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El glaucoma es un padecimiento reconocido como un problema de salud pblica, los oftalmlogos en general y los especialistas en glaucoma en particular, somos

los encargados de descifrar el diagnstico y de decidir el tratamiento, de ste en ocasiones intrincado padecimiento. Esta obra es un esfuerzo conjunto del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma (GMIG) y reconocidos especialistas integrantes del Colegio Mexicano de Glaucoma, que han brindado sus conocimientos, experiencia y tiempo en el desarrollo y conclusin de esta obra. Este grupo referente del glaucoma en Mxico ha hecho eco en las nuevas generaciones, incluyendo nuevas voces en el escenario siempre cambiante de esta patologa. De esta conjuncin y redoblar de esfuerzos han surgido textos robustos, que llevan a entender a cabalidad el padecimiento en los tpicos ms relevantes. La comprensin de los mecanismos que generan este padecimiento, la actualizacin en los mtodos diagnsticos, as como el conocimiento pleno del arsenal teraputico; son factores indispensables hoy en da en el manejo integral del paciente con glaucoma. Es por ello que la conjuncin de las voces ms experimentadas, tienen en este texto un espacio ganado, asentado en base a los acuerdos; de ah su importancia y su trascendencia, ya que es el primer consenso en Amrica Latina en el que un grupo representativo de expertos logra conformar en este tema. Ha sido para mi un honor servir como portavoz, como hilo conductor y -slo eso- en esta generosa y apasionada discusin, que despus de meses de trabajo ha concluido en pginas slidamente sustentadas en la evidencia bibliogrfica y catalizadas por la experiencia de cada uno de los participantes en los temas torales de la enfermedad. No me queda ms que agradecer a los integrantes del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma por su confianza para establecer el vnculo de nuestra propuesta y generar as un puente, que esperamos se siga construyendo en el tenor de nuevas discusiones, en la base de nuevos proyectos, buscando siempre con la conciencia y la visin de generar amplios horizontes de conocimientos acerca del glaucoma en nuestro pas. De estos proyectos como el que ahora tiene en sus manos el lector, se generarn seguramente paradigmas en el entendimiento y manejo de la enfermedad, pero tambin eficaces y detalladas guas, algoritmos y estrategias que repercutirn siempre en el adecuado, sustentado y tico trato para nuestros pacientes. A T T E.

Dr. Jess Jimnez-Romn

La historia nos muestra que siempre que el ser humano ha unificado criterios y se ha decidido a sumar esfuerzos con un objetivo noble que beneficie a la colectividad, los resultados han sido positivos. El consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma, Mxico 2009, es un hecho histrico, su valor radica en la suma del trabajo de especialistas mexicanos dedicados a tratar, e investigar da con da, una mejor estrategia para contrarrestar los efectos de esta enfermedad que representa un problema de salud pblica mundial y es causa de ceguera irreversible. El principal enemigo a vencer es la desinformacin no solamente de la poblacin general, sino tambin de la sociedad mdica. La educacin es sin duda la necesidad ms apremiante de todo pas, es factor determinante para progresar y mejorar la calidad de vida. Los mdicos tenemos la obligacin tica de actualizacin de conocimientos y transmitirlos a las nuevas generaciones en formacin, para poder ofrecer a los pacientes la mejor opcin para el Diagnstico y tratamiento de las enfermedades. El Glaucoma desafortunadamente no es una enfermedad curable, pero si se diagnostica oportunamente y se logra un control adecuado, podemos prevenir la prdida de la funcin visual. En esta publicacin se habla de los diferentes tratamientos para el Glaucoma sin ningn inters publicitario comercial, ticamente al final de cada captulo se menciona con honestidad cuando no hubo consenso en el tpico desarrollado. Esto evidencia el deseo autntico de colaborar con la educacin mdica continua, elevando el nivel de la oftalmologa mexicana, Para laboratorios ALLERGAN un reconocimiento a esta encomiable labor de recopilacin y un agradecimiento por la inversin en la edicin de este documento que sin duda sentar precedente y deseo que sea el inicio de una nueva forma de apoyo a la sociedad mdica de oftalmlogos, el beneficio que esta publicacin ofrecer es de una gran proyeccin nacional. Dr.Manuel Senz de Viteri Siso

Presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmologa

El Consejo Mexicano de Oftalmologa fue fundado en el ao de 1964 gracias al esfuerzo de la comunidad oftalmolgica y por la visin de 5 prceres de la oftalmologa en Mxico. El Objetivo del Consejo Mexicano de Oftalmologa es la evaluacin con fines de certificacin y de recertificacin de los mdicos especialistas en oftalmologa que ejercen en la Repblica Mexicana. La certificacin de especialistas en la Sociedad Mexicana se hace necesaria en primer lugar, para contribuir a la certidumbre de la poblacin, que requiere los servicios de mdicos especialistas y as asegure, que el mdico que otorga el tratamiento, tiene los conocimientos y las destrezas necesarias para as garantizar la mejor atencin oftalmolgica posible. En segundo lugar, para reconocer al propio mdico para su satisfaccin personal por la condicin acadmica lograda. En el ao de 2006 se constituy como asociacin civil el Comit Normativo Nacional de Consejo de Especialidades Mdicas (CONACEM), organizacin que incluye a todos los consejos de especialidades mdicas, as como a las Academias Nacional de Medicina de Mxico y Mexicana de ciruga. Dicho comit, tiene un mandato de ley desde el 13 de Enero del 2006, fecha en que el 2 prrafo del artculo 81 de la ley general de salud, dispuso que para el registro de certificados o de recertificados de especialidades mdicas, las autoridades educativas competentes deben solicitar la opinin del CONACEM, y este a su vez, se apoya totalmente en el consejo de que se trate. Por todo esto se puede asegurar que la certificacin de especialistas por parte del C.M.O. tiene como ya se mencion, el reconocimiento jurdico, dado lo dispuesto en la ley, tiene el reconocimiento social, por el prestigio de las Instituciones Mdicas sin fines de lucro que participan del CONACEM y tiene tambin, el reconocimiento moral, por el prestigio individual de los mdicos pertenecientes al C.M.O. otorgado y reconocido por su paciente y por la comunidad en general. En este momento, la certificacin para C.M.O. se hace nica y exclusivamente mediante la aplicacin de un examen tanto terico como prctico y la recertificacin, se lleva a cabo demostrando a travs de puntos que se otorgan por asistir a cursos y congresos, que se contina vigente en cuanto a conocimientos. Si bien el C.M.O. no puede ejercer actividades de educacin mdica continua si reconoce y apoya todas las actividades que favorezcan dicha actualizacin mdica. Es por esto, que actividades cientficas como son este Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma, proyecto en el que estn involucrados los ms connotados glaucomatlogos del pas, en el cual se marcan directrices de diagnstico y de tratamiento de dicho padecimiento, representan un aspecto de especial importancia para el C.M.O. ya que ah se asegura, que el proceso de actualizacin est presente y se cumple con el punto principal del quehacer del propio consejo, que es el de mantener en el mejor nivel, los conocimientos oftalmolgicos de todos sus asociados. Por todo lo anterior, el C.M.O. felicita a todo el grupo de especialistas mexicanos en glaucoma y estamos interesados en avalar este libro y otorgar los puntos correspondientes a los mdicos que cumplan con los requisitos necesarios.

Presidente del Consejo Mexicano de Oftalmologa

Dr. Jaime Villaseor Solares

Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009 Reporte Final del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma

Agradecimiento al Colegio Mexicano de Glaucoma, Grupo Mexicano de investigacin en Glaucoma y mdicos especialistas participantes
En buena medida, el progreso en las reas de especializacin dentro de la medicina surge a partir del avance en el conocimiento de las enfermedades que aquejan al ser humano. En la actualidad, la imposibilidad para curar muchas enfermedades como el galucoma, se debe a la carencia del conocimiento suficiente para ofrecer estrategias teraputicas enfocadas, lgicas, especficas e individuales para muchos pacientes. Lo anterior representa un factor de motivacin que ha alentado a los especialistas mexicanos en glaucoma al desarrollo de este ambicioso proyecto: el Primer Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009, el cual a travs del presente documento, alcanza sus primeras metas. Dentro de esta investigacin y estudio, la participacin del Colegio Mexicano de Glaucoma ha representado una piedra angular para la convocatoria de especialistas, aval del consenso y promocin de la actualizacin acadmica en glaucoma. Un merecido reconocimiento debe hacerse al Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma, quienes a travs de profundo conocimiento, intercambio de su basta experiencia, abierta discucin de opiniones, e invaluable dedicacin, permitieron la conceptualizacin, generacin y documentacin del Consenso. Debemos tambin agradecer a todos los especialistas que a travs de su inters, opinin y participacin, permitieron llevar acabo en la consulta electrnica del consenso y foro de discusin del mismo. Los siguientes pasos deber consitir en llevar a otros especialistas y residentes en formacin de nuestro pas y latinoamrica, el conocimiento obtenido de este esfuerzo, de tal manera que el beneficio final sea otorgado a los pacientes con glaucoma en la prctica mdica cotidiana. Respetuosamente Laboratorios Allergan

ndice
Agradecimiento al Colegio Mexicano de Glaucoma, Grupo Mexicano de investigacin en Glaucoma y mdicos especialistas participantes
1. Descripcin del Consenso
1. 1. 1. 2. 1. 3. 1. 4. 1. 5. 1. 6. 1. 7. 1. 8. Introduccin Antecedentes Justificacin Integrantes del Grupo Mexicano de investigadores en Glaucoma Objetivos del Consenso Metodologa del Consenso Estadstica aplicada Metodologa de reporte de resultados
1.8.1. Revisin monogrfica 1.8.2. Seccin Consenso de mayora de opinin 1.8.3. Seccin sin Conclusiones sin consenso de opinin 18.4. Notas complementarias del tema

13 13 14 14
15 16 16 18 19 19 19 19 20 20 21 21 21 21 22 23 24 25 25 26

1. 9. Aval y patrocinio

2. Contenido temtico
2.1. Definicin y generalidades del glaucoma
2.1.1. Definicin de glaucoma 2.1.2. Clasificacin de glaucoma 2.1.3. Factores de riesgo 2.1.4. Criterios diagnsticos 2.1.5. Glaucoma preperimtrico

2.2. Epidemiologa del glaucoma


2.2.1. Prevalencia de glaucoma en el mundo 2.2.2. Prevalencia de glaucoma en Mxico

2.3. Historia clnica en glaucoma


2.3.1. Historia clnica del paciente con glaucoma 2.3.2. Factores de riesgo 2.3.3. Padecimiento actual

28 28 28 31 32 34 35 36 36 36 37 37 38 38 39 39 40 42 42 49 55 61 68 68 71 86 92 93

2.4. Diagnstico diferencial 2.5. Valoracin del nervio ptico


2.5.1. Tamao del disco ptico 2.5.2. Forma 2.5.3. Anillo de Elschnig 2.5.4. Anillo neurorretiniano y excavacin 2.5.5. Atrofia peripapilar 2.5.6. Capa de fibras nerviosas 2.5.7. Vasos sanguneos 2.5.8. Hemorragias en astilla 2.5.9. Datos que suguieren dao glaucomatoso 2.5.10. Condiciones que semejan o se confunden con dao glaucomatoso 2.5.11. Mtodos de exploracin del nervio ptico

2.6. Pruebas diagnsticas


2.6.1. Tonometra y curva horaria 2.6.2. Paquimetra corneal 2.6.3. Gonioscopa 2.6.4. Valoracin funcional y estructural del nervio ptico y fibras nerviosas

2.7. Farmacoterapia
2.7.1. Alfa adrenrgicos 2.7.2. Anlogos de las prostaglandinas 2.7.3. Betabloquedores 2.7.4. Inhibidores de la anhidrasa carbnica 2.7.5. Miticos

2.8. Estrategias teraputicas


2.8.1. Cmo iniciar el tratamiento mdico en el glaucoma? 2.8.2. Tratamiento de 1, 2 y 3 lnea 2.8.3. Combinaciones fijas. 2.8.4. Tratamiento mdico mximo 2.8.5. Apego como estrategia de xito teraputico

95 95 103 110 112 115 119 119 122 125

3. Algoritmos
3.1. Algoritmo de diagnstico de glaucoma 3.2. Algoritmo de tratamiento de glaucoma

4. Conclusiones

5. Especialistas participantes en el foro de discusin del Consenso y voteo del consenso 127

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1. Descripcin del Consenso


1.1. Introduccin
El glaucoma es una enfermedad reconocida, como un problema de salud pblica mundial. Los esfuerzos para su diagnstico y control, as como la repercusin en la productividad representan erogaciones millonarias en todas las sociedades del mundo. La prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente conforme la expectativa de vida se incrementa. Diferentes aspectos que conforman la fisopatogenia de la enfermedad, aun no son claramente entendidos, sin embargo el mayor conocimiento de otros, crean expectativas y avenidas de investigacin que pueden culminar en terapias ms all del control de de la presin intraocular (PIO). Este factor, el del incremento de la PIO; reconocido y estudiado profusamente sigue siendo uno de los elementos fundamentales en el diagnstico y seguimiento del glaucoma, es de enfatizarse que hay otros factores que deben de considerarse hoy en da para establecer su diagnstico y mantener una vigilancia ms acorde en el control de la enfermedad. Como se aprecia numerosos paradigmas se han desmoronado y nuevos conocimientos se han incorporado recientemente, resultando en una visin ms compleja del padecimiento, por ejemplo: el conocimiento de una mayor prevalencia de la enfermedad, en pacientes mexicanos basado en el estudio LALES, conforman una mayor atencin al tema en nuestro medio. La PIO meta y las variaciones de la PIO representan conceptos que son ms utilizados dentro de la prctica clnica por el oftalmlogo general. El concepto de glaucoma preperimtrico, representa el lindero entre el sospechoso y el glaucoma evidenciado por dao campimtrico. Estos y otros conceptos que modifican diametralmente la ptica de la enfermedad en el tercer milenio son algunos de los elementos cotidianos, que deben de considerarse hoy en la prctica clnica. Finalmente, es indiscutible que el mdico especialista en oftalmologa juega un papel fundamental en el diagnstico de este padecimiento. El reto que representa el diagnstico de esta enfermedad se ver paleado, conforme se asegure la transmisin de estos y otros conocimientos a la comunidad oftalmolgica.
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1.2. Antecedentes
En el 2001, surge en nuestro pas, una iniciativa por parte de un grupo de mdicos especialistas en glaucoma, con el objetivo de condensar y estructurar, el conocimiento prctico en el diagnstico y tratamiento de pacientes mexicanos con glaucoma, el cual culmin en una obra de consulta gil y que cobr gran aceptacin e inters. Posteriormente, una segunda edicin planteada, en base a la misma estructura editorial de los contenidos iniciales, incorpor nuevos elementos temticos. Desde entonces han surgido modelos de guas o consensos, en diferentes latitudes, que tratan de condensar el conocimiento cientfico, con el objeto de elaborar protocolos de manejo tiles en la prctica diaria. Los ms conocidos en este momento son los Lineamientos Europeos y los consensos realizados por la Sociedad Internacional de Glaucoma (estos ltimos sobre diversos tpicos en glaucoma). La experiencia obtenida de estas iniciativas llev al planteamiento de un proyecto, ms participativo y ambicioso en el ao 2008, la elaboracin del Primer Consenso Mexicano de Glaucoma, en donde se involucran especialistas e investigadores en glaucoma reconocidos en todo el pas y miembros del Colegio Mexicano de Glaucoma, lo anterior en el afn de desarrolla nuevas formas de educacin mdica continua en esta rea. De esta forma, con el apoyo de Laboratorios Allergan es constituido un Grupo Mexicano de Investigadores en Glaucoma, quienes se dieron a la tarea de estructurar las bases de trabajo y reas de conocimiento a integrar, as como el contenido temtico ms apropiado para el desarrollo de un consenso mexicano en glaucoma.

1.3. Justificacin
El marco referencial que justifica la necesidad de contar con un consenso mexicano sobre glaucoma surge de los siguientes aspectos: a) Es necesario establecer mediante un grupo colegiado, una visin uniforme de la enfermedad, su prevencin, diagnstico y tratamiento en nuestro pas.
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b) Es indispensable, la unificacin de criterios clnicos, diagnsticos y teraputicos basados en evidencia cientfica y en la experiencia de los expertos en el tema. c) El constante y basto surgimiento de nuevas informaciones publicadas en la literatura mdica mundial, obliga a la discusin y entendimiento de los nuevos conceptos sobre glaucoma. d) Es necesario y oportuno contar con una plataforma de conocimiento que permita la difusin de la informacin y la promocin de educacin a los profesionales de la salud en esta rea. e) Como pioneros en Latinoamrica, la produccin de un consenso de esta naturaleza, deber sensibilizar y estimular a otros grupos de opinin dentro la regin para futuras iniciativas.

1.4. Integrantes del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma


Coordinador: Dr. Jess Jimnez Romn Integrantes: Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau Dr. Homero Casab Rueda Dr. Alfonso Garca Lpez Dr. Flix Gil Carrasco Dr. Curt Hartleben Matkin Dr. Vincent Korder Ortega Dr. Miguel Luis Moreno Marn Dr. Jos Antonio Paczka Zapata Dr. Gustavo Velasco Gallegos

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1.5. Objetivos del Consenso


1. Realizar la recopilacin e integracin de las opiniones, experiencias y criterios de un grupo mexicano de expertos investigadores en glaucoma, sobre la enfermedad, su prevencin, manifestaciones clnicas, diagnstico y teraputica actual. 2. Unificar y actualizar los nuevos conceptos en torno al diagnstico, tratamiento farmacolgico y teraputica del glaucoma. 3. Crear una base slida de conocimientos que sirva como punto referencial para la realizacin de nuevos estudios y lneas de investigacin en el mbito del glaucoma. 4. Elaborar un documento que sea considerado como una gua de consulta y orientacin para mdicos generales, oftalmlogos y especialistas en glaucoma.

1.6. Metodologa del Consenso


La metodologa y lineamientos de trabajo definida por el grupo de 10 especialistas e investigadores mexicanos en glaucoma (GMIG) consider los siguientes aspectos: 1. El GMIG estableci los temas a integrar y directrices de trabajo a ha seguir para el desarrollo del consenso. 2. El GMIG garantiz que toda la informacin y conocimiento integrado y discutido dentro del consenso provenia exclusivamente de evidencias mdicas publicadas en la literatura nacional e internacional y/o de soportes cientficos confiables, veraces y reconocidos por el gremio. 3. El GMIG identific las reas de informacin dispensables para el consenso, las cuales se integraron en captulos temticos. De esta forma se defini que la primera fase del consenso considerara exclusivamente los captulos temticos correspondientes a: Descripcin de la enfermedad, Diagnstico y Tratamiento, quedando otros capitulos temticos pendientes para futuras pautas de trabajos. 4. Se definieron un total de 8 cpitulos temticos y 35 subtemas, los cuales se integran en la seccin Contenido Temtico de este documento. 5. Los captulos temticos y subtemas fueron asignados los GMIG con el fin de
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6. 7.

8.

9.

realizaran la revisin y elaboracin de un texto correspondiente. Lo anterior vigilando el lineamiento explicado previamente en el punto 2. Adicionalmente, cada uno de los integrantes del GMIG estructur 5 reactivos para cada uno de los subtemas que les fueron asignados. La seleccin de las 66 reactivos ms relevantes fueron insertadas una pgina web creada ex profeso para votacin del grupo de expertos GMIG y 150 mdicos especialistas en glaucoma invitados a participar. Los resultados de las 66 reactivos fueron analizados y todas aquellas en desacuerdo de opinin fueron discutidas y consensadas nuevamente a travs de un sistema de voteo electrnico por parte del GMIG y 28 especialistas en glaucoma. (ver seccin Estadstica). El cuadro de flujo de decisin por consenso durante la discusin se muestra a continuacin:
Discusin

Propuesta

No

Verificacin del consenso

Modificacin de la propuesta

Planteamiento de los problemas

Mantenerse al margen

Consenso alcanzado

Bloqueo

Decisiones

7. Los resultados de estas votaciones se integran en el cuerpo del presente documento.


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1.7. Estadstica aplicada


Se realiz el anlisis de una base de datos de 4,818 registros con las respuestas de 73 mdicos mexicanos especialista en glaucoma, a 66 preguntas. Los registros responden a una de las siguientes graduaciones: acuerdo, desacuerdo y sin opinin. Un primer anlisis, para garantizar que el tratamiento estadstico fuera pertinente, consisti en someter los 66 reactivos a una revisin semitica relacin entre significante y significado- y semntica anlisis del sentido de las palabras y expresiones de las preguntas de la encuesta. Este paso es necesario para comprender el sentido de las respuestas de los expertos. De este anlisis de identificaron 4 reactivos que requeran una reformulacin para someterse a una nueva consulta. Los 62 reactivos restantes no tuvieron problemas de comprensin, ni interpretacin por parte de los expertos. Dado que el objetivo del ejercicio fue identificar las respuestas que tendieran decididamente al consenso, la segunda parte del anlisis implic el uso de estadstica descriptiva de los 4,526 registros restantes. Mediante el anlisis de las medidas de tendencia central de la base de datos, en particular la moda valor que presenta una mayor frecuencia como respuesta- se construy un ndice de mayora de opinin. El ndice se define como: el valor relativo a partir del cual se concentran las opiniones de los expertos. Este ndice se ubic en el 79.910% de las frecuencias para cada reactivo en los valores del acuerdo. As se puede afirmar que la respuesta de los expertos consultados tiende al acuerdo mayoritario, o no. Aplicando el ndice de mayora de opinin, el resultado es: 42 reactivos tuvieron un ndice igual o mayor a 79.910%, con lo que se puede afirmar que tienden al consenso.

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20 preguntas tuvieron un ndice menor a 79.910%, o bien presentan al menos 10.00% de no respuesta, por lo que se decidi someterlas tambin a una nueva consulta junto con las 4 previamente identificadas con problemas de semntica.

Con la finalidad de garantizar que el anlisis estadstico de las respuestas fuera pertinente, todos los hallazgos se sometieron a la validacin de 31 expertos en sesin de discusin. Los resultados se presentan en el cuerpo del reporte.

1.8. Metodologa de reporte


El documento de reporte del consenso est estructurado de la siguiente manera: 1.8.1. Revisin monogrfica Integra a los 9 capitulos temticos y 35 subtemas. Cada una de estas revisines contiene los textos desarrollados por los integrantes GMIG. Las revisiones monogrficas constan de soporte bibliogrfico con base al lineamiento establecido en la Metodologa del Consenso (Punto 2). Estos textos no tuvieron ms modificacin que las solicitadas por el autor. 1.8.2. Seccin: Consenso de mayora de opinin A continuacin de cada revisin monogrfica continua la seccin Consenso de mayoria de opinin. En esta seccin se reflejan los conceptos generales ms relevantes del tema, que al haber sido consensados tanto en el cuestionario electrnico como en el foro de discusin, alcanzaron mayora de consenso de opinin (ver seccin Estadstica). 1.8.3. Seccin: sin Conclusiones sin consenso de opinin A continuacin de cada revisin monogrfica continua la seccin Conclusiones sin consenso de opinin. En esta seccin se reflejan los conceptos generales ms relevantes del tema, que al haber sido consensados tanto en el cuestionario electrnico como en el foro de discusin, NO alcanzaron mayora de consenso de opinin (ver seccin Estadstica). Estas reflejan conceptos con controversia, o sin soporte o evidencia cientfica de soporte.

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1.8.4. Notas complementarias del tema La seccin Notas complentarias del tema corresponde a informaciones particulares sobre el tema que en consideracin del GMIG, no representan el eje central del tema pero podran ser de utilidad para redondear el mismo.

1.9. Aval y patrocinio


El desarrollo del Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009 cont con el aval del Colegio Mexicano de Glaucoma y ha sido patrocinado por Laboratorios Allergan con fines de apoyo a la actualizacin, educacin, difusin e investigacin del glaucoma en nuestro pas. En el desarrollo del Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009 consider la vigilado y respeto de la libertad de expresin de los mdicos participantes, sin favorecerse los intereses particulares o comerciales de los mdicos y/o laboratorio patrocinador.

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2. Contenido temtico
2.1. Definicin y generalidades de glaucoma
Autor: Dr. Jess Jimnez Romn
2.1.1. Definicin de glaucoma El glaucoma es un grupo de enfermedades que se caracteriza por ser una neuropata ptica progresiva (prdida de la capa de las fibras nerviosas del nervio ptico), con la consecuente reduccin del campo visual y cuyo principal factor de riesgo es la hipertensin ocular, la cual en un inicio fue considerada como el signo pivote del glaucoma.1 2.1.2. Clasificacin de glaucoma Se han descrito numerosas clasificaciones del glaucoma con base en las diferentes causas y en los mecanismos primarios o secundarios de bloqueo al drenaje de salida del humor acuoso. Una clasificacin til es la que se basa en la diferenciacin entre glaucoma de ngulo cerrado (GAC) o glaucoma de ngulo abierto (GAA), como se detalla a en el cuadro 2.1.1.

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Adaptado de: Josef Flammer J et al.2

El glaucoma ms comn es el denominado glaucoma primario de ngulo abierto o GPAA, el cual constituye hasta en el 70 % de los tipos de glaucoma, aunque no hay que olvidar que los cambios funcionales y estructurales a nivel del nervio ptico, son similares en todos los casos de glaucoma.3 2.1.3. Factores de riesgo Los factores de riesgo mayormente relacionados con este padecimiento son: Presin intraocular (PIO) elevada Alteraciones estructurales en la cabeza del nervio ptico Antecedentes familiares de glaucoma Edad mayor de 40 aos Alteraciones vasculares (Diabetes mellitus, Hipertensin arterial, vasoespasmo local y sistmico etc.) Miopa elevada Uso prolongado de esteroides Antecedente de trauma ocular (receso angular de 180 grados)
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El poseer al menos uno de estos factores establece el diagnstico de sospecha de glaucoma. Cmo ya se menciono, la PIO es uno de los factores de riesgo ms importantes y en el cual esta basado el tratamiento del glaucoma, esto debido a que es el nico factor que puede ser medido y modificado, y de ah su relevancia en el seguimiento de esta enfermedad. En base a esto surge la definicin de Presin intraocular meta, que es aquella cifra obtenida bajo tratamiento, que previene o retrasa la progresin del dao glaucomatoso.4 2.1.4. Criterios diagnsticos Para establecer el diagnstico es de suma importancia realizar una historia clnica completa que investigue los factores de riesgo antes mencionados y que incluya exploracin oftalmolgica con nfasis en la toma de la presin intraocular, gonioscopia y evaluacin del aspecto del nervio ptico. El diagnstico de glaucoma esta basado en la evaluacin del nervio ptico (bsqueda intencionada de crecimiento vertical y relacin disco/excavacin mayor de 45%, asimetra entre las excavaciones de ambos ojos mayor a 0.2, nasalizacin de los vasos e inclusive con aspecto en bayoneta, disminucin del anillo neurorretiniano [ANR] sobre todo en sector temporal e inferior y/o presencia de hemorragias en astilla) y la correlacin del dao estructural (OCT Optical Coherence Tomography, GDX Scanning Laser Polarimeter, HRT Heidelberg Retinal Tomograph) con los campos visuales, an cuando la presin intraocular este dentro de lmites normales. El anlisis de los campos visuales depende del estudio que se tome como referencia, ya que los parmetros para considerar un campo visual como alterado difieren en el nmero de puntos deprimidos necesarios para establecer el diagnstico de glaucoma.5 Es posible diagnosticar esta enfermedad en etapas tempranas, por lo que es indispensable que pacientes con factores de riesgo, sean evaluados por especialistas en este padecimiento. La oportunidad en el diagnstico establece un tratamiento ms oportuno y evita el riesgo de ceguera irreversible.

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2.1.5. Glaucoma preperimtrico Es aquel glaucoma en el cual se presentan alteraciones estructurales, pero an no existe dao funcional aparente en los campos visuales. Esto no es poco comn si se toma en cuenta que cuando se detecta un dao campimtrico, se tiene ya una prdida del 20 al 40% de las clulas ganglionares de la retina.3, 6 Consenso de mayora de opinin

La prdida de clulas ganglionares de la retina es la base del eje de la


enfermedad

Para establecer el diagnstico de glaucoma no se requiere de cifras de presin


intraocular elevadas

El diagnstico de sospecha de glaucoma se establece con la presencia de un


factor de riesgo asociado

Se considera que la presin intraocular meta es una estimacin dinmica e


individual, que est definida por desaceleracin en la progresin del glaucoma

Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Se debe considerar que el glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundial. Y que el glaucoma en su etapa preperimtrica NO presenta dao funcional en los campos visuales.2,3,5

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Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. Leske M. Early Manifest Glaucoma Trial. Design and baseline data. Ophthalmology 1999; 106: 2144-2153. Flammer J. Glaucoma a Guide for Patients, an Introduction for Care Providers, a Quick Reference. Hogrefe. 3a edicin. 2006. Alemania. pp. 40-73. Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15 (4): 194-205. Jimnez-Romn J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edicin, Mxico DF, Intersistemas SA de CV, 2005, pp. 38. Sample PA, Bosworth CF, Blumenthal EZ, et al. The loss of visual function in glaucoma. Seminars in Ophthalmology . 2000: 15(4): 182-193. Spry PG, Johnson GA. Glaucoma Diagnosis and Management. Assessing visual function in clinical practice. North American Clinic. 2000 pp.361-382.

2.2. Epidemiologa del glaucoma


Autor: Dr. Miguel Moreno Marn
2.2.1. Prevalencia de glaucoma en el mundo El glaucoma es una de las principales causas de ceguera y la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial.1 Se calcula que hasta el ao 2000, existan aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas en el mundo, secundarias al glaucoma. La prevalencia del glaucoma en la poblacin mundial varia de acuerdo al grupo tnico estudiado y al grupo de edad, existen reportes que demuestran una incidencia entre 0.28% a 0.43% en la poblacin caucsica de Estados Unidos de Amrica y un 0.64% en el Reino Unido. Sin embargo la prevalencia se incrementa dramticamente a un 2.0% ms en personas de 70 a 74 aos de edad. Las personas de raza negra en comparacin con personas caucsicas desarrollan ms frecuentemente glaucoma, requiriendo con mayor frecuencia para su control procedimientos quirrgicos. Esta diferencia racial solo es presente solamente en glaucoma, ya que no se ha encontrado en otras patologas tales como; la degeneracin macular senil y en la retinopata diabtica. Ver Cuadro 2.2.2. En Estados Unidos de Amrica el glaucoma es la principal causa de ceguera dentro de la poblacin de raza negra. El estudio LALES (Los Angeles Latino Eye Study) y el proyecto VER son los estudios epidemiolgicos ms importantes realizados entre la
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poblacin latinoamericana. Estos estudios han demostrado la alta tasa de prevalencia de glaucoma dentro de este grupo racial, que es comparable con la de la raza negra.2, 3 El Glaucoma es una enfermedad ocular comn y ocupa en promedio el 8.5% de las visitas de los pacientes a una consulta oftalmolgica. 2.2.2. Prevalencia de glaucoma en Mxico Aunque no existen suficientes datos de la poblacin en Mxico, se estima que el glaucoma afecta el 2 al 4% de la poblacin (600 mil a un milln 250 mil de personas) y 50% de ellos lo desconoce. Al igual que en el resto del mundo se considera una de las primeras causas de ceguera irreversible, lo cual trae consigo numerosas consecuencia en el mbito econmico-laboral y en la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior se considera indispensable que la poblacin mayor de 40 aos de edad acuda a revisiones peridicas anuales con el fin de detectar tempranamente la enfermedad.
Cuadro 2.2.2. Prevalencia mundial de GPAA 4

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Existen diversos factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad, siendo el factor hereditario uno de los ms importantes. La prevalencia de glaucoma en los familiares de pacientes enfermos es del 6%, y se ha calculado un riesgo de hasta 5 veces mayor en comparacin con la poblacin general. Consenso de mayora de opinin

El glaucoma primario de ngulo abierto es el tipo de glaucoma que genera


mayor nmero de ciegos en el mundo. En nuestro pas es considerado un problema de salud pblica y la primera causa de ceguera irreversible. A nivel mundial, la poblacin latina representan un grupo intermedio en la prevalencia de glaucoma. hipertensin ocular. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Segn estudios epidemiolgicos mundiales la poblacin ms susceptible de padecer glaucoma es la de raza negra, adems se acepta en general que despus de los 40 aos aumenta significativamente la prevalencia de desarrollar glaucoma. Los hombres son 3 veces ms susceptibles en relacin con las mujeres a desarrollar glaucoma y es mayor el riesgo de padecer glaucoma en pacientes con historia familiar de primera lnea.1-4

El factor de riesgo ms importante para desarrollo de glaucoma es la

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Bibliografa:
1. Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15(4): 194-205. 2. West S, Klein R, Rodriguez J., et al Diabetes and Diabetic Retinopathy in a Mexican-American Population Project VER. Diabetes Care 2001; 1204-1209. 3. Varma R, Paz S, Azen S, et al. The Los Angeles Latino Eye Study* 1 design, methods, and baseline Data. Ophthalmology 2004;11(6):1121-1131. 4. Kwon YH, Caprioli J. Primary open angle glaucoma. En: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duanes clinical ophthalmology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1999:pp.1-30.

2.3. Historia clnica en glaucoma

Autor: Dr. Gustavo Velasco Gallegos


2.3.1. Historia clnica del paciente con glaucoma El desarrollo de una detallada historia clnica en glaucoma permite realizar un diagnstico preciso y la indicacin del tratamiento adecuado1. El glaucoma es una enfermedad asintomtica en la mayora de los casos; por lo que puede pasar inadvertida. Estudios epidemiolgicos demuestran que al menos la mitad de la poblacin que lo padece desconoce ser portador.1, 2 El glaucoma primario de ngulo abierto no tiene sntomas asociados u otros signos de alarma anteriores al desarrollo de la avanzada prdida del campo visual. Por esta razn, se requiere de programas de rastreo para el glaucoma basados en la bsqueda de factores de riesgo asociados a la enfermedad.3 2.3.2. Factores de riesgo 1) Sociodemogrficos a) Edad: Mltiples estudios de prevalencia e incidencia han demostrado un aumento del glaucoma con la edad. El riesgo aumenta al doble por cada dcada despus de los 40 aos de edad. 3,4 b) Sexo: No es un factor de riesgo importante, sin embargo, se ha encontrado que las personas de sexo masculino tienen mayor riesgo de padecer as como de progresin. c) Raza: La prevalencia de glaucoma de ngulo abierto es mayor en la raza negra, hasta cuatro veces ms que en la raza blanca. En poblacin hispnica se encuentra mayor riesgo en relacin a la caucsica. 4-7
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d) Historia familiar: El tener un familiar de primer grado con glaucoma incrementa el riesgo de glaucoma crnico de ngulo abierto.1, 4,8 2) Oculares a) Presin intraocular: La presin intraocular se considera normal entre 10 y 21 mmHg. La presin intraocular elevada es considerada como factor de riesgo y causa del glaucoma. Diversos estudios han demostrado sustancialmente que reducir la presin intraocular disminuye la incidencia y progresin del glaucoma en comparacin con aquellos que no reciben tratamiento.2, 3,9 Se estima que por cada 1 mmHg el riesgo de desarrollar glaucoma se incrementa un 10%. El estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) demostr que el disminuir la presin intraocular en un 23% disminua la conversin de hipertenso ocular a glaucoma en un 60%. El control adecuado del glaucoma depende del valor que se tenga de presin intraocular meta la cual reconsidera como una cifra variable y que representa aquella presin que mantiene estable el campo visual y evita la progresin del dao. Otro punto importante a sealar es la importancia de la fluctuacin ya que esta comprobado que diferencias mayores de 5 mmhg de la presin intraocular en una curva horaria de 24 hrs. es un factor de riesgo identificado desde hace aos por Flammer J. y recientemente comprobado por Asrani S., para la progresin glaucomatosa del campo visual. b) Caractersticas del nervio: La evaluacin clnica se debe de realizar mediante estereoscopia ya sea con lente de Goldman o mediante una lupa de 70 y 90 D. Los elementos a considerar como sospechosos se pueden definir clnicamente y confirmar posteriormente mediante un anlisis estructural de la cabeza del nervio ptico. Cuando existe excavacin amplia simtrica se debe de ajustar el tamao de la cabeza del nervio ptico, para un adecuado calculo de la misma y considerar el radio vertical mayor de 0.5 mm como el principal indicador. Lo contrario sucede en nervios pticos pequeos, donde la excavacin puede desarrollarse de manera ms tarda, retardando el diagnstico. La presencia de asimetra en la excavacin mayor de 0.2 mm se considera como hallazgo positivo de sospecha.3, 11 c) Miopa: Se ha asociado a miopa, particularmente miopa moderada (mayor de 4 Dpt) con glaucoma crnico de ngulo abierto.12
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d) Hipermetropa: La profundidad y volumen de la cmara anterior se relaciona al grado de ametropa, con dimensiones ms pequeas en hipermtropes. Siendo ste un factor de riesgo para glaucoma de ngulo cerrado.12, 13 e) Crnea delgada: paquimetra menor a 545 micras.14 f) Traumatismos: La gonioscopa puede revelar una recesin angular y esta a su vez propiciar la aparicin del glaucoma secundario. g) Ciruga previa: No se ha confirmado que la ciruga extraocular (ciruga refractiva) predisponga al desarrollo de glaucoma. Los procedimientos quirrgicos intraoculares de segmento anterior y/o posterior se consideran factor predisponente aunque esto depender de la presencia o no de complicaciones transoperatorias. e) Automedicacin (esteroides): La susceptibilidad al desarrollo de hipertensin ocular esta ligado genticamente y se conoce que la elevacin de la misma se puede presentar despus de dos semanas de la aplicacin tpica esteroidea. El empleo de esteroides por cualquier va (nasal, drmica, sistmica u otra) tambin tiene efecto ocular y puede provocar los cambios ya descritos en poblacin susceptible.1-3 3) Sistmicos Se ha encontrado que los pacientes con discapacidad visual severa presentan dao ms avanzado o grave en sus afecciones sistmicas. a) Diabetes mellitus (DM): Los pacientes con DM presentan la presin intraocular ligeramente ms elevada y se ha reportado mayor prevalencia de hipertensin ocular. b) Presin arterial sistmica: La prevalencia de glaucoma aumenta en pacientes que presentan la presin arterial diastlica menor de 55 mmHg, as como datos clnicos relacionados a vasoespasmo como: extremidades fras o migraa.1-3,15 c) Vasoespasmo: Existencia de Fenmeno de Reynaud, manos fras, hipotensin, hipotensin ortoesttica, migraa.15 d) Otros factores de riesgo: Se asocia tambin a dislipidemias e hipotiroidismo entre otros.
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2.3.3. Padecimiento actual En general el glaucoma es un padecimiento asintomtico, los incrementos abruptos o considerables de la presin intraocular cursan con sntomas agudos. Algunos sntomas poco especficos en pacientes con dao avanzado con disminucin de la agudeza visual, alteracin en la adaptacin a la oscuridad y restriccin de los campos visuales. Entre sus sntomas agudos se encuentran los siguientes:

Dolor ocular: En casos de glaucoma agudo se puede presentar dolor ocular Cefalea: En el ataque agudo de glaucoma el dolor ocular se asocia a cefalea, Visin borrosa y halos de colores: Estos secundario a edema corneal. Disminucin del campo visual: Inicialmente asintomtico. En glaucomas
avanzados la visin tubular es caracterstica. Ojo rojo: La congestin vascular se presenta no solo en glaucoma de ngulo cerrado, en el glaucoma secundario a uvetis, glaucoma neovascular (GNV), y el glaucoma facoltico.16 Consenso de mayora de opinin nusea, vmito, fotofobia y disminucin de la agudeza visual. severo de inicio sbito.

La presin intraocular meta es aquella en la que el paciente deja de perder


campos visuales. Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la diabetes mellitus sea un factor de riesgo adicional para el desarrollo del glaucoma primario de ngulo abierto. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: El 50% de la poblacin portadora de glaucoma desconoce padecer esta enfermedad, adems se debe de tomar en cuenta que la raza latina y afroamericana tiene mayor riesgo de padecer glaucoma primario de ngulo abierto.

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Bibliografa:
1. Flammer J. En: Glaucoma, 3ra Edicin, Alemania; Hogrefe and Huber Publishers; 2006: pp. 7895 y 161-163. 2. Jimnez-Romn J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edicin, Mxico DF, Intersistemas SA de CV, 2005, pp. 15-19. 3. Gordon M; Beiser J, Brandt J, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. Baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma; Archives of Ophthalmology 2002; 120(6):714720. 4. Leske MC, Heijil A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: The early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003; 121:48-56. 5. Boland MV, Quigley HA. Risk Factors and Open-Angle Glaucoma: Classification and application. J Glaucoma 2007; 16:406-418. 6. Varma R, Ying-Lai M, et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Prevalence of open-angle glaucoma and ocular hypertension in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2004; 111:1439-48 7. Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS); 3. Baseline characteristics of black and white patients. Ophthalmology 1998; 105 (7):1137-1145. 8. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120:701-713. 9. Heijl A, Leske B, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: Results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120:1268-1279. 10. Armaly MF, Krueger DE, Maunder L, et al. Biostatistical analysis of the collaborative glaucoma study. I. Summary report of the risk factors for glaucomatous visual-field defects. Arch Ophthalmol 1980; 98:2163. 11. Fong DS, Epstein DL, Allingham RR. Glaucoma and myopia: are they related? Int Ophthalmol Clin 1990; 30:215-218. 12. Perkins ES, Phelps CD. Open-angle glaucoma, ocular hypertension, low-tension glaucoma, and refraction. Arch Ophthalmol 1982; 100:1464. 13.- Brandt JD, Beiser JA, et al. Central Corneal Thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Ophthalmology 2001; 108(10):1779-1788. 14. Emre M, Orgui S, Gucleta K, et al. Ocular blood flow alteration in glaucoma is related to systemic vascular dysregulation. Br J of Ophthalmology 2004; 88(5):662-666. 15. - Distelhorst J, Hugues G. Open Angle Glaucoma. American Family Phisician. 2003; 67(9):1937-1944.

2.4. Diagnstico Diferencial Autor: Dr. Jess Jimnez Romn


El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), se caracteriza por ser una neuropata ptica bilateral, progresiva y asimtrica1. Tpicamente no presenta sntomas hasta etapas muy tardas, en las que ya existe prdida importante del campo visual perifrico. Por lo mismo, dado que al momento del diagnstico el paciente puede estar asintomtico, el diagnstico diferencial suele realizarse con aquellas patologas que
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muestren hallazgos clnicos similares, tales como alteraciones en el nervio ptico, cambios o variaciones en la presin intraocular y alteraciones campimtricas. Las principales patologas con las que debe establecerse el diagnstico diferencial del GPAA son: a) La neuropata ptica isqumica: en la cual el paciente refiere disminucin sbita de la agudeza visual2, suele ser unilateral, hay defecto pupilar aferente, el nervio ptico se muestra edematoso o plido en etapas tardas, pero con excavacin y emergencia de los vasos normales y sin las alteraciones estructurales caractersticas del glaucoma. La presin intraocular se encuentra dentro de los valores normales y la campimetra suele mostrar defectos altitudinales. B) Glaucomas secundarios de ngulo abierto, en dnde a diferencia del GPAA existe una alteracin local o sistmica directamente relacionada, por ejemplo: sndrome de dispersin de pigmento, sndrome de pseudoexfoliacin, trauma ocular, aumento de la presin venosa epiescleral, enfermedad tiroidea, uso de esteroides, etc. c) Hipertensin ocular, en la cual no se encuentran cambios ni estructurales ni funcionales a nivel del nervio ptico. D) Glaucoma de tensin normal, en dnde a parte de presentar cifras de presin intraocular normales (comprobado con curvas horarias y paquimetras), se presentan alteraciones vasculares sistmicas (vasoespasmo), enfermedades autoinmunes y coagulopatas asociadas. De lo anterior se puede concluir que una completa historia clnica y una exploracin oftalmolgica detallada nos permiten establecer el diagnstico de GPAA y diferenciarlo de las otras patologas con las que muestra similitud clnica. Consenso de mayora de opinin

El valor del espesor corneal central ayuda a clarificar el diagnstico


entre GPAA y GTN. Cuando se establece el diagnostico de glaucoma de ngulo abierto
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bilateral sin evidencia que sustente su origen, debe de considerarse como glaucoma primario. Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que ante el diagnstico de glaucoma monocular, este debe considerarse como glaucoma secundario. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema. La gonioscopa es un procedimiento diagnstico fundamental para hacer el diagnstico diferencial entre los glaucomas. El GPAC con bloqueo pupilar y el que no tiene bloqueo pupilar, se solucionan con una iridectoma perifrica en ausencia de sinquias perifricas anteriores. Ante un glaucoma con ngulo abierto, cuando ni la etiologa, ni la fisiopatologa son evidentes, debe ser considerado como un glaucoma primario.

Bibliografa:
1. Leske M, Heijl A, Hyman L, et al. Early Manifest Glaucoma Trial. Design and baseline data. Ophthalmology 1999;106:2144-2153. 2. Hayreh SS, Patricia A, Podhajsky PA, et al. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy - Time of onset of visual loss. Am J Ophthalmol 1997; 124:641-647.

2.5. Valoracin del nervio ptico


Autor: Dr. Alfonso Garca Lpez
Los axones de las clulas ganglionares de la retina forman bandas que constituyen la capa de fibras nerviosas que convergen hacia la cabeza del nervio ptico formando conjuntamente con los vasos retinianos, el disco o papila ptica. Estas fibras nerviosas se acomodan en la periferia del disco ptico dejando en el centro una concavidad que es la excavacin.

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Al disco o cabeza del nervio ptico se le estudian las siguientes caractersticas:


2.5.1. Tamao del disco ptico La valoracin clnica del tamao del disco ptico puede realizarse mediante el uso de oftalmoscopio directo, (que presentan una escala o una figura las ms de las veces circular), de tal manera que permitan comparar el tamao del disco ptico. Tambin es posible realizar la medicin a travs de biomicroscopa empleando lentes positivos o negativos y utilizando la escala incorporada a la lmpara de hendidura. En el estudio de Baltimore1 (3387 pacientes) se establece que el rea del disco ptico puede variar desde 0.80 mm2 a 6 mm.2 Las siguientes representan algunas consideraciones referentes a tamao del nervio ptico: 2.94 mm2 en negros 2.63 mm2 en blancos Ms grande en negros que en blancos Ms grande en hombres que en mujeres Ms grande en miopes que en hipermtropes El HRT (Heidelberg Retina Tomograph) HRT media de 1.80 mm2 (1.69 a 2.82mm2) 2 De acuerdo segn Jonas J. 3 los macrodiscos son aquellos que exceden por dos veces la desviacin estndar de la media: Macrodiscos > 4.06 Microdiscos < 1.29 Existen dos tipos de macrodiscos; los congnitos y adquiridos. Los congnitos son bsicamente aquellos relacionados con colobomas tales como el morning glory, mientras que los adquiridos son consecuentes a glaucoma congnito o a miopa elevada, mayor de 5.00 dioptras

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2.5.2. Forma La forma habitual del disco ptico es redondeada, siendo ms grande entre un 7 y un 10% en su sentido vertical. El dimetro vertical es de 1.70 a 1.80 mm2. La forma no est relacionada con la edad, el gnero o tamao del paciente. Los discos oblicuos s estn relacionados con el astigmatismo corneal y con la miopa. 2.5.3. Anillo de Elschnig Es una lnea blanco-amarillenta que se encuentra entre el rea peripapilar y la regin intrapapilar. Esta lnea no pertenece propiamente al nervio ptico, pero constituye un lindero muy importante para la evaluacin tanto clnica como estructural del nervio ptico. Es a partir de esta lnea que es posible medir el tejido del anillo neurorretiniano, el cual se considera como el lmite externo y el borde de la excavacin el lmite interno. 2.5.4. Anillo neurorretiniano y excavacin Es el tejido nervioso propiamente dicho y est constituido por las fibras de la capa de fibras nerviosas y aproximadamente un 15% de tejido glial. Est comprendido entre el anillo de Elschnig por fuera y la excavacin por dentro, de modo que en la suma de las areas o dimetros de la papila, el anillo neurorretiniano y la excavacin son recprocos.4 El lmite de la excavacin deber sealarse por el contorno y no por el color. La forma ms fcil de ver el contorno, es observando la deflexin de los vasos, as como los vasos circunlineares que con frecuencia bordean a la excavacin misma. El anillo neurorretiniano se mide en dcimos del dimetro total de la papila y normalmente es mas grueso en el sector inferior, despus el superior, luego el nasal y por ltimo en temporal, constituyenso as la regla ISNT que es fcil de recordar. Como rea recproca tendrmos entonces a la excavacin cuyo tamao depender del grosor del anillo neurorretiniano as como del rea total de la papila, ya que discos pticos grandes tendrn excavaciones grandes y discos pticos pequeos tendrn excavaciones pequeas, sin que esto sea necesariamente patolgico. Mucho ms importante que el tamao de la excavacin es el grosor del anillo neurorretiniano y especialmente el conservar las proporciones ya mencionadas de la regla ISNT. De esta manera una excavacin que se acerque al anillo de Elschnig ser anormal, especialmente en los sectores inferior o superior que son los ms frecuentemente afectados por el glaucoma, constituyendo una muesca o pit.
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El rea total del anillo neurorretiniano puede variar enormemente en forma normal, fluctuando entre 0.30 a 5.00 mm2, aunque la media est entre 1.4 y 2.0 mm2. Un dato que es importante de evaluar es la asimetra entre los discos pticos de ambos ojos, ya que una asimetra en la excavacin de ms de 2/10, se considera sospechosa de glaucoma. La lmina cribosa puede ser observada en discos pticos normales, pero es en los pacientes glaucomatosos con excavaciones amplias en los que se hace ms visible, pudiendo apreciarse que estos poros se hacen alargados cuando el dao glaucomatoso es avanzado.5,6 2.5.5. Atrofia peripapilar Esta es debida a una ausencia del epitelio neurorretiniano y aunque no ha sido posible considerarla como un signo de glaucoma o de su progresin en forma definitiva, existen algunos autores que as lo consideran. Desde principios del siglo XX se le denomin anillo glaucomatoso5,6 y por supuesto es muy frecuente en aquellos ojos miopes en los que el crecimiento de la esclera y del epitelio pigmentario no son iguales, apareciendo esta alteracin conocida como creciente mipica. La atrofia ms perifrica se ha denominado alfa y la ms cercana al disco ptico zona beta. La zona beta se ha relacionado con el glaucoma y corresponde a una ausencia del epitelio pigmentario con presencia de un escotoma, mientras que la zona alfa corresponde a irregularidades de la pigmentacin del epitelio y se considera normal. 2.5.6.Capa de fibras nerviosas Est constituida por los axones de las clulas ganglionares y se observa como una capa refringente que rodea al disco ptico. Como sus partes ms gruesas son la superior e inferior de la retina, es en estas reas en las que se le puede ver como una capa brillante, especialmente con luz aneritra. Los defectos en esta capa casi siempre coinciden con un adelgazamiento del anillo neurorretiniano del disco ptico y se pueden ver como una haz ms obscuro que se extiende desde el borde del disco ptico hacia la periferia, siguiendo la distribucin habitual de la capa de fibras nerviosas.

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2.5.7. Vasos sanguneos A nivel del disco ptico los vasos tiene un orgen central o discretamente nasal, siendo su trayecto con curvas suaves hacia el borde del disco y continuando con la misma trayectoria hacia la retina. En el caso de excavaciones amplias ya sea patolgicas o no, los vasos sufren una deflexin con un cambio de curso en el borde mismo de la excavacin o en algunos casos es posible verlos seguir el borde de la excavacin. Cuando la desviacin de los vasos es en el borde del nervio ptico se presentan los vasos en bayoneta. Ms rara vez, algn vaso denudado del tejido nervioso forma un puente desde el borde del disco ptico hasta el fondo de la excavacin, constituyendo vasos en puente. Otra alteracin que es comn observar, es el adelgazamiento de los vasos peripapilares en aquellos glaucomas avanzados en los que el tejido de la capa de fibras nerviosas que se encuentra por delante de los vasos ha desparecido, dando esta imagen de vasos adelgazados. Una alteracin menos comn es el hallazgo de neovasos en el rea del disco ptico en caso de glaucomas avanzados y est asociado a minioclusiones venosas asintomticas y casi siempre evolucionan con empeoramiento del dao glaucomatoso.6 2.5.8.Hemorragias en astilla Las hemorragias en astilla son casi exclusivas del glaucoma, aunque se pueden presentar en otras alteraciones vasculares como en pacientes diabticos, en oclusiones venosas o en hipertensin arterial. Pueden localizarse desde la lmina cribosa hasta la retina circundante al disco ptico, su duracin es relativamente corta de 2 a 3 meses y se asocia mucho ms frecuentemente a los glaucomas de tensin normal.7 Las hemorragias en astilla tienden a repetir en el mismo lugar y casi invariablemente se asocian a un dao correspondiente de la capa de fibras nerviosas y del campo visual; de igual manera es posible observar que en el anillo neurorretiniano puede aparecer con el tiempo una muesca. Las hemorragias en astilla son fcilmente pasadas por alto ya que se pueden confundir con vasos sanguneos, por lo que hay que pensar en ellas para encontrarlas y son mucho mas reconocibles en fotografias que en la observacin clnica directa.

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2.5.9. Datos que sugieren dao glaucomatoso No existe ningn signo clnico patognomnico del glaucoma; sin embargo algunos datos que se enumeran a continuacin, son sugestivos de la enfermedad:

Prdida de la regla ISNT Adelgazamiento de la ceja neurorretiniana Tamao de la excavacin >0.6 en eje vertical Asimetra mayor de 0.2 Hemorragias en astilla Muescas polares o pseudofosetas (pits) Atrofia peripapilar de zona beta Irregularidad de los poros de la lmina cribosa Desviacin de los vasos del disco ptico al lado nasal Progresin documentada del dao 8-9-10

El diagnstico se lleva a cabo mediante la suma de datos de exploracin del fondo ocular, asociados a alteraciones del campo visual y la evaluacin de la presin intraocular. En general se considera que las alteraciones estructurales de la cabeza del nervio ptico y de las fibras nerviosas se desarrollan antes que las alteraciones funcionales como son los campos visuales o el electrorretinograma. 2.5.10. Condiciones que semejan o se confunden con dao glaucomatoso Por razones de frecuencia, es posible que las alteraciones en la excavacin o en el color del disco ptico sean calificadas a veces con cierta ligereza como dao glaucomatoso, pero existen algunas otras entidades capaces de confundir al mdico y en ocasiones de retrasar un tratamiento oportuno, como pudiera ser el sndrome quiasmtico. A continuacin se enumeran algunas entidades que semejan dao glaucomatoso:

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Las atrofias pticas de otros orgenes como: o Atrofia congnita o Atrofia postneurtica o Atrofia compresiva retrobulbar Neuropata ptica isqumica Dao macular severo Colobomas del nervio ptico (Morning-glory) Pits congnitos del disco ptico Drusas del disco ptico
2.5.11. Mtodos de exploracin del nervio ptico El mtodo idneo para la exploracin adecuada es explorar: o Bajo midrisis o Con visin estereoscpica binocular o Con iluminacin adecuada o Con magnificacin. Para conseguir lo anterior, lo mejor ser mediante la biomicroscoa y con un lente de fondo de ojo que puede de Goldmann, o un lente positiva de +60, +78 o +90 dioptras. Desde luego que los mtodos como la oftalmoscopa directa y la indirecta son tiles, aunque el primero adolece de ser visin monocular y el segundo de dar una imgen que aunque panormica es muy pequea y dificulta ver los detalles. Nunca como ahora es ms cierto el dicho que dice que una imagen vale ms que mil palabras. El registro del disco ptico preferentemente mediante fotografas, o en su defecto con dibujos es sin duda muy superior a las descripciones verbales. La revisin de una fotografa del fondo ocular, permite con calma evaluar cada uno de los datos ya mencionados y la facilidad de consultarlo con algn experto en el tema; sin embargo la valoracin estereoscpica binocular es invaluable para describir la profundidad de la excavacin, los desniveles, y curvatura de los vasos sin depender del color que frecuentemente confunde para describir el contorno de le excavacin. Es importante sealar que algunos discos pticos, particularmente en mopes altos con estafilomas del polo posterior, inserciones oblicuas del nervio ptico y en ocasiones con atrofias peripapilares, impiden una evaluacin confiable del disco ptico an por mdicos expertos, ya que no es posible distinguir con precisin los lmites y an la forma de la papila.
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Consenso de mayora de opinin El eje en el diagnstico de la enfermedad es la valoracin integral del nervio ptico.

La evaluacin de la capa de fibras nerviosas y la orientacin de los vasos


sanguneos son datos adicionales que contribuyen a precisar el diagnstico.

En la evaluacin de glaucoma la presencia de muesca polar es un dato de


relevancia.

El incremento de excavacin vertical es un dato de relevancia clnica en la


evaluacin de glaucoma. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema Para este tema no existieron notas complementarias por parte de los participantes.

Bibliografa:
1. Quigley HA, Varma R, Tielsch JM The relationship between optic disc area and open angle glaucoma: The Baltimore Eye Survey. J Glaucoma, 1999; 8:347-352. 2. Bowd C, Zangwill LM, Blumenthal EZ, et al. Imaging of the optic disc and retinal nerve fiber layer: the effects of age, optic disc area, refractive error, and gender. J Opt Soc Am 2002; 9(1):197207. 3. Jonas J, Dichtl A, Optic disc morphology in myopic primary open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997:235(10):627-633. 4. Sussana R, Medeiros F. En: The optic nerve in glaucoma. Ed. Cultura Mdica, Rio de Janeiro, Brazil. 2006.pp 6. 5. Varma R, Spaeth GL, Katz LJ, et al. Collateral vessel formation in the optic disc in glaucoma. Arch Ophthalmol. 1987; 105(9):1287. 6. Edward J. Rockwood, Anderson, DR. Acquired peripapillary changes and progression in glaucoma Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226: 510-515. 7. Healey PR, Mitchell P, Smith W, et al. Optic disc hemorrhages in a population with and without signs of glaucoma, Ophthalmology 1998; 105 (2):216-223. 8. American Academy of Ophthalmology. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005. Available at: www aao.org/ppp. 9. Lin SC, Singh K, Jampel HD, et al, American Academy of Ophthalmology; Ophthalmic Technology Assessment Committee Glaucoma Panel Optic nerve head and retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. 2007; 114 (10):1937-1949. 10. Sociedad Europea del Glaucoma Terminologa y pautas para el glaucoma 2 edicin, Editrice Dogma S.r.l. Italia. 2003.

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2.6. Pruebas diagnsticas


2.6.1. Tonometra y curva horaria Autor: Dr. Flix Gil Carrasco
Se considera que el principal factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma es la hipertensin ocular, por lo que el objetivo fundamental del tratamiento antiglaucomatoso es el de lograr una presin intraocular (PIO) segura para cada uno de nuestros pacientes. Los valores de PIO normal, es un trmino estadstico que hace referencia al rango de presiones en una poblacin general dada, pero la normalidad o anormalidad de la PIO se debe de ajustar a cada sujeto en particular. Existe alguna evidencia de que la PIO aumenta con el paso de los aos, de tal manera que se dice que aumenta 1 mmHg por cada dcada de la vida despus de los 40 aos de edad, sin embargo parece ser que este fenmeno no se sucede en todos los grupos poblacionales. En nios se sabe que la PIO aumenta cerca de 1 mmHg cada dos aos entre el nacimiento y los doce aos de edad, de tal fin que sube desde los 6-8 mmHg que se tiene al nacer hasta los 12 3 mmHg a los doce aos. Todos los estudios multicntricos demuestran la importancia de bajar la PIO a niveles de seguridad, desde OHT hasta el AGIS, pasando por el CIGTS, el EMGT, y el CNTG. (En el apndice 1 se podrn consultar en que consistieron estos estudios) El significado clnico que los estudios tienen se podra resumir de la siguiente manera, analizando sus fortalezas y debilidades: En el estudio del Tratamiento de la Hipertensin Ocular (OHTS):

El 90% de los pacientes con hipertensin ocular no llegaron a desarrollar


la enfermedad durante los primeros cinco aos del seguimiento, por lo que algunos plantean la pregunta de si es o no necesario tratar al hipertenso ocular. Es factible que resultados a ms largo plazo, es de todos sabida la cronicidad de la enfermedad, demuestren la necesidad de tratar al hipertenso por el posible cambio a glaucoma.
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Ms de la mitad de los que fueron tratados en el estudio NO desarrollaron Habr la necesidad de estudiar ms a fondo si el inicio de un glaucoma en
el hipertenso ocular se debe de valorar a expensas de cambios en el campo visual blanco en blanco, o con otro tipo de estudio como la valoracin en el cambio de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina. El objetivo de baja tensional en los pacientes estudiados en el OHTS fue del 20% o ms y quiz sea necesario obtener bajas tensionales mayores para evitar que los pacientes con hipertensin ocular se conviertan en glaucomatosos. El grosor corneal central es capaz de hacer variar la medicin tonomtrica hacia la hipertensin si es grueso y hacia la hipotensin si la crnea es delgada, por lo que se recomienda practicar una medicin del espesor corneal central para valorar el riesgo de desarrollo a glaucoma. No todos los hipertensos oculares debern de ser tratados. Habr que tratar a los que tengan otros factores de riesgo agregado, tales como el nivel mismo de la hipertensin ocular, antecedentes familiares de glaucoma, papilas sospechosas o estudios funcionales u orgnicos en lmite y tomar en cuenta la edad, el estado general de salud, la esperanza de vida y el posible beneficio del tratamiento. glaucoma.

En el estudio de Intervencin en el glaucoma avanzado (AGIS), se demuestra: 1. La reduccin de la PIO, reduce la progresin del campo visual. 2. Los efectos de la PIO con respecto a progresin pueden presentarse hasta 5 aos o ms tarde. 3. Es posible hacer una relacin 1 = 1 entre los niveles de la PIO y las alteraciones en el campo visual. 4. Las fluctuaciones en el campo visual demostraron ser responsables de deterioros campimtricos en prcticamente todos los pacientes que las presentaron. 5. A pesar de que aparentemente existe una relacin directa entre nivel de PIO y deterioro campimtrico, tan solo es una variable, por lo que sera muy difcil aislarla de otras variables.

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Otros estudios como el Estudio del tratamiento del glaucoma incipiente (EMGT) pretenden demostrar como estudio en pacientes de raza caucsica con glaucoma incipiente en el que se valor tratamiento vs. no tratamiento. 1. An reduciendo la PIO un 25% sobre la basal el glaucoma progres en la mitad de los pacientes. 2. La determinacin de progresin se consider fundamentalmente en los registros de campo visual. 3. El anlisis de las fotografas estereoscpicas del disco ptico fracas en su relacin con los cambios en el campo visual. Los cambios en el aspecto de la papila se analizaron en forma independiente. 4. Los resultados pueden proporcionar informacin acerca de la efectividad del tratamiento convencional en la mayora de los pacientes con glaucoma. Aunque los resultados no impliquen que todos los pacientes deban de recibir tratamiento mdico mximo (TMM). 5. Algunos pacientes no mostraron progresin de la enfermedad incluso despus de varios aos sin tratamiento, por lo que se propone que los pacientes con menos factores de riesgo para progresin, se podran mantener en observacin cercana sin tratamiento. El estudio colaborativo de Glaucoma de Tensin normal (CNTG) concluye: 1. La terapia que es efectiva en disminuir la PIO y no presenta efectos adversos, cabe esperar que sea beneficiosa en pacientes que tienen riesgo de progresin de la enfermedad. 2. Cuando la presin se disminuye en un 30%, la enfermedad disminuye en su incidencia de progresin del deterioro del campo visual de manera importante. 3. Algunos de los ojos tratados que progresaron, pudieran relacionarse con baja insuficiente de la PIO. 4. No se tomaron en cuenta los valores mximos de PIO (curva horaria), ni paquimtricos, cuando se determin el diagnstico y la velocidad de progresin en los que progresaron. 5. El 30% de los pacientes con glaucoma de tensin normal permanecieron estables durante el estudio.

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6. Este fue el primer ensayo clnico prospectivo, multicntrico, randomizado en el que se demostr que la reduccin de la PIO es efectiva en cualquier tipo de glaucoma crnico. En el Estudio colaborativo del tratamiento inicial del glaucoma (CIGTS): 1. No se obtuvieron en promedio presiones muy bajas con tratamiento farmacolgico, an con combinacin de medicamentos, siendo en promedio un 37% (de 27 mmHg a 17-18 mmHg). 2. Los resultados demuestran que los medicamentos son capaces de reducir la PIO en forma considerable, aunque en general la baja obtenida con ciruga filtrante fue mayor, un 40% (de 27 mmHg a 14 mmHg). 3. A pesar de esas diferencias tensionales, la progresin del campo visual en los dos grupos de tratamiento fue igual. Esto puede explicarse por el complejo y poco estable clculo de la PIO objetivo utilizado en este estudio. 4. La duracin del estudio fue demasiado corto para que en un glaucoma moderado se pudieran observar diferencias en la progresin entre los dos grupos de tratamiento.
2.6.1.1. Tonometra

Estrictamente hablando la tonometra es la medida externa de la presin intraocular y que debera ser equivalente a la PIO determinada por manometra baromtrica directa. Se basa en la relacin existente entre la PIO y la fuerza necesaria para deformar la crnea hasta el punto determinado en que, o la fuerza, o la superficie aplanada o ambas situaciones, empaten para la determinacin de la presin interna a travs de la superficie externa corneal. La deformidad corneal se puede inducir como en el caso de la tonometra llamada de indentacin de Schitz por la fuerza de un vstago conectado a un peso conocido. La tonometra de aplanacin tipo Goldmann, consiste en aplanar una superficie determinada de 3.06 mm, a travs de un prisma que est conectado a un sistema que le proporciona la fuerza suficiente para aplanar exactamente esa superficie, en el momento que la superficie aplanada es la determinada se iguala en teora la presin intraocular con la fuerza y es determinada como la tensin ocular externa.

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La tonometra tipo Maclakoff es una aplanometra en la cual lo que cambia es la superficie a aplanar con un peso especfico, cuando la superficie aplanada querida es lograda, es que se iguala la PIO con la tensin externa y nos da la tensin ocular. Lo correcto cuando registramos la presin de un ojo quiz sera documentarla como tensin ocular ms que PIO, resultando una aberracin el referirse a presin ocular (PO) o peor an tensin intraocular (TIO). El gold-standard en tonometra sigue siendo la tonometra de aplanacin de Goldmann, con el caracterstico tonmetro montado en una lmpara de hendidura. El principio de la tonometra de Goldmann, se encuentra basado a su vez en el principio de ImbertFick, por lo que no se considera perfecta ya que este principio implica una esfera perfecta de paredes infinitamente delgadas con una rigidez constante y un grosor corneal constante, adems de la suposicin que el humor acuoso no se desplazara de lugar lo cual, como ya sabemos, no sucede en el globo ocular. La determinacin de la TO o PIO es obtenida directamente en mmHg y requiere de la aplicacin tpica de anestesia y fluorescena. Mecnicamente consiste en tocar suavemente la crnea con el prisma del tonmetro el cual estar iluminado con una luz azul de cobalto proyectada en forma oblicua al plano corneal de tal manera que permita fluorescer de un color verdoso a la fluorescena la cual es amarillo-anaranjada. El prisma del tonmetro deber tocar la crnea y cuando haya aplanado 3.06 mm de la porcin central se formar un menisco de lagrima en el que se podrn observar dos semicrculos. El menisco debe de ser de bordes definidos, no demasiado grueso ni demasiado delgado y debe de estar proyectado en el prisma como dos semicrculos de igual tamao uno arriba y otro debajo de la divisin del prisma interno. La rueda externa del tambor determinador de la presin debe de marcar 1 cuando se inicie la toma de la presin y debe de girarse lentamente hasta que los bordes internos de los semicrculos antes mencionados se toquen, por supuesto por dentro una vez imbricados, en ese momento la lectura de la rueda debe de ser hecha y corresponde a la cifra de PIO. La observacin de los semicrculos es dinmica ya que seguramente se movern de acuerdo al pulso ocular y en ocasiones ese movimiento es muy amplio. Se recomienda entonces el determinar una situacin media de imbricacin, dicho de otra manera que la parte que se traslape (sstole) sea de la misma magnitud que la que no se traslapa (distole). Este tonmetro de aplanacin de Goldmann se debe de poner en la lmpara de hendidura y con el paciente sentado,
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sin embargo, para los casos que as se necesite, existen otros tonmetros como de Perkins, que basado en la tonometra aplanomtrica se puede utilizar en pacientes en decbito (ideal para la determinacin de la PIO en las curvas tensionales en su periodo nocturno). Es conveniente revisar algunas causas de mala determinacin de la presin del ojo con aplanometra. Quiz la ms frecuente es que el paciente se encuentre en mala posicin con respecto al tonmetro, ya sea flexionando excesivamente la cabeza hacia delante o en su defecto en hiperextensin. Otro defecto frecuente es el permitir que el paciente retenga el aire durante la toma y haga una maniobra de Valsalva, pujando y reteniendo suficiente tiempo el aire para que las lecturas sean mayores a las reales. Otro defecto en la toma podra ser que los semicrculos proyectados fueran demasiado amplios (sobre-valoracin de la PIO) o demasiado estrechos (infravaloracin de la misma), o que la seleccin del eje al que debe de moverse el prisma en astigmatismos mayores a las dos dioptras no fuera el correcto. El explicarle al paciente en que consiste la toma y permitir que se relaje, o en su defecto indicar al paciente que respire profundo y suelte el aire de inmediato durante la toma de la PIO muestran generalmente una disminucin adicional a la que se est en ese momento determinando. A ese concepto de hipertensin ocular que se corrige cuando mejoramos la posicin y las condiciones de relajacin del paciente se le conoce como seudo hipertensin inducida. Otros mtodos ms recientes pero menos reproducibles y precisos son la tonometra de aire, que consiste en la aplicacin de un chorro de aire al pex corneal sin tocar al ojo. El tiempo de exposicin al aire es de entre 1 y 3 mseg. Como ese tiempo correspondera aproximadamente al 0.002 de un ciclo cardiaco completo, nunca sabremos en que parte de l se est determinando la PIO, pudiendo esto ser una fuente muy amplia de variabilidad en la medida. Esta tonometra no se recomienda para el control de pacientes con glaucoma. Otras formas de tonometra han salido al mercado, pero todava no han demostrado valor suficiente desde el punto de vista clnico como para ser consideradas como tiles en la prctica diaria. Dichas tonometras son la tonometra electrnica de aplanacin tipo Tonopen, la Tonometra tipo Pascal (de contorno dinmico) y ltimamente tambin se est investigando si la elasticidad corneal (histresis corneal), a travs del analizador de respuesta ocular (ORA) influencia en la determinacin de la PIO.

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2.6.1.2. Curva diaria de presin intraocular

La PIO, al igual que la presin arterial sistmica, presenta un ciclo circadiano, relacionado con la fluctuacin hormonal y probablemente con los niveles de la presin venosa central, resultando generalmente en elevaciones normales de los niveles de PIO durante las primeras horas de la madrugada, por lo que la determinacin aislada de sta no es indicativa en muchos de los casos de la realidad tensional de nuestro paciente1, 2. Es un procedimiento diagnstico que se basa en determinar las cifras de PIO en diferentes horas del da, con el fin de determinar si stas (las cifras de PIO) se salen de un rango de normalidad o de una cifra predeterminada teraputicamente buscada para el control de un glaucoma. El primer reporte sobre la variabilidad circadiana de la PIO fue escrito en 1898 por Sidler-Huguenin y por Maslenikov en 1904; siendo Kllner H, quien en 1916 describi el hallazgo de que las variaciones en la PIO eran de mayor magnitud cuando las cifras tonomtricas se presentan ms elevadas3, y desde entonces mltiples autores han reconocido la utilidad del estudio para el diagnstico y como base del control tensional de muchos glaucomas con dudoso control. Consenso de mayora de opinin

La determinacin de la PIO es una forma de poder definir el control y


seguimiento de glaucoma.

Las cifras elevadas de PIO son un factor de riesgo para padecer glaucoma. La fluctuacin de la PIO constituye un factor de riesgo para la progresin de
la enfermedad. Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la hipotensin arterial nocturna asociada a picos tensionales, representa un riesgo de progresin. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:
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La PIO meta es la cifra diseada de presin para intentar controlar la progresin de glaucoma. Adems, se debe tomarse en cuenta la posicin corporal como una variable importante en la medicin de la PIO.

Bibliografa:
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2.6.2. Paquimetra corneal

Autor: Dr. Homero Casab Rueda


El grosor central corneal es uno de los parmetros corneales con gran variabilidad entre los individuos, por lo dems sanos, y en general en los grupos tnicos. Desde que se introdujo el tonmetro de Goldmann en los 1950s se advirti que una de las posibles fuentes de error era el grosor central corneal el cual se calcul en 500 micras. Posteriormente, Ehlers y cols., a travs de canalizacin en la cmara anterior durante cirugas de catarata, determin que el promedio de 520 micras centrales se correlaciona ms con las lecturas de presin intracamerales. La importancia del grosor corneal central en los pacientes con glaucoma fue sealado por el estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study). Se detect en los anlisis posteriores que el grosor corneal central (GCC) era el factor ms predictivo e importante para determinar la progresin de hipertensin ocular a glaucoma. Se observ que el 25% de los pacientes tenan grosores por arriba de las 600 micras y que los pacientes frico americanos tenan crneas ms delgadas que sus contrapartes caucsicos.1-3, 16, Estos hallazgos han sido validados por el EGPS (European Glaucoma Prevention Study) de forma independiente15 . Se considera, por tanto, que muchos pacientes han sido incorrectamente clasificados en trminos de riesgo para glaucoma de acuerdo a una lectura incorrecta de la PIO por la tonometra de aplanacin5. Algunos de esos pacientes pueden, incluso, no requerir tratamiento en ausencia de otros datos que sugieran glaucoma6,8. Estos hallazgos han motivado que en los pacientes ya diagnosticados y tratados como glaucoma se despierte el inters del GCC.4,32,34,35, Se ha observado que en estos pacientes el GCC tambin tiene su impacto.4
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2.6.2.1. Cmo funciona la prueba?

La paquimetra ultrasnica, es un mtodo que nos permite evaluar el espesor corneal, mediante el uso de un transductor electrnico que mediante ultrasonido traspola la medida de la cornea en micras.
2.6.2.2. Metodologa

Para realizar esta prueba, se coloca el transductor sobre la superficie del globo ocular (GCC cornea central) y se mantiene por unos segundos, mismos en que el equipo electrnicamente expresara lecturas repetidas, en micras (dependiendo el modelo) y establecer un promedio (existen equipos que cuentan con programas que convierten automticamente la PIO, tomando en cuenta la lectura del espesor corneal registrado).
2.6.2.3. Indicaciones

Para qu pacientes es apropiada la paquimetra? Pacientes sospechosos de glaucoma (basados en la elevacin de la PIO, nervios pticos sospechosos o defectos del campo visual reproducibles). Considerarla en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto establecido. Por qu? Para establecer el perfil de riesgo en los sospechosos de glaucoma y quiz tambin en la enfermedad establecida. Las mediciones extremas del GCC ayudan a guiar el manejo en el caso de glaucoma establecido. Puede indicar una respuesta potencial al medicamento.
2.6.2.4. Resultados e interpretacin de la prueba

En cuanto a las diferencias del GCC entre los diferentes grupos tnicos, existen varios estudios que observan que los pacientes frico americanos tienen crneas ms delgadas que los pacientes blancos1-3. Aghaian y cols., evaluaron el grosor corneal central en diferentes grupos de pacientes asiticos con glaucoma10,12,13, 33 y pacientes sanos, as como en pacientes caucsicos, hispanos y africoamericanos. 1-3,16,33 Encontraron que entre todos los grupos tnicos evaluados los frico americanos presentaban las crneas ms delgadas (521 micras).16 Entre los asiticos (chinos, filipinos y japoneses) los pacientes japoneses presentaban las crneas ms delgadas (531.7 micras)10, 33 y el resto tenan grosores comparables entre s (chinos, filipinos, caucsicos e hispanos).33 Adems se observ, como en otros estudios que los pacientes con glaucoma tenan crneas ms delgadas que los pacientes con solo hipertensin ocular.
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En diferentes estudios se ha planteado el cuestionamiento de si la paquimetra central solo constituye un factor de riesgo debido al error en la tonometra 27,36 o porque est relacionado con un factor biolgico de riesgo.11,14,19,20-26,28-34,35,37,39 Se ha descrito desde la relacin entre el GCC y el movimiento de la lmina cribosa en los pacientes con diferentes lecturas de PIO17, la relacin de el GCC con la medicin de histresis corneal25 y ms recientemente la relacin del GCC y el reas del disco ptico24. Pakravan y cols., evaluaron a travs de HRTII el rea del disco ptico y su relacin con el GCC en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto. Detectaron que el GCC se relaciona inversamente con el tamao del disco ptico. 24 Los pacientes con crneas gruesas presentaban discos ms pequeos y los pacientes con crneas ms delgadas presentaban reas de disco mayores. Mark Lesk y colaboradores, observaron que los pacientes con crneas ms delgadas presentaban un movimiento anterior de la lmina cribosa, medido por HRT, al disminuir la presin intraocular comparada con aquellos que presentaban crneas ms gruesas. La posible relacin entre el GCC y las propiedades materiales de las diferentes capas oculares ha generado mucho inters por la susceptibilidad gentica para desarrollar glaucoma.24,28 A pesar de los diferentes estudios que han dado relevancia a la importancia de la paquimetra corneal en la evaluacin de los pacientes con glaucoma, actualmente no existe un algoritmo aceptado para la aplicacin clnica de estos hallazgos. Debido a que si solo nos refiriramos al GCC y en consecuencia se realizara la correccin de la lectura de la presin intraocular por aplanacin36,39 algunos pacientes seran considerados incorrectamente con lecturas diferentes por ejemplo en aquellos con edema corneal en los cuales el grosor central es mayor pero en realidad se realiza una subestimacin de la lectura real de acuerdo a las mediciones intracamerales de la PIO.35,36 Por tanto, como lo enunciara el Dr. James Brandt quiz deberamos considerar el GCC simplemente caracterizando a los pacientes como promedio, delgadas o gruesas tal y como se realiza con el tamao de las papilas pticas interpretando los resultados en concordancia con los hallazgos. Considerar la paquimetra dentro de los parmetros a evaluar en los pacientes con glaucoma permite un mejor control para el tratamiento. Puede ayudar en la decisin de descontinuar tratamiento en pacientes pseudohipertensos oculares o ajustar el mismo en aquellos con progresin del dao y crneas delgadas.35,36.

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2.6.2.5. Algunas consideraciones sobre la paquimetra

Cul es el medio ptimo para medir el GCC y cundo? Paquimetra ultrasnica por un personal entrenado. Al menos 2 horas despus que se despierta el paciente. Registrar la hora del da. Considerar repetir al menos una vez en una visita diferente. Estar alerta de los factores de confusin (lentes de contacto, ciruga refractiva, distrofia endotelial de Fuchs). Qu factor de correccin puede ser aplicado, si hay alguno? Existen nomogramas, pero el grupo no recomienda alguno. Siempre registrar la medicin de PIO ms que la lectura corregida. Ayuda el GCC para guiar el establecimiento del rango de PIO meta? Puede ayudar en el caso de crneas muy gruesas o muy delgadas. Esto puede influir en la agresividad para obtener la PIO meta y tambin frecuentemente el seguimiento. Ayuda el GCC despus de ciruga refractiva? No est claro si agregar el valor. Debera ser evaluado en pacientes que cuentan con la informacin pre lser. Un factor de correccin individualizado puede ser desarrollado basado en la diferencia entre el dato basal y un punto estable en el tiempo post laser (por ejemplo 6 meses a 1 ao). Los nuevos tonmetros que consideran o niegan las fuerzas corneales pueden proporcionar una estimacin ms adecuada de la verdadera PIO . Lo importante es realizar una cuidadosa exploracin del disco ptico para detectar glaucoma, capa de fibras nerviosas y pruebas de campo visual.


Consenso de mayora de opinin En pacientes sospechosos y con glaucoma la paquimetra es un procedimiento que debe realizarse siempre. El conocer el grosor corneal central permite definir un mejor manejo del glaucoma. La histresis corneal representa un factor adicional que repercute en las lecturas de la PIO.
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Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la topografa corneal sea uno de los mtodos para medir el grosor corneal central, sin que se considere el ideal para tal efecto. Adems los algoritmos para la correccin de la PIO en funcin del grosor corneal central tienen poca fiabilidad. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Para la determinacin de la PIO los nuevos tonmetros que consideran o niegan las fuerzas corneales pueden proporcionar una estimacin ms adecuada de la verdadera PIO. Lo importante para detectar glaucoma es realizar una cuidadosa exploracin del disco ptico, capas de fibras nerviosas y pruebas de campos visuales.

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2.6.3. Gonioscopia

Autor: Dr. Jos Antonio Paczka Zapata


1. La gonioscopa es un procedimiento indispensable en la valoracin oftalmolgica integral. La observacin de la estructura del segmento anterior y de la regin correspondiente al ngulo irido-corneal es importante para el diagnstico y manejo apropiado del glaucoma, especialmente del tipo de ngulo cerrado. La gonioscopa provee de imgenes estticas de la configuracin del ngulo en el momento del examen clnico, pudiendo determinarse la extensin del cierre cuando este existe, pero tambin permite la identificacin de otros cambios anatmicos (como la presencia de dilisis iridianas, recesin angular, restos hemticos, dispersin pigmentaria, infiltrados tumorales, entre otros).1-5 Una variante de la gonioscopa, conocida como gonioscopa con indentacin representa un buen medio para evaluar ngulos estrechos y cerrados;6 a pesar de ello, este procedimiento no es llevado a cabo por el clnico tan frecuentemente como se debiera.7 Adicionalmente, la gonioscopa con indentacin permite la diferenciacin clnica entre el cierre aposicional y el sinequial, as como la elucidacin del mecanismo de cierre angular.8 Siendo la gonioscopa la herramienta clnica estndar para detectar los ngulos ocluibles, esta tcnica subjetiva se ve limitada por el sesgo interobservador pero tambin por el grado de dificultad que implica su desempeo de manera reproducible.9

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Desde una perspectiva diferente, la gonioscopa ha permitido definir los rasgos del segmento anterior (concretamente, del ngulo irido-corneal) en diversos grupos tnicos, especialmente, en poblaciones del continente asitico las cuales tienen un riesgo heterogneamente elevado de presentar ngulos irido-corneales ms estrechos en comparacin con caucsicos, as como de desarrollar glaucoma primario de ngulo cerrado en sus variedades aguda o crnica.10-15 La maniobra clnica de gonioscopa tambin es empleada para identificar y monitorizar el desenlace anatmico despus de realizados aquellos procedimientos quirrgicos con energa laser o incisionales que tienen como propsito profundizar la cmara anterior o abrir el ngulo iridocorneal y subsecuentemente reducir la presin intraocular.9,16,17 2. El uso combinado de goniolentes tipo Goldmann y tipo Zeiss brindan la mayor informacin del ngulo irido-corneal. Independientemente de la tcnica empleada, el acceso a un goniolente con magnificacin tipo Goldmann, incrementa la habilidad para identificar los linderos anatmicos ms importantes, as como los signos especficos de algunas entidades patolgicas; a pesar de la utilidad que ha demostrado la maniobra de indentacin, esta tcnica no ha sido validada con el goniolente tipo Goldmann, por lo que se encuentra plenamente justificado el uso complementario de un goniolente tipo Zeiss (o Posner o Sussman), que posee un dimetro menor al dimetro de la crnea, permitiendo un mejor desempeo en la gonioscopa de indentacin; adicionalmente, esta ltima variedad de goniolentes causan menos distorsin de las estructuras del segmento anterior y permiten una visualizacin prctica de los cuatro cuadrantes del ngulo irido-corneal sin que sea necesario emplear un viscoelstico como sustancia de interfase.3,4,18 En el ao 2006, el trabajo de consenso de Cierre Angular y Glaucoma de Angulo Cerrado de la AIGS (Association of International Glaucoma Societies) fundament la recomendacin de que el estndar ideal para gonioscopa integral sea tener acceso a ambos tipos de lentes con el propsito de que redite mayor y mejor informacin clnica.18 El empleo de la gonioscopa coadyuva en la sistematizacin del tratamiento de la hipertensin ocular. La identificacin del mecanismo de hipertensin ocular en diversas situaciones, rige la toma de decisiones en terapia antiglaucomatosa. Una vez que se sospecha que el cierre del ngulo irido-corneal se relaciona a la presencia de un mecanismo de bloqueo pupilar, queda clara la decisin de realizar iridotomas perifricas con energa
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lser.1,4 De manera semejante, la identificacin gonioscpica de la obstruccin de la esclerostoma interna por vtreo, sangre, fibrina o iris despus de la realizacin de una trabeculectoma, es indicativo de maniobras de limpieza de esa regin.1,3,4 En ese mismo contexto, la documentacin a travs de la gonioscopa de que la esclerostoma se encuentra libre de tejido y/o sustancias ajenas habiendo hipertensin ocular postoperatoria fortalece la decisin de llevar a cabo una suturolisis selectiva con lser de argn.4 El proceso de sistematizar el manejo del glaucoma con base en los hallazgos gonioscpicos exige que esta tcnica se aplique con destreza y reproducibilidad, tal como se ha descrito extensamente en otras fuentes;1,3,4,5 en este sentido, se ha subestimado la importancia de llevar a cabo el procedimiento en condiciones bajo oscuridad o luz tenue, ya que el empleo de la luz habitual del entorno y de la lmpara de hendidura puede hacer identificar artificialmente como abiertos, a aproximadamente 30% de los ngulos cerrados u ocluibles.19,20 3. La valoracin clnica de Van Herick sustituye el uso de la gonioscopa. Se ha mantenido en uso clnico cotidiano de esta prueba de acuerdo a la descripcin que Ritch y colegas1 hacen en referencia a la tcnica original de van Herick y colaboradores21 quienes desarrollaron un mtodo para establecer de manera semicuantitativa la profundidad de la porcin perifrica de la cmara anterior (ms especficamente, en la regin temporal). Mediante esa tcnica se pone de manifiesta la existencia de una correlacin adecuada entre dichos hallazgos de la cmara anterior con el grado de apertura del ngulo irido-corneal. Aunque este supuesto puede ser vlido para la mayora de los casos, 22 su generalizacin ha sido desafiada por algunos estudios en poblacin abierta,10,12,15,18 as como en investigaciones de series de casos durante campaas de escrutinio14,23 en las que se ha encontrado una incongruencia entre la profundidad de la cmara anterior y el estado del ngulo irido-corneal en una proporcin significativa de individuos. De hecho, se ha enfatizado como recomendacin clnica no sustituir a la gonioscopa por la tcnica de van Herick.24

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4. Existen mtodos imagenolgicos del segmento anterior que poseen mayor sensibilidad y especificidad en el reconocimiento de ngulos ocluibles en comparacin con la gonioscopa. Debido a la dificultad de ejecutar la gonioscopa de manera totalmente reproducible y a lo heterogneo de una definicin de ngulo irido-corneal ocluible se han desarrollado mtodos automatizados basados en diversos adelantos imagenolgicos (interferometra, ultrasonido de alta frecuencia y tomografa de ptica coherente) para generar parmetros objetivamente cuantificables que permitan establecer diagnsticos ms precisos o identificar aquellos individuos con los ms elevados riesgos para cierre angular.6,28 Aunque se han desempeado de manera promisoria el ultrasonido biomicroscpico5,7,17,22,26, la interferometra (IOLmaster),14 y la tomografa de ptica coherente,12,13,25,27 se han identificado valores reducidos de especificidad que oscilan entre 63-76% (aunque el rango de la sensibilidad es de 88% a 90%),14 motivo por el que no existe una ventaja slida costo-beneficio y de rendimiento diagnstico que permita recomendar la sustitucin de la gonioscopa por cualquiera de estos mtodos de imagenologa.6,28 Consenso de mayora de opinin La gonioscopia es el procedimiento indispensable para la clasificacin del tipo de glaucoma. El uso combinado de goniolentes tipo Goldmann y tipo Zeiss brindan la mayor informacin del ngulo irido-corneal. El empleo de la gonioscopa coadyuva en la sistematizacin del tratamiento del glaucoma. Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la valoracin clnica de Van Herick sea una alternativa poco confiable comparado con el uso de la gonioscopa. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:

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De los mtodos y pruebas diagnosticas, la gonioscopia es importante en la evaluacin del paciente sospechoso de glaucoma. La realizacin de esta maniobra diagnstica es indispensable para la clasificacin de todos los tipos de glaucoma; adems forma parte de la exploracin rutinaria bsica en oftalmologa. La gonioscopa permite identificar el estado del ngulo irido-corneal, facilitando la determinacin de la fisiopatologa del glaucoma bajo estudio (ngulo abierto o ngulo cerrado), as como la proclividad de dicho ngulo al cierre angular (ngulo ocluible). Adicionalmente, permite la observacin de una multitud de hallazgos clnicos que auxilian en la tipificacin de los glaucomas secundarios o de condiciones agravantes o concomitantes. La gonioscopa debe realizarse de manera peridica (al menos dos o tres veces al ao) en los casos de ngulos estrechos o cerrados y al menos anualmente en todos los dems pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma de ngulo abierto. Para esto el uso del lente tipo Goldmann permite la observacin detallada de los hallazgos clnicos del segmento anterior al alcance de este goniolente pero tiene la desventaja de distorsionar en alguna medida la amplitud del ngulo irido-corneal y de la necesidad de emplear un agente viscoelstico que funciona como interfase entre el dispositivo y la superficie corneal del paciente; por otro lado, el lente tipo Zeiss es adecuado para determinar de manera ms exacta el estado de apertura y es el mtodo idneo para realizar la gonioscopa con indentacin (tambin conocida como gonioscopa dinmica) que permite distinguir la causa de un cierre angular (sinquias vs. aposicional). Por otra parte la tcnica biomicroscpica de Van Herick ha demostrado utilidad para determinar la profundidad de la cmara anterior y en algn grado el estado del ngulo irido-corneal, sin embargo la consistencia entre los hallazgos dista de ser ideal. Para valorar el estado del ngulo irido-corneal se han empleado al menos 4 tcnicas imagenolgicas (RMN, Pentacam, Scheimplflug, UBM y OCT) en la bsqueda de sustituir a la gonioscopa clnica con propsito de tamizaje en la comunidad (screening) o de identificacin de casos a distancia teleoftalmologa, pero hasta este momento no hay informacin que valide la superioridad de dichos mtodos por sobre la gonioscopa.

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2.6.4. VALORACIN FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL DEL NERVIO PTICO Y FIBRAS NERVIOSAS

Autor: Dr. Curt Hartleben Matkin


2.6.4.1. Campimetra

El estndar de oro actual es la campimetra blanco sobre blanco. Es til tanto para el diagnstico como para el seguimiento del glaucoma.(1) Existen campos visuales quinticos y estticos. Por muchos aos, los campos visuales quinticos fueron el estndar de oro, pero requeran un perimetrista experto, eran difcilmente repetibles y presentaban errores inherentes (como el efecto de error temporal y espacial). Hace muchos aos el campo visual central esttico computarizado se ha convertido en el estndar de oro, y entre otras ventajas, estn su reproducibilidad, su valoracin de la cooperacin del paciente y su comparacin con grupos normales por edad, as como la valoracin de cambio muy fidedigna.(2) Los daos caractersticos del glaucoma incluyen el escotoma de Bjerrum, el escaln nasal, la alteracin de la prueba de hemicampo del glaucoma, las alteraciones de los ndices globales, el escotoma en anillo, la contraccin campimtrica y finalmente la isla de visin perifrica. Existen mltiples formas de clasificar el dao campimtrico pero el ms reconocido es el de Hoddapp-Anderson-Parrish y la correlacin con el dao estructural, el ms utilizado actualmente es el de Brusini.
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El dao campimtrico se presenta tardamente en la historia natural del glaucoma, habiendo una fase preperimtrica frecuentemente, y en la que se presenta dao estructural del N.O. y de la C.F.N. Se ha intentado encontrar dao campimtrico en fases mas tempranas, por lo que existen las pruebas de sensibilidad azul-amarillo y de movimiento. El estudio campimtrico FDT (Frequency Doubling Technology)(3) se utiliza para estudiar un subgrupo de clulas ganglionares, las magnocelulares, que representan aproximadamente un 10% de las fibras ganglionares, y de stas, un subgrupo llamadas clulas My, y que se estimulan con una frecuencia temporal alta, y espacial baja. De tal manera que se emiten estmulos en forma de barras gruesas que se mueven rpidamente, dando la impresin de ser el doble de cantidad de barras de lo que verdaderamente se presenta. Este estudio ha mostrado encontrar dao repetible en pacientes glaucomatosos donde an no se aprecia dao con el campo visual blanco sobre blanco. Otro estudio basado sobre este principio es el de fusin del centelleo, (flicker fusion perimetry). Estos estudios( igual que los de perimetra azul amarillo ) son generalmente reservados para el diagnstico temprano del glaucoma cuando el campo visual blanco/blanco es normal, pero hay sospecha o dao evidente del nervio ptico o de la CFN. El estudio azul/amarillo(4) utiliza un estmulo grande (tamao V en el campmetro convencional, de color azul, sobre un fondo de banda ancha de color amarillo. Este estmulo luminoso es percibido por el sistema de clulas ganglionares azul/amarillo, que es una subpoblacin de clulas pravocelulares (clulas P) del llamado sistema koniocelular, (clulas K). En este caso, se trata de un fondo amarillo brillante, de 100 Cd/m2, donde los conos rojos y verdes se saturan con la luz del fondo, bajando su sensibilidad y asla al sistema de conos sensibles al estmulo color azul. A diferencia del campo visual . B/B, donde se estimulan todos los receptores, tanto conos como bastones, y de los sistemas azul, verde y rojo, en la prueba A/A se identifica la subpoblacin de conos azules, del sistema koniocelular, que se daa tempranamente en el glaucoma. Al aislar subgrupos de conos, podemos tener pruebas ms sensibles, que muestran un dao ms temprano que la prueba convencional B/B.

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Una ventaja relativa de la prueba A/A es que es menos influida por la AV y la refraccin, aunque en general la prueba es mas difcil y tardada. Recientemente hay adelantos para hacer esta prueba ms rpida, son el programa interactivo sueco llamado SITA SWAP. Esta prueba es influida por el cansancio, la falta de experiencia campimtrica y las cataratas, y se debe emplear solo cuando se sospecha dao campimtrico, en donde la prueba B/B es normal, y probablemente no es la ideal para seguimiento del glaucoma. Consenso de mayora de opinin Las campimetras de Humphrey y Octopus son las ms aceptadas para el estudio de seguimiento de pacientes con glaucoma. Se requiere de al menos 3 estudios confiables en el curso de un ao para establecer una basal campimtrica blanco sobre blanco en pacientes con glaucoma. Se sugiere realizar estudios funcionales y estructurales cada 6 meses para establecer el diagnstico, as como el seguimiento del glaucoma. Se recomienda utilizar los campos visuales azul amarillo y FDT matrix para el diagnstico temprano para pacientes sospechosos de glaucoma en quienes se ha realizado un estudio blanco sobre blanco normal. Realizar campos visuales cada 3 meses como rutina a los pacientes con glaucoma avanzado. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Para establecer el diagnstico campimtrico temprano del glaucoma se utilizan los campos visuales azul amarillo y FDT matrix, estos slo se deben solicitar cuando hay un estudio previo blanco sobre blanco, normal. Para tener una base de datos campimtrica blanco sobre blanco, se precisan 3 estudios confiables, hay que realizar estos tan pronto sea posible despus del diagnstico, preferentemente en el primer ao de tratamiento.
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Para hacer tanto el diagnstico como el seguimiento del glaucoma, se sugiere realizar estudios de forma y funcin cada 6 meses. Los estudios estructurales que detectan los daos ms tempranos muestran daos de la capa de fibra nerviosa. Para esto, los aparatos idneos son el GDX, el OCT IIII, y el HRT III, este ltimo es el aparato con el que mejor se puede hacer el seguimiento estructural del glaucoma, tanto de nervio ptico, como de capa de fibras nerviosas.

Bibliografa:
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2.6.4.2. Valoracin estructural del nervio ptico y de las fibras nerviosas

Todo paciente de glaucoma debe tener documentado su dao del nervio ptico (NO) y de la CFN.1 El estudio ms fcil es la documentacin fotogrfica de estos.5 Esto sirve para documentar dao inicialmente, como para mostrar el cambio con el tiempo. El estndar de oro es la fotografa estereoscpica. Sin embargo, generalmente requiere de un excelente equipo fotogrfico, y un fotgrafo entrenado. Las fotos de NO deben ser con magnificacin y a color, y de la CFN deben ser libres de rojo. Existe sin embargo, amplia variabilidad en la interpretacin de estas imgenes, y dan poca informacin tridimensional. En un afn de mejorar la informacin tridimensional y poder hacer exmenes secuenciales y comparativas con una base de datos normales, ahora tenemos la tomografa de NO de Heidelberg, el GDX y el OCT. La tomografa confocal lser HRT6, permite tomar una serie de de escaneos en el sentido X-Y con un lser de diodo de 670 nm, y con un diafragma estenopico que hace 64 cortes coronales entre 50 y 75 micras en el sentido Z, promediando 3 tomas que se realizan en 1.6. Una vez tomada la tomografa, se establece manualmente un contorno en el borde escleral del NO, y se establece automticamente un plano de referencia 50u por debajo del borde del disco temporal, entre 350 y 356. Por debajo de este plano de referencia, se considera en el NO la copa, por encima de este plano, el ANR. Este dato puede ser influido por la experiencia del examinador, y es ahora complementado con el sistema GPS (glaucoma probability score), en el HRT III. Aunque el plano de referencia puede interferir en algunos resultados, hay valores independientes a este plano, como son el Cup-shape measure o 3er momento o perfil de la excavacin, la excavacin media y mxima, y la altura de la variacin del contorno. Para anlisis de normalidad o no, se tiene el Anlisis de Regresin de Moorfields y el GPA, valorando excavacin, anillo neurorretiniano y capa de fibras nerviosas, comparando con bases de datos de pacientes normales. Estas bases de datos han sido mejoradas en la versin III del HRT, para el anlisis de la progresin, el HRT tiene 2 opciones, el Anlisis de Cambio Topogrfico (TCA) y el anlisis de tendencia (TA). En general, aunque no perfecto, las bases de datos y reproducibilidad de estos aparatos son buenos.
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La polarimetra con GDX7, es un aparato que mide el grosor de la capa de fibras nerviosas a travs de la polarimetra con un lser de escaneo. Una luz se pasa por un polarmetro, emitiendo dos ondas de luz de longitudes de onda muy regulares, polarizadas, y que pasan una estructura birrefringente, que es la capa de fibras nerviosas. La CFN es birrefringente por la disposicin paralela de los axones de las fibras nerviosas. La birrefringencia cambia la polarizacin de la luz incidente, causando un retardo de la luz saliente. Al pasar por la CFN, los haces de luz polarizada sufren un retardo en su paso, que es directamente proporcional al grosor de la CFN. La crnea y el cristalino tienen tambin esta capacidad de birrefringencia, y se ha mejorado este aparato en su segunda versin, el GDX con VCC (compensador corneal variable) y que ha mejorado sustancialmente los resultados. Se puede entonces decir que el GDX muestra objetivamente la prdida de la CFN, pudiendo cuantificar estos cambios en una forma altamente reproducible y fcil de obtener. Hay una repetibilidad de un 95% para un dao de hasta menos de 4 micras. Este aparato se puede utilizar tanto para el diagnstico como para el seguimiento. El nuevo software (GPA) anlisis de progresin de glaucoma, hace que este equipo resulte ms robusto en cuanto al seguimiento del dao. El OCT es un tomgrafo de coherencia ptica, que utiliza una luz de diodo de 850 nm de baja coherencia (cerca del espectro infrarrojo), realizando en su versin III, 512 escaneos con una resolucin de estructuras retinianas de 7 a 9 micras. Se puede utilizar para valorar tamao y forma del NO y especialmente, y con gran exactitud, el grosor de la CFN. Zangwill y cols. (2001) mostraron que la sensibilidad diagnstica del HRT, OCT y GDX es muy similar. Consenso de mayora de opinin Los equipos diagnsticos GDX, OCT III, y HRT III son utilizados para evidenciar alteraciones estructurales tempranas en el paciente con glaucoma. La documentacin de los hallazgos en forma sistematizada provee las directrices apropiadas en el manejo de la enfermedad. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

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Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Para la valoracin funcional del NO y CFN debe realizarse de preferencia una campimetra esttica computarizada, de preferencia 24-2 estrategia sita normal, o programas similares. Para determinar la progresin se necesitan 3 campos visuales para una base de datos normativa, y 2 estudios ms, por lo mismo, se sugiere idealmente la campimetra cada 6 meses, y el mnimo indispensable, es un campo visual por ao. Por otra parte para hacer el diagnstico del glaucoma, es indispensable realizar una documentacin del NO y de la CFN el estudio mnimo indispensable es la fotografa aneritra y de color de los mismos, la fotografa estereoscpica del NO es el estndar de oro, y otras formas de valorar la estructura son la tomografia HRT, el estudio con OCT y con GDX. Como parte del seguimiento del glaucoma, se sugiere documentar cada ao el estado del NO y CFN con cualquiera de estos aparatos, estos estudios se pueden realizar con mayor frecuencia si se presenta o se hace aparente cualquier cambio y para poder documentar progresin.

Bibliografa: Estas referencias corresponden a las dos secciones previas.


1..- Lineamientos y Recomendaciones para el Manejo del Glaucoma. Pharmacia Corporation 2000, Mxico. 2..-Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags. 83- 98. 3.- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags. 109-119. 4.- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags 99-109. 5- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags 39-47

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6.- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags 53-61. 7.- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. Kugler Publications The Hague 2004 pags 61-71. 8.- Weinreb, RN. Greve, EL. Glaucoma Diagnosis: Structure and Function: Consensus of the 1st Global AIGS Consensus meeting. . Kugler Publications The Hague 2004 pags 71-83.

2.7. Farmacoterapia
El orden de presentacin corresponde a la secuencia alfabtica de las clases teraputicas. 2.7.1. Alfa adrenrgicos

Autor: Dr. Vincent Korder Ortega


2.7.1.1. Clasificacin y grupo teraputico

La brimonidina es un agonista alfa 2 adrenrgico selectivo tpico, para uso oftlmico. Presenta una estructura y caractersticas similares a la clonidina y apraclonidina.
2.7.1.2. Propiedades farmacolgicas

La absorcin oftlmica alcanza un pico de concentracin de 0.5 a 2.5 horas, tiene un metabolismo heptico extenso, una excrecin renal al 74% y una vida media de aproximadamente 2 horas, con una semivida de eliminacin de unas 3 horas. El mximo efecto se alcanza a las 2 horas de su administracin tpica con una duracin de accin como mximo 12 horas.
2.7.1.3. Mecanismo de accin

La brimonidina reduce la presin intraocular por un doble mecanismo de accin: reduciendo la produccin de humor acuoso como primer mecanismo e incrementando el flujo de salida uveoescleral como segundo mecanismo. Presenta 1000 veces ms selectividad por los receptores alfa2 que por los alfa1, con lo que se evita la vasoconstriccin, retraccin del prpado y la midriasis que provoca la estimulacin de los receptores alfa1.1,2

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2.7.1.4. Indicaciones teraputicas*

Est indicado para disminuir la presin intraocular (PIO) en pacientes con glaucoma de ngulo abierto o hipertensin ocular. En otros casos en los que se conoce o sospecha intolerancia o contraindicacin de la terapia con betabloquedores tpicos. En tratamiento combinado se utiliza como coadyuvante en el caso de que la PIO no est debidamente controlada con un betabloqueador.3,4, 5. *Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico.
2.7.1.5. Eficacia

La brimonidina 0. 2% se ha comparado con timolol 0.5% y con betaxolol 0.25% en pacientes con hipertensin ocular o glaucoma de ngulo abierto, en estudios multicntricos, doble-ciego y randomizados. La eficacia de la brimonidina, en trminos de reduccin de la PIO, fue comparable al maleato de timolol. En cuanto a la tolerancia no hubo diferencias clnicamente significativas a nivel pulmonar y cardiovascular, destacndose una mayor incidencia de reacciones alrgicas oculares en el grupo tratado con brimonidina. 2,3,5 Se evidenci la disminucin de las reacciones alrgicas al reducir la concentracin de 0.2% a 0.15% sin modificar la potencia hipotensora.
2.7.1.6. Tolerabilidad y seguridad

En general son bien tolerados. Las reacciones adversas ms frecuentes a nivel ocular, son: hiperemia conjuntival, visin borrosa, prurito ocular entre otras (25% de los pacientes); a nivel sistmico destaca la sequedad de boca y somnolencia. Presenta efectos mnimos sobre la frecuencia cardiaca y la presin arterial.3,5.
2.7.1.7. Contraindicaciones

Se encuentra contraindicada en caso de hipersensibilidad, uso simultneo de IMAO o antidepresivos tricclicos y lactancia. Debe utilizarse con precaucin en enfermedad cardiovascular grave, depresin, insuficiencia cerebral o coronaria, fenmeno de Raynaud, hipotensin ortosttica o tromboangeitis obliterante, insuficiencia renal o heptica. En embarazo se utilizar si el beneficio justifica el posible riesgo, en nios y ancianos no se aconseja su uso por falta de experiencia evidente y potencial toxicidad.4,5.

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2.7.1.8. Ventajas y desventajas con otras clases teraputicas

La brimonidina es un nuevo glaucoma pero sin ninguna (betabloqueadores), algunos alguna utilidad cuando no se de un antiglaucomatoso 3,4.

frmaco con eficacia demostrada en el tratamiento del ventaja clara respecto al tratamiento tpico estndar lo consideran un frmaco de 2 lnea que puede tener toleren los betabloqueadores o cuando se necesite ms

Consenso de mayora de opinin Como parte del proceso se comentaron puntos de acuerdo que no requirieron consenso por la obviedad que implicaban. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: La brimonidina tiene un doble mecanismo de accin (inhibicin de la produccin de humor acuoso y aumento del flujo uveoescleral) que la posiciona como el frmaco ideal para el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto. En revisiones recientes se ha reportado que la brimonidina presenta la misma efectividad en disminuir la presin intraocular comparada con el maleato de timolol. La brimonidina no se considera un frmaco de primera lnea debido a que no ha reportado mayor baja tensional que el latanoprost. La brimonidina puede ser empleada como terapia adjunta con anlogos de prostaglandinas, betabloqueadores e inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos. Por ltimo la brimonidina puede ser un medicamento de eleccin considerando el efecto secundario de neuroproteccin en pacientes con presin intraocular controlada.

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Bibliografa:
1. Trtara I, Kairuz A, Allemandi D, et al. Uso Racional de Tecnologas Sanitarias: Tratamiento del Glaucoma Lat. Am. J. Pharm. 2008:27 (2) ;297-302. 2. Erb C. Comparision of the alfa 2 antagonist clonidine, apraclonidine and brimonidine. Pharmacoltherapy in glaucoma Bern; Gottingen; Toronto; Seattle: Huber 2000. pp 115-126. 3. Montero-de-Espinosa I, Mrquez-de-Aracena R, Morales C. Tratamiento de la hipertensin ocular infantil con colirio de brimonidina 0.2%. Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 81:155-160. 4. Cuesta MT, Martnez de la Gndara M, Nuevos principios activos: revisin 1998 (1. parte) Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Vol. 23N.o 1-1999. 5. Gracia M. S, Rodrguez. M, Glaucoma. Bol. inf ter Astur 2003; 5 (3).

2.7.2. Anlogos de las prostaglandinas

Autor: Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau


2.7.2.1. Clasificacin y grupo teraputico

Las prostaglandinas (PG) son una gran familia de cidos grasos de origen biolgico que derivan de los fosfolpidos y actan localmente sobre receptores lipdicos.1 Las PG se localizan por todo el organismo y producen un gran nmero de efectos fisiolgicos y farmacolgicos al actuar sobre un nmero diverso de receptores prostanoides del organismo. En los ltimos aos, diversos estudios han demostrado que algunas funciones oculares estn mediadas por la activacin de un receptor prostanoide especfico llamado receptor FP. Adems, se han demostrado que cuando la prostaglandina F2 alfa o sus anlogos se aplican al ojo, reducen la PIO de forma manifiesta al unirse a receptores FP. Se cree que con esta unin se inicia una respuesta biolgica que abre la va uveoescleral y facilita el flujo de salida del humor acuoso. Estos estudios han propiciado el desarrollo de anlogos de prostaglandina, especialmente agonistas del receptor prostanoide FP, la clase de frmacos ms recientemente aprobada para reducir la PIO. Los anlogos de las prostaglaninda son el grupo teraputico ms reciente utilizado en el tratamiento del glaucoma. Los trminos prostanoide y anlogos de prostaglandinas, se emplean para identificar a este grupo de compuestos, que son estructuralmente similares a las prostaglandinas F2, que a pesar de su similitud, muestran ligeras diferencias entre ellos.2

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La introduccin de este novedoso grupo de frmacos ha revolucionado el campo teraputico del glaucoma, tanto por su particular mecanismo de accin, as como por su potente efecto hipotensor, y notorio perfil de tolerabilidad y seguridad, lo cual en conjunto los ubica actualmente como terapias de primera lnea.2,3 Los anlogos de prostaglandinas, en general, son capaces de disminuir la PIO en pacientes glaucomatosos y no glaucomatosos al aumentar el flujo de salida de humor acuoso, principalmente a travs de las vas no convencionales, en particular, la uveoescleral.4 Inducen en las clulas, tanto de las fibras longitudinales del msculo ciliar como en la esclerotica, un aumento en la sntesis de metaloproteinasas (MMP), fundamentalmente, la MMP-1,-3 y -9. Esto produce a su vez cambios en la matriz extracelular del colgeno tipo I y IV y de la laminina, ya que los degrada e induce la regeneracin de ambas sustancias, permitiendo tener espacios interfibrilares mayores y dejando de esta manera ms libre el trayecto de salida del acuoso.5 La secuencia de presentacin de los diferentes anlogos de prostaglandinas corresponde ha sido asignada por orden alfabtico.
2.7.2.2. Bimatoprost

Clasificacin y grupo teraputico El bimatoprost es miembro de esta nueva clase farmacolgica de medicamentos llamada prostamidas o anlogos sintticos de las prostaglandina. Las prostamidas se relacionan estructuralmente con las prostaglandinas F2 y son altamente eficaces para disminuir la PIO.1

Molcula de Bimatoprost
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Mecanismo de accin Aunque los mecanismos por los cuales el bimatoprost disminuye la PIO es incrementando el flujo de salida del humor acuoso a travs de la malla trabecular o del sistema de drenaje uveo-escleral. Inicialmente se propuso que el bimatoprost no requera hidrlisis para estimular los receptores FP de la prostaglandina, pero un estudio de su metabolismo in vitro mostr que la crnea humana tiene actividad de amidasa que podra convertir el bimatoprost en un cido graso libre que difiere del latanoprost solo por la presencia de un doble enlace entre los carbonos 13 y 14.1 Propiedades farmacolgicas Se piensa que bimatoprost disminuye la presin intraocular por incremento en el flujo del humor acuoso a travs de los sistemas de drenaje trabecular y uveoescleral. Bimatoprost penetra bien la crnea humana y la esclertica in vitro. Despus de la instilacin en conejos y monos, bimatoprost se distribuy principalmente en el segmento anterior del ojo con elevada concentracin en la conjuntiva, crnea, esclerotica, iris y el cuerpo ciliar. Su inicio de accin es aproximadamente a las 4 horas que comienza a reducir la presin intraocular. Bimatoprost no se metaboliza extensamente en el ojo humano, pero en la sangre se transforma en una variedad diversa de metabolitos como resultado de una glucoronidacin, hidroxilacin. N-destilacin y desafinacin. Despus de la administracin intravenosa, la eliminacin fecal de bimatoprost fue del 25% y renal hasta el 67%.1,2 Indicaciones teraputicas Est indi cado en la reduccin de la presin intraocular elevada en pacientes con glaucoma o hipertensin intraocular.3 *Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico. Eficacia La evidencia clnica con bimatorprost es amplia, y en diversos estudios clnicos, ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la PIO en el glaucoma de ngulo abierto crnico e hipertensin ocular.4-10

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Estudios clnicos en pacientes con GPAA u HO han mostrado que el bimatoprost disminuye de forma sustancial la PIO cuando se administra en monoterapia o como terapia auxiliar con otros medicamentos. En los estudios para la aprobacin del frmaco, el bimatoprost una vez al da en monoterapia fue significativamente ms eficaz que el timolol dos veces al da en monoterapia para disminuir la PIO.4 Las evidencias sugieren que el bimatoprost tiene ms o igual efecto sobre la PIO que el latanoprost y el travoprost.5 Un estudio que evalu el uso de bimatoprost una vez al da comparado con timolol, la reduccin media de la PIO fue de 30.2 32.9% (7.6 8.3 mmHg), contra 20.4 23.3% (5.1 5.8 mmHg) del timolol.6 Rikket van der Valk y colaboradores, en el meta-anlisis Efectos en la disminucin de la presin Introcular para todas los frmacos utilizados comnmente en glaucoma, conformado por 27 artculos aleatorizados doble ciego publicados desde Diciembre del 2003, con 6953 participantes, confirm que las 8 frmacos evaluados disminuan efectivamente la PIO en forma ms efectiva que el placebo. La reduccin ms alta fue con bimatoprost (33%), seguida de latanoprost, travoprost, timolol, brimonidina, betaxolol, dorzolamida, brinzolamida en el orden respectivo y placebo (5%). Las diferencias entre anlogos de prostaglandina, prostamida y timolol fueron pequeas.7 En otro metaanlisis realizado en 13 estudios controlados y que incluye 1302 pacientes, bimatoprost fue asociado con una mayor reduccin de la PIO y menor hiperemia que latanoprost.8 En otro estudio de 6 meses de duracin, bimatoprost redujo la PIO 1.2 2.2 mmHg ms que el latanoprost. Al final del estudio 82% pacientes lograron >20% de reduccin comparativamente al grupo latanoprost.9 Tolerabilidad y seguridad Bimatoprost tiene mayor eficacia que el timolol e igual o ms que el latanoprost, pero con una menor tolerancia ocular.5,6,9 Bimatoprost no ha sido estudiado en inflamacin ocular, ni en glaucoma neovascular, inflamatorio, de ngulo cerrado, congnito ni de ngulo estrecho. Se deber tener precaucin en afaquia, pseudoafaquia con ruptura de cpsula posterior, por el riesgo

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de edema macular. Contiene cloruro de benzalconio, por lo que se debern tomar precauciones en el uso de LDC blandos, crneas comprometidas y ojo seco, por el riesgo de queratitis punctata o queratitis ulcerativa txica. Los efectos colaterales ms frecuentemente reportados son oculares y de stos, los mayor incidencia son: hiperemia ocular y el crecimiento de pestaas. Le siguen: queratitis punctata, ardor, prurito, sensacin de cuerpo extrao y de sequedad, fotofobia y dolor ocular, eritema y pigmentacin palpebral en menor proporcin. Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco o a alguno de los excipientes; como no ha sido estudiado en embarazo y lactancia, no se recomienda su uso en estas situaciones, as como tampoco en nios y adolescentes; enfermedad pulmonar reactiva asma bronquial o antecedentes de esta enfermedad, EPOC, insuficiencia cardiaca manifiesta, choque cardiognico, angina inestable. Deber administrarse con cautela en insuficiencia renal o heptica, al no haber estudios en pacientes con estas afecciones, debido a su metabolismo en hgado y excrecin renal. Tiempo de lavado Tras la administracin tpica, la concentracin plasmtica mxima se alcanza a los 10 minutos, y en 1.5 horas baja hasta el lmite inferior de deteccin. No se produce acumulacin a lo largo del tiempo.3 Ventajas y desventajas Es ms eficaz que los betabloqueadores tpicos (timolol) o que otros anlogos de las prostaglandinas (latanoprost); otra de sus ventajas es su aplica de una sola dosis al da (si se emplea con ms frecuencia, se reduce su eficacia). Entre sus desventajas es posible considerar: la hiperemia conjuntival, la fotofobia y la iritis, que pudiesen provocar abandono del tratamiento. A largo plazo los efectos colatelares podran ser ms notorios que con latanoprost.*

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2.7.2.3. Latanoprost

Clasificacin y grupo teraputico El latanoprost es el primer anlogo de prostaglandina aprobado por la FDA en el ao de 1996. El latanoprost es un anlogo de la prostaglandina F2 que se administra en forma de solucin oftlmica en una concentracin de 50 g/ml, una vez al da.1 Molcula de latanoprost

Mecanismo de accin El mecanismo de accin de latanoprost es incrementar el flujo de salida del humor acuoso por la va uveoescleral. Propiedades farmacolgicas Latanoprost es un prostanoide agonista selectivo de los receptores FP. Se absorbe a travs de la crnea, y su pico de concentracin en el acuoso se alcanza dos horas despus de la administracin tpica. Se puede medir en el acuoso durante las primeras cuatro horas, y en el plasma, solo durante una hora despus de la administracin tpica.1,2 El latanoprost se hidroliza por las esterasas en la crnea a un cido biolgicamente activo, el cul alcanza la circulacin y se metaboliza en el hgado por beta oxidacin de los cidos grasos. Los metabolitos son eliminados principalmente por el rin. En la orina se recupera aproximadamente el 88 % de la dosis aplicada tpicamente.2-4 La dosis para disminuir la presin intraocular es una instilacin cada 24 horas, de preferencia por la noche. Aunque al latanoprost se le ha acreditado el mayor efecto hipotensor sobre la va uveoescleral, recientemente se han publicado reportes que indican su posible efecto directo sobre la malla trabecular, incluyendo la va convencional como parte del efectos hipotensor ocular total del medicamento.1-3

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El latanoprost es un medicamento altamente lipoflico y posee una alta penetracin ocular, debido a su condicin isopropil ster. Se hidroliza en su penetracin por la crnea volvindose una forma cida, que es biolgicamente activa, por lo que se considera un profrmaco. Solo aproximadamente el 1 % de la dosis administrada de latanoprost penetra en el ojo. Lo dems se absorbe sistmicamente por la conjuntiva, la mucosa nasal y el tracto gastrointestinal, donde es rpidamente hidrolizado en el torrente sanguneo.1-4 Indicaciones teraputicas Est indicado en el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), en la hipertensin ocular (HO)*. Tambin la literatura lo indica en la mayora de los glaucomas que no presentan inflamacin intraocular o labilidad de las barreras hematoacuosa y hematorretiniana.2-5 *Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico. Eficacia Una sola aplicacin de latanoprost, fue equivalente a timolol al 0.5% aplicado dos veces al da, demostrando que disminuye la PIO en 6-8 mmHg con respecto a una PIO basal de 24 a 35 mmHg.2,3 Dos metanlisis lo comparan con timolol, en ambos se observa una disminucin de la PIO ligeramente superior con latanoprost. En el primero 6, que incluye tres estudios clnicos de 6 meses de duracin y un total de 829 pacientes, se observa una reduccin 1.2 mmHg mayor para latanoprost que para timolol. El segundo es ms amplio (11 estudios clnicos y 1256 pacientes) y confirma la eficacia ligeramente superior de latanoprost, que produce una reduccin media de la PIO de 1.6 mmHg mayor que timolol a los 3 meses de tratamiento.7 Tolerabilidad y seguridad Los eventos adversos ms comnmente reportados con el tratamiento de latanoprost son locales, entre ellos dolor ocular, prurito, cambios en la pigmentacin del iris, obscurecimiento y crecimiento de las pestaas entre otros. Los eventos adversos sistmicos ms comunes son: cefalea, infeccin del tracto respiratorio superior, dorsalgia y reacciones alrgicas en piel.
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Se ha reportado edema macular, incluyendo edema macular qustico, durante el tratamiento con latanoprost. Estos reportes han ocurrido principalmente en pacientes afcos, en pacientes seudoafquicos con lente de cpsula posterior desgarrada, o en pacientes con factores de riesgo conocidos para edema macular. Se recomienda tener precaucin cuando se utilice latanoprost en estos pacientes.8 Contraindicaciones Hipersensibilidad al latanoprost o al cloruro de benzalconio; inflamacin ocular activa; afaquia o pseudofaquia con ruptura de cpsula posterior, por el riesgo de edema macular. Angina inestable. 1,8 Tiempo de lavado La depuracin sistmica de las prostaglandinas es de aproximadamente 7ml/min./Kg., despus de la b-oxidacin heptica, los metabolitos son eliminados principalmente por va renal. Ventajas y desventajas Como una de sus principales ventajas podemos mencionar la aplicacin de una sola vez al da; disminucin de la PIO de forma ms eficaz que timolol. Sus principales desventajas son la hiperpigmentacin del iris, la cual no es reversible cuando se suspende el medicamento, pero s se detiene cuando esto ocurre. Tambin causa hiperpigmentacin de la piel de los prpados y de las pestaas, con aumento en el crecimiento (con alteraciones en la direccin del mismo), nmero y grosor de aquellas, fenmenos que son reversibles al suspender el tratamiento.1-5 Tambin se presentan ojo rojo, visin borrosa, ardor, sensacin de cuerpo extrao; angina de pecho, artralgias y mialgias las cuales se presentaron en un porcentaje de 1 a 2%. Raramente se le ha asociado con queratitis herptica.
2.7.2.4. Travaprost

Clasificacin y grupo teraputico El travoprost es el segundo anlogo de prostaglandina F2 alfa sinttico, con actividad hipotensora ocular. Se encuentra muy relacionado, tanto qumica como farmacolgicamente, con el latanoprost por la presencia de un grupo fluorometilfenoxi en el carbono-17 y un doble enlace entre los carbonos 13 y 14. Sin embargo, igual que el latanoprost, el precursor isopropil ster del travoprost sufre hidrlisis por esteras
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al compuesto biolgicamente activo, cido graso libre con una mayor afinidad por el receptor de la FP. Por lo tanto, la disminucin de la PIO inducida por el travoporst se alcanza aparentemente aumentando el flujo uveoescleral de humor acuoso. 1,2

Molcula de travoprost Propiedades farmacolgicas Es un profrmaco en forma de ster que en la crnea se hidroliza a su forma activa de cido libre alcanza el pico de concentracin en humor acuoso despus de media hora de aplicado. Es un precursor del ster isoproplico, se hidroliza por las esterasas corneales en un cido biolgicamente activo; sistmicamente se metaboliza por betaoxidacin, siendo la va biliar la ms importante en la eliminacin (61%), y despus la va renal. 1,2 El efecto se inicia a las 2 horas de su administracin, alcanzando su mximo a las 12 horas y mantenindose hasta 24 horas. Presenta metabolismo heptico con eliminacin renal y semivida de unos 30 minutos.2 La dosis es de una gota/ojo afectado/da, sin necesitar ajuste en insuficiencia renal ni heptica; se desconoce su eficacia y seguridad en nios menores de 18 aos. Mecanismo de accin Es un agonista de las prostaglandinas que se une a sus receptores, produciendo una reduccin de la PIO por vaso dilatacin y aumento del flujo uveoscleral del humor acuoso.1-3 Indicaciones teraputicas Su indicacin autorizada es en la reduccin de la presin intraocular (PIO) elevada en pacientes con glaucoma de ngulo abierto o hipertensin ocular que no han tolerado o respondido a otros tratamientos, tanto como monoterapia o como tratamiento adyuvante*.1-4
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*Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico.5 Eficacia Basados en 10 ensayos clnicos: 2 en fase I, 2 en fase II y 6 en fase III. Los estudios en fase II/III son: 2 de dosificacin (fase II), 3 pivotales como monoterapia (fase III) comparativos con timolol/latanoprost y uno fase III como coadyuvante del timolol. Todos estos estudios fueron doble ciego, randomizados y controlados y, la mayora multicntricos, con una duracin de 6, 9 y 12 meses, siendo la principal variable de eficacia la reduccin de la PIO: Los 2 estudios comparativos con timolol (0.5%/2 veces/da) vs travoprost (0.0015% 0.004%/1 vez/da) incluyeron un total de 1178 pacientes, obtenindose mejores resultados en trminos de reduccin de la PIO con travoprost (7.1-8.9 mmHg) vs timolol (6.3-7.9 mmHg) aunque la tolerancia fue ligeramente superior en el grupo de timolol, con aparicin de coloracin del iris: timolol (0%) vs travoprost (5%) . El otro estudio comparativo fue con timolol (0.5% /2 veces/da) vs latanoprost (0.005%/ 1 vez/da) vs travoprost (0.0015% 0.004%/ 1 vez/da). Incluy un total de 801 pacientes. El resultado, en trminos de reduccin de la PIO, fue con travoprost 0.8 mmHg superior vs latanoprost y mejor vs timolol; en cuanto a la tolerancia, en aparicin de coloracin del iris, sta fue ligeramente superior en el grupo tratado con travoprost (3.1%) vs latanoprost (5.2%). Como coadyuvante al timolol, se realiz un estudio en 427 pacientes, con una duracin de 6 meses y 3 ramas de tratamiento: travoprost (0.0015%/1vez/da) + timolol (0.5%/2 veces/da), travoprost (0.004%/1 vez/da) + timolol (0.5%/ 2 veces/ da) y travoprost o placebo + timolol (0.5%/2 veces/da), vindose que el efecto antihipertensivo del travoprost es aditivo al de timolol entre 5-7 mmHg.2-4 Tolerabilidad y seguridad Travoprost es un frmaco bien tolerado con reacciones adversas similares al latanoprost, destacndose la hiperemia ocular, as como tambin se han descrito: coloracin del iris, fotofobia, prurito ocular, etc.4,5 Travoprost es seguro y bien tolerado evidenciado en un estudio con ms de 1800 pacientes. Los efectos colaterales indeseables (hiperemia, cambios en las pestaas,

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hiperpigmentacin del iris) no fueron graves y en la mayor parte de los casos se solucionaron sin tener que interrumpir el tratamiento. No hay evidencia de edema macular qustico ni produce cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni en la presin arterial.1-3 Contraindicaciones Se encuentra contraindicado en caso de hipersensibilidad, embarazo, lactancia debindose tener precaucin en caso de infecciones oculares, uso de lentes de contacto y alteraciones de la crnea.1,5 No hay estudios realizados sobre interacciones pero se aconseja que en caso de que el travoprost vaya a sustituir a otro tratamiento antiglaucomatoso oftlmico, la administracin deber espaciarse un da.1,2 Tiempo de lavado La depuracin sistmica de las prostaglandinas es de aproximadamente 7ml/min/kg, despus de la b-oxidacin heptica, los metabolitos son eliminados principalmente por va renal. Ventajas y desventajas El travoprost es el segundo anlogo de prostaglandinas, despus del latanoprost, autorizado por la EMEA como alternativa a otros tratamientos del glaucoma o hipertensin ocular. No requiere refrigeracin. En los estudios comparativos realizados hasta el momento ha mostrado ser algo superior al timolol pero con una tolerancia ligeramente inferior y similar al latanoprost, sin haber diferencias significativas entre ellos.1-3
2.7.2.5. Unoprostona

Clasificacin y grupo teraputico El principio activo de la unoprostona isoproplico, es un docosanoide de los metabolitos de las prostaglandinas que disminuye la PIO sin estimular ninguno de los receptores conocidos que regulan la presin intraocular. La formulacin de la unoprostona tiene una concentracin 24 veces mayor que el latanoprost y contiene polisorbato-80 como agente solubilizante de la unoprostona lipoflica.1

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Molcula de unoprostona

Mecanismo de accin El mecanismo principal de accin de estos agentes para disminuir la PIO es el aumento del flujo uveoescleral del humor acuoso. Estos mecanismos fueron recientemente revisados por Schachtschabel y colaboradores.1 Brevemente, estos compuestos actan sobre receptores prostanoides especficos del msculo ciliar produciendo aumento de la biosntesis de metaloproteinasas de la matriz, una familia de protenas que puede fragmentar los componentes de la matriz extracelular. Esto altera el contenido de la colgena en el msculo ciliar disminuyendo la resistencia hidrulica en la va uveoescleral. El aumento del flujo uveoescleral y algunos de los efectos secundarios son mediados probablemente por el receptor FP y esto puede ser responsable de algunas de las diferencias entre los frmacos mencionados, ya que la afinidad de la unoprostona por el receptor FP es 100 veces menor que la del latanoprost (B. Resul, presentado en la Reunin de la Sociedad Internacional de Glaucoma, Jerusaln, 1998).2,3 Propiedades farmacolgicas Se absorbe por crnea y el epitelio conjuntival, es hidrolizado por las esterasas corneales en su metabolito activo, el cido unoprostnico, alcanzando el pico mximo de concentracin en acuoso, una hora despus de su instilacin. Sistmicamente se metaboliza por beta oxidacin o por oxidacin. Indicaciones teraputicas Tratamiento del glaucoma y de la hipertensin ocular.4* *Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico.
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Eficacia Eficacia similar al timolol; se ha planteado que puede mejorar el flujo sanguneo ocular y por tanto, asociarse a cierta neuroproteccin, principalmente en glaucomas de tensin normal. No es tan potente como latanoprost para reducir la PIO.5 Tolerabilidad Y Seguridad Puede ofrecer un perfil de efectos secundarios superior con respecto a los cambios en el iris y las pestaas, inflamacin ocular y efectos sistmicos, aunque debern realizarse ms estudios en individuos ms susceptibles, ya que se ha utilizado en sujetos con iris oscuros. No se dispone de estudios controlados en mujeres embarazadas, ni tampoco se sabe si la aplicacin tpica, produce cantidades detectables en leche materna. Los efectos adversos en orden de frecuencia son: picor, sequedad de los ojos, visin borrosa, sensacin de cuerpo extrao, siendo menos frecuente la hiperemia, la fotofobia y el lagrimeo. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la frmula.4 Tiempo De Lavado El cido unoprostnico libre es eliminado rpidamente del plasma humano con una semivida de 14 minutos. Ventajas y Desventajas No muestra incompatibilidades conocidas hasta la fecha. Es menos efectivo que el latanoprost y se tiene que aplicar dos veces al da. Requiere refrigeracin.4 Consenso de mayora de opinin Se puede considerar a los anlogos de prostaglandinas como el tratamiento de primera eleccin en el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto. El principal beneficio de los anlogos radica en su eficacia hipotensora y mnimos eventos adversos sistmicos. La hiperemia conjuntival y crecimiento de pestaas son efectos adversos comunes de la clase teraputica de anlogos de prostaglandinas.
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Es importante utilizar los anlogos de prostaglandinas por su mayor efecto


hipotensor. Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: La pigmentacin del iris y el crecimiento de pestaas son los efectos adversos de las prostaglandinas. Cuando se busca un medicamento que por lo menos baje la presin intraocular en un 30% se piensa primero en prostaglandinas. Dentro de este grupo la unoprostona es la prostaglandina menos potente. Cuando se piensa en apego al tratamiento, debemos considerar a las prostaglandinas, por su dosis de una vez al da. Seccin: Clasificacin y grupo teraputico

1. Schmit, K Prostaglandin receptors in ocular tissues and their pharmacological influence Pharmacotherapy in glaucoma Bern; Gottingen; Toronto; Seattle: Huber 2000. pp115-126. 2. Teus M, Arranz-Marquez E. Prostaglandin F2 analogues in glaucoma Management. Exp Rev Opthal 2008;7: 203-207. 3. Jimnez-Romn J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edicin, Mxico DF, Intersistemas SA de CV, 2005, Pg. 54. 4. Woodward DF, Phelps RL, Krauss AHP, et al. Bimatoprost:A novel antiglaucoma agent. Cardiovascular Drugs Reviews 2004;22(2):103-120. 5. Schachtschabel U, Lindsey JD, Weinreb RN. The mechanism of action of prostaglandins on uveoscleral outflow. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:112115.

Seccin: Bimatoprost

1. Woodward DF, Phelps RL, Krauss AHP, et al. Bimatoprost:A novel antiglaucoma agent. Cardiovascular Drugs Reviews 2004;22(2):103-120. 2. Teus M, Arranz-Marquez E. Prostaglandin F2 analogues in glaucoma Management. Exp Rev Ophat 2008;7:203-207. 3. Ficha tcnica de Lumigan. Laboratorios Allegan Pharmaceuticals, marzo 2002.

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Seccin: Latanoprost

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Seccin: Travoprost

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5. Informacin para prescribir TRAVATAN* (travoprost) Reg. Nm. 163M2001, SSA CEAR-108023/R2001.

Seccin: Unoprostona

1. Schachtschabel U, Lindsey JD, Weinreb RN. The mechanism of action of prostaglandins on uveoscleral outflow. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:112115. 2. Resul B, presentado en la Reunin de la Sociedad Internacional de Glaucoma, Jerusaln, 1998. 3. Thieme H, Stumpff F, Ottlecz A, et al. Mechanisms of action of unoprostone on trabecularmeshwork contractility. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2001;42:3193-3201. 4. Informacin para prescribir RESCULA* (unoprostona) Nm. 302M98, SSA IV AEAR 05330020510774/RM2006. 5. Sponsel W, Paris G, Trigo Y, et al. Comparative effects of latanoprost (Xalatan) and unoprostone (Rescula) in patients with open-angle glaucoma and suspected glaucoma. Am J Opthalmol 2002;134(4):552-559.

2.7.3. Betabloqueadores

Autor: Dr. Homero Casab Rueda


2.7.3.1. Clasificacin y grupo teraputico

Los betabloqueadores no selectivos son el maleato de timolol, carteolol, levobunolol y metipranolol. El Timolol puede ser considerado como frmaco modelo para este tipo de tratamiento. Ha sido ampliamente estudiado e introducido en el mercado desde hace ms de 30 aos. Suele ser utilizado en combinacin con otros principios activos con diferente mecanismo de accin, con el objeto de incrementar la eficacia por un efecto aditivo.1
2.7.3.2. Propiedades farmacolgicas

Los antagonistas B-adrenrgicos reducen la produccin de humor acuoso. Los receptores B-adrenrgicos han sido encontrados en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecular. Una posible teora en el mecanismo de accin es que el betabloqueador reduce la actividad de la adenil ciclasa lo cual reduce la produccin de acuoso. 2 Los betabloqueadores no selectivos son el maleato de timolol, carteolol, levobunolol y metipranolol. El levobunolol tiene la vida media ms larga. El betaxolol es cardioselectivo minimizando la inhibicin B2. La mayora de los estudios han encontrado al betaxolol menos efectivo que el timolol y levobunolol.9 El timolol 0.5% disminuye la PIO en promedio 29% comparado con el 26% del betaxolol 0.5%.9

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2.7.3.3. Indicaciones teraputicas

El uso de los betabloqueadores tpicos puede ser indicado en las elevaciones de la presin intraocular que pueden ser nocivas para la funcin visual. Los antagonistas adrenrgicos B1 selectivos, aunque producen una menor reduccin de la PIO que los no selectivos, pueden proteger el campo visual. 13,16 Se han considerado medicamentos de primera eleccin en los pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto y los hipertensos oculares. Se ha considerado un medicamento de primera lnea a aqul que tiene un efecto hipotensor mayor de 2025%, buena tolerancia, taquifilaxia ausente o tarda y nmero reducido de aplicaciones (mximo dos). 12,14,15,16
2.7.3.4 Eficacia

Rikkert van der Valk y cols, en un estudio de meta-anlisis, evaluaron la reduccin de la presin intraocular alcanzada por los diferentes medicamentos para el manejo del glaucoma comparados con placebo. Se observ que el maleato de timolol junto con los hipotensores lipdicos se encontraban con los mayores porcentajes de reduccin de la presin intraocular en los ensayos clnicos incluidos en el meta-anlisis. Se observ una reduccin del 27% promedio a la medicin pico (25-29%) y del 26% a las 12 hrs. con el timolol 0.5%.7 En otro estudio de meta-anlisis se evaluaron la seguridad y eficacia de los hipotensores oculares disponibles actualmente derivados de estudios de 24 horas en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma pseudoexfoliativo e hipertensin ocular. El timolol demostr una reduccin promedio de 24 horas de 19% y mantuvo una eficacia del 15 al 20% durante la noche.8
2.7.3.5. Tolerabilidad y seguridad

Los efectos secundarios oculares pueden incluir queratopata punteada, ojo seco, blefaroconjuntivitis alrgica, alteraciones visuales no refractivas y ocasionalmente anestesia corneal.2,3,5 Aunque los betabloqueadores tpicos son generalmente bien tolerados, pueden producir efectos secundarios sistmicos significativos. Los efectos secundarios de los betabloqueadores no selectivos son primariamente relacionados con los sistemas cardiovascular (beta 1 adrenrgico) y respiratorio (beta 2 adrenrgico).8 El carteolol tiene actividad simpaticomimtica intrnseca, la cual tericamente reduce el riesgo de efectos adversos a travs del bloqueo beta. Se ha reportado que el timolol y carteolol tpicos altera el perfil lipdico. Pueden causar o exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, depresin,

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alteraciones del sueo, debilidad, problemas dermatolgicos y gastrointestinales, bradicardia, alteraciones de la memoria, impotencia, confusin y pueden empeorar el sndrome de Raynaud y la miastenia gravis.4,8,10,11,13 Se asocian con efectos sistmicos no solo por s mismos sino tambin por interactuar con otras drogas (Ej. Quinidina) administradas oral o intravenosamente. Cuando se usan con diurticos se incrementa el riesgo de hipotensin sistmica y el uso de ambas drogas pueden aumentar la hipolipoproteinemia. En asociacin con los glucsidos cardiacos pueden potenciar la bradicardia; el riesgo de disociacin auriculo-ventricular se aumenta. En conjunto con terapia hormonal de reemplazo en las mujeres puede aumentar la cefalea.10,11,13
2.7.3.6. Contraindicaciones

Asma bronquial, broncoespasmo, historia de asma bronquial o de neumonas obstructivas crnicas graves. Insuficiencia cardiaca congestiva no controlada, shock cardiaco. Bloqueo auriculo-ventricular de segundo y tercer grado. Fenmenos de Raynaud, bradicardia importante (menos de 45 a 50 latidos/min) No es conveniente el empleo del timolol en quienes estn recibiendo o han recibido en los 14 das previos algn inhibidor de la monoaminooxidasa.2
2.7.3.7 Tiempo de lavado

4 semanas
2.7.3.8 Ventajas y desventajas

El maleato de timolol ha sido considerado por la FDA como el estndar de referencia para disminuir la presin intraocular.18 Consenso de mayora de opinin Las contraindicaciones del uso del timolol son: insuficiencia cardiaca congestiva, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Conjuntivitis alrgica y blefaroconjuntivitis son efectos adversos de timolol Se puede considerar al maleato de timolol como medicamento de primera lnea en el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto Una limitante del timolol es el menor efecto hipotensor nocturno

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Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:

Bibliografa:
1. Gracia M. S, Rodrguez. M. Glaucoma. Bol. inf ter. Astur. 2003; 5 (3). 2. Collignon P, Dickstein K,. James IM, et al Discussion: Physiology and Pharmacology of Beta-Blocking Agents. Survey of Ophthalmology 1989; (33). (Suppl):459-60. 3. Boger WP, Hetherington J, Kass MA, et al, Discussion: Shortterm escape and long term drift Survey of Ophthalmology.1983;28 (Suppl): 241-242. 4. Boger WP, Hetherington J, Kass MA, et al Discussion: Side Effects of Timolol. Survey of Ophthalmology 1983;28 (Suppl):250-251. 5. Boger WP, Hetherington J, Kass MA, et al. Discussion: Timolol in Childhood Glaucoma. Survey of Ophthalmology 1983; 28 (Suppl): 265. 6. Boger WP, Hetherington J, Kass MA, et al. Discussion: Timolol in the Management of the Secondary Glaucomas. Survey of Ophthalmology 1983; (28) (suppl): 272-273. 7. Van der Valk R., Webers C., Schouten J., Intraocular PressureLowering Effects of All Commonly Used Glaucoma Drugs A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Ophthalmology 2005;112(7):1177-1185. 8. Stewart W, Anastasios G. P. Konstas Lindsay A. et al. Meta-analysis of 24-hours intraocular pressure studies evaluating the efficacy of glaucoma medicines. Ophthalmology. 2008;115(7):11171122. 9. Novack G, Therapeutic Review Ophthalmic Beta-blockers Since Timolol. Survey of Ophthalmology. 1987;31(5):307-327. 10. Ian M. James, Pharmacologic Effects of Beta-Blocking Agents Used in the Management of Glaucoma (Summary). Survey of Ophthalmology. 1989.33; (Suppl):453-454. 11. Zimmerman TJ,. Review of Clinical Studies of Beta-Blocking Agents (Summary). Survey of Ophthalmology. 1989;33 (Suppl):461-462. 12. Zimmerman TJ, Kooner KS, Morgan KS. Safety and efficacy of timolol in pediatric glaucoma. Surv Opthalmol 1983;28 (Suppl):262-264. 13. Zimmerman J., Baumann J D, and Hetherington, J. Side Effects of Timolol. Survey of Ophthalmology, 1983;28(Suppl):243-249. 14. Yu D, Su E., Cringle S., Systemic and Ocular Vascular Roles of the Antiglaucoma Agents b-Adrenergic Antagonists and Ca2+ Entry Blockers1. Survey of Ophthalmology 2004; 43: S214-S222. 15. Goethals M, Ten-Year Follow-Up of Timolol-Treated Open-Angle Glaucoma. Survey of Ophthalmology 1989;33 (Suppl):463-464. 16. Zimmerman J, Boger WP. Review The Beta-Adrenergic Blocking Agents and the Treatment of Glaucoma. Survey of Ophthalmology, 1979;23(6):347-362. 17. Boger WP. Timolol in Childhood Glaucoma. Survey of Ophthalmology. 1983;28(Suppl):259-261. 18. Shields MB, Braverman SD. Timolol in the Management of Secondary Glaucomas Survey of Op thalmology.1983;28(Suppl):266-271.

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2.7.4. Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Autor: Dr. Gustavo Velasco Gallegos


2.7.4.1 Clasificacin y grupo teraputico

Los inhibidores de la anhidrasa carbnica (IAC) son derivados de las sulfonamidas que, adems de poseer un efecto diurtico disminuyen la presin intraocular por un efecto intraocular. El prototipo de los inhibidores de la anhidrasa carbnica de uso sistmico es la acetazolamida. La alta prevalencia de efectos colaterales sistmicos limita su utilidad clnica y obliga a un uso cauteloso.1, 2 Inhibidores de la anhidrasa carbnica. Sistmicos: Acetazolamida Diclorfenamida Metazolamida Tpicos: Brinzolamida Dorzolamida
2.7.4.2. Propiedades farmacolgicas

La enzima anhidrasa carbnica existe en el ser humano como un complejo de isoenzimas de las cuales la mas activa de la tipo II, encontrada fundamentalmente en los eritrocitos y otros tejidos, la anhidrasa carbnica (fundamentalmente en la isoenzima II) en los procesos ciliares del ojo acta en el proceso de formacin de humor acuoso, va secrecin activa de bicarbonato. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica disminuyen la produccin de humor acuoso. El 90% de la enzima debe ser inhibida para obtener efecto teraputico. La Acetazolamida inhibe todas las formas isomtricas de la anhidrasa carbnica, la dorzolamida y la brinzolamida son inhibidores especficos de la isoenzima II. 1, 2,3.
2.7.4.3. Indicaciones teraputicas:

1.-Tratamiento tpico adicional (de segunda lnea) en le manejo tpico del glaucoma.* 2.-Tratamiento sistmico en glaucoma sin adecuado control teraputico con medicamentos tpicos.* 3, La dorzolamida por lo general es bien tolerada y eficaz en pacientes menores de 6 aos.4
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2.7.4.4 Eficacia

La Acetazolamida reduce la produccin de humor acuoso de un 21 a 30% durante el da y 24 % de noche. La Acetazolamida ha mostrado ser ms potente que la Dorzolamida: 1.- Reduccin de la PIO: Acetazolamida: 19% Dorzolamida: 13% 2.- Reduccin de la produccin d e humor acuoso: Acetazolamida: 30% Dorzolamida: 17% La adicin de Acetazolamida a Dorzolamida induce un 16% adicional de reduccin de humor acuoso. La adicin de Dorzolamida a Acetazolamida no induce cambios.1, 2,3.
2.7.4.5 Tolerabilidad y seguridad

La terapia sistmica prolongada con inhibidores de la anhidrasa carbnica no es tolerada por sus efectos colaterales en un 40 a 50 % de los pacientes con glaucoma. Los efectos colaterales de la terapia sistmica comprenden : astenia, fatiga, depresin, perdida de peso, disminucin de la libido, parestesias, hipoacusia, tinnitus, disgeusia, nausea, vmito, diarrea, urolitiasis, discracias sanguneas, sndrome de Stevens Johnson, acidosis metablica y desequilibrio electroltico . Los efectos colaterales de la terapia tpica son: ardor ocular, queratitis epitelial superficial, visin borrosa, epifora, urticaria, edema palpebral y miopa transitoria.1,2, 3,4
2.7.4.6 Contraindicaciones

Enfermedad respiratoria (produce acidosis metablica y respiratoria) Urolitiasis Alergia a inhibidores de la anhidrasa carbnica y a sulfonamidas Ser cuidadoso en el uso del frmaco en pacientes con lesiones epitelio La dorzolamida esta contraindicada en pacientes de trasplante corneal o en
casos de conteo endotelial bajo por su toxicidad comprobada hacia el endotelio corneal. corneales.

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2.7.4.7 Tiempo de lavado

Tiempo necesario para prdida total de la actividad del medicamento Tpico: 1 semana Sistmico: 3 das.1, 2, 3,4.
2.7.4.8. Ventajas y desventajas

En aos recientes se desarrollaron los inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos, como dorzolamida y brinzolamida, que carecen de esos efectos sistmicos. Tienen buen efecto aditivo con los betabloqueadores, y con todos los grupos farmacolgicos hipotensores oculares. Consenso de mayora de opinin Por su eficacia hipotensora los IAC se sitan como frmacos de segunda lnea El uso de IAC tpicos en pacientes con lesiones epitelio-corneales debe de ser valorado cuidadosamente previo al inicio del tratamiento Los antecedentes de alergia a sulfonamidas se consideran contraindicaciones en el tratamiento con IAC Los principales efectos adversos de los IAC son dolor ocular, ardor y visin borrosa Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: La brinzolamida es un inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica, las isoenzimas tipo II de la anhidrasa carbnica son consideradas como las ms potentes. Por otra parte es importante hacer notar que la bradicardia no debe considerarse contraindicacin en el tratamiento con Inhibidores tpicos o sistmicos de la anhidrasa carbnica.

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Bibliografa:
1. Pavan Langston D.; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5ta Edition; Philadelphia USA; Lippincott Williams and Wilkins, 2002; Page 260 261. 2. Burgoyne C, Girkin C. Paradigm Change in Theory and Practice. Chicago IL; The American Academy of Ophthalmology ; Glaucoma 2005, Page 77 -78. 3. Silver LH. the Brinzolamide Primary Therapy Study Group: Clinical efficacy and safety of brinzolamide, a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Am J Ophthalmol 1998;126:400-408. 4. Ott EZ, Mills MD, Arango S, et al. A randomized trial assessing dorzolamide in patients with glaucoma who are younger than 6 years. Arch Ophtalmol 2005 ;123(9): 1177-1186.

2.7.5. Miticos

Autor: Dr. Alfonso Garca Lpez


2.7.5.1. Clasificacin y grupo teraputico

Miticos tpicos. Dentro de este grupo nos podemos encontrar a su vez dos subgrupos: los parasimpaticomimticos que actan estimulando directamente los receptores muscarnicos y los frmacos anticolinestersicos que actan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa.1, 2,3
2.7.5.2. Propiedades farmacolgicas

Mecanismo de accin: aumentan la difusin del humor acuoso va trabecular (convencional); actan en la abertura sinptica del msculo ciliar y de esa forma promueven la contraccin del mismo modificando la conformacin de la malla trabecular y el canal de Schlemm.1
2.7.5.3. Indicaciones teraputicas*

Las principales indicaciones de los miticos incluyen el glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma crnico de ngulo cerrado (tras realizar la iridotoma perifrica) y el glaucoma agudo de ngulo cerrado.1,2
*Indicaciones incluidas en la informacin para prescribir de las marcas comercializadas en Mxico.

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2.7.5.4. Eficacia

Dentro de los parasimpaticomimticos encontramos la pilocarpina y la aceclidina. De los dos el ms utilizado es la pilocarpina til en glaucoma crnico de ngulo cerrado y que se administra por va tpica y est disponible en distintas concentraciones siendo las ms utilizadas al 1 y al 2% y aunque a veces se emplea al 4%, esta ltima concentracin el efecto teraputico se incrementa poco y por el contrario mucho los efectos adversos. La frecuencia de instilacin es de 1 gota cada 6 horas, pero cuando se asocia con betabloqueadores se suele administrar tambin cada 12 horas consiguindose un efecto aditivo bastante efectivo.3,4
2.7.5.5. Tolerabilidad y seguridad

Reacciones adversas: trastornos en la acomodacin, cefalea, quistes de iris. Ejemplos: pilocarpina al 1% o 2%.1,2
2.7.5.6. Contraindicaciones

Estara contraindicado principalmente en el glaucoma inflamatorio y en casos de alergia a este frmaco (aunque es bastante rara una alergia de contacto a este frmaco). En jvenes es mal tolerado por la miopa fluctuante que induce. Los efectos adversos de los miticos incluyen: a) miosis con la consecuente disminucin de visin nocturna, disminucin de visin en personas con cataratas y contraccin del campo visual, b) espasmo de acomodacin con miopa inducida especialmente molesta en jvenes, c) cefalea frontal y d) efectos sistmicos como sudoracin e hiperactividad gastrointestinal que son muy poco frecuentes3
2.7.5.7. Ventajas y desventajas

Los parasimpaticomimticos (pilocarpina) se consideran de ltima eleccin en GPAA. 2 Consenso de mayora de opinin La mayor utilidad de la pilocarpina es en el glaucoma crnico de ngulo cerrado Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

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Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: De los miticos directos disponibles el ms utilizado es la pilocarpina, en la actualidad su uso se ha reducido casi exclusivamente al tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado, al tratamiento preventivo del mismo y como preparacin para la iridolisis con lser. Los efectos indeseables, para esta clase teraputica son: miopa inducida por contraccin ciliar, miosis que interfiere con la adaptacin a las condiciones de luz, dolor en la ceja, opacidades del cristalino, quistes de iris, sinquias posteriores, estenosis de los puntos lagrimales, lagrimeo, congestin de la raz del iris que puede ocasionar sangrado transoperatorio y ruptura de la barrera hematoacuosa.

Bibliografia
1. Trtara I, Kairuz A, Allemandi D, et al. Uso Racional de Tecnologas Sanitarias: Tratamiento del Glaucoma Lat. Am. J. Pharm. 2008; 27(2): 297-302. 2. Gracia M. S, Rodrguez. M, Glaucoma. Bol inf ter Astur 2003; 5 (3). 3. Castany M. Gonzlez Sastre M. Catal J. Glaucoma Agudo Annals dOftalmologia 2005; 13(2):104-111. 4. Piero R, Lora M, Andrs M, Glaucoma Patogenia, diagnstico y tratamiento. mbito Farmacutico Oftalmologa.2005; 24(2).

2.8. Estrategias teraputicas


2.8.1. Cmo iniciar el tratamiento mdico en el glaucoma?

Autor: Dr. Flix Gil Carrasco

Partiendo de la suposicin que la labor del terapeuta del glaucoma es mantener al paciente glaucomatoso con una calidad de visin til suficiente como para que no se vea afectada su calidad de vida y por toda la sobrevida de dicho paciente, hay que considerar y as empezar este captulo, que ante la duda de padecer la enfermedad, es mejor iniciar tratamiento que permanecer al margen como observador de la enfermedad, en la inteligencia que el paciente sospechoso de Glaucoma debe de ser estudiado en forma minuciosa, escrupulosa y completa antes que se tomen decisiones teraputicas o no. Dicho de otra manera, ante un paciente sospechoso de glaucoma de alto riesgo, es preferible iniciar tratamiento aunque nos equivoquemos, y no que
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no administrar medicacin, permitir que el paciente se confe, falle a sus revisiones y aparezca un tiempo ms tarde con la enfermedad ya sintomtica y signolgicamente activa. En qu pacientes En pacientes sospechosos de glaucoma de riesgo medio, en los que el paciente sea confiable y que los estudios exhaustivos de deteccin nos muestren una normalidad, es posible que no deba de asignarse tratamiento mdico. El paciente de riesgo bajo es el tpico que puede y debe observarse, siempre y cuando el grado de riesgo no aumente con el paso del tiempo. Cmo debemos de valorar el riesgo ante un sospechoso de glaucoma? Analizando los factores de riesgo podemos darnos una idea aproximada del grado de sospechoso que se trate. Si el paciente es sospechoso por hipertensin ocular, es el nico dato exploratorio anormal que tiene, con crneas de grosor normal, pero la hipertensin frisa los 30 mmHg. Ese paciente solo por el nivel de presin intraocular (PIO) que presenta es un sospechoso de alto riesgo. Continuando con la sospecha por hipertensin ocular; si el paciente presenta PIO de 25 mmHg, con crneas de grosor normal, pero con antecedentes familiares de Glaucoma en forma directa ascendente, tambin lo convierte en un sospechoso de alto riesgo. Otro paciente con cifras de PIO de veintes medios, de escasos recursos y lugar de residencia lejano a algn centro oftalmolgico, el paciente detectado como hipertenso en campaas masivas, se convierte en sospechoso de riesgo medio, pero si adems es miope, tiene ms de 40 aos y adems no tiene una cultura mdica que le permita entender el peligro que corre, el riesgo pasa a ser alto y debe de ser tratado, pero probablemente en nuestro medio con algn procedimiento de Lser o quirrgico. Existen muchos otros factores de riesgo que pudieran sumarse en algn paciente y convertirlo en paciente de riesgo elevado, aunque las cifras tensionales no sean muy elevadas y aun en ausencia de antecedentes familiares de la enfermedad, tal es el caso de pacientes con problemas isqumicos demostrados por alteraciones vasculares intracraneales o intraoculares, que no pueden ser dejados sin tratamiento, porque requerirn de bajar ms su PIO basal para proteger la integridad del nervio ptico.
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Otra situacin de riesgo es la alteracin en la curva tonomtrica, con picos tensionales importantes en las primeras horas de la madrugada, en pacientes con alteraciones en la Tensin Arterial, con hipotensin arterial nocturna o que concomitantemente cursan con alguna otra enfermedad sistmica anemizante o que induzca isquemia como las alteraciones de vaso espasmo arterial central (migraa) o perifrico (enfermedad de Reynaud), o alteraciones en la circulacin carotdea que se manifiesten con insuficiencia arterial. Otros factores de riesgo exploratorio que merece la pena estudiar a fondo son la presencia de hemorragias en astilla en enfermedades como el Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y otras ms. Con respecto a los pacientes que tienen glaucoma, esos deben de tratarse todos, algunos con medicamentos y otros, dependiendo de las condiciones particulares de cada paciente, probablemente con ciruga para evitar la progresin del dao y el deterioro de su calidad de vida. En los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado debe de iniciarse el tratamiento con medicamentos que incluyan pilocarpina para tratar de mantener abierto el ngulo mientras se operan, ya que este tipo de glaucoma es eminentemente quirrgico, pero con frecuencia las formas crnicas de los ngulos cerrados requieren de tratamiento complementario con medicamentos hipotensores oculares fuertes. En otros tipos de Glaucoma como son el congnito y los glaucomas infantiles y juveniles en general el tratamiento debe de ser rpido, oportuno y enrgico para tratar de conservar la funcin. En estos casos el tratamiento mdico es solamente o debe ser solamente complementario a la ciruga y eso con la finalidad de llegar a la cifra meta planteada. Los glaucomas asociados y secundarios todos deben ser tratados enrgicamente, ya que la mayora de ellos tienden a tener presiones muy elevadas y de difcil control y se estn incluyendo los glaucomas esteroideos, los traumticos, los secundarios a inflamacin ocular, los asociados a pseudoexfoliacin, los glaucomas pigmentarios y otros. Ahora bien, iniciar el tratamiento mdico de estos pacientes, implica el conocer la fisiopatologa del tipo Glaucoma, disear la cifra tensional meta para cada uno de ellos, conocer los medicamentos con respecto a la correlacin diagnstico efectividad y con todo este anlisis decidir.
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Antes de continuar quiz merezca la pena detenernos un poco y hablar sobre lo que significa la expresin cifra tensional meta o presin objetivo. Este trmino quiere traducir que cual es la cifra tensional a la que hay que llevar al paciente para que se detenga el deterioro, en el caso de que ya tenga Glaucoma o para que no aparezcan defectos primarios en los casos de pacientes sospechosos de la enfermedad. La paternidad del concepto se encuentra en discusin pero lo importante del concepto es que no debe de considerarse como cifras fijas o estticas, sino que dependiendo del tipo y calidad de evolucin del paciente la cifra objetivo podr modificarse. Obviamente es difcil determinar en forma precisa el nivel de la PIO necesaria para poder predecir el detenimiento de la enfermedad y los niveles necesarios podrn ser cambiantes en un mismo paciente con el paso del tiempo. De cualquier manera los estudios multicntricos sugieren disminuir cuando menos un 20% la presin basal a la que ha ocurrido el dao1, aunque ese porcentaje variar de acuerdo al grado de lesin, la edad del paciente y el nivel de PIO en el momento del inicio del tratamiento. Por ejemplo, se recomienda que en los glaucomas avanzados los niveles de PIO siempre se encuentren por debajo de los 18 mmHg en una curva horaria, sugiriendo presiones de menos de 14 mmHg en lo observado en las curvas de estabilidad campimtrica2 Otros estudios como el Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) muestran que si la PIO se disminuye cuando menos en un 25% (objetivo original de este estudio, en una poblacin de 129 pacientes tratados con Trabeculoplastia con Lser de Argn ms Betaxolol, comparada con una poblacin de 126 pacientes no tratados y con un seguimienbto hasta por once aos), el riesgo de progresin disminuy en un 50% de los pacientes tratados, comparado con el grupo control que se mantuvo sin tratamiento. La presin objetivo variar dependiendo de: - El nivel de PIO previo al tratamiento. - El riesgo de lesin (producida por la PIO) del nervio ptico depende de: o PIO media o PIO mxima o Fluctuaciones de la PIO

En caso de duda, considerar la realizacin de una curva de 24 horas, para identificar picos de PIO. El estadio del glaucoma. o Cuanto mayor es el dao glaucomatoso preexistente ms baja debe ser la PIO objetivo
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En ojos con un dao severo preexistente, cualquier dao ulterior puede ser funcionalmente importante! Ritmo de progresin del dao glaucomatoso. o La progresin del dao es ms frecuente y ms rpido cuanto ms alta sea la PIO, ms severo sea el dao preexistente y cuantos ms factores de riesgo existan Edad del paciente. o A medida que el paciente sea ms joven, requerir de un control mucho ms estricto de la PIO y cifras ms bajas. Expectativa de vida del paciente. o Sin importar la edad del paciente, si es un paciente que se encuentra en un buen estado de salud, requerir de control tensional ms estricto Presencia de otros factores de riesgo. o El ojo puede requerir un nivel de PIO ms bajo si existen otros factores de riesgo aadidos.

La PIO objetivo puede necesitar ajustes durante la evolucin de la enfermedad. Se debe reevaluar peridicamente la PIO objetivo de cada paciente considerando: *Eficacia *Costo vs. Beneficio Si el campo visual contina deteriorndose con un ritmo clnicamente significativo, puede ser indispensable bajar ms la PIO, pero es importante tambin excluir otros factores de riesgo como hipotensin arterial sistmica, el mal cumplimiento del tratamiento, o la presencia de picos de PIO. Desafortunadamente una de las limitaciones que tiene el tratar al paciente con el concepto de PIO objetivo es que solo sabemos a posteriori si la presin originalmente seleccionada fue la adecuada a no, lo que en otras palabras significa que el paciente tiene que empeorar antes de que podamos comprobar que la PIO objetivo no fue determinada correctamente para ese paciente4. Una situacin ms a considerar es la valoracin de la realidad de deterioro, es decir saber si realmente el paciente necesita una PIO ms baja o es que no ha estado utilizando confiablemente su medicacin, sabiendo que diversos estudios demuestran que ms de la mitad de los pacientes no cumplen con el tratamiento, y entonces parecera que
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con las cifras obtenidas aplicndose el medicamento siguiera el deterioro, sin ser esto estrictamente cierto. Cmo iniciar el tratamiento? Para iniciar el tratamiento farmacolgico del glaucoma es muy importante conocer no solo la cifra tensional objetivo a la que se quiere llevar al paciente, si no tambin la forma de actuar de los medicamentos, las contraindicaciones y los efectos secundarios indeseables que les caractericen. Tambin es importante conocer la concentracin de preservativos que tiene cada colirio ya que esto ms las condiciones locales conjuntivales oculares de nuestro paciente, nos permitir evaluar su tolerancia a largo plazo. En trminos generales se sugiere iniciar con monoterapia y esto se refiere a iniciar con un solo medicamento. Un medicamento de los considerados como de primera lnea y de ellos betabloqueadores o anlogos de prostaglandina llamados en forma genrica como lpidos hipotensores, se prefiere la familia de los segundos. Aqu hay que considerar que para que nosotros podamos elegir esta opcin, es conveniente que el paciente no haya sufrido o este padeciendo en ese momento ninguna enfermedad inflamatoria ocular o de anexos ya que sabemos que los lpidos hipotensores oculares suelen cursar con exacerbaciones de padecimientos inflamatorios, de tal manera que las excepciones primarias al uso de esta familia medicamentosa sern pacientes con glaucomas secundarios a uvetis, o a glaucomas secundarios que hayan conllevado inflamacin en su historia natural; otro tipo de pacientes que deben de ser manejados con cuidados, son aquellos que hayan tenido alguna de las barreras rota o lbil, uvetis antiguas, glaucomas neovasculares, cirugas oculares excesivamente traumticas, etc. Los pacientes con enfermedades externas activas, como conjuntivitis alrgicas, atpicas, crnicas y otras pudieran tener una peor tolerancia al uso de estos medicamentos. El iniciar tratamiento a un glaucoma con un beta-bloqueador tambin implica ciertas restricciones locales y sistmicas como todos sabemos. Es conveniente que se sepa si el paciente es cardipata, neumpata, y si la frecuencia cardiaca que resulta despus de la aplicacin crnica del medicamento no lo pone en riesgo de desarrollar un bloqueo Aurculo-Ventricular.
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En ocasiones y dependiendo de algunas situaciones particulares, como sera estar ante la presencia de un glaucoma muy avanzado o con cifras tensionales muy elevadas, se justifica iniciar tratamiento con terapia combinada, de preferencia en combinacin fija sobre la aplicacin concomitante de los medicamentos ya que la combinacin fija es ms inductora de buen apego por parte de los pacientes y adems la cantidad de sustancias no relacionadas con la sal activa (excipiente, vehculo, etc.), ser menor, teniendo un menor efecto sobre la superficie ocular, sobre todo en lo que respecta al cloruro de benzalconio. Consenso de mayora de opinin

En todo paciente con diagnstico de glaucoma debe de iniciarse tratamiento


mdico

La monoterapia con medicamentos de primera lnea se recomienda en el El primer paso teraputica para alcanzar la PIO meta es la monoterapia El diagnstico de GPAC es indicacin de tratamiento quirrgico
Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: tratamiento de un sospechoso de glaucoma de alto riesgo Pacientes con PIO mayor a 25 mmHg son susceptibles de tratamiento

Hay que iniciar tratamiento mdico en todos los pacientes con glaucoma. En los pacientes con GPAC el tratamiento indicado es quirrgico. Los pacientes sospechosos de glaucoma deben ser siempre tratados para
prevenir el inicio de la enfermedad. Si los pacientes no son buenos respondedores al tratamiento con prostaglandinas o intolerantes a las mismas y necesitamos una baja tensional de un 30% o ms, hay que pensar en iniciar el tratamiento hipotensor con una combinacin fija. Se consideran buenos respondedores a aquellos pacientes que responden a la monoterapia disminuyendo la presin por arriba del 20% segn la mayora de
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los autores y malos respondedores a aquellos que las respuesta hipotensora es por debajo del 15% de la PIO basal. 5,6,7 En los glaucomas infantiles y juveniles se justifica iniciar tratamiento medicamentoso por largo plazo. La pilocarpina contina siendo el medicamento de eleccin en los pacientes con GPAC mientras el paciente es operado. Iniciar con terapia combinada en presentacin combinaciones fijas en los pacientes con intolerancia (no respondedores) a las prostaglandinas. En los pacientes con GPAC sin sinquias anteriores y que se abre con la maniobra de Forbes, la iridectomia, con lser de Yag est indicada. Hay que iniciar tratamiento con monoterapia en todos los sospechosos de glaucoma de alto riesgo.

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7.

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2.8.2. Tratamientos de 1, 2 y 3 lnea Autor: Dr. Curt Hartleben Matkin El tratamiento mdico del glaucoma es la forma teraputica ms empleada para evitar la ceguera causada por el glaucoma. La primera opcin es utilizar hipotensores oculares de uso tpico. Ahora contamos con estudios multicntricos, prospectivos y de gran calidad clnica, como son: el Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, el Advanced Glaucoma Intervention Study, el Collaborative Initial Glaucoma Study, el Ocular Hypertensive Treatment Study, y el Early Manifest Glaucoma Treatment Study1-4 y que evidencian la necesidad de bajar significativamente la presin intraocular (PIO) para evitar, interrumpir o aplazar la evolucin de los daos causados por el glaucoma. Estos mismos estudios, y otros de gran vala5-7 nos muestran factores de riesgo adicionales que hay que tomar en cuenta, independiente de la PIO, que debe considerarse para el diagnstico como para el tratamiento del glaucoma. Los objetivos de tratamiento del glaucoma son: 1. Estabilizar el dao existente en el nervio ptico y en la capa de fibras nerviosas de la retina, y evitar su progresin al mximo. 2. Estabilizar el dao existente en el campo visual y evitar su progresin. 3. Promover una buena calidad de vida al paciente con glaucoma.8-13 2.8.2.1. Terapia inicial No todos los glaucomas tienen el mismo tratamiento. Un glaucoma en fase temprana muchas veces puede ser tratado con un solo medicamento antihipertensivo tpico, mientras que pasando el tiempo, puede necesitar ms tratamiento. Asimismo, los glaucomas secundarios tambin pueden necesitar tratamientos diferentes a los glaucomas primarios. En pacientes con Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA) de recin diagnstico, los estudios multicntricos, las guas internacionales y la Gua de lineamientos y recomendaciones de la Asociacin Mexicana de Glaucoma 5-8 sugieren bajar la PIO un mnimo de 20%, y si hay factores de mayor riesgo, por ejemplo, como la larga probabilidad de vida, dao extenso, en el momento del diagnstico, se debe tener una presin meta de reducir la PIO 30-40 o hasta 50% para intentar evitar la progresin de la enfermedad.
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2.8.2.2. Terapias de primera lnea El tratamiento inicial debe realizarse con medicamentos de primera eleccin, llamados as por su mayor poder de bajar la PIO, y en esta categora se encuentran los beta bloqueadores y los anlogos de prostaglandinas. Ya contamos con estudios de meta-anlisis sobre el poder relativo de cada tipo de medicamento que se encuentra accesible en nuestro mercado, y tambin como estos medicamentos se comportan las 24 hs. del da. De acuerdo con esto, los anlogos de prostaglandinas ms potentes son: el bimatoprost, el latanoprost y el travoprost, mientras que en relacin a los efectos secundarios indeseables, el orden es como sigue: latanoprost, travoprost y bimatoprost. La unoprostona es un prostaglandnico docosanoide con menor poder hipotensor, y se utiliza infrecuentemente. Dentro de los bloqueadores, los beta-adrenrgicos incluyen al timolol, el betaxolol y el levobunolol, el ms potente y ms utilizado es el timolol. Debido a que los beta bloqueadores pueden tener efectos sobre el corazn y la presin arterial, se deben seleccionar slo pacientes que no tengan contraindicaciones para este gnero de medicamentos. En todo caso hay que tomar la presin arterial y el pulso, antes de empezar un tratamiento con ellos, y despus, para ver que no haya efectos secundarios indeseables, incluyendo obstruccin area en pacientes con asma. La terapia de primo eleccin actualmente es utilizar un anlogo de prostaglandina (PG), puesto que se utilizan solo una vez al da (aumentando el apego) y tienen excelentes efectos hipotensores tanto en el da como en la noche. Los beta bloqueadores (BB) tienen poco efecto durante la noche, y permiten picos de presin que pueden ser poco evidentes clnicamente, pero que permiten la progresin del dao estructural y funcional. Los anlogos de PG no son recomendados en pacientes con posibilidad de inflamacin, justo porque son mediadores de la inflamacin. Por lo mismo son contraindicados en pacientes con uvetis, herpes zoster oftlmico, maculopata, cirugas previas complicadas, etc. En estos casos, son preferibles los beta bloqueadores, que no promueven la inflamacin. Excepto en formulaciones especiales, la mayora de los BB se utilizan dos veces al da, mientras que los anlogos de PG se utilizan una vez al da, por la noche.
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El medicamento hipotensor seleccionado depende de varios factores, la experiencia del mdico con los medicamentos, las caractersticas de cada paciente que lo hacen nico, as como enfermedades concomitantes, alergias, susceptibilidad individual y condicin socioeconmica.9-13 En general, los medicamentos de primera lnea se consideran como tales, por tener la mejor relacin de eficacia vs. tolerabilidad, seguridad y comodidad. En cuanto a costo/eficacia, los BB superan a las PG, aunque los anlogos tienen un mejor perfil hipotensor nocturno, que hay que tomar especialmente en cuenta con pacientes con bajas de presin arterial nocturna, donde puede haber malos niveles de presin de perfusin nocturna.9-21 Si se opta por monoterapia, debemos buscar un medicamento potente las 24 hs. del da, y con excelente tolerancia. Una vez establecida la PIO meta se debe revisar si el medicamento es efectivo. Consideramos que un medicamento de primera lnea debe lograr una respuesta mnima de 20% de reducin de la PIO. Si esta cifra no se alcanza, se considera que el medicamento no es efectivo y que el paciente es no respondedor, por lo que se debe sustituir por otro medicamento de primera lnea. En el caso de alcanzarse una reduccin del 20% pero que se requiera mayor poder hipotensor, existen dos opciones: agregar otro medicamento de primera lnea, o prescribir un medicamento combinado: prostaglandina/betabloqueador como primera opcin, ya que estos son los medicamentos ms potentes y su posologa es una vez al da. El estudio EMGT demuestra que el 25% de reduccin es suficiente para detener la progresin. Otra opcin, especialmente cuando no se debe utilizar una PG, puede ser un combinado sin PG, como puede ser la combinacin brimonidina/timolol o dorzolamida/timolol, ambos agentes potentes, pero de uso cada 12 hs. La PIO meta debe ser revalorada constantemente, como proceso personalizado y dinmico para cada paciente. La monoterapia no es la solucin para todos los pacientes. Kass et al (2002) mostraron que el 49% de los pacientes necesitan de dos o ms drogas para mantener una reduccin de un 20% despus de 60 meses de tratamiento.
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Recientemente se ha popularizado el uso de medicamentos en combinacin fija en un solo frasco. Tienen varias ventajas: Por un lado, se han mostrado potentes, con accin farmacolgica no inferior a sus componentes por separado, pero sin el inconveniente del efecto de lavado, cuando una gota se aplica directamente sobre la que le preceda, y la exposicin a conservadores como el cloruro de benzalconio es menor, y aumenta el apego, al hacerse ms fcil el rgimen teraputico para el paciente. En este momento se considera controversial el justificar el uso de una terapia inicial con una combinacin fija de drogas. Por un lado, se encuentra el principio farmacolgico clsico de utilizar una droga y ver sus efectos en cuanto a seguridad y eficacia. Muchas veces un anlogo de PG nos puede sorprender con su efecto reductor inicial. Pero en un paciente con dao glaucomatoso avanzado y compromiso visual serio, puede justificarse el uso de un medicamento de combinacin fija, si no es probable llegar a la PIO meta con un solo medicamento y no tenemos el lujo del tiempo para afinar el esquema teraputico. 2.8.2.3. Terapia de segunda lnea En caso de requerir mayor poder hipotensor, ya con una combinacin PG/BB, se pueden agregar la brimonidina, la brinzolamida o la dorzolamida, cuyo poder hipotensor es de mayor a menor en ese orden, segn el meta-anlisis de Van der Valk.14 En el caso de brimonidina, dorzolamida, brinzolamida, se deben buscar siempre datos tempranos de intolerancia medicamentosa o alergia, cuyos signos y sntomas son: ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, ardor, comezn, visin borrosa, hiperemia bulbar y tarsal, folculos y papilas, queratitis punteada superficial. Otro esquema de tratamiento es mantener un anlogo de PG y agregar el medicamento combinado, ya sea la brimonidina/timolol o dorzolamida/timolol, y en ltimo caso, como terapia mxima, se puede utilizar el combinado triple de brimonidina/dorzolamida/ timolol aunado a la PG. Algunos expertos recomiendan este esquema de tratamiento aunque no existe hasta este momento ninguna evidencia bibliogrfica publicada con sustento cientfico que avale este uso. La recomendacin de los expertos se basa en la experiencia clnica personal.

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En cualquier caso, hoy por hoy, se han reducido los medicamentos considerados como terapia mxima tolerada15-20 para ser slo dos, o cuando mucho tres, frascos de hipotensores tpicos, puesto que el aadir ms medicamentos no es prctico y generalmente obtiene reducciones tonomtricas menores.21-24 2.8.2.4. Terapia de tercera lnea En estos momentos, los miticos y los alfa adrenrgicos y la acetazolamida oral se utilizan ya slo en casos especiales y no se utilizan de rutina por sus efectos secundarios indeseables: la miosis intensa y deposicin de pigmento en el caso de la pilocarpina, y la taquifilaxia importante y frecuentes alergias, en el caso de la apraclonidina. La acetazolamida oral no tiene un efecto benfico mayor sobre la aplicacin tpica de un inhibidor tpico de anhidrasa carbnica, por lo que no se sugiere su aplicacin combinada. El efecto aditivo est en el orden de 0.5 a 1 mm Hg. adicional y puede causar gastritis frecuentemente, as como desequilibrios electrolticos. 2.8.2.5. Terapia mxima tolerada El tratamiento mximo tolerado depende del paciente. Hay pacientes que no pueden tolerar algunos medicamentos y esto depende de la susceptibilidad individual, el tiempo de exposicin a los principios activos y a los conservadores, a la clase farmacolgica de que se trate. Un problema con los medicamentos en combinacin fija, es que se dificulta ms saber a que es alrgico un paciente, o tambin valorar si hay taquifilaxia con en el tratamiento en cuestin. Por lo tanto, este concepto es variable, y aunque un paciente pueda tolerar 4 o 5 medicamentos por separado, no es viable un tratamiento tan complejo por mucho tiempo. Por lo mismo, ahora se puede considerar un tratamiento mximo con un anlogo de PG y un medicamento combinado. Consejos: Se sugiere siempre respetar algunas consideraciones farmacolgicas que se enumeran a continuacin: 1. Empezar siempre con medicamentos de primera lnea e ir agregando luego los de segunda lnea, dejando los de tercera lnea como ltimo recurso. 2. Utilizar medicamentos de accin complementaria. Esto satura diversos receptores, y hay mejor eficacia hipotensora. 3. Nunca utilizar dos medicamentos de la misma clase farmacolgica. Por ejemplo, no asociar timolol con betaxolol, o latanoprost con bimatoprost. O, en caso de

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combinados, no un betaxolol mas combinacin fija dorzolamida/timolol, o bimatoprost con combinacin latanoprost/timolol. 4. No asociar dos medicamentos de la misma clase por dos vas diferentes de administracin, como acetazolamida mas combinado fijo de dorzolamida/timolol. 5. Mantener el esquema teraputico con mxima sencillez de horarios y nmero de gotas a instilar. 6. Permitir a las gotas penetrar por la cornea, manteniendo los ojos cerrados un mnimo de 5 minutos. 7. Instruir al paciente en la colocacin de sus gotas, y observar su desempeo. 8. Optar siempre por los medicamentos con mxima potencia pero mnimos efectos indeseables y cuidar del confort y la seguridad del paciente. Consenso de mayora de opinin

Se define a un medicamento como 1a lnea a aquel que es capaz de reducir la


PIO por arriba del 25 % con respecto a la basal

De acuerdo a estudios como OHTS, EMGT y AGIS, debemos buscar


reducciones de la PIO superiores al 30%

Se define como medicamento de 2a lnea aquel cuya reduccin de la PIO


basal esta por debajo del 20% Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Los anlogos de prostaglandinas se consideran los medicamentos ms potentes para tratar el glaucoma. Estos se pueden utilizar como monoterapia o en combinacin con otros cuando no responde a la terapia aplicada, en comparacin con los betabloqueadores que aunque son de medicamentos de primera lnea, el desarrollo de taquifilaxia y su mal control de la PIO (especialmente nocturna) restringen su empleo slo cuando no se pueda hacer uso de los anlogos de PG. Cuando se utiliza un

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medicamento betabloqueador, siempre habr que monitorearse tanto el pulso y como la presin arterial.

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2.8.3. Combinaciones fijas Autor: Dr. Curt Hartleben Matkin Las combinaciones fijas en glaucoma ofrecen mayor poder hipotensor, mecanismos de accin complementaria y menor exposicin a los conservadores, que el uso de medicacin concomitante, al mismo tiempo que mejor apego por mayor conveniencia de la posologa. Existen actualmente tres tipos de combinaciones: 1) Timolol + prostaglandinas: Bimatoprost Latanoprost Travaprost 2) Timolol + otros hipotensores: Brimonidina Dorzolamida 3) Timolol + brimonidina y dorzolamida En general, cuando se desea un efecto mayor, cuando se ha utilizado una prostaglandina sin efectos secundarios indeseables, se puede utilizar cualquiera de estos tres combinados, recordando que todo combinado va a tener los efectos secundarios sistmicos del timolol, contraindicados en hipotensin arterial, bloqueo AV o asma. El beneficio del combinado de timolol con prostaglandina es un efecto hipotensor mayor, en una sola aplicacin diaria, y generalmente se recomienda utilizar la gota por la maana, por el efecto mayor del timolol a esa hora, aunque algunos estudios muestran que la instilacin nocturna es igual de eficiente.
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Cuando se utiliza un combinado de timolol con dorzolamida o brimonidina, puede ser en dos contextos: Primero, sin PG, por intolerancia al mismo, o Con PG, como efecto aditivo. Algunos expertos recomiendan el esquema de tratamiento combinado triple, como tratamiento mximo del glaucoma, con una PG, aunque no existe hasta este momento ninguna evidencia bibliogrfica publicada que avale este uso. La recomendacin de los expertos se basa en la experiencia clnica personal. Consenso de mayora de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Conclusiones sin consenso de opinin En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Las combinaciones fijas pueden considerarse como terapia de primera eleccin en pacientes que requieran reducciones de la PIO superiores al 30%. Se recomienda tomar en cuenta que las combinaciones fijas tienen una eficacia hipotensora similar a los componentes de su formulacin por separado y mayor reduccin de los ndices de efectos adversos. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Las presentaciones de frmacos en combinaciones fijas deben utilizarse solo cuando previamente se investig el comportamiento de sus componentes de forma individual o por lo menos de uno de ellos si es un medicamento que se ubique como de primera lnea. En el caso de los medicamentos combinados siempre se ha de empezar con una sola aplicacin diaria, antes de utilizar aquellos de dos aplicaciones diarias, ya que facilitan el apego del paciente.
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Siempre hay que recordar que los medicamentos combinados contienen timolol, poseen las contraindicaciones inherentes de los betabloqueadores. No deben utilizarse dos medicamentos combinados en conjuncin, por el efecto adicional del timolol. Los beneficios de utilizar medicamentos combinados residen en la mayor comodidad para el paciente y por lo tanto favorecen el apego, el mayor poder hipotensor, as como menor uso de conservadores y el menor numero total de gotas por instilar. En nuestro medio, el uso de una prostaglandina con un combinado triple, puede considerarse tratamiento mdico mximo, aunque no existe hasta este momento ninguna evidencia bibliogrfica publicada que avale este uso. La recomendacin de este esquema se basa experiencia clnicas personales. 2.8.4. Terapia mdica mxima Autor: Dr. Jos Antonio Paczka Zapata 1. La TMM representa el ltimo recurso de tratamiento antiglaucomatoso. La incorporacin de las nuevas clases farmacolgicas de los hipotensores oculares (alfa2 -agonistas, inhibidores tpicos de anhidrasa carbnica y anlogos de prostaglandinas) en la ltima dcada, han modificado notoriamente el patrn de prescripcin para el manejo del paciente con glaucoma o hipertensin ocular.1 De acuerdo al paradigma ortodoxo de tratamiento antiglaucomatoso, una vez que se ha instalado a la monoterapia como forma inicial de tratamiento, el establecimiento de la PIO meta gua la decisin de implementar tratamiento aditivo o sustituto.2 Una vez lograda la PIO meta, se mantiene el esquema de medicamentos a menos que se obtenga evidencia de la presencia de progresin del dao glaucomatoso.1-5 Existen limitaciones intrnsecas y extrnsecas para que el control de la PIO con monoterapia se un hecho generalizado, generndose de ello la recomendacin de la terapia antiglaucomatoso mltiple (usando medicamentos hipotensores oculares en aplicacin concomitante o fija) para lograr la PIO meta que permita detener el deterioro funcional.5-7

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La forma de escalar tratamiento (aadiendo o sustituyendo medicamentos) con sus capacidades reductoras de PIO y sus efectos colaterales ha sido detallado en diversas fuentes.3,5,8 De acuerdo a este esquema, el concepto de terapia mdica mxima tolerada (en el que se incluan beta-bloqueadores, agentes agonistas adrenrgicos, miticos e inhibidores sistmicos de anhidrasa carbnica) se basaba en la decisin de incrementar paulatinamente los medicamentos disponibles hasta que el paciente manifestara intolerancia a su uso; esta incmoda e imperfecta situacin fue sustituido por el esquema ms apropiada de incluir aquellos medicamentos que son razonablemente manejados por el paciente; esta decisin sigue siendo emprica pero se ha facilitado con el advenimiento de medicamentos ms eficaces, as como de diversas combinaciones fijas.4,5,9, A este esquema actual se le conoce como terapia mdica mxima aceptable o solamente como TMM.10-13 2. El uso de dos medicamentos puede ser una forma de TMM. Definitivamente dos medicamentos, e inclusive uno solo podran representar un esquema de terapia mdica mxima con base en la definicin de terapia mdica mxima razonable.4, 8,10 Se ha establecido que el empleo de un anlogo de prostaglandinas con una combinacin fija de supresores de humor acuoso pudiera ser un esquema suficiente de TMM.3, 4 Tambin se ha probado que una trabeculectoma puede mantener un control ms estable y perdurable que un esquema de TMM.11 3. El uso de la TMM es un recurso que siempre debe emplearse antes de la indicacin de ciruga para glaucoma. En un estudio relativamente reciente, Neelakantan et al.12 demostraron que la adicin de un tercer o cuarto medicamentos a un esquema antiglaucomatoso produca una reduccin clnicamente significativa de PIO en 40 a 60% en algn momento de los pacientes estudiados; sin embargo, la probabilidad acumulada de xito a un ao era bastante pobre. Estos mismos autores encontraron tambin que la adicin de un tercer o cuarto medicamento no lograban una reduccin tensional mayor del 20%.12 En general, si dos o ms medicamentos requieren ser empleados para controlar el glaucoma, es recomendable discutir con el paciente el empleo de mtodos quirrgicos para reducir la PIO.3, 4, 8, 13,14

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4. Existe un perfil especfico de paciente que puede sobrellevar la TMM. No se han aportado evidencias que establezcan qu pacientes pueden sobrellevar mejor la TMM, pero es posible que sean menos aptos aquellos individuos con menor capacidad de adherencia al tratamiento mdico, tal como lo establecieron recientemente Friedman y co-investigadores15, quienes identificaron a los afro-americanos y los pacientes con mala salud (y posiblemente, a los individuos ms jvenes y ms ancianos) como aquellos menos propensos a llevar adecuadamente su tratamiento. Por otro lado, Gelb y colegas16 demostraron que el tipo de relacin mdico-paciente parece estar relacionado al grado de adherencia de los pacientes a su tratamiento, siendo usualmente los pacientes que interactuaban con mdicos ms comprometidos e involucrados en el proceso mdico, los que tenan las tasas ms altas de adherencia al tratamiento. 5. El uso de un inhibidor sistmico de anhidrasa carbnica define a la TMM. La definicin antigua de terapia mdica mxima tolerable4, 10,13 consideraba el mtodo de escalar tratamiento mdico de manera progresiva hasta que se lograra el control tensional o se manifestaran efectos colaterales que impidieran seguir escalando el tratamiento antiglaucomatoso. Usualmente, la indicacin de los inhibidores sistmicos de anhidrasa carbnica representaba el punto de desenlace del rgimen a partir del cual se consideraban las opciones quirrgicas. Actualmente, este concepto ha evolucionado, tal como se ha descrito previamente, adoptndose el trmino de terapia mdica mxima aceptable, que implica un rgimen menos intenso que en el pasado.4 Consenso de mayora de opinin

Es indicacin mdica para la preparacin para un procedimiento quirrgico el


uso de un cuarto medicamento cuando no se ha alcanzado la PIO meta Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema Para este tema no existieron notas complementarias por parte del autor.

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Bibliografa:
1. Webers CA, Beckers HJ, Nuijts RM, Schouten JS. Pharmacological management of primary open-angle glaucoma: second-line options and beyond. Drugs Aging 2008;25:729-59. 2. American Academy of Ophthalmology: Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco, CA, Preferred Practice Pattern, 2005. 3. Marquis RE, Whitson JT. Management of glaucoma: focus on pharmacological therapy. Drugs Aging. 2005; 22:1-21. 4. MY Kahhok, LS Gamel, Schuman JS. Adjunctive therapy; progressing to maximum medical therapy. En: Glaucoma medical therapy (Netland PE, editor). Segunda edicin 2007; Oxford Press; pp 204-206. 5. McKinnon SJ, Goldberg LD, Peeples P, et al. Current Management of glaucoma and the need for complete therapy. Am J Manag Care. 2008; 14: 20-27. 6. Woodward DF, Chen J. Fixed-combination and emerging glaucoma therapies. Expert Opin Emerg Drugs. 2007;12:313-327. 7. Ventura MP, Saheb NE, Solari HP, Saraiva VS, Vianna RNG, Burnier MN Jr. Cost considerations of the new fixed combinations for glaucoma medical therapy. J Clin Pharm Ther 2005; 30:251-254. 8. Panel Mexicano de Expertos en Glaucoma. Lineamientos de tratamiento. En: Lineamientos y Recomendaciones para el Manejo del Glaucoma (Jimnez-Romn J, Paczka JA, editores); segunda edicin, Intersistemas Ediciones; 2005, pp 50-57. 9. Cohere I. Medical treatments and practices. Ascertaining maximal drug treatment. J Fr Ophthalmol 2005;28:45-47. 10. Zimmerman TJ, Fetter R. Maximal Medical Therapy for Glaucoma. Arch Ophthalmol 1977;15:1579-1580. 11. Konstas AGP, Topouzis F, Eliopoulos O. 24-Hour Intraocular Pressure Control with Maximum Medical Therapy Compared with Surgery in Patients with Advanced Open-Angle Glaucoma. Ophthalmology 2006;113:761-765. 12. Neelakantan A, Vaishnav HD, Iyer SA, et al. Is addition of a third or fourth antiglaucoma medication effective? J Glaucoma 2004;13:30-136. 13. Singh A. Medical therapy of glaucoma. Ophthalmol Clin N Am 2005;18:397-408. 14. Tabet R, Stewart WC, Feldman R, et al. A review of additivity to prostaglandin analogs: Fixed and unfixed combinations. Surv Ophthalmol 2008;53:S85-S92. 15. Friedman DS, Okeke CO, Jampel HD, et al. Risk factors for poor adherence to eyedrops in electronically monitored patients with glaucoma. Ophthalmology 2009; 116:1097-1105. 16. Gelb L, Friedman DS, Quigley HA, et al. Physician beliefs and behaviors related to glaucoma treatment adherence: the Glaucoma Adherence and Persistency Study. J Glaucoma 2008; 17: 690-698.

2.8.5. Apego como estrategia de xito teraputico

Autor: Dr. Jsus Jimnez Romn

De acuerdo con la OMS se define al cumplimiento o adherencia teraputica como a la magnitud con que el paciente sigue las instrucciones y recomendaciones de su mdico tratante.1 De tal manera que para una gran mayora de los pacientes con diagnstico glaucoma, la evolucin, control y pronstico de su padecimiento tendrn una correlacin directa con el ndice de adherencia a su terapia diaria.
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Est documentado que el grado de cumplimiento teraputico en pacientes con glaucoma, est correlacionado con factores como: nivel socioeconmico, grado de educacin, estrato social perteneciente y, caractersticas de los medicamentos y condiciones propias de uso entre otros. Se estima que el ndice de cumplimiento teraputico general en pacientes con glaucoma es prximo al 42% de las dosis indicadas por los mdicos.2 Algunas de las variables relacionadas a los medicamentos que pueden influye en el ndice de cumplimiento son el nmero aplicaciones del da. Algunas investigaciones han reportan que el ndice de cumplimiento alcanzado en pacientes a quienes se les ha indicado el uso crnico de alguna terapias oftlmicas, por ejemplo la aplicacin de un anlogo de prostaglandinas, alcanza entre el 70% a 80% de la cobertura semanal indicada por el mdico. La adicin de un segundo frmaco de forma concomitante al esquema de tratamiento en estos pacientes reduce el ndice de cumplimento para el segundo medicamento a solamente el 43% de la dosificacin semanal prescrita.3-5 El grupo farmacolgico y esquema posolgico tambin resultan ser variables de influencia. Datos publicados indican que los tratamientos de aplicacin una vez al da, como los anlogos de prostaglandinas reporta el 12% de falta de cumplimiento, 24% para los medicamentos de aplicacin dos veces al da y hasta 36% en el caso de los que tienen una aplicacin de tres veces al da.6 El incremento de los ndices teraputicos en pacientes con glaucoma, debera considerar las siguientes estrategias: fortalecer la educacin y relacin mdico-paciente, motivar y promover el beneficio de la medicacin puntual y correcta, evaluar medicamentos con esquemas de dosificacin simples, reducir al mximo el nmero de aplicaciones al da, considerar los posibles efectos secundario de los frmacos. Consenso de mayora de opinin Parte de la estrategia de manejo del paciente con glaucoma es el cumplimiento y apego teraputico debe considerarse como

Los ndices de apego teraputico del paciente dependen de la eficacia y eventos adversos El nmero de aplicaciones al da influyen en el apego Las combinaciones fijas incrementan el apego a tratamiento.
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Conclusiones sin consenso de opinin Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes. Notas complementarias del tema En opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:Los factores como la escolaridad y el desconocimiento de la enfermedad son variables estadsticamente significativas para la falta de apego al tratamiento farmacolgico y esto concuerda con lo notificado por otros autores al estudiar en apego en el tratamiento de enfermedades crnicas. Sera de suma importancia evaluar los mtodos de enseanza que se imparten en las unidades mdicas donde se atiende a pacientes con diagnstico de glaucoma; sobre todo si se considera que esta enfermedad requiere un control adecuado con el fin de evitar complicaciones graves a corto y a largo plazo. Por otra parte debe considerarse que la falta de apego al tratamiento acarrea muchas implicaciones econmicas.

Bibliografa
1. Sabate E. WHO. Adherence Meeting Report. Genove. World Health Organization. 2001. 2. Vincent P. Factors influencing patient non compliance: A theoretical approach. Nursing Research 1971;20:509-516. 3. Robin AL, Covert D, Novack GD, et al Comparison of adherence to glaucoma medical therapy for patients on one medication compared to two different medications using a computerized medications event monitoring system (MEMS) device. Program and abstracts of the Association for Research in Vision and Ophthalmology 2007 Annual Meeting; May 6-10, 2007; Fort Lauderdale, Florida. Abstract 5574. 4. Kass MA, Gordon M, Morley RE, et al. Compliance with topical timolol treatment. Am J Ophthalmol. 1987;103:188-193. Abstract. 5. ODell LE, Robin AL. Determining barriers to and trends in patient adherence with glaucoma medial therapy using the Travatan dosing aid (TDA). Program and abstracts of the Association for Research in Vision and Ophthalmology 2007 Annual Meeting; May 6-10, 2007; Fort Lauderdale, Florida. Abstract 5575. 6. Bron AM, Hermann MM Jr, Creuzot-Garcher C, Diestelhorst M. Monitoring individual compliance in glaucoma patients used to topical therapy. Program and abstracts of the Association for Research in Vision and Ophthalmology 2007 Annual Meeting; May 6-10, 2007; Fort Lauderdale, Florida. Abstract 5580.

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3. Algoritmos
3.1. Algoritmo de diagnstico del glaucoma
Autor: Dr. Jos Antonio Packa Zapata El proceso de identificacin de la enfermedad o de sus factores de riesgo representa el juicio clnico inicial del oftalmlogo al evaluar a cualquier paciente que acude solicitando atencin especializada. En el diagrama que se presenta se han establecido cuatro etapas que tienen una base intuitiva relacionada a la caracterizacin clnica y naturaleza del glaucoma, estando descritas ms ampliamente en los textos de los diversos apartados de este consenso. Inicialmente, en la etapa 1, la informacin colectada durante la visita mdica (proveniente del interrogatorio y de la exploracin fsica oftalmolgica) permite establecer que atributos sugieren la posible presencia de glaucoma, confiriendo al sujeto uno o ms rasgos especficos (tal como lo describen los factores de riesgo ms relevantes que se encuentran presentes en el algoritmo). Una vez establecida la categora de sospecha de glaucoma, el paciente debe ser sometido a la realizacin de una perimetra esttica automatizada de tipo convencional (o acromtica, tambin conocida como Blanco en Blanco), a travs de la prueba 24-2 SITA-Standard (en el instrumento Humphrey HFA-IIi). El resultado de este estudio representa la etapa 2 del algoritmo, en la cual, se lleva a cabo un proceso de categorizacin en trminos de la presencia funcional de dao probablemente glaucomatoso. Quienes resutan con un campo visual normal de acuerdo a los mejores criterios que definen la ausencia de enfermedad seguirn siendo consdierados como sospechosos de glaucoma y debern ser evaluados clnicamente de tiempo en tiempo para reestablecer su estatus; justamente, este grupo de pacientes es el que se vera ms beneficiado de la aplicacin de pruebas especiales, ya sea de tipo funcional (perimetra con tecnologa de frecuencia duplicada o FDT, perimetra flicker o estudios electrofisiolgicos como el electro-retinograma en sus variedades de reversa, patrn o multifocal) o de tipo estructural (polarimetra, tomografa retiniana con lser diodo o tomografa de ptica coherente, entre otras pruebas). Por otro lado, se estima que una proporcin de pacientes considerados como sospechosos de glaucoma (en especial, aquellos que presentan cambios estructurales en la cabeza del nervio ptico o la capa de fibras nerviosas de la retina), son en realidad portadores de alguna una condicin diferente al glaucoma (neuropatas pticas de diversa ndole, variante anatmica
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normal, displasia de nervio ptico, entre otras). El diagnstico diferencial en este rubro de condiciones alternativas, requiere del esfuerzo sostenido de la historia clnica extendida y del empleo de algunos otros mtodos paraclnicos de diagnstico. En la etapa 3, aquellos considerados como posibles portadores de glauocma (con campo visual alterado) se tipifican de acuerdo al resultado de la gonioscopa en casos de ngulo abierto o de ngulo cerrado (aunque tambin puede haber lugar para casos inciertos o de mecanismo combinado); adems, esta maniobra clnica puede aadir informacin que favorece el ejercicio de la etapa 4, a travs de la cual, los esfuerzos clnicos se dirigen a la clasificacin de casos primarios o secundarios con base en los hallazgos oculares y sistmicos recabados en la historia clnica completa.

Ntese que los cuadros con relleno rosado representan las acciones clnicas que son relevantes para cada uno de las etapas, mientras que los de relleno amarillo son los desenlaces clnicos derivados de las acciones ya referidas. En blanco se ubican los factores de riesgo que derivan de la elaboracin de la historia clnica oftalmolgica.

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1
Antecedentes Familiares Edad 2 50 aos Grupo Etnico Miopa Elevada Antecedente Ciruga Ocular Hipertensin y/o Diabetes Migraa Uso Crnico de Vasculopatas Esteroides

POSITIVO

Interrogatorio NEGATIVO Sin Sospecha

NEGATIVO

2
Perimetra Convencional

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NORMAL

ANORMAL

Diagnsticos Alternativos

3
Gonioscopa

Glaucoma

ngulo Abierto Interrogatorio Primario vs. Secundario

Sospecha de Glaucoma

ngulo Cerrado

4
Exploratorio

Sospecha de Glaucoma
Dispersin Pigmentaria Pseudoexfoliacin ngulo Ocluible

Exploracin

Hipertensin Ocular

Excavacin Paquimetra < Vertical > 0.6 545 m

Recesin Angular

Signos Intra y Extrapapilares

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3.2. Algoritmo de tratamiento del glaucoma


Autor: Dr. Jos Antonio Paczka Zapata
Una vez que se tiene la certeza del diagnstico (1 para sospecha de glaucoma y 2 para glaucoma), el siguiente juicio clnico de mayor relevancia es el de establecer la intensidad del caso bajo escrutinio. Los criterios para establecer tratamiento y como llevarlo a cabo se describen con mayor detalle en el cuerpo del texto. Para los casos de sospecha de glaucoma, el grado de riesgo para el desarrollo de glaucoma se relaciona no solamente al nmero de factores de riesgo que se tienen sino especialmente a cual(es) de ellos se ha resultado positivo. Cuando el diagnstico de glaucoma est bien definido, los criterios de severidad se basan en la correlacin clnico-perimtrica, tal como se aborda en el manuscrito. Es evidente en el diagrama, que categoras ms intensas (tanto en sospechosos como en glaucomatosos) requieren del empleo de tratamiento antiglaucomatoso, buscando una reduccin mayor a partir de la PIO basal en tanto ms severo es el cuadro. Para la mayora de los casos con glaucoma el apego al paradigma de terapia farmacolgica escalonada (apartado 3) sigue siendo vigente, considerando a la monoterapia con agentes de primera lnea como el primer eslabn de terapia farmacologica, seguida de la combinacin fija (segmento cuya preferencia se ha incrementado en tiempos recientes) o concomitante, llegando a la etapa de terapia mdica mxima razonable (ver texto) en trminos que pueden ser tan simples como el de la necesidad de usar ms de dos frascos de colirio de antiglaucomatosos para el control de la PIO. Debe hacerse resaltar que las crisis hipertensivas o los glaucomas terminales (o severos con grave descontrol tensional) usualmente son tratados mediante terapia mdica mltple, an cuando se considerada a la terapia quirrgica como la forma idnea de tratar un caso dado. La modalidad quirrgica de tratamiento (apartado 4) incluye a los procedimientos en los que se emplea la energa lser (tanto la trabeculoplasta para aquellos glaucomas pertinentes de ngulo abierto, como la iridotoma perifrica, para los casos primarios con ngulo ocluible o cierre angular asociado a bloqueo pupilar; en este apartado, los procedimientos ciclo-destructivos limitan su uso primordialmente a casos sin potencial visual o a los glaucomas recalcitrantes). La ciruga incisional (filtrante o condipositivos derivativos de acuoso) se indican cuando la terapia farmacolgica es incapaz de inducir un control eficaz de la PIO (no logrando la PIO meta) o cuando dicha terapia es imposible de ser llevada
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de manera adecuada por un paciente. Para los casos no convencionales se puede requerir de manejo quirrgico inicial (ej., la mayora de los glaucomas peditricos primarios y el glaucoma neovascular congestivo).

Desde finales de los 90s ha quedado bien fundamentado el uso de la monoterapia como piedra angular de la terapia farmacolgica del glaucoma o la hipertensin ocular. Las evidencias cientficas disponibles han dejado claro que el uso de anlogos de prostaglandinas representa la clase de medicamentos que con mayor frecuencia se selecciona como monoterapia. Cuando el tratamiento requiere ser incrementado, las evidencias, las guas y los consensos han flexibilizado el uso de las combinaciones fijas para buscar, que en adicin, se logre la PIO meta. Al menos 10 evidencias se han generado en la eficacia y seguridad de la adicin de combinaciones fijas, es importante mencionar que no existe ninguna evidencia publicada que respalde el uso de la triple combinacin. Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma

Se hace notar que el el diagrama se emplean los cuadros con relleno azul para denotar las categoras diagnsticas que son suceptibles de ser tratadas, las rosadas, que hacen referencia al grado de severidad, as como las amarillas para las modalidades generales de tratamiento. 123

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1-Terapia Combinada: 2

medicamentos en forma fija o

concomitante.

2-Terapia Mdica Mxima: 3 medicamentos

en forma fija o concomitante.

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4. Conclusiones
La experiencia previa en nuestro medio llev a conducir un proyecto participativo, en donde se involucrarn a especialista de glaucoma reconocidos en todo el pas y miembros del CMG, en el afn de desarrolla nuevas formas de de educacin mdica continua en esta rea. Esta es la razn por la que el grupo de investigadores mexicanos en glaucoma, se di a la tarea de elaborar este proyecto, que comparativamente a otros consensos o guas en el mundo, se rescatan los siguientes aspectos:

El documento representa un acuerdo colegiado en los temas ms relevantes


de diagnstico y tratamiento del GPAA.

Todos los temas estn sustentados en evidencia bibliogrfica. Aporta una visin uniforme, de los especialistas en glaucoma en Mxico. Es el tercer ejercicio de una visin colegiada sobre este tema en nuestro pas,
con un nmero mayor de participantes con experiencia en el tema.

Es el primer consenso en Latinoamrica planteado en base a un diseo y


metodologa especfica.

El centro de la discusin se centro en 4 reas sustanciales:


1.- La PIO intraocular como el factor de riesgo mayormente reconocido y estudiado. 2.- La prdida de la clulas ganglionares como eje de la enfermedad. 3.- La evaluacin estructural y funcional como ejes del diagnstico. 4.- Las estrategias teraputicas.

Se propone como una herramienta de consulta para el mdico general y


oftalmlogo que desea profundizar en el tema.

Su conclusin permiti el desarrollo de diagramas de flujo en los dos temas


centrales: diagnstico y tratamiento.

Es una plataforma para el desarrollo de nuevos proyectos de informacin,


difusin y educacin para no especialistas en el tema.

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5. Listado de mdicos especialistas participantes


Foro de discusin del Consenso y voteo electrnico

* Dr. Alfonso Garca Lpez * Dr. Andrs Morales Gonzlez * Dr. Csar Bazn vila * Dr. Curt Hartleben Matkin * Dra. Diana C. De los Ros Obregn * Dr. Ernesto Lzaro Garca Romero * Dr. Flix Gil Carrasco * Dr. Gustavo Velasco Gallegos * Dr. Homero Casab Rueda * Dr. Isaac Zonana Sitton * Dr. Jess Jimnez Romn * Dr. Jos Antonio Paczka Zapata * Dra. Judith Sandra Sarmina * Dra. Laura Cristina Rios Gonzlez * Dra. Laura Ramrez Godnez * Dra. Laura Yelitza Romero Castillo * Dra. Leticia Georgina Plaza Espinosa

* Dra. Leticia Rivero Rodrguez * Dra. Magdalena Garca Huerta * Dra. Mara Adelaida Labardini Schettino * Dra. Mara de Lourdes Soto Hernndez * Dra. Maria Eugenia Gilbert Lucido * Dra. Marina Ramrez Alfaro * Dra. Marina Torres Segura * Dr. Mauricio Turati Acosta * Dra. Margot Brechtel Bindel * Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau * Dr. Miguel Luis Moreno Marn * Dr. Rafael Castaeda Diez * Dra. Silvia Elena Vilchez Riestra * Dra. Tania Hernndez Paredes * Dr. Vincent Korder Ortega * Dra.Yara Lorena Garca lvarez

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Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009

Consenso (participacin en la pgina web) * Dr. Adolfo Ren Morales Gonzlez * Dr. Alfonso Garca Lpez * Dr. Alfonso Felipe Garibay Villarrea * Dr. Alfredo Pineyro Garza * Dr. Andrs Morales Gonzlez * Dr. Antonio Trejo Morn * Dra. Ariande Serrano Rios * Dr. Bernardo Fuentes Flores * Dr Carlos Naranjo Ahumada * Dr. Csar Bazn vila * Dra. Diana De los Rios Obregn * Dr. Ernesto Lzaro Garca Romero * Dr. Edgar Mndez Dvila * Dr. Felipe de Jess Santos Gonzlez * Dr. Flix Gil Carrasco * Dr. Francisco Chvez Anaya * Dra. Gloria Mara Lpez-Ruz Sandoval * Dr. Guillermo Aburto Portilla * Dr. Gustavo Velasco Gallegos * Dra. Hannel Maldonado Gonzlez * Dr. Henry Maldonado Rivas * Dr. Homero Casab Rueda * Dr. Humberto Cervantes Amezcua * Dr. Humberto Ruz Orozco * Dr. Isaac Zonana Sitton * Dr. Javier Garduo Rodrguez * Dra. Jeanette Daz Castaeda * Dr. Jess Gonzlez Ramos * Dr. Jess Jimnez Romn * Dr. Jos Antonio Paczka Zapata * Dra. Jos Francisco Ortega Santana * Dr. Juan Ignacio Babayan Mena * Dr. Juan Manuel Cabanas Hernndez * Dra. Judith Sandra Sarmina * Dr. Julio Mejia Estrada * Dra. Laura Ramrez Godnez
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* Dra. Laura Yelitza Romero Castillo * Dra. Leticia Georgina Plaza Espinosa * Dra. Leticia Rivero Rodrguez * Dr. Luis Antonio Martnez Salinas * Dra. Magdalena Garca Huerta * Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau * Dra. Margot Brechtel Bindet * Dra. Mara Adelaida Labardini Schettino * Dra. Mara de Lourdes Soto Hernndez * Dra. Mara Eugenia Terrn Quirga * Dra. Mariana Torres Segura * Dra. Marina Ramrez Alfaro * Dr. Miguel Luis Moreno Marn * Dra. Noemi Cortes Mendoza * Dr. Oscar Albis Donado * Dr. Oscar Carren Garca * Dr. Patricio Rodrguez Valds

* Dra. Paulina Ulaje Nuez * Dr. Rafael Castaeda Diez * Dr. Ral Eduardo Lazcano Figueroa * Dr. Ricardo Cruz Prez * Rosa Mara Nuez Adame * Dra. Rossy Ingrid Hobart Hernndez * Dr. Rubn Jaime Reinoso Reyes * Dra. Ruth Silva Barragn * Dra. Sandra Dixon Rosas * Dr. Saul Groman Share * Dra. Silvia Elena Vilchez Riestra * Dra. Tania Hernndez Paredes * Dr. Vicent Korder Ortega * Dra. Victoria Eugenia Snchez Castellanos * Dra. Yara Lorena Garca Alvrez

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Legales:
Las opiniones de la presente obra son resultado de la documentacin, anlisis, discusin y acuerdo del grupo mexicano de investigadores en glaucoma y mdicos especialistas participantes, y no reflejan necesariamente parcial o totalmente la opinin del patrocinador. Los autores que han participado en la produccin editorial de esta obra, han otorgado su consentimiento y sesin de derechos de autor para esta primera edicin a Laboratorios Allergan. El contenido del primer Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009, sus logos, dominios, y pgina web son propiedad exclusiva de Laboratorios Allergan. Queda prohibida la reproduccin parcial o total de la obra sin aprobacin de Laboratorios Allergan. Esta obra y sus derechos estn amparados por las leyes de proteccin intelectual mexicana. Aprobacin y registros en trmite. Todos los derechos reservados para

Autores: Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau Dr. Homero Casab Rueda Dr. Alfonso Garca Lpez Dr. Flix Gil Carrasco Dr. Curt Hartleben Matkin Dr. Jess Jimnez Romn Dr. Vincent Korder Ortega Dr. Miguel Luis Moreno Marn Dr. Jos Antonio Paczka Zapata Dr. Gustavo Velasco Gallegos Direccin del proyecto: Dr. Toms Daniel Snchez Crdenas Produccin editorial: Dra. Berenice Domnguez Zarco Revisin editorial: Dr. Roberto Barreda Abascal Dra. Claudia Ma. del Roco Segura Moreno

Laboratorios Allergan. Conduccin y produccin editorial por: Mdica Comunicacin Farmacutica S.A. www. medicacf.com.mx 131

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