Consenso Depresion

Consenso Espaol sobre la depresin
Autores: Comit Asesor del Da Europeo de la Depresin (DED) en Espaa

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Ttulo original: Consenso Espaol sobre la depresin
Autores: Comit Asesor del Da Europeo de la Depresin (DED) en Espaa
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ndice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Dr. Juan Manuel Mendive Arbeloa
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Dr. Vincenzo Costigliola
Captulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 La depresin: una realidad creciente

Captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Reconocimiento y diagnstico de la depresin

Dr. Enrique Zamorano Bayarri
Captulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Tratamiento de la depresin

Dr. Jos Manuel Montes Rodrguez
Captulo 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Seguimiento en el paciente con depresin

Captulo 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Coordinacin asistencial: interconsulta y manejo compartido interniveles

Dra. Mara Jess Cerecedo Prez
Captulo 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Familia y depresin

Drs. Ana Cristina Sierra Acin y Fernando Lana Moliner
Captulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Los grupos de autoayuda en la depresin

Jaime Smith
Presentacin
La instauracin del Da Europeo de la Depresin (DED) en el ao 2004 como principal iniciativa de la recientemente constituida European Depression Association (EDA) ha supuesto un hecho muy importante en los ltimos aos para aumentar la conciencia sobre esta enfermedad. Desde el comienzo del proyecto, en Espaa se constituy un comit asesor del DED en el que participan las principales sociedades cientficas de mdicos implicados en el manejo de los pacientes con depresin (Atencin Primaria y Psiquiatra) y de representantes de los pacientes y familiares. Fruto de la constitucin de este comit asesor ha sido la organizacin de diferentes actividades llevadas a cabo en nuestro pas en relacin con la conmemoracin anual del DED. Asimismo, otro resultado de esta colaboracin ha sido la redaccin conjunta del Consenso Espaol sobre la Depresin que ahora presentamos. Se trata de un documento que supone una puesta en comn de la depresin desde diversas perspectivas, pero que esperamos que todas ellas unifiquen una visin global que siempre hemos mantenido como principal idea de este consenso. Consiste en la necesidad de aunar esfuerzos y hacer un llamamiento comn para que se dediquen los recursos que haga falta a fin de que los pacientes con depresin sean adecuadamente diagnosticados y tratados (desde la perspectiva de un abordaje global), incluyendo la implicacin de la red social en la que la familia tiene un papel fundamental. Esperamos que este consenso satisfaga los objetivos y resulte de utilidad, ya que ello compensara las grandes ilusiones que se han depositado en este proyecto.
Dr. Juan Manuel Mendive Mdico de familia Representante Nacional de la European Depression Association en Espaa Responsable de la organizacin en Espaa del Da Europeo de la Depresin
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Prlogo
En la actualidad, la depresin es uno de los principales problemas de salud y una de las cargas de morbilidad ms importantes de nuestra sociedad. Desde hace ya unos aos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est alertando del importante incremento de este padecimiento. Conscientes de la necesidad de impulsar una estrategia comn para mostrar lo que supone la depresin en nuestros das, en el ao 2004 creamos la European Depression Association (EDA), una entidad con el claro objetivo de impulsar acciones para que esta dolencia sea tenida en cuenta. La EDA ha conseguido ir aglutinando ao tras ao a un nmero creciente de pases europeos participantes en las iniciativas que se desarrollan, sobre todo relacionadas con el Da Europeo de la Depresin (DED). Conseguir que la sociedad sea consciente de la importante carga asociada a la depresin es uno de los objetivos del DED, as como insistir en la necesidad de destinar los recursos necesarios para poder llevar a cabo las labores asistenciales y teraputicas que sta implica. Afortunadamente, a lo largo de estos aos se ha conseguido que estos mensajes se fueran percibiendo y poco a poco la sociedad se va concienciando de lo que representa este padecimiento. Aunque se han realizado muchas estrategias y otras estn en marcha, todava queda mucho por hacer. El DED, formalmente constituido para ser conmemorado cada primero de octubre, representa una jornada, pero las actividades deben continuarse durante todo el ao. Por este motivo, es para m una gran satisfaccin poder hacerme eco de la iniciativa de este Consenso Espaol sobre la Depresin. Es muy importante que todos los actores implicados en esta enfermedad profesionales de la salud, pacientes y familiares participen activamente en las iniciativas nacionales sobre la depresin y este libro que aqu se presenta es un buen ejemplo de ello. Espero que esta obra sirva para mejorar el conocimiento sobre la depresin y los cuidados que necesitan las personas que la padecen. Desde la visin europea de la EDA, supone una gran iniciativa, de la que nos sentimos muy satisfechos.
Dr. Vincenzo Costigliola Presidente de la European Depression Association (EDA)
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Captulo 1. La depresin: una realidad creciente

Mdico de familia. Miembro fundador de la European Depression Association (EDA)
1. Introduccin
Los trastornos mentales en general y la depresin en particular son unas de las principales causas de sufrimiento y discapacidad en todo el mundo. La depresin representa uno de los trastornos mentales de mayor prevalencia, afectando a aproximadamente 340 millones de personas en todo el mundo. Segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1, en el ao 2002 el 4,5% de todos los DALY fueron atribuidos a esta enfermedad, que adems es la principal causa de discapacidad en Europa. Siguiendo con las estimaciones estadsticas llevadas a cabo por la OMS, se espera que en el ao 2020 la depresin se convierta en la segunda causa de carga de enfermedad, atribuyndose el 5,7% de los DALY , inmediatamente despus de la enfermedad coronaria isqumica. Asimismo, para el ao 2030 se estima que esta dolencia ya ocupar el primer lugar2 (figura 1).
Figura 1. Las diez causas principales de morbilidad en el mundo en 2004 y 2030

2004 Enfermedad o accidente
Enfermedades respiratorias de vas bajas Enfermedades con diarrea Depresin unipolar Cardiopata isqumica Virus de la inmunodeficiencia humana/sida Enfermedad cerebrovascular Prematuridad y bajo peso al nacer Asfixia y alteraciones en el parto Accidentes de trfico Infecciones neonatales
Como el % del total Ranking de DALY 6,2 4,8 4,3 4,1 3,8 3,1 2,9 2,7 2,7 2,7 2,0 1,8 1,8 1,3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14 15 19
Ranking 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18
Como el % del total de DALY 6,2 5,5 4,9 4,3 3,8 3,2 2,9 2,7 2,5 2,3 1,9 1,9 1,9 1,6
2030 Enfermedad o accidente

Depresin unipolar Cardiopata isqumica Accidentes de trfico Enfermedad cerebrovascular Enfermedad obstructiva crnica Enfermedades respiratorias de vas bajas Hipoacusia del adulto Errores de refraccin Virus de la inmunodeficiencia humana/sida Diabetes mellitus
Enfermedad obstructiva crnica Errores de refraccin Hipoacusia del adulto Diabetes mellitus
Infecciones neonatales Prematuridad y bajo peso al nacer Asfixia y alteraciones en el parto Enfermedades con diarrea
DALY: aos de vida ajustados por discapacidad. Se trata de una metodologa introducida en el estudio de la Carga Global de Enfermedades, y se le atribuye la discapacidad y la cronicidad causadas por algn trastorno. Es una medida de las diferencias de salud, que combina la informacin sobre discapacidad y otros resultados de salud no fatales y muerte prematura. Un DALY es la prdida de un ao de vida saludable.
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Teniendo en cuenta estos datos, se puede afirmar que la depresin, por s sola, es responsable de la tercera parte de toda la discapacidad a nivel mundial causada por trastornos neuropsiquitricos. Por ello, y sin lugar a dudas, supone el mayor reto para afrontar entre los trastornos mentales. La OMS tambin advierte que aproximadamente una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, y este nmero podr aumentar si se consideran diferentes factores, como la presencia de otras enfermedades mdicas o vivir situaciones con dificultades que condicionan estrs. A nivel mundial, la incidencia de la depresin es mucho mayor en las mujeres que en los varones, pudiendo llegar a ser hasta dos veces superior. Un dato a tener en cuenta es que esta enfermedad cada vez afecta a poblacin ms joven, e incluso existe un mayor diagnstico de depresin infantil.
Figura 2. Puntuacin media de salud por afeccin. Encuesta Mundial de Salud 200320
Sin depresin Con depresin
Puntuacin media de salud (0-100)
100 80 60 40 20 0-
Sin Depresin enfermedad crnica
Asma
Angina de pecho
Artritis
Diabetes
Enfermedad crnica
2. La depresin y su impacto
sobre la salud
Se ha observado repetidamente la relacin entre la depresin y la dependencia del alcohol y de otras sustancias, as como el estrecho vnculo entre esta dolencia y los suicidios. Cada ao se suicidan aproximadamente un milln de individuos en todo el mundo, muchos de los cuales padecan una depresin. Hay que tener en cuenta que tanto el numeroso grupo de personas con trastornos relacionados con el consumo de alcohol (ms de 70 millones) como el grupo de personas con depresin estn formados por mucha poblacin joven. Uno de los mayores impactos que supone esta enfermedad es debido a su influencia en la calidad de vida de los sujetos que la padecen. Asimismo, un estudio de la OMS ha demostrado que las personas con depresin tienen una peor percepcin de su salud si adems sufren otra enfermedad crnica (figura 2)2.
Adems de la carga que representa en morbilidad, y por tanto en prdida de DALY, hay que tener muy presente que la depresin es una de las enfermedades mentales ms relacionadas con el suicidio. De hecho, la mayora del milln de personas que se suicidan en todo el mundo anualmente sufran esta afeccin. Debido a la naturaleza potencialmente prevenible del suicidio, resulta de especial importancia la deteccin de esta dolencia en todos los sujetos que la padecen, as como las eventuales ideas autolticas, con el fin de evitar la gran carga que el suicidio implica en nuestra sociedad actualmente, al afectar sobre todo a una franja de poblacin joven. La OMS trabaja paralelamente con otras asociaciones internacionales para conseguir disminuir la cifra de suicidios. En este sentido, adems de las polticas diversas dirigidas a la poblacin, se est llevando a cabo una importante labor entre la clase mdica, facilitando material de ayuda al profesional3.
3. La depresin en el mundo
Son muchos los estudios que han intentado conocer el alcance real de la depresin, ya que tradicionalmente ha existido una gran variabilidad entre los datos obtenidos en diferentes investigaciones. Entre las causas de las discrepancias observadas podemos considerar, por un lado, la heterogeneidad de los diagnsticos de depresin segn la fuente observada y, por otro, la variedad y la
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heterogeneidad de poblaciones estudiadas, lo que dificulta la comparacin de los estudios. En cualquier caso, lo que s ha podido constatarse en todos los estudios es que esta enfermedad representa una causa de discapacidad muy frecuente en todo el mundo. Uno de los principales estudios realizados en Europa sobre depresin en los ltimos aos fue el estudio ESEMeD/MEDEA4 (European Study of Epidemiology of Mental Disorders/Mental Health Disability: a European Assessment in the year 2000), que evalu la incidencia de diferentes trastornos mentales en varios pases de Europa, entre ellos Espaa, as como las caractersticas asistenciales en el abordaje de dichos problemas de salud mental. Segn este trabajo, el 14% de la poblacin europea desarrollar una depresin en algn momento de su vida y el 16% padecer un trastorno de ansiedad. El estudio constat que tres de cada cuatro europeos con un trastorno mental no reciben ningn tipo de tratamiento y muchos de ellos ni siquiera estn diagnosticados. Con relacin al manejo clnico de la depresin en Europa, el estudio mostr diferencias entre pases, pero tambin comprob, tras realizar un seguimiento de un ao despus del diagnstico, que de los pacientes que haban sido diagnosticados de depresin un 40% haba recibido tratamiento farmacolgico, un 13% haba recibido tratamiento psicolgico y un significativo 15% no haba recibido ningn tipo de tratamiento. Esto puede llevarnos a la conclusin de que quizs en muchos casos los pacientes no reciben toda la atencin que necesitan. Asimismo, este trabajo tambin revel que los pacientes a quienes se diagnostica depresin a menudo sufren algn otro trastorno mental comrbido. En concreto, se constat que el 42% de los europeos que haban sido diagnosticados de depresin tenan al menos un segundo trastorno mental coexistente en los 12 meses previos. En otras partes del mundo, sobre todo en EE. UU., se han realizado diversos estudios poblacionales para conocer el alcance de la depresin; entre ellos, un estudio del Epidemiologic Catchment Area (ECA), realizado por el National Institute of Mental Health (NIMH) en cinco estados de los EE. UU., y que se bas en una gran muestra de ms de 18.000 adultos5. ste hall que la prevalencia anual del trastorno depresivo mayor era del 2,6%, mientras que la prevalencia de depresin a lo largo de la vida fue del 4,4%. La edad media de inicio de la depresin fue de 27 aos, con muy pocas diferencias entre ambos sexos. La prevalencia de la enfermedad es variable segn la fuente consultada incluso dentro del mismo pas; as, el National Comorbidity Survey Replication de los EE. UU. observ
que un 16,2% de las personas presentaron un trastorno depresivo mayor en algn momento de su vida (prevalenciavida) y que un 6,6% lo presentaron en los ltimos 12 meses (prevalencia-ao)6. Estimando la prevalencia hallada y extrapolando los datos a la poblacin de EE. UU., se ha podido calcular que la depresin afecta aproximadamente a 18,8 millones de adultos en ese pas. Dichos datos han estimado que unos 12 millones de mujeres norteamericanas presentan depresin cada ao y que ms de 2 millones de estadounidenses mayores de 65 aos sufren alguna forma de depresin, a pesar de que el grupo poblacional ms comnmente afectado es el de las mujeres de 25 a 44 aos.
4. Epidemiologa de la

depresin en Espaa
En Espaa, la depresin tambin representa una enfermedad frecuente, aunque al parecer no siempre se diagnostica en todos aquellos que la padecen. Su prevalencia en nuestro pas oscila segn los estudios que se consideren, pero podra estimarse que se encuentra en alrededor del 10% de la poblacin y que afecta a unos 4 millones de personas. Uno de los principales estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas7, que cont con una muestra representativa de la poblacin, pudo observar una prevalencia-vida de trastornos mentales en general del 19% de la poblacin y una prevalenciaao del 8,4%. Este mismo trabajo observ que el diagnstico de trastorno mental ms frecuente es la depresin, con una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-ao del 3,9%. Esta prevalencia puede llegar incluso a ser mayor en otros grupos poblacionales. As, un estudio realizado en nuestro pas8 observ un 18,9% de prevalencia de esta dolencia entre pacientes hospitalizados, y otro estudio llevado a cabo en inmigrantes sin regularizar apreci una prevalencia del 40,7% en este colectivo9.
5. Carga social y coste de la

depresin en Espaa
Tal y como se ha sealado, el suicidio supone ante todo un grave problema de salud pblica con un gran impacto social debido al gran volumen que representa. En nuestro pas, el
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suicidio ha aumentado de forma muy importante, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 varones y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 varones y 829 mujeres). La tasa de mortalidad por suicidio ese ltimo ao fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los varones y 3,76/100.000 en las mujeres), segn datos oficiales recogidos por el Instituto Nacional de Estadstica (INE)10. Otros costes sociales de la depresin van ligados al importe que representa su manejo clnico y teraputico, as como lo que representa de discapacidad en das de trabajo perdidos por enfermedad. En cuanto al primero de los costes, si bien es muy difcil considerar el impacto exacto de la depresin en el sistema sanitario, de forma indirecta uno de los indicadores que en los ltimos aos se est utilizando para medir este impacto es el gasto sanitario en frmacos antidepresivos. En este sentido, segn los datos disponibles del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 2007 el gasto en antidepresivos fue superior a los 640 millones de euros, seis veces ms que en 199411. Por otro lado, los pacientes diagnosticados de depresin suelen perder de media aproximadamente 11 das de trabajo cada 6 meses, lo que representa una importante diferencia con relacin a las personas sin depresin, que suelen perder 2 o 3 das de trabajo por enfermedad cada 6 meses12. As, si tenemos en cuenta lo comentado sobre el impacto de la depresin a diferentes niveles, hemos de tener presente que el coste sanitario de la depresin entra dentro de los costes directos, que slo representan el 29% de los costes totales de esta enfermedad, pues el 71% se debe a costes indirectos (discapacidad, prdida de productividad, etc.). As, a pesar del alto coste farmacutico en antidepresivos, sabemos que ste supone slo el 9% del total del coste de la depresin en Espaa hoy en da, que asciende a 5.005 millones de euros al ao 13.
AP presentan depresin14. De ellos, un 72% han sido diagnosticados previamente, mientras que hay un 28% de pacientes con depresin que acuden al mdico que no han sido diagnosticados. Las causas de este infradiagnstico estriba en muchos casos en la presentacin atpica de esta enfermedad, por lo que el mdico de AP debe estar atento ante cualquier sospecha clnica que pudiera presentarse. La situacin clnica del mdico de AP en el sistema sanitario, con pleno conocimiento de la poblacin a la que atiende, le permite tener mayores garantas en el manejo de la depresin, no slo en su diagnstico, sino tambin en su tratamiento y posterior seguimiento. A nivel internacional, la OMS, consciente de este papel primordial y crucial de la AP como elemento clave en la salud de la poblacin, ha querido dar una mayor trascendencia a dicho nivel asistencial, otorgndole la mxima prioridad en sus polticas sanitarias de los prximos aos, tal y como ha reflejado en su ms reciente informe 15.
7. La European Depression

Association y el Da Europeo de la Depresin
6. Depresin y Atencin Primaria

La figura del mdico de Atencin Primaria (AP) resulta fundamental para poder llevar a cabo la deteccin de la depresin, as como para realizar el adecuado abordaje clnico mediante el tratamiento y el seguimiento necesarios. Hay que tener en cuenta que en Espaa el 14,7% de los pacientes que acuden por cualquier motivo a las consultas de
Como respuesta a la informacin sobre la carga de la depresin aparecida en los informes comentados de la OMS, en el ao 2004 surgi a nivel europeo la iniciativa de la European Depression Association (EDA). El principal objetivo de esta nueva organizacin fue crear un marco de reflexin sobre lo que supone esta dolencia en cuanto a carga de discapacidad para las personas que la sufren, pero tambin para todo su entorno social, principalmente sus familias. A fin de consolidar la reflexin sobre la depresin y conseguir movilizar recursos para ayudar a minimizar su impacto, ese mismo ao se constituy el Da Europeo de la Depresin (DED), que se conmemora en diversos pases europeos el da 1 de octubre16. En Espaa, las principales asociaciones de profesionales, pacientes y familiares han apoyado desde el comienzo esta iniciativa, que se ha ido consolidando en los ltimos aos como importante foro de encuentro para que la depresin sea cada vez ms tenida en cuenta y sus consecuencias sean mejor afrontadas por todos.
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Destacados
La OMS advierte que aproximadamente una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida. Uno de los mayores impactos que supone la depresin es su influencia en la calidad de vida de las personas que la padecen. Tres de cada cuatro europeos con un trastorno mental no reciben ningn tipo de tratamiento y muchos de ellos no estn ni siquiera diagnosticados. La prevalencia de la depresin en Espaa se encuentra en alrededor del 10% de la poblacin y afecta a unos cuatro millones de personas. El coste de la depresin en Espaa hoy en da asciende a 5.005 millones de euros al ao.
Bibliografa recomendada
1. OMS. The Global Burden of Disease: 2004 update. Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ 2004_report_update/en/index.html. 2. OMS. Estadsticas sanitarias mundiales 2007. Disponible en: http://www.who.int/research/es/. 3. OMS. Gua para la prevencin del suicidio para mdicos de Atencin Primaria. www.who.int/mental_health/media/ general_physicians_spanish.pdf. 4. Alonso J, Angermeyer MC, Lpine JP. The European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project: an epidemiological basis for informing mental health policies in Europe. Acta Psychiatrica Scandinavica 2004;109(s420):5-7. 5. Eaton WW, Kalaydjian A, Scharfstein DO, Mezuk B, Ding Y. Prevalence and incidence of depressive disorder: the Baltimore ECA follow-up, 1981-2004. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007;116(3):182-8. 6. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289(23):3095-105. 7. Haro JM, Palacn C, Vilagut G, Martnez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-Espaa. Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51. 8. Crespo D, Gil A, Porras Chavarino A, Grupo de Investigacin en Depresin y Psiquiatra de Enlace. Prevalencia de los trastornos depresivos en psiquiatra de enlace. Actas Esp Psiquiatr 2001;29(2):75-83. 9. Barro Lugo S, Saus Ars M, Barro Lugo A, Fons Mart M. Depresin y ansiedad en inmigrantes no regularizados. Aten Primaria 2004;34(9):504. 10. Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn la causa de muerte. Instituto Nacional de Estadstica. Citado el 1 octubre 2007. Disponible en: http://www.ine.es. 11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Subgrupos ATC de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud en 2007. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 2008;32:128-31. 12. Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997;12(1):19-29. 13. Valladares A, Dilla T, Sacristn JA. La depresin: una hipoteca social. ltimos avances en el conocimiento del coste de la enfermedad. Actas Espaolas de Psiquiatra 2008;36. 14. Aragons Benaiges E, Gutirrez Prez M, Pino Fortuny M, Lucena Luque C, Cervera Virgili J. Prevalencia y caractersticas de la depresin mayor y la distimia en atencin primaria. Aten Primaria 2001;27(9):623-8. 15. OMS. Informe de la salud en el mundo 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/es/index.html. 16. European Depression Association. Disponible en: http:// www.edaweb.eu.
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Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

Dr. Enrique Zamorano Bayarri
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Atencin Primaria Sant Antoni de Vilamajor ( Barcelona). Grupo de Salud Mental de SEMERGEN
1. Sospecha de depresin
El sndrome depresivo es un trastorno del estado de nimo que implica la alteracin de la regulacin emocional, cognitiva, conductual y somtica. La depresin mayor es una causa tratable de dolor, sufrimiento, incapacidad y muerte; sin embargo, los profesionales de Atencin Primaria (AP) slo detectan depresin en de un tercio a la mitad de sus pacientes con depresin mayor. Aproximadamente la mitad de las personas deprimidas en la comunidad no consultan al mdico y, aunque la tristeza es un signo habitual de la depresin, los pacientes raramente se presentan al mdico diciendo que estn deprimidos. Sus sntomas a menudo son vagos, con ms componente fsico que afectivo. Adems, muchos pacientes somticos se deprimen en el curso de su enfermedad, y es de suma importancia reconocer la depresin si se quiere mejorar los resultados. Por ello, el factor ms importante para detectar la depresin es mantener un alto ndice de sospecha, en base a un perfil de factores de riesgo y de presentaciones habituales. A. Presentaciones habituales (adems de la tristeza obvia): Mltiples visitas mdicas con abundantes quejas somticas (> 5 visitas/ao; problemas en ms de un sistema orgnico, con ausencia de hallazgos fsicos). Prdida/aumento de peso. Fatiga, falta de energa. Alteraciones del sueo. Deterioro laboral o social, o cambios en las relaciones interpersonales. Demencia leve.
B. Factores de riesgo Antecedentes de depresin mayor o distimia, o consumo de drogas. Antecedentes de enfermedad depresiva en familiares de primer grado. Enfermedades fsicas crnicas o graves (diabetes, enfermedad cardiovascular, dolor crnico). Sexo femenino (sobre todo durante el perodo posparto). Acontecimientos vitales estresantes recientes y falta de apoyos sociales (como muerte reciente, prdida o cambio de trabajo, acontecimiento vital importante positivo o negativo, divorcio, violencia domstica).
1.1. Cribado de la depresin

Ante la sospecha de que un paciente pueda estar deprimido, se puede hacer un sencillo cribado de dos preguntas: Durante las dos ltimas semanas, a menudo: 1. Ha notado menor inters o placer en hacer cosas? 2. Se ha sentido decado, deprimido o desesperado? Si la respuesta a ambas preguntas es no, el paciente no tiene depresin. Si el paciente respondiera s a cualquiera de las dos preguntas, se debe hacer una evaluacin ms exhaustiva para determinar si el paciente tiene sntomas suficientes que justifiquen un diagnstico clnico de depresin mayor. Se debe hacer una entrevista clnica completa y tambin se puede utilizar algn cuestionario validado.
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Recomendaciones de cribado
1. El cribado de depresin en AP debe efectuarse en los grupos de alto riesgo, especialmente en los pacientes con antecedentes de depresin, enferme dades fsicas crnicas dolorosas o invalidantes, u otros problemas de salud mental, como la demencia. 2. El cribado de depresin debe incluir el uso de al menos dos preguntas acerca del estado de nimo y el inters, como: Durante las dos ltimas semanas, a menudo: - Se ha sentido decado, deprimido o desesperado? - Se ha sentido con poco inters o placer en hacer cosas? 3. El uso de cuestionarios de cribado en AP debe efectuarse en los grupos de riesgo alto, debido a su bajo valor predictivo positivo. Los estudios no muestran mejores resultados cuando se hace cribado de depresin a poblaciones mdicas asintomticas.
2.1.2. Anamnesis
sta debe incluir: A. Deteccin de los criterios de la cuarta edicin del Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR).
Criterios DSM-IV TR para episodio depresivo mayor

Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante al menos dos semanas. Uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters: 1) Estado de nimo depresivo. 2) Disminucin acusada del inters o el placer en casi todas las actividades. 3) Prdida o aumento importante de peso (> 5% del peso corporal), o prdida o aumento del apetito. 4) Insomnio o hipersomnia. 5) Agitacin o ralentizacin psicomotora. 6) Fatiga o prdida de energa. 7) Sentimientos de inutilidad o de culpa inapropiados. 8) Disminucin de la concentracin o indecisin. 9) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. B. Historia de la enfermedad actual: Inicio y curso de la enfermedad. Gravedad de los sntomas. Deterioro funcional.
2. Diagnstico

y caracterizacin de la depresin
La evaluacin bsica de la depresin debe incluir la anamnesis, la exploracin del estado mental y la exploracin fsica.
2.1. Entrevista clnica

La entrevista clnica es el mtodo ms efectivo para evaluar la depresin.
2.1.1. Caractersticas
La entrevista clnica se debe caracterizar por la empata (aceptacin mutua en libertad) y el ambiente tranquilo y relajado. El mdico debe demostrar el grado de atencin necesario, mostrar inters por los aspectos de la vida emocional del paciente y no desvalorizar las quejas que presenta. La actitud del mdico ha de ser tal que el paciente perciba que el interrogatorio no persigue tan slo la mera recogida de datos, sino que, adems, presenta una postura comprensiva de los mismos y de la situacin de sufrimiento que generan, tanto al paciente como en su entorno, brindando soporte emocional y apoyo no moralizante.
Clasificacin de la gravedad de los sntomas y el grado de deterioro funcional

Leve: pocos (si alguno) sntomas exceden de los requeridos para hacer el diagnstico y slo pequeo deterioro funcional laboral o social. Moderado: sntomas o deterioro funcional intermedio entre leve y grave. Grave: varios sntomas exceden de los necesarios para hacer el diagnstico y marcado deterioro funcional laboral o social.
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C. Antecedentes familiares: de depresin y otros problemas psiquitricos (especialmente trastorno bipolar), consumo de txicos, etc. D. Antecedentes patolgicos: Antecedentes mdicos, especialmente enfermedades que pueden producir depresin. Antecedentes psiquitricos: Episodios depresivos previos: nmero y gravedad de los mismos, tratamientos recibidos y la respuesta a los mismos. Posibles episodios manacos o hipomanacos. Otras enfermedades mentales y problemas conductuales. Tentativas de suicidio y conductas autolesivas y de riesgo. Malos tratos en la infancia, historia de abusos psicofsicos. Psicobiografa: Historia social, laboral y familiar. Desarrollo psicolgico. Respuesta a las transiciones de la vida. Principales acontecimientos vitales estresantes. Aislamiento social. Apoyos y recursos disponibles. E. Consumo de medicamentos y drogas: Consumo de drogas actual. Abstinencia. Medicamentos que pueden producir depresin. F. Evaluacin del riesgo de suicidio (ideacin/intencin suicida): el suicidio se da en una proporcin mucho mayor en las personas deprimidas que en la poblacin general. Por ello, cuando se hace un diagnstico de depresin, es necesario valorar siempre el riesgo de suicidio mediante una progresin de preguntas como la siguiente: 1. Cree que vale la pena vivir? 2. Deseara estar muerto? 3. Ha pensado en acabar con su vida? 4. Tiene algn plan para hacerlo? 5. Tiene acceso a algn medio para ejecutar su plan? 6. Qu le ha impedido hasta ahora llevarlo a cabo?
curso longitudinal de la enfermedad. Ha de hacer preguntas especficas respecto a los sntomas criterio de los distintos trastornos del estado de nimo: trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno bipolar y otros. Dado que se requiere un estado de nimo depresivo o una prdida de inters o placer, estos sntomas se deben obtener en primer lugar. De igual modo, debe realizar y registrar los resultados de un examen del estado mental que incluya si el paciente tiene ideacin/intencin suicida; est orientado, alerta, cooperador y comunicativo; si muestra un nivel normal de actividad motora, y si tiene rasgos psicticos. Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profesionales de la salud deben usar el lenguaje ordinario, sin jergas. Si se usan trminos tcnicos, stos deben explicarse al paciente. Cuando sea posible, debe proporcionarse material escrito en el idioma del paciente y deben buscarse intrpretes independientes para las personas cuyo idioma habitual no sea el espaol. Todos los profesionales de la salud implicados en el diagnstico y el manejo de la depresin deben tener un nivel demostrablemente alto de habilidades de entrevista, para que el abordaje estructurado pueda llevar al diagnstico y al manejo posterior de la depresin. Los mdicos de AP deben asegurar que mantienen su competencia en la valoracin y el manejo del riesgo.
2.2. Exploracin 2.2.1. Exploracin del estado mental

sta debe evaluar: Si el paciente est orientado, alerta, cooperador y comunicativo. Si muestra un nivel normal de actividad motora o inhibicin, agitacin, autodestruccin, etc. La existencia de sntomas psicticos. Distimia, angustia, tristeza vital, etc. Alteraciones neurovegetativas: estreimiento, dolores, alteraciones del sueo, astenia, sequedad de mucosas, etc. Trastornos del pensamiento: ralentizacin, dificultad de concentracin, preocupaciones obsesivas, ideas de culpa, hipocondracas y de ruina. Alteracin de los ritmos vitales: circadiano, nictameral, estacional, etc.
Muchos pacientes no contestarn la pregunta 4 o aadirn: Pero nunca lo hara. Debe hacerse un comentario positivo (Me alegro de or eso), pero no dejar pasar el asunto hasta que haya contado qu mtodo especfico ha considerado (arma de fuego, sobredosis de frmacos, accidente de trfico, etc.). G. Comorbilidad psiquitrica y mdica Se recomienda la entrevista, ya que es el mtodo ms efectivo para detectar la depresin. El mdico que sospecha un trastorno depresivo debe realizar una anamnesis de los sntomas y el
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2.2.2. Exploracin fsica

Se debe realizar una breve revisin sistemtica dirigida para descartar cualquier patologa mdica como causa de la depresin.
Recomendaciones de diagnstico
1. El mdico de AP ha de tener presente las potenciales causas fsicas de depresin y la posibilidad de que sta pueda ser causada por medicamentos, y hacer el cribado si es apropiado. 2. Al evaluar a una persona con depresin, el mdico de AP debe considerar las caractersticas psicolgicas, sociales, culturales y fsicas del paciente y la calidad de sus relaciones interpersonales. Asimismo, ha de considerar el impacto de stas en la depresin y las implicaciones en la eleccin de tratamiento y su seguimiento posterior. 3. En los ancianos con depresin, se debe evaluar el estado fsico, las condiciones de vida y el aislamiento social. Se recomienda la intervencin de ms de un organismo cuando sea necesario. 4. Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimido, el mdico de AP ha de tener en cuenta los antecedentes familiares y personales de depresin, la respuesta a la intervencin de cualquier episodio anterior y la presencia de problemas asociados en las relaciones sociales o interpersonales. 5. El mdico de AP siempre debe preguntar directamente a los pacientes con depresin por las ideas e intentos de suicidio. 6. El mdico de AP ha de aconsejar a los pacientes y cuidadores que estn vigilantes a los cambios del estado de nimo, particularmente durante los perodos de alto riesgo, como al iniciar o cambiar un medicamento, y a si aumenta el estrs personal. Tambin debe aconsejarles que se pongan en contacto con l si estn preocupados. 7. El mdico de AP ha de evaluar si los pacientes con ideas de suicidio tienen apoyo social adecuado y conocen los recursos de ayuda. Debe aconsejarles que busquen ayuda adecuada si la situacin se deteriora. 8. El diagnstico descriptivo de la depresin se basa por completo en los signos, sntomas y antecedentes personales del paciente. Por consiguiente, el mdico debe dedicar el tiempo suficiente a entrevistar al paciente atentamente y, si lo cree oportuno, a otros informadores (es decir, parientes cercanos o amigos), antes de embarcarse en amplias pruebas biolgicas, neuropsicolgicas o psicolgicas.
2.2.3. Exploraciones complementarias

Se debe realizar una analtica bsica con perfil tiroideo, as como las pruebas que estn indicadas segn los hallazgos de la exploracin fsica, para descartar procesos mdicos que pueden causar sntomas similares a la depresin. No se ha establecido el beneficio de someter al paciente a exhaustivas exploraciones complementarias (incluyendo pruebas tiroideas) para evaluar la depresin. La necesidad de exploraciones complementarias debe ser mayor si: La revisin mdica sistemtica detecta sntomas que rara vez se encuentran en los trastornos del estado de nimo. El paciente es mayor. El primer episodio depresivo ocurre despus de los 40 aos. La depresin no responde por completo al tratamiento rutinario.
2.2.4. Cuestionarios
Existen cuestionarios, auto y heteroaplicados, para la evaluacin de la depresin. Aunque son instrumentos sensibles, son poco especficos, lo que limita su utilidad en el cribado rutinario. Son ms tiles cuando se sospecha un trastorno depresivo y para controlar el cambio sintomtico. Estos instrumentos no se deben utilizar para el cribado de personas sin presentaciones sugestivas de depresin, debido al bajo valor predictivo positivo.
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9. Se debe hacer una exploracin fsica dirigida para excluir patologa mdica o quirrgica. 10. Se pueden indicar pruebas complementarias si hay una necesidad de descartar procesos mdicos que pueden causar sntomas similares. No se ha establecido el beneficio de someter al paciente a exploraciones complementarias, incluyendo pruebas tiroideas, para evaluar la depresin. 11. El principio fundamental es el de llevar a cabo slo un nmero limitado de pruebas complementarias bsicas para detectar las potenciales causas mdicas de depresin, a menos que existan factores de riesgo especficos, que en la revisin mdica sistemtica se encuentren sntomas positivos especficos, aparezcan perfiles de sntomas inusuales o se d un curso atpico de la enfermedad, en cuyo caso se deben hacer pruebas adicionales seleccionadas para responder a las cuestiones diagnsticas especficas.
son slo sentimientos subjetivos o informes sobre ello. Los sntomas asociados con la depresin producen malestar o deterioro clnicamente significativo social, laboral y de otras reas del funcionamiento.
2.3.2. Trastornos primarios del estado de nimo

2.3.2.1. Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor (tambin llamado depresin unipolar) se caracteriza por uno o ms episodios de depresin mayor sin episodios de mana o hipomana (mana de bajo nivel). Por definicin, los episodios depresivos mayores duran al menos dos semanas (y generalmente ms tiempo).
2.3. Diagnstico diferencial 2.3.1. Tristeza normal

La tristeza es una experiencia emocional normal. No se deben confundir los trastornos depresivos con el estado de nimo depresivo o triste que normalmente acompaa las experiencias especficas de la vida, particularmente prdidas o decepciones. La tristeza normal o la infelicidad son diferentes de la naturaleza, experiencia y gravedad de los sntomas depresivos de un trastorno. Una depresin clnica o un trastorno del estado de nimo es un sndrome una constelacin de signos y sntomas que no es una reaccin normal a las dificultades de la vida. El estado de nimo triste o depresivo es slo uno de los muchos signos y sntomas de una depresin clnica, y es ms grave, persistente y duradero que la tristeza normal. De hecho, la alteracin del estado de nimo, adems o en lugar de la tristeza, puede incluir apata, ansiedad o irritabilidad; tambin el inters del paciente o la capacidad para el placer o el goce pueden reducirse marcadamente. No todos los pacientes deprimidos clnicamente estn tristes, y muchos pacientes tristes no estn deprimidos clnicamente. Tambin hay sntomas cognitivos, conductuales y somticos. En casos en que la agitacin o la ralentizacin estn presentes, es observable por los que estn alrededor del individuo y no
2.3.2.1.1. Subgrupos de trastorno depresivo mayor

Caractersticas psicticas: las caractersticas psicticas se refieren a la presencia de delirios o alucinaciones. Ocurren en el 15% de los pacientes con trastorno depresivo mayor. Caractersticas melanclicas: las caractersticas esenciales del trastorno depresivo mayor melanclico son: Ralentizacin o agitacin psicomotora. Prdida de inters o placer. Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros. La depresin es peor por la maana. Despertar precoz. Caractersticas atpicas: los grupos que estudian las caractersticas atpicas definen las caractersticas de distinta manera. En la literatura, se han propuesto dos tipos, vegetativo y ansioso. Los rasgos vegetativos son: Hiperfagia. Hipersomnia. Aumento de peso. Un estado de nimo que todava responde a los acontecimientos (reactividad del estado de nimo). Extrema sensibilidad al rechazo interpersonal. Un sentimiento de pesadez en los brazos y piernas.
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Los rasgos ansiosos son: Marcada ansiedad. Dificultad para conciliar el sueo. Sntomas fbicos. Sntomas de excitacin simptica. Patrn estacional: el DSM-IV-TR indica que el patrn estacional del trastorno depresivo mayor slo puede diagnosticarse si: Los episodios son recidivantes (al menos dos episodios para algunos criterios, y tres para otros criterios). Ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores y una determinada poca del ao (como el inicio regular de la depresin en otoo y la remisin en primavera). Los episodios estacionales superan considerablemente en nmero a los episodios no estacionales. Muy a menudo, los sntomas depresivos remiten totalmente entre los episodios estacionales. Depresin posparto: los sntomas depresivos posparto se dividen en tres categoras, segn su gravedad: 1. La tristeza posparto (blues) es un episodio breve (1 a 4 das), que afecta al 50-85% de las madres en las dos primeras semanas despus del alumbramiento, y se caracteriza por labilidad afectiva, llanto fcil, ansiedad y alteraciones del sueo, pero generalmente no produce deterioro funcional y no requiere tratamiento especfico. 2. La depresin posparto propiamente dicha, con sntomas significativos, puede ocurrir desde las 2 semanas a los 12 meses despus del parto. Su prevalencia es del 10 al 15%. Debe tratarse como en las otras formas de depresin. 3. La psicosis posparto, que a menudo presenta un cuadro atpico mixto. Son comunes la depresin y las manifestaciones manacas, y existe una grave relacin con los trastornos depresivos bipolares subsiguientes.
2.3.2.3. Depresin no especificada

La depresin no especificada identifica los procesos afectivos con sntomas depresivos que no renen criterios de gravedad o duracin para los trastornos distmico, depresivo mayor o bipolar. Es una categora heterognea.
2.3.2.4. Trastornos bipolares (manacodepresivos)

Los trastornos bipolares son procesos recurrentes y episdicos, caracterizados por una historia de al menos un episodio manaco o hipomanaco. El 95% de las personas con trastorno bipolar tambin tienen episodios recurrentes de depresin mayor.
2.3.2.4.1. Subtipos de trastorno bipolar

Sustancias psicoactivas, como cocana y anfetaminas; traumatismos craneales; ciertas enfermedades neurolgicas; endocrinopatas, y algunos otros trastornos pueden producir episodios manacos e hipomanacos secundarios similares a los vistos en el trastorno bipolar primario. Adems, en algunos pacientes con un antecedente familiar de trastorno bipolar, los medicamentos antidepresivos pueden precipitar un episodio manaco o hipomanaco.
2.3.2.5. Trastorno ciclotmico

El trastorno ciclotmico presenta numerosos perodos hipomanacos y depresivos leves alternantes, que duran de das a semanas y son casi continuos. Hay pocos perodos realmente asintomticos. Los sntomas fluctan, pero nunca alcanzan los criterios de gravedad/duracin de los episodios depresivos mayores o manacos. El curso es crnico y a menudo dura aos.
2.3.2.2. Trastorno distmico

El rasgo esencial del trastorno distmico es una alteracin crnica del estado de nimo (tristeza en los adultos; tristeza y posiblemente irritabilidad en los nios y adolescentes), presente la mayora del tiempo durante al menos dos aos consecutivos (un ao para los nios y adolescentes).
2.3.3. Trastornos secundarios del estado de nimo

2.3.3.1. Otras enfermedades psiquitricas
El sndrome depresivo puede ser la consecuencia de otros problemas psiquitricos no afectivos coexistentes, como:
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Trastornos de personalidad: las personas con trastornos de la personalidad suelen tener episodios depresivos ms frecuentes y largos, y con peor recuperacin interepisdica. De todos modos, con el tratamiento del trastorno depresivo a veces desaparecen caractersticas que inicialmente se consideraban rasgos de personalidad desadaptativa. Trastornos de ansiedad: un 30% de los episodios depresivos coexisten con trastornos de ansiedad. A menudo es difcil determinar cul es el primario o si los sntomas forman parte de un solo trastorno. Para ello, se debe considerar los sntomas que empezaron primero, los ms incapacitantes y los antecedentes. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): los sntomas depresivos son usuales en las personas con TOC. Es necesario distinguir entre los episodios depresivos graves con rasgos obsesivos y los que se desarrollan despus del inicio del TOC. Trastornos de la conducta alimentaria: entre un tercio y la mitad coexisten con un trastorno depresivo. Por ello, en toda mujer joven con un trastorno depresivo deberan buscarse sntomas de anorexia/bulimia nerviosa. Trastornos del control de los impulsos: como el juego patolgico. Las personas que lo padecen suelen presentar tambin un trastorno depresivo. Somatizacin: los sntomas somticos que se presentan como parte de la enfermedad depresiva han de distinguirse del trastorno de somatizacin en el que el paciente se presenta repetidamente con una amplia gama de sntomas somticos diferentes y sin ninguna clara alteracin del estado de nimo. Demencia: en los ancianos es difcil determinar si los sntomas cognitivos (desorientacin, apata, dificultades para concentrarse, prdida de memoria) son debidos a una demencia o a un episodio depresivo. En la demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognitivas, mientras que en el episodio depresivo es mucho ms probable que el deterioro cognitivo sea brusco.
meses persiste (deterioro funcional acusado, sentimientos de culpa, baja autoestima e imposibilidad de disfrutar de actividades anteriormente placenteras), debe pensarse que existe un trastorno depresivo. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: se presenta una clnica de depresin moderada en respuesta a un factor de estrs claramente identificable (en los tres meses siguientes), que se resuelve a medida que ste disminuye. Es una respuesta inadaptada al estresante que se expresa con un malestar o un deterioro de la actividad social o laboral mayor de lo esperable. Los sntomas no persisten ms de seis meses despus del cese del estresante. Se diferencia del episodio depresivo mayor en que se presenta en respuesta al estrs psicosocial porque no cumple totalmente los criterios diagnsticos.
2.4. Enfermedades mdicas

La depresin puede asociarse a enfermedad fsica de tres formas: La patologa mdica es la causa biolgica de la depresin (hipotiroidismo, ictus, etc.). La enfermedad mdica (o la percepcin que el paciente tiene de ella y la calidad de vida relacionada) activa una reaccin psicolgica al pronstico, dolor o incapacidad (paciente con cncer o diabetes) que acaba en depresin. La enfermedad mdica y la depresin coexisten sin ninguna relacin.
2.5. Medicamentos y retirada de los mismos

Algunos medicamentos pueden causar depresin, pero es bastante raro. Los ms habituales son: reserpina, esteroides, alfa-metildopa, propanolol y terapia hormonal. Tambin puede producir depresin la abstinencia de ansiolticos, hipnticos y anfetaminas. Si la depresin se desarrolla despus de empezar a tomar un medicamento, si es posible se debe suspender o cambiar por otro. Si los sntomas persisten despus de ello, se debe revaluar por si hay un trastorno primario del estado de nimo.
2.3.3.2. Estresantes psicosociales

Duelo: se considera un proceso normal tras la muerte de un ser querido, en el que pueden presentarse sntomas depresivos: tristeza, prdida de intereses o del placer, insomnio, falta de apetito y problemas para concentrarse. Aunque estas personas no se consideran enfermas, pueden buscar alivio para alguno de sus sntomas. Si despus de seis
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2.6. Consumo de sustancias

La importancia del cribado del consumo de alcohol o drogas radica en que: El consumo de alcohol puede remedar la depresin. La abstinencia de cocana y anfetaminas puede remedar la depresin. Para diagnosticar el alcoholismo se utiliza el cuestionario CAGE. Una respuesta positiva tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 89%, y dos respuestas positivas tienen una especificidad del 96%. El cuestionario CAGE-AID ampla el CAGE para incluir el consumo de otras drogas: AID = alcohol & illicit drugs (alcohol y drogas ilcitas).
Cuestionario CAGE-AID
Alguna vez: C Ha sentido que deba dejar de beber o consumir drogas?
Le han molestado las crticas de la gente A acerca de su hbito enlico (o consumo de drogas)? G Se ha sentido mal o culpable por su hbito enlico (o consumo de drogas)? Ha tomado una bebida (o drogas) a primera hora de la maana para estabilizar sus nervios, librarse de una resaca o ponerse en marcha?
los muchos signos y sntomas de una depresin clnica. De hecho, la alteracin del estado de nimo puede incluir apata, ansiedad o irritabilidad adems o en lugar de la tristeza; tambin el inters del paciente o la capacidad para el placer o el goce pueden reducirse marcadamente. No todos los pacientes deprimidos clnicamente estn tristes, y muchos pacientes tristes no estn deprimidos clnicamente. 2. Definir las causas potenciales conocidas del sndrome depresivo (mdicas, medicamentos, consumo de drogas, otros trastornos psiquitricos no afectivos causales). Un episodio depresivo mayor puede ocurrir como parte de un trastorno primario del estado de nimo (como trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar), como parte de otro proceso psiquitrico no afectivo (como trastorno del comportamiento alimentario, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo), por intoxicacin o abstinencia de frmacos o alcohol, como consecuencia biolgica o psicolgica de varios procesos mdicos no psiquitricos o como consecuencia del uso de determinados medicamentos. Finalmente, una reaccin de duelo puede reunir inicialmente (en los dos primeros meses) criterios para un episodio depresivo mayor. 3. Los pacientes con sntomas depresivos primarios pueden tener tres presentaciones: El trastorno depresivo mayor (a veces llamado depresin unipolar) se caracteriza por uno o ms episodios de depresin mayor sin episodios de mana o hipomana (mana de bajo nivel). Por la definicin, los episodios depresivos mayores duran al menos dos semanas (y tpicamente ms tiempo). El trastorno distmico se caracteriza por un estado de nimo depresivo de bajo grado, ms persistente (menos episdico) y con sntomas asociados durante al menos dos aos, a lo largo de los cuales no ha ocurrido ningn episodio depresivo mayor. Muchos pacientes con trastorno distmico posteriormente sufren episodios superpuestos de depresin mayor durante el curso de su enfermedad. En estos casos, se diagnostican ambos trastornos, distmico y depresivo mayor, segn el DSM-IV-TR. La depresin no especificada es una categora residual reservada a los pacientes con sntomas y signos de depresin que no renen los criterios para el diagnstico formal de distimia ni de trastorno depresivo mayor. Si el paciente ha reunido
Si existe abuso de sustancias o se sospecha, considerar la derivacin para valorar la dependencia qumica.
Recomendaciones de diagnstico diferencial

1. No deben confundirse los trastornos depresivos con el estado de nimo deprimido o triste que normalmente acompaa las experiencias especficas de la vida, particularmente prdidas o decepciones. Los trastornos del estado de nimo suponen alteraciones de la regulacin emocional, cognitiva, conductual y somtica. Una depresin clnica o un trastorno del estado de nimo es un sndrome (una constelacin de signos y sntomas) que no es una reaccin normal a las dificultades de la vida. Un estado de nimo triste o deprimido es slo uno de
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previamente los criterios para el trastorno depresivo mayor, que despus entra en remisin parcial, se diagnostica de trastorno depresivo mayor en remisin parcial (no trastorno depresivo no especificado).
5. Un elemento esencial en el diagnstico diferencial de los trastornos depresivos es la revaluacin clnica continuada.
4. Los trastornos bipolares son procesos recurrentes, episdicos y caracterizados por una historia de al menos un episodio manaco o hipomanaco. El 95% de las personas con trastorno bipolar tambin tienen episodios recurrentes de depresin mayor.
El algoritmo adjunto puede resultar de ayuda en la evaluacin diagnstica del paciente con depresin.
Algoritmo diagnstico del estado de nimo depresivo

Sntomas depresivos: Insomnio Prdida de apetito Cambio de peso significativo Prdida de inters/motivacin Pensamientos/planes suicidas Quejas somticas inexplicadas
Existen otros procesos que producen depresin S
No Reacciones de duelo o a acontecimientos traumticos, o perodos de tristeza
Abuso y dependencia de sustancias
Trastorno mdico o psictico no afectivo, demencia o medicacin conocida que afecte el estado de nimo
Suspender o reducir el consumo Revisin en 4-8 semanas
Tratar cualquier trastorno psictico, revisar la medicacin y optimizar el tratamiento de cualquier trastorno fsico Evaluar los sntomas de la depresin No Persisten los sntomas? S Evaluar si hay trastorno depresivo
Revisar a los 2-3 meses de la prdida o el acontecimiento traumtico
Continuar el tratamiento de la sustancia de abuso o del proceso mdico, etc.
Se necesitan ms investigaciones
No
Cumple criterios DSM-IV? S
Si interesara revaluar
> 5 sntomas
< 5 sntomas Estado de nimo deprimido, la mayora de das, durante al menos dos aos? S Fase depresiva del trastorno bipolar Trastorno distmico S S No Explore otras causas. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo? Remisin al servicio de Salud Mental
Episodio manaco previo? No Trastorno depresivo mayor
Hay sntomas psicticos?
DSM-IV: cuarta edicin del Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales.
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Destacados
Aunque la tristeza es un signo habitual de la depresin, los pacientes raramente se presentan al mdico diciendo que estn deprimidos. La entrevista clnica es el mtodo ms efectivo para evaluar la depresin. Los profesionales de la salud implicados en el diagnstico y el manejo de la depresin deben tener un nivel demostrablemente alto de habilidades de entrevista. El mdico de AP siempre debe preguntar directamente a los pacientes con depresin por las ideas e intentos de suicidio. No deben confundirse los trastornos depresivos con el estado de nimo deprimido o triste que normalmente acompaa a las experiencias especficas de la vida, particularmente prdidas o decepciones.
1. Carrasco Perea JL, Daz-Mars M. Trastorno mixto ansioso depresivo. Monografas en Medicina Clnica 2003;4:17-21. 2. Derouesne C, Lacomblez L. Depression and dementia. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2004;2 Suppl 1:S35-42. 3. Daz A, de Iceta M. Trastornos del estado de nimo. Manual del residente de psiquiatra. Madrid: Litofinter; 1997. p. 103162. 4. DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002. 5. Grupo de trabajo de Depresin de la semFYC. Recomendaciones semFYC. Depresin. Barcelona: Edide; 2001. 6. Halbreich U. Major depression is not a diagnosis, it is a de parture point to differential diagnosis-clinical and hormonal considerations (A commentary and elaboration on Antonekevics paper). Psychoneuroendocrinology 2005;Oct 19. (En prensa). 7. Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and depression. Br J Psychopharmacol 1983;15:1655-95. 8. ICD-10. International Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: World Health Organization; 1992. 9. Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Sinopsis de psiquiatra. 8. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1999. 10. Landes AM, Sperry SD, Strauss ME. Prevalence of apathy, dysphoria, and depression in relation to dementia severity in Alzheimers disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17(3):342-9. 11. Morn Gonzlez P. Trastornos depresivos. Mdulo Salud Mental I. Cursos a distancia 300 horas. Barcelona: SemfycSEMERGEN; 2000. p. 55-84. 12. Rojo Rodes E, Cirera Costa E, eds. Interconsulta psiquitrica. Barcelona: Biblio stm; 1997. 13. Snchez-Froiln S. Salud mental en los ancianos. Mdulo Salud Mental II. Cursos a distancia 300 horas. Barcelona: Semfyc-SEMERGEN; 2000. p. 45-64. 14. Stein MB, Kira P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Disord 1995;34:79-84. 15. Vzquez-Barquero JL, ed. Psiquiatra en atencin primaria. Madrid: Aula Mdica; 1998.
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Captulo 3. Tratamiento de la depresin

Dr. Jos Manuel Montes Rodrguez
Jefe de Seccin de Psiquiatra. Hospital del Sureste. Madrid. Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP)
1. Introduccin
A pesar de que la depresin es una enfermedad con la prevalencia y la repercusin sealadas en las pginas precedentes, se estima que en nuestro pas slo la mitad de los pacientes son detectados y diagnosticados correctamente, y, de stos, no todos reciben un tratamiento adecuado (Fernndez et al., 2007). Por lo tanto, no resulta balad dedicar un captulo a las distintas posibilidades teraputicas con las que contamos actualmente para abordar con xito el tratamiento de la fase aguda de la depresin. Los trastornos depresivos unipolares se caracterizan por la existencia de sntomas depresivos, sin que se produzca o se haya producido previamente sintomatologa de la polaridad contraria, es decir, manaca o hipomanaca. Esto los distingue de los trastornos afectivos bipolares. Dentro de los trastornos depresivos unipolares se pueden considerar diversas formas: Episodio depresivo (nico episodio) o trastorno depresivo recurrente segn la terminologa de la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin), cuyo equivalente en el DSM-IV-TR (Clasificacin de enfermedades mentales de la American Psychriatric Association) es el trastorno depresivo mayor (episodio nico o recurrente). Distimia (CIE-10) o trastorno distmico (DSM-IV-TR), y los trastornos depresivos crnicos. Episodios depresivos sin especificacin, depresiones breves recurrentes o depresiones subumbrales segn el DSM.
Actualmente, los dos sistemas de clasificacin son bastante similares y, por lo tanto, se puede hablar de forma intercambiable de un episodio depresivo (CIE-10) o episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR) con signos y sntomas requeridos para su diagnstico bastante parecidos en lo fundamental.
2. Consideraciones previas al
inicio del tratamiento
Ante un paciente que sufre depresin, antes de iniciar un tratamiento, sea farmacolgico o psicoteraputico, existen una serie de actuaciones que el mdico debe realizar. El primer paso tras haber realizado el diagnstico consiste en establecer una adecuada alianza teraputica. Para ello, resulta fundamental establecer un clima de comunicacin en el que se expliquen al paciente aspectos relacionados con la enfermedad depresiva, sus caractersticas, posibilidades de tratamiento, etc. Al mismo tiempo, se debe favorecer la expresin por parte del paciente de sus dudas o prejuicios, as como sus preferencias respecto a la orientacin teraputica. En la medida de lo posible, se puede tratar de involucrar en las decisiones a los familiares cercanos. Garantizar la seguridad del paciente a travs de una adecuada evaluacin del riesgo de suicidio resulta fundamental de cara a determinar el marco en el que se realizar el tratamiento. Esta evaluacin no debe ceirse al momento inicial, sino que ha de continuar realizndose durante el seguimiento, ya que pueden producirse variaciones incluso tras el inicio del tratamiento. Asimismo, tambin se debe profundizar en la entrevista clnica sobre la posible existencia de otros sntomas cuya presencia o ausencia puedan ser relevantes a la hora de to-
De todas estas expresiones clnicas, el trastorno depresivo (mayor) es el que ha sido ms estudiado y es, por lo tanto, a cuyo tratamiento en su fase aguda se referir este captulo.
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mar decisiones respecto al tratamiento. Por ejemplo, entre los pacientes con supuesta depresin unipolar resistente, se encuentra un alto porcentaje de pacientes bipolares no diagnosticados adecuadamente que son tratados de forma exclusiva con antidepresivos, lo que provoca un empeoramiento en su evolucin (Ghaemi 2002). Por este motivo, adems de preguntar al propio paciente y allegados sobre la historia previa de episodios manacos o hipomanacos, la utilizacin de instrumentos de cribaje (p. ej., Mood Disorders Questionnaire) que han sido traducidos y cuya validez de aplicacin se ha demostrado en nuestro medio (de Dios et al., 2008) puede ser de gran ayuda. Si se detectan sntomas psicticos, hay que derivar al paciente a atencin especializada, ya que posiblemente precise un tratamiento en medio hospitalario que puede incluir la necesidad de terapia electroconvulsiva (TEC). La existencia de un trastorno de personalidad relevante o bien de otra patologa psiquitrica concomitante tambin puede orientar a la necesidad de realizar una derivacin al especialista. Por otro lado, un consumo perjudicial de sustancias tambin obliga a considerar en muchas ocasiones el abordaje especfico de esta patologa incluso antes de iniciar un tratamiento antidepresivo. La evaluacin ms detallada de determinadas caractersticas de la depresin, tales como su duracin, la existencia de sntomas de melancola frente a sntomas atpicos, la intensidad o tratamientos previos y su respuesta, puede ayudar a realizar una adecuada eleccin del tratamiento. Por supuesto, la evaluacin de posibles alteraciones orgnicas (p. ej., disfuncin tiroidea) o de alteraciones cognitivas sugestivas de un sndrome demencial o de su inicio puede ser relevante. Por ltimo, otro aspecto que requiere ser abordado es el grado de disfuncionalidad que provoca la sintomatologa a nivel laboral, familiar e incluso de autonoma personal. En determinadas formas graves de depresin se puede llegar a producir una enorme dificultad para incluso el autocuidado personal, situacin que obliga a tener que realizar el tratamiento en rgimen de hospitalizacin.
tencia de determinadas caractersticas clnicas puede ayudar en su eleccin. Una historia previa de respuesta favorable, la presencia de sntomas de intensidad moderada a grave, alteraciones vegetativas significativas, agitacin, preferencia del paciente o anticipar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento sugieren la necesidad de tratamiento farmacolgico. Por el contrario, la posibilidad de utilizar la psicoterapia en monoterapia es considerada en algunas guas clnicas (Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto 2008; APA 2010; Bauer et al., 2007) en aquellos pacientes con depresin leve a moderada, siempre que est garantizada su aplicacin por personas entrenadas y expertas, el paciente as lo prefiera, haya respondido previamente, existan estresores psicosociales o dificultades interpersonales, o exista comorbilidad con un trastorno de personalidad. Otros factores que pueden hacer pensar en la psicoterapia, si la gravedad lo permite, es la existencia de gestacin o lactancia o el deseo de las mismas. Utilizar una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico puede estar indicado en pacientes con depresin de moderada a grave, con tendencia a la cronicidad, conflictos interpersonales, comorbilidad con trastornos de personalidad o respuestas parciales a cualquiera de las dos posibilidades teraputicas. La TEC est indicada en pacientes con sntomas psicticos o catatonia cuando exista urgencia en la respuesta por las consecuencias de la depresin (riesgo de suicidio, problemas nutricionales, etc.), gravedad de los sntomas, contraindicacin por problemas mdicos al tratamiento antidepresivo, refractariedad al mismo o preferencia del paciente. La luminoterapia est indicada en el trastorno afectivo estacional. Actualmente no existe una evidencia slida para utilizar la estimulacin magntica transcraneal como tratamiento de inicio de un episodio depresivo. La estimulacin del nervio vago estara indicada en casos resistentes, dado su potencial beneficio junto al tratamiento de mantenimiento. Por lo tanto, no sera de aplicacin para el tratamiento de una fase aguda. Otros tratamientos, como la prctica de ejercicio, pueden recomendarse como tratamiento adicional.
3. Opciones teraputicas
Los tratamientos disponibles para el cuidado de la depresin son fundamentalmente el farmacolgico y la psicoterapia. Para situaciones especficas quedan reservados otros tratamientos somticos, como la TEC o la luminoterapia. La exis-
4. Tratamiento farmacolgico
Existe una amplia variedad de frmacos antidepresivos; los comercializados actualmente en Espaa aparecen reflejados en la tabla 1. Por su parte, en la tabla 2 se resumen los factores a considerar a la hora de elegir un antidepresivo.
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Tabla 1. Principales antidepresivos comercializados en Espaa

Nombre (orden alfabtico) Agomelatina Amitriptilina Bupropin Citalopram Clomipramina Duloxetina Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Maprotilina Mianserina Mirtazapina Nortriptilina Paroxetina Reboxetina Sertralina Trazodona Venlafaxina Grupo AMT ATC ISRND ISRS ATC ISRSN ISRS ISRS ISRS ATC ATTC ATTC Otros ATC ISRS ISRN ISRS Otros ISRSN Dosis diaria (mg/da) 25-50 50-200 150-450 20-60 100-250 60-120 10-20 20-60 100-300 50-300 50-150 30-120 15-45 50-150 20-50 8-12 50-200 150-600 75-375
De forma tradicional, los antidepresivos haban sido clasificados en los siguiente grupos: Antidepresivos tricclicos (ATC) y tetracclicos (ATTC), ambos con accin no selectiva sobre la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), con accin reversible e irreversible. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRSN). Agomelatina: agonista melatoninrgico (receptores MT-1 y MT-2) y antagonista de 5HT-2c. Otros antidepresivos. Los ATC y ATTC han demostrado su eficacia en diversos ensayos controlados frente a placebo (Storosum et al., 2001); sin embargo, presentan efectos secundarios que limitan su utilizacin. Los ms frecuentes son los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa), cardiovasculares (bloqueo alfaadrenrgico, hipotensin ortosttica, bradiarritmias, taquicardia), antihistaminrgicos (sedacin, aumento de peso) y neurolgicos (mioclonas, crisis en sobredosis o en dosis altas como con maprotilina, delirium en ancianos). Por todo ello, tanto los ATC como los ATTC deberan evitarse en pacientes con patologa cardiovascular, glaucoma de ngulo estrecho, hipertrofia prosttica, deterioro cognitivo y epilepsia. Los antidepresivos IMAO de accin irreversible (fenelzina y tranilcipromina) no han de considerarse como tratamientos de primera lnea, debido al riesgo de provocar crisis hipertensivas o sndrome serotoninrgico al tomar alimentos ricos en tiramina (efecto queso) o interaccionar con algunos medicamentos. Por lo tanto, deben quedar reservados a situaciones de resistencia a diversos antidepresivos, donde han demostrado su eficacia (Thase et al., 1995). Los ISRS tambin han demostrado eficacia frente al placebo (Mace y Taylor, 2000), con una efectividad comparable entre ellos (Edwards y Anderson, 1999), lo cual debe orientar hacia la falta de utilidad de sustituir un ISRS por otro cuando el primero ha sido ineficaz. Sus efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea), inquietud, insomnio, disfunciones sexuales (disminucin de la libido, impotencia, anorgasmia) y neurolgicos (exacerbacin
AMT: agonista melatoninrgico; ATC: antidepresivo tricclico; ISRND: inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina y dopamina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; ATTC: antidepresivo tetracclico; ISRN: inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina.
Tabla 2. Factores a tener en cuenta a la hora de elegir una medicacin antidepresiva (adaptado de AHCPR 1993)
Preferencia del paciente Respuesta a anteriores tratamientos Respuesta en familiares Eficacia y efectividad Seguridad, tolerabilidad y efectos secundarios Comorbilidad mdica y psiquitrica Interacciones potenciales Comodidad de la posologa Experiencia del mdico con el tratamiento Coste y disponibilidad
Adaptado de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 1993.
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de migraas y cefaleas tensionales). El aumento de peso a veces puede ser importante, siendo especialmente frecuente con paroxetina. Los ISRS no deben discontinuarse de forma brusca, ya que pueden presentarse sntomas, como nuseas, vmitos, mareos o parestesias, que obligan a realizar una retirada lenta. El sndrome de discontinuacin es particularmente frecuente con la paroxetina y menos relevante con la fluoxetina debido a su larga vida media. El nico representante del grupo de los ISRN es la reboxetina. Aunque en ensayos clnicos haba presentado una eficacia comparable a los ISRS (Langworth et al., 2006), un reciente metaanlisis incluyendo datos previamente no publicados (Eyding et al., 2010) no ha podido confirmar esta eficacia en monoterapia. Los ISRSN (venlafaxina y duloxetina) han demostrado tambin su eficacia en diversos estudios (Hirschfeld y Vornik, 2004; Entsuah et al., 2001). Sus efectos adversos son muy comparables a los de los ISRS, si bien pueden aparecer tambin algunos de la accin noradrenrgica, como el estreimiento o la sudoracin, as como aumentar la tensin arterial, especialmente con dosis de venlafaxina superiores a los 150 mg/da. Aunque la mirtazapina no tiene una accin sobre la recaptacin de serotonina o noradrenalina, ejerce su accin a travs de estos dos sistemas de neurotransmisin, por lo que suele incluirse en este grupo. Sus efectos adversos ms frecuentes son la sequedad de boca, la sedacin y el aumento de peso, lo que limita su aplicabilidad en algunos pacientes. En el grupo de otros antidepresivos se incluyen aquellos que difieren en su estructura o mecanismo de accin de los descritos previamente. El bupropin tiene una accin como inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina. Su efecto clnico parece ser mayor en pacientes con astenia y fatiga que cuando existe ansiedad (Papakostas et al., 2006). Tambin puede estar indicado en pacientes que deseen dejar de fumar. Presenta un perfil de efectos adversos muy favorable sobre el peso y la sexualidad. Actualmente, la trazodona se utiliza sobre todo como tratamiento combinado para combatir el insomnio, dado su efecto sedante. Otros efectos adversos incluyen la posibilidad de ortostatismo y priapismo. La agomelatina es un novedoso antidepresivo comercializado recientemente, cuyo mecanismo de accin reside en su agonismo sobre los receptores melatoninrgicos (MT-1 y MT-2), as como su antagonismo de los receptores serotoninrgicos 5HT-2C. Su
accin sobre estos distintos receptores permite una resincronizacin de los ritmos circadianos alterados en los pacientes depresivos y potenciar la transmisin adrenrgica y dopaminrgica a nivel frontocortical. Presenta una eficacia antidepresiva, asociada adems a una mejora de sntomas del sueo y la ansiedad, con un excelente perfil de tolerabilidad (Kennedy y Emsley, 2006). Como medida de precaucin, se requiere la determinacin de niveles de transaminasas durante el tratamiento, ya que se han observado elevaciones de las mismas en algunos pacientes (concretamente, este aumento se ha dado en un bajo porcentaje de casos, no es significativamente superior al observado en el grupo placebo [1,1% vs. 0,7%] y no tuvo relevancia clnica). La respuesta observada en los ensayos clnicos para los distintos antidepresivos se sita en un rango del 50-75%, existiendo una mayor evidencia de eficacia frente al placebo a medida que aumenta la gravedad del episodio depresivo. Estos resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta que los ensayos clnicos se realizan con un grupo de pacientes muy seleccionados (menor gravedad, sin riesgo de suicidio, sin comorbilidad mdica y psiquitrica, as como sin consumo de sustancias o que reciban polimedicacin), que se alejan de los pacientes habitualmente atendidos en la prctica clnica diaria. As, aunque en ocasiones se suele concluir que no existen grandes diferencias entre los antidepresivos en lo relativo a eficacia o inicio de la accin, los metaanlisis ms recientes sugieren que los antidepresivos de accin dual son ms efectivos que los ISRS, alcanzando tasas ms altas de remisin (Anderson, 2001; Stahl et al., 2002). Los ATC tambin son ms eficaces en pacientes ms graves (Anderson et al., 2000), confirmando lo apreciado en la prctica diaria. La mayora de las guas recomiendan la utilizacin de los ISRS (Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto 2008) como la primera lnea de tratamiento en la depresin de leve a moderada, particularmente en Atencin Primaria, sobre todo por su perfil de tolerabilidad y seguridad cardiovascular. Sin embargo, no hay que olvidar la existencia de determinados efectos adversos, como la disfuncin sexual, que pueden ser un problema para asegurar la adherencia al tratamiento a medio-largo plazo. As, la posibilidad de considerar la utilizacin de otros nuevos antidepresivos como primera lnea queda sugerida en otras guas (Bauer et al., 2007). Adems, los resultados obtenidos en el estudio STAR-D (Trivedi et al., 2006a; Trivedi et al., 2006b) permiten hacer algunas consideraciones de inters. En dicho estudio se incluyeron pa-
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cientes con depresin mayor que inicialmente eran tratados con citalopram y, si no respondan, reciban con posterioridad tratamiento con diversas opciones farmacolgicas, incluyendo el cambio a otros antidepresivos, la potenciacin o la psicoterapia. Al utilizar un ISRS (citalopram) en un primer escaln de tratamiento, se alcanz un porcentaje de remisin de escasamente un 30%. Por lo tanto, se deduce la necesidad de mejorar el tratamiento en los 2/3 de pacientes restantes, los cuales obtuvieron una estimable respuesta cuando se fueron utilizando otras estrategias teraputicas en las que se vean implicados otros sistemas de neurotransmisin adems del serotoninrgico. Las diversas estrategias teraputicas que se pueden utilizar tras un primer fracaso de un antidepresivo de primera eleccin aparecen reflejadas en la tabla 3. En general, se recomienda iniciar estas estrategias en ausencia de respuesta (< 25% de mejora en la sintomatologa) tras 4 semanas de tratamiento a dosis mxima o tras 6-8 semanas de tratamiento a dosis mxima con una respuesta parcial (25-50% de mejora).
vara en funcin de las habilidades y el entrenamiento del psicoterapeuta. La psicoterapia resulta especialmente valiosa en el tratamiento de los estresores psicosociales y otros factores psicolgicos que puedan haber influido en el inicio o mantenimiento de una depresin. A continuacin se detallan los distintos tipos de psicoterapia que pueden ser utilizados en la depresin.
5.1. Terapia cognitivo-conductual

El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es reducir la sintomatologa depresiva derivada de la existencia de determinadas creencias y actitudes irracionales y distorsionadas que tiene el sujeto hacia s mismo, su ambiente y el futuro. Su eficacia en el tratamiento de la depresin no es totalmente concluyente, sobre todo por la metodologa utilizada (Parker et al., 2003). Algunas terapias de orientacin conductual, como el autocontrol, el entrenamiento en habilidades sociales o la resolucin de problemas, pueden resultar de mayor utilidad para algunos pacientes.
Tabla 3. Estrategias de optimizacin a seguir tras un adecuado tratamiento antidepresivo en tiempo y dosis
Cambiar a un frmaco de otra familia farmacolgica Combinar dos antidepresivos de diferentes clases farmacolgicas Potenciar el antidepresivo con otros agentes (litio, hormona tiroidea, pindolol, buspirona, antipsicticos) Combinar con terapia psicolgica TEC (cuando hay resistencia a varias opciones farmacolgicas)
5.2. Terapia interpersonal

El objetivo de la terapia interpersonal (TIP) es identificar los detonantes de la depresin, facilitando el duelo en el caso de prdida, promoviendo el reconocimiento de afectos y resolviendo los conflictos de rol o su transicin, y mejorar las habilidades sociales. Ha demostrado su utilidad en diversos tipos de depresin (Markowitz y Weissman, 2008), siendo especialmente til cuando existen acontecimientos vitales relevantes.
5.3. Terapias psicodinmicas

Bajo este epgrafe se incluyen diversas intervenciones basadas en las teoras psicodinmicas del desarrollo de la personalidad y la aparicin de sntomas derivados de conflictos ocurridos durante el desarrollo del sujeto. La mayora de ellas se centran en los conflictos generados por sentimientos de culpabilidad, vergenza o impulsos reprimidos, as como los surgidos por los conflictos no resueltos con los cuidadores y que han generado baja autoestima o disregulacin emocional. Aunque estas terapias pueden ser breves, su propia naturaleza determina una duracin ms prolongada, por lo que tienen su mejor aplicacin en pacientes con sintomatologa depresiva basada en problemas estructurales de personalidad.
5. Psicoterapia
Aunque la evidencia existente respecto a la utilizacin de la psicoterapia es menos abundante que en el caso del tratamiento farmacolgico, ltimamente ha crecido el nmero de estudios que han abordado la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos en la depresin. Hay que tener en cuenta que la eficacia de una intervencin psicoteraputica
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5.4. Terapia de resolucin de problemas

Es una terapia breve, de 6 a 12 semanas, y bien estructurada, que combina aspectos cognitivos (como la evaluacin negativa de determinadas situaciones) y de la TIP (como la resolucin de problemas en sentido estricto). Tiene su utilidad en depresiones de carcter leve.
tearse durante la fase inicial del tratamiento, tales como las dificultades en recordar las tomas o el pesimismo sobre su efectividad, deben tratar de ser eliminadas. Otra manera adecuada de mejorar el cumplimiento consiste en la utilizacin de posologas cmodas que impliquen la toma del menor nmero de pastillas al da.
7. Consideraciones finales
Actualmente contamos con un arsenal teraputico que permite abordar el tratamiento de la depresin con optimismo. En el terreno farmacolgico, los nuevos antidepresivos presentan un equilibrado perfil de eficacia, con una mayor seguridad y tolerabilidad. La indicacin de psicoterapia en la depresin de carcter leve a moderado, como reflejan algunas guas, se ve limitada por la dificultad de poder contar con tiempo y personal adecuadamente preparado para su aplicacin, tanto en Atencin Primaria como especializada. En cualquier caso, y sea cul sea el tratamiento elegido, hay que alcanzar el objetivo de obtener una remisin completa de los sntomas, situacin que evitar las recadas y la posible cronicidad.
5.5. Terapia de pareja o de familia

Pueden ser tiles cuando se detectan relaciones disfuncionales en el seno de la familia o la pareja que generan o facilitan la aparicin de episodios depresivos.
6. Cumplimiento
Para que un tratamiento pueda tener xito, resulta fundamental asegurar su adecuado cumplimiento por parte del paciente. Para ello, se debe tratar de establecer una alianza teraputica que siempre se ver favorecida por la aportacin de informacin al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y sus posibilidades teraputicas. Mantener una adecuada relacin con el paciente, en un clima de confianza que le permita comunicar los efectos secundarios, as como favorecer el contacto con la familia para que sta pueda aportar informacin o ayudar en el cumplimiento, puede ser importante para mejorar la adherencia. Hay que tener en cuenta que la existencia de efectos adversos de la medicacin es una de las principales causas de abandono del mismo. Adems, cada efecto adverso tiene una importancia distinta para cada paciente. De la misma forma, si el paciente ha iniciado una psicoterapia se puede producir una exacerbacin de la ansiedad durante las primeras sesiones, debido a la confrontacin con determinados conflictos o temores. Esta situacin puede provocar el abandono temprano de la terapia, al tratar de evitar el paciente un aumento de la sintomatologa. Una exacerbacin de la ansiedad tambin se puede producir en los primeros das de iniciar el tratamiento farmacolgico, especialmente con algunos ISRS. Siempre que sea posible, y tras informar sobre las distintas opciones teraputicas, se debe respetar la preferencia del paciente. Las barreras en el cumplimiento que pueden plan-
8. Recomendaciones especficas
El primer paso del tratamiento es establecer una alianza teraputica, explicando al paciente aspectos relacionados con la enfermedad depresiva, sus caractersticas, posibilidades de tratamiento, etc. Garantizar la seguridad del paciente a travs de una adecuada evaluacin del riesgo de suicidio resulta fundamental de cara a determinar el marco en el que se realizar el tratamiento. Los tratamientos disponibles para el tratamiento de la depresin son fundamentalmente el farmacolgico y la psicoterapia. Se puede considerar iniciar con psicoterapia en aquellos pacientes con depresin de leve a moderada, siempre que est garantizada su aplicacin por personas entrenadas y expertas, el paciente as lo prefiera, haya respondido previamente, existan estresores psicosociales o dificultades interpersonales, o exista comorbilidad con un trastorno de personalidad. Hay que buscar siempre la remisin total de los sntomas, sin conformarse con mejoras parciales, ya que el mantenimiento de los sntomas se asocia a recadas y cronicidad.
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Destacados
Garantizar la seguridad del paciente a travs de una adecuada evaluacin del riesgo de suicidio resulta fundamental de cara a determinar el marco en el que se realizar el tratamiento. La respuesta observada en los ensayos clnicos para los distintos antidepresivos se sita en un rango del 50-75%, existiendo una mayor evidencia de eficacia frente al placebo a medida que aumenta la gravedad del episodio depresivo. La psicoterapia resulta especialmente valiosa en el tratamiento de los estresores psicosociales y otros factores psicolgicos que pueden haber influido en el inicio o el mantenimiento de una depresin. Para que un tratamiento pueda tener xito, resulta fundamental asegurar su adecuado cumplimiento por parte del paciente.
1. AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research). 1993. Depression Guidelines Panel. Depression in Primary Care: Clinical Practice Guideline No. 5. AHCPR pub. No. 93-0550. Rockville, MD. 2. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2000;14:3-20. 3. Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants. Br Med Bull 2001;57:161-78. 4. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition. American Psychiatric Association, 2010. 5. Bauer M, Bschor T, Pfennig A, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, et al.; WFSBP Task Force on Unipolar Depressive Disorders. WFSBP Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders in Primary Care. The World Journal of Biological Psychiatry 2007;8:67-104. 6. De Dios C, Ezquiaga E, Garca A, Montes JM, Avedillo C, Soler B. Usefulness of the Spanish version of the mood disorder questionnaire for screening bipolar disorder in routine clinical practice in outpatients with major depression. Clin Pract Epidemol Ment Health 2008;4:14. 7. Edwards JG, Anderson I. Systematic review and guide to selection of selective serotonin reuptake inhibitors. Drugs 1999;57:507-33. 8. Entsuah AR, Huang H, Thase ME. Response and remission rates in different subpopulations with major depressive disorder administered venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or placebo. J Clin Psychiatry 2001;62:869-77. 9. Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Hrter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ 2010;341:c4737. 10. Fernndez A, Haro JM, Martnez-Alonso M, Demyttenaere K, Brugha TS, Autonell, J, et al. Treatment adequacy for anxiety and depressive disorders in six European countries. Br J Psychiatry 2007;190:172-3. 11. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cades disease and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002;47(2):125-34. 12. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Plan Nacional para el SNS del MSC. Madrid: Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N. 2006/06. 13. Hirschfeld RM, Vornik LA. Newer antidepressants: review of efficacy and safety of escitalopram and duloxetine. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 4):46-52. 14. Kennedy SH, Emsley R. Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major depressive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16:93-100. 15. Langworth S, Bodlund O, Agren H. Efficacy and tolerability of reboxetine compared with citalopram: a double-blind study in patients with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2006;26(2):121-7. 16. Mace S, Taylor D. Selective serotonin reuptake inhibitors: a review of efficacy and tolerability in depression. Expert Opin Pharmacother 2000;1:917-33.
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Captulo 4. Seguimiento en el paciente con depresin

Mdico de familia. Miembro fundador de la European Depression Association (EDA)
1. Introduccin
Una vez diagnosticada la depresin a un paciente, el mdico de Atencin Primaria (AP) debe asegurarse de que ste recibe el tratamiento y el seguimiento adecuados, con el fin de poder contribuir a la mejora de los sntomas con la mayor brevedad posible. En este sentido, este captulo quiere destacar la importancia de un seguimiento correcto como herramienta necesaria e imprescindible para que el paciente depresivo evolucione de forma satisfactoria. No es el fin de este captulo insistir en las diferentes opciones teraputicas que ya se abordan con profundidad en otras pginas de este mismo documento ni reiterar las caractersticas asistenciales para el diagnstico de la depresin en AP, que tambin son tratadas con detalle en otros captulos. El principal objetivo al hablar de seguimiento es proporcionar las pautas adecuadas al mdico de AP para tomar las decisiones oportunas con relacin al seguimiento del paciente con depresin. La tabla 1 indica los objetivos de la intervencin teraputica en la depresin.
2. La depresin como enfermedad

crnica: caractersticas especiales
El mdico de AP est muy acostumbrado a realizar tratamientos y seguimientos de pacientes con enfermedades crnicas. En muchos casos se trata de personas con dolencias relacionadas con el riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, obesidad, sndrome metablico) o con disnea crnica (enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma). Son pacientes que de una forma ms o menos regular (en ocasiones obedeciendo al seguimiento de protocolos establecidos) son atendidos de manera programada y metdicamente por los profesionales del equipo de AP (personal mdico y de enfermera). La caracterstica de la continuidad asistencial, tan consustancial con la AP, ha facilitado durante muchos aos esta visin de la atencin progresiva en los pacientes con problemas crnicos de salud. A pesar de que la depresin es un trastorno frecuente y con tendencia a la cronicidad, muchos facultativos todava no tienen el hbito de considerarla como una enfermedad crnica y, por tanto, susceptible de una evaluacin peridica por parte del profesional. Esta visin puede restar capacidad de seguimiento y por ello perjudicar a muchos pacientes con problemas de recadas y recurrencias.
Tabla 1. Objetivos de la intervencin en el tratamiento de la depresin

Objetivo de mejora o respuesta parcial: disminucin en las puntuaciones de las escalas del 25-49% de la puntuacin inicial Objetivo de mejora o respuesta: disminucin en las puntuaciones de las escalas 50% de la puntuacin inicial Objetivo de remisin: mnimos sntomas residuales (PHQ-9 < 5 o < 7 en la escala de Hamilton) Objetivo de prevencin de recada
3. La respuesta al tratamiento:
recadas y recurrencias
Actualmente, ha podido demostrarse que una parte importante de la mala evolucin de muchos casos de depresin se debe a la presentacin de recadas y recurrencias en los pacientes con esta enfermedad.
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El seguimiento del paciente con depresin resulta fundamental para realizar una monitorizacin adecuada posterior a la instauracin del tratamiento, con la finalidad de poder observar la evolucin de los sntomas depresivos y, de esta forma, valorar la adecuada respuesta al tratamiento instaurado. La figura 1 muestra en forma de grfico la evolucin de la depresin y las distintas fases de las que se compone el tratamiento.
La fase aguda de tratamiento alcanza hasta las 6-12 semanas, y en ellas acostumbra a conseguirse una remisin de los sntomas. La tabla 2 seala algunas pautas a tener en cuenta en el seguimiento de la fase aguda tras instaurarse el tratamiento de la depresin.
Figura 1. Evolucin de la depresin y las fases de su tratamiento

Recuperacin total
Tabla 2. Aspectos a tener en cuenta en el seguimiento de la fase aguda

Si se realiza espera vigilante (depresin menor): en 2-4 semanas En depresin leve y moderada: en 2 semanas En depresin moderada-grave y grave: en 1 semana (independientemente de que se derive al paciente al ESM, en el caso de que est indicado) En paciente con riesgo de suicidio evidente: derivar al ESM (o urgencias del hospital) inmediatamente
ESM: equipos de Salud Mental.
Gravedad depresin
Sin
Remisin Recada Recada

cia n ha o luci Evo rastor n el t
Recurrencia
Sntomas Sndrome
Re
sp
ue
sta
Fases del tratamiento
Aguda
Continuacin
Mantenimiento
Tiempo
Adaptado de: Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52(Suppl 5):28-34.
5. El seguimiento en la fase
de continuacin
Cuando el paciente depresivo consigue una remisin sintomtica tras el tratamiento inicial, existe una tendencia mayoritaria de pacientes que suelen abandonarlo. Algunos estudios cifran en menos del 30% el nmero de pacientes que inician tratamiento para la depresin y siguen con l ms all de la fase inicial. Son muchas las causas de este abandono, pero la principal de todas ellas va vinculada a una percepcin importante de mejora sintomtica manifiesta por la remisin de la mayora de sntomas. Otra causa frecuente es que los pacientes no han sido instruidos sobre la necesidad de continuar el tratamiento antidepresivo ms all de la fase inicial, entre 4-9 meses ms, en lo que se llama fase de mantenimiento. En ese momento el paciente debe intentar evitar las recadas manteniendo el tratamiento antidepresivo. Se puede considerar que la fase de continuacin culmina cuando el paciente alcanza la recuperacin total, lo que suele conseguirse aproximadamente entre 6 y 12 meses despus de haber iniciado el tratamiento. La tabla 3 indica los sucesivos seguimientos que se deben llevar a cabo en la evaluacin del paciente con depresin desde la AP.
4. El seguimiento en la fase
aguda del tratamiento
La evaluacin de la respuesta al tratamiento inicial requiere una visita al cabo de unos das segn el tipo de depresin (tabla 2), para as poder valorar la tolerabilidad inicial del tratamiento antidepresivo instaurado y, con ello, la adherencia y el cumplimiento teraputico. Hay que tener en cuenta que ha podido demostrarse que ms del 40% de los pacientes abandonan el tratamiento antidepresivo antes de los 30 das, por lo que es fundamental una visita de seguimiento en las primeras fases del mismo. En ese momento debe enfatizarse en las importantes ventajas de mantener la pauta indicada, a pesar de no haber conseguido todava resultados teraputicos. En este sentido, es muy importante insistir en dos aspectos cruciales: La importancia de explicar la latencia necesaria para conseguir un efecto teraputico. Explorar los posibles miedos o dudas asociados al tratamiento, que suponen una importante causa de discontinuacin teraputica y, por tanto, de recadas.
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Tabla 3. Seguimientos progresivos en la depresin desde la Atencin Primaria

Si no hay respuesta al tratamiento: seguimientos semanales Si hay respuesta parcial: seguimiento cada 1-2 semanas Si hay respuesta: seguimiento cada 2-4 semanas Despus de tres meses de buena respuesta, los intervalos de seguimiento se pueden prolongar ms all de las cuatro semanas
Respecto al tratamiento continuado en los casos de recurrencia, actualmente se considera la necesidad de mantenimiento teraputico durante dos o tres aos tras un segundo episodio, y de tratamiento indefinido en el caso de un tercer episodio depresivo (tabla 4).
Tabla 4. Aspectos a tener en cuenta en el seguimiento del tratamiento de la depresin

Si a las 4-6 semanas del tratamiento no hay respuesta o es slo parcial, aumentar la dosis siempre que se toleren los efectos secundarios Si a las 6-8 semanas, a pesar de haber aumentado la dosis, no hay respuesta o es slo parcial, cambiar de ISRS o asociar otro de perfil de antidepresivo diferente Si hay remisin - Mantenter 6-12 meses en el primer episodio depresivo - 2-3 aos en el caso de un segundo episodio - Antidepresivos de forma indefinida a partir del tercer episodio
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina.
6. El seguimiento en la fase de
mantenimiento
Hoy en da parece estar claro lo importante que es realizar tratamientos de mantenimiento despus de conseguir la recuperacin total. Estas pautas de mantenimiento deben tener una duracin comprendida entre cuatro y cinco meses, y su objetivo es evitar la recurrencia de la enfermedad. Por diversas circunstancias, pero principalmente por la presencia de efectos adversos, menos del 30% de los pacientes con depresin realizan de forma adecuada las pautas de tratamiento de mantenimiento. Por este motivo, el papel del mdico de AP resulta fundamental tambin en esta etapa, para as garantizar un adecuado tratamiento y evitar las cronicidades asociadas a la interrupcin teraputica.
8. La depresin y la situacin
laboral del paciente
En muchos casos, la situacin del paciente hace recomendable valorar si es prudente que, mientras se recupera, siga realizando sus actividades laborales habituales. Se trata de una situacin temporal y revisable peridicamente, cuya duracin debera plantearse y consensuarse en principio entre el profesional y el paciente para evitar cronificaciones de situaciones de incapacidad laboral que, lejos de beneficiar al paciente, implican un perjuicio para l mismo, pues dificultan su recuperacin teraputica. Por otro lado, hay que tener en cuenta que hoy en da las situaciones de incapacidad laboral temporal por depresin representan un volumen muy importante de las prestaciones a cargo de la Seguridad Social de nuestro pas, por lo que debemos ser conscientes de la importancia de un adecuado manejo clnico de estas realidades en beneficio de la equidad de nuestra sociedad y de nuestro sistema de prestaciones sanitarias y sociales. El mdico de AP, por su posicin prxima al paciente y su adecuado conocimiento del mismo, representa un profesional completamente capaz para llevar a cabo la labor de supervisin de la eventual situacin de incapacidad laboral, pudiendo integrar las consideraciones laborales en el marco de las visitas de seguimiento sealadas anteriormente.
7. El seguimiento en caso de
depresin crnica
Un porcentaje importante de pacientes con depresin mayor presentan un curso crnico, lo que implica la necesidad de un seguimiento teraputico durante muchos aos. Del mismo modo que desde AP se realiza el seguimiento de otros problemas crnicos de salud, en el caso de los pacientes depresivos crnicos deben establecerse pautas de seguimiento peridico para facilitar el tratamiento y la adhesin teraputica. Dada la importancia de un adecuado abordaje biopsicosocial para garantizar una evolucin adecuada de los pacientes con depresin, en muchos casos resulta importante implicar tambin a otros miembros de la familia en las visitas de seguimiento, con el fin de obtener una mayor informacin sobre la situacin del paciente y, por otro lado, conseguir un aliado teraputico fundamental dentro del necesario soporte social.
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Destacados
Muchos mdicos todava no tienen el hbito de considerar la depresin como una enfermedad crnica. Una parte importante de la mala evolucin de muchos casos de depresin se debe a la presentacin de recadas y recurrencias en los pacientes. Ms del 40% de los pacientes abandonan el tratamiento antidepresivo antes de los 30 das. Menos del 30% de los pacientes con depresin acaban realizando adecuadamente las pautas de tratamiento de mantenimiento.
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Captulo 5. Coordinacin asistencial: interconsulta y manejo compartido interniveles

Dra. Mara Jess Cerecedo Prez
Mdico de familia. Gerencia de Atencin Primaria de A Corua. Grupo de Salud Mental de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
La tasa de derivacin de pacientes a las consultas de Salud Mental es extraordinariamente variable, con intervalos que varan desde el 1 al 7% del total de pacientes vistos en las consultas de Atencin Primaria (AP). Las razones que pueden decidir la derivacin no siempre son unvocas y dependen tanto de la gravedad de la situacin como de la capacidad del mdico a cargo para asumir el reto, influyendo en ello la disponibilidad de medios, como son el tiempo para la realizacin de intervenciones y una frecuencia adecuada de las mismas, as como la formacin y las habilidades adquiridas especficas para el abordaje de los procesos en el mbito de la salud mental. La mayora de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la AP de una manera segura y eficaz. Las principales indicaciones que hacen que el mdico de familia recomiende derivar a Salud Mental a un paciente por depresin se describen en la tabla 1 y son las aceptadas por casi todos los consensos y guas clnicas internacionales. La coordinacin entre AP y especializada constituye uno de los pilares del enfoque comunitario y, como queda reflejado en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, coordinar significa combinar, armonizar o unir con lgica varias cosas (recursos, actuaciones), de modo que cooperen en la consecucin de un mismo objetivo. As pues, el principal objetivo de la coordinacin en la depresin es mantener la continuidad asistencial y aumentar la consistencia y la homogeneidad de las actuaciones y los mensajes dirigidos al paciente para lograr que el sistema funcione de forma eficiente.
Tabla 1. Principales motivos de derivacin a Salud Mental desde Atencin Primaria

Riesgo elevado de suicidio Depresin posparto si existe riesgo para el lactante Cuadros de agitacin grave o delirio Depresin bipolar Depresin en la infancia y la adolescencia Depresin recurrente y crnica Falta de respuesta a tratamiento adecuado Peticin expresa del paciente Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado) Dificultad o duda diagnstica
Se han descrito al menos tres modelos de coordinacin (tabla 2): Modelo derivacin: en el que AP y Salud Mental son instancias separadas, cada una con responsabilidades definidas en cuanto a la salud mental y que se coordinan por medio del dilogo y de protocolos. Modelo de reemplazo: en el que profesionales de la salud mental se instalan en los locales de AP y atienden directamente a los pacientes que presentan trastornos mentales. Modelo enlace: en el que los profesionales de salud mental apoyan a los de AP en el tratamiento de los trastornos mentales actuando como consultores o supervisores de casos.
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Tabla 2. Modelos de organizacin asistencial e instrumentos de coordinacin

Provisin paralela o Organizacin asistencial entre niveles derivacin Coprovisin Gestor consulta Normalizacin de habilidades Instrumentos de coordinacin asistencial Normalizacin de procesos y resultados Adaptacin mutua Clara divisin de tareas entre profesionales sin una colaboracin significativa Responsabilidad compartida en la resolucin de un problema Un nivel acta como gestor del paciente y el resto aconseja o realiza intervenciones puntuales Programas de formacin Guas de prctica clnica. Planes de alta hospitalaria. Mapas de atencin Correo electrnico y telfono. Grupos interdisciplinares. Puntos de enlace
Los instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones sanitarias se basan en la normalizacin de las habilidades de los profesionales (programas de formacin). En los ltimos aos se han comenzado a estandarizar los procesos y resultados asistenciales. Las Guas de Prctica Clnica, los mapas de atencin y los planes de alta hospitalaria son ejemplos de instrumentos de coordinacin basados en la estandarizacin de los procesos en los que se explicita qu atencin se tiene que dar al paciente, en qu intervalo, por quin y, en algunos casos, qu resultados se esperan. Este tipo de mecanismos se pueden utilizar eficazmente cuando las interdependencias entre los profesionales no son elevadas, la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la programacin de la atencin resulta fcil. Sin embargo, estos instrumentos resultan poco eficaces para coordinar la atencin de problemas de salud complejos como lo es la depresin, la cual comporta un elevado nivel de interdependencias. En estas circunstancias, resultan ms adecuados los mecanismos basados en la adaptacin mutua, es decir, la coordinacin del trabajo mediante la comunicacin entre los responsables de la atencin, que utilizan desde instrumentos simples, como el e-mail o el telfono, a los ms complejos, como los sistemas de informacin vertical, los grupos interdisciplinarios o los puestos de enlace. Los elementos que facilitan la coordinacin son los siguientes: Funcionamiento en red: requiere un contacto fluido entre los integrantes de la red, compartir valores, objetivos y estrategias, una asignacin
clara de responsabilidades y de competencias, y un lenguaje comn; cuestiones todas ellas de difcil consecucin. Historia clnica integrada: una historia clnica nica. Es el documento que permite la transmisin de informacin clnica individual, facilitando la accin coordinada de todos los profesionales que actan sobre un mismo caso. Se trata de un documento que contiene todas las intervenciones realizadas a un paciente por parte de cualquier profesional, en cualquier escenario teraputico y en cualquier momento del proceso asistencial, en un mismo episodio y en episodios sucesivos. La conexin a travs de una red informtica permite el intercambio de informacin que, de otra forma, sera prcticamente imposible. Equipo multidisciplinar: el equipo multidisciplinar es el instrumento bsico tanto para la coordinacin transversal como para la longitudinal. Su implantacin en las reas sanitarias que han adoptado una orientacin comunitaria est generalizada; de hecho, se le reconoce como el smbolo de este enfoque. Los ensayos clnicos publicados muestran que, en comparacin con la forma tradicional de prestar asistencia, el equipo comunitario multidisciplinar reduce significativamente la tasa de abandonos, mejora la satisfaccin de los pacientes y sus familiares, y probablemente disminuye el nmero de suicidios. En un estudio no aleatorizado, utilizando una muestra de pacientes con trastorno depresivo y de ansiedad, se encontr que el equipo multidisciplinar, manteniendo resultados clnicos equivalentes a los obtenidos mediante manejo tradicional basado en el hospital, reduce el tiempo de espera y mejora la continuidad asistencial y la satisfaccin
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de los pacientes y sus familiares, siendo a la vez ms coste-eficiente. Modelos organizativos especficos: como la atencin por procesos y la implicacin de familiares en las tareas asistenciales. No existen estudios controlados que comparen la atencin por procesos con la atencin tradicional de los trastornos mentales en cuanto a eficacia para mantener la continuidad de cuidados, pero su uso est respaldado por una amplia experiencia en otras especialidades mdicas y quirrgicas, y tambin en salud mental a nivel internacional. As y desde esta perspectiva, ser el equipo de AP el que realizar la entrevista diagnstica para la deteccin de casos y valorar la gravedad clnica en funcin de la cual se decidir su remisin al hospital o a la unidad de Salud Mental (algoritmo 1).
En la elaboracin de un proceso han de estar representados todos los estamentos o niveles profesionales, as como los recursos globales del sistema que de alguna manera estn implicados en el abordaje de dicho proceso y que han de tener conexiones que permitan el flujo de comunicacin. As, en el proceso de la depresin estn implicados el mdico de familia, el personal de enfermera, los trabajadores sociales del equipo de AP y el psiclogo y el psiquiatra del equipo de Salud Mental, como vectores que confluyen para la prestacin del servicio sanitario. Ellos definirn cundo, qu, quin, dnde y cmo se ejecutarn las intervenciones en las distintas situaciones de la evolucin clnica en las que se encuentre el paciente. Finalmente, se establecer un diagrama de flujo que recoja dichas decisiones o intervenciones con fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, una secuencia de etapas y su efecto sobre el proceso. Esas decisiones e intervenciones vendrn marcadas por el equipamiento, las habilidades y los recursos del equipo de AP, por lo que las alternativas para un mismo proceso pueden ser diferentes en distintas reas sanitarias con problemas y recursos distintos. En todo caso, el sistema sanitario, por definicin, se comporta como un sistema en el que todas sus partes han de estar interrelacionadas para ganar eficiencia y calidad en la atencin al paciente depresivo. Una alternativa posible es la que se observa en el algoritmo 2.
Algoritmo 1. Actitud en Atencin
Primaria en funcin de la gravedad clnica

DEPRESIN
Alteracin del estado de nimo, tristeza, anhedonia Repercusin en la esfera cognitiva, emocional y somtica
Diagnstico diferencial Valoracin
Frmacos y sustancias de abuso Enfermedades orgnicas Otros trastornos mentales
Riesgo de suicidio con compromiso vital y sin apoyo familiar Emergencia
Ideas suicidas con apoyo familiar Inhibicin motora grave Prdida de peso importante Ideas delirantes Urgencia psiquitrica
En tratamiento en la unidad de Salud Mental?
No
HOSPITAL
Explore otras causas. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo?
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Algoritmo 2. Diagrama de flujo del proceso de depresin
Paciente
Equipo bsico de Atencin Primaria
Presenta depresin?
No
Etiologa orgnica?
Tratamiento mdico especfico
No
Evaluar: Sntomas de depresin e intensidad Criterios CIE-10 y DSM-IV Antecedentes personales de trastorno mental y enfermedades mdicas Problemtica socioeconmica y social
Disfuncin socioeconmica, laboral y familiar grave que explique la clnica depresiva actual?
Tratamiento sintomtico, intervencin de servicios sociales y otros servicios de apoyo del centro de salud
No
Psicopatologa de reciente aparicin (menos de seis meses), sin antecedentes ni tratamiento previo en el equipo de AP en el ltimo ao?
Tratamiento en el equipo de AP
No
Psicoterapia de apoyo o psicofrmacos por el mdico de familia Terapia grupal de relajacin o grupo de psicoeducacin por personal de enfermera o de trabajo social Duracin mnima del tratamiento de tres meses
Derivar al equipo de Salud Mental o bien coterapia con sesiones coordinadas en ambos servicios El paciente no mejora tras tratamiento en dicho intervalo de tiempo El psiquiatra y el psiclogo del equipo de Salud Mental: Abordarn los casos que cumplan con los criterios reflejados y rederivarn al equipo de AP aquellos que no hayan pasado por el proceso anterior Participarn con el equipo de AP en la formacin especfica necesaria para el manejo de la depresin
CIE-10: dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades; DSM-IV: cuarta edicin del Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales; AP: Atencin Primaria.
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Destacados
El principal objetivo de la coordinacin en la depresin es mantener la continuidad asistencial. En la depresin resultan ms adecuados los mecanismosde coordinacin del trabajo mediante la comunicacin entre los responsables de la atencin. Los modelos organizativos especficos, como la atencin por procesos y la implicacin de familiares en las tareas asistenciales, facilitan la coordinacin. El equipo multidisciplinar es el instrumento bsico tanto para la coordinacin transversal como para la longitudinal. El sistema sanitario se comporta como un sistema en el que todas sus partes han de estar interrelacionadas para ganar eficiencia y calidad en la atencin al paciente depresivo.
1. British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants Disponible en: www.eguidelines.co.uk. 2. WHO Depression Guideline 2002. 3. ICSI. Health Care Guideline: Mayor Depression in Adults for Mental Health Care Providers 2002. 4. The role of algorithms in the detection and treatment of depression in primary care. J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl 2):19-23. 5. National Institute for Clinical Excelence. Depression: management of depression in primary and secondary care. London. Disponible en: www.nice.org.uk/CG023NICEguideline. 6. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007. 7. Corts Martnez C, Terol Fernndez J, Torres Olivera A. Gestin de procesos asistenciales. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
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Captulo 6. Familia y depresin

Drs. Ana Cristina Sierra Acin y Fernando Lana Moliner
PENDIENTE FILIACIN
La familia es el espacio donde primero se manifiestan y repercuten los problemas de salud mental de las personas. Por este motivo, es la institucin social mejor situada para promover cambios en el abordaje de las enfermedades mentales. La depresin puede cursar como un trastorno crnico y, en la actualidad, est bien establecido que la inclusin de la familia en el abordaje de este trastorno mejora la evolucin del mismo. En muchas ocasiones, el abordaje de la depresin es insatisfactorio, especialmente por dos factores clave: el abandono del tratamiento y de la medicacin. En ambos casos, es evidente que la familia puede ayudar al paciente y colaborar con los profesionales. Por tanto, la participacin de la familia durante el proceso teraputico de las depresiones ya no puede considerarse slo una opcin ms, sino que es fundamental a la hora de disear y ejecutar estrategias para prevenir, contener y reconducir las dificultades clnicas, personales y sociofamiliares que pueden aparecer. Cuando no haya familia, sta resida muy lejos o los problemas relacionales sean irreconciliables, lo que aqu se diga respecto a la cooperacin de los familiares ser vlido para los amigos o la red social ms prxima.
continuos conflictos en la convivencia y sumir a la familia en un permanente estado de angustia y preocupacin, afectando la vida de todos. Durante los episodios depresivos ms graves, la familia se convierte, en la mayora de los casos, en el cuidador principal de la persona enferma, en el soporte fundamental para su restablecimiento. Por este motivo, resulta fundamental ayudarla a desarrollar estrategias para manejar y afrontar el trastorno depresivo de una manera adecuada y eficaz.
1.1. La familia como cuidadora

Todos los cuidadores comparten un destino similar: su vida est dominada por el hecho de haber adquirido la responsabilidad sobre los miembros de su familia mentalmente enfermos. Todos soportan cargas psicolgicas similares y estn expuestos a demandas adaptativas parecidas. Hay una alta predisposicin a la afectacin de su actividad normal, desarrollo y relaciones debido a las vicisitudes de su papel de cuidador. La familia est en riesgo de verse expuesta a diversos factores estresantes (tabla 1), que pueden clasificarse en: Factores estresantes situacionales (asociados a la sobrecarga y el esfuerzo constantes que conlleva el hecho de cuidar o convivir con uno o varios enfermos mentales). Factores estresantes sociales. Factores estresantes yatrognicos.
1. El papel de la familia en la
ayuda al paciente
La aparicin de un trastorno mental en un familiar prximo genera dudas y dificultades diversas que implican directamente a la familia. Este trastorno mental puede provocar
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Tabla 1. Familia y factores estresantes

A. Factores estresantes situacionales Aspectos existenciales como la constante tensin nerviosa Afrontar el rechazo de los pacientes hacia el tratamiento: Vivir con miedo y preocupacin constantes: miedo al Sobrecarga de trabajo, estar quemado Afrontar la inactividad del paciente, el aislamiento, la Vivir con la presencia de intentos y amenazas suicidas por Afrontar las conductas anmalas de los pacientes: consumo Afrontar la posible conducta agresiva de los pacientes Ruptura familiar: frecuente rechazo del paciente por Ser justos con las necesidades y las expectativas de los Controlar las propias reacciones Cambiar el propio plan de vida
personas ms cercanas, ocasionando reacciones muy diversas: confusin, pena, deseos de ayudar, culpabilidad, pero tambin, frustracin, ira, etc. Es muy importante que el familiar comprenda que se trata de una enfermedad y no de una forma de ser, una falta de voluntad o un gran disgusto pasajero que se pasar si conseguimos animar o estimular (salir de fiesta, hacer un viaje) a la persona deprimida. En general, podemos afirmar que al principio la persona deprimida evoca un sentimiento de empata y deseos de prestarle ayuda. Sin embargo, si el cuadro clnico se cronifica o los episodios se vuelven muy frecuentes, aparece un malestar emocional creciente en el familiar, que se puede explicitar o callarse, pero que a la persona depresiva no le pasa por alto. La culpa es muy frecuente y puede interiorizarse (se es culpable por accin u omisin de la depresin del paciente) o exteriorizarse (el paciente es culpable porque no hace todo lo que podra, no pone de su parte, etc.). Como la sensacin subjetiva de disponer de apoyo adecuado de las personas cercanas contribuye a mantener la mejora clnica de la depresin y a evitar las recadas, el cansancio del que convive con una persona con una enfermedad crnica puede propiciar un crculo vicioso muy negativo, especialmente en los casos en los que predomina la inhibicin o la disforia (figura 1).
muchos familiares se consideran responsables futuro y miedo a la recada
ansiedad, la frustracin parte del enfermo de txicos, delirios, etc.
algn padre, hermano, etc. restantes miembros de la familia
B. Factores estresantes sociales Indiferencia y menosprecio Estigma y aislamiento social Coste econmico extra
Figura 1. Riesgos de las relaciones entre la persona depresiva y su familia
Depresin crnica
C. Factores estresantes yatrognicos Atribucin causal a los familiares: hoy infrecuente Falta de informacin y apoyo por parte de profesionales Ignorancia de la carga familiar Dificultades para acceder al tratamiento en situacin de
Aumento de la clnica depresiva
Cansancio normal de la convivencia con la enfermedad crnica
de salud mental o rechazo de la comunicacin
- Descenso del apoyo familiar - Aumento de la crtica
Descenso apoyo familiar
ingreso y a un tratamiento adecuado a nivel ambulatorio
Aumento de la clnica depresiva: inhibicin o irritacin
1.2. Cmo afecta la enfermedad a la familia

Como se ha comentado, la depresin no slo afecta a la persona deprimida, sino que tambin repercute en sus familiares y en las Por parte de la persona deprimida, sntomas como la tristeza pueden afectar a la forma en que se comunica con su familia, sus amigos o sus compaeros de trabajo. Los problemas de
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relacin con las personas del entorno son muy frecuentes. La depresin puede hacerle muy difcil hablar libre y directamente con amigos y familia. Adems, estos problemas de comunicacin se pueden complicar con sentimientos de hostilidad, clera y resentimiento, que pueden darse tanto en las personas que padecen depresin como en aquellas que se encuentran en su entorno inmediato. Ms de la mitad de las personas con depresin no se creen que sus familiares y amigos les apoyan o comprenden, y tienden a pensar de forma negativa. Temas comunes que preocupan a la familia cuando una persona est deprimida son los siguientes: Problemas sexuales. Aislamiento social. Discutir cambios importantes en la vida del paciente o familia. Cmo apoyar a la persona deprimida para que acepte tratamiento. Dudas acerca de la medicacin. Preocupacin por los posibles efectos secundarios de la medicacin. El soporte social bajo aumenta la vulnerabilidad para la depresin en personas expuestas durante perodos prolongados a factores estresares. Asimismo, los problemas conyugales parecen tener una gran influencia en el curso de la depresin. Pero tambin es cierto que el apoyo de la pareja permite una recuperacin ms rpida y duradera de la persona deprimida. Existen estudios que han encontrado diferencias segn el cuadro depresivo afecte al hombre o a la mujer.
Tabla 2. Recomendaciones generales para la familia de la persona deprimida
Lo que NO debe hacer la familia Criticar o culpar al depresivo por su comportamiento Culparse a s mismo de la enfermedad del familiar Excluir a la persona deprimida de las discusiones o asuntos familiares Intentar sustituir a la persona deprimida en todas sus tareas Animar al enfermo depresivo a que tome decisiones importantes (casarse, divorciarse, mudarse, etc.) durante el perodo de la enfermedad Obligar a la persona deprimida a realizar actividades en contra de su voluntad y capacidad Gritar, insultar o atacar verbalmente Sacar a relucir temas del pasado Lo que S debe hacer la familia Reconocer que la persona est enferma y que el tratamiento es fundamental Animarla a que siga el tratamiento escrupulosamente y que consulte las dudas sobre el mismo Intentar que la persona deprimida lleve un estilo de vida tan sano como sea posible, especialmente los hbitos del sueo y la alimentacin Entender que el deprimido a veces expresa sus sntomas en forma de enfado o rechazo Comentar y apreciar cualquier mejora que notemos Si hay riesgo inminente de suicidio, contactar con un psiquiatra. Identificar y retirar posibles elementos peligrosos que se encuentren al alcance de la persona deprimida (alcohol, medicamentos, etc.) Reconocer que los sntomas de depresin pueden cambiar el comportamiento de la persona deprimida
1.3. Respuesta de la familia

Algunas preguntas recurrentes en la consulta y en las conversaciones entre familiares de personas con trastorno depresivo son las siguientes: Qu hago?, Cmo tengo que tratarle? Es evidente que cada persona merece un trato diferenciado, pero s que se pueden hacer unas recomendaciones generales que se resumen en la tabla 2. Como actitudes positivas en los familiares de una persona deprimida estaran: ser un buen oyente, dedicar tiempo a la persona deprimida, animndola a hablar y a hacer actividades (sin intimidarla), creando un ambiente de confianza.
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1.4. Intervencin familiar

La participacin, la colaboracin y el apoyo de la familia al paciente como persona y al proceso teraputico en general influyen notablemente en el curso y la evolucin de la enfermedad. Ello es tan cierto que incluso afecta a algo tan objetivo como la respuesta a los antidepresivos. La percepcin de bajo soporte sociofamiliar predice una respuesta desfavorable a los antidepresivos; por el contrario, una buena informacin a paciente y familia se asocia a buena respuesta. La intervencin se basa en tres aspectos: 1. Entrevista con la familia. En el momento de hacer un plan teraputico se valora lo siguiente: Se debe conocer el entorno socioambiental del paciente como posible factor que puede interferir en el tratamiento, la evolucin y el pronstico. Conocimiento de la dinmica familiar, de su capacidad de prestarse ayuda mutua y establecer los puntos fuertes familiares. Conviene investigar bien todos los asuntos socioculturales, religiosos, econmicos, morales, etc. que pueden influir en el curso, el pronstico y el tratamiento. A nivel familiar debemos explorar: El grado de estabilidad. Que tenga o no miembros con trastornos afectivos y, en general, el grado de salud mental de la familia. La capacidad real para colaborar en el plan teraputico. La capacidad de comunicacin. La repercusin psquica en la familia del trastorno del paciente. La integracin comunitaria de la familia. Valorar la actitud o las resistencias familiares. Los valores socioculturales familiares, para respetarlos e incorporarlos al tratamiento, y evitar que se conviertan en una fuente de dificultades. 2. Las intervenciones familiares. Los objetivos generales son: Establecer una alianza con los familiares. Facilitar una informacin comprensible sobre la depresin, que permita reconocer un episodio, sus prdromos, los factores de riesgo y proteccin, disminuir las recadas y el valor de la medicacin y el seguimiento teraputico. Ofrecer expectativas realistas basadas en los datos ms consolidados. Reducir la atmsfera familiar adversa, disminuyendo el estrs y la carga.
Aumentar la capacidad de comunicacin y de resolucin de problemas en la convivencia diaria. Reducir las expresiones de rechazo y culpabilidad. Ensear a poner lmites en determinadas circunstancias. Conseguir cambios deseables en las conductas de familiares.
3. Tipos de intervencin familiar. Sea cul fuere la modalidad elegida, existen dos estrategias fundamentales. Primera: en el tratamiento de personas con depresin siempre debe realizarse algn tipo de intervencin familiar. Segunda: se precisar siempre una mnima informacin-orientacin adaptada a cada dada paciente-familia que incluya qu es la enfermedad, los factores que influyen y el plan teraputico con objetivos a corto, medio y largo plazo. Informacin, establecimiento de un marco de colaboracin mutuo y apoyo. Psicoeducacin familiar o en grupo multifamiliar. Intervencin de pareja. Terapia de pareja. Tratamiento psiquitrico o psicoterapia de algn miembro de la familia.
2. La familia como ayuda al

profesional
En la inmensa mayora de las ocasiones, la actitud de la familia va a ser de colaborar en el tratamiento. Si bien es cierto que la informacin, la disponibilidad y el apoyo del profesional favorecern que esta predisposicin inicial se exprese en una ayuda mutua eficaz. En los casos de familias disfuncionales, es tarea de los profesionales adquirir las herramientas tcnicas necesarias para poder trabajar lo mejor posible con estas familias y que ello perjudique lo menos posible al paciente. Como ya se ha mencionado, el resultado del tratamiento de la depresin en el mundo es insatisfactorio, porque dos de los factores que sabemos con certeza que influyen positivamente en el pronstico de la misma (seguimiento y medicacin) no se consigue mantenerlos en el tiempo. Una de las causas principales de este fracaso es la insuficiente coordinacin y colaboracin de los profesionales sanitarios entre ellos y de stos con las familias. Las formas en que la familia puede ayudar al profesional son muy diversas: proporcionar informacin precisa, alertar de situaciones de riesgo para la persona o para el tratamiento, seguimiento de efectos secundarios de la medicacin, aconsejar maneras de entender mejor al familiar relacionadas con su
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idiosincrasia, etc. Sin embargo, para lograr una disposicin de colaboracin mutua debe establecerse una alianza teraputica con la familia. La tabla 3 resume algunas caractersticas en las que deben basarse las relaciones de los profesionales con la familia.
3. Conclusiones
La depresin no slo afecta a la persona deprimida, sino que tambin repercute en sus familiares y en las personas ms cercanas. La participacin de la familia es fundamental a la hora de disear y ejecutar estrategias para prevenir, contener y reconducir las dificultades clnicas, personales y sociofamiliares de la persona deprimida. En la inmensa mayora de las ocasiones, la actitud de la familia va a ser de colaborar en el tratamiento.
Tabla 3. Relaciones teraputicas*

Deben ser cordiales, afectivas, de confianza y respeto mutuo Se recordar que no hay enfermedades, sino enfermos Se evitar el paternalismo, los juicios de valor. Seguridad en lo que se planifica y se recomienda Se evitar el riesgo de sumisin del paciente Se evitar la arrogancia y prepotencia del que est colocado en el lugar del saber Se informar al paciente/familia del plan y los objetivos teraputicos Se evitar psicologizar demasiado al inicio, sobre todo si la conciencia de enfermedad es dbil
* Modificado de Chinchilla Moreno A. Planteamientos teraputicos. En: Tratamiento de las depresiones. Barcelona: Masson; 1997.
4. Recomendaciones especficas
En el tratamiento de las personas con depresin siempre debe realizarse algn tipo de intervencin familiar. Se precisar siempre una mnima informacin-orientacin adaptada a cada dada paciente-familia que incluya qu es la enfermedad, los factores que influyen y el plan teraputico, con objetivos a corto, medio y largo plazo. Para lograr una mejor colaboracin de la familia, debe establecerse una alianza teraputica con sta.
Destacados
La familia es el espacio donde primero se manifiestan y repercuten los problemas de salud mental de las personas. El cansancio del que convive con una persona con una enfermedad crnica puede propiciar un crculo vicioso muy negativo. El soporte social bajo aumenta la vulnerabilidad para la depresin en personas expuestas durante perodos prolongados a factores estresantes. La percepcin de bajo soporte sociofamiliar predice una respuesta desfavorable a los antidepresivos. Las formas en que la familia puede ayudar al profesional son muy diversas.
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1. Quadern per a la reflexi. Les famlies i la salud mental a Catalunya. Familiars malalts mentals. FECAFAMM. Octubre 2005. 2. Katschnig H, Freeman H, Sartorius N. Calidad de vida en los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2000. 3. Enlaces ante la depresin. Programa educativo avalado por SEPB, semFYC, SEP. 4. Chinchilla Moreno A. Planteamientos teraputicos. En: Tratamiento de las depresiones. Barcelona: Masson; 1997. 5. Korff MV, Goldberg D. Improving outcomes in depression. BMJ 2001;323:948-9. 6. Klerman G, Weissman, MM, Rounsaville B, Chevron E. Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books; 1984. 7. Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K, Schwartz, S, Williams, B, Diehr P, et al. Community Integrated Home Based Depression Treatment in Older Adults. JAMA 2004;291:13. 8. Kaplan H, Sadock B. Terapia familiar y terapia de pareja. En: Sinopsis de Psiquiatra. 8. edicin. Barcelona: Panamericana; 1999. 9. Leff J, Vearnals S, Brewin CR, Wolff G, Alexander B, Asen E, et al. The London Depression Intervention Trial. Br J Psychiatry 2000;177:95-100.
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Captulo 7. Los grupos de autoayuda en la depresin

Jaime Smith
Vicepresidente de Alianza para la Depresin
1. Introduccin
La depresin es la terrible plaga del siglo XXI. En palabras del Prof. Vallejo Njera, es ms dolorosa que el cncer. Este conocido y prestigioso mdico saba muy bien lo que deca, ya que padeca ambas enfermedades. Con el objetivo de apoyar mediante grupos de autoayuda a las personas que sufren depresin y a sus familiares, Alianza para la Depresin fue creada como asociacin de pacientes, apoltica y sin nimo de lucro en el ao 1995, intentando llenar un espacio teraputico muy necesario en nuestro pas. Desde su fundacin, nuestra asociacin ha podido ayudar a varios miles de personas con depresin mediante las reuniones peridicas establecidas a tal fin. La mayor parte de la actividad se ha centrado en la Comunidad de Madrid, aunque se mantienen contactos con pacientes de toda la geografa espaola. Nos consta que actualmente la experiencia de los grupos de autoayuda por fortuna se va extendiendo por diferentes comunidades autnomas.
visin de un sistema ms eficiente, con indudables ahorros en los costes sanitarios.
3. Las caractersticas de la

depresin por su impacto
De todos modos, ni la psicoterapia, ni los frmacos antidepresivos, ni las hospitalizaciones pueden llegar a curar a una persona con depresin si sta rechaza la ayuda teraputica. Si en alguna enfermedad es importante la voluntad en el proceso teraputico es en la depresin. sta supone el mayor ndice de suicidios en relacin con cualquier otra dolencia; la depresin envejece anmica y prematuramente al ser humano, le priva de futuro, de intereses, de relaciones sociales, de autoestima. Le inhibe de las funciones psquicas y fisiolgicas bsicas, y le sumerge en una profunda tristeza, soledad y aislamiento. La mayora de veces el paciente con depresin es incapaz de integrarse por s mismo, participar y utilizar los recursos que la sociedad pone a su disposicin, por muy valiosos y variados que stos sean.
4. Los grupos de autoayuda

como recurso teraputico
Los aos de experiencia y escucha activa desde los grupos de autoayuda confirman el hecho de que un abordaje eficaz de la depresin ha de ser tridimensional y debe cubrir tres aspectos bsicos y fundamentales que abarcan al ser humano en su totalidad biopsicosocial: El tratamiento farmacolgico. La psicoterapia. El apoyo social.
2. La perspectiva psicosocial de
los grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda en los pacientes con depresin han adquirido una importante dimensin debido no slo a su importante funcin, implicando a la persona en su proceso teraputico, sino porque se ha podido establecer su papel como nexo de unin o puente entre el paciente con depresin y el sistema sanitario. El recurso de estos grupos, desde esta perspectiva, supone adems una moderna
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Actualmente, la mayora de recursos institucionales y privados van encaminados a abordar tanto el tratamiento farmacolgico como el psicolgico. Sin embargo, en muchos casos el apoyo social no se tiene suficientemente en cuenta como elemento clave para garantizar un adecuado planteamiento teraputico de la depresin. Resulta fundamental entender que el paciente con depresin vive en un entorno social determinado y que la posibilidad de que el paciente pueda integrarse en l, compartir vivencias, afrontar emociones y sentirse comprendido es vital. El valor teraputico de los grupos de autoayuda es muy valioso, ya que proporcionan a sus participantes un apoyo emocional considerable.
puede afectar a cualquiera. Todos nosotros en uno u otro momento de nuestra vida podemos sufrirla. Si bien es cierto que los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos cada vez son ms eficaces y se encuentran ms ampliamente disponibles, el apoyo social, el contar con un entorno idneo donde la persona con depresin se encuentre comprendida e integrada, donde no se sienta sola y aislada, es un aspecto generalmente olvidado, pero vital para mejorar la calidad de vida y la autoestima no slo de los afectados, sino tambin de su entorno. Es teniendo en cuenta esta visin cuando la existencia de los grupos de autoayuda adquiere todo su sentido. Las principales razones para la existencia de estos grupos se resumen en la tabla 1.
5. Los grupos de autoayuda en

la situacin actual
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene alertando de lo que supone la epidemia de la depresin desde hace unos aos. Ya en su asamblea general del ao 2001 haca las siguientes afirmaciones: Que de todos los trastornos mentales y neurolgicos, la depresin representa la mayor proporcin de la carga mundial de morbilidad y pasar a ser en el ao 2020 la segunda causa de discapacidad. Incluso en los pases con economa de mercado ms slida, con sistemas de salud bien desarrollados, slo reciben tratamiento menos de la mitad de quienes sufren depresin. Que las repercusiones econmicas de los trastorno mentales son de gran alcance, duraderas y amplias, y que los trastornos mentales consumen ms del 20% de todo el gasto en servicios de salud. Que las personas con una enfermedad mental corren un riesgo mayor de quedar sin vivienda, sin empleo y aisladas socialmente, siendo la salud mental, como aspecto fundamental de la salud pblica, una prioridad para el desarrollo social general. Desde nuestra posicin, corremos el riesgo de ver estas afirmaciones de la OMS como algo lejano y pensar que quizs no nos afecte demasiado, dado el estado del bienestar de nuestra sociedad y el hecho de que contamos con un sistema sanitario que puede afrontar con garantas los trastornos mentales en general y la depresin en particular. Pero nada ms lejos de la realidad. Las afirmaciones de la OMS nos ataen completamente. Queda mucho por hacer, por concienciar y por trabajar, porque la depresin
Tabla 1. Razones fundamentales para la creacin de grupos de autoayuda

Ayudar a las personas con depresin y a sus familiares Ayudar a las instituciones sanitarias a ahorrar costes Ayudar a los mdicos y especialistas a ahorrar tiempo
6. Ayudar a las personas y a sus

familiares desde los grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda ofrecen a quienes padecen el mismo sufrimiento la posibilidad de manifestar sus sentimientos y retroalimentarse con las vivencias de otros. La experiencia compartida ayuda a vencer temores y a comprender situaciones que se estn viviendo. En la tabla 2 se resumen las principales caractersticas asistenciales de los grupos de autoayuda En la actualidad, el abandono del tratamiento antidepresivo supone uno de los problemas ms graves y preocupantes. Segn un estudio realizado por el Gabinete de Bernard Krief sobre el abandono del tratamiento antidepresivo en Espaa, entre un 30 y un 68% de los pacientes con depresin dejan el tratamiento. Las causas que los pacientes con depresin aducen para interrumpir el tratamiento se reflejan en la tabla 3.
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Tabla 2. Caractersticas asistenciales de los grupos de autoayuda

Dan la oportunidad de llegar a otros y beneficiarse de la experiencia de los que ya han estado ah Ayudan a entender que la depresin en s no define lo que es la persona Ayudan a mantener la recuperacin del paciente con depresin Ayudan a redescubrir la fortaleza interior, el nimo y la esperanza que el paciente con depresin puede pensar que ha perdido Ayudan a aumentar la autoestima Ayudan a que el paciente pueda asumir un papel activo en el manejo de su enfermedad Ayudan a evitar la soledad y el aislamiento Ayudan a que familiares y amigos entiendan mejor esta dolencia, lo que resulta especialmente til en caso de participar en las reuniones Colaboran informando, motivando y promoviendo sobre el cumplimiento adecuado de los tratamientos farmacolgicos, lo que representa una gran ayuda para la evolucin adecuada el paciente
hecho que pueda mejorarse el cumplimiento teraputico, lo que resulta fundamental para una evolucin adecuada de la depresin.
7. Ayudar a reducir costes desde

los grupos de autoayuda
Cuando un paciente deja de tomar la medicacin, puede sufrir un empeoramiento, con todo lo que ello conlleva no slo para l y quien le rodea, sino tambin lo que implica de aumento de costes directos e indirectos: mayor consumo de recursos sanitarios (medicamentos, consultas mdicas e incluso hospitalizaciones) y ms bajas laborales, con reduccin de la capacidad productiva e incapacitaciones.
8. Ayudar a los profesionales

sanitarios a ahorrar tiempo desde los grupos de autoayuda
Tabla 3. Causas ms frecuentes de abandono de los tratamientos farmacolgicos en la depresin

Complejidad del tratamiento Larga duracin Efectos secundarios de los antidepresivos Ausencia de mejora tras unas semanas Falta de confianza en la eficacia del frmaco Experimentar una breve recuperacin y pensar que ya no hace falta Miedo tras leer el prospecto Poco tiempo para hablar con el mdico Visitas demasiado espaciadas en el tiempo Sensacin de falta de informacin
El paciente con depresin puede comunicarse con otras personas que han padecido la misma enfermedad, y as comparar vivencias y aprender a afrontar su dolencia. Asimismo, recibir mensajes de esperanza ante el pesimismo en el que se encuentra y se sentir reconfortado al compartir experiencias similares con otros. Por ejemplo, puede tranquilizarse al observar cmo otras personas han tenido efectos secundarios similares al iniciar el tratamiento y posteriormente han superado la depresin. De esta forma, mediante el apoyo de los grupos de autoayuda, se consigue que la persona no abandone la medicacin y persevere en los plazos y dosis prescritos por su mdico. Esta ayuda teraputica paralela a la proporcionada por el mdico puede hacer que el profesional pueda organizar ms eficientemente su tiempo, en beneficio de sus propios pacientes y su consulta, pudiendo, por ejemplo, espaciar de forma apropiada las visitas de seguimiento de los pacientes con depresin. El papel de los grupos de autoayuda en la eficiencia del sistema sanitario, incluyendo la satisfaccin de los pacientes y de los propios profesionales, es un tema fundamental sobre el que debern realizarse estudios que evidencien las claras ventajas observadas en esta experiencia.
La ventaja de ofrecer asesoramiento individualizado desde los grupos de autoayuda en relacin con estos aspectos ha
63
9.
El futuro de los grupos de autoayuda
Aunque hasta la fecha estos grupos no se han extendido de forma generalizada, parece que las experiencias positivas que se han realizado durante muchos aos han puesto de relieve cmo este recurso teraputico no slo es adecuado, sino que resulta fundamental para llevar a cabo un abordaje completo desde la visin biopsicosocial de la persona. En una sociedad en la que la depresin es cada vez ms frecuente, el futuro de estos grupos parece garantizado, dada la necesidad de las relaciones entre personas y el apoyo social y clido de los dems. Una sociedad que, aunque en muchos casos y desgraciadamente se ha deshumanizado demasiado, por fortuna tiene en el ser humano un capital enorme de posibilidades de ayudar. Debern llevarse a cabo nuevos estudios que sigan demostrando aspectos de la autoayuda desde la vertiente social. Si bien se conoce que la evolucin de la depresin es mejor
cuando el apoyo social est garantizado, es importante realizar estudios que puedan demostrar tambin que los grupos de autoayuda pueden y deben generalizarse por el importante y eficiente beneficio que llevan a cabo. Asimismo, los gestores sanitarios con responsabilidades en los recursos asistenciales debern valorar la necesidad de destinar los recursos necesarios para potenciar la presencia de estos grupos. La importante labor de los grupos de autoayuda no debera remitir ante la epidemia de la depresin, sino todo lo contrario. En una ocasin le dijeron a la Madre Teresa de Calcuta que, a pesar de la gran labor que estaba realizando con los pobres, desgraciadamente existen tantos pobres como gotas tiene el mar; a lo que ella respondi, Yo llevo 45.000 gotas; cuntas lleva usted?. La labor de los grupos de autoayuda como Alianza para la Depresin debe mantenerse y potenciarse, porque las gotas de la depresin son muchas y cada vez ms frecuentes en todo el mundo. Esperemos y confiemos en que el arco iris de esperanza que proporcionan los grupos de autoayuda se extienda al infinito.
Destacados
Un abordaje eficaz de la depresin ha de ser tridimensional y debe abarcar al ser humano en su totalidad biopsicosocial. El valor teraputico de los grupos de autoayuda es muy valioso en la medida en que proporciona a sus participantes un apoyo emocional considerable. Los grupos de autoayuda ofrecen a quienes padecen el mismo sufrimiento la posibilidad de manifestar sus sentimientos y retroalimentarse con las vivencias de otros. El papel de los grupos de autoayuda en la eficiencia del sistema sanitario, incluyendo lo que representa la satisfaccin de los pacientes y de los propios profesionales, es un tema fundamental.
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1. Smith Semprn J. El dolor del alma: un camino para salir de la depresin. Madrid: Alianza Editorial; 2003. 2. Smith Semprn J. La depresin de Marta. Madrid: Alianza Editorial; 2006. 3. Salkovskis P, Rimes K, Stephenson D, Sacks G, Scott J. A randomized controlled trial of the use of self-help materials in addition to standard general practice treatment of depression compared to standard treatment alone. Psychol Med 2006;36(3):325-33. 4. den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ. Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 4. xford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 5. Houston TK, Cooper LA, Ford DE. Internet support groups for depression: a 1-year prospective cohort study. Am J Psychiatry 2002;159(12):2062-8. 6. Tuesca-Molina R, Fierro Herrera N, Molinares Sosa A, Oviedo Martnez F, Polo Arjona Y, Polo Cueto J, et al. Los grupos de socializacin como factor protector contra la depresin en personas ancianas. Barranquilla, Colombia. Rev Esp Salud Pblica 2003;77(5):595-604. 7. Cheung A, Chung H, Wong S, Chan W, Li H. Depression Support Group: Participants evaluation and perceived effects. Hong Kong Pract 2006;28(1):14-23. 8. Nezu AM. Efficacy of a social problem-solving therapy approach for unipolar depression. J Consult Clin Psychol 1986;54(2):196-202.
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Consenso Espaol sobre la depresin

Autores: Comit Asesor del Da Europeo de la Depresin (DED) en Espaa

Ttulo original: Consenso Espaol sobre la depresin

Autores: Comit Asesor del Da Europeo de la Depresin (DED) en Espaa

Consenso Espaol sobre la depresin

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Captulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 La depresin: una realidad creciente

Captulo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Reconocimiento y diagnstico de la depresin

Captulo 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Tratamiento de la depresin

Captulo 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Seguimiento en el paciente con depresin

Captulo 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Coordinacin asistencial: interconsulta y manejo compartido interniveles

Captulo 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Familia y depresin

Captulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Los grupos de autoayuda en la depresin

Consenso Espaol sobre la depresin

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Dr. Vincenzo Costigliola Presidente de la European Depression Association (EDA)

Consenso Espaol sobre la depresin

Captulo 1. La depresin: una realidad creciente

Figura 1. Las diez causas principales de morbilidad en el mundo en 2004 y 2030

2030 Enfermedad o accidente

Puntuacin media de salud (0-100)

Sin Depresin enfermedad crnica

Captulo 1. La depresin: una realidad creciente

5. Carga social y coste de la

Association y el Da Europeo de la Depresin

6. Depresin y Atencin Primaria

Captulo 1. La depresin: una realidad creciente

Consenso Espaol sobre la depresin

Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

1.1. Cribado de la depresin

Criterios DSM-IV TR para episodio depresivo mayor

2.1. Entrevista clnica

Clasificacin de la gravedad de los sntomas y el grado de deterioro funcional

Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

2.2. Exploracin 2.2.1. Exploracin del estado mental

2.2.2. Exploracin fsica

2.2.3. Exploraciones complementarias

Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

2.3.2. Trastornos primarios del estado de nimo

2.3. Diagnstico diferencial 2.3.1. Tristeza normal

2.3.2.1.1. Subgrupos de trastorno depresivo mayor

2.3.2.3. Depresin no especificada

2.3.2.4. Trastornos bipolares (manacodepresivos)

2.3.2.4.1. Subtipos de trastorno bipolar

2.3.2.5. Trastorno ciclotmico

2.3.2.2. Trastorno distmico

2.3.3. Trastornos secundarios del estado de nimo

Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

2.4. Enfermedades mdicas

2.5. Medicamentos y retirada de los mismos

2.3.3.2. Estresantes psicosociales

2.6. Consumo de sustancias

Recomendaciones de diagnstico diferencial

Captulo 2. Reconocimiento y diagnstico de la depresin

Algoritmo diagnstico del estado de nimo depresivo

Existen otros procesos que producen depresin S

No Reacciones de duelo o a acontecimientos traumticos, o perodos de tristeza

Abuso y dependencia de sustancias

Suspender o reducir el consumo Revisin en 4-8 semanas

Revisar a los 2-3 meses de la prdida o el acontecimiento traumtico

Continuar el tratamiento de la sustancia de abuso o del proceso mdico, etc.

Cumple criterios DSM-IV? S

Episodio manaco previo? No Trastorno depresivo mayor