Universidad Alas Peruanas – Filial Cajamarca Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud Escuela de Estomatología

HISTORIA CLÍNICA ODONTOPEDIÁTRICA

C.D. ESP. SANDRA VANNESA ROJAS PADILLA
Cirujano Dentista. Universidad Nacional de Trujillo. 2008 Especialista en Odontopediatría. Universidad Nacional de Trujillo. 2013 Maestrando en Estomatología. Universidad Nacional de Trujillo. 2013 Miembro activo de la Sociedad Peruana de Odontopediatría.

Historia Clínica
 Documento Médico-Legal.  Registro de Información importante acerca del    

paciente. Forma de conocer al paciente y padres. Establecer plan de tratamiento y planificación de citas. Establecer presupuesto. Evita trabajar al azar. Sirve para archivar información para uso académico e investigación.

Extraoral. Intraoral)  Diagnóstico Presuntivo  Exámenes Auxiliares  Diagnóstico Definitivo  Pronóstico  Plan de Tratamiento  Presupuesto  Evolución Clínica .Elementos  Anamnesis  Examen Clínico (General.

Anamnesis  Directa o indirecta (informante).  Partes:  Filiación  Enfermedad actual  Cuestionario de salud .

Datos de Filiación  Nombres y Apellidos  Como lo llaman en casa  Sexo  Edad (en años y meses)  Fecha y Lugar de Nacimiento  Procedencia (Residencia del paciente en el último año)  Dirección y Teléfono  Grado de instrucción y centro de estudios  Nombre del Padre/Ocupación  Nombre de la Madre/Ocupación  Nombre del Informante o Apoderado/Parentesco  En caso de emergencia comunicarse con .

Comillas.Enfermedad Actual  Motivo de Consulta: Razón principal por la que el paciente requiere atención estomatológica.  Tipos de motivos:  Emergencia  Tratamiento integral  Tratamiento específico .

Historia de la enfermedad  Describir los datos referentes a la enfermedad actual  Signos y síntomas  Tiempo de la enfermedad  Forma de inicio (brusco. insidioso)  Relato de síntomas  Tratamiento recibido .

 Sólo admite respuestas: Si o No.Cuestionario de Salud  Serie de preguntas sobre salud médica y dental del paciente y familiares.  Marcar con un círculo la respuesta adecuada .

 Partes:  Ectoscopia  Peso y talla  Funciones vitales .Examen Clínico General  Examen Físico que explora aspectos sobre salud general del paciente.

Describirla .  Normal: Cuando no se observan signos ectoscópicos que indiquen que el paciente padece una enfermedad.Ectoscopia  Primera observación general que se tiene del paciente.  Alterada: Cuando se observa alguna característica ectoscópica que no es normal.

Talla.Peso. Temperatura  Peso en Kg.  Talla en Mt.  Temperatura en °C .

Examen Clínico Estomatológico Examen Extraoral Forma de Cráneo Forma de Cara Perfil Simetría Facial Mesocéfalo Mesofacial Recto Simétrico Braquicéfalo Braquifacial Cóncavo Asimétrico Dolicocéfalo Dolicofacial Convexo Ganglios .

Examen Clínico Estomatológico Examen Extraoral Apertura bucal ATM Normal Latero-desviación Respiración Función Nasal Bucal Dolor Si No Deglución Normal Atípica Ruidos Si No Fonación Normal Anormal Hábitos Succión de dedo Uso de chupón Succión de labio Otros: Onicofagia .

Examen Clínico Estomatológico Examen Intraoral (Tejidos Blandos) Labios Normal Hipertónico Vestíbulo Orofaringe Paladar Lengua Encías Piso de boca Plano Normal Normal Normal Intermedio Pequeña Inflamadas Hiperplasia Profundo Profundo Grande Retracciones Corto Normotónico Delgado Hipotónico Grueso .

Examen Clínico Estomatológico Examen Intraoral (Tejidos Blandos) Labial Superior Frenillos (Inserción) Alta Mediana Baja Labial Inferior Baja Mediana Alta Lingual Normal Intermedio Corto .

Examen Clínico Estomatológico Examen Intraoral (Tejidos Duros) Tipo de Dentición Tipo de arco dentario (temporal) Tipo de arco dentario (permanente) Forma de arco dentario Decidua Tipo I Con diastemas Superior Inferior Superior Inferior Alineado Alineado Triangular Triangular Mixta Tipo II Sin diastemas Apiñado Apiñado Cuadrado Cuadrado Permanente Arco Mixto Con Diastemas Con Diastemas Ovoide Ovoide .

Examen Clínico Estomatológico Examen Intraoral (Oclusión) Plano Terminal Relación Molar Relación Canina Overjet Overbite Escalón Mesial Clase I Clase I Normal 0 – 3 -mm Normal 0 – 3 -mm Escalón Distal Clase II Clase II Clase II >3 mm Abierta >3 mm Plano Terminal Recto Clase III Clase III Clase III <0 Profunda <0 .

Examen Clínico Estomatológico Odontograma .

 Definitivo: Diagnóstico corroborado con exámenes auxiliares . .Diagnóstico  Luego de la exploración clínica del paciente se debe hacer una revisión retrospectiva de los hallazgos más importantes que contribuirán a la confección del Diagnóstico.  Presuntivo: Agrupa las principales alteraciones y propone Dx diferenciales.

Exámenes Auxiliares  Radiografías  Diario Dietético.  IHO  Modelos de Estudio  Riesgo de Caries  Percentiles de Talla y Peso  Interconsulta Pediatría  Interconsulta Ortodoncia  Examen Salival y Microbiológico  Exámenes de Laboratorio  Interconsulta Anestesiología .

 Oclusión: Dentición Decidua.5.5. sexo masculino. 5. ABEGS. de 4 años y 5 meses de edad. mordida cruzada anterior.  Tejidos Duros: Necrosis pulpar pza 6.5. asociada a placa.  Riesgo Estomatológico: Alto .  Condiciones Estomatológicas:  Tejidos Blandos: Gingivitis marginal y papilar. Alérgico a PNC. Lesiones cariosas pzas 5.4(O).  Celulitis facial en Hemiarcada izquierda por absceso dentoalveolar pza 6.Diagnóstico Definitivo  Estado General:  Paciente.5 (O) Pulpitis irreversible pza 7.

4 y 5.5  Pulpectomía pza 7.5  Corona de acero cromo pza 7.5  Fase de Mantenimiento  Controles cada 02 meses  .4  Fase Preventiva: Aplicación Flúor barniz Mantenedor de espacio Unilateral  Fase Correctiva: Amalgama pzas 5.  Eliminación de Focos infecciosos: Exodoncia pza 6.  Profilaxis. Charla sobre tipo de dieta cariogénica a los padres. Instrucción de HO.Plan de Tratamiento Fase Sistémica: I/C Pediatría  Fase Estomatológica:  Fase de Higiene  Fisioterapia: Técnica de Cepillado.

Tener en cuenta las siguientes prioridades: Ttos de emergencia: cuadros patológicos con sintomatología aguda. infecciones severas. . En niños se debe comenzar con ttos sencillos. traumatismos.Programación del Plan de Tratamiento      Secuencia desde la primera cita hasta la última. que no produzcan dolor. Cuadros patológicos con riesgo inminente de convertirse en emergencia.

 Llevar un registro de la evolución del comportamiento del paciente entre citas. .  Si el paciente no acude a una cita anotarlo.Evolución  Anotar todos los procedimientos ejecutados en el paciente con fecha de realización de tratamiento.

firma y DNI del padre o huella digital.  Debe incluir datos del paciente y los padres.Consentimiento Informado  Documento legal. tipo de procedimiento.  Permite la autorización de los padres para procedimientos odontológicos. . fecha.

Referencias Bibliográficas .

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