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Protocolo de Evaluacin Preanestsica: Valoracin del Riesgo Preoperatorio Pruebas Complementarias Valoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria

Dra. Ana M Gimeno Moro Dra. M ngeles Soldado Matoses

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIN La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad perioperatoria relativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello, en todos los pacientes debe definirse el Riesgo Anestsico-Quirrgico. Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientes objetivos: 1. Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios. 2. Detectar patologas preexistentes y determinar el riesgo individual. 3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente. 4. Establecer profilaxis especficas. 5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos. 6. Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansilisis. 7. Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos individuales perioperatorios. 8. Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener una cobertura legal a travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos. 9. Pautar una premedicacin. La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden permitir la deteccin de patologas preexistentes en el 97% de los casos, y con ello la toma decisiones en cuanto a la necesidad de pruebas complementarias, de interconsultas a otros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos. En este protocolo nos vamos a centrar en la evaluacin preoperatoria de la funcin cardaca (para ciruga no cardaca) y pulmonar, proporcionando algoritmos que faciliten la toma de decisiones desde la visita preoperatoria, permitan optimizar la situacin clnica del paciente y permitan la reducir costes, para las patologas ms frecuentes.

A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO


El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante, la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones: 1. Escalas de riesgo. 2. Grado de complejidad quirrgica. En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o edad avanzada, se aconseja el uso de una escala especfica: 3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no cardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.

1. ESCALAS DE RIESGO
1a. Clasificacin de la ASA En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una clasificacin que describe el estado preoperatorio de los pacientes segn la presencia de determinadas patologas. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprob una correlacin positiva entre esta clasificacin y la mortalidad relacionada con el acto anestsico.
ASA I Sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce alteracin sistmica. ASA II Enfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patologa HTA bien controlada Asma bronquial Anemia DM bien controlada Obesidad leve Tabaquismo

ASA III Alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. Angor Estado postIAM HTA mal controlada Obesidad severa Patologa respiratoria sintomtica (asma, EPOC)

ASA IV Alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregible con la intervencin. Angor inestable Enfermedad respiratoria incapacitante ICC Fallo hepatorrenal ASA V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervencin como nico recurso para salvar su vida. ASA VI Paciente donante de rganos para transplante, en estado de muerte cerebral.

* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo. E en terminologa inglesa. NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA ASA I II III IV V Mortalidad % 0-0,3% 0,3-1,4% 1,8-5,4% 7,8-25,9% 9,4-57,8%

1b. Clasificacin de Mannhein La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y diferenciada diferente factores de riesgo. Refleja la importancia de anestesiolgica de las patologas preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.

Carcter de la ciruga Tipo de ciruga Edad T Quir previsto Peso

0 Electiva no urgente Ciruga superficial 1-39 aos <60min Normal +/-10Kg Normal Tas <160 TAd <95 Normal Normal Ausencia Normal

1 Electiva urgente Extremidades 40-69 aos 61-120min Sobrepeso 10-15% HTA tratada y controlada Insuf. cardaca compensada Alteraciones leves > 2 aos Obstruccin tratada Alteracin leve Alteracin leve Alteracin leve

2 No electiva urgente Laparotoma 70-79 aos 121-180min Sobrepeso 15-30% Infrapeso 15-35% HTA recin tratada o no tratada Angor Ritmo MCP > 1 ao Obstruccin no tratada Alteracin grave Alteracin grave Alteracin grave

4 Emergente Abierta craneal o torcica >80 aos >180min Sobrepeso >30% HTA tratada y no controlada

10

2cavidades

Politrauma / Shock

TA

Funcin cardaca ECG IAM Funcin respiratoria Funcin heptica Funcin renal Electrolitos

Insuf. cardaca descompensada Arritmia sinusal >5ESV > 6 meses EPOC, infeccin vas, neumona

< 6 meses Restriccin

< 3 meses Insuf. respiratoria, cianosis

Normal Normal Normal

Hb ndice quemadura (% extensin x edad)

>12,5 g/dl <20%

10-12,5 g/dl <40%

<10 g/dl <60%

<80%

>80%

Grupo de riesgo I II III IV V Puntuacin 0-2 3-5 6-10 11-20 >20

1c. PSA Se estn iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en base a la clasificacin de el asa, la agresividad quirrgica y el tipo de tcnica anestsica. Con ello se determina el PSA (patient, surgery, anesthesia).

2. GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA


Para facilitar la valoracin preoperatoria, sta es la misma clasificacin que se emplea para la peticin de pruebas complementarias especficas. La gua preoperatorio del National Institute for Clinical Excellence del NHS, clasifica las cirugas en 4 niveles, en base a la estimacin de hemorragia severa o inadvertida, el tiempo quirrgico y la recuperacin posterior.

GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

Grado I II III IV

Definicin PROCEDIMIENTOS MENORES: Escasa agresividad quirrgica, en zonas con escaso riesgo de sangrado o en caso de producirse, fcilmente detectable PROCEDIMIENTOS MEDIANOS: Mayor probabilidad de hemorragia y mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades) PROCEDIMIENTOS MAYORES: mayor agresin quirrgica y postoperatorio estimado prolongado PROCEDIMIENTOS MUY RELEVANTES: Aquellos que en el postoperatorio requieres cuidados crticos o muy especializados

GRADO I
Ciruga general y digestiva: fisurectoma, exresis de lipomas, adenopatas, fibroadenoma, quiste pilonidal, Ca. Basocelulares de piel y cara, herniorrafia, colocacin de drenaje torcico COT: Artroscopia (excepto espalda), dedos, tnel carpiano, Dupuytren, hallux valgus, reduccin cerrada de fracturas o con aguja Kirschner, reconstruccin de partes blandas Ciruga maxilofacial: cordalectoma Ciruga vascular: amputacin de dedos Ginecologa: quiste de Bartholino Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular ORL: miringoplastia, drenaje timpnico, revisin de cadena, micriciriga larngea Urologa: orquidopexia, fimosis, vasectoma, biopsia de prstata, hidrocele, varicocele

GRADO II
Ciruga general y digestiva: apendicectoma, tiroidectoma, colecistectoma, piloroplastia, traqueotoma, mastectoma, prtesis mamaria, eventracin, laparoscopia COT: osteosntesis (excepto fmur), espalda (incluye artroscopia), plastia ligamento cruzado Ciruga vascular: safenectoma, amputacin transmetatarsiana, embolectoma Ginecologa: quiste de ovario, anexectoma, correccin de cistocele, laparoscopia, LT, histerectoma abdominal o vaginal (excluye neoplasia) Oftalmologa: dacriocistectoma, desprendimiento de retina ORL: adenoidectoma, amigdalectoma, septoplastia, rinoseptoplastia, senos, traqueotoma Urologa: cistoscopia, RTU, correccin de cistocele

GRADO III
Ciruga general y digestiva: ciruga torcica (incluye toracoscopia), neoplasias, quiste hidatdico, gastrectoma, ciruga pancretica, esplenectoma, reseccin intestinal COT: prtesis de cadera, prtesis de rodilla, osteosntesis de fmur, artrodesis columna Ciruga maxilofacial: exresis neoplasias Ciruga vascular: ciruga carotdea, amputacin de extremidades, derivacin by-pass Ginecologa: histerectoma con anexectoma, neoplasias ORL: neoplasias, SAOS Urologa: adenomectoma prosttica retropbica, cistectoma, nefrectoma, ciruga renal

GRADO IV
Ciruga general y digestiva: gran ciruga neoplsica (pelviperitonectoma,), transplante heptico COT: recambio de prtesis de cadera Ciruga vascular: ciruga artica Ciruga Torcica: neumonectoma, transplante pulmonar Ciruga Cardaca: en general Ginecologa: ciruga neoplsica agresiva Neurociruga: ciruga intracraneal, tumores raqudeos Urologa: cistectoma o prostatectoma radical, transplante renal

B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS


La peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en: - Estado de salud del paciente - Tipo de ciruga - Edad del paciente 1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos. Recomendaciones en CMA

Anestesia general o regional EDAD <1 ao 1-40 aos >40 aos >50 aos >60 aos HOMBRE Hb ECG ECG ECG Rx trax Hb Glucemia (?) Creatinina (?) MUJER Hb Hb Hb Hb ECG ECG Rx trax Hb Glucemia (?) Creatinina (?)

Sedacin, CAM y/o anestesia local o regional perifrica ECG (?) Rx trax (?) Hb(?) Glucemia (?) Creatinina (?)

1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de los pacientes ANALTICA No precisan Ciruga de grado I y sin patologa asociada Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina Ciruga de grado III >60 aos y ciruga de grado II TTP Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata Ciruga de grado II III y edad <10 aos

Ionograma Tratamiento con diurticos, hipotensores, digoxina o corticoides. Sospecha de insuficiencia renal y hepatopata TSH, T4 - Patologa tiroidea sin control en los ltimos meses Albmina - Ciruga neoplsica digestiva o agresiva, patologa renal, prdida de peso, hepatopata, sepsis Enzimas hepticos Hepatopata, politransfusin reciente, neuropata, ADVP Test embarazo Pacientes en edad frtil con duda de su estado ECG > 45 aos: siempre, excepto si se dispone de ECG previo <1 ao y desde entonces no ha presentado semiologa cardiolgica. <45 aos: slo si hay cardiopata conocida o sospechada (FRCV), DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.

RX TRAX >60 aos y ciruga de grado III Patologa respiratoria avanzada, neoplasias, fumadores severos Valorar en obesidad mrbida, patologa tiroidea,

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y GASOMETRA ARTERIAL Valorar en ciruga grado III o en ciruga torcica, si el paciente presenta patologa respiratoria avanzada y en obesidad mrbida

C. VALORACIN CARDACA PREOPERATORIA PARA CIRUGA NO CARDACA

1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA

1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (Tabla 1)

1. CONDICIONES CARDACAS ACTIVAS (Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo) -Sndromes coronarios inestables: - Angina grave o inestable (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society). Puede inducir angina estable en pacientes muy sedentarios - IAM reciente (<1 mes) - ICC descompensada - Arritmias significativas: - Bloqueo AV avanzado (Mobitz II 3 grado) - Arritmias ventriculares sintomticas - Arritmias supraventriculares (ACxFA con RV >100lpm) - Bradicardia sintomtica - Taquicardia ventricular de nueva aparicin - Enfermedad valvular grave: - Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40mmHg, rea valvular <1cm2, o sintomtica - Estenosis mitral sintomtica: disnea progresiva al esfuerzo, presncope al esfuerzo o insuficiencia cardaca 2. FACTORES CLNICOS DE RIESGO (independientes) Angina de pecho ligera (clase I-II CCS) H de IAM u ondas Q patolgicas Antecedentes de IC o ICC compensada DM, particularmente DMID Insuficiencia renal crnica (creatinina > 2mg/ml) Enfermedad cerebrovascular

3. FACTORES MENORES DE RIESGO La presencia de varios predictores menores de riesgo, hacen sospechar enfermedad coronaria, aunque no han demostrado ser predictores independientes de complicaciones perioperatorias - Edad avanzada (>70 aos) - ECG anormal (HVI, BRIHH, anormalidades ST-T) - Arritmia no sinusal - HTA no controlada

1b. Estratificacin del riesgo para ciruga no cardaca (Tabla 2)

Estratificacin del riesgo Vascular >5% Riesgo intermedio 1-5%

Riesgo bajo <1%

Procedimientos - Ciruga artica y mayor vascular - Ciruga vascular perifrica - Ciruga intratorcica e intraperitoneal - Endarterectoma carotdea - Ciruga de cabeza y cuello - Ciruga ortopdica - Ciruga endovascular - Endoscopias - Procedimientos superficiales - Ciruga de catarata - Ciruga mamaria - Ciruga ambulatoria

1c. Capacidad funcional segn los equivalentes (METs) (Tabla 3)

1 MET Puede cuidar de s mismo? Come, se viste y hace sus necesidades solo? Anda por casa? Camina una manzana 2 en llano a 4-5km/h? 4 METs Realiza tareas de casa? Sube un piso por las escaleras o sube una cuesta? Camina en llano a 6km/h? Realiza tareas de la casa duras: fregar suelos, mover muebles? Practica actividades de ocio: golf, bailar, tenis dobles, ftbol? 10 METs Participa en deportes intensos: natacin, tenis individual, ftbol, bsquet, esqu?

1d. Algoritmo de evaluacin perioperatoria del paciente con riesgo cardiovascular sometido a ciruga no cardaca

Necesidad de ciruga no cardaca urgente

QUIRFANO

NO

- Estratificacin del riesgo postoperatoriamente - Manejo de los factores de riesgo - Vigilancia perioperatoria estricta - Monitorizacin invasiva

Condiciones cardacas activas (Tabla 1)

Evaluar y tratar Consulta al cardilogo

NO Ciruga de bajo riesgo (Tabla 2) NO Capacidad funcional buena, sin sntomas. METs 4. (Tabla 3) S

QUIRFANO

<4 METs o desconocida

3 Factores de Riesgo Clnico (Tabla 1)

3 Factores de Riesgo Clnico (Tabla 1)

Sin Factores de Riesgo

Cir. Vascular

Cir. Riesgo Intermedio

Cir. Vascular

Cir. Riesgo Intermedio

QUIRFANO

Considerar pruebas especficas si pueden cambiar el manejo del paciente. IC a Cardilogo.

Ciruga con control de la frecuencia cardaca (considerar prevencin farmacolgica) o considerar pruebas de diagnstico cardiolgico no invasivas, si pueden cambiar el manejo del paciente.

1e. Algoritmo de decisin para pruebas no invasivas en ciruga no cardaca Una vez establecida la necesidad de una evaluacin suplementaria, debe valorarse la necesidad de solicitar pruebas cardiolgicas no invasivas: FEVI, prueba de esfuerzo convencional, ecocardiograma de estrs. La coronariografa no est indicada para la estratificacin del riesgo en ciruga no cardaca. Sin embargo, en los pacientes candidatos a ciruga no cardaca que tienen indicacin para angiografa, independientemente de dicha ciruga, s est indicado realizarla. S

Ciruga urgente No Predictores clnicos mayores No Revascularizacin 5 aos Sin cambios clnicos No Evaluacin cardiolgico favorable 2 aos

Quirfano

IC Cardiologa

Quirfano

S No Riesgo segn ciruga

Quirfano

Bajo

Intermedio

Alto

Quirfano

Predictores clnicos intermedios + capacidad funcional baja S Pruebas no invasivas No Quirfano

Predictores clnicos intermedios o capacidad funcional baja S Pruebas no invasivas No Quirfano

1f. Algoritmo de manejo de pacientes portadores de stents coronarios y antiagregados Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y el tipo de stents
(SC: stent convencional, SFA: stent farmacoactivo)

SC: implantado <6 semanas SFA: implantado <1 ao

SC: implantado >6 semanas SFA: implantado >1 ao

Ciruga Electiva

Ciruga Urgente

Mantener AAS segn riesgo de sangrado*

Diferible

No diferible

CIRUGA Postponer ciruga: SC >6 semanas SFA >1 ao Consulta multidisciplinar: Anestesilogo + Cardilogo + Cirujano + Hematlogo
Cirugas de alto riesgo de sangrado: intracraneal, prosttica

Valorar riesgo de sangrado*

Alto

Intermedio

Bajo

Parar antiagregacin 3-5 das antes

Tiempo de doble antiagregacin?

Valorar riesgo de trombosis del stent

SFA6 meses

SC <6 semanas SFA<6 meses

Considerar: - Ingreso previo - Pauta alternativa: HNF o HBPM Anti-GP IIb-IIIa

Parar Clopidogrel Continuar AAS

Continuar doble tratamiento antiagregante

1g. Manejo preoperatorio de los antiagregantes

RIESGO HEMORRGICO
BAJO ALTO No interrumpir Interrupcin corta No interrumpir No interrumpir Interrupcin corta Sustituir MODERADO No interrumpir Sustitucin corta ALTO Sustituir Interrumpir

RIESGO DE TROMBOSIS

MODERADO BAJO

Sustituir Sustituir Interrupcin corta Interrupcin corta Interrupcin corta Interrumpir Sustituir

- Interrumpir: > 5 das - Interrupcin corta: 2-5 das - Sustituir: Flurbiprofeno 50mg/vo/12h o AAS 100mg/vo/24h, hasta el da anterior a la ciruga REINICIO DE ANTIAGREGANTES: 6-48h tras la ciruga

1h. Estrategias farmacolgicas preoperatorios de prevencin

- bloqueantes

Se recomiendan: - Cardiopata isqumica conocida + ciruga vascular mayor - Coronariopata detectada en preoperatorio + ciruga vascular mayor Es razonable administrarlos: Coronariopata conocida o detectada en preoperatorio + ciruga abdominal o intratorcica Considerar su administracin: Pacientes con 2 factores clnicos de riesgo + ciruga de alto riesgo (incluye intratorcica e intraperitoneal) No estn indicados: Bajo riesgo cardaco y quirrgico Contraindicaciones: Asma bronquial, hipotensin arterial y/o bradicardia sintomtica, bloqueo A-V avanzado, ICC descompensada severa

Estatinas

Recomendaciones: Ciruga vascular, independientemente de la presencia de factores clnicos predictores de riesgo Considerar su administracin: Ciruga de riesgo intermedio + 1 solo factor clnico de riesgo

Profilaxis de endocarditis
En los casos en los que est indicado. Ver apartado especfico.

2. HIPERTENSIN ARTERIAL
2a. Clasificacin de la hipertensin arterial CATEGORA ptima Normal Normal-alta HTA grado 1 (ligera) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada PA Sistlica (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 PA Diastlica (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

2b. Anamnesis y pruebas complementarias bsicas en la visita preoperatoria Sntomas de lesin de rgano diana 1. 2. 3. 4. Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, AIT, dficits motores o sensitivos Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad acra

Signos de lesin de rgano diana Cerbro: soplo carotdeo, dficits motores o sensitivos Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema perifrico Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, frialdad acra, lesiones isqumicas en piel

Pruebas complementarias bsicas Glucemia basal Potasio srico Creatinina srica Filtrado glomerular estimado (frmula de Crockoft-Gault) Hb/Hto ECG

2c. Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con las repercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTA per se, siendo ste superior en los pacientes que presentas lesin de rgano diana. Adems, la presencia de HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular. Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la Pam superiores a 15min en el caso de hipotensin, o superiores a 60min en el caso de hipertensin, representan un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambios hemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas s moderadas. Lesin subclnica de rgano diana Hipertrofia de ventrculo izquierdo: - ECG: criterios de Sokolow-Lyon-> S en V1 + R en V5 V6 >35mm en hombres y >28mm en mujeres - ECOCARDIOGRAMA: ndice de Masa Ventricular Izquierda 125g/m2 en hombres y 110g/m2 Engrosamiento de pared arterial carotdea >0,9mm en ECODOPPLER o deteccin de placas ateroesclerticas Microalbuminuria: Albuminuria 30-300mg/24h, o cociente albmina/creatinina en muestra puntual de orina 22mg/g en hombres o 31mg/g en mujeres Filtrado glomerular estimado <60ml/min o Creatinina plasmtica 1,3-1,5mg/dl en hombres y 1,2-1,4mg/dl en mujeres -

Patologa clnica asociada Cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca Enfermedad vascular cerebral Proteinuria >300mg/dl Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dl en hombres y >1,4mg/dl en mujeres Clnica de arteriopata perifrica o ndice tobillo-brazo 0,9mmHg Retinopata grave: exudados y/o hemorragia

Otros factores de riesgo Diabetes Mellitas Obesidad Dislipemia Tabaquismo Antecedentes familiares

2d. Indicaciones de ECOCARDIOGRAFA en el paciente hipertenso

MAYOR ngor inestable IAM reciente (7das-1mes) IC descompensada (grados III-IV) Valvulopata severa Arritmia severa

RIESGO INDIVIDUAL INTERMEDIO ngor estable IAM antiguo IC compensada (grados I-II) Diabetes Mellitas Insuficiencia renal

MENOR Edad >70 aos Anomalas ECG AcxFA ACV HTA Capacidad funcional <4 METs

Riesgo Mayor

ECO

Riesgo Intermedio

Buen nivel fsico

Mal nivel fsico

Alto riesgo quirrgico

Bajo riesgo quirrgico

Alto riesgo quirrgico

Bajo riesgo quirrgico

No ECO

ECO

No ECO

ECO

Riesgo Menor

Buen nivel fsico

Mal nivel fsico o no valorable

No ECO Alto riesgo quirrgico Bajo o intermedio riesgo quirrgico

ECO

No ECO

2e. Algoritmo de actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga

Medicin de la PA en condiciones adecuadas Valoracin de lesin de rgano diana

Ciruga electiva

Ciruga urgente

PA <180/110 mmHg

PA 180/110 mmHg

QUIRFANO

Lesin de rganos diana S Estudiar y optimizar Aplazar la ciruga 4-6semanas

No

QUIRFANO

Plan perioperatorio: Control contnuo PA ECG +ST intraoperatorio Considerar -bloqueante Evitar >20% PAm preoperatorio Vigilancia postoperatoria segn comportamiento intraoperatorio: - URPQ - ECG + Troponinas -

2f. Manejo perioperatorio a su ingreso en el hospital

A. Mantener su medicacin antiHTA segn la pauta habitual hasta el mismo da de la ciruga, excepto contraindicacin o en caso de IECA y ARA-II (administrar la ltima dosis el da previo a la ciruga). Esta medicacin deber reiniciarse lo antes posible B. Toma de constantes cada 8h C. Si PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg: 1. Confirmar PA: repetir cada 10min durante 1h 2. Comprobar que las condiciones de la medicin son adecuadas 3. Si se confirma la HTA: administrar la premedicacin ansioltica 4. Controlar PA a las 2h de administrar el ansioltico, en condiciones adecuadas D. Si persiste PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg, proceder segn algoritmo 2e E. No aumentar la dosis del antiHTA habitual ni iniciar tratamiento con un frmaco nuevo

3. VALVULOPATAS Y MIOCARDIOPATAS
3a. Protocolo de valoracin preoperatorio de las valvulopatas VALVULOPATA NO DIAGNOSTICADA Y SOSPECHADA POR PRIMERA VEZ Paciente con disnea y soplo Alteraciones ECG y Rx Trax

Ciruga demorable

Ciruga poco demorable

Ecocardiograma

Ciruga de riesgo intermedio o alto

Ciruga de bajo riesgo

Valvulopata - Valorar tcnicas locorregionales - Remitir posteriormente al cardilogo

Cardilogo

CIRUGA

VALVULOPATA PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA

- Conocer el tipo de valvulopata, prtesis valvular o miocardiopata - Especificar la clase funcional: grado de disnea, clasificacin NYHA
Est estable o ha empeorado en los ltimos 6-12meses? Sigue un adecuado tratamiento? - Tratamiento que sigue - Est anticoagulado? - Presenta alteraciones analticas? La anemia hemoltica puede ser signo de disfuncin en las vlvulas protsicas - Anormalidades de ECG y Rx trax - Determinar el grado de gravedad y conocer la funcin ventricular por Ecocardiografa Se acepta una validez de 12 meses para la ecocardiografa en ausencia de episodios intercurrentes, excepto para la EAo moderada, que debe ser de 3 meses - Fijar la necesidad de profilaxis antibitica

3b. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS ARTICA EAo Leve - Moderada

Asintomtica

Sintomtica (angor) o dudas

Ciruga

Cardilogo: descartar cardiopata isqumica

EAo Grave Asintomtica

Cardilogo: Definir capacidad funcional Ergometra

Ciruga de riesgo bajo

Ciruga de riesgo intermedio o alto

Ciruga

Ciruga electiva

Ciruga urgente

Valorar recambio valvular previo

Ciruga Medidas conservadoras

EAo Moderada - Grave Sintomtica

Ciruga no necesaria

Ciruga necesaria

Suspender ciruga

Demorable / poco demorable

Muy poco demorable / Urgente

Valorar recambio valvular previo

Valorar valvuloplastia

3c. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS MITRAL

EM Asintomtica Leve - Moderada - Severa

Ciruga

EM Sintomtica

Moderada

Grave

Cardilogo Optimizacin preoperatoria

Demorable / poco demorable

Muy poco demorable / Urgente

Ciruga

Valorar recambio valvular

Valorar valvuloplastia

3d. Manejo preoperatorio de las INSUFICIENCIAS VALVULARES IAo / IM Asintomticas Leve - Moderada - Severa Ciruga

IAo / IM Sintomticas Moderada Severa FEVI normal

io Ciruga demorable

Ciruga no demorable

Recambio valvular

1. Estabilizar 2. Ciruga no cardaca 3. Recambio valvular posteriormente

IAo / IM Sintomticas Severa FEVI <35%

Ciruga demorable

Ciruga no demorable

Recambio valvular

Ciruga Cuidados y riesgos de FEVI baja

Esperar 6-12meses a que mejore la FEVI

Ciruga

3e. Manejo preoperatorio del paciente con VLVULA PROTSICA

- Paciente revisado anualmente por cardilogo - No incidencias clnicas desde la ciruga valvular - Ecocardio con FEVI informado (vlido hasta 3 aos
en estas condiciones)

- Profilaxis de endocarditis - Recomendaciones anticoagulacin

Ciruga

- No sigue controles anuales cardiolgicos - Signos o sntomas de aparicin reciente:

ICC, cambios en el sonido valvular, anemia hemoltica

- Sospechar disfuncin valvular - Remitir al cardilogo

3f. Miocardiopatas

Conocer la etiologa Solicitar ECOCARDIOGRAMA: FEVI, alteraciones sisto-diastlicas. Validez: 3 meses Remitir al cardilogo: optimizar el tratamiento Considerar la necesidad de cuidados crticos postoperatorios

4. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

4a. Indicaciones de profilaxis segn cardiopata

Profilaxis recomendada RIESGO ALTO Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas y biolgicas) Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de cardiopata) Enfermedad cardaca congnita ciantica compleja (TGV, Fallot, VI nico) Construccin quirrgica de shunts sistmico-pulmonares RIESGO MODERADO - Valvulopatas adquiridas reumticas y de otras etiologas (incluso tras ciruga valvular) - Miocardiopata hipertrfica (AHA recomienda slo cuando hay obstruccin latente o en reposo) - Prolapso mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas - Enfermedades cardacas congnitas no includas en los otros apartados

Profilaxis no recomedada Prolapso mitral sin jet Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular CIA ostium secundum Reparacin quirrgica de CIA, CIV, DAP (sin flujo, pasados los 6 meses) By-pass coronario previo Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular Portador de marcapasos o desfibriladores

4b. Indicaciones de profilaxis segn el proceso invasivo a realizar

Profilaxis recomendada Procedientos dentales que producen sangrado de la mucosa Inyecciones de anestsico local intraligamentario Amigdalectoma y/o adenoidectoma Ciruga que abarque la mucosa intestinal o respiratoria Broncoscopia rgida Escleroterapia de varices y dilatacin esofgicas Ciruga del tracto biliar. CPRE con obstruccin biliar Cistoscopia. Dilatacin uretral. Sondaje uretral si existe ITU Ciruga prosttica Incisin y drenaje de tejidos infectados* Ciruga vaginal en presencia de infeccin*

Profilaxis no recomendada Procedientos dentales que no producen sangrado de la mucosa Desprendimiento de denticin primaria Inyecciones de anestsico local intraoral Insercin de tubos de timpanotoma IOT*** Broncoscopio flexible biopsia Cateterizacin cardaca. ACTP Ecocardio transesofgica*** Colocacin de marcapasos, desfibriladores o stents coronarios Endoscopia GI*** biopsia Histerectoma vaginal***. Ciruga vaginal. Cesrea Circuncisin En ausencia de infeccin: sondaje uretral, parto vaginal no complicado, aborto teraputico, legrado uterino, esterilizacin, insercin o extraccin de DIUs

* Adems del rgimen profilctico para procesos genitourinarios, la terapia ATB debera estar dirigida al germen causante ** En pacientes con vlvulas protsicas o historia previa de endocarditis, puede realizarse profilaxis siempre para procedimientos de bajo riesgo que impliquen las vas respiratorias inferiores, tracto genitourinario o intestinal *** La profilaxis es opcional en los pacientes de alto riesgo

4c. Pautas de profilaxis para procedimientos dentales, orales, de vas respiratorias altas y esofgicos (S. Viridans)

1 eleccin Va Oral Frmaco Amoxicilina Dosis 2g 1h antes (nios: 50mg/kg) Frmaco Clindamicina Cefalexina Cefadroxil Azitromicina Claritromicina Parenteral Ampicilina 2g dentro de los 30 min Cefazolina tras inicio de la ciruga (nios: 50mg/kg) Clindamicina

Si alergia Dosis 600mg 1h antes (nios: 20mg/kg) 2g 1h antes (nios: 50mg/kg) 2g 1h antes (nios: 50mg/kg) 500mg 1h antes (nios: 15mg/kg) 500mg 1h antes (nios: 15mg/kg) 1g IM o IV dentro de los 30min tras el inicio de la ciruga (nios: 20mg/kg) 600mg/iv dentro de los 30min tras el inicio de la ciruga (nios: 20mg/kg)

4d. Pautas de profilaxis para procedimientos gastrointestinales y urogenitales (Enterococos)

1 eleccin Va Frmaco Ampicilina Dosis Frmaco PACIENTES DE ALTO RIESGO 2g dentro de los 30 min Vancomicina tras inicio de la ciruga (nios: 50mg/kg) + + 1g/6h despus (nios: 25mg/kg) o Amoxicilina 1g PO Gentamicina 6h despus (nios: 25mg/kg) 1,5mg/kg (mx.120mg) dentro de los 30min tras el inicio de la ciruga (igual en nios)

Si alergia Dosis IV 1g infundido en 1-2h, acabando la infusin dentro de los 30min tras el inicio de la ciruga (nios: 20/mg/kg) 1,5mg/kg (mx.120mg) dentro de los 30min tras el inicio de la ciruga (igual en nios)

IV o IM Gentamicina +

Amoxicilina PO / IM / IV o Ampicilina

PACIENTES CON RIESGO MODERADO 2g PO 1h antes de la Vancomicina IV 1g infundido en 1-2h, acabando ciruga la infusin dentro de los 30min tras (nios: 50mg/kg) el inicio de la ciruga (nios: 20/mg/kg) 2g dentro de los 30 min tras inicio de la ciruga (nios: 50mg/kg)

5. PACIENTES PORTADORES DE MCP y DAI


5a. Indicaciones de MCP temporal perioperatorio CLASE I 1. Ciruga de urgencia en pacientes con indicacin de MCP permanente 2. Bradiarritmias perioperatorias que no responden a drogas CLASE II 1. Enf. del Nodo Sinusal asintomtica 2. Bloqueo completo o Mobitz II asintomticos 3. Bloqueos fasciculares: - B. Trifascicular incompleto - BCRI e insercin de catter Swan-Ganz - BRD + HBPI (muy raro) CLASE III 1. Bloqueos de 1 grado 2. Bloqueo Mobitz I asintomtico 3. Bloqueos uni o bifasciculares asintomticos

5b. Manejo de pacientes portadores de MCP que van a ser intervenidos

Ciruga con pocas interferencias con MCP: - Bistur bipolar - Ciruga alejada del MCP - Paciente no dependiente del MCP - MCP bipolar

Ciruga con interferencias con MCP: Ciruga cerca del MCP Paciente dependiente del MCP MCP monopolar

MCP programable Ciruga Modo Asincrnico Programar en quirfano

Ciruga urgente, no es posible programar MCP

Revisin MCP

IMN

5c. Manejo de pacientes portadores de MCP al que se va a realizar una RMN

MCP y RMN

Contraindicada

RMN imprescindible

Paciente dependiente del MCP

Paciente no dependiente del MCP

Desconectar MCP durante RMN

Valorar el riesgo: Informar del riesgo al paciente Investigar la frecuencia de escape y respuesta a drogas cronotrpicas Tener un MCP externo preparado

5d. Manejo de pacientes portadores de MCP sometidos a cardioversin elctrica o desfibrilacin

Antes del choque elctrico - Tener el programador del MCP disponible en la sala - Determinar el grado de dependencia del MCP - Disponer de un MCP externo transcutneo - Emplear las palas o pegatinas del desfibrilador en posicin anteroposterior - Mantener las mismas lo ms lejos posible del generador y derivaciones - Usar las dosis de energa lo ms bajas posibles - Si es posible, emplear desfibriladores bifsicos Despus del choque - Comprobar el funcionamiento del MCP inmediatamente y 24h despus - Considerar la monitorizacin durante 24h

5e. Paciente portador de DAI Paciente de ALTO RIESGO Posibilidad de fibrilacin ventricular

Llegada a quirfano: Avisar a Unidad de Arritmias Desconexin bajo monitorizacin

Manejo intraoperatorio Monitorizacin con MCP transcutneo

Postoperatorio Traslado a URPQ monitorizado con MCP transcutneo Avisar inmediatamente a U. Arritmias para activacin y comprobacin del sistema

6. MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN Y ANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO


6a. Protocolo de sustitucin de ACO por HNF en pacientes de MUY ALTO RIESGO trombtico, para ciruga programada

Muy alto riesgo

- Prtesis valvulares metlicas embolgenas - Episodio tromboemblico espontneo de extrema gravedad (<2 meses): TEP masivo, TV mesentrica, TV cerebral, - ETEV o trombosis arterial reciente (<1mes) - Heparina sdica IV con ingreso hospitalario Da -3,-4 0 - Ingreso e inicio HNF - Suspender perfusin 4-6h antes de la ciruga + Control TTPA Actuacin

Recomendamos Manejo hospitalario

6b. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de ALTO RIESGO trombtico, para ciruga programada

Alto riesgo

- Prtesis valvulares metlicas - Cardiopata / valvulopata con embolismo sistmico en paciente anticoagulado - ETEV de repeticin en paciente anticoagulado - Sd. Antifosfolpido y antecedente tromboemblico - HBPM sc a dosis teraputicas: Clexane 40mg/sc/12h Da -3 -2,-1 0 +1 - Suspender Sintrom - HBPM/ sc/ 12h - Estudio hemograma y hemostasia previo - HBPM 12h antes y despus de la ciruga - HBPM/24h Actuacin

Recomendamos Manejo hospitalario

+2/+4 - HBPM/24h e iniciar ACO - Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo

6c. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de MODERADO RIESGO trombtico, para ciruga programada

Moderado riesgo

- Cardiopata / valvulopata en paciente sin historia de embolismo sistmico - Cardiopata / valvulopata embolgena en paciente previamente no ACO - ETEV de repeticin sin estar anticoagulado - Episodio de ETE >1mes de evolucin - Otras indicaciones de tto con ACO (ACxFA) - HBPM sc a dosis profilcticas: Clexane 40mg/sc/24h Da -3 -2,-1 0 Actuacin - Suspender Sintrom - Comenzar a las 20h con HBPM - HBPM/ sc/ 24h - Estudio hemograma y hemostasia previo - Qx por la maana: HBPM a las 20h - Qx por la tarde: HPBM a las 8h - HBPM/24h

Recomendamos Manejo hospitalario

+1

+2/+4 - HBPM/24h e iniciar ACO - Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo

6d. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de BAJO RIESGO trombtico, para ciruga programada Retirar ACO 3-5 das antes de la ciruga Intervenir si INR 1,5-1,1,3 HBPM profilctica en postoperatorio Reiniciar ACO en las primeras 24h

6e. Valores hemostticos para la realizacin de un bloqueo neuroaxial Monitorizacin TP TTPA Plaquetas T. hemorragia Lmites de seguridad >50% (INR <50%) Lmite superior >80.000 <8min Valoracin individual 40-50% (INR 1,5-1,75) 4seg>lmite superior 50.000-80.000 8-10min

6f. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional Frmaco AINEs AAS / Trifusal Profilaxis 1 2 Clopidogrel o Ticlopidina Profilaxis 1 Clopidogrel o Ticlopidina Profilaxis 2 Mantener Mantener Retirar 1. Mantener? 2. Suspender? 3. Sustituir? Actitud Observaciones
- No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma epidural - Valorar sustitucin por Paracetamol o Metamizol - No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma epidural - Si existen varios factores de riesgo cardiovascular, actuar como en profilaxis 2 Valorar demora quirrgica 1-3meses tras evento CV grave (IAM, ACV) o revascularizacin miocrdica (ciruga, stent, ACTP) 1. Se desaconseja ALR neuroaxial. Valorar riesgo de sangrado quirrgico (6g) 2. 7/10 das antes para Clopidogrel / Ticlopidina. Suspensin en profilaxis 2 slo si se sustituye 3. Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima dosis 24h antes de la ciruga - Con ambos frmacos se desaconseja ALR neuroaxial - Valorar riesgo de sangrado quirrgico (6g) - Valorar demora de ciruga hasta 3 meses tras evento - CV grave o revascularizacin miocrdica - Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h) Solicitar recuento plaquetario - Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h) - Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h) - Solicitar hemostasia previa a ciruga Si previsin ALR: valorar suspensin 3-5 das antes y realizar ALR slo si INR<1,5 - Solicitar hemostasia y recuento plaquetario previos a ciruga - Solicitar TTPA, anti-Xa y recuento plaquetario

AAS + Clopidogrel

1. Mantener? 2. Suspender uno de los dos? - Mantener? - Mantener? - Suspender 24h antes? - Suspender 3-5 das antes - Suspender al menos 4h antes - En ambos casos, ltima dosis 12h antes de la ciruga 1. Mantener? 2. Suspender? 3. Sustituir? - ltima dosis 36h antes de la ciruga - ltima dosis >24h, con TTPA normal

- Eptifibatida (Integreln) - Tirofiban (Agrastat) - Abciximab (Reopro)


Acenocumarol (Sintrom) HNF HBPM - Profilctica c /24h - Teraputica c /12h HBPM + AAS

1.

Fondaparinux (Arixtra) 2,5mg/ sc/ 24h Hirudinas recombinantes - Lepirudina (Refludin) - Desirudina (Revasc) Fibrinolticos

Riesgo de hematoma epidural no aumentado si se respetan los intervalos de seguridad de HBPM 2. AAS entre 2-5 das antes y HBPM 12h antes de la ciruga 3. AAS por Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima dosis 24h antes de la ciruga - En caso de insuficiencia renal, este intervalo debe incrementarse - En caso de insuficiencia renal, este intervalo debe incrementarse

- ltima dosis 24-36h antes de la - Solicitar hemostasia, siempre niveles de fibringeno y (si es posible) tromboelastograma ciruga

6g. Riesgo hemorrgico quirrgico y manejo perioperatorio de los antiagregantes plaquetarios Riesgo hemorrgico Bajo Moderado Actitud A. A. General: Mantener tto con AAP B. ALR neuroaxial: como se indica en apartado 6f A. Profilaxis 1 sin FRCV: preferible suspender AAP 7-10 das antes B. Profilaxis 1 con FRCV o Profilaxis 2: - Suspender el AAP 7-10 das antes, y sustituir por flurbiprofeno 50mg/vo/12h hasta 24h antes de la ciruga, o bien - Suspender el AAP entre 2 das (AAS) y 5 das (Clopidogrel y Ticlopidina), sin sustituir en pacientes estables con riesgo CV moderado C. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hasta minimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin) D. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: ptimo a las 6h de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24hs A. Suspender los AAP 7-10 das antes de la ciruga. Sustituir por Flurbiprofeno B. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hasta minimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin) C. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: a las 24hs en funcin del riesgo hemorrgico

Alto

D. VALORACIN PULMONAR PREOPERATORIA PARA CIRUGA NO TORCICA

1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON PATOLOGA RESPIRATORIA

Paciente con patologa respiratoria

Ciruga urgente

Ciruga electiva

CIRUGA Minimizar el riesgo respiratorio Prever la posibilidad de complicaciones respiratorias

Patologa diagnosticada

Patologa no diagnosticada

Disnea moderada-severa Sat O2 <94%

Neumlogo: Valoracin y optimizacin

Ver siguiente algoritmo

Paciente con patologa respiratoria diagnosticada

EPOC

Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo Cor pulmonale PFR: FEV1 <50% FEV1 <40% -> GSA Exacerbacin Postponer ciruga 2-3sem tras resolucin Sntomas persistentes que limitan la actividad diaria Crisis nocturnas frecuentes Tto broncodilatador diario (>4/ da) Gran alteracin ventilatoria: FEV1 <60% o FEM >30% variabilidad Postponer ciruga 2-3sem tras crisis Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo Cor pulmonale Poliglobulia HTP CV <15ml/kg Hipoxemia y/o hipercapnia Optimizacin y valoracin por neumlogo

Asma

SAOS

Patologa restrictiva

Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo CV <15ml/kg Hipoxemia y/o hipercapnia

Neumona Traqueobronquitis

Mala evolucin clnico-radiolgica Postponer ciruga 2-3sem tras resolucin Ciruga torcica Descompensaciones recientes + ciruga abdominal u otras cirugas que precisen posiciones forzadas (Trendelemburg) durante tiempo prolongado Minimizar otros factores de riesgo respiratorio: Suprimir antihistamnicos, sedantes, -bloq y diurticos (SAOS) Abandono tabaco >2semanas Abandono alcohol (SAOS) Anestesia neuroaxial vs general y analgesia epidural RNM de accin corta Laparoscopia vs ciruga abierta SNG electiva CPAP perioperatoria (SAOS y patologa restrictiva) Valorar necesidad de cuidados crticos postoperatorios

Tipo de ciruga

Ciruga

1a. Algoritmo de actuacin en un paciente asmtico en la visita preanestsica Evaluacin respiratoria actividad / estabilidad Antecedentes: n crisis, duracin, intensidad EF: auscultacin Analtica: eosinofilia PFR: criterio de gravedad PEF<40%

Estable

Inestable

Mantener tto broncodilatador (BD) Administrar el BD el da de la ciruga

Ciruga electiva

Ciruga urgente

Demorar

Objetivo: tto de la inflamacin y sobreinfeccin pulmonar Tto: -agonistas aerosol, corticoides aerosol, anticolinrgicos, aerosol, cromoglicato sdico, ATB, -agonistas larga duracin

Objetivo: tto de la inflamacin y sobreinfeccin pulmonar Tto: corticoides IV: hidrocortisona (1015mg/kg/da), Metilprednisolona (40mg/6h), Prednisona (60mg/6-8h); agonistas y anticolinrgicos en nebulizadores

Estabilidad

Ciruga

1b. Valoracin preoperatorio en el paciente con SAOS SAOS NO DIAGNOSTICADO Y SOSPECHADO POR PRIMERA VEZ Factores predisponentes S - Clnica compatible: ronquido, pausa de apnea, hipersomnolencia diurna - Complicaciones: HTA, HTP No

No

Ciruga

ECG con signos de HVI

ECOCARDIOGRAMA

Preoperatorio con signos asociados a SAOS: Polglobulia, alteraciones ECG

Ciruga no demorable

Ciruga demorable

no demorable ValorarCiruga PSGN preferente <1 sem Instaurar CPAP

Ciruga demorable

Si no es posible

Solicitar estudio en la U. del Sueo Solicitar Polisomnografa (PSGN) Medidas higinico-dietticas

No sedacin Tto AntoRGE Va area : IOT fibrobroncoscopio? Vigilancia postoperatoria

- Medidas higinico-dietticas: evitar sedantes, alcohol, tabaco - Tto postural nocturno

SAOS DIAGNOSTICADO Estudio de PSGN - ndice apnea / hipopnea: leve-moderado-grave - SpO2 nocturna <80 = criterio de gravedad - Comprobar nivel de CPAP y confirmar que realiza el tto

Valoracin reciente <1 ao S No

- Control de patologas asociadas - Signos de HVI y Cor Pulmonale: Ecocardiograma - Valorar va area e indicacin de Fibrobroncoscopia - Importante verificar IOT en anestesias previas - Prevenir RGE

Enfermedades asociadas? No S

Seguir pautas recomendadas

Si EPOC o Sd. Pickwick: GSA + PFR

- No CPAPn - Factor desestabilizante - Valoracin individual de nueva PSGN y nuevo nivel de CPAP

Recomendaciones: - Evitar sedacin - Vigilancia en URPQ - CPAP en pre/postoperatorio inmediato

IAH >20: vigilancia en URPQ-UCC en postoperatorio

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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