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MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

6 Noviembre-Diciembre, 2003

Actualidades farmacolgicas

Manejo de la hipertensin arterial en pacientes diabticos


Nicandro Mendoza Patio,1 Jorge Arturo de Len Rodrguez,1 Jos Luis Figueroa Hernndez1
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Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina, UNAM.

Los libros de farmacologa mencionan por lo menos a 70 medicamentos tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial, pero no dan recomendaciones puntuales para la decisin de cul utilizar cuando la hipertensin arterial se asocia con diabetes mellitus. Adems, los pacientes hipertensos presentan a menudo simultneamente ms de una condicin patolgica, lo que define cada caso como una situacin particular y especfica que requiere una gua adecuada. Por ejemplo, es frecuente que el paciente con diabetes mellitus tipo 2 sea adems obeso, tenga elevados los lpidos en plasma, no siga una dieta estricta y adecuada y consuma ciertas cantidades de alcohol y tabaco, lo cual es necesario atender integralmente. En cambio si el diabtico es delgado y est descompensado, el caso demanda otro manejo teraputico, tambin integral. Cuando la diabetes y la hipertensin arterial se padecen juntas, se multiplica la probabilidad de que se manifiesten los :rop odarobale FDP efectos a largo plazo de ambas enfermedades. La mitad de pacientes con DM tipoVC 2 padecen hipertensin arterial, lo ed AS, de cidemihparG cual duplica la mortalidad total y triplica las complicaciones cardiovasculares que slo padecen hipertensin. arap El aumento en la mortalidad se ha tratado de explicar como debido a las alteraciones en la hiperosmolaridad intravascular, hipervoleacidmoiB arutaretiL :cihpargideM mia secundaria a la hipoglucemia, formacin anormal de cosustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c lgena y disminucin de la elasticidad arterial, ya que todas ellas causan la afeccin vascular, la cual conduce a la muerte. Cul es el o los medicamentos indicados en el manejo de la hipertensin arterial en un paciente diabtico controlado? Hay una variedad de frmacos antihipertensivos que producen dislipidemia y aumentan la resistencia a la insulina, lo cual podra empeorar al paciente diabtico; por tanto estn contraindicados en la diabetes. Tal es el caso de la clonidina porque eleva la glucemia, reduce la concentracin de insulina, bloquea la respuesta simptica inducida por la hipoglicemia, y todo ello enmascara el cuadro clnico. Adems la clonidina como agonista adrenrgico alfa 2 puede provocar hipertensin paradjica. Tampoco son recomendables los antagonistas adrenrgicos alfa 1, ya que provocan hipotensin ortosttica.

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El uso de bloqueadores adrenrgicos beta, en general ha sido evitado por varios inconvenientes: uno se refiere a las alteraciones que producen en el metabolismo de los lpidos y la glucosa, propiedad que comparten otros bloqueadores adrenrgicos beta 2, como el propanol; otro inconveniente se refiere a que poseen cierta actividad simpaticomimtica y pueden provocar aumento de la frecuencia cardiaca, efecto causado por los bloqueadores parciales beta como pindolol y acebutolol. El argumento ms antiguo es que bloquean las respuestas adrenrgicas a la hipoglucemia, lo que evita se produzca el cuadro clnico caracterstico y la atencin urgente de una condicin peligrosa. Sin embargo, hay mucha controversia en el balance entre las ventajas y las desventajas para usar estos antihipertensivos, porque a pesar de la alteracin en el metabolismo de los lpidos, el propranolol ha demostrado reducir la mortalidad, a diferencia de otros antihipertensivos. El prosustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c psito del tratamiento farmacolgico es no slo disminuir la cihpargidemedodabor mortalidad sino aumentar la esperanza de vida y mejorar la calidad de la misma; por tanto, si el paciente va a tomar un frmaco durante varios aos y a veces durante el resto de su vida, se debe garantizar el cumplimiento de esos objetivos. En ese sentido, Fidela Dunne, en Drugs del 2001, afirma que el uso de los bloqueadores beta en los diabticos, ha resultado en un balance positivo al reducir la frecuencia de la enfermedad coronaria. Dunne seala que, en todo caso, el cuadro hipoglucmico es frecuente en la diabetes mellitus tipo 1 y raro en la DM tipo 2, y se ha exagerado su contraindicacin; si se quieren evitar los efectos adversos de los bloqueadores beta 2 sobre los lpidos y la glucosa, deben preferirse entre los bloqueadores beta, al atenolol o al metoprolol. En mayo del 2003 se public el sptimo reporte de la Joint National Committee (JNC) para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial, y contiene algunos conceptos que cambian paradigmas tradicionales, entre los que destacan por su importancia los siguientes: en los pacientes mayores de 50 aos, la presin sistlica es el factor de riesgo ms importante, an ms que la presin diastlica (si bien es pertinente aclarar que no se refiere a hipertensos diabticos); se establece un nuevo lmite para la presin arterial normal de 115/75 mmHg, por tanto se considerarn hipertensos a los individuos con cifras de presin sistlica entre 120-139

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mmHg y la diastlica entre 80-89 mmHg; para los pacientes en este rango se recomienda que se implementen medidas tendientes a modificar su estilo de vida. Los diurticos tiazdicos son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la hipertensin arterial esencial sin complicaciones, pero se pueden agregar otros antihipertensivos para lograr metas hoy ms estrictas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que reducen el paso de angiotensina I a angiotensina II, la cual tiene efectos sobre el msculo liso, el corazn y la corteza suprarrenal, como el captopril, lisinopril y otros, reducen la tensin arterial. Pueden combinarse con antagonistas de la angiotensina II como el losartan y similares, o con los mixtos como el BIBS39, que inhiben los efectos contrctiles de la angiotensina II en el msculo liso vascular. Estos dos grupos comparten efectos colaterales si bien se menciona que los antagonistas de angiotensina I producen tos con menor frecuencia y no inducen edema angioneurtico. Tambin se les combina con un bloqueador de los canales de calcio (IECA), porque se sabe que la contraccin del msculo liso vascular arteriolar es dependiente de la concentracin libre de calcio intracelular. La inhibicin del movimiento del calcio al interior de la clula causa vasodilatacin y cada de la resistencia vascular perifrica, que a su vez evoca una descarga simptica en los barorreceptores (nodo senoauricular) y produce taquicardia (nifedipina); sta es

menor con verapamilo y diltiazem (que, adicionalmente, tiene efecto inotrpico negativo directo, efecto que aumenta con antagonistas de los adrenrgicos beta). La vasoconstriccin arteriolar puede comprometer la secrecin de la insulina, ya que las arteriolas que entran en los islotes pancreticos forman una red semejante a capilares glomerulares, y las clulas beta, que son el primer sensor de glucosa del islote pueden disminuir la produccin de insulina. Por tanto pueden no ser adecuados en los hipertensos diabticos. En todo caso los IECA y los antagonistas del receptor ATI tienen la ventaja de reducir la progresin de la nefropata diabtica. Conclusiones En los hipertensos diabticos la meta teraputica es de 130/ 80 mmHg, considerndose til la combinacin de una tiazida con cualquier otro antihipertensivo; en el caso de seleccionar un bloqueador beta, se recomienda atenolol o metoprolol. Consideramos que los IECA, como captopril y enalapril, son adecuados ya que pueden incrementar la susceptibilidad a la insulina. Finalmente, nunca estar de ms insistir en la eficiencia probada para el control de la hipertensin de realizar un cambio en el estilo de vida, el incremento de frutas y vegetales en la dieta diaria, el control de peso y la realizacin de ejercicio por lo menos media hora diaria.

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