NEUROPSICOLOGIA DE LAS EMOCIONES La manera de vivir, de expresar nuestras emociones y las selecciones existenciales que conllevan estn en la base

de la personalidad Etimolgicamente, la emocin es un movimiento: La efervescencia emocional.- cuando recorre al individuo, despierta su atencin, colorea positiva o negativamente sus sentimientos, induce modificaciones autnomas, endocrinas, musculares, comportamentales. Puede considerarse que las emociones se estructuran alrededor de tres dimensiones esenciales: la valencia.- con el paradigma positivo agradable o desagradable la alerta.- calma y tensin el control.- posible o imposible , como durante un miedo intenso

Si la emocin es un movimiento, su punto de arranque se enraza en la motivacin que da en cierta manera el potencial energtico para la puesta en marcha de los comportamientos. En el ser humano, como en el animal, algunos se fomentan con pulsiones instintivas relacionadas con sus necesidades biolgicas fundamentales, es decir, en los que se basa su propia supervivencia y la de su especie: comida, bebida, sexualidad y defensa. Las funciones instintivas estn en parte relacionadas con la vida emocional La energa motivacional no se limita a declinar necesidades biolgicas fundamentales, sino tambin estimula comportamientos ms elaborados. La cognicin est relacionada con el sistema motivacional-emocional. LAS EMOCIONES: BASES NEUROLOGICAS El sistema lmbico es el sustrato de las reacciones emocionales relacionadas con la formacin reticular (que regula la alerta) y con las estructuras corticales que permiten las representaciones (visuales, auditivas, etc.) as como las valoraciones (lbulo frontal) y que adaptan al comportamiento emocional segn la historia y el entorno de cada individuo. El comportamiento emocional se incluye tambin en la comunicacin interhumana. LA AMGDALA.- est considerada el elemento central del puzle de las estructuras implicadas en la gestin emocional. La amgdala se encuentra situada internamente en la parte anterior del lbulo temporal, es el eje de las conexiones mltiples. Recibe de esta manera aferencias corticales somticas y sensoriales, est conectada directamente o por medio del tlamo con la corteza orbito frontal ( ventral), medial, pero tambin con el hipocampo, ncleos grises centrales y ncleos septales , sus aferencias hipotalmicas, as como sobre otras estructuras del tronco cerebral confirman su papel en la iniciacin como desencadenan de manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas de las emociones.. De esta forma la amgdala, debido a sus conexiones, sera el lugar de integracin del componente emocional de las informaciones transmitidas por vas sensitivas y sensoriales, en las cuales la amgdala permitira, en relacin con la memoria, desprenderse del significado y modular olas respuestas biolgicas y del comportamiento.

La ilustracin ms espectacular de las funciones emocionales que la amgdala es que realiza el SINDROME DE KLUVER- BUCY, en su forma completa, este sndrome, descrito en monos despus de haber sufrido una lobectoma temporal (CEGUERA PSIQUICA) comprende la prdida del significado emocional de la informacin sensorial especialmente el rea visual, este sndrome puede entenderse como asociado a lesiones lmbicas o como una desconexin entre el sistema lmbico y otras reas corticales. En el caso del hombre se han descrito algunos casos de Klver- Bucy que suelen acompaarse de trastornos de memoria y del lenguaje. El papel de la amgdala en el condicionamiento del miedo ha sido particularmente estudiado en el caso del animal, la amgdala es necesaria para la obtencin de comportamientos condicionados a estmulos aversivos, de esta manera ratas normales pueden aprender a asociar un sonido y un shock elctrico en la base de la jaula, de manera que una vez condicionadas, el sonido es suficiente para desencadenar modificaciones neurovegetativas y agitacin. Adems la amgdala facilita la memorizacin declarativa de informaciones con contenido emocional: de esta manera, se ha demostrado que sujetos normales aprenden las informaciones con contenido emocional con mayor facilidad que las informaciones neutras, mientras que los pacientes con lesiones en las amgdalas obtienen resultados semejantes con material de contenido emocional neutro. Parece que la amgdala favorece la codificacin como el recuerdo en memoria episdica de contenido emocional. EL AREA SEPTAL.- est implicado en el refuerzo positivo de las emociones, ya que su estimulacin transmite sensaciones agradables de componente sexual, mientras que las lesiones de esta regin pueden generar irritabilidad, agresin o incluso comportamiento de rabia enloquecida EL HIPOTALAMO.- desempea un papel muy importante en las funciones instintivas y constituye a generar manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas de las emociones. Si bien la amgdala es la estructura principal de control de las manifestaciones vegetativas y viscerales de las emociones, la estimulacin de otras estructuras como la corteza frontoorbitaria y la nsula pueden generar tambin modificaciones vegetativas y dichas estructuras, al igual que la amgdala recibe aferencias de la neo corteza Pero las modificaciones somticas que acompaan a las emociones vuelven en retroaccin, esencialmente a travs del nervio vago que llega al ncleo del haz solitario en el bulbo, para proyectarse sobre la amgdala y la nsula y despus sobre los lbulos frontal, temporal y parietal, prevaleciendo los del hemisferio cerebral derecho, que sera particularmente sensible a las modificaciones viscerales. William james seala la importancia de las modificaciones somticas en la experiencia emocional vivida, pero no considero el papel desempeado por el encfalo en la percepcin de las modificaciones neurovegetativas perifricas. Damasio admite que existen emociones psquicas , genticamente programadas que pertenecen al campo de las funciones instintivas, racionadas en especial con la supervivencia de la especie, como la puesta en escena visual de un animal salvaje, y que durante la infancia inducen de manera automtica, despus de la activacin por las aferencias sensoriales de las amgdalas, unas reacciones neurovegetativas que a su vez inducirn la toma de conciencia de esta experiencia emocional y sobre todo los comportamientos de huida y defensa. Sin embargo, para el encfalo esas emociones primarias sern poco objeto de procedimientos de

evaluacin que modificaran la experiencia vivida y el comportamiento emocional. Adems existen emociones secundarias que se podran denominar emociones aprendidas o innatas. STRIATUM VENTRAL.- es una estructura dopaminergica es el lugar de las conexiones con la amgdala, el hipocampo y los ncleos grises centrales. Est incluida dentro de una red lmbica estriatopalidotalamortical que puede ser entendida como el sistema de la motivacin y cuyas lesiones , en uno u otro momento daran lugar al sndrome de perdida de la activacin psquica de Laplane o SINDROME atimormico de Habib y Pomcet que comprende a pragmatismo (reversible con estimulacin externa), apata y vaco mental. Las funciones emocionales de la nsula todava no son bien conocidas, pero se sabe que esta estructura mantiene conexiones mltiples con la amgdala, la corteza orbito frontal, el giro cingular, as como con regiones corticales prximas y en particular con las implicadas en la comunicacin verbal. Tambin estn presentes los debates que suscitan los trabajos que delimitan el papel de cada hemisferio cerebral en la regulacin emocional. Hemisferio izquierdo.- para las emociones positivas, representadas con las emociones ms evolucionadas filogenticamente Hemisferio derecho.- para las emociones negativas, generalmente representadas con las emociones ms primitivas, tambin est relacionado con la comunicacin emocional no verbal Se ha podido proponer un papel complementario de cada hemisferio cerebral dentro del control emocional, estando ms implicado el hemisferio derecho en los aspectos automticos de las emociones, mientras que el izquierdo lo estara en los procesos jerrquicamente ms elevados, como son la conceptualizacin y el control emocional. Por tanto, desde el punto de vista clnico, la neuropsicolgica de las emociones intenta: detectar los trastornos de identificacin y de expresin de los aspectos motores y prosdicos de los comportamientos emocionales en relacin con lesiones cerebrales identificar las alteraciones del comportamiento y de las vivencias emocionales en relacin con las lesiones cerebrales reconocer las regiones del cerebro implicadas en la regulacin de las emociones. Teoris de las emociones Existen numerosas teoras para explicar las emociones en relacin a las alteraciones fisiolgicas, y asi tenemos: Teora intelectualista Cree que se produce en primer lugar la sensopercepcin, y la concienzalizacin determina el estado emotivo y ste determina a la vez alteraciones funcionales. Teora fisiolggica Cree que lo primer que se produce en orden cronolgico, despus de la presencia del estmulo, son las alteraciones fisiolgicas, las mismas que traen como consecuencia los estados emocionales.

Teora simptica Que cree que en los fenmenos emotivos juega un papel preponderante el sistema neurovegetativo, y gracias a su funcin es posible ciertas liberaciones glandulares. Teora tlamo-hipotalmica Cree que las emociones poseen un centro determinado que se hallara situado en el hipotlamo y los ncleos opto-estriados y que las emociones se produciran gracias a la estimulacin de dichos centros. Se ha pretendido probar esta teora en el campo patolgico, en ciertas enfermedades como la de Parkinson. Teora clnica Nos dice que el estmulo que determina la emocin es llevado desde los centros perceptivos hacia los centros inferiores del sistema nerfvioso central, y que a travs del sistema neurovegetativo producen un efecto sobre los diferentes rganos, determinando las secresiones glandulares y alteraciones funcionales, ls mismas que volveruan a actuar como estmulos sobre el sistema neurovegetativo y, a travs de los centros inferiores, seran llevados hacia los centros hipotalmicos y de los cuerpos estriados determinando la emocin. Clasificacin de las emociones Emociones primarias Watson seala tres emociones primarias: el miedo, la clera y el amor, que estn representadas por la reaccin de choque o pnico, la reaccin agresiva y la reaccin afectiva respectivamente. Emociones secundarias Son manifestaciones afectivas que se realizan sobre el fundamento de las emociones primarias, pueden tener una tonalidad de agrado o desagrado. Emociones complejas Son las manifestaciones emotivas comunes de nuestra vida cotidiana, en las cuales se mezclan diversas tonalidades afectivas de agrado o desagrado. Neuropsicologa de la agresividad. Es posible considerar que la percepcin de un peligro genera, segn los casos, la huida o el ataque de la misma manera que la depredacin es la condicin de supervivencia de algunas especies animales, y decir que el hombre prehistrico es depredador significa que viva gracias a la caza y la pesca. Pero Es la agresividad algo ms que un comportamiento defensivo? La simple observacin de los comportamientos humanos muestra la existencia de una agresividad ofensiva que no parece depender de una necesidad de supervivencia y que lleva a considerar la agresividad un impulso espontaneo, una energa endgena que debe descargarse. El entorno, la posicin denominante o de subordinado o el estado endocrino intervienen tambin en el desencadenamiento del comportamiento de agresin.

Las lesiones del septum y del ncleo de rafe facilitan tambin el desencadenamiento de comportamientos agresivos. Se ha estudiado que la amgdala desempea un papel importante en la regulacin emocional. La actividad de la amgdala, registrada por radio telemetra en monos que se desplazan libremente, es excitada en los encuentros sexuales y en las agresiones; la destruccin del septum genera en las ratas una hiperactividad que aumenta la probabilidad de agresin. Estas constataciones experimentales confirman el papel desempeado por la amgdala en la interpretacin afectiva de las informaciones sensoriales, la amgdala est sometida al papel regulador y ms precisamente inhibidor de la corteza prefrontal. En el plano neuroqumico, el GABA y la sertina son ms bien inhibidores de la agresividad, igual que las endorfinas. Las catecolaminas se comportan como estimulantes de la agresividad: se trata de la noradrenalina y sobre todo de la dopamina, neuromediadora de la va nigroestriada (de la cual se conoce el papel de la motricidad), pero tambin de las vas mesolimbicas (que intervienen en la regulacin del humor) y mesocorticales (que intervienen en la puesta en escena de las capacidades de atencin y de planificacin). Las manifestaciones agresivas se observan en numerosas patologas psiquitricas y neurolgicas. Podemos citar la escala de agresividad y disfuncin social, distingue la agresin hacia uno mismo (humor depresivo, impulsos de suicidio, odio hacia uno mismo, etc.) y la agresividad hacia el exterior (sobre todo irritabilidad, actos provocativos que molestan a la conducta social, agresividad verbal, violencia fsica hacia objetos fsicos o personas). Por tanto, se pueden observar conductas agresivas en los sndromes psicticos, en estados de retraso mental, en estados de adiccin, tratndose tanto de un efecto secundario de una sustancia psicoactiva, de un sndrome de abstinencia. La ingestin desproporcionada de alcohol, la abstinencia o los trastornos del carcter que acompaan al alcoholismo tambin pueden justificar manifestaciones agresivas, y la lista continua. En el caso del nio, se pueden observar trastornos de conducta (a veces relacionados con una hiperactividad con dficit de atencin) caracterizados por manifestaciones agresivas agudas (robos, incendios, crueldades hacia los animales, etc.), que comienzan generalmente en periodos cercanos a la pubertad, un comienzo precoz que aumenta el riesgo de evolucin hacia una persona antisocial; una inestabilidad de las figuras paternales, la ausencia o el alcoholismo del padre constituyen, entre otros, factores que favoreceran esta situacin. Algunas conductas agresivas (robo, homicidio, etc.) pueden no asociarse a una personalidad antisocial o a un trastorno mental: el DSM los denomina comportamiento antisocial del adulto. Las conductas agresivas cuyo centro es el sistema lmbico y est regulada por la neocorteza, especialmente la frontal, explican la frecuencia de manifestaciones agresivas observadas cuando se dan daos cerebrales. El calificativo de ataque de rabia se atribuye a veces a agresiones desencadenadas por estimulaciones no especificadas, de gran violencia, sin objetivo concreto que no pueden ser controladas voluntariamente. Estos

ataques de rabia provienen de lesiones temporales (de la amgdala), hipotalmicas, de la regin septal o del tlamo anterior. En el transcurso de las demencias frontotemporales, la desinhibicin puede engendrar una imposibilidad o actos de violencia; las discusiones mantenidas son ms groseras que agresivas y las conductas sexuales fuera de lugar no se acompaan generalmente de agresin; cuando se trata de actividades ritualizadas, se pueden acompaar de agresividad cuando estas son contrariadas por el entorno. Finalmente, la agresividad puede a veces integrarse dentro de los trastornos psicticos. La agresividad verbal o gestual puede ser una de las manifestaciones de los accidentes vasculares cerebrales: las conductas de irritabilidad y de violencia seran ms frecuentes cuando el hemisferio izquierdo es alcanzado y se veran favorecidas por su proximidad al polo frontal y la gravedad del dficit cognoscitivo. La enfermedad de tics de Gilles de la Tourette puede ir acompaado de labilidad emocional, crisis de clera o de agresividad. La enfermedad de Huntington comporta normalmente manifestaciones agresivas que podran ser ms frecuentes que en la enfermedad de Alzheimer. En el transcurso de la enfermedad de Parkinson, la agresividad puede acompaar la temtica delirante o con alucinaciones de la psicosis parkinsoniana. Los traumatismos craneolgicos pueden complicarse desde su tratamiento inicial tambin de forma prolongada con estados de agitacin y manifestaciones agresivas que, con desinhibicin y el aislamiento social, constituyen las modificaciones postraumticas ms comnmente observadas. Agresividad y sueo Los actos de violencia perpetuados durante el sueo pueden preocupar el entorno, en caso de homicidio, generar problemas medico legales complicados. Algunas manifestaciones violentas pueden producirse en un perodo de confusin acompaado al despertar y podran verse favorecidas por el alcoholismo o un sndrome de apnea del sueo: se incorporan a un problema ms general, el de los estados de embriaguez confusa. Tambin puede tratarse de manifestaciones de violencia <<epilptica>> crtica que aparece durante el sueo. El sonambulismo o el pnico noscturno del adulto pueden acompaarse de manifestaciones agresivas. Los desrdenes del comportamiento del sueo rpido son actos de violencia dirigidos hacia la pareja durante sueos terrorficos cuya aparicin es posible debido a la ausencia de la atona muscular que normalmente se observa durante el sueo paradjico. Estos trastirnos afectan a uno de cada dos pacientes que presentan una patologa asociada: enfermedad de Parinson, demencia, atrofia multisistemtica, enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, accidente vascular cerebral o narcolepsia. Perspectivas teraputicas El tratamiento de las crisis agresivas agudas se confunde en la prctica con los estados de agitacin, y los dos grandes tipos teraputicos utilizados son las benzodiacepinas y los neurolpticos. Esto no excluye ni el

intento de establecer un dilogo con el individiuo agitado ni, sobre todo, la bsqueda de una causa que implique un tratamiento especfico. Unas multitud de frmacos han sido contemplados en el tratamiento de las agresividades crnicas o reincidentes; tales como el litio, el cido valproico y de la carbamacepina. Las agresividades sexuales pueden depender de la dopomedroxiprogesterona. Estos avances a nivel farmacolgico no eliminan el papel que desempea la psicoterapia. El sonambulismo y los desordenes comportamentales del sueo rpido, pueden mejorarse a travs del clonacepam. Mmicas Emocionales La identificacin de las mmicas emocionales presentadas en fotografas o en dibujos es independientemente del reconocimiento de las fisionomas en s mismas. En el individuo normal, la superioridad del hemicampo visual izquierdo en la identificacin de las mmicas emocionales se admite generalmente. Entre los sujetos con daos cerebral, en la mayora de los casos existen resultados ms mediocres en pacientes con lesiones del hemisferio derecho o para reconocer, seleccionar prueba de eleccin mltiple y emparejar expresiones emocionales (triste, alegre, etc.) incluso si provienen de caras diferentes; pero en los mismos sujetos, los resultados son tambin ms mediocres en las pruebas de emparejamiento de caras neutras, explorando, por lo tanto el reconocimiento de fisionomas. Los resultados en los dos tipos de pruebas de reconocimiento (reconocimiento de la emocin y reconocimiento de la entidad) no estn relacionados, lo que demuestra que el dficit de los sujetos con lesiones derechas en la discriminacin de las mmicas emocionales es independiente del dficit viso perceptivo, incluso si estos dos dficits pueden coexistir. Se ha podido observar un dficit selectivo en el reconocimiento de esta categora en sujetos con una lesin del hemisferio derecho, especialmente en la regin temporalparietal. Adolphs y Damasio han demostrado que los sujetos que tienen dficit del reconocimiento de las mmicas emocionales tienen lesiones que implican la corteza primaria somatosensitiva, la nsula, la parte anterior del giro supra marginal, la sustancia blanca subyacente que asegura la conexin entre la somatosensitiva y la corteza visual. Los dficits del reconocimiento de las emociones expresadas por las caras contribuyen a alterar la capacidad para interactuar de manera adaptada con el otro, es decir, la cognicin social y en particular empata. La anomia categorialmente especfica para la expresin facial puede observarse en caso de lesin callosa: el sujeto no puede denominar ni designar bajo orden verbal las mmicas emocionales, mientras que las diferentes expresiones faciales se reconocen y se clasifican correctamente, lo que podra significar la desconexin entre el hemisferio derecho y las reas del lenguaje. Los trastornos de la expresin de las mmicas emocionales han sido objeto de las apreciaciones diversas, dando lugar a distinguir las expresiones faciales voluntarias de las expresiones faciales espontneas en repuesta a escenas placenteras o desagradables. las lesiones frontales sea cual sea el hemisferio lesionado, provocan un dficit de la expresin emocional espontnea y voluntaria. Paresia facial emocional, estas paresias se derivan de lesiones corticales y subcorticales del lbulos frontal y, en particular del rea motora suplementaria, de lesiones talmicas anteriores, pero tambin posteriores, del lbulo temporal, del territolenticuloestriado, de la regin subtalmica y del mesencfalo dorsal, mientras que las paresias faciales voluntarias (mmica emocional) indican una lesin hemisfrica

que no afecta a los lbulos frontal y temporal, ni a los ncleos grises centrales, sino al crtex motor o mal fascculo piramida hasta la cpsula interna. La prosodia emocional y sus alteraciones El contenido lingstico del lenguaje oral est acoplado con una entonacin que puede ser nuestra o que puede contribuir a colorear afectivamente el contenido lingstico. La prosodia emocional sostenida por las caractersticas de la expresin verbal depende a la vez del deseo del locutor y del contenido lingstico con el cual la entonacin (alegre, triste) se pone en armona. La entonacin tambin puede acompaarse de una expresin gestual. Un estudio comparado de la compresin de las prosadias emocionales (feliz, triste) y no emocionales (interrogaciones, rdenes) en sujetos con lesiones hemisfricas derechas e izquierdas ha podido demostrar que, comparados con sujetos normales los dos grupos de enfermos tienen resultados ms mediocres; los resultados de los sujetos con lesiones derechas eran peores de los de lesiones izquierdas en el test de compresin emocional. Pero un dficit del reconocimiento de las expresiones faciales y de la prosodia emocional tambin puede ser observado en lesiones frontales, en particular ventrales. La a prosodia motora se caracteriza por una preservacin de la comprensin emocional peosdica y gestual, mientras que la expresin prosdica espontnea y repetida es muy deficitaria: los enfermos hablan de manera afectivamente montona, las lesiones afectan al oprculo frontal y parietal anterior derechos, pero tambin a los ncleos grises centrales y a la cpsula interna del lado derecho La a prosodia sensorial es una sordera y ceguera emocional. Los sntomas neurolgicos comportan una hemianopsia izquierda y a veces un sndrome de Verger Djerine del hemicuerpo izquierdo; las lesiones afectan el hemisferio derecho, en espejo de las que provocan la afasia de Wernicke. La a prosodia global se asocia a una hemipleja sensitivo motora izquierda importante con una hemianopsia, afecta a todos los aspectos receptivos y expresivos de la prosodia. La aprosodiatrascortical motora afecta a la comprensin prosdica, mientras que la expresin prosdica es normal. Trastornos Emocionales y Daos Cerebrales Depresin La depresin es un trastorno del estado de nimo, que se vuelve triste de manera persistente e invasiva, un estado de tristeza perdurable que puede llegar hasta el desagrado por la vida. Se acompaa de otros dos sntomas, el sufrimiento moral y la disminucin del aliento vital, se da por la apata y adenina, que es la incapacidad de sentir placer. El deprimido sufre una anestesia afectiva. Los sentimientos depresivos predominan sobre todo por la maana, existen tambin trastornos del sueo, tpicamente durante la noche con grandes dificultades para dormirse y tambin hay manifestaciones somticas tales como el apetito, fatiga, etc. El dolor moral es a veces tal que el depresivo piensa de manera obsesiva en terminar con sus das y sentir las bases de una verdadera planificacin de su suicidio. Tambin puede de repente dejarse invadir por una pulsin suicida realizando el acto en s. Depresin y accidentes cerebro vasculares Una depresin mayor est significativamente asociada a los accidentes vasculares del hemisferio izquierdo y, en particular, a nivel del lbulo frontal y los ganglios basales. Los sujetos con lesiones hemisfricas derechas

tienen ms frecuentemente antecedentes depresivos familiares. Las puntuaciones depresivas ms elevadas se observan en accidentes cerebrovasculares del hemisferio derecho, en pacientes con lesiones parietales, temporales y con lesiones de corteza frontaldorsolateral. Los sntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en funcin del rea cerebral afectada. Desde sntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los sntomas sensitivo motores. Los ms frecuentemente diagnosticados son los siguientes: Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (hemiparesia/hemipleja). Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (afasia). Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin. Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas. Prdida de la visin en uno o ambos ojos. Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente.

Depresin y traumatismos craneoenceflicos Se piensa que las manifestaciones depresivas afectan a ms de un cuarto de los traumatismos craneoenceflicos: algunas son transitorias, otras se prolongan durante varios meses. Las primeras tienen causas biolgicas y las segundas tienen mecanismos diversos donde intervienen las consecuencias cognoscitivas y fsicas del traumatismo y en el entorno mdico legal y social. Dificultades para volver al trabajo Los traumatismos craneoenceflicos constituyen la principal causa de dao cerebral en personas jvenes, antes sanas y en edad laboral. Las lesiones moderadas y severas se caracterizan por una afectacin difusa del neo crtex, aunque con predominio de las contusiones fronto-temporales, afectacin de estructuras del sistema lmbico y lesiones axonales difusas. Como consecuencia de ello presentan dficits y discapacidades que comprometen el adecuado funcionamiento independiente en la sociedad y les impiden alcanzar un empleo productivo Los dficits fsicos -disminucin de la prensin o de las habilidades motoras finas, limitaciones para la deambulacin, reduccin de la visin o el odo... tienden a ser los ms obvios y fciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivo-conductuales y psicosociales que siguen a los T.C.E tienden a ser menospreciadas, aun cuando dificultan la reintegracin con xito en la sociedad e imposibilitan en muchos casos la adquisicin y mantenimiento del empleo a largo plazo. Entre los dficits cognitivos ms frecuentes tras el dao cerebral se encuentran los fallos de memoria, reduccin de la atencin y concentracin, problemas viso espaciales y viso manipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificacin y capacidad de organizacin. Los dficits emocionales y psicosociales como apata y falta de iniciativa, irritabilidad y bajo control de la impulsividad, escasa tolerancia a la frustracin, reducida conciencia de las limitaciones, pobres habilidades sociales, etc., son frecuentes y dificultan el mantenimiento del empleo.

Depresin y otras lesiones focales del cerebro Aunque no hayan sido objeto de estudios tan numerosos como las patologas vasculares cerebrales, las dems lesiones del cerebro pueden acompaarse de depresiones. Este es el caso de los tumores intracraneales, algunos de los cuales se acompaan de la problemtica propia de la patologa. La conmocin cerebral o concusin es el tipo de traumatismo cerebral ms comn y de menor gravedad. Tcnicamente, una concusin es una prdida de conocimiento por un corto perodo de tiempo como resultado de una lesin en la cabeza. Las fracturas del crneo pueden causar hematomas en el tejido cerebral, y a esto se le llama una contusin. Una contusin es un rea distintiva de tejido cerebral que est hinchada y mezclada con sangre derramada por vasos sanguneos rotos. Otro trauma cerebral causado por una lesin es la anoxia. La anoxia es una condicin en la cual los tejidos de los rganos carecen de un suministro adecuado de oxgeno, aun cuando el flujo sanguneo a estos tejidos es adecuado. La hipoxia se refiere ms a una disminucin del suministro de oxgeno que a una ausencia completa de oxgeno. Sin oxgeno, las clulas del cerebro mueren dentro de un espacio de pocos minutos. Este tipo de lesin se ve a menudo en casos de vctimas que han estado a punto de ahogarse, en pacientes que han padecido de un accidente cardiovascular, o en personas que han perdido una gran cantidad de sangre por causa de otras lesiones Depresin y afecciones ncleos grises centrales En el transcurso de la enfermedad de Parkinson, la depresin es frecuente pero no se trata con la frecuencia deseable. Hay que decir que su diagnstico es complicado ya que numerosos sntomas son comunes en la enfermedad de Parkinson y la depresin. ste es el caso del enlentecimiento motor, de los trastornos del sueo, de los trastornos del apetito o de la fatiga. SINTOMATOLOGIA Con los elementos anatomofuncionales y bioqumicos desarrollados podemos encarar el tema que nos ocupa teniendo en cuenta que el sndrome parkinsoniano se debe a sintomatologa positiva por liberacin del sistema colinrgico (temblores musculares y rigidez muscular) y sintomatologa negativa por anulacin del sistema dopaminrgico (aquinesia-bradiquinesia). Adems, hay sintomatologa por extensin de las lesiones propias de las enfermedades causales a otros rganos vecinos que no pertenecen al sistema extra piramidal y que no involucran ninguno de estos dos sistemas de mediadores (lesiones de ncleos vegetativos hipotalmicos, del tronco cerebral y de la mdula espinal ocasionan trastornos vegetativos) (lesiones de la corteza cerebral ocasionan trastornos cognitivos) (reacciones emocionales a las dificultades motoras que interfieren con la vida diaria del paciente llevan a la depresin). Positivas: aumenta acetil colina Negativa: disminuye dopamina Extensin a rganos vecinos Reaccin emocional

DEPRESION Y ESCLEROSIS MULTIPLES. En los estudios de manifestaciones depresivas en el trascurso de las afecciones del sistema central, las depresiones se dan en uno de cada dos pacientes y la tasa de suicidio es ms elevada que la de la poblacin normal. El diagnstico de depresin no siempre es tarea fcil debido a la frecuencia de la labilidad

emocional, otros sntomas pueden crear confusin, como la fatiga, alteraciones cognoscitivas que pueden acompaar a la enfermedad y quiz tambin la dificultad que les supone a algunos pacientes expresar verbalmente sus emociones. No se encuentra relacin alguna con la gravedad del dficit fsico, pero el carcter reactivo de los trastornos depresivos se ve sostenido por el hecho de que nicamente el 10% de ellos surgen antes del anuncio del diagnsticos. Se ha encontrado en ocasiones un vnculo entre depresin y trastornos cognoscitivos, pero debe entonces considerarse el trastorno depresivo un trastorno asociado o un trastorno que responde al dficit cognoscitivo? La confrontacin con los datos de la RM ha permitido constatar el papel favorecedor de las lesiones del fascculo arqueado izquierdo o del lbulo temporal derecho, mientras que otros estudios hablan de una desconexin entre el sistema lmbico y la corteza (Sabatini). Esta enfermedad necesita un seguimiento psiquitrico permanente ya que los factores riesgo de depresin son innumerables: desestabilizacin emocional debido al anuncio del diagnstico, angustia nada ms or el nombre de la enfermedad, ansiedad anticipada respecto a los brotes, temor a un dficit que algunos pacientes ven como importante e ineludible, acondicioesfnteres, discapacidad motora, dolores o riesgo de alteracin de la vida en pareja que puede llegar a la separacin. DEPRESION Y PATOLOGIA SUBCORTICAL La patologa subcortical, que afecta a los ganglios de la base o la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y que es debida a causas vasculares, traumticas, inflamatorias o degenerativas, es un factor de riesgo de depresin se incorpora a los trastornos cognoscitivos de las demencias subcorticales. DEPRESION MIGRAAS Y CEFALEAS La depresin es de dos a cuatro veces ms frecuente en magaosos, sin que se pueda en el plano fisiopatolgico ir ms ya de la mera constatacin. La depresin tendra de esta forma una influencia peyorativa sobre la evolucin de las migraas. Es necesario un tratamiento antidepresivo, algunas veces asociado a una psicoterapia. Adems, la migraa se acompaa de trastornos ansiosos, de dos a cinco veces ms frecuentes que en la poblacin general, bien se trate de ansiedad generalizada, ataques de pnico o trastornos fbicos. Las cefaleas llamadas tensionales o sndrome de Atlas, que son cefaleas posteriores, acompaadas de una tensin de las masas musculares del occipucio y de la nuca que duelen al palparse. Si bien se asocian a veces a un entorno de la refraccin ocular, lo ms frecuente es que sean resultado de una ansiedad somatizada que genera un crculo vicioso que enlaza ansiedad, dolor, tensin y se pueden mejorar a travs de analgsicos asociados a ansiolticos y miorrelajantes. DEPRESION Y EPILEPSIA. Algunas crisis epilpticas parciales pueden provocar manifestaciones afectivas y emocionales entre cuales, adems la tristeza, se encuentra una amplia serie de emociones: miedo, terror, alegra, xtasis o hambre. En cuanto a la depresin, su frecuencia en sujetos que sufren epilepsia es mucho ms importante que en la poblacin general, del orden del 20 al 30% y mucho ms importante en el transcurso de epilepsias parciales complejas farmacorresistentes. La depresin puede tener las caractersticas de una depresin neurtica, pero tambin puede presentarse como una depresin endgena con rasgos psicticos (alucinaciones, delirio o paranoia) que se alternan rara vez con episodios manacos.

MANIA. El concepto de mana secundaria est hoy en da admitido en contraposicin a la mana primitiva, afeccin gentica integrada dentro del trastorno afectivo bipolar, incluso si los sujetos tienen, lo que es extrao, nicamente episodios manacos sin episodios depresivos. Algunas precauciones son necesarias. La primera es una profunda bsqueda de antecedentes personales y familiares. La segunda tiene que ver con los criterios de diagnstico de la mana, sobre todo cuando existe una desinhibicin frontal. La tercera tiene relacin con la aparicin del sndrome con respecto a la lesin causal, llegando a sealarse hasta perodos de tiempo que llegan a dos aos. Debemos considerar que su frecuencia es mucho ms excepcional que la de la depresin. Los accidentes cerebrovascular y los traumatismo craneoenceflicos han permitido determinar la localizacin habitual de las lesiones en las regiones corticales (corteza orbito frontal, regiones polares y basales del lbulo temporal) y subcorticales del hemisferio derecho. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares, los factores de riesgo son de hecho antecedentes familiares de patologa psiquitrica y una atrofia subcortical. En cuanto a los traumatismos crneo craneoenceflicos, la gravedad del traumatismo y la coexistencia de crisis epilptica podran ser factores favorecedores. Los episodios manacos seran coexistencia de la interrupcin de los circuitos inhibidores del sistema lmbico. APATIA. Por el contrario, la apata designa, en el vocabulario normal, la ausencia de energa, la falta de iniciativa y de la actividad. La apata, por tanto, es una disminucin de la motivacin de la motivacin y de la capacidad para iniciar acciones con un fondo de indiferencia afectiva y as se relaciona con el concepto de perdida de auto activacin psquica descrita por Laplane y asimilada por Habib y Poncet a un sndrome antinmico, relacionado con la lesin de un circuito lmbico, clave en los sistemas emocionales-motivacionales. RISAS Y LLANTOS PATOLOGICOS. La risa y el llanto patolgicos constituyen una patologa compleja de la expresin emocional. Pueden manifestarse, y es el caso ms frecuente, con risa y llanto espasmdicos, apareciendo ambos aisladamente o asociados. Parece que son espontneos o desencadenados por una estimulacin anodina del entorno, irreprimible y que no corresponde, tpicamente, a una modificacin significativa del estado afectivo subyacente. Se observan en los sndromes pseudobuldares, haciendo referencia por tanto a una interrupcin de las vas corticobulbares que de esta forma ya no ejercen su control sobre los centros subcorticales implicados en la expresin emocional, ya se trate de la protuberancia como el diencefalo (desconexin limbomotriz). Esto conllevara una descarga de programa emocional motor de la expresin facial que no estara provocada por una vivencia emociona. Las lesiones tambin podran implicar las vas corticopontocerebelosas: as, las estructuras cerebelosas que tienen funcin en ajustar la ejecucin de la risa o el llanto al contexto cognoscitivo y situacional, operaran en funcin de informaciones incompletas, lo que explicara el carcter catico e inadecuado de la expresin emocional (Parvin). Una risa y un llanto espasmdicos pueden observarse en lesiones cerebrales bilaterales o difusas, ya sean vasculares, inflamatorias (esclerosis mltiples), degenerativas i traumticas, pero no son caractersticos de las lesiones bilaterales. Una risa espasmdica aislada y sin sntomas de sndrome pseudobulbar puede observarse en lesiones focales capslolenticulares derechas o tronco cerebral. El llanto espasmdico aislado puede concentrarse en lesiones de hemisferio derecho o de la protuberancia.

La labilidad emocional, definida como una aplicacin de la vivencia y de la expresin de las emociones, tiene como consecuencia efusiones emocionales que pueden permanecer del mismo modo o convertirse (risas, llantos) en un eco exagerado en funcin de modificaciones del contexto del entorno de representaciones mentales. Se puede observar en multitud de condiciones patolgicas: accidentes vasculares cerebrales, demencias, esclerosis mltiples, esclerosis lateral amiotrofica, traumatismos craneoenceflicos. La risa y llanto epilpticos caracterizan las crisis gelsticas y dacrsticas. Las crisis gelsticas se caracterizan ataques de risa independientes del entorno o de la situacin mental, generalmente de uno a dos minutos de duracin, con o sin modificacin afectiva, cuyo tono puede, por otra parte ser agradable o desagradable. La crisis dacrsticas son ms raras y consisten en ataques de llantos, cuyos criterios diagnsticos, al igual que ocurre en las crisis gelsticas, son la recidiva estereotipada, la ausencia de factor desencadenante, la asosacion con otros tipos de crisis epilpticas y la descargas epilpticas en el encefalograma. El ataque de risa (risa nerviosa) prodromatica de Fr (Couderq) es una risa sin motivo aparente, irreprimible y aislada, que dura desde unos minutos a ms de una hora: precede a episodios neurolgicos, que aparecen en un plazo de varias horas despus de cesar la risa. El episodio neurolgico suele ser un accidente cerebrovascular, rara vez hemorrgico ms que isqumico: infarto vertebrobasila, infarto silviano (generalmente profundo e implicando a los ncleos grises centrales y, excepcionalmente, silviano superficial posterior). Los accidentes hemorrgicos pueden ser una rotura de un aneurisma del tronco basilar de las hemorragias capsulotalamicas bilaterales. La risa forzada (forced laughter) se produce con episodios reincidentes, irreprimibles y breves, sin otras manifestaciones asociadas y sin llantos y sndrome seudobulbar; ocurre de manera transitoria en el transcurso de la fase de recuperacin de un infarto cerebral, generalmente subcortical y lateralizado a la derecha (Ceccaldi). ALEXITIMIA. Este trmino hace referencia a la incapacidad (a-) de verbalizar (lexis) las emociones (timia). Hay que distinguir, segn sifneos, que acuo este trmino, las emociones viscerales que corresponden a las modificaciones biolgicas (v. anteriormente) o corporales, de las emociones sentidas (feeling emotions), es decir, los sentimientos que corresponden a las representaciones mentales, a la conceptualizacin, por tanto, expresar en las palabras las efervescencias emocionales. Se ha podido hablar de una afasia emocional, que implica, por tanto, un dficit de expresin, pero tambin de la representacin simblica de las emociones. Lane sugiere que la alexitimia correspondera al contraste que existe entre la integridad o incluso la exageracin de las modificaciones corporales de las emociones y el dficit de la conciencia emocional, es decir, de la capacidad de sentir emocin. As en el mbito de una psicogenesis, la alexitimia ha sido considerada un factor etiolgico de los trastornos psicosomticos, el dficit de la conciencia emocional que arroja al sujeto hacia la expresin somtica, donde se encuentra la vida emocional. TRASTORNOS EMOCIONALES Y ESCLEROSIS MULTIPLES. Se ha expuesto que la esclerosis mltiples, al igual que puede generar trastornos cognitivos, tambin es capaz de provocar trastornos depresivos y ansiosos, labilidad emocional, incontinencia afectiva o risa y llanto espasmdicos (v. anteriormente). La euforia tambin debe distinguirse de la negacin de enfermedad,

mecanismo de defensa que permite seguir su existencia evitando una gran desestabilizacin emocional y que observa en las formas iniciales o recientes sin dficit neurolgico significativo. TRASTORNOS EMOCIONALES Y EPIEPSIAS. Algunos trastornos emocionales agudos forman parte de la semiologa de las crisis o incluso las resumen: crisis dacrsticas o gelsticas con o sin modificacin de la vivencia afectiva (v. antriormente), sensaciones de miedo, de felicidad, de bienestar y de ansiedad que acompaan esencialmente la crisis epilpticas del lbulo temporal; el miedo podra acompaar a una descarga de la amgdala o una descarga del giro singular, sin que se pueda inferir una lateralizacin precisa. Los trastornos emocionales durables son multifactoriales y ha sido objeto de explicaciones psicodinmicas u organicistas que pueden dar preeminencia a la reacciones psicolgicas ante las consecuencias familiares y sociales de las crisis, al carcter destructivo de los ataques de clera motores, sensoriales, somatognostico y afectivos de las crisis parciales, o bien a los sntomas en relacin con el dao cerebral en si en las epilepsias lesivas. As se ha descrito un conjunto de trastornos: adhesin, viscosidad, irritabilidad a veces explosiva, as como otras manifestaciones ms particulares sealadas en la epilepsia del lbulo temporal, como hiperemotividad, inestabilidad, meticulosidad, tendencia obsesiva, hipergrafia y gusto pronunciado por las preguntas metafsicas. Se puede proponer la clasificacin siguiente (de Toffol): La psicosis ictales se corresponden a una desorganizacin crtica del funcionamiento cortical (psicosis ictales) o a la intrincacin de manifestaciones crticas y proscriticas (psicosis periictales) en estado de mal epilptico. Los estados del mal de ausencia coexisten con una actividad epilptica generalizada continua y se caracteriza por una confusin fluctuante sin autntico fenmeno psictico. Los estados de mal parciales complejos de tipo temporal comportan una confusin fluctuante recargada de trastornos alucinatorios o delirantes, trastornos del estado de nimo. Los estados de mal frontales pueden presentarse como una confusin fluctuante con trastornos comportamentales bajo estupor o agresividad. Pueden existir automatismos gestuales y estado el de mal ir seguido de una amnesia. Las psicosis postictales aparecen despus de una o varias crisis en sujetos con epilepsia parcial refractaria, sea o no sea lesiva. Las psicosis interictales no tienen ninguna relacin cronolgica con las crisis: Las psicosis peridicas pueden aparecer de manera inconstante y de repente la mejora o la normalizacin del electroencefalograma en los episodios psicticos; paralelamente puede observarse una alternancia entre los periodos psicticos y los periodos de crisis como si hubiese entre ellos un antagonismo: entonces, se hable de psicosis alternativa. La psicosis interictales crnicas esquizofrnicas corresponden a sndromes esquizofrnicos, que coexisten con una epilepsia temporal. La lateralizacin izquierda no se considera un factor de riesgo en todos los estudios. Las psicosis poslobectomia temporal se caracterizan por estados delirantes y de alucinaciones crticas.