Evaluacin diagnstica basada en la evidencia del Trastorno por dficit atencional con hiperactividad.

William Pelhan, Gregory Fabiano, Greta Massetti. Journal of Clinical child and Adolescent Psychology. 2005, vol 34, No. 3, 449-476.
Este artculo examina la evidencia en las evaluacin del Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). La naturaleza, los sntomas, las caractersticas asociadas, y la comorbilidad del TDAH se describen brevemente, seguido por una revisin selectiva de la literatura sobre la fiabilidad y la validez de los mtodos de evaluacin del TDAH. Se concluye que las escalas de sntomas de clasificacin basado en el Manual Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales (4 ed [DSM-IV];. American Psychiatric Association, 1994), emprica y racionalmente derivan en escalas de calificacin TDAH, entrevistas estructuradas, medidas globales deterioro, y observacin de la conducta siendo mtodos de evaluacin en TDAH basados en la evidenca. El mtodo de evaluacin ms eficiente es la obtencin de informacin de las escalas de padres y maestros, ambas son necesarias para fines clnicos. En resumen, las escalas no basadas en los criterios del DSM se correlacionan fuertemente con las escalas que si lo estn, pero son ms eficientes, y tienen igual eficacia para diagnosticar TDAH. Las entrevistas estructuradas no confieren un incremento en la validez o utilidad cuando se utilizan calificaciones de padres y profesores. Procedimientos de observacin son empricamente vlidos, pero no prcticos para el uso clnico. Sin embargo, la evaluacin individualizada de los comportamientos especficos aproximan la observacin y tienen validez y utilidad en el tratamiento. Medidas de afectacin que reportan dominios claves de funcionamiento (con pares, familia, escuela), as como funcionamiento global, tienen ms utilidad teraputica que las medidas de afectacin global no especficas. El diagnstico basado en el DSM per se no ha demostrado tener utilidad teraputica, por lo que la fase de evaluacin diagnstica debe ser completada con mnimo tiempo y costo, por lo que los estudios deben estar focalizados en otros aspectos de la evaluacin, particularmente el planeamiento teraputico. Nosotros sostenemos que el principal objetivo de la evaluacin debe ser la seleccin de comportamientos target, factores de contexto, anlisis funcional, planeamiento teraputico y monitoreo de resultados.

El Dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos de salud mental ms comunes de la infancia, con tasas de prevalencia que oscilan entre 2% y el 9% (Academia Americana de Psiquiatra de Nios y Adolescentes Psy, 1997). Por definicin, los nios con TDAH tienen un dficit atencional en comparacin con otros nios de su misma edad y en la realizacin de tareas como el trabajo escolar, control de impulsos y modulacin del nivel de actividad. Adems, tienen una serie de deficiencias en mltiples dominios de funcionamiento, incluyendo las relaciones con adultos (por ejemplo, incumplimiento de requerimientos de adulto), funcionamiento escolar (por ejemplo, disrupcin en el trabajo alico, bajo rendimiento), y relaciones con los pares y hermanos (por ejemplo, comportamiento molesto, intrusivo, prepotente y agresivo). Estas dificultades continan en la adolescencia y la edad adulta a pesar de que los sntomas principales pueden mejorar con la edad (por ejemplo, Barkley, Fischer, era ms bien pequea, y Fletcher, 2004; Mannuzza & Klein, 1999). Una gran cantidad de estudios han analizado el TDAH en las ltimas tres dcadas, la mayora de los cuales se focalizaron en la psicopatologa y el tratamiento (Barkley). Mucho menos investigaciones se han dirigido hacia la evaluacin del TDAH ms all de los puntos de corte de sntomas para el diagnstico. Pocos artculos han tratado de delimitar, por ejemplo, la mejor manera de combinar la informacin entre distintos informantes y mtodos y si el propsito de la evaluacin influye en las respuestas a las preguntas sobre las mejores prcticas de evaluacin. Nuestro objetivo no es revisar exhaustivamente la literatura sobre los instrumentos que se han utilizado para evaluar a los nios con TDAH y sus familias, esa tarea podra llenar un libro de texto y abarcara el rango desde pruebas estandarizadas de inteligencia hasta los logros de funcionamiento marital de los padres. En cambio, nuestra atencin se centra en tres aspectos fundamentales de la evaluacin del TDAH: (a) la fiabilidad y validez (por ejemplo, concurrente, discriminante, convergente, e incrementales) de los enfoques para la evaluacin de las dos

caractersticas requeridas de TDAH -los sntomas y el deterioro asociado en las actividades de la vida diaria, (b) cmo los instrumentos, procedimientos, y los informantes son mejor integrados para producir procedimientos de evaluacin para la prctica clnica basados en la evidencia, y (c) las recomendaciones para los procedimientos basados en la evidencia con la mejor utilidad teraputica y la costoefectividad.

BACKGROUD.
Propsitos de la evaluacin. La base de pruebas para la evaluacin puede variar en funcin del propsito de la misma (Mash y Hunsley, 2005),-diagnstico, pronstico, planificacin de tratamiento, o evaluacin de resultados (Mash y Terdal, 1997)-. Estos propsitos pueden variar dependiendo del entorno en el que se produce la evaluacin. En el marco de investigacin -por ejemplo, en estudios epidemiolgicos o clnicos- la evaluacin basadas en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 ed [DSM-IV];. American Psychiatric Association, 1994) se llevan a cabo para determinar en qu medida la conducta del nio se desva del comportamiento infantil normativo lo suficiente como para cumplir los criterios diagnsticos. El objetivo es maximizar la homogeneidad diagnstica y por lo tanto etiolgica y pronstica (aunque no est claro que el primero determina el segundo). Si el estudio tiene un componente longitudinal, el pronstico es tambin un objetivo del diagnstico. En estudios de investigacin bsica, la evaluacin por lo general termina con el diagnstico. En el mbito clnico, el diagnstico es tambin un objetivo de la evaluacin, aunque su uso principal es tpicamente administrativa (por ejemplo, la elegibilidad para servicios, reembolso). La razn de fondo fundamental para la evaluacin clnica va ms all del diagnstico en si -para determinar la necesidad de tratamiento, conceptualizar el caso, especificar los objetivos del tratamiento, desarrollarlos y monitorear los progresos en los resultados-. Consideremos, por ejemplo, el mbito de la atencin primaria, donde la mayora de los nios con TDAH reciben evaluaciones iniciales (Hoagwood, Kelleher, Feil, y Comer, 2000). Reconociendo la importancia de evaluar con precisin y tratar el TDAH, la Academia Americana de Pediatra (AAP, 2000, 2001) desarroll guas de prctica clnica para el diagnstico, evaluacin y tratamiento del TDAH. Las guas diagnsticas establecen que los mdicos de atencin primaria deberan: (a) realizar tamizaje para TDAH cuando los sntomas cardinales estn presentes, (b) emplear los criterios del DSM-IV, (c) recopilar informacin de sntomas del DSM-IV directamente de los padres y maestros, (d) evaluar el funcionamiento y condiciones coexistentes, y (e) no usar test diagnsticos distintos de las escalas basadas en el DSM-IV. Las guas de tratamiento de la AAP (2001) amplian en gran medida en la evaluacin, utilizando el trmino objetivos de tratamiento ms que sntomas, para asegurarse que los mdicos conceptualicen en lneas generales los objetivos del tratamiento del TDAH. A los mdicos se les dice que trabajen con los padres y las escuelas para apuntar dominios de intervencin y para medir los resultados a lo largo del tiempo para evaluar la efectividad del tratamiento. As, el propsito de la evaluacin de las guias de la AAP es definido estrechamente cuando el objetivo es el diagnstico, pero conceptualizada en trminos ms generales cuando el tratamiento es el foco. Como en la atencin primaria, el objetivo principal de la evaluacin inicial en salud mental y en los centros educativos es ofrecer un diagnstico. Despus del mismo, la principal cuestin cambia en direccin a involucrar el tratamiento -si el nio esta lo suficientemente comprometido como para necesitar medicacin (cuestin de atencin primaria), terapia (salud mental), o servicios especiales (educacin) y luego evaluar los resultados del tratamiento. Por lo tanto, todos los fines de la evaluacin despus del diagnstico en la prctica clnica implican la planificacin para el tratamiento o el seguimiento y la evaluacin para el TDAH debe ser diseada para incorporar

fcilmente estas funciones. Hay dos clases de objetivos lgicos para la intervencin en el TDAH: los sntomas del DSM-IV, y las varias alteraciones en el funcionamiento de la vida cotidiana y la deficiente capacidad de adaptacin referente a los nios. Estos dominios no son mutuamente excluyentes, pero tampoco se superponen completamente. Conductas objetivo podran incluir (a) atencin, impulsividad e hiperactividad; (b) las dificultades de relacin entre pares, el rendimiento acadmico y las habilidades de crianza disfuncional, o ambas cosas. Nuestra posicin es que los sntomas del TDAH no son objetivos socialmente vlidos para la intervencin y que ms all de su uso para hacer diagnsticos en base al DSM-IV, hay pocas razones para centrarse en ellos en forma integral, relacin coste-eficacia de la evaluacin. Se argumenta en cambio que los campos comunes de problemas de funcionamiento descritas en este artculo son las razones por las que los nios con TDAH se derivan, los mediadores de sus resultados a largo plazo y los objetivos ms apropiados para la evaluacin inicial, intervencin y seguimiento. As, el foco principal de la evaluacin del TDAH debe ser el impedimento y las habilidades de adaptacin. Adems, ms all de la identificacin de los objetivos en estos dominios, la evaluacin debe centrarse en el comportamiento funcional (FBA) de estos con la planificacin del tratamiento y el seguimiento (Gresham, Watson, y Skinner, 2001). Como se discute aqu, la literatura sobre la evaluacin del TDAH se ha centrado casi exclusivamente (pero no del todo) en la medicin de los sntomas principales del TDAH para obtener diagnsticos en base al DSM-IV. Hay, pues, una desconexin entre las actividades y herramientas con las que los mdicos deben estar familiarizados y las actividades y las herramientas que suelen utilizar para evaluar el TDAH. Hablamos de esto en mayor profundidad ms adelante. Naturaleza del TDAH. Durante los ltimos 40 aos, ha sido ampliamente aceptado que los sntomas principales del TDAH son la inatencin, impulsividad e hiperactividad. A medida que el DSM ha pasado por tres ediciones y las teoras del TDAH se han modificado, los sntomas han sido considerados especialmente y la mejor manera de combinar estos para obtener el diagnstico de TDAH o subtipos. Los primeros tericos se centraron principalmente (aunque no exclusivamente) en la falta de atencin, mientras que ms recientemente, la impulsividad y desinhibicin ha sido considerado el principal dficit cognitivo (Barkley, 1997). La naturaleza exacta de los dficit de control de la atencin y el impulso ha sido ampliamente estudiada y debatida (Douglas, 1999; Huang-Pollock y Nigg, 2003; Sergeant, Oosterlaan, y Van Der Meere, 1999). Ms recientemente, las construcciones de la disfuncin ejecutiva y el funcionamiento del lbulo frontal han desempeado un papel prominente en las discusiones sobre el dficit cognitivo central en el TDAH (Barkley). Las investigaciones se han extendido a la utilizacin de la RNM funcional y la gentica molecular para examinar las diferencias biolgicas entre nios con TDAH y otros comparables. (ej, Castellanos et al, 2003;. Castellanos y Swanson, 2002), aunque los marcadores fiables del TDAH an no se han demostrado. Nuestra falta de comprensin de las bases biolgicas o cognitivas del TDAH puede muy bien ser una de las razones por las que las pruebas y los procedimientos que utilizan esos dominios no son actualmente tiles en el diagnstico o evaluacin (AAP, 2000; Barkley, en prensa;. Epstein et al, 2003; Matier-Sharma, Perachio, Newcorn, Sharma, y Halperin, 1995; Rapport, Chung, Costa, Denney, y Isaacs, 2000). Dado que la definicin del TDAH es actualmente un comportamiento basado en el funcionamiento del individuo en la vida diaria (APA, 1994), los procedimientos de evaluacin deben centrarse en la conducta observable segn lo informado por los adultos u otros en mbitos naturales (hogar y el aula) y de ambientes de laboratorio (clnica , en el aula analgica).

TDAH. Sntomas del DSM IV. A pesar de los cambios en el nfasis y el debate sobre el dficit cognitivo fundamental, las caractersticas principales del TDAH se han mantenido constantes desde hace tres dcadas. Por lo tanto, la actual definicin del DSM-IV enumera nueve descriptores del comportamiento de falta de atencin y nueve descriptores de la impulsividad / hiperactividad (APA, 1994). El diagnstico se da siempre que (a) seis sntomas de las listas de uno o ambos se cumplan (tipo inatento, el tipo hiperactivo-impulsivo, o el tipo combinado), (b) los sntomas son desadaptativos e inconsistentes con el nivel de desarrollo, (c) los sntomas aparecen antes la edad de 7 aos, y (d) los sntomas tiene una asociacin clinicamente significativa en dos o ms dominios. La mayora de los sntomas actuales que figuran en el DSM-IV vinen de las dos ediciones anteriores y antes de las actuales escalas de calificacin empricamente desarrollados (por ejemplo, Conners, 1969; Quay y Peterson, 1983). Algunos de los sntomas (ej, a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades) resultan directamente del trabajo emprico (Atkins, Pelham, y Licht, 1985). Otros (ej, a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes) han persistido debido a que son especialmente relevantes segn lo informado por los padres y maestros (ej, Milich, Widiger, y Landau, 1987) a pesar del fracaso bastante consistentes en estudios controlados para encontrar evidencia (Huang -Pollock y Nigg, 2003). Otros sntomas (ej, a menudo participa en actividades fsicas peligrosas sin considerar las posibles consecuencias, a menudo acta sin pensar) han sido eliminados de la lista del DSM a pesar de la evidencia marca que estn entre los que tiene ms poder de discriminar o validez ms elevada (Frick et al,. 1994; Pelham, Gnagy, Greenslade, y Milich, 1992). El hecho de que los items de impulsividad estn incluidos -y podra decirse diluidos por- el doble que los items de hiperactividad puede contribuir a un hallazgo contrario a la intuicin en torno al peso relativo de la inatencin vs impulsividad en la prediccin de los resultados en muestras de TDAH. (ej, Molina & Pelham, 2003). De hecho, los subconjuntos de elementos de la DSM-IV, incluyendo aquellos que estn redactados de forma ligeramente diferente y aparecen derivados de escalas empricas, parecen ser igual de fiables, vlidos, y capaces de discriminar como toda la lista de sntomas del DSM-IV (vase la discusin siguiente). En la medida en que casi todo el trabajo sobre la evaluacin del TDAH ha tenido como objetivo la evaluacin de los sntomas del DSM-IV, la literatura es, por definicin, limitada por la naturaleza y la agrupacin de los items. Como los sntomas incluidos en los criterios han cambiado en las ediciones subsecuentes del DSM, tambin lo han hecho subtipos de TDAH. El hecho de que los sntomas se enumeran en tres (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 3 ed,. American Psychiatric Association, 1980), uno (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 3 ed, rev,.. American Psychiatric Association, 1987), y dos (DSM-IV) grupos refleja el cambio en el pensamiento de los investigadores basado principalmente en estudios de anlisis factorial (ej, Lahey et al., 1988). Los nios diagnosticados con el DSM-IV de subtipo hiperactividad-impulsividad son relativamente poco frecuentes y son en su mayora nios pequeos (ej, jardn de infantes en edad) (Lahey et al., 1994) que se convertir en diagnstico de tipo combinado, cuando alcancen la edad escolar donde se requiere atencin sostenida (Lahey, Pelham, Loney, Lee, y Willcutt, en prensa). El subtipo inatento se ha demostrado que es distinto del tipo combinado, no slo por definicin - no tener un nmero suficiente de sntomas de hiperactividad-impulsividad - sino tambin en virtud de las caractersticas diferenciales asociados incluyendo la gravedad, el deterioro, la historia familiar, y los resultados (Milich, Balentine, y Lynam, 2001). Sin embargo, con respecto a la evaluacin, los mismos procedimientos que deben ser empleadas para la evaluacin de los subtipos de TDAH, ya que los subtipos tienen un conjunto de sntomas que dan lugar a alteraciones funcionales similares (Pelham, 2001). Afectacin en TDAH.

Aunque ambos son necesarios (sntomas y deterioro), investigadores, mdicos y personal de la escuela suelen hacer hincapi en la importancia de obtener una evaluacin exacta de los sntomas del DSM-IV, con nfasis relativamente menos en la evaluacin del deterioro. Esto puede estar fuera de lugar para algunos de las propuestas de la evaluacin. Por ejemplo, los sntomas de TDAH del DSM-IV no predicen el resultado a largo plazo (ej, Mannuzza & Klein, 1999) y no son la base de referencias para el tratamiento (Angold, Costello, Farmer, Burns y Erkanli, 1999). Por el contrario, tres reas de deterioro psicosocial comn en los nios con TDAH-dificultades en el funcionamiento familiar, relaciones con los compaeros, y funcionamiento acadmico- son predictivos del resultado negativo a largo plazo, suelen ser la base de referencia, y podra decirse que son las conductas objetivo que deben ser modificado para mejorar tanto el funcionamiento actual y como a largo plazo (por ejemplo, Angold et al, 1999;. Chamberlain y Patterson, 1995; Huesmann, Eron, Lefkowitz, y Walder, 1984; Jimerson, Egeland, Sroufe, y Carlson, 2000). Se discute cada uno de estos tres mbitos seguidamente. Los nios con TDAH viven en familias con una serie de problemas que impactan en el nio y a su vez son afectadas por el mismo. En relacin con los grupos control (de comparacin), los padres de nios con TDAH informan ms frecuentemente discordia interparental severa y desacuerdos en la crianza de los hijos, las prcticas de crianza ms negativos, mayor estrs de los padres y cuidador, y ms problemas psicolgicos ellos mismos (Johnston & Mash, 2001). Estos factores contribuyen y se ven agravados por el TDAH del nio (por ejemplo, Lang, Pelham, Atkeson, y Murphy, 1999;. Pelham et al, 1998) y remarcan la importancia de evaluar el contexto familiar de los nios con TDAH, incluyendo la naturaleza de habilidades de crianza, las cuales pueden tanto predecir y como mediar los resultados a largo plazo y por lo tanto los objetivos clave para la intervencin. La fuente de la mayora de las quejas sobre el TDAH es el maestro. De hecho, los estudios con nios con TDAH en las aulas han documentado sistemticamente que estos estn ms fuera de la tarea, completan menos el trabajo asignado y con menos precisin, son ms disruptivos y rompen ms las reglas del saln, y son menos propensos a cumplir con los adultos en comparacin con otros nios (ej, Atkins et al., 1985). Estos comportamientos contribuyen a menores logros acadmicos y mayores tasas de problemas disciplinarios, repitencia-permanencia y posterior desercin escolar (ej, DuPaul y Stoner, 2003). La evaluacin integral del TDAH debe incluir la evaluacin de comportamiento en el aula y el funcionamiento acadmico. Desde hace tiempo se sabe que la mayora de los nios con TDAH tienen graves dificultades para relacionarse con otros nios (Milich y Landau, 1982; Nangle y Erdley, 2001). Son mandones, intrusivos, inmaduros, bulliciosos, jactanciosos, menos conscientes de las seales sociales y agresivos - tanto fsica como verbalmente- en relacin con otros nios. Numerosos estudios han documentado las dificultades en mltiples mbitos (Cunningham & Siegel, 1987; Hinshaw y Melnick, 1995). Los procedimientos de nominacin entre pares revelan que los nios con TDAH o altos niveles de comportamientos de TDAH son dramticamente ms indeseados y menos queridos que los nios de comparacin (Pelham y Bender, 1982). Aunque no todos los nios con TDAH tienen problemas con sus compaeros, las dificultades en la relacin con pares son los mejores predictores y los mediadores de una variedad de resultados adversos en la edad adulta (Coie y Dodge, 1998;. Huesmann et al, 1984) y son un foco clave de la evaluacin en el TDAH. Hay muchos instrumentos estandarizados bien validados, para evaluar el funcionamiento de los dominios relaciones familiares, relaciones con los compaeros, y funcionamiento escolar. Estos incluyen los informes de padres, maestros, y pares y evaluaciones directas de los logros acadmicos y el coeficiente intelectual. Por el contrario, la falta general de los nios de introspeccin en las reas problemticas y la sobreestimacin concomitante de habilidades y destrezas en determinadas reas funcionales (por ejemplo, el rendimiento acadmico y social; Hoza, Pelham, Dobbs, Owens, y

Pillow, 2002), junto con la baja fiabilidad del informe de nio (por ejemplo, Shaffer, Fisher, Lucas, DULCANQUELLIN, y Schwab-Stone, 2000), ponen de manifiesto la falta de confiabilidad del informe del nio en la evaluacin clnica para el TDAH (Hart, Lahey, Loeber, y Hanson, 1994; Loeber, Verde , y Lahey, 1990). Debido a estos factores, el informe de nio no es un mtodo vlido para la obtencin de un diagnstico de TDAH o la planificacin de tratamiento. Comorbilidad. Estudios epidemiolgicas (ej, August, Realmuto, MacDonald, Nugent, y Crosby, 1996; Pelham, Evans, Gnagy, y Greenslade, 1992) y estudios clnicos (ej, el MTA Cooperative Group, 1999a, 1999b) evidencian altas concentraciones de comorbilidad con trastornos del DSM en muestras de nios con TDAH. La mayor comorbilidad es entre el TDAH y trastornos relacionados con agresin (es decir, los nios con trastorno oposicionista desafiante y trastornos de conducta, Lahey, Miller, Gordon, y Riley, 1999) y problemas de aprendizaje, con tasas mucho ms bajas de comorbilidad de problemas de internalizacin (MTA Cooperative Group , 1999a). Los procedimientos para hacer diagnstico de comorbilidad del DSM-IV son similares a los procedimientos para el TDAH, con algunas excepciones (ver otros artculos en esta seccin especial), y no los discutiremos aqu. Sin embargo, una cuestin fundamental en la evaluacin de los trastornos comrbidos es idntico al de las evaluaciones para el TDAH Ser el diagnstico por DSM-IV el tema principal?- Aunque muchos nios con TDAH cumplen criterios para diagnstico comrbido, el diagnstico es de poca utilidad ms all de los estudios epidemiologicos. Esta es la razn por la que los diagnsticos comrbidos perse suelen tener pequeo o ningn efecto sobre el resultado del tratamiento o enfoque (por ejemplo, Kolko, Bukstein, y Barron, 1999; MTA Cooperative Group, 1999b). La naturaleza de la alteracin asociada, es decir, en qu conductas se centrar el tratamiento, es de mucho ms valor para los mdicos (Pelham y Fabiano, 2001). Por ejemplo, en general se estima que un diagnstico comrbido de trastorno de conducta confiere un mayor riesgo de resultado antisocial entre los nios. Sin embargo, el grueso de la literatura longitudinal existente en realidad emplea clasificaciones de padres, maestros y pares de conducta agresiva y perturbadora y nominaciones por pares de rechazo y defensa - es decir, medidas de deterioro, no de trastornos de conducta por DSM-IV (Coie y Dodge, , 1998). El enfoque ms parsimonioso para el diagnstico de enfermedades concomitantes es, sin duda, confiar en las escalas de calificacin que tienen una amplia cobertura de sntomas en lugar de emplear una completa entrevista diagnstica estructurada, lo que sera costoso y requiere mucho tiempo. En consonancia con el tema de nuestro enfoque, la evaluacin de la comorbilidad se integra en los objetivos ms amplios de evaluacin funcional (FBA) para poner en prctica los problemas presentados y una recopilacin de informacin sobre los sucesos contextuales y antecedentes, as como las contingencias ambientales que pueden desencadenar, mantener o exacerbar el comportamiento. Estos comportamientos son dirigidos entonces al seguimiento junto con los resultados relacionados con el TDAH para determinar si se obtiene un cambio significativo. Revisin de la evidencia para TDAH. Mtodos de Evaluacin. En lo sucesivo se discuten cada una de las principales tcnicas de evaluacin y la evidencia de las mismas. Como se recomienda en la mayora de las guas para el diagnstico y la evaluacin (por ejemplo, la Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente, 1997; AAP, 2001), nos centramos en la recopilacin de informacin de los adultos en la vida del nio a travs de las calificaciones y entrevistas y de datos de observacin en el entorno natural, y nos ocupamos de los sntomas del TDAH y trastornos relacionados con el TDAH.

Hay disponibles numerosas revisiones exhaustivas sobre las estrategias de evaluacin para el TDAH (por ejemplo, Anastopoulos y Shelton, 2001; Barkley, en prensa; Collett, Ohan, y Meyers, 2003; Hinshaw y Nigg, 1999), y hay una serie de escalas en el mercado para la evaluacin del TDAH y del deterioro relacionado, tanto especficas como amplias?. Nuestro propsito en esta seccin es revisar de forma selectiva la literatura y determinar la evidencia para algunos de los instrumentos de evaluacin ms comunmente utilizados en nios con TDAH en investigacin y en la prctica clnica. Esta revisin no es exhaustiva y est limitada por las medidas elegidas para su inclusin. Al mismo tiempo, la mayora de los instrumentos dentro de una escala de evaluacin (por ejemplo, las escalas de calificacin) tienen similares niveles de evidencia y psicometra, por lo que un cierto grado de generalizacin sobre los instrumentos que no se han revisado podra ser apropiado. En algunos casos, el mtodo de evaluacin es genrico (por ejemplo, Frecuencias de comportamientos target diarios), y hemos seleccionado los estudios que presumiblemente reflejan con precisin un universo mucho mayor de uso en la prctica. La Tabla 1 muestra la informacin sobre la fiabilidad y la validez de los instrumentos comunes de evaluacin en TDAH. Cuando est disponible, se presenta informacin sobre la consistencia interna (es decir, la relacin entre los elementos individuales de la escala), fiabilidad test-retest (es decir, la estabilidad temporal), y la validez interna (la relacin entre las puntuaciones de los evaluadores independientes). En la segunda seccin de la tabla se muestra la informacin de validez para cada medida. Cuando est disponible, se presenta informacin sobre la validez concurrente (es decir, la relacin entre la medida y otras medidas similares), la validez predictiva (es decir, la capacidad de la medida de discriminar con precisin entre los grupos), y la validez convergente y discriminante (es decir, la relacin de la medida a los dems, en correlacin con supuestas medidas para evaluar la misma construccin y la no correlacin con supuestas medidas para evaluar una construccin diferente, Campbell y Fiske, 1959). Tambin tomamos nota de si la medida es sensible a los efectos del tratamiento conductual y farmacolgico. Escalas de sntomas de TDAH. Escalas de comportamientos tipo-TDAH . . (Rating scales of ADHD-like behavior ) . . se han utilizado desde los finales de la dcada de 1960 para describir y diagnosticar a los participantes en estudios de investigacin y para medir los resultados del tratamiento (por ejemplo, Conners, 1969; Goyette, Conners, y Ulrich, 1978; Quay y Peterson, 1983). La primera escala de TDAH basada en los sntomas del DSM-IV, la escala de valoracin de Swanson y Pelham (Atkins et al., 1985), fue construida debido a que no existian escalas de sntomas de desorden atencional en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (3 ed.). Swanson y Pelham queran hacer el diagnstico utilizando una nueva categora de trastorno por dficit atencional para enrolar individuos en un estudio, por lo que enumeraron (listaron) los sntomas del trastorno por dficit atencional del DSM III utilizando un formato de respuesta de la amplia escala de Conners. Desde entonces, muchas escalas de calificacin han sido desarrollados sobre la base de las escalas de Swanson, Nolan y Pelham. Hay pocas diferencias entre las escalas ms all del alcance de los tems evaluados. Por ejemplo, la escala de Trastorno por comportamiento disrruptivo (Pelham et al., 1992) incluye sntomas de TDAH del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (3 ed., Rev.) y DSM-IV, siendo til cuando en mbitos de investigacin se desea comparar estudios que usaron los algoritmos previos del DSM. Tambin incluye los sntomas del DSM-IV de trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta. La escala de calificacin de Vanderbilt (Wolraich, Feurer, Hannah, Baumgaertel, y Pinnock, 1998;. Wolraich et al, 2003), la versin actual de la escala Swanson, Nolan y Pelham, y el Inventario de Sntomas en Nios (Sprafkin, Gadow, y Nolan, 2001) tambin incluyen sntomas de

trastornos comrbidos. Escalas estandarizadas de calificacin de TDAH son actualmente recomendado por la Asociacin Americana de Medicina (Goldman, Genel, Bezman, y Slanetz, 1998), la AAP (2000), la Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente (1997), y por consenso de expertos (Lahey y Wilcutt , 2002). La Tabla 1 enumera las escalas de calificacin de TDAH. Las escalas la de lista tienen versiones para padres y profesores (o apropiadas para cualquier evaluador). Todos ellos son claramente fiables. Cuando la intervencin se produce en el nterin, o se prolonga, (When intervention occurs in the interim, or the interval lengthens ) la estabilidad de las puntuaciones de la escala es menos consistente. La fiabilidad entre informantes es baja, desde .14 a .59, y muestran que los evaluadores difieren en sus evaluaciones de la conducta del TDAH. Las escalas de calificacin son eficaces para discriminar entre grupos clnicos y no clnicos (AAP, 2000) y entre los subgrupos de nios con TDAH (Power et al., 1998). Por ltimo, estas escalas tienen una larga historia de uso para evaluacin de resultados teraputicos y son claramente sensibles a los efectos del tratamiento, tanto conductual como farmacolgico (el MTA Cooperative Group, 1999a). Ancho de banda de subescalas de las escalas de calificacin. (Broadband Rating Scale Subscales). El ancho de banda de las escalas incluye items que abarcan la gama de la psicopatologa del nio e incluyen elementos derivados tanto emprica como racionalmente. A pesar de que estas no se recomiendan actualmente para el diagnstico de TDAH en la prctica clnica (AAP, 2000) debido a los factores de dominio amplio (ej: externalizacin) no identifican con precisin a nios con TDAH (Brown et al., 2001), muchos estudios han investigado las propiedades psicomtricas de las subescalas de estas mediciones en relacin con el TDAH. El Child Behavior Checklist (CBCL) y Formulario de Informe de Maestros (Achenbach y Rescorla, 2001) y el Sistema de Evaluacin de la conducta de la Infancia (Reynolds y Kamphaus, 2002) son dos evaluaciones globales muy utilizadas. Estas escalas difieren en que el CBCL deriva empricamente, mientras que el Sistema de Evaluacin de la conducta de los nios deriva racionalmente. La fortaleza de las mediciones es que ambas cuentan con manuales detallados de informacin normativa para gnero y nivel de desarrollo para muchos trastornos, adems del TDAH. Ambas escalas incluyen una subescala de problemas de atencin (Achenbach y Rescorla, 2001; Edelbrock y Costello, 1988; Ostrander, Weinfurt, Yarnold, y agosto de 1998), y estas subescalas se utilizan con frecuencia como un indicador para el diagnstico del TDAH en los estudios de investigacin (Grupo de Estudio en la prevencin de problemas de conducta, 2002; Hartman, Stage, y Webster-Stratton, 2003). Otras escalas no basadas en el DSM-IV, incluyendo la escala de padres y maestros de Conners (Conners, Sitarenios, Parker, y Epstein, 1998a, 1998b), el elemento de dficit de atencin / Hiperactividad de la Escala de IOWA Conners (Loney y Milich, 1982 ), y la escala de problemas de atencin en nios (Barkley, 1990; Edelbrock y Costello, 1988), la cual deriva racionalmente del reporte del maestro. La tabla 1 muestra la fiabilidad y validez de la informacin de estas sub-escalas globales. . . (broadband subscales ). Las mediciones estn altamente correlacionados entre s. A lo largo de das o meses, las subescalas tambin son fiables. Las subescalas de problemas de atencin de las escalas globales estan muy correlacionadas con el diagnstico de TDAH por DSM-IV. Ostrander y col. (1998) informaron que el Sistema de Evaluacin de la conducta de nios clasifican correctamente el 97,7% de los casos de TDAH diagnosticados utilizando la versin de padres de la Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes (Boyle et al., 1993). Asimismo, inform que el CBCL fue eficaz en la identificacin de los nios con TDAH, del tipo inatencional principalmente. Del mismo modo, Chen, Faraone, Biederman y Tsuang (1994) encontraron que la subescala de atencin del CBCL tuvo gran precisin en la identificacin de los nios con TDAH. Es importante sealar, sin embargo, que en ambos estudios se utiliz una muestra clnica, con una tasa de base alta para TDAH, y estos estudios se debe replicar en muestras ms diversas.

La Escala de Conners y sus formas cortas tambin estn bien validados. Cuando sta se compara con otras medidas de sntomas (por ejemplo, la entrevista diagnstica para nios;. Shaffer et al, 2000), hay validez concurrente con correlaciones que van .68 a .80. La escala de IOWA Conners identifica de manera diferencial nios con comportamiento hiperactivo y agresivo (Loney y Milich, 1982), y se relaciona significativamente con las medidas objetivas del comportamiento, tales como medidas sociales con pares y de rendimiento acadmico (Atkins, Pelham, y Licht, 1989). La escala de problemas atencionales en Nios es til para discriminar en nios con dficit de atencin aquellos que tiene hiperactividad y los que no (Barkley, DuPaul, y McMurray, 1990). En general, estas escalas, utilizando descriptores del comportamiento derivados emprica o racionalmente ms que de sntomas explcitos del DSM-IV, muestran una gran fiabilidad y validez. Las medidas se emplean mucho para evaluar los resultados en nios en estudios de resultados terapeticos. (por ejemplo, Barkley et al, 2000;. Kolko et al, 1999;.. Pelham et al, 1993) y son sensibles tanto a los tratamientos conductuales y como farmacolgicos. Entrevistas estructuradas. Las entrevistas (por lo general realizadas con la madre del nio) para la evaluacin psicopatolgica de nios y adolescentes se han desarrollado principalmente en el contexto de investigaciones (Hodges, 1993). Tanto los estudios epidemiolgicos como otros enfoques amplios de investigacin han hecho un uso extensivo de los mtodos de entrevista para recoger informacin diagnstica a partir de muestras de gran tamao (Boyle et al, 1993;.. Shaffer et al, 2000), y el uso de entrevistas estructuradas para evaluar los criterios diagnsticos es a menudo requerido para el conocimiento y la revisin de manuscritos??. Las preguntas de la entrevista estn estandarizadas para reducir la variabilidad de informacin y mltiples trastornos pueden ser evaluados con el mismo instrumento. El uso de entrevistas estructuradas o semiestructuradas es recomendado por los expertos como parte de las evaluaciones de TDAH (Lahey y Wilcutt, 2002). La Tabla 1 proporciona datos de fiabilidad y validez del los mdulos TDAH de dos entrevistas estructuradas comunes y de dos entrevistas semiestructuradas. Puntuaciones de fiabilidad para la Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes revisada (Boyle et al, 1993;. Reich, Shayka, y Taibleson, 1991) y la Entrevista Diagnstica para Nios (Shaffer et al, 2000) son altas para las versiones de los padres, la consistencia interna y test-retest fiabilidad coeficientes estan en el rango .60 a .90. Las evaluaciones de los padres de TDAH tienden a ser ms confiables en nios mayores (Boyle et al., 1993). La estabilidad del diagnstico se ha demostrado por ms de 1 a 3 aos, tanto para la Entrevista Diagnstica para la Infancia y para la Entrevista de Diagnstica para Nios, Nias y Adolescentes revisada. Adems, es importante tener en cuenta que la fiabilidad test-retest de la informacin de entrevistas estructuradas se basa largamente en poblaciones clnicas, ms que en muestras poblacionales. (Bravo et al, 2001;. Jensen et al, 1995;.. Shaffer et al, 1988; Sylvester, Hyde, y Reichler, 1987). En consonancia con la ausencia de validez de los informes de nios con TDAH, el acuerdo entre los padres y nios es bastante bajo (valor de kappa para la Entrevista Diagnstica para Nios y Adolescentes-revisado entre 0,01 y 0,34). Las estrevistas semi-estructuradas que revismos, la Entrevista de nios para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (Orvaschel, 1985) y la Evaluacin Psiquitrica del Nio y Adolescente (Angol y Costello, 2000), no han publicado los datos de fiabilidad para los nios con TDAH. A pesar de que la consistencia interna y la fiabilidad test-retest reportada para otros trastornos es de moderada a fuerte, no es posible generalizar estos resultados al TDAH, especialmente teniendo en cuenta la variabilidad en las categoras diagnsticas encontradas con otras mediciones (Jensen et al, 1996;. Schwab-Stone et al., 1996).

Las mediciones de las entrevistas tienen cierta validez en lo que respecta a la clasificacin diagnstica. (Angol y Costello, 2000, Boyle y col, 1993; Carlson y Rapport, 1989; Lewczyk, Garland, Hurlburt, Gearity y Hough, 2003; Reich, Shayka y Taibleson, 1991). Con respecto a las categoras diagnsticas, las clasificaciones demostraron tanto sensibilidad como especificidad, lo que indica una fuerte convergencia y validez discriminante. Relativamente poca informacin esta disponible con respecto a la validez concurrente, asi como las escalas de calificacin u otras mediciones no son frecuentemente comparadas con entrevistas de baterias diagnsticas. Los informes disponibles sugieren validez concurrente (por ejemplo, la escala de calificacin para padres de Vanderbilt y la Entrevista Diagnstica para nios- 4ta versin. Correlacin = 0.79;. Wolraich et al, 2003). Mediciones de Deterioro. La evaluacin del deterioro es generalmente llevada a cabo por una calificacin del nivel clnico de funcionamiento actual del nio basado en la informacin recopilada durante una intervencin (por ejemplo, entrevista clnica, calificacin de padres y maestros, revisin de expedientes) o a travs de la obtencin de una tasa de deterioro directamente de los padres o maestros. Como se seal anteriormente, existen numerosos mtodos utilizados actualmente para evaluar las dificultades psicosociales en los mbitos especficos de funcionamiento. Mediciones que documentan el deterioro global o general (por ejemplo, Evaluacin global de la actividad de Nios;. Bird et al, 1990) o aquellas que proveen una evaluacin multidimensional del deterioro (por ejemplo, Escala de evaluacin funcional de Nio y el Adolescente; Hodges & Wong, 1996) son tambin comnmente empleadas. La revisin de todos los dominios especficos de deterioro comprendera un artculo completo, por lo tanto, limitamos nuestra revisin a las medicones de deterioro global y multidimensional que se han utilizado en muestras de TDAH (Tabla 1). Las calificaciones de deterioro revisadas muestran buena estabilidad temporal y fiabilidad entre si, y hay evidencia de validez concurrente y convergente. Adems, las escalas son muy eficientes en la clasificacin de casos clnicos y no clnicos. La Escala de Evaluacin Funcional de Nios y Adolescentes (Hodges, Doucette-Gates, y Liao, 1999; Hodges & Wong, 1996) y la Evaluacin de Funcionamiento Global de Nios (Shaffer et al, 1983) son ligeramente diferentes en el contenido y los dominios evaluados, pero ambas son completadas por mdicos y muestran buenas propiedades psicomtricas. El ndice de discapacidad Columbia (Bird et al, 1993, 1996.), La Escala de Deterioro (IRS;. Fabiano et al, 2005), y la de Vanderbilt (Wolraich et al, 2003) preguntan a los padres para evaluar el nivel de deterioro del nio, y todas stas evidencian fiabilidad y validez adecuadas. El IRS y la de Vanderbilt tienen versiones para maestros, que tambin exhiben propiedades psicomtricas adecuadas. As, para las escalas de deterioro completadas por mdicos, padres y maestros, las mediciones tienen evidencia sustancial de validaz. A pesar de que estas calificaciones de deterioro global son eficaces en la identificacin de reas de deterioro en el funcionamiento, an no han sido ampliamente utilizadas como medidas de resultados teraputicos. El deterioro se mide normalmente utilizando mediciones discretas de dominios especficos de deterioro en lugar de medidas de funcionamiento global o mediciones de funcionamiento global en dominios especficos (por ejemplo, el MTA Cooperative Group, 1999a, 1999b). La informacin contenida en la Tabla 1 sugiere que cualquiera de las calificaciones de deterioro global pueden ser una alternativa viable a los enfoques de multimediciones, as como las medidas globales se correlacionan positivamente ms extensamente, pero las mediciones de dominios especficos son mucho ms cortas y menos costosas. Los mdicos en mbitos de aplicacin puede encontrar mediciones de deterioro que incluyen los ndices de dominios especficos de deterioro (por ejemplo, Escala de evaluacin global de nios y adolescentes o el IRS) ms tiles que aquellos con una escala global simple (por ejemplo, Evaluacin global del Funcionamiento de nios), ya que tales medidas pueden proporcionar informacin sobre los

principales dominios de deterioro funcional que deben ser objetos de mayor evaluacin y tratamiento. Mediciones Observacionales. Hay una larga tradicin en la observacin del comportamiento de nios descritos como disruptivos, con trastorno de conducta e hiperactividad (MW Roberts, 2001). En la Tabla 1 se han enumerado un grupo heterogneo de mtodos de observacin. Cinco de las medidas implican tener un observador independiente para evaluar el comportamiento del nio en un ambiente analgico (en la clnica) o natural (aula) para codificar la presencia de comportamientos tales como el tiempo en tarea, el comportamiento fuera de la sede, y la intrusin verbal (Abikoff, Gittelman-Klein y Klein, 1977, 1980, Atkins et al, 1985;. Atkins, Pelham, y Licht, 1988; Atkins et al, 1989;. Barkley, 1990; Mash, Terdal, y Anderson, 1973 ; Milich, Loney, y Landau, 1982). Tanto en situaciones clnicas (Mash & Johnston, 1982;. Milich et al, 1982) como en entornos naturales (Abikoff et al, 1977;.. Atkins et al, 1985), los cdigos de observacin de la Tabla 1 muestra aceptable fiabilidad y validez. Adems, hay numerosos ejemplos de similares sistemas de observacin que discriminan entre el TDAH y nios controles y entre subgrupos de nios con TDAH, as como evidencia de sensibilidad a los efectos del tratamiento conductual y farmacolgico (por ejemplo, Abramowitz, Eckstrand, O'Leary, y DULCANQUELLIN, 1992; Chronis et al, 2004;. Fabiano et al, 2004;. Klein y Abikoff, 1997; Murphy, Pelham, y Lang, 1992; Northup et al, 1999;. Pelham et al, 1993;. Pelham et al, 2000;. Pelham, Greiner y Gnagy, 1998; Pelham, Wheeler, y Chronis, 1998; Rapport, Murphy, & Bailey, 1982). La Evaluacin Individualizada de la Conducta Objetivo (ITBE) es un esquema de observacin muy simple que puede ser utilizadas por el maestro o el padre implementando un conteo de frecuencias para ser sustituidas por observaciones ms amplias de observadores independientes. Por lo tanto, no requiere un alto grado de formacin, un entorno especial, ni observadores independientes. La escala de problemas de comportamiento idiosincrtico ha sido utilizada y ha demostrado sensibilidad al tratamiento (por ejemplo, Patterson, 1974; Pelham, Schnedler, Bolonia, y Contreras, 1980). Dichas calificaciones y el ITBE son diferentes de una lista de problemas de conducta estandarizada, ya que slo incluyen las categoras de la conducta relevante para un nio en particular. Sin embargo, las primeras son escalas de padres y maestros, mientras que el ITBE es una medicin de la ocurrencia de un conjunto de eventos. El ITBE operacionaliza las conductas idiosincrticas objetivo dentro de las reas de deterioro del nio y establece un criterio para evaluar el comportamiento de cada uno (por ejemplo, las interrupciones de tres o menos veces durante la cena, la ausencia de agresin durante el recreo). El maestro o el padre se evala si el nio ha cumplido cada objetivo del comportamiento en el tiempo especificado (por ejemplo, durante cada perodo de clase), y se calcula el porcentaje general de metas alcanzadas (por ejemplo, el 65% de los objetivos se cumplieron en un da determinado). Para uso clnico el ITBE ha sido utilizado extensamente como parte de una tarjeta de reporte diario en la escuela (por ejemplo, O'Leary, Pelham, Rosenbaum, y Price, 1976). Las propiedades psicomtricas del ITBE tambin se enumeran en la Tabla 1 (Pelham et al, 2001; Pelham et al, en prensa). El ITBE es confiable, con coeficientes de consistencia interna que van desde .77 - .88, y la estabilidad en el tiempo aceptable. El ITBE tambin tiene una correlacin entre moderada y alta con el estndar de papel y lpiz de las medidas de comportamiento TDAH (IOWA Conners subescalas) y con mediciones observacionales. Adems, sta es una medicin idiogrfica de resultados teraputicos sensible a los efectos de la medicacin y de la terapia conductual (por ejemplo, Chronis et al, 2004;. Pelham, Burrows-MacLean et al, 2005;.. Pelham et al, 2001 ; Pelham et al, 2002).

Avances y Limitaciones de los actuales mtodos de evaluacin. Teniendo en cuenta que las propiedades psicomtricas de todos los mtodos examinados aqu son slidas, nosotros consideramos que la utilidad de este acercamiento est en la consideracin de las ventajas y limitaciones de cada mtodo. Considerando primeramente a las escalas de calificacin como grupo, las caractersticas que probablemente contribuyen a su uso generalizado son la facilidad para administrar y puntuar, que toman poco tiempo y que son rentables, lo que permite al mdico obtener informacin de mltiples evaluadores. Se han convertido en mtodos sine qua non para el diagnstico del TDAH. Las limitaciones de las escalas de calificacin especficas de TDAH incluyen la falta de informacin sobre el deterioro (pero, ver Waschbusch, Sparkes, y los socios del Norte de Accin para los Servicios de Nios y Jvenes, 2003, y Wolraich et al., 1998, 2003, para las excepciones), por lo que requieren la administracin de medidas adicionales. Estas limitaciones podran ser tratadas mediante la adicin de secciones a las escalas actuales TDAH especficas similares a la primera seccin de la CBCL o la ltima seccin de la escala Vanderbilt. Las escalas tpicamente no evalan para otra informacin diagnstica importante, tal como edad de inicio o la cronicidad de los sntomas. Una vez ms, esta limitacin podra remediarse mediante la inclusin de las preguntas pertinentes. Las escalas de calificacin tambin podran ser insensibles a tasas de base bajas o conductas encubiertas que pueden ser subestimados o desconocidas por los evaluadores y pueden ser mejor evaluados a travs de un sistema observacional o mediciones no molestas? (ver Fabiano et al, 2004;. Hinshaw, Simmel, y Heller, 1995, por ejemplo). A pesar de que las escalas de calificacin de sntomas estndar son psicomtricamente slidas y sensibles a los efectos del tratamiento, los sntomas de TDAH del DSM IV son en si mismos descriptores pobres de los resultados teraputicos clnicamente significativos (es decir, la validez social; Foster & Mash, 1999; Pelham y Fabiano, 2001) y tienen una utilidad teraputica limitada (Scotti, Morris, McNeil, y Hawkins, 1996) y la validez predictiva (Mannuzza & Klein, 1999; Pelham, Lahey, Gnagy, Kipp, y Roy, 2005). Por ltimo, existe la posibilidad de sesgo en las calificaciones de los padres de TDAH. Por ejemplo, la depresin materna es comn en las familias que tienen un nio con TDAH, y se ha argumentado que la depresin de los padres puede influir en las valoraciones (Chi & Hinshaw, 2002), haciendo que el nio parezca tener TDAH, aunque no lo tengo. Por otro lado, si las madres tienen historial de depresin, pero no es activa, el sesgo no debera ser un problema (Baumann, Pelham, Lang, Jacob, y Blumenthal, 2004). La implicacin clara para los investigadores y los clnicos es que las evaluaciones de los maestros o de otras fuentes (observaciones) se necesitan, adems de las de los padres. Existen pocos estudios sobre este tema, y se necesitan ms sobre las mltiples caractersticas de los padres. A pesar de que son vlidas para la evaluacin inicial y la identificacin de casos de TDAH, las entrevistas estructuradas, pueden ser poco prcticas cuando se requieren mediciones repetidas y para la evaluacin de reas especficas de deterioro. Las entrevistas estructuradas requieren una cantidad significativa de tiempo del mdico o de los padres, hacindolass demasiado costosas para su uso en la mayora de entornos clnicos. Administracin computarizada puede reducir el tiempo del personal, pero tambin reduce la entrevista estructurada a informacin similar a la de las escalas de calificacin (por ejemplo, respuestas por s / no en un ordenador frente a un formulario en papel), perdiendo una supuesta ventaja de las entrevistas. Adems, si las entrevistas estructuradas con los padres son administradas sin la administracin concomitante de escalas a maestros, informacin crtica sobre el funcionamiento del nio en la escuela se perdera. A pesar de sus costos, as como el hecho de que no se han validado con observaciones directas o registros objetivos, las entrevistas estructuradas basadas en el DSM-IV han sido aceptados por muchos como el estndar de oro en la psicologa y la psiquiatra. Las calificaciones globales de deterioro son medidas eficaces, bien validados para la

obtencin de informacin sobre el grado en que el nio est experimentando problemas en el funcionamiento de la vida cotidiana. Las ventajas de estas mediciones incluyen la facilidad de su administracin y calificacin. Medidas multidimensionales de deterioro, tales como el IRS y la Escala de Evaluacin Funcional del Nio y Adolescente proporcionar informacin especfica sobre el funcionamiento, as como una calificacin global. Tales calificaciones multidimensionales pueden ser conceptualizadas como la calificacin global focalizada sugerida por Mash y Foster (2001) para simplificar los esquemas de evaluacin ms complejos. Por el contrario, escalas de calificaciones no especficas de dominios de deterioro (por ejemplo, Evaluacin Funcional Global de Nios) tienen utilidad teraputica limitada, un mdico que recoge dicha calificacin tendra que seguir con preguntas sobre el funcionamiento a travs de dominios especficos de deterioro para planificar eficazmente el tratamiento. Las medidas de observacin pueden proporcionar informacin objetiva siendo a menudo vistas como de referencia en investigacin, particularmente las medidas de los efectos del tratamiento. Sin embargo, las medidas tradicionales de observacin tienen limitaciones, en particular para la aplicacin clnica, incluyendo el alto costo, la necesidad de capacitar a los observadores, y la necesidad de realizar mltiples calificaciones a lo largo del da y los ajustes para obtener estimaciones estables y representativas del comportamiento. The observational codes all use a time-sampling approach or an analog situation (e.g., parentchild interactions in a clinic) as a proxy for behavior in natural settings. Time sampling is problematic because it is difficult to measure low base rate behaviors (e.g., aggression). Observaciones en situaciones clnicas analgicas son costosas y difciles de utilizar en la prctica clnica, y no proporcionan una muestra representativa de la conducta del nio en el medio natural (Mash & Foster, 2001; MW Roberts, 2001). Finalmente, la reunin de la informacin en tarea, de distintos observadores puede ser menos eficiente que emplear mediciones no molestas (nonobtrusive ) como preguntar al maestro sobre cunta tarea produce el nio en clase. Debido a que las observaciones del comportamiento en tarea son un indicador de cunto produce el nio en clase, Atkins y sus colegas (1985, 1988, 1989) registraron las tareas del nio y clasificarn su finalizacin y precisin, y sta medicin contribuy a una funcin discriminante para separar TDAH de controles. Estas medidas tambin han sido ampliamente utilizados tanto en la escuela regular y como en el aula analgica para evaluar los efectos del tratamiento (Pelham et al., 1993). Atkins y sus colegas tambin chequearon los escritorios de los nios un vez al da y evaluaron si es nio estaba preparado para comenzar la clase (por ejemplo, tena un lpiz y goma de borrar en el escritorio). No solo son medidas no molestas, de bajo costo y con capacidad de discriminar, sin tambin constituyen objetivos lgicos para la intervencin y pueden ser fcilmente monitoreados para evaluar mejora. Un elemento comunmente comentado sobre las evaluaciones para chicos con comportamiento disruptivo es la importancia de identificar los instrumentos no slo con una base de evidencia, sino tambin con un alto grado de utilidad en la prctica clnica (Nelson-Gray, 2003), donde el tiempo es escaso y por lo tanto, mediciones costosas como entrevistas diagnsticas estructuradas y observaciones de comportamiento no son vistas como prcticas o rentables y no se utilizan habitualmente (Mash & Foster, 2001; Meyer et al, 2001;. Mori y Armendriz, 2001; MW Roberts, 2001). El ITBE podra ofrecer una solucin a este dilema. Este es mejor conceptualizado como una combinacin de una observacin objetiva simple y una escala de comportamiento de reas de funcionamiento afectadas que podra responder a algunas de las limitaciones inherentes a otros instrumentos de evaluacin. En primer lugar, es una medicin ideogrfica de funcionamiento, en lugar de pedir a los padres o maestros para completar largas escalas de calificacin, u observadores que codifican numerosas conductas, el ITBE slo incluye las conductas objetivo pertinentes para el nio en particular que se observa. En segundo lugar, el ITBE proporciona continuidad a travs de contacto clnico con un nio a travs de tiempo y en distintos mbitos (por ejemplo, casa, escuela, pares y recreacin). En tercer lugar, el ITBE es particularmente til para personas con tipos de comportamiento de baja frecuencia (por ejemplo, robos, peleas) porque es ms probable que las conductas sean codificadas que en una muestra en un momento determinado, y puede sustituir a las observaciones de un

comportamiento en tarea el registro del maestro de finalizacin de la tarea como se explic anteriormente. En cuarto lugar, mediciones tales como la ITBE con registros de padres, maestros o ambos, son mejores que la observacin o el registro mdico. Esto minimiza el costo y maximiza la participacin de padres y maestros en el proceso de evaluacin. Adems, los procedimientos para el desarrollo de ITBEs (-the target behavior operationalization in an FBA - operacionalizacin de objetivos de conducta en un dominio funcional) estn ampliamente disponibles en los libros de texto y en Internet y no implican una formacin cara o los costos recurrentes de la adquisicin de materiales. Finalmente, los objetivos del ITBE son objetivos de tratamiento social y empricamente vlidos - las conductas problemticas para las que inicialmente el nio fue referido y por lo tanto los objetivos naturales de la intervencin (Foster & Mash, 1999; Pelham y Fabiano, 2001). En el caso de intervencin conductual, la ITBE construida durante la evaluacin se convierte en la tarjeta de informe diario que es la columna vertebral de la terapia clnica del comportamiento de un nio con TDAH (O'Leary et al., 1976). Las conductas objetivo que contiene son el foco de la intervencin y son monitoreados continuamente para evaluar el progreso durante el tratamiento, sin complejizar la evaluacin inicial, el tratamiento y el monitoreo de resultados. El ITBE es otro ejemplo de medicin que se aproxima la sugerencia de Mash y Foster de simplificar los sistemas de observacin focalizndose en escalas globales. Todos los mtodos de evaluacin que hemos revisado tienen la limitacin de compartir el mtodo y la fuente de variacin. Los psicometristas conocen largamente que la fuente de las escalas y los mtodos de medicin contribuyen en una parte importante en la correlacin entre mediciones y criterios (Campbell y Fiske, 1959; Gmez, Burns, Walsh, y de Moura, 2003; Langhorne, Loney , Paternite, y Bechtoldt, 1976; Meyer et al, 2001). Esto se ilustra en las correlaciones entre la subescala del Formulario de Problemas de Atencin del Informe de maestros y El Conners de maestros (r = 0,80). Sin embargo, el alto grado de varianza compartida parece ser limitado a situaciones en las que el mismo evaluador utiliza el mismo mtodo (ver Tabla 1). La varianza compartida es mucho ms modesta en las mediciones o mtodos de diferentes fuentes (Achenbach, McConaughy, y Howell, 1987; De Los Reyes y Kazdin, 2004; Langhorne et al, 1976;. Meyer et al, 2001). El acuerdo entre informantes de las escalas de calificacin se espera que sea bajo debido a que: (a) los evaluadores tienen diferentes tolerancias e interpretaciones de la conducta del nio y (b) los nios se comportan de manera diferente a travs de distintas situaciones y por lo tanto, los informantes suelen tener acceso a la informacin no cruzada. La implicancia para la evaluacin es clara: La evaluacin de una sola fuente o mbito no proporcionan una imagen completa de los niveles actuales de funcionamiento de un nio con TDAH - calificaciones de ambos padres y maestros siempre estn indicados para la evaluacin integral TDAH (ver Meyer et al, 2001;. Poder, Costigan, Leff, Eiraldi, y Landau, 2001). Casi todos los estudios incluidos usaron participantes caucsicos en edad escolar. La convergencia de la evidencia sugiere que las calificaciones normativas para nios y nias en estas escalas son diferentes, con tasas en nios ms desviadas que en nias en muestras clnicas y comunitarias (DuPaul, 1991; Fabiano et al, en prensa;. Newcorn et al, 2001;. Pelham, Milich, Murphy, y Murphy, 1989), algunos autores por lo tanto proporcionar informacin normativa por gnero (por ejemplo, Achenbach y Rescorla, 2001). Sin embargo, aunque estudios como la prueba de campo del DSM-IV tiene 76% de nios, lo que no est claro si las nias que participaron en el estudio son representativos de todas las nias de la poblacin con TDAH o si representan slo el extremo grave de la continuidad de la TDAH en las nias (Frick et al., 1994). Debido a que la literatura TDAH hasta la fecha se centra principalmente en los nios, ms investigaciones en esta rea son necesarias. Otra rea poco estudiada es el impacto de las diferencias raciales y tnicas en la medicin

del TDAH. Es difcil sacar conclusiones sobre la magnitud de las diferencias entre grupos dado el escaso nmero de estudios que reportan informacin normativa por grupo racial o tnico (Samuel et al., 1997). Los estudios que han investigado de forma explcita las diferencias raciales o tnicas en las escalas de evaluacin estandarizadas suguieren diferencias entre los grupos (Epstein, March, Conners, y Jackson, 1998;. Epstein et al, en prensa; Reid, Casat, Norton, Anastopoulos, y Temple, 2001;. Reid et al, 1998), los nios afro-americanos en general, tienen puntuaciones ms altas que los nios Europeo - Estadounidenses. Estos resultados indican normas tnica y culturalmente apropiadas deben ser utilizados en las evaluaciones y exmenes para evitar una alta tasa de falsos positivos en nios afroamericanos. Ms all de estos estudios, hay poca informacin disponible sobre otros grupos raciales o tnicos, y ms investigaciones en esta rea son necesarias. Del mismo modo, los evaluadores con un menor funcionamiento verbal, como las madres con menor nivel educativo, pueden tener grandes dificultades con el lenguaje utilizado en las calificaciones, y estas medidas no han sido validados con esas poblaciones. Finalmente, la mayora de las medidas de TDAH son validados en muestras de nios en edad escolar. Un reciente consenso profesional conceptualizar al TDAH como una enfermedad crnica (AAP, 2001), mediciones de nios en edad preescolar, adolescentes y adultos con TDAH son necesarios. Medidas de banda ancha en la actualidad incluyen factores e informacin normativa de nios preescolares y adolescentes (Achenbach y Rescorla, 2001; Reynolds y Kamphaus, 2002), sin embargo, nosotros somos conscientes que solo hay un estudio de validez de escalas de maestros y padres para TDAH y de entrevista estructurada para nios preescolares (Lahey et al., 1998). En este momento, la disponibilidad de mediciones bien validadas para TDAH en nios pequeos es limitada. Por ejemplo, aunque el diagnstico DSM-IV parece identificar con precisin los preescolares con alteraciones y sntomas caractersticos de los nios mayores con TDAH (Lahey et al., 1998), es difcil cumplir con los criterios del DSM-IV, que exigen deterioro en distintos mbitos, para nios que no estn en un entorno escolar estructurado. Unos pocos estudios han validado o explorado la utilidad de las mediciones de TDAH en adolescentes y concluyen que la estructura de lod dos tipos de sntomas de inatencin e hiperactividad impulsiva, es consistente con la obtenida en la infancia (Conners et al, 1998a, 1998b;. Molina, Smith, & Pelham, 2001). Adems, en consonancia con los estudios en nios de edad escolar, los estudios de auto-reporte de adolescentes indican que son pobres reportadores de sntomas del TDAH, siempre y cuando no sea la nica contribucin ms all de la valoracin de los padres y profesores (Smith, Pelham, Gnagy, Molina, y Evans, 2000). Tanto para los nios preescolares y adolescentes, pocos estudios han investigado de forma explcita si el nmero de sntomas necesarios para el diagnstico es diferente segn la edad (como era de esperar dado el desarrollo de la atencin y control de los impulsos, pero ver a Frick et al., 1994, para ver un estudio que encuentra pocas diferencias de edad). reas que necesitan ms estudio incluyen la validez incremental, el poder de prediccin, y la adecuacin de los actuales criterios DSM-IV para los nios preescolares y adolescentes. Las clasificaciones de deterioro, por el contrario, pueden ser menos influenciadas por factores como el gnero, la raza o la edad, y no se ven limitados por los criterios del DSM-IV (Angold et al, 1999;. Fabiano et al, 2005). Por lo tanto, para propsitos clnicos por ejemplo, decidir sobre la necesidad de tratamiento- enfatizar en el deterioro ms que en los sntomas del DSM-IV es una manera de evitar la toma de decisiones errneas basadas en la escasez de datos de nios menores y mayores, as como de nias y nios no caucsico. El sobrediagnstico en nios de edad preescolar y no caucsicos y el subdiagnstico en adolescentes y nias podra ser minimizado, tratando a los nios cuyas discapacidades funcionales lo justifiquen. Validez Incremental.

Implicancias para la prctica clnica. Nuestra revisin tiene claras implicancias para la prctica clnica. De todos los estudios y mediciones, breves mediciones como la Escala inatencin/hiperactividad de la escala de IOWA Conners, La escala de Problemas Atencionales en Nios, Items individuales y pares del DSM IV, tanto dentro, como a travs de las escalas y la subescala del Sistema de Evaluacin Conductual para chicos con problemas atencionales, todos tienen fiabilidad para la clasificacin diagnstica de chicos con TDAH.