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TEMA 9: ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Las ETS se deben a una amplia gama de patgenos. Los sndromes causados por estos patgenos afectan tanto a la pareja de adultos sexualmente activos como a los recin nacidos de madres infectadas.
En clase slo vamos a estudiar las enfermedades venreas clsicas: sfilis, gonococia, chancro blando y uretritis no gonoccica. Ahora son ms frecuentes otras ETS como: papovavirus (condiloma), herpes simple, VIH... ENFERMEDADES VENREAS: Alta prevalencia, incidencia, morbilidad y mortalidad previas a la aparicin de la penicilina. Penicilina: supuso una prdida del miedo a la sfilis y a otras ETS. Sensibilidad/resistencia del treponema; el treponema sifiltico mantiene una alta sensibilidad frente a la penicilina, aunque tambin existe cierta resistencia; se requieren dosis muy dbiles pero mantenidas durante mucho tiempo. Con un buen tratamiento se termina por matar al microorganismo. La prdida del miedo supuso un aumento de la incidencia de ETS porque supuso una disminucin de las medidas de higiene y preventivas mnimas. Libertad y promiscuidad sexual. Emancipacin de la mujer. Anticonceptivos: prdida del miedo al embarazo. Aumento de la prostitucin y no reglamentacin. Aumento de la homosexualidad. Aumento de viajes largos (emigracin, turismos) Falta de informacin. Deficiente educacin sexual y sanitaria. Desconocimiento diagnstico. Insuficiente declaracin de ETS, prcticamente no se declaran nunca. Poco inters de las autoridades sanitarias. En medio de todo esto, a principios de los ochenta: irrupcin del SIDA - otra vez miedo: mayores cuidados, mayor profilaxis... - disminucin de las ETS - cambia el panel de las ETS (Herpesvirus, VPH...) Mejora, estabilizacin SIDA a finales de los noventa, con aparicin de tratamientos combinados con la importancia de los inhibidores de las proteasas. - de nuevo prdida del respeto a las ETS - de nuevo aumento de la prevalencia-incidencia de las ETS.

SFILIS
La sfilis o les es una enfermedad infecciosa que habitualmente se contagia mediante relaciones sexuales; es la enfermedad venrea por excelencia. Es una enfermedad transmitida por va sexual, caracterizada por la aparicin de una lcera indolora, o chancro, en la zona de inoculacin, asociada a linfadenopata regional; al poco tiempo de la inoculacin la sfilis se convierte en una enfermedad sistmica, con fases secundaria y terciaria caractersticas. Durante los ltimos aos la sfilis ha aumentado, y su evolucin clnica y respuesta al tratamiento convencionales pueden estar modificadas en los pacientes con VIH. ETIOPATOGENIA El agente etiolgico de la sfilis es Treponema pallidum, una espiroqueta. La infeccin suele producirse, a travs de las mucosas o la piel, al mantener relaciones sexuales, y parece requerir la existencia de humedad y alteraciones de la integridad del epitelio, aunque sean mnimas. La fuente de contagio son los pacientes con sfilis primaria o secundaria, y las lesiones de las mucosas son las ms contagiantes.

La infeccin se transmite tambin madre-hijo por va transplacentaria. Los contagios por sangre, saliva, semen y otros lquidos orgnicos son tericamente posibles, pero muy improbables. La transmisin por va hemtica puede ser importante en ADVP que comparten jeringuillas. En la patogenia de las lesiones de la sfilis el factor fundamental es la respuesta inmune frente a Treponema pallidum. Treponema pallidum - espiroqueta que se divide transversalmente cada 30-35 horas - calor, sequedad, agua y jabn le van muy mal a esta espiroqueta, por lo que una buena higiene postcoital podra ser suficiente para evitar el contagio. - Sangre refrigerada: en un banco de sangre no aguanta ms de tres dasa. Es difcil su transmisin por transfusiones. El contagio es venreo. - Examen de fondo oscuro. Es positivo en las lesiones primarias y en las lesiones papulares de la sfilis secundaria (sbt en el condiloma plano). - No se cultiva. - En conejos (usados como animales receptivos) provoca orquitis a los 10-30 das. SEROLOGA Sirve para el diagnstico, pronstico y control del tratamiento. La serologa puede realizarse de forma especfica o inespecfica. Han de usarse los dos tipos para el diagnstico. Inespecfica, no treponmicos, detectan anticuerpos inespecficos (reagnicos): - Wasserman, obsoleta. - VDRL, nos da un resultado cuantitativo; los ttulos de los anticuerpos se suelen correlacionar con la actividad de la enfermedad. - PRP: el utilizado en La Paz. Puede ser cuali o cuantitativo, siendo ste ltimo el que nos da informacin para el control del tratamiento. Especfica, antgenos treponmicos; los anticuerpos que detectan son especficos. Su positividad suele permanecer toda la vida, con independencia del tratamiento o de la actividad de la enfermedad. Los ttulos de anticuerpos se correlacionan mal con el grado de actividad de la enfermedad y no se deben utilizar para evaluar la respuesta al tratamiento; s para el diagnstico.Son: - Nelson - FTA (antibody Treponema fluorescencia): con Treponema muerto. Comercializados preparados con treponema muerto, los cuales se ponen en contacto con el suero del paciente, todo con una antiglubulina humana marcada con fluorestena: -cuando hay anticuerpos: reaccin positiva. La muestra adquiere una coloracin como verde manzana -cuando no hay anticuerpos: no hay reaccin. - Tambin otros mtodos: -TPH, test de aglutinacin; suero en contacto con hemates. -ELISA La primera que se positiviza de todas es la FTA, y tambin es la ltima en negativizarse. De estas pruebas pueden resultar falsos positivos: - LES - Colagenosis - Lepra - Disgammaglobulinemias - Embarazo... HISTORIA NATURAL DE LA SFILIS La sfilis es una enfermedad infectocontagiosa crnica, cutneo-mucosa inicialmente que si no se cura se hace sistmica, en la que la relacin entre el agente infectante y eo husped infectado, por un mecanismo inmunoalrgico, provoca expresiones que se suceden con un ritmo cronolgico, lo cual permite dividirlo en distintos periodos que constituyen la historia natural de la enfermedad. 1. Contagio.

2. A las tres semanas: periodo primario (chancro). Lesin circunscrita a la zona de contagio. Estas lesiones ms las adenopatas satlites forman los complejos primarios. Tb puede darse una septicemia treponmica sifiltica. 3. A las seis semanas: serologa positiva. Las primeras en positivizarse son las especficas (FTA). Realizar una serologa antes de lasa seis semanas no tiene sentido. 4. Periodo secundario: lesiones que se imbrican con la terminacin del chancro sifiltico(cicatrizacin). Comienza con lesiones polimorfas de distintas ocalizaciones que son inestables. - Florida: se le reconoce tambin como la gran imitadora por el gran pleomorfismo de sus lesiones. Estas lesiones tienen una tendencia a la curacin espontnea sin dejar cicatriz. - latencia precoz: sigue en el tiempo a la anterior de forma espontnea. Es un periodo en el que no hay clnica aunque la serologa se mantiene positiva. - recidivas mltiples: sucede despus de la anterior y se caracteriza por lesiones menos polimorfas, con tendencia a permanecer menos estables que s dejan lesin cicatricial. Estas lesiones se conocen como sfilis precoz (hasta uno o dos aos) 5. Al ao: latencia tarda. A partir de este periodo en el que no hay clnica pero la serologa es positiva pueden suceder dos cosas: - la enfermedad puede estacionarse y no avanzar ms. - Puede avanzar hacia lesiones destructivas importantes que son estables: goma sifiltico del periodo terciario, lo que corresponde con el siguiente punto. A partir de este periodo hablamos de sfilis tarda. 6. Periodo terciario. Se trata de un sfilis tarda, que afecta de forma sistmica y de mayor gravedad (piel, corazn: aneurisma, lesiones del sistema circulatorio, tabes, aparato locomotor...) 7. Periodo 4 ??

SFILIS PRIMARIA
CHANCRO Forma: Redondeada u ovalada es lo ms frecuente; tambin puede ser irregular. Chancro sifiltico en hojas de libro son caractersticas de la sfilis, aparecen el el pene (pliegue balanoprepucial) Tamao: de alrededor de 1 cm: - cuando menor: chancro enano. - Cuando mayor (centmetros): chancro gigante. Nmero: normalmente slo una. Es raro la presencia de varias; DD chancro blando. Bordes: son en pendiente suave; se trata de una erosin. DD con chancro blando donde hundidos o en sacabocados. Fondo: limpio, de color rojo ajamonado. No exudativo, no purulento. Base: dura, a veces de textura como cartilaginosa. Molestias: indoloro. DD chancro blando que duele mucho. Localizacin: en genitales: pene, escroto, vulva, vagina, cerviz..., resultando estos dos ltimos de gran dificultad para el diagnstico. Evolucin: espontnea a la curacin. No secuelas, cicatriz levemente atrfica y ligeramente pigmentada. Complicaciones: chancro mixto: blando ms duro ADENOPATAS Son obligadas; puede haber sfilis sin chancro, pero no sin adenopatas. Nmero: aparecen varias y generalmente son bilaterales. DD chancro blando donde son unilaterales y nicas cuando aparecen. Tamao: variable. Generalmente hay una mayor que las dems: ganglio gua. Consistencia: generalmente dura. Molestias: indoloro. Adherencias:normalmente no existen, los ganglios son desplazables. Inflamacin: no se acompaan de inflamacin. DD chancro blando donde periadenitis importante.

Localizacin: en el territori de drenaje de la lesin. Evolucin: hacia la curacin.

SISTMICA. A veces la secundaria puede dar una forma sistmica. SEROLOGA VDRL 1/8-1/16 FTA-ABS (+) (++)

SFILIS SECUNDARIA, LA GRAN IMITADORA


SFILIS CUTNEA Roseola: - la primera en aparecer. - mcula eritematorosada. - aparece sobre todo en tronco, flancos y races de los miembros (axilas, ingles) Sfilis papulosas: - ppulas infiltradas, duras - dolor a la palpacin. - Las hay de distintos tipos: acneiforme (DD acn), seborreicas (DD dermatitis seborreica), psoriasiformes (DD pitiriasis rosada, psoriasis), liquenoides (DD liquen plano), impetigiformes (DD imptigo) Sfilis pigmentarias: - quedan manchas, generalmente hipocrmicas - rodeando al cuello: collar venreo de la lesin. Sfilis palmo-plantares: - a veces aparecen las primeras e incluso a veces aparecen como nica manifestacin. - Se trata de una lesin especialmente queratsica: clavos sifilticos (xq aparecen como clavados en la piel) - Presenta collarete descamativo: collarete de Diet. Color rojo ajamonado. Condilomas planos: - lesin papulosa aplanada, en meseta - de varios centmetros, puede ser vegetante - maloliente Alopecia: - puede aparecer en cualquier zona pero es ms frecuente sobre cuello cabelludo - reversible - caractersticamente aparece en claros: alopecia en trasquilones. SFILIS MUCOSA Lesiones mucosas:

Sobre cualquier mucosa, pero las ms frecuentes son la oral y la genital. lesiones aplanadas, infiltrativas o maculopapulosas.

- Sobre la lengua: lesiones en pradera segada, en la que se pierden las papilas. - Ppulas hendidas en los ngulos de la boca. SISTMICA Muchas veces estas lesiones tambin se encuentran unidas a afectacin sistmica extracutnea ( hgado, bazo, pulmn...) SEROLOGA VDRL 1/16-1/128 FTA (++) (+++)

LATENCIA TARDA
Lesiones a caballo entre la sfilis secundaria y la sfilis gomosa Cuando se las deja terminan por cicatrizar. SFILIS LATENTE: representa la fase en la que no aparecen sntomas ni signos de infeccin. El diagnstico se realiza solamente despus de realizar una anamnesis y un examen fsico, que descartan los signos y sntomas de la infeccin activa. Las pruebas serolgicas para sfilis son positivas; el LCR es normal. La

sfilis latente se divide en precoz (cuando se adquiri en el ao anterior) y tarda (cuando el contaghio se produjo hace ms de un ao). Todos los pacientes con sfilis presentan enfermedad latente en algn momento durante la evolucin de la enfermedad; algunos pacientes solamente presentan sfilis en estado latente y son diagnosticados por la positividad en las pruebas serolgicas. La enfermedad latente no impide la posibilidad de transmisin y la aparicin de lesiones cutneas de tipo goma, lesiones cardiovasculares o neurosfilis. Una mujer embarazada con enfermedad latente puede infectar al feto que nace con sfilis congnita.

SFILIS CONGNITA
No es una enfermedad hereditaria sino congnita ( a partir del cuarto mes de embarazo o durante el parto). Partos prematuros. Transferencia pasiva y pruebas para detectar IgM. Cuando nace el nio no tiene por qu estar contagiado, puede haber habido una transferencia pasiva de anticuerpos; por ello lo que se hace es esperar: - si tras uno o dos meses la serologa es positiva: no hay enfermedad, slomente ha habidoi una transferencia pasiva de anticuerpos. - Si son positivos: enfermedad. Aunque si ha habido enfermedad en este periodo de tiempo las repercusiones pueden ser muy graves e incluso provocar la muerte. Por eso lo que se hace son pruebas serolgicas para detectar IgM, anticuerpo que no pasa la barrera placentaria y que si est presente es porque lo ha sintetizado el nio, lo cual indica la presencia de enfermedad. Hay varias formas de enfermedad en la sfilis congnita: SFILIS FETAL SFILIS CONGNITA PRECOZ (similar a sfilis secundaria) Sfilis maculosa Sfilis papulosa: - posterosivas: alrededor del ano, glteos... - estras de Parrot: estras alrededor de la boca Sfilis ampollosa, corresponde al mal llamado pnfigo sifiltico. Mucosas: coriza ?, nariz en silla de montar: hundimiento del macizo osteocondral. Triada de Hochsinger: corresponde a un tringulo de base inferior donde: - base: ngulos epitrocleares - vrtices: caput natiforme y frente olmpica SFILIS CONGNITA TARDA ( similar a periodo terciaria) Triada de Hutchison: corresponde a un tringulo de base superior, donde: - base: dientes de Hutchinson - vrtices: queratitis parenquimatosa y sordera laberntica. TRATAMIENTO SFILIS PRECOZ Penicilina benzatina 2400000 U im (una sla dosis) Tetraciclina 2 gr/da (500mg/6 horas) vo durante 15 das, cuando falle lo anterior o haya alergia. Doxiciclina 100 mg/12 horas vo durante 15 das, cuando falle lo anterior. SFILIS TARDA Penicilina benzatina 7200000 U im (dividido en tres dosis: 2400000/sem durante tres semanas). El doctor Casado prefiere aplicar esta pauta de penicilina directamente en todos los casos, pus el primero le parece que se puede quedar un poco corto Tetraciclina 2 gr /da vo durante 30 das, cuando falle el anterior. Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 30 das SFILIS EN EMBARAZADA

Se trata igual que en no embarazadas; se pone penicilina 7200000 U o para mayor seguridad, cuando el embarazo est ya avanzado ( sexto o sptimo mes) se puede pautar de forma semanal hasta el final del enbarazo D ? No usar tetraciclinas Hijo tratamiento con penicilina; aunque cuando madre ha sido bien tratada generalmente no hace falta.

SFILIS CONGNITA Penicilina G 50000 U/kg/da im o iv durante 10 das. Penicilina procana 50000 U/kg/da im al menos 10 das

Reaccin de Herxheimer (imp) Siempre que tratemos cualquier forma de sfilis estamos matando treponemas ( en la sfilis primaria se destruyen bastantes, por eso es ms frecuente en la sfilis inicial). Al morirse, los microorganismos liberan gran cantidad de antgenos que actan como txicos sobre el organismo. Aparece generalmente a partir de un positividad serolgica de 1/32-1/64 Ocurre al cabo de unas horas tras la inyeccin de penicilina: fiebre, dolores articulares, empeoramiento de las lesiones ( aparecen ms ingurgitadas), escalofros, malestar, nuseas, cefalea, mialgias... No se trata de una alergia a la penicilina; hay que tener presente su posible aparicin y avisar al paciente de lo que puede suceder. El cuadro puede ser muy peligroso, puede llegar a desencadenar un shock anafilctico que puede incluso conducir a la muerte; por ello cuando el paciente presente esas positividades serolgicas o mayores hay que prevenir el cuadro, para ello: - aplicar corticoides previamente a la penicilina, lo cual frena la respuesta - ir inmunizando frente a la respuesta: -primero: 300000 U -despus: 600000 U -luego ya pasar a 2400000 U - si a pesar de ello se produce reaccin y hay una cierta inseguridad a la hora de pautar la penicilina: cambiar de medicamento.

CHANCRO BLANDO = CHANCRO VENREO = CHANCROIDE


Se trata de una ETS producida por Haemophilus ducrey, un bacilo gramnegativo dispuesto en cadenas. Se trata de una enfermedad muy contagiosa, sobre todo autocontagiosa, por eso lo normal es tener varias lesiones; autoinoculable al portador. La gran mayora de los portadores son latentes, ya que se trata de un proceso muy doloroso. El contagio por prostitutas es el ms frecuente lo cual se ve favorecido por la presencia en stas de lesiones asintomticas. CLNICA El periodo de incubacin normalmente es de 2-3 das. En el punto de inoculacin aparece una mcula que con gran rapidez evoluciona sucesivamente a una ppula, una vescula y se rompe, dejando una lesin ulceroerosiva. La lcera es dolorosa, tiene los bordes bien delimitados, socavados y no indurados, estando casi siempre rodeada por un fino halo hemtico. El fondo es de aspecto granulomatoso, supurativo con un exudado grisceo o amarillento, sucio y maloliente, sangrando con facilidad. La palpacin de los bordes demuestra una consistencia blanda. Las localizaciones ms abundantes son los genitales externos masculinos y femeninos, el ano y la regin perianal. Tambin puede presentarse en otras zonas de la piel as como en la mucoso oral o en otras mucosas. Lesiones extragenitales: mamas, dedos de las manos, muslos, mucosa bucal.

En la mayora de las ocasiones se observan lesiones mltiples debido a la autoinoculacin. 30-60 % de los pacientes desarrollan una semana despus de la aparicin de las lceras una adenitis regional inflamatoria, aunque a veces puede ser ms tarda. Generalmente es unilateral, afectndose solamente un ganglio, el cual muestra signos inflamatorios, con eritema, calor y dolor local. La periadenitis es importante y dolorosa. Las adenopatas tienen tendencia a adherirse a la piel y a ulcerarse, por lo que es frecuente la fistulizacin y el drenaje espontneo de las adenopatas, con liberacin de material purulento y cicatrices permanentes. DIAGNSTICO Clnica Examen en fresco de una extensin del exudado con tincin de gram: bacilos gram negativos dispuestos en hilera o en banco de peces. Se obtiene mediante raspado de la base de la lcera o del material purulento drenado por los bubones. Cultivo en medios especiales ( no disponibles fcilmente) No hay pruebas serolgicas. Tras el diagnstico debe realizarse un estudio para excluir otras enfermedades de transmisin sexual, en especial la sfilis y la infeccin por VIH. Tambin es necesario el estudio de las parejas sexuales. Diagnstico diferencial: sfilis primaria y herpes genital. - lcera genital: herpes genital, sfilis primaria, donovanosis, linfogranuloma venreo, mordeduras humanas o lesiones traumticas con infeccin secundaria. - Masa inguinal con dolor a la palpacin: herpes genital, sfilis, hernia incarcerada, peste, tularemia. PRONSTICO El chancroide tiene una evolucin autolimitada y sin repercusin sistmica Como complicaciones pueden aparecer: locales: - serpiginismo: lesin que ocurre porque la lcera avanza por un lado y cierra por el otro. Fenmeno de confluencia de varias lceras. - Reacciones cicatriciales: fimosis, parafimosis... - Destruccin local: fstulas uretrales (es muy intensa en las formas fagedmicas) A distancia: - Fagedemismo: lcera destructiva en profundidad y en extensin. - bubonocele: diseminacin, principalmente en los varones a travs de los linfticos dorsales del pene. Van a adr formaciones papulonodulares que terminan por abscesificarse y ulcerarse, dando lugar a nuevos chancros.

No produce inmunidad, por lo que son posibles las reinfecciones. Solamente deja positiva la intradermoreaccin de Ito. TRATAMIENTO Tratamiento inicial: Azitromicina 1gr vo (nica dosis) Ceftriaxona 250 mg im (una sla dosis) Eritromicina 2 gr/da vo durante 7 das. Alternativas del tratamiento: Amoxicilina + clavulnico ( 500+125 mg) vo 3 veces al da durante 7 das. Ciprofluoxacino 50 mg/ 12 horas vo durante 3 das.

INFECCIONES POR NEISSERIA GONORRHOEAE


Gonococia, tambin llamada gonorrea, blenorrea o blenorragia es una infeccin causada por Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gram-negativo sobre todo intracelular, que requiere cultivos especiales para su crecimiento. Tiene gran apetencia sobre todo por las mucosas, ms que por la piel. El ser humano es el nico reservorio natural del microorganismo. La transmisin es sexual a partir de un compaero sexual asintomtico o con sintomatologa mnima. El neonato est expuesto a secreciones infectadas al atravesar el canal del parto. Aproximadamente un 1% de las infecciones no tratadas evolucionan hacia una infeccin gonoccica diseminada. INFECCIN LOCAL, EN GENITALES: GONORREA Afecta A las superficies mucocutneas del aparato genitourinario inferior, ano y recto, as como a la orofaringe. La forma ms frecuente de presentacin en el varn es un exudado uretral purulento; en la mujer, lo ms frecuente es la infeccin cervical, que generalmente es asintomtica, y que si no se trata, puede diseminarse a estructuras internas con formacin de abscesos e infecciones gonoccicas diseminadas. El periode de incubacin es de 3-5 das. Lesiones en el varn Uretritis aguda - es la lesin principal. La ms frecuente es la uretritis aguda anterior, que es la primera en aparecer y, hoy en da, la ms importante. - Clnica: edema en el meato uretral, con exudado seroso y comienzo de ligeras molestias. Prurito y escozor, que se incrementan con la miccin. - 1 o 2 das despus aparece un exudado purulento blanquecino amarillento durante todo el da (sobre todo si se exprime), acompaado de molestias dolorosas que son ms intensas durante o despus de la miccin (disuria) - A partir de estas lesiones, cuando no se trata de forma adecuada, se va a producir la extensin al resto del aparato genital. La uretritis tambin puede cronificar, lo que se traducira en una discreta disuria. - La uretritis tambin puede ser aguda posterior, en la que los sntomas que aparecen son similares a los de una cistitis: tenesmo, polaquiuria e, incluso, hamaturia. Prostatitis; tambin pude ser aguda o crnica. Tiene menor incidencia y causa dolor en el perineo o parte baja de la espalda, disuria, polaquiuria, tenesmo y fiebre. Orquitis: dolor o inflamacin testicular unilateral. Estrecheces uretrales: provocan grandes molestias. Cuando se realizaba la dilatacin en pacientes no diagnosticados, lo nico que se consegua era provocar una diseminacin de la enfermedad. Lesiones en la mujer Son ms graves e importantes que en el varn. Clnicamente son menos sintomticas, ya que no se observa la supuracin tan clara como en los varones, por ello las mujeres no consultan y se convierten en portadoras asintomticas, muy contagiosas. As, la enfermedad asciende por el aparato genital, y llega a provocar lesiones muy graves, ya que llega a afectar a la cavidad abdominal, con infeccin del peritoneo. Estas lesiones pueden llegar a provocar la muerte. Uretritis aguda - sntomas similares a los de los varones pero de menor intensidad - cronifica con mayor frecuencia. Bartolinitis

pueden ser agudas y crnicas. En el espesor del labio mayor aparece: edema, enrojecimiento, dolor, que cuando no se trata evoluciona hasta abrirse al exterior, apareciendo entonces un pus maloliente. - Puede cronificar: zona indurada. - Alteracin de la cara interna del labio mayor tapada por el labio menor + mancha roja --> mcula gonorreica (vestigio de bartolinitis gonorreica) Colpitis La vagina es relativamente resistente al gonococo en mujeres vrgenes. Cervicitis. Puede ser aguda a crnica, esta ltima es frecuente que sea secundaria a una uretritis aguda. Slo aparece un poco de exudado. - La cervicitis es la infeccin primitiva. Puede producir supuracin uretral, flujo vaginal amarillento-verdoso, con molestias miccionales, irritacin y prurito vaginal, aunque en la mayora de los pacients es asintomtica o los sntomas pasan inadvertidos. Endometritis Salpingitis: hemato y piosalpinx. La enfermedad tubrica puede causar tambin esterilidad y embarazos ectpicos. Esta infeccin puede llegar al saco de Douglas ( douglalitis) y luego provocar periperitonitis, para terminar en una peritonitis y en una enfermedad inflamatoria plvica (EIP) GONOCOCIA LOCAL EXTRAGENITAL Primarias: cuando hay un contacto directo con el gonococo. o Proctitis: es frecuente en homosexuales o en mujeres con relaciones anales; en las mujeres tambin puede surgir a partir de lesiones genitales. Se manifiesta con dolor a la defecacin, prurito o escozor anal, tenesmo, supuracin o rectorragia. En muchos asos pasa inadvertido. o Faringitis: cuando se tienen relaciones orogenitales. Duran poco tiempo los microorganismos en ese ambiente. Se manifiesta como odinofagia y sintomatologa faringoamigdalar. o Oftalmia: en el neonato, por contacto a travs del canal del parto. Provoca ceguera. Actualmente es rarsimo, porque se realiza prevencin en las maternidades. En el adulto puede producirse por contaminacin con la mano a partir de una infeccin genital. Secundarias: ocurre tras una sepsis, es la que se conoce como infeccin gonoccica diseminada o Artropata, gonartrosis: la ms frecuente ocurre sobre la rodilla. Se manifiesta como una masa articular, con un derrame seroso o periartritis. Se traduce en una prdida articular. Ocurre sobre todo en jvenes. Dolor articular. o Tambin pueden aparecer, aunque sean menos frecuentes: hepatitis, endocarditis y meningitis. Tambin as se afecta la piel. INFECCIN CUTNEA Foliculitis lcera gonoccica lcera serpiginosa Queratopata palmo-plantar Exantemas gonoccicos - dermatopata gonoccica: lesin papulosa que puede evolucionar a vesculas y a ampollas. Puede aparecer zona de necrosis. Generalmente aparece en las proximidades o sobre una articulacin afectada. TRATAMIENTO Para el tratamiento hay que tener en cuenta que Neisseria gonorrhoeae tiene una resistencia cromosmica a la penicilina por la produccin de penicilinasa. As, el tratamiento consiste en uno de los siguientes frmacos:

ceftriaxona 125 mg im (una sla dosis) ciprofluoxacino 500 mg vo (una sla dosis)

espectinomicina 2 gr im (nica dosis) Tambin podran usarse: cefixima, ofloxacino,cefotaxima...

En el tratamiento muchas veces hay que aadir el tratamiento correspondiente a las uretritis no gonoccicas porque es muy frecuente que estas dos entidades aparezcan juntas.

URETRITIS NO GONOCCICA
Los grmenes que con mayor frecuencia la producen son: - Clamydia trachomanis, suponen el 50 % del total. - Micoplasma hominis, suponen el 10-15 % - Ureaplasma urealyticum, 30% - Tricomonas vaginalis - Candida albicans - Herpes simple El periodo de incubacin es de 2-3 semanas. Los sntomas a los que dan lugar son, generalmente escasos: exudados, sobre todo por la maana, molestias... Muchas veces pasan desapercibidos. Muchas veces aparecen como uretritis postgonoccica, de forma que tras una infeccin gonoccica persisten los sntomas de forma similar a la infeccin anterior. Por eso al tratar la gonococia tambin se aade el tratamiento para la uretritis no gonoccica. Los procesos a los que van a dar lugar son muy variados: En el varn: - epididimitis - artritis reactiva - proctitis - conjuntivitis En La mujer: - cistitis - cervicitis - proctitis - bartolinitis - endometritis - salpingitis, (EIP si evuluciona) - conjuntivitis

TRATAMIENTO El tratamiento principal: Doxiciclina 100 mg vo 2veces/da durante 7 das Azitromicina 1 gr vo (nica dosis) Como alternativa: Ofloxacino 300 mg 2 veces/da vo durante 7 das Eritromicina 2 gr/da (500 mg/6horas) vo durante 7 das

TRICHOMONA VAGINALIS Trichomona vaginalis: protozoo flagelado, con una mambrana ondulante, con un ncleo central grande y con tofonucleo en la periferia Mediante extensiones en fresco puede observarse el protozoo, distinguindose sus ncleos y sus cuatro flagelos. Lesiones en la mujer Vaginitis: provoca prurito, dispareunia, leucorrea. En ocasiones es asintomtico, situaciones que favorecen en gran medida el contagio (portadora) Uretritis

Bartolinitis

Lesiones en el varn Uretritis (portador) Proctitis Epididimitis Balanitis lceras genitales Tratamiento: Metronidazol 2 gr vo unidosis; 250 mg/8 horas dirante 7 das CANDIDA ALBICANS Candida albicans: se trata de un germen oportunista que habita generalmente en la vagina, donde se encuentra su reservorio. Para que se produzca la infeccin por cndida han de estar presentes tres cosas, ya que su sla presencia no signofica que haya candidiasis; para ello: 1. Candida 2. Clnica compatible de infeccin 3. Circunstancias, como pueden ser: diabetes, embarazo, toma de corticoides... Las lesiones que se producen son: - uretritis (no gonoccica) - balanopostitis candidisica - vulvovaginitis candidisica Diagnstico por: - clnica: leucorrea escasa, espesa, blanca, adherida a las paredes - examen directo en fresco: se ven las hifas - cultivos ( medios de Nickerson o Saubourand): se observan colonias blanquecinas cremosas. Tratamiento

Imidazoles (miconazol, ketoconazol, flutriconazol...) -tpicos: imidazoles 2-3 veces al da -ovulos 100 mg durante 7 das (ej. Miconazol) -vo 200 mg/12 horas durante 7 das (lo ms importante). Los ms potentes son: -itraconazol: 100 mg 2 veces al da durante una semana -fluconazol: con dosis minuto (150 mg) o sin ella (varios das)

HERPES SIMPLE VHS II es el genital ( tambin VHS I). El genital afecta de cintura para abajo mientras que el oral afecta de cintura para arriba, aunque por las prcticas sexuales orogenitales los dos tipos de herpes pueden dar lesiones en ambos lugares. Las lesiones que producen son: - uretritis - cervicitis Dentro de las primoinfecciones un 99% pasan desapercibidas, mientras que un 1 % presentan clnica. Tratamiento: 1. Aciclovir, famciclovir y valaciclovir - No usar do forma tpica, no funcionan de esta manera. No se absorben a nivel cutneo y cuando les da el sol provocan una fotodermatitis de contacto. - Se usan por va oral, 200 mg 5 veces al da durante cinco das - Cuando existan recidivas se usa valaciclovir en comprimidos de 500 mg 2 comp/da durante 5 das.

Tambin en una primoinfeccin hay que usar dosis algo mayortes porque la clnica generalmente tambin es mayor: -aciclovir 200 mg 5 veces al da durante 7-10 das -valaciclovir 2comp de 500 mg/12 horas durante 7-10 das 2. Inmunosuprimidos vo 400 mg 5 veces al da iv 5 mg/kg/8 horas (el frmaco que se maneja intravenoso es el aciclovir) 3. Profilaxis: en pacientes que tienen muy frecuentemente brotes. Hay distintas pautas de aplicacin: Valaciclovir: 1 comp de 500 mg/da durante meses (mximo de seis meses). Si durante ese periodo aparece un brote se trata normalmente y durante el tiempo que ya hemos indicado (importante comenzar este tratamiento en las 72 primeras horas tras el inicio del brote), tras el cual se contina con el tratamiento profilctico pautado. Es normal que aparezcan brotes durante este tratamiento, cuya efectividad se observa puesto que normalmente los intervalos entre la aparicin de los brotes se van distanciando. 2 comprimidos al da de 500 mg

Aciclovir: 4 comprimidos al da (200 mg/12 horas), durante meses.