GUIA DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA EN LA UNIDAD DE ICTUS HOSPITAL UNIVERSITARIO NTRA. SRA.

DE LA CANDELARIA

Coordinadores del proyecto Miguel Angel Hernndez, Antonio Medina Miembros del Comit de Redaccin Fernando Monton Jos Flores Juan Manso Miembros del Comit de Evaluacin Jose Bueno Juan Carlos Leon Jesusa Lorenzo Juan Herrero Nuria Ruiz Lavilla Jos Perez Noberto Rodrguez Roco Alvarez Vicente Martn Jaime Domnguez Eduardo Ponce gueda Muoz

INDICE Introduccin. DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTUS Historia Clnica y Factores de riesgo . Exploracin fsica y neurolgica.. Planificacin diagnostica en urgencias. Perfiles diagnsticos . Expl. Neurosonolgicas. Expl. Neurorradiolgica Otras Exploraciones Criterios del ingreso y alta en la unidad de ictus Categoras diagnosticas del ictus

TRATAMIENTO DEL ICTUS Medidas generales del Ictus. Antiagregacin. Anticoagulacion. Neuroproteccion. Fibrinolisis Indicaciones del tratamiento quirrgico vascular. Indicaciones quirrgicas del Ictus. Pautas teraputicas segn diagnostico de Ictus. Pautas teraputicas de los factores de riesgo en el ictus. Actuaciones de enfermera en la Unidad de Ictus. Anexos Escala neurolgica canadiense NIHS ndice de Barthel Escala de Rankin

Introduccin El Ictus constituye una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad de los pases desarrollados y en nuestro medio la principal causa de demanda asistencial neurolgica a nivel de atencin hospitalaria. La asistencia neurolgica de los pacientes con Ictus va encaminada a la obtencin de un diagnstico y a la realizacin de un tratamiento apropiado y establecimiento de pautas de prevencin. La aproximacin al diagnostico de Ictus debe establecerse desde varios puntos de vista: topogrfico (anatmico y vascular), cronolgico (tiempo de duracin del dficit), evolutivo (establecido , en progresin) , nosolgico (isqumico, hemorrgico) y etiolgico. Todas estas aproximaciones diagnsticas contribuyen al conocimiento de las circunstancias ntimas del proceso pudiendo as precisar la actitud teraputica y preventiva. El diagnstico de Ictus se obtiene merced a una serie de secuencias que se inician con una historia clnica detenida y con la exploracin fsica, y se contina con una batera de exploraciones complementarias, cuya seleccin debe hacerse teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente y la necesidad o no de un tratamiento especifico. Esta nueva gua surge como necesidad de actualizacin y ampliacin de la que previamente exista desde 1996 siendo fruto sus modificaciones de la experiencia acumulada y de peridicas reuniones de consenso llevadas dentro del servicio y con otras especialidades afines con objeto de disponer de un marco de acuerdo en base a la disponibilidades tcnicas y teraputicas de nuestro hospital. La aprobacin definitiva en Octubre del 2001 de la unidad de ictus ha permitido el desarrollo de protocolos ms especficos que han sido incluidos en la presente gua. La gua diagnstico y teraputico del Ictus del Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria pretende identificar y sistematizar la mayora de los diagnsticos de Ictus unificando criterios as como proponer las medidas teraputicas de forma protocolizada encaminadas a la reduccin, en lo posible, de la lesin cerebral, potenciando la recuperacin funcional del paciente y estableciendo el control de factores de riesgos de identificados. Esta gua pretenden ser de utilidad para que puedan ser aplicadas a la mayor parte de pacientes con Ictus que sean asistido en nuestra area sanitaria , intentando facilitar la toma de decisiones en la seleccin de pruebas diagnsticas y teraputicas sin que por ello se establezca un marco rgido de actuacin profesional. Una utilizacin adecuada de las recomendaciones puede terminar una mejora en la calidad asistencial, as como una racionalizacin de la gestin de recursos sanitarios, facilitando las posibilidades de desarrol1o de vas de investigacin y mejorando la formacin docente en sus diversas categoras. Finalmente, debemos agradecer la colaboracin de los laboratorio Sanofi Synthelabo que ha hecho posible la publicacin de esta gua.

DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTUS La obtencin de una buena historia clnica y una cuidadosa exploracin neurolgica continan siendo elementos fundamentales e imprescindibles para el diagnostico y tratamiento del paciente con ictus HISTORIA CLNICA A. Antecedentes familiares Ictus Cardiopatias Migraa Factores de riesgo cerebrovaculares Otros B. Antecedentes personales B.1. Factores de riesgo cerebrovasculares Consumo de alcohol Tabaquismo en el ltimo ao Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia Hiperuricemia Frmacos (anticonceptivos, ergoataminicos, anabolizantes, descogestivos nasales, otros) Toxicos ( anfetaminas, herona, cocaina, LSD, drogas de diseo) B.2. Antecedentes personales de riesgo de Ictus Ictus previo AIT Infarto cerebral Cardiopata

Angor Infarto Agudo de Miocardio Fibrilacin auricular Otras enfermedades cardiovasculares (enf. valvular, Insuficiencia Cardiaca, vasculitis,) Otras enfermedades de riesgo vascular (hematolgicas, neoplsicas, infecciones crnicas, sd apnea sueo, migraa, obesidad, etc) Otros antecedentes personales (quirrgicos, ginecolgicos ,etc)

B.3. Frmacos previos Tratamiento previo con antiagregantes. Tratamiento previo con anticoagulantes. Otros tratamientos habituales. C. DATOS SOBRE EL ICTUS ACTUAL Fecha del ictus: Hora del ictus: Hora de llegada al hospital: Antecedentes inmediatos: Forma de instauracin: Evolucin Enfermedad actual D. EXPLORACION FSICA D.1 CONSTANTES VITALES. Tensin arterial: ________ mmHg Frecuencia cardiaca: _____ lpm ________ ________ ________

Hora de realizacin de la TC: ________

Temperatura: ____ C Frecuencia respiratoria: _____ rpm D.2 EXPLORACION GENERAL. Ex. Cardiolgica Ex. Respiratorio Ex. Vascular carotdeo y perifrico Otras exploraciones

D.4 EXPLORACION NEUROLOGICA Nivel de alerta Funciones superiores Pares craneales Funcin motora Funcin sensitiva Marcha y coordinacin Reflejos y otros signos neurolgicos D.5 ESCALAS DE ICTUS Escala Canadiense NIHSS Escala de Rankin Modificada Escala de Barthel (Vase anexo 1)

ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Primer nivel de estudio (en todos los pacientes). Hemograma. * Estudio de la coagulacin (TP y APTT).* Velocidad de sedimentacin. Proteinograma. Bioqumica general* (glucosa, urea, creatinina, iones, perfil heptico). Perfil lipdico (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos). Orina (anormales y sedimento). Serologa lutica. Radiografa de trax.* ECG.* Gasometra* (en el caso de que existan signos de insuficiencia respiratoria). Hormonas tiroideas (si existe fibrilacin auricular). TAC cerebral *

* Exploraciones que debern realizarse desde el Servicio de Urgencias. DIAGNOSTICO ESPECIFICO. Segundo nivel de estudio (en pacientes menores de 45 aos de edad sin factores de riesgo vascular conocidos o cuando exista sospecha clnica). Estudio hematolgico: protenas C y S, antitrombina III, fibringeno, anticuerpos antifosfolpido (anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina), ,agregabilidad plaquetaria, viscosidad plasmtica. Otras a solicitar en laboratorio referencia: plasminogeno, activador tisular de plasminogeno, inhibidor del activador del plasminogeno (PAI-1), mutacin del gen G20210A de la protrombina, resistencia a la protena C activada (mutacin Leiden del factor V) Estudio inmnunologico: inmunoglobulinas, inmunoelectroforesisis , cadenas ligeras en suero y orina, inmunocomplejos circulantes, PCR, complemento, Factor Reumatoide, fenmeno LE, crioglobulinas, ANA, anti-DNA, , anti-ENA, ANCA. Otros: anti-SSA, anti-SSB. Estudio txicos: cocana, anfetaminas, LSD, herona, fenilpropanolamina en orina. Estudio infeccioso (ante sospecha de endocarditis, vasculitis o infiltracin menngea): Borrelia, HIV, Brucella, TBC. Otras: hepatitis B y virus neurotropos Estudio metablico: Hormonas Tiroideas, Acido Folico, vitamina B12, Homocisteinemia basal o tras sobrecarga oral con Metionina, gasometria venosa, cido lctico basal y enzimas musculares en suero (citopatas

mitocondriales), lipoprotenas (dislipoproteinemias), alfa-galactosidasa (enfermedad de Fabry). Biopsias (pueden ser tiles en casos muy seleccionados): arteria temporal (arteritis de clulas gigantes), msculo y nervio (vasculitis sistmicas, citopatas mitocondriales, MELAS), piel (CADASIL, enfermedad de Fabry, sindrome de Snedon), mdula sea (enfermedades hematolgicas), cerebromenngea (enfermedades inflamatorias del SNC). Estudio gentico: determinacin Apo E, mutacin nocht cromosoma 19 p13 (CADASIL). Guardar muestras de sangre para la genoteca en pacientes con ictus de etiologa criptognica.

EXPLORACIONES NEUROSONOLGICAS. 1. Ecodoppler de TSA . a. En todo Ictus isqumico. b. Debe de solicitarse de forma urgente en el caso de: AIT de repeticin del mismo eje carotdeo. Sospecha de aneurisma disecante carotdeo. c. En patologa potencialmente isqumica : Soplo carotdeo asintomtico. Sndrome de robo de la subclavia .

2. Doppler continuo de TSA ( preferentemente en las primeras 24horas ).* a. En todo Ictus isqumico . 3. Doppler transcraneal ( Preferentemente en las primeras 24 horas ).* a. En todo Ictus isqumico y hemorrgico .
* En el laboratorio de Neurosonologa.

A valorar por el laboratorio de neurosonologa: 1. Deteccin de microembolias mediante DTC . a. Estenosis carotdeas sintomticas . b. Fuente embolgena cardiaca .

Prtesis valvular cardiaca (mecnica , biolgicas ). Fibrilacin auricular. Infarto agudo de miocardio reciente. Miocardiopatas ( dilatada ). c. Estenosis intracraneal . 2. Estudio de la reserva hemodinmica . a. Estenosis carotdeas crticas ( superior al 70%). b. Oclusin carotdea . c. Pacientes con oclusin unilateral de ACI y estenosis severa contralateral asintomtica . 3. Estudio de shunt D/I con doppler TC con contraste. En pacientes principalmente jvenes, con ictus de etiologa indeterminada y sospecha de FOP o shunt a nivel pulmonar.

NEURORADIOLOGIA EN EL ICTUS:

TAC cerebral En todo paciente con Ictus TAC cerebral con contraste Dudas diagnsticas Enfermedad sobreaadida Cundo repetir el TAC cerebral? Dudas diagnsticas Deterioro neurolgico Repeticin del ictus Infartos extensos previo anticoagulacin Complicaciones de la evolucin: Edema Hemorragia

Resonancia Magntica cerebral Ictus de circulacin posterior Ictus lacunares Sospecha de Trombosis venosa Diseccion carotidea y vertebral Dudas diagnsticas Se puede ampliar estudio con tcnicas de difusin y/o perfusin Angioresonancia Cerebral Estenosis arteriales extra e intracraneal Trombosis Venosa Cerebral Malformaciones arterio-venosas

Angiografia por TC helicoidal Estudio de estenosis carotidea extra e intracraneal Estudio de malformaciones cerebral Estudio de aneurisma cerebral Arteriografia cerebral por cataterismo arterial: Ictus isqumico Estudio de estenosis de carotidea extracraneal subsidiaria de tratamiento quirrgico o intervencionista Ictus en paciente joven que se sospeche una arteriopata cerebral Ictus hemorragicos Hemorragia subaracnoidea Malformaciones arterio-venosas Hematomas cerebrales lobares de posible causa estructural

SPECT CEREBRAL Optativa o de investigacin Indicaciones: Estudios de reserva hemodinmica cerebral Estudios de perfusin de lujo. Demostracin de fenmeno de diasquisis Estudio de malformacin arterio venosa OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. EXAMEN DE LCR. Indicaciones Pacientes menores de 45 aos sin diagnostico etiolgico evidente. Proceso infecciosos o inflitrativo menngeo. Infeccin crnica (serolues, HIV,etc). Sospecha de Hemorragia subararoidea con TAC normal. Contraindicaciones Hemorragias intracerebrales. Hipertension intracraneal. Tratamiento anticoagulante Determinaciones Aspecto y presin. Citoqumico (glucosa, proteinas, celulas). Si sospecha clnica: cultivo, anticuerpos especficos, PCR, les, HIV). Otras: citologa neoplsica. ELECTROENCEFALOGRAMA Indicaciones Ictus con crisis epilpticas. Ictus con trastornos paroxsticos del movimiento. Ictus con fluctuaciones del nivel de consciencia. AIT de corta duracin.

ESTUDIOS CARDIOLOGICOS Electrocardiograma (ECG) En todos los pacientes con Ictus tanto isqumicos como hemorrgicos. Controles segn protocolo de la Unidad de Ictus. La monitorizacin con Holter se recomendar en sospecha de alteraciones del ritmo cardiaco no demostrada con ECG y previa consulta con el Servicio de Cardiologa. Ecocardiografia transtoracica (ETT)* Indicaciones: Ictus en diferentes territorios cerebrales Ictus en menores de 45 aos sin causa etiolgica Sospecha embolismo cardiognico Sospecha endocarditis bacteriana Ecocardiografia trasesofagica* (ETE) Indicaciones generales: Cuando se precisa mejorar los datos obtenidos mediante ETT En adultos jvenes con diagnostico desconocido Indicaciones selectivas: Sospecha de foramen oval Defectos del tabique interauricular Trombos en auricula izquierda Prolapso de valvula mitral Vegetaciones valvulares en la endocarditis bacteriana Tumores cardiacos Enfermedad de la arteria aorta * Se realizaran previa peticin de Hoja de consulta al Servicio de Cardiologia especificando los motivos de la solicitud Otras exploraciones cardiolgicas. Puede haber casos seleccionados en que este indicada la realizacin de otros estudios cardiolgicos como pruebas de esfuerzo, gammagrafia isotopica con talio, TC toracica, RM cardiaca.

. CATEGORAS DIAGNSTICO DEL ICTUS Ictus Isqumicos Focal Ictus transitorio Ictus establecido o infarto cerebral Global Ictus Transitorio Duracin:<24 h Etiologa: trombticos o emblicos Tipos: carotdeos, veretebrobasilares o indeterminados Clnica: retinianos (amurosis fugax), hemisferio cortical, lacunar y atpico Ictus isqumico o Infarto cerebral Duracin: >24 h Etiologa: aterotrombtico, emblico, lacunar, hemodinmico, de causa inhabitual, de causa indeterminada Vaso afecto: arterial (vaso grande, pequeo o microangiopata) o venoso Localizacin: carotdeo, veretebrobasilar, frontera, localizacin indeterminada Perfil evolutivo Progresivo o en evolucin Reversible o con tendencia a mejora (recuperacin >80% a las 3 semanas) Estable (24 h carotdeo, 72 horas Vertebro basilar) Ictus Hemorrgicos Infartos hemorrgicos Hematoma cerebral Hematoma parenquimatoso Localizacin: Hemtoma lobar, capsulo-ganglionar, tronco, cerebelo Hemorragia ventricular Hemorragia subaracnoidea Otras formas enfermedad vascular cerebral Encefalopata hipertensiva hipertensin intracraneal por edema cerebral alteracin nivel conciencia, crisis, signos focales fracaso multiorgnico (renal, corazn, retina) Demencia vascular demencia mult-infarto

demencia asociada a infartos en territorios crticos asociada a leucoaraiosis (microangiopata) CALSIFICACIN ETIOLGICA Laussane Stroke Registry (1997). Ictus Aterotrombtico Arterioesclerosis grandes vasos tipos Tamao medio o grande Cortical o subcortical Carotdeo o vertebrobasilar Criterios Factores de riesgo Cardiopata y/o enf vascular perifrica Estenosis > 50% (o <50%+2 factores riesgo) Ictus Lacunar Tamao: <15 mm dimetro Localizacin: Arterias perforantes Etiologa: microaterotrombosis-hialinosis, embolismo, arteritis, postrombosis, Hipertensin arterial Tipos clnicos: sindrome motor o sensitivo puro, sindrome sensitivomotor, hemiparesia atxica, disartria-mano torpe Ictus Emblico Patogenia: ateromatosos, plaquetarios, fibrinosos, de colesterol, de elementos spticos o microbianos, de aire, de grasa, de material cartilaginoso y de clulas tumorales Etiologa Cardioemblico Embolismo arteria-arteria Embolismo pulmonar Sistmicos (embolismo paradjico) Tamao: medio (1.5-3 cm) o grande (>3 cm) Fuente embolgena cardaca (ausencia de estenosis u oclusin arterial) Topografa cortical Ictus casua inhabitual Tamao, topografa, localizacin variable Ausencia (o no) factores riesgo Etiologa:

- enfermedad sistmica (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, metabolopata, trastorno de la coagulacin, etc.) - arterial (displasia fibromuscular, ectasias arteriales, enfermedad de moyamoya, sndrome de Sneddon, diseccin arterial, etc.), Ictus Etiologa indeterminada Tamao, topografa, localizacin variable Ausencia (o no) factores riesgo Tipos: coexistencia>2 etiologas, casua desconocida o criptogentica, estudio incompleto CLASIFICACIN SINDROMICA Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)

Ictus Circulacin Anterior (TACI/PACI).

1. Disfuncin cerebral superior o cortical (p.e. afasia, discalculia o alteraciones visuespaciales); 2. Hemianpsia homnima; 3. Dficit motor y/o sensitivo homolateral implicando al menos 2 de brazo, pierna y cara Total (TACI): implica un ictus cortical grande de ACM o ACA+ACM. Se cumple los tres criterios Parcial (PACI): se cumplen 2

Ictus Circulacin Posterior (POCI)

1. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo contralateral 2. Dficit motor y/o sensitivo bilateral 3. Patologa oculomotora 4. Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilaterales (p.e. hemiparesia-ataxia) 5. Hemianopsia homnima aislada

Ictus lacunares(LACI ) .
1. 2. 3. 4. 5. Hemisindrome motor puro. Hemisindrome sensitivo puro. Hemisindrome sensitivo motor. Hemiparesia atxica. Disartria-mano torpe.

TRATAMIENTO DEL ICTUS. OBJETIVOS 1. Prevenir o reducir en lo posible la lesin cerebral 2. Potenciar la recuperacin funcional del paciente I. MEDIDAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL ICTUS. 1. Asegurar la permeabilidad de la va area y una ventilacin adecuada. Aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia en caso de hipoxia ( sat O2<92% ). Tratamiento broncodilatador en caso de broncoespasmo o hipoventilacin. En pacientes con disminucin del nivel de consciencia o ictus del territorio vertebrobasilar que comprometan la funcin respiratoria pudiera ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica (UCI). 2. Via venosa perifrica en miembro no partico. (si fuera necesaria). 3. Sueroterpia ( en caso necesario ). No usar soluciones glucosadas en la fase aguda salvo hipoglucemia. Corregir las alteraciones electrolticas. Como pauta general: 2000 ml suero glucosalino ( 10-15 mEq de CLK en cada 500 de suero). 4. Colocacin de una sonda nasogstrica . Pacientes con trastornos del nivel conciencia. Trastornos de la deglucin ( disfagia moderada-grave). Otras situaciones como hipo, vmitos o alteraciones intestinales ( ileo paraltico). 5. Cabecera de la cama a 30. Ayuda a evitar aspiraciones. Disminuye la presin intracraneal. Reposo en cama en caso de hematoma o HSA 6. Colector urinario, sonda vesical permanente o intermitente. Pacientes con alteracin del nivel de conciencia. Incontinencia / retencin urinaria. Control estricto de la diuresis.

7. Medidas laxantes y de proteccin gstrica , se recomiendan en: Ictus hemorrgico. Historia previa de estreimiento. Enema de limpieza, si estreimiento superior a tres das. 8. Profilaxis de TVP y TEP. En pacientes inmovilizados o con dficit neurolgico moderado-severo que impiden la deambulacin. Nadroparina clcica a dosis de 0.3cc sc cada 24 horas ( <80kg) y 0.4 cc sc cada 24 horas ( >80kg). Movilizacin precoz y sedestacin desde que sea posible. Si est contraindicada la HBPM utilizar medias elsticas en MMII. 9. Profilaxis de las lceras de decbito en pacientes inmovilizados. Cambios posturales cada 3-4 horas. Colchones especiales antiescaras. Vendajes protectores en las zonas de roce. Usar tejidos no sintticos y suaves. 10. Dieta. Si el paciente tiene funcin deglutoria normal. o Dieta estndar oral pobre en Hidrato de carbono ( 30Kcal/kg de peso) durante las primeras 48-72 horas y posteriormente una dieta en funcin de los factores de riesgo cardiovascular (asegurar un aporte de 2000Kcal/da). Si el paciente tiene una disfagia leve. o Dieta blanda pobre en Hidrato de carbono ms medidas de compensacin deglutorias (ver anexo I). Si el paciente tiene una disfagia moderada-grave. o Dieta absoluta durante las primeras 24 horas con sueroterapia de mantenimiento. o Si posteriormente persiste la disfagia valorar conjuntamente con el servicio de nutricin hospitalaria el inicio de una nutricin enteral.

II. PROTOCOLOS TERAPUTICOS MEDICAS ASOCIADAS AL ICTUS

DE LAS ALTERACIONES

1. Protocolo de tratamiento de la hipertensin intracraneal en el ictus. Hay que sospecharla ante: Disminucin del nivel de conciencia. Vmitos. Anisocoria con midriasis pupilar y falta de respuesta a la luz. Ausencia de reflejo corneal.

Debe de vigilarse en pacientes con signos precoces de infarto extenso del territorio de la ACM ( >33% de territorio afectado). En estos casos hay que instaurar tratamiento precozmente si existe disminucin del nivel de consciencia. Vigilar la aparicin del edema cerebral entre el tercer y quinto da de inicio del ictus. Manejo teraputico . Consideraciones generales. Mantener elevada la cabecera del paciente por encima de 30 grados. Evitar la rotacin del cuello. Evitar la elevacin de la temperatura ( aplicar protocolo de hipertermia). Control adecuado de la TA( evitar tanto la hipo como la hipertensin arterial). Realizar un TAC craneal urgente.

Tratamiento mdico. 1. Agentes osmticos . Manitol en solucin al 20% ( 100gr de manitol en 500 ml de suero glucosado al 5%). Dosis: 125ml cada 6 horas a pasar en 30 minutos. Realizar siempre control de la funcin renal. La osmolaridad plasmtica debe estar inferior 310 mOsm/l. No se debe de administrar durante ms de 5 das y su suspensin debe ser gradual para evitar el efecto rebote.

2. Diurticos de asa ( furosemida). Aislados o asociados a agentes osmticos. Dosis: 40 mg cada 12 24 horas. Vigilar el equilibrio hidroelectroltico. Medidas a realizar en la UCI y en casos seleccionados. 3. Hiperventilacin a traves de tubo endotraqueal. La hipocarbia produce vasoconstriccin, la reduccin de la pCO2 a 30-35 mmHg disminuye la PIC un 30%. 4. Relajantes musculares. Combinados con sedacin disminuyen la PIC y previenen el aumento de la presin intratorccica y venosa debida a maniobras de valsalva. De eleccin el Pancuronio , de uso en UCI. 5. Induccin de coma barbitrico. Solo si las medidas anteriores fallan. Requiere monitorizacin electrofisiolgica ( reducen el FSC) y hemodinmica ( PVC,PCP). 6. El uso de corticoides est contraindicado excepto si existe sospecha de vasculitis. Tratamiento Quirrgico. 1. Infarto masivo del territorio de la arteria cerebral media en pacientes jvenes . -Craniectoma descompresiva amplia. -Aumento de la dura. -Sin extraccin de tejido cerebral. 2. Infarto cerebeloso ocupante de espacio. -Craniectomia suboccipital. -Drenaje ventricular. -Combinacin de ambas. 3. Hemorragia cerebral. Indicaciones: -Hemorragia cerebelosa de >3cm si existe deterioro neurolgico, compresin de tronco cerebral o hidrocefalia por obstruccin ventricular. -HIC con lesin estructural (aneurisma, MAV, angioma cavernoso) que tienen posibilidad de un buen pronstico funcional y son accesibles a la ciruga.

-Pacientes jvenes con hematoma lobar de tamao moderado o grande, sin sospecha de angiopata amiloidea y deterioro neurolgico.

2. Protocolo de tratamiento de las crisis epilpticas en la fase aguda del ictus. Los pacientes con ictus que tienen mximo riesgo de presentar crisis epilpticas en caso de: Hemorragias lobares., Infartos isqumicos emblicos( cardiacos, arterio-arteriales), hemorragias subaracnoideas. Actitud general ante una crisis epilptica nica. Quitar las prtesis dentales. Colocar cnula de Mayo, aspirar secreciones y colocar una ventimask al 30% . Tomar temperatura ,TA, glucemia capilar. Extraccin de muestra de sangre para Hemograma, bioqumica ( opcional ). Poner al paciente en decbito lateral sobre el brazo que no lleve el acceso venoso. Avisar al neurlogo de guardia.

Actitud mdica ante una crisis nica. No administrar antiepilpticos por via parenteral en crisis nicas, salvo crisis de larga duracin ( >10 minutos)_ Diacepam 1amp iv lenta o rectal en caso de ausencia de via perifrica. Descartar metabolopata y tratamiento en cuyo caso. Si se sospecha broncoaspiracin en la crisis solicitar Rx torax y seguir protocolo de neumonas. Valorar la retirada de frmacos epiltognicos. Solicitar EEG al servicio de neurofisiologa.

Actitud mdica ante crisis recurrentes o estado epilptico. Definicin de estado epilptico: crisis prolongada de ms de 30 minutos o dos crisis seguidas sin recuperacin del nivel de consciencia entre ellas. Definicin de crisis recurrentes: crisis repetidas con recuperacin de la consciencia entre ellas. Administrar diacepam 1 amp iv en bolo lento en 2 minutos. Si a los 10 minutos no ceden las crisis, repetir dosis de 10 mg iv en bolo lento e indicar la preparacin de los frmacos del punto siguiente. Fenitoina 15-18 mg/kg en bolo siempre a una velocidad inferior 50mg/minuto con monitorizacin de la TA y frecuencia cardiaca ( 4 ampollas de fenitoina rubio de 250mg disueltas en 500 SF a pasar en 30 minutos ). Posteriormente continuar con 125 mg iv cada 8 horas, hasta que el estado clnico del paciente permita pasar la medicacin a oral ( Fenitoina 100mg cada 8 horas ). En los paciente en los que haya contraindicacin para la fenitoina o en caso de no ceder las crisis con la misma, administrar Valproato iv ( ampollas de 400mg) . La dosis total recomendada ser de 25mg/kg , administrando primero la cantidad que corresponde a 15mg/kg en bolo en unos 3-5 minutos y en resto de la dosis hasta completar los 25 mg/kg en perfusin continua a ritmo de 1 mg/kg/ hora, comenzar con la perfusin 30 minutos despus del bolo, para mantener concentraciones plasmticas de 70-80mg /l . Si a pesar de dicha medicacin el paciente sigue con crisis o estado epilptico usar lidocaina al 5% , bolo lento de 100 mg ( 3-5 minutos ); si existe respuesta clnica mantener una perfusin a dosis de 3-4 mg/ kg/hora. Si persiste el estado epilptico, avisar a UCI. Una vez cedido el estado deber continuarse el tratamiento de mantenimiento por va parenteral, oral o por sonda NG. Fenitoina 1comp cada 8 horas . Valproato (Depakine crono) 500 mg al parar la perfusin y posteriormente 1 comp a las 12, 24,36 horas. 2 comp a las 48 horas. 2 o 3 comp a las 72 horas.

3. Protocolo de la hipertermia en la fase aguda del ictus .

El control de la temperatura de un paciente con ictus debe hacerse al ingreso y cada 4 horas durante las primeras 48 horas y posteriormente cada 8 horas. Si aparece una temperatura mayor de 37.5C iniciar protocolo de hipertermia : Metamizol ( Nolotil ) 1 ampolla (2g) en 100ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos cada 8 horas o va oral 1 caps cada 8 horas (Monitorizacin de la TA durante la infusin iv). Buena hidratacin ( sueroterapia o via oral dependiendo del estado del paciente). Asegurar aporte de lquidos aprox. 1500ml/da. Medidas fsicas para bajar la temperatura( paos de agua fra o bolsa de hielo). Contraindicaciones para su uso: Granulocitopenia <2000 leucocitos /mm3. Trombocitopenia <100000 plaquetas/mm3. Hipersensibilidad a los salicilatos y otros AINES. Si existe alguna contraindicacin, utilizar: Paracetamol 500-1 g cada 6-8 horas fsicas. Si aparece una temperatura mayor de 38,5C cursar : Hemograma +bioqumica sangunea bsica. Rx torax . Hemocultivos. Sedimento y cultivo de orina. + aplicacin de mdidas

Descartar como causa de la fiebre : Tromboflebitis profunda. Flebitis en la via actual.

4. Protocolo de tratamiento antibitico de las infecciones de la fase aguda del ictus.

Infeccines pulmonares. De va respiratoria alta . 1. Amoxicilina +clavulnico 500mg -1 gr cada 8 horas iv/vo. 2. Ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas iv /vo ( alergias a betalactmicos). Neumona por aspiracin: 1.- Amoxicilina +clavulnico 2g cada 8 horas iv ( viales de 2 gr , no asociar dos viales de 1gr pues se excede la dosis de clavulnico). 2.- Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas iv + clindamicina 600mg cada 6 horas iv . 3.- Alrgicos a los b-lactmicos: ciprofloxacino 400mg cada 12 horas iv + clindamicina 600mg cada 6 horas . Neumona nososcomial: 1.Piperazilina+tazobactam 4g cada 8 horas iv. 2. Ceftazidima 2 g cada 8 horas iv + tobramicina 1.5mg/kg/8horas iv ( si se sospecha pseudomonas resistentes ). 3. Alrgicos a betalactmicos: ciprofloxacino 400mg cada 12 horas iv . Los tratamiento antibiticos hay que mantenerlos durante mnimo 7-10 das y se deben de ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal. Podra administrase por va oral en dosis equiparable si la situacin clnica pasada 72 horas fuera adecuada. Infecciones del tracto urinario. La sospecha de ITU debe fundamentarse en la clnica urinaria o sndrome miccional y/o evidencia de orina macroscpicamente patolgica. Se solicitar debe sedimento de orina y cultivo. La presencia de piuria, 10 o ms leucocitos en el sedimento es un signo de ITU por lo que se debe de empezar tratamiento antibitico emprico en espera del urocultivo. Pielonefritis : dolor en flanco y regin lumbar y/o abdominal,fiebre, puopercusin positiva, sndrome miccional .Puede existir inestabilidad hemodinmica.

Bacteriuria asintomtica: Se define como presencia de bacteriuria significativa ( recuentos iguales o superiores a 100.000 colonias ) sin acompaarse de fiebre ni sndrome miccional. Es comn en los pacientes con sonda urinaria y no debe de tratarse salvo que exista: Obstruccin del tracto urinario. Inmunodepresin. Bacteriuria por proteus ( incluso en pacientes con sonda vesical). Bacteriuria persistente a los 3-5 das de haber retirado la sonda vesical . En pacientes con diabetes , prtesis valvulares o piuria importante ( en ausencia de sonda vesical ). El tratamiento no se har emprico sino segn antibiograma , dando preferencia a antibiticos activos frente a gramnegativos ( fluorquinolonas , cotrimoxazol ) . Tratamiento mdico. ITU no grave: No afectacin del estado general, ni signos de pielonefritis, ni obstruccin de la via urinaria: Si hay sonda urinaria , cambiarla. Si tolera la via oral o SNG: Amoxicilina +clavulnico 500mg cada 8 horas ( 7 10 das). Si hay alergias a betalactmicos: Norfloxacino 400mg cada 12 horas ( 7-10 das). Si no tolera la via oral ni SNG: Amoxicilina+clavulnico 1gr cada 8 horas iv( 7-10 das) . Si alergias a betalactmicos: ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas iv( 7-10 das ). ITU grave : afectacin del estado general, obstruccin de va urinaria o pielonefritis . Si hay sonda urinaria , cambiarla. Ceftriaxona 2gr cada 24 horas iv,o Ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas iv ,o Alternativas : Imipenen o piperacilina/tazobactam . En las ocasiones donde se sospeche sepsis urinaria, asociarlos a un aminoglucsidos ( Amikacina 15mg/kg/da en 1 2 dosis iv ). La duracin del tratamiento ser de 10-14 das y es necesario control con urocultivo antes de retirar el antibitico.

ITU relacionadas con el recambio de sonda vesical:

En los pacientes con sonda permanente, se aconseja la antibioterapia profilctica previa al recambio y retirada de la sonda, inicindose unas horas antes y continuando durante 3 das con fluorquinolonas a dosis habituales o una monodosis de fosfomicina 3gr. En los casos de ITU relacionados con el recambio de la sonda, el tratamiento ser con : -Ceftazidima(1-2gr cada 8-12h) o aztreonam(1-2gr c/6-8horas iv) asociados a ampicilina (0.5-1gr c/6-8 h po o 0.5gr cada 6 horas iv/im) ,o -Monoterapia con Imipenem (0.5-1gr cada 6 horas iv).

Tromboflebitis . En relacin con una via perifrica . Recambio de la va. Reposo del miembro afecto. Evitar la cinesiterpia pasiva. Agua de Bur 3-4 aplicaciones al da. No relacionada con la via perifrica (tromboflebitis profunda). Solicitar Ecodoppler de miembro inferior afecto y dmero-D. Indicacin de tratamiento especfico mediante anticoagulacin con HBPM ( Nadroparina clcica a dosis en funcin del peso del paciente). Consulta a ciruga vascular en caso necesario.

5. Protocolo de manejo de las alteraciones respiratorias en la fase aguda del ictus. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Entre los pacientes hospitalizados es la causa mas frecuente de enfermedad respiratoria aguda y de muerte inesperada prevenible. Clnica: dolor torccico pleurtico de inicio agudo, disnea, taquipnea, sudoracin y taquicardia , hemoptisis, roce pleural e incluso fiebre. Diagnstico: Gasometra arterial: PO2<80 PCO2<35 , radiografa de torax: puede verse atelectasias laminares o derrame pleural unilateral o incluso ser normal . ECG : taquicardias, anomalas en ST y T en II , III, AVF y S1Q3T3 y BCRDHH. Coagulacin: elevacin de D-D . Solicitar gammagrafa de ventilacin-perfusin .

Tratamiento : Ante la sospecha de TEP es necesario administrar oxgeno al 35% en e iniciar anticoagulacin . Anticoagulacin :

ventimask

-Heparina sdica con bolo inicial de 5000 unidades y posteriormente una perfusin de heparina con dosis total diaria de 400-500 UI/Kg . Ajustar el APTT entre 1.5-2 el valor inicial ( ver protocolo de anticoagulacin). -HBPM en dosis anticoagulantes: Nadroparina clcica 85,5Ui/kg / 12 horas . <50kg 0.4 ml cada 12 horas. 50-59kg 0.5 ml cada 12 horas. 60-69 kg 0.6ml cada 12 horas. 70-79 kg 0.7ml cada 12 horas. >80 kg 0.8 ml cada 12 horas.

Mtodos interruptivos en el TEP(filtros). Estn indicados en los TEP de repeticin o masivos con una correcta anticoagulacin. Son la nica opcin cuando se encuentra totalmente contraindicada la anticoagulacin como en la HSA o hemorragia cerebral. Hipoventilacin / broncoespasmo . Se aplicar este protocolo cuando exista datos clnicos de insuficiencia respiratoria y la saturacin de O2 sea menor de 92% . Descartar TEP o neumona , por lo que se solicitarn ( gasometra arterial , ECG, radiografa torax ). Si se demuestra TEP o neumona usar protocolo especfico, en caso contrario se considera insuficiencia respiratoria secundaria a otras causas, en estos casos: o Aspirar secreciones bronquiales cada 4 horas. o Cama incorporada 30-45. o Fisioterapia respiratoria (clapping...) por turno para prevenir las neumonas hipostticas. o Oxigenoterapia con mascarilla venturi al 35%. Si el paciente tiene una PCO2>45 o patologa respiratoria crnica se colacar al 24%. o Si sospecha de infeccin respiratoria iniciar tratamiento antibitico. o Si existe broncoespasmo :

Si el paciente colabora puede iniciarse betaadrenrgicos inhalados : salbutamol 2 inh cada 6 horas y Budesonida 2 inhalaciones cada 12 horas . Si no colabora puede usarse los broncodilatadores en nebulizacin : Salbutamol 1cc de solucin aeroslica en 3cc de SF + 1 ampolla de Budesonida cada 6 8 horas+ Bromuro de ipatropio,1 ampolla cada 6-8 horas. Asociar tratamiento corticoideo en caso de no mejora del cuadro:Hidrocortisona 200 mg iv en bolo , continuando con metilprednisolona 1mg/kg/6 horas iv .

o Indicaciones de IOT y ventilacin mecnica en la insuficiencia respiratoria aguda. Apnea. Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia adecuada. Hipercpnia progresiva con acidosis. Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria. Deterioro del nivel de consciencia.

6. Protocolo de tratamiento de la Hipertensin en la fase aguda del ictus. Debe evitarse el descenso brusco de la TA para mantener una adecuada presin de perfusin cerebral en la fase aguda del ictus, ya que la HTA muchas veces es reactiva. El objetivo, en pacientes con historia de HTA previa ser el de mantener unas cifras de TA sistlica 180 y diastlica 100-105. En el resto de pacientes es deseable mantener unas cifras ligeramente elevadas de TA sistlica entre 160-180 y diastlica entre 90-100. Ictus isqumico. Slo precisar tratamiento mdico en caso de tener unas cifras de TA> 220/ 120. Si la TA >220/120 se realizarn controles de TA cada 15 minutos . Si la TA sistlica >220 y/o la diastlica =120-140 en dos o ms lecturas separadas 15 minutos debe iniciarse tratamiento: 1. IECA o diurticos: Enalapril 10mg por va oral o Furosemida 1 ampolla iv. Si la TA no desciende por debajo de dichas cifras, deber iniciarse tratamiento con labetalol , previa valoracin del neurlogo.

2. Labetalol intravenoso . Trandate 1 ampolla=20ml=100mg (1ml=5mg). Bolo lento de 10-20 mg en 1 2 minutos . Repetir la misma dosis cada 1020 minutos hasta respuesta satisfactoria. Si se necesitan ms de tres bolos de 10-20 mg y la TA sigue sin controlarse puede iniciarse la siguiente pauta: Labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico(SF) en 30 cada 6-8 horas. Tras el control de TA con una u otra pauta continuar con Labetalol 100mg + 100ml de SF en 30 cada 6 horas. Monitorizacin de la TA cada hora durante la administracin de Labetalol .Vigilar hipotensin arterial . Contraindicaciones del labetalol : Insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin graves, asma, bradicardia. Si no puede emplearse el labetalol o como alternativa antes de usar el nitroprusiato, utilizar el enalapril iv: 1 mg en bolo y continuar con 1-5mg cada 6 horas en bolo lento. O el urapidil 10-50 mg iv seguido de 4-8 mg /hora.

3. Nitroprusiato sdico iv en perfusin. Usar en caso de falta de respuesta con las medidas anteriores y/o cuando las cifras de TA diastlica > 140 mmHg en dos o ms lecturas separadas 15 minutos ( de uso preferiblemente en UCI). 1 ampolla=5ml=50mg ( 1ml=10mg).Bomba de infusin: 50mg de nitroprusiato +450 ml de SG al 5%. Pauta de infusin: comenzar con 5-10ml/h y aumentar 5ml/h cada 5 minutos hasta que la TA diastlica <140. Dosis mxima:333ml/hora. Monitorizacin de la TA cada 15 minutos durante la infusin de nitroprusiato. Vigilar hipotensin arterial. Tras conseguir el control de la TA continuar con: Labetalol 100mg en 100ml de SF en 30 minutos cada 6-8 horas. Si no puede utilizarse labetalol, emplear enalapril o urapidil ( dosis mencionadas en apartados anteriores).

Hemorragia intracraneal .

Si la TA sistlica >185 o la TA diastlica >105 se realizarn controles cada 15 minutos, en el caso de mantenerse elevadas y hasta la estabilizacin. Si las cifras de TA persisten elevadas en dos o ms lecturas separadas 15 minutos iniciar pauta de tratamiento.

7. Protocolo teraputico de la hipotensin arterial. La hipotensin arterial es excepcional en la fase aguda del ictus, por lo que siempre hay que descartar las siguientes patologas y tratamiento de las mismas: Infarto agudo de miocardio. Embolismo pulmonar. Diseccin artica. Hemorragia digestiva. Sepsis. 1. Colocar al paciente en posicin de trendelemburg. 2. Utilizar suero fisiolgico 500 ml o Solucin de Ringer lactato a velocidad de infusin en relacin al estado clnico del paciente . 3. Si es preciso usar aminas vasoactivas ( Dopamina en perfusin). Amp. 200mg . Diluir 4 ampollas en 500 ml de SF y comenzar a un ritmo de 510ml/hora e ir subiendo 5-10ml/h hasta conseguir efecto (dosis mxima 200ml/hora ). Es preferible su uso en UCI.

8. Protocolo de agitacin psicomotora y sndrome confusional. La agitacin y el sndrome confusional es un cuadro raramente ocasionado por el propio ictus, por lo que siempre tiene ser investigada su etiologa , descartando causas potenciales como: fiebre, infecciones, depleciones de volumen ,causas metablicas o txicas. Por lo tanto hay que solicitar las pruebas complementarias siguientes: Hemograma y bioqumica sangunea. Gasometra arterial. ECG y Rx torax. Anlisis de orina. EEG ( descartar status epilptico no convulsivo ). El tratamiento de la causa en este caso debe preceder al tratamiento sintomtico. Tratamiento sintomtico. En cuadros leves y si la va oral o por sonda nasogtrica es factible :

Haloperidol gotas , dosis inicial 5-15 gotas cada 8 horas ( dosis mxima:30 gotas / 8horas). Se puede usar tambin neurolpticos atpicos con menos efectos extrapiramidales como la risperidona en comprimidos o en solucin 1-6mg/da en funcin del estado clnico del paciente. Si se sospecha agitacin por cuadros de abstinencia alcohlica: Clometiazol ( Distraneurine cpsulas) 1 4 cpsulas cada 8 horas, segn necesidades . Pudiendo incrementar la dosis hasta 2 caps cada 4 horas que es la dosis mxima. En cuadros ms graves o cuando no es posible la va oral, se usar la via parenteral: Haloperidol 1 ampolla iv o im en caso de ausencia de via ,cada 30 minutos hasta la sedacin del paciente ( 1 ampolla=5mg). Si precisa mayor sedacin , asociar: una benzodiacepina tipo Midazolam ( Dormicum), a dosis inicial de 2.5-5mg iv o im lenta . Si precisa mayor sedacin se emplear dosis sucesivas de 1mg cada 2 minutos hasta alcanzar el grado de sedacin deseado. Proteger al paciente y al personal sanitario. Medidas de sujecin fsica (ligaduras). Barras protectoras a ambos lados de la cama.

Otras medidas sintomticas y ambientales. Limitar el ruido ambiental y el nmero de visitas. Evitar la oscuridad absoluta por la noche. Proveer al paciente de sus gafas o audfono, si los usaba. Calendario, reloj ,fotos de la familia a mano. Explicacin constante de todo lo que requiera. 9. Protocolo del dolor en el ictus . Antes de iniciar el tratamiento sintomtico debe de intentarse un diagnstico etiolgico del mismo. La analgesia debe de realizarse a dosis e intervalos adecuados para obtener un efecto ptimo. La pauta si dolor solo aumenta las necesidades farmacolgicas y la ansiedad del paciente por lo que el tratamiento debe ser pautado. 1. Dolor leve ( usar escala de dolor ). Paracetamol 500mg cada 4-6 horas vo Paracetamol 2g iv cada 8 horas .

Tratamiento coadyuvante :amitriptilina 10mg por la noche. 2. Dolor moderado. Paracetamol +codena (500/30mg)cada 8 horas + Metamizol1 comp cada 8 horas . Tramadol 1 comp cada 8 horas + Metamizol1 comp cada 8 horas . Tratamiento coadyuvante: Amitriptilina10mg en la noche clonacepam 1 comp en la noche. 3. Dolor severo. Tramadol 1 ampolla iv cada 8 horas . + Metamizol 2 gr cada 8 horas iv (alternos). Tramadol retard 100-200 mg / 12 horas vo + Metamizol 2 gr cada 8 horas iv . Tratamiento coadyuvante: Amitriptilina 10mg por la noche y/o clonacepam. 4. Dolor insoportable. Morfina oral. Inicialmente comenzar con morfina de liberacin inmediata 10mg cada 4 horas vo hasta el inicio de la morfina de liberacin controlada,una vez controlado el dolor. Una vez titulado el paciente con la morfina de liberacin inmediata , para calcular la dosis de morfina de liberacin retardada a administrar, se debe de calcular la dosis total diaria ( 10mg cada 4 horas =60mg al da ) y dividirla en dos tomas al da (30mg /12 horas), se podr ir subiendo la dosis en funcin de la respuesta. Morfina IV. Cloruro mrfico ( ampollas 10mg). 1 ampolla de 10mg sc o iv cada 4 horas . Perfusin de morfina 10 ampollas en 100 SF ( 1 ml=1mg) a pasar a razn de 2ml/hora.

Tener en cuenta que cuando se est tratando a un paciente por via oral y se pasa a la va parenteral hay que administrar la _ de la dosis oral que estaba tomando el paciente. Y cuando se est en tratamiento por va parenteral y se decide pasar a la va oral , el doble de la dosis de la morfina por va parenteral. Otros tratamiento coadyuvantes: Si existe cierto componente de agitacin usar neurolpticos del tipo de haloperidol ( ver pauta preescrita). Si existe componente inflamatorio sustituir el paracetamol o nolotil por un AINES : Naproxeno 1 comp cada 8 horas. Diclofenaco 1 comp cada 8 horas 1 ampolla im cada 12 horas. En el dolor central postictus (sndrome talmico). Iniciar con amitriptilina vo 25 mg/da la primera semana, 50 mg la segunda semana y 75 mg la tercera semana. Asegurar el descanso nocturno : Loracepam 1 comp por las noches. En caso de no mejora asociar gabapentina 300mg cada 8 horas inicialmente e ir subiendo la dosis en funcin de respuesta. Tambin pueden utilizarse otros antiepilpticos de utilidad en el dolor neuroptico como la lamotrigina o el valproato.

10. Manejo de las alteraciones electrolticas en la fase aguda del ictus. 1. Hiponatremia (SIADH). Diagnstico: Analtica urgente con ionograma, glucemia, urea, creatinina y osmolaridad plasmtica. Ionograma , urea, creatinina y osmolaridad en orina. Criterios diagnsticos: Hiponatremia con volumen extracelular normal. Osmolaridad plasmtica baja en relacin a la osmolaridad urinaria. Sodio en orina >20mEq/L. Funcin renal, tiroidea y suprarrenal normal.

Tratamiento: Si el sodio(p) es >120-125 mEq/L o inferior sin clnica neurolgica grave, restriccin de lquidos a 500ml/da hasta retorno de la natremia a lmites normales. Si la hiponatremia es <120 y/o se acompaa de clnica neurolgica , administrar suero salino hipertnico . Calcular el Na necesario mediante la frmula: Na+(mEq)=0.6 peso corporal(Kg) (Na+ deseado-Na+ actual) . Estos mEq de Na+ pueden preparse con ampollas de CLNa al 20% ( cada ampolla es de 10ml y tiene 3.42mEq/mlde CLNa). Coger un SSF al 0.9% de 500ml y aadir el n de ampollas de CLNa para los mEq de Na+ calculados( extraer previamente dicha cantidad del SSF de 500ml. Una vez alcanzada la cifra de 125 mEq/L pasar a restriccin hdrica.

11. Protocolo teraputico de la hiperglucemia. La hiperglucemia incluso en valores moderadamente elevados durante la fase aguda del ictus predice un mayor riesgo de mortalidad precoz (intrahospitalaria o en el primer mes) y pobre recuperacin funcional despus del ictus isqumico en los pacientes no diabticos conocidos. Diagnstico: Si las cifras de glucemias son superiores a 120 en las primeras 24 horas o el paciente es diabtico conocido deber de continuarse los DTX cada 6 horas durante la estancia en la unidad, e iniciar una dieta pobre en HC ( 1800 Kcal) por vo o sonda NG en caso de disfagia. Cuando las cifras de glucemias son superiores a 120 se requiere pauta de tratamiento insulnico. Una vez detectada la hiperglucemia >120 realizar :

Hemoglobina glicosilada y peptido C. Labstix de orina si la glucemia es superior 250 y si existe cetonuria una gasometra arterial. DTX preprandial De-Co-Ce-24 horas. 1. En caso de paciente no diabtico conocido. Se aplicar tratamiento con insulina actrapid segn pauta preescrita si el DTX >120. Controles de glucemia capilar preprandial De-Co-Ce-24h. 2. En pacientes diabtico conocido en tratamiento con insulina o antidiabticos orales . Se iniciar la siguiente pauta de insulina en la fase aguda del ictus : Insulina actrapid sc , segn BM test . 0-80 ---- 0 U. 80-120----- 4 U. 120-160----- 6U. 160-200-----10U. 200-300-----12U. 300-400-----16U. >400 ------ Comprobar de nuevo y si se confirma 20U (10Usc+10Uim). Si tolera la ingesta oral o tiene nutricin enteral se usar la insulina regular subcutnea segn DTX. Los DTX se realizaran preprandiales De-Co-Ce-24h. Si no tolera la via oral, administrar suero glucosado al 5% 500ml cada 6 horas y la insulina en los sueros segn pauta preescrita . Cetoacidosis diabtica. Criterios diagnsticos: Glucemia >250. Cetonuria+++ Acidosis metablica bicarbonato<15. Tratamiento: Lquidos. 1 fase: 1000cc SF al 0.9 en la 1 hora.

pH<7.30

Gap

aumentado,

1000cc SF al 0.9 en las siguientes 2 horas. 1000cc SF al 0.9 cada 4 horas. 2 fase: cuando la glucemia<250 . Usar glucosado al 5% + SF al 0.9 en Y en proporcin 2:1 ( cada 6 horas SG y cada 12 horas SF 0.9)_ 3000cc/24 horas. Insulina. Bolo inicial de 10 UI de insulina actrapid. Bomba de infusin: 50UI + 500 cc de SF al 0.9% . DTX cada hora. Si DTX >500 -----------------60ml/h (6UI por hora). 400-500------------50ml/h. 300-400------------40ml/h. 250-300------------30ml/h. Si las glucemias descienden menos de un 30% o menos de 50-100mg/dl a las 2 horas, doblar las dosis de insulina regular(12UI/h). Cuando el DTX <250 bajar la bomba de insulina a 20ml/h y comenzar con insulina regular segn pauta cada 6 horas (DTX cada 6 horas). Suspender la perfusin de insulina cuando el pH>7.3 y continuar con insulina regular segn pauta de DTX. Potasio. Administrar 15-20 mEq en cada 500cc de suero si el paciente no est en oligoanuria ni tiene una hiperpotasemia. Bicarbonato. Solo si el pH<7.0 o bicarbonato <5. Infusin de bicarbonato 1/6 molar 250ml a pasar en 60 minutos ( aporta unos 44mEqde HCO3). Cuando el pH>7.1 no precisar mas tratamiento con bicarbonato. Ingesta oral. Debe de iniciarse una vez superada la acidosis(pH>7.3) y comenzar con ingestas de 50gr de HC cada 6 horas y posteriormente pasar a dieta diabtica . Controles.

Hemograma , bioqumica y gasometra arterial cada 4-6 horas hasta que el pH>7.3. Se practicar a todos los pacientes: Rx torax, abdomen, ECG, hemocultivos, urocultivos si existe fiebre. Otras medidas. Tratamiento antibitico si hay sospecha de infeccin segn foco. Oxigenoterapia si hipoxemia. Sonda urinaria : solo justificada en caso de oligoanuria.

Situacin hiperosmolar. Criterios diagnsticos: Hiperglucemia>600. Osmolaridad (p)>330. Urea y creatinina elevada. Ausencia de cetonuria. Tratamiento. Liquidos. -Suero salino 0.9 %---------2 litros en 2 horas. -Posteriormente salino hipotnico(0.45%)-------3 litros en 6 horas. -Despus 3litros en 12 horas. -Despus 5 litros en 24 horas. -Cuando la glucemia <300 se pasar a perfusin de SG al 5% y SSF en Y en proporcin 2:1( cada 6 horas el glucosado y cada 12 horas el fisiolgico). Insulina . Igual que la cetoacidosis. Electrolitos. Igual que la cetoacidosis. Otras medidas. Como en la cetoacidosis. En caso de insuficiencia cardiaca o en pacientes cardiopatas conocidos , colocacin de catter de PVC e hidratacin pausada, preferentemente en UCI.

Una vez que el paciente sea alta de la unidad y precise tratamiento insulnico con NPH o antidiabtico oral realizar interconsulta a endocrinologa para ajustar pauta domiciliaria. 13. Manejo de las alteraciones cardiacas en la fase aguda del ictus. Insuficiencia cardiaca . Diagnstico clnico: Hipertensin o hipotensin, taquicardia >120 o bradicardia intensa., Taquipnea >30rpm o disnea de instauracin mas o menos brusca, ingurgitacin yugular, crepitantes pulmonares, tercer o cuarto ruido, edemas en MMII. Exploraciones complementarias: Radiografa de torax ECG Monitorizacin cardiaca Analtica: Hemograma Bioqumica bsica y enzimas : CPK MB, GOT, LDH troponina Gasometra arterial Control de diuresis cada 8 horas. Identificar factores precipitantes o agravantes Tratamiento: Primer escaln: Elevar cabecera de la cama a 45 grados. Dieta hiposdica. Disminuir el aporte de lquidos. Diurticos: Furosemida 40mg cada 6-8 horas. Digitalicos: en ICC+FA. Digoxina . Digitalizacin rpida _ 2 ampollas de 0.25mg en bolo lento iv(3) seguido de 1 comp cada de 0.25mg cada 4-6 horas hasta la dosis de 1.5mg. Dosis de mantenimiento 1 comp de 0.25mg al da. Vasodilatadores: Mixtos: IECA: Enalapril 5mg cada 12 horas . Perindopril 4mg al da (combinado con la indapamida ha demostrado eficacia en prevencin secundaria del ictus.

Segundo escaln : Vasodilatadores venosos: Nitratos ( Nitroglicerina). Diluir 5 ampollas de 5mg de solinitrina en 250 de SG al 5% y comenzar con con una dosis de 6ml/h y subir progresivamente hasta alcanzar respuesta( dosis mxima 80ml/h). Aminas vasoactivas: Dobutamina: Diluir 4 ampollas de 250mg en 500 de SF al 0.9% y pasar a un ritmo de 10-20ml/h . Dopamina:Diluir 1 gr en 500ml de SG o SF a pasar a ritmo de 10-20ml/h ( efecto alfa ) y entre 2-10 ml/h tiene efecto diurtico.

III. PAUTAS TERAPEUTICAS EN ICTUS. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE. AIT sin evidencia de cardiopata embolgena. Ictus isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena. Ictus isqumico de origen cardioemblico que afecta a ms del 33% del territorio de la cerebral media en TC inicial o signos clnicos de afectacin total del territorio de circulacin anterior(TACI) en la fase aguda.

Frmacos antiagregantes. Actualmente disponemos de varios tipos de tratamiento antiagregante que actan a travs de mecanismos de accin diferentes y son los siguientes: AAS Inhibidor de la ciclooxigenasa . Efecto secundaria: trastornos gstricos La dosis recomendada se encuentra entre 100-300mg/da,se recomienda la utilizacin de 300mg/da como dosis inicial Ticlopidina . Es una tienopiridina que bloquea los receptores ADP. Efectos secundarios: neutropenia y diarreas. Actualmente solo se usa en los pacientes que ya lo estaban tomando y no en los de novo. Clopidogrel. Es una tienopiridina que bloquea los receptores ADP.. Produce menos efectos gstricos y hematolgicos que ticlopidina Indicado de primera eleccin en pacientes con intolerancia a la AAS o de alto riesgo vascular . Triflusal. Es una AAS fluorada que inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, con mnimos efectos sobre la ciclooxigenasa vascular incrementando los niveles de AMPc intraplaquetarios. Dosis es de 300mg/12 h y tiene una eficacia similar a la AAS con menor nmero de complicaciones hemorrgicas a largo

plazo , por lo que tambin podra considerarse como antiagregante de primera eleccin o alternativa a la AAS. ASOCIACIN DE ANTIAGREGANTES. 1. AAS + dipiridamol . 2. Tienopiridinas + AAS. En la prctica tiende a emplearse dicha asociacin en casos de recurrencia, en pacientes que ya estaban tomando alguno de ellos por separado.

ANTICOAGULACIN EN EL ICTUS. 1. Indicaciones de anticoagulacin . Prevencin primaria . Fibrilacin auricular . FA aislada y/o en paciente < 65 aos ( no tto / AAS). FAV ( estenosis mitral ): ACO con INR (2-3). Estenosis mitral con aurcula izda >55mm , an en ritmo sinusal : ACO con INR ( 2-3). FANV. Alto riesgo( tienen 1 o ms ): ACO con INR ( 2-3). Edad >65 aos. HTA / DM. Disfuncin ventricular Ida (ICC). Embolismo sistmico. Bajo riesgo: antiagregacin. Nota: si hay contraindicacin para los ACO, usar antiagregacin. Prtesis valvulares . Mecnicas: ACO permanentes con INR ( 2.5-3.5). Biolgicas: ACO durante tres meses tras la ciruga con INR ( 2-3) y posteriormente antiagregantes, sobretodo en las bioprtesis mitrales. Miocardiopata dilatada y FE<30% en pacientes sin otros factores de riesgo o embolismo sistmico previo se aconseja AAS 300 mg/da . Miocardiopata dilatada con FE<30% con una FA asociada, embolismo previo o trombo intraventricular _ACO con INR ( 23).

IAM reciente ( < 4 semanas). o En pacientes de alto riesgo de embolismo sistmico( IAM anterior y extenso , aneurisma ventricular izdo , trombo mural en VI : heparina IV con APTT 1.5-2 veces el basal y posteriormente ACO con INR (2-3) durante 3 meses. o Dilatacin de VI , disquinesia ventricular+ FE<30% o ICC : ACO con INR ( 2-3) a largo plazo. Endocarditis no infecciosa ( trombtica no bacteriana ): es til la heparina IV en fase aguda, no los ACO. Prolapso vlvula mitral : pacientes <65 aos y en ritmo sinusal se recomienda AAS 300mg /da . En los pacientes >65 aos est indicada la anticoagulacin(INR 2-3 ) si se asocia a FA, insuficiencia mitral o insuficiencia cardiaca. FOP y aneurisma de fosa oval : en prevencin primaria AAS 300 mg /da.

Prevencin secundaria. Fibrilacin auricular :pacientes con FA que hallan presentado una isquemia cerebral se recomienda anticoagulacin oral (INR 23). Valvulopata reumtica (EM): pacientes con valvulopata reumtica y embolismos recurrentes se aconseja mantener con INR en el lmite superior (2.5-3.5) o asociacin de AAS100 mg/da. Prtesis valvulares :en prtesis mecnicas con episodios emblicos est indicada la anticoagulacin con INR (2.5-3.5) o asociacin de AAS 100mg/da. Infarto de Miocardio : pacientes con antecedentes de infarto de miocardio e isquemia cerebral deber considerarse la anticoagulacin oral permanente si existe dilatacin y disfuncin de ventrculo izdo. Tumores cardiacos ( Mixoma auricular): Anticoagulacin con niveles de INR(2-3). Estados protrombticos : ACO con INR (2-3). o Dficit de protena C, S, ATIII . o Sndrome antifosfolpido. o Mutacin del factor V de Leyden .

Foramen Oval permeable (FOP) y Aneurisma septo auricular: Est indicado el tratamiento anticoagulante con INR ( 2-3 ) en los pacientes que han presentado una manisfestacin tromboemblica . El cierre quirrgico deber considerarse en pacientes con riesgo de recurrencias >0.8% al ao. Prolpso de vlvula mitral con AIT previo se recomienda antiagregacin con AAS 100-300 mg/da . ACO con INR (2-3) solo si existen episodios repetidos de embolismos. Ictus de causa no habitual: aunque no hay evidencia cientfica, algunos estudios retrospectivos sugieren que los ACO pueden ser tiles en algunas situaciones como: o Placas de ateroma en el cayado Artico ( vistas por ecocardiograma). o Estenosis intracraneales. o Disecciones arteriales (carotdea o vertebral). o Dolicoectasia de la arteria basilar. Ictus de etiologa no determinada y recurrente a pesar de tratamiento antiagregante, puede ser til el tratamiento anticoagulante Aunque no hay datos suficientes para recomendar el uso de heparina IV, su empleo es una prctica clnica aceptada salvo contraindicacin en: o Ictus progresivo V-B / carotdeo. o Trombosis venosa cerebral.

2. Contraindicaciones de anticoagulacin. HTA mal controlada. Ulcus activo. Retinopata hemorrgica. Hemorragia cerebral. Diatesis hemorrgica. Hemorrgia subaracnoidea o aneurismas. Nefropata severa. Endocarditis bacteriana. Pericarditis . Puncin lumbar reciente. Ciruga del SNC reciente. Medidas generales en el comienzo de la anticoagulacin

Nunca se debe iniciar la anticoagulacin sin haber realizado un TC cerebral previo que descarte una hemorragia cerebral. Si el TC cerebral a las 24 horas muestra un infarto hemorrgico la anticoagulacin debe demorarse una semana, recomendando realizar un TC previo al inicio de la anticoagulacin. Si el TC cerebral inicial muestra un infarto no hemorrgico de pequeo tamao, la tensin arterial est controlada se recomienda la anticoagulacin inmediata. Si el TC cerebral inicial muestra un infarto no hemorrgico de gran tamao o masivo y no est controlada la TA se recomienda demorar la anticoagulacin una semana, repitindose el TC en ese momento e iniciando la anticoagulacin si no hay transformacin hemorrgica. En pacientes con dficit neurolgico severo debe demorarse la anticoagulacin una semana, aunque el TC inicial no muestre un infarto de gran tamao.

Nota: Aunque la edad de por s no es una contraindicacin absoluta para la anticoagulacin, si que lleva asociada factores que desequilibran la balanza del riesgo- beneficio. Los pacientes de edad avanzada tienen generalmente otros factores de riesgo asociados como la diabetes, hipertensin arterial o la leucoaraiosis en sustancia blanca que pueden predisponer ms fcilmente al sangrado intracraneal. La indicacin de anticoagulacin en pacientes mayores de 80 aos se har de forma individualizada y dependiendo de su estado basal. 3. Pautas de anticoagulacin . Si el riesgo de recidiva es alto, como puede ocurrir en pacientes con: Enfermedad valvular cardiaca. Miocardiopata dilatada. Pacientes que han tenido varios episodios emblicos reversibles en el plazo de 24-48 horas. Se recomienda empezar anticoagulando con heparina ( heparina sdica) y despus pasar a anticoagulacin oral . En otras circunstancias se puede empezar directamente con anticoagulantes orales. Anticoagulacin con heparina sdica

Dosis total diaria de 400UI/kg/ da en perfusion continua mediante bomba ( con bolo inicial de 5000UI) . Dilucin : 50 ml de suero fisiolgico + dosis de heparina sdica correspondiente para su peso (viales de heparina al 1%).P.e. Si el paciente pesa 70 Kg le corresponderan 28000UI/da, por lo que habr que preparar la dilucin con 5 viales y medio de heparina al 1%. Control de APTT a las 6 horas de inicio de la perfusin y ajuste de la dosis en funcin del mismo( segn tabla ).El objetivo es conseguir que el APTT est en dos veces el tiempo control.

APTT <45 46-54 55-85 86-110 >110

Suspender bomba No No No 60 minutos 60 minutos

Correccin _ 4000UI/da _ 2000UI/da No _ 2000UI/ da _ 4000UI/ da

Repetir APTT 6 horas 6 horas 24 horas 6 horas 6 horas

Anticoagulacin con ACO . o Si se ha anticoagulado con heparina sdica , la perfusin debe de mantenerse hasta que se consiga un APTT en rango teraputico estable, en ese momento se puede iniciar tratamiento con ACO simultneamente. Comenzando con Acenocumarol comprimidos de 4mg ( 1 comprimido en la media tarde) durante los dos primeros das. o Teniendo en cuenta que el efecto de los ACO sobre el INR tarda 36 horas en producirse, se debe de reducir a la mitad la perfusin de heparina y solicitar tiempos de coagulacin al segundo da tras haber iniciado el tratamiento con ACO. o Debe de suspenderse la perfusin de heparina cuando el INR se ha mantenido durante 24 horas dentro del margen teraputico. o Controles de INR cada 48 horas hasta estabilizacin y luego una vez por semana. o Debe de realizarse controles cada 48 horas en caso de aadir nuevos frmacos que interacten con los ACO.

o Si se inicia anticoagulacin de forma diferida con Acenocumarol 4mg . Dar 1 comp de 4mg el primer y segundo da y solicitar INR a las 48 horas . Continuar con dosis ajustadas segn INR que se repetir cada 48 horas hasta la estabilizacin .

Anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular. La anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecular no han demostrado eficacia en los diversos ensayos clnicos realizados hasta el momento en el ictus, pero teniendo en cuenta sus diferencias con respecto a la heparina no fraccionada como son : mecanismo de accin, vida plasmtica estable, menores efectos secundarios y que no precisan controles hematolgicos podran ser una alternativa teraputica futura.

Complicaciones del tratamiento anticoagulante . Heparina . Clnica hemorrgica poco importante y sin repercusin clnica . Suspender la heparina y observacin( vida media=4horas) . Clnica hemorrgica importante . Realizar interconsulta al servicio de hematologa y valorar el inicio de tratamiento con protamina. Sulfato de protamina . Dosis total : 1 mg de protamina por cada 100UI de heparina. Dilucin < 2mg/ml. Si se est pasando heparina sdica en perfusin continua se considera como dosis administrada la transfundida en las ltimas 4 horas. P.ej : en un paciente con una pauta de 24000UI/24 horas , se administrarn 40mg de protamina en un SF de 100ml a pasar e 20-30 minutos.

Dicumarnicos . Clnica hemorrgica poco importante y sin repercusin clnica. Suspender ACO durante 48 horas y observacin . Controles INR y cuando el INR sea entre 2-3 iniciar nuevamente el sintrom a dosis ms bajas.

Clnica hemorrgica importante. Suspender ACO . Realizar interconsulta al servicio de hematologa y valorar iniciar tratamiento mdico en caso de inestabilizacin hemodinmica del paciente. Administrar: Vitamina K: 2.5-5mg iv en 100ml de SF a pasar en 30 minutos . + Heparina de bajo peso molecular ( Nadroparina clcica 85,5UI/ kg cada 12 horas. + Plasma fresco congelado.

PROTOCOLO PARA LA ADMINISTRACIN DE FIBRINOLITICO EN PACIENTES CON INFARTO CEREBRAL EN FASE AGUDA. La administracin de tratamiento tromboltico con rt-PA en el infarto cerebral de menos de 3 horas de evolucin est aprobada por el Ministerio de Sanidad espaol, para su empleo en centros con experiencia, a travs de la va de uso compasivo y en Unidades de Ictus o equipos de Ictus que posibiliten la monitorizacin cardiovascular continuada y la evaluacin repetida de escalas neurolgicas para detectar complicaciones de manera inmediata. Seleccin de los pacientes: criterios de inclusin y exclusin Criterios de tratamiento: Edad 18 aos. Diagnstico clnico de ictus isqumico con existencia de un dficit neurolgico objetivo (afasia, hemiparesia, trastorno visual campimtrico) con una puntuacin 4 en la escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS). Intervalo entre el inicio de los sntomas (es obligado conocer el horario del inicio) y la administracin del tratamiento inferior a 3 horas. Obtencin del consentimiento informado del propio paciente o de sus familiares. TC craneal previa normal, o mostrando hipodensidad o borramiento de surcos corticales en menos del 33% del territorio de la arteria cerebral mediaANEXO:
GRFICO ESTUDIO ATLANTIS

. En casos dudosos sera recomendable disponer de un

estudio de RMN con secuencias de difusin. Contraindicaciones para el tratamiento: Existencia de hemorragia intracraneal en la TC craneal previa a la administracin del frmaco, o presentacin clnica sugestiva de hemorragia subaracnoidea, incluso con TC normal.

Ictus minor (NIHSS <4) o con curso hacia la mejora antes de la administracin del frmaco. Coma, estupor, o hemiplejia con desviacin oculoceflica forzada. Existencia de un sangrado activo. Retinopata hemorrgica. Existencia de ditesis hemorrgica: trombopenia menor de 100.000 plaquetas por mm3. tratamiento con heparina durante las 48 horas previas y tiempo de cefalina alargado (TTPA >39 sg)*este valor depende del laboratorio. tratamiento actual con anticoagulantes orales. tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes: nadroparina clcica (Fraxiparina)=85.5 UI/kg/12h; dalteparina sdica (Fragmn)=120 UI/kg/d. prolongacin del TTPA>39 segundos, ratio TTPA>1.5, tiempo de protrombina >15 segundos, o INR>1.7 por trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulacin.

Embarazo, lactancia, o parto durante los ltimos 30 das. En toda mujer en edad frtil ser necesario disponer de un test de embarazo negativo o verificar el empleo de un mtodo anticonceptivo de efectividad reconocida.

Ciruga mayor durante los ltimos 14 das. Existencia de un traumatismo importante (no craneal), hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 das previos. Realizacin de ciruga intracraneal o existencia de un ictus o traumatismo craneoenceflico en los 3 meses previos. Puncin arterial en una localizacin que no permita la compresin externa. Puncin lumbar en los ltimos 7 das. Presin arterial sistlica >185 mm Hg o presin arterial diastlica >110 mm Hg, antes de la administracin del tratamiento o si es preciso un tratamiento antihipertensivo agresivo para mantener la presin por debajo de estos lmites.

Antecedentes de hemorragia cerebral de cualquier tipo, malformacin arteriovenosa o aneurisma.

Hiperglucemia >400 mg/dl o hipoglucemia <50 mg/dl. Infarto de miocardio reciente (< 4 semanas) , es una contraindicacin relativa, salvo sospecha de complicaciones: pericarditis, trombo, o aneurisma ventricular.

Existencia de crisis epilptica al inicio del ictus.

Advertencias: Existen unas situaciones que definen a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de sufrir una transformacin hemorrgica. No suponen una contraindicacin absoluta, pero s una situacin especial que requiere una valoracin ms individualizada del riesgo-beneficio: 1. La administracin previa de cido acetilsaliclico (se ha asociado a un leve incremento de transformaciones hemorrgicas sintomticas). 2. Pacientes cuya valoracin en la NIHSS supera los 20 puntos, en los que el riesgo de hemorragia intracerebral sintomtica es mayor. Dentro de este subgrupo, la edad superior a 75 aos supone una prdida del beneficio, por lo que debera evitarse el empleo de rt-PA.

Dosis del frmaco Se administrarn 0.9 mg/Kg de peso (mximo 90 mg)en dos fases: el 10 % del total se inyecta en bolo intravenoso en 1 minuto. tras un tiempo de espera de 3 a 5 minutos, se procede a la infusin del 90% restante de la dosis durante 60 minutos, empleando una bomba apropiada. Administracin del rt-PA : secuencia 1 Ante un paciente con dficit neurolgico sugestivo de ictus, se determinar el tiempo exacto de comienzo de la clnica para confirmar la posibilidad de administrar el rt-PA antes de 3 horas del inicio. El tratamiento se iniciar en el box de Crticos de Urgencias, trasladndose el paciente a la Unidad de Ictus en cuanto sea posible. Activar el Cdigo ICTUS: contactar con el Neurlogo de guardia: Localizar a un familiar del paciente.

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5 6

Realizar una TC cerebral urgente sin contraste. Actividades del equipo de enfermera: 6.1 Como norma general el paciente permanecer en reposo y en dieta absoluta (salvo medicaciones). 6.2 Evitar punciones arteriales, vas centrales, sondaje urinario, colocacin de sonda nasogstrica, y toda tcnica agresiva en lugares de compresin difcil. 6.3 Canalizar 2 vas venosas perifricas 18-20 G: una de ellas se destinar a la administracin del tromboltico, mientras que la contralateral soportar un suero fisiolgico de mantenimiento a una velocidad aproximada de 50 ml/hora. 6.4 Extraer sangre para analtica: p-86 6.4.1 hemograma 6.4.2 bioqumica bsica 6.4.3 estudio de coagulacin: se deber advertir al laboratorio de la urgencia en la obtencin de los tiempos de coagulacin y hemograma. 6.5 Iniciar la monitorizacin de constantes y estado neurolgico, segn protocolo 6.6 Evaluar peridicamente: 6.6.1 Estado neurolgico. 6.6.2 Orina, heces, contenido gstrico y secreciones para comprobar la presencia de material hemtico. 6.7 Ante cualquier evidencia de deterioro neurolgico, sangrado o alteracin de constantes (por ejemplo, TAS>185 o <110 mmHg, TAD>110 o <60 mmHg, frecuencia cardaca <50 lpm, taquipnea >24 rpm, etc), se avisar inmediatamente al Neurlogo de guardia. Actividades del Neurlogo de guardia: 7.1 Exploracin general y neurolgica completas. Cumplimentar la NIHSS. 7.2 Realizar estudio DCTSA y DTC completo. 7.3 Obtener consentimiento informado. 7.4 No administrar heparinas, dicumarnicos, o antiagregantes. 7.5 Revisar cuidadosamente los criterios de exclusin, insistiendo en: 7.5.1 Excluir cualquier tipo de hemorragia cerebral. Si el paciente presenta cefalea o nucalgia intensas, o existe somnolencia importante, descartar hemorragia subaracnoidea. 7.5.2 Valorar TC: si existe una hipodensidad evidente sugestiva de infarto, reconsiderar la hora de inicio de la clnica y confirmar la evolucin menor de 3 horas. 7.5.3 Revisar la analtica sangunea: Hematocrito y recuento de plaquetas Glucemia (es aceptable el BM-test) Tiempos de coagulacin 7.6 Administrar el rt-PA:

7.6.1 10% de la dosis calculada en bolo intravenoso. 7.6.2 No utilizar una dosis superior a 0.9 mg/Kg (no equivale a la utilizada en el infarto agudo de miocardio). 7.6.3 No utilizar una dosis total superior a 90 mg. 7.6.4 No administrar aspirina, heparinas, o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas y no comenzar su empleo hasta realizar la TC de control que descarte transformacin hemorrgica. 7.6.5 Monitorizar mediante DTC la velocidad en ACM sintomtica. 7.7 Exploracin general y neurolgica post-TPA: valorar NIHSS 1 hora tras el inicio del tratamiento. Control de la presin arterial a) Pretratamiento Determinar la presin arterial antes de administrar el frmaco, que deber ser inferior o igual a 185/110. Si la presin es mayor de 185/110 se administrar parche de nitroglicerina y/o uno o dos bolos de 10-20 mg de labetalol IV (1 mg de enalapril IV si existe contraindicacin para emplear labetalol). Si estas medidas no reducen la TA a los niveles aceptados, el paciente no debera recibir tratamiento tromboltico. b) Durante y despus del tratamiento Todas las determinaciones que superen el rango aceptado se repetirn en 5-10 minutos. Monitorizar la TA durante las primeras 24 horas: -cada 15 minutos las 2 primeras horas. -cada 30 minutos las 6 horas siguientes. -cada hora durante las 16 horas siguientes. Monitorizar la TA segn protocolo de Unidad de Ictus despus de las primeras 24 horas. Si TA sistlica se encuentra entre 185-230 mmHg y/o TA diastlica se encuentra entre 110-120 mmHg iniciar: Labetalol IV, 10-20 mg en 1-2 minutos. Se puede repetir cada 10 minutos hasta un mximo de 150 mg. Si se precisan ms de 3 bolus, se puede administrar 100 mg en 100 ml de fisiolgico en 30 minutos, cada 6-8 h. Alternativas: enalapril IV (1 mg en 5 min, seguido de 1 mg/6 h) o urapidil IV (10-50 mg,seguidos de 4-8 mg/h). Si TA sistlica >230 mmHg y/o TA diastlica se encuentra entre 121-140 mmHg: Iniciar la misma pauta que en el apartado anterior. Si no hay respuesta, iniciar nitroprusiato sdico en bomba de infusin con una velocidad entre 0.5-10 mg/kg/min: 1 ampolla=5 ml=50 mg (10 mg/ml).

Iniciar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 microg/kg/min, habitualmente 10-20 microg/min). Incrementar 5 ml/h (10 microg/min) cada 5 minutos hasta TAd <140 mmHg. La dosis mxima es 333 ml/h (10 microg/kg/min). Si la TA diastlica es mayor de 140 mm Hg comenzar infusin intravenosa de nitroprusiato sdico, segn apartado anterior. Durante cualquiera de los tratamientos para controlar la HTA, la presin arterial debe monitorizarse con mediciones cada 15 minutos. Evitar la hipotensin. Si en cualquier momento el mdico sospecha hemorragia intracraneal, la infusin de rt-PA debe ser detenida y debe solicitarse una TC craneal urgente. Tratamiento de la hemorragia intracraneal Las medidas adoptadas ante hemorragias en otras localizaciones son similares, aplicando cuando sea posible medidas locales (compresin). Se sospechar HIC si existe deterioro neurolgico, aparicin de cefalea, nauseas, vmitos o hipertensin arterial aguda. Actitud: 1. Detener la infusin de rt-PA, a menos que haya otra causa evidente de deterioro neurolgico. 2. Realizar inmediatamente una TC cerebral. 3. Solicitar: hemograma coagulacin (TTPA, TP, INR, y fibringeno) pruebas cruzadas sanguneas 4. Preparar la administracin de 4-6 unidades de crioprecipitado o plasma fresco congelado rico en factor VIII, de 1 unidad de plaquetas y de 4 unidades de concentrado de hemates. 5. Consultar a un hematlogo y/o a un neurocirujano y considerar cualquier otra medida teraputica medica o quirrgica necesaria. Considerar la realizacin de una nueva TC cerebral para valorar si hay progresin de la hemorragia intracraneal. Se recomienda la presencia de neurocirujano localizado en los centros en los que se realice tratamiento del ictus isqumico con rt-PA.

TRATAMIENTO QUIRURGICO O ARTERIALES

ENDOVASCULAR DE LAS ESTENOSIS

ENDARTERECTOMA CAROTDEA. En estenosis carotdeas sintomticas superiores a un 70% en pacientes menores de 80 aos que hayan presentando un AIT, amaurosis fugax o infarto cerebral con secuelas menores . Y en donde la morbimortalidad del equipo quirrgico sea inferior al 6%. Hay que tener en cuenta algunos factores del riesgo quirrgico como son: Edad>75 aos. Sintomatologa inestable. Infarto en la TAC cerebral. Comorbilidad :HTA, EPOC, cardiopata. Lesiones carotdeas contralaterales marcadas. Lesin en tandem o trombo intraluminal. La presencia de 2 o ms factores doblan el riesgo quirrgico. En pacientes seleccionados, varones con estenosis entre 50-69% y sntomas hemisfricos recientes podran beneficiarse de una endarterectoma si la morbimortalidad quirrgica es inferior al 3%. En pacientes con estenosis carotdeas asintomticas se aconseja evaluacin neurolgica, control de los factores de riesgo, utilizacin de antiagregantes plaquetarios en los de alto riesgo y slo en casos muy seleccionados la endarterectoma carotdea en estenosis entre 6099%, cuando la morbimortalidad quirrgica sea inferior al 3% y la expectativa de vida mayor de 5 aos.

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA Y STENT CAROTDEO(ATP). La angioplastia carotdea es una tcnica alternativa a la ciruga , menos invasiva, donde todava los criterios de seleccin de pacientes no estn del todo claro y por lo tanto las indicaciones deben decidirse de forma consensuada entre los servicios de ciruga vascular, neurologa y neuroradiologa . Escogiendo casos en los que suponga un beneficio frente a la ciruga.

Indicaciones actuales . Estenosis sintomticas >70%. No ateromatosas: Postendarterectoma. Postradioterapia. Displasia fibromuscular. Ateromatosas: Estenosis de cartida comn en su origen. Estenosis de tronco innominado. Estenosis de arteria subclavia. Estenosis de arteria vertebral en su origen. Pacientes con alto riesgo quirrgico para la ciruga por: Alteraciones mdicas: Cardiopata isqumica. ICC. EPOC. HTA severa y no controlada. Obesidad etc... Angiogrficas: Estenosis de sifn carotdeo. Estenosis altas y severas. Estenosis asintomticas: Los datos disponibles sobre la eficacia de ATP como alternativa a la ciruga en pacientes con estenosis asintomticas son an insuficientes y precisan ser validados. Contraindicaciones: Mtodos . -Balones de ATP . -STENT autoexpandibles. -Proteccin cerebral: Evita los embolismos a nivel distal por ruptura de la placa. Hay grupos que lo hacen sin proteccin cerebral. Hoy en da hay filtro en paraguas que permite el paso de la sangre pero no del material emblico. Manejo post-procedimiento. Sospecha de placa hemorrgica o trombo intraluminal. Estenosis con segmento angulado. Enf. Ehler-Danlos. Contraindicaciones para la angiografa.

Control de TA , profilaxis y manejo del sndrome del seno carotdeo. Mantener la heparinizacin durante 24 horas y posteriormente HBPM a dosis antitrombticas durante 1 mes junto con antiagregacin. Mantener antiagregacin fija con clopidogrel 75mg/da. Evaluacin clnica + doppler a los 3,6,12 meses. Control angiogrfico al ao para validar los resultados del seguimiento. IV. PAUTAS TERAPETICAS SEGN DIAGNSTICO Ictus Transitorio Control factores riesgo ictus transitorios hemodinmicos: corregir factor desencadenante ictus transitorios aterotrombticos antiagregantes anticoagulacin: fracaso antiagregantes ictus transitorios emblicos (arteria-arteria) antiagregantes, anticoagulacin, ciruga segn indicacin ictus transitorios cardioemblicos antocoagulacin de eleccin antiagregacin Ictus isqumico o Infarto cerebral Antitrombticos heparina antiagregantes plaquetarios trombolticos neuroprotectores Trombosis Venosa Cerebral Anticoagulacin: de eleccin Fibrinolticos: eficacia en casos aislados corticoides Hematoma Cerebral Medidas generales controol de la TA prevencin TEP: medias compresivas control y t de la presin intracraneal manitol, furosemida, corticoides no indicados hiperventilacin neuroprotectores tratamiento especfico

MV: quirrgico, t endovascular o radiociruga vasculitis: corticoides, inmunosupresores coagulopatas: transfusiones, vitamina K, etc prevencin secundaria control TA Hemorragia Subaracnoidea Reposo en cama tratamiento antihipertensivo antifibrinolticos: no indicado tratamiento vasoespasmo antagonistas calcio: nimodipino, nicardipino Hipertensin, hipervolemia, hemodilucin: prevencin vasoespasmo, (t discutido) angioplastia transluminal: resistencia a t convencional tratamiento especfico ciruga, tratamiento endovascular, tratamiento complicaciones hidrocefalia crisis: antiepilpticos profilcticos no indicados Demencia Vascular Control factores de riesgo vascular Antiagregantes: cido acetilsaliclico, trifusal, clopidogrel colinomimticos donepezilo: eficacia demostrada clinicamente en este grupo especfico otros: galantamina, rivastigmina: evidencia circunstancial V. PAUTAS TERAPEUTICAS DE LOS FACTORES DE RIESGO EN EL ICTUS HIPERTENSIN ARTERIAL Se trata del factor de riesgo ms prevalente y modificable para el ictus. Se asocia con ictus isqumico, hemorragia intracraneal y hemorragia subaracnoidea. Aunque no parece que el descenso de la presin arterial por debajo de cifras de 120/70 mmHg aporte mayor beneficio, la llamada curva J (a mayor descenso menor mortalidad, hasta un punto en el que un mayor descenso producira un incremento de la mortalidad) no se ha confirmado para el ictus. El objetivo teraputico es alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg, excepto en pacientes diabticos, insuficiencia cardiaca o renal que deben ser inferiores a 130/85 mm Hg. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar de forma inmediata en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopata isqumica, ictus, enfermedad arterial perifrica, insuficiencia cardiaca de origen isqumico o hipertensivo y/o cualquier enfermedad de origen ateromatoso). La reduccin de la morbimortalidad en el ictus se obtiene por el descenso de la TA aunque algunos estudios sugieren que podra depender del tipo de antihipertensivo. No

obstante, parece que, respecto a los diurticos, betabloqueantes y antagonistas del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) muestran mayor beneficio en la reduccin de la enfermedad cerebrovascular y se recomienda aquellos de administracin una vez al da.

HIPERCOLESTEROLEMIA Aunque no existe una clara asociacin entre hipercolesterolemia e ictus, s existe evidencia de que las estatinas reducen el riesgo de recidivas de nuevos ictus. En prevencin secundaria se iniciar tratamiento con estos frmacos si el colesterol total es igual o superior a 200 mgs/dl y/o el LDLc es igual o superior a 130 mgs/dl. La pravastatina y la simvastatina han demostrado una reduccin en la prevencin del ictus. Se deben acompaar de medidas higinico dietticas. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus se asocia claramente al ictus isqumico. El estricto control de los niveles de glucemias no se ha asociado a una disminucin del ictus . No obstante, un adecuado control de las cifras de glucemia disminuye la morbimortalidad cardiovascular en los diabticos con otros factores de riesgo, especialmente la hipertensin arterial. TABAQUISMO Es un factor de riesgo para el ictus isqumico y la hemorragia subaracnoidea. Tras dejar de fumar se produce un descenso significativo del ictus. Se entiende por fumador a aquella persona que ha consumido diariamente durante el ltimo mes, cualquier cantidad de cigarrillos. Existe dos tipos de fumadores: 1) consonante: es aquel que fuma y no lo valora como perjudicial, no se plantea abandonar el hbito y 2) disonante se plantea el abandono. Ante el fumador consonante, la actitud del profesional debe ser la del consejo y si se dispone de folletos informativos, proporcionrselos. Ante un fumador disonante, y el paciente con ictus lo suele ser, debemos conocer algunos otros aspectos, como son la dependencia a la nicotina y el grado de motivacin que tiene para dejar de fumar. La dependencia a la nicotina se mide de forma estimativa preguntndole el nmero de cigarrillos que fuma y tambin el tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo desde que se levanta por la maana. Si fuma ms de 20 cigarrillos y tarda menos de 30 minutos en fumar el primer cigarrillo, tiene una alta dependencia. La motivacin se puede estimar preguntando si ha intentado dejar de fumar en alguna ocasin y si fijara una fecha para dejar de fumar en las prximas 3 4 semanas. Las respuestas afirmativas implican alta motivacin. Un paciente motivado con poca dependencia a la nicotina puede dejar de fumar con consejo. Un paciente con alta dependencia a la nicotina puede precisar terapia sustitutiva a la nicotina o bupropion. Este ltimo est contraindicado en pacientes que tomen medicacin anticonvulsivante o que beban alcohol por su capacidad de disminuir el umbral convulsivo. El manejo del paciente disonante que precise medicacin debe hacerse fundamentalmente en atencin primaria debido a que precisa un control y seguimiento.

ALCOHOL Se pueden distinguir varios grados: abstemios (no consumo de alcohol de forma habitual, aunque se haga alguna pequea cantidad ocasionalmente), bebedores moderados (el consumo se hace en cantidades inferiores a los lmites de riesgo aceptados, es decir 280 gramos 28 Unidades / semana en varones o 168 gr 17 U/ semana en mujeres), bebedores de riesgo (cantidades superiores a las reseadas para el bebedor moderado o aquel que sin alcanzar los lmites de riesgo en su consumo semanal, tiene ingestas de > 5 Unidades o 50 gramos al menos una vez al mes) y bebedor problema ( aquel que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algn problema fsico, psquico, familiar, social, legal o econmico; se incluyen a todos los que presentan sndrome de dependencia del alcohol). La actitud a seguir ante el abstemio o el bebedor moderado es la de reforzar hbitos positivos (No se debe invitar a beber al abstemio ni decir al bebedor moderado que deje de hacerlo). Al bebedor de riesgo hay que proporcionarle informacin y hacer un pacto de consumo (< 17 U/sem hombre, < 11 U/sem la mujer), as como reforzarlo en visitas sucesivas. El bebedor problema debe ser abordado de forma coordinada con Servicio de Psiquiatria, se recomendar abstinencia y en caso de no ser posible se le pedir que disminuya el consumo a niveles de bajo riesgo. ACTIVIDAD FISICA Existe una consistente relacin inversa entre actividad fsica y enfermedad coronaria. Un gran nmero de los estudios que analizan la actividad fsica frente a ictus presentan tambin una relacin inversa. Los criterios de calidad del ejercicio fsico vienen determinados por el tipo de ejercicio, la frecuencia, la duracin y la intensidad: el ejercicio debe ser aerbico (en trminos prcticos, que sude pero no jadee), la frecuencia debe llegar a alcanzar las tres sesiones semanales en das no consecutivos, la duracin debe ser inicialmente de 12 a 15 minutos por sesin hasta alcanzar ms de 30 minutos, la intensidad al inicio debe situarse entre el 35-55 % de la frecuencia cardiaca mxima (FCMax) e ir aumentando hasta el 60-85% de dicha FCMax (la FCMax se calcula restando a 220 la edad). Lo primero que se debe valorar antes de la prescripcin del ejercicio fsico es si la persona realiza actividad fsica y si sta cumple criterios de calidad, as como si rene condiciones para practicarlo en caso de ser sedentaria (no presenta una enfermedad o algn problema osteomuscular). Se deber preguntar si realiza ejercicio fsico en tiempo libre; si ste cumple criterios de calidad o realiza un gasto superior a las 2000 kcal/sem se dar un consejo de refuerzo, si no es as se dar un consejo de aumento explicndoles las caractersticas del ejercicio saludable o de calidad. Si no realiza ejercicio fsico en tiempo libre, se valorar si su profesin es activa o sedentaria o si camina durante ms de una hora al da antes de dar un consejo de inicio (profesin sedentaria), de aumento (camina menos de una hora) o de refuerzo (profesin fsicamente activa o camina ms de una hora al da).

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS . Pacientes con ictus isqumico o hemorrgico de menos de 24 horas de evolucin. Podrn incluirse pacientes con sntomas de ms de 24 horas de duracin si se trata de ictus inestables o fluctuantes ( a criterio del neurlogo) . Pacientes con un dficit leve moderado-grave. Los AIT se benefician poco de una UI, por lo que solo ser preciso su ingreso en caso : AIT de repeticin . Casos de alto riesgo de recurrencia ( cardioembolismo o estenosis carotdea). No hay lmite de edad .

Criterios de exclusin . - Pacientes en coma irreversible. - Enfermedades concurrentes graves o con una esperanza de vida < de 3 meses. - Demencia previa. - Dficit residual previo importante o dependencia previa que ocasionen una puntuacin superior a 2 en la escala de Rankin.

Todo paciente previo a su ingreso en la unidad de ictus debe tener realizado las siguientes pruebas complementarias: -Hemograma y estudio de coagulacin. -Bioqumica ( glucosa , urea, creatinina, iones, perfil heptico). -Anormales y sedimento de orina ( investigacin de drogas si hay sospecha de intoxicacin). -Radiografa de trax . -ECG. -Gasometra arterial ( si existen datos clnicos de insuficiencia respiratoria). -TAC de crneo . CRITERIOS DE ALTA DE LA UNIDAD DE ICTUS . Tras 72 horas de estancia en la misma. Estabilizacin neurolgica y sistmica.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Es recomendable que la estancia media hospitalaria sea inferior a 12-13 das . Para el alta se consideran tres tipos de criterios: o Criterios clnicos: Estabilizacin o inicio de la regresin del cuadro neurolgico. Estabilizacin clnica general. Deglucin conservada o existencia de una solucin alternativa para asegurar la nutricin-hidratacin y toma de la medicacin. o Criterios diagnsticos-teraputicos: Etiologa aclarada o estudiada completamente. Pauta teraputica segn etiologa establecida. o Criterios asistenciales, socio-familiares y de seguimiento: Aceptacin por parte de los familiares o acompaantes de la situacin resultante del paciente. Aprendizaje de los familiares de los cuidados elementales del paciente y preparacin de las condiciones mnimas en su medio. Disponibilidad de seguimiento mdico.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ECVA. Objetivos: 1. Controlar la evolucin de la enfermedad desde el punto de vista preventivo. 2. Tratar y controlar los factores de riesgo. 3. Supervisar el cumplimiento del tratamiento y controlar los posibles efectos adversos. Indicar estudios evolutivos y nuevos tratamientos Seguimiento por consultas externas de neurologa hospitalaria: Pacientes con ateromatosis de TSA hemodinamicamente significativas, para detectar la progresin de la estenosis hasta la estabilizacin de la misma. Pacientes con ateromatosis intracraneal ( estenosis intracraneales). Pacientes con enfermedad vascular no ateromatosa: 1. Displasias arteriales que pueden producir fenmenos hemodinmicos y precisan controles similares a las estenosis intracraneales. 2. Disecciones arteriales (carotdeas y vertebrales). 3. Arteriopatas vasculticas ( Takayasu, PAN , LES...) y metablicas ( Marfan, Homocistinuria, Fabry, EhlerDanlos por su carcter sistmico precisan ms un seguimiento multidisciplinario. 4. Enfermedades hematolgicas se benefician ms de controles por hematlogos e internistas con tratamientos especficos para la hiperviscosidad, hipercoagulabilidad y dficit de factores. 4. Pacientes jvenes con ictus de etiologa indeterminada ( seguimiento durante 1 ao). 5. Ictus hemorrgicos . Hemorragia intraparenquimatosa de etiologa desconocida ( 1 ao)

CRONOGRAMA UNIDAD DE ICTUS INGRESO DIA 0 Reposo absoluto Reposo relativo Deglucin Test deglucin DIA 1 Cambios post/ 3h Medidas antiescaras Reposo relativo Cada 12h (si disfagia) DIA 2 DIA 3 DIA 4 ALTA Cambios post/3h Medidas antiescaras Sedestacin M/T RHB Cada 24h (si disfagia)

Movilizacin (Segn prescripcin mdica)

Cambios post/ Cambios post/ 3h 3h Medidas Medida antiescaras antiescaras Sedestacin Sedestacin M/T M/T RHB RHB Cada 12h (si Cada 12h (si disfagia) disfagia)

TA FC FR T SAT O2 Glucemia Glucemia capilar Monitorizacin E.Canadiense neurolgica E. NIH I. Barthel ECG

Constantes

C/4h C/4h C/4h C/4h Si IR C/6h C/6h C/24h

C/4h C/4h C/4h C/4h Si IR C/6h si DM o glucemia>120 C/6h C/24h

C/8h C/8h C/8h C/8h Si IR C/6h si DM o glucemia>120 C/8h C/24h

C/12h C/12h C/12h C/12h Si IR C/6h si DM o glucemia>120 C/24h C/24h

C/12h C/24h Monitorizacin Monitorizacin Monitorizacin Monitorizacin si precisa si precisa si precisa si precisa

Dia 0( ingreso). -Reposo relativo en cama, con ayuda para levantarse al bao ( salvo prescripcin mdica diferente). -Va venosa perifrica ( 3 pasos ) en miembro no partico, con suero fisiolgico 1000cc de mantenimiento en 24 horas (salvo orden mdica diferente). -Elevacin de la cabecera de la cama a 30 grados.

-Toma de constantes : TA, FC, FR , pulsoximetra.

T y saturacin de oxgeno por

- Asegurar permeabilidad de va area y ventilacin adecuada. Aspirar secreciones . Oxigenoterapia en gafas a 2litros/ minuto si saturacin < 90% ( hasta la valoracin del neurlogo ). - Hacer una glucemia capilar al ingreso y cada 6 horas durante las primeras 24 horas . Si cifras superiores a 120 mg/dl o antecedentes de DM se continuaran los controles durante la estancia en la unidad y se aplicar protocolo de hiperglucemia. - Monitorizacin neurolgica. Escala canadiense ( DUE). Escala NIH ( DUE/ neurlogo). ndice de Barthel (DUE). Rellenar uno previo con la condiciones basales del paciente ( segn historia clnica). - Evaluacin de la deglucin ( 10ml en jeringa tres veces 50ml en vaso pequeo ). Si funcin deglutoria normal_ Dieta estndar pobre en hidratos de carbono ( 30 Kcal/ kg de peso). Si disfagia leve _ Dieta blanda + medidas de compensacin deglutoria ( ver anexo ). Si disfagia moderada-grave _ Dieta absoluta durante 24 horas + sueroterapia ( Glucosalino 2000 ml + 15 mEq de CLK en cada 500ml de suero).

- Hacer interconsulta al servicio de rehabilitacin. - Rgimen de visita : 1 familiar por cada paciente.

Da 1 ( 24 horas ). Movilizacin del paciente . Reposo relativo . En caso de reposo absoluto: Movilizacin pasiva precoz cada 4 horas . Prevencin de escaras : Cambios posturales cada 3 horas . Colchn antiescaras .

Vendajes protectores en las zona de roce. Tejidos no sintticos y suaves . Test de deglucin cada 12 horas ( si disfagia) . Si disfagia leve _ seguir igual. Si disfagia moderada-grave _ Colocar sonda nasogstrica fina ( nutricin enteral) y comprobacin de la buena colocacin de la misma. Realizar interconsulta al servicio de nutricin para inicio de nutricin enteral. Toma de constantes . TA , FC, FR, temperatura cada 4 horas ( en caso de alteraciones en las variables aplicar protocolos individualizados). Glucemia capilar cada 6 horas . Si glucemia mayor de 120 se aplicar protocolo de hiperglucemia. Monitorizacin neurolgica . o Escala canadiense cada 6 horas . o Escala NIH cada 24 horas ( si ictus de territorio vertebrobasilar ). Nota: en caso de advertir una cada de un punto o mayor en la escala canadiense o de 3 puntos en la NIH , se repetir a los 15 minutos . Si persiste se avisar al neurlogo de guardia . ECG cada 12 horas . En caso de alteracin de ritmo cardiaco _ Monitorizacin ECG durante las 24 horas.

Dia 2 ( 48 horas ). Movilizacin : Iniciar sedestacin maana y tarde ( salvo prescripcin mdica diferente ). En caso de reposo absoluto, seguir indicaciones prescritas. Test de deglucin cada 12 horas ( si disfagia) Si disfagia leve: igual. Si disfagia moderada-grave: Nutricin enteral segn protocolo de nutricin. Toma de constantes : TA, FC , FR, T cada 4 horas ( en caso de alteraciones en las variables aplicar protocolos especficos ).

Si hiperglucemias >120 durante las primeras 24 horas o DM, continuar con Glucemias capilares cada 6 horas ( si hiperglucemia aplicar protocolo especfico). Monitorizacin neurolgica : o Escala canadiense cada 6 horas . o Escala de NIH cada 24 horas ( si ictus vertebrobasilar ). Nota :En caso de advertir una cada de un punto o mayor en la escala canadiense o de 3 puntos en la NIH, se repetir a los 15 minutos. Si persiste se avisar al neurlogo de guardia .

ECG cada 24 horas . Si alteracin del ritmo cardiaco _ Monitorizacin ECG 24 horas .

Dia 3 ( 72 horas ). Movilizacin : Sedestacin maana y tarde . Rehabilitacin ( segn prescripcin por dicho servicio) En caso de reposo absoluto, seguir indicaciones prescritas. Test de deglucin cada 12 horas ( si disfagia). Si disfagia leve: igual. Si disfagia moderada-grave: Nutricin enteral segn protocolo. Si el paciente recupera la funcin deglutoria o afectacin leve _ Seguir pauta del servicio de nutricin. Toma de constantes :TA, FC, FR, T cada 8 horas( aplicar protocolos especficos en caso de alteraciones ). Si hiperglucemias >120 en las primeras 24 horas o DM , hacer glucemias capilar cada 6 horas y aplicar protocolo especfico en caso de alteraciones. Monitorizacin neurolgica: o Escala canadiense cada 8 horas . o Escala NIH cada 24 horas ( si ictus vertebrobasilar). Nota : idem .

Da 4 ( alta de la unidad ).

Movilizacin : Sedestacin maana y tarde . Rehabilitacin . En caso de reposo absoluto seguir indicaciones prescritas. Test de deglucin ( si disfagia ) cada 24 horas . Si disfagia leve : igual. Disfagia moderada-grave: Nutricin enteral segn protocolo. En dicho caso se debe de repetir el test de deglucin al 7 da y si persiste dficit de deglucin valorar gastrostoma en funcin de la esperanza de vida del paciente . Si el paciente recupera la funcin deglutoria ( idem da 3). Toma de constantes: TA, FC, FR, T cada 12 horas ( aplicar protocolos especficos en caso de alteraciones ). Si en los das previos las glucemias capilares han permanecido normales, suspender los DTX , solo se realizarn en caso de DM. Monitorizacin neurolgica : o Escala canadiense cada 24 horas . o Escala NIH cada 24 horas ( si ictus vertebrobasilar ). o ndice de Barthel al alta hospitalaria. Contactar con la asistente social. Alta de la unidad . Tras 72 horas en la misma. Estabilizacin neurolgica ( escalas).

Protocolos de cuidados de enfermera en la unidad de ictus.

PROTOCOLO DE NUTRICIN

DIAGNOSTICO

1.- Alteracin Nutricional por defecto. 2.- Riesgo broncoaspiracin.

OBJETIVOS

Evitar complicaciones de disfagia: No presentar signos y sntomas de broncoaspiracin. No presentar signos y sntomas de desnutricin estancia.

durante su

INTRODUCCIN: La disfagia representa uno de los problemas ms importantes en el manejo del ICTUS, ya que predispone a la broncoaspiracin y al desarrollo consiguiente de neumonas. Por ello debe ser diagnosticada precozmente. La disfagia esta mas relacionada con parlisis facial que con disminucin del reflejo nauseoso. La mayora de las disfagias recuperan su deglucin normal a las dos semanas. Las siguientes circunstancias pueden hacernos pensar en disfagia: Disfona. Disartria grave. Dificultad para la eliminacin de secreciones ( por no generar un adecuado reflejo tusgeno). Reflejo nauseoso abolido o disminuido. Nivel de conciencia disminuido. Parlisis facial. Para llegar a un diagnstico exacto de la disfagia nos servimos de un instrumento que es el test de deglucin:

DEFINICIN TEST DE DEGLUCIN:

Positivo: incapacidad para tragar 10 ml. de agua o toser en ms de dos ocasiones mientras lo intenta. Negativo: Ausencia de tos al ingerir entre 10-15 ml. de agua. Hablaremos de disfagia moderada-leve cuando slo se es capaz de deglutir 10 ml. de agua y no ms, siendo necesaria la administracin de dieta semislida. Se recomienda realizar el test de deglucin al ingreso y cada 12 horas durante las primeras 72. Posteriormente si no es satisfactorio se ir realizando en funcin de la evolucin clnica del paciente.
ACTIVIDADES

ACTUACIN SEGN RESULTADO TEST DEGLUCIN: A) Deglucin normal (si test (-)) Se prescribir dieta pobre en hidratos de carbono, tipo 160, y rica en fibra. Aporte de lquidos, como mnimo 1500 cc. cada 24 horas. B) Disfagia leve o moderada (test(-)) Se prescribir dieta blanda, pobre en hidratos de carbono y rica en fibra. Evitar la administracin de lquidos claros; aadir espesante. Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de postre. Mantener la cama elevada, como mnimo 45, ladeando la cabeza hacia el lado no afectado. Dar el alimento por el lado no afectado. Mantener la posicin semisentado por lo menos una hora tras la ingesta. Aporte de lquidos como mnimo 1500 cc./ 24 h. C) Disfagia grave (test(+)) Dieta absoluta las primeras 24 horas. Repetir test de deglucin a las 24 horas. Si el test es negativo: dietas slidas. Si el test es positivo: colocar SNG.

ACTIVIDADES GENERALES PARA PACIENTES CON ICTUS Y SNG.

1

Se colocar sonda enteral de silicona 12 french. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia colocar sonda naso-yeyunal 8 french con lastre y realizar Rx de comprobacin. Comprobar colocacin SNG. Lo hacemos una vez por turno y si hay sospecha de que ha sido movilizada. Comprobar introduciendo 30 cm. de aire y auscultando en epigastrio o aspirando contenido gstrico. Una vez comprobada la correcta colocacin de la sonda se iniciar la administracin de una dieta de bajo contenido en hidratos de carbono (tipo glucerna) mediante una bomba de infusin; cuya velocidad ser 40 ml./m. Durante las primeras 8-10 horas, para seguir a 60 ml./h. si no hubiera restos gstricos y progresar hasta alcanzar el ritmo que cubra el aporte total en 24 horas. Aadir agua por SNG; 1500 ml. aproximadamente, repartidos en 500cc. Por turno (dar manzanilla en desayuno, merienda y 24 horas). Mantener cabeza elevada 45. Medir restos gstricos una vez por turno: si residuo mayor de 100cc.; parar la infusin y reiniciar en turno siguiente. Limpiar SNG tras dar medicacin y al interrumpir la nutricin enteral por cualquier motivo (ejemplo bao). Cambiar la posicin de la sonda enteral cada da para evitar decbitos. Mantener boca y fosas nasales en condiciones higinicas. Ambas se limpiarn como mnimo una vez por turno.

10

Controlar la glucemia al menos una vez al da, en pacientes no diabticos, y cada 6 horas en pacientes diabticos. Controlar la funcin de eliminacin (ver protocolo). Si apareciesen diarreas se suspender la infusin de NE y se reanudar cuando desaparezcan, comenzando a una velocidad de 40 ml./m.
PROTOCOLO DE RESPIRACION

11

DIAGNOSTICO 1: Riesgo de obstruccin de la va area por: a) Cada de la lengua. b) Presencia de secreciones. OBJETIVO: El paciente mantendr la va area permeable. ACTIVIDADES: Paciente consciente: 1.- Comprobar la permeabilidad de la va area. 2.- Comprobar reflejo nauseoso y tusgeno. 3.- Retirar prtesis dental. 4.- Cama incorporada a 30. 5.- Medir FR, FC, TA y T. 6.- Comprobar saturacin de oxgeno. 7.- Movilizar al paciente. 8.- Fisioterapia respiratoria. 9.- Administrar oxigenoterapia segn requerimiento y prescripcin facultativa. 10.- Higiene buco-nasal. 11.- Si el paciente presenta secreciones, proporcionar pauelos de papel y recipiente adecuado para desecharlos. 12.- Indicar al paciente que evite sostener un dialogo prolongado. 13.- Mantener la habitacin bien ventilada. Paciente con nivel de conciencia disminuido: 1.- Valorar presencia de material obstructivo (prtesis dental, alimentos...) en boca y garganta. 2.- Comprobar posicin de la lengua. 3.- Colocar cnula de Mayo si precisa.

4.- Valorar ruidos, dificultad respiratoria, coloracin de piel y mucosa. 5.- Medir FR, FC, TA y T. 6.- Colocar al paciente en decbito lateral con cabecera elevada. 7.- Aspirar secreciones. 8.- Higiene buco-nasal. 9.- Fisioterapia respiratoria (clapping, drenajes posturales...) 10.- Fluidificar secreciones Hidratacin adecuada. 11.- Auscultar campos pulmonares. 12.- Administrar oxigenoterapia segn requerimiento y prescripcin facultativa. DIAGNOSTICO 2: Riesgo de broncoaspiracin relacionado con atragantamiento por presentar reflejo nauseoso abolido. OBJETIVO: El paciente no experimentar aspiracin. ACTIVIDADES: 1.- Valorar presencia de nauseas y/o vmitos. 2.- Mantener al paciente en decbito lateral con cabecera elevada 30. 3.- Aspirar secreciones. 4.- Colocar SNG de aspiracin por gravedad. 5.- Comprobar la colocacin de la SNG en cada turno, as como el resto de los cuidados de la misma, segn protocolo de nutricin. 6.- Verificar la correcta posicin anatmica del paciente frecuentemente. 7.- Higiene bucal.

DIAGNOSTICO 3: Deterioro del intercambio gaseoso secundario a la afectacin cerebral. OBJETIVO: El paciente mantendr un intercambio gaseoso ptimo. ACTIVIDADES: 1.- Comprobar saturacin de oxgeno mediante pulsioximetro y/o gasometra arterial. 2.- Administrar oxigenoterapia segn requerimiento y prescripcin facultativa. 3.- Medir FR, FC, TA y T. 4.- Valorar ruidos, dificultad respiratoria, coloracin de piel y mucosa. 5.- Aspirar secreciones. 6.- Mantener cabecera elevada 30. 7.- Verificar la correcta posicin anatmica del paciente frecuentemente. 8.- Mantener habitacin bien ventilada.

NOTA: En pacientes traqueostomizados, se realizarn las mismas actividades que para los pacientes con nivel de conciencia disminuido, adems de los cuidados especficos de la traqueostoma.

Protocolo de Movilizacin
Protocolo de movilizacin precoz
El paciente debe movilizarse el da siguiente del ingreso excepto en los siguientes casos: 1. La Escala Canadiense sea inferior a 3, movilizando cuando el paciente supere este valor. 2. Presencia de crisis convulsivas, debindose movilizar segn criterio mdico. 3. Siempre que no exista contraindicacin mdica

Diagnsticos de Enfermera Movilizacin/Inmovilizacin

1. Alto riesgo de deterioro de la movilidad fsica. 2. Deterioro de la movilidad fsica. OBJETIVOS

relacionados

con

la

- El paciente recuperar su mxima capacidad de movilizacin posible. - El paciente cooperar en la movilidad segn sus limitaciones y capacidad. - El paciente no presentar complicaciones derivadas de la inmovilizacin. - La familia del paciente colaborar con l en su autocuidado. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE ENCAMADO - Colocar al paciente desde su ingreso con el cuerpo alineado para evitar rotaciones articulares. - Cambios posturales cada 2-3 horas, manteniendo la alineacin corporal, utilizando dispositivos para evitar complicaciones como lceras por presin y rotaciones articulares, por ejemplo pie equino, rotaciones interna y externa de la cadera, rotacin interna y externa del muslo y brazo afectado, hombro doloroso, deformidad y edema de la mano afecta,... - Evitar movilizaciones bruscas del paciente.

- Utilizar medidas de proteccin, como las barandillas, que adems ayudan al paciente a movilizarse en la cama. - Mantener cama a 30, salvo contraindicacin. - Realizar ejercicios teraputicos, que pueden ser: a)Pasivos Movilizacin de los miembros afectados al menos 3 veces al da y de forma lenta para conseguir la relajacin de los msculos y proporcionar una movilizacin progresiva y segura. Si es posible los realizar el paciente con el miembro sano. b)Activos Animar al paciente a que utilice el miembro afectado progresivamente para realizar las actividades de autocuidado. c)Con asistencia, bajo la supervisin del departamento de rehabilitacin. d)Isomtricos, bajo la supervisin del departamento de rehabilitacin. - Instruir a la familia en la movilizacin del paciente. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE EN SEDESTACIN - Colocar al paciente con el cuerpo alineado, con los glteos pegados al respaldo, repartiendo el peso entre las nalgas y los muslos. - Evitar dejar las piernas y los brazos colgando durante largos perodos de tiempo. - Evitar cruzar las piernas. - Cambiar de postura y movilizar las extremidades al menos 2 veces por turno. - Utilizar dispositivos para evitar complicaciones como lceras por presin, rotaciones articulares,... - Instruir a la familia en la sedestacin del paciente. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE EN DEAMBULACIN - Explicar al paciente en qu consiste la hipotensin ortosttica y medidas que la previenen. - Valorar si el paciente presenta marcha inestable para proporcionarle dispositivos de ayuda, como pueden ser muletas, andadora,... - Ayudar al paciente a que se incorpore en la cama hasta conseguir que mantenga el equilibrio sin ayuda. - Aconsejar el uso de calzado adecuado para evitar lesiones.

- Estimular al paciente a la deambulacin. - Utilizar dispositivos para evitar rotaciones articulares. - Instruir a la familia en la deambulacin del paciente.

Actividades para evitar complicaciones osteomusculares

1. Evitar posturas incorrectas. 2. Evitar malas movilizaciones. 3. Mantener el cuerpo alineado. 4. No dejar colgando el miembro afectado. 5. Movilizar la articulacin al menos 4 veces al da, no sobrepasando el punto de dolor 6. Realizar cambios posturales. 7. Usar dispositivos para evitar malas posiciones y malformidades.

Protocolo de Prevencin de Ulceras por presin

Valoracin inicial
VALORACIN DE FACTORES PREDISPONENTES - Descripcin y localizacin de la lesin - Estudio de la piel y los tejidos circundantes - Dolor - Factores que contribuyen al desarrollo o destruccin de los tejidos: - Trastornos sensoriales - Inmovilidad - Irritantes qumicos - Incontinencia - Estados nutricionales - Enfermedades que pueden favorecer las lesiones hsticas - Trastornos neurolgicos, endocrinos, cancergenos, vasculares, nutricionales, de hidratacin, infecciones,... - Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes - Desconocimiento de factores que amenazan la integridad de los tejidos y la forma de evitarlos - Tratamientos mecnicos o farmacolgicos - Efectos sobre el estilo de vida

ESCALA DE NORTON Objetivo: Deteccin del riesgo de desarrollar lceras por presin. Definicin: Escala ordinal que incluye cinco aspectos: (anexo3) 1. Valoracin del estado fsico general 2. Valoracin del estado mental 3. Valoracin de la actividad 4. Valoracin de la movilidad 5. Valoracin de la incontinencia Clasificacin del riesgo segn la escala - Indice 5-11 Muy alto riesgo - Indice 12-14 Riesgo evidente - Indice >14 Riesgo mnimo/ no riesgo La escala debe utilizarse de forma continuada y siempre que exista algn cambio en alguno de los aspectos que valora. Realizacin de la escala -Al ingreso - Semanalmente ( los domingos ) - Cada vez que exista algn cambio en los aspectos que valora

Diagnsticos y actividades asociados

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA OBJETIVOS - El paciente mostrar una piel intacta - El paciente y/o cuidador identificar los factores que influyen en la aparicin de lceras por presin - El paciente y/o cuidador identificar la forma de prevenir o paliar estos factores - El paciente y/o cuidador identificar los signos y sntomas que preceden a la aparicin de las lesiones - El paciente y/o cuidador expresar su deseo de participar en el plan de cuidados PLAN DE CUIDADOS

- Instaurar medidas, ayudas mecnicas o personales para mitigar la presin: - Colchn de presin alternante - Almohadillado especial para la cama - Realizar cambios posturales c/2-3 horas - Ensear al paciente y cuidador modos de cambiar de posicin en la cama - Valorar los puntos de presin segn la posicin del paciente (anexo 3), hacindolo coincidir con los cambios posturales - Aplicar y ensear a la familia masajes en sentido circular, con crema hidratante o locin, en las zonas de presin si la piel est intacta y no presenta cambios de color( enrojecimiento, palidez) - Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada - Recalcar la importancia de tener una ingesta de nutrientes y una hidratacin ptima - Evitar los rozamientos de las superficies cutneas entre s, con objetos o superficies, manteniendo la ropa de cama limpia y seca y utilizando dispositivos ( almohadas,...) - Fomentar la deambulacin y sedestacin si estn indicadas - Si el paciente porta sondas, tubos o drenajes, movilizarlos para evitar la presin sobre la zona de colocacin de los mismos - Ensear al paciente y/o cuidador medidas encaminadas a prevenir las lceras por presin: - Alimentacin adecuada - Movilidad - Cambios posturales y alivio de presin - Pequeos cambios de peso corporal - Ejercicios activos y pasivos, segn el grado de movilidad - Cuidados cutneos - Proteccin cutnea en la incontinencia urinaria y fecal - Deteccin de lesin tisular

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA OBJETIVOS - El paciente adquirir su mxima capacidad de movilizacin - El paciente demostrar habilidades en la realizacin de actividades que mejoran sus limitaciones fsicas - El paciente y cuidador colaborar en el plan teraputico establecido PLAN DE CUIDADOS - Fomentar el mayor nivel de movilidad:

- Proporcionar dispositivos como trapecio, barandillas, andador, muletas, ... para facilitar el movimiento independiente - Si no existe contraindicacin, ayudarle a levantarse, deambular y permanecer sentado 2 veces al da el tiempo que tolere - Si porta sondas, drenajes o tubos, fijarlos de modo que no interfieran en los movimientos - Fomentar una ptima movilizacin mientras est encamado: - Cambios posturales cada 2 horas. Estimular su realizacin - Valorar las prominencias seas en cada cambio postural - Realizar movilizaciones pasivas - Colocar al paciente en un ngulo de 30 y decbito lateral - Usar dispositivos que eviten la presin - Dar masajes suaves alrededor de las prominencias seas - Mantener al paciente en una posicin funcional: cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir deformidades. Mantener una posicin con las presiones distribuidas de forma adecuada, evitando la friccin y fuerzas de cizalla o pinzamiento - Adaptar en la medida de lo posible el entorno fsico ( rampas, barandillas, asideros) - Ensear al paciente y/o cuidador: - Necesidad de los cambios posturales y formas de llevarlos a cabo - Ejercicios de fortalecimiento muscular - Ejercicios para mejorar la capacidad funcional - Correcta alineacin corporal - Tcnicas sobre la movilizacin incluyendo deambulacin, traslados,... - Uso correcto del material de ayuda para la movilizacin, sistemas de adaptacin ( trapecio, andadoras, muletas,... )

Anexo. ANEXO 1 NIHSS: 1a. Nivel de conciencia 0. Alerta 1. Somnoliento 2. Obnubilado 3. No respuesta o slo respuestas motoras reflejas o vegetativas 1b. Nivel de conciencia: mes y edad 0. Responde bien ambas preguntas 1. Responde una pregunta 2. No responde ninguna pregunta 1c. Nivel de conciencia: rdenes 0. Realiza ambas correctamente 1. Realiza una correctamente 2. No realiza ninguna orden Basal 12 hora 24 horas

2. Mirada horizontal 0. Normal 1. Parlisis parcial de la mirada 2. Parlisis total (desviacin forzada) 3. 1. 2. 3. 4. 4. 0. 1. 2. 3. Campo visual No prdida visual Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral

Parlisis facial Normal, movimientos simtricos Parlisis menor (asimetra al sonreir) Parlisis parcial (macizo inferior) Parlisis completa uni o bilateral

5a. Fuerza en extremidad superior izquierda

0. 1. 2. 3. 4. 9.

Mantiene MSI 10 Cae lentamente antes de 10 Esfuerzo contra gravedad Movimiento sin vencer gravedad Ausencia de movimiento No valorable (amput, artrodesis)

5b. Fuerza en extremidad superior derecha 0. Mantiene MSI 10 1. Cae lentamente antes de 10 2. Esfuerzo contra gravedad 3. Movimiento sin vencer gravedad 4. Ausencia de movimiento 9. No valorable (amput, artrodesis) 6a. Fuerza en extremidad inferior izquierda 0. Mantiene MSI 5 1. Cae lentamente antes de 5 2. Esfuerzo contra gravedad 3. Movimiento sin vencer gravedad 4. Ausencia de movimiento 5. No valorable (amput, artrodesis) 6b. Fuerza en extremidad inferior derecha 0. Mantiene MSI 5 1. Cae lentamente antes de 5 2. Esfuerzo contra gravedad 3. Movimiento sin vencer gravedad 4. Ausencia de movimiento 9. No valorable (amput, artrodesis) 7. Ataxia extremidades 0. No ataxia 1. Ataxia en una extremidad 2. Ataxia en dos extremidades 8. Sensibilidad 0. Normal 1. Dficit leve 2. Dficit total o bilateral 9. Lenguaje 0. Normal 1. Afasia moderada (comunicacin) 2. Afasia grave (no comunicacin)

(____) (____) (____) (___,___) (___,___) (___,___)

3. Afasia global o mudo o coma 10. Disartria 0. Normal 1. Leve o moderada (se comprende) 2. Grave (no compr.), anartria, mudo 9. Intubado u otra barrera fsica 11. Extincin 0. Normal 1. Extincin en una modalidad 2. Extincin en ms de una modalidad o hemiinatencin INDICE DE BARTHEL 1.Alimentacin Dependiente Necesita ayuda Totalmente independiente 2.Bao Independiente Necesita ayuda 3. Aseo personal Necesita ayuda Independiente 4.Vestirse y desvertirse Dependiente Necesita ayuda parcial Independiente 5. Control anal Incontinente Incontinencia ocasional Continente 6. Control vesical Incontinente Incontinente ocasional Continente 7. Uso del inodoro Independiente Necesita ayuda

0 5 10 5 0 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5

Independiente 8. Traslado cama-silla Imposible Ayuda importante, puede sentarse Ayuda mnima Independiente 9. Desplazamiento Imposible Independiente en silla de ruedas Pasea con ayuda de una persona Independiente 10. Subir escaleras Incapaz Necesita ayuda Independiente ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0. Asintomtico.

10

0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10 Puntuacin mxima: 100

1. Incapacidad no significativa pese a la existencia de sntomas: capaz de realizar su trabajo y actividad habituales. 2. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda. 3. Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda. 4. Incapacidad moderadamente severa: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda. 5. Incapacidad severa: limitado a la cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermera y atencin constante. 6. Muerte

ANEXO 2: MEDIDAS DE COMPENSACION DEGLUTORIA: Mantener posicin de sentado a 45 durante la alimentacin. Flexionar el cuello, o rotarlo para facilitar la deglucin del bolo. Obtener una textura del bolo ideal(ni muy lquida ni muy slida). Restringir el tamao del bolo al de una cucharada de caf. Evitar la administracin de lquidos claros. En determinados casos puede ser necesario la colocacin de una sonda enteral exclusivamente para la administracin de lquidos.

EXAMEN DE FUNCION DEGLUTORIA: La funcin deglutoria debe ser evaluada en 2 fases: en primer lugar dar 10 ml de agua tres veces utilizando una jeringa. Si el paciente es capaz de tragar, dar 50 ml de agua en un vaso pequeo. No iniciar la alimentacin oral hasta que desaparezcan los signos de disfagia moderada/grave. Los pacientes capaces de deglutir 5-10 ml de agua, pero no una cantidad mayor, se nutrirn con una dieta semislida utilizando tcnicas de compensacin deglutoria.

Funcin normal Disfagia leve Disfagia moderadagrave

Goteo Movimiento bucal larngeo No Si Mnimo Si Completo No

Tos al Estridor deglutir No No Una vez No Dos o Si ms

GUIA FARMACOLGICA 1. Diurticos. Principio activo Furosemida Nombre comercial Seguril Presentaciones. comp. 40mg Ampollas 250mg/25ml Ampollas 200mg/2ml Indapamida Tertensif comp. 2.5 comp. Retard 1.5 2. Ansiolticos, sedantes e hipnticos. Diacepam Valium comp. 5, 10mg Ampollas 10mg Stesolid Midazolam Dormicum Microenemas 5,10mg Ampollas 15mg/5ml 5mg/3ml Loracepam Clometiazol Orfidal Distraneurine comp 1mg. Caps 192mg. Vial (500ml), 8mg/ml Clonacepam Rivotril gotas 2.5mg/ml Ampollas 1mg/ml Comp. 0.5, 2mg. 3. Antibiticos. Amoxilina-clavulnico Augmentine Sobres 500mg/125 250mg/62.5 Clavumox vial (iv)500mg/50mg

1g/200mg 2g/200mg Ceftriaxona Rocefalin IM vial liof.250mg 500 ,1 g IV Vial liof.250,500 1 y 2g Clindamicina Dalacin IV/IM amp. 300mg 600mg VO Ciprofloxacino Baycip Estecina Rigoran Piperazilina/tazobactam Ceftazidima Tobramicina Tazocel Fortam Tobradistin Tobragobens Norfloxacino Norfloxacino normon EFG Tienam IV Vial liof. 4gr/0.5g IV/IM Vial liof. 1y 2gr IV/IM vial 50y 100mg/2ml IV/IM jeringa precarg100mg VO comp. 400mg IV caps 150 y 300mg vial 200 y 400mg

VO comp. 250, 500,750mg

Imipemen/cilastatina

IV vial liof. 500y 250mg IM vial liof. 500mg.

Amikacina Fosfomicina

Biclin Fosfocin

IM/IV vial 125 y 500mg/2ml VO IM IV caps 500mg ampollas 1g amp. 1 y 4gr vial liof. 250, 500 y 1gr

Ampicilina

Gobemicina

IV/IM

Aztreonam 4. Antiepilpticos. Fenitoina

Azactam

IM/IV

vial liof. 500 y 1 gr

Epanutin Fenitoina rubio

VO caps 100mg IV vial 250mg VO sol. 20g(100ml) Comp. 200mg Comp. 500mg

Valproato

Depakine

Depakine crono

Comp 300mg Comp 500mg

Depakine inyectable Lidocaina Lidocaina

IV vial 400mg IV amp 2ml 5%(100mg) Amp 500ml 0.4%

Gabapentina Lamotrigina

Neurontin Lamictal

VO comp. 300 y 400mg VO comp. 25,50,100,200mg

5. Analgsicos y AINES. Paracetamol termalgin Dolostop Paracetamol+codena termalgn codena Cod-efferalgan Metamizol Mg Nolotil VO comp. de 500mg VO comp. de 650mg VO caps 300mg VO comp. eferv. 500mg VO caps 575mg Supos. 1gr IV amp 2gr Tramadol Adolonta Tralgial IV/IM/SC amp 100mg VO caps 50mg

Comp. Retard100mg Morfina sulfato Morfina lib. Retardad Sevredol MST continus VO comp. 10, 20 mg

VO com 5,10,15,30,60 100mg

Morfina HCL

IV/IM/SC amp. 1%(10mg) 2%(20mg) y vial 400mg/20ml

Diclofenaco

Diclofenaco

VO comp. 50mg IV amp. 75 mg Sup.100mg

Naproxeno

Antalgin 550

comp 550mg

2. Heparinas, antiagregantes y anticoagulantes. Nadroparina Fraxiparina sc viales 0.3, 0.4,0.6,0 0.8cc EnoxaparinaNa Dalteparina Heparina sdica Acenocumarol Acido Acetil salisilico Clexane Fragmin HeparinaRovi Sintrom Adiro Tromalyt sc sc IV VO viales 20 40mg viales 2500, 5000U vial 5ml al 1y 5% comp. 1 y 4 mg

VO comp. 100 y 300mg VO comp. Retard150mg 300mg

Clopidogrel

Plavix Iscover

VO VO VO

comp 75 mg comp 75 mg comp 250mg.

Ticlopidina

Tiklid

Triflusal

Disgren

VO

comp 300mg.

3. Broncodilatadores y corticoterapia. Salbutamol Ventoln inhalador Ventoln sol. resp Ventoln ampollas Budesonida Pulmicort aerosol adulto aerosol infantil Turbuhaler 0.1mg/inh. 5mg/ml. 0.05 mg/ml. 200mcg/dosis. 50mcg/dosis. 200mcg/dosis. 400mcg/dosis. Ampollas 2ml 0.25mg/ml. 0.50mg/ml. Bromuro ipatropio Atrovent aerosol 0.4mg/ml. 20mcg/puls. Hidrocortisona Actocortina vial 100mg. 500mg. 1gr. Hidroaltesona comp. Metilprednisolona Urbasn soluble amp 20mg. 8mg 20mg. 40mg. 250mg.

Solu-modern vial

125mg.

500mg. 1gr. 4. Antihipertensivos. Enalapril Labetalol Renitec Trandate comp. amp. Comp. Urapidilo Nitroprusiato Perindopril Elgadil amp. 5y 20mg 100mg/20ml 100, 200mg 50mg/10ml 50mg 4mg

Nitroprusiato Fides Vial Coversyl 4mg comp.

5. Cardiotnicos, antianginosos y vasodilatadores coronaries. Digoxina Digoxina comp. Amp. Dopamina Aprical dopamine Amp 0.25mg 0.25mg/ml 200mg/5ml

Clorhidrato dopamine Dobutamina Nitroglicerina Dobutrex Nitrodur Solinitrina Solinitrina forte Solinitrina gel Vial parches Amp. Amp. gel 2% 250mg/20ml 5,10,15mg 5mg/5ml 50mg/10ml 30g

6. Neurolpticos. Haloperidol Haloperidol Sol(15ml) Amp(1ml) Comp Risperidona Risperdal comp. 2mg/ml 5mg/ml 10mg 1y 3 mg