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Biomecnica de la columna cervical 4: lesiones importantes Joseph F.

Cusick, Narayan Yoganandan


introduccion La categorizacin de las lesiones de la columna cervical en un gran suceso'''' implica que EL COMPROMISO ESTRUCTURAL de la columna vertebral cervical ha causado lesiones neurolgicas (mdula espinal o las races nerviosas), o creados un entorno donde la inestabilidad ofrece una significativa potencial amenaza a la integridad mdula espinal. numeroso las clasificaciones de los tipos de lesiones han sido presentados, pero ninguno ha logrado una aceptacin generalizada. Una variedad de factores que contribuyen a esta falta de unanimidad de opinin incluyendo las diferencias en las interpretaciones de estudios biomecanicos, la presencia frecuente de variable mitigacin o procesos que contribuyen, as como potenciales limitaciones clnicas en la definicin plena de los patrones de lesin. La presente discusin ser, por lo tanto, se dirige principalmente a la determinacin de la factores clnicos importantes en la definicin de los carcter de tales grandes lesiones vertebrales cervicales. Numerosos estudios de laboratorio han ayudado a clarificar la interrelacin entre los distintos parametros biomecnicos (velocidad de aplicacin de la fuerza, magnitud de la aplicacin de la fuerza, y el vector) con la mayora de las investigaciones usando'' puro'' momento de fuerza aplicacin (flexin, extensin, rotacin, axial y lateral flexin) para causar patrones selectivos de la lesin vertebral de la columna. Otros investigadores han optado por utilizar carga compleja como combinado de flexin-compresin, por lo general se aplica de forma dinmica con el fin de ms de cerca replicar la situacin clnica. Un anlisis ms detallado de la atributos selectivos de la metodologa biomecnico se discutir en una parte separada de esta serie y, aunque se producirn algunas reas de superposicin, el presente nfasis es directo a los factores clnicos que influyen patrones de las lesiones cervicales. Aclaracin de estos potencialmente importante clnica elementos sern tanto ayudar en el diseo de medidas preventivas y las opciones de tratamiento. Esta ltima consideracin tiene especial importancia para ayudar al mdico tratante para evitar exacerbar las fuerzas de lesiones causantes de reaplicacin del vector de lesin predominante con un potencial de acentuacin de la inestabilidad y el riesgo de compromiso neurolgico. El tipo y el grado de lesin de la columna cervical pueden ser influenciados por factores clnicos Que son deducidos desde un variedad de evidencia radilogica histrica. La metodologa de los estudios clnicos se diferencia en comparacin con las investigaciones de laboratorio que son controlados y observados cuidadosamente, mientras que, la situacin clnica es incontrolado y frecuentemente observada. Este artculo provee una mirada dentro de la investigacin clnica y de laboratorio sobre los aspectos biomecnicos de las principales lesiones en el cuello.

2. inestabilidad La mayora de las lesiones agudas tendr su base en los cambios agudos en la rigidez de la columna (fractura, luxacin, el compromiso de ligamentos, etc) con inestabilidad. La inestabilidad se ha definido en trminos anatmicos, biomecnicos y clnicos, pero la

variabilidad de la presentacin clnica y la incapacidad de las lesiones de laboratorio secuenciales para replicar la experiencia clnica indican que la inestabilidad se debe definir en trminos anatmicos. Las secciones anteriores discuten la confianza en la integridad de los diversos componentes de la columna vertebral para los patrones de movimiento normal de la columna y la interaccin resultante con la mdula espinal. Compromiso mecnico de los diversos elementos espinales puede resultar en deformacin, ya sea aguda de la crnica, de la columna cervical bajo cargas fisiolgicas. Larson ha enfatizado que la columna vertebral estable es simtrica en el movimiento y configuracin, ya sea normal o anormal, y no cambia con el tiempo. Al considerar la inestabilidad espinal, es necesario generalmente revisar la columna teorica de estabilidad vertebral. Los 2 o 3 conceptos de columna de Holdsworth, White, Denis, y Louis son frecuentemente usados para conceptualizar la integridad mecnica de la columna vertebral. La definicin de la extensin de la lesin a los tejidos blandos (ligamentos, discos, etc) y componentes seos de la columna ayudara al clnico en la determinacin del riesgo a las estructuras neurales a partir de alteraciones en la curvatura o alineacin. A pesar de la inclusin de una columna central tiene una ventaja terica en lesiones torcicas y lumbares, estas consideraciones no son tan anatmicamente importante en la zona cervical y es razonable utilizar el modelo de dos columnas en la regin cervical (Fig. 1). Como se seal anteriormente, los estudios de laboratorio de la inestabilidad cervical determinadas a travs de un patrn secuencial de seccin del componente de una columna especfica no son usualmente representativa de la lesin clnica que puede incluir slo los elementos selectivos de cada columna. El grado y el carcter del compromiso de columna, sin embargo, son importantes indicadores de alerta al clnico para el riesgo potencial de inestabilidad. Adems, esta informacin, especialmente el papel potencial de ligamento comprometido, ayudar a reconocer el posible desarrollo de la inestabilidad tarda (subaguda o crnica) que puede ser difcil de establecer en el perodo post-trauma temprano. El grado de inestabilidad, con independencia de presencia temporal, ser una influencia importante sobre la amenaza o la ocurrencia de lesiones neurolgicas y, por lo tanto, clarificacin del grado de lesin de los componentes y una medicin ms precisa del desplazamiento ayudar a determinacin la amenaza a la integridad neurolgica.

Figura 1. El modelo de dos columnas de la regin cervical. Columna anterior consiste en cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y ligamentos longitudinales anterior y posterior, mientras que la columna posterior consiste de cigapofisiarias articulaciones, ligamentos capsulares, las apfisis espinosas y lmina y ligamentos interespinosos.

3. clasificacin Un anlisis descriptivo de los movimientos locales y las fuerzas que actan sobre la columna cervical ha producido un consenso general en cuanto a la clasificacin de estas lesiones y, en conjuncin con la magnitud y el vector de la fuerza, la tasa de aplicacin de la fuerza es el tercer determinante esencial de lesiones de columna vertebral cervical. Las estructuras viscoelsticas (ligamentos y discos) son capaces de absorber mayores niveles de fuerza a velocidades ms bajas de aplicacin de la fuerza, pero estas estructuras se tensan a tasas ms altas con una disminucin de la capacidad para absorber la energa a travs de deformacin. Compromiso de la integridad del ligamento puede dar lugar a inestabilidad mecnica con o sin lesin sea asociada y las dificultades diagnsticas de esta ocurrencia se discutirn en las secciones siguientes. La siguiente clasificacin de las principales lesiones patrones es propouesta como una gua general basada en la direccin de carga y posicionamiento de la carga con el entendimiento de que otras investigaciones pueden tener ciertas inclusiones o exclusiones. . figura 2 ilustra que un vector dirigido principalmente a la flexin se traducir en la compresin de los componentes an-terior y la distraccin de los elementos posteriores, mientras que el patrn inverso de aplicacin de la fuerza se producir con la extensin. La combinacin de la compresin axial o el modo se producen con menor frecuencia de distraccin se magnifican potencialmente de manera significativa las fuerzas que actan sobre los diversos componentes segmentarias y habr ms detallada en la evaluacin de los patrones de lesin. Como se aplican mayores movimientos en el plano sagital,

Figura 2. Ilustracin de vectores de fuerza que puede actuar sobre la columna cervical.

fuerzas de cizallamiento (traslacin anterior-posterior) se inducir cambios adicionales, especialmente como un arco de movimiento asume mayor magnitud (Fig. 2). La columna cervical est limitada por la cabeza y el trax, y por lo general incurre en daos por fuerzas llevadas a cabo en el sentido de las cfalo-caudal a travs de los cndilos occipitales siguiendo cabeza impacto. Las fuerzas de inercia no asociados con la cabeza o el trax impacto son, por lo tanto, poco probable que cause suficiente compromiso componente vertebral para provocar una lesin grave, en especial la fractura de elementos seos. Harris et al. propuso que, dado que las columnas anterior y posterior estn afectados simultneamente de manera recproca (hiperflexin causa compresin en la columna anterior y distraccin en columna posterior, mientras que la hiperextensin provoca distraccin en la columna anterior y de compresin en la columna posterior), no es necesario incluir el trmino definitorio de compresin o distraccin. Esta conceptualizacin, sin embargo, no reconoce el requisito experimental consistente para una fuerza de compresin externa para producir patrones de fractura. La compresin de los trminos y la distraccin, por lo tanto, el suministro de informacin relativa a la aplicacin de carga externa en relacin con el sentido de la carga que es necesaria para producir las alteraciones de los componentes cervicales lesiones de la columna vertebral severa. El vector predominante, sin embargo, puede asumir una direccin diferente en los distintos niveles. Un estudio en cadver de lesiones de alta aceleracin produce un patrn de lesiones contiguas y no contiguas, pero tambin ilustra que estas alteraciones asociadas ocasionalmente demostraron cambios estructurales en los niveles separados que indicados por una direccin diferente de la cargar la aplicacin. Las alteraciones en el lugar principal, por lo tanto, pueden cambiar movimientos locales induciendo a diferentes cargas de vector en la transmisin de la carga distal. Para definir mejor los determinantes mecnicos de tolerancia cervical, la consideracin de ciertas variables del paciente que influyen en la susceptibilidad o resistencia a las lesiones son necesarios. La Tabla 1 lista a nmeros de posible variables y es reconocido por no ser totalmente inclusiva. Estos cambios en la integridad fisiolgica de la columna vertebral o las relaciones anatmicas pueden cambiar las expectativas con respecto a los determinantes mecnicos de la tolerancia columna espinal cervical y requieren consideracin en definir el riesgo de compromiso de la columna cervical.

4. Variables del paciente La Tabla 2 enumera una lista de posibles variables que pueden influir en la aparicin y extensin de la lesin la columna cervical. Excepto por el acuerdo que el movimiento cervical vara y disminuye con la edad, en la actualidad, el impacto clnico de la edad y el gnero en las lesiones cervicales agudas slo puede ser la hiptesis. Algunos estudios de laboratorio ofrecen cierta informacin con respecto a estos factores. Estos se discuten en una seccin posterior titulada determinacin del umbral de lesin en el cuello cuantificado. Enfermedad degenerativa, evidencia radiolgica especialmente significativo de la degeneracin espondiltica (SD) en el envejecimiento de la poblacin, merece atencin. La influencia de la SD en la columna cervical tiene la doble consideracin de los cambios en el carcter mecnico y la morfologa de la columna. Como se mencion anteriormente, los estudios de laboratorio sobre las lesiones de aceleracin de la columna cervical demostraron que los niveles ms severos de lesiones ocurrieron adyacente a las regiones de cambio degenerativo mxima. El aumento de la rigidez local en las regiones de mayor degeneracin significativa puede provocar un aumento de los movimientos y las posibles deformaciones excesivas en los niveles menos involucrados. Los estudios clnicos y radiolgicos realizados recientemente en pacientes mayores de 65 aos con mielopata espondiltica cervical (CSM) han demostrado la progresin de la mielopata era con frecuencia el resultado de un aumento de movimiento en los niveles cervicales medias (C3-C4 y C4-C5), en asociacin con estenosis multinivel espinal ms gravemente afectando a los niveles cervicales inferiores (C5-C6 y C6-C7). Por lo tanto, tales pacientes sometidos a altas fuerzas de aceleracin, pueden incurrir en un aumento movimientos locales en estos niveles medios con tensiones adversas resultantes que actan sobre la mdula espinal con potencial mielopata traumtica. Estas consideraciones, tomadas en conjuncin con SD, pueden definir una circunstancia en la cual la mdula espinal puede ser sometido a fuerzas perjudiciales sin incurrir fractura o dislocacin notable. Variacin de las lesiones, por lo tanto, se puede anticipar como marcados aumento de tensiones de cizallamiento en la columna central Tabla 1 Clasificacin de las lesiones (mecanicista) Compresin axial Fractura conminuta de fracturas C1 (Jefferson) Verticales o fracturas oblicuas (burst) de axis Fracturas conminutas de los cuerpos vertebrales (burst) Flexion (hiper) Inestabilidad (ligamentos) La flexin-cortante Fractura de odontoides con posterior desplazamiento de la inestabilidad atlanto-axial del ligamento atlantal transversal(TAL) comprometido La flexin-compresin Fracturas del cuerpo vertebral (cua lgrima) compromiso del complejo ligamentoso posterior La flexin-distraccin Luxacin facetaria bilateral La flexin-rotacin Luxacin facetaria unilateral Extensin (hiper) Inestabilidad mantenimiento (ligamentos) Extension-distraccin

Espondilolistesis de C2 Fractura anterior C1 Dislocacin occipital-cervical (O-C) Extensin-compresin ligamento longitudinal anterior y el compromiso anular fractura del arco vertebral (lmina, pilar articular, apfisis espinosa) fractura del cuerpo vertebral verticales Extensin de corte fractura de odontoides (desplazamiento anterior) posterior luxacin atlanto-axial (sin fractura) Rotacin y flexin lateral lesiones no estn incluidos debido a la rara asociacin con'' las situaciones de lesiones''. durante la accin de pinza compromiso de la mdula espinal incurridos durante una hiperextensin repentina contundente. En este contexto, una de las principales lesiones de la mdula espinal puede ocurrir en un paciente con el correspondiente conducto congnitamente poco profunda o ms comnmente severa SD con el canal resultante estenosis. El proceso de la lesin de la mdula espinal asociada con SD cuando la columna sufre una rpida hiperextensin (ms all de los lmites fisiolgicos) con acortamiento resultante del rea de seccin transversal del canal espinal y el ensanchamiento de la mdula espinal permite un potencial de tenaza de compresin de la la mdula espinal. Las fuerzas que actuarn de manera centrpeta que tiene el mayor efecto potencial sobre las estructuras de la mdula espinal situados ms centralmente. La estructura somatotpico de los tractos motores principales y el compromiso de fibras internunciales frecuentemente causar un patrn de lesin neurolgica exhibiendo un deterioro motor ms profunda en las extremidades superiores, especialmente las manos, que en las extremidades inferiores (sndrome de mdula central). Osteopenia se refiere a la disminucin del contenido mineral del hueso, y la osteoporosis se define como la prdida paralela de ambos mineral sea y de la matriz. Los posibles causaciones subyacentes listados en la Tabla 2 son las condiciones de prdida de masa sea fisiolgica, que puede hacer sea mineralizada residual inadecuada para soportar los niveles menores de trauma. Esta susceptibilidad a la lesin ha sido bien reconocido en las regiones torcica y lumbar, pero tal cuantificada y informacin correlacionada no est disponible para la columna cervical. De una manera similar, ciertos trastornos del sistema endocrino metablicas (hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing, etc) pueden alterar el contenido mineral, as como la variada prdida de hueso cortical y trabecular. El riesgo resultante de compromiso mechanico en los niveles ms bajos de fuerza puede ser encontrado, pero para la regin cervical, la informacin no es actualmente adecuada para definir con claridad el aumento de los factores de riesgo con estas entidades. Algunas de las artritis, sin embargo, presentan condiciones que tienen un mayor riesgo reconocido de lesin en la zona cervical. Esta consideracin es especialmente vlida para la espondilitis anquilosante (AS). La columna vertebral aparece rgido como un resultado de la anquilosis multinivel, pero la fuerza en cizallamiento y la carga en flexion es disminuida Tabla 2 Variables que podran afectar la tolerancia lesiones A Edad

B C

Gnero Enfermedades degenerativas 1. Degeneracin espondiltica 2. La osteopenia (a) senil (> 70 aos) (b) despus de la menopausia (por lo general la menopausia antes de los 45 aos de edad) (c) hypogonal (gonadotropinas bajas) (d) glucocorticoides inducida (e) la deficiencia de vitamina D (f) la enfermedad sea de aluminio (dilisis, TPN ) D Artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante (AS), hiperostosis esqueltica idioptica difusa (HSID) E endocrino hiperparatiroidismo, hypoparathroidism, acromegalia, enfermedad de Cushing F congnita (gentica) osteognesis imperfecta, sndrome de Down, anemia de clulas falciformes, enfermedades de almacenamiento de lpidos, Klippel -Feil, fusin atlanto-occipital, agenesia del odontoides, os odontoidism, enfermedad espondiloepifisaria, achondrodysplasia. debido a la fragilidad de la columna vertebral. La columna vertebral anquilosado tiene una reducida capacidad por deformacin y absorber las fuerzas aplicadas a la columna, y, por lo tanto, es cada vez ms susceptible a las lesiones de baja fuerza de aplicaciones. Los pacientes con lesin de la columna vertebral incurrir tienden a ser hombres de edad avanzada con enfermedad avanzada y los dficits neurolgicos resultantes, y la mortalidad es alta con algunas estimaciones que se acerca el 35%. Cargando factores resultarn en la mayora de tales lesiones que se producen en las regiones toracolumbar, pero las lesiones cervicales catastrficas son bien conocidos. La inclusin de los individuos con hallazgos radiogrficos de hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH) como tener una mayor susceptibilidad a la lesin se ha propuesto, pero actualmente no hay firme evidencia confirma esta impresin. Una variedad de trastornos congnitos relativamente inusuales, ya sea a travs de cambios en la configuracin anatmica (Klippel-Feil, fusin atlanto-occipital, odontoides Agene-sis, etc) o alteraciones de la integridad sea y ligamentosa (sndrome de Down, la osteognesis imperfecta, etc) de la columna cervical, puede reducir la tolerancia a las cargas aplicadas. La presentacin clnica vara con realizacin que los segmentos fusionados (Klippel-Feil, atlanto-occipital fusin) puede resultar en la transmisin del caudal alterada de las cargas aplicadas, as como potenciar la atenuacin ligamentosa o el desgarro. El punto de apoyo / concepto de articulacin con potencial disminucin de la integridad ligamentosa y mayor potencial de inestabilidad. Las alteraciones congnitas de la odontoides (agenesia, os odontoidism) o ligamentos incompetencia tambin potencialmente alterar la integridad anatmica de la columna con una mayor susceptibilidad a las lesiones.

5. Consideraciones radiolgicas en las lesiones cervicales agudas La magnitud de la inestabilidad se tiene una relacin importante a las amenazas nocivos a las estructuras neuronales, y una medicin precisa del desplazamiento o angulacin es deseable. Como se seal anteriormente, definicin radiolgica de patrones de lesin a travs de anlisis de la direccin de la carga y aplicacin de la carga es la base para la determinacin mecanicista generalmente aceptada de lesiones (Tabla 1). Ciertas consideraciones y variaciones de la examinacion radiolgica, sin embargo, deben ser considerada con el fin de aclarar el valor y las limitaciones de estos estudios para obtener el mecanismo de la lesin. No es factible en esta revisin que inclusive detalla las mltiples consideraciones radiologicas de patrones de lesin de la columna cervical, y una informacin ms comprensiva es presentada en los textos dedicados a este tema. El evaluador, sin embargo, debe ser advertido de que la correlacin de la aparicin de plano de radio-grficos estticos en el perodo post-traumtico inicial a las formaciones de incurridos por la columna cervical y estructuras neuronales relacionadas durante el proceso rpido y dinmico de la lesin puede ser engaoso o incompleta. No siempre se puede predecir que la apariencia radiogrfica post-traumtico inicial replicar los cambios que dieron lugar a lesin importante, especialmente la relacin de la deformacin transitoria biomecnico de los tejidos neurales a los cambios estructurales. La lesin inicial se produjo en un perodo de milisegundos, pero los acontecimientos posteriores, incluyendo los movimientos de inercia y los cambios de posicin durante la eliminacin paciente y el transporte puede inducir la curvatura y la alineacin de los diferentes cambios del patrn de lesin inmediata. 6. Patrones de lesiones especficas La distribucin de las lesiones cervicales por niveles se siempre ser superior de 100% desde lesiones contiguos o no contiguos encontradas. La mayor incidencia de lesin se produce en los segmentos superior e inferior de la columna cervical que indica una mayor susceptibilidad de estas regiones a la creciente aplicacin de la fuerza. La aplicacin de la fuerza ser diferente entre estas regiones con los segmentos superiores incurrir en un patrn de lesiones directamente relacionados con la direccin de las fuerzas de contacto del crneo en el crneo occipital-atlantal, mientras que, el patrn de lesin para bajar niveles espinal cervical est primordialmente influenciado por fuerzas aplicadas directamente a la de vertebrados o a travs de un brazo de palanca de varios segmentos adyacentes. Aunque la mayora de los detalles con respecto a los mecanismos de la lesin son bastante bien definida, ciertos problemas inusuales o controvertido requieren aclaracin. Lesiones fuerzas siguientes impacto de la cabeza suelen ser canalizado a travs de los cndilos occipitales en una direccin cefalocaudal (compresin) hacia el eje vertebral. El porcentaje ms pequeo, sin embargo, tendr lesin cervical de las fuerzas dirigidas hacia fuera del eje vertebral, la cual se denomina como la distraccin o perjudicial (fig. 2). Aunque el modo de distraccin de aplicacin de la fuerza como un vector primario es poco comn, los efectos pueden ser dramticos. La integridad estructural de la unin occipital-cervical (O-C) depende principalmente de un fuerte complejo de msculo-ligamentosa que puede estar comprometida por una fuerza de distraccin de alta magnitud vertical, causando atenuacin o la alteracin de estas estructuras. Lesiones neuronales en la unin medular cervical pueden potencialmente resultar no slo en la prdida completa caudal del motor-sensorial, sino tambin la prdida de la respiracin voluntaria y, por lo tanto, el reconocimiento clnico de tal inestabilidad occipital-cervical se ve comprometida por la mortalidad inmediata frecuente. En este

sentido, la mayora de las lesiones de O-C fue descubierto en los exmenes post-mortem de los peatones expuestos a impactos de vehculos de alta velocidad, pero la mejora de las tcnicas de reanimacin en el lugar del accidente y la ocurrencia de inestabilidad O-C como una lesin singular demostr la supervivencia y el aumento de la presentacin de estas lesiones a las instalaciones de emergencia. El empleo contundente de bolsas de aire en colisiones de automviles recientemente se ha implicado en la produccin de tales fuerzas de distraccin verticales en la unin O-C o en la columna cervical en nios o adultos de estatura pequea. La identificacin radiologica de esta entidad, sin embargo, puede ser sutil o oscurecida por la mala calidad tcnica de las radiografas de emergencia. La interrupcin puede ser completa o incompleta y los detalles anatmicos se describe ms ampliamente en los textos dedicados a la interpretacin radiogrfica de las lesiones vertebrales. Powers, y ms tarde Lee, presento mtodos de x-lnea en los estudios radiogrficos simples para determinar la dislocacin O-C y subluxacin anterior y, aunque estos mtodos mejoran la conciencia de la dislocacin O-C o subluxacin, anlisis presentan ciertas dificultades tcnicas que limitan su valor diagnstico . Harris et al. propuso un sistema de medicin sobre la base de puntos de referencia de forma ms fiable visibles. El intervalo de base-axial (BAI) se compone de la distancia entre la lnea del margen cortical posterior del cuerpo del eje y la basion (parte superior del clivus o arco anterior del agujero magno), y el intervalo BDI es la distancia desde la punta de las cuevas a la base. Ninguna de estas distancias deben exceder de 12 mm. . Figura 3 ilustra el examen radiogrfico de una mujer de 52 aos de edad, de baja estatura, que han incurrido en una lesin airbag inducida. Se present de emergencia facilitada esencialmente en un'' locked-in'' sndrome con ausencia de la funcin neurolgica por debajo de la unin medular cervical.

Figura 3. (a) la radiografa cervical lateral que muestra la subluxacin occipital-atlantal, y (b) imagen de RM que muestra la lesin de los ligamentos de la parte anterior ligamentos en la unin O-C (flecha).

Procedimientos de las vas respiratorias de emergencia siguiente, las radiografas mostraron anormalidades O-C indicativos de O-C dislocacin y halo chaleco de fijacin se aplic inicialmente. Curiosamente, apretando los tornillos craneales caus cambios dramticos en los movimientos oculares extraoculares indicativos de compromiso del tronco cerebral. Estas anomalas se revirtieron rpidamente por el alivio de esta fuerza de distraccin trivial lo que sugiere que incluso una fuerza de distraccin mnima inducira compromiso del tronco cerebral. El paciente hizo una recuperacin notable de re-

neurolgica funcin casi normal despus de una fijacin occipital-cervical y el procedimiento de fusin. Este ejemplo pone de relieve la necesidad de reconocimiento de estas lesiones infrecuentes pero potencialmente catastrfica. Lesiones por compresin axial de los segmentos cervicales superiores son acontecimientos inusuales, y, normalmente, no resultan en compromiso neurolgico catastrfico. Fracturas condilares occipitales pueden ocurrir como el impacto al vrtice del crneo se transmite a las masas laterales del atlas con desplazamiento centrfugo de estos elementos potencialmente causantes de las fracturas de las masas laterales, as como los arcos anterior y posterior de C1 (Jeffer-hijo la fractura). Un desplazamiento lateral de ms de 7 mm indica el riesgo de rotura de la insercin del ligamento atlantal transversal (TAL) con el riesgo resultante de la inestabilidad atlanto-axial. La LAT es importante en el mantenimiento de la integridad mecnica del nivel C1-C2 con la funcin principal de restriccin del proceso odontoides contra el arco anterior del atlas. Un compromiso ms comn de TAL ocurre durante la flexin forzada en la que los desgarros del ligamento cerca de la lnea media antes de que ocurra fractura de odontoides, y esta lesin suele presentarse en un grupo de mayor edad de los pacientes. Se reconoce la hipermovilidad de la articulacin C1-C2 con desplazamiento odontoidea posterior en la flexin cuando el espacio entre el margen anterior del aspecto odontoides y posterior del arco anterior de C1 (predental) excede 3 mm en el adulto. Las fracturas de la apfisis odontoides son las lesiones ms comunes en el mbito atlanto-axial (C1-C2) y el vector principal es generalmente la flexin que puede causar fractura-luxacin anterior (posicin de los fragmentos proximales), mientras que, el vector de extensin menos comn dar lugar a desplazamiento posterior. Odontoides fracturas representan aproximadamente una cuarta parte de las fracturas de la columna cervical y han sido clasificados por Anderson y D'Alonso como tipo I (fractura de la punta), tipo II (fractura de las casas por encima del cuerpo del eje) y tipo III ( la fractura de la base de madrigueras en el cuerpo superior del eje). Las lesiones de la articulacin atlanto-axial, excepto O-C interrupcin, comparten la baja incidencia del correspondiente compromiso neurolgico como otro trauma en los niveles cervicales superiores (16.5%). El factor ms importante en la preservacin de la funcin neural son las dimensiones del canal espinal relativamente abundantes en esta regin. Aunque la incidencia de deterioro neurolgico es relativamente baja con fracturas cervicales superiores, el potencial de compromiso neurolgico catastrfico existe, especialmente con inestable lesiones en el segmento atlanto-axial. Fracturas de odontoides pueden ser difciles de documentar en las radiografas simples iniciales, y el caso de una mujer de 67 aos de edad, quien en INCURRIDOS trauma mltiple no asociada con lesiones en la cabeza o el cuello ilustra esta consideracin. Radiografas de la columna cervical iniciales fueron normales para la evidencia de la lesin, pero tres meses ms tarde, las quejas de dolor de cuello, llevaron al descubrimiento de una fractura de odontoides tipo III, con casi el 100% de desplazamiento anterior (Fig. 4). Ella era neurolgicamente intacta, y esta secuencia de eventos hace hincapi en la importancia de la tasa de la fuerza aplicacin en la causalidad de dficit neurolgico. Si el marcado grado de desplazamiento demostrado en estas radiografas se haba producido como parte de la lesin inicial, el potencial de lesin neurolgica catastrfica sera casi inevitable. El proceso, sin embargo, probablemente representa un desplazamiento incremental de la odontoides con las fuerzas adversas

disminuy marcadamente ser aplicada a la mdula espinal, lo que resulta en la deformacin tolerable de los elementos neurales. Espondilolistesis traumtica del eje es otra de las fracturas de la columna cervical superior que est por lo general asociados con un pequeo riesgo de lesin neurolgica. Esta lesin fue descrita originalmente por lesiones cervicales por suspensin judicial (fractura del ahorcado) y, si bien el consenso general de la causalidad es por las fuerzas de extensin-distraccin, ciertos patrones de fractura con anterolistesis de C2 a C3 se han sugerido por una minora de investigadores para ser principalmente una lesin en la flexin. Si el patrn de fractura se extiende hasta incluir las facetas articulares superior y pilares que articulan la subluxacin puede ser ms extensa y aumentar el riesgo de dao neurolgico. Las variaciones de esta categora lesin especfica nuevamente hincapi en la necesidad de definir correctamente el mecanismo de la lesin con el fin de aplicar el tratamiento adecuado, ya que ciertos tipos de tratamiento pueden acentuar la deformidad en lugar de la reduccin de la oferta. Los patrones de fractura en el medio y bajo la columna cervical comparten muchas caractersticas similares, pero la predileccin por este tipo de lesiones es mayor en los niveles inferiores. La relativamente mayor incidencia de fractura-luxacin a niveles ms bajos aguda es probablemente influenciada por el punto de fijacin aproxima a su con la columna torcica, as como potencialmente experimentar un aumento del efecto de palanca de la columna cervical superior y medio. Modos de flexin o extensin generalmente modificados por las fuerzas de compresin o distraccin darn lugar a diferentes patrones de lesin vertebral componente de la columna. Independientemente de la extensin o vectores de flexin, la produccin de fracturas requiere la aplicacin de una fuerza de compresin con componentes seos anteriores (cuerpo vertebral) susceptibles en flexin, mientras que elementos seos posteriores (facetas articulares, pilar, y las apfisis espinosas) estn implicados en las lesiones de extensin. La influencia de la excentricidad de la fuerza de compresin, por lo tanto, va a determinar la susceptibilidad de los componentes posterior o anterior a la lesin.

Figura 4. (a) la columna cervical lateral inicial que muestra una alineacin normal, y estructuras de tejido blando; (b) radiografas cervicales laterales dos meses despus de inicial traumatismo que muestra marcada subluxacin de C1 en C2 secundaria a fractura odontoides (flecha), y (c) imagen de RM que demuestra el canal significativa comprometida de la dislocacin fractura de C1 en C2.

Las fuerzas que actan sobre el espacio de cuello sern modificados por la curvatura de la columna. La curvatura lordtica normal de la columna se identifica como la posicin de punto muerto y, con pequeos incrementos de la flexin, la columna asume una configuracin enderezada. Pintar et al. identifica esta alineacin como la ms dura'' axis'' y se ha encontrado que esta configuracin era necesario producir una fractura por estallido. Este patrn de fractura fue inicialmente identificado como una fractura conminuta de la vertebral cuerpo con retropulsin variable de la posterior aspecto del cuerpo vertebral en el canal. Tomografa computarizada (TC) ha demostrado que el cuerpo fracturas tambin pueden estar asociados con el elemento posterior del fracturas indicando a ms amplia dispersin de energa en el categora principal de lesiones. Las cargas axiales colocadas a lo largo el eje de un (neutro) columna vertebral enderezada es la posicin que sostiene las cargas ms altas al fracaso. La fractura rafaga se consideran resultar en compromiso significante del canal espinal y la inestabilidad, pero la estenosis puede ser transitoria con recuperacin parcial de los cambios estructurales en el cuerpo vertebral despus del evento inicial. Por lo tanto, las lesiones con un nmero relativamente pequeo canal compromiso sobre los estudios despus de la lesin puede haber sido ms evento de lesin aguda Duringthe severa. El eje rgido o la columna se enderez presenta una situacin biomecnica donde la columna es capaz de withstandingincreased mayor riesgo de cargas, sino tambin Havinga de grave estructural compromiso como cargas de mayor magnitud se aplican. La columna, por lo tanto, va a mostrar una mayor tolerancia a cargas

de compresin axial, pero muestran una mayor riesgo de falla estructural como los enfoques de aplicacin de carga los niveles ms altos. Excentricidad anterior adicional de compresin axial transferencia de carga con una proporcin mayor de momento de flexin a fuerza de compresin dar lugar a una fractura de tipo cua para el cuerpo vertebral. Experimentalmente, este patrn de fractura exposiciones oclusin mnima del canal, y, por lo tanto, ha sido reconocida para representar un proceso clnico ms benigno de las fracturas por estallido. Figura 5, sin embargo, muestra que una fractura por compresin puede resultar en la lesin de la mdula espinal. Con nuevos aumentos de excentricidad anterior, un marcado aumento en el momento de flexin puede ser inducida en los segmentos de la columna media o ms baja que causan dislocaciones bilaterales facetarias y compromiso medular 7. Determinacin de cuantificar la tolerancia lesin en el cuello 7.1. Normal columna cervical y la mecnica mdula espinal La capacidad de los diversos componentes de la columna vertebral (vertebral cuerpos, discos intervertebrales, pilares particular, facetas y ligamentos) para soportar una fuerza de deformacin determinara el carcter del compromiso estructural. El ligamento nucal representa el ligamento supraespinoso y ofrece una unin bastante fuerte a la apfisis espinosas cervicales, pero los otros ligamentos subaxial y los discos intervertebrales son relativamente dbiles en comparacin con otras partes de la columna vertebral. La orientacin de las articulaciones cigapofisiarias permite sustancial movimientos en extensin y flexin que se asocian con una normal disminucin movimiento traslacional de C2 a C7, y los lmites superiores de normal para este ltimo movimiento se han sugerido para ser 3,5 mm. Modos de flexin y extensin son descriptivos de momentos de flexion en el plano sagital con hiperflexin o hiperextensin lo que sugiere la inclusin de interrupcin ligamentosa o atenuacin que permite excesiva rotacin sagital. En la columna cervical, normales movimiento suele ir acompaada de movimiento alrededor de por lo menos uno otro eje, y, puesto que las articulaciones cigoapofisiaria tienen una orientacin mdica unirse con los procesos uncovertebrales, la rotacin est acoplado con flexin lateral. La consideracin de rotacin, por lo tanto, como simplemente girando sobre un plano horizontal, es incompleta y necesita consideracin de flexin lateral. Los correspondientes efectos de estos cambios dinmicos del canal espinal en la columna vertebral son parte integral imprescindible para entender el tipo y potencial de lesin neuronal en fracturas-luxaciones agudas. Numerosas investigaciones han demostrado que el canal espinal cervical es alargado en flexin y en extensin ms corta. Cuando se coloca la columna cervical en flexin, el canal se vuelve ms largo en ambos las paredes anterior y posterior con el contorno vertebral posterior convirtindose en convexo. Se ha estimado que el canal cervical se alarga 2,8 cm a partir de la extensin completa de la flexin completa, y en tanto la flexin y la extensin del mayor cambio en la dimensin toma colocar en la pared posterior. Durante mxima extension, el movimiento hacia atrs de la vrtebra superior en la faceta inclinada de la vrtebra inferior puede dar lugar a choque laminar e inducir mayor acortamiento del canal. El movimiento de la lmina y la posible invaginacin del ligamento amarillo puede contribuir a una disminucin en el dimetro de la seccin transversal del canal. La importancia de las dimensiones del canal espinal preexistentes ha sido propuesto como una influencia sobre un posterior compromiso medular espinal. Dimensiones del canal anteroposterior normal se estima que oscilan entre 16 y 18 mm en el C3 a C7, y el dimetro de la mdula espinal en un

rango de 8.5 a 11,5 mm. La capacidad del canal espinal disminuye en los niveles cervicales inferiores ocupando aproximadamente la mdula espinal el 50% del canal a nivel C1 y el 75% a nivel C6. Wolfe et al. sugiri que un canal de 10 mm o menos era un factor predisponente en el desarrollo de la mielopatia subaguda y crnica y otros investigadores han observado que un ms pequeo el dimetro del canal puede ser un pariente contribuyendo factor de las lesiones agudas de la mdula espinal. La mdula espinal participa con la columna vertebral en cambios configuracionales en relacin con alteraciones en posicionamiento funcional, y la susceptibilidad a la lesin variar con anormalidades especficas de la vertebral la columna. La mayora de la informacin con respecto a la propiedades fsicas de la mdula espinal y de races de nervios relacionados, ligamentos dentados y pia y duramadre tiene su base en los estudios de Breigand compaeros de trabajo.

Figura 5. (a) La radiografa cervical lateral de una fractura de compresin de C5 con retropulsin mnimo en el canal espinal. La flecha muestra la ampliacin de la complejo ligamentario interespinoso (Fanning), (b) RM sagital que muestra la presencia de una pequea hematoma epidural (flecha) y el compromiso del canal es leve; y (c) La radiografa cervical lateral mostrando rfaga (triturada) fractura de C5 con retropulsin de fragmentos en el canal. La fuerza axial director no pone en peligro el complejo ligamentoso posterior.

En consideracin de las propiedades fsicas de la mdula espinal, es importante sealar la aclaracin del Breig que la mdula espinal es parte de un tracto de tejido continuo originarios de el mesencfalo y extendindo el punto donde el races de los nervios de salida. Esta estructura participa en fsica alteraciones en su conjunto, con los efectos predominantes ocurriendo en el nivel local de la distorsin. Este concepto indica, sin embargo, que las anomalas influenciadas a la mdula espinal puede tener efectos acabados a distancia sitios a largo del tronco cerebral-espinal tracto de tejido espinal.

Figura 6. (a) La radiografa cervical lateral que muestra faceta unilateral bloqueado (rotacin de flexin) con un mnimo de subluxacin; (b) que muestra proyeccin lateral facetas bilaterales cerradas con casi el 100% subluxacin en C5 en C6 no asociada con evidencia de fractura (flexin-distraccin). cadver preparacin, la distraccin de la mdula espinal demuestra una curva de cargadesplazamiento con dos distintos fases. Grandes desplazamientos iniciales se llevan a cabo con pequeas cantidades de fuerza, demonstrando las cualidades elsticas de la mdula espinal, pero estas etapas iniciales figura una rigidez abrupta que adicional pequeos incrementos de estiramiento requieren grandes niveles de carga. Estos hallazgos estn de acuerdo con la biomecnica fisiolgica las pruebas obtenidas en los estudios de distraccin axial en la que niveles de carga iniciales resultaron en la distorsin reversible leve de conduccin axonal hasta un nivel crtico de estiramiento era logrado. En esta etapa, despus, la fuerza adicional dio como resultado en marcado deterioro de la conduccin axonal que por lo general era irreversible. Esta situacin refleja un dilema clnico frecuente de distinguir entre deterioro fisiolgico (reversible) de la conduccin axonal o anatmica daos (irreversible) de estos neural elementos en los pacientes. Adems de dar a conocer las propiedades fsicas de la mdula espinal en la distraccin, Breig demostraron que la mdula espinal no se mueve en el plano longitudinal, pero se adapta a la longitud de la canal espinal por deformacin plstica. En la flexin, el cable de alarga el canal espinal y se estrecha en dimetro anteroposterior. Esto induce aumento de la tensin axial en los cilindros de los axones de los tractos de sustancia blanca y lesiones

del canal vertebral que comprometen la seccin transversal rea, especialmente aquellos procesos anteriores a la mdula espinal, lo que provoca an ms local y generalizada aumentos en la tensin axial dentro de la mdula espinal (Fig. 7). Reid, en las disecciones de cadveres, tom nota de la anterior componente de la fuerza ejercida sobre el cable y la duracin someterse a un desplazamiento de 3 mm, el cuello en flexin fue encontrado para llegar a 0,21-0,27 MPa, mientras que, con el cuello en la posicin neutra, una presin anterior de slo 0,01 MPa se ejerce sobre el cable y la duracin. En contraste al alargamiento de la mdula espinal durante la flexin, la mdula espinal acorta la extensin y el aumento de anteroposterior de dimetro con una relajacin relativa de la cilindros axn. El correspondinte arrug transversal rea del canal espinal occuriendo desde posterior abombamiento del nulo, as como la invaginacin de la ligamento amarillo y el andamiaje de la lmina en extensin, puede dar lugar a una accin de tenaza sobre la espinal (Fig. 8). En este contexto, irreversible dao la mdula espinal es ms probable cuando la compresin supera un tercio del dimetro normal espinal. Una importante consideracin en riesgo definiendo para la mdula espinal compromiso es la consideracin de tanto el grado y el eje de las fuerzas aplicadas. Las fuerzas de traccin aplicadas a la mdula cable en la posicin de punto muerto producir un relativamente incluso la distribucin de carga en toda la estructura, pero si el

Fig 7. Ilustra las tensiones de traccin que actan sobre la mdula espinal de un duringflexion protuberancia ventral. Las tensiones mximas locales estn en el aspecto posterior de la mdula.

Figura 8. Seccin axial que ilustra la transmisin de las fuerzas centrpeta sobre la duringextension espinal. Estas fuerzas se pueden ampliar con pre-existingstenosis del canal cervical. En el cable se somete a flexin, fuerza de compresin aumentar en el lado cncavo, causando el aumento de la traccin (estiramiento) fuerzas en el lado convexo (Fig. 7). Las fuerzas de cizallamiento, en contraste con las fuerzas de traccin, son mximas hacia el centro de la mdula espinal y actan en un plano perpendicular a las fuerzas de traccin. La interaccin de estos tres diferentes fuerzas que se aplican a las reas de la mdula espinal variando durante la flexin (flexin) indica el potencial de un complejo patrn de lesiones en relacin con la magnitud individual de cada una de las tensiones y su posibles en la interaccin. En la ampliacin de estas observaciones, como se seal anteriormente, los estudios de laboratorio proporcionan la oportunidad de controlar y observar el evento de impacto que resulta en gran lesin cervical. Los modelos experimentales pueden delinear los mecanismos y cuantificar las tolerancias del cuello humano a las lesiones. Los modelos han incluido partes segmentadas de la columna vertebral (de una o de mltiples niveles), columnas, columnas ligamentosas de cabeza cervicales, complejos cabeza-cuello intactos, y cadveres humanos en todo el cuerpo. Aunque los modelos animales pueden ser utilizados para crear lesiones, ya que no existen leyes de escala precisas, es difcil extrapolar los parmetros cuantificados a la humana. Porciones segmentados de la columna vertebral presentan un modelo bien controlado y menos complejo. Con este modelo, la contribucin de los niveles adyacentes no se pueden incorporar directamente en los modelos de la unidad funcional de la columna. Columnas vertebrales ligamentosas incorporan automticamente todos los niveles vertebrales. La columna tiene que ser en maceta / fijado en uno o ambos extremos para aplicar carga. La condicin de fijacin inducida en el extremo proximal se elimina en el modelo de la columna de cabeza-columna cervical intacto. Las aplicaciones de carga axial excntrica, necesarias para crear compresin-flexin o tipos de compresinextensin de las lesiones, son difciles de lograr con este modelo. Intactas modelos complejos de cabeza-cuello con la inclusin completa de la musculatura y la piel se pueden utilizar para alinear apropiadamente la muestra y aplicar carga externa para reproducir lesiones de carga no axiales puras. Aunque los modelos de cadveres en todo el cuerpo intactos son integrales, existen dificultades si el anlisis de movimiento detallado de las distintas vrtebras es de inters. Por lo tanto, dependiendo del tipo de lesin a ser reproducido y la naturaleza de la variable biomecnico bajo consideracin, los

investigadores tienen la opcin de usar estos modelos en lesiones biomecnica investigaciones. Los factores que juegan un papel en la biomecnica de las principales lesiones en el cuello incluyen tanto las variables External y ocupante relacionadas. Variebles externas incluyen el tipo de fuerza, la direccin y magnitud. Parmetros del ocupante relacionados incluyen la edad, el gnero, los efectos de la musculatura del cuello, y la orientacin o alineacin de la cabeza-cuello en el momento del impacto. 7.2. Las variables externas 7.2.1. Tipo de fuerza Lesiones graves en el cuello o muy graves pertenecen a los abreviados Injury Scale (AIS_> 3) categora y se asocian con dficit neurolgico. Estas lesiones ocurren rutinariamente con impacto de la cabeza (por ejemplo, los eventos deportivos, los accidentes automovilsticos, cadas, buceo). Carga de compresin aplicada a la cabeza se transmite a la columna cervical a travs del medio de los cndilos occipitales. Debido a la tridimensionalidad de la columna cervical, esta carga se transforma internamente dentro de los componentes de cizallamiento en el cuello axial, lateral / anteroposterior y deformaciones por flexin, y traslacional y rotacional. Lesin se produce cuando las fuerzas / momentos o deformaciones exceden la tolerancia de un componente individual (s). Debido a la naturaleza dinmica de la carga, pruebas utilizando mtodos estticos no son plenamente aplicables. Esto es debido a la omisin del factor tiempo en aplicaciones de cargas estticas. Las propiedades biomecnicas de los constituyentes de la columna cervical son dependiente del tiempo. Presentan cambios o sensibilidad a la velocidad de carga. Esta propiedad viscoelstica no es el mismo para las estructuras de los tejidos duros y blandos. Aunque el hueso, del disco intervertebral, y ligamento exposicin aumento de la rigidez con el aumento de las tasas de carga, la tasa de incremento es mayor en el hueso que en ligamento. El aumento de velocidad de carga tambin mejora las caractersticas de absorcin de energa. Por ejemplo, al aumentar la velocidad de carga de 1,0 a 250 cm / s la carga de traccin fracaso, la rigidez, y la energa de una columna cervical ligamento longitudinal anterior y ligamento flavo aumento por un factor de dos a cuatro. Observaciones similares han sido propuestas por los Pintar et al. para la carga de compresin del complejo de cabeza-cuello. 7.2.2. Direccin de la fuerza Es importante especificar la direccin del vector de carga con respecto a la anatoma de la columna vertebral. Por ejemplo, la fuerza de compresin aplicada en la cabeza puede ser definida con respecto a la posicin de los cndilos occipitales. Debido a la curvatura de la columna cervical y la heterogeneidad de los diversos componentes, no se producen compresin pura, la tensin pura o momentos de flexin pura. Sin embargo, dependiendo de la ubicacin del vector de carga en el nivel o segmento en el que se produce una lesin, un tipo de carga (por ejemplo, compresin) puede predominar. Lesiones de carga axial de compresin incluido Jefferson, vertical, y las fracturas por estallido. Por el contrario, la compresin-flexin de las lesiones relacionadas con el momento de flexin incluyen las fracturas por compresin de cua con la distraccin del complejo ligamentario posterior. Estas lesiones, por definicin, tienen una combinacin de compresin y flexin, es decir, desde un punto de vista mecnico, una carga de compresin aplicada anterior al centro del segmento. Esto se denomina como excentricidad anterior. Si la excentricidad de la carga es lo suficientemente grave, es decir, con grandes excentricidades, ligamentos

interrumpir conduce a dislocaciones y subluxaciones faceta del cuerpo vertebral (sin fracturas vertebrales significativas). La aplicacin de fuerzas de compresin con posteriores resultados excentricidad en trauma de compresin-extensin-relacionados, tales como fracturas de elementos posteriores con rotura del ligamento longitudinal anterior. Del mismo modo, las fuerzas de tensin aplicadas debido al airbag contacto con la barbilla induce tensin-extensin lesiones relacionados, tales como uniones cigapofisiarias cervical cabeza alta y dislocaciones de ligamentos. Mientras que las direcciones anteriormente descritos de la carga se encuentran predominantemente en un plano (sagital), combinado o fuera del plano de carga tambin es posible. Por ejemplo, dislocaciones faceta unilaterales han sido atribuidos a un componente de rotacin y flexin lateral lesiones en choques de impacto lateral se han reportado. Estos tipos de lesiones fuera de plano son relativamente menos comn. 7.2.3. Magnitud Con respecto a la magnitud de la fuerza para la lesin en el cuello, estudios con voluntarios humanos no se puede utilizar. Esto se debe a que existen dificultades para extrapolar investigaciones con voluntarios humanos del dominio no daar el dominio lesin. Modelos de cadver humano pueden ser sometidos a fuerzas que producen lesiones en un entorno controlado, y el trauma resultante puede ser correlacionada con las variables biomecnicas tales como la fuerza y / o deformacin. En la compresin, las fallas se han reportado el uso de diversos modelos con las fuerzas mximas que van de 300 N a 17 kN. Por ejemplo, Culver et al. 11 cadveres sometidos a un impacto superiorinferior. Lesiones de la columna cervical se produjo en el pico de fuerza media de 7.58 +_ o.94 kN. Nusholtz et al. impactado 12 cadveres intactos utilizando un pndulo a velocidades que van desde 4,6 hasta 5,6 m / s. En una fuerza de choque mxima media de 5:2 3:1 kN, las lesiones de los elementos anteriores y posteriores se produjo en los niveles C2-T4. En un estudio posterior, Nus-Holtz et al. cado ocho cadveres en la cabeza y produce lesiones de la columna cervical superior e inferior de las fuerzas que van desde 3,2 hasta 10,8 kN. Un rango de fuerza mayor se ha producido en Alem et al. en el que 14 cadveres fueron sometidos a impactos corona, las fuerzas de impacto de cabeza oscil desde 2,3 hasta 17 kN. Sin embargo, la fuerza de impacto media en la cabeza para causar lesin en el cuello se produjo en un nivel de fuerza de 5.03+_ KN 2:4. Yoganandan et al. bajado 15 cadveres humanos en alturas que van desde 0,9 hasta 1,5 m (velocidades de impacto 4.2 a 5.5 m / s). Se consideraron dos principales casos restringidos y sin restricciones. Fuerzas cabeza de impacto para los casos restringidos y sin restricciones variaron desde 9,8 hasta 14,7 kN y 3,0 a 7,1 kN. Fuerzas medidos en la columna cervical utilizando una clula de carga insertado al espacio discal C5-C6 variaron desde 1,1 hasta 2,6 kN. Las lesiones incluyen luxaciones bilaterales faceta, odontoides y fracturas de Jefferson y otros traumas columna vertebral. En el rea de ensayos de columna ligamentosas aisladas, lesiones por compresin de flexin se produjeron a las cargas axiales que van desde 1,8 hasta 4,5 kN. Maiman et al. probado 13 especmenes con diferentes posiciones iniciales (por ejemplo, pre-flexin) a velocidades entre 23 y 152 cm / s, y reportado picos de carga que van desde 0,65 hasta 7,4 kN. McElhaney et al. sometido base de aislado de crneo para bajar columnas la columna cervical a la carga de compresin a 0,13 hasta 64 m / s. En los picos de fuerza que van desde 0,69 hasta 6,48 kN, explosin, cua, Jefferson, y las fracturas de elementos posteriores se produjeron. Nightingale et al. cado 22 invertidas columnas vertebrales cabeza-cuello

uterino de una altura de 0,53 m (velocidad de 3,2 m / s) y producido diversos tipos de las lesiones cervicales que incluyen trastornos faceta, explosin, y fracturas de odontoides. Lesin se produjo a una fuerza mxima media de 2:04? KN doce y treinta y siete minutos. En contraste, Pintar et al. estudios que utilizan un modelo de cabeza-cuello intacto en posicin vertical con espinas de pre-flexionados en un intento de replicar lesiones importantes realizado. El modelo de simulacin de los efectos de las regiones anterior y posterior de la cabeza, la columna vertebral compleja. . Figura 9 ilustra la configuracin de la prueba. Con este principio de pre-flexionado (lordosis eliminado) configuracin, lesiones cervicales tpicas que incluan la cua y las fracturas por estallido con y sin distracciones de elementos posteriores se produjeron a fuerzas superiores (media: 3,3 kN). . figura 10 ilustra los corredores de esfuerzo-deformacin bajo impacto de la cabeza de compresin. La columna cervical compresin deformacin al fracaso se determin que 19 mm (sd: 3 mm). En cuanto a la fuerza de traccin, pese a la reciente concienciacin en serio a las lesiones cervicales superiores mortales como atlanto-occipital y dislocaciones atlanto-axial secundaria a activarse el airbag, los datos son muy limitados. Con la carga dinmica como una entrada externa para inducir lesiones en el cuello, Yoganandan et al. informado significa mximas cargas de fallo de tensin de 3.4 +_ 0.46 KN para preparaciones de cadveres humanos intactos. La distraccin al fracaso, rigidez, Figura 9. Configuracin de prueba para la aplicacin de las lesiones por impacto contacto inducidas por la cabeza-cuello complejo de reproducir las lesiones tpicas relacionadas con la compresin como cua y las fracturas por estallido con y sin elemento posterior distracciones resultando en dficit neurolgico. Los efectos de la pasiva musculatura se incorporaron primavera usando precarga y la polea sistema de entrenamiento. Corredores de esfuerzo-deformacin se muestran en la figura. 13.

Figura 10. Corredores de la Fuerza de deformacin del cuello humano bajo dinmico impacto loadingto la cabeza. La lnea media oscura indica la significa curva de respuesta derivada de la fuerza (3.3 kN) y deformacin en caso de corte (19 mm). Estos datos cuantificar la tolerancia de compresin de la columna cervical humano.

y las energas estaban 21.3+_ 1.09 mm, 164.8+_ 34.2 N / mm, y 35.1+- Nm 4.00, respectivamente. Con el fin de determinar la biomecnica tensin dinmica aplicables a la hembra peditrica y pequeas (poblacin de riesgo para la lesin de airbag relacionado), los experimentos estn en marcha. Los modelos incluyen occipucio intacta a la columna de T1 con y sin la piel y la musculatura, y las unidades de la columna vertebral individuales y de varios niveles segmentados de las preparaciones de cadveres humanos occipucio e intacto. Con el fin de reproducir las lesiones cervicales superiores se observa tpicamente en vehculos cra-ella es, es necesario aplicar una alta tasa de aparicin de carga dinmica para el cadver humano intacto o complejo intacto cabezacuello con la piel intacta y la musculatura. Adems, la caprina ha demostrado ser un modelo vlido para estudiar las lesiones peditricas especficas por edad debido a su estrecha relacin con el crecimiento y el desarrollo de la estructura de cuello humano (por ejemplo, la osificacin y condrificacion procesos similares a la humana con un patrn de edad reducida ). 7.3. Las variables relacionadas con el ocupante 7.3.1. edad Estudios por Cusick et al. muestran que, en general, el segmento (s) superior al nivel (s) de la espondilosis son vulnerables a las lesiones debido a un impacto de carga en la cabeza. Degeneracin Espondiltica disminuye la movilidad cervical y este efecto de rigidez en el nivel degenerado de los actos de columna como una bisagra / punto de apoyo para inducir trauma en la espina dorsal rostral. Degeneracin disminuye el contenido de minneral sea en las regiones de carga del esqueleto y contribuye a la reduccin de la fuerza vertebral. Fracturas patolgico debido a la osteoporosis se han reportado frecuentemente en la columna dorsolumbar. Sin embargo, tal informacin cuantificada y se correlacion no est disponible para la columna cervical. A pesar de esta escasez de datos en relacin los cambios de edad o relacionada con el hueso a la fractura de produccin o la tolerancia, existe un consenso general con respecto a los

umbrales ms bajos para la poblacin femenina y envejecido. Del mismo modo, el crecimiento del hueso peditrico y el desarrollo debido a los procesos de osificacin primaria y secundaria tambin influyen en la fuerza de la columna cervical. El aumento de la flexibilidad de las estructuras del cuello peditricos (lmite de distraccin de hasta 5,0 cm en comparacin con aproximadamente 2,0 cm en el adulto) puede ser beneficioso para sostener deformaciones ms grandes. Sin embargo, las lesiones de la mdula espinal sin alteraciones-lgicas de radio son una forma grave de traumatismo cervical para la poblacin peditrica. Otro factor es el aumento de la masa de la cabeza peditrica en relacin a la masa en el cuello. Esto es particularmente importante durante la alta tasa de aparicin de aplicaciones de carga tales como las implementaciones de bolsas de aire, creando una tensin-extensin de lesiones momento de tipo en los niveles cervicales superiores. Datos cuantificados son muy limitados en cuanto a los tejidos peditricos. 7.3.2. musculatura Los msculos juegan un papel en la estabilizacin de la columna cervical en particular con respecto a la alineacin inicial. Adems, dependiendo de la tasa de aplicacin del vector de fuerza externa, la activacin del msculo puede influir en el mecanismo de transferencia de carga en las estructuras del cuello y por lo tanto, lesiones. Carga de impacto en la cabeza que resulta en lesiones graves cuello como cua y estall fracturas de la columna cervical media ms baja se produce aproximadamente dentro de los primeros 15 ms despus del inicio de la carga dinmica. Este tiempo es significativamente ms corto que el tiempo requerido para la activacin del msculo que se inform a ser de aproximadamente 60 ms en estudios con voluntarios humanos. Por consiguiente, el papel de msculo activo de respuesta puede ser mnima en estas importantes lesiones cervicales inducidos por las fuerzas de compresin. Sin embargo, para otros traumas tales como la dislocacin faceta bilateral, se ha planteado la hiptesis de que la lesin comienza con un desgarro de los ligamentos posteriores. Como hiperflexin interrumpe la articulacin, la respuesta reaccionaria de la muscula-tura de cuello uterino inicia para estabilizar la columna vertebral que resulta en una accin de traccin hacia abajo en las regiones superiores de la columna vertebral. La contraccin de los msculos hacia abajo desliza la porcin superior de la columna vertebral dislocada hacia adelante y hacia abajo haciendo que la faceta superior a bloquear en frente de la faceta inferior, lo que resulta en un trauma neurolgico para la columna cervical. Los investigadores han atribuido la musculatura del cuello para influir en los modos de flexin locales durante la lesin. 7.3.3. Alineacin de la columna El cuello humano tiene una curvatura lordtica reposo. La orientacin o alineacin de la estructura de cuello con respecto a la cabeza y / o el torso en el momento del impacto pueden afectar a la lesin resultante, y los mecanismos de lesin. Culver et al. y Nusholtz et al. sugerido una relacin entre la posicin inicial y la lesin del cuello, aunque no se hizo la cuantificacin especfica de alineacin de la columna. Alem et al. sometido 19 cadveres humanos con lordotic preflexed (lordosis eliminado) y naturales (sin preflexin) configuracin. Espinas Preflexed tenan las fuerzas de impacto ms altos (4:69? 0:5 kN) que espinas lordotica (4.45 +- 1.00 kN) para la lesin cervical. Utilizando complejos de cabeza-cuello, Pintar et al pre-flexin. producido un traumatismo de cuello clnicamente relevante tpicamente concentrada en una sola planta segmento de movimiento. Fuerzas mximas fueron ms altos en estos pre-flexionadas espinas (media fuerza de 3,3 kN) que las fuerzas mximas reportados por Nightingale et al. que

abandonaron torsos cabeza ligamentosa columnas sin pre-flexin (Fuerza media 2,0 kN). Debido a la presencia de curvatura, adems de la fuerza axial debido a un impacto, momentos de flexin contribuyen a la biomecnica intrnsecas y de transferencia de carga dentro de la columna cervical. Por lo tanto, la resistencia de la columna vertebral para cargas axiales disminuye en presencia de momento de flexin. El aumento de las fuerzas debido a la pre-flexin inicial se han mostrado producir lesiones cervicales inferiores, tales como rfaga y las fracturas de cua que las columnas alineadas neutral (curvatura lordtica mantiene). Maiman et al. evalu los efectos de pre-flexin y pre-extensin de en lesiones humanas utilizando la base del crneo a los modelos de cadveres humanos T1 e intacto. En este estudio, que utiliz 13 muestras, las cargas medias de los picos a falta de pre-flexionadas y espinas pre-extendidos fueron 1,82 y 1,09 kN. Yoganandan et al. en sus 15 gotas de cadveres intactos, representaron la alineacin por las restricciones y produjo lesiones cervicales con ms condiciones de restriccin. McElhaney et al. inform de que moviendo el vector de carga de direccin anterior a posterior altera el mecanismo de lesin de compresin-flexin a la compresin-extensin, es decir, a partir de fracturas de los cuerpos vertebrales a posterior fracturas elemento. Sin embargo, en estos estudios, no se hizo la cuantificacin de la alineacin y su efecto sobre la biomecnica. Yoganandan et al. estadsticamente correlacionados alineacin con lesin en el cuello. Los resultados indicaron que la alineacin inicial de la mdula afecta el tipo de mecanismo de lesin y lesiones, lesiones clasificacin abreviada de un traumatismo, y la diferenciacin entre el trauma seo y ligamentosas (p <0:05 en todos los casos). Sin embargo, la alineacin de la columna no era un buen predictor de distinguir estadsticamente entre las lesiones estables e inestables. Estos datos sugieren que mientras alineacin puede controlar el mecanismo de la lesin, la decisin para el tratamiento quirrgico puede estar influenciada por factores tales como el potencial para un mayor deterioro neurolgico secundario a una alteracin anatmica inicial. 7.4. Umbral de lesin en el cuello Yoganandan Pintar y llevaron a cabo una serie de ensayos de impacto con cadveres humanos. La fuerza pasillos de deformacin para las lesiones de carga de compresin axial se discutieron anteriormente (Figs. 9 y 10). La probabilidad de lesin secundaria a hiperflexin mecanismo de lesin se determin usando un modelo similar. Pre-flexionado complejos de cabeza-cuello de cadveres humanos intactos fueron sometidos a carga dinmica usando un pistn electrohidrulico a diferentes excentricidades medidos como la posicin de los cndilos occipitales con respecto a la primera vrtebra torcica. La configuracin de la prueba se muestra en la figura. 11. Las funciones de probabilidad de lesiones expresadas como una funcin de la fuerza del cuello axial y momento de flexin en el nivel de lesin de la mdula se incluyen en las figuras. 12 y 13. En un estudio posterior, Pintar et al. examinado los efectos de la edad, sexo y tipo de carga en lesiones por compresin correspondiente. La edad de los cadveres vari desde 29 hasta 95 aos y tasas de carga de 0,25 a 800 cm / s. Modelado estadstico incluy regresin lineal mltiple y anlisis de riesgos proporcionales. La edad fue significativamente relacionados con la carga de las ingrato DP <0:05 y un efecto interactivo fue demostrado entre los dos parmetros. Aunque el gnero era un parmetro importante, no se encontraron variaciones superiores a las mujeres que sufren una menor fuerza en una determinada probabilidad que los hombres. Si bien ambos sexos mostraron

Figura 11. Esquema de la configuracin de prueba para inducir lesiones relacionadas con la flexin de el complejo de cabeza-cuello. Una clula de carga de seis ejes se coloc en el inferior terminar de grabar y traducir el bendingmoment en el sitio de la mdula lesiones por impacto loadingto la cabeza.

figura 12. Probabilidad de fallo columna cervical como una funcin de cuello pico fuerza axial bajo mecanismo de lesin hiperflexin efectos viscoelsticos (Figs. 14 y 15), los machos exhiben consistentemente una mayor fuerza de fracaso (600 N) que en las mujeres en todos los grupos de edad y tipos de carga (Fig. 16). La distribucin de probabilidad se muestra en la figura. 17. Estos edad, sexo, y carga las probabilidades de lesiones dependientes tasas representan una solucin completa para la evaluacin de lesiones por compresin relacionados en el entorno impacto.

8. Conclusiones La correlacin de ciertos parmetros biomecnicos y los factores clnicos asociados con la etiologa y la ocurrencia de lesiones de la columna cervical traumticas ayuda a aclarar la patognesis y el tratamiento de este grupo diverso de lesiones. La diferente metodologa de estas dos formas de investigacin ofrece diferente informacin que puede ser de apoyo para aclarar la importancia relativa de ciertas historias, radiolgicos y factores conceptuales. En este sentido, las principales caractersticas de la columna vertebral cervical y la mdula espinal asociado, sobre todo en relacin a la alteracin posicional dinmico, sern factores importantes que influyen en el tipo y la magnitud del potencial de compromiso neurolgico, otro parmetro importante para establecer la presencia de la columna vertebral la inestabilidad y el anlisis descriptivo de las fuerzas locales responsables para el cambio en la integridad mecnica de la columna vertebral. Estos determinantes mecnicas de la columna vertebral cervical pueden ser influenciados por ciertas variables del paciente que pueden alterar la integridad fisiolgica o relaciones anatmicas de la columna vertebral compromiso haciendo que la columna ms susceptibles a las lesiones. La localizacin, magnitud del desarrollo y la tasa de inestabilidad son importantes en la determinacin del riesgo de dao neurolgico y por lo tanto, la determinacin de angulacin o desplazamiento por

figura 13. Probabilidad de fallo columna cervical como una funcin de cuello pico momento en el nivel de dao con arreglo al mecanismo de lesin hiperflexin.

figura 14. Varias parcelas modelo de regresin lineal para cervical humano tolerancia impacto columna vertebral como una funcin de loadingrate y la edad. Resultados son aplicables a especmenes machos.

figura 15. Varias parcelas modelo de regresin lineal para cervical humano tolerancia impacto columna vertebral como una funcin de loadingrate y la edad. Resultados son aplicables a especmenes femeninos.

figura 16. Comparacin de las caractersticas de tolerancia de la humana columna cervical (Fuerza kN) bajo axial impacto loadingfor hombres y especmenes de sexo femenino en un loadingrate de 4 m / s.

figura 17. Probabilidad de fallo de la columna cervical humano como una funcin de edad. estudios radiogrficos tiene un papel importante. La definicin de los patrones de lesiones a travs del anlisis de la direccin de la carga es una base para la determinacin mecanicista de la lesin, pero las variaciones en los estudios radiolgicos necesitan ser considerados para aclarar el valor de ramificaciones radiolgicos especficos. La radiografa simple es con frecuencia capaz de establecer la presencia de compromiso columna cervical, as como la definicin de los posibles mecanismos de lesin, pero los estudios radiolgicos en ocasiones adyuvante (CT, MRI, tomografa) puede ser requerida. En el arsenal de exmenes radiolgicos, el papel diagnstico de la radiografa dinmica merece atencin, sobre todo en relacin con la inestabilidad tarda. La mayor incidencia de lesiones de la columna cervical se produce en los segmentos superiores e inferiores. Las diferencias regionales existen no slo a la susceptibilidad relativa a la lesin columna, sino tambin para el potencial de compromiso neurolgico, y el reconocimiento del tratamiento de muchos de los mecanismos de lesin comunes, as como ciertas lesiones inusuales, incluyendo dislocaciones occipital-cervical se hace hincapi en esta revisin. La influencia de la alineacin del cuello y la curvatura en asociacin con la direccin de aplicacin de la fuerza sobre el potencial compromiso componente vertebral es una consideracin importante en el esclarecimiento de las fuerzas causantes de patrones de fractura especficos. El examen exhaustivo de los

factores radiolgicos y histrico en conjuncin con una comprensin de los principios biomecnicos de la columna vertebral cervical y la mdula espinal permitir al clnico para mejorar la exactitud diagnstica y mejorar la gestin de este tipo de lesiones.

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