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SNDROME DEENCEFALOPATA POSTERIORREVERSIBLE. Apropsitodeuncaso.

TamaraZamoranoPozo. VictoriaMGonzlezMontao. MIRde4ao ServiciodeRadiodiagnsticodelCHUB.

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Antecedentes Alergias:Noconocidas. NoantecedentesconocidosdeHTA. HTA Nodiabetesmellitus.Nodislipidemias. Nohbitostxicos. Intervencionesquirrgicas: Apendicectoma pe d cecto a ya amigdalectoma. gda ecto a. Notransfusiones,nitatuajes. Lumbociatalgia derechapordiscopata L5S1 (dedosaosdeevolucin) ) TratamientoHabitual Paracetamol1g,diclofenaco 50mg,omeprazol 20mg,bromazepam 1,5mg.
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EnfermedadActual
Paciente de 41 aos, dada de alta de la Unidad de Columna seis das antes, con el tratamiento analgsico indicado. Acude a Urgencias porque prcticamente desde el alta presenta vmitos biliosos de repeticin, con intolerancia a todo tipo de alimentos y bebidas. Leve dolor clico periumbilical. No ictericia, coluria, acolia, ni fiebre. p de aspecto p normal con ritmo conservado. Deposiciones
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ExploracinalIngreso
TA: 178/94; FC: 81 lpm; FR: 18 rpm; T: 37.2 C; Sat O2: 92 %. Vigil, Vi il orientada, i t d colaboradora. l b d B Buen estado t d general. l Bi Bien hid hidratada t d y perfundida. f did Eupneica en reposo. Tolera decbito a 30. No ictericia muco-cutnea. Cabeza y cuello: N Auscultacin cardiaca: N Auscultacin pulmonar: N Abdomen: depresible, con molestias a la palpacin profunda difusas, sin masas ni visceromegalias apreciables, sin signos de irritacin peritoneal. Extremidades: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales permeables y simtricos. simtricos E.N: sin hallazgos relevantes.
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Pruebas Complementarias

HEMOGRAMA: leucocitos 16.200/mm3 (69 %N; 22 %L); Resto normal. BIOQUMICA: creatinina 2,7 mg/dl, Urea ,leve aumento de transaminasas. PCR: 2.6 mg/dL g Fosfatasa alcalina Ca corregido 13.9 mg/dl FG: 21 ml/min.
GASOMETRA:N
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ECG:RSa100lpm.Noalteracionesagudasdelarepolarizacin. RXTRAX:N ECOGRAFAABDOMINAL:N

Avisan por deterioro del nivel de conciencia, con vmitos constantes, cefalea. TA 180/110. SatO2 88%. Glucemia 100 mg/dl. La p paciente p presenta crisis comicial tonico-clnico g generalizada abortadas con Diacepam 5 mg iv directa hasta en 5 ocasiones, sin recuperacin del estado de conciencia entre crisis.
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Evolucin

Glasgow continuo de 10-11p (O3 V2 M5). Se administran 25 mg Diacepam I.V. Cl Clonazepam IV I.V Perfusin de Fenitona. Se solicita TC craneal

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DebidoasituacindeStatusConvulsivoya larefractariedad delmismo,seprocedea IOT+VMyseremiteaMedicinaIntensiva deBadajoz

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Sesin MIR. rea Salud Badajoz. Enero 2013

Hipercalcemia
Etiologa:
1Alteracionesendocrinas: HPTprimario/HPTsecundarioaI.renal Acromegalia Insuficienciasuprarrenal 2Asociadaaneoplasias: Hematolgicas:mieloma,linfoma Metstasisseas/t.productores depptidosPTHlike (ovario,rin,pulmn) 3Por P vitamina i i D D: IntoxicacinporvitaminaA/D Hipertiroidismo Tiazidas 4Otras: Sarcoidosis /Paget/enf granulomatosas Hipercalcemiahipocalcirica familiar Sd.Lecheyalcalinos FasediurticadeI.renalaguda Intoxicacinporeufilinas Intoxicacinalumnica enI.renalcrnica. Litio
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ECOGRAFADEMAMA

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Carcinomaductal infiltrante H/Eaprox. aprox 20X


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Autoinmunidad
ACS.Anti nucleares ACS.AntiADN ACS.AntiSM ACSAntiRNP ACS.AntiSSA7RO ACS.AntiSSB/La ACS.Anticitoplasmaneutrfilos ACS.Anti cardiolipina IgG ACS.anticardiolipina IgM ACS.AntiB2glucoprotenaIg G ACS A ACS. Anti tiYO ACS.AntiHU ACS.Receptoresacetilcolina ACS Canalesdecalcio. ACS. calcio

Lquidocefalorraqudeo

Ca15,31876,7

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Cefalea, convulsiones HTA H.Ca++ HTA, H Ca++ I.Renal,Afebril LesionesenTc+RM cranea

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Actualmente

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SNDROME DEENCEFALOPATA POSTERIORREVERSIBLE

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INTRODUCCIN
1descripcincompletafuerealizadaen1996. Entidadclniconeuroradiolgica concursoagudoosubagudo. Clnica+frecuente:cefalea,vmitos,alteracionesdelestadomentalcon confusinydisminucindelaalerta,trastornosvisualesyconvulsiones. Caractersticaprincipal lesionescerebralesreversibles
LocalizacinPosterior. SustanciaBlanca. RM:T2yFLAIR.
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Manejoadecuadoyprecoz recuperacincompletatantoclnicacomo radiolgica.

EncefalopataHipertensiva

PUEDEAPARECERCONTANORMALESODISCRETAMENTEELEVADAS

SndromedeEncefalopataPosteriorReversibleo SndromedelEdemaCerebralPosteriorReversible

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T e r m i n o l o g a

Leucoencefalopata PosteriorReversible

NOSIEMPRESELIMITAALASREGIONESCEREBRALESPOSTERIORES PUEDEAFECTARTANTOALASBCOMOALASG NOSIEMPREESREVERSIBLE

ETIOLOGA

HTApareceserunfactorcomn

CrisisHTAseveraderpidodesarrollo. / Preeclampsia/Eclampsia Inmunosupresores.


Microangiopatas trombticas (SHU,PTTyCID). Encefalopatasurmicas(nefropatalpica,GNagudaysd.hepatorrenal).
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FalloRenal. Shock/sepsis. PostTx (Tx MOcomoTx rganosslidos). Sndromedelisistumoral. Conectivopatas yvasculitis(LES,dermatomiositis,) Hipercalcemia. Quimioterpicos, Q i i i dosis d i altas l de d corticoides, i id anfotericina f i i B B

F i s i o p a t o l o g a

Prdidadelaautorregulacincerebral
Dilatacinarteriolar Disfuncinendotelial DisrupcindelaBHE

Hiperperfusin cerebral Trasudadocapilar(pasodeplasmay celularalespacioextracelular SB )


Otrateora:Vasoespasmo y/oVasculopata disfuncinendotelial hipoperfusin edema citotxico

Edemavasognico
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H a l l a z g o s P a t o l g i c o s

Edemacerebraldifuso. Microhemorragias petequialesmltiples. mltiples Signosdepatologamicrovascular: Cortex occipital Necrosisarteriolarfibrinoide fibrinoide,hemorragiaspetequiales petequiales, exudadosproteinceos einfiltradomacrfagosenlos SBsubcortical espaciosperivasculares Cerebelo LaSBadyacenteesttpicamenteedematosa.

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C l n i c a

Picodeedad:2040aos(nios ancianos). > Preeclampsia causamsfrecuente. 92%presentancifraselevadasdeTA(200/100). (200/100)


Sehandescritocasoscon TAnormales l oli ligeramente t elevadas.

Clnicamsfrecuente:Convulsiones6791%casos. Otrossntomas. Cefalea(80%). Alteracionesvisuales(60%). Confusin(30%)


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HALLAZGOSENIMAGEN
Cefalea/Alteracinneurolgicaurgente

TC

Afectacinpreferentedeloslbulosparietooccipitales. Lbulosfrontales:7577%. Lbulostemporales:65%. 65% Cerebelo:5055%. Zonasvasculareslimtrofes.

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RM

T1TSE T2TSE FLAIR

DWI T2FFE

H a l l a z g o s e n T C

TCSINcontrasteIV: reas hipodensas crticosubcoticales . Distribucinparcheadaysimtrica. Hemorragiaintracranealmuyrara(515%). TCCONcontrasteIV: Negativo Casos C severos: reasd derealce l crtico ti subcorticales b ti l parcheadasynoconfluyentes.
Hematoma intraparenquimatoso intraparenquimatoso. Microhemorragias multifocales HSA

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e n R M

T1C+:Podemosencontrarrealces patolgicosparcheados. PerfusinRM:ReduccindelVSCenlas regionesposteriores. T2FFE:valoracindesangrado sangrado.

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H a l l a z g o s

FORMACLSICA T1:reas hipointensas crtico/subcorticalesparietooccipitales. T2/FLAIR:Hiperintensas. Difusin(DWIADC): Generalmentesinalteraciones. Casosaisladosconrestriccinenla difusin.

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H a l l a z g o s e n R M

FORMAATPICA
Tancomncomolaformaclsica. Afectacindelbulosfrontales,zonascorticaleslimtrofes, gangliosbasales,troncodelencfaloycerebelo.

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Ses sinMIR.rea aSaludBadajo oz.Enero2013 3

A n g i o g r a f a

AngioTC/AngioRM/DSA
PolgonodeWillis ytroncosarterialesprincipalesnormales. Ramasarterialesdistalesmarcadamentedisminuidas, especialmenteenlasregionesparietooccipitales. Vasosarterialesdistalesconestrechamientofocales, focales morfologaarrosariada (morfologatpicaperonoespecfica).

Ladistribucindelaslesionesdependendelfactor desencadenante? Cerebelo:enenfermedadesautoinmunes. Predominiocortical:sepsis Gangliosbasalesyafectacinextensa:Eclampsia. Eclampsia

Resolucincompletasinalteracionesresidualestrasla normalizacindelaTA. 15%:lesionesirreversibles(infartosohemorragias).

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DIAGNSTICODIFERENCIAL
Infartocerebralagudodeterritorioposterior. Vasculitis Vasculitis. Encefalopatahipoglucmica. Trombosisdesenovenoso. Sndromedehiperperfusin cerebral. EstatusEpilptico. HTAmaligna. g Leucoencefalopata multifocalprogresiva.

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InfartoCerebralAgudo(territorioposterior).

Vasculitis.

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EncefalopataHipoglucmica.
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RespetodeSBsubcorticaly profunda. Respetodetlamos. Hiperglucemia. NoHTA.

TrombosisdelSenoVenoso(posteriordelSLS))

SndromedeHiperperfusin Cerebral.

StatusEpilptico Puedeexistiredemagiral transitorio,peroraramenteesbilateral. HTAMaligna SimilaralaEPRperoconmayorriesgodesangrado. Clnica+Papiledema.

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Leucoencefalopata MultifocalProgresiva.

Inmunosupresin. Infeccinviral(VJC). Respetaelcortex yGB. Asimtrica.

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EVOLUCINYTRATAMIENTO
CasosmuyseverosdeEPRpuedenponerenriesgolavidadel paciente. Normalizacindelfactordesencadenanteytratamientoprecoz delaHTA resolucinconmnimasoningunalesinresidual. Daospermanentesmsfrecuentessonlashemorragias corticales/subcorticalesoinfartosdegangliosbasales.

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GRACIASPORVUESTRA ATENCIN

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