FAST Principios Macias

Focused Abdominal Sonography in Trauma (FAST) Fcil Abdominal Sonografa en Trauma!
Darryl (Daro) Macias MD

University of New Mexico Department of Emergency Medicine Coordinador de Educacin de PACEMD Pan American Cooperative Emergency Medicine Development Program Albuquerque, EEUU/Guanajuato, MX
www.reeme.arizona.edu
Valoracin enfocada para el examen sonogrfico del paciente traumatizado
Ejemplo 1
Un vuelco del autobs 30 Km. de su hospital Dos muertos, cinco otros con daos no severos Siete estn ms graves; cinco de ellos han llegado a su sala de urgencias... ...mientras que Ud. es el nico mdico con un servicio lleno de pacientes Qu puede Ud. hacer?
El examen
Notas
Es muy inexacto en casos de trauma cerrado aunque se utiliza para diagnosticar muchas enfermedades Un examen benio de un abdomen se esconde procesas patologas: examenes seguros no merezcan el bistur 40% de daos significados rinde exmenes normales Algunos son indeterminados debidos cambios en mentation , otros daos distrados , pacientes intubados
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)

Powell: 10,000 pacientes con 1.4% negativos/positivos falsos, 98% exactitud Ms positivos falsos en trauma penetrante La sensibilidad es demasiado por la laparotoma Cuidado con:
Gas intestinal, fracturas plvicas, quirrgicas antecedentes, embarazos del tercer trimestre www.reeme.arizona.edu
LPD-Apuntes
Un procedimiento invasor, pero el indice de perforcion es minimo si se puso una sonda nasogstrica y una sonda urinaria No es confiable para daos retroperitoneales o diafragmticos Demasiado sensible-puede dar por resultado celiotoma no teraputica con su morbilidad acompaante.
Tomografa Computarizada
Se ve daos de organos slidos, o los del retoperitoneo o espacio pleural Caro, tome mucho tiempo, se necesita un paciente cooperativo Especificidad 99%, sensibilidad 8597%
Si se lee por los non-radilogos, sensibilidad 40-74%!
Tomografa Computarizada
Requiere que el paciente reciba agentes de contraste
En EE.UU., algunos no utilizan contraste
Se transporte desde el rea protegida de reanimacin hacia la sala de radiologa

No debe efectuarse en el paciente que experimenta inestabilidad hemodinmica.
Ultrasound
Noninvasivo, barato, rpido Bueno para pacientes inestables Excelente en casos de trauma de menos severidad Enfsema subcutneo masivo, obesidad morbosa, ascites Limitaciones a diagnosticar daos del pncreas , intestinos, rganos slidos
Ultrasonido
Un mtodo porttil, no invasor, rpido Es una modalidad aceptada tras la valoracin de los pacientes traumatizados No se requiere de capacitacin extensa para dominar los exmenes ultrasnicos centrados para valorar al paciente traumatizado
Objetivos del examen FAST

Primero
Detectar sangramiento intraabdominal en trauma cerrado del abdomen (menos de 10 minutos) Derrame pericrdico
Secundario
Daos del rganos slidos Hemotrax
Adonde va?
1. Vista subxifoidea
Ver el corazn
33
1 22
2. Cuadrante superior derecho

Dos dimensiones
3. Cuadrante superior izquierdo

Dos dimensiones
4. Vista de la pelvis
Dos dimensiones
La regin subxifoidea
Identificar el corazn Examinar en busca de sangre en el saco pericrdica
Una Vista Pericrdica
Antomia del Cuadrante Superior Derecho
Cuadrante Superior Derecho

La vista lo ms importante
Fcil, se ve fluida 50-80% (Jehle)
Buscar el espacio de Morison

Rayo negro (oscuro) anecico 1cm~1L Mirar los rganos, el espacio pleural
Cudense:
Obesidad: grasa perinfrica Inflamacin crnica intraabdominal, ascites
Vista Normal
Fluida en el espacio de Morison
El espacio de Morison
Se encuentra en el cuadrante superior derecho entre la fascia de Gerota del rin y del cpsula de Glisson del hgado
La vista longitudinal Es la vista ms fcil y ms rpido porque el espacio es el compartamento ms posterior en el abdomen
Empiece con las costillas inferiores en el rea de la lnea anterior a midaxilar

A veces la grasa del hgado se parece como sangre o fluida
A veces se puede ver hemorragia pleural
Vista pleural
Hemotrax
Dao al rgano slido
El espacio esplenorenal
El cuadrante superior izquierdo
bazo
rin
La Pelvis
Es til ver dos vistas (transverso y longitudinal) La vejiga llena aumenta la vista (250 mL por un cateter Foley) vejiga
fluida
Normal
v u
Trauma tracoabdominal
Flujograma en Trauma Abdominal Contuso
Repetir el US en 30 min Hto en 4 horas Observ. 8 horas Alt. mentales Confusas Hematuria Hto < 35% TAC Abdominal Trauma abdominal cerrado
Estado Hemodinmico normal
Irritacin peritoneal
US positivo
Ultrasonido
Laparotoma
Manejo no operatorio LPD
LPD www.reeme.arizona.edu
A poner en practico
Pacientes estables hemodinamicamente, Y con un examen FAST inicialmente normal... ...sin daos severos, inconsciente/intoxicado, u otros problemas... ...pueden ser observados sin otros pruebas (como...)
Considerar examinaciones de FAST en serie! Ultrasonido no detectara fluida intraperitoneal haca 25% (Ingemen, Acad Emerg Med 1996)
En Practico
Pacientes quienes estn estables, PERO con un FAST anormal (hemoperitoneo)... ...merezcan un TC para determinar si la lesion necesita una operacin
Referencia: Konstantakos, Optimizing the Management of Blunt Splenic Injury in Adults and Children, Surgery 1999
La mayora de los nios y 75% de los adultos en la serie se mejoraron en este anlisis retrospectivamente, si estuvieron estables y los daos no fueron de alto grado
En Practico...
INESTABILIDAD y... ...sonografa negativa repetirlo; hacer otra prueba (LPD) ...sonografa positiva una operacin! UN PACIENTE ASI NO ES CANDIDATO PARA TOMOGRAFA
Hay que notar que un examen FAST tiene casi 100% sensibilidad para hemoperitoneo en hypotensin (Rozycki, Ann Surg 1998)
Recap: La meta de FAST?

1. Buscar para hematomas del rgano (parnquima ) 2. Detectar la fluida intraperitoneal 3. Detectar una ruptura de los intestinos 4. Todo encima 5. 1 y 2 solamente
Caso 1
Vista perisplenica de un varn de 35 aos en un choque del automvil con fracturas de las costillas izquierdas
Case 2
Un varn de 20 aos-se cayo de su techo de 4 metros de altura
El Examen Falso Positivo

Orina Ascites Contenidos de los intestinos (normal) Subcapsular hematomas Fluida en la cul-de-sac en mujeres Espesor del saco pericardiaco, grasa epicardial, fluida pleural
Hay que hacer correlacin con otros datos

Negativos Falsos
Cantidad de fluida debajo de los limite de deteccin Dao del rgano slido sin hemoperitoneo Dao del diafragma Dao de los intestinos Daos retroperitoneales Hemopericardio isoecico
Verificar los negativos

Rozycki y Shackford 4,941 BAT patients Sensibilidad del FAST 93.4%, especifidad 98.7%, precisin 97.5% para hemoperitoneo Difcil de no detectar daos sin liquido libre Importante de saber otras limitaciones...
Negativos
Kawaguchi y Tilling escribieron deteccin de hemoperitoneo con volmenes de 250 mL Ms sensibilidad con la posicin Trendelenberg (Jehle y Abrams) El examen FAST no sera demostrar liquido libre la primera vez...
...lo merezca una TAC?
References
1. 2. 3. Simon, Ultrasound in Emergency and Ambulatory Medicine. Mosby 1997 Jones, Handbook of Trauma Ultrasonography. Haines Intl 1999 Kendall, Emergency Imaging for the 21st Century: Where Does Ultrasound Fit In? Emergency Medicine Practice 04/01, Pinnacle Publishing Inc. Rozycki GS, Shackford SR Ultrasound: What Every Trauma Surgeon Should Know. J Trauma1996;40:1-4 Abrams BJ, Ultrasound for the detection of intraperitoneal fluid: the role of Trendelenberg positioning. Am J Emerg Med 1999;17:117-120 Miller M, Not So FAST J Trauma 2003;54:52-60 Coley BD, FAST in Children With Blunt Abdominal Trauma. J Trauma 2000;48:902-906
4. 5.
6. 7.
References
7. Jehle D, Emergency Department Ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma. Am J Emerg Med 1993;11:342-346 8. Ingemam JE, Emergency Physician use of ultrasonography in blunt abdominal trauma. Acad Emerg Med 1996;3:931-937
Miller, Not So Fast, J Trauma 1/03

Methods : From October 2001 to June 2002, a protocol for evaluating hemodynamically stable trauma patients with suspected blunt abdominal injury (BAI) admitted to our institution was implemented using FAST examination as a screening tool for BAI and computed tomographic (CT) scanning of the abdomen and pelvis as a confirmatory test.
At the completion of the secondary survey, patients underwent a four-view FAST examination followed within 1 hour by an abdominal/pelvic CT scan. The FAST examination was considered positive if it demonstrated evidence of free intraabdominal fluid. Clinical, laboratory, and imaging results were recorded at admission, and FAST examination results were compared with CT scan findings, noting the discordance.
Results : Patients with suspicion for BAI were evaluated according to protocol (n = 372). Thirteen cases were excluded for inadequate FAST examinations, leaving 359 patients for analysis. There were 313 true-negative FAST examinations, 16 truepositives, 22 false-negatives, and 8 falsepositives. Using CT scanning as the confirmatory test for hemoperitoneum, FAST examination had a sensitivity of 42%, a specificity of 98%, a positive predictive value of 67%, a negative predictive value of 93%, and an accuracy of 92%;
Six patients with false-negative FAST examinations required laparotomy for intra-abdominal injuries; 16 patients required admission for nonoperative management of injury. Of the 313 truenegative FAST examinations, 19 patients were noted to have intra-abdominal injuries without hemoperitoneum and 11 patients were noted to have retroperitoneal injuries.
Conclusion : Use of FAST examination as a screening tool for BAI in the hemodynamically stable trauma patient results in underdiagnosis of intraabdominal injury. This may have an impact on treatment and outcome in trauma patients. Hemodynamically stable patients with suspected BAI should undergo routine CT scanning.
We already know the limitations of FAST

Should all get a CT, then?
Dont be faked out!
Uncertain how many attendings, residents and their ratios performed the exam
How credentialed? What were the kappas?
All those false negatives with positive CTs assumed to be poor reads Is CT a gold standard?
CTs miss injuries...
Pediatrics
Coley, FAST Exam in Children with BAT J Trauma 2000 107 kids with BAT at a Level 1 pediatric trauma center Performed by on call pediatric radiologist CT scan done thereafter in blinded fashion 10 hemoperitoneums missed Sens 55%, Spec 83%, +/- PV 86%/50%

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Valoracin enfocada para el examen sonogrfico del paciente traumatizado

Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)

Se transporte desde el rea protegida de reanimacin hacia la sala de radiologa

Objetivos del examen FAST

2. Cuadrante superior derecho

3. Cuadrante superior izquierdo

Una Vista Pericrdica

Antomia del Cuadrante Superior Derecho

Cuadrante Superior Derecho

Buscar el espacio de Morison

Fluida en el espacio de Morison

Empiece con las costillas inferiores en el rea de la lnea anterior a midaxilar

Dao al rgano slido

El cuadrante superior izquierdo

El cuadrante superior izquierdo

El cuadrante superior izquierdo

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Manejo no operatorio LPD

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El Examen Falso Positivo

Hay que hacer correlacin con otros datos

Verificar los negativos

Miller, Not So Fast, J Trauma 1/03

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