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FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

CANCER PULMONAR

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Juanita Paz Especialista en Medicina Interna

Neumologa

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Febrero de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Febrero de 2006

VIGENCIA: EN REVISIN ACTUAL

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico Departamento Educacin Docencia

GUIAS DE PRCTICA CLNICA CANCER PULMONAR 1. DEFINICIN El cncer pulmonar es principal causa de muerte por cncer en el mundo . Anualmente se diagnostican 2 millones de casos nuevos, y mueren 1.1 millones de individuos alrededor del mundo .El cigarrillo es el factor principal causante del cncer pulmonar ,aunque se espera que el 10% de fumadores lo desarrollen. Se requieren pues de factores genticos, dietarios ,ambientales para desarrollar tal evento. A diferencia de otros tumores, el de pulmn usualmente se diagnstica en una etapa tarda de la historia natural, lo que explica el pronostico pobre. Se han hecho avances en el manejo con radio y quimioterapia obteniendo mejores resultados en relacin a la sobrevida . Se clasifica en : Tumores de clula pequea (TCP) : incidencia del 20 % Tumores de clula no pequea (TCNP): incidencia del 75 % : 1. Adenocarcinoma : 35 % 2. Escamocelular : 30% 3. Carcinoma de clula grande : 10 % Otros tumores : Tumor carcinoide, Linfoma pulmonar ,Carcinoma adenoide quistico, Carcinoma mucoepidermoide : incidencia del 5% 2. DIAGNSTICO 2.1 HALLAZGOS CLNICOS: 2.1.1 ASINTOMTICO : el 25% de los pacientes a quienes se le diagnostica el cncer pulmonar son asintomticos . En ocasiones se encuentra accidentalmente en una Radiografa de trax un ndulo masa con caractersticas malignas. 2.1.2 SINTOMATICO : los sntomas pueden ser causado s por : extensin local ,metstasis sntomas paraneoplsicos . 2.1.2.1.1 Efectos locales : incluyen: tos, en el 50 a 75% de los casos , hemoptisis en el 25 a 50 % de las veces , dolor torcico en el 25 % , y disnea en el 25% de los casos . Esta ltima puede presentarse por : obstruccin intrnseca extrnseca de la va area , neumonitis postobstructiva , atelectasias, derrame pleural ,metstasis linfangtica ,embolismo pulmonar ,neumotrax, derrame pericrdico con taponamiento . Otros sntomas son: sndrome de vena cava superior ms visto en cncer broncognico , sndrome del surco superior o Pancoast causado mas comnmente por Tumor de clula no pequea caracterizado por dolor, sndrome de Horner , destruccin sea ,atrofia de los msculos de la mano 2.1.2.1.2 Efectos metastsicos : puede diseminarse por extensin local a travs de linfticos y por va hematgena , a mltiples rganos : Hgado, Glndula suprarrenal , Hueso ,Sistema Nervioso central ,pleura ,entre los ms frecuentes . 2.1.2.1.3 Sndrome paraneoplsico : puede ocurrir hasta en un 10 a 20% de los casos y comprometer diversos sistemas :

Msculo esqueltico con manifestaciones como : hipocrastismo digital ,osteoartropata hipertrfica pulmonar . Compromiso hematolgico con anemia ,trombocitosis, leucocitosis, eosinofilia. Un estado hipercoagulable predispone a eventos trombticos .Compromiso metablico con hipercalcemia que puede ser el resultado de metstasis seas con manifestaciones como vmito ,letargia, estreimiento ,poliuria, polidipsia, y deshidratacin. Otro compromiso puede ser la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica con hiponatremia . Finalmente manifestaciones neurolgicas como el sndrome miastnico de Eaton Lambert con neuropata sensorial subaguda , encefalomielopata ,degeneracin cerebelar ,neuropata autonmica y degeneracin retinal

2.3. Diagnstico diferencial (relacin breve-usar cuadro) Aunque en la mayora de los casos se hace una aproximacin diagnstica al cncer pulmonar con una radiografa de trax que muestre un ndulo u opacidad parenquimatosa , ese necesario hacer la confirmacin histolgica o citolgica. En el caso de un ndulo es necesario tener en cuenta el algoritmo diagnstico de ndulo pulmonar solitario, en otro aparte . El objetivo de evaluar correctamente los ndulos es la reseccin temprana de un tumor maligno y potencial curacin del mismo . La probabilidad de que un ndulo sea maligno incrementa a medida que aumenta la edad , historia previa de tabaquismo o de malignidad , y se determina el tamao del ndulo .Es importante revisar estudios radiolgicos previos para comparar los hallazgos, el tamao , la estabilidad y la apariencia . La evaluacin de opacidades parenquimatosas mejora sustancialmente con una tomografa de trax ,porque adems puede mostrar su contenido en calcio o evaluar otros ndulos. 2.4. Estudio del paciente Una ves se tenga la sospecha diagnstica de cncer de pulmn se ha de responder a dos interrogantes : cul es el tipo histolgico y cual el estado de la enfermedad . Adems se deben tener en cuenta dos conceptos : resecabilidad y operabilidad . La resecabilidad est determinada por el grado de extensin del tumor , el estado , es decir , si el tumor puede o no ser removido quirrgicamente y producir un efecto favorable en la sobrevida de los pacientes . Requiere de una evaluacin cuidadosa del examen fsico , pruebas de laboratorio generales con funcin heptica. Se recomienda una tomografa de trax y abdomen con extensin a glndulas suprarrenales . Para aquellos resecables debe practicarse pruebas de funcin pulmonar y Gamagrafa cuantitativa de ventilacin perfusin un test de ejercicio cardiopulmonar para establecer la capacidad funcional postoperatoria. La operabilidad hace referencia al estado en que un paciente soporte un procedimiento quirrgico y no depende del estado . Para definir el tipo histolgico se tiene en cuenta : broncoscopia, aspiracin con aguja fina, citologa de esputo ciruga . Dentro de los procedimientos diagnsticos encontramos

2.4.1 Tomografa axial computarizada : ( TAC). La TAC de trax y abdomen superior es de rutina en la evaluacin de los pacientes con sospecha de cncer de pulmn . Proporciona informacin de la lesin primaria y su relacin con las estructuras vecinas como es la pared torcica, la pleura, el resto del parnquima pulmonar , y tiene un valor relevante en el anlisis de las adenopatas mediastinales. Evala hgado y suprarrenales. 2.4.2 Resonancia Magntica Nuclear (RMN) : Es til para evaluar los tumores del sulcus superior.La ventaja con respecto a la TAC de Tx radica en la mayor resolucin para evaluar la pared torcica permitiendo diferenciar el tumor de los tejidos blandos.Parece ser superior a la TAC de Tx solamente para demostrar invasin miocrdica y de los grandes vasos. Debe realizarse solamente en pacientes con tumor del sulcus superior para evaluar invasin del cuerpo vertebral o del plexo braquial. No se debe realizar para evaluacin de adenopatas mediastinales. 2.4.3 Tomografa con emisin de positrones (PET) : Esta tcnica de imgenes se basa en el aumento del metabolismo de la glucosa por las clulas tumorales. Los tumores pulmonares metabolizan activamente el trazador 18-fluorodeoxiglucosa (FDG), habindose demostrado que ste mtodo tiene aproximadamente 90 % de sensibilidad para detectar tumores bronquiales primarios y ganglios linfticos con invasin tumoral. Otra ventaja del PET es que estudia todo el cuerpo , pudiendo detectarse simultneamente lesiones metastsicas extrapulmonares. Como desventaja est que el trazador tambin es captado por procesos inflamatorios , las lesiones deben tener un tamao de 0,8-10 mm para poder ser detectadas ,el carcinoma bronquioloalveolar y el carcinoide captan poco el trazador 18fluorodeoxiglucosa 2.4.4 Gamagrafa sea : se recomienda para evaluar el compromiso seo por metstasis . Es sensible pero poco especfica dado que puede captar alteraciones inflamatorias. Puede ser necesario comparar con imgenes previas para confirmar la presencia de una lesin metastsica 2.4.5 Fibrobroncoscopia : muy til porque permite la localizacin del tumor en relacin con la carina principal (estadificacin). Provee un diagnstico histolgico del tumor , as como el diagnstico de compromiso ganglionar con Aspiracin nodular con aguja fina , y uso de Autofluorescencia 2.4.6 Mediastinoscopia : La mediastinoscopa permite la inspeccin, palpacin y biopsia de los ganglios mediastinales . Las indicaciones clsicas son : adenopatas mediastinales de 1 cm de dimetro , tumor clasificado como T2 o T3 , tumor de localizacin central , tumor de tipo histolgico poco diferenciado . En pacientes con sospecha de TCNP y ausencia de metstasis a distancia, la mediastinoscopa es el procedimiento de eleccin para descartar compromiso ganglionar mediastinal. Esta recomendacin est basada en la posibilidad de evaluar por ste mtodo la mayora de las estaciones ganglionares . 2.4.7 Otros procedimientos de estadificacin : se encuentra la torascentesis para evaluar el compromiso pleural, la puncin/biopsia de ganglios perifricos (supraclavicular) , la puncin con aguja fina de metstasis a distancia (hgado / suprarrenal/ pulmn)

2.5 Estadificacin El tumor de clula pequea (TCP) se estadifica segn dos categoras : limitado extenso. Se define enfermedad limitada cuando se limita a un hemitorax y compromiso de ndulos supraclaviculares ipsilaterales y que puede ser abarcado en un solo portal de radioterapia . Enfermedad extensa se define como aquella que va ms all de estos lmites y que requiere mas de un portal de radioterapia .Se considera el compromiso contralateral de ndulos linfticos ,ndulos cervicales, metstasis a rganos distantes, , y derrame pleural El tumor de clula no pequea (TCNP) se clasifica de acuerdo al tamao, compromiso nodular y metastasis(TNM) . Clasificacion TNM Tumor Primario :T TX se observa la presencia de clulas malignas en secreciones bronquiales, pero el tumor no se visualiza por imgenes ni endoscopa TO no hay evidencia de tumor primario TIS Carcinoma in situ T1 tumor < 3cm rodeado de pulmn o pleura visceral sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. T2 tumor > 3cm o que invada la pleura visceral o asociada a atelectasia/neumonitis obstructiva . A + 2 cm de la carina principal. T3 tumor que invada la pared torcica, diafragma,pleura mediastinal o pericardio . A < de 2 cm de la carina principal, sin comprometerla y/o asociada a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmn. T4 tumor que invada el mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina principal. Derrame pleural / pericrdico maligno.Ndulos tumorales satlites en el mismo lbulo del tumor primario Ganglios : G N0 no hay ganglios demonstrables N1 metstasis a ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales o ambos, incluyendo extensin directa N2 metstasis a ganglios mediastinales ipsilaterales y subcarinales. N3 metstasis a ganglios hiliares y mediastinales contralaterales o escalenos y supraclaviculares homo / contralaterales Metstasis : M M0 no se demuestran metstasis a distancia M1 se demuestran metstasis a distancia : La presencia de otro tumor localizado en un lbulo distinto al del tumor primario se considera en la nueva estadificacin M1) SOBREVIDA A 5 AOS SEGN EL ESTADIO : ESTADIO I : ESTADIO II: ESTADIO III A: ESTADIO IIIB : 60-80 % 40-50 % 25-30 % 5 -10%

ESTADIO IV : < 1% Ver anexo 1.

3. MANEJO 3.1 Generalidades : En el cncer del pulmn de clulas no pequeas , TCNP, los resultados del tratamiento estndar son precarios, excepto en los tumores ms localizados. Todos los pacientes recin diagnosticados con TCNP pueden ser considerados aptos potenciales para estudios que evalan nuevas formas de tratamiento. La ciruga es la principal opcin teraputica potencialmente curativa para esta enfermedad, mientras que la radioterapia puede producir curacin en un pequeo nmero de pacientes y puede proveer paliacin en la mayora de ellos. La quimioterapia adyuvante podra proveer beneficios adicionales a los pacientes con TCNP resecado. En enfermedad de estadio avanzado, la quimioterapia ofrece mejoras modestas en la supervivencia media, aunque la supervivencia general es precaria. La quimioterapia ha producido mejora a corto plazo en los sntomas relacionados con la enfermedad. Varios ensayos clnicos han intentado evaluar el impacto de la quimioterapia en los sntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En total, estos estudios indican que los sntomas relacionados con el tumor podran ser controlados con quimioterapia sin afectar de manera adversa la calidad de vida en general. Las reas actuales que estn en evaluacin incluyen la combinacin de tratamientos locales (ciruga), tratamientos regionales (radioterapia) y sistmicos (quimioterapia inmunoterapia, y frmacos selectos) y el desarrollo de terapias sistmicas ms eficaces. Varios frmacos como el cisplatino, carboplatino, paclitaxel (Taxol), el docetaxel (Taxotere), el topotecn, el irinotecn, la vinorelbina y la gemcitabina, son activos en el tratamiento del TCNP avanzado. La quimioprevencin de segundos cnceres primarios del tracto aerodigestivo superior, est bajo evaluacin clnica en aquellos pacientes en estadios tempranos del cncer de pulmn.

3.2. Tratamiento : el manejo depende del estado en que se ha clasificado el tumor. 3.2.1 Estadios 0 : El cncer de pulmn de clulas no pequeas (TCNP) en estadio 0 es lo mismo que el carcinoma de pulmn in situ. Debido a que estos tumores son, por definicin, no invasores e incapaces de tener metstasis, su curacin debe ser posible con reseccin quirrgica. No obstante, hay una incidencia alta de segundos cnceres primarios, muchos de los cuales no son resecables. La fototerapia endoscpica con un derivado de hematoporfirina ha sido descrita como una alternativa a la reseccin quirrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados. Este tratamiento, bajo evaluacin clnica, parece ser ms eficaz en tumores centrales muy tempranos que se extienden <1 cm dentro del bronquio. La eficacia de esta modalidad de tratamiento en el manejo del TCNP precoz an no est probada.

Opciones de tratamiento estndar: Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posible (segmentectoma o reseccin de cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cnceres segundos de Pulmn. Terapia endoscpica fotodinmica 3.2.2 Estados I :La ciruga es el tratamiento de eleccin para pacientes con TCNP en estadio I. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crtico realizar una evaluacin cuidadosa preoperatoria de la condicin mdica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. La mortalidad postoperatoria inmediata est relacionada con la edad del paciente, pero se puede esperar que haya de un 3% de mortalidad a un 5% de mortalidad con lobectoma.. El test de ejercicio cardiopulmonar puede ayudar en la seleccin de pacientes con funcin pulmonar limitada que pueden tolerar la reseccin pulmonar. Los pacientes inoperables con enfermedad en estadio I y con reserva pulmonar suficiente pueden ser candidatos para radioterapia con intencin curativa. Los pacientes con enfermedad en estadio IB podran beneficiarse de quimioterapia adyuvante de combinacin basada en el platino. En resumen las opciones de tratamiento son : 3.2.2.1 Lobectoma o reseccin segmentaria , de cua segn sea apropiado. 3.2.2.2 Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga). 3.2.2.3 Quimioterapia adyuvante despus de reseccin. 3.2.2.4 Terapia endoscpica fotodinmica (bajo evaluacin clnica en pacientes T1, N0, M0 altamente seleccionados). 3.2.3 Estadio II. La ciruga es el tratamiento de eleccin para pacientes con cncer pulmonar de clulas no pequeas (TCNP) en estadio II. Al considerar los beneficios de dicho tratamiento es crtico realizar una evaluacin cuidadosa preoperatoria de la condicin mdica general del paciente, especialmente de su reserva pulmonar. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionado con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5% a un 8% con neumonectoma o una tasa de mortalidad de 3% a un 5% con lobectoma. Opciones de tratamiento: Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmentaria en cua segn sea apropiado. Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicacin mdica a la ciruga). Quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades despus de una ciruga curativa. 3.2.4 Estadio III A : Dependiendo de las circunstancias clnicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas (TCNP) en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la ciruga y combinaciones de estas modalidades. Aunque la mayora de

combinaciones de estas modalidades. Aunque la mayora de pacientes no logran una respuesta completa a la radiacin, existe un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5% a 10% de los pacientes tratados con fraccionamiento estndar a 6,000 cGy y con frecuencia se encuentran resultados significativos de paliacin. La adicin de quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia en estudios clnicos que han empleado regmenes de quimioterapia basados en cisplatino.Opciojes de tratamiento : Ciruga sola en pacientes operables sin linfadenopata masiva .Radioterapia sola para aquellos pacientes no idneos para recibir quimioterapia no adyuvante ms ciruga. Quimioterapia combinada con otras modalidades 3.2.5 Tumor del surco superior Otra categora que merece un enfoque especial es la del tratamiento de los tumores del surco superior. Estos son un problema localmente invasor y generalmente tienen una tendencia reducida a metstasis distantes. En consecuencia, la terapia local tiene potencial curativo especialmente para pacientes con enfermedad T3, N0. La radioterapia sola, la radioterapia precedida o seguida por ciruga, o la ciruga sola (en casos altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de supervivencia a cinco aos del >20% en algunos estudios. Los pacientes con tumores ms invasores de esta rea, o tumores de Pancoast, tienen un pronstico peor y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente quirrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirrgico para verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia y para resecar el tejido necrtico. La quimioterapia y la radioterapia concurrente seguida de ciruga podra proveer el mejor resultado, particularmente en aquellos pacientes con enfermedad T4, N0 o N1.Opciones de tratamiento: Radioterapia y ciruga. Radioterapia sola. Ciruga sola (casos seleccionados). Quimioterapia combinada con otras modalidades. 3.2.6 Estadio IIIB: Los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas en estadio IIIB no se benefician de la ciruga sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia ms radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios de complicacin del tumor y su estado de rendimiento. La mayora de los pacientes que tienen un estado general bueno deben ser candidatos para terapia de modalidad combinada; sin embargo, los pacientes con efusin pleural maligna raras veces son aptos para radioterapia y generalmente su tratamiento debera ser similar al de los pacientes de estadio IV. Opciones de tratamiento: Radioterapia sola.Quimioterapia combinada con radioterapia. Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de reseccin.Quimioterapia sola. 3.2.7 Estadio IV : La quimioterapia paliativa con base en el carboplatino o con base en el cisplatino ha sido relacionada con una respuesta objetiva o subjetiva en pacientes con cncer del pulmn de clulas no pequeas, metastsico . La radioterapia

puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes de TCNP con compromiso local sintomtico como la compresin traqueal, esofgica o bronquial, metstasis seas o cerebrales, dolor, parlisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o sndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha empleado terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstruccin proximal . Opciones de tratamiento: Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor.Quimioterapia. Se sigue llevando acabo estudios que comparan regmenes basados en platino con aquellos no basados en platino. Terapia endobronquial de rayo lser, braquiterapia o ambas para lesiones obstructivas.

4. BIBLIOGRAFA 4.1 Midthun D, Jett J . Lung tumors in Comprensive respiratory medicine. Eds. Albert ,Spiro ,Jett.Mosby 1999 .43.1-43.23. 4.2 Mouuntain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997 ;111 (6): 1710-7 4.3 Spiro SG , Rudd RM, Souhami RL. Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 2004; 59 (10): 828-36 4.4 Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group: Chemotherapy in nonsmall cell lun cancer : a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995 ; 311 (7010): 899-909

ANEXO 1

0 Ia Ib IIa IIb

Carcinoma in situ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0

IIIa

IIIb T1N3M0 T4N0M0 T2N3M0 T4N1M0 T3N3M0 T4N2M0 T4N3M0 IV M1 con cualquier T o N