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UNIV.

AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO MATERIA: SEMIOLOGIA / MED-302

N Historia Clnica: 19 Fecha de Internac.: 22/09/11

HISTORIA CLINICA
FILIACION Nombre: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Domic. Actual: Ocupacin: Telfono: Estado Civil: Nacionalidad: Grado de Instruccin: Religin: Datos obtenidos del: Confiabilidad de Datos: Miguel ngel Prez de la Torre Masculino 29 aos 19/03/1982 Santa Cruz Av. del Carmen Comerciante 75528146 Soltero Boliviano 3ro de Secundaria Catlico Paciente Si

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA

1. Falta de Aire 2. Dolor en abdomen

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente Miguel ngel de 29 aos de edad ingresa el 22-09-11 a las 01:50 am al Servicio de Emergencia, el mismo da a las 12:30 pm es trasladado al Servicio de Neumologa con antecedentes TBC Pulmonar diagnosticada hace 3 aos; el cual realizo Tx especifico esquema I fase I por 3 meses aproximadamente; el cual abandono por motivos propios en mayo de este ao. Pac. Miguel ngel con un cuadro clnico de +/- 1 semana de evolucin, caracterizado por manifestar disnea hace 9 das aproximadamente grado IV con una intensidad alta el cual exacerba a ortopnea, acompaado de tos productiva mucopurulenta en abundante cantidad. Adems refiere dolor en hipocondrio derecho que se irradia a regin dorsal de tipo punzante de intensidad moderada acompaado de alzas trmicas no cuantificables, diaforesis profusa. Por motivos de Dx se solicita Rx PA de Trax en el cual se observa Sindr. de Condensacin Pulmonar bilateral pero por ser de penetracin muy blanda se solicita una 2da Rx en el cual se observa Neumotrax Espontaneo y se coloca tubo de drenaje oscilando 100ml. de dbito. Actualmente se encuentra con Glasgow 15/15 ventilando espontneamente con parmetros hemodinmicos estables, afebril, piel y mucosas hidratadas con evolucin favorable recibiendo Tx para su patologa de base. ANTEC. PATOLOGICOS Enf. de la Infancia: Enf. de la Adolescencia: Enf. de la Adultojoven: TRATAMIENTO ACTUAL No refiere No refiere TBC hace 3 aos en el cual confiesa haber abandonado Tx especifico esquema I 1. Dieta hiperproteica, hipercalrico 2. Posicin Semifowler 3. Oxigeno hmedo a 2 litros por bigotera 4. Tx Especfico de TBC Esquema II Dieta: Tabaco: Alcohol: Variada No refiere 1 ves a la semana

ANTEC. NO PATOLOGICOS

Dr. Jorge R. Arce J..

Aux. William Lisme Flores

Drogas: Diuresis: Catarsis: Vacunas: ANTEC. FAMILIARES Padre: Madre: Hnos.:

No refiere Sin particularidad 1 a 2 deposiciones semipastosa da Esquema Completo Desconoce Fallecida por Cncer 2 mujeres aparentemente sanas Peso: 52 kg. Talla: 1.75 cm. IMC: 15 Constitucin: Leptosomica

EXAMEN FISICO

Estado Gral.: Regular Actitud: Pasivo Posicin: Decbito Dorsal Piel y Muc.: Semihidratadas plidas Fascie: Disneico

SIGNOS VITALES FC: 85 FP: 75 FR: 15 PA: 120/70 mmHg Temperat. Axilar: 36.5 C CABEZA CRANEO Inspeccin: Normocfalo, lisotrico Movimientos de la mmica y de la masticacin conservada Palpacin: Buena implantacin pilosa Sin depresiones o protuberancias Percusin: Signo de la Glabela (-) Auscultac.: Arteria temporal sin soplo CARA OJOS Simtricos con movilidad conservada Pupilas isocoricas, fotoreactivas Reflejo consensual conservado Visin conservada NARIZ Normocolorica, mucosa deshidratada Tabique central Permeabilidad conservada bilateral Olfaccin conservada BOCA Apertura bucal conservada Normocolorica, mucosa oral deshidratada Arcada dentaria completa Sin inflamacin de amgdalas OIDO Buena implantacin Cond. Auditivo permeable Audicin conservada bilateral CUELLO Inspeccin: Simtrico, cilndrico Movilidad conservada Sin ingurgitacin Yugular Palpacin: Trquea y tiroides en posicin anatmica Glndula Tiroides con consistencia blanda, elstica e uniforme con movilidad conservada Sin dolor a la palpacin, sin adenopatas palpables Frmito vocal conservado Pulso carotideo sin soplo Percusin: Sonoridad traqueal Auscultac.: Sin soplo alguno Respiracin Laringo-Traqueal

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TORAX ANTERIOR Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida Presencia de drenaje en 6to espacio intercostal lnea medioclavicular derecho con tubo oscilando 100ml. de debito Palpacin: Percusin: Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea medioclavicular izq. Dolor a la digito-presin en la regin mamaria derecha Matidez cardiaca conservada

Auscultac.: Tonos cardiacos rtmicos, regulares normofoneticos en 2 tiempos sin soplo Respiracin brnquica --------> auscultar en fosa supraclavicular Respirac. Bronco-vesicular --------> en artic. esterno-clavic. derecha POSTERIOR Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida Columna vertebral centrada Palpacin: Percusin: Frmito disminuido Sonoridad disminuido

Auscultac.: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares Abolido en campo pulmonar inferior derecho Crepitos Secos en campo pulmonar medio y superior derecho Pectoriloquia LATERAL Inspeccin: Buen desarrollo velloso Sin irritacin alguna Palpacin: Percusin: Adenopata axilar no dolorosa, tamao: 2cm, consistencia: dura que se adhiere a planos profundos --------> Sx de la MALIGNIDAD Sonoridad conservada

ABDOMEN

MIEMBROS

Inspeccin: Excavado con ombligo centralizado Auscultac.: Ruidos hidroaereos normoactivos Sin soplo alguno Percusin: Matidez heptica conservado Timpanismo gstrico conservado Palpacin: Blando, depresible No dolorosa a la palpacin superficial y profunda Inspeccin Palpacin Simtrico con lesiones descamativas en ambos pies Sin acropaquia (dedos en palillo de tambor) Eutonicos, eutrficos Motricidad y sensibilidad conservada Sin edema,Llenado capilar < 2 seg. Pulso radial

NEUROLOGICO Nivel de conciencia lucido Orientado en tiempo, espacio y persona O-4 Glasgow 15/15 V-5 M-6

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Sensibilidad y motricidad conservada Reflejos osteotendinosos conservados Control de esfnteres conservados UROGENITAL Inspeccin: Diuresis (+) Genitales Ext. No explorados por peticin del paciente Palpacin: Sin adenopatas Percusin: Puo percusin de Giordano (-) VASCULAR-LINFATICOS Inspeccin: Palpacin: Auscultac.: Sin presencia de varices Sin edemas Prueba de Collens Wilensky (-) -----> Insuf. Art. Pulso carotideo, facial, humeral, radial, femoral, tibial posterior, pedia Prueba de Allen (-) -------> Permeabilidad Art. Sin soplo alguno

HIPOTESIS DIAGNOSTICA Tuberculosis Pulmonar Neumotrax Espontaneo Insuficiencia Respiratoria tipo Injuria Pulmonar Enfisema Subcutneo

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Est. William Lisme F.

Elaboro la Historia Clnica

Firma

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Superviso

Firma y Sello

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