Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Servicios Personalizados Articulo Articulo en XML Referencias del artculo Como citar este artculo Traduccin automtica Enviar articulo por email Indicadores Links relacionados Bookmark |

Rev. md. Chile v.130 n.11 Santiago nov. 2002

doi: 10.4067/S0034-98872002001100009 Rev Md Chile 2002; 130: 1265-1272

Impacto de medidas regulatorias en la tendencia de consumo comunitario de antibiticos en Chile

Luis Bavestrello F, Angela Cabello M1, Dunny Casanova Z2.

Impact of regulatory measures on antibiotic sales in Chile

Background: The indiscriminate use of antibiotics increases the appearance of bacterial resistance and forces the use of more expensive alternatives. The Chilean Ministry of Health is regulating the consumption of antibiotics since September 1999. These regulatory measures restricted the sale of antibiotics only when these were prescribed by an MD or an DS. Aim: To study the impact of these regulatory measures on antibiotics sales in pharmacies. Material and methods: A retrospective analysis of antibiotics sales in pharmacies from 1996 to 2000. The information was obtained from the International Marketing System (IMS Health), an auditing system of pharmacy sales. The consumption unit used was the Defined Daily Dose per 1000 inhabitants/day (DDD). Results There was an important reduction in DDD, after the introduction of regulatory measures, for amoxicillin, ampicillin, erythromycin, trimethoprim/sulpha, chroramphenicol, cloxacillin and phenoxymethylpenicillin. There was also a important fall in sales, expressed in dollars. Conclusions: The regulatory measures of the Ministry of Health, had an immediate and great impact on antibiotics sales in Chile (Rev Md Chile 2002; 130: 1265-72). (Key Words: Antibiotics; Legislation, Pharmacy; Prescriptions, drug)
Recibido el 14 de noviembre, 2000. Aceptado el 3 de septiembre, 2002. Unidad de Infectologa y Servicio de Farmacia, Hospital Dr. Gustavo Fricke. Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto de Seguridad del Trabajo. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso. Via del Mar, Chile. 1Qumico Farmacutico 2Bioestadstico

Los antibiticos son medicamentos usados en el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos patgenos1,2. El uso de estos medicamentos debe ir ligado a una prescripcin mdica, ya que, aunque beneficiosos, presentan al igual que otros frmacos, reacciones adversas y su utilizacin va unida a un aumento de resistencia bacteriana3-6. El uso indiscriminado de antibiticos recarga adems los costos de la atencin de salud, ya sea por la utilizacin de alternativas ms onerosas, al tratar de evitar la amenaza de resistencia bacteriana, o simplemente por el desperdicio de tratamientos no indicados, a dosificaciones o duracin de tratamiento inadecuadas y, por lo tanto, ineficaces, aun con antibiticos de bajo costo relativo. Por esto, si la vigilancia en el consumo de frmacos es fundamental en la toma de decisiones en salud pblica, con mayor razn debe serlo la de los antibiticos, en que estos estudios ayudarn a tomar decisiones con el fin de evitar el aumento de los costos sanitarios adems de posibles efectos ecolgicos que conduciran a la seleccin de formas bacterianas resistentes7 En este contexto, se ha considerado importante estudiar el consumo de antibiticos en la comunidad extrahospitalaria de Chile, con la informacin proveniente del International Marketing System Health (IMS Health), empresa internacional dedicada a la auditora de datos de venta farmacutica8. La informacin obtenida corresponde a la venta a pblico de unidades de envases de antibiticos orales en las farmacias del pas, quedando excluidos aquellos dispensados en los consultorios adosados a los hospitales pblicos, privados y consultorios de atencin primaria de salud. Estos datos proporcionan una informacin importante de tipo cuantitativa9,10, que permite estudiar tendencias

generales de consumo. A este respecto, durante el ao 1998 se llev a cabo, por los autores, un estudio retrospectivo de consumo de antibiticos, utilizando la informacin del IMS correspondiente a los datos de venta en las farmacias privadas de Chile durante el perodo 1988-1997, que demostr un aumento de consumo de antibiticos progresivo y permanente no coincidente con variaciones de morbilidad en los mismos aos11,12. Las causas de este aumento son desconocidas y no existe informacin cualitativa que la explique, sin embargo, la dispensacin de antibiticos sin receta mdica en las farmacias privadas chilenas era una realidad comprobable en cualquier mesn de farmacia13. Estos resultados fueron entregados al Ministerio de Salud de Chile, quien haba solicitado el estudio para los aos 1996 y 1997 y con ellos se gestionaron reuniones con sociedades cientficas, Instituto de Salud Pblica de Chile y el Parlamento de la Nacin para intervenir la situacin, incluyendo adems, reuniones con las asociaciones gremiales mdicas y farmacuticas del pas y el Servicio Nacional del Consumidor. En septiembre de 1999, el Ministerio de Salud de Chile determin impulsar la medida de "Uso Racional de Antibiticos" a travs de su dispensacin en farmacias slo con receta mdica (Ordinario 4C/5015 del 30.09.1999). Se apoy el cumplimiento de las medidas mediante la entrega de folletos en las farmacias privadas, aplicacin de carteles y su difusin por prensa, radio y televisin, adems de informar a los directores tcnicos de las farmacias de su responsabilidad en el cumplimiento de estas medidas. Para efectuar comparaciones reales del consumo de antibiticos, obtenido a travs de los datos de unidades de envases vendidos, antes y despus de la aplicacin de las medidas regulatorias, era necesario contar con una unidad de medida que fuera comparable en el tiempo y que, entre otras ventajas, evitara el sesgo dado por las unidades de envases, las que pueden contener cantidades variables de antibiticos en su interior. La unidad de medida escogida para ser utilizada es la Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes por da (DDD/1.000 habitantesda)9,10,14-16,21 que, como su nombre lo indica, refleja el consumo de la Dosis Diaria Definida (DDD) especfica17, del antibitico respectivo por cada 1.000 habitantes en un da. La "DDD especfica" corresponde a la dosis diaria convenida por el Nordic Council of Medicine, que tiende a reflejar la dosis diaria de mantenimiento para la indicacin principal (o una de las indicaciones principales) del medicamento, en este caso antibitico, de un paciente adulto. La DDD/1.000 habitantes-da es la unidad de medida aceptada mundialmente en estudios farmacoepidemiolgicos y sus principales limitaciones son que las dosis diaria convenida (DDD especfica) no coincide necesariamente con la utilizada en la clnica y que considera slo dosificacin de adultos, lo que subestima el consumo expresado en DDD/1.000 habitantes-da de frmacos que se utilizan en forma significativa en pacientes peditricos. A pesar de lo anterior, utilizando esta unidad de medida, es posible comparar el consumo de antibiticos desde 1996 hasta el ao 2000 y observar su tendencia. De igual forma, se puede distinguir el efecto de las medidas regulatorias del Ministerio de Salud de Chile y el impacto en la tendencia observada. Tambin, al calcular las DDD/1.000 habitantes-da en el trimestre posterior a la aplicacin del control (octubre-diciembre 1999) versus la misma unidad de medida en igual trimestre del ao anterior, es factible conocer si existen diferencias inmediatas a la aplicacin de las medidas, salvando variaciones estacionales de consumo. MATERIAL Y MTODO El presente estudio, de tipo retrospectivo, utiliz la informacin obtenida a travs de los datos de venta de las unidades de envases o cajas individuales de antibiticos desde los aos 1996 al ao 2000, informacin obtenida del IMS Health. Para ello, se reunieron las especialidades farmacuticas vendidas de un mismo antibitico, se separaron segn su nombre genrico y se reunieron en 8 grupos, que son los siguientes: - Penicilinas de amplio espectro (amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulnico, sultamicilina). - Penicilinas de mediano-reducido espectro (cloxacilina, flucloxacilina, fenoximetilpenicilina). - Macrlidos y similares (eritromicina, claritromicina, azitromicina, lincomicina, clindamicina, miocamicina, roxitromicina). - Cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefradina, ceftibuten, cefaclor, cefprozil, cefalexina). - Fluorquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, fleroxacina). - Cotrimoxazol. - Tetraciclinas y asociados (tetraciclina, doxiciclina, minociclina). - Cloranfenicol. Como se trata de consumo comunitario, se consideran slo las presentaciones de uso oral, ya sea slida, como comprimido o tableta, o lquida como suspensin o jarabe. Dado que la unidad de medida de consumo utilizada es la Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes por da (DDD/1.000 habitantes-da), fue necesario convertir las unidades de envases vendidos de antibiticos en gramos vendidos. As, para cada envase, se calcul el total de gramos que contena de antibitico, considerando la concentracin y cantidad de la forma de presentacin que inclua (tabletas, grageas o frascos), el cual se multiplic por la cantidad vendida de dicha formulacin. La suma de

los totales vendidos de las diferentes formulaciones permiti obtener el total de gramos vendidos para un determinado antibitico. La frmula utilizada fue: DDD/1.000 hab-da= g vendidos x 1.000 No das estudio x (DDD especfica)17x pob

Los datos de poblacin se refieren a poblacin total del pas y fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadstica, INE, de Chile para cada ao, las Dosis Diaria Definida especfica (DDD especfica) de cada antibitico corresponden a las elaboradas por el Consejo Nrdico de Medicina17 y el nmero de das de estudio correspondi al ao o al trimestre, segn corresponda. De esta forma se obtienen las DDD/1.000 habitantes-da para cada antibitico y su valor, por ejemplo igual a 2, se interpreta de la siguiente forma "2 habitantes de cada 1.000, consumen cada da la DDD especfica del antibitico, en la poblacin en estudio". RESULTADOS La Tabla 1 muestra las unidades de envases vendidas durante 5 aos, desde 1996 al ao 2000, para los 8 grupos definidos de antibiticos, destacando que para el grupo de las penicilinas de amplio espectro, en 1996 se comercializaron 6.858.590 unidades de envases, aumentando hasta 8.249.873 en 1998 para decrecer abruptamente a 4.031.968 en el ao 2000.

Los resultados obtenidos para las DDD/1.000 habitantes-da, de cada uno de los antibiticos vendidos desde 1996 hasta el ao 2000 pueden observarse en la Tabla 2. Destaca que el antibitico de mayor consumo durante los 5 aos mencionados fue la amoxicilina, que alcanz en el ao 1998 su valor ms elevado, de 5,57, seguida por el cotrimoxazol que alcanz un valor de uno, mientras 11,8 personas de cada mil, diariamente consuman, al menos la DDD especfica de un antibitico ese ao.

La Tabla 3 muestra los porcentajes de variacin de la DDD/1.000 habitantes-da, entre el ltimo trimestre del ao 1998 y el similar del ao 1999 cuando estaban recin aplicadas las medidas regulatorias. Junto a sta se observa el porcentaje de variacin total entre el ao 1999 y el ao 2000. Las medidas regulatorias implementadas por el Ministerio de Salud de Chile en septiembre de 1999 tuvieron un impacto inmediato en las ventas de antibiticos como se verifica en los porcentajes de variacin de las DDD/1.000 habitantes-da del IV trimestre de 1999 versus el IV trimestre de 1998, mostrados en la Tabla 3. Estos se mantienen similares, en la relacin ao 1999 versus el ao 2000, para amoxicilina, eritromicina, cloxacilina, flucloxacilina y cloranfenicol, entre otros.

La Tabla 4 corresponde a los montos en dlares, asociados a la venta de antibiticos en Chile desde 1996 hasta el ao 2000, para los 8 grupos definidos. Tal como se observa en esta tabla, se produjo un impacto econmico importante e inmediato tras la aplicacin de las medidas, reflejadas en una menor venta total equivalente a US$6.932.259 entre 1998 y 1999 y a US$6.774.083 entre 1999 y 2000.

La Figura 1 visualiza el grfico obtenido al promediar las DDD/1.000 habitantes-da anuales durante los 5 aos del estudio. All se observa que el ao 1998 se encuentra en la cspide del consumo para luego iniciar un descenso en 1999 que se intensifica el ao 2000.

Figura 1. Grfico de promedio anual de DDD/1.000 habitantes-da entre los aos 1996 y 2000.

DISCUSIN En Chile, durante el ao 1999 se comercializaron 169.001.061 unidades de envases de frmacos en farmacias privadas, segn un Informe de la Unidad de Farmacia del Ministerio de Salud de Chile (Documento Ministerio de Salud de Chile. Ordinario 4C/3145 del 16.05.2001), es decir, envases conteniendo cpsulas, comprimidos o frascos de suspensin en su interior, lo que indica que aproximadamente, cada chileno compr, al menos, 12 envases de medicamentos ese ao en alguna farmacia privada del pas. Sin embargo, este dato no permite conocer la cantidad de medicamento consumido ya que sta vara de acuerdo al envase. Aun as, la informacin de nmero de envases vendidos de antibiticos en el pas desde 1996 al ao 2000 entrega una idea referencial en cuanto al consumo. Si bien el ao 2000 hubo una disminucin en la venta total de unidades de envases de medicamentos respecto de 1999, sta slo alcanz a 2,11%, mientras el descenso en la venta de unidades de envases de antibiticos correspondi a 35,22% (Ordinario 4C/3145 del 16.05.2001). Como el anlisis de las ventas de los envases de antibiticos no es certero ni permite efectuar comparaciones precisas en el tiempo, en el presente estudio se utiliz la unidad de consumo DDD/1.000 habitantes-da, de aplicacin universal, que despoja al frmaco de su envase y lo estudia en relacin a su peso como cantidad objetiva, dosis diaria definida especfica y poblacin total potencialmente consumidora. No es posible determinar cul es el valor ideal de DDD/1.000 habitantes-da para los antibiticos. Si comparamos con Espaa, que en 1998 tena una DDD/1.000 habitantes-da total de 23 o con el Reino Unido20 que tena un valor de 16, podra inferirse que la chilena, de valor cercano a 12 ese ao es baja, sin embargo, es necesario considerar que en esos pases los estudios son por prescripcin y abarcan a toda la poblacin, en cambio, el valor encontrado en Chile considera slo aquellos vendidos en farmacias privadas y no los antibiticos consumidos en atencin extrahospitalaria de Consultorios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de Municipalidades y otros, por lo que el valor real en Chile es indudablemente mayor. Contribuyen a este hecho, los antibiticos utilizados en pediatra, donde al considerar la DDD especfica de adulto se est subestimando el valor final de la DDD/1.000 habitantes-da obtenido. Si nos comparamos con pases vecinos18, con estudios de consumo similar, basados en ventas, encontramos que, en 1997, la amoxicilina tena un valor de DDD/1.000 habitantes-da de 3,5 en Argentina de 2,8 en Uruguay, mientras en Chile era 5,2. Con el objeto de visualizar la evolucin del consumo en DDD/1.000 habitantes-da, se promediaron los valores calculados para los 30 antibiticos considerados, por ao, de la Tabla 2 y se obtuvo el grfico que se observa en la Figura 1, donde se aprecia claramente el decrecimiento en consumo a partir de 1999. Las medidas regulatorias implementadas por el Ministerio de Salud de Chile, en septiembre de 1999, tuvieron un impacto inmediato en las ventas de antibiticos como se verifica en los porcentajes de variacin de las DDD/1.000 habitantes-da del IV trimestre de 1998 versus el IV trimestre de 1999, mostrados en la Tabla 3. En esta tabla se observa que, en igual trimestre de un ao a otro, 18 antibiticos presentaron descensos de consumo entre 0 a 50% y 2 presentaron disminuciones mayores de 50%. De aqu se desprende que los grupos de antibiticos mayormente solicitados en las farmacias privadas sin prescripcin mdica eran las penicilinas de amplio espectro, las penicilinas de medio a reducido espectro, cotrimoxazol, tetraciclinas y cloranfenicol, los que presentaron el mayor impacto en la disminucin del consumo. Tambin se pueden observar antibiticos que permanecieron indiferentes a las medidas regulatorias, como son la ciprofloxacina del grupo de fluorquinolonas y claritromicina del grupo de macrlidos. Debe destacarse el gran impacto econmico que esta medida represent, reflejado en una disminucin de ventas de ms de 6 millones de dlares, entre los aos 1999 y 2000, presentado en la Tabla 4, y que representan un ahorro considerable de parte de la poblacin consumidora, en antibiticos.

La regulacin del Ministerio de Salud est orientada a contrarrestar la libre dispensacin de antibiticos, lo que no garantiza su uso racional19. La tendencia de ciprofloxacina y claritromicina evidencia la necesidad de focalizar y orientar, adems, al grupo de prescriptores. La disminucin de las DDD/1.000 habitantes-da tras la aplicacin de las medidas regulatorias para la mayora de los antibiticos es positiva si consideramos que el nivel de resistencia bacteriana en la comunidad puede disminuir asociado a un menor consumo de antibiticos. Sin embargo, el efecto sobre la resistencia requiere de plazos mayores, incluso de aos tras la reduccin de consumo21. Por esto, es necesario desarrollar esfuerzos multiprofesionales para mantener vigentes las medidas y as poder contar con antibiticos eficaces por largo tiempo en la comunidad. CONCLUSIONES - Las medidas regulatorias tuvieron un importante impacto en el consumo de la comunidad en el primer trimestre de su aplicacin, el cual se mantuvo durante el ao 2000. - Las medidas regulatorias logran a corto plazo un impacto en consumo y, por lo tanto, econmico, sin embargo, las repercusiones en resistencia antimicrobiana requieren un plazo bastante mayor. - El xito del programa a largo plazo depende del cumplimiento, mantencin, supervisin y control de estas medidas por parte de todos los estamentos involucrados, incluyendo prescriptores, qumicos farmacuticos y comunidad en general. REFERENCIAS 1. Sande M, Mandell G. Agentes antimicrobianos. En: Goodman A, Goodman L. Las Bases Farmacolgicas de la teraputica. 7 edicin. Editorial Mdica Panamericana 1987; 1019-160. [ Links ] 2. Mediavilla A, Flrez J, Garca-Lobo JM. Farmacologa de las enfermedades infecciosas: principios generales, seleccin y asociaciones de antibiticos. En: Jess Flrez. Farmacologa Humana. Editorial Masson 1997; 106184. [ Links ] 3. Levi SB. Antibiotic availability and use: Consequences to man and his environment. Journal Clin Epidemiology 1991; 44 (supl II): 83S-87S. [ Links ] 4. Gonzales R, Steiner J, Sande M. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278: 901-4. [ Links ] 5. Gonzales R, Steiner J, Lum A, Barrett P. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice. JAMA 1999; 281: 1512-9. [ Links ] 6. Ruvinsky R. Streptococcus pneumoniae: Epidemiologa y resistencia a antimicrobianos de las enfermedades invasoras en Latinoamrica. Rev Chil Infect 2001; 18 (Supl 1): 10-4. [ Links ] 7. Baquero F, Baraibar R, Campos J, Domnguez L, Garau J, Garca-Rodrguez J et al. Antibiotic Resistence in Spain: What can be done? Clin Infect Dis 1996; 23: 819-23. [ Links ] 8. Pharmaceutical Market. Chile. International Market Statistics, IMS Health AG, Cham, Suiza 1996-2000. 9. Serradell J, Bjornson D, Hartzema A. Drug utilization study methodologies: national and international perspectives. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1987; 21: 994-1001. [ Links ] 10. Daz M, Daz R, Bravo L. Estudios de utilizacin de medicamentos. Revisin. Pharmaceutical Care Espaa 2000; 2: 3-7. [ Links ] 11. Bavestrello L, Cabello A. Estudio del consumo de antimicrobianos en la comunidad. Chile, diez aos despus. Rev Chil Infect 1999; 16: 185-90. [ Links ] 12. Bavestrello L, Cabello A. Tendencia del consumo de antimicrobianos en Chile. En: R. Salvatierra-Gonzlez, Yehuda Benguigui. Resistencia antimicrobiana en las Amricas: Magnitud del problema y su contencin. Organizacin Panamericana de la Salud 2000; 234-40. [ Links ] 13. Soto P, Ruiz I, Pezzani M, Pinilla E, Quinteros J. Anlisis de peticiones de antimicrobianos para pacientes peditricos en farmacias privadas de Chile. Rev Chil Infect 1999; 16: 191-8. [ Links ] 14. Laporte J, Tognoni G. Principios de epidemiologa del medicamento. 2 edicin. Barcelona: Editorial MassonSalvat 1993; 2-23. [ Links ] 15. Prez-Gorricho B, Baquero F. Antibiotic consumption in Spain: the last 10 years. The APUA Newsletter, Spring 1988; 8-10. [ Links ] 16. Altimiras J, Segu L. Farmacoepidemiologa y estudios de utilizacin de medicamentos. En: Bonal J, DomnguezGil A. Farmacia Hospitalaria. Editorial Mdica Internacional 1992; 396-435. [ Links ] 17. WHO. Collaborating centre for drug statistics methodology. Anathomical Therapeutic Chemical Index 1998; 79-

86.

[ Links ]

18. Levy G, Savio E, Castro J, Calmaggi A, Arzac M, Clara L. Estudio de consumo de antibiticos en Argentina y Uruguay. En: Resistencia antimicrobiana en las Amricas: Magnitud del problema y su contencin. SalvatierraGonzlez y Benguigui editores, Organizacin Panamericana de la Salud, 2000; 241-5. [ Links ] 19. Avorn J, Solomon D. Cultural and economic factors that (mis) shape antibiotic use: The nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000; 133: 128-35. [ Links ] 20. Prez-Gorricho B. Nuevos antibiticos y su uso justificado. Rev Esp Pediatr 1998; 54: 113-20. [ Links ]

21. Seppala H, Klaukka T, Vuopio J, Muotiala A, Helenius H, Lager K et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotic on erythromycin resistanse in group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 4416. [ Links ] Agradecimientos Agradecemos a la QF Mara Josefina Quinteros del Ministerio de Salud de Chile, por su valioso apoyo y esfuerzo en llevar adelante las medidas regulatorias para antibiticos, as como al Cuerpo de Qumicos Farmacuticos de Farmacias Privadas que permitieron su aplicacin. _______________
Correspondencia a: Hospital Dr. Gustavo Fricke (Farmacia). Alvares 1532. Via Del Mar. Chile. Fono-fax 56-32-652450. Correo electrnico: acabello@rdc.cl

2013 Sociedad Mdica de Santiago Bernarda Morn 488, Providencia, Casilla 168, Correo 55 Santiago - Chile Telfono: 56-2-7535520 Fono/Fax:56-2-7535524

revmedchile@smschile.cl