PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

FUN N FOLIO

En Don (a) Profesin u oficio

,a

de Domiciliado (a) en Cdula Nacional de Identidad N

de

, entre el afiliado

y la ISAPRE

CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labb, Gerente General, cdula nacional de identidad N 7.743.448 -8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N 6650, comuna de Huechuraba de la c iudad de Santiago, en adelante tambin denominada la Isapre o CONSALUD, se ha convenido en el siguiente Plan de Salud Complementario.

PLAN SALUD CONTROLADA 110 - 14-PSC110-12 (Plan Cerrado)

TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL

COBERTURA / PRESTADORES

PRESTACIONES

(1)

TOPE DE BONIFIPORCENTAJE DE CACION BONIFICACION SOBRE VALOR REAL N DE VECES EL ARANCEL

COPAGO FIJO (5)

MAXIMO DE BONIFICACION PARA DETERMINADAS PRESTACIONES (6)

PRESTADORES DERIVADOS

DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA DIA CAMA : SALA CUNA H O S P I T A L A R I A S DIA CAMA : UTI DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS PABELLON HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS KINESIOLOGIA MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS PROTESIS / ORTESIS CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (LASIK) CONSULTA MDICO DE CABECERA (B) CONSULTA ESPECIALIDADES (B) EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA DIA CAMA OBSERVACION HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS PABELLON AMBULATORIO PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA KINESIOLOGIA FONOAUDIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA TRASLADOS (7) O T R A S ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8) CIRUGIA BARIATRICA CiRUGIA RINOPLASTICA TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) 90% 80% 80% 80% 80% 70% 70% 70% 100 % 100% Sin Tope 100 UF

AVANSALUD

Clnica Bicentenario Y Clnica Avansalud Providencia

(Habitacin Individual, Mdicos staff de Megasalud)

CLNICA BICENTENARIO

$ 250.000
POR EVENTO

Sin Tope

CLNICA TABANCURA CLNICA ARAUCO SALUD

Copago fijo por intervencin de $ 200.000

Sin Tope Sin Tope AVANSALUD Sin Tope

Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1,2 UF 1,2 UF 1,0 UF 0,7 UF Sin Tope 100 UF

A M B U L A T O R I A S

MEGASALUD
Santiago
Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1,2 Veces A09 0,8 Veces A09 1,5 Veces A09 2,0 Veces A09 1,0 Veces A09 2,0 Veces A09 0,8 Veces A09 2,0 Veces A09 2,0 Veces A09 1,0 UF 1 Veces A09 1 Veces A09 1 Veces A09 Sin Tope

$ 3.000 $ 4.000 COPAGO 20% (con mximo de $20.000)

CLNICA BICENTENARIO CLNICA TABANCURA CLNICA ARAUCO SALUD

80%

Sin Tope
1,0 UF 1,0 UF 1,0 UF

Sin Tope Sin Tope Sin Tope

$ 70.000

Incluye consulta mdica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenologa, exmenes, procedimientos y honoraATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D) rios mdicos solo en Clnica Bicentenario.

URGENCIA NORMAL URGENCIA ADULTO URGENCIA PEDIATRICA URGENCIA MATERNIDAD Copago Fijo de $ 20.000 Copago Fijo de $ 15.000 Copago Fijo de $ 8.000

URGENCIA COMPLEJA (*) Copago Fijo de $ 65.000 Copago Fijo de $ 40.000 Copago Fijo de $ 20.000

(*) La complejidad est definida por la realizacin de exmenes de imagenologa de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepcin de los cdigos 0404002, 0404005 y 0404006 para urgencias de maternidad) ultrasonografa y subgrupo 05 resonancias y procedimientos mdicos que incluyan prestaciones endoscpicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.

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TIEMPOS DE ESPERA
N Das Corridos
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA - CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD - EXAMENES - PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS - INTERVENCIONES QUIRURGICAS - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGA

Inicio del Tiempo de Espera

Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilizacin del Tiempo de Espera en nuestras oficinas.

5 7 4 10 14 30

PRECIO DEL PLAN

TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTE CARGAS El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
1,80 0,80 0,70 0,70 0,70 0,70 0,90 1,00 1,05 1,26 1,40 1,75 2,22 2,70 3,70 4,00 4,50 5,00 1,80 0,80 0,80 0,80 1,30 2,17 2,50 2,78 2,60 2,45 2,70 2,99 3,34 3,70 3,70 4,00 4,30 4,80 1,80 0,80 0,60 0,60 0,60 0,60 0,70 1,00 1,05 1,26 1,30 1,75 1,90 2,60 3,70 4,00 4,50 5,00 1,80 0,80 0,60 0,60 0,75 1,00 1,40 1,60 1,60 1,60 1,75 2,10 2,20 2,70 3,70 4,00 4,30 4,80

EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms aos

VALOR BASE U.F. VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR U.F.
El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su clculo se utilizar el valor oficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes que corresponde descontar la cotizacin de la remuneracin del cotizante.

ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL : 09 UNIDAD : PESOS

El Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste. Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

U.F. 2.000

(6)

CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)

1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses contados desde la fecha de suscripcin del convenio. Este porcentaje mnimo no podr disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas. 3) Que el monto mnimo de cotizacin mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ ............................. o al menos, alcance un 85% de dicha suma. 4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo perodo. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal para salud, no se producirn excedentes de cotizacin de salud.

CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)

A) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.

NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES

1 ) PRESTACIONES a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama, a excepcin del da cama observacin. Tambin se considerarn para los efectos de su bonificacin, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabelln quirrgico 5 o superior, segn la calificacin que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna Cdigo de Pabelln o C.P. b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior. c) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificacin, el valor del arancel estar directamente relacionado con el nivel del pabelln asociado a la prestacin principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de cncer. 2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la hospitalizacin, se deben sumar en un ao de beneficios para considerar la aplicacin del tope de bonificacin. A modo de ejemplo y sin que esta enumeracin sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos, exmenes, consultas mdicas. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada. Los prestadores hospitalarios sern exclusivamente los definidos en la Letra A.1) de las Condiciones y Caracteristicas del Plan Cerrado. En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N 19. 966.

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NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)

3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean mayores de 55 aos, o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorizacin del Mdico de Cabecera. 4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean mayores de 55 aos, previa autorizacin del Mdico de Cabecera. 5 ) COPAGO FIJO: a) Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalizacin, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde el da de ingreso hasta el Alta mdica. Por cada evento hospitalario el afiliado slo debe cancelar un copago de $250.000. b) Exmenes e Imagenologa Ambulatoria: En el caso de Exmenes e Imagenologa Ambulatoria, el copago ser de un 20% del valor factura, cancelando como mximo $20.000 por prestacin. 6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que se bonifica la prestacin por un periodo mximo de un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada, ni podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley N19.666 que establece el Rgimen General de Garantas de Salud. 7) TRASLADOS: Los traslados slo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre. 8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponder la bonificacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta correspondiente. REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarn los das 01 de abril de cada ao en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO

A) A.1) Los prestadores hospitalarios del plan de salud sern exclusivamente: Avansalud Providencia y Clnica Bicentenario en Habitacion Individual (solo mdicos staff de Megasalud) En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N 19.966. Ya sea tratndose de los prestadores hospitalarios o ambulatorios del plan de salud, el acceso a ellos se deber hacer a travs de un Mdico de Cabecera perteneciente al staff de Megasalud. B) El Mdico de Cabecera es un profesional mdico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesin en nuestro pas, que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de derivar a dichos beneficiarios a niveles de atencin de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios pactados. La consulta de mdico de cabecera incluye mdicos generales de cabecera adultos e infantiles. Las especialidades mdicas deben ser derivadas por un mdico de cabecera, con excepcin de la Pediatra, Ginecologa y Oftalmologa que pueden ser requeridas sin orden de derivacin. C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a la Isapre la derivacin a alguno de los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la Isapre, sern los propios prestadores individualizados en el plan los que realizarn la derivacin hacia otro establecimiento hospitalario de similar calidad. Se convienen expresamente que esta derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud especficas que no pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, sern bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacin. De realizarse la atencin en un prestador distinto a los prestadores derivados, sin la autorizacin expresa de la Isapre, el afiliado no tendr derecho a cobertura alguna. D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atencin de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha identificado en el plan de salud, en el recuadro ATENCIONES DE URGENCIA, los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de dicha atencin. De este modo, para acceder a una atencin de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios debern concurrir ante alguno de los prestadores antes referidos. En caso que la prestacin de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado ser el valor del copago fijo sealado en el plan de salud para esta prestacin. Si la atencin de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendr derecho a una bonificacin igual a la que habra obtenido en caso que la atencin la hubiere entregado la Clnica Bicentenario, y ser de su cargo la diferencia del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificacin en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deber comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho que la motiva, y deber ser aprobada por el Mdico de Cabecera, en los casos en que el plazo se cumpla en da feriado, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente. E) El afiliado que con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro ATENCIONES DE URGENCIA del Plan de Salud, tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud. Por su parte, la Isapre tendr derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice expresamente el mdico tratante. Si obtenida esta autorizacin el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, no tendr cobertura alguna. Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la cobertura pactada en el plan de salud. F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regir de acuerdo a los puntos D y E anteriores. El afiliado deber entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentacin respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes mdicos, traducidos al espaol y debidamente legalizados en el consulado del pas donde recibi la atencin de urgencia. El plazo para presentar dicha documentacin, es de 90 das desde la emisin de la factura o boletas. G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinin mdica de alguno de los prestadores individualizados en el plan, respecto de las decisiones que emanen del Mdico de Cabecera. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deber completar el documento que la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Mdico Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que entregar la segunda opinin, que pertenecer a alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podr acceder a la segunda opinin mdica, como asimismo que ella ser debidamente considerada por el prestador que corresponda.

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CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)

H) Con la finalidad de dar solucin a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones mdicas, en el ejercicio del derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas sern resueltas con la opinin tcnica del Director Mdico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro mdico que cumpla en la institucin similares funciones. El afiliado y sus beneficiarios podrn requerir directamente la intervencin de quien debe dar solucin a la divergencia de opiniones, instancia que deber pronunciarse por escrito en un plazo mximo de 15 das hbiles siguientes de recibida la peticin del afiliado. En el pronunciamiento deber constar los fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y firma de la persona que lo emite. I) El trmino del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podr adecuar el plan. J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren una prdida total de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el plan. K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una prdida parcial y permanente de su infraestructura o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el plan. L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que establece la ley de Isapre en el inciso primero del artculo 38, la Isapre ofrecer al afiliado un nuevo plan si este as lo requiere y su peticin se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuacin se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplar como mnimo, un plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el plan. a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin del pas. b) Si se produce una falta de atencin continua y oportuna por parte del Mdico de Cabecera o una negativa de la Isapre a reemplazar al profesional asignado por sta o elegido por el cotizante. c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligacin de derivacin; o la derivacin la hace a un prestador distinto de los indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en el Plan. La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opcin de solicitar el trmino del plan de salud por el incumplimiento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales. M) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificacin ser calculada de la siguiente manera: Enfermedades, Patologas o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas: Las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se efecten dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrn una bonificacin del 25% de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan. En ningn caso la cobertura financiera ser inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestacin genrica correspondiente. Ejemplo de Aplicacin Regla: Monto total de la factura: Copago del evento en el plan: $ 100.000 $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000 Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000

Cobertura por Atencin de Parto: Para las prestaciones originadas en la atencin del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura ser el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestacin, multiplicado por la proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero total de meses de duracin del embarazo. Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios: Monto total de la factura: Copago del evento en el plan: $ 100.000 $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333 Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667

(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relacin con la cobertura del plan de salud.

FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE FIRMA AFILIADO: NOMBRE : RUT : FECHA : NOMBRE : RUT : FECHA :

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PLAN SALUD CONTROLADA 110 14-PSC110-12 SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS Valorizada al 04 de Julio del 2012
LIBRE ELECCIN PRESTACIONES
PARTO NORMAL % BONIFICACIN TOPE $

BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES

% BONIFICACIN TOPE $ COPAGO(*) $ NMERO DEL PRESTADOR(E)

Derecho de Pabelln 6 Honorarios Mdicos Honorarios Matrona Atencin Inmediata Recin Nacido Visita Neonatlogo
PARTO POR CESAREA

250.000

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3

Derecho de Pabelln 7 Honorarios Mdicos Honorarios Matrona Atencin Inmediata Recin Nacido Visita Neonatlogo
APENDICECTOMIA

250.000

Derecho de Pabellon 7 Honorarios Mdicos

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

250.000

HOSPITALARIA

Derecho de Pabelln 10 Honorarios Mdicos

HISTERECTOMIA TOTAL

250.000

Derecho de Pabelln 8 Honorarios Mdicos

AMIGDALECTOMIA

250.000

Derecho de Pabelln 5 Honorarios Mdicos

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

250.000

Derecho de Pabelln 14 Honorarios Mdicos

EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

250.000

Derecho de Pabelln 12 Honorarios Mdicos

DIAS CAMA

250.000

Medicina Sala Cuna U.T.I. ADULTO U.T.I. PEDIATRIA U.T.I. NEONATAL

MEDICAMENTOS Y MATERIAL CLINICO : (B)

250.000

Apendicectoma Hospitalizacin Neumonia

CONSULTAS

250.000 3.000 4.000 80% 11.312

Consulta Mdica (Mdico Cabecera) Consulta Especialidad Consulta Psiquatrica (A) Consulta Mdica Urgencia
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma Estudio De Lpidos Sanguneos Perfl Bioqumico Urocultivo Orina Completa Densitometra sea Citodiagnstico Corriente Estudio Histopatolgico Corriente Exploracin Vitreorretinal Electrocardiograma de reposo Ecocardiograma Doppler Gastroduodenoscopia Hemodilisis con Insumos Incluidos Rodillera, Bota Larga o Corta
IMAGENOLOGIA

20% 20% 20% 20% 20% 80% SIN TOPE 20% 20% 80% 80% 80% 80% 80% 80% SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE 20% 20% 20% 20% 20% 20% 80% 80% 3.396 2.030

AMBULATORIA

Radiografa de Trax Mamografa Bilateral Radiografa de brazo, codo, mueca Tomografa Axial Computarizada Ecotomografa Abdominal Ecotomografa Ginecolgica
MEDICINA FISICA

Ejercicios Respiratorios (A) Reeducacin Motriz (A)

(A) : Prestacin sujeta al siguiente Tope Anual : * Consulta/Tratamiento Psiquiatria (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 1,2 U.F. .* Kinesiologa Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducacin Motriz y Otros)..........: 1 U.F. .(C) : Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 04 de Julio del 2012 , por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2013 Las prestaciones en U.F. se actualizarn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin. (E) : Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso.

Fecha

Firma Afiliado

Firma Consalud