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Hipertensin arterial Introduccin: Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares ocupan los dos primeros puestos en cuanto a su frecuencia en el mundo

occidental. Hacia el ao 2020 se prevn cambios dentro de las 10 primeras causas de muerte y morbilidad, pero los dos primeros puestos seguirn siendo ocupados por ambos procesos. Y esto ser as pese a los indudables avances en el control de los factores de riesgo y en la progresiva mentalizacin de los mdicos, de los pacientes y de la sociedad. Con los cambios socio-polticos de los ltimos aos comienza a percibirse un espectacular incremento de estas enfermedades en los pases del Este de Europa a medida que van incorporndose a la economa de mercado y, al mismo tiempo, en nuestro propio mundo, el aumento del hbito tabquico en los jvenes probablemente contribuir a las cifras del 2020. La insuficiencia cardiaca y la fibrilacin auricular son dos nuevas epidemias que estn emergiendo en el contexto de la mayor edad de la poblacin y ello condicionar, junto con todo lo anterior, que este grupo de enfermedades sigan constituyendo la carga fundamental de los sistemas sanitarios. La hipertensin arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo ms importantes para los problemas cardiovasculares y cerebrovasculares. Su adecuado control permite una marcada reduccin en los accidentes agudos cerebrales y disminuye, aunque menos, los accidentes coronarios. Estos ltimos forman un grupo ms complejo, con una etiologa multifactorial que exige, por lo tanto, un enfoque mucho ms amplio. La HTA es un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio y la angina de pecho, la mortalidad total, la mortalidad por causas cardiovasculares y la muerte sbita. La prevalencia sigue siendo alta en nuestro pas y adems est siendo insuficientemente tratada y controlada. Se estima que el grado de control de las cifras tensionales recomendadas como ptimas est entre el 40 y el 50 %. Esto lo conocen bien los mdicos de atencin primaria, que muestran una elevada experiencia en el tratamiento de estos pacientes, y que cuando tabulan sus resultados aprecian que no son tan buenos como aparentaban. Es un ejercicio de humildad francamente recomendable a todos. Si conocemos que el bajar las cifras tensionales a los lmites indicados por los comits de expertos es positivo para la disminucin de la morbilidad y mortalidad, debemos insistir en la creacin del clima necesario entre los mdicos y los pacientes para lograr autnticos resultados en prevencin primaria y secundaria. Puede que el da de maana haya que aconsejar cosas distintas, ya que, aunque en el momento actual disponemos de frmacos de probada eficacia, el progreso teraputico es extraordinario. Maana pueden aparecer nuevas substancias o pueden cambiarse las indicaciones a medida que nosotros mismos aprendemos ms o nos desengaamos de las anteriores.

Hipertensin arterial sistmica: Fisiopatologa INTRODUCCIN La hipertensin arterial sistmica (HTA) es uno de los problemas de salud ms importantes en los pases industrializados por su alta prevalencia (alrededor del 25% de la poblacin) y su protagonismo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en el mundo occidental. La presin arterial (PA) es un parmetro biolgico con marcada variabilidad, de ah la dificultad en establecer los lmites normales. De cualquier forma, el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente desde la cifra ms baja. La definicin de la HTA es arbitraria y se la considera a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular se dobla y/o disminuye con el tratamiento mdico(1). Aunque multitud de causas pueden producir HTA, la etiologa es desconocida (HTA primaria o esencial) en ms del 90% de los casos (Tabla 1)(1). Por otra parte, la HTA secundaria y primaria, pueden compartir mecanismos fisiopatolgicos, de forma que no es raro la persistencia de HTA una vez eliminada la causa. La HTA mantenida se asocia con elevada morbi-mortalidad por lesin de los rganos "diana": arterias, corazn, cerebro y rin. Conviene recordar brevemente la regulacin de la PA para introducirnos, si bien panormicamente, en los mecanismos fisiopatlogicos de la HTA primaria.
Tabla 1. Clasificacin y causas de HTA sistmica.

CLASIFICACIN Y ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA Y DIASTLICA: 1. Esencial 2. Secundaria: A. Renal: Pielonefritis crnica Glomerulonefritis aguda crnica Poliquistosis renal Hidronefrosis Enfermedad vasculorenal: estenosis a. renal, infarto renal, vasculitis, otras. Nefropata diabtica Tumores productores de renina Retencin primaria de sodio (S. de Liddle, S. de Gordon)

B. Endocrina: Acromegalia Hipo/hipertiroidismo Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Corticoadrenal: - S. de Cushing - Hiperaldosteronismo primario. - Hiperplasia adrenal congnita (defecto de 17-alfa y 17-beta-hidroxilasa) Feocromocitoma Hormonas exgenas: estrgenos, glucocorticoides, mineralocorticoides, simpaticomimticos. Sndrome carcinoide C. Alteraciones neurolgicas: Aumento de presin intracraneal (tumores, encefalitis, acidosis respiratoria) Apnea del sueo Seccin medular Disautonoma familiar Polineuritis (porfiria aguda, intox. por plomo). Sndrome Guillain -Barr Psicgena (hiperventilacin.) D. Coartacin de aorta. E. Estrs agudo, incluyendo ciruga. F. Toxemia del embarazo G. Otras: Poliarteritis nodosa, aumento de volumen intravascular, medicaciones (p.e. ciclosporina) hipercalcemia, alcohol y drogas. SISTLICA: A. Aumento del gasto cardiaco: Insuficiencia artica Fstula A-V, ductus arterioso persistente Tirotoxicosis E. de Paget Beriberi Circulacin hipercintica B. Rigidez artica

REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA

La presin arterial sistmica media (PAm) est determinada por el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares perifricas (RP) y responde bsicamente a la ecuacin: PAm= GCxRP. Adems del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia (resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastlico. El GC depende del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistlico vara segn la contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su parte, las RP estn reguladas por factores nerviosos, humorales y locales(2). Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: actividad nerviosa central y perifrica autonmica, la reserva corporal de sodio y lquido extracelular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas locales como las prostaglandinas, kininas, factor natriurtico atrial (ANP) y otros pptidos. Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participacin en la regulacin de vasoconstriccin (VC) y vasodilatacin (VD) arterial. Muchos de estos factores estn interrelacionados en circuitos de autoregulacin consiguiendo mantener la PA en unos lmites estrechos. El sistema nervioso autnomo, especialmente el sistema simptico, juega un papel importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a baroreceptores articos y carotdeos con la liberacin de noradrenalina (NA) en las terminaciones nerviosas produciendo VC y aumento de la FC. Participa en el ajuste rpido de la PA. Si disminuye el retorno venoso ( y en consecuencia el GC, p.e. en la maniobra de Valsalva) o baja la PA (cambio postural), se activa el reflejo simptico produciendo aumento de FC y VC recuperando la PA. Si el estmulo disminuye, cesa la activacin simptica volviendo a la situacin basal. En situaciones normales, el reflejo neural sirve para aumentar la PA cuando baja y reducirla cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero hay evidencia de que los baroreceptores no responden adecuadamente en algunos casos de HTA. Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo estn relacionados con la regulacin de sodio y lquido extracelular(3). El lquido extracelular est compartimentado en lquido intersticial y volumen plasmtico, separados por el endotelio a travs del cual se intercambian nutrientes, gases, electrolitos y agua. El lquido extracelular, particularmente el componente plasmtico, juega un importante papel hemodinmico. El lado venoso de la circulacin contiene la mayor parte del volumen sanguneo y la capacidad de los reservorios venosos determina el GC. El balance de sodio est determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excrecin renal. Con balance de sodio negativo, el volumen plasmtico y el lquido extracelular caen y a la inversa. El rin juega un papel importante en la regulacin de la PA y del balance hidroelectroltico. Reacciona a los cambios de PA con aumento de la resistencias vasculares renales, excrecin de sodio (fenmeno presin-natriuresis) y liberacin de renina (sistema renina-angiotensina-aldosterona). El SRAA participa en la regulacin del balance hidroelectroltico, volumen plasmtico y RP y se encuentra en la patognesis de la HTA, sin embargo no parece tener un papel importante en el control de PA en condiciones normales(4). La renina, sintetizada como proenzima en el aparato yuxtaglomerular (JG) del rin, interacciona en la circulacin perifrica con el angiotensingeno (A), producido en el

hgado, para formar la angiotensina I (AI). La AI es transformada en Angiotensina II (AII) por la accin de la enzima conversora de AI (ECA) producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho pulmonar. La formacin de AII estara regulada por la renina, A y ECA. Por contra, la AII inhibira la renina (retrorregulacin). Los receptores de AII tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) modularan el efecto neto del sistema reninaangiotensina (SRA). En cuanto a la renina, las clulas del aparato JG responden aumentando o disminuyendo su liberacin segn el tono de la arteriola afererente, la activacin de terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o segn fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y calcio. La estimulacin -adrenrgica es el principal responsable de la secrecin de renina. La parathormona y glucagn estimulan la liberacin de renina, la AII, ANP y la somatostatina, la inhiben (5). El SRAA se activa en condiciones en que se reduce el lquido extracelular como descenso de sodio, disminucin de volemia, aumento de actividad simptica y disminucin de la PA(3). La AII interviene en la PA actuando en diferentes rganos (Fig. 1)(3). Es un potente vasoconstrictor y el principal controlador de la sntesis y liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal acta sobre las arteriolas y directamente en el tbulo produciendo reabsorcin de sodio y en el aparato JG inhibiendo la renina. Estimula la liberacin de catecolaminas en la mdula suprarrenal y en las terminaciones simpticas. En el sistema nervioso central aumenta la secrecin de vasopresina y otras hormonas hipofisarias, la actividad simptica, la sed y el apetito(5,6).
Figura 1. Mecanismos de accin de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la presin arterial.

Actualmente sabemos que el SRA tiene un componente sistmico (circulante) y otro tisular (local) (Fig. 2)(7). Esto significa que los diferentes componentes del SRA pueden sintetizarse a nivel local, interaccionando con el sistmico(7). La AII tisular se produce por la existencia y accin de uno o ms componentes del SRA en diferentes rganos. Las mltiples acciones de la AII conducen a minimizar las prdidas de sodio y agua a 5

nivel renal y mantener la PA. A largo plazo, la AII ejerce efecto proliferativo y lesivo vascular a travs de su interaccin con factores de crecimiento(7) como el factor de crecimiento fibroblstico-bFGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetasPDGF.
Figura 2.Sistema renina-angiotensina sistmico y tisular. (A: angiotensingeno, AII: Angiotensina II, ECA: Enzima conversora de la angiotensina).

Por otra parte, se han descrito diversos enzimas no-renina capaces de generar AI y/o AII desde A, enzimas activas frente a AI diferentes a ECA (como la atepsina y cimasa), pptidos activos diferentes a AII, as como mltiples subtipos de receptores de AII(8,9). La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su sntesis en la zona glomerular de la corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la AII. Afecta a la homeostasis electroltica por aumento de la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio (K) en el tbulo distal. Debido a su relacin con la AII, los niveles de aldosterona estn ntimamente relacionados con el SRA. Por esto hay relacin positiva entre la actividad plasmtica de renina (o niveles de AII) y niveles de aldosterona por una parte y negativa entre la excrecin urinaria de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el principal esteroide en la regulacin del K. Estos determinantes indirectos afectan al GC, RP, volumen sanguneo circulante, y probablemente, en la impedancia Ao, y estn interrelacionados. Por ejemplo, la

actividad del sistema nervioso influye en la liberacin de renina, la AII resultante controla la liberacin de aldosterona la cual afecta al balance de agua y electrolitos. La AII tiene un efecto independiente en la excrecin renal de agua y sales. Las interrelaciones e interdependencias son las caractersticas de este sistema que controla la PA.

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL


A pesar de los esfuerzos de investigacin en este campo, en la mayora de HTA (ms del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteracin de uno (o ms) de los mltiples factores que influyen en el GC o las RP es suficiente para iniciar el aumento de la PA que se perpetuar despus como HTA mantenida. En la figura 31 se esquematizan diversos mecanismos que pueden participar en este proceso y a los que me referir a continuacin. Patrn hemodinmico El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevacin de PA, la alteracin inicial ha sido "normalizada" merced a mltiples interacciones compensadoras, de forma que no puede reconocerse. En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difcil identificar cul est alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos. Durante muchos aos se consider que el principal factor en la HTA era el aumento de las RP. Posteriormente, diversos estudios en HTA lbil, de "bata blanca", inicial jvenes, comunicaron GC elevado con RP basales normales en reposo que aumentaban con el ejercicio manteniendo un GC inferior al normal. Ms recientemente parece confirmarse que la reactividad vascular es el trastorno ms precoz y estara en relacin con aumento de actividad simptica(10-12). Si bien, simultneamente al aumento de RP, habra ligero aumento del GC por disminucin de la capacitancia venosa debido a venoconstriccin(13). En la fase de HTA establecida, el patrn hemodinmico se caracteriza por GC normal o disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actuaran sobre el msculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular con el resultado final de reduccin del calibre vascular(10). Por otra parte la rigidez de las arterias est implicada en la HTA, sobre todo en la sistlica del anciano(14). Factores genticos y ambientales La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genticos compartidos con factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e hipertensos con asociacin familiar, confirman que los genes tienen una parte importante en el desarrollo de HTA, pero slo en un porcentaje muy pequeo se ha definido una causa gentica concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con

agrupacin familiar puede deberse a factores genticos, siendo el 30-40% restante resultado de influencias ambientales(15,16). El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clsicas de herencia atribuibles a un solo locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork(17) explica muy bien este concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genticos involucrados, que incluiran: herencia polignica, heterogenicidad gentica, interaccin entre genes, interaccin genes-factores ambientales y expresin de los genes tiempodependiente. Potenciales alteraciones genticas sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios componentes del SRA (A, ECA) o la regulacin de su expresin en determinados tejidos(18), as como en la sntesis del ANP o NO sintetasa(19). Esta alteracin gentica estara implicada en la hipertrofia cardiaca y vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicara los diferentes comportamientos individuales. El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado asociacin entre el bajo peso al nacer por desnutricin y la HTA posterior. La reduccin permanente de nefronas (con progresivo dao renal y disminucin de excrecin de sodio)(20) o la alteracin en la sntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y grandes arterias(21) en la etapa fetal, favoreceran la HTA en la edad adulta. En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos genticamente. Sera el caso de HTA relacionada con cambio en hbitos alimenticios (aumento de sal, obesidad)(19) y, menos aceptado, con estrs por factores sociales y psicolgicos adversos (por activacin del sistema nervioso central). Retencin excesiva de sodio Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA (10). En diversas poblaciones, el aumento de la PA con la edad se relaciona directamente con la ingesta de sal, grupos con bajo consumo de sal tienen baja prevalencia de HTA, que aparece con el aumento de ingesta(23), animales predispuestos genticamente desarrollan HTA y algunas personas manifiestan aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en el msculo liso y aumento de RP. Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos. Por otra parte, la restriccin de sal reduce la PA en muchas personas y la accin antihipertensiva de los diurticos requiere natriuresis(1). La retencin de sodio podra estar en relacin con: disminucin de filtracin por reduccin, numrica o funcional, de nefronas (congenita o adquirida), inadecuada respuesta natriurtica a la elevacin de PA (secundaria a secrecin de renina por nefronas isqumicas por VC o estenosis de arteriola aferente), inhibicin de la bomba de sodio (aumento de sodio intracelular por trastorno de transporte celular)(23), y, por ltimo, inadecuada respuesta a ANP. Variaciones en la sensibilidad al sodio explicara la HTA(24) y la diferente respuesta al exceso de sodio en algunos casos. Sistema nervioso simptico

Los hipertensos jvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes, aumento de actividad simptica, mayor FC y aumento de reactividad vascular a NA(25). Estos factores podran aumentar la PA por s solos o junto a liberacin de renina por las catecolaminas. La elevacin transitoria de la adrenalina con estrs, puede provocar mayor respuesta tensional por la liberacin de NA desde las neuronas simpticas. En la apnea de sueo, la HTA parece relacionarse con aumento de actividad simptica por hipoxia durante las fases de apnea. En el tabaquismo habra aumento de liberacin de NA presinptica inducida por la nicotina. Tambin en la HTA asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simptica, adems de aumento del GC y alteracin de membrana celular(1). Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el dao orgnico secundario. La inhibicin o bloqueo farmacolgico de sus componentes reduce la PA y disminuye el dao tisular. La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la formacin de AII. La AII participa en la gnesis y mantenimiento de la HTA por mltiples mecanismos que se esquematizan en la figura 1(3). El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA renina dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el hiperaldosteronismo primario. En la HTA se induce expresin gnica de la ECA y otros componentes del SRA tisular produciendo aumento local de AII (Fig. 3)(7). Por ejemplo, la ECA se expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguneos, lo que permite la conversin de AI en AII en el lecho vascular independientemente del SRA sistmico. El SRA tisular ejerce funcin autocrina (en las propias clulas que la producen) y paracrina (en las clulas vecinas). La sntesis local de AII est implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardiaca(6,26), por estimulacin de factores de crecimiento (bFGF, PDGF), lo que determina el mantenimiento de la HTA y la enfermedad vascular y miocrdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca como respuesta a la sobrecarga de presin)(26).
Figura 3. Factores fisiopatolgicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina, RP: resistencias perifricas).

El conocimiento de las dos vas de SRA ha sido definitivo para explicar la existencia de HTA con renina normal o baja y para la orientar investigacin teraputica, ltimamente dirigida a la accin sobre los receptores de AII, punto comn ltimo de ambos sistemas. La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo primario. En esa condicin, el aumento de la hormona se asocia con aumento del volumen extracelular, volumen plasmtico y sodio total. La aldosterona en s misma no es presora pero causa un balance de sodio positivo e HTA sal-dependiente. En la HTA vasculorenal severa hay hiperaldosteronismo causado por hiperreninemia y es el responsable de la hipokalemia frecuentemente asociada. En la HTA primaria, la produccin de aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo, no parece que esta alteracin tenga relevancia en ese tipo de HTA. Hipertrofia vascular Las alteraciones hemodinmicas en la HTA inician un proceso de adaptacin en los vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reduccin de la compliance y aumento de resistencia. Estos cambios magnifican la VC y perpetan la HTA(24). Diversos mediadores hormonales que participan en el inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII, podran producir simultneamente VC e hipertrofia. El mantenimiento de la HTA implica hipertrofia. En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos mecanismos: una causa concreta iniciara la HTA y, en un segundo proceso se mantendra, una vez resuelta la causa, por hipertrofia vascular secundaria a aqulla. Tambin en la HTA esencial podra diferenciarse dos fases, la inicial en la infancia con facilitacin de hipertrofia vascular y el perpetuamiento en la edad adulta(1). No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas presoras conocidas, sin embargo, pequeas elevaciones de alguna de ellas podran iniciar el proceso, mantenido ms tarde. De cualquiera de las formas, la hipertrofia vascular perpeta la HTA y determina las complicaciones cardiovasculares de la HTA.

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Disfuncin endotelial En los ltimos aos se ha conocido la decisiva participacin del endotelio en la funcin del sistema cardiovascular. Las clulas endoteliales son capaces de responder a diferentes estmulos (hemodinmicos y humorales), sintetizando o activando sustancias vasoactivas y factores de crecimiento celular(27). De esta forma, el endotelio regula el tono vascular, interviene en el remodelado vascular, en la hemostasia local (adhesin y agregacin plaquetaria y fibrinolisis) y participa en la inflamacin por mediadores pro y antiinflamatorios. En cuanto al control del tono vascular, las clulas endoteliales liberan o responden a diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre las vasodilatadoras se encuentran el xido ntrico (NO, un factor relajante del endotelio), y la prostaciclina. Las vasoconstrictoras incluyen factores derivados de la ciclooxigenasa (tromboxano A y prostaglandina H2), endotelina y AII (local o circulante). Fisiolgicamente, el NO es el principal regulador del tono vascular, su sntesis precisa de la NO-sintetasa endotelial y acta en las clulas musculares lisas vecinas produciendo relajacin. En el rin produce natriuresis por VD renal y disminucin de reabsorcin de sodio en el tbulo(3). Adems, inhibe la agregacin y adhesin plaquetar(28), entre otras acciones. Su inhibicin produce aumento rpido y sostenido de las RP, de la PAm y reduce el flujo regional(29). Por contra, la endotelina, potente vasoconstrictor, no parece tener papel importante en la regulacin del tono vascular en condiciones fisiolgicas pero podra participar en la HTA en situaciones patolgicas(3). La interaccin entre estos factores vasodilatadores y vasoconstrictores constituye el mecanismo de control local del tono vascular y de su equilibrio resulta el mantenimiento de la PA en condiciones normales. El endotelio sintetiza o libera sustancias que actan en el crecimiento celular (msculo liso y fibroblastos) dando lugar al aumento del grosor y/o de la luz vascular (remodelamiento) y de la reactividad vascular con el consiguiente aumento de las RP (27). Varias sustancias vasoactivas intervienen tambin en este proceso: la mayora de las vasodilatadoras lo inhiben y las vasconstrictoras lo estimulan. Por ltimo, algunas de ellas tienen acciones contrarias en diferentes situaciones experimentales (p.e. la AII estimula o inhibe en crecimiento celular). En condiciones fisiolgicas, el endotelio ejerce funciones inhibitorias: atena la contraccin, retrasa el crecimiento de msculo liso vascular y previene la agregacin plaquetaria. La disfuncin endotelial est documentada en la HTA, aunque no de forma general(30). Se ha detectado disminucin de la liberacin y de la produccin de NO(31,32) en hipertensos y la disfuncin endotelial intervendra en el remodelado vascular. Sin embargo, la disfuncin endotelial parece ser ms consecuencia que causa de la HTA; aparece en HTA establecida y no en la inicial, y es reversible con tratamiento(29). Si bien, se ha descrito disfuncin endotelial en normotensos familiares de hipertensos (sugiriendo que la alteracin de la dilatacin dependiente del endotelio puede preceder a la HTA) y disminucin de NO-sintetasa con la edad en ratas hipertensas(33).

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Independientemente de si es un trastorno primario o secundario, la disfuncin endotelial participa en el mantenimiento y progresin de la HTA (tanto en la esencial como en la secundaria) y en sus complicaciones vasculares y es el nexo de unin con la arterosclerosis(29). Resistencia a insulina / hiperinsulinemia Desde hace aos se conoce la asociacin entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto con obesidad, pero tambin en no obesos. Los obesos son hiperinsulinmicos por presentar resistencia a insulina. La insulina tiene un efecto presor relacionado con aumento de actividad simptica, hipertrofia vascular y aumento de reabsorcin de sodio que es contrarrestado por efecto vasodilatador mediado por la sntesis de NO(34). En la resistencia a la insulina fallara esta respuesta vasodilatadora(35) y podra ser causa de HTA o potenciarla. Se ha encontrado aumento de reactividad vascular en obesas con resistencia a la insulina, sugirindose como posible marcador de futura HTA(37). Por otra parte, en la HTA hay disminucin del aclaramiento de insulina(35). Este sndrome tiene relevancia pronstica al estar asociado, adems, con diabetes e hiperlipidemia, que junto a la HTA son los principales factores de riesgo coronario. Otros mecanismos Adems de las comentadas, otras hormonas podran participar en la fisiopatologa de la HTA, si bien su papel no est bien definido. El pptido natriurtico atrial (ANP) se libera en la clulas cardiacas como respuesta a la distensin auricular por aumento de volumen intravascular(3). Produce VD, por accin directa, y natriuresis, inhibe la liberacin de renina, la secrecin de aldosterona, la liberacin de endotelina y la proliferacin celular(35,39). De forma que participa en la regulacin de la PA disminuyendo el GC y las RP. Se ha detectado su aumento en la HTA como respuesta a hormonas vasoactivas. La bradiquinina, resultado del sistema kalicrena-kinina, acta activando la sntesis de prostaciclina y estimulando la liberacin de NO, por este ltimo mecanismo reduce la respuesta vasoconstrictora a NA y AII. La misma ECA que convierte la AI en AII, degrada la bradiquinina, de forma que sus inhibidores producen VD por disminucin de la degradacin de bradiquinina. La eliminacin de kalicrena est reducida tanto en la HTA primaria como secundaria(35). La adrenomedulina es una hormona secretada por la mdula suprarrenal recientemente descrita. Reduce la PA por VD y excrecin de sodio y agua. Se ha encontrado en el feocromocitoma, por lo que se le ha atribuido la VD que acompaa a este tumor. El efecto vasodilatador debe estar relacionado con el NO. Es posible que participe en la PA de algunos pacientes(35). Por ltimo, la disminucin de estrgenos participara en la HTA de la mujer postmenopasica. La deprivacin estrognica se acompaa de disfuncin endotelial, aumento de actividad nerviosa simptica, hiperinsulinismo y aumento de calcio intracelular(40). Todos estos factores estn implicados en la fisiopatologa de la HTA.

CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL


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La HTA se asocia con alta morbilidad y mortalidad relacionadas con la afectacin de los rganos diana: arterias, corazn, cerebro y rin. En las arterias, se produce disfuncin endotelial, proliferacin de msculo liso e intersticio. Estas alteraciones precipitan la aterosclerosis, ms evidente si se asocian otros factores como diabetes hiperlipidemia. La afectacin arterial puede ser generalizada con distintas manifestaciones y repercusin segn la localizacin. A nivel artico puede dar lugar a aneurismas y diseccin. La afectacin cardiaca en la HTA es secundaria a hipertrofia ventricular y anomalas del flujo coronario (aterosclerosis coronaria y enfermedad de pequeo vaso). La hipertrofia se asocia con alto riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular(13). Se desencadena por la sobrecarga de presin y su mantenimiento acaba produciendo insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica y/o diastlica, isquemia por la combinacin de aumento de consumo de O2 y enfermedad coronaria, arritmias y muerte sbita. La mayor parte de las muertes en HTA son por insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio. La disfuncin diastlica cardiaca est relacionada con rigidez por la hipertrofia pero tambin por fibrosis y alteracin de la cintica del calcio(10). A nivel neurolgico, la HTA produce retinopata y cambios en el sistema nervioso central (SNC)(41). El examen de la retina permite evaluar la afectacin vascular de la HTA. Las alteraciones ms importantes en el SNC son hemorragia, infarto y encefalopata. La hemorragia cerebral se relaciona con la elevada PA y la formacin de microaneurismas. El infarto cerebral es secundario a aterosclerosis. No se conoce la patognesis de la encefalopata; en algunos casos puede ser debida a infartos o hemorragias. Por ltimo, la complicacin renal ms importante en la HTA es la insuficiencia renal. El aumento de la resistencia a nivel arteriolar produce aumento de la presin de filtracin y proteinuria, dando lugar a glomeruloesclerosis y, finalmente fallo renal.

Diagnstico de la hipertensin arterial


DEFINICIN
La Hipertensin arterial (HTA) es a la vez una enfermedad y un factor de riesgo cardiovascular (FRC) muy importante. Es este ltimo aspecto el que se utiliza para definirla. HTA es la elevacin persistente de la presin arterial (PA) por encima de los lmites considerados normales. Estos lmites se designan por convenio, en base a un criterio de riesgo poblacional. Sera un nivel en el cual los beneficios (menos los riesgos y los costes) de la intervencin teraputica exceden los riesgos y costes (menos los beneficios) de la no intervencin teraputica (1). A lo largo del tiempo hemos ido conociendo cada vez mejor la importancia de las cifras de PA como FRC, y tambin hemos podido disponer de estudios sobre la eficacia de la intervencin teraputica. Ello explica los cambios habidos en la definicin de HTA a lo largo del tiempo, segn avanzan nuestros conocimientos. A continuacin se exponen las definiciones aceptadas hoy en da. HTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 aos, incluyendo a los ancianos): PA sistlica de 140 mmHg o ms, PA diastlica de 90 mmHg o ms, o paciente que ya 13

lleva tratamiento antihipertensivo (2). Segn las cifras de PA el Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA (2), clasifica la PA en el adulto segn la tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de la PA en los adultos de 18 aos o ms*2.

Categora ptima** Normal Normal-Alta Hipertensin*** Estado 1 Estado 2 Estado 3

Sistlica (mmHg) < 120 <130 130-139 140-159 160-179 180 ms y y

Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 ms

HTA en el nio y en el joven (hasta los 18 aos): Para definirla hay que tener presente la edad, el sexo y la altura. Se considera HTA las cifras que estn en el percentil 95 o ms (3,4). En Espaa disponemos tambin de unas tablas promedio(5). HTA en el embarazo: Aumento de la PA sistlica en al menos 30 mmHg o de la diastlica en 15 o ms mmHg respecto a la PA conocida antes de la 20 semana de embarazo. Si sta no era conocida se aplica la misma definicin que para HTA en el adulto. Para el interesado en este tema existen revisiones recientes(6-8). HTA sistlica aislada: Especialmente frecuente en el anciano, donde adquiere gran importancia pronstica(9), mayor que la PA diastlica. Se define como PA sistlica de 140 mmHg o ms y PA diastlica menor de 90 mmHg. HTA resistente(2): PA que no puede ser reducida por debajo de 140/90 mmHg, a pesar de un tratamiento bien llevado con tres frmacos, uno de ellos diurtico. En la HTA sistlica aislada del anciano se considera cuando la PA sistlica no desciende por debajo de 160 mmHg. HTA acelerada o maligna: Elevacin en corto espacio de tiempo de la PA que origina dao en los vasos retinianos, con hemorragias, exudados o edema de papila. Histolgicamente existe una necrosis fibrinoide y puede cursar con dao renal y cerebral. Crisis o urgencias hipertensivas: Es importante dividirlas en tres tipos. Emergencias (urgencias verdaderas): son situaciones que requieren una reduccin inmediata de la PA debido al riesgo vital que suponen (ejemplo: Encefalopata, Hemorragia intracraneal, Angina inestable, Infarto de miocardio, Edema agudo de pulmn, Diseccin artica, Eclampsia). Urgencias relativas: situaciones que requieren una reduccin de la PA en unas pocas horas (no hay riesgo vital inmediato). Por ejemplo, HTA en estado (3) (Tabla 1), Edema del disco ptico, complicacin progresiva de rganos "diana", HTA

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severa perioperatoria. Urgencia falsa: situacin que no entraa ningn riesgo vital y que puede corregirse espontneamente o reajustando el tratamiento crnico. Recientemente se ha llamado la atencin sobre el riesgo que puede entraar el uso de nifedipina sublingual en estas situaciones(10). El problema de la definicin en la prctica clnica: El diagnstico de HTA implica unas repercusiones psicolgicas, socioeconmicas y en muchos casos de tratamiento crnico farmacolgico, muy importantes. Por ello conviene utilizar unos criterios uniformes y evitar en lo posible la confusin. A continuacin se describen algunos aspectos relacionados con este problema. HTA lbil: Este es un trmino que debe ser evitado. La PA es un parmetro con amplia variabilidad bien espontnea o bien relacionada con situaciones especiales. Como ms adelante veremos las lecturas de la PA deben realizarse en unas condiciones determinadas, y el diagnstico no debe de basarse en medidas aisladas, sino en mltiples tomas (ver ms adelante confirmacin diagnstica). En ciertos casos puede ser til la monitorizacin ambulatoria de la PA para ayudar al diagnstico de HTA. Estos pacientes pertenecern al grupo de PA normal, normal-alta, HTA o HTA de bata blanca. HTA sistlica aislada: Quizs debido a que inicialmente la clasificacin de HTA slo tena en cuenta la PA diastlica, en ocasiones no se presta el inters debido a la PA sistlica. Hoy en da sabemos que la PA sistlica elevada representa un riesgo igual o mayor que la PA diastlica alta (11). En el anciano es muy frecuente (12) y representa un FRC importante(13). HTA lmite: Como tal debiera entenderse la PA Normal-Alta del Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la HTA(2). Su importancia est en que predice la aparicin futura de HTA y el desarrollo de dao en rganos "diana"(9-11), por lo que debe seguirse peridicamente y recomendar tratamiento no farmacolgico: cambios en el estilo de vida (Tabla 2). En pacientes diabticos o con dao en rganos "diana" estas cifras de PA deben considerarse como anormales y est indicado el tratamiento farmacolgico (Tabla 3).
Tabla 2. Seguimiento segn las cifras iniciales de PA en los adultos (2).

PA inicial (mmHg)* Sistlica < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 Diastlica <85 85-89 90-99 100-109 > = 110 Seguimiento recomendado Control a los 2 aos Control al ao** Confirmar en 2 meses** Evaluacin en 1 mes Evaluacin inmediata en una semana segn situacin clnica Seguimiento 15

PA inicial (mmHg)* Sistlica Diastlica

recomendado < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 <85 85-89 90-99 100-109 > = 110 Control a los 2 aos Control al ao** Confirmar en 2 meses** Evaluacin en 1 mes Evaluacin inmediata en una semana segn situacin clnica

* Asignar a la categora de PA ms alta. ** Modificar segn tomas previas de PA, FRC, dao de rganos "diana", etc. *** Iniciar tratamiento no farmacolgico: modificaciones del estilo de vida. Tabla 3. Estratificacin de riesgo y tratamiento* (2).

Presin Arterial (mmHg)

GRUPO A (No FRC ni AOD/EC)**

GRUPO B (>= IFRC. No Diabetes.No AOD/EC) Modificacin del estilo de vida Modificacin del estilo de vida (6 meses) Tratamiento farmacolgico

GRUPO C (AOD/EC o Diabetes con o sin otros FRC Tratamiento farmacolgico**** Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

Normal-Alta Modificacin del (130-139/85estilo de vida 89) Estado 1 Modificacin del (140-159/90- estilo de vida (12 99) meses) Estados 2 y Tratamiento 3 (> = 160/> farmacolgico = 100)

* Modificacin del estilo de vida tambin en los que se indica tratamiento farmacolgico. ** FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectacin de rgano "diana" / Enfermedad cardiovascular (ver Tabla 4). *** Si mltiples FRC a considerar tratamiento farmacolgico. **** Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes.

HTA con el esfuerzo: Se considera a partir de PA sistlica de 220 mmHg o PA diastlica de 100-105 mmHg (con el mximo esfuerzo). Parece predecir tambin el desarrollo futuro de HTA(14), por lo que la actitud a seguir es similar a la HTA lmite. HTA compensada: Es un trmino de uso "popular" que no debe ser utilizado, dado que no est definido y carece de significado. Su uso representa en ocasiones la aceptacin por el paciente de unas cifras de PA como normales, cuando no lo son.

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Pseudohipertensin(15): En estos casos existe una marcada diferencia entre la PA registrada por esfigmomanmetro y el registro directo de la PA con catter intraarterial. Se debe a la intensa rigidez de la pared arterial, y se ve sobre todo en ancianos. Debe sospecharse en ancianos con discrepancia entre las cifras de PA y la repercusin orgnica de la misma, o en ancianos que bajo tratamiento antihipertensivo desarrollan sntomas de hipotensin en ausencia de PA bajas con el esfigmomanmetro. Puede ser de utilidad la maniobra de Osler: palpacin de una arteria radial dura que no se colapsa tras inflar el manguito hasta cifras por encima de la PA sistlica. Es, sin embargo, una situacin rara, y en los grandes estudios epidemiolgicos y de intervencin estos pacientes no han sido ni identificados ni excluidos, por lo que no est claro que no se puedan beneficiar del tratamiento. Hipertensin de bata blanca: Pacientes con medidas de PA en la consulta o en el hospital dentro del rango de HTA, pero que en el resto de las mediciones (tomas ambulatorias) la PA es normal. Es una entidad claramente establecida, con una prevalencia variable de unos estudios a otros, que puede estar en torno al 15-20%(16,17). Se debe sospechar en pacientes con PA elevada en las sucesivas visitas pero en los que no existe ningn dao de los rganos "diana". La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial es muy til para su identificacin y estudio. No est claramente establecido si su presencia es benigna (18) o por el contrario tiene un significado patolgico(19). En general hay tendencia a considerarla de curso ms benigno que la HTA comn, y el tratamiento se dirige a medidas no farmacolgicas y correccin de FRC.

DETECCIN Y SEGUIMIENTO
Los estudios realizados en nuestro medio muestran que en torno a dos tercios de la poblacin hipertensa est diagnosticada como tal. El marco idneo para la deteccin de los hipertensos es la Atencin Primaria, generalizando la toma de la PA en las visitas por cualquier motivo a los servicios de salud. Otros lugares apropiados para la deteccin son los centros sociales de la tercera edad y los servicios de medicina de empresa(5). Se recomienda la toma de la PA cada 5 aos entre los 18 y los 40 aos, y posteriormente la toma anual. Segn las cifras de PA detectadas se han dado unas recomendaciones para el seguimiento(2), que se expresan en la tabla 2. Los principales problemas de la deteccin en la prctica clnica son: La HTA no conocida: Aproximadamente un tercio de los hipertensos no estn diagnosticados. Dada la alta prevalencia de HTA en nuestro medio, esto significa que un alto nmero de adultos desconocen tener presente este importante FRC, y no pueden beneficiarse de las medidas preventivas correspondientes. La HTA falsa: El diagnstico de HTA tiene repercusiones importantes en el individuo y en la sociedad. Por ello es importante seguir las recomendaciones (ver confirmacin diagnstica) en cuanto al mtodo de medicin, confirmar la HTA en tomas mltiples, seguir los criterios de definicin establecidos y descartar la HTA de bata blanca y las reacciones de alerta. En el anciano hay que tener presente la posibilidad, poco frecuente, de pseudohipertensin.

DIAGNSTICO
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Debe abordar tres objetivos: la confirmacin diagnstica propiamente dicha, la exclusin de una causa conocida de HTA (diagnstico etiolgico) y la estratificacin del riesgo individual. Confirmacin diagnstica Es un aspecto importante por las repercusiones del diagnstico de HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de TA que posteriormente no se confirman. Es llamativo que en grandes estudios que utilizan una metogologa apropiada para la seleccin de los pacientes, en el seguimiento del grupo asignado a placebo se observa una normalizacin de la PA arterial en un 2030% de los casos. Para limitar en lo posible el sobre-diagnstico hay que seguir las siguientes recomendaciones: 1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el diagnstico de HTA hasta haberlo confirmado en dos o ms visitas posteriores. Realizar seguimiento posterior como se expresa en la tabla 2. 2. En cada visita hacer dos o ms lecturas consecutivas, separadas por dos minutos y promediarlas. Si las primeras dos lecturas difieren en ms de 5 mmHg hay que hacer mediciones adicionales y promediarlas. Tcnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cmoda, con el brazo apoyado y a la altura del corazn. No debe haber fumado ni tomado caf en la media hora previa, y ha de estar en reposo al menos 5 minutos. El manguito debe tener el tamao apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un 80% de la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimacin de la PA en los obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el tamao es o no el apropiado. El esfigmomanmetro de eleccin es el de mercurio. Pueden utilizarse los manmetros aneroides o los aparatos electrnicos, siempre y cuando se calibren de forma regular con un esfigmomanmetro de mercurio. El manguito se hincha rpidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparicin del pulso radial. Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistlica y diastlica en el momento de la aparicin y desaparicin total de los ruidos de Korotkoff (fase V). Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la ms elevada. Una explicacin ms pormenorizada de las normas de medida de la PA estn publicadas en detalle(20,21). Se debe excluir la Pseudohipertensin y la HTA de bata blanca (ver apartado de definiciones). Para descartar esta ltima disponemos de dos mtodos que a continuacin describimos. Automedida de la PA: Adems de ser til para excluir la HTA de bata blanca, es til para valorar la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y puede reducir los costos(22). Los aparatos que se usen han de estar debidamente homologados y deben ser calibrados peridicamente. La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre

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el lmite alto normal de la PA medida de esta forma. En general, lecturas de 135/85 mmHg o ms debieran considerarse elevadas(22,23). Monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA): En los ltimos aos se han desarrollado aparatos automticos capaces de registrar y almacenar de forma incruenta la PA, en mediciones intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 30 minutos durante 24 horas(22),(24,25). Estos instrumentos son fiables y miden la PA por oscilometra o por auscultacin con un micrfono. De esta forma podemos disponer de mltiples lecturas a lo largo del da y de la noche, evitando el efecto de la bata blanca. Adems permiten la obtencin de nuevos parmetros tales como la PA media, su variabilidad, la "carga tensional" a lo largo de todo el da, el comportamiento nocturno, etc. Un problema an no bien resuelto es la falta de un criterio claro y comn de anormalidad de la PA estudiada por MAPA. En general, durante el da, una PA normal est por debajo de 135/85, y durante el sueo por debajo de 120/75 ya que en la mayora de los individuos la PA cae durante el descanso nocturno un 10-20%. En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el dao de los rganos "diana" que el registro en la consulta (25,26). La ausencia del descenso normal de la PA durante el sueo tambin parece asociarse a mayor afectacin de los rganos "diana"16 y a mayor riesgo cardiovascular(18). Pero la MAPA no es una tcnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluacin rutinaria del hipertenso. Como hemos dicho es muy til en el diagnstico de la HTA de bata blanca. Adems es de ayuda en el estudio de la HTA resistente al tratamiento, en el estudio del hipertenso con sntomas de hipotensin durante el tratamiento, en el estudio de la HTA paroxstica y en la disfuncin autonmica(16,22). Diagnstico etiolgico Ms de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemtica la posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver captulo 2 de esta monografa), en muchas ocasiones corregible. Apoyan el diagnstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo gradual a la edad de 35-50 aos y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol, sal, obesidad, sedentarismo). Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias: 1. Edad de aparicin antes de los 20 aos o despus de los 50 2. HTA mayor de 180/110 en ausencia de historia familiar. 3. Datos clnicos que sugieran HTA secundaria (historia familiar de enfermedad renal, PA variable con taquicardia y sudor, Soplo abdominal, Hipokalemia, etc.) 4. HTA efractaria al tratamiento 5. HTA que se agrava de forma inexplicable. 6. HTA acelerada o maligna. 7. HTA de comienzo agudo.

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Estratificacin del riesgo Segn cifras de PA La HTA es un FRC de primer orden y a cifras ms altas de PA mayor es el riesgo. Por ello las cifras de PA por s solas ya tienen un significado pronstico. Hay que resear que la PA sistlica tiene ms importancia pronstica que la PA diastlica(11). La clasificacin del "VI Report"(2) en funcin de las cifras de PA, que presentamos en la tabla 1, es til para una primera estimacin del riesgo del hipertenso. No obstante hay que ser consciente que si bien el riesgo relativo de un hipertenso en estado 3 es mucho mayor, la mayora de las complicaciones van a ocurrir en los estados 1 (2). La diferencia entre PA sistlica y diastlica (presin de pulso), se est tambin demostrando como un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares futuras(11,27,28). Las cifras de PA obtenidas por MAPA, como decamos anteriormente, parecen correlacionarse mejor con el dao de los rganos "diana". Adems los hipertensos cuya PA no desciende por la noche ("nondippers") parecen tener tambin un riesgo mayor (18). De todas formas est an por establecer el papel que juega la MAPA en la estratificacin de riesgo del hipertenso. Segn factores de riesgo cardiovascular asociados y dao de los rganos "diana" El pronstico del hipertenso est ms en relacin con los FRC asociados y con el dao de los rganos "diana" que con las propias cifras de TA. La tabla 4 (2) indica los componentes a tener en cuenta al estratificar el riesgo del hipertenso.
Tabla 4. Componentes de la estratificacin del riesgo cardiovascular en la HTA.

Factores de Riesgo Mayores Tabaco Dislipemia Diabetes mellitus Edad > 60 aos Hombres y mujeres postmenopusicas H familiar cardiovascular: Mujeres<65 y hombres<55 aos. Dao de rganos "diana" y/o Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardaca: - Hipertrofia ventricular izq. - Cardiopata isqumica - Insuficiencia cardiaca ACV o AIT Nefropata Arteriopata Retinopata

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Basados en los datos del estudio Framingham se han desarrollado recomendaciones para el clculo del riesgo individual segn los FRC presentes(29-32). Existen unas tablas para la prediccin del riesgo coronario a 5 y 10 aos, que tienen en cuenta la edad, sexo, colesterol HDL y total, PA sistlica, tabaco, diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG. Para la prediccin de accidente cerebrovascular tienen en cuenta la edad, sexo, PA sistlica, diabetes, tabaco, enfermedad cardiovascular, fibrilacin auricular y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG(33). Segn el dao de los rganos "diana" la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin clasifican la HTA en tres estados (Tabla 5) con significado pronstico(34).
Tabla 5. Clasificacin de la HTA segn la repercusin visceral.

Estado I. No repercusin. Estado II. Alguno de los siguientes signos: - Hipertrofia ventricular izquierda - Estrechamiento generalizado y focal de las arterias retinianas - Proteinuria y/o ligera elevacin de la creatinina plasmtica (1,2-2 mg/dL) - Placas ateroesclerticas en algn nivel Estado III. Sntomas o signos no presentes en Estado II: - Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca - ACV o AIT. Encefalopata hipertensiva - Exudados y hemorragias retinianas. Edema de papila - Creatinina > 2 mg/dL - Arteriopata. Aneurisma. Dentro de la repercusin visceral de la HTA se le ha dado mucho relieve a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, que ser estudiada ms adelante en esta monografa. Es un hallazgo frecuente en el hipertenso y constituye un FRC en s misma. Su presencia aumenta de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular(34,35). El "VI Report"(2) establece una estratificacin de riesgo muy simple y prctica, que incluye los niveles de PA, los FRC y la afectacin visceral. Adems esta clasificacin implica expresamente el tratamiento que se cree ms conveniente segn el nivel de riesgo (Tabla 3).

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO


La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe incluir de forma rutinaria los siguientes procedimientos(2,36): 1) Historia clnica 2) Exploracin fsica 3) Analtica bsica 4) Electrocardiograma. Historia clnica La historia clnica debe ir encaminada en primer lugar a detectar la presencia de antecedentes familiares de HTA, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria, enfermedad renal, dislipemia o diabetes, especialmente en edad temprana. Y a detectar 21

la existencia de los factores expresados en la tabla 4. Tambin interesa conocer datos sobre la actividad fsica, tipo de alimentacin, ingesta alcohlica y tratamientos que lleva. La historia permite detectar la presencia de sntomas que puedan estar relacionados con la HTA o con sus complicaciones. Exploracin fsica El examen inicial del paciente hipertenso debe comenzar por establecer el diagnstico de HTA tal como hemos descrito anteriormente. Es importante la medida del peso y la talla as como de ndices de sobrepeso y obesidad. La deteccin de alteraciones a nivel del fondo de ojo, con estrechamientos arteriovenosos permite establecer el carcter crnico de la HTA, mientras la presencia de exudados o edema de papila son un signo de mal pronstico. El examen cardiaco debe comenzar por la palpacin de apex; un impulso sostenido no desplazado sugiere hipertrofia concntrica ventricular izquierda. Un latido de punta desplazado sugiere la existencia de dilatacin ventricular y probable disfuncin sistlica asociada. La auscultacin cardiaca permite en primer lugar valorar la frecuencia y el ritmo, datos importantes para descartar la existencia de arritmias, principalmente fibrilacin auricular. Es frecuente la presencia de un primer y segundo tono aumentados. Es frecuente la deteccin de un cuarto tono, lo que se relaciona con una contraccin auricular enrgica secundaria a una alteracin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo (VI). Menos frecuente es la presencia de un tercer tono el cual puede sugerir disfuncin sistlica del VI. En ocasiones podemos detectar la presencia de un soplo sistlico en relacin a HVI concntrica en presencia de un VI pequeo con contractilidad aumentada y obstruccin dinmica al tracto de salida. La palpacin y auscultacin del abdomen puede mostrar la presencia de masa en relacin a un rin poliqustico o aneurisma de aorta, con carcter pulstil en este ltimo caso. La presencia de un soplo a nivel abdominal puede estar en relacin a enfermedad vsculo-renal. El examen de los pulsos permite detectar la presencia de arteriopata perifrica o carotdea y en algunos casos sospechar la presencia de coartacin de aorta en presencia de disociacin de los pulsos entre extremidades superiores e inferiores. Analtica bsica La realizacin de un estudio bsico de orina y sangre es suficiente en la valoracin inicial del paciente hipertenso. La analtica sangunea debe incluir la determinacin de hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, Ac. rico y perfil lipdico. La presencia de leucocitos, hemates o cilindros en orina, pueden indicar la existencia de una HTA

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maligna, glomerulonefritis o pielonefritis. Pocas veces una HTA de causa renal se asocia a proteinuria negativa, excepto en los casos de etiologa vasculo-renal. Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) nos puede proporcionar informacin acerca de la presencia de HVI, trastornos de la conduccin, arritmias e isquemia miocrdica. La capacidad del ECG para detectar la presencia de HVI es muy variable dependiendo de la poblacin a estudiar. Existen diversos criterios para el diagnstico de HVI, sin embargo todos ellos adolecen de una baja sensibilidad(37,38). El ms conocido es el ndice de Sokolow - Lyon. Este ndice considera el diagnstico de HVI cuando la S en V1 + la R en V5-V6 es igual o superior a 35 mm. Sin embargo este criterio es menos especfico en contraposicin a su mayor sensibilidad. Distintos factores como la edad, sexo, peso y raza, pueden influir sobre los ndices electrocardiogrficos, y por tanto disminuir la utilidad de los mismos.

La hipertensin arterial como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular +


INTRODUCCIN
La Hipertensin Arterial (HTA) es la manifestacin clnica de un proceso fisiopatolgico complejo que predispone a todas las manifestaciones de la enfermedad ateroesclerosa cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial perifrica. En esta revisin slo pretendo repasar algunas evidencias que ayuden al mdico a la hora de tomar decisiones con el paciente hipertenso. Si en la dcada de los 70 slo el 50% de los individuos hipertensos estaba identificados, en los ltimos aos esta cifra ha aumentado hasta el 70%, lo que ha supuesto de forma paralela un mayor nmero de sujetos tratados (del 31 al 55%), y tambin controlados (29%)(1), consiguiendo que sus cifras arteriales estn por debajo de 140/90. Sin embargo, entender el problema de la HTA slo como un problema en la medida de la presin arterial registrada en un paciente es una forma simplista de abordar el problema, ya que tanto la HTA por s misma como por la frecuente asociacin a otros factores de riesgo como son dislipemia, intolerancia a glucosa, resistencia a la insulina, obesidad y elevacin de cido rico obligan a un aproximacin global al problema de la ateroesclerosis(2). En realidad el objetivo no es otro que identificar a los sujetos con ms riesgo de padecer problemas cardiovasculares y elegir las actitudes teraputicas ms correctas y eficaces con menores efectos adversos posibles. De alguna manera la medida aislada de la tensin arterial nicamente define subgrupos compuestos de individuos de gran heterogeneicidad pronstica.

Relacin de HTA y mortalidad

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Numerosas observaciones clnicas han relacionado la elevacin de la cifra de tensin arterial con una mayor incidencia de problemas cardiovasculares y de muerte, tanto relacionada con dichos problemas como por otras causas. Los estudios longitudinales de observacin de poblaciones iniciados en Framinghanm en 1948 mostraron que la HTA, junto con la cifra de colesterol y el hbito de fumar supone uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular(3). Por otra parte, la HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular y un importante factor de riesgo de mortalidad(4) as el seguimiento de los 361.662 hombres del estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)(5) con edades comprendidas entre 35 y 57 aos y examinados durante un periodo de tiempo que ya alcanza los 16 aos, muestra una clara relacin entre la cifra de presin sistlica inicial y la mortalidad total, indicando el decisivo papel de la presin sistlica como un signo pronstico de supervivencia en la edad media de la vida (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Tasa de mortalidad, para 10.000 personas/ao, ajustada para edad, raza, colesterol, diabetes y consumo de cigarrillos, tras la medida de tensin arterial sistlica en el estudio MRFIT (4,5).

Presin arterial en mm Hg <110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 >180

Tasa de mortalidad 39,4 42,2 45,9 52,7 62,9 80,4 88,8 114,8 144,2

Riesgo relativo 1 1,06 1,16 1,34 1,60 2,03 2,23 2,70 3,42

Tabla 2. La tasa de mortalidad, tanto total como de origen cardiovascular se ha relacionado con la cifra de tensin arterial registrada en la primera toma. La tasa de mortalidad, para una misma edad, guarda relacin tanto con la cifra sistlica como con la diastlica (4).

Edad

HTA sistlica

HTA Normotensos diastlica

Mortalidad total (tasa por 1000 hombres durante 6 aos de seguimiento) <50 50-54 55-57 31,1 62,3 101,4 19,2 38,0 52,0 11,7 26,9 40,7

Mortalidad cardiovascular (tasa por 1000 hombres durante 6 aos de seguimiento) <50 50-54 6,2 33,1 7,5 15,5 3,4 8,8

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55-57

49,8

20,6

13,5

Del estudio MRFIT se puede intuir dos evidencias, la primera es que no existe una cifra "umbral" por debajo de la cual el riesgo sea 0, aunque es evidente que cifras inferiores a 140/90 hacen suponer que el riesgo es bajo (el riesgo relativo para esa cifra es 1,34) y la segunda es que hay un cambio constante del riesgo relativo para un cambio dado de presin sistlica y diastlica, aumentado la tasa de mortalidad en la medida que stas tambin aumentan. La prolongacin de los estudios longitudinales y el seguimiento de los candidatos examinados para escoger a los participantes de los ensayos de intervencin han permitido ampliar la informacin acerca de la hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular y de la influencia de los cambios ocurridos en los ltimos aos en el control de la hipertensin. Con los datos de 36 aos del estudio Framingham se confirma que la HTA duplica o triplica el riesgo de todas las enfermedades cardiovasculares ligadas a la arterioesclerosis(3). En el caso del hombre el riesgo ajustado a la edad de padecer enfermedad isqumica se multiplica por 2, y por 2,2 en el caso de mujer, mientras que el de padecer un ictus aumenta 3,8 veces para el hombre y 2,6 en la mujer, y el de sufrir insuficiencia cardiaca se incrementa 4 veces en el hombre y 3 en la mujer (datos comparativos para grupos hipertensos o no). Todas estas manifestaciones clnicas llevan adems asociadas en mayor o menor medida un aumento de la mortalidad, en especial en el apartado de mortalidad cardiovascular. La mayor parte de los estudios de seguimientos se hacen incluyendo los pacientes que en el momento del inicio del estudio cumplen criterios de HTA, pero no en todos esta HTA es sostenida, un caso especial, pero no infrecuente en la prctica diaria es que dicha HTA se mantenga de forma crnica. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes hipertensos muestra que, aunque haya aumentado ligeramente el nmero de pacientes hipertensos a lo largo de las cohortes estudiadas (desde el ao 1950 hasta el 1980), pasando de 138 a 208 por 1000 tambin ha aumentado el nmero de casos tratados, demostrando adems que esta actitud es beneficiosa. En el caso de hombres el nmero de pacientes tratados y el de tratados y adems controlados ha aumentado significativamente, pasando de 13% a 78% y de 5% a 66% respectivamente, al tiempo que el de pacientes ni controlados ni tratados disminuye de 35% al 4% (incremento de pacientes tratados en un 51%). En el caso de las mujeres el comportamiento es similar, aunque la tasa de pacientes tratadas es ligeramente inferior (45%). El seguimiento clnico de estos pacientes ha demostrado una disminucin poco significativa del nmero total de eventos cardiovasculares y, a pesar de que esta disminucin no es relevante se ha producido una disminucin evidente de la mortalidad global y cardiovascular (medido como riesgo de muerte en 10 aos): en el hombre la mortalidad total es de un 31% en el grupo tratado frente a un 43% en el no tratado (p < 0,05), mientras que la reduccin de la muerte cardiovascular es todava ms evidente: 13% frente a 28% (p< 0,01). En el caso de la mujer la mortalidad global tambin se reduce, 21% en las tratadas y 34% en las no (p < 0,01) y otro tanto sucede con la mortalidad por causa cardiovascular: 9% frente a 19% (p < 0,01) (6). De este estudio se puede concluir que la intervencin sobre la poblacin hipertensa crnica es tambin beneficiosa, con reduccin en las tasas de mortalidad global y cardiovascular, aunque no se produzca una reduccin similar en la presentacin de fenmenos cardiovasculares.

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Los datos sobre el impacto en enfermedad cardiovascular difieren de los observados en los grupos de hipertensos no crnicos y en los resultados de los estudios de intervencin. Las razones pueden ser varias: en primer lugar se trata de un estudio lineal de poblacin y no de grupos seleccionados de pacientes, no se comparan grupos homogneos, no se trata de forma protocolizada ni siquiera se utiliza el mismo frmaco antihipertensivo, sin embargo, tiene una gran valor practico porque corresponde a una muestra de poblacin similar a la del medio en que vivimos. Un problema aadido es intentar establecer una cuantificacin fiable de riesgo cardiovascular para los pacientes hipertensos, los intentos de medirlo no pasan de ser orientativos para el grupo, siendo poco exactos al aplicarlos al individuo. Si bien es cierto que por ejemplo el incremento de 7,5 mm de Hg en la presin sistlica se relaciona con un 46% ms de ictus (Riesgo relativo: 1,46), y una disminucin de 5 a 6 mm Hg de presin diastlica se acompaa con un descenso de ictus de 46% (7) no hay que olvidar que hasta un 57% de los ataques cardiacos y hasta un 50% de los ictus se producen en normotensos. Por esta razn tiene ms valor el conocer lo que sera "riesgo absoluto", entendiendo como tal el conjunto de los factores de riesgo que coinciden en un individuo y su interrelacin8. Como ejemplo, un paciente varn de 40 aos, con una tensin arterial sistlica de 190, su riesgo de padecer una crisis cardiaca en los 8 aos prximos (46 por 1000), se multiplica por 4,5 si su tasa de colesterol total es de 335, por 7 si adems padece intolerancia a la glucosa, por 10 si a los anteriores se aade ser fumador y por 15 si teniendo todos los anteriores, adems en su ECG presenta datos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Durante aos se ha sugerido que la relacin entre la presin diastlica y riesgo cardiovascular adopta la forma de J o de U, observando que la disminucin de la tensin por debajo de una determinada cifra aumenta el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular e incluso de mortalidad de origen coronario, pero un metaanlisis que incluye 7 grandes estudios no observa este fenmeno de riesgo para tensiones diastlicas en el rango de 110 a 70, aunque si se observ en el estudio Framinghan, tanto en aquellos pacientes que haban sufrido un infarto de miocardio previo como en los que no (9). Las razones de estas discordancias pueden ser varias, la primera es que los estudios en los que se observa son referidos a pocos pacientes y en segundo lugar, este fenmeno se observa tambin en los grupos no tratados de los grandes estudios, lo que sugiere que sea un fenmeno relacionado ms con el estado cardiaco previo del paciente que con el propio del descenso de la tensin arterial.

HTA y cardiopata isqumica


Varios son los mecanismos por los que los hipertensos pueden sufrir isquemia miocrdica; en primer lugar la HTA acelera el proceso de arterioesclerosis sistmica y por tanto coronaria, reduciendo la presin de perfusin coronaria y como consecuencia reduciendo el aporte de oxgeno al miocardio. Al compromiso de la perfusin miocrdica se aade otro factor, que es el aumento de estrs de pared que soporta el ventrculo izquierdo y que se acompaa de un incremento en la demanda de oxgeno. Sumados ambos efectos la resultante es isquemia miocrdica, cuyo grado y severidad depender en cada momento de los cambios de los factores descritos. Sin embargo, el fenmeno ms importante como factor de riesgo coronario es el desarrollo y aceleracin de lesiones ateroesclerticas coronarias. El International 26

Atheroesclerosis Project comprob que la frecuencia y severidad de las lesiones ateromatosas tanto a nivel coronario como en aorta eran mayores en hipertensos que en normotensos (datos obtenidos en 23.000 autopsias de entre 15 y 64 aos)(10). El desarrollo de dichas lesiones y el de su progresin es un fenmeno complejo en el que los factores de riesgo participan, en ocasiones, como factores fundamentales; es el caso del colesterol, que de alguna manera siempre est presente en la placa de ateroma. Sin embargo, el papel de la HTA es ms complejo. Su efecto inicial puede ser el dao sobre la clula endotelial, hacindola ms vulnerable, lo que permitira la puesta en marcha de la cascada biolgica que da lugar a la placa de ateroma y un segundo mecanismo sera el ser junto al colesterol, tabaco o catecolaminas elementos necesarios para producir el fenmeno de ruptura de la placa de ateroma, responsable de los sndromes coronarios agudos(11). Es por esta razn que la HTA est con frecuencia relacionada a crisis coronarias agudas, sin poder delimitar en ocasiones la secuencia real del fenmeno: es la HTA la que ha originado una crisis de angina o viceversa? Por otra parte, la HTA se asocia a una mayor tasa de infartos asintomticos y a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones durante la fase aguda del infarto. La rotura cardiaca es dos a tres veces superior en los hipertensos que en los que no lo son; los datos de insuficiencia cardiaca aumentan si durante la fase aguda del infarto de miocardio persiste la hipertensin y la evolucin tarda tambin se compromete ya que la tasa de reinfartos al ao es dos veces mayor en los pacientes hipertensos. La supervivencia a los cinco aos es casi un 30% mayor en los sujetos normotensos(10). En la evolucin tarda de los pacientes con enfermedad coronaria la HTA puede tener algn valor pronstico: en la prueba de esfuerzo realizada en sujetos sanos la respuesta hipertensiva (tensin sistlica mxima superior a 200) durante el esfuerzo puede predecir la mortalidad tarda por causa cardiovascular (el doble en los pacientes con presiones sistlicas superiores a 200 mm Hg)(10). Es difcil trasladar este fenmeno con certeza al sujeto que ha sufrido un infarto de miocardio, pero parece razonable que una respuesta hipertensiva despus de un infarto de miocardio pueda ser orientativa del comportamiento tensional durante la vida activa del paciente y tratarse de un factor aadido a la progresin de la enfermedad arterial coronaria o a precipitantes de nuevos accidentes coronario.

La hipertensin en el anciano
Si en la edad madura la HTA es importante, lo es de una forma especial en el anciano. En primer lugar porque aplicando los criterios actuales (1) , hasta un 60% de las personas mayores son hipertensas, segundo porque el grupo de personas de edad muy avanzada (por encima de 80 aos) crece, y en ellos el tratamiento se complica por aumento significativo de la yatrogenia y finalmente porque es en las personas de edad en las que hay una mayor prevalencia de problemas cardiovasculares. A lo largo de la vida se producen importantes cambios en el sistema cardiovascular. Estos cambios afectan tanto al miocardio como al sistema vascular, acompaado de un aumento en la rigidez de los vasos que genera una menor distensibilidad de los mismos. Al disminuir la distensibilidad vascular el sistema es mucho ms vulnerable a los cambios de volumen plasmtico ya que la respuesta baroreceptora est atenuada, al tiempo que la tasa de norepinefrina tambin aumenta, contribuyendo ambos factores a la 27

elevacin de la presin arterial(12). Sin embargo, el comportamiento de las cifras tensionales no es constante, por encima de los 60 aos, mientras que la tensin arterial diastlica tiende a disminuir, la tensin sistlica aumenta de forma lineal a lo largo de los aos, observndose adems que en el grupo de individuos que en las primeras tomas su tensin sistlica era alta, son a su vez los que ms hipertrofia ventricular izquierda presentan en el ECG, mayor tasa de ictus y claudicacin intermitente(13). En las personas de edad, igual que suceda para otras edades, la hipertensin arterial tanto sistlica como diastlica se asocia con una mayor morbi-mortalidad. Si el argumento de aumento de episodios cardiovasculares y mortalidad no fuera suficiente para justificar el tratamiento de la HTA en el anciano, es evidente que tratarla reduce la incidencia de ictus (36%) e insuficiencia cardiaca (17%), ambos con diferencia significativa, y en menor grado la mortalidad por causa vascular (23%)(1). Siendo la hipertensin el factor de riesgo mas fcil de tratar, y posiblemente el nico que en las personas de edad se pueda modificar de forma significativa, se aconseja su tratamiento, pero hacindolo de una manera individualizada. La hiptesis del aumento de mortalidad coincidiendo con la disminucin de la presin diastlica por debajo de 85 mmHg (efecto J) se relaciona posiblemente con el antecedente de compromiso miocrdico previo, conocido o no y con la mayor aparicin de arritmias fatales originadas por isquemia miocrdica, o menos probable por el tratamiento farmacolgico. Queda por determinar el papel que puedan jugar las alteraciones electrolticas secundarias a diurticos en estos pacientes, sobre todo cuando se preconizaban dosis ms altas que las que se aconseja en la actualidad(14). Por estas razones se recomienda ser prudentes a la hora de tratar a los pacientes de edad avanzada (por encima de 75 aos) y enfermedad coronaria conocida. A este respecto estoy convencido que ms importancia que la cifra tensional alcanzada, el factor fundamental a tener en cuenta es la rapidez con que se produce el cambio tensional. Es bien conocido por todos los clnicos la mala tolerancia con que las personas de edad toleran los cambios bruscos de tensin arterial, de forma un poco independiente a la medida conseguida.

Enfermedad Cerebrovascular
Entre los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensin tiene clara predominancia y es importante en todos los tipos de ictus: infarto cerebral y hemorragia. El infarto aterotrombtico, que es el ms frecuente, es tres veces ms frecuente en sujetos hipertensos con cifras por encima de 160/95 y un 50% ms en los hipertensos lmites. Esto es cierto para ambos sexos y en todas las edades, incluyendo el grupo entre 75 y 84 aos(1,3,4). La razn del aumento de ataques en hipertensos puede relacionarse con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad vascular carotdea. Un aumento de 20 mm Hg de presin sistlica supone un incremento del riesgo relativo de 2,11 de presentar enfermedad carotdea, frente a 1,1 en el caso de hipercolesterolemia y 1,08 para el tabaquismo(15). Durante aos se mantuvo la idea de que el mayor riesgo de padecer un infarto cerebral se relacionaba en mayor medida con el aumento de la cifra de tensin diastlica, sin embargo, el anlisis de los estudios Framingham muestran que a la misma cifra de presin diastlica, la tasa de infartos cerebrales se relaciona claramente con la cifra de tensin sistlica, mientras que en los hipertensos con predominio sistlico la cifra de 28

tensin diastlica modifica poco la tasa de accidente cerebro-vascular. A las evidencias directas de riesgo se suma el resultado de los estudios de intervencin que han mostrado un gran beneficio en la reduccin de la hipertensin arterial sistlica aislada o asociada a diastlica, con reduccin del riesgo relativo entre 0,4 y 0,7, de forma independiente al frmaco utilizado (diurticos o -bloqueantes)(1). En el caso de la hemorragia (5% de los ataques cerebrales), la relacin con la HTA es todava mayor (1,9). El mayor control de la HTA severa reduce drsticamente el riesgo de hemorragia, quedando limitada posiblemente a los casos de anomalas vasculares de tipo congnito. Siendo evidente el beneficio de tratar la HTA lo que todava no se ha definido es el nivel ptimo al que se debe reducir la presin arterial para prevenir el accidente vascular. Como suceda en la cardiopata isqumica con las personas de edad, puede existir el riesgo de que un descenso exagerado comprometa una presin de perfusin cerebral ya reducida, sin embargo, un metaanlisis (16) sugiere el beneficio de descender la presin sistlica por debajo de 125 mm Hg y la diastlica por debajo de 85 mm Hg para prevenir accidentes cerebro vasculares sin que se observe el ya descrito fenmeno J.

Enfermedad perifrica y artica


La influencia de los factores de riesgo cardiovascular en la aparicin de arteriopata perifrica, aun siendo evidente, ha sido menos estudiado que en el caso de la enfermedad coronaria. La arteriopata se relaciona ms con el consumo de tabaco e hipertensin arterial que con la hipercolesterolemia. La tasa de pacientes hipertensos es hasta cuatro veces superior en los pacientes que sufren arteriopata perifrica con claudicacin intermitente(17). En el estudio Framingham la tasa de claudicacin se eleva ligeramente en relacin con la edad y disminuye por encima de los 75 aos. Mientras que el ser hombre, anciano o fumar eleva el riesgo de padecer claudicacin por 1,5, padecer diabetes o HTA con cifras superiores a 160/100 eleva el riesgo por 2 (18). La etiologa de la diseccin artica se relaciona con HTA, con patologa de la pared (necrosis qustica de la media) o ambas. Posiblemente la existencia de anomalas de la pared arterial (Sndromes de Marfan, Turner, Nooman,...), por s solas, no asociadas a hipertensin, supondran un riesgo pequeo de diseccin artica. Si en la etiologa de la diseccin o del desarrollo de aneurisma es clave el papel de la hipertensin (presente en el 70% de los de aorta descendente y 50% de los ascendentes), lo es todava ms en el manejo del paciente agudo, hasta el punto que se relaciona directamente el riesgo de rotura con el control de la tensin arterial y del gasto cardiaco(19). Al tratarse de un problema individualmente dramtico, pero poco frecuente los datos de observacin son limitados, pero es claro que el control de la TA (-bloqueantes) reduce la dilatacin de la aorta y disminuye el riesgo de rotura. Desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. Insuficiencia cardiaca Se reconoce desde hace aos que la elevacin de la presin arterial se asocia a (HVI); que existe una relacin lineal entre la cifra sistlica de tensin y la posibilidad de desarrollar HVI, y que la HVI adems de suponer por s misma un factor de riesgo tanto de mortalidad como de padecer fenmenos cardiovasculares (especialmente si la HVI es de tipo

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concntrico), es tambin un factor condicionante de padecer insuficiencia cardiaca (20), (21). Desde el punto de vista prctico el patrn oro de referencia para determinar la existencia y severidad de HVI es el ecocardiograma (se puede multiplicar hasta por 10 los casos identificados con respecto al ECG), sin embargo, al no ser posible la realizacin protocolizada del mismo debemos recurrir al ECG como la exploracin ms sencilla para determinar la existencia de HVI. En la prctica los datos del ECG sobre la existencia de HVI son tiles como indicadores de riesgo: en el hombre con datos de HVI el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular es doble, y algo mayor de morir, bien de causa cardiovascular o por otras causas. Este proporcin es menor en el caso de la mujer(21) (Tabla 3).
Tabla 3. Incidencia de episodios clnicos, a los cuatro aos, ajustado a la edad, relacionado por la presencia o no de HVI en el ECG. Obsrvese la alta incidencia, en especial en el hombre, de episodios cardiovasculares, mortales o no en los individuos que presenten HVI. Datos del estudio Framingham21. * p < 0,001.

Hombre Hipertrofia ventricular Enfermedad cardiovascular Mortalidad cardiovascular Mortalidad total SI 6,8 1,0 4,0 NO 12,1* 4,8* 9,1 SI 4,2 0,4 2,4

Mujer NO 7,4 1,2 3,9

La HTA, bien directamente o bien por haber facilitado el desarrollo de HVI, es uno de los principales factores de producir disfuncin diastlica ventricular izquierda, especialmente en las personas de edad. Las situaciones de disfuncin diastlica se caracterizan entre otras cosas porque el llenado ventricular izquierdo depende en gran medida de la contraccin auricular y de la sincrona aurculo-ventricular(22). La cada en fibrilacin auricular, el desarrollo de bloqueo aurculo- ventricular o la implantacin de marcapasos ventriculares en modo de estimulacin que no respeten la sincrona aurculo-ventricular supone situaciones en las que fenmenos en principio poco significativos pueden ser muy mal tolerados. Al mismo tiempo que la expectativa de vida en el mundo occidental crece, la tasa de insuficiencia cardiaca tambin lo hace, en especial en las personas de edad avanzada(23). El papel de la HTA como factor de riesgo de padecer insuficiencia cardiaca es fundamental, tanto como factor directo como indirecto, facilitando el desarrollo de cardiopata isqumica o disfuncin ventricular izquierda. En una revisin realizada en hospitales de Italia(24), que al tratarse de un pas del rea mediterrnea presenta datos trasladables a nuestro medio, muestra que la cardiopata hipertensiva es la causa primaria de insuficiencia cardiaca en el 15% de los casos (cifra similar a la enfermedad valvular), y la cardiopata isqumica en el 45%. En el estudio Framingham, la HTA est presente hasta en el 70% de los hombres y en el 78% de las mujeres que han padecido insuficiencia cardiaca, estimndose que la asociacin HTA/cardiopata isqumica 30

aparece en el 87% de los pacientes (25). En el mismo estudio llama la atencin que en los ltimos aos la tasa de pacientes hipertensos ha disminuido ligeramente (posiblemente por una mayor agresividad teraputica con los pacientes hipertensos), sin embargo, la alta prevalencia de cardiopata isqumica y su clara relacin con la HTA confirman el papel fundamental de la misma en el desarrollo de insuficiencia cardiaca(26). Finalmente otras dos evidencias destacan el papel de la HTA, una de ellas es el impacto sobre la mortalidad en los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca, que en el estudio SOLVD(27), se eleva a 40%, frente a un 30% en la enfermedad isqumica o la miocardiopata dilatada. La segunda es que aunque no existen estudios clnicos a largo plazo que demuestren el impacto beneficioso de la regresin de la HVI o el menor riesgo de padecer insuficiencia cardiaca, un metaanlisis reciente realizado sobre ensayos de intervencin muestra el impacto positivo en los pacientes tratados: el descenso de la tensin arterial, durante un periodo entre 3 y 5 aos, supone un descenso de los casos de insuficiencia cardiaca del 50%, especialmente en el grupo de pacientes de ms edad. El problema es que ninguno de los estudios tiene la suficiente duracin para demostrar el efecto a largo plazo, pero es razonable suponer que en sujetos tratados el beneficio se mantenga o incluso aumente, ya que habitualmente el tratar de forma enrgica, un factor de riesgo llega asociado con mucha frecuencia un cambio de estilo de vida y de hbitos alimenticios que tambin son vlidos para el control de otros factores de riesgo.

Implicaciones clnicas
Demostrado que la HTA en mayor o menor grado se asocia a una mayor tasa de enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus presentaciones, y que esto es vlido para ambos sexos y a todas las edades, se aconseja: tender a tratar, con frmacos o sin ellos a los pacientes para conseguir unas cifras tensionales lo ms prximas a las consideradas como de bajo riesgo, al tiempo que se interviene sobre los otros factores de riesgo, sin olvidar la prudencia obligada en los sujetos de edad avanzada.

Cardiopata hipertensiva
ASPECTOS GENERALES DE LA CARDIOPATA HIPERTENSIVA
En el origen de la hipertensin arterial esencial (HTA) estn implicados factores genticos y ambientales que por distintas vas alteran el equilibrio de las sustancias reguladoras del tono vascular. Como consecuencia de ello se altera la regulacin del tono vascular con predominio de la vasoconstriccin sobre la vasodilatacin, lo que se traduce en un aumento de las resistencias perifricas. El resultado de ese aumento de las resistencias perifricas es la elevacin de la presin arterial. La elevacin prolongada de las cifras de presin arterial tiene dos consecuencias directas sobre la pared de los vasos: se altera la funcin normal del endotelio y se modifica la estructura de la pared vascular, fenmeno que se conoce con el nombre de remodelado vascular. Esta doble alteracin vascular unida a la sobrecarga tensional crnica compromete la perfusin, la estructura y la funcin de los distintos rganos del

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organismo siendo los ms afectados el corazn, el rin y el cerebro, por ello considerados rganos diana de la HTA. La cardiopata hipertensiva es la afectacin de rgano diana que comporta mayor morbimortalidad en el paciente hipertenso (1). Clsicamente, la cardiopata hipertensiva se diagnosticaba en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o insuficiencia cardiaca. La aplicacin de la biologa celularmolecular y de las tcnicas diagnsticas ms recientes a la cardiopata hipertensiva ha permitido expandir los conocimientos bsicos y clnicos sobre la misma. En esta revisin se analizan brevemente los datos ms sobresalientes sobre el particular.

LESIONES HISTOLGICAS DE LA CARDIOPATA HIPERTENSIVA


Todos los componentes histolgicos del miocardio se afectan cuando se desarrolla la cardiopata hipertensiva (Tabla 1), siendo la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la hipertrofia de la pared de las arterias intramiocrdicas las tres lesiones principales. Cambios de los cardiomiocitos
Tabla 1. Lesiones histolgicas de la cardiopata hipertensiva.

LESIONES DE LOS MIOCITOS Hipertrfica Aumento de la apoptosis LESIONES DEL INTERSTICIO Aumento del nmero de clulas intersticiales Aumento del depsito de colgena fibrilar Aumento del depsito de otras protenas de la matriz extracelular LESIONES DE LOS VASOS CORONARIOS Alteraciones de la geometra de la pared de los vasos Disminucin del nmero de arteriolas y capilares

Una de las lesiones histolgicas mejor descritas en relacin con la cardiopata hipertensiva es el aumento de tamao de los cardiomiocitos(2). El engrosamiento de estas clulas se produce a expensas del aumento de su dimetro transversal, observndose adems que los ncleos tambin aumentan de tamao y pierden su aspecto fusiforme. El aumento del nmero de mitocondrias, del nmero de vesculas de Golgi y del nmero de miofibrillas del citoesqueleto son alteraciones ultraestructurales que tambin aparecen en los miocitos de un corazn hipertrofiado. Datos experimentales muy recientes demuestran que el nmero de ncleos cardiomiocitarios del ventrculo izquierdo que estn en apoptosis es mayor en las ratas con hipertensin espontnea (SHR) que en las ratas normotensas control(3). Con otras palabras, en el ventrculo izquierdo de una rata con hipertensin espontnea, est estimulada la muerte celular programada. Si en el ventrculo izquierdo de un paciente con cardiopata hipertensiva mueren los cardiomiocitos en exceso, se generar una situacin de falta de clulas contrctiles, con su consiguiente sustitucin por otras clulas residentes (fundamentalmente fibroblastos del espacio intersticial) y por matriz 32

extracelular sintetizada por las mismas (colgena, fibronectina, laminina) o lo que es lo mismo, que se d una sustitucin de miocardio contrctil por material fibroso. Por lo tanto, un incremento de la apoptosis cardiomiocitaria puede estar favoreciendo el desarrollo de fibrosis miocrdica y, en consecuencia, contribuyendo al compromiso de la funcin cardiaca que caracteriza a la cardiopata hipertensiva(4). Cambios del intersticio En el intersticio del miocardio hipertrofiado se produce una expansin del espacio intersticial, fruto del aumento de sus elementos celulares y no celulares(5). Los fibroblastos son fcilmente detectables por presentar unos ncleos celulares de menor tamao que los de los miocitos. El origen de esta hiperplasia de los fibroblastos est en el desequilibrio de las sustancias reguladoras del crecimiento celular que se da en la HTA, y puede estar tambin favorecida por un aumento de la apoptosis miocitaria. El segundo componente celular del intersticio micrdico que se encuentra aumentado en la cardiopata hipertensiva lo constituyen los mastocitos, y aunque es menos evidente que el aumento fibroblstico, se detecta claramente con tinciones especficas(6). Los linfocitos sanguneos seran los inductores de la proliferacin de los mastocitos, y stos a su vez pueden secretar factores de crecimiento responsables de la proliferacin de los fibroblastos. En el intersticio de un paciente con cardiopata hipertensiva se depositan sustancias de la matriz extracelular en exceso, siendo las ms destacadas la colgena tipo I y la tipo III que son sustancias que forman fibras(7). En las primeras fases predomina el depsito de fibras de colgena de tipo III en torno a las arterias intramiocrdicas y, extendindose desde all hacia el intersticio, posteriormente se depositan fibras de colgena de tipo I sin seguir un patrn concreto de distribucin. Una vez constituida definitivamente, la fibrosis se localiza preferentemente en el miocardio subendocrdico. Otros componentes de la matriz extracelular excesivamente depositados en el intersticio cardiaco en la hipertensin son la fibronectina y la laminina, que se encuentran distribuidas por todo el miocardio contribuyendo a la prdida de contractilidad del corazn(8). Cambios de los vasos Dos son las alteraciones geomtricas que puede presentar la pared de las arterias de resistencia intramiocrdicas en la HTA: la hipertrofia de la capa media y el remodelado vascular(9). La primera se caracteriza por una fuerte disminucin del dimetro de la luz sin cambios aparentes en el dimetro externo del vaso, y por un pronunciado engrosamiento de la capa media; la causa de esta alteracin reside en la hiperplasia/hipertrofia que presentan las clulas de msculo liso vascular que ocupan la capa media. En la arterias que presentan remodelado vascular (reorientacin de las clulas de msculo liso), se encuentra disminuido el dimetro externo del vaso, est algo engrosada la capa media y la luz del vaso se encuentra tambin ligeramente disminuida. En la cardiopata hipertensiva se ha descrito una menor densidad de los vasos de la microcirculacin coronaria, hecho que funcionalmente se traduce en un compromiso de

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la perfusin de los cardiomiocitos hipertrofiados(10). El origen de este fenmeno es doble: por un lado est disminuida la formacin de nuevos vasos a partir de los ya existentes (angiognesis), y por otro lado, se produce la desaparicin de los capilares existentes por ausencia de perfusin (rarefaccin). Es una anomala difcil de cuantificar histolgicamente, si bien el marcaje especfico de clulas endoteliales resulta una buena aproximacin cuantitativa al fenmeno. Junto a estas alteraciones estructurales, en la HTA las arterias intramiocrdicas tambin pueden presentar las alteraciones funcionales descritas en otros segmentos de la circulacin, principalmente disfuncin del endotelio (11). As, diversos estudios experimentales han mostrado que en la cardiopata hipertensiva el endotelio tiene alterada su funcin vasoactiva. Una de estas funciones, la vasodilatacin dependiente del endotelio, puede estimarse en la microvasculatura coronaria evaluando los cambios en el flujo sanguneo coronario en respuesta a la infusin con acetilcolina, que induce en las clulas endoteliales la produccin de xido ntrico vasodilatador. En los pacientes con cardiopata hipertensiva, los cambios en el flujo coronario frente a la infusin con acetilcolina se encuentran disminuidos significativamente en comparacin con los obtenidos en los sujetos normotensos(12). Por otra parte, las alteraciones que sufre el endotelio de las arterias intramiocrdicas en la hipertensin origina un aumento en la permeabilidad de la pared, con la consiguiente infiltracin de clulas inflamatorias, principalmente linfocitos y macrfagos, y diversas sustancias (por ejemplo, colesterol) As, en el miocardio de las ratas SHR se encuentra aumentada la presencia de los linfocitos T-helper de manera significativa con respecto a las ratas normotensas, lo que traduce un excesivo trfico de dichas clulas desde la luz hacia el parnquima y, lo que sera ms importante, la participacin de mecanismos mediados por citocinas y otras molculas pro-inflamatorias en el desarrollo de las lesiones histolgicas de la cardiopata hipertensiva(13).

MECANISMOS CAUSALES DE LA CARDIOPATA HIPERTENSIVA


Mecanismo hemodinmico Estudios de monitorizacin ambulatoria de la presin arterial han demostrado que tanto la masa como el grosor de la pared del ventrculo izquierdo se correlacionan con la presin arterial medida ambulatoriamente durante 24 horas (14). Es interesante sealar que la masa ventricular izquierda se correlaciona fundamentalmente con la presin arterial sistlica (indicativo del impacto del volumen de eyeccin sobre la presin del pulso), mientras que el grosor de la pared se correlaciona sobre todo con la presin diastlica (indicativo del incremento de las resistencias perifricas). La figura 1 muestra la correlacin positiva existente entre la presin arterial diastlica ambulatoria y el grosor de la pared del ventrculo en 55 pacientes con HTA esencial(14).
Figura 1. Asociacin del aumento de la presin arterial diastlica registrada mediante monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y el incremento del grosor relativo de la pared del ventrculo izquierdo determinada mediante ecocardiografa en un grupo de pacientes hipertensos esenciales. (Modificada de Prissant LM y Carr AA, Am J Hypertens 1990; 3: 81-89).

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Adems de existir una correlacin con la hipertrofia del corazn, las cifras de presin arterial se asocian tambin con la presencia de fibrosis miocrdica. De hecho, el anlisis histolgico del corazn de sujetos fallecidos y necropsiados demostr que entre los pacientes con HTA esencial el 93% presentaban fibrosis miocrdica, mientras que slo el 30% de los sujetos normotensos presentaban esta afectacin cardiaca(8). En los pacientes con HTA esencial establecida la elevacin de la presin telesistlica provoca el aumento de la tensin parietal del ventrculo izquierdo, lo que induce un engrosamiento de la pared para normalizarla, tal como predice la ley de Laplace. Sin embargo, falta por establecer cules son los procesos celulares exactos responsables de este proceso. Se postula que el estiramiento de la membrana celular que produce la elevacin de la tensin parietal es la seal que pone en marcha una serie de cambios en el funcionamiento celular: aumento de la sntesis de protenas intracelulares y de las protenas de la matriz extracelular, aumento del tamao celular, cambios en el crecimiento, modificacin de la permeabilidad celular(15). Estas alteraciones de las funciones de las clulas cardiacas provocan la alteracin estructural del miocardio, dificultan la perfusin del mismo y comprometen la funcin del corazn. Mecanismo no hemodinmico Actualmente se conocen bien algunos factores independientes de las cifras de presin que favorecen la aparicin de la cardiopata hipertensiva(16). A igualdad de cifras de presin arterial es ms probable que desarrollen afectacin cardiaca los hipertensos de raza negra que los de raza blanca, los varones que las mujeres y los sujetos con historia familiar de hipertensin que aquellos sin antecedentes familiares. Adems, los hbitos alimenticios (concretamente la excesiva ingesta de sal) y la constitucin del individuo (estimada por el aumento del ndice de masa corporal) tambin predisponen al desarrollo de cardiopata hipertensiva. La participacin de sustancias humorales en la alteracin de las clulas cardiacas en la HTA est abundantemente evidenciada en la literatura16. Por ejemplo, cuando se utiliza un homogeneizado de corazn hipertrofiado de rata para perfundir in vitro un corazn normal o cardiomiocitos en cultivo, se produce un aumento en la sntesis de RNA y de 35

protenas que conduce a la hipertrofia de los cardiomiocitos. La naturaleza de las sustancias que pueden actuar sobre las diversas clulas cardiacas y el efecto que pueden tener sobre dichas clulas son muy diversos. Las molculas cuya accin est ms estudiada son la angiotensina II, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento derivado de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-). Como puede observarse en el esquema de la figura 2 una misma sustancia puede realizar acciones distintas e incluso tener efectos aparentemente opuestos segn la situacin en la que acte sobre las clulas cardiacas. Lo que es importante resaltar es que dichas sustancias se pueden producir exageradamente en el corazn debido, por un lado, a una predisposicin gentica y, por otro lado, al efecto facilitador que la sobrecarga hemodinmica de la hipertensin ejerce para que esa predisposicin se exprese.
Figura 2. Sustancias que actan sobre los distintos componentes histolgicos del miocardio en la hipertensin arterial, contribuyendo al desarrollo de la cardiopata hipertensiva.

Hipertensin arterial e insuficiencia renal


INTRODUCCIN
En 1830 Bright puso de manifiesto la relacin existente entre la enfermedad renal terminal y la afectacin cardiaca. Posteriormente, los experimentos de Goldblatt establecieron con claridad la relacin del rin con la hipertensin. Adems del efecto presor los modelos de Goldblatt mostraron que la retencin de sal y la expansin salina son mecanismos importantes de la hipertensin. Los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen una elevada prevalencia de hipertensin arterial (HTA) independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal subyacente.

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La HTA puede ser causa y consecuencia del dao renal y puede acelerar la evolucin de las enfermedades renales. La HTA es un factor reconocido de riesgo cardiovascular y cerebrovascular y la segunda causa directa de entrada en programas de dilisis en Estados Unidos segn datos del United Sates Registry Data System (USRDS)(1) del ao 1996. La Diabetes, HTA y glomerulonefritis crnica, en este orden suponen las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica terminal. En ausencia de tratamiento antihipertensivo la afectacin renal es muy frecuente en la hipertensin esencial. Perera(2) describe que el 42% de una serie de 500 hipertensos seguidos hasta su muerte por el autor, presentaban proteinuria y que el 18% tenan diferentes grados de insuficiencia renal. En hipertensos tratados el pronstico ha mejorado de forma significativa. Los estudios de Madhavan y col.(3) muestran un pronstico excelente para los hipertensos tratados con un pequeo porcentaje (<2%) que desarrollan insuficiencia renal crnica. Sin embargo, la evidencia muestra el aumento de la prevalencia de nefrosclerosis como causa de insuficiencia renal crnica terminal en pacientes entrando en programas de dilisis en Estados Unidos y Europa. Tambin se observa el empeoramiento de la funcin renal en un significativo nmero de pacientes tratados por HTA(4) y la presencia de proteinuria en porcentajes que oscilan del 4 al 16%, de pacientes hipertensos tratados farmacolgicamente(5). El tratamiento de la hipertensin es un objetivo importante para conseguir una reduccin de la mortalidad y morbilidad cardiovasculares. Sin embargo, dos consideraciones deben ser tenidas en cuenta. La primera, cual es el nivel de presin arterial que se debe mantener para proteger de la mejor forma al rin?. Del trabajo de Toto y col.(6) se infiere, que la funcin renal no mejora simplemente por un control mas estricto de la presin arterial. En contraste, en los pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria>3 g al da, el estricto control de la TA en cifras de 125/75 mmHg consigue enlentecer la progresin de la insuficiencia renal(7). La segunda consideracin es, si todos los medicamentos antihipertensivos son igualmente eficaces para proteger la funcin renal. Los inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina (IECA) han demostrado ser ms tiles que otros antihipertensivos en la nefropata diabtica(8) y en otras nefropatas no diabticas(9), en cuanto a la progresin de la insuficiencia renal. Estudios recientes(10) apoyan la idea que los IECA as como los antagonistas del calcio no-dihidropiridnicos reducen la proteinuria y enlentecen la progresin de la insuficiencia renal en pacientes con nefropata diabtica establecida. La mayora de pacientes, con hipertensin de difcil control y proteinuria establecida, suelen necesitar una terapia combinada. Se han propuesto un nmero de marcadores de progresin de insuficiencia renal. Tales marcadores incluyen: microalbuminuria, polimorfismo del gen del enzima convertidor de la angiotensina, la etnia, la historia familiar de mortalidad cardiovascular y cambios en el contratransporte Na+-Li+ y Na+-H+. La deteccin de las personas con mayor riesgo puede permitir teraputicas ms agresivas en estos pacientes. En un estudio prospectivo(11) realizado en Okinawa entre 107.000 pacientes mayores de 18 aos se comprob que la presencia de proteinuria era el predictor ms importante de insuficiencia renal terminal, seguido por la hematuria y el tercer indicador era la HTA diastlica. Esto contrasta con otros estudios epidemiolgicos(12), en donde se demuestra que la HTA sistlica es el predictor ms potente de enfermedad renal progresiva.

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Diversas enfermedades renales dan lugar a hipertensin arterial. Es ms frecuente en las glomerulonefritis que en las nefropatas intersticiales. Tambin es frecuente en la Poliquistosis renal del adulto. A medida que la insuficiencia renal crnica se hace ms avanzada el porcentaje de hipertensos se incrementa. La hipertensin de origen renal se maligniza con mayor frecuencia que la hipertensin arterial esencial.

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL


En situaciones fisiolgicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la natriuresis que mantiene constante la relacin entre el volumen del espacio intravascular y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a travs de la supresin del sistema renina angiotensina-aldosterona, inactivacin del sistema nervioso simptico y cambios hemodinmicos intrarrenales. Cuando la funcin renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excrecin de sodio por nefrona, paralelo a la disminucin de nefronas funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secrecin de factores natriurticos circulantes que inhiben la reabsorcin distal de sodio(13). El pptido atrial natriurtico liberado en respuesta a la expansin del espacio extracelular incrementa la excrecin de sodio a travs de una variedad de mecanismos, incluyendo el aumento de presin hidrulica capilar glomerular y el aumento del coeficiente de ultrafiltracin glomerular. Estos dan lugar a un aumento del filtrado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del sodio filtrado, pero sobre todo el pptido atrial natriurtico aumenta la excrecin de sodio a travs de disminuir la reabsorcin tubular de sodio (14). Otros pptidos natriurticos como el pptido natriurtico cerebral y el pptido natriurtico tipo-C tienen menor efecto diurtico y natriurtico. La liberacin de factores endgenos similares a la ouabaina, lleva a un aumento del calcio citoslico a nivel del msculo liso vascular resultando en vasoconstriccin y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto aadimos el aumento de la resistencia a la insulina, la elevacin de la PTH (hormona paratiroidea), la inadecuada activacin del sistema reninaangiotensina y del sistema nervioso simptico y las alteraciones del endotelio vascular, el resultado es un incremento de la resistencia vascular perifrica. Los niveles de activacin del sistema renina-angiotensina estn alterados en presencia de insuficiencia renal. Los niveles de actividad rennica plasmtica estn elevados de forma inapropiada para el grado de expansin del espacio extracelular. A medida que la insuficiencia renal progresa hasta fases finales, la excrecin total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excrecin de sodio por nefrona. En situacin extrema, el balance de sodio positivo puede hacer que el paciente se presente con edema pulmonar y/o anasarca. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de expansin del espacio extracelular en los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) es la hipertensin. Hipertensin se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT, especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular. Varios argumentos van a favor del papel central de la expansin del volumen extracelular como causa de HTA en situacin de IRCT. En primer lugar, la administracin de cloruro sdico expande de forma preferencial el compartimento intravascular del espacio extracelular en pacientes con IRCT(15). En segundo lugar, la prdida de agua y sal a travs de ultrafiltracin pura en los pacientes en dilisis 38

disminuye la presin arterial en los pacientes con IRC terminal. El tratamiento con DPCA(16) (dilisis peritoneal continua ambulatoria) o con hemodilisis diaria(17) se asocian con menor prevalencia de hipertensin. Otros factores pueden favorecer el desarrollo o mantenimiento de la HTA en presencia de insuficiencia renal. El dficit de xido ntrico, la accin de la endotelina-1 modificando la fisiologa normal, el aumento de actividad del sistema nervioso simptico y el aumento de reactividad a las catecolaminas, son algunos de los factores propuestos.

HTA ASOCIADA A POLIQUISTOSIS RENAL


La Poliquistosis renal del adulto es una de las causas que abocan a insuficiencia renal crnica terminal. Aproximadamente el 85% de los casos (PKD tipo I) son la consecuencia de una mutacin a nivel del cromosoma 6. Un 10-15% de los casos se deben a una mutacin a nivel del cromosoma 4 (PKD tipo II) y el resto en un locus cromosmico todava no identificado. Como grupo, los pacientes del Tipo II parecen progresar ms lentamente que los pacientes con Tipo I. La enfermedad se expresa fundamentalmente en los riones (100%), hgado (57%), anomalas valvulares en el corazn (26%), pncreas (10%) y aneurismas cerebrales (5%). Varios estudios han demostrado que ms del 50% de los pacientes no manifiestan insuficiencia renal antes de los 70 aos, a pesar de presentar riones aumentados de tamao. Hipertensin es a veces el signo de presentacin de la Poliquistosis renal antes que se puedan detectar cambios en la funcin renal. Varios estudios implican la hipertensin en la patognesis de la insuficiencia renal en la Poliquistosis renal. Probablemente la isquemia inducida por los quistes estimula el sistema renina-angiotensina. La hipertensin es un factor pronstico en cuanto al desarrollo de insuficiencia renal terminal. Los cambios vasculares e intersticiales en el estudio histolgico de las muestras renales han mostrado ser un factor pronstico de progresin, ms que los cambios glomerulares. Gonzalo y col.(18) demuestran una clara disminucin del aclaramiento de creatinina entre 17 poliqusticos hipertensos comparados con 13 pacientes con poliquistosis renal y TA normal, con funcin renal basal normal. La disminucin de la funcin renal probablemente sea la consecuencia de procesos que llevan a fibrosis intersticial ms que el simple desplazamiento mecnico del parnquima por los quistes(19).

HTA ASOCIADA A NEFROPATA DIABTICA


La nefropata constituye una de las lesiones que causan mayor morbilidad y mortalidad de la diabetes. La nefropata diabtica es la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal en Estados Unidos, con cerca de un 33% del total de pacientes que entran en programas de dilisis en Estados Unidos. El costo de mantener estos pacientes en programas de dilisis crece rpidamente, siendo actualmente superior a 2 billones de dlares por ao en Norteamrica. La glomerulopata diabtica forma parte de la angiopata diabtica. La hipertensin es un factor de riesgo para el desarrollo de la nefropata diabtica, pero adems contribuye al empeoramiento de la funcin renal si est mal controlada, tanto en el caso de la Diabetes Mellitus insulinodependiente como en la Diabetes no insulinodependiente(20,21). Varios estudios apoyan que los IECA retrasan la progresin de la nefropata diabtica(22). No se puede afirmar si existe un IECA superior a los dems respecto al efecto renoprotector. No todos los antihipertensivos tienen la misma capacidad renoprotectiva. Este efecto es 39

independiente del control de la presin arterial que tambin se puede conseguir con otros frmacos hipotensores. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II probablemente tengan la misma eficacia que los IECA, pero no hay estudios amplios y a largo plazo que lo demuestren. Este efecto beneficioso de los IECA se ha observado tambin en pacientes normotensos con microalbuminaria aun en ausencia de reduccin de la presin arterial. Cuando no se puede conseguir mantener la presin arterial a un nivel inferior de presin arterial media de 95 mmHg o cuando los IECA son mal tolerados, entonces se debe aadir o sustituir por otra droga. Los diurticos son especialmente tiles en conjuncin con los IECA. En pacientes diabticos con insuficiencia renal hay que monitorizar el potasio y la funcin renal cada semana durante el primer mes, para detectar hiperpotasemias graves y deterioro agudo de la funcin renal. La alta prevalencia de hipertensin en la Diabetes Mellitus no insulin dependiente puede reflejar una asociacin entre resistencia a la insulina e hipertensin esencial. Como la resistencia a la insulina adems de contribuir a la hipertensin empeora la hiperlipemia, nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a conseguir el peso ideal y el ejercicio fsico, para un control adecuado de la hipertensin. La coexistencia de enfermedad vascular arteriosclertica y enfermedad renal, en los pacientes con Diabetes Mellitus no insulindependientes comparado con los pacientes con Diabetes Mellitus insulindependiente, hacen que el tratamiento de la hipertensin en el primer grupo sea ms complicado. Un aumento en la incidencia de enfermedad vasculorrenal en la Diabetes no insulindependiente, puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes tratados con IECA(23). Un hecho de gran inters clnico es observar que el tratamiento antihipertensivo va seguido en ocasiones de un empeoramiento rpido de la funcin renal en pacientes con Diabetes Mellitus no insulindependientes, con nefropata e HTA(24). El mismo fenmeno se ha observado en pacientes diabticos insulinodependientes con nefropata(25) y en pacientes con nefropatas no diabticas (26). Parving y col.(27) muestran en un estudio prospectivo, que la retirada de medicacin antihipertensiva durante un corto plazo a pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente, va seguido de un aumento de la presin arterial y de la albuminuria; el filtrado glomerular permanece sin cambios, lo cual sugiere que la disminucin del filtrado glomerular en pacientes hipertensos con Diabetes Mellitus no insulindependiente, tras el inicio del tratamiento antihipertensivo, se debe a un efecto irreversible, y debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar el efecto beneficioso de los antihipertensivos sobre la progresin de la nefropata diabtica en estos pacientes.

HTA ASOCIADA A ENFERMEDADES GLOMERULARES


La insuficiencia renal terminal es el punto final de un proceso desencadenado por procesos inmunolgicos o no inmunolgicos y que a travs de una serie de eventos va causando un dao parenquimatoso progresivo, que parece relativamente independiente de la causa inicial que lo origin. Varias teoras han sugerido la causa de la progresin de las enfermedades renales: a) Una vez que se pierde parte del parnquima se produce un aumento de la presin de perfusin glomerular en las nefronas sanas. b) Otra teora, apunta la evidencia que el aumento de filtracin de protenas puede tener una toxicidad intrnseca renal. Entre los mediadores de la progresin de las enfermedades renales, la angiotensina II juega un papel fundamental a la hora de sostener los cambios hemodinmicos glomerulares y la prdida de la capacidad selectiva de barrera de la membrana capilar glomerular.

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En pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria, la utilizacin de inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina parece enlentecer la progresin de la misma. Este efecto beneficioso se acompaa de una reduccin de la proteinuria, la cual, parece exceder la que se obtendra por el slo efecto de disminuir la presin arterial. Por otra parte, aquellas situaciones con insuficiencia renal crnica no proteinrica progresan lentamente y no parecen beneficiarse especficamente por el tratamiento con IECA. En cualquier caso la presin arterial debe reducirse a valores inferiores a 125/85 mmHg(28).

HTA ASOCIADA A NEFROPATA ISQUMICA


La estenosis de la/s arteria/s renal/es es una causa conocida de HTA. Quizs sea menos conocido que es una causa importante de insuficiencia renal crnica, incluso de insuficiencia renal terminal. Con el trmino nefropata isqumica se hace referencia a la disminucin del filtrado glomerular mediado por la reduccin del flujo sanguneo renal, debido a la obstruccin de las arterias renales. La causa ms comn en el adulto es la enfermedad ateromatosa bilateral o bien la afectacin unilateral en pacientes con un solo rin funcionante. En un estudio retrospectivo, Mailloux y col.(29) detectan ms de un 10% de pacientes con insuficiencia renal terminal por enfermedad vasculorrenal ateromatosa. Adems este grupo tuvo una mortalidad superior al compararla con otros grupos de insuficiencia renal terminal. Scoble detecta un 14% de pacientes con insuficiencia renal terminal con lesiones vasculorrenales significativas. Los pacientes con nefropata isqumica suelen tener un importante grado de arteriosclerosis generalizada y con frecuencia sufren deterioro del filtrado glomerular coincidiendo con el tratamiento con IECA. En muchas ocasiones se diagnostica durante un estudio angiogrfico a pacientes con enfermedad coronaria o bien durante estudios de enfermedad arterial de miembros inferiores. En este tipo de pacientes se ha descrito la aparicin de episodios bruscos de edema pulmonar. El desarrollo de insuficiencia renal aguda en el curso de tratamiento con IECAs es altamente sugestivo pero no especfico de estenosis de arteria renal. Un hecho similar se describe en pacientes con nefroangiosclerosis benigna tratados con diurticos e IECA(30). La nefropata isqumica presenta un problema para su diagnstico que consiste en la falta de signos clnicos o datos de laboratorio especficos y adems, no disponemos de ningn signo de alerta de cundo se va a producir la oclusin vascular. Se debe sospechar, especialmente, en ancianos con hipertensin que presentan una insuficiencia renal progresiva, junto a otros datos de enfermedad oclusiva vascular, con un sedimento urinario anodino y proteinuria menor de 1 g al da. Sin embargo, la existencia de todos estos datos de sospecha slo permite la confirmacin angiogrfica en el 70% de los casos. La gammagrafa renal es una tcnica inadecuada para el diagnstico de nefropata isqumica, ya que esta tcnica ofrece menos sensibilidad y especificidad en los casos de estenosis bilateral de las arterias renales y deterioro de la funcin renal(31). El EcoDoppler de arterias renales presenta dificultades para localizar las arterias renales especialmente en personas obesas o con gran contenido de gas intestinal. Requiere experiencia por parte del ecografista y un equipo adecuado. Segn algunos autores(32) es la tcnica ms favorable en trminos de coste-efectividad. Estudios preliminares valoran el ndice de resistividad como buen marcador de xito en la revascularizacin(33). La angiografa por resonancia magntica provee informacin de 41

estenosis de arterias renales mayores del 50% de su luz en el 92-97% de los casos. Tiene la ventaja de no precisar la cateterizacin vascular y que no requiere la inyeccin de contraste potencialmente nefrotxico. La angiografa con TAC espiral es una nueva tcnica, que ofrece una buena imagen radiolgica tridimensional. Sin embargo, tiene el inconveniente de tener que administrar 100-150 ml de contraste a pacientes con insuficiencia renal. Ninguno de los mtodos mencionados tiene una especificidad del 100%. Sin embargo, tanto el Eco-Doppler, como la resonancia magntica, como el TAC espiral han mejorado de forma importante la posibilidad de aproximacin diagnstica sin utilizar mtodos cruentos. Parece probable, que en un futuro cercano, la angiografa y cateterizacin vascular sean procedimientos limitados a pacientes que vayan a ser sometidos a teraputicas intervencionistas. El tratamiento mdico aunque controle la hipertensin arterial, no evita la progresin del proceso oclusivo y adems se asocia con una alta mortalidad en los pacientes que son incluidos en programas de dilisis. Adems, en ocasiones, la funcin renal empeora con el control de la hipertensin arterial, a travs de una reduccin del flujo plasmtico renal y consiguiente reduccin del filtrado glomerular. La insuficiencia renal aguda es ms frecuente con IECA, especialmente en situaciones de depleccin salina. El tratamiento mdico debe ser una opcin para aquellos pacientes que presenten un riesgo muy elevado ante procedimientos angiogrficos o quirrgicos. En este grupo de pacientes se debe monitorizar frecuentemente la funcin renal, especialmente si se utilizan IECA. En el caso de sospecha de nefropata isqumica no debemos usar diurticos ms IECA, dado que su asociacin, incrementa de forma considerable el riesgo de insuficiencia renal aguda. El tratamiento con angioplastia con o sin implantacin de prtesis endovasculares, o bien la solucin quirrgica con un bypass, ofrecen los mejores resultados en cuanto al mantenimiento de la funcin renal, debiendo adaptarse la solucin requerida, a cada caso individual y a las posibilidades tcnicas y experiencia de los centros involucrados en su tratamiento. Actualmente, la primera eleccin es la revascularizacin quirrgica, sobre todo en aquellos pacientes con otros compromisos vasculares de la aorta e ilacas. En pacientes con arteriosclerosis difusa y alto riesgo operatorio se debe hacer un anlisis individual de los riesgos y beneficios y de la experiencia de cada centro en las diferentes modalidades teraputicas.

HTA MALIGNA
La hipertensin acelerada o maligna se caracteriza por la asociacin de urgencia hipertensiva y retinopata exudativa. Desde el punto de vista patolgico se caracteriza por presentar lesiones de endarteritis proliferativa y necrosis fibrinoide a nivel arteriolar. En la mayor parte de los casos, sigue a formas preexistentes de hipertensin arterial. Puede ocurrir como complicacin de HTA esencial o de cualquier forma secundaria, con la excepcin de la coartacin de aorta. El nivel de presin arterial se correlaciona estrechamente (en modelos animales) con la aparicin de necrosis fibrinoide, caracterstica de la hipertensin maligna o acelerada. En humanos no se puede hablar de una presin arterial a partir de la cual se desarrollen lesiones de necrosis fibrinoide, puesto que hay superposicin de cifras, entre HTA "benigna" e HTA "maligna". Se asocia con frecuencia al hbito tabquico. Muchos pacientes presentan insuficiencia renal en el momento que son visitados por el mdico y en ocasiones la funcin renal empeora al iniciar el tratamiento hipotensor, requiriendo 42

en algunos casos tratamiento dialtico. Al cabo de un tiempo variable, se puede producir la mejora de la funcin renal que permita a estos pacientes dejar el tratamiento dialtico. Desde el punto de vista biolgico, pueden presentar diferentes grados de insuficiencia renal, anemia hemoltica microangioptica, proteinuria y hematuria, hipopotasemia, elevacin de la Actividad rennica plasmtica (ARP) y de aldosterona. Suelen tener hipertrofia ventricular izquierda demostrable por ECG y Ecocardiograma. El tratamiento debe ser urgente. Si presenta una emergencia hipertensiva (insuficiencia cardiaca, angor, hemorragia cerebral) deber ser tratado en una unidad de cuidados intensivos y con medicacin parenteral. Si no presenta una situacin de emergencia vital, se puede tratar en planta con medicacin oral. Diurticos, -bloqueantes, alfabetabloqueantes, IECA, antagonistas del calcio, inhibidores de la angiotensina II, sern los frmacos de eleccin. Habitualmente requiere la asociacin de dos o tres frmacos.

HIPERTENSIN EN PACIENTES EN DILISIS


La incidencia de HTA en situaciones de insuficiencia renal crnica terminal en programas de dilisis se estima entre el 20 y el 60%. Los mecanismos fisiopatolgicos ms probables que la explican son, el aumento de la volemia derivado de la retencin de agua y sal como consecuencia de la falta de funcin excretora, junto a un exceso de fenmenos vasoconstrictores y la menor influencia de mecanismos vasodilatadores. El control de la TA en pacientes en dilisis es menos frecuente de lo que caba suponer, puesto que a veces es difcil conseguir reducir la volemia por inestabilidad hemodinmica durante la sesin de hemodilisis. El tratamiento debe ir dirigido en primer lugar a una reduccin del volumen, con lo cual se consigue en muchos casos un control ms adecuado de la tensin arterial. Tambin se puede afirmar que algunos pacientes a pesar de un control de su volumen, adecuado?, persisten con hipertensin arterial, por lo cual les recomendaremos tomar medicacin antihipertensiva especialmente por la noche. El tipo de frmaco a utilizar depender sobre todo de las contraindicaciones que su uso pueda ocasionar (Ej: los -bloqueantes no se usarn en pacientes con isquemia vascular perifrica o diabetes, pero estn perfectamente indicados en casos de isquemia coronaria). La dosis de atenolol, metoprolol y propanolol requieren una reduccin mnima de la dosis. El labetalol (alfa y -bloqueante) tambin puede ser til en dosis nica al da. El carvedilol ofrece buenas perspectivas para su uso en los pacientes en hemodilisis. Los IECA pueden ser utilizados en los pacientes en hemodilisis, recomendndose comenzar con dosis bajas. El captopril debe utilizarse a dosis reducidas. Un efecto adicional beneficioso es la disminucin de la sensacin de sed, problema frecuente en los pacientes en dilisis. Como efecto no deseado, pueden dar reacciones de hipersensibilidad, neutropenia y un aumento de reacciones anafilcticas en pacientes dializados con membranas de poliacrinonitrilo. Los inhibidores de la angiotensina II pueden ser utilizados en los pacientes en dilisis, con las mismas indicaciones que los IECA. Los antagonistas del calcio se usan en los pacientes en dilisis, especialmente en aquellos con cardiopata isqumica y enfermedad vascular perifrica. Otras drogas como la doxazosina, metildopa, clonidina, hidralacina y minoxidil son de uso ms infrecuente.

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HIPERTENSIN TRAS EL TRASPLANTE RENAL


Hipertensin tras el trasplante renal es muy frecuente (30-75%). Se han involucrado numerosos factores en la presencia de HTA despus del trasplante: hipertensin antes del trasplante, el tratamiento esteroideo, el rechazo, la produccin inadecuada de renina por los riones propios, la ciclosporina, la presencia de estenosis de arteria renal en el injerto, la recidiva de la enfermedad original o la aparicin de una nefropata de novo. Ms recientemente se habla de la diferencia de tamao de donante y receptor y del tamao del rgano trasplantado, como factor importante en el desarrollo de la nefropata crnica del trasplante renal y de la HTA. En todos los casos un hecho prominente es el aumento de la resistencia vascular intrarrenal(34). Hipertensin es un factor de riesgo para el fallo del injerto(35) y un factor de riesgo para el paciente. Es difcil de determinar cundo la hipertensin es primariamente una causa o una consecuencia de la disfuncin del injerto. Dado que la resistencia vascular renal es el hecho ms prominente de la hipertensin post-trasplante renal, actualmente despiertan gran inters los frmacos capaces de disminuir la presin arterial sistmica e incrementar (en controles sanos e hipertensos esenciales) el flujo plasmtico renal. Los diurticos, -bloqueantes, bloqueantes 1-alfa, agonistas alfa centrales y otros vasodilatadores se siguen utilizando, hoy en da. Si bien es cierto, que los -bloqueantes a veces reducen el flujo sanguneo renal en respuesta a la reduccin de la presin arterial, al igual que los diurticos, no ha sido demostrado que a largo plazo tengan peores resultados que los antagonistas del calcio o los IECA. En teora los antagonistas del calcio podran ser la mejor eleccin, ya que su efecto preferente (dilatacin) es a nivel de la arteriola aferente, la misma localizacin que la vasoconstriccin mediada por ciclosporina36. Los IECA tienen un mayor efecto sobre la arteriola eferente y en teora podran disminuir el filtrado glomerular en situaciones de vasoconstriccin de la arteriola aferente. Desde el punto de vista clnico es poco significativo este efecto. Un peligro de los IECA puede ser la hiperpotasemia asociada a su uso, que puede potenciar la hiperpotasemia inducida por ciclosporina. La disminucin de presin arterial con antagonistas del calcio o inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina es equivalente(37). Mientras los nuevos frmacos son los que reciben ms atencin en las publicaciones mdicas, los efectos beneficiosos sobre la supervivencia cardiaca slo estn disponibles de los frmacos convencionales(38).

Hipertensin arterial y diabetes mellitus


INTRODUCCIN
En el ao 1997 haba en el mundo unos 124 millones de diabticos diagnosticados, de los que el 90 % pertenecan al tipo 2. Existe la previsin de que para el ao 2010, haya una cifra aproximada de 221 millones (1), consecuencia del incremento en el nmero de diabticos tipo 2, debido a una prolongacin en la edad media de la vida, al sedentarismo y sobre todo al progresivo aumento de la obesidad. Esta enfermedad, que aumenta de forma casi epidmica (1) en algunas regiones, no deja de plantear un futuro a corto plazo poco halageo, mxime cuando la proporcin de casos de diabetes no diagnosticados se aproxima al 50%. La asociacin de hipertensin arterial (HTA) y 44

Diabetes Mellitus (DM) hace que Zimmet(3), hable de "epidemia en progreso" por diversos motivos: 1. Porque la prevalencia de HTA entre la poblacin diabtica es aproximadamente el doble que en la poblacin no diabtica(3,4). 2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresin de la nefropata diabtica, habindose demostrado adems que un adecuado tratamiento de la hipertensin puede ralentizar la progresin de dicha nefropata(5). 3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de complicaciones cardio6 y cerebrovasculares(7), sobre todo en el diabtico tipo 28.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS


Desde el punto de vista patogentico resulta imprescindible separar los acontecimientos que tienen lugar en la Diabetes tipo 1 y en la Diabetes tipo 2. En el paciente portador de Diabetes tipo 1, la elevacin de la presin arterial suele aparecer usualmente a los 2-5 aos del establecimiento de la microalbuminuria (9), hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo menos quince aos desde el diagnstico de la Diabetes Mellitus. Por el contrario en la diabetes tipo 2 la hipertensin arterial puede estar presente ya desde el inicio del diagnstico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una funcin renal todava normal. De este hecho se deduce que los factores que inciden en la aparicin de la hipertensin son diferentes en uno y otro tipo de diabetes(10). Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de los diabticos tipo 1 desarrollarn un cuadro de nefropata en un lapso de tiempo que oscila entre los 15-30 aos despus de haberse iniciado su diabetes. La elevacin de la presin arterial, en estos casos de nefropata establecida, est condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: a) Por el aumento en la retencin de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen plasmtico, ambos fenmenos secundarios a la disminucin de la funcin renal (11). b) Por una elevacin de la resistencia perifrica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresin de la nefropata. Por el contrario en la gnesis de la HTA del diabtico tipo 2, existe un mecanismo fisiopatolgico de evidente complejidad, responsable de lo que inicialmente Reaven (12) bautiz como Sndrome X, actualmente conocido como sndrome plurimetablico(13), que est constituido por las siguientes alteraciones: 1. Resistencia a la accin de la insulina para la captacin de glucosa a nivel de las clulas perifricas (msculo esqueltico, hgado, tejido adiposo), con hiperinsulinismo secundario y disminucin de la tolerancia a la glucosa. El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presin arterial a travs de diferentes mecanismos: - Facilitando la reabsorcin de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular. 45

- Promoviendo la activacin del sistema nervioso simptico, con aumento en la produccin de catecolaminas(14). - Promoviendo la vasoconstriccin de las arteriolas, a travs de favorecer la sensibilidad de las mismas a estmulos vasoconstrictores y disminuir su sensibilidad a estmulos vasodilatadores. La sntesis de xido ntrico puede estar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina(15). - Favoreciendo la hipertrofia del msculo liso del vaso, bien por estimulacin directa (efecto mitognico sobre las clulas favoreciendo su proliferacin) o bien a travs de la accin del IGF-1. - Por afectacin en el funcionamiento de algunas bombas inicas transmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bomba calcio-ATPasa). 2. Alteraciones lipdicas: - Aumento en las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres, con un mayor aporte de los mismos al hgado, lo que comporta un incremento en la sntesis de VLDL y en consecuencia de triglicridos (hipertrigliceridemia). - Disminucin de la actividad de la lipoprotenlipasa, con disminucin en el aclaramiento de los quilomicrones y VLDL, aumentando tambin a travs de este mecanismo los niveles de triglicridos plasmticos. - Aumento en la sntesis de LDL. - Disminucin en la produccin de HDL 3. Hipertensin arterial 4. Alteraciones del factor VII de la coagulacin y del inhibidor del factor activador del plasmingeno (PAI-1)(16). 5. Obesidad de predominio troncular con aumento del ndice cintura/cadera. 6. Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia(17). De cualquier forma es preciso no olvidar la existencia de un protagonista importante, el endotelio vascular que sufre una disfuncin importante de ndole multifactorial (tromboxano A, prostaciclina, xido ntrico, productos derivados de la glicacin avanzada, etc....(18).

PREVALENCIA DE LA NEFROPATA DIABTICA EN LA DIABETES TIPO 2


Al margen de la prevalencia de la nefropata diabtica en la diabetes tipo 1, resultara conveniente por su transcendencia, conocer la prevalencia de la nefropata en la diabetes tipo 2. En Espaa la prevalencia de microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina = 20200 g/min), macroalbuminuria (excrecin urinaria de albmina > 200 g/min) e insuficiencia renal (creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl), es del 23,1%, 4,6% y 7,5%, 46

respectivamente. Los datos proceden de un estudio multicntrico transversal realizado en siete provincias (Asturias, Crdoba, Las Palmas, Navarra, Santander, Vizcaya y Zaragoza), sobre una muestra de 1.636 pacientes(19). La prevalencia de microalbuminuria (23%) puede ser equiparable, con ligeras diferencias, a la observada en otros pases europeos(20-25) (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de microalbuminuria en diversos pases europeos.

Dinamarca 30%17 Francia Escocia Finlandia Alemania 29%18 26%19 19%20 19%20

Gran 17%22 Bretaa Estos datos hacen pensar que la prevalencia de la nefropata en la diabetes tipo 2 en Europa, tiene una distribucin relativamente homognea, cosa que no ocurre con la nefropata de la diabetes tipo 1, donde parece existir una mayor prevalencia en los pases del norte comparativamente con los del sur. En el mencionado estudio uno de los factores que ms tenan que ver con la aparicin y progresin de la nefropata en la diabetes tipo 2 era la HTA que afectaba al 50% de los pacientes estudiados(19), existiendo una clara asociacin (p = 0,0002) entre la nefropata y la hipertensin arterial.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DEFINICIN DE HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA DIABETES MELLITUS


No existen criterios especficos para el diabtico. La American Diabetes Association (ADA)(26) recomienda los criterios seguidos por el Fith Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(27). Si bien en las indicaciones de la intervencin farmacolgica de la hipertensin arterial no se hace mencin expresa de la edad, sera aconsejable seguir las sugerencias de Mogensen(28), quien preconiza iniciar tratamiento farmacolgico en pacientes menores de 60 aos con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg, mientras que en diabticos mayores de 60 aos, sera procedente hacerlo con cifras de presin arterial algo mas elevadas (160/90 mmHg), sobre todo en estados iniciales de la nefropata.

HASTA QU NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIN ARTERIAL?


Hace 15 aos Parving recomendaba bajar la presin arterial sistlica por debajo de 140 mmHg, para enlentecer la progresin de la nefropata. Actualmente no se sabe cual es el nivel de presin arterial ptimo para el diabtico, pero la ADA (26) recuerda que los

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riesgos son menores si la presin arterial sistlica es < 120 mmHg y la diastlica < 80 mmHg,. Se han propuesto como objetivos los siguientes(26,29): - En pacientes adultos el objetivo ser lograr una presin arterial < 130/85 mm.Hg. - En adultos con presin arterial sistlica aislada 180 mmHg, se deber alcanzar una cifra < 160 mmHg como objetivo inicial. - Los adultos con presin arterial sistlica entre 160-179 mmHg, tendrn como objetivo lograr una reduccin de 20 mmHg. En el caso de que este descenso de la presin arterial sea bien tolerado, se podrn plantear reducciones ms severas. De cualquier forma el objetivo a alcanzar en cada paciente deber ser individualizado, teniendo en cuenta no solo la cifra de presin arterial, sino tambin la edad del paciente(30), su estado cardiovascular, as como la calidad de vida del diabtico en el momento de lograr el objetivo propuesto.

CLASIFICACIN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS


El Comit de Expertos para el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus(31), ha presentado recientemente una nueva clasificacin etiolgica (Tabla 2), as como unos nuevos criterios tiles para el diagnstico (Tabla 3) y la deteccin de las personas todava no diagnosticadas (Tabla 4). En estas tablas se recogen de forma resumida dichos planteamientos, entendiendo que desde esta nueva perspectiva se puede hacer una aproximacin ms exacta del nmero de diabticos con hipertensin arterial, que en el futuro requerirn intervencin teraputica.
Tabla 2. Clasificacin etiolgica de la Diabetes Mellitus.

1. Diabetes tipo 1 (La destruccin de la clula , usualmente da lugar a una deficiencia absoluta de insulina). A. Autoinmune B. Idioptica 2. Diabetes tipo 2 ( puede oscilar desde la aparicin de formas con predominio de la insulinresistencia acompaadas de relativa insulindeficiencia, a formas en las que predomina el defecto secretor sobre la insulinresistencia). 3. Otros tipos especficos: A) Defectos genticos en la funcin de las clulas (Mody-3, Mody-2, Mody-1) B) Defectos genticos en la accin de la insulina (insulinresistencia tipo A, Leprechaunismo, Sndrome de Rabson-Mandelnhall, Diabetes lipoatrfica, otros). C) Enfermedades del pncreas exocrino (pancreatitis, trauma/pancreatectoma, neoplasias, fibrosis qustica, hemocromatosis,

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otras). D) Endocrinopatas (acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hiperparatiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otras) E) Inducida por drogas (vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas adrenrgicos, tiazidas, dilantin, a-interfern, otras) F) Infecciones (rubeola congnita, citomegalovirus, otras) G) Formas poco comunes (Sndrome de "Stiff-man", anticuerpos antireceptor de insulina, otras) H) Sndromes genticos asociados a veces con diabetes (S. de Down, S. de Klinefelter, S. de Turner, S. de Wolfram, ataxia de Friederich, corea de Huntington, S. de Lawrence Moon Bield, distrofia miotnica, porfiria, S. de Prader Willi, otros). 4. Diabetes Mellitus gestacional.
Tabla 3. Criterios para el diagnstico de la Diabetes Mellitus.*

1. El hallazgo de sntomas clsicos de diabetes junto con una cifra de glucosa plasmtica casual 200 mg/dl (11,1 mmol/l). El trmino glucemia casual se define como aquella realizada en cualquier momento del da, independientemente de que la persona est o no en ayunas. Los sntomas clsicos de DM se refieren al hallazgo de poliuria, polidipsia o prdida de peso inexplicable. 2. Valores de glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calrica por un perodo mnimo de 8 h. 3. Valores de glucemia plasmtica 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de la realizacin de un test de tolerancia oral a la glucosa. El test se realizar utilizando el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
* En ausencia de una inequvoca hiperglucemia con descompensacin metablica aguda, estos criterios debern ser confirmados mediante la repeticin otro da, de uno de los test (preferentemente el 2). La realizacin del test nmero 3 (test de tolerancia oral a la glucosa) no es recomendable como test diagnstico de rutina en la prctica diaria, salvo para casos muy concretos. Tabla 4. Criterios para el diagnstico de Diabetes Mellitus en personas asintomticas no diagnosticadas.

1. Se considerar la realizacin de una glucemia basal en todas las personas mayores de 45 aos y en el caso de que el resultado fuera normal, deber repetirse cada 3 aos. 2. Se considerar la realizacin de una glucemia basal en todas las personas menores de 45 aos, en las siguientes circunstancias: - Obesidad (120% del peso ideal BMI 27 kg/m2) - Familiares de primer grado con diabetes. - Miembros de poblaciones tnicas de alto riesgo (afroamericanos, hispanos, etc...) - Macrosoma fetal o portadores de diabetes gestacional

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- Hipertensin arterial (140/90 mmHg) - Niveles de HDL-colesterol 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl - Que en test previos tuvieran una intolerancia oral a la glucosa (a las 2 h. de un test de tolerancia oral a la glucosa, valores de glucemia >140 mg/dl e <200 mg/dl) una intolerancia a la glucosa en ayunas (valores de glucosa en ayunas > 110 mg/dl e < 126 mg/dl).

EXISTE UNA PREDISPOSICIN GENTICA PARA LA APARICIN DE HIPERTENSIN ARTERIAL Y/O NEFROPATA DIABTICA?
Habida cuenta de que slo el 35-50% de los diabticos tipo 1 y entre el 15-60% de los pertenecientes al tipo 2, van a desarrollar una nefropata manifiesta, es lgico pensar que tanto en la diabetes tipo 132 como tambin en la tipo 2, pueda existir una susceptibilidad gentica. La frecuente asociacin de nefropata e hipertensin arterial, ha llevado a los investigadores a buscar el papel que pueden jugar ciertos genes (p.ej. el gen ACE) en la susceptibilidad gentica para el padecimiento de ambos procesos(33). Esta predisposicin gentica no puede restar importancia a los factores ambientales, que sobre todo en la diabetes tipo 2, pueden jugar un papel determinante tanto en su aparicin, como en la evolucin de la hipertensin arterial y/o nefropata.

PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y/O NEFROPATA DIABTICA


Resulta evidente que para hacer prevencin de estas dos complicaciones que pueden aparecer en las personas portadoras de DM, sera necesario emplear estrategias de intervencin encaminadas a prevenir la aparicin de la DM. Estas estrategias son diferentes en la Diabetes tipo 1 en el tipo 2. Siguiendo la historia natural de la Diabetes tipo 1, se ha llegado a la conclusin de que previamente al momento del diagnstico, existe un periodo de tiempo clnicamente asintomtico, durante el cual se pone de manifiesto la existencia de un proceso autoinmune, nicamente evidenciable mediante la deteccin en sangre de toda una serie de marcadores (anticuerpos antiislotes, autoanticuerpos antiinsulina, anticuerpos frente a la decarboxilasa del cido glutmico o de la tirosina fosfatasa(34)). Igualmente se ha comprobado que en estas personas puede existir una determinada vulnerabilidad gentica, constatndose la existencia de toda una serie de marcadores genticos, como son los alelos HLA (DQ,DR y clase I)(34). Utilizando una combinacin de todos estos marcadores, un escogido grupo de investigadores estn procediendo a la deteccin precoz de aquellos familiares de diabticos, que presenten una mayor susceptibilidad o riesgo para desarrollar la enfermedad. En el momento actual(34,35) estn en pleno desarrollo varios ensayos multicntricos de prevencin: 1. DPT-1: Detectados aquellos familiares de riesgo potencial para el desarrollo futuro de la DM, se les inyecta pequeas cantidades de insulina bien por va parenteral o por va oral (insulina encapsulada), en un intento de ver si esta intervencin teraputica precoz, es capaz de evitar o de retardar la aparicin de nuevos casos. 50

2. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). Estudio doble ciego en el que se testa la efectividad de la nicotinamida frente al placebo, a la hora de evitar la aparicin de nuevos casos de diabetes en pacientes con susceptibilidad comprobada. Este ensayo tiene prevista su finalizacin en el ao 2002. 3. Ensayo australiano: Ensayo doble ciego que plantea comprobar la efectividad preventiva de la administracin de insulina intranasal frente a placebo, en el mismo tipo de pacientes. Todas estas estrategias de intervencin, todava en fase de desarrollo, estn encaminadas a retardar la aparicin de la diabetes tipo 1, si es factible de forma indefinida. En consecuencia ni la deteccin de los familiares de riesgo ni la intervencin teraputica de los mismos, estn todava justificadas dentro de la prctica clnica diaria, salvo en el contexto de ensayos clnicos controlados por grupos de trabajo pioneros en este campo de la investigacin. Por el contrario, estn perfectamente tipificadas las estrategias de prevencin de la Diabetes tipo 2. Se deben realizar toda una serie de recomendaciones, tanto a la poblacin general, como sobre todo a aquellos personas con mayor riesgo para desarrollar la enfermedad. Estas recomendaciones inciden preferentemente en la modificacin de los estilos de vida: 1) Vida activa con la prctica de ejercicio fsico adecuado, evitando el sedentarismo y corrigiendo el sobrepeso o la obesidad si es que existe. 2) Moderacin en la alimentacin, que ser equilibrada y sin una excesiva ingesta de sal. 3) Supresin del tabaco. 4) Tratamiento de otros factores de riesgo si es que aparecen (hiperlipemia, hipertensin arterial, etc.).

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA Y/O HIPERTENSIN ARTERIAL


Las medidas indicadas a continuacin, que son parte del Documento-Consenso para la Deteccin y Tratamiento de la Nefropata Diabtica en Espaa(29), van encaminadas a evitar la aparicin de estas complicaciones o cuando estn ya presentes, a evitar su progresin: Modificacin de los estilos de vida Las indicaciones teraputicas encaminadas a la prevencin de la diabetes tipo 2, debern ser de aplicacin en este apartado. En ocasiones, modestos descensos de peso (4-8 kg de peso) pueden mejorar tanto la hipertensin arterial, como el control glucmico y la dislipemia. Estos objetivos se consiguen con la prescripcin de una dieta moderadamente hipocalrica, con modificacin del comportamiento alimentario habitual (36) y con la prctica de una actividad fsica adecuada (ejercicio aerbico moderado 3-4 veces por semana). Estando perfectamente demostrada la influencia que tiene la sal sobre la presin arterial, resulta conveniente reducir la ingesta de la misma a 100 mmol/da (2,3 g de sodio o 5,8 g de cloruro sdico) (37). Si bien no existe una evidencia absoluta de que la restriccin proteica tenga una influencia decisiva sobre la evolucin de la nefropata, es aconsejable recomendar una ingesta moderadamente restringida (0,8 g/kg/da), sobre todo en aquellos pacientes con evidencia de microalbuminuria.

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Igualmente ser conveniente recomendar la ingestin de una moderada cantidad de alcohol(38), por el efecto que puede tener su consumo excesivo sobre la presin arterial, los triglicridos plasmticos, y el metabolismo hidrocarbonado. Control metablico El DCCT (39) demostr de forma fehaciente que el control estricto de la glucemia es la mejor forma de prevenir la aparicin de la nefropata. En dicho estudio, aquellos diabticos tipo 1 en tratamiento intensivo sin microalbuminuria ni hipertensin, estaban preservados de la aparicin de microalbuminuria en un 34%. En aquellos pacientes con microalbuminuria previa, el tratamiento intensivo previno el paso a nefropata en un 58% de los casos. Estos resultados permiten llegar a la conclusin de que, un control metablico estricto (HbA1c entre 7-8%) en el diabtico tipo 140, es capaz de prevenir la aparicin de nefropata o ralentizar su progresin. Los datos obtenidos en el diabtico tipo 1, es presumible puedan ser extrapolables al diabtico tipo 241. Para confirmarlo ser necesario conocer los resultados definitivos del Estudio Prospectivo de la DMNID en el Reino Unido (UKPDS) que, con el mismo objetivo que el DCCT, se ha realizado con diabticos tipo 2. En cualquier caso resulta evidente la recomendacin de que un buen control metablico puede prevenir la aparicin de algunas complicaciones. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial No todo el arsenal farmacolgico, que en el momento actual es efectivo para el tratamiento de la hipertensin arterial, es aplicable al paciente diabtico, bien porque parte de los frmacos pueden empeorar algunos de los trastornos metablicos(42) asociados a la diabetes o bien porque algunos frmacos especficos adems de tener una accin hipotensora adecuada, tienen un efecto renoprotector evidente, que puede incluso en algunas fases, desacelerar la progresin de la nefropata43 aun cuando est establecida. Junto con el estricto control metablico de la diabetes, el tratamiento de la hipertensin arterial es la nica arma teraputica para el tratamiento de la nefropata. Atendiendo a las recomendaciones del DocumentoConsenso, estas son las guas para la eleccin del hipotensor adecuado: En la Diabetes tipo 1: - Eleccin inicial de un IECA a dosis progresivamente crecientes, hasta conseguir los efectos deseados (control de la presin arterial y reduccin de la microalbuminuria si es factible en un 50%). - Si no se consiguen los objetivos anteriores, se podr asociar otros hipotensores (calcioantagonistas no hidropiridnicos tales como el diltiazem y verapamil alfabloqueantes). La asociacin IECACalcioantagonistas suele ser til en casos de hipertensin rebelde(44). - Los alfabloqueantes pueden ser tiles como tratamiento de segunda lnea, teniendo presente que pueden producir hipotensin ortosttica sobre todo en pacientes con neuropata autonmica. En la Diabetes tipo 2: Las recomendaciones son similares a las realizadas para el tipo 1. No obstante y dado que en el diabtico tipo 2 no existe tanta evidencia de que los IECA tengan una indicacin tan especfica como en el tipo 1, podrn utilizarse tambin otro tipo de hipotensores o diurticos (hidroclorotiazida a dosis bajas, furosemida, indapamida, o torasemida).

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A continuacin se pormenorizan algunos aspectos de los frmacos mayormente utilizados en el paciente portador de hipertensin y/o nefropata: Inhibidores de la Enzima de Conversin de la Angiotensina (IECA) Estos frmacos son capaces de disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria, tanto a corto como a largo plazo. Este efecto se ha demostrado en diabticos tipo 145 con nefropata (proteinuria persistente) e hipertensin arterial, normotensos con nefropata establecida, con hipertensin arterial y microalbuminuria, con presin arterial normal, as como en diabticos tipo 246, hipertensos con nefropata establecida y normotensos con microalbuminuria, independientemente de que se haya logrado o no el efecto hipotensor. En estudios realizados a largo plazo, el IECA ms experimentado por el ser primero en descubrirse ha sido el captopril(47) y en menor medida por falta de perspectiva de tiempo el enalapril(48) y lisinopril(49). De todos estos estudios se ha llegado a las siguientes conclusiones: - Que la inhibicin farmacolgica de la ECA puede retardar el desarrollo de la nefropata diabtica. - Que este tratamiento se ha demostrado ms efectivo a la hora de disminuir la microalbuminuria/proteinuria, que otros frmacos con similar efecto hipotensor. - Que el efecto renoprotector est presente en todo tipo de diabticos, tengan o no hipertensin arterial. Los IECA son capaces de actuar a travs de diversos mecanismos(50): a) Disminuyendo la presin intraglomerular por dilatacin de las arteriolas glomerulares eferentes, b) Disminuyendo la presin arterial sistmica, c) Retardando el engrosamiento de la membrana del glomrulo. Calcioantagonistas Los Calcioantagonistas tienen efectos diversos sobre la microalbuminuria/proteinuria en pacientes diabticos, pues mientras algunos la disminuyen (diltiazen, nicardipino, verapamil y amlodipino), otros no tienen efecto alguno o la incrementan como es el caso de nifedipino y nitrendipino. El que alguno de estos frmacos carezcan de efecto o incrementen la proteinuria, se debe a su accin relajante sobre las arteriolas aferentes del glomrulo, fenmeno que provoca un aumento de la presin intraglomerular. En consecuencia algunos de los citados (calcioantagonistas no hidropiridnicos), tienen un lugar en el tratamiento de la HTA en el diabtico, si bien son necesarios estudios a largo plazo y con un mayor nmero de pacientes, para ver si tienen un efecto renoprotector similar al demostrado por alguno de los IECA. Diurticos tiazdicos La hidroclorotiazida a dosis de 12,5-25 mg/da es un frmaco efectivo a la hora de disminuir la presin arterial, habindose demostrado que reduce la morbimortalidad cardiovascular en estudios ramdomizados a largo plazo(30). Sus desventajas radican en el hecho de que producen dislipemia, alteran el metabolismo hidrocarbonado con aparicin de hiperinsulinismo y son capaces de generar hipokaliemia, hipomagnesemia e hiperuricemia en algunos pacientes.

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-bloqueantes Han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular(30) de forma similar a los frmacos referidos en el apartado anterior. Pero dado que tienen efectos adversos sobre los lpidos plasmticos y el control de la glucemia, enmascarando adems los sntomas de hipoglucemia en el paciente, no son recomendados como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin arterial. Bloqueantes de los receptores a-1 Tienen efecto beneficioso sobre los lpidos plasmticos mejorando adems la sensibilidad a la insulina. Sin embargo pueden producir hipotensin ortosttica, sobre todo en pacientes afectos de disfuncin autonmica. Otros frmacos La relativamente reciente aparicin de frmacos hipotensores, como son los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (51), plantean nuevas posibilidades teraputicas, que debern ser confirmadas despus de un perodo de tiempo adecuado en la persona portadora de DM.

Tratamiento de la hipertensin arterial


INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad ampliamente extendida que contribuye de forma notable a la morbilidad y mortalidad en los pases industrializados. Un diagnstico correcto y un tratamiento apropiado disminuiran muy significativamente los problemas cardiovasculares de la edad adulta. En torno al 95% de los pacientes con HTA presentan la forma esencial o primaria, en cuya patognesis estn involucrados diferentes mecanismos y ello ha llevado a un uso racional de diferentes enfoques teraputicos en los que el empleo concreto de unos frmacos ofrece mejores resultados que el uso de otros. Por otra parte, slo un pequeo grupo de pacientes con HTA presentan la forma secundaria; su identificacin proporciona un abordaje directo de la causa de la HTA y por tanto su curacin. El diagnstico de HTA ha estado basado en la demostracin de una presin arterial por encima de un determinado rango, sin embargo, aunque esta medida identifica a pacientes con un riesgo superior de accidentes cardiovasculares, un enfoque ms moderno debera contemplar la anomala cardiovascular resultante de la HTA y en base a ello establecer un pronstico y un tratamiento ms exacto. Por tanto, el enfoque del tratamiento de la HTA debe dirigirse a descender una cifra anormalmente elevada de HTA, pero entendiendo que la enfermedad representa una anormalidad vascular y que el objetivo final es prevenir las complicaciones cardiovasculares y no slo descender la tensin arterial (TA). La HTA es un factor independiente de riesgo cardiovascular(1-3): accidente vascular cerebral, enfermedad isqumica coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia cardiaca, aneurisma de aorta, etc. Existe amplia evidencia de que la morbilidad y mortalidad cardiovascular en relacin con la HTA pueden ser reducidas con un tratamiento antihipertensivo adecuado 4-6 . En un metaanlisis de 14 estudios randomizados(5) se observ una reduccin de la morbi-mortalidad tanto para accidentes cerebrovasculares como de enfermedad coronaria isqumica. 54

Cuando un paciente, finalmente, es diagnosticado de HTA: 1. El objetivo teraputico ser descender la TA a valores por debajo de 140/90. 2. El mbito teraputico es determinado por el perfil del paciente (edad, sexo, riesgo cardiovascular, enfermedades concomitantes, repercusin visceral). 3. Cuando existe repercusin visceral o hay otros factores de riesgo asociados, el tratamiento farmacolgico debe perseguir disminuir la TA por debajo de 140/90. 4. Los tratamientos farmacolgicos requieren la vigilancia de aparicin de posibles efectos secundarios, los cuales disminuirn la adherencia al tratamiento. 5. En pacientes con HTA no superior a 160/95 se deber intentar el control con medidas generales: dieta, cambio de estilo de vida, etc..., antes que comenzar el tratamiento farmacolgico. 6. Antes de comenzar un tratamiento, se deber organizar un plan a fin de conseguir una colaboracin total por parte del paciente.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Multiplicidad de factores medio ambientales pueden contribuir en la elevacin de la TA en pacientes hipertensos, por lo tanto, un cambio en el estilo de vida puede conseguir un descenso de la TA en un nmero muy importante de pacientes, o bien puede prevenir la aparicin de HTA en otros (Tabla 1).
Tabla 1. Eficacia relativa de medidas no farmacolgicas en el control de la TA (7).

Reduccin TA Control peso Reduccin ingesta de alcohol Restriccin de sal Ejercicio fsico Dieta vegetariana Dieta pescado Supresin de tabaco Reduccin del peso +++ +++ ++ ++ + +

Proteccin Coronaria ++ + ? ++ ++ +++ +++

La reduccin del peso en pacientes obesos se asocia con una reduccin de las cifras de TA (7,8). Por cada Kg de disminucin del peso, se puede anticipar que la TA disminuir en 1,6 y 1,3 mmHg para las presiones sistlica y diastlica. El clculo del ndice de Masa Corporal (peso (Kg)/altura (m2)) nos permitir estimar la existencia o no de sobrepeso. Valores por encima de 25 Kg/ m2 son indicativos de sobrepeso.

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Restriccin de ingesta de sal Las necesidades diarias de sodio son solamente de 2,4 g, dependiendo del nivel de actividad fsica, y sin embargo, en los pases occidentales la media de ingesta diaria oscila entre 8-15 g. Varios estudios(8) han demostrado que la restriccin de sodio en la dieta es una medida eficaz en el control de la TA, siendo una medida especialmente til en pacientes mayores, dado que a veces su capacidad renal de excrecin de sodio est disminuida. No obstante, el sabor para algunas personas es una caracterstica fundamental de la dieta, de manera que la adherencia a la reduccin de ingesta de sodio puede ser difcil, por ello el objetivo en esas personas puede ser reducir la ingesta a 5-6 g/da. Adems de la preparacin de la comida sin sal y la supresin del salero sobre la mesa, es muy aconsejable un consejo diettico en el que se consideren aspectos culturales y geogrficos en lo referente al contenido de sal de diferentes alimentos, etc. Un alternativa que puede ser eficaz es la sustitucin del cloruro sdico por el cloruro potsico, pero teniendo presente que su sabor no es idntico. Ejercicio fsico El ejercicio fsico practicado de forma regular no slo produce un descenso de la presin arterial, sino que tiene una influencia favorable sobre otros factores de riesgo cardiovasculares, incrementando las lipoprotenas de alta densidad, normalizando el peso corporal y favoreciendo la supresin del tabaco(9). El ejercicio fsico no debe ser extremo y es muy aconsejable sea dinmico (pasear, nadar, bicicleta, etc). Es desaconsejable la prctica de ejercicios isomtricos, puesto que conlleva importantes elevaciones de la TA durante tales esfuerzos. Restriccin del alcohol La reduccin de la ingesta de alcohol contribuye al descenso de la TA. La ingesta moderada de alcohol (no ms de 20 g) parece por otra parte tener efectos beneficiosos(10,11).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El comienzo de un tratamiento farmacolgico en un paciente hipertenso est indicado cuando la TA supera 160 mmHg de presin sistlica y/o 95-100 mmHg de presin diastlica, o no se consigue una reduccin adecuada de la TA con las medidas generales antes mencionadas durante tres meses, esto es TA inferior a 140/90(12), o hay evidencia de repercusin visceral con TA superior a 140/90, o hay presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hiperlipidemia, etc). El objetivo teraputico de acuerdo con la OMS(13) ser: - Conseguir una TA inferior a 140/90 para pacientes con HTA sistlica y diastlica. - Conseguir una TA de 120-130/80 mmHg para pacientes jvenes con HTA moderada. - Conseguir una TA de 140 mmHg para pacientes con HTA sistlica.

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Para mantener el mximo grado de adherencia al tratamiento farmacolgico deben tenerse en cuenta tambin algunos aspectos: - Eficacia del frmaco. - Efectos secundarios. - Siempre que sea posible, emplear monoterapia. - En caso de combinaciones de frmacos (doble y mltiples), emplear instrucciones claras y sencillas. - No empeorar, si existen, otros factores de riesgo. - No empeorar, si existe, una enfermedad concomitante. En cualquier caso, siempre es aconsejable comenzar con monoterapia (Fig. 1), teniendo presente la coexistencia o no de otras enfermedades que puedan ser agravadas por el frmaco prescrito (Tabla 2), con la dosis ms baja posible y con una adecuada estratificacin del riesgo (Ta- bla 3)(12).
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la HTA recomendado por el VI INC (12).

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Tabla 2. Consideraciones individualizadas del tratamiento antihipertensivo en relacin con enfermedades concomitantes y tipo de frmaco a emplear.

INDICACIN Diabetes Mellitus (tipo1) con proteinuria Insuficiencia cardiaca HTA sistlica aislada Infarto de miocardio Angina Fibrilacin auricular Taquicardia auricular Diabetes con proteinuria diabetes tipo II Dislipemia Temblor esencial Insuficiencia cardaca Hipertiroidismo -bloqueantesMigraa Osteoporosis Prostatismo Insuficiencia renal EPOC Depresin Diabetes Mellitus (i y II)

FRMACO IECA IECA, Dieurticos Dieurticos, Ca-Antagonistas IECA -bloqueantes, Ca-Antagonistas -bloqueantes, Ca-Antagonistas -bloqueantes, Ca-Antagonistas IECA, Ca-Antagonistas Diurticos -bloqueantes -bloqueantes Carvedilol, Losartan -bloqueantes -bloqueantes Tiazidas -bloqueantes IECA -bloqueantes -bloqueantes -bloqueantes Altas dosis de diurticos -bloqueantes

Pueden tener efectos favorables en enfermedades concomitantes

Pueden tener efectos indeseables sobre enfermedad concomitante

Dislipemias Diurticos Gota Insuficiencia cardiaca Hepatopata Arteriopata perifrica Diurticos -bloqueantes excepto Carvedilol Labetalol, Metildopa -bloqueantes

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Insuficiencia renal Embarazo

Ahorradores de K+ IECA

Tabla 3. Estratificacin del riesgo y tratamiento de la HTA.

Fases de la TA

Riesgo Grupo A ( No Factores de riesgo ni repercusin visceral ni enfermedad cardiovascular) Modificacin estilo de vida Modificacin estilo de vida (12 meses) Tratamiento farmacolgico

Riesgo Grupo B (Al menos 1 factor de resgo no incluyendo Diabetes. No repercusin visceral ni enfermedad cardiovascular) Modificacin estilo de vida Modificacin estilo de vida (6 meses) Tratamiento farmacolgico

Riesgo Grupo C (Repercusin visceral + Enfermedad cardiovascular + Diabetes) Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

Nivel alto de la normalidad (130139/85-89) NIVEL 1 (140159/9O-99) nivel 2 y 3 > 160 >100

Tratamiento de la hipertensin arterial complicada y en situaciones especiales


El tratamiento de las cifras tensionales elevadas conlleva una connotacin especial en determinadas circunstancias. Las fundamentales son aquellas de mayor gravedad como, esencialmente, la insuficiencia cardaca y la cardiopata isqumica. En la primera cobran sumo inters la utilizacin de IECAs o IAT1 y diurticos sobre todo en los casos de disfuncin sistlica. Pueden ser utilizables los calcio-antagonistas dihidropiridnicos de accin lenta como el amlodipino y felodipino. Actualmente bisoprolol y carvedilol estn comenzando a utilizarse con xito, fundamentalmente el segundo. En la disfuncin diastlica tienen tambin utilidad los calcio-antagonistas tipo verapamilo o diltiazen. La cardiopata isqumica, angor o post-infarto es la indicacin esencial para los beta-bloqueantes en primer lugar, los IECAs si existe disfuncin ventricular y calcio-antagonistas en asociacin de HTA y angina. En las personas de edad deben perseguirse los mismos objetivos teraputicos que en gente ms joven y debiendo tener en mente que la HTA sistlica aislada es un importante factor de riesgo. Conviene evitar la hipotensin ortosttica y los efectos bruscos de la medicacin. La HTA en la mujer menopusica no contraindica el uso de estrgenos. Las cifras tensionales altas de los anticonceptivos se controlan rpidamente con la supresin de la medicacin. La HTA del embarazo puede conllevar graves riesgos para la madre y el

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feto y exige en las fases de eclampsia y preeclampsia el cuidadoso control en Unidades especializadas.

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