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Estamos todos locos?

10.04.2013 | 00.54 |

SOCIEDAD / La "biblia" de los psiquiatras experimenta su mayor actualizacin en 30 aos. Y la guerra

con los psicoanalistas quizs entre en un punto sin retorno. Por Matas Loewy Juan M., un docente de La Plata de 44 aos, casado y con dos hijos, es un acaparador serial. No puede dejar de amontonar en la casa de su madre (una viuda de 87 que vive a pocas cuadras) recortes de madera, electrodomsticos en desuso, restos metlicos, cubiertas o piezas mecnicas de vehculos que va juntando de la calle. Los trastos, aunque podran tener algn uso potencial, terminan en la prctica juntando polvo e invadiendo habitaciones. Pero le cuesta muchsimo desprenderse de ellos. La casa de su mam, dice con culpa, "se fue vaciando de gente y llenando de objetos". Pero la pulsin recolectora es ms fuerte. Aunque Juan M. tiene recuerdos de esa costumbre desde la infancia, "desde hace un par de aos se ha convertido en un problema que se magnific y al que no pude encontrarle solucin". Qu hacer entonces? Una alternativa clsica podra ser la siguiente: embarcarse en un largo tratamiento psicoanaltico, a menudo durante aos, para develar la raz ntima y biogrfica de esa manifestacin. Pero, como advierte Gabriel Roln en el prlogo del bestseller Historias de divn, quien opte por ese mtodo deber saber que va a entrar en un mundo que lo llenar de confusin y perplejidad. "Cada analizante (paciente) trae con l un jeroglfico, algo que se oculta y que desde su escondite se resiste a salir a la luz", grafica. Otra opcin, en cambio, le resulta en principio ms seductora. Desdea las bsquedas de significados y promete soluciones ms expeditivas. Para hacer el diagnstico, el psiquiatra o psiclogo tildar los sntomas del paciente como si se tratara de ir tachando los tiles de la lista del colegio a medida que se los consigue. Y luego, implementar un tratamiento especfico, si es posible breve, con psicofrmacos o algn tipo de terapia cognitiva, para corregir la desviacin o intentar "reformatear" la mente.

Son dos enfoques, dos paradigmas, cuyos defensores han ido radicalizando posiciones en las ltimas dcadas. Y que podra entrar en un punto sin retorno a partir de mayo prximo, cuando se publique la quinta edicin del DSM: la influyente gua de clasificacin estadstica y diagnstico de enfermedades mentales que se

considera una "biblia" de los psiquiatras. El lanzamiento ya est produciendo una tormenta en el universo psi. El DSM, elaborado por la Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos (APA) pero adoptado extensamente en nuestro pas, va a experimentar su mayor renovacin en tres dcadas. Y mientras algunos especialistas valoran el intento de refinar la deteccin de distintos trastornos que no encajaban en las guas previas, otros denuncian que el DSM-V avanza en el proceso de "patologizacin" de conductas normales, promueve el diagnstico "fast-food" por parte de no expertos y alienta el uso desmesurado de psicofrmacos, incluso desde la infancia.

"El efecto va a ser nefasto", pronostica Nstor Yellati, psiquiatra y psicoanalista de la Escuela de Orientacin Lacaniana, en Buenos Aires. El DSM-V, dice, va a seguir favoreciendo "epidemias de diagnsticos". "No necesitamos ms enfermedades, sino profesionales a la altura de su poca que sepan escuchar y abordar las problemticas de sus pacientes", agrega.

El DSM, sobre todo a partir de su tercera edicin, ha buscado objetivar las caractersticas de las dolencias psiquitricas y unificar criterios entre los profesionales. Aunque la gua fue diseada originalmente slo con fines investigativos epidemiolgicos, su impacto en la Argentina y muchos otros pases del mundo es marcado: las coberturas mdicas la utilizan como referencia para definir qu aflicciones van a cubrir, por cunto tiempo y bajo qu enfoque de tratamiento.

Sin embargo, los crticos muchos, aunque no todos, psicoanalistas denuncian que la propuesta tiende a "mecanizar", burocratizar y expandir los diagnsticos, de manera arbitraria y sin valorar las caractersticas subjetivas de cada paciente. Mientras el DSM-II, de 1968, listaba 180 trastornos; el DSM-III, de 1980, hizo subir la cifra a 265. Y el DSM-IV, de 1994, a 297.

Ahora, el DSM-V no slo aade nuevas patologas definidas como entidades separadas (tales como el "trastorno de acumulacin compulsiva" que padece Juan M. o los atracones nocturnos), sino que tambin va a bajar en algunos casos los "umbrales diagnsticos", lo cual permitir incluir a ms personas de la poblacin general como enfermas.

"Si antes se poda diagnosticar [con alguna enfermedad psiquitrica] a un 20 por ciento de la poblacin, tal vez ahora la cantidad llegue al 40 50 por ciento", denuncia Elas Klubok, presidente honorario del Captulo "Nomenclatura, clasificacin y diagnstico" de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA).

Para este tipo de grillas de clasificacin y diagnstico, "los sufrimientos existenciales y hasta el mismsimo desborde vital se entienden como un sntoma vergonzoso que hay que eliminar", fustiga por su parte Miguel Benasayag, filsofo y psicoanalista argentino radicado en Pars, en la ltima edicin del peridico psi Actualidad Psicolgica. Las controversias no son nuevas en la historia del DSM. La ms notoria se desat con el arcaico DSM-II, que etiquet la homosexualidad como trastorno mental hasta que las protestas pblicas condujeron a su eliminacin, en 1973. Sin embargo, el circo alrededor del DSM-5 tuvo un pico de conflicto cuando, en diciembre pasado, el principal editor de la versin precedente lanz crticas furibundas.

Allen Frances, profesor emrito de la Universidad Duke y presidente de la fuerza de trabajo que elabor el DSM-IV, se mostr desolado cuando la junta directiva de la APA aprob la versin final del DSM-V. "Es el momento ms triste de mis 45 aos en la psiquiatra", escribi en Psychology Today. Segn Frances, el manual presenta sesgos o distorsiones profundas y contiene muchos cambios claramente inseguros y sin base cientfica.

Frances es quizs el ms prominente de una larga lista de profesionales y activistas psi que han firmado peticiones para rechazar el documento y sospechan una alianza de los autores del DSM-V con las corporaciones farmacuticas para expandir el nmero de diagnsticos que obliguen a tomar alguna pastilla.

En la Argentina, donde el psicoanlisis tiene fuerte predicamento, esa desconfianza alcanza el paroxismo. Para Yellati, el DSM "es producto de una poca en la que el capitalismo de mercado se ensaa en producir consumidores de medicamentos y la investigacin cientfica se muestra dcil a los intereses de la industria". Alicia Bertaccini, investigadora de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional de Rosario, considera el DSM como "un instrumento ptimo para producir ganancias al menor costo de las diversas piezas de una red medicalizada, que desecha del acto mdico todo lo que pueda tener de humanizante". Andrs Rascovsky, presidente hasta hace pocas semanas de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, sentencia: "Todo es parte de una estrategia para que el gran imperio farmacolgico siga vendiendo sus productos".

eN "EFECTOS colaterales", el nuevo thriller de Steven Soderbergh, nada parece librar al personaje de Rooney Mara del "venenoso banco de niebla" de la depresin, como ella lo llama, mientras toma sin resultados diversos antidepresivos y lucha con ideas suicidas. Sin opciones, su agobiado psiquiatra (Jude Law) prueba con ella un medicamento nuevo: el ficticio Ablixa, que promete en los avisos "devolver el maana". Y el Ablixa realmente parece funcionar para Mara, pero (celebran los psicoanalistas) por un precio muy alto.

La pelcula llega en un momento en el que la psiquiatra y los laboratorios necesitan confrontar sus propios demonios. En la reunin anual de la Asociacin Psiquitrica de EE. UU. del ao pasado, el psiquiatra David Healy dijo que su profesin se estaba suicidando al ignorar su relacin incestuosa con la industria farmacutica. En la Argentina, el psiquiatra Federico Pavlovsky (ex jefe de residentes del Hospital lvarez e hijo del dramaturgo Eduardo "Tato" Pavlovsky) ha revelado que en los dos congresos de psiquiatra ms importantes de la Argentina, ms del 90 por ciento de los inscriptos son becados por los laboratorios. A su vez, sus visitadores mdicos, "cuando entran en confianza", escribi en la revista Topa, llegan a ofrecer una suma de dinero como "retorno" por la cantidad de recetas en las que se prescriba una droga especfica. Otros, como Harrison Pope, profesor de Psiquiatra en Harvard, apunta que la crisis resulta fundamentalmente de la multitud de mdicos, no slo psiquiatras, que recetan con indiferencia medicamentos aunque no estn funcionando. El mercado de los psicofrmacos crece con vigorosa despreocupacin por esos reparos. En la Argentina, segn el INDEC, es el segmento de medicamentos de mayor facturacin, por encima de los destinados al aparato digestivo y el metabolismo, los frmacos cardiovasculares y los antitumorales. Hace dos dcadas, el vademecum DPF listaba en el pas 31 productos en la categora "antidepresivos". Hoy la cifra supera el centenar. Haba una sola marca de clonazepam, Rivotril, y ahora hay 16 distintas. "Tengo la impresin de que si le sacaran el Rivotril a Buenos Aires, la ciudad se desmoronara", brome das atrs Gabriel Schultz en "TVR". Para 2020, se va a consumir ms antidepresivos que remedios para la presin arterial, seala la psiquiatra Norma Derito, subdirectora del Hospital Moyano.

Pero el evidente exceso en el uso de ciertos psicofrmacos, as como la inevitable posibilidad de efectos secundarios, no ocultan el hecho de que, en los pacientes adecuados, producen beneficios demostrables. "Los medicamentos se han vuelto fenomenales", destaca la psiquiatra forense Sasha Bardey, coproductora de la pelcula "Efectos colaterales". "Ayudan a las personas que, como el personaje de Rooney, sufren innecesariamente de manera terrible". Slo que no funcionan para todos. Y deben ser indicados por especialistas. "Yo no me atrevera a tratar a un cardipata", dice Derito. "En cambio, los cardilogos y clnicos recetan de rutina medicacin psiquitrica".

Las pastillas, sin embargo, no son las nicas armas que esgrimen los defensores de un modelo "cientfico" del tratamiento de la enfermedad mental. El auge de las psicoterapias breves, y, en particular, las de tipo cognitivo-

conductual que procuran "reeducar" ideas para corregir conductas, asoma como una amenaza incluso ms insidiosa para el psicoanlisis: contra ellas no se puede agitar el fantasma del lucro de las corporaciones farmacuticas. En una dcada, los ensayos clnicos con ese tipo de enfoque publicados en la literatura internacional (para tratar desde fobias y depresin hasta dolor de odos o colon irritable) crecieron 150 por ciento. Solamente "aplastan" el sntoma? Quizs. Pero a un nmero creciente de pacientes (y a los sistemas de salud que financian esas terapias) no parece importarles demasiado.

No es que el psicoanlisis vaya camino de ser una "pieza de museo", aclara el psicoterapeuta cognitivo uruguayo Alberto Chertok, autor de El neurtico que llevamos dentro (Vergara, 2013). "Pero en toda disciplina cientfica es normal el desarrollo de nuevos paradigmas, los cuales a su vez sern enriquecidos y eventualmente reemplazados por otros enfoques", dice. Las fragorosas polmicas en el mundo psi tienen su raz en la naturaleza elusiva de la enfermedad mental. Aunque parte de la rutina cotidiana de los mdicos consiste en decidir qu es (y no es) normal, otras especialidades disponen de equipos y pruebas objetivas electros, radiografas, anlisis de sangre, biopsias para recoger evidencias tangibles, trazar la lnea y controlar la evolucin de los tratamientos que indican.

Sin embargo, como explica Marcelo Cetkovich, jefe de Psiquiatra de INECO y del Instituto de Neurociencias de la Fundacin Favaloro, el gran problema de la psiquiatra es que "an no tenemos modelos neurobiolgicos que se correspondan en forma exacta y precisa con los cuadros clnicos". No hay alteraciones medibles de neurotransmisores, protenas o genes que expliquen, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresin o el trastorno bipolar. No existe una tomografa que confirme que Juan M. es un acaparador compulsivo o un "coleccionista" algo fanatizado.

Los psiquiatras, entonces, slo tienen a mano su inteligencia, el interrogatorio clnico y un puado de pastillas: nada de aparatos ni muestras al microscopio. Lo cual, por otra parte, propici la multiplicacin de enfoques teraputicos eclcticos que a menudo han desestimado la pertinencia de medir y documentar su eficacia. Y que muchas veces, ms all del sustrato terico, funcionan con la nica condicin de que el paciente crea en su terapeuta y el terapeuta, en su orientacin [el fenmeno se ha bautizado "efecto dodo", por un pasaje de Alicia en el Pas de las Maravillas en el cual el dodo dictamina el resultado de una carrera: "Todo el mundo ha ganado y todos deben tener premio"]. El DSM, en ese contexto, pretendi confirmar el carcter cientfico de la psiquiatra, demostrando que tiene una base de evidencias codificada y rigurosa para clasificar de manera objetiva las afecciones mentales y orientar la forma de tratarlas. Por otro lado, procur establecer un "lenguaje comn" que facilitara la comunicacin entre clnicos e investigadores de distintas disciplinas y lneas tericas, lo que ha sido "beneficioso", afirma Marina Drake, ex presidente de la Sociedad de Neuropsicologa de la Argentina, docente en las universidades Favaloro y Maimnides, y coordinadora del centro Neuropsic.

La estrategia result exitosa y ha permeado desde entonces gran parte de la prctica psi en el mundo (adems de granjear a la APA ms de US$ 100 millones solamente con la IV edicin). Sin embargo, no logr disipar del todo las sospechas de que las enfermedades, definidas como una constelacin de sntomas que producen un efecto durante cierto tiempo, no dejan de ser construcciones arbitrarias y con contornos maleables ["No se trata de enfermedades reales como el sarampin o la hepatitis, sino de constructos tiles que reflejan la manera en que la gente comnmente sufre", escribi el psicoterapeuta Gary Greenberg en The New York Times]. La nueva clasificacin que va a proponer el DSM-V, para sus detractores, potencia esos rasgos evanescentes. Uno de los cambios ms significativos es que, en lugar de basar el diagnstico slo en categoras, introduce un criterio "dimensional": ya no se tratar solamente de marcar una cruz cuando el paciente tiene un sntoma, sino tambin, en muchos casos, de valorar su severidad y variacin en el tiempo. Un veredicto de depresin mayor,

por ejemplo, va a incluir un sistema de puntaje para cada uno de los sntomas, como insomnio o ideas suicidas. Lo mismo para el dficit atencional (ADD), la esquizofrenia y otros cuadros.

Este cambio de paradigma habilita la delineacin de "espectros". As, cada persona puede caer en un rango que va desde el comportamiento tpico o normal hasta el patolgico ms severo, con muchos grises en el medio. El lugar en la escala que ocupe el paciente va a determinar si los sntomas ameritan (o no) su tratamiento.

La propuesta es, en principio, difcil de cuestionar: ninguno de nosotros est totalmente sano o totalmente enfermo. La gradacin tambin ayudara a precisar el tipo de terapia adecuada e identificar a personas en los extremos ms benignos del espectro pero en riesgo de agravar su condicin (alguien con alguna alucinacin aislada, por ejemplo), lo cual permitira estrategias precoces de prevencin.

Sin embargo, los crticos rechazan esa perspectiva. El psicoanalista Juan Vasen, mdico del Hospital Tobar Garca y autor de Una nueva epidemia de nombres impropios. El DSM5 invade la infancia en la clnica y las aulas (Noveduc, 2011), considera que la inminente edicin del manual "va a extender el manto clasificatorio y medicalizante sobre cada vez ms cuadros difusamente definidos", legitimando, por ejemplo, intervenciones farmacolgicas en chicos que resulten englobados en nuevos "espectros". En la misma lnea, Klubok sostiene que la nueva versin hacer una "sintona gruesa" de los diagnsticos. "Cualquier cambio de nimo pasajero ahora puede entrar como enfermedad", alarma. La inclusin de espectros puede tener otras aristas negativas. El DSM-V, por ejemplo, va a meter dentro de un nuevo "espectro autista" a los pacientes con sndrome de Asperger: una condicin que afecta a personas con gran capacidad para sistematizar informacin, pero con dificultades para establecer vnculos con los otros. Desde Abraham Lincoln y Franz Kafka hasta Albert Einstein, Bob Dylan y Bill Gates podran tener o haber tenido Asperger. Aunque el Asperger guarda cierta relacin con el autismo, algunos especialistas temen que borrarlo como diagnstico especfico y meter "todo en la misma bolsa" produzca cierta estigmatizacin de los chicos y, por otra parte, dificulte su deteccin. "Preferiramos que siga siendo una entidad propia", indica Rodolfo Geloso, presidente de la Asociacin Asperger Argentina y pap de un estudiante universitario con Asperger de 19 aos.

Otro espectro que introduce la gua es el "obsesivo compulsivo", que incluye el TOC pero tambin otras enfermedades novedosas o que eran consideradas "harina de otro costal". Por ejemplo, el "trastorno de acumulacin compulsiva", que antes se consideraba una variante del TOC; el "trastorno dismrfico corporal", que describe una preocupacin excesiva por alguna anormalidad percibida en el cuerpo (desde el tamao de los genitales hasta los poros de la piel) y que antes estaba en la misma categora que la hipocondra; y la excoriacin o "skin-picking", la necesidad imperiosa y exagerada de hurgar en la superficie de la cara. Para el psiquiatra Ricardo Prez Rivera, director de la filial en Buenos Aires del Bio-Behavioral Institute de Nueva York y coordinador de Trastornos de Ansiedad de la Asociacin de Psiquiatras de Amrica Latina (APAL), estos cambios facilitarn la indicacin de medicacin ms especfica y la bsqueda de nuevos tratamientos.

Fernando Torrente, director de Psicoterapia de INECO y de la carrera de Psicologa de la Universidad Favaloro, rescata el intento del DSM-V de evitar o limitar la superposicin del diagnstico de dos o ms trastornos en el mismo paciente, as como la introduccin de las dimensiones y la consideracin del aporte de los ltimos avances en neurociencias. De todas maneras, dice, "las dimensiones no estn suficientemente integradas y parece que el cambio qued a mitad de camino".

En cambio, la psiquiatra Derito y un colega, Federico Rebok, vicepresidente del prximo Congreso Internacional de Psiquiatra en Buenos Aires, cuestionan que la nueva gua haya eliminado las subformas de esquizofrenia, lo que podra propiciar sobrediagnsticos. Hay tiempo de subsanarlo. El DSM-V trae otra novedad: su estructura estara abierta a revisiones puntuales en la medida en que aparezcan hallazgos slidos, apunta Cetkovich, quien aade: "Creo que es temprano para hacer ms crticas significativas. Tenemos que esperar para ver la versin final publicada y, sobre todo, estudiarla y ver su utilidad y limitaciones en la prctica clnica cotidiana". "El problema no son los libros, sino quienes y cmo los usan", resume Juan Manuel Tenconi, presidente del Captulo de Psiquiatra de Interconsulta y Psiquiatra de Enlace de APSA.

Tal vez estemos en vspera de la batalla dialctica final. Quienes usan el DSM, y tambin quienes lo rechazan, no parecen dispuestos a retroceder. La nueva versin parece reafirmarlos. Donde los discpulos de Freud critican rtulos y tratamientos que se reparten como si fueran pizzas, segn la analoga de Benasayag, los psiquiatras de base biolgica contraatacan. "Toda la teora psicoanaltica se cae cuando en la prctica hay que resolver un problema especfico", dispara Alberto Monchabln Espinoza, director del Moyano y vicepresidente de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP). "El diagnstico no es una etiqueta, sino una hiptesis de trabajo", agrega Cetkovich. "Es notable que se siga usando ese argumento falaz. El objetivo de la psiquiatra no es ocuparse de la mente de las personas y regular su funcionamiento, sino concurrir en auxilio de aquellos que por sus padecimientos perdieron la capacidad de proyectarse como seres humanos".

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