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ESTUDIO BIOQUMICO DE LA PATOLOGA LITIASICA Y SU PREVENCIN MEDIANTE EL USO DE LAS AGUAS MINERO-MEDICINALES
M Isabel ARNGUEZ ALONSO
Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular. Facultad de Farmacia. UCM.

Sergio AVILA PADILLA

Servicio de Bioqumica Clnica, Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

RESUMEN La enfermedad litisica consiste en la aparicin de clculos de distinta composicin qumica en el rin o en las vas urinarias. El gran inters social que presenta esta enfermedad radica en su distribucin mundial y en el gran sufrimiento que provoca el clico renal, adems de las graves consecuencias de esta enfermedad y de la peligrosidad de su intervencin quirrgica, situacin que, hoy en da, se evita en muchos casos, gracias a la tcnica de fragmentacin del clculo o litroticia. Aunque esta tcnica no evita la aparicin y desarrollo del clculo, que est siempre provocada por desajustes fisiolgicos de tipo bioqumico, que deben ser estudiados, a fin de intentar prevenir la aparicin del clculo. Existen diversos factores que influyen en la distribucin de la enfermedad litisica, tales como el nivel socioeconmico y cultural de la poblacin, la climatologa, los hbitos dietticos, etc. Los factores climticos son muy importantes, ya que se ha comprobado que, en los pases con climas clidos, la incidencia de clculos es mucho mayor que en los pases de climas fros, debido probablemente a la situacin de deshidratacin que se produce y que slo puede ser combatida con una adecuada ingesta de agua, en la que las concentraciones de distintos minerales se encuentren bien proporcionadas. Los factores dietticos son tambin relevantes, de hecho, en los pases industrializados, con un alto nivel en el consumo de protenas y grasas, aparece un alto ndice de recidivas en la enfermedad litisica, caracterizadas por la formacin de clculos de oxalato clcico. En general, casi todas las patologas litisicas presentan bajos niveles en la concen115

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tracin de los inhibidores naturales de la precipitacin mineral, que son, el in citrato y el magnesio. Desde este punto de vista el consumo de agua mineral con adecuadas cantidades de magnesio y enriquecida con zumos de frutas ctricas, sera una buena recomendacin para prevenir, en general, la enfermedad litisica.

HISTORIA Y DEFINICIN La enfermedad litisica consiste en la aparicin de clculos en el rin en las vias urinarias. Es una patologa conocida desde los albores de la humanidad, ya que los comportamientos grupales y migratorios de distintas poblaciones han impuesto muchas veces regmenes dietticos incompletos y deficiencias en la ingesta de lquidos, que han provocado el hecho de que esta enfermedad haya tenido una elevada prevalencia a lo largo de los tiempos. De hecho se han hallado clculos urinarios en restos humanos del periodo Neoltico y clculos de cido rico en diversos enterramientos precolombinos de Sudamrica. La litiasis de origen sptico tambin es muy antigua, ya que se han encontrado clculos de estruvita en vejigas urinarias de momias egipcias, que datan del ao 4800 a.c., y en Mesopotamia, el cdigo de Hammurabi, documenta diversos tratamientos para los clculos de vejiga. El gran inters social que presenta esta enfermedad, radica en su distribucin mundial y en el gran sufrimiento que provoca el clico renal, adems de las graves consecuencias de esta enfermedad y de la peligrosidad de la intervencin quirrgica, situacin que, hoy en da, se evita en muchos casos, gracias a la tcnica de fragmentacin del clculo litotricia. Aunque esta tcnica no evita la aparicin y desarrollo del clculo, que est siempre provocada por desajustes fisiolgicos de tipo bioqumico. Existen diversos factores que influyen en la distribucin de la enfermedad litisica, tales como el nivel socioeconmico y cultural de la poblacin, la climatologa, los hbitos dietticos etc. Los factores climticos son muy importantes, de tal forma que, en algunos casos, como el de las tropas europeas combatientes en la Segunda Guerra Mundial, desplazadas por el Norte de Africa, se comprob que la incidencia de litiasis era muy superior a la que podra haberse esperado en su lugar habitual de residencia, e incluso superior a la de la poblacin local. En Estados Unidos se llev a cabo un estudio hace unos aos, en el que se demostr

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que en el Estado de Florida, exista un pocentaje mayor de clculos en los meses ms calurosos del ao. Los factores dietticos son tambin relevantes, de hecho, en los pases industrializados, con un elevado nivel de ingesta de protenas y grasas, aparece un alto ndice de recidivas en la litisis oxaloclcica y un aumento continuo en la incidencia de este tipo de clculos. En los pases musulmanes se ha constatado que durante el Ramadn (mes que vara cada ao), poca en la que la poblacin no ingiere lquidos durante el da, la incidencia de litisis es muy superior a la habitual del mismo mes en otros aos. DESCRIPCIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD LITISICA Esta enfermedad se manifiesta en la mayora de los casos por una crisis de clicos nefrticos pero, no es infrecuente que curse de forma totalmente asintomtica. Puede ocurrir que los sntomas se presenten aislados y no tengan otras consecuencias por el contrario ser causa de alteraciones metablicas que provoquen a largo plazo la destruccin del rin. De todos los pacientes litisicos, alrededor de un 70% solventarn su problema sin actuacin urolgica directa, mediante la expulsin directa del clculo. El 30% restante probablemente necesite actuacin urolgica. Las manifestaciones clnicas de la litiasis renal son: El dolor del clico nefrtico. La infeccin urinaria. Hematuria aislada asociada a proteinuria. Hipertensin arterial. Anuria calculosa.

El dolor del clico nefrtico, se produce la mayora de las veces como consecuencia de la obstruccin del ureter, ocasionando un dolor muy intenso, que se presenta normalmente de forma aguda. La infeccin urinaria es el origen de muchas litiasis fosfoclcicas con clculos de fosfato amnico magnsico, sobre todo en el caso de la mujer. Es necesario en caso de aparicin de sedimento con bacteriuria asintomtica, tratarla rpidamente, ya que si llega a alcanzar el rin y produce la formacin de un clculo, es muy dificil eliminar el grmen, con el grave peligro de que se origine un clculo coraliforme que puede llegar a provocar pielonefritis y destruir el rin por su elevada velocidad de crecimiento.
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La hematuria macroscpica, es una manifestacin muy aparatosa que aparece en la fase aguda de la obstruccin litisica. La presencia de proteinuria asociada a hematuria indica una grave obstruccin uretral pielonefritis crnica. En este caso el rin comienza un proceso de deterioro que puede conducir a insuficiencia renal que puede desembocar en la necesidad de un tratamiento de dilisis renal. La hipertensin arterial provocada por la obstruccin uretral causada por el clculo, se traduce en un aumento del flujo sanguneo renal, que a su vez aumenta la reabsorcin tubular. La anuria calculosa se produce cuando solo hay un rin funcional y tambin en caso de obstruccin bilateral simultnea originada por septicemia. Esta alteracin es una de las ms graves urgencias nefrourolgicas y requiere atencin inmediata.

CONCEPTO DE CLCULO URINARIO Un clculo es una concreccin slida formada en el aparato urinario. Tiene una composicin qumica dependiente de una patologa determinada, metablica infectiva. La litiasis urinaria y sus consecuencias, los clculos urinarios, se han estudiado desde muy diversos puntos de vista, como puede ser el lugar donde se han enclavado y normalmente se han extrado. Desde esta perspectiva, los clculos son denominados renales, coraliformes, uretrales y vesicales. El concepto de clculo urinario ha ido evolucionando con la aparicin de las nuevas tecnologas, que han permitido clasificar la composicin de los distintos clculos, lo que ha influido en la definicin de los mismos.

CLCULO SIMPLE, MIXTO Y RECIDIVANTE Los clculos urinarios pueden ser simples puros, cuando en su composicin solamente existe un compuesto orgnico mineral. Tambin existen clculos mixtos, en los cuales se pueden encontrar distintas capas formadas por compuestos qumicos diferentes. En los clculos mixtos es siempre muy importante determinar cul es el ncleo parte central del clculo, porque es la composicin

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qumica de esta parte, la que nos va a indicar cual es el origen metablico de la patologa. El concepto de clculo recidivante se aplica al segundo clculo que recibe el laboratorio de un mismo paciente. Hay algunos autores que solo consideran que hay recidiva en el caso de que la siguiente expulsin de un clculo se produzca en un periodo inferior a cuatro aos. El porcentaje de recidivas halladas, varia entre un 60% y un 75% de todos los clculos analizados. En general puede decirse que, en el periodo de catorce aos siguiente a la emisin del primer clculo, el 50% de los varones y el 30% de las mujeres haban tenido, una ms recidivas.

FORMACIN DEL CLCULO La litognesis es un fenmeno extracelular que se produce en el sistema colector urinario. El nivel de saturacin urinaria de las sales calculgenas determinar que los cristales puedan formarse agregarse y crecer hasta formar un clculo. Debe existir cierto grado de supersaturacin antes de que ocurra la precipitacin. Este estado de supersaturacin se denomina zona metaestable. Una solucin salina precipita homogneamente cuando su concentracin es superior a su constante (producto) de solubilidad e inferior a su producto de formacin precipitacin. Cuando encontramos una solucin en estado metaestable, sta puede permanecer invariable mucho tiempo sin que aparezca precipitacin. Sin embargo, si se aade alguna sustancia nucleante aparecer una precipitacin heterognea (formacin calculgena) seguida de crecimiento cristalino, aunque la concentracin real se encuentre por debajo de la constante de formacin. Un factor importante en la aparicin del clculo es el contenido de agua en el organismo. La ingestin de lquidos acta directamente sobre el producto inico de las sales, disminuyendo la frecuencia de aparicin del clculo retrasando sta en el tiempo. En el caso del enfermo ocasional existen unas recomendaciones generales, en cuanto a aumentar la ingesta de lquidos, pero en el caso del enfermo crnico, se deber indicar la toma de un tipo de agua u otro, en funcin del tipo de litiasis. En general, en determinadas reas geogrficas, en las que el agua de suministro municipal presenta gran dureza, sera aconsejable beber un determinado tipo de

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agua mineral envasada. Las aguas minerales que presentan un alto contenido en iones sulfato y magnesio, podran acelerar el trnsito intestinal, con la consiguiente prdida de agua e iones bicarbonato, lo que no sera aconsejable en el caso del enfermo litisico. Sin embargo en la litiasis fosfoclcica y rica parecera adecuado ingerir aguas con un alto contenido en bicarbonato, siempre que no exista infeccin asociada. Muchas veces la formacin de clculos, sobre todo los localizados en la vejiga, deben su aparicin a grmenes ureolticos como Proteus.

CLCULOS IATROGNICOS Adems del clculo clsico, hay que tener en cuenta los clculos iatrognicos que pueden ser : De origen medicamentoso, bien porque el propio medicamento los metabolitos de l derivados formen el propio clculo bien porque el medicamento interfiera alguna va metablica fisiolgica. De origen exgeno, suelen ser formas calculosas sobre grapas, hilos de sutura quirrgica, sondas uretrales, apsitos etc.

COMPOSICIN DE LOS CLCULOS Los clculos urinarios tienen dos componentes fundamentales: Matriz orgnica compuesta generalmente por mucoproteinas, distintos azcares y hexosaminas ( glucosa, galactosa, fucosa y manosa). En el caso de los clculos infectivos, el porcentaje de materia orgnica es superior, sobre todo debido a la presencia de Proteus que es un germen urealtico, que provoca una intensa alcalinizacin de la orina por liberacin de amonio a partir de la descomposicin de las molculas de urea. Esto provoca un dao en las clulas de la mucosa y submucosa del urotelio, provocando una liberacin de glucosaminglicanos que, en el caso de existir una calciuria suficiente, se mineralizaran rapidamente. Fase cristalina: Los compuestos qumicos ms frecuentes son los oxalatos de calcio que se presentan en dos cristalizaciones distintas que implican enfermedades diferentes en gravedad y grado de recidiva. El oxalato clcico monohidratado (Ox Ca (m)), presenta una estructura laminar en
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capas alternas concntricas de color claro y oscuro rodeando a una microestructura que puede ser de hidroxiapatita. Exteriormente, los clculos son lisos, de color pardo en general y de consistencia dura. Esta sustancia cristaliza en el sistema monoclnico. El oxalato clcico dihidratado (Ox Ca (d)), presenta una apariencia cristalina espiculada, de color beige claro, con cristalizacin en el sistema tetragonal. El acido rico puede presentarse en dos formas de cristalizacin: monoclnica, si es anhidro y ortorrmbica si aparece en forma dihidratada. Es caracterstico el color amarillo amarillo-anaranjado de estos clculos, aunque si el clculo es muy antiguo puede presentar una superficie griscea. Los fosfatos son compuestos capaces de cristalizar de forma variable. Son de pequeo tamao color blanquecino y consistencia blanda: El fosfato octoclcico (carboapatita), cristaliza en el sistema hexagonal. El fosfato biclcico (brushita), cristaliza en el sistema monoclnico. El fosfocarbonato clcico suele ir asociado a Ox Ca (m) Ox Ca (d) y puede presentar aspecto cerebroide. Los clculos de fosfato amnico magnsico (FAM) producidos por procesos infeciosos, suelen ser de gran tamao, coraliformes, de color blanquecino gris sucio. Su consistencia es pulverulenta y contienen abundante materia orgnica. A veces se asocian con fosfocarbonato clcico en capas sucesivas. Algunos autores clasifican como de origen infeccioso a los clculos de fosfato amnico magnsico (FAM), aunque en su interior contengan un pequeo ncleo de otro compuesto, siendo la infeccin consecuencia de la litiasis y no la causa de sta. Los clculos de cistina, de origen metablico y aparicin muy temprana, presentan dos formas de cristalizacin: R y S. La forma rugosa cistina-R, est formada por prismas hexagonales perfectamente cohesionados. La forma lisa cistina-S, es la ms frecuente y est formada por cristales irregulares de pequeo tamao.

LITOTRICIA La extraccin de un clculo coraliforme, constitua hasta hace poco, una operacin delicada y compleja que requiere un estudio radiolgico previo y que tiene una alta

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probabilidad de recidiva posterior. Este hecho propiciaba el que, en ocasiones, se retrasara la intervencin quirrgica peligrosamente, incluso por el propio enfermo. La aparicin de la nefrolitotoma percutnea y sobre todo de la litofragmentacin extracorprea por onda de choque, costituye en la actualidad el tratamiento de eleccin de la litiasis del tracto superior. De todas formas, no solamente es necesario eliminar el clculo, sino que tambin es preciso llegar a un diagnstico de la causa de la patologa, para prevenir la recidiva. Por tanto, es necesario realizar un estudio analtico y un control metablico peridico del paciente, que evitar en muchos casos las recidivas y facilitar la eleccin del tratamiento ms eficaz.

ESTUDIO METABLICO El estudio metablico debe comprender el anlisis del conjunto de parmetros bioqumicos necesarios para determinar, cules son esas alteraciones que producen el clculo urinario. Situacin metablica de pacientes con clculos de cido rico En estos pacientes, la uricemia (cido rico srico) es siempre superior, con diferencia estadsticamente significativa, a la que presenta la poblacin control de referencia, lo mismo se observa al comparar los datos de laboratorio de estos pacientes, con los que presentan otros pacientes con clculos de otras composiciones qumicas distintas. Sin embargo, el pH de la orina de los pacientes con clculos de cido rico, es siempre significativamente inferior al de los pacientes con clculos de distinta composicin. En cuanto a la excrecin de cido rico y citrato, las cifras siempre son inferiores y estadsticamente significativas, frente al control no litisico. Adems, la calciuria siempre es inferior y la oxaluria superior a la de la poblacin control de referencia. Con respecto a las cifras de magnesio srico, se observan aumentos significativos, con respecto a la poblacin control y a las que presentan pacientes con otro tipo

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de clculos. Esto puede deberse a la utilizacin, por parte de estos pacientes, de anticidos con magnesio. La incidencia de litiasis rica en paises de climas calurosos, es muy alta, debido a la deshidratacin y a la disminucin de la diuresis, lo que propicia la acidificacin de la orina. En estos casos seria aconsejable la ingesta de aguas minerales ligeramente alcalinas, bicarbonatadas y con cantidades apreciables de citrato. A tal efecto, una marca comercial de agua mineral envasada, est aadiendo zumos de frutos ctricos, a un tipo de agua, que tiene una apreciable cantidad de iones bicarbonato. Por tanto, estara reforzando as su accin beneficiosa en la prevencin de los clculos de cido rico. Situacin metablica de los pacientes con clculos de oxalato clcico monohidratado (Ox Ca m) En general, los hombres presentan siempre una mayor probabilidad de padecer litiasis oxaloclcica, que las mujeres. Esta diferencia en la incidencia en la aparicin de la patologa litisica entre el hombre y la mujer, podra tener una causa hormonal. En el caso de la litiasis con clculos de oxalato clcico monohidratado, se observa: Hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria e hipocitraturia. Tambin existen diferencias estadsticamente significativas en los valores de excrecin urinaria (orina de 24 horas) de oxalato, que son superiores a los de la poblacin de referencia, mientras que la excrecin de citrato est fuertemente reducida frente a la de la poblacin de referencia. Los valores de calciuria en estos pacientes no presentan diferencias estadsticamente significativas respecto al control, que s aparecen en los pacientes litisicos con clculos de oxalato clcico dihidratado y en la poblacin control. Sin embargo, los valores de calcemia en los pacientes con clculos de oxalato clcico monohidratado, son mayores significativamente, frente a los de la poblacin control, no siendo significativos, respecto a los de los pacientes con clculos de oxalato clcico dihidratado. Las recidivas de la litiasis con formacin de clculos de oxalato clcico monohidratado, siguen un patrn totalmente distinto del que siguen las recidivas de los pacientes

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con clculos de oxalato clcico dihidratado, lo que sugiere que se podra tratar de dos patologas diferentes. Situacin metablica de los pacientes con clculos de oxalato clcico dihidratado Los pacientes con clculos de oxalato clcico dihidratado presentan hipercalciuria elevada y tambin hiperoxaluria significativamente elevada, respecto a la poblacin control. La citraturia tiene valores medios inferiores a los de la poblacin no litisica. Los valores de la fosfaturia son superiores en estos pacientes, a los que presentan otras personas con distintos tipos de clculos. En estos pacientes aparece una gran disminucin de los dos principales inhibidores de la precipitacin de sales para formar clculos: El citrato y el magnesio. Este hecho, unido al exceso en la concentracin de calcio, favorece el que la patologa litisica, derive hacia la formacin de clculos de fosfato clcico. Situacin metablica de los pacientes con clculos de fosfato amnico magnsico (FAM) Este tipo de patologa litisica es de origen infeccioso y ha sido muy importante por sus consecuencias quirrgicas hasta hace una dcada, cuando se generaliz el uso de la litotricia y la aplicacin de antibiticos ms especficos y eficaces contra los grmenes causantes de la formacin de estos clculos. Estos avances han conseguido que, en la actualidad, este tipo de litiasis sea cada vez menos frecuente. En estos pacientes es caracterstica la enorme disminucin de la citraturia, posiblemente debido a la degradacin bacteriana del citrato. Existe tambin, una alteracin significativa de la oxaluria, que es significativamente mayor de la que presenta la poblacin control. En este caso, el pH de la orina siempre es alcalino. Este tipo de litiasis se produce, fundamentalmente, por infecciones provocadas por bacterias urealticas, tales como, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, etc. Los parmetros porcentuales urinarios son significativamente inferiores, frente a

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los de la poblacin de referencia, con respecto a: Los valores, tanto sricos como urinarios, de magnesio, calcio, cido rico, fsforo inorgnico y citrato. Probablemente, este hecho sea debido a que la diuresis, es ms elevada en los pacientes con litiasis infectiva. Este tipo de litiasis es, en general, una patologa aadida, en la que los niveles de calciuria son bajos, por tanto, el catin que forma la sal que da origen al clculo, es el producto de la accin de la ureasa bacteriana sobre la urea: El in amonio. Si en algn caso, existiera un incremento de la calciuria, se podra incorporar el fosfocarbonato clcico, al clculo formado, a causa de la elevada hipocitraturia que causa la infeccin bacteriana. En este caso, la ingesta de agua minero-medicinal recomendada sera, la de un agua poco alcalina, sin gas y con una concentracin baja de calcio, sin embargo, sera muy aconsejable aadir citrato al agua en forma de zumos de frutas ctricas, ya que de esta forma, se consigue, tambin administrar vitamina C, siempre muy til para reforzar las defensas del organismo.

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