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DOLOR (Angiologa)

http://www.librosmedicos.com/ficha.php?where=true&idbook=9687860995&page=0 Tratado de angiologa


INDICE El dolor desde el encuentro de los mundos Mecanismos de integracin y modulacin del dolor Fisiopatologa del dolor y sus teoras de accin Prevalencia del dolor Lenguaje y dolor Conciencia y percepcin del dolor durante la ciruga Medicin del dolor Tratamiento del dolor: complicaciones y malapraxis mdica Agotamiento profesional (sndrome del tercer mes) Historia clnica y el examen fsico Mtodos de imagen en el diagnstico y tratamiento del dolor Dolor neuroptico Distrofia simptica refleja, sndrome complejo regional doloroso Algias por herpes zoster Algias por dolor en miembro fantasma Dolor talmico Fibromialgia Artralgias y artritis Migraa Cefaleas Algias de la articulacin temporomandibular Algias cervicobraquiales Algias del trax Algias abdominales Lumbalgia Dolor en las articulaciones facetarias lumbares (sndrome facetario) Algias de la articulacin sacroilaca Algias plvicas Aracnoiditis Dolor en el recin nacido y el lactante Dolor en pacientes peditricos Dolor obsttrico Dolor crnico en la paciente embarazada; expectativas y manejos Manejo del dolor en el paciente crticamente enfermo Alteraciones en el paciente crtico y su repercusin en la eleccin de la analgesia Tratamiento del dolor en el paciente quemado El dolor en la emergencia traumtica Dolor en el paciente inmunodeprimido Dolor en la enfermedades de la piel Depresin en pacientes con dolor crnico Dolor por cncer: la importancia de su valoracin Cncer de cabeza y cuello Algiologa por cncer de trax Dolor abdominal por cncer Cuidados paliativos Procesos farmacolgicos en el tratamiento del dolor Analgsicos opiceos Analgsicos no opiceos Anestsicos locales Agentes y tcnicas neurolticas en el tratamiento del dolor

Compuestos psicotrpicos Abuso de frmacos en el tratamiento del dolor Bloqueo simptico regional intravenoso Bloqueos de conduccin en el espacio subaracnoideo para dolor crnico Bloqueo peridual Bloqueo caudal Bloqueos de nervios perifricos en trax y abdomen Bloqueos de nervios en las extremidades Infusiones epidurales Infusiones intratecales Rehabilitacin del paciente con dolor Analgesia posoperatoria Intervenciones quirrgicas en algiologa Tcnicas de neuroestimulacin Medicina alternativa en el tratamiento del dolor Sistematizacin de la prctica profesional del trabajo social en las clnicas del dolor Psicoterapia y adaptacin social Futuro de la investigacin en algiologa Terapias unimodal y multimodal en el tratamiento del dolor

Dolor agudo Dolor crnico Dolor Agudo


Se define as cuando aparece de forma brusca. Tiene una causa concreta. Su duracin es inferior a 30 das. No provoca una alteracin socioeconmica importante al paciente.

Las enfermedades que con ms frecuencia provocan una situacin clnica de estas caractersticas son:

Dolores cervicales que irradian o no, al brazo. Dolor lumbar. Citicas. Clicos renales. Angina de pecho refractaria. Cefaleas/Migraas. Herpes. Dolor en los dientes (Odontologa). Dolor provocado por la ciruga ambulatoria. Dolor postoperatorio.

En el apartado del dolor postoperatorio queremos llamar la atencin que normalmente las intervenciones que en un principio pueden ser ms comunes o parecer sencillas son las que el paciente lo pasa peor como por ejemplo:

Reconstrucciones mamarias. Ciruga de hemorroides. Fstulas. Reparacin de eventraciones. Aparece de una forma progresiva Puede tener, o no, causa concreta Perdura en el tiempo una vez eliminada la terica causa. A nuestro instituto han acudido muchos pacientes en los que el dolor haba persistido durante un tiempo superior a los cinco aos. El dolor crnico provoca alteraciones socioeconmicas y repercusiones familiares y psquicas a los pacientes.

Las enfermedades que ms frecuentemente provocan una situacin crnica de dolor son:

Lumbalgias Citicas Cefaleas Migraas Neuralgias Faciales Neuralgia Dolor a nivel de Territorio Cervical Problemas de vrtigo de causa Cervical Dolor por Escoliosis Dolor por aplastamiento del cuerpo vertebral Lesiones Medulares Espasticidad Esclerosis en placa Pacientes en Rehabilitacin Enfermedades Vasculares Neuropata Diabtica Angina de Pecho Refractaria Tratamientos de lceras en las Distonias Cerebrales Pacientes reumticos Artrosis Artritis Dolor a nivel de las rodillas

extremidades Trastornos de la Circulacin Cerebral Lesiones Neurlgicas Dolor postraumtico Distrofia Simpticorefleja Neuralgias por Herpes Enfermedades inmunolgicas Lesiones en el Deporte Dolor en Mtodos y Diagnsticos Biopsias de Mdula sea Pacientes con enfermedades de tipo expansivo Arteriografa T.A.C./Resonancia Magntica Fibromialgia Medicina Paliativa Fatiga crnica Lesiones de plexo Lesiones de los nervios perifricos

http://www.institutgalard.com/esp/home.html

LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y LA ALGIOLOGA EN MXICO En esta pltica se explica de una manera amena e instructiva lo que son los Cuidados Paliativos y el manejo del dolor, y su beneficio al servicio de los pacientes con padecimientos crnicos y terminales. ___________________________________________________________________ USO DE LOS OPIOIDES EN UN HOSPICE Se hace una recopilacin de todos los Opiodes que existen en el mercado mexicano y su uso con pacientes atendidos en un Hospice o con dolor crnico. ___________________________________________________________________ MANEJOS EMOCIONAL DE LOS PACIENTES CRNICOS Y TERMINALES Descripciones de las necesidades psicoemocionales por las que atraviesa un paciente en fase crnica y terminal de su enfermedad, as como el manejo de estos con respecto a familiares y equipo de salud.

___________________________________________________________________ LA COMUNICACIN DE LAS MALAS NOTICIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS La conspiracin del silencio (no decir al paciente o a familiares la realidad de la situacin de enfermedad), es una de las tareas por erradicar de los Cuidados Paliativos, pero este hecho debe ser con un criterio humanstico, tico y responsable, para eso el equipo de salud debe adiestrarse en los beneficios, las formas y el manejo de consecuencias de dar las malas noticias. ___________________________________________________________________ FAMILIA Y CUIDADOS PALIATIVOS La atencin a el cuidador principal de un enfermo crnico y terminal es muy importante, igualmente como a toda la familia orientndoles para el cuidado del propio y del enfermo. ___________________________________________________________________ DUELO, ADAPTNDOSE A LA NUEVA REALIDAD El conocimiento del proceso del duelo, facilita al mismo. As como auxilia para la deteccin de duelos no resueltos y patolgicos que perjudican al individuo. ___________________________________________________________________ ASISTENCIA DE ENFERMERA EN CUIDADOS PALIATIVOS El perfil de una enfermera al servicio de los enfermos terminales es distinto a las dems, pues ciertas cualidades se tienen que incrementar para un optimo servicio al enfermo y su familia sin perder nunca el humanismo que caracteriza a esta noble profesin. ___________________________________________________________________ CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN HOSPICE Descripciones de los cuidados para la atencin de sntomas del paciente crnico y terminal. ___________________________________________________________________ LA IMPORTANCIA DE LA ORIENTACIN FAMILIAR Y SOCIAL EN CUIDADOS PALIATIVOS Esta pltica se demuestra la necesidad de atencin que tienen los familiares, para darles una mejor opcin de tratamiento a sus familiares, as como de despejarles las dudas que pudieran surgir a lo largo de la enfermedad. ___________________________________________________________________ LA ATENCIN ESPIRITUAL EN PACIENTES TERMINALES La dimensin espiritual en el ser humano es innegable, y de suma importancia es en esta etapa de la vida. Diferenciando los aspectos espirituales de los religiosos, se pretende dar una orientacin a los integrantes del equipo de salud para saber cmo actuar en este rubro. ___________________________________________________________________

CUIDANDO AL CUIDADOR El objetivo principal es ensearle al cuidador a no perder su independencia, cuidar su propia alimentacin, as como adaptarse por el desgate en el cambio de rutina, el cuidador llega a perder su proyecto de vida y se carga as mismo una responsabilidad extrema que lo aleja de s mismo y de su familia. ___________________________________________________________________ EL NUEVO MOVIMIENTO DE HOSPICES EN MXICO El nuevo movimiento de Hospice tiene desde 1967, la experiencia de Hospice Cristina es de casi cinco aos, su quehacer en la atencin del necesitado, la necesidad de abrir espacios como estos, son parte de la pltica que se desarrolla en un ambiente cordial y camaradera. http://www.hospicecristinaac.com.mx/515/5543.html

DOLOR EN PSICOLOGIA
INTRODUCCIN. El dolor est vinculado a la enfermedad. Puede tener diferentes formas, ya que la percepcin que tiene el paciente y la que tiene el profesional es diferente. Para el paciente el dolor es un sntoma ms, y para el profesional lo es todo. El dolor es sinnimo de sufrimiento, acta como serial para buscar tratamiento y proporciona feed-back sobre el funcionamiento, dificulta la relacin profesional-paciente y es una experiencia subjetiva (multidimensional e influido por factores biolgicos). En el dolor encontramos sufrimiento que da displacer y nos referimos a la vivencia displacentera que es una vivencia afectiva o sentimientos (estados del yo agradables o desagradables) El dolor est dentro de la experiencia displacentera porque deja una huella en la persona. MAX SCHELER clasifica los sentimientos en funcin del dolor: 1. Sentimientos sensoriales: estn localizados en un sector de nuestro organismo. Dolor de oidos, de muelas; es el dolor carnal puramente fsico. 2. Sentimientos vitales: experimentados por la persona difusamente y se refieren a la corporalidad, al yo corporal. Estos sentimientos informan de nuestro estado de salud o de enfermedad. 3. Sentimientos Psquicos: procedentes del propio yo y autoestima. Se corresponden con el

dolor psquico. 4. Sentimientos Espirituales: nacen en la espiritualidad artstica, religiosa, etc. Conceptos importantes: a. Umbral del Dolor: intensidad mnima a partir de la cual un estmulo se percibe como doloroso. Se refiere a factores fisiolgicos. b. Tolerancia: intensidad del dolor mximo que podemos soportar. Estn presentes factores culturales y psicolgicos. Tipos de DOLOR: 1. Dolor Amenazador: Vivido por el paciente como premonitorio (aviso de muerte o enfermedad grave). Como en personas con migraas, si estos dolores aumentan pueden pensar que tengan una enfermedad ms grave como cncer. La ALGOFOBIA es la fobia al dolor y sufrimiento corporal, y se extiende entre sanos y enfermosporque no nos familiarizamos con el dolor por el avance tecnolgico y mdico, y debemos aceptarlo y convivir con l en enfermedades crnicas. La TANATOFOBIA o miedo a la muerte, aparece cuando el dolor se vive como mensajero de la muerte y si aumenta el dolor aumenta tambin el temor. 2. Dolor Placentero: Es vehculo de cierto placer por el paciente. Es Paradjico. Sus consecuencias son la obtencin de ganancias secundarias como abandonar las obligaciones y responsabilidades y la bsqueda de afectividad. Por el dolor obtenemos un beneficio, no ir al trabajo por el dolor. Se da sublimacin del dolor como en el parto y se sublima el dolor una vez pasado el proceso. 3. Dolor de Espiritualizacin: Busca la trascendencia en el sentido existencial, metafsico y religioso. Es una sublimacin positiva y requiere como paso previo la integracin de este. Se vive con sentido trascendental. El dolor ayuda al paciente a tolerarlo porque tiene un sentido, es una prueba. 4. Dolor Lacerante: Se dan reacciones de descargas motrices y sobresalto. Es innato y primitivo e independiente de la personalidad y la situacin. Es el dolor puramente fsico como el dolor de muelas. Tambin es independiente de factores psicosociales. 5. Dolor Frustrante y alienanto: EL sujeto lo vive como un obstculo a su proyecto vital, este puede reaccionar con conductas agresivas, regresivas, negacin, etc... No puede autorealizarse porque lo limita, hay falta de libertad. 6. Dolor Psicgeno: Est dentro de la mente pero no hay una causa orgnica que lo justifique, an as el paciente lo vive. Se dan crculos viciosos que aumentan el dolor y disminuyen su tolerancia, se dan en los crnicos donde la aumenta la tensin muscular. Se desusa la zona dolorida y se da una respuesta como ansiedad, preocupacin, focalizando la atencin en el problema del dolor y si esto sucede aumenta su dolor. En el estudio clnico del dolor se usan como INSTRUMENTOS de recogida de informacin: - La Entrevista (H Clnica): cuando se produce, como, donde irradia, intensidad, si es invalidante, en que poca del ao se da, como la palia, espectativas del paciente haca el

dolor, si cree que con el tratamiento mejorar o no. Si se da en una situacin diferente a lo cotidiano como un conflicto o una tensin. - Estimaciones Cuantitativas y Cualitativas: cuestionarios que miden el dolor con escalas. - Cuestionarios y autoregistros: Control y registro desde que se levanta hasta que se acuesta sobre la evolucin y valoracin del dolor. I. EL CONCEPTO DE DOLOR EN PSICOLOGA. Definicin de dolor de la IASP (Asociacin internacional para el estudio del dolor) "EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE, ASOCIADA CON UNA LESIN PRESENTE 0 POTENCIAL 0 DESCRITA EN TRMINOS DE LA MISMA". Implicaciones de la definicin del dolor de la IASP (Chapman, 1986) - Considera el dolor como algo subjetivo. - Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentndolo como una experiencia compleja. - Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definicin del cuadro. - Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo. - Considera parte intrnseca de la experiencia de dolor la atribucin de significado a los hechos sensoriales desagradables. Dolor agudo: - Corta duracin. - Fsico. - Cambios en la actividad autonmica ms o menos proporcionales a la intensidad del estmulo nociceptico. - Curso temporal previsible. - Patrn general de respuesta es similar al de una reaccin de emergencia. - Dolor biolgicamente "til" pues "avisa" la existencia de una lesin o enfermedad. - Suele desaparecer cuando se cura la lesin a la que va asociado. - La respuesta al tratamiento es buena. - El estado emocional asociado suele ser la ansiedad. Dolor crnico: - Dolor continuo o recurrente. - Asociado o no a un proceso de enfermedad. - Se mantiene al menos durante seis meses o una vez curada la enfermedad o lesin. - Se repite durante intervalos de meses o aos. - Las medidas teraputicas habituales no son eficaces. - Si el dolor es persistente suele darse una habituacin de la respuesta autonmica. - Aparece un patrn de signos vegetativos (alteraciones de sueo, cambios de apetito, fatiga ...) - No cumple ninguna funcin til para el organismo. - El estado emocional asociado suele ser la depresin. - El dolor crnico, continuo o recurrente, supone una experiencia aversiva constante que

vara en intensidad e importancia a travs del tiempo, pero que siempre est presente. Ford Xce, 1986: La importancia de distinguir dolor agudo y crnico es prctica porque ambos tipos de enfermos presentan diferentes problemas y requieren distintos tratamientos. La medida del dolor en ambiente experimental. Para la medida del dolor inducido experimentalmente, se han considerado 5 parmetros diferentes: 1.- Umbral del dolor: cantidad de estimulacin nociceptiva (que vara a lo largo de una dimensin de intensidad) necesaria para que el individuo (50% de los casos) perciba dolor (fisiologa) 2.- Umbral diferencial: DA-P. 3.- Tolerancia al dolor: tiempo que transcurre entre el estmulo nociceptivo y la respuesta verbal o motora. (Psicosociologa) Con la edad aumenta la tolerancia al dolor cutneo, y disminuye al dolor profundo. 4.- Punto de analgesia: momento en el que el sujeto indica que si tuviera ese mismo dolor en la vida ordinaria, tomara algn analgsico ligero. 5.- Rango de sensitividad al dolor: diferencia aritmtica entre tolerancia al dolor y umbral de dolor. La medida del dolor en ambiente clnico - En clnica no se plantea la cuestin de la pertinencia y la significacin del dolor (como en el laboratorio). El problema en clnica consiste especficamente en saber recoger la informacin, interpretarla, ordenarla y operar sobre ella de forma que pueda ser utilizada. - Sustituir el trmino medicin por evaluacin. - Frederiksen y Cols, 1978, sugeran la estrategia general para recoger tal informacin: 1.- Adoptar un enfoque de la medicin variado o pluridimensional, basado en mltiples medidas tanto objetivas como subjetivas, 2.- Desarrollar medidas objetivas, susceptibles de ser recogidas mediante observacin directa. 3.- Preocuparse por la fiabilidad y validez de tales medida. 4.- Puesto que el dolor no es necesariamente un fenmeno unitario, cualquier relacin entre caractersticas distintas tiene que establecerse empricamente, y no darse por supuesto. Aspectos psicolgicos del dolor Crnico. Cuadro complejo. Problemas especficos: Percepcin del fracaso de los recursos teraputicos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que se pueda encontrar un remedio eficaz. Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro clnico. La informacin de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua. Exceso de reposo y reduccin del nivel de actividad fsica, agravados a menudo por la coincidencia con la edad avanzada y la jubilacin. Abuso y posible dependencia de los narcticos y psicofrmacos. Trastornos del sueo y deficiente calidad reparadora del mismo. Alteraciones del humor y estados de nimo. Reduccin en el nivel de actividad funcional. Deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicacin. Deterioro de las habilidades de comunicacin e inadecuadas pautas de relacin

interpersonal o habilidades sociales. En la interaccin social, predominio de los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Problemas de comunicacin con los profesionales. Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relacin social, adems de econmicos. Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de dolor. Reduccin en el acceso a las consecuencias naturales propias de las actividades normales: ambiente natural empobrecido. Restriccin de las fuentes de estimulacin alternativa o distracciones. Modificaciones en el ambiente familiar. Relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente. Falta de autonoma personal. Fuente: Penzo W. (1989). El dolor crnico. aspectos psicolgicos. Barcelona. Martnez Roca SA. II. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO DEL DOLOR CRNICO. Procedimientos psicolgicos de evaluacin del dolor crnico. Siguiendo el criterio de la inferencia que requiere la interpretacin de los datos obtenidos con los diversos procedimientos de evaluacin, se definen los siguientes tipos, dispuestos en un orden de menos a ms directos: 1.- AUTOINFORMES. Tipos de autoinformes en el estudio clnico del dolor: a) la entrevista (historia clnica) b) las estimaciones cuantitativas: - Escalas verbales o descriptivas simples. - Escalas numricas. - Escala Analgica visual. - Escalas grficas. c) las estimaciones cualitativas - Escalas de calificadores verbales. d) los cuestionarios escritos. 2.-AUTORREGISTROS. El diario de dolor. El indicador del patrn de actividad (IPA): Indicadores de: capacidad, "status", patrn de actividad y ambientales. 3.-OBSERVACIN DIRECTA DE LAS CONDUCTAS DE DOLOR. a) En ambiente anlogo b) En ambiente natural - Conducta vocal - Expresin no vocal Contenidos de la evaluacin. Los datos o informaciones ms frecuentemente citados en la bibliografa y que la mayora de autores considera pertinentes al estudio clnico del dolor se pueden clasificar en los

siguientes apartados: * Aspectos del comportamiento verbal referidos a las caractersticas espacio-temporales, de intensidad y cualidades de dolor. * Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados socialmente significativos o indicativos de dolor (conductas de dolor). * Indicadores de incapacitacin o invalidez y de la interferencia en el nivel de actividad habitual y del estilo de vida. Ms especficamente, estos datos se refieren a los problemas que definen el dolor crnico y que se han expuesto sucintamente en el captulo anterior. * Aspectos del comportamiento general, no constitutivos de problemas, que ofrezcan informacin sobre los recursos adaptativos del paciente. Para cada una de estas determinaciones es necesario establecer sus condiciones de ocurrencia, es decir, averiguar en qu situaciones y contextos son ms probables o de qu forma stos influyen en su probabilidad. En particular, es necesario recoger informacin sobre las respuestas diferenciadas del ambiente social. El indicador del patrn de actividad: utilizado por Fordyce (1978) dentro del proyecto de los indicadores de rehabilitacin consta de 64 tems o descripciones de actividades, que recogen informacin sobre las siguientes categoras de comportamiento: 1. Cuidado personal. Ayudas a otros adultos. 2. Cuidado de la casa. Reparaciones. 3. Actividades domsticas. 4. Actividades de mantenimiento de la casa. 5. Contabilidad familiar. 6. Actividades relacionadas con el cuidado de los hijos. 7. Actividades personales realizadas en casa. 8. Actividades personales realizadas fuera de casa. 9. Interacciones sociales: cartas o llamadas telefnicas. 10. Interacciones: sociales o recreativas. 11. Desplazamientos relacionados con los hijos. 12. Desplazamientos relacionados con la compra o ir al banco. 13. Actividades remunerativas. 14. Estudio. 15. Descanso. 16. Otras actividades. En primer lugar, las actividades especficas correspondientes a cada tem se agrupan en estas categoras. A continuacin, para cada actividad, se registran las dimensiones caractersticas, obtenindose, de esta forma, un perfil del nivel general de actividad funcional del paciente. Las dimensiones consideradas varan segn las necesidades o supuestos de cada estudio, pero las ms frecuentemente citadas son las siguientes: * * * * * * Independencia. Iniciativa. Contacto social concurrente. Localizacin (dentro o fuera de casa). Duracin. Variacin o diversificacin.

Fuente: Penzo W. El dolor crnico. aspectos psicolgicos. Barcelona. Martnez Roca SA; 1999. p. 136-137. III. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO. Clnicas Multidisciplinarias para el tratamiento del dolor. Las clnicas del dolor suelen comenzar en departamentos de anestesiologa, seguir dependiendo de estos y su primera rea de incidencia es en los tratamientos analgsicos tpicamente mdicos (farmacolgicos, quirrgicos y paraquirrgicos). Paulatinamente, el campo se abre, se introducen nuevos profesionales y las reas de intervencin se hacen ms amplias y ms diversificadas. Es habitual que se apliquen algunas o todas las siguientes modalidades teraputicas: Bloqueos nerviosos. Electroestimulacin transcutnea (TENS) Acupuntura. Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva) Biofeedback. Relajacin. Hipnosis. Terapias de grupo. Entrenamiento asertivo. Desensibilizacin sistemtica y terapia de conducta. Modificacin de conducta o "programas operantes" Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrs... Programas de enseanza al paciente. Programas de entrenamiento de los familiares.

Gran variedad de modalidades teraputicas con objetivos de tratamiento comunes. Diversos objetivos: - Investigacin - Formacin - Asistenciales Los objetivos comunes (asistenciales) de las diversas modalidades teraputicas del dolor, se traducen en programas (bastante generalizados) en los siguientes mbitos: Tratamientos de: - Desintoxicacin, dirigidos a tratar el abuso y la posible dependencia a psicofrinacos y opiceos. - Removilizacin, dirigidos a incrementar la capacidad motora y la resistencia muscular del paciente. - Rehabilitacin funcional o terapia ocupacional. La proliferacin de las Clnicas para el tratamiento del dolor, derivada de: - La consideracin (Bonica, 1979), del dolor crnico como una enfermedad en s, (en contraposicin a una manifestacin secundaria a otra entidad clnica), que incluso en los

casos de neoplasias requiere una intervencin hasta cierto punto independiente del resto del tratamiento, - La constatacin de la necesidad de atencin multidisciplinar y - La economa representada por las frmulas multidisciplinarias. Razones por las que el dolor crnico interesa a la Psicologa -Cuadros diferenciados e individuales con el paso del tiempo Los aspectos del comportamiento del sujeto con dolor crnico (por ej.: estimaciones de dolor, incapacidad funcional, reduccin de 1 nivel de actividades adaptativas ... ) Son independientes entre s. Es decir, necesidad de estudiarlos por separado con mtodos muy precisos. -Fenmenos de incapacitacin, invalidez y de cambios adaptativos y en los estilos de vida. La cronicidad hace prever cambios radicales y permanentes en los estilos de vida (no es un parntesis, no es un reajuste momentneo). Tiempos dedicados a actividades de reposo, de alivio de sntomas de asistencia y cuidado al dolor, al sueo y sus trastornos, etc... - Relaciones interpersonales complejas paciente-profesionales ("Fracasos"): del paciente en "justificar su dolor" y de los profesionales en explicar el dolor crnico. Catalogacin como "psicgeno" u otros ... ). Penzo, W. 1989: "..Sin embargo, por ahora, las clnicas para el tratamiento del dolor, todava no han constituido una clara ni generalizada alternativa a la simple superposicin de conocimientos ni al peligro principal en el estudio de los fenmenosencrucijada, de los cuales es paradigmtico el dolor crnico: el peligro del eclecticismo y de la acumulacin, que no la integracin, de conocimientos y esquemas explicativos...... Uno de los principales retos que tienen planteadas estas instituciones es: cmo conseguir no pagar el precio de la multidisciplinaridad, cmo conseguir que la interdisciplinaridad se convierta en intradisciplinaridad, es decir, en una integracin y una nueva estructuracin de los conocimientos existentes". IV. BIBLIOGRAFA.

Badia, X., Salamero, M. Y Alonso, J. (1999): La medida de la salud. Gua de escalas de medida en espaol. Edimac. Barcelona. Bakal, D.A. (1996): Psicologa y Salud. Descle De Brouwer, Biblioteca de Psicologa. Caudill, M.A. (1998).: Controle el dolor antes de q e el dolor le controle a sted. Barcelona. Paidos. Clare Philips, H. (1991).: El tratamiento psicolgico del dolor crnico. Madrid. Ed. Pirmide. Loeser, J.D. & Melzack, R. (1999).: Pain: An overview. The Lancet. Vol. 358, 8. Melzack, R. (1 990): The Tragedy of needless Pain. Scientific American.262, 2733. Mira Engo, J.M. (1991). Picologa y Salud. Ambito de aplicacin. Valencia. Promolibro. Pp. 120-144. Penzo W. (1 989). El dolor crnico. Aspectos psicolgicos. Barcelona. Martinez Roca SA. Sandrin, L. (1 996).: Cmo afrontar el Dolor. Aceptar y comprender el sufrimiento. Madrid.

V. ANEXO.

* Cuestionario de dolor de McGILL. Valora 19 aspectos: 1. Sensorial temporal. 2. Sensorial espacial. 3. Sensorial presin puntual 4. Sensorial presin incisiva. 5. Sensorial presin constrictiva. 6. Sensorial traccin. 7. Sensorial trmico. 8. Sensorial viveza. 9. Sensorial apagamiento. 10. Sensorial miscelnea. 11. Afectivo vegetativo. 12. Afectivo miedo. 13. Afectivo castigo. 14. Afectivo miscelnea. 15. Evaluativo. 16. Miscelnea sensorial: distribucin espacial. 17. Miscelnea sensorial: presin. 18. Miscelnea sensorial: frio. 19. Miscelnea: evaluativo - afectivo. Fuente: Penzo W. El dolor crnico. Aspectos psicolgicos. Barcelona. Martnez Roca SA; 1999. p. 107. * Cuestionario de dolor VID. En este cuestionario se sombrean las reas donde se siente dolor, marcando las caractersticas del mismo. Fuente: Badia, X., Salamero, M. y Onso, J. (1999): La medida de la salud. Gua de escalas de medida en espaol. Edimac. Barcelona. * Medidas de dolor. El cuestionario completo comprende: 62 descriptores distribuidos en 15 subclases y, a su vez, en tres clases o dimensiones (sensorial, afectiva y evaluativa), una escala visual analgica y una representacin de la figura humana en la que debe sealarse exactamente el lugar en que se localiza el dolor tal como se muestra, en la tabla 5.1. Adems, se complementa con: recogida de datos personales, historia clnica en relacin al dolor, estado actual del dolor, consecuencias del dolor en la vida diaria, tratamiento actual y anterior (farmacolgico o no), hbitos de salud, situacin socio-laboral y familiar. Se obtiene un valor de la intensidad del dolor para cada dimensin: valor de intensidad de dolor sensorial (VID (S+, valor de intensidad de dolor afectiva (VID (A+ y valor de intensidad de dolor evaluativa (VID (E+. El componente sensorial se valora en las subclases de la 1 a la 7. Se pide al paciente que marque un o ningn descriptos de cada subclase, si marca 1 punta 1 y si no marca ninguno punta 0. La puntuacin de la VID (S) se obtiene sumando y estar, por tanto, entre 0 y 7. La dimensin afectiva comprende las subclases de la 8 a la 13 y su puntuacin oscila entre 0 y 6. La dimensin evaluativa o temporal corresponde a la subclase 14 y la puntuacin de la misma ser 0 1. De la suma de las tres se obtiene la

puntuacin total (VID (T+, de 0 a 14. Adems se punta la intensidad del dolor actual (VIA) a partir de la subclase 15, la puntuacin se obtiene en una escala tipo Likert: O-sin dolor, I-leve, 2-molesto, 3-intenso, 4-fuerte, 5-insoportable. As mismo, se realiza la valoracin de la intensidad del dolor en la escala visual analgica (EVA). Es un cuestionario autoadministrado. Fuente: Badia, X., Salamero, M. Y onso, J. (1999): La medida de la salud. Gua de escalas de medida en espaol. Edimac. Barcelona.
* Forma abreviada del cuestionario de dolor de McGILL (Ronald Melzack) Fuente: Bakal, D.A. Psicologa y Salud. Descl e De Brouwer, Biblioteca de Psicologa. Cap. 6. 1996. p.221.

Profesor: Dra. Dolores Ribera Domene.


http://www.aniorte-nic.net/apunt_psicolog_salud_9.htm

ENTENDIENDO EL DOLOR: PSICOLOGIA DEL DOLOR


Modelo Multidimensional de Dolor Crnico Epistemologa, Proceso Psicodiagnstico y Teraputica
E. Muoz Psiclogo. Unidad de Psicobiologa Escuela de Psicologa Universidad Diego Portales RESUMEN El artculo describe de manera sumaria las principales caractersticas de la Psicologa del Dolor; revisa la epistemologa de esta especialidad, el proceso psicodiagnstico y aspectos generales de la Teraputica. Se discute finalmente el estado actual y las perspectivas de desarrollo. I. EPISTEMOLOGA Curar rara vez Aliviar frecuentemente Reconfortar siempre Proverbio Chino S.XVI 1. Psicologa del Dolor Esta disciplina se define como un campo de especializacin de la Psicologa que aplica los principios, los instrumentos y las tcnicas y en general todos los conocimientos cientficos desarrollados por sta para conocer y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el sndrome de cronificacin, sea ste oncolgico o no oncolgico.

Por sndrome de cronificacin entenderemos la presencia actual de una constelacin de factores psicosociales que definen el cuadro de dolor crnico: numerosos sntomas y signos-de distinta naturaleza- transforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao y descrita en trminos de ste (IASP, 1986), en una entidad nosolgica independiente del resto de la patologa. La Psicologa del Dolor entonces, posee en tanto disciplina cientfica, su propio objeto, principios, mtodos y tcnicas. 2. Principios y Supuestos Bsicos En cuanto a los principios y supuestos bsicos, la definicin especifica que stos han de ser cientficos, indicando con ello que aunque sta constituye ms una disciplina aplicada que una ciencia bsica, los conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados cientficamente. La Psicologa del Dolor es una ciencia dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que ste puede tener y a la aplicacin prctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores psicosociales cronificadores y aquellos identificados como recursos. Estos factores estarn a su vez, configurados por una constelacin de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y espirituales. Se trata de un saber orientado a la solucin; excluye de su anlisis y accin, toda referencia a modelos, ejes, dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos sern objeto de la Psicologa Clnica y de la Psiquiatra y constituirn otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso psicodiagnstico. La Psicologa del Dolor, centrada en la persona y su sndrome cronificador, utilizar en consecuencia slo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crnico, como experiencia multidimensional y compleja sufrir importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace, depender en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacolgicos y no farmacolgicos), de las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional, conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique. Esta naturaleza dinmica y flexibe determina la construccin de instrumentos, el proceso psicodiagnstico y la seleccin de tcnicas disponibles de la Psicologa. El sndrome de cronificacin, como su nombre lo indica, cursa en el tiempo; el peso especfico de los factores cronificadores tendr una importante variabilidad, la evaluacin ser permanente y el ajuste de los procedimientos ser en funcin de los objetivos y en el menor tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el deterioro fsico, psicolgico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia y coordinacin permanente. El trabajo del psiclogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y procura la utilizacin de un lenguaje comn que facilite la comunicacin. Disea en colaboracin y colabora en la ejecucin de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo que debe informar y ser informado de los avances en la mejora del cuadro. 3. Dimensiones Psicosociales 3.1. Antecedentes El panorama de continuo crecimiento de la Psicologa del Dolor tiene como determinante el cambio que en las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulacin de la teora de la Compuerta (Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del dolor, cada una correspondiendo a niveles anatmicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y procesando informacin especfica y determinada de la experiencia de dolor. Loeser (1980) por su parte, distinguir cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de aclarar trminos utilizados de manera comn y en algunos casos indiscriminada unificando as un lenguaje comn alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepcin (energa trmica, mecnica y qumica potencialmente destructiva tisular que acta sobre los nociceptores), dolor (experiencia sensorial provocada por la percepcin de la nocicepcin), sufrimiento (respuesta afectiva

negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas generadas por el individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor). icely Saunders, a travs del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrar dolor y sufrimiento. 3.2. Modelo Multidimensional para el Estudio y Tratamiento del Sndrome de Cronificacin El desarrollo del concepto Dolor Crnico, gracias a la investigacin y a la experiencia clnica, nos permite afirmar hoy que se trata de una experiencia multidimensional y compleja de un individuo global en un contexto y tiempo determinados. El objetivo general de la Psicologa del Dolor ser entonces, en coordinacin y colaboracin con el equipo multidisciplinar, modificar los factores psicosociales presentes en el Sndrome de Cronificacin interviniendo directamente sobre susindicadores. Las Dimensiones Psicosociales de Dolor son constructos que permiten ordenar la informacin ofrecida por el paciente y determinar cul o cules dimensiones estn ms o menos comprometidas en el proceso de cronificacin y cules no. Las menos comprometidas se transformarn en recursos potenciales, las ms, en factores cronificadores. 3.3. Dimensiones y Factores Psicosociales 3.3.1. La dimensin Sensorial-Discriminativa (S-D) identifica, evala, valora y modifica todos aquellos factores relacionados con la percepcin subjetiva de la espacialidad y temporalidad del dolor. FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS 1. Intensidad (IN) 2. Frecuencia (FR) 3. Frecuencia de crisis (FC) 4. Generalizacin (GE) 5. Umbral doloroso (UD) 6. Cronicidad (CR) 7. Sintomatologa asociada (SA) 3.3.2. La dimensin Motivacional-Afectiva (M-A) identifica, evala, valora y modifica la respuesta emocional ante el dolor. Los factores afectivo-motivacionales presentan una cantidad significativa de indicadores psicofisiolgicos, verbales y no verbales. FACTORES MOTIVACIONALES-AFECTIVOS 1. Ansiedad (AS) 2. Depresin (DE) 3. Astenia (AT) 4. Irritabilidad (IR) 3.3.3. La dimensin Cognitiva-Evaluativa (C-E) De todas las dimensiones, los recursos y cronificadores cognitivos parecen tener un importante peso en el Sndrome (Lackner, Carosella y Feuerstein, 1996; Goldenberg y cols, 1995 ; Nicassio, SchoenfeldSmith, Radojevic y Schuman, 1995). FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS 1. Locus de control (LC) 2. Afrontamiento unidireccional (AU) 3. Afrontamiento nocivo (AN) 4. Predictibilidad (PR) 5. Expectativa (EX) 6. Controlabilidad (CO) 7. Distorsiones cognitivas (DC) 8. Creencias Irracionales (CI) 9. Creencias de control (CC) 10. Creencias de autoeficacia (CA) 11. Errores cognitivos (EC) 12. Atencin al dolor (AD) 3.3.4. La dimensin Conductual-Relacional (C-R)

Las conductas de dolor pueden definirse como los mtodos por los cuales el dolor o la enfermedad es comunicado a los otros. La dimensin asimismo identifica, evala, valora y modifica aquellas relaciones significativas y cotidianas del paciente asociadas a conductas y sntomas de dolor. FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES 1. Comportamientos verbales (CV) 2. Comportamientos no verbales (NV) 3. Indicadores de incapacitacin (II) 4. Conductas dirigidas a reducir el dolor (CD) 5. Limitacin de la actividad (LI) 6. Areas problemticas (AP) 7. Reforzadores de dolor (RE) 8. Apoyo social (AS) 3.3.5. La dimensin Espiritual-Existencial (E-E) Identifica, evala, valora y modifica los factores ms significativos del sufrimiento a causa del dolor. La Psicologa del Dolor lo define como un sentimiento aflictivo, psicolgico y espiritual, limitante y trascendente, una vivencia psquica que genera distintas inquietudes metafsicas (Pizzi, Muoz, Fuller, 2001). FACTORES ESPIRITUALES-EXISTENCIALES 1. Angustia ntica (muerte) (AO) 2. Angustia existencial (sinsentido) (AE) 3. Angustia moral (culpa) (AM) 4. Soledad (SO) 5. Miedo al dolor (MD) 6. Miedo al morir (MM) 7. Desesperanza (DZ) II. PROCESO PSICODIAGNSTICO 1. Definicin El proceso psicodiagnstico en Psicologa del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el sndrome de cronificacin, correlacionar su accin y discriminar el peso especfico de ellos, a travs de sus indicadores. Todo factor debe ser operacionalizado y cuantificado. Esto har posible diagnsticos temporales y guiar el diseo de planes teraputicos eficaces. Es un proceso dinmico y flexible, de retroalimentacin permanente. 2. Evaluacin inicial Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a la red de evaluacin y diagnstico sus indicadores. Esta evaluacin general inicial del equipo pone en movimiento un proceso de caractersticas singulares: Debido a la naturaleza del sndrome (su cronificacin) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de los objetivos; en general, stos no debera exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario que considera cuatro ejes dinmicos y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar tantos factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificacin hasta lograr que el paciente sea dado de alta dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significar el retorno a su domicilio (el equipo visitar coordinado con la familia) o significar la reinsercin familiar, laboral y social del paciente. Esta evaluacin inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger informacin relevante de la biografa, historia mdica, psicolgica y social del paciente. Puede ser realizada por cualquier profesional capacitado de la Unidad y constituye un instrumento comn de recepcin. Posibilita la derivacin interna, detectando de manera precoz qu dimensiones se encuentran ms comprometidas y evita sobrecargar al paciente con bsqueda de informacin aislada y generalmente repetida. Puede

entenderse tambin como la ficha biopsicosocial, la cual idealmente debe estar digitalizada. Durante el proceso, constituir el referente comn de evolucin. VALORACION BIOPSICOSOCIAL 1. Derivacin externa 2. Caractersticas del Dolor 3. Biografa 4. Historia mdica del dolor 5. Historia psicolgica del dolor 6. Medicacin (analgsica-no analgsica) actual 7. Compromiso de dimensiones psicosociales 8. Derivacin interna 3. Instrumentos Psicolgicos Deben ser herramientas dinmicas, de aplicacin breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno de ellos sern construidos en funcin del sndrome de cronificacin. En cada apartado se mencionan los ejemplos ms significativos. INSTRUMENTOS PSICOLGICOS 1. Cuestionarios Multidimensionales 2. Escalas y mapas 3. Inventarios 4. Autorregistros y Observacin 3.1. Cuestionarios Multidimensionales Recogen informacin general de los factores psicosociales, con la profundidad suficiente para determinar que dimensin (es) est (n) cronificando y cules se conservan como recursos potenciales. CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES 1. Cuestionario de Dolor de Mc Gill (MPQ) 2. Cuestionario Multidimensional para el Estudio del Dolor (GEMAT-02) 3. Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crnico (CAD) 3.2. Escalas y Mapas Detectan fundamentalmente la dimensin sensorial-discriminativa y existen numerosas versiones. Las escalas en general presentan buena correlacin (Reading, A. y Cox, D. 1979). Gracias a ellas es posible cuantificar la experiencia dolorosa, ofreciendo al profesional y al paciente un indicador confiable en el tratamiento y evolucin. Los mapas discriminan con relativa exactitud localizacin y tipo de dolor. ESCALAS Y MAPAS 1. Escala descriptiva simple o de valoracin verbal 2. Escala numrica 3. Escala visual analgica 4. Escala analgica graduada 5. Escala analgica luminosa 6. Escala de la expresin facial 7. Escala de grises de Luesher 8. Mapa somtico 9. Mapa visceral 10. Mapa neuroptico 11. Mapa oncolgico 3.3. Inventarios Determinado el peso especfico de cada factor y en funcin de la gravedad de su incidencia, se aplican inventarios para profundizar el estudio de l o los factores ms significativos. Estos deben ser construidos en funcin de sntomas y conductas de dolor. Actualmente se utilizan instrumentos generales. INVENTARIOS 1. STAI

2. BECK 3. STAXI-2 4. Inventarios de evaluacin cognitiva 5. Inventarios de apoyo social 3.4. Autorregistros y Observacin Se utilizan principalmente para recoger informacin sobre la evolucin temporal del dolor y para determinar el nivel de actividad. Se aplican antes y despus de los tratamientos (Penzo, 1989). AUTORREGISTROS Y OBSERVACIN 1. Diarios de Dolor 2. Indicadores de actividad 3. Observacin directa 4. Informes psicolgicos Consisten en la identificacin y caracterizacin de las dimensiones y factores psicosociales de dolor, determinando el peso especfico y la correlacin entre ellos. No constituyen un diagnstico en el sentido habitual del trmino; son mapas parciales de evolucin. Gracias al ejercicio de esta funcin de evaluacin y diagnstico permanente, el psiclogo del dolor formular planes teraputicos breves, estratgicos y eficaces. Los informes estarn redactados en trminos comprensibles para el Equipo y para el paciente. INFORMES PSICOLGICOS 1. Datos generales del paciente 2. Criterio de justificacin lesional 3. Tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos 4. Antecedentes relevantes 5. Instrumentos aplicados 6. Resultados por dimensin 7. Hiptesis diagnstica 8. Planes teraputicos 9. Evolucin 10. Alta III. TERAPUTICA El principio fundamental consiste en aplicar la o las tcnicas ms precisas para los factores identificados en la evaluacin (sean stos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran nmero de tcnicas y procedimientos de intervencin, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de la psicologa y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clnicas con el objeto de modificar la presencia de los factores psicosociales. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y orientada por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarn el avance del paciente, la eficiencia de las tcnicas empleadas y la direccin de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, stas se guiarn por los factores de mayor peso cronificador y por la utilizacin estratgica de los recursos preservados en el paciente. Los objetivos del tratamiento deben concretarse en la solucin del problema especfico de dolor sin proponerse intervenciones en niveles propios de la Psicologa Clnica. TCNICAS PSICOLGICAS 1. Psicofisiolgicas 2. Cognitivo-conductuales 3. Conductuales 4. Experienciales 5. Sistmicas 6. Estratgicas IV. CONCLUSIONES Y DISCUSIN

La investigacin del psiclogo del dolor en el marco de la Algologa tiene importancia, al menos por las tres siguientes razones: permite evaluar crticamente la ingente cantidad de investigaciones que de continuo se publican, para discriminar posibles nuevos aportes y determinar qu procedimientos de evaluacin e intervencin teraputica sean ms adecuados para los pacientes. Es tambin una condicin para evaluar la efectividad de su propio trabajo, de modo que se eviten prcticas espreas clnicamente sostenidas por la inercia y se promueva una mejor actuacin profesional. Finalmente, constituye una dotacin facultativa con la que se contribuye al trabajo en equipo, en contextos multi e interdisciplinarios (Unidades de Dolor y Cuidados Paliativos) donde ya se espera esta destreza por parte del psiclogo. La construccin y validacin de instrumentos y el desarrollo de tcnicas y procedimientos eficaces, constituyen los retos ms actuales y significativos. Este esfuerzo sin embargo, debe ser sostenido por una epistemologa slida y clara: el psiclogo del dolor y sus recursos (tericos, metodolgicos y tcnicos) estn puestos al servicio de la evolucin de la persona y su sndrome y dependen estratgicamente del objetivo general del Equipo. El desarrollo de la Psicologa del Dolor, en los prximos aos depender entonces, no slo de la investigacin y la prctica clnica; su validacin como especialidad en los equipos multidisciplinarios exige sin duda este cambio epistemolgico. REFERENCIAS IASP- Subcomitte on taxonomia (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronics pain syndrome an definitions of pain terms. Pain Suplement, 3 (S 217). Melzack, R. and Wall, P. (1965). Pain mechanisms. A new theory. Science, 150. 971-979. Loeser, J. (1980). Lew back pain. New York: Edit. Pain. Saunders, C. M.(1978) .The management of terminal disease. Edward Arnold. Londres. Lackner JM, Carosella AM y Feuerstein M. (1996). Pain Expectancies, Pain, and Functional SelfEfficacy Expectancies as Determinants of Disability in Patients with Chronic Low Back Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 64(1):212-220 Nicasio PM, Schoenfeld-Smith K, Radojevic V y Schuman C. (1995). Pain Coping Mechanisms in Fibromyalgia: Relationsihip to Pain and Functional Outcomes The Journal of Rheumatology, 22(8):1552-1558. Pizzi, T., Muoz, A., Fuller, A. (2001). El dolor, la muerte y el morir. Ed. Mediterrneo.Santiago, Chile. Reading, A. Y Cox, D. (1979). The measurement of pain. En: Oborne, Gruneberg y Eiser (eds.). Research in psychology and medicine. Nueva York: academic press. Penzo, W. (1989). El dolor crnico. Barcelona: Editorial Martnez Roca. http://www.robertexto.com/archivo5/psico_dolor.htm

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