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GUAS DIAGNSTICAS DE CLNICA DEL DOLOR

8. SINDROME DOLOROSO POSTAMPUTACIN DEFINICIN Existen dos entidades que se confunden, pero que son distintas: el mun doloroso y el miembro fantasma, que difieren en etiologa y tratamiento, no obstante tienen una fisiopatologa similar. La sensacin fantasma es el fenmeno que se produce despus de la amputacin, caracterizado por la sensacin anmala de la percepcin de la presencia continua del miembro amputado y que puede surgir en cualquier parte del cuerpo ( lengua, pene, mama y mas frecuentemente miembros inferiores, cuando no es doloroso se denomina miembro fantasma no doloroso, pero en ocasiones se puede presentar dolor en este miembro fantasma y se denomina Miembro fantasma dolorso , que es importante diferenciarlo del mun doloroso que puede presentar fenmenos causalgicos o dolor por formacin de neuromas u otras etiologas. EPIDEMIOLOGA El mun doloroso se presenta en el 50% de los amputados, aunque puede variar de acuerdo a la tcnica quirrgica y circunstancias de la amputacin. FISIOPATOLOGA Existen varias teoras para explicar la presencia de miembro fantasma, pudindose englobar en dos grandes grupos: A.- perifricas.- en donde se seala que el origen del dolor procede del extremo cortado que inerva a la extremidad o a la presencia de neuromas y produce descargas espontneas en pequeas fibras mielinizadas. La estimulacin del tronco simptico incrementa las descargas espontneas. B.- centrales.- Aqu se considera la teora del control de La Compuerta, en donde se supone que despus de la destruccin de axones sensoriales por la amputacin, las neuronas de rango dinmico amplio se liberan del control inhibidor ocasionando descargas espontneas a cualquier nivel del SNC. C.- Psicolgicas.- El amputado es susceptible de alteraciones psicolgicas como rechazar la idea de prdida de un miembro. CUADRO CLNICO Se manifiesta, cuando se trata de mun doloroso, por hipersensibilidad o hiperestesia del rea de amputacin sin referir dolor sobre el miembro no existente, a diferencia del miembro fantasma que el paciente se queja de sentir diversas sensaciones sobre su miembro amputado an inclusive dolor que puede llegar a ser intenso. DIAGNSTICO Un buen interrogatorio y exploracin del mun hace el diagnstico. TRATAMIENTO La sensacin de miembro fantasma se puede prevenir y dado que la amputacin trae un enorme estrs fsico y psicolgico, la mejor manera de evitarla consiste en informar al paciente lo que va a suceder antes y despus del acto quirrgico, los cuidados postquirrgicos y las tcnicas de rehabilitacin que lo llevarn a incorporarse nuevamente a sus actividades. La terapia con base en antidepresivos tricclicos inmediatamente despus de la ciruga ha sido til y ha disminuido la incidencia de miembro fantasma. Una vez establecido el miembro fantasma doloroso, o no, el tratamiento es muy amplio debido a su rebelda al tratamiento. Entre los frmacos usados se encuentran, los antidepresivos, anticonvulsivos,

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placebos, vasodilatadores, tranquilizantes mayores y menores, barbitricos, clonidina, esterodes, beta bloqueadores y otros La Tcnica farmacolgica debe combinarse con otros tratamientos entre los que se incluyen la acupuntura, masaje, radioterapia, TENS, ultrasonido, imanoterapia, laser-terapia, tcnicas psicolgicas y otras. Las tcnicas de anestesia regional son tiles principalmente cuando se trata de mun doloroso, en donde la infiltracin de los neuromas con sustancias neurolticas ayudan a mitigar el dolor, o en caso de tratarse de un fenmeno causlgico, la simpatectoma o tcnicas de anestesia endovenosa pueden ser una excelente alternativa. La neurociruga es una alternativa mas cuando han fracasado las terapias anteriores y generalmente se encaminan a la extirpacin quirrgica de neuromas palpables o a tcnicas de estimulacin espinal o cortical BIBLIOGRAFA 1.- Coniam, S. W, Practical Pain Management Oxford University Press New York, 1994 2.- Villoria M. y cols, Estudio y Tratamiento del Dolor Agudo y Crnico. Edit. Ela- 1994 Madrid Espaa. Pags. 1017-1088 3.- Tollinson D. Handbook of pain management. Edit. Williams and Wilkins. Edit. San tache. Second Edition 1994 Baltimore. Pags. 432- 438 4.- Cousins MJ. Brindenbaugh PO, Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. (Eds) 2nd edition .JB Lippincott, Philadelphia, 1988 . 5.- Kassian Rank A. Gaceta de la Clnica del Dolor, Vol.2, Num.2, Abril-Junio 2000 Pags. 2-5 6.- Hernndez Santos JR. Gaceta de la Clnica del Dolor, Vol.2, Num.2, Abril-Junio 2000 ,(6-12) 7.- Miranda Hernndez, R. Utilidad de las Simpaticotomas Lticas en el alivio del dolor. Clnica del Dolor. Primera Edicin, Vol. 2 Pags. 172-188. 8.- Pert CD, Zinder SH. Opiate receptor: A demonstration in nervous tissue .Science 1973; 179: 1011
SINDROME DOLOROSO POSAMPUTACIN

MUON DOLOROSO

MIEMBRO FANTASMA

NEURONAS

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA

DOLOROSO

NO DOLOROSO

-ANTIDEPRESIVOS -ANTICONVULSIVOS

INFILTRACIN NEURONAS ( CON FENOL )

-ANTIDEPRESIVOS -ANTICONVULSIVOS

-SIMPATECTOMA LTICA - BLOQUEOS CITICOS SERIADOS

PSICOTERAPIA

ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVOS

FARMACOLGICO -ANTIDEPRESIVO -ANTICONVULSIVOS -VASODILATADORES -TRANQUILIZADORES MAYORES - BETA BLOQUEADORES

NO FARMACOLGICO -PSICOTERPIA -ACUPUNTURA -MASOTERAPIA - TENS - LASEROTERAPIA - INMUNOTERAPIA

INVASIVOS - BLOQUEOS DE PLEXO - BLOQUEOS CITICOS - SIMPATECTOMAS

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