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PSICOTERAPIAINFANTOJUVENIL:UNAAPROXIMACININTEGRACIONISTA DESDEELAPEGO,LAMENTALIZACINYLAREGULACINEMOCIONAL

FelipeLecannelierA.1
I. Introduccin:Lanecesidaddeuncambioderolparaelpsicoterapeutainfantil En el ao 2005, la revista American Psychologist publica un artculo sobre la importancia de la salud mental infantil en el mundo y la enorme brecha que existe entre el creciente aumento de trastornos y problemticas psicosociales en la infancia y la escasez en la oferta de servicios de atencin efectivos y especializados. El artculo en cuestin, escrito por dos grandes investigadores y gestores de la relevancia de la salud mental infantil en el hemisferio norte (Patrick Tolan y Keneth Dodge), postulan la urgencia de implementar un Sistema Comprensivo de Atencin en Salud Mental Infantil (Tolan & Dodge, 2005). A travs de los resultados de importantes reportes y estudios realizados en USA y Europa, los autores proponen ciertas guas necesarias a considerar si se pretende elaborar un sistema de atencin que cubra la urgente y creciente necesidad de atencin en salud mental infantil. Esta urgencia se deriva del hecho que en la actualidad los psiclogos infantiles no poseemos el nivel de especializacin y entrenamiento necesarios para abordar toda la gama de trastornos y problemticas psicosociales existentes, especialmente de aquellas poblaciones de alto riesgo. Si a esto se le suma la evidencia de que alrededor del 20% de los nios presentan algn tipo de trastorno diagnosticado a travs del DSMIV y que el 7% evidencian patologas graves (Costello et al., 1996), o que el 75% de los adultos que presentan algn trastorno ya lo presentaban en la infancia o la adolescencia o el hecho de que las familias multidisfuncionales(que presentandiversosfactoresderiesgo)sonlasquemenosconsultan(por ejemplo slo el 1015%) o, por ltimo, que la comorbilidad que antes era considerada una excepcin ahora es la regla en la psicopatologa (muchos de los trastornos se acompaan de problemas de alcoholismo, desercin y fracaso escolar, delincuencia, etc.,), entonces, poner el acento en buscar modos integrados y efectivos en la salud mental de los nios es una urgencia a niveldelprofesional,ascomoanivelgubernamental. Dentro de las propuestas y guas que los autores exponen, para realizar un sistema serio y sistemtico de atencin infantil se encuentran los siguientes: 1) Evidencia emprica sobre la efectividad de diversas terapias que funcionen para determinados trastornos, es decir, evidenciar qu funciona para quin. En este punto los autores comentan que a pesar de que existe una evidencia considerable en ese sentido (aunque falte mucho qu hacer) (ver Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, & Kurtz, 2002; Kazdin, 2002, y otros), los psiclogos no suelen tomarlas en consideracin a la hora de decidir qu intervencin es mejor para qu trastorno; 2) Utilizar lo que se conoce como Psicopatologa del Desarrollo como disciplina que oriente la conceptualizacin emprica sobre las diversas trayectorias (normales y anormales) del desarrollo, tomando en consideracin la presencia de diversos factores de riesgo y protectores y analizando el desarrollo en todos susniveles (biolgico, psicolgico, interaccional, social ycultural) (Rutter & Sroufe, 2000;
Psiclogo, Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervencin en el Nio (CEEIN), ex Unidad de Intervencin Temprana (UIT), Universidad del Desarrollo. Magister en Epistemologa, Universidad de Chile, psiclogo clnico y supervisor acreditado y posee estudio de post-grado en investigacin e intervencin en apego infantil, en University College London y Anna Freud Centre de Londres.
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Sameroff, Lewis, & Miller ,2000, y otros); 3) adoptar un sistema de prevencin en toda intervencin, lo que no implica necesariamente realizar intervenciones durante los primeros aos de la vida (lo que en s suele ser muy efectivo), sino que adoptar una actitud de buscar signos tempranos de trastornos posteriores (por ejemplo, presencia de temperamento irritable, agresividad en la etapa preescolar, etc.); 4) por ltimo, se plantea que la intervencin debe de adaptarse al paciente y no viceversa (en el sentido de que es la problemtica del paciente, de la familia, su etapa del desarrollo, su cultura, la que determina qu funciona para quin, en vez de aplicar el mismo enfoque y las mismas tcnicas a todos los pacientes de un modo indistinto). De esto ltimo se deriva el importante hecho de que el terapeuta debe desarrollar una mirada integrativa a diversas problemticas, flexible a las necesidades y capacidades del paciente, y por sobre todo, abierta a las mltiples realidades que vive el infante (contexto escolar, pares, familia, etc.). Por lo tanto, Tolan y Dodge proponen que un sistema de atencin infantil comprensivo, sistemticoyefectivorequieredeuncambioenelroltradicionaldelpsicoterapeutainfantil,desde el terapeuta individual que atiende trastornos, encerrado en su consulta, aplicando las mismas tcnicas y enfoque a todas las problemticas que encuentra, a un cientfico de la prevencin y un terapeutapsicopatologodeldesarrollo(pp.612). Elpresenteartculopretendemostrarunaaproximacinalaintervencininfantilquesealinea con esta visin, al buscar una propuesta terica que se apoye en la evidencia sobre diversos procesos del desarrollo (psicologa y psicopatologa del desarrollo), junto con la adopcin de una posturaflexibleadaptadaalaproblemticadelpacienteysufamilia. Se articular brevemente el esqueleto terico que gua la propuesta, para pasar a delinear los aspectos bsicos de la intervencin (proceso teraputico, estructura teraputica, y actitud teraputica).Enestaocasin,sedesarrollarlorelacionadoalaintervencinenescolares(aunque tambinpuedeseraplicado,conalgunasvariantes,alperiododelainfancia(0a3aos). II. Esqueletobsicodelapropuestaterica. La intervencin en nios (y en adultos) requiere la adopcin de una perspectiva del desarrollo que sea genuina e informada (basada en teoras y enfoques empricamente validados del desarrollo).Anivelterico,estoimplicaquetodaintervencininfantildebeposeercomosustento a la base algunos lineamientos tericos que den cuenta sobre cmo ocurre el proceso del desarrollo,tantoensustrayectoriasnormalescomodesviadas(Cohen&Cicchetti,2006;Sroufeet al.,2005;Rutter&Sroufe,2002). A continuacin, se presenta, de un modo muy resumido, los procesos y enfoques del desarrollo que guan la prctica teraputica articulada posteriormente. Dado que es una propuesta del desarrollo, la progresin temporal en el ciclo vital es imprescindible, partiendo por elembarazo. 1.Periododelembarazo:Lasrepresentacionesfetales. La psicologa del embarazo ha realizados grandes esfuerzos por convertirse en una disciplina empricamente validada (Cohen & Slater, 2000). El estudio de lo que se conoce como representaciones fetales ha ayudado mucho en esa direccin. En trminos simples, las representaciones fetales constituyen todos aquellos procesos mentales que la madre empieza a desarrollar en base a su bebs en gestacin y que influyen no slo en el desarrollo psicolgico en elembarazo,sinotambinelmododecriaryelpatrndeapegofuturoquevaadesarrollarconsu
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hijo (Ammaniti, 1991; Stern, 1995; Pajulo et al., 2002). Las representaciones fetales poseen un curso del desarrollo durante el embarazo bastante identificable (tienen una progresin temporal en aumento desde fines del primer trimestre, pero decrecen algunas semanas antes del parto (Stern, 1995), y a su vez, se pueden operacionalizar en la valencia de sus contenidos (representaciones positivas o negativas) e intensidad (cantidad de representaciones). A nivel clnico, la evaluacin de estos dos aspectos permite obtener una buena medida preventiva del estado afectivo de la madre en el embarazo, y por sobre todo, del futuro desarrollo de una relacindeapegoconsu hijo(existen estudiosque hanrelacionadopatrones derepresentaciones fetalesconpatronesdeapegoconelnio,verCohen&Slade,2000). 2.Procesosdeintersubjetividadduranteelprimerao. Una de las grandes revoluciones que se han producido dentro de la psicologa del desarrollo y que ha provocado un cambio desde las teoras generales del desarrollo (Freud, Piaget, Erikson, etc.) a teoras especficas del desarrollo, es lo que empez a ocurrir durante los aos setenta en el estudio microanaltico de las interacciones madrebeb (Trevarthen 1993, Stern, 1977; Tronick, 1989; Meltzoff & Moore, 1977). En trminos muy simples, ms de treinta aos de investigaciones han mostrado que: 1) la relacin madrebeb no es una relacin unidireccional, sino que el beb posee complejas capacidades interactivas para regular, interactuar,comunicarseysintonizarseconotroadulto,deunmododiferentequeconlosobjetos (Stern, 1977; Brazelton, Koslowski, & Main, 1974; Trevarthen, 1979; Meltzoff & Moore, 1977); 2) desde el nacimiento, cuidador y beb empiezan a desarrollar un patrn dinmico de coordinacin y sintona afectiva, regulacin afectiva y fisiolgica mutua y comunicacin socioafectiva (Trevarthen, 1993; Gergely & Watson, 1999; Stern, 1985; Gianino & Tronick, 1989; Beebe & Lachmann,2002). Todo esto implica que la madre y el beb se regulan y comunican mutuamente a travs de una seriedeprocesosdeconexinsubjetiva(intersubjetiva)(mirada,tacto,vocalizaciones,proximidad, separacin, juegos y turnos) que influyen en el posterior desarrollo emocional e interpersonal del infante. 3.Procesostemperamentales:reactividadyregulacinduranteelprimerao. As como los bebs no nacen como una tabula raza en trminos de sus habilidades interpersonales, tampoco lo hacen de acuerdo a su reactividad emocional, motrica y sensorial. Esto es lo que se tiende a conceptualizar en la actualidad como temperamento y constituyen procesosconstitucionalesqueseexpresanenqueelbebnacecondiversosumbralesdereaccin en su afectividad, actividad, sensorialidad y atencin, las que se expresan en sus nacientes capacidades de autorregulacin (Rothbart & Bates, 1998; Derryberry & Rothbart, 1997). Estos diversos modos de reaccionar (reactividad) afectan y se ven afectados por el ambiente inmediato del beb (especialmente los cuidadores) y presentan un patrn de semiestabilidad a travs de todoelciclovital. 4.Patronesdeapegoapartirdelsegundoao. Durante el primer ao (principalmente) los procesos de reactividad temperamental del beb interactan y se regulan por la dinmica intersubjetiva con la madre. Esto implica que la reactividad afectiva, sensorial, motrica y atencional del infante son reguladas por las miradas, vocalizaciones, acciones, afectos y expresiones del cuidador (produciendo una bondad de ajuste o desajuste). La resultante de esta interaccin entre temperamento y procesos intersubjetivos da origen a que, a partir de los 78 meses, los infantes empiecen a desarrollar un modo o patrn de
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apego con sus figuras significativas (que se pueden operacionalizar en los 4 patrones de apego ampliamente investigados por la teora del apego (ver Lecannelier, 2006; Cassidy & Shaver, 1999; Ainsworth et al., 1978). Estos patrones de apego, no slo se comprenden como patrones de interaccin con la figura de apego, sino que tambin como patrones de regulacin emocional (Sroufe,1996;Schore,2001). 5.Mecanismosderegulacindesdeeltercerao. El aumento de las relaciones sociales a partir del segundo y tercer ao, en trminos de cantidad(mayornumerodepersonasconlaqueinteractuar)ycalidad(aumentodelacomplejidad de la relacin con los padres y los otros), sumado a una serie de eventos o hitos del desarrollo (tales como entrada al jardn de infantes o al colegio, episodios ms prolongados de separacin con los cuidadores, interacciones con los pares y mayor demanda en su conducta en trminos de reglas y prohibiciones), ponen a prueba el mayor o menor desarrollo de determinados mecanismos que le permiten al nio regular esas experiencias. Estas demandas ambientales y relacionales se aparejan al desarrollo de estos mecanismos. Lo interesante, es que si bien muchos de estos mecanismos poseen una base temperamental, su principal desarrollo es debido a la calidad del ajuste entre temperamento e intersubjetividad que se produjo durante los primeros dosaosdevida(Lecannelier,2002).Esdecir,queellegadodelasrelacionestempranasnoslose expresa durante el primer ao, sino que posteriormente a travs de la puesta a prueba de las capacidades de regulacin de las experiencias de la vida, lo que empieza a los 24 meses de vida, perocontinaatravsdetodalavidaescolaryadolescente. Los principales mecanismos que contempla esta aproximacin: 1) Mentalizacin: la capacidad de mentalizacin proviene de la tradicin cognitivista de las teoras sobre la Teora de la Mente, que se entiende como la habilidad de comprender la conducta de los otros y de uno mismo a travs de la inferencia de estados mentales (Astington, 1993; Bartsh & Wellman, 1995; Baron Cohen, TagerFlushberg, & Cohen, 2000), pero incluyendo y ampliando esta concepcin hacia orientaciones que consideren lo social y afectivo en el desarrollo de esta habilidad (Fonagy & Target, 1997; Allen & Fonagy, 2002; Lecannelier, 2004). La mentalizacin comprende un mecanismo que le permite al nio comprender y anticipar la conducta de los otros y de s mismo, regular los afectos, realizar operaciones simblicas (jugar con la realidad), engaar, manipular y mentir y adaptarse a contextos cambiantes y de riesgo; 2) control esforzado de la atencin: que implica la capacidad de inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta sub dominante (Kochanska et al., 2000). En general, este mecanismos implica una habilidad para atender a un estimulo, posteriormente desviar la atencin de ese estmulo y por ltimo realizar una conducta adaptativa. En la actualidad se considera que gran parte de las habilidades de autorregulacin del infante se realizan gracias a este mecanismo, ya que posee aspectos de concentracion, regulacin, inhibicin y adaptacin al ambiente (Posner, & Rotbbart, 2000). Por ltimo, aunque se plantea que su dinmica es temperamental, las relaciones de apego pueden jugarunrolimportanteensudesarrollo(Fonagy&Target,2002;Lecannelieretal.,2004). Por lo tanto, en el actuar de los procesos vinculares (que empiezan durante el embarazo a travsdelasrepresentacionesfetales) conlostemperamentales durante elprimeraodevida,se genera un patrn de apego en el infante, el que posteriormente se complejiza con la emergencia de diversos mecanismos de regulacin, que se ponen a prueba en los momentos de adaptacin al stressdelnio,materializndoseencaminosnormalesodesviadosdeldesarrolloEsdecir,queun bajo desarrollo de los mecanismos implica una serie de dificultades para relacionarse con los
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otros, adaptarse a las situaciones cambiantes, regular los afectos, atender y concentrarse, y complacerlasdemandaspropiasdelaedad. Es importante mencionar, que estos son solo los elementos (o las partes) principales del modelo, ya que la interaccin dinmica de cada una de estas partes ocurre dentro de cada trayectoria del desarrollo de cada individuo, sumado a los factores protectores y de riesgo que acontecenacadavida. III. Elementosdelaintervencin Acontinuacinsepresentanloselementosdeunaintervencinbasadaenelesqueletoterico anteriormente expuesto. En general, lo que se presenta es una aproximacin que combina aspectos de intervencin familiar (aunque en la actualidad la palabra familiar es redundante en la intervencin infantil, desde una mirada de psicopatologa del desarrollo (Tolan & Dodge, 2005), junto con aspectos relativos al desarrollo de mecanismos de regulacin en el nio. Del mismo modo, se privilegia el uso flexible de tcnicas teraputicas de acuerdo la informacin sobre qu funcionaparaquin. 1.Procesoteraputico Dentro de la intervencin considerada como un todo, el proceso teraputico puede dividirseen:a)laaproximacinterica;b)laestrategiateraputica;yc)lastcnicasteraputicas. a. La aproximacin terica ha sido someramente delimitado, poniendo nfasis en la integracin deteorasyprogramasdeinvestigacinsobreeldesarrollo,conunclaroacentoemprico. b.Laestrategiateraputica:estasecomprendecomolasheursticasclnicasgeneralesqueguan los esfuerzosdel terapeuta durante el curso de laterapia.Ejemplosdeestrategiasteraputicasen lapsicoterapiasonlasexperienciascorrectivas,elfeedback,lareformulacinexplicita/narrativade la experiencia afectiva, etc. En la presente aproximacin las estrategias teraputicas generales implican: 1) el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de los padres para mentalizar la conducta del nio: esto implica que no es posible algn tipo de cambio en el nio, si es que no se crea una matriz mentalizadora en los padres, que les permita comprender y darle sentido (aunque sea a un nivel muy bsico) a las conductas del nio que se relacionan con el motivo de consulta. Es importante remarcar que por mentalizar no se refiere a interpretar, sino que se habla de una habilidad ms bsica y cotidiana; 2) desarrollo y fortalecimiento en los padres para regular de un modo efectivo las conductas del nio que se relacionan al motivo de consulta: es decir, que una vez que se ha avanzado en el desarrollo de los padres en mentalizar algunos aspectosdelaconductadelnio,setrabajanaspectosrelacionadosacmoregularefectivamente esas conductas (dependiendo de la edad del nio); 3) desarrollo y fortalecimiento en el nio para mentalizar (cuando se de el caso y el infante posea la habilidad para hacerlo) y regular su propia conducta.Todaslasestrategiassetrabajanenuncontextodedesarrollodeunarelacindeapego seguroconelnio,demodoquestesesientasegurodeexplorarsuspropiosestadosmentalesy deintentardiversasestrategiasderegulacin. Por ultimo, es importante remarcar que desde esta aproximacin, la estrategia esta ms enfocada en el desarrollo de habilidades (tanto en los padres como en el nio), ms que en el cambio de contenidos. c. Tcnicas teraputicas: tanto para los efectos de la evaluacin como la intervencin se trabajan diversas tcnicas que han sido elaboradas, tanto como instrumentos de evaluacin cientfica, como tcnicas de desarrollo de habilidades, tanto para los padres como para el nio. En este
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sentido, el uso de tcnicas de evaluacin de procesos (por ejemplo de mentalizacin o control esforzado de la atencin) utilizadas en el contexto de desarrollo de habilidades, es un tema innovador en esta aproximacin (por ejemplo, Tareas de Completacin de Historias de Apego (Bretherton et al., 1990), Tareas de Teora de la Mente, Tareas de Autorregulacin, Manuales de Entrenamiento Parental de o de Sensibilidad Materna, Tareas de Focalizacin de Estados Mentales, etc.). Sin embargo, se acepta el uso de cualquier tcnica en la medida que posea el requisitodobledeestaradaptadaalpaciente (desarrollo,capacidad,problema) yqueposeaalgn niveldevalidezemprica. 2.Estructurateraputica(Fasesdeltratamiento) La estructura teraputica incluye las tres grandes fases de la intervencin, a saber, evaluacin,intervencinyseguimiento. a. Fase de evaluacin: 1) en primer lugar, se realiza un anlisis secuencial, sintomatolgico (de acuerdo al sistema dimensional de Thomas Achenbach, que divide los trastornos en externalizantes e internalizantes) fenomenolgico (utilizando la tcnica microanaltica de Daniel Stern (2004) y categorial (tipo DSMIV, o CD:03); 2) Del mismo modo, se evala la capacidad de mentalizacin de los padres y del nio (utilizando instrumentos de investigacin empricamente validados combinado con anlisis cualitativo, tales como algunos elementos de la Escala de Funcin Reflexiva de Fonagy et al., 1998); 3) se evalan las estrategias de regulacin emocional y autorregulacin de los padres y del nio; 4) se identifican patrones familiares generales, patrones de apego (ya sea a travs del modelo de Ainsworth et al., (1978) ms el estilo desorganizado de Main & Solomon(1990), el que se puede complementar con el aporte de subclasificaciones del ModeloDinmicoMaduracionaldePatriciaCrittenden(1995,2005). b. Fase de tratamiento: se promueve la implementacin de intervenciones breves, en donde se alterna la presencia de los padres y las del nio, o toda la familia en conjunto. Toda intervencin requiere de plan teraputico, en donde se identifican los focos de cambio, las estrategias y tcnicas predominantes (de acuerdo al paciente y su familia), y la estrategia vincular con el nio y sufamilia. c. Fase de seguimiento: toda intervencin debe finalizar con un seguimiento, dos semanas, 1 mes,3mesesy6mesesdespusdefinalizadoeltratamiento.Puedensersesionesbreves,oensu defecto,portelfono. 3.Actitudteraputica La actitud teraputica est basada en la adopcin de una actitud tentativa, no autoritaria, involucrando y preguntando constantemente a la familia lo que necesitan antes de afirmarles lo que les sucede. Del mismo, la actitud constante del terapeuta debe ser una actitud intencional de estar constantemente atento a los estados mentales que van ocurriendo en los padres y en el nio (Fonagy & Bateman, 2005). Por ltimo, es importante remarcar, que el establecimiento de una alianza teraputica, es dependiente del patrn de apego que el nio y los padres suelen establecer con los otros, en donde se puede predefinir con flexibilidad la mejor alianza para cada patrn. Enesteartculosehapretendidoentregarloslineamientostericosyteraputicosbsicos de una aproximacin integrativa para el tratamiento de problemas psicolgicos y psicosociales durantelaedadescolar.Subyacenteaestaaproximacin,seencuentraunaciertamodificacinen el rol del psiclogo infantil, ms acorde con los cambios que se le est exigiendo a la psicoterapia en la actualidad: integracionismo, flexibilidad y variedad en las tcnicas, adaptacin del enfoque y
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la tcnica al paciente (y no al revs), evidencia emprica, tratamiento en red del paciente (conectado a todos sus entornos significativos) y por ltimo, una postura desarrollstica y culturalmente apropiada. Es importante, finalizar remarcando, que muchas orientaciones psicoteraputicasseencuentranrecorriendoesecaminoenlaactualidad. Bibliografa: Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., y Wall, S.(1978). Patterns of Attachment: A PsychologicalStudyoftheStrangeSituation.Hillsdale,NJ:Erlbaum. Allen,J.,&Fonagy,P.(2002).Thedevelopmentofmentalizinganditsroleinpsychopathologyand psychotherapy. Technical Report No. 020048. Topeka, KS: The Menninger Clinic, Research Department. Ammaniti, M. (1991). Maternal representations during pregnancy and early infantmother interactions.InfantMentalHealthJournal,vol.12,n3,pp.246255. Astington,J.W.(1993).Eldescubrimientoinfantildelamente.EdicionesMorata. Bartsch, K., & Wellman, H.M. (1995). Children talk about the mind. Oxford: Oxford University Press. BaronCohen, S., TagerFlusberg, H., & Cohen, D.J. (2000). Understanding other minds: Perspectives from autism and developmental cognitive neuroscience. Oxford: Oxford University Press. Beebe, B., & Lachmann, F.M. (2002). Infant research and adult treatment. Coconstructing interactions.TheAnalyticPress. Brazelton, T.B, Koslowski, B., & Main, M. (1974). The origins of reciprocity: The early mother infant interaction. En M. Lewis y L.A. Rosenblum (eds), The effects of the infant on its caregiver. NewYork:Wiley. Bretherton, I., Ridgeway, D., & Cassidy, J. (1990). Assessing internal working models of the attachment relationship: an attachment story completion task for 3yearolds. En M.T, Greenberg, D.Cicchetti&E.M.Cummings,E.M.(Eds),Attachmentinthepreschoolyears.Theory,research,and intervention.TheUniversityofChicagoPress. Cassidy, J., y Shaver, P. (eds) (1999). Handbook of Attachment. Theory, Research and Clinical Applications.GuilfordPress. Cohen, L.J., & Slade, A. (2000). The psychology and psychopathology of pregnancy: Reorganization and transformations. En Ch. Zeanah (ed), Handbook of Infant Mental Health. GuilfordPress. Costello, E.J., Angold, A., Burns, B.J., Erkanli, A., Stangel, D.K., & Tweed, D.L. (1996). The Great Smoky Mountains study of youth: Functional impairment and serious emotional disturbance. ArchivesofGeneralPsychiatry,53,11371143. Crittenden, P.M. (1995). Attachment and Psychopathology. En S. Goldberg, R. Muir & J. Kerr, (Eds.),John Bowlby's Attachment Theory: Historical, Clinical, and Social significance. New York: The Analytic Press. Crittenden, P.M. (2005). Why do inadequate parents do what they do? En O. Mayseless (Ed.), Parenting representations: Theory, research, and clinic implications. London: Cambridge, UniversityPress.
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