UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA ESCUELA DE SALUD CARRERA DE FONOAUDIOLOGA

AFASIA
Trastorno del Lenguaje adquirido

Asignatura Docente Alumna

: Trastorno del Lenguaje Adulto : Flga. Ingebor Pacheco : Paulina Garn Merino Francesca Valencia Espinoza

Paso Hondo, lunes 06 de diciembre de 2012

UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA Carrera Fonoaudiologa VI semestre ao 2012 AFASIA: Trastorno del lenguaje adquirido

NDICE

CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCCIN BASES NEUROLGICAS DEL LENGUAJE DEFINICIN DE AFASIA ETIOLOGA/CAUSAS DE LAS AFASIAS CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS DESCRIPCIN DE LAS AFASIAS 6.1 Diagnstico diferencial de las Afasias Fluentes 6.2 Diagnstico diferencial de las Afasias No Fluentes 7. AFASIA GLOBAL 7.1 Descripcin 7.2 Causas 7.3 Sntomas caractersticos 7.4 Escala de severidad del test de Boston 8. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS AFASIAS 9. CASO CLNICO 9.1 Presentacin 9.2 Evaluacin 9.3 Informe Fonoaudiolgico 10. ROL DEL FONOAUDILOGO 11. MAPA CONCEPTUAL 12. CONCLUSIN 13. BIBLIOGRAFA

PGINAS 03 04 06 07 07 10 12 18 23 23 23 24 25 25 28

31 32 33 10

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1.

INTRODUCCIN

El LENGUAJE, como una funcin cerebral superior, es producto de un trabajo mancomunado de un grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales; las que aportan su propia funcin a un resultado final. La afectacin de una de estas zonas o estructuras comprometen seriamente las habilidades lingsticas, como as tambin la expresin y la comprensin del discurso. Entonces, la afasia corresponde a un trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un dao cerebral que puede implicar todas las modalidades, oral y escrita. La mayora de las personas que se afectan por la afasia poseen una edad promedio entre los 60 y 70 aos, aunque en la teora puede presentarse a cualquier edad siempre y cuando se haya adquirido el lenguaje. El nivel de compromiso que afecte a estas modalidades vara entre un paciente y otro. As, un paciente puede tener un dficit severo en la comprensin del discurso hablado; otras presentan una capacidad mediana de comprensin, aunque severas dificultades en la expresin; algunos comprenden un mensaje y apenas logran decir el nombre de objetos aisladamente. A lo largo de la historia son muchas las clasificaciones que se han sugerido basndose tanto en la localizacin de la lesin, como as tambin en las manifestaciones que las personas presentan. Entre todas, las propuestas por Luria y el grupo de Boston son las ms utilizadas hoy en da en la prctica clnica. Se describe a la Afasia Global como el cuadro ms grave, afectando tanto la expresin como la comprensin, debido a sus escasas posibilidades de recuperacin: nos enfrentamos a una prdida en todos los aspectos del lenguaje oral y escrito. No obstante lo anterior, el caso clnico que nos toc desarrollar deja de manifiesto que, el rea de la comunicacin es muy extensa, abarcando incluso al lenguaje. Que no importar cuan comprometido est un paciente afsico si con mucha dedicacin y predisposicin, las interrelaciones se vern enriquecidas y no habr limitaciones que impidan una calidad de vida favorable. La Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias, permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diversas reas.

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2.

BASES NEUROLGICAS DEL LENGUAJE

El LENGUAJE, como una funcin cerebral superior, es producto de un trabajo mancomunado de un grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales; las que aportan su propia funcin a un resultado final. En consecuencia, la lesin que se produzca en uno de estos componentes afectar a todo este Sistema funcional Complejo en forma especfica. En lo que respecta a la Dominancia para el lenguaje, el 95% de los individuos diestros tienen localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, centrado slo un 5% en el H. derecho. El 70% de las personas zurdas tiene su representacin en el H. izquierdo, abarcando a un 15% en el H. derecho, y en forma bilateral corresponde a un 15%. De igual forma, el sexo es otra variante constituyente en la representacin cerebral del lenguaje. Se especifica que las mujeres poseen esta representacin en forma bilateral. Por el contrario, el sexo masculino lo tiene en forma ms lateralizada. De lo anterior, se desprende que la incidencia de afasia es 2 a 3 hombres por 1 mujer. Las unidades primordiales que constituyen el lenguaje se sitan en el Hemisferio dominante (izquierdo), especficamente en la zona perisilviana.
ZONAS CEREBALES PARTICIPANTES DEL SISTEMA FUNCIONAL DEL LENGUAJE REA DE BROCA (B) Lbulo frontal Izq. al pie de la 3ra. Circunvolucin. rea 44 y 45. Formulacin verbal (morfosintaxis), corresponde al lenguaje y programacin motora para la REA DE WERNICKE (W) Lbulo temporal izquierdo.
CIRCUNVOLUCIN SUPRAMARGINAL CIRCUNVOLUCIN ANGULAR (A)

(SM) Lbulo parietal inferior.

Lbulo parietal izquierdo.

Localizacin

Mapa de Brodmann

rea 22 y 42. Comprensin auditiva y seleccin del lxico semntico, procesos constituyentes

rea 40.

rea 39. rea terciaria que juega un importante rol en la integracin visual, auditiva y tctil y en la lectura y 5

Funciones

Procesamiento fonolgico y en la escritura.

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articulacin.

del lenguaje.

escritura.

ZONAS CEREBALES PARTICIPANTES DEL SISTEMA FUNCIONAL DEL LENGUAJE

FASCCULO ARQUEADO (FA)

LBULO TEMPORAL

REAS SUBCORTICALES

Localizacin

Une el rea de Wernicke con el rea de Broca (Bidireccional) reas 38, 20 y 21, autores mencionan tambin rea 37 La memoria semntica se localiza en lbulos temporales de ambos H. recuperacin lxica lbulo temporal izquierdo.

Mapa de Brodmann

Funciones

Importancia en la repeticin.

Tlamo: monitoreo lxico-semntico Ganglio basales: formulacin verbal

Fig. 1 Mapa de Brodmann. Cara lateral del cerebro 6

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Fig. 2 reas del Lenguaje

3.

DEFINICIN AFASIA. AFASIA, como trmino, fue propuesto por el mdico francs Armand Trousseau, refirindose a la Falta de comunicacin por el lenguaje. Se desglosa como: A = FALTA y PHASIA =PALABRA. Segn la definicin de Trousseau, afasia es un estado patolgico que consiste en la prdida completa o incompleta de la facultad de la palabra, con conservacin de la inteligencia y de la integridad de los rganos de la fonacin. Diversas definiciones de Afasia surgen a lo largo de la historia, por lo que simplificaremos su significancia describindola como: Un trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un dao cerebral que puede implicar todas las modalidades, oral y escrita. Estas modalidades se pueden comprometer en forma cualitativa y cuantitativamente en diferente forma conformando, por lo tanto, grupos sindrmicos, los que pueden coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Habitualmente, los pacientes afsicos presentan dificultad en el lenguaje lecto-escrito. Estas alteraciones se denominan Alexia y Agrafia, respectivamente. En la Afasia aparecen alteraciones especficas que se manifiestan en forma variable en algunos, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje. Esto origina un dficit en la expresin y/o comprensin del lenguaje oral y escrito.
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La Afasia puede cursar con algunos trastornos del habla, como son la disartria o la apraxia del habla. Lo anterior, debido a que estas alteraciones tambin subyacen producto de un dao cerebral. 4. ETIOLOGA/CAUSAS DE LAS AFASIAS. Recordemos que, la Afasia no es una enfermedad por s sola, ya que no aparece en forma espontnea; sino ms bien es secundaria a algn dao o lesin de las reas cerebrales involucradas en la produccin y recepcin del lenguaje. Estas lesiones atienden a las siguientes causales: - Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) - Traumatismos encfalo craneanos (TEC) - Tumores Cerebrales. - Infecciones (Ej. Meningoencefalitis) - Enfermedades degenerativas demenciales (Ej: EA) CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS. Histricamente han existido investigaciones clnicas que han llevado, ya desde los tiempos de Wernicke, a separar los distintos tipos de Afasia existentes con base en el lenguaje. Queriendo demostrar la relacin entre la alteracin comunicativa y un rea especfica del cerebro. Sealando as, que la lesin en aquellas reas localizadas produca deficiencias de lenguaje especficas y delimitadas (paradigma localizacionista). No obstante, en cualquier trastorno neuropsicolgico, as como tambin en la Afasia, una sintomatologa exacta es infrecuente. De all, en considerarse la mitad de las alteraciones afsicas detectadas como afasias mixtas en la prctica clnica. Una diversidad de clasificaciones ha sido sugerida por la bibliografa, en lo que en gran parte de ella mencionan el estudio de las afasias sin diferenciacin de los grupos de sndromes, llegando todos a la conclusin que, an as, se necesita alguna sistematizacin. Atendiendo a lo anterior, el anlisis cuidadoso de las clasificaciones de estos sndromes afsicos es evidentemente imprescindible para entender a fondo sus caractersticas clnicas.

5.

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La utilizacin de dicotomas simples propone la facilitacin en el entendimiento de este problema. Los investigadores actuales se basan en la utilizacin de una o varias de estas divisiones (Fig. 3) Se sugiere que la ms usual correspondera a la dicotoma Expresivo-receptivo (Weisenburg y McBride, 1935). Inicialmente, Wernicke propone otra dicotoma que es considerablemente utilizada y guarda relacin con la divisin de los trastornos de tipo motor y trastornos tipo sensorial. Esta dicotoma se fundamenta en la localizacin anatmica bsica del lenguaje. Sin embargo, desconoce considerables caractersticas de diversas tipologas de Afasias. Situacin similar sucede con otras dos dicotomas ampliamente utilizadas en el ltimo tiempo: Fluda-No fluda (Benson, 1967) y Anterior-Posterior (Goodglass & Kaplan, 1972). En 1964, Jakobson sugiere la dicotoma Trastornos paradigmticos y Trastornos sintagmticos del lenguaje, la cual resulta ser una dicotoma notablemente lingstica y que fue asimilada por Luria en 1980.
Expresiva Motora Anterior No fluida Trastorno sintagmtico Trastorno en la codificacin Tipo Broca Receptiva Sensorial Posterior Fluida Trastorno paradigmtico Trastorno en la decodificacin Tipo Wernicke

Fig. 3 Principales dicotomas para distinguir las dos grandes variantes de las afasias.

Con todo, se cuenta con ms de veinte clasificaciones diversas para las afasias. En la fig. 4 se sealan las principales y recientes clasificaciones para este trastorno. No obstante, se deben considerar dos aspectos: - Algunas de las sealadas clasificaciones han contribuido significativamente en el campo clnico. - Las problemticas radican principalmente en la conceptualizacin y divisin de los grupos de afasias y no en las caractersticas clnicas de las alteraciones del lenguaje. Principalmente, en el ltimo tiempo, las exploraciones imagenolgicas modernas (TAC, entre otras) han contribuido a un significativo avance en la determinacin correlacional clnico/anatmica de los diversos tipos de afasia.
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Producto de estas exploraciones, se han especificado subtipos dentro de los diferentes sndromes afsicos. Muchas de estas clasificaciones fueron aceptadas y son actualmente consideradas. La clasificacin de Luria ha sido, tanto aceptada como utilizada, en la Unin Sovitica, Europa y en Latinoamrica. Esta clasificacin se basa en el anlisis del lenguaje alterado en una forma singular de afasia. La clasificacin del grupo de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass, entre otros), utilizada en la comunidad angloparlante, utiliza y desarrolla los conceptos de Wernicke y sus divisiones entre afasias fluidas y no fluidas y afasias corticales, transcorticales y subcorticales
Luria 1966 Motora eferente Sensorial Motora aferente Dinmica ------Benson & Geschwind 1971 Broca Hcaen & Albert 1978 Agramtica Kertesz 1979 Broca Benson 1979 Broca Lecours et al. 1983 Broca

Wernicke Conduccin

Sensorial Conduccin

Wernicke Conduccin

Wernicke Conduccin

Wernicke Tipo I Conduccin

Transcortical motora Transcortical sensorial Aislamiento rea lenguaje Anmica

Transcortical motora Transcortical sensorial ----

Transcortical motora Transcortical sensorial Aislamiento mixta Anmica

Transcortical motora Transcortical sensorial Transcortical

Aspontaneidad Wernicke Tipo II -----

Semntica Amnsica -----

Amnsica

Anmica

Amnsica

Global Afemia

--Motora pura

Global ---

Global Afemia

---Anartria pura

Fig. 4. Principales clasificaciones recientes de los sndromes afsicos.

En general, las controversias surgidas en cuanto a la clasificacin de las afasias, se relacionan principalmente con las definiciones que cada paradigma defiende. Hoy en da, ms que el etiquetado marcando una condicin absoluta, tiende a resaltar las alteraciones de lenguaje incuestionables que presentan los pacientes.

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Las caractersticas que habitualmente se toman en cuenta para clasificar a los afsicos en las diferentes tipologas se relacionan con la fluidez, la construccin sintctica, la repeticin, denominacin y las distintas etapas de la comprensin audio-verbal. Desde este punto de vista pueden dividirse en fluidas o fluentes y no fluidas. Presentan una perspectiva dicotmica sin hacer mencin ni a la fisiopatologa ni a la disrupcin lingstica. Como hemos visto, existen variadas clasificaciones para afasia y aquellas ms difundidas y utilizadas corresponden a las propuestas por Luria y la de grupo de Boston. 6. DESCRIPCIN DE LAS AFASIAS. Atendiendo al resultado de las observaciones a heridos de guerra, Luria seala siete tipos de afasias. En su clasificacin, enfatiza la situacin de las lesiones y la particularidad lingstica de los pacientes. Considera los aspectos, tanto expresivos como receptivos del lenguaje. A su vez, el grupo de Boston describe una zona central del lenguaje localizada en el rea perisilviana izquierda. Correspondiendo a las afasias perisilvianas las Afasia de Broca, Wernicke y de conduccin. - En la afasia de Broca, se observa una desautomatizacin motora y alteraciones gramaticales con lenguaje telegrfico. - En la afasia de Wernicke, se consigna una incapacidad para el reconocimiento de los sonidos del lenguaje cursando con jergafasia. - En la afasia de conduccin, existen dificultades con el lenguaje repetitivo, se conserva la comprensin debido a una posible desconexin de las reas de Broca y Wernicke. Un segundo grupo corresponden a las afasias extrasilvianas o transcorticales. La propuesta de Lichteim y Wernicke supone una desconexin en el lenguaje y un centro conceptual (Fig. 5). Se disponen dos subtipos: Transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El aspecto caracterstico es que se conserva el lenguaje repetitivo. - Trnascortical motora, disminucin del lenguaje espontneo y ecolalia. El paciente repite y comprende. - Trasncortical sensorial, existen parafasias, problemas en la comprensin y repeticin conservada.
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?
Broca Fascculo arqueado

Centro de los conceptos

Wernicke

Salida sistema motor

Entrada sistema auditivo

Fig. 5 Esquema propuesto por Lichteim y Wernicke.

RESUMEN DE LAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE PRESENTADAS EN AFASIAS

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6.1. Diagnstico diferencial de las Afasias Fluentes. Consideraciones principales: Entre las caractersticas de este tipo de afasia se pueden mencionar el presentar secuencias ininterrumpidas de cinco palabras o ms. No presentan problemas en la articulacin, pero con dificultad en la recuperacin de las palabras, que se encuentra magnificadamente alterada si se contrasta con la fluidez. En general, las frases son correctas gramaticalmente. Palabras funcionales como artculos, preposiciones, verbos auxiliares, conjunciones e inflexiones de sustantivos y verbos se encuentran sin alteracin; conservan su ubicacin dentro de la estructura de la oracin, pero pueden presentarse algunos errores de omisin o sustitucin. Se puede observar errores en la produccin de las palabras, como parafasias semnticas y verbales. Tambin se observan errores en la eleccin de los fonemas, como parafasias fonmicas. Y como consecuencia de las parafasias de mltiples palabras (palabras funcionales) se puede evidenciar paragramatismo. Lo anterior, se evidencia en la conservacin de la estructura lgica en el enunciado, pero se pierde la lgica de la oracin. El paciente hasta puede reemplazar, en casos ms severos, un sustantivo por un verbo o viceversa. Tipos de afasias fluentes: - Afasia de Wernicke, (Afasia sintctica, afasia sensorial, afasia acstica) Ubicacin de la lesin: porcin posterior primera circunvolucin temporal HI. Caractersticas principales: Expresin verbal Lenguaje fluente, sin dificultad articulatoria, presin en el habla (velocidad al hablar aumentada) Anomia (dificultad para recuperar la palabra) Habla vaca (produccin de muchas palabras, pero no son significativas), el interlocutor no reconoce las ideas centrales del discurso. Parafasias (literales, verbales, semnticas) Neologismos, origen de jerga sin significado (jergafasia) Se mantiene distincin de palabras gramaticales y la inflexin de sustantivos y verbos parafsicos. Paragramatismo Repeticin con distorsin parafsica Ampliacin en palabras o frases o utilizacin de palabras ms complejas que las que se les pide que mencionen.
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Al recuperarse, el paciente disminuye las parafasias y muestran conciencia de los errores producidos, lo que autocorrige naturalmente inhibiendo las respuestas que no son correctas.

Comprensin auditiva Afectada, hasta a nivel de palabras. En estadios ms severos o etapas agudas se puede llegar a comprensin auditiva nula. Nivel de comprensin limitado a palabras aisladas o frases sencillas. Al recuperarse llegando a niveles leves, el paciente mejora la comprensin auditiva limitndose a oraciones complejas. Se observa fatiga. Lectura y escritura severamente afectadas. La lectura se encuentra alterada en forma similar a la comprensin auditiva, pero no se descarta una variacin entre la comprensin lectora y la comprensin auditiva. La grafa en la escritura no se encuentra afectada, pero s el contenido puede ser ininteligible. Escritura fluente con paragrafias similar a su expresin oral. Severidad La afasia de Wernicke puede presentar cualquier grado de severidad, desde 0 a 4, segn escala de severidad del test de Boston. Los niveles 4 y 5 son muy dificultosos de diferenciar con la afasia anmica. - Afasia de Conduccin, (Afasia central, Afasia motora aferente) Ubicacin de la lesin: Generalmente, corresponde al fascculo arqueado circunvolucin temporal superior. Tambin se distingue, en algunos casos, a la nsula asociada con la corteza auditiva. Las lesiones parietales a la circunvolucin postcentral y supramarginal. Caractersticas principales: Expresin verbal: Dificultad en la eleccin y secuenciacin correcta de fonemas, parafasias literales o fonmicas. Sin alteracin de la agilidad articulatoria. Uso normal morfemas gramaticales. Esfuerzo para organizar la secuencia de los fonemas, se presentan vacilaciones y autocorreccin afectando la fluidez.

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Sin dificultad en la denominacin ni repeticin de palabras monosilbicas, sin embargo hay dificultad con las palabras multisilbicas. Repeticin severamente alterada en relacin al nivel de la fluidez. Se sustituye palabras en la repeticin de dgitos y colores (parafasias semnticas). En la repeticin de palabras o frases, se presentan las parafasias fonmicas, sin sustitucin de palabras.

Comprensin auditiva Conservada. En algunos casos, dificultad en la estructura gramatical compleja. La comprensin es adecuada a nivel conversacional. Comprensin lectora relativamente conservada, aunque con algunas dificultades en la lectura oral. La escritura presenta desde errores leves en el deletreo hasta una alteracin severa. Paragrafias literales y omisiones de letras. En ocasiones, agrafia aprxica. Severidad Se puede presentar en cualquier grado, desde 0 a 4, segn escala de severidad del test de Boston. En pacientes ms severos, que han obtenido 0 a 1, se observa un perfil similar a los afsicos de Wernicke en etapa aguda. Por lo tanto, el menor puntaje que se le asigna es 2. Aquellos ms leves, avanzan alcanzando puntaje 4, luego no se detecta sintomatologa del trastorno. - Afasia Anmica, (Afasia amnsica, Afasia nominal, afasia amnsica acstica) Ubicacin de la lesin: cualquier dao circunscrito a las reas del lenguaje provoca anomia. A menudo, se observa afasia anmica por lesin de la circunvolucin angular y de la segunda circunvolucin temporal. Caractersticas principales: Expresin verbal: Dificultad en la recuperacin de palabras (anomia) con dificultad para encontrar palabras de contenido en el contexto de un habla fluente y gramaticalmente de estructuracin correcta. La falta de parafasias fonmicas y verbales la diferencia de las otras afasias.
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Circunloquios que reemplazan a palabras, se presentan frecuentemente en conversaciones. Si se presentan casos ms severos se observa dificultad en la prueba de denominacin. Pero al ser una afasia tipo leve, hay buen rendimiento en prueba de denominacin por confrontacin visual, la anomia se observa en la conversacin con palabras de mediana a baja frecuencia. Las afasias de Wernicke y de Conduccin evolucionan a una afasia anmica.

Comprensin auditiva: Relativamente intacta, ya que algunos pacientes presentan dificultad en la comprensin auditiva de palabras muy relacionadas semnticamente, Bolso-cartera. Comprensin lectora conservada. Escritura, dificultad en la denominacin escrita. Severidad: Generalmente, corresponde a una afasia leve, por lo que la mayora de los pacientes ponderan con puntajes de 3 o 4, en la escala de severidad de Boston. - Afasia transcortical sensorial, Ubicacin de la lesin: Por lo general, corresponde a lesiones posteriores dentro del territorio limtrofe entre las arterias cerebrales media y posterior, en la zonas parieto-temporal y temporo-occipitales no afectando al rea de Wernicke. Caractersticas principales: Expresin verbal Perfil similar a la afasia de Wernicke, excepto en la repeticin. Lenguaje fluente, sin alteracin en la articulacin. Las palabras funcionales conservan su ubicacin gramatical. Denominacin por confrontacin visual est alterada. Parafasias y neologismos. Siempre presente la dificultad para recuperar palabras. Ecolalias, repeticin bien conservada. Tendencia a la verborrea, una vez iniciado el lenguaje automtico, se conserva.

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Lectura oral conservada, aunque se observa alteracin significativa en comprensin lectora. La escritura se presenta alterada, mismo perfil observado en afasia de Wernicke.

Comprensin auditiva: Muy alterada, pudiendo ser hasta nula. Severidad: Puede presentar cualquier nivel de 0 a 4, segn escala de severidad del test de Boston. En los niveles 4 y 5 es difcil distinguirlos de los afsicos anmicos.

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6.2. Diagnstico diferencial de las Afasias No fluentes. Consideraciones principales: Cobra real importancia la precisin de un diagnstico diferencial al momento de determinar el diagnstico y, por consiguiente, planificar su tratamiento. Diversos criterios son utilizados al momento de clasificar la Afasias, mencionando entre otros al semiolgico o al anatmico. Sin embrago, el criterio de Fluidez en la expresin oral conlleva una prctica muy til en el campo clnico, porque permite la distincin de dos perfiles contrarios de produccin de habla. Se seal anteriormente, que entre las caractersticas que presentan las Fluentes se destacan las secuencias ininterrumpidas de cinco palabras o ms, en cambio en las No fluentes se producen forzadamente cortos agrupamientos de palabras que, generalmente, no sobrepasan las 3 o 4 palabras por enunciado. Tambin es utilizado el criterio de la alteracin en expresin, comprensin o en ambos, relacionando a la afasia expresiva con lesiones anteriores y las receptivas con lesiones posteriores. Mencionemos que el criterio anatmico clasifica las afasias considerando la localizacin de la lesin; es decir en afasias anteriores la lesin es pre-rolndica izquierda en las proximidades del rea de Broca y en afasias posteriores, lesin temporoparietal izquierda en las proximidades del rea de Wernicke o en la regin parietal posterior. Las afasias no fluentes, se presentan con una alteracin en la capacidad para articular las palabras, para generar estos movimientos. No obstante, se observan a pacientes que llegan a tener casi normal este proceso en la denominacin de objetos, en consecuencia sus perfiles en articulacin consignan normalidad, teniendo muy reducidos los niveles en la longitud de la frase. La recuperacin de las palabras y la articulacin son niveladas en forma paralela, a ms palabras comunes que se recuperen bastante mejor ser su articulacin. En las afasias no fluentes, dentro de sus caractersticas principales, se observa el agramatismo que corresponde a la prdida de aquellos elementos gramaticales que nos sealan la relacin entre palabras en una oracin. Tipos de afasias No fluentes: Afasia de Broca, (Afemia, Afasia motora eferente o cintica, afasia expresiva, afasia verbal o afasia sintctica)

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Caractersticas principales:

Lenguaje expresivo no fluente, compuesto por expresiones agramaticales cortas y forzadas. Comprensin del lenguaje superior a la produccin verbal, pero no es normal presentando agramatismo receptivo. Repeticin alterada con presencia de parafasias fonolgicas. Produccin de series automticas mejor que lenguaje espontneo. Denominacin alterada. Lectura en voz alta alterada. Comprensin lectora relativamente conservada. Escritura severamente alterada a nivel espontneo, copia y dictado. La mayora de los afsicos de Broca presentan un dficit motor, medianamente grave del hemicuerpo derecho.

Severidad Cuando la lesin est restringida al rea de Broca, habitualmente la afectacin del lenguaje es moderada y la recuperacin buena o bastante buena. - Afasia Global, Este tipo de afasia corresponde a la afectacin grave, tanto de funciones expresivas, como receptivas del lenguaje. A principios del trastorno, se presenta una disolucin total de las emisiones lingsticas. Al transcurso de los das o semanas, se presentan algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Emocionalmente, quienes padecen este tipo de afasia tienden a la depresin a causa de su deterioro
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comunicativo y a la alteracin motora (hemiplejia derecha). En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con afectacin de las reas frontoparietales y temporoparietales. Sus manifestaciones clnicas son:

- Afasia no fluente Mixta, Se observa mismo perfil que la Afasia de Broca, extensin de la frase en pocas ocasiones supera las 5 palabras y la produccin de las oraciones son gramaticalmente incompletas. La comprensin auditiva es el parmetro que permite realizar el diagnstico diferencial, ya que se encuentra bajo el percentil 50. Sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo percentil 25, afasia global. - Afasia Transcortical Motora, (afasia dinmica, sndrome de aislamiento anterior, afasia extrasilviana motora) Se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluente, buena comprensin y repeticin casi o normal. Prosodia, articulacin y gramtica conservadas. Latencias aumentadas en la iniciacin verbal, expresiones poco elaboradas y en ocasiones, parafasias verbales. Fase inicial, mutismo, ecolalias y perseveraciones. Asociadas a lesiones prefrontales izquierdas.

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Sus manifestaciones clnicas son:

Se asocia a lesin frontal anterior paramedial y lesin anterosuperior al rea de Broca. - Afasia Transcortical Mixta, (Sndrome de aislamiento del rea del lenguaje) Sus manifestaciones clnicas son:

Su diagnstico diferencial en relacin a la afasia global guarda relacin con el lenguaje repetido, en donde en la afasia transcortical mixta se encuentra conservado, aunque bajo el nivel normal. El lenguaje espontneo prcticamente ausente y la expresin se reduce a la repeticin de lo que oye (ecolalia)
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CUADRO RESUMEN: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE AFASIA NO FLUENTE

Caractersticas Afasia de Broca del lenguaje Lenguaje conversacional Afasia Global

* Afasia
Fluente Mixta No fluente

Afasia transcortical Motora Escaso, ecollico

Afasia Transcortical mixta No fluente, ecolalia

No fluente

No fluente

Comprensin lenguaje

*
Relativamente normal

* *
Alterada Comprensin auditiva < percentil 50 Relativamente Severamente normal defectuosa

Repeticin

Alterada

Alterada

Buena o normal Ligeramente normal Alterada Relativamente normal Alterada

Buena

Denominacin Lectura en voz alta Lectura comprensiva Escritura

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada Relativamente normal Alterada

Alterada

Alterada

Alterada Alterada Signos neurolgicos asociados

Alterada Alterada

Sistema motor

Gralmente hemiparesia

Hemiparesia severa

Hemiparesia leve

Variable, reflejos patolgicos Gralmente ausente Gralmente ausente Normal o defectuoso

Disartria Prdida de sensibilidad Campo visual

Severa

Severa

Ausente

Alterada

Alterada

Ausente

Normal

Normal

Normal

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Agnosia

Ausente

Ausente

Ausente

Gralmente leve

* Afasia Fluente Mixta, Se observa mismo perfil que la Afasia de Broca, extensin de la frase
en pocas ocasiones supera las 5 palabras y la produccin de las oraciones son gramaticalmente incompletas. La comprensin auditiva es el parmetro que permite realizar el diagnstico diferencial, ya que se encuentra bajo el percentil 50. Sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo percentil 25, afasia global.

7. AFASIA GLOBAL 7.1 Descripcin La literatura ha descrito ligeramente, y dentro del cuadro de las Afasias, a la Afasia Global como afasia expresiva y comprensiva. En estricto rigor, sta es la Afasia ms grave, conocindose tambin como Afasia Irreversible, debido a sus escasas posibilidades de recuperacin: nos enfrentamos a una prdida en todos los aspectos del lenguaje oral y escrito, expresin como comprensin. 7.2 Causas Lesin masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que incluira las reas de Brocca y de Wernicke. Tambin se indica que una lesin masiva a nivel subcortical que desconectara las reas del lenguaje, podra ser otra causal. Sin embargo, variables pueden llegar a ser la localizacin de las lesiones y atendiendo a esto las secuelas pueden ser mayores o menores. La afasia global clsica presentar trastornos hemipljicos asociados y es raro observar una afasia global sin hemipljicos asociados.

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7.3 Sntomas caractersticos 1. El lenguaje proposicional (con propsito o deliberado) puede estar ausente (mutismo) o limitarse a unas pocas palabras o expresiones que, en el intento de comunicar algo, pueden llegar a usarse de manera repetitiva (por ejemplo, tan, tan, tan). 2. Es un lenguaje estereotipado, en el que la entonacin corresponde a la intencin comunicativa pero la palabra o frase estereotipada puede no guardar relacin con esa intencin o con el contexto de la conversacin. 3. El lenguaje automtico (el que no requiere reflexin o deliberacin, como nombrar los das de la semana o los meses del ao) suele estar preservado, aunque este nivel ms espontneo del habla tambin presenta problemas, como puede ser el uso distorsionado de los monoslabos s y no (con la consiguiente confusin en la interpretacin de la respuesta por el interlocutor) o la emisin automtica de palabras malsonantes que las personas del entorno familiar tienden errneamente a reprimir agravando la frustracin del paciente. 4. Por ltimo, la comprensin del lenguaje hablado se reduce a un escaso nmero de palabras y expresiones y la recuperacin es muy limitada. Como consecuencia de la enorme dificultad para comunicarse y de los trastornos neurolgicos asociados, no es infrecuente que la afasia global se asocie a un cuadro depresivo.
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7.4 Escala de severidad de Goodglas y Kaplan La Escala de Severidad se sita entre 0 y 1: 0 Ausencia de habla o comprensin auditiva. 1 La comunicacin se basa totalmente en expresiones incompletas. Necesidad de deduccin, preguntas y adivinacin por el oyente (el no afsico). La informacin que puede ser intercambiada es limitada y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 8. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LAS AFASIAS. Ante la sospecha de un padecimiento de Afasia, se hace imprescindible la realizacin de un examen exhaustivo, inicindose con una anamnesis cuidadosa y una detallada historia clnica. Al observar que el estado del paciente es medianamente grave, en donde la comunicacin es escasa o nula, ser necesaria la participacin de algn familiar, o de alguna persona cercana para obtener la informacin necesaria. Lo anterior, tambin tiene como objetivo formular el estado pre-patolgico del paciente. Se deben considerar, para este proceso, factores como la edad, el tiempo que ha transcurrido desde el comienzo de la afeccin, el tipo y la extensin de la lesin de base, ya que proporcionan informacin enriquecedora y fundamental, tanto para el diagnstico, como para el futuro tratamiento. Sin embargo, una vez establecido el diagnstico es primordial determinar el grado de severidad y la etapa de evolucin en que se encuentra. Dentro de los estudios neurolgicos que se utilizan para detectar, cuantificar y definir el estadio de la afasia son la Tomografa Axial computarizada, la Resonancia Magntica Nuclear, la tomografa por emisin de positrones o la de Mediacin del flujo sanguneo Cerebral regional, etc. Para el examen de la afasia, tanto estos procedimientos clnicos como los psicomtricos, exmenes neurolgicos y psicolgicos. Nos indican una evaluacin un tanto artificial. Guardando relacin con lo anterior, el examen del lenguaje nos proporciona una evaluacin ms cuidadosa, sobre todo para identificar el tipo de afasia y con ello, su futura intervencin. Este examen del lenguaje observa cuidadosamente las caractersticas de ste: parafasias, agramatismos, etc y tambin supone estudios psicomtricos como utilizacin de pruebas estandarizadas y normalizadas.
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La evaluacin del lenguaje podra tender a la bsqueda de determinados objetivos, entre otros: 1. Determinar si el paciente, luego de la patologa de base, es normal o anormal. 2. Analizar los sntomas, como por ejemplo el olvido de palabras (anomias) y signos presentes como las parafasias e identificar los sndromes fundamentales subyacentes . 3. Proponer procedimientos teraputicos y rehabilitativos. 4. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre condiciones aparentemente similares, afasias y disartrias. 5. Proponer posibles patologas subyacentes a la disfuncin lingstica existente. Muchas son las razones adicionales que conllevan a realizar una evaluacin del lenguaje: - Determinar la capacidad laboral del paciente. - Realizar el seguimiento del paciente. - Determinar las caractersticas de su evolucin. - Verificar la eficacia de un procedimiento teraputico particular, o - Con fines exploratorios y/o investigativos Exploracin de la Afasia Muchas son las formas de exploracin de la afasia y se complementan entre s. Exploracin clnica inicial Esta exploracin clnica es siempre el primer paso y se realiza a la cabecera del paciente. Explora los siguientes aspectos:

_________________________________________________________________________ Tipo de prueba _________________________________________________________________________ Produccin lenguaje espontneo (hay o no lenguaje espontneo; cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviaciones fonticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias; habla vaca; neologismos; jerga; prosodia; caractersticas del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia del habla, etc.)
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Comprensin

Lenguaje conversacional Sealar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones) rdenes verbales progresivamente ms complejas Palabras seudopalabras Palabras una, dos, tres, cuatro silabas Frases progresivamente ms largas (3, 4, .18 palabras) Objetos externos Partes del cuerpo Colores Acciones Letras, palabras, seudopalabras, frases, textos Comprensin Paralexias, omisiones Palabras concretas-abstractas, nombres-elementos Gramaticales. Firma Letras, palabras, frases (caligrafa, uso del espacio, errores en la escritura de letras, paragrafias, ortografa) Escritura espontnea Copia, dictado Escritura de nmeros

Repeticin

Denominacin

Lectura

Escritura

_________________________________________________________________________ - Exploracin con bateras de diagnstico de afasia. Se distinguen las bateras de pruebas dirigida a efectuar una evaluacin integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la evaluacin de un aspecto especfico del lenguaje, como la denominacin. Se presenta un catastro con algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las afasias en espaol.

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Algunas pruebas de diagnstico de las afasias. Bateras de pruebas _________________________________________________________________________ Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias Examen Multilinge de las Afasias Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) Batera de las Afasias de Western Prueba de Afasia para Bilinges Examen de habilidades lingsticas especficas Prueba de Denominacin de Boston Prueba de las Fichas Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol Pruebas de Fluidez Verbal (semntica y fonolgica) Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila _______________________________________________________________ 9. CASO CLNICO 9.1 Presentacin Paciente mujer con 81 aos, duea de casa, casada. El ao 1997 present ACV con compromiso anterolateral del 1/3 del HI. Como consecuencia de este compromiso, la paciente presenta glaucoma total del ojo izquierdo y parcial del ojo derecho, adems de cuadros epilpticos, hemiplejia de extremidades inferiores y extremidad superior derecha, alteraciones del lenguaje, tanto expresivo como comprensivo. En relacin al aspecto comprensivo, cuidadora recalca que no considera que la paciente posea problemas comprensivos. Antes de la lesin presentaba lectoescritura conservada, era muy comunicativa, con buen sentido del humor y con un temperamento muy fuerte. Familiar responsable seala que slo en un principio la paciente asisti a terapia fonoaudiolgica. Actualmente, asiste a terapia con fisiatra y la visita una tcnico en enfermera quien le realiza estimulacin, tanto cognitiva como motriz.

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9.2

Evaluacin

Junto con una detallada anamnesis, una entrevista al familiar responsable y la observacin clnica, se aplica El Protocolo de Boston para Afasia. 9.3 Informe Fonoaudiolgico

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10.

ROL DEL FONOAUDILOGO. Nuestro Rol como fonoaudilogo consistir en disear y ejecutar programas de prevencin, promocin, diagnstico e intervencin a personas con y sin trastornos lingsticos (entre ellos Afasia), y a su vez, asesorar a familiares y a su entorno cercano, en conjunto con un equipo transdisciplinario de apoyo (Fig. 13). De esta manera, los individuos podrn participar, en lo que sea posible, en todos los aspectos de su vida social, familiar y laboral. De igual forma, los preparar para enfrentar las demandas comunicativas a las que se enfrentarn. Dentro de este contexto, el Fonoaudilogo buscar optimizar las capacidades comunicativas tanto en la familia como en el medio en que se desenvuelve. Esto ser posible mediante la ejecucin de un programa individualizado de estimulacin para la comunicacin, diseado en base a una evaluacin transdisciplinaria cuidadosa de cada paciente. No debemos olvidar a la familia como integrante de este equipo estimulador. El fonoaudilogo se plantea desde este enfoque un papel provocador para el anlisis de los potenciales cambios que la persona deber asumir para suplir las dificultades de comunicacin adecuadamente, teniendo como base las necesidades en la familia y el medio. No se debe dejar en segundo plano, aquellas actividades que la persona posee en torno a su comunidad.

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11. CONCLUSIN El pronstico para un paciente afsico es difcil de suponer. Son muchos los factores con subyacen en variabilidad para disponer esta condicin. Todo depender de la extensin del dao cerebral; la edad del paciente; la motivacin que este demuestre; la red de apoyo; la cooperacin de la familia y el plan de tratamiento. Detenindonos en este ltimo, el fonoaudilogo debe abocar a que, cualquiera sea el factor que afecte al pronstico, el paciente logre una mejora sustancial en su vida. Los pacientes tienden a recobrar sus habilidades comprensivas en mayor proporcin que las expresivas. An as, en ocasiones no logran recuperarlas. Es ah, donde es importante que aprendan a desarrollar nuevas tcnicas comunicativas. Sin embargo, para que esta comunicacin sea eficiente, tanto su estado emocional como el de su entorno juegan un rol importante en su aplicacin. De igual manera, deben aceptar este nuevo estilo de vida, que si bien es cierto no es la acostumbrada, bien se puede mejorar aceptando y aprendiendo el uso de estos otros mecanismos de comunicacin.

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12. BIBLIOGRAFA. Ardila A (2006) Orgenes del lenguaje: un anlisis desde la perspectiva de las afasias. Rev Neurol. 43:690-698. Ardila A (2006) Las Afasias. Department of Communication sciences and disorders Florida International University, Miami, Florida, E.E.U.U. Disponible en: http://www.aphasia.org/docs/LibroAfasiaPart1.pdf Ortiz Alonso, T. Neuropsicologa del lenguaje. Ciencias de la educacin preescolar y especial. Madrid. Russell J, L, Wanda G, W. Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Editorial Mdita Panamericana. Buenos Aires.

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RESUMEN AFASIA: TRASTORNO DEL LENGUAJE ADQUIRIDO Definicin:

Trastorno del lenguaje adquirido; como consecuencia de un dao cerebral que puede implicar todas las modalidades, oral y escrita. Estas modalidades se pueden comprometer en forma cualitativa y cuantitativamente en diferente forma conformando, por lo tanto, grupos sindrmicos, los que pueden coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Habitualmente, los pacientes afsicos presentan dificultad en el lenguaje lecto-escrito. Estas alteraciones se denominan Alexia y Agrafia, respectivamente. En la Afasia aparecen alteraciones especficas que se manifiestan en forma variable en algunos, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje. Esto origina un dficit en la expresin y/o comprensin del lenguaje oral y escrito.

Etiologa/causas de la Afasia:
Recordemos que, la Afasia no es una enfermedad por s sola, ya que no aparece en forma espontnea; sino ms bien es secundaria a algn dao o lesin de las reas cerebrales involucradas en la produccin y recepcin del lenguaje. Estas lesiones atienden a las siguientes causales: Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) Traumatismos encfalo craneanos (TEC) Tumores Cerebrales. Infecciones (Ej. Meningoencefalitis) Enfermedades degenerativas demenciales (Ej: EA)

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MAPA CONCEPTUAL

Exploracin de la Afasia:
Muchas son las formas de exploracin de la afasia y se complementan entre s. Exploracin clnica inicial Esta exploracin clnica es siempre el primer paso y se realiza a la cabecera del paciente. Explora los siguientes aspectos:

_______________________________________________________________
Tipo de prueba

_______________________________________________________________
Produccin lenguaje espontneo (hay o no lenguaje espontneo; cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviaciones fonticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias; habla vaca; neologismos; jerga; prosodia; caractersticas del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia del habla, etc.) Lenguaje conversacional Sealar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones) rdenes verbales progresivamente ms complejas Palabras seudopalabras Palabras una, dos, tres, cuatro silabas Frases progresivamente ms largas (3, 4, .18 palabras) Objetos externos Partes del cuerpo 35

Comprensin

Repeticin

Denominacin

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Colores Acciones Lectura Letras, palabras, seudopalabras, frases, textos Comprensin Paralexias, omisiones Palabras concretas-abstractas, nombres-elementos Gramaticales. Firma Letras, palabras, frases (caligrafa, uso del espacio, errores en la escritura de letras, paragrafias, ortografa) Escritura espontnea Copia, dictado Escritura de nmeros

Escritura

Exploracin con bateras de diagnstico de afasia. Se distinguen las bateras de pruebas dirigida a efectuar una evaluacin integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la evaluacin de un aspecto especfico del lenguaje, como la denominacin. Se presenta un catastro con algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las afasias en espaol.

Algunas pruebas de diagnstico de las afasias. __________________________________________________________________________ Bateras de pruebas Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias Examen Multilinge de las Afasias Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) Batera de las Afasias de Western Prueba de Afasia para Bilinges Examen de habilidades lingsticas especficas Prueba de Denominacin de Boston Prueba de las Fichas Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol Pruebas de Fluidez Verbal (semntica y fonolgica) Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila

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