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C 31.

CARDIOVASCULAR III FISIOLOGA CLNICA MDICA PROFESOR JAIME EUGENN Por Jos Vallejos

Con diapos por javi

Quiero hacer una advertencia, para los alumnos que estn estudiando por el Boron; Hay alguien que est estudiando por el Boron? Una persona bueno, una advertencia respecto a la explicacin que se hace en el Boron sobre la generacin del ECG que es totalmente errnea: y les voy a explicar por qu. Ellos para explicar el ECG dicen que hay dos clulas, la clula A y la clula B conectadas por gap junction. Estas clulas generan un potencial de accin, y posteriormente esta otra clula (la clula B) genera otro potencial de accin con un cierto retardo. Entonces hacen una variacin entre el voltaje de A menos B, restando los potenciales de accin de la clula A y de la clula B a los distintos tiempos, por lo tanto aqu va a aparecer, en este segmento un predominio de la clula A y se hace una espiga, que despus se anula y posteriormente predomina el potencial de la clula B (que como es negativo, obviamente va a producir una cosa as). Ellos incluso se atreven a decir que este es el QRS, y esta es la repolarizacin de la onda T; qu les parece a ustedes la explicacin? Qu error fundamental tiene esta explicacin? Estos potenciales, cmo se registran? Este es un potencial que parte en -70 mV y este tambin parte en -70 mV; pero cmo se registran estos potenciales, a travs de qu tipo de electrodos? Con electrodos que estn haciendo un delta entre el interior de la clula y, entre comillas, el extracelular que sera la tierra. De manera que estos potenciales como tal son producto de la diferencia de voltaje que hay entre el interior de la clula y el exterior; y el ECG tiene algn acceso al interior de la clula? No! Aparte, esto da una cosa as, es una explicacin malsima, pero es la explicacin que ha preponderado en la mayor parte de los libros: hablar que el ECG remeda el evento del potencial de accin como tal, y no es as: son diferencias de cargas en la superficie que dependen de la geometra como tal, de manera que ojo! Esa explicacin que sale en el Boron no corresponde. La mayor parte de las cosas que sale en el Boron estn bien (y es bastante completo en algunos aspectos) pero ese punto realmente es errneo.

Esta clase va a ser relativamente corta porque la idea era que pudieran ver la Gua 7, y pudieran contestar los elementos de la Gua 7. Vamos a hacer algunas aclaraciones, algunas aplicaciones respecto al ECG que les permita enfrentarse y contestar la Gua 7, al menos la primera parte. La segunda parte de la gua 7 la vamos a ver maana, cuando veamos el corazn como una bomba.

Y para traerles de recuerdo, el msculo cardiaco, el sistema excitoconductor, el ndulo sinusal, el NAV, el Haz de Hiss y las fibras de Purkinje: este sistema excitoconductor permite varias propiedades. Una principal es que es el nico camino fisiolgico para que la despolarizaci n a nivel de la aurcula llegue a los ventrculos. Vamos a ver algunos casos en que hay por as decirlo variaciones anatmicas que conducen a ciertas patologas, en las cuales esto no es as; hay algunos ramos de conduccin entre aurcula y ventrculo que adems permiten despolarizar desde la aurcula hacia el ventrculo por un camino paralelo al del sistema excito-conductor, pero estas son entidades patolgicas. El otro elemento principal era que tanto el NS, el NAV, y las fibras de Purkinje, las clulas que constituyen estos grupos del sistema excito-conductor son ricas en un tipo de canal inico (los HCN) que son los que producen las corrientes funny, las corrientes If, que permiten la despolarizacin diastlica, por lo tanto son el principal motor de las despolarizacin diastlica (en la que participan otras conductancias tambin), pero que les da a estos tejidos (NS, NAV y fibras de Purkinje) les permiten producir marcapasos. Vamos a ver hoy da tambin que en algunas condiciones tambin se puede producir que fibras auriculares o fibras ventriculares tengan capacidad de marcapasos; a pesar que ellas de por s fisiolgicamente no lo hacen, en ciertas condiciones pueden adquirir esta capacidad marcapasos y generar focos ectpicos de despolarizacin (ectos significa fuera, topos significa lugar: fuera de lugar).

Aqu aparece el tpico ECG que se puede registrar en un individuo normal en la derivada II, si se acuerdan en la derivada II de Einthoven se muestra la onda P (que corresponde a la despolarizacin auricular), el QRS (la despolarizacin ventricular) y la onda T es la repolarizacin ventricular. Y aqu aparece indicado dentro del trazado electrocardiogrfico los distintos componentes que se estn activando, por ejemplo el ndulo sinusal (previo a la despolarizacin auricular obviamente), la despolarizacin de la aurcula, y la despolarizacin del NAV, que si ustedes se fijan parte inicialmente en la despolarizacin de la aurcula, pero todava sigue despolarizndose el resto de las fibras auriculares, por ejemplo de la aurcula izquierda, termina aqu el evento de despolarizacin auricular como tal pero ya est activado el NAV; y esto a su vez el sistema excito-conductor junto con este segmento isoelctrico, que dijimos que por la cantidad de elementos que constituyen los generadores del sistema excito-conductor (que son muy pocos)

no es posible detectarlos y separarlos de un ruido elctrico en el trazado electrocardiogrfico. Y despus viene producto de la propagacin por el sistema excito-conductor la despolarizacin ventricular, que tiene la caracterstica del QRS, despus ese evento isoelctrico y de nuevo la onda T de repolarizacin.

A modo de recordarles las derivadas de Einthoven y Wilson en buenas cuentas permiten registrar el evento de la despolarizacin aurculo-ventricular en el plano frontal, de manera que todos los cambios en la orientacin del vector de despolarizacin, por ejemplo ventricular, va a estar relacionados a la proyeccin sobre el sistema de registro: por ejemplo la derivada I, si el vector de despolarizacin tiene una orientacin de este tipo la proyeccin sobre la derivada I es la que va a dar este QRS como tal; en la derivada II si ustedes se fijan aument el voltaje, y en la derivada III se invierte el QRS como tal. Esto les est indicando que probablemente el vector de despolarizacin coincide bastante ms en su orientacin con la derivada II, que con la derivada I y con la derivada III. En las otras (las derivadas de Wilson) tenemos exactamente el mismo fenmeno, pero lo que quiero hacer hincapi es que esto es una proyeccin frontal y que en buenas cuentas las distintas derivadas les permiten estudiar el mismo evento elctrico, pero que obviamente estn generando distintas ondas: por ejemplo aqu la T invertida (que es normal encontrarla en aVR, y no en derivada I y derivada II.

Habamos hablado que la estimacin de este vector de despolarizacin ventricular a uno le permite las distintas derivadas estimar cul sera la posicin del vector de despolarizacin ventricular, y aqu est indicado entre -30 y +90, es decir entre aVR, y aVF, sera lo que se considera normal para un individuo humano (que el vector de despolarizacin caiga en este arco, en cualquier posicin que caiga ah se considera normal dentro de toda la poblacin). Aqu hay un ejemplo de cmo se calcula desde un trazado electrocardiogrfico el vector de despolarizacin ventricular, aqu hay una derivada dos en la cual se habla de 2 unidades de amplitud en su QRS (fjense que no tiene casi ningn Q ni S, un puro R) y tiene +2, por lo tanto en la proyeccin de la derivada II que va de -120 a +60 se marcan las dos unidades, se comparan en este caso con aVR (una de las derivadas de Wilson) que aparece con -1 unidad para el mismo evento, y por lo tanto aparece aqu marcado en aVR, como est esta proyeccin. Despus se levanta la perpendicular a cada una de las proyecciones, y la interseccin determina la posicin donde est la punta del vector de despolarizacin, si ustedes se fijan aparece desplazado en 90 ms hacia la derecha (en este caso uno debera considerarlo indicativo patolgica: una desviacin a la derecha de un vector de despolarizacin). Esto es una forma de estimarlo, y la otra forma como aparece ac es solamente a travs de la inspeccin del ECG que es basado en lo mismo obviamente, en la derivada II es mximo el ECG y en la derivada aV L (que es perpendicular a la derivada II) resulta que es totalmente plano el registro. Esto indica que en aV L, la posicin coincide plenamente con la derivada II como tal, y por lo tanto est a 60 el vector de despolarizacin ventricular.

L o mismo pasa con las derivada s precordi ales, sin embargo les vuelvo a insistir que las derivada s precordi ales hacen una estimacin ya no en el plano frontal de la propagacin de la despolarizacin sino en el plano antero-posterior; no es una visin completa del plano antero-posterior, porque a diferencia de lo que hicimos en la demostracin en que pusimos los electrodos en la espalda (para ver los electrodos en la propagacin esternal) en este caso las posiciones de las derivadas de V1 a V6 van

circunscribiendo (si bien, en profundidad) pero solamente circunscriben lo que es la caja torcica. En este caso el mismo evento elctrico les est indicando para dnde el vector de despolarizacin se proyecta principalmente: se aleja de V1, y se aproxima a V6 lo cual est indicando que la despolarizacin en este plano va desde hacia adelante hacia atrs, desde el ventrculo derecho (que est ac) hasta el ventrculo izquierdo, como vern ms adelante en detalles.

Dentro del ECG no solamente tenemos estas ondas y estos intervalos, sino que adems nos va a interesar conocer los intervalos que hay entre un peak y otro peak de ondas R, el intervalo R-R: y obviamente con ese vamos a calcular la frecuencia del marcapasos (la frecuencia de los latidos cardiacos). Nos va a permitir decir si est entre 60 y 100 latidos por minuto, que seran los valores tpicos de un ritmo de tipo sinusal. Adems hay una serie de intervalos que se miden, aqu aparece el intervalo P-R (desde el inicio de la onda P, hasta el inicio del QRS) el segmento S-T (desde el final de la onda S hasta el inicio de la onda T), tambin el intervalo Q-T que es del inicio de la onda Q hasta el final de la onda T, una serie de intervalos que comprende en buenas cuentas una serie de fenmenos subyacentes, como ya habamos dicho el da de hoy hasta la saciedad: estn todos los eventos asociados a distintos segmentos, y a distintos intervalos. De manera que si se prolonga fuera de lo normal este intervalo por ejemplo (intervalo P-R) est dando una idea de que hay problemas en la propagacin de la despolarizacin entre la aurcula y el ventrculo; aqu aparecen los valores normales del PR (0.12 0.20 seg.) y de QT (0.3 0.4 seg.) , y la duracin del QRS (0.1 seg.). La otra cosa que hay que tener en cuenta en la forma de las ondas, porque dependiendo de la geometra de cmo se produce la despolarizacin, de esta forma la onda va a estar distorsionada. Entonces lo que ustedes van a tener como informe de cualquier paciente que les toman un ECG es esto: las seis derivadas del plano frontal y las seis derivadas del plano anteroposterior que son las precordiales.

El profe hace un anlisis completito del ECG]

Y aqu, por ejemplo quin me puede decir ms o menos dnde est la despolarizacin ventricular, ms o menos en cul est el vector de despolarizacin ventricular? Ms cerca de 0, de 60, 90? Por ejemplo aVF es 90, la derivada I es 0; digamos, usando las frontales, no las precordiales (que no se usan para determinar direccin). Dnde ven que es mnimo el QRS? En la derivada III. Y dnde es mximo el QRS? En la derivada II. Si ustedes se van: mximo en II y en III era mnimo, ms o menos por ac: si ustedes se fijan, perpendicular a la derivada III (por lo tanto debe estar en la orientacin de 30, entre 30 y 60 lo que debera ser ms o menos la posicin de ese vector de despolarizacin). [Hay muchas toses, es smbolo de que nadie entiende nada jajaja]. Qu frecuencia cardiaca ms o menos vamos a ver ac? Aqu aparece la escala, un segundo: esto corresponde a 0.20 segundos, cunto es ms o menos la separacin? 1, 2, 3, 4, 5: [est contando los cuadritos del intervalo R R], 5 cuadritos = 1 segundo, o sea, la frecuencia es 60 por minuto, ms o menos. Cmo se ve? Regular o irregular? Se ve regular, si ustedes miran en los distintos trazados se ve un ritmo regular; cmo es la forma de las ondas? La onda P en las derivadas I y II se ve bien, en la derivada III obviamente es la que menos se ve en este caso; siempre despus de cada P hay un QRS, por lo tanto este es un ritmo regular sinusal.

Qu nos permite hacer la interpretacin del ECG? El ritmo cardiaco (que es lo que estbamos viendo previamente), la propagacin de la despolarizacin, si hay aumento de masa o dilatacin miocrdica (que eso lo hemos visto en varias oportunidades, que hemos hablado de lo mismo), nos puede dar una idea sobre la perfusin del tejido cardiaco (hay ondas que son tpicas cuando se altera la perfusin como tal del msculo cardiaco), y si hay aumento o disminucin de ciertos electrolitos (por ejemplo, en la hipo o hiperkalemia, es decir potasio aumentado o disminuido en la sangre). Veamos algunos de estos elementos.

El ritmo cardiaco. Es el ritmo del tipo sinusal, tiene que tener las caractersticas del ndulo sinusal. Cada P se sigue por QRS, y las P estn positivas en I, II y III; esto est indicando en buenas cuentas que este ritmo tiene su frecuencia entre 60 y 100 latidos por minuto. Bajo 60, hablamos de bradicardia; y sobre 100 de taquicardia [me late, me late, me late el corazn, tengo taquicardia, hay s seor(8)] uno podra tener existencia de complejos ectpicos, que aparecera de repente en extrasstole por as decirlo, que no corresponde a un ritmo de tipo sinusal.

Pregunta [de mi ahijada adorada]: Si por alguna condicin el corazn se orienta ms hacia el plano antero-posterior que al plano frontal, Eso se registrara en las derivadas, que las precordiales tendran mayor voltaje que las frontales? Respuesta: El corazn tiene una variacin anatmica en su posicin; la posicin del corazn va a percibir cambios de cmo va a percibir las distintas ondas en la proyeccin frontal versus la anteroposterior. Pero en general las formas de las ondas no registran estas diferencias por la variacin anatmica, pero el voltaje puede variar por eso (por la posicin). No s si les pas en el otro grupo de la demostracin, pero durante el registro que hicimos de ECG cuando la persona estaba acostada y estaba sentada, en la inspiracin le cambiaba (le disminua el registro de voltaje) en el QRS, y eso bsicamente por cambios en la posicin, en la localizacin del corazn.

Pregunta [la ms idiota de la clase, que no escuch porque llegu atrasado, pero igual pregunt]: Qu es un complejo ectpico? Respuesta: Ectos, fuera y topos, lugar. En los complejos ectpicos que se producen o se genera la despolarizacin marcapasos en sitios fuera del sistema excito-conductor. Y por lo tanto, va a empezar una despolarizacin en un lugar totalmente aparte, y por eso la forma del vector de despolarizacin ser totalmente distinta.

Bueno, ya que estbamos hablando de frecuencia, hay una serie de situaciones en las cuales hay un aumento de la frecuencia, aumento de la propagacin de la despolarizacin cardiaca, y corresponde a fenmenos de reentrada: hay unas condiciones para la reentrada. Aqu hay una situacin normal en que hay un grupo de clulas cardiacas, todas unidas por gap junction, en que la conduccin se puede hacer tanto para all como para ac en forma indistinta (conduce hacia ambos lados sin mayor preferencia). En el caso que estas clulas estn muertas, incluso podran estar estas clulas levemente despolarizadas, isqumicas, la despolarizacin va a tener ms posibilidad de propagarse desde la derecha hacia la izquierda que desde el sector de izquierda a la derecha. Por qu? Porque esto, para que se vaya propagando la siguiente lnea de clulas, se requiere que este grupo de clulas estn despolarizadas, y que en realidad sean capaces de despolarizar a la siguiente. En este caso se produce lo que se llama cuello de botella desde el punto de despolarizacin, que solamente esta clula va ser despolarizada, y probablemente va a ser insuficiente la propagacin de la despolarizacin de esta clula para que se propague a este sector. De manera que se puede conducir hacia este lado, pero en el caso contrario aqu hay menos clulas que van a ser capaces de despolarizar a este grupo, y por lo tanto va a haber una posibilidad de conducir, y la conduccin va a estar bloqueada ms o menos a nivel de estas clulas muertas. Qu es lo que explica esto? Que aqu hay la posibilidad de solamente la conduccin en un solo sentido.

Qu es lo que ocurre en algunas situaciones? Tenemos una situacin normal, en que hay una separacin de vas de conduccin que estn unidas por este segmento. La

despolarizacin avanza normalmente por ambos cabos, y llega a este sector, se despolarizan y aqu se produce colapso de la propagacin porque no puede proseguir la despolarizacin por ambos lados, si bien sigue la despolarizacin por ac o sigue la despolarizacin por all. De manera que en este caso la despolarizacin neta va a seguir este trayecto, o va a seguir este otro trayecto, pero no va a ser capaz de hacer como quien dice el traspaso al otro lado, van a estar con problemas de periodo refractario como tal. Qu pasa si en este sector hay un fenmeno, por ejemplo de muerte de algunas clulas? Como les explicaba anteriormente, se permite bsicamente que se produzca la despolarizacin entre comillas hacia un lado y no hacia otro: en buenas cuentas que se bloquee la propagacin, o la propagacin por este sector, pero permita la despolarizacin ac, siga ac en todo este segmento, y este segmento puede despolarizarse hacia ac, pero tambin hacia proximal (que es lo que aparece ac como este ciclo de eventos). Si ustedes se fijan, antes si bien no poda propagarse por este sector la despolarizacin que vena desde ms arriba, ahora s lo puede hacer en forma inversa, y al hacerlo en forma inversa va a llegar a una situacin en que va a generar de nuevo despolarizacin en esta rama. Y por lo tanto esta reentrada indica un asa de re excitacin; obviamente esta asa de re excitacin qu es lo que significa: que si ac estaba el marcapasos generando la despolarizacin inicial, se produce la reversin, va a ocurrir en la zona distal despolarizaciones que van a seguir la onda inicial del marcapasos pero despus de recuperacin como tal: y eso va a implicar aumento en la frecuencia de descarga de todos los eventos distales.

Hay un cuadro que se llama Wolf-ParkinsonWhite, un sndrome, en el cual hay un fascculo de clulas que permite la despolarizacin desde aurcula a ventrculo, un fascculo que se llama de Kent (igual que los cigarrillos), este fascculo de Kent permite entonces que exista la posibilidad de reentrada, porque est la entrada tpica del sistema excito-conductor, y aparece el fascculo de Kent en forma paralela. Y en esos casos, lo que ocurre es un acortamiento (por la reentrada, que es ms corta) un acortamiento del segmento PR y una despolarizacin ms amplia del QRS como tal. Entonces tenemos la onda P, muy pegada al inicio de la despolarizacin del QRS (esa es la caracterstica). Las personas que tienen este cuadro tienen mayor tendencia, mayor propensin a tener cuadros paroxsticos de taquicardia supraventricular. Individuos que vivan toda su vida sin tener ningn problema, a pesar de que aparezca en forma notoria en el ECG, pero tienen ms propensin. Este mecanismo de reentrada en algunos casos puede determinar que se generen mltiples asas de excitacin a nivel de aurcula, y producir mltiples focos por as decirlo de generacin de despolarizaciones que van a propagarse hacia NAV, que van a determinar altas frecuencias de despolarizaciones auriculares, de propagacin como tal. En este caso la onda P desaparece, porque son mltiples focos: ya no tienen una onda P constituida por la sincrona de las clulas de la aurcula que se estn despolarizando y repolarizando, sino que van a tener mltiples aurculas que van a estar funcionando elctricamente una al lado de la otra, por lo tanto

cada una de ellas es difcil de pesquisarla en el ECG como tal, por lo tanto desaparece la onda P. Adems, como estn llegando impulsos al NAV en forma de altas frecuencia, tanto el NAV como el NS son lentos en propagar pulsos, por lo tanto alguno de los pulsos que estn llegando los van a pillar al NAV en estado refractario, por lo tanto no van a propagarse, y algunos en forma azarosa van a poder propagarse hacia el ventrculo y van a poder generar algunos QRS. Y por lo tanto, van a tener intervalos regulares de QRS con ausencia de onda P (y esto va a ser ondas relativas de altas frecuencia). Y esto no alcanza los 100 por minuto, aqu si se fijan hay 1, 2, 3, cada uno 0.20, 0.60 segundos de separacin entre un R R ms o menos, lo que da 90 y tantos, 96 por minuto.

Pregunta: Profe, si el de all provocaba taquicardia, el de ac provocar bradicardia? Respuesta: No, la fibrilacin auricular es de alta frecuencia, lo que pasa es que es irregular. De alta frecuencia desde el punto de vista que los QRS que se generan, pero se van generando de forma irregular, y en forma que no todas las despolarizaciones van a producir un QRS como tal.

Aqu aparece un QRS y una onda T con un ritmo de tipo sinusal, puede ocurrir aumento de la frecuencia de los QRS; si ustedes se fijan aqu algo muy llamativo, la prdida total de la forma del QRS, y probablemente esta prdida de la forma, si ustedes se fijan aqu aparece uno relativamente parecido a los anteriores (que est con ritmo sinusal). Estos de ac, absolutamente distintos qu les hace pensar esto a ustedes? [Todos ren porque no dio ms de dos segundos para contestar] Bueno, esto es una taquicardia, porque si ustedes se fijan las separaciones de estos QRS tienen 0.20 segundos, ms o menos 5 Hertz. Pero qu les hace pensar en el cambio de la forma del QRS? As, en forma muy grosera, lo que les est indicando es que no se est produciendo el avance de la despolarizacin en la forma estereotipada que se estaba produciendo antes.; est siguiendo un camino distinto, ya sea porque esto se est generando desde focos distintos (separados, focos ectpicos separados del sistema excito-conductor) o que est siguiendo en buenas cuentas un camino distinto (pero obviamente, a altas frecuencias). Y esta ltima parte ac, del registro, es una fibrilacin ventricular, en qu sentido? En que de tanta multitud y desincrona de los distintos segmentos ventriculares que estn produciendo despolarizaciones (lo mismo que pasa en una fribrilacin auricular) entonces el QRS cae tambin, porque quedan mltiples focos generando esta alta frecuencia de despolarizaciones en los ventrculos.

Pregunta de mi ahijada [que en esta clase estaba muy preguntona]: Profe, una pregunta; en la taquicardia ventricular por qu no se ve la onda P?

Respuesta: Primero que nada porque ac la frecuencia es tan alta en los QRS que son de mayor magnitud, y enmascaran toda la actividad de tipo P. Pero adems otra cosa: el hecho es adems que probablemente esta taquicardia ventricular responda a orgenes ventriculares, a focos ectpicos ventriculares. Si ustedes se fijan, lo que habamos visto antes en este caso, los QRS son ms o menos normales, pero provienen de la invasin desde la aurcula en forma de alta frecuencia, pero que permite solamente en algunos casos producir la despolarizacin. Pero ah el QRS se mantiene relativamente normal. Ac, la alta frecuencia es relativamente dependiente del foco a nivel ventricular.

Ping Pong: Profe, pero puede ser que en alguna situacin la onda de despolarizacin auricular se vea, en una situacin normal o patolgica? De revs el Profe: Lo que pasa es que fisiolgicamente la onda va a caer en forma estereotipada con el QRS. No es patolgico, porque en general no se ve; entonces no tiene significado como tal.

Bueno, aqu aparece el mecanismo por el cual una clula ventricular que est disparando sus potenciales de accin tpicos (que tienen un plat, y tienen las distintas fases) en ciertos casos se prolonga la duracin, o en ciertas condiciones se puede producir, por ejemplo, producto de isquemia o producto de otros cuadros degradantes produce mayor duracin de la despolarizacin, lo cual determina muchas veces activacin de conductancias de calcio que producen una despolarizacin temprana (despus del potencial de accin tpico). Esta condicin es la normal, y aqu aumenta la duracin del potencial como tal. Condiciones que aumentan la duracin del potencial permiten que se activen conductancias, y aqu tenemos la conductancia de calcio asociada a los eventos de entrada, aqu debera estar permeable al sodio pero tambin calcio. Esta duracin hace que conductancias de calcio sensibles al voltaje (que para activarse deben tener una despolarizacin prolongada) se activen y produzcan esta entrada de calcio que produce esta despolarizacin; se activan gracias a que se mantiene un potencial de despolarizacin, pero ms mantenido en el tiempo, de mayor duracin, y eso logra activar estas conductancias de calcio. Estas conductancias de calcio son las que van a determinar una despolarizacin temprana seguida de un potencial de accin (que si se fijan la forma es totalmente distinta). Pero esto puede llegar a dar lugar a que dependiendo de la zona, van a convertirse en buenas cuentas casi en clulas marcapasos, generando un sitio ectpico, de manera que las fibras auriculares o atrio-ventriculares tienen potencialidad de convertirse en marcapasos, fisiolgicamente esto no es normal, pero en condiciones de aumento de la duracin del potencial de accin se pueden convertir en marcapasos.

Pregunta de la Javi B: Profe, y eso de que se conviertan en marcapasos en algunas ocasiones como patolgicas, o sea tiene la patologa. En otros casos puede que se convierta en marcapasos para suplir la funcin? Respuesta: A ver, en una separacin (que vamos a ver un caso as, bloqueo aurculo- ventricular completo), ah si el NAV queda proximal a la lesin, y no hay propagacin de aurcula a ventrculo, entonces las fibras de Purkinje van a ser capaces de crear su marcapasos, son los primeros candidatos. Pero en condiciones tambin patolgicas (especialmente en isquemia, en condiciones de baja perfusin de tejido cardiaco) se pueden producir zonas de generacin de marcapasos ectpicos ventriculares por este mecanismo. Los principales que tomaran el control de la despolarizacin ventricular seran las clulas de Purkinje, que son las que estn habilitadas por as decirlo, son las que hicieron el curso XD de marcapasos. Todos estos otros, en buenas cuentas, aparecen as sin haber hecho el curso.

Problemas de propagacin en la conduccin: habamos hablado del intervalo PR (inicio de la onda P hasta el inicio de la onda QRS), la duracin del QRS es importante para indicar cmo se est generando la despolarizacin, y cul es el estereotipo que se est produciendo, y el QT que es en buenas cuentas el intervalo entre la onda Q y el final de la onda T. Esto parece un ritmo sinusal, contamos los intervalos RS se ven totalmente regulares, el intervalo PR tambin est dentro de valores normales, y un primer tipo de situacin de alteracin en la propagacin del pulso es lo que se llaman los bloqueos de primer grado.

En estos bloqueos de primer grado lo que ocurre es que el PR se prolonga; se ve como prototipo de pacientes con isquemia miocrdica, en el que como yo les deca, el sistema excito-

conductor su pulso est pegado al endocardio, que es una zona de mala irrigacin dentro del tejido cardiaco, por lo tanto las zonas ms susceptibles a ser alteradas por patologa vascular (como la arterosclerosis) son los territorios terminales, y entre ellos los territorios donde est el sistema excito-conductor. Y una de las cosas que puede ocurrir es que este sistema excito-conductor a nivel del NAV tenga menos capacidad de propagar rpidamente la despolarizacin desde aurcula hasta ventrculo, por lo tanto se prolonga el PR. Esto se llama bloqueo de primer grado, todos los PR estn prolongados como tal. Los bloqueos de segundo grado (que tambin reciben en trminos la nominacin de Mbitz tipo I), aqu aparecen un prototipo en que si ustedes se fijan el PR normal se va prolongando, se sigue prolongando, hasta que pap! esta onda P no se sigue por un QRS; se salta un QRS. Es decir, en ciclos cardiacos consecutivos se va prolongando el PR, y se va prolongando cada vez ms hasta que de repente esta onda P no se sigue de un QRS, y hay un intervalo en el cual se vuelve a tener una onda P y se vuelve a la situacin anterior. La prolongacin entonces va escalonada, hasta que se desaparece el QRS. Hay otros bloqueos de segundo grado en los cuales no existe esta prolongacin consecutiva, sino que de vez en cuando desaparecen, y aqu ustedes ven que una P se sigue de un QRS, y otra P que no se sigue y as, y esto tambin se llama bloqueo de segundo grado o Mbitz tipo II. En todos estos casos, en general hay ondas P que se siguen del QRS. Y por lo tanto ustedes esperan tener una forma del QRS normal, porque es la onda P la que est produciendo o que est determinando que el evento ventricular se produzca. En el bloqueo de tercer grado, si ustedes se fijan ac hay onda P, onda P, onda P, onda P, onda P, ac cae una onda P, y hay QRS; ms bien esto sera un RSR, RSR, RSR; la forma es totalmente distinta. Y el producto de este ritmo de despolarizacin de la aurcula sigue el ritmo sinusal (que est ms o menos regular la aparicin de las ondas P unas con otras). Y en forma totalmente aparte est apareciendo este QRS con un ritmo regular entre s, eso quiere decir que est totalmente conectada la aurcula con el ventrculo, y en cada uno de ellos estn apareciendo fenmenos asociados a la generacin de su propio marcapasos (marcapasos sinusal para las ondas P y un marcapasos ventricular en el ventrculo [mi modo]). Fjense que por la forma del QRS, no se est generando la despolarizacin del ventrculo en el sistema excito-conductor propiamente tal, sino que se est generando a otro nivel dado que la forma del QRS es totalmente anmala.

Pregunta: Profesor, una pregunta de las diapos anterior [donde aparece una pequea P antes de la QRS] Eso es tpico de los bloqueos de tercer grado, que haya una P antes de otra P? Respuesta: Ac seguramente falta una P ac, si ustedes se fijan si sigue ms o menos la regularidad ac, tenemos una onda P, ac tenemos otra onda P, ms o menos sigue la misma regularidad, de manera que el ritmo sinusal se est dando entre comillas; la accin de la onda P se sigue con un ritmo sinusal, pero el QRS est absolutamente aparte. Pero entre ellos tambin es bastante regular, obviamente la frecuencia en que aparece el QRS ac es ms baja que al frecuencia que tiene la onda P, porque estos marcapasos a nivel ventricular son mucho ms lentos. (PARA VER DIAPO VOLVER A LA QUE TIENE TTULO INTERPRETACION DE ECG, LA TERCERA QUE SE LLAMA AS)

Es posible que el bloqueo no se produzca a nivel aurculoventricular sino que se produzca a nivel ms distal, especialmente por ejemplo entre la rama derecha o la rama izquierda del Haz de Hiss. Y aqu aparecen casos de un bloqueo de rama derecha o un bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss, son casos distintos en que lo que quiero llamar la atencin en la forma del QRS, son QRS de gran duracin. Si ustedes se acuerdan en forma normal la despolarizacin se inicia en el ventrculo a nivel del septum, toma hacia el cono cardiaco y despus se va hacia arriba inicialmente al ventrculo derecho y despus ms al ventrculo izquierdo. Cuando ustedes tienen un bloqueo de rama derecha, toda la despolarizacin de rama derecha se ve retardada, y por lo tanto no se produce primero como ocurre en un caso normal, sino que se propaga la despolarizacin por la rama izquierda, se despolariza el ventrculo izquierdo y posteriormente hacia el derecho (porque es mucho ms lenta la propagacin). Lo mismo ocurre en un bloqueo de rama izquierda: se despolariza el ventrculo derecho, y del ventrculo derecho se va hacia la izquierda; y por lo tanto va a cambiar la duracin y la forma del QRS.

La idea de presentarles esto no es para que ustedes vayan a hacer diagnstico electrocardiogrfico, sino para que tengan una comprensin del fenmeno. Ya van a tener la oportunidad en el hospital, en el curso de cardiologa o dnde sea, donde all les van a ensear los criterios para hacer diagnstico electrocardiogrfico; son bastantes estereotipados los criterios electrocardiogrficos, pero si ustedes no lo estn usando constantemente se olvidan. Es como la anatoma, los detalles anatmicos se olvidan, pero lo que me interesa es la comprensin del fenmeno.

Aqu aparece otro de los elementos que permite evaluar el ECG, que es la perfusin del tejido cardiaco, la irrigacin del msculo cardiaco. Y por qu se ha podido determinar a travs del ECG, uno puede detectar que hay problemas de isquemia de una zona cardiaca? Y esto est ejemplificado ac por la evolucin de un infarto que compromete a toda la pared de un ventrculo: compromete epicardio y endocardio, por eso se habla de infarto transmural. Individuo normal, esta es la etapa aguda en la cual el fenmeno es reversible, en esta etapa ocurre lo que se llama la elevacin del segmento ST, o sea que el segmento isoelctrico se levanta. Esta etapa es totalmente reversible, o sea que si se mejoran las condiciones de irrigacin del tejido vuelve a presentarse como el caso normal como tal. Evolucin de horas de isquemia, se sigue con la desviacin ST pero adems se altera el QRS, se achica el QRS y empieza a aparecer un aumento de esta onda Q. Uno o dos das se prolonga ms esta onda Q, y das despus del infarto persiste la onda Q como el elemento ms llamativo, y alteraciones en la regularizacin (en la onda P). Y por as decirlo, semanas o meses despus de ocurrido este infarto, es decir ya se muri el tejido y no hay forma de volver atrs, persiste esta onda Q como el signo ms indicativo de que ah hubo un infarto transmural, con problemas de onda P como tal desaparecida.

Pregunta del Seba: Profe, El infarto transmural dnde es? Respuesta: En toda la pared. Ac el infarto transmural compromete toda la pared, mientras que un infarto que no es transmural compromete bsicamente la regin endocrdica, pero no compromete el grueso de la pared como tal.

En caso de una isquemia transmural, la regin que est siendo mal irrigada

persiste con una cierta despolarizacin en forma basal, por lo tanto hay flujo de corriente continuo desde esta zona de mala irrigacin hasta esta zona normal. Eso en buenas cuentas, si esta es la derivada que est registrando el fenmeno (est puesto ac el electrodo) va a detectar como si hubiera una corriente de despolarizacin constante desde la zona no irrigada hacia la zona normal, una corriente por el hecho de estar constantemente expuesta a esta despolarizacin respecto a la regin contigua, lo va a observar como un alejamiento o como una hiperpolarizacin en ese segmento. Despus cuando se produce el QRS, acurdense que hasta que se produce la onda T no se repolariza el sistema como tal y vuelve a condiciones previas, sino que cuando se despolariza ac el QRS se elimina esta corriente transmural de manera que se llega a elevar el segmento ST hasta que posteriormente se logra la repolarizacin sobre la onda T que vuelve a este sistema. Algo bastante parecido es el infarto no transmural, en que la despolarizacin constante del tejido que est con mala perfusin est en esta zona, para este tipo de electrodo en la clula normal la posicin del electrodo bordea la zona alterada, se produce esta corriente continua entre la zona despolarizada y la zona normal (en condiciones antes de la despolarizacin ventricular) lo que implica un desplazamiento hacia arriba de la lnea base. Cuando se produce el QRS, posteriormente en el T hay una cada correspondiente al hecho de que al igualarse las cargas en este segmento cuando se produce la principal despolarizacin, se llega a una situacin basal mucho ms bajo: o sea, no est sumado este componente constante que est ocurriendo ac (en el transmural). Esto en buenas cuentas se normaliza a travs de la repolarizacin total. Esta es la forma como se explica bsicamente los cambios del segmento ST como tal.

Este es el caso de un QRS normal, una onda Q patolgica es producto de una onda Q porque la regin infartada, todo lo que sea vector de despolarizacin (como ya no est participando en la generacin de cargas) si est el electrodo puesto en la regin cercana a la zona infartada, todo lo que va a estar percibiendo es una alejamiento del vector de despolarizacin de esta zona, y por lo tanto se produce un acortamiento mucho mayor de la Q. siempre va a estar alejndose.

Bueno, las distintas posiciones de los electrodos de las distintas derivadas permiten ver estos fenmenos en las regiones cercanas a donde estn puestos los electrodos. Esto no es para que se los aprendan. En esto les quiero decir que la onda Q por ejemplo, en un infarto en la cara anterior cardiaca, la onda Q no la van a ver ms que en la derivada II, III y aVF; en esas van a encontrarla. Si en una sola derivada aparece una onda Q importante (una onda Q se define porque dura ms de 0.4 segundos y tiene alrededor de la magnitud del 25% del QRS); todo lo que sobrepase el 25% del QRS quiere decir que es una onda Q patolgica. Si es en la cara inferior, en estas va a aparecer la onda Q (II, III y aVF ). Pero si en una sola de estas derivadas aparece la onda Q, no tiene ningn valor; tiene que ocurrir en estas triadas o en estas dos derivadas en el caso antero-septal, etc. Una onda Q sola no vale. De manera que todas las caras del corazn van a estar en buenas cuentas representadas a travs de los distintos registros de derivadas, donde van a encontrar este tipo de manifestaciones.

Pregunta de Enza: Le pide al profe si puede explicar por favor de nuevo los vectores de despolarizacin. Respuesta: Esto estamos hablando en el plano frontal, solamente en el plano frontal con la informacin que nos dieron las distintas derivadas en el plano frontal. Y aqu aparece por ejemplo la derivada I (brazo izquierdo positivo, brazo derecho negativo y la tierra en el pie izquierdo), esto est puesto en esta orientacin. Ahora lo que uno est registrando o lo que uno pretende calcular como vector de despolarizacin es el vector de despolarizacin ventricular principal. Es decir que el QRS tpico que se ve por ejemplo en la derivada II es producto de la secuencia de tres vectores principales: el primero y el ltimo son pequeos (que dan cuenta del Q y la S) y el vector ms importante es la despolarizacin total ventricular, que es la onda R como tal. En este caso cuando se busca el vector de despolarizacin ventricular se est refiriendo bsicamente a buscar cul es el mayor componente de la despolarizacin, entonces si ustedes tienen esta situacin: una onda P, y tienen un QRS as (donde no hay ni Q ni S) obviamente este es el fenmeno de despolarizacin como tal, digamos, completo. En las otras situaciones, uno tiene un pequeo Q en el R y en el S; de manera que lo que se hace es calcular el valor de R sobre la lnea isoelctrica (pongmosle que

tiene +4 unidades) y esto es -1 unidad de Q y -1 unidad de S; el valor total, o el QRS total va a ser 2, que vamos a utilizar en esta derivada. Ahora: qu est indicando? Que se ha generado un dipolo a travs de la separacin de cargas, que toma una orientacin a nivel del sentido principal entre estos lmites fisiolgicos que aparecen ac (-30 y +90). Esta separacin de cargas tiene cierta orientacin, y es esta orientacin la que hemos tratado de ubicar ac, porque esta orientacin parte de los elementos diagnsticos del ECG; por ejemplo la hipertrofia del ventrculo derecho (aparte de tener un QRS mayor en ciertas derivadas) va a tener un desplazamiento hacia la derecha del eje de despolarizacin. Si es una hipertrofia izquierda va a estar hacia -30 hacia arriba (aparte del QRS prolongado en ciertas derivadas). De manera que en ese sentido, los elementos son importantes de tener presente. Qu es lo que est ocurriendo realmente en el corazn? Lo que est ocurriendo (si uno usa como unidad mnima discreta un milisegundo) cada milisegundo tenemos una batera que se est orientando en distintas amplitudes y en distintas orientaciones: eso es lo que se est generando durante el ciclo cardiaco. Lo que nosotros tratamos de representar ac es por as decirlo, la resultante de todas esas sumas vectoriales, mltiples bateras que se estn consecutivamente generando. De manera que eso es en buenas cuentas lo que estamos haciendo: el QRS por as decirlo, como est entrando en una duracin de 400 milisegundos me est informando de la suma de eventos que estn en 400 milisegundos, que caen dentro de los 400 milisegundos.

Pregunta del Seba: Profe, pero estas diapos no son iguales a las que estn en la Respuesta del Profe: Y? [esta respuesta la encontr tan barsa XD y tan impropia de Eugenn, que me acuerdo su cara de si yo quiero te paso mis diapos con cara de Kiko y me da risa]

Al final el profe las subi

THE END
hasta aqu no ms llegamos