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ARTICULO

CUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

Adherencia al tratamiento del duelo patolgico


M. Portillo, M.J. Martn, M. Alberto

Resumen
El objetivo de este estudio es evaluar qu factores intervienen en el abandono del tratamiento en pacientes diagnosticados de duelo patolgico y si existe relacin con el tipo de tratamiento que reciben y la gravedad del estado inicial. El tratamiento que reciben los pacientes puede ser psicolgico, psiquitrico o bien psicolgico-psiquitrico. Siempre es ambulatorio e individual y tiene una duracin de 32 semanas, con un total de 12 sesiones. Se analizan variables sociodemogrficas y se evala el estado inicial de los pacientes mediante una entrevista semiestructurada e instrumentos objetivos. Se observa que los motivos del abandono son diversos y no presentan relacin ni con el tipo de tratamiento empleado ni con el estado inicial del paciente.
Palabras clave: Adherencia al Tratamiento. Duelo Patolgico. Abandono.

Summary
The objective of this study is to evaluate which factors lead the patients diagnosticated with pathologic grief to abandon treatment; we are also interested in finding if there is a relation between the type of treatment and the severity of the initial state of the patient. The treatment received by the patients can be either psychological or psychiatric or a combination of both. The treatment is always ambulatory and individual; its duration is of 32 weeks and the total number of sessions is 12. We analyse socio-demographics variables and we evaluate the initial state of the patients using a semi-structured interview and objective questionnaires. We observe that the motives of abandoning treatment are diverse and that they do not hold a strait relation neither with the type of treatment received neither with the initial state of the patient.
Key words: Treatment Adherence. Pathologic Grief. Abandoning.

Correspondencia: Dr. M. Portillo Hospital Mutua de Terrassa Dr. Robert, 5 08221 Terrassa (Barcelona)

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INTRODUCCIN En 1915 Freud public su libro Duelo y melancola en el que defina el proceso de duelo como una reaccin a la prdida de un ser amado o de una abstraccin equivalente; desde entonces muchos han sido los trabajos relacionados con el proceso de elaboracin de la muerte de un ser querido. El trmino duelo incluye un conjunto de manifestaciones emocionales y comportamentales que experimenta una persona que se enfrenta a una prdida significativa (Altet et al, 2000). Estas manifestaciones pueden indicar la presencia de un duelo patolgico o complicado en los casos en que la naturaleza, duracin y severidad de los sntomas no se sitan dentro de los lmites establecidos como normales (Melhem et al, 2001). Los criterios que establece el DSM-IV para el diagnstico de duelo patolgico incluyen una reaccin a la muerte de una persona querida con la presencia casi habitual de sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor que se mantienen durante dos meses y que incluyen: culpa, pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad, enlentecimiento psicomotor acusado y experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. La presencia de sntomas de duelo traumtico 6 meses despus de la muerte, es predictor de diversos aspectos negativos en la salud de las personas tanto fsica (problemas de corazn, alta presin sangunea, cncer, cambios importantes en la alimentacin,...) como psicolgica (ideacin suicida, ansiedad, depresin, abuso de tranquilizantes, tabaco y alcohol,...); siendo los sntomas psicolgicos los que tienen mayor perdurabilidad en el tiempo que los somticos (Valds et al, 1997). Por tanto, una correcta elaboracin del duelo, resulta fundamental para una buena salud fsica y mental del individuo (Holly et al, 1997). Este estudio forma parte de una investigacin ms amplia todava no finalizada, en la que nos interes comparar tres tipos de tratamiento (psicolgico, farmacolgico y la suma de ambos) en

pacientes diagnosticados de duelo patolgico para observar cul era ms efectivo y de qu dependa esta efectividad; el hecho de que durante la intervencin observramos un alto porcentaje de abandonos del tratamiento nos estimul a estudiar dicho abandono. Por tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar qu factores intervienen en el abandono del tratamiento y si existen diferencias en funcin del tipo de tratamiento que recibe cada uno de los pacientes. MTODO
Sujetos

El estudio se ha realizado sobre una muestra de 19 sujetos que presentaban sintomatologa correspondiente al diagnstico de duelo patolgico segn los criterios del DSM-IV; nosotros aadimos como criterios de inclusin ser mayor de 18 aos y que hubiera transcurrido un mnimo de seis meses desde la muerte de la persona por la que se est realizando el duelo; y como criterios de exclusin el presentar un trastorno psiquitrico previo diagnosticado segn criterios del DSM-IV y haber iniciado cualquier tipo de tratamiento antidepresivo antes de ser derivado a nuestra unidad.
Material

La recogida de informacin se realiz a travs de una entrevista semiestructurada que se divida en dos partes: una primera parte en la que se recoga informacin sociodemogrfica (sexo, edad, lugar de nacimiento, situacin laboral, estado civil, con quin convive); y una segunda parte en la que se realizaba una valoracin del duelo (antecedentes de duelo, relacin con la persona por la que en ese momento estaba haciendo el duelo, tipo de muerte, tiempo que ha transcurrido desde la muerte) y de la sintomatologa a nivel emocional (tristeza, sentimientos de culpa, ansiedad, ira,...), cognitivo (preocupacin, sentido de presencia, alucinaciones,...), fsico (opresin en el pecho, falta de energa, debilidad muscular, falta de aire,...) y conductual (alteraciones del sueo e ingesta, aislamiento social, llanto,...). Se administraron los siguientes cuestionarios

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para obtener una valoracin objetiva de Personalidad, Estado de Ansiedad y Depresin y gravedad del duelo. Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) de Eysenck y Eysenck, en su adaptacin a poblacin espaola de Seisdedos. Este cuestionario evala tres dimensiones bsicas de personalidad: neuroticismo, extraversin y psicoticismo o dureza y adems incluye una escala de sinceridad. Consta de noventa y cuatro tems dicotmicos y tiene una validez y fiabilidad fuertemente probadas. Para valorar la sintomatologa depresiva se utiliz el Beck Depression Inventory (BDI) de Beck. Formado por 21 tems evala el grado de depresin a travs de una escala tipo Lickerd de 4 puntos. Hamilton Depression Escale (HDRS) de Hamilton. La HDRS consta de 17 tems que evalan el perfil sintomatolgico y la gravedad del cuadro depresivo en el momento de la entrevista y proporciona adems de una puntuacin global de gravedad del cuadro, una puntuacin en tres factores o ndices; melancola, ansiedad y sueo; la escala la pasaba el profesional que iba a encargarse del caso. State-Trait Inventory (STAI) de Spielberger. Esta escala evala los dos conceptos de la ansiedad: la ansiedad como estado y la ansiedad como rasgo mediante un total de 40 tems (20 de cada uno de los conceptos). Inventario de Experiencias en duelo (IED) de Sanders, Mauger y Strong, adaptado al castellano por Jess A. Garca Garca, Victor Landa, M Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoa Gaminde. Este inventario proporciona una medida objetiva multidimensional de duelo, siendo sensible a la evolucin longitudinal del proceso. Est compuesta por un total de 135 frases relacionadas frecuentemente con el duelo a las que el sujeto ha de dar una respuesta de verdadero o falso; el total de tems forman 4 escalas de validez (Negacin / Ocultamiento, Respuestas Atpicas, Deseabilidad Social, y evalan las actitudes acerca de la participacin en el cuestionario) y 9 de duelo (Desesperanza, Enfado/Hostilidad, Culpa, Aislamiento Social, Prdida de Control

Emocional, Rumiacin, Despersonalizacin / Embotamiento / Aturdimiento, Somatizacin y ansiedad ante la muerte). Para evaluar los motivos por los que los pacientes haban abandonado el tratamiento al llamarlos por telfono les hacamos dos preguntas: Por qu haban dejado de venir? y Cmo se encontraban actualmente?.
Procedimiento

Cuando los pacientes acuden al servicio, generalmente derivados por su mdico de cabecera, en primer lugar se realiza una entrevista de acogida para confirmar que cumplen los criterios establecidos. Despus son incluidos por orden de llegada en uno de los tres grupos de tratamiento que queremos comparar: psicolgico cognitivoconductual, psiquitrico y mixto (psicolgicopsiquitrico). Todos los pacientes reciban tratamiento a nivel individual durante un perodo de 4 meses, al principio con una frecuencia semanal, despus quincenal y finalmente mensual. Durante la primera visita, el mismo profesional que llevara a cabo el tratamiento cumplimentaba la entrevista semiestructurada y la Escala de Depresin de Hamilton; el resto de cuestionarios los realizaba cada uno de los pacientes. Una vez finalizado el tratamiento los pacientes vuelven a cumplimentar todos los cuestionarios excepto el Inventario de Ansiedad-Rasgo y el Cuestionario de Personalidad para ver si se han producidos cambios en estado del paciente y si hay diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento. Para estudiar qu factores podan haber influido en el abandono del tratamiento, decidimos contactar con los pacientes que no haban finalizado el protocolo de tratamiento mediante llamadas telefnicas para que no tuvieran que trasladarse hasta el hospital y porque pensbamos que les resultara menos violento. Las llamadas fueron realizadas por personas diferentes de quienes les realizaban el tratamiento para evitar sesgos. El anlisis estadstico se llev a cabo con el SPSS v.10. Se calcularon las medias, desviacio-

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nes tpicas y porcentajes para todos los datos sociodemogrficos, y a travs de pruebas t se realizaron comparaciones entre el grupo de sujetos que abandonaban el tratamiento y el que no en las variables depresin, personalidad, nivel de ansiedad, tiempo transcurrido desde el fallecimiento, gravedad del duelo, edad, relacin con el fallecido y tipo de muerte. RESULTADOS Las principales caractersticas sociodemogrficas de la muestra estudiada se pueden ver en la Tabla 1. Del total de pacientes incluidos en el protocolo, 37% acudan por la muerte de la pareja, un mismo porcentaje al anterior por la de los padres, 21% por la muerte de un hijo y un 5% acuda por muerte de amigos o de parientes de la familia extensa (primos, tos, abuelos). En el 58% de los casos haba transcurrido entre seis meses y un ao desde la muerte, en el 26% entre un ao y dos, y en el 16% ms de dos aos. En casi la mitad de los pacientes (47%) la muerte se haba producido por una enfermedad conocida, en el 32% de los casos haba sido muerte sbita, y el nmero de accidentes y suicidio haba sido un 11% y 10% respectivamente. Por lo que respecta a la sintomatologa depresiva, se observ que aproximadamente la mitad de los pacientes, al inicio del tratamiento, tena niveles de depresin leve (segn BDI) o distimia (segn HDRS), entre un 20-30% no presentaba sintomatologa depresiva, y aproximadamente un 20% tenan niveles de depresin moderadagrave. El porcentaje de abandono del estudio fue del 42%, porcentaje similar al de otros estudios (Shear et al, 2001; Liberal et al, 2000). Al comparar las puntuaciones entre el grupo de sujetos que abandon el tratamiento y el que no, se observ que haba diferencias significativas (p<0,05) en los niveles de depresin inicial, siendo mayores en los que abandonaban el tratamiento (Grfico 1); y en el Inventario de Experiencias de Duelo (Grfico 2) se observ que obtenan mayor puntuacin los sujetos que abandonaban respecto de los que no en las subescalas

Tabla 1 Datos sociodemogrficos Sexo Mujeres Hombres Edad

69% (n=13) 31% (n=6) Media D.S. 47,9 17,4

Estado Civil Casado 53% Separado 5% Viudo 42% Nivel Estudios Leer y escribir 11% Primarios 79% Bachillerato 5% Superiores 5% Situacin Laboral Asalariado 10% Baja 33% Paro 5% Invalidez 10% Jubilacin 16% Otros 26% Convivencia Slo 26% Pareja 37% Padres 5% Hijos 32% Relacin con el fallecido Pareja 37% Hijo 21% Padres 31% Otros 5% Tiempo transcurrido desde la muerte 6-12 meses 58% 12-24 meses 26% Ms de 24 meses 16%

de Desesperanza, Prdida de control, Prdida de apetito, y Optimismo, lo que indica que la gravedad del duelo era significativamente mayor en el grupo de personas que abandonaban el tratamiento (p<0,05). El tiempo transcurrido desde la muerte hasta el momento en que se inicia el tratamiento era significativamente menor en el caso de los que abandonaban (p<0,05).

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Grfico 1 Escala Hamilton de Depresin.

Grfico 2 Inventario de Experiencias en duelo.

No se observaron diferencias entre ambos grupos en la edad ni en el tipo de muerte, variables que s resultaron ser significativas en otros estudios (Shear et al, 2001). Tampoco hubo diferencias significativas en funcin del tipo de tratamiento recibido, nivel de Ansiedad ni Personalidad de los pacientes. En cuanto a los motivos por los que haban abandonado el tratamiento, se obtuvieron cuatro categoras: no estar de acuerdo con el tipo de tratamiento recibido, no querer revivir los sentimientos de la prdida en consulta, sentirse bien, y una ltima categora que inclua problemas personales del tipo enfermedad de algn familiar, traslado de domicilio, etc... Por otro lado, cinco de los ocho pacientes que haban abandonado el tratamiento informaron estar muy bien en estos momentos y que el tratamiento les haba sido de utilidad. DISCUSIN De los resultados obtenidos en nuestro estudio, se desprende que el nivel de depresin, la gravedad del proceso de duelo y el tiempo trans-

currido desde la muerte del ser querido, son las variables que han influido significativamente en el abandono del tratamiento. Pese a no haber obtenido diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento, s se observa que el nmero de sujetos que abandona es mayor en el grupo del tratamiento combinado psicolgico-psiquitrico (5 pacientes de los seis pacientes de este grupo abandonaron). Teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes que abandonaron informaron estar bien, pensamos que tal vez sea el hecho de recibir tratamiento combinado lo que haga que los pacientes mejoren antes y por tanto abandonen independientemente de que su estado inicial fuera ms grave. Estos pacientes, adems de recibir dos tipos de tratamiento (psicolgico y farmacolgico) acuden al doble nmero de visitas (ya que tienen que ser tratados por dos profesionales) en comparacin con los que reciben tratamiento de un solo tipo; esto hace que la intervencin sea ms intensa. A partir de los resultados, nosotros nos planteamos si tal vez, lo ms importante para la mejora de pacientes diagnosticados de duelo patolgico, sea la intensidad de un tratamiento combinado ms que una intervencin espaciada en el tiempo. De todos modos, para poder afirmar lo anterior habr que esperar y ver los resultados del seguimiento en el tiempo de estos pacientes, que a pesar de haber abandonado el tratamiento dicen sentirse bien. BIBLIOGRAFA
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6. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). Masson. Barcelona, 1995. 7. Melhem N, Rosales C, Karageorge J, et al.: Comorbidity of axis I disorders in patients with traumatic grief. J Clin psychiatry 2001; 62: 884887. 8. Prigerson H, et al.: Traumatic Grief as a Risk Factor for Mental and Physical Morbidity. Am J Psychiatry , May 1997; 616-623. 9. Ramos-Briera JA, Cordero Villaffila A.: Validacin de la versin castellana de la Escala de Hamilton para la Depresin. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1986; 14: 324-334.

10. Seisdedos, N.: EPQ. Cuestionario de personalidad para adultos (EPQA). Madrid: Tea Ediciones, 1989. 11. Shear K, Frank E, Foa E.: Traumatic grief treatment: A pilot study. Am J Psychiatry 2001; 158: 1506-1508. 12. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE.: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). Manual (2 edicin). Madrid: Tea Ediciones, 1986. 13. Valds M, Blanco A.: Reacciones de la familia despus de la muerte de un ser querido; duelo, afliccin y luto. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr, 1997; 25,3: 190-196.

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