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Vol.6(3)Octubre2012;pp.528547

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ACCINTERAPUTICAYCAMBIO.NUEVOSCONCEPTOSEN PSICOTERAPIAPSICOANALTICAPARAELSIGLOXXI1 LuisRaimundoGuerraCid2


IPSALevante,IARPP

Enelpresenteartculosehaceunanlisisdedeterminadosrecursostcnicosquesehanpuestoenlizaa lo largo del presente Siglo XXI en algunas escuelas de psicoterapia psicoanaltica. Todos ellos estn engarzados en un mismo presupuesto: la accin teraputica est intrnsecamente ligada a la actitud teraputica. Para ello comenzaremos con una revisin de algunos conceptos de Western y Gabbard en cuanto a la internalizacin, ponindolas en relacin con otros recursos tericos y tcnicos. Posteriormente haremos una discusin de otros conceptos que estn en boga en la prctica psicoteraputica como enactment, autorrevelacin (selfdisclosure), responsividad ptima, momentos de encuentro o conocimiento relacional implcito. Todos estos recursos pasan por una actitud activa del terapeuta,participandoconstantemente con diversos recursos yconsciente de la influencia que produce enlamatrizrelacionalqueconstituyeelencuadreteraputico. Este trabajo pretende, por tanto, poner en relacin conceptos del actual psicoanlisis relacional, preconizados por S. Mitchell, con otros de diferentes escuelas psicoanalticas como el intersubjetivismo, la psicologa del self o la psicoterapia dialytica. En cuanto a esta ltima, y a travs de un trabajo de psicoanlisis comparado, mostraremos algunas de nuestras conclusiones constituyentes del inicio de un enfoquedialyticorelacionalconaplicacionesclnicasparticulares.

Palabras clave: Accin teraputica, actitud del terapeuta, enactment, selfdisclosure, psicoanlisisrelacional,psicoterapiadialyticorelacional

This paper make an analysis of determined technical resources that have been competing along the present XXI century in some schools of psychoanalytical psychotherapy. They are all set under the same assumption: the therapeutic action is intrinsically bound to the therapeutic attitude. For instance we will startwiththerevisionofcomeconceptsofWesternandGabbardintermsoftheinternalization,relating them with other theoretical and technical resources. Subsequently we will discuss other concepts which are in vogue in the psychotherapeutic praxis as enacment, selfdisclosure, optimal responsiveness, moments of meeting, implicit relational knowing. All these resources take place thanks to the therapists active attitude, constant participation withdiverse resources and beingconscious of the influence that is producedintherelationalmatrixthatconstitutesthetherapeuticframe. Thisworkintends,therefore,torelatethepresentconceptsofrelationalpsychoanalysis,advocatedbyS. Mitchell, with others of different psychoanalytical schools such as intersubjectivity, self psychology or dialytic psychotherapy. In case of the very last one and through the psychoanalytic work compared, we will show some of our conclusions resulting from the dialyticrelational approach with particular clinical applications.

Key Words: Therapeutic action, therapists attitude, enactment, Selfdisclosure, relational psychoanalilys,dialyticrelationalpsychotherapy English Title: THERAPEUTIC ACTION AND CHANGE. NEW CONCEPTS IN PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPYFORTHEXXICENTURY

Citabibliogrfica/Referencecitation: GuerraCid,L.R.(2012).Accinteraputicaycambio.NuevosconceptosenPsicoterapia PsicoanalticaparaelSigloXXI.ClnicaeInvestigacinRelacional,6(3):528547.[ISSN1988 2939][Recuperadodewww.ceir.org.es]


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Eslaresistenciadelpacientequienprovocaelfracaso,osetratamsbiendeque nuestracomodidadseresisteaadaptarsealasparticularidadesdelapersona,en elplanodelaaplicacindelmtodo?. (S.Ferenczi,1931,p.111) Todocomportamientoytodoactodelhabladelterapeutahadetender exclusivamenteacrearenelpacientedisposicionesfavorablesasuevolucin, cambioyreestructuracin,noalcrditodelterapeutanidesupoderdepersuasin. (L.Cencillo,2008,p.13)

1.Laactitudesaccin. La idea central que pretendo transmitir en este artculo es que slo nos es posible avanzar en nuestra accin como terapeutas a travs de nuestra actitud como terapeutas. A lo largo de la historia del psicoanlisis se ha tenido subordinada esta variable en detrimento de otrasdemsimportanciacomolatcnica,comosilaactituddelterapeutaytodoloquepuede desenvolver en el setting careciera de ella. Tradicionalmente lo bsico de la actitud del terapeutaeraaquellocomprendidoentrelaabstinenciaylaneutralidad.Ambospreceptostaly como sealan diversos autores (Cencillo, 1977; Gabbard, 2002; Coderch, 2010) no estn del todo claros que Freud los siguiera siempre y a rajatabla. Como he apuntado (Guerra Cid, 2011), quizs cuando elaustraco escribe sus artculos tcnicos entre 1912 y 1914 esas normas eranmsbienparalosdiscpulosdeFreudporquesteestimaraqueleserannecesarios. Histricamente se le ha dado importancia prioritaria a la abstinencia, neutralidad y anonimato del terapeuta como el eje bsico de la actitud del terapeuta y como aliado tcnico. Sin embargo corrientes actuales del psicoanlisis, pendientes tambin de cmo el paciente recibe esto del terapeuta, son crticas con tal postura, puesto que creen ms enriquecedora la perspectivadeunanalistamsactivo,empticoydialogante. Para una reflexin pormenorizada al respecto tenemos dos investigaciones relativamente recientes acerca del proceso de cambio en psicoterapia que son citadas en uno de los trabajos ms relevantes hasta la fecha sobre el cambio psquico Al cambio psquico se accede por la relacin (vila Espada, 2005). Estas investigaciones son la del Boston Change Process Study Group BCPSG3 (1998) por un lado y la de Curtis et al (2004) por otro. Comenzandoporlasegunda,enellaseentrevistaa75psicoanalistassobresuanlisisdidctico y responden a la pregunta de qu fue para elloslo mejor desu terapeuta. El dato ms positivo que researon fue que el analista estaba dispuesto a compartir ideas, experiencias y sentimientos.Quesemostrabaemocionalmentedisponibleyvalidabaexperiencias. Por su parte en la investigacin del BCPSG (1998) se decaque las dos claves de las que informabanlospacienteseranlasclavesinterpretativasylosmomentosespecialesdeconexin autntica en contacto con el terapeuta, algo que en la actualidad denominamos momentos de encuentro(momentsofmeeting).
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La actitud del terapeuta entronca con el contexto en el que se disponga la relacin teraputica algo que se conoce como la atmsfera analtica y que vino preconizado entre otros por Ferenczi y uno de sus ms brillantes seguidores, M. Balint. Esto a su vez concurre en una dinmica, por un lado, de mutualidad aunque inevitablemente asimtrica puesto que ambosrolesestndispuestosdeformadiferente.Unoespacienteporqueestpendientedela resolucindesusconflictosmientrasqueelotroenunprincipiodirige.Estamutualidadvams alldelaprimigeniaideadeFerencziyaquelavemosmsenlalneadeL.Aronconvertidaen corresponsabilidadeinteraccinmutua. 2.Accinteraputicaatravsdelainternalizacindelterapeuta. Unodelosprimerosaspectosinteresantesdevariacinenlaaccindelterapeutaviene dado en virtud de una actitud terpica ms activa. Para explicar esto ms detenidamente me gustara centrarme en tres geniales aspectos que Western y Gabbard (2003) enunciaron y que tienen que ver con la accin teraputica desde una perspectiva contempornea cuyo denominador comn es la internalizacin. Para entender estos tres aspectos debemos tomar como base el concepto de Experiencia emocional correctiva. Dichos aspectos son: la internalizacin de la funcin del terapeuta, de sus actitudes afectivas y de las estrategias para laautorreflexin. Internalizacin de la funcin del terapeuta: Western y Gabbard. (2003, p. 833) sealan que elpaciente,amenudo,realizaunafuncindeautocalmaatravsdeexperienciasrepetidasde habersidotranquilizadoporsuterapeuta.Enopinindelosautoresestosepuedehacertanto deunmodoconscienteprocedimentalcomoposteriormentey,probablemente,comofrutode larepeticindeunamanerainconscienteyprocedimental. En mi opinin para que esto se produzca no slo es importante la experiencia del paciente de un terapeuta dedicado a l, que con determinadas habilidades sea capaz de tranquilizarle conteniendo su ansiedad, sino tambin hacer que el paciente internalice desde un momento prudencial del tratamiento, es decir, adecuado para que esto pueda ser asimiladoenelpaciente,lacomunicacinporpartedelterapeutadelosrudimentosnucleares y fundamentales de su carcter y patrones relacionales. Es importante, entonces, que el paciente tenga en mente los procesos que el terapeuta ha puesto en marcha, que sea su propio terapeuta, para que pueda autocalmarse, proceso que se realiza sobre todo a travs de la reflexin de que componentes de su personalidad se estn moviendo cuando determinadascircunstanciasleprovocanansiedad.Enunasuertedejuegoquepuederesultar, a priori, algo macabro creo que en ocasiones el psicoterapeuta debe de tener cierta fantasa de muerte (de su propia muerte). Es decir, pensar: S me quedara poco de vida qu le dira a este paciente como fundamental de su proceso. Esta cuestin tiene que ver con que el paciente sea partcipe activo del proceso o, al menos, de las partes ms importantes de ste, sabiendo qu es lo bsico de su padecer, algunas nociones nucleares de los orgenes de su sufrimiento y algo que es cada vez ms importante en su mejora y tratamiento: sus inercias.
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Todoellodesdelapticadelamaneraeficazencmoelterapeutalogratranquilizarlo. Internalizacin de las actitudes afectivas del terapeuta: los autores sealan la importancia de que el paciente internalice al terapeuta como agente con actitudes afectivas para suavizar su supery cruel. Esto no slo es realizable por la va verbal sino que tambin es posible llevarse a cabo a travs de vas no verbales y paraverbales. Este concepto fue preconizado por el psicoanalista espaol Luis Cencillo cuando en uno de los mltiples componentes posibles para que se desarrolle la transferencia habl de la tolerancia superyoica(1977,p.244).DichaToleranciaesunfactordelarelacinteraputicasumamente necesario, incluso para que se de una genuina transferencia, para que el paciente deposite sin temor los pensamientos, afectos, fijaciones, apetencias arbitrarias y recuerdos que le angustian. Slo ser posible una translaboracin de los materiales psquicos y de los comportamientosatravsdeesteejerciciodetolerancia(L.Cencillo,1977,1998). Pero no pretendo en ningn momento adscribirme a la idea de que slo a travs del cambio estructural (por ejemplo y en este caso de suavizacin superyoica) se llega al cambio psquico, sino que muy de acuerdo con lo que Joan Coderch expone, considero que el cambio psquico no se produce por un mero cambio estructural (en la dinmica yoellosupery): No son las estructuras las que dan lugar a las funciones psquicas, sino estas ltimas las que dan lugaralaformacindeestructurasalestabilizarsehastaciertopunto(J.Coderch2012,p.187). En el ejemplo concreto que estamos tratando, cuando citamos el trabajo de suavizar el Supery tanto en Cencillo como en Western y Gabbard, lo importante de dicha tesitura es que selograatravsdeunainteraccindiferenteproducidaenladadapacienteterapeuta. Hay que recordar que en todos estos procesos de identificacininternalizacin del terapeuta y sobre todo de sus funciones existe como condicin previa y sine qua non una actitud del terapeuta que invite a la reflexin y que no le resulte coercitiva ni hostigante al paciente. Esto es (como en todo proceso no lineal, complejo y catico) como el que constituye una relacin teraputica de suma importancia puesto que a partir de las condiciones iniciales delfenmenorelacionalteraputicosevanaestablecerlasulterioresmanerasderelacionarse ambosactoresdelsistema(GuerraCid,2012). Internalizacin de estrategias conscientes para la autorreflexin: fruto de todo lo anterior encontramos la posibilidad de que el paciente al fin se convierta gradualmente en su propio analista4 (Western y Gabbard ,2003, p. 833). Los autores citan en este punto de su artculo fugazmente a P. Fonagy. Dado lo interesante de lo aportado por este autor considero oportuno detenerme y dar una explicacin pormenorizada de su concepto de mentalizacin (1999). Grossomodolamentalizacinsebasaenquehacemosunalecturadelamentepropiay de los dems que incluye estados afectivos y emocionales diversos. Comenzando por este ltimo cabe decir que el fenmeno de la mentalizacin entendido como una marcacin (markadaness) aade la cualidad de simulacin y otorga una posibilidad de explicacin ms profundaparanuestraexposicin. El fundamento bsico para la comprensin de este fenmeno reside en las
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interacciones que el adulto y nio llevan a cabo. Nosotros respondemos ante un nio al que comprendemos empatizando y mostrando una emocin acorde con lo que est experimentando. Pero a travs de una marcacin, es decir asemejando su estado emocional, nunca exactamente igual. Si lo hiciramos igual o en mayor intensidad el nio sentira que le devolvemos lo que siente con un plus de angustia. Como consecuencia el nio entrara en una espiral de pnico y angustia extrema. Es decir, ante el nio que llora porque se ha cado un padre emptico pone cara de ciertodisgusto y se queja conl en un tono infantil: Oh mi nio pequeo, te has cado? bueno no pasa nada deja que pap te vea. El pap simula un estado emocional que puede ser cercano a lo que l siente, pero no entra en un estado de terror del tipo Oh Dios mo mi hijo se ha roto la cabeza, se ha matado!. El padre responde intencionalmente al llanto del nio, el cual denota la necesidad de ser consolado o de ser acogidoensudolor. Es fundamental tener esto en cuenta, a tenor sobre todo de las continuas conexiones que las investigaciones de Stern y del Grupo de Boston muestran acerca de la irreductible unin que hay entre la primera infancia y las figuras de cuidado y su relacin con los fenmenos que se desatan dentro del encuadre psicoteraputico. El estudio de la mentalizacin se antoja actualmente indispensable tanto para el anlisis de los rudimentos relacionalesquesedanenlaterapiacomoparaelconocimientoacercadecmosedesarrollay formalamentehumanaylapersonalidadglobalmenteconsiderada(Coderch,2012,p.244). Estas conexiones hacenque se establezcan diferentesmaneras de procedimiento sobre todorelacionaldesdelaprimeraytempranainfancia.Lamarcacinesportantounaestrategia activa de la madre y/o el padre, que recrea el terapeuta para que el niopaciente mentalice sus sentimientos, deseos, emociones. En conexin con esta idea, la neurociencia expone la simulacincorporeizadaoincorporada(Gallese,EagleyMingone,2007;Gallese2011)quees la base de la conexin e identificaciones emocionales con los dems. A travs del sistema de neuronas espejo (SNE) esta simulacin incorporada es la que hace que podamos compartir y comprender emociones, sentimientos y acciones de los otros. A diferencia del fenmeno de la marcacin la simulacin corporeizada es un hecho que se produce en el cerebro del observador,perosinquemedieintencionalidad,esportantoautomtico. Antes de introducirme en la siguiente seccin considero de importancia traer aqu una de las teorizaciones de S.A. Mitchell al respecto de la regulacin e influencias mutuas entre paciente y terapeuta. Es curioso cmo la lectura de Relationality, from attachment to intersubjectivity (2000) recuerda en varios aspectos al de Terapia, lenguaje y sueo (1973) de Luis Cencillo. En primer lugar, obviamente, por el amplio nivel de innovacin y revolucin psicoanaltica que suponen, pero tambin porque ambos autores hacen mencin a que cada escuela o autor muestra la tendencia a fijarse en un aspecto concreto para hacer una explicacin global de un fenmeno. As Cencillo deca que cada autor clsico tena tendencia a explicar apoyndose en un factor bsico la neurosis del ser humano. Por ello Freud, Fromm, Binswanger,Adler,FrommoLacan,segnCencillo,tenanraznensusplanteamientosperolas explicaciones conjuntas de todos ellos no eran excluyentes sino que se deberan sistematizar, integrar y utilizar sus teoras dependiendo del momento del tratamiento y de lo pretendido en
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las diferentes etapas. As Mitchell (2000, p. 59) tambin comenta que diferentes autores vinculados con, o como precursores del psicoanlisis relacional, se centran en un punto base para explicar la relacionalidad: Bowlby hara hincapi en la conducta instintiva de los patrones de vinculacin, Fairbain en las configuraciones selfotros en relacin con las relaciones objetalesylalibidoyBenjaminenlaintersubjetividad. Para Mitchell los distintos aspectos estudiados de la interaccin e intersubjetividad por estos autores son susceptibles de ser integrados en un sistema de interaccin jerrquica que tendracuatromodalidades: Comportamientonoreflexivo. Permeabilidadafectiva, ConfiguracionesSelfotros Intersubjetividad. Todas ellas son importantes pero la primera de ellas nos servir de complemento a la explicacin que estaba dando acerca de las internalizaciones. Para Mitchell (2000, p. 60) en la tradicin interpersonal de H. Sullivan y en la Teora del Apego de Bowlby, se discurre ampliamente sobre conductas no reflexivas de los sujetos pero que influyen recprocamente a los otros constituyendo sistemas de retroalimentacin. Ejemplos de ello se observan entre los nios y sus madres a travs de la influencia en los ciclos de la alimentacin y del sueovigilia motivadosporlasinteraccionesgestualesycomportamentalesdelcuidador. Mitchell (2000) conecta estas investigaciones con las de D. Stern y el Boston Group en cuanto a la construccin de microprocesos en la situacin analtica (los momentos ahoranow moments) los cuales se asemejan a las interacciones infantemadre. Comportamientos todos ellos no reflexivos y de constante interaccin mutua que regulan y obviamente producen cambiosenelpacienteatravsdelainteraccinconsuterapeuta. En este punto toma importancia el segundo modelo de permeabilidad afectiva, dado que explicara el contagio emocional que se produce y que influye recprocamente a los actores de la psicoterapia a travs de todo lo que se drena en la transferencia contratransferencia. As a veces las experiencias afectivas disociadas en el paciente son comprendidas por el analista desde sus propios afectos, como si de un catalizador se tratara. Todas estas experiencias de regulacindevolucininteraccinregulacin provocan sin duda cambiopsquicoduraderoconconsecuenciasenelcomportamiento,laafectividadylamanera derelacionarse. 3.Hayalgomsqueinterpretacin,hayalgomsqueresistencia. Est claro que no todo lo que le ocurre al ser humano se halla inmerso dentro de lo declarativo(conscienteeinconsciente)sinoquetambinenlamemoriaimplcita(inconsciente procedimental)sejueganpatronesdesumaimportancia.Apartedelastpicasexpresadaspor Freud acerca del conflicto intrapsquico y enraizadas en la memoria procedimental, sera
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interesante tomar en cuenta una tpica procedimental donde figurara ms que el conflicto intrapsquico, el self en sus distintas dimensiones (Guerra Cid, 2011b). El conocimiento relacional implcito del paciente y el compartido con su analista (y el implcito del terapeuta cabra decir) son elementos de amplia potencia teraputica, son algo ms que la interpretacinyporsupuestoseconstituyenenelterrenoabonadoparaquestapuedallevar acabosufucinconelconsiguientecambiopsquico. El BCPSG (2007) afirma que todo aquello que compone los distintos aspectos comunicativos, desde gestos a ritmos y modos de expresin, refieren al nivel local (local level) del proceso comunicativo. Una ubicacin espaciotemporal en la cual desde lo implcito se produce una comunicacin densa y de retroalimentacin afectiva. As y grosso modo, un momento puntual (un momento x podramos decir) que se produce en la terapia, si tiene un plusmsdeintensidadysiescorrectivodentrodeunasesinproduceunmomentoahoraque a su vez puede instaurarse como un profundo momento de encuentro (moment of meeting), producindose entonces un cambio en el conocimiento relacional compartido y en el self procedimental (Guerra Cid, 2011b). Esto conlleva, entre otras consecuencias, variaciones en la maneradeestarconotroyunaamplificacinenelsentimientodelsmismo. NIVELLOCAL MomentoX

Momentoahora

Momentodeencuentro

ModificacinenelCRIyelself He optado por este planteamiento metafrico y tpico de self procedimental, al considerar el self como un elemento ms englobador de la identidad que el yo, y su matiz procedimental por entrar en relacin con esa parte de la memoria implcita y automtica en dondeseproduceelconocimientorelacionalimplcito. En nuestra prctica y accin clnica podemos trabajar tambin con este presupuesto terico, que posee una repercusin tcnica, sin dejar de lado todo lo relacionado con la memoriadeclarativaysu,amenudoasociado,mecanismodefensivodelarepresin.Portanto
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hemos de trabajar tambin con una nueva metfora tpica, con un self procedimental que ha de hacerse consciente, en la medida de lo posible de tal empresa, sobre todo a travs de las nuevas y correctivas experiencias interactivas con el terapeuta que generarn, a la larga, nuevaspautasderelacin. Esta tarea puede hacerse en algunos casos a travs del sealamiento y la interpretacin. Pero sobre todo a travs de explicitar en la relacin teraputica todo aquello que el psicoterapeuta va detectando como importante en el conocimiento relacional implcito del paciente y en lo que ocurre en el conocimiento relacional compartido entre ambos protagonistas. Por ello es fundamental la tarea de regulacin que el terapeuta hace tanto del mundoemocionaldelpacientecomodelestadodelarelacinentreambos.Experiencia,porsu puesto, compartida y negociada conjuntamente con l. Todo ello origina distintos momentos de encuentro en la pareja teraputica que catapultan al proceso en saltos hacia adelante (GuerraCid,2011b). Por ello en la psicoterapia psicoanaltica actual se observan ya otros registros ms all delospurosprocesosdeinterpretacinyresistencia.Larelacinterpicaylaterceridadcreada entre ambos protagonistas del proceso, los procesos de confianza y un dilogo en forma de mayutica coelaborativa (Cencillo, 1977) crearn en el paciente la suficiente entereza como para poder permitirse dejarse llevar hacia otras formas de actuacin y de relacin intra e interpersonal. Dicha tarea la har poniendo a prueba, en muchas ocasiones, a su terapeuta para ver si va a fallar, quiz como fallaron figuras estructurantes y de apego en la primera y segundainfancia.staesunaperspectivaquesuperaycomplementalaclsicadelaresistencia basadaenquesielpacientenocambiaesporqueseresiste,nosiendoavecestansimpledado que el cambio slo es posible ante la segunda oportunidad que el anlisis teraputico supone, peroparaelloelpacientehadeasegurarselacontencinyqueencasodecaerloharconred. 4. AlgunasaportacionesdelsigloXXI Cuando H. Kohut en su ltima obra, publicada pstumamente, enuncia el lapidario pensamientodequeelpsicoanlisisdebepasardeestudiaraFreudaestudiaralserhumano (H.Kohut,1982,p.184),refierealanecesidaddeevolucionartantoenlasteorizacionesacerca de la etiologa de la neurosis como en los cambios y variantes tcnicas necesarias para acercarsecomprensivamentealpaciente. De hecho llama la atencin que actualmente tanto en las publicaciones contemporneasdepsicoanlisis,comoencongresosnacionalesointernacionalescomolosde la IARPP, uno de los textos ms frecuentemente citado sea La confusin de lenguas entre nios y adultos de Sandor Ferenczi (1933), trabajo polmico por contravenir los supuestos psicoanalticos de la poca. Este texto puede parecer a primera vista una propuesta de teora etiolgica de las neurosis y del trauma, y lo es de hecho. Pero en mi opinin es ante todo un trabajo de tcnica psicoanaltica que el autor fundamenta en los orgenes del sufrimiento del paciente. Desde esa posicin la renovacin tcnica tiene que ver, por tanto, con la actitud y la accindelterapeuta.
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Fue un seguidor del pensamiento de Ferenczi, el tambin hngaro M. Balint, quien hizo gran hincapi en la importancia que tena tanto la relacin objetal mantenida con el terapeuta cmo la interpretacin de ste, conjuntndose ambas por un adecuada atmosfera analtica (M.Balint,1968). Relacionado con ello en gran medida, encontramos el actualmente omnipresente concepto de enactment. No es ni mucho menos un concepto del presente siglo dado que ya fueenunciadoporJacobsen1986,perosesahoracuandoesttomandounagranrelevancia. Este concepto es sin duda representante de la dinmica accinactitud del terapeuta. Grosso modo el enactment tiene que ver con la disposicin de cmo configura y representa la escenaanalticaelpaciente,locualescocreadojuntoconlaaccinylacontratransferenciade suterapeuta.Detodosmodoselconceptoenactmenttienemuydiversaslecturasdependiendo delmbitoyautoresqueloempleen(Wachtel,2008;Coderch,2010.).Esteenactmentnodebe de invadir al terapeuta pues esto connotar un riesgo para la terapia. Por otra parte y lejos de lo que cabra pensar desde posicionamientos ms ortodoxos del psicoanlisis el enactment no seproduceporunfallodelterapeuta(quepermite,porejemplo,quehayaactings)sinoquees una actuacin intrnseca que fluye autnomamente (y necesaria) en el proceso de la psicoterapia. As esta puesta enescena configurauna sntesisde lacontratransferencia por un lado y de la accin y deseos del paciente por otro. Es muy complicado que podamos separar esta representacin que hacen los actores del proceso analtico de la actualizacin de los conflictos del paciente (y del terapeuta) puesto que van insertos en una misma dinmica. Tampoco se puede reducir a una simple resistencia del paciente del tipo de actingin o de un acting neurticodelterapeuta. Coderch (2010, pp. 215217) seala la existencia de dos tipos diferentes de enactment: elinevitableyelpatolgico(esteltimoasuvezpuedeserporinvasindelasproyeccionesdel pacienteenlamentedelterapeuta,oporquestasconectanconlapatologadelterapeuta). 1) En el enactment inevitable lo que sucede es que el paciente, al tener una fantasa o fantasas concretas acerca de cmo debe ser la escena analtica, trata de poner esto en funcionamientoatravsdelarelacinteraputica.AqusealaCoderch,elterapeutanoacta estepapelnivecomprometidaporellosucontratransferencia,sinoquequedaenelimaginario delpaciente. 2) Pero en el enactment patolgico, el terapeuta s acta activamente este juego intersubjetivo dado que hay una integracin entre las dos mentes, una psicologa de dos personas. En la variante de enactment patolgico en la cual el terapeuta se ve invadido por las proyecciones y termina por actuarlas, recupera Coderch el interesante concepto de Grinberg de contraidentificacin proyectiva. Aqu las actuaciones que lleva a cabo el terapeuta no tienen que ver con sus propios conflictos sino que vienen exclusivamente motivadas en virtud delosconflictosproyectadosporsuspacientes.
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En este punto seguimos ahora a Watchel cuando nos dice, bromeando en cierto modo, que no es tanto una psicologa de dos personas sino de una y media (oneand ahalfperson version Wachtel, 2008, p. 236) ya que ante algo que pone el paciente dentro del analista ste simplemente acta como se piensa que debe actuar dentro de esa historia pero es la inocente vctima de los conflictos del paciente. As, esta tesitura se halla a mitad de camino entreelenactmentproducidoporunoyelproducidoenlapsicologadedospersonas. La otra variante descritapor Coderch, la delengarce psicopatolgico de ambos actores, es una cuestin peliaguda y delicada. Dependiendo de qu tipo de elemento psicopatolgico est actuando en el terapeuta podemos pensar incluso que la terapia debe detenerse o bien derivarse el caso a otro profesional. El problema de esta situacin, a mi entender, es que gran parte de estos procesos se producen en un nivel procedimental dentro del conocimiento relacional implcito y compartido, por lo cual muchas veces el terapeuta no sabr resolver determinadosenactmentsproducidoseneltratamiento. En ltimo trmino me gustara aadir que en toda esta produccin de enactments que tenemos a lo largo del tratamiento, tan importante (o a veces mucho ms) como la interpretacin es tambin observar la experiencia relacional en s, ver cmo acta el paciente, qu patrones repite y qu expectativas tiene de nosotros y de la relacin. Y tambin que el terapeutasevayapreguntandoencuantoalosefectosquetieneestoenl,servalioso(sobre todo si no entronca con la patologa del terapeuta) como instrumento de medida para saber qu es lo que el paciente mueve en las otras personas. Nuevamente toda esta discusin experiencial puede provocar un cambio en la psique y en el comportamiento relacional del paciente. Otro concepto de importancia en la actualidad en cuanto a la tcnica y la accin terpicaloconstituyenlasautorevelaciones(selfdiclosure)posiblementesiendoimpulsadopor Ferenczi en 1933 cuando hablaba de la importancia de la sinceridad del analista ante su paciente, sobre todo cuando aquel perciba que se senta influenciado por las actitudes del paciente. La autorrevelacin consiste en cualquier cuestin consciente que nosotros queramos transmitiralpacienteoquerealicemossinquerer,perocabedecirqueantecualquierpregunta que el paciente pueda hacer acerca de algo ms o menos privado del terapeuta est sujeto a unaposible onoautorrevelacin.Elproblemavieneacercadelaeleccindehacerlaonoante preguntasdirectasdelpaciente.Encualquiercasoseraimportanterealizarunaestimacinpor parte del terapeuta que habr de hacerse en relacin a su caso, de lo que ese paciente transpira, teniendo en cuenta que siempre hay un potencial de error en la decisin tomada (Wachtel,2008,p.250). De todos modos para el propsito de este artculo yo estoy ms interesado en las autorrevelaciones que el terapeuta hace no tanto como fruto de cuestiones planteadas por el paciente, sino porque voluntariamente las realiza ya que cree que eso va a ser una palanca movilizadora en la afectividad y salubridad del paciente, y sobre todo porque la relacin teraputica concreta lo encajar como un paso adelante. Es decir las autorrevelaciones que el
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terapeuta utiliza como recurso tcnico, pues sino estaramos refirindonos a una mera actuacin. Aunque cabe sealar que es de suma importancia atender a porqu el paciente a veces pide que revelemos algo de nuestro anonimato, puesto que esto no siempre tiene que verconunaresistenciaounarupturadeencuadre. En los famosos anlisis al Sr. Z., Kohut (1979) confiesa que cuando el paciente en principio le preguntaba por si era un hombre dominado por su esposa crea que esto tena contenidosedpicoshastaquesediocuentadequelapreguntaenrealidadescondauntemor a que el terapeuta fuera pusilnime y dbil. Z pretenda reforzar la idea de que Kohut era un hombre fuerte, capaz de ser una imago parental idealizada. En este sentido entiendo que la autorrevelacin era altamente teraputica o cuando menos entrar en un juego de preguntas y respuestascomo dira Ferenczi para abordar el por qu dela preocupacin de Zalrespectoy verquepodaestarsimbolizandotodaesacircunstancia. Enmiopininlasautorrevelacionessondevariostiposybsicamentesepuedendividir endosdependiendodesuvoluntariedad: 1) Involuntarias: todo aquello que transmitimos sin darnos cuenta de modo implcito e inconsciente. En este sentido podemos hacer estos selfdisclosure involuntarios, por ejemplo, por algn comentario o algo que introducimos en una explicacin implcitamente y que revela algo de nuestro status. Pero obviamente tambin revela de nosotros el tipo de libros que tenemos, el peridico que leemos, fotos, objetos decorativos que disponemos en el consultorio,etc. 2) Voluntarias: las que meditamos y decimos a nuestro paciente sobre todo considerando que tienen una funcionalidad en la relacin teraputica, en la toma de contacto delpacienteconsusemociones,afectosyfantasasoenambossupuestossimultneamente. Cabe decir como cuestin previa a diferenciar entre los diferentes selfdisclosure involuntarios que el hecho de hacerle una devolucin al paciente acerca del estado emocional que presente del tipo: siento que ests bastante enfadado con esto que ha ocurrido te percibo realmente triste no consiste en una autorrevelacin sino ms bien en un sealamiento. Lasautorrevelacionesvoluntariaspuedenserdecincotipos: 2.1) Autorrevelacin pura: el terapeuta revela algn aspecto acerca de su vida o de su statusporquecreequeeseejemplootorgaalpacienteunamayorsensacindeentendimiento y de comprensin. Es una tcnica de cercana que puede provocar en el paciente que no se sienta extrao, loco, desquiciado o separado de las realidades circundantes. En este tipo deautorrevelacionessebuscalanormalizacindealgodeloquealpacienteleacontece. 2.2) Autorrevelacin emptica intensa: aqu el terapeuta conecta emocionalmente con una vivencia profunda del paciente. Por ejemplo el paciente cuenta algo que le ha sido muy frustrante y el terapeuta no slo dice comprender lo que le pasa, sino que le comenta al pacientequeponindoseensulugartambinexperimentasensacionesdefrustracineincluso rabia. En esta situacin el paciente tendra la sensacin de yo siento que tu sientes que yo
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sientomomentodeencuentrodelaconexinemocional(R.Riera,2011). En este sentido estamos muy de acuerdo con H. Kohut (1982) en cuanto a que es fundamentallaempataparaeltratamientodelospacientes,perounaempatanoautomtica es decir voluntaria, consciente y constituyente de un ejercicio constante de observar cmo se est sintiendo el paciente. A esta empata, que Mitchell considera como un mtodo (Mitchell, 2000,p.135)hayqueaadirleelcuidadoactivoenrelacinconlonecesitadoporcadapersona, dado que para que haya una experiencia de cuidado y dedicacin hace falta una tarea de trabajoenprofundidadquellevaaosrealizarse. 2.3) Autorrevelacin del proceso analtico del terapeuta: otra tiene que ver con la propia experiencia no muy intensa emocionalmente del analista en relacin a cmo fue su tratamiento y conecta con lo sucedido en el enactment de ese momento dado de la terapia, por ejemplo, el paciente se siente cohibido por lo que pueda pensar su terapeuta y el terapeuta le cuenta que el a veces se senta as en su propio tratamiento. O ms tpico an cuando el paciente vive determinados aspectos del psicoanlisis como raros o curiosos (por ejemplo la utilizacin del divn, el anlisis de sueos o fantasas). La experiencia de compartir propias sensaciones en el pasado de extraeza ante esto normaliza contundentemente estas sensaciones. 2.4) Autorrevelacin in the setting: el analista cuenta algo que afectivamente le influye de modo personal y que es producido por algo que el paciente dice o siente (in the setting) y conecta con algo que ocurre en ese enactment. El terapeuta le dice que la actitud continua de crtica, devaluacin y exigencia que muestra con l le hace sentir inservible. En este sentido fue Winnicott uno de los primeros en exponer la necesidad, en ocasiones, de hablar acerca de nuestra contratransferencia con el paciente para avanzar en el tratamiento desdeunimpasse.Dehechoestetipodeautorrevelacinseraespecialmenteaconsejablepara estoscasosenloscualeseltratamientosehaestancadoypresentayaseriosvisosdefracasar. 2.5) Autorrevelacin de tcnica: otra modalidad tiene que ver con revelarle al paciente parte de la tcnica o procedimientos que utiliza el terapeuta. Tampoco tiene que hacerse por sistema,puedeinclusoqueenuntratamientonuncallegueautilizarse.Peroderealizarsedicha autorrevelacin, deber guardar estrecha relacin con el enactment que se est dando en el momento de la revelacin. Por ejemplo, el terapeuta habla acerca de la mejora en la autoestimadelpaciente,hacindoleverquhiloshanidomanejndosedesdeelpuntodevista tcnicoysobretodorelacionalparaqueesosehayaproducido. A este respecto es importante sealar que es importante tener en cuenta la visin que tienen de la terapia y de nosotros como terapeutas los pacientes. Pero esto es algo que suele dar miedo a terapeutas por lo que puedan decirnos y a los pacientes por enunciarlo. Sin embargo probablemente son el principal motor para los momentos de encuentro y ciertos cambiosenelCRI. La autorrevelacin no debe de ser una herramienta de abuso ni de sistematicidad, debe utilizarse, por tanto, como herramienta tcnica?, creo que una buena respuesta es la que P. Wachtel da al respecto dado que No es que uno est obligado a la autorrevelacin, sin
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embargo est permitida5 (2008, p. 245). El autor contina por tanto en una lnea de aviso comentando que la autorrevelacin debe baremarse dependiendo del paciente que tengamos delantepuestoquepuedetenerunefectonegativoopositivodependiendodelcasoatratar,y por supuesto cabra aadir de la relacin que tengamos. En cualquier caso, como seala Coderch (2011, p. 71), el terapeuta debe tener disponibilidad para mostrar sus respuestas emocionales para facilitar al paciente conocimiento de cmo influye en otras personas, y tambinpermitirsemostrarsimpatayafecto,ascomoreaccionarantelasdistintasvicisitudes delavidadelpaciente. Me gustara tambin sealar que la autorrevelacin si tiene que ver con algo externo a la terapia nunca puede interferir en el paciente en el sentido de que ste sienta que debe consolar al terapeuta. Muchas personas han compartido conmigo esa experiencia de haber estadoconunterapeutaquecomentabademasiadodesuvidaprivada,llegandoacontarlesu vida y provocando as un plus de ansiedad en el paciente llegando ste a fantasear que debe hacer algo por su terapeuta. A menudo esto ocurre cuando esta situacin provoca que el paciente sea el terapeuta, siendo un reflejo de una de las situaciones ms traumticas que existen: la de los nios maternalizados o paternalizados. Si un paciente ha sufrido esta circunstancia y sufre una repeticin en la terapia estar inmerso en un proceso de retraumatizacin. Otro concepto tcnico interesante y relacionado con el cambio es el de responsividad ptima. H. Bacal (1998; Bacal y Herzog, 2003), autor postkohutiano, desarroll a partir de la idea de Kohut de frustracin ptima una teorizacin propia bajo el rtulo conceptual de responsividadptima. Segn Bacal, al concepto de Kohut habra que restarle el aspecto clsico de la frustracin para ser capaces de ajustarnos a las respuestas que damos a las necesidades del paciente pero a travs de lo que en la relacin en s se produce. Es decir, habra de plantearse esta tesitura tcnica desde lo concreto del vnculo y no tanto desde un precepto terico determinado. Estas conceptualizaciones estn muy cercanas a los conceptos de concrecidad y concrecidad hermenutica, de L. Cencillo (1977, p. 159; 1998, p. 155). Segn dichoprincipio no se interpreta desde la perspectiva de una complementariedad colusiva donde el terapeuta interpreta y el otro asume y si no asume, resiste y adems desde una red de significantes y smboloscerradaydeescuela. No, ms bien se interpreta a travsde la observacin del diccionario personal que cada paciente contiene en sus cdigos y en colaboracin con ste (L. Cencillo, 1982), dejndole comunicar qu significa para l tal o cual sueo, conducta, sntoma etc., dejndonos, por qu no?,imbuirtambinporsuestadoemocionalycomprendiendodesdel,dadoqueelpaciente es quien est dentro del setting trabajando con nosotros y no desde el subterfugio externo de teorasestticas. Cencillo lleva a cabo, sin lugar a dudas, a lo largo de toda su obra una epistemologa relacional donde el terapeuta jams est fuera sino dentro del sistema observado, siendo participanteactivo.
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En una idea muy semejante, S. Mitchell (1997) desarrolla la importancia que la contratransferencia tiene para que se produzcan nuevas conexiones emocionales en la interpretacin puesto que ambos protagonistas estn dentro del mismo sistema. Mitchell, en este sentido, seala la importancia de poder realizar el tratamiento en funcin del caso como algo totalmente necesario y fundamental, la ausencia de esta circunstancia rompera con la genuinidaddeltratamiento: No hay una solucin o tcnica general, porque cada resolucin, por su propia naturaleza, debe de ser diseada a medida. Si el paciente siente que el terapeuta est aplicando una tcnica o una posicin o actitud genrica, el anlisis no puede funcionar (1997,p.58)6. Por ello creo que deberamos guiarnos por este axioma: para que el tratamiento funcioneelpacientedebevivircomototalmentenovedosa,reparadoraycorrectorasurelacin con el terapeuta, que sta sea irrepetible y me atrevera a decir que esta condicin es recprocamente igual deimportantepara el terapeuta: que su paciente,su forma de atenderlo y la relacin mantenida sea tambin novedosa, diferente y singular, (Guerra Cid, 2011a, p. 177). Con esta situacin de novedad se acrecenta, a su vez, el mpetu investigador del terapeuta a la par que el paciente percibe el inters de ste y se siente estimulado a seguir progresando y a aliarse con l en pos de la mejora. Pocas situaciones hay en los humanos tan atrayentescomolasensacindequeotroserhumanoseinteresapornosotrosynosdevuelve nuestras evoluciones y partes buenas, algo que H. Kohut defini bajo el principio de la especularizacin. 5.Eldnde,elquyelcmodelaaccintambindependedelaactitud. Lindon (1994) propuso un trmino conectado con lo que estamos discutiendo, el de provisin ptima, concepto que va ms encaminado a proveer una determinada atmsfera para poder tratar al paciente en condiciones ptimas que el de perseguir un aspecto curativo directo. Para Lindon lo que prima es cmo llegar a tener una mayor facilidad en la exploracin del paciente. Al respecto vila Espada (2005, p. 212) seala que a diferencia de la responsividadptimaenestaconceptualizacinsepierdelabidireccionalidaddadaenlamatriz relacional,puestoqueunagenteestsiendoproveedordelotro. En mi opinin la provisin ptima slo tiene sentido si es para reparar fallas estructuralesdelpacienteosistamejoralacalidadintersubjetivadeladadateraputicapara que se produzcan saltos cualitativos en el proceso psicoteraputico. Con la perspectiva de los aoscreoqueelgruesodelapsicoterapiasebasaenlaatmsferaquecreamosconelpaciente adems de la cualidad de la relacin que mantenemos. No tiene sentido nunca una sin la otra, osacrificarunaporlaotra. Esto tiene entre otras muchas consecuencias que tengamos un papel activo de influencia en el sistema observado y por supuesto en nuestro paciente. Cencillo (1977) defini
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una serie de efectos injertivos (efecto injerto, efecto modulativo y efecto vitalizador bsicamente) que se daban en la terapia y que trabajados correctamente son el motor del tratamiento. El grupo de Boston y concretamente Sander (1995) y LyonsRuth (2010) dan gran importanciaalprocesodereconocimientoyalencajenecesarioentreterapeutaypaciente para que el caso avance. Dicho encaje seala que esas respuestas hacia el otro estn al servicio de un objetivo o direccin compartidos (LyonsRuth, 2010, p. 329) lo cual produce tambin una sensacin de vitalizacin cuando es experimentada a nivel afectivo. Aqu se observa una interesante conexin con la teora dialytica (Cencillo, 1977) y ms an con el enfoque que he considerado denominar psicoterapia dialyticarelacional (Guerra Cid, 2011b, 2012) la cual est en pleno proceso de construccin y de discusin terica, tratando de constituir ante todo un enfoque integrativo (que no eclctico ni asistemtico) de diversas corrientes del psicoanlisis apoyadas en la neurociencia y en otras ramas del saber como la antropologa y las teoras de sistemas dinmicos no lineales. Ello no quiere decir que sea una simplesntesis,sinoqueseproyectahaciaunaformadetrabajarconlospacientesarticuladay bajounEsquemaConceptualReferencialyOperativo. No es objeto de este artculo ni mi intencin el mostrar la creacin de un nuevo mtodo, sino esbozar una manera propia de enfocar la psicoterapia con la cual trabajamos y teorizamos.Porcuestionesdeespaciotratarderesumirlosaspectosfundamentales. En este nuevo enfoque se toman en consideracin determinados aspectos de la teora dialytica que tienen clara conexin con el intersubjetivismo y el modelo relacional actuales, as comolaimportanciadelterapeutacomoagenteactivoenelcambiodentrodelaterapia.Otros conceptosmsclsicosyenrelacinconelmundodelaspulsionesyelconflictointrapsquico, sin negar que tengan algn aspecto de importancia, quedan en segundo plano al no considerarlos nucleares. Por el contrario toman relevancia las visiones del enactment y del selfdisclosureantescomentados. Enmiconcepcindeunenfoquedialyticorelacionalesbsicalabaseantropolgicapor dos motivos: el primero es aquel que se relaciona con determinados universales del ser humano, que tienen que ver con cmo se relaciona consigo mismo y con los dems. En segundotrminoyenconsonanciaconlasconcepcionesactualesdeantropologaqueexplican la hominizacin como un proceso de saltos y equilibrios puntuados dentro de una teora de sistemasdinmicosnolineales. En este sentido, el enfoque que propongo sostiene que la etiologa de los desajustes psicolgicos responde a procesos caticos, complejos y no aleatorios (Guerra Cid, 2011a, 2012). Del mismo modo la relacin teraputica no es un proceso lineal sino que se encuentra inserta en un sistema dinmico no lineal en el cual los microprocesos, por regla general, replican el proceso entero en la manera en la que relacionamos (Selligman, 2005; LyonsRuth, 2010; D.B. Stern, 2010; MarksTanlow, 2011). Todo ello no es aleatorio sino que se basa en la importancia de las condiciones iniciales de esa relacin, la sensibilidad dependiente entre factoresydelosatractoresyrepulsoresqueseproducenencadavnculo(GuerraCid,2012). Por ello, desde este enfoque, el proceso de cambio se entiende como una reflexin de
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la importancia que los microprocesos tienen en el cambio global del caso a tratar, como por ejemplo la transformacin de determinados momentos del tratamiento en momentos ahora y momentos de encuentro entre paciente y terapeuta. En este sentido un factor de suma importancia lo constituye la neurociencia con su distincin entre memoria procedimental y memoria declarativa y los estudios del Boston Group BCPSG lo cual a mi parecer da paso a tomar en consideracin el nuevo aspecto tpico antes citado, el del Self procedimental (Guerra Cid, 2011b) del paciente, bsico para una comprensin distinta de la accin del terapeutafundamentadaporuncambiopronunciadoenlaactituddeste. Es de importancia tomar en cuenta un trabajo de asociacin entre escuelas psicoanalticas, un autntico psicoanlisis comparado para que la accin teraputica sea ms eficaz. En este sentido el principal punto de influencia lo constituye, por supuesto, la escuela dialytica de Cencillo, la Psicologa individual de Adler (sobre todo en determinados supuestos etiolgicosdelaneurosiscomosonelpuestoentrehermanosolainferioridaddelosrganos), por otra parte algunos de los autores prerelacionales que nos influencian son Ferenczi, Sullivan, Balint y Kohut, al igual que muchas de las actuales escuelas y pensadores del psicoanlisisrelacional,bsicamenteS.A.Mitchell,lateoraintersubjetivayelBCPSG. A continuacin explicar algunos de esos factores y trminos de conexin entre el psicoanlisis relacional y la psicoterapia dialytica. Comenzar por explicar algunos de los conceptos bsicos de la perspectiva dialytica. Desde esta posicin se comenta que uno de los efectos fundamentales que la contratransferencia del terapeuta tiene es el efecto injerto, motivadoasuvezporlapropiatransferenciadelpaciente(Cencillo,1977;1988).Dichoefecto, grosso modo consiste en injertar en el paciente, a travs de la personalidad del terapeuta, vitalidadyperspectivasdiferentesdelasvivencias,elinjertoestpresenteenunacircunstancia fundamental para Cencillo que reside en el carcter anacltico de su terapia, el paciente necesita a menudo, en la experiencia relacional que constituye el tratamiento, de un modelo provisional(apoyativo)depersonalidad,parasalirdesufijacindesudesorientacinacercade smismo,odesumarasmoyestancamiento(Cencillo,1998,p.285). AesterespectocabesealarelclsicoartculodeKillingmo(1989)enelcualsealauna utilidad novedosa en la transferencia ms all que la de confrontar estructuras del yo, la de ampliar sus funciones. En directa conexin con esto, los efectos injertivos y apoyativos producidos desde la contratransferencia se ven reflejados en la experiencia relacional novedosa que el paciente vive como parte de la experiencia emocional correctora de la que Alexander hablaba y que constituyen autnticos procesos de cambio en el proceder interno y externoconductualdelpaciente. Elefectoinjertocontiene,ensmismo,otrosefectoscomoelvitalizadorqueserauna especie de respiracin artificial capaz de infundir vitalidad psquica en quien no la tiene (Cencillo, 1977, p. 269; 1998, p. 285) aunque siempre desde una postura que nunca nos haga olvidarcomoterapeutasesapeculiaridadconcretaenlacualconsistecadacasosingular. Por su parte el efecto complemento, produce, cuando hay una fuerte alianza teraputica, que el inconsciente del terapeuta complemente literalmente la dinmica, todava
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deficiente, del inconsciente del paciente (Cencillo, 1977, p. 268). Mientras que el efecto modulativo(Cencillo,1977,p.270)sebasaenunprincipiorelacionalbsicosustentadoenque losdosagentesdelprocesoseinfluyenmutuamente.Aselperfildelterapeutaconsuestilode vivir,sumododesersingular(deafectarse,desituarseantelascosasydereaccionarvaadecir Cencillo)influyenenlapuestaenmarchadeunapersonalidadmsajustadadelpaciente. As, en cierto modo, el paciente en momentos determinados del tratamiento y a travs delatransferencia,necesitahaceruso,utilizaralterapeutacomounobjeto(distintoesestode un acto ms peyorativo como es la manipulacin) para lograr algn tipo de logro teraputico, cuestinqueD.W.Winnicott(1979)apuntabatambinensultimaobrasobrepsicoanlisis. Todo este valor sustancial de la injertividad, hace que a lo largo de su obra, Cencillo (1973, 1977, 1998, 2008) haga hincapi una y otra vez en la importancia de que el terapeuta previamente se haya analizado para poder realizar con muchas ms garantas el tratamiento. Desdemipuntodevistaelpsicoanlisisrelacionalledaunavueltadetuercabastanteevidente a este hecho puesto que sus tericos parten de la suma importancia que los patrones relacionalesimplcitostienen,yqueseproducenenlaprimeraysegundainfancia,esportanto mucho ms acusada la necesidad de que el terapeuta este equilibrado para poder manejar patrones relacionales implcitos adecuados a la circunstanciaconcreta del paciente. Es decirya se centran en la importancia que tiene no solo el mundo declarativo del terapeuta sino tambin su conocimiento relacional implcito y el compartido, tesituras estas no controlables del todo por parte del terapeuta, ya que siguiendo a D.B. Stern no siempre el ojo se ve as mismo(Stern,2010,p.71). El efecto injerto, reside en esa terceridad que los psicoanalistas relacionales actuales citan, en ese campo analtico intermedio que ha sido creado entre terapeuta y paciente. Lo injertivo es simultneamente un efecto de la transferencia y de la contratransferencia, que tiene diversos registros y diferentes funciones. Este efecto, junto con la coelaboracin conjunta que ambos protagonistas hacen del proceso (mayutica coelaborativa) y el continuo papel activo, afectivo y comunicativo del terapeuta, construyen un espacio de interaccin relacional ms rico, a la postre, para la resolucin de los dficits y conflictos acaecidos en la historiadelsujeto. El hecho de que se viva el encuentro terpico como un momento puntual y de encaje, producido a pesar de la incertidumbre vivida en el terreno resbaladizo (slopiness) y en los patinazos de ambos actores, provoca tambin sin duda cambio psquico en el paciente. Muchas veces son esas cosas que los pacientes nos recuerdan al final de su tratamiento o cuandonoslosencontramosencongresosoclases:Meacuerdodeaquelloquemedijiste,me cambio la perspectiva. Pese a todos los patinazos y faltas de encaje las relaciones se rehacen de esta circunstancia y a travs de los momentos de encaje hace que se llegue a momentos puntales que si logran llegar a buen trmino, a la larga crean el cambio psquico. Pese a las intenciones confusas en muchas ocasiones de ambos agentes se encuentran puntos de conexindesdeestasinteracciones(BCPSG,2005). Esto ocurre porque la tcnica se sirve de una actitud del terapeuta quien espontneo y
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abierto, toma como base el hecho de que el paciente es visto como concreto y singular. Esto provoca que los encajes en la tarea comn de la investigacin sea tambin concreta siendo reflejo de ello la interpretacin, modulada por ese momento de encuentro singular e irrepetiblemente producido por la concrecidad de los dos protagonistas dentro del encuadre personalizadoqueseproduce. Elpresentesiglonosestdemostrandoquelaspsicoterapiasdeorientacinpsicoanalticahan deabrirse,expandirse,integraryafrontarcadavezmssuobjetodeestudiodesdeuncambio deperspectiva.Pacienteyterapeutaformanunaunidaddeinteraccin,elpacientemodifica constantementelasexpectativasdelterapeutaysteasuvezinfluyesobremaneraenel pacientepuestoqueambossehallaninmersosenunabaseepistemolgicarelacional(Guerra Cid,2001).Enlamedidaenqueseamoscapacesdeaprovecharestatesiturasincaernienel extremodelaindolenciaabstinentenienelhistrionismohiperinteractivoharemosunbien enormeaaquellospacientesqueseponenennuestrasmanosantelanecesidaddeconocerse ydirigirsehacialasalud. REFERENCIAS
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Originalrecibidoconfecha:1272012Revisado:24102012 Aceptadoparapublicacin:24102012

NOTAS
Parte de este artculo fue expuesto y viene motivado por la exposicin de dos conferencias: Accin teraputica y cambio: Nuevas perspectivas pronunciada como clausura en las Jornadas sobre Avances en Psicoterapia psicoanaltica en Valencia en mayo de 2011, y A new Topographic for therapeutical action pronunciadaenelcongresoInternacionaldeIARPPenMadrid,enjuliode2011. 2 Luis Raimundo Guerra Cid es Doctor y Licenciado en Psicologa. Licenciado en Antropologa cultural y social. Especialista Universitario en Medicina psicosomtica y psicologa de la salud. Miembro de IARPP. Director del Instituto de Psicoterapia de orientacin psicoanaltica y antropologa (IPSALevante). Presidente de la Sociedad EspaoladePsicologayPsicoterapiaparalaintegracin(SEPPI).ipsalevante@gmail.com 3 BostonChangeProcessStudyGroup(GrupodeBostonparaelEstudiodelosProcesosdeCambio) 4 Latraduccinesma. 5 Latraduccinesma. 6 Latraduccinesma.
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