CONTENIDO Introduccin Definicin Antecedentes histricos Epidemiologa Etiopatogenia Gentica El PSORS Factores bioqumicos Factores inmunolgicos Factores psicolgicos

Factores infecciosos Factores fsicos Cuadro clnico Formas clnicas de presentacin Psoriasis en gotas Psoriasis en placas Psoriasis pustulosa Psoriasis pustulosa localizada Psoriasis pustular generalizada Psoriasis eritrodrmica Psoriasis invertida Psoriasis de la ua Diagnstico Tratamiento Conclusin Referencias

PGINA 3 4 4 6 8 8 10 12 13 17 17 17 18 19 19 19 20 20 20 21 21 22 22 23 24 25

Introduccin Para poder referirnos a la psoriasis como tal, primero debemos estar inmiscuidos en la enfermedad. No podemos hablar de una dermatitis o enfermedad dermatolgica cualquiera, porque si bien, cubre con los requisitos para serla por su cuadro clnico, los factores que la desencadenan terminan descartando las posibilidades de contemplarla en su totalidad como tal. Tenemos que cubrir todas las grandes esferas de la vida: social, psicolgica y biolgica que rodean al individuo y que sirven como parte aguas de la enfermedad que estamos tratando. Al ser considerada en la actualidad como una enfermedad crnica debemos hacer mucho hincapi en ella. No podemos vivir y menos siendo personal de la salud, con tanto tab que rodea a las personas con psoriasis, con tanta discriminacin creyendo que es contagiosa. En la actualidad los ndices de personas con psoriasis han aumentado y da con da crecen las cifras a nivel mundial, esta es una de las muchas razones de porqu nosotros debemos conocerla. Se cree que afecta al 2% de la poblacin a nivel mundial A lo largo de este trabajo revisaremos todos los aspectos que debemos conocer de la enfermedad.

Definicin Es una enfermedad autoinmune habitualmente de curso crnico, de causa desconocida, constituida por placas eritematoescamosas que afectan diversas partes de la piel y que muestra una gran variabilidad clnica y evolutiva. De acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud, entre 5.8 y 7.5 millones de personas en los Estados Unidos (2.2% de la poblacin) padece de psoriasis y ms de 150,000 casos nuevos son diagnosticados cada ao. Mundialmente, se estima que la psoriasis afecta a 125 millones de personas. No se ha encontrado diferencia significativa entre gneros. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, pero ocurre comnmente entre los 15 y los 30 aos y luego de los 50. Hasta un 30% de los pacientes con psoriasis en piel desarrollan artritis psorisica. La artritis psorisica suele aparecer entre los 35 y los 45 aos, el 80% de las veces precedida por enfermedad de la piel. Es una enfermedad multifactorial, condicionada por numerosos genes que influencian las distintas manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las manifestaciones cutneas de esta enfermedad son tan caractersticas que el diagnstico suele realizarse con facilidad. En la actualidad se contempla la psoriasis como una enfermedad de base inmunolgica, mediada por los linfocitos T, que asocia inflamacin drmica y secundariamente hiperplasia epidrmica. Es probablemente la enfermedad dermatolgica mediada inmunolgicamente ms prevalente.

Antecedentes histricos La primera nocin histrica de la psoriasis est englobada en las Sagradas Escrituras. En el Deuteronomio del Antiguo Testamento se mencionan enfermedades leprosas, las cuales probablemente incluan esta afeccin. Fueron los antiguos griegos quienes describieron por primera vez a la Psoriasis, aunque no lograran diferenciarla de la lepra o enfermedad de Hansen. Se registraron tambin casos de psoriasis en indgenas americanos de raza pura, lo cual apoya la existencia precolombina. Antes de ser denominada como tal, se le atribuyeron muchos nombres, por ejemplo: en Mxico, el trmino sarna mentagra se aplic a varias enfermedades entre
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las que figuraba la Psoriasis. En la colonia, se le conoci como lepra de los griegos y el trmino psora reflejaba la eliminacin de impurezas por la piel en forma de escamas. Este ltimo trmino lo atribuy Hipcrates de Cos (460-377 a.C.) y significa picazn. Aunque su naturaleza no est todava separada de otras afecciones cutneas, incluida la leptra. El mdico griego Galeno de Prgamo (130-200 a.C.) utiliz la denominacin psoriasis vulgaris o psoriasis comn para incluir todas las dermo y epidermopatas acompaadas de prurito. Recin en el siglo XVIII el dermatlogo ingls Robert Willan (1757-1812) incluy a la psoriasis en el grupo de afecciones eritematoescamosas. En 1841 gracias a los trabajos de Ferdinand von Hebra (1816-1880) y Moritz Kaposi (1837-1902), de la Escuela de Viena, se separ definitivamente a la psoriasis de la lepra y se describieron separadamente sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas Y llegamos a Europa, en el siglo XIX donde haba excelentes dermatlogos, y fueron ellos quienes finalmente lograron diferenciar ambas enfermedades y descubrir la causa de cada una de ellas. Se describi la asociacin de la psoriasis y artritis. Jean Louis Alibert (1768-1837) describi por primera vez, en 1818, esta interrelacin. Pierre Bazin (1807-1878) describi en 1860 la psoriasis arthritique. En 1937 Seghers y Robinson consideraron a la artritis psorisica como una entidad clnica. La etiologa y mecanismo de la psoriasis permanecieron desconocidos durante los ltimos siglos. Se conoca el rpido crecimiento de las clulas de la piel. Algunos autores, sobre bases empricas, teorizaron que exista un componente gentico en la enfermedad. La evolucin del tratamiento de la psoriasis revela que se inici con aplicaciones tpicas, como el cido saliclico. Desde 1950 se utilizaron la aplicacin local y el uso sistmico de los corticoesteroides. Entre 1970 y 1980 se introdujeron la luz UVA, el metotrexate y los antimetabolitos. A partir de 1990 se emplearon la vitamina D3 en aplicaciones tpicas, los retinoides y la ciclosporina. Las ltimas adquisiciones fueron las terapias biolgicas y el tratamiento con laser. La patogenia de la enfermedad dio un vuelco a mediados de la dcada de 1980, cuando se centr en el estudio de una alteracin del sistema inmunitario. Las clulas T alteradas atacan a las clulas sanas de la piel, identificndolas errneamente como extraas la piel afectada-, la piel trata de repararse a s misma, generando nuevas clulas, pero lo hace siete veces ms rpidamente que la piel sana. En sujetos libres de
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psoriasis, las clulas de la piel maduran y son eliminadas cada 28 das aproximadamente. En la piel psorisica, las clulas se movilizan rpidamente hacia la superficie de la piel en el lapso de 3 a 6 das. El organismo no puede eliminar clulas epidrmicas con la velocidad necesaria y este proceso resulta en las lesiones que se forman en la superficie de la piel. El ciclo de eliminacin de 28 a 30 das de la piel normal se acelera a 3 das y las placas de la piel necrosada comienzan a aparecer. A pesar de todos los esfuerzos, en el siglo XXI se desconoce an la causa y tratamiento curativo de la Psoriasis.

Epidemiologa Es una de las enfermedades cutneas ms frecuentes representando una de cada 5 consultas dermatolgicas, tiene una distribucin universal, afectando a un 1-2% de la poblacin mostrando variaciones raciales y geogrficas. Puede afectar a cualquier edad se han descrito casos en el nacimiento y casos que han debutado con psoriasis por encima de los 100 aos de vida. La edad ms frecuente es alrededor de los 30 aos. Sus datos de prevalencia tienen un rango amplio de acuerdo con diferencias en el origen tnico de las poblaciones estudiadas y tambin por la metodologa empleada. De acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud, entre 5.8 y 7.5 millones de personas en los Estados Unidos (2.2% de la poblacin) padece de psoriasis y ms de 150,000 casos nuevos son diagnosticados cada ao. Mundialmente, se estima que la psoriasis afecta a 125 millones de personas. No se ha encontrado diferencia significativa entre gneros. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, pero ocurre comnmente entre los 15 y los 30 aos y luego de los 50. Hasta un 30% de los pacientes con psoriasis en piel desarrollan artritis psorisica. La artritis psorisica suele aparecer entre los 35 y los 45 aos, el 80% de las veces precedida por enfermedad de la piel. La mayora de los mismos revela una prevalencia que vara del 0,2 al 4,8% de la poblacin con un promedio para Europa del 2% y para Estados Unidos del 2,2 al 2,6%. En este ltimo pas se diagnostican 150,000 casos nuevos por ao, con una poblacin total de 308,000,000 de personas afectadas estimada para 2009.

En Mxico, se encuentra entre las 15 enfermedades de la piel ms frecuentes, pero no pasa del 2% de todas las dermatopatas, a diferencia de Europa y Estados Unidos, que puede ser tan frecuente que afecta hasta el 2% de la poblacin. Otro estudio determina una prevalencia del 3,15% en los Estados Unidos, de los cuales el 17% tiene una forma clnica moderada a severa. Tambin estima en el 0,4 % la prevalencia de pacientes con psoriasis no diagnosticada, que en general correspondera a un estrato social bajo y de pobre nivel educativo. No existen estudios consistentes de prevalencia en Amrica Latina, aunque es interesante destacar que no se encontraron casos de psoriasis en 26.000 indgenas americanos de la regin andina. La prevalencia en Asia es menor, y diferentes estudios la estiman entre el 0,3 y el 1,2% Los datos de prevalencia de la artritis psorisica son an ms escasos. En los Estados Unidos se considera que el 0,5% de la poblacin padece esta patologa. La National Psoriasis Foundation de los Estados Unidos estima que el 23% de los pacientes con psoriasis padece tambin de artritis psorisica. Los estudios de incidencia son muy pocos, en parte debido a la evolucin propia de la enfermedad, con remisiones y exacerbaciones, y a la falta de registros adecuados que la reflejen. La incidencia de psoriasis, de acuerdo con el diagnstico inicial realizado por mdicos de cabecera de Gran Bretaa y registrado en una base de datos de 1.500 mdicos,fue de 14 por 10.000 personas-ao. Las infecciones y el tabaquismo fueron factores de riesgo independientes. Otro estudio realizado con datos de un registro de salud del condado de Olmsted, Minnesota, Estados Unidos, demuestra una incidencia de 78,9 por 100.000 habitantes. Lo ms interesante es que, en esa poblacin, la incidencia de psoriasis aument significativamente en los ltimos treinta aos. Se ve por igual en hombres que en mujeres y en todas las edades, inclusive en nios pequeos, pero no es congnita. Predomina el adulto joven entre la tercera y cuarta dcadas de la vida y en personas de piel blanca. Las siguientes tablas y grficos reflejan los resultados de un estudio retrospectivo que analiz la frecuencia con que la psoriasis se present en la poblacin. Revelando algunos datos como que efectivamente que los casos de psoriasis van en aumento con los aos. Y que adems, el factor de la raza o grupo tnico influye para la aparicin de esta enfermedad.
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Ao 1998 1999 2000 2001 2002 Total

Frecuencia de psoriasis por ao Nmero de Nmero de casos de casos general psoriasis 1555 1538 1264 1552 1491 7400 71 88 75 69 76 379

Porcentaje 4.5 5.7 5.9 4.4 5.1 5.1%

Grupo tnico Africa India Mestizo Chino Caucsico Otros No se sabe Total

Frecuencia de psoriasis por grupo tnico Numero de casos Numero de casos de general psoriasis 3538 (47.8) 146 (38.5) 1654 (22.4) 190 (50.1) 524 (7.1) 15 (4.0) 11 (0.1) 1 (0.3) 8 (0.1) 1 (0.3) 0 (0) 1698 (22.5) 26 (6.9) 7400 (100) 379 (100.1)

Etiopatogenia A pesar de ser una de las enfermedades ms estudiadas en todo el mundo, hasta la fecha ignoramos cul es la causa real de la psoriasis. Existen nicamente teoras al respecto y son las que veremos a continuacin: Gentica La psoriasis puede comenzar en cualquier momento de la vida, desde el nacimiento hasta edad muy avanzada, aunque en general suelen aparecer sus primeras manifestaciones entre los 15 y los 30 aos de vida, sin diferencias en cuanto al sexo. Henseler y Christophers diferenciaron dos tipos de psoriasis de acuerdo con el comienzo de la enfermedad. En el tipo I la edad de comienzo es antes de los 40 aos,
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suelen tener antecedentes familiares, en general son portadores de un antgeno de histocompatibilidad en particular, el HLA-Cw6, y suelen tener una evolucin ms inestable de la enfermedad. El tipo II, en cambio, comienza luego de los 40 aos, no suelen tener antecedentes familiares y no tienen HLA-Cw6, con una evolucin ms estable de la psoriasis. Estas observaciones fueron realizadas en poblaciones europeas, pero no parecen ser vlidas en otros grupos genticos, ya que en asiticos estas caractersticas no se cumplen. Desde hace aos se conoce que existe una predisposicin gentica para padecer psoriasis, aunque slo un tercio de los pacientes tiene un pariente de primer grado con la enfermedad. En estudios realizados en gemelos monocigotas, la concordancia de la enfermedad en ambos hermanos variaba entre el 35 y el 73%. Es decir menor al 100%, como se ve en las enfermedades con una herencia mendeliana simple. De acuerdo con estudios realizados en grandes poblaciones de pacientes psorisicos, se observ que si ambos padres padecen la enfermedad, el 41% de sus descendientes tambin la padecer, el 14% si slo uno est afectado y el 6% en el caso de un hermano afectado. Un fenmeno interesante es el de la impronta gentica, mecanismo por el cual un gen se expresa o no dependiendo del sexo del progenitor que lo transmite. En el caso de la psoriasis, es ms probable que los hijos de un padre con psoriasis tengan la enfermedad que en el caso de que sea la madre la afectada. El mismo fenmeno de impronta gentica se puede observar en la artritis psorisica. Hoy se considera a la psoriasis como una enfermedad multifactorial, en la cual varios genes (polignica) interactan con factores ambientales, tales como traumas, estrs, infecciones, medicamentos, para desencadenar y/o agravar las manifestaciones clnicas. Diversos estudios genticos han determinado que existen locus de susceptibilidad para padecer la psoriasis, denominados PSORS Se han descripto hasta ahora 9 locus; el PSORS 1 el ms importante. La artritis psorisica est an ms condicionada genticamente que la psoriasis cutnea. El PSORS Que es el que confiere mayor susceptibilidad para padecer psoriasis, reside en la zona del cromosoma 6 (6p 21.3) que codifica el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y que a su vez est asociado con un desequilibrio de enlacecon el alelo HLA8

Cw*0602, lo que significa que este gen est ubicado en dicho alelo o muy cerca del mismo. En los pacientes de psoriasis se encuentra slo en el 60-65% de los mismos. Por otro lado, est presente en el 15% de los individuos sin psoriasis, lo que indica que es necesaria la presencia de otros genes para conferir la susceptibilidad a la enfermedad. Otros locus PSORS se encuentran en otras regiones del genoma y han sido estudiados en poblaciones que difieren genticamente unas de otras, as que la relacin de algunos de ellos con la psoriasis est cuestionada. PSORS 2, en el cro-mosoma17q24-q25, es sede de genes como el SLC9A3R1/NAT9 y RAPTOR, que estn asociados a enfermedades me-diadas inmunolgicamente. POSRS 3 se ubica en el cromosoma 4q34 y est relacionado con el comienzo de la psoriasis en edad temprana. En esa regin del genoma se ubica un gen que codifica para una protena que regula la respuesta a la produccin del IFN-. Los ratones deficientes de este gen desarrollan una dermatitis psoriasiforme mediada por LT CD8+. PSORS 4 se localiza en el cromosoma 1q21.3, donde se encuentra el complejo de diferenciacin epidrmica, sede de numerosos genes involucrados en la regeneracin epidrmica responsables de la hiperplasia secundaria al proceso de cicatrizacin, tales como las queratinas K6, K16, K17, K74 y K75. Tambin se activan genes involucrados en la inmunidad innata, tales como la beta-defensina 2 (hBD-2) y el complejo de protenas S100A7, S100A8 y S100A9. Las protenas sintetizadas por estos genes estn ligadas a la activacin de la inmunidad innata, que tiene un importante rol en la fisiopatologa de la psoriasis y tambin pueden ser responsables del fenmeno de Koebner. Un gen que confiere susceptibilidad tanto para psoriasis como para enfermedad de Crohn, denominado CARD15, se ubica en el cromosoma 16q12-13, donde se ha ubicado al locus PSORS 8. PSORS 9, en el cromosoma 4q28-31, contiene el gen de la IL15. Un estudio reciente demostr que los pacientes con psoriasis tienen una asociacin significativa con cuatro SNP (Single Nucleotide Polimorfism), asociados a una mayor actividad de expresin genmica de esta interleucina, lo cual sugiere que estas mutaciones pueden no
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ser silenciosas y causar algn cambio en la funcin de estos genes, contribuyendo al fenotipo de la psoriasis. Adems de los locus mencionados, mediante la tcnica de deteccin de polimorfismos de un nucletido se han ubica-do ciertas alteraciones en los genes que codifican para el receptor de la IL-23, ubicado en el cromosoma 1 p31, ligando la porcin P40 de la IL12, ubicado en el cromosoma 5q 33. Estas variantes de estos genes estn asociadas con riesgo de susceptibilidad para la psoriasis y la enfermedad de Crohn, aunque no para la artritis psorisica. En otros genes no relacionados con los PSORS, se observaron variantes de SNP que confieren susceptibilidad a la psoriasis. Son el TNFAIP3 y el TNIP1, ambos relacionados con la seal pro inflamatoria NF-kB, que regula la liberacin de TNF-alfa. Las protenas sintetizadas por estos genes actan como un freno a la respuesta inmune desencadenada por la activacin de la inmunidad innata. Ciertas variantes de estos genes estn relacionadas con un mayor riesgo de artritis reumatoidea y lupus eritematoso. El TNFAIP3 ha sido asociado con un aumento de riesgo de enfermedad coronaria en ratones portadores del mismo. En resumen, los defectos en estos genes podran amplificar una respuesta inflamatoria porque interferiran con la normal retroalimentacin negativa de la seal de NF-kB y, por lo tanto, vincularan a la psoriasis con otras enfermedades mediadas inmunolgicamente por un lado y con un mayor riesgo de padecer patologa coronaria. El gen que codifica la IL-13, ubicado en el cromosoma 5q31, puede presentar polimorfismos que confieren un riesgo moderado de padecer psoriasis, en especial artritis psorisica. Es importante mencionar que ciertos alelos de este gen pueden interactuar con otros que se activan en los fumadores, lo que favorece una aparicin ms temprana de la enfermedad. Es decir que el efecto del tabaco anulara una accin protectora de estos genes. Esta observacin, que an debe ser corroborada por un nmero mayor de estudios, se correlaciona con la observacin clnica sobre del efecto nocivo del tabaquismo en los pacientes con psoriasis. Ciertos polimorfismos en el gen que sintetiza el receptor de la tirosina fosfatasa tipo 22 (PTPN22) confieren susceptibilidad para la psoriasis tipo I, de comienzo de edad temprana, posiblemente porque niveles alterados de este factor de transcripcin pueden influenciar la funcin de los LT.
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Todava falta recorrer un largo camino en la investigacin gentica, epidemiolgica y genmica para que mediante el estudio del genoma de un individuo podamos determinar el riesgo de padecer psoriasis en primer lugar, y luego determinar cul ser el fenotipo de ese paciente en particular.

Locus de susceptibilidad PSORS 1 PSORS 2 PSORS 3 PSORS 4

Cromosoma en que se localiza 6p 21.3 17q24-q25 4q34 1q21.3

Genes involucrados HLA-Cw*0602 SLC9A3R1/NAT9 RAPTOR Gen que regula respuesta a IFN-a Genes ligados a queratinas y a la inmunidad innata CARD15 (relacionado a psoriasis y Enf. De Crohn) Gen de la IL-15

PSORS 8

16q12-13

PSORS 9

4128-31

Factores bioqumicos Se ha demostrado la presencia de niveles elevados de cido araquidnico y algunos de sus metablitos por la va de la lipoxigenasa: leucotrieno B4 (LT B4), 12hidroxieicosatetranoico (12-HETE) y por la va de la ciclooxigenasa: prosta-glandinas E2, F2-a (PG E2, PG F2-a) en las placas de psoriasis. Los eicosanoides y el LT B4 inducen la proliferacin de los queratinocitos y ejercen fuertes quimiotaxis sobre los leucocitos polimorfonucleares, la cual induce sobre la piel normal formacin de microabscesos, similares a los de Munro. Numerosos estudios sugieren la posibilidad de la existencia de un sistema de AMPc defectuoso, asociado a niveles elevados de GMPc. El AMPc intracelular inhibe la degranulacin de los mastocitos y por tanto, la liberacin por estos de varios mediadores inflamatorios como: histamina, bradiquinina, prostaglandinas, leucotrieno
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B4 y factor activador de plaquetas. Varios frmacos pueden exacerbar o atenuar la psoriasis al actuar sobre los niveles de AMPc mediante la inhibicin o activacin de las enzimas que promueven su origen o su degradacin. El factor de activacin plaquetaria (PAF, del ingls: platelet activating factor) tambin se encuentra elevado, es un mediador orgnico lipdico, que se libera por las clulas cebadas, plaquetas activadas y otros tipos de clulas activadas. Recibi su nombre originalmente por su propiedad de activar plaquetas, pero desde entonces se ha encontrado que tiene otros muchos efectos inflamatorios que incluyen la propiedad de originar activacin y degranulacin de neutrfilos y eosinfilo Factores psicolgicos Se ha sugerido que la psoriasis es una enfermedad antgeno dependiente. Ciertos auto o aloantgenos atraen las clulas presentadoras de antgenos: macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans CD1a-, as comienza la cascada de fenmenos inmunolgicos, que dan lugar al cuadro clnico de esta enfermedad. Las APC tienen la capacidad de reconocer las sustancias extraas al organismo, por que expresan en su superficie el HLA de clase II. Inmediatamente despus comienza el proceso de fagocitosis, se emiten seudpodos hacia ambos lados del antgeno y se forma una cavidad con antgenos en su interior. Al unirse estos seudpodos engloban a los antgenos dentro de una vescula fagoctica o fagosoma. Posteriormente, los lisosomas de los APC se unen al fagosoma, se forma ahora la vescula digestiva o fagolisosoma. Los lisosomas comienzan a verter sus enzimas proteolticas y lipasas, destruyen antgenos. Algunas partculas antignicas no destruidas son liberadas al exterior, quedan fijadas a la membrana plasmtica de la APC, en forma de antgeno de superficie. El factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos, factor estimulador de colonias de monocitos, factor estimulador de granulocitos, factor de necrosis tumoral alfa, son los que atraen los monocitos y neutrfilos a la epidermis, contribuyendo as a la formacin de las micropstulas espongiformes de Kogoj y los microabscesos de Munro. Adems, libera las interleucinas (IL): IL-1, IL-6, IL-8. La IL-1, tambin conocida como factor activador de linfocitos, activa los linfocitos T y B, aumenta la expresin de superficie de las protenas del HLA de clase II y receptores de superficie para el interfern gamma (IFN-g) en la APC. La IL-6 estimula la secrecin de inmunoglobulinas y la proliferacin de los queratinocitos. La IL-8, cuyas funciones son: activar a los polimorfonucleares, quimiotaxis para los linfocitos T, estimula en estos ltimos la expresin de las molculas de adhesin intercelular de tipo
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integrinas: molcula 1 asociada a la funcin linfocitaria y antgeno muy tardo 4 y de la protena de membrana CD28, en la superficie celular. Por otra parte, la APC expresa en su superficie la molcula 1 de adhesin intercelular y la molcula coestimulante B7. Gracias a la expresin de las molculas de adhesin intercelular en la superficie de las APC y del linfocito T inactivado, estas 2 clulas se unen (ICAM-1 con LFA-1 y VLA-4, molcula coestimulante B7 con CD28) y se procede a la activacin de la ltima. El linfocito T para activarse necesita la accin conjunta de: IL-1 y la presentacin del antgeno mediante la fijacin del mismo en las bolsas de unin de las molculas del complejo de histocompatibilidad mayor del organismo de clase II de la APC, o sea el linfocito T inactivado no expresa el HLA de clase II, no reconoce al antgeno si no est unido al HLA de clase II (complejo antgeno-HLA II) de la APC. Los datos a favor de un papel clave de los linfocitos T en la patogenia de la psoriasis son inmensos. Histolgicamente, la activacin del infiltrado de los linfocitos T de la dermis precede a la proliferacin epidrmica. La mayora de los autores, apoyados en numerosos estudios con anticuerpos monoclonales, plantean que el infiltrado inflamatorio en la piel est predominantemente constituido por linfocitos T auxiliadores CD4 (cooperadores o auxiliadores) y escasos CD8 (supresores o citotxicos) no activados, durante los estadios iniciales y en placas activas de la enfermedad, durante la resolucin de la placa, predominan activados los linfocitos CD8. El ndice CD4/CD8 es ms alto en la piel que en la sangre durante la fase activa de la enfermedad, lo cual indica un reclutamiento selectivo de las clulas CD4 en la piel del paciente psoritico. Al linfocito T CD4 activado por la APC y la IL-1 se le denomina auxiliador o ayudador 1, expresa en su superficie receptores para la IL-2, libera: IL-2, IFN-g y factor de necrosis tumoral beta. Estas citosinas son consideradas de tipo 1. Al unirse la IL-2 (factor de crecimiento de linfocitos T) a su receptor, induce: divisin, proliferacin y maduracin de los linfocitos T, lo cual origina los linfocitos T CD4 (th-2) y CD8. Adems estimula la proliferacin de los queratinocitos y el aumento del desarrollo de los linfocitos B. El IFN-g induce la expresin por parte de los queratinocitos de la ICAM-1 y de MHC-1 de clase II, que facilita su adherencia a las clulas T y permite la presentacin de antgenos, respectivamente, es un potente activador de los macrfagos. El TNFb atrae poli-morfonucleares al sitio de la lesin.

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La interaccin entre citosinas con actividades de regulacin positiva o negativa sobre las vas bioqumicas hacen que la actividad biolgica pueda amplificarse o reducirse intensamente. El resultado de ello es una compleja red de bucles de retroaccin positivo y negativo, lo cual constituye una explicacin posible del curso clnico fluctuante de la psoriasis. Algunas de estas citosinas, por ejemplo las IL-2, IL-6, IL-8, pueden estimular la activacin y proliferacin de los queratinocitos. Los queratinocitos desempean una funcin fundamental en la gnesis de la psoriasis, ya sea iniciando o contribuyendo al mantenimiento de este proceso. Ellos se activan gracias a la accin de las citosinas liberadas por los linfocitos T en la piel. Su papel como APC est en controversia. Los que la apoyan se basan en la presencia de la expresin de MHC clase II por parte de los queratinocitos en la epidermis psoritica, hecho poco comn. Una vez activados los queratinocitos, incluso por estmulos inespecficos, liberan una red de citosinas, las cuales son: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, TNF-a , GM-CSF, factor de crecimiento epidrmico y factor de crecimiento transformante alfa. Las IL-6 e IL-8 potencian la accin del TGF-a. Todas estas citosinas, ms el EGF y la IL-2 inducen el aumento del ritmo de proliferacin celular hasta 12 veces y de las fracciones de cultivo de 60 a 100 % asociado a la disminucin del tiempo del ciclo celular de 311 a 36 h. Otros autores plantean que en las placas de psoriasis activa, existe predominio de los linfocitos T CD8 intraepidrmicos, los cuales son activados por linfocitos T CD4 intradrmicos, a travs de la IL-2 y la presentacin del complejo antgeno-HLA I por queratinocitos y/u otras lneas celulares. Las CD8 expresan protenas de grnulos citotxicos GMP-17, sin embargo, esto para la mayora de los autores ocurre en la fase regresiva de la enfermedad, donde los CD8 liberan toxinas que destruyen al antgeno y a la clula diana (muerte citotxica), con lo cual termina el estmulo inmunolgico. La aparicin de un infiltrado inflamatorio drmico y epidrmico, como se observa en las lesiones psoriticas activas, requieren un reclutamiento de los leucocitos de los vasos perifricos. Normalmente existe flujo axial de la sangre (elementos formes hacia el centro y el plasma hacia la periferia). Gracias a las interaciones altamente especficas entre los leucocitos y las clulas endoteliales ocurren los procesos de marginacin,
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diapedesis y quimiotaxis, que son reguladas con la expresin de las molculas de adherencia celular. En la psoriasis participan 3 grupos: Selectinas (P y E); la familia de los supergenes de las inmunoglobulinas, que incluye ICAM-1, ICAM-2 y la molcula 1 de adherencia de clulas vasculares; las integrinas, que incluyen la LFA-1 y VLA-4. Existe adems aumento de la proliferacin de las clulas endoteliales en los capilares venosos de la dermis papilar, los cuales se encuentran: dilatados, tortuosos, con aumento de la permeabilidad. Esto se debe a la accin simultnea de 3 molculas angiognicas: factor de crecimiento fibroblstico, factor de crecimiento del endotelio vascular y el TGF-a. Otros estudios realizados que apoyan el factor inmunolgico son los que han encontrado alteraciones en la inmunidad humoral, incluyendo aumento en los niveles sricos de IgA, IgE, IgG, factores anti IgG, inmunocomplejos circulantes. Anticuerpos de tipo IgG, contra el estrato crneo se detectan en el suero humano normal, pero sin fijarse a la piel, sin embargo es capaz de unirse tanto in vivo como in vitro con la escama psoritica. Por lo tanto, se deduce que los determinantes antignicos del estrato crneo normalmente estn escondidos y que las psoriasis se vuelven disponibles, se unen a los anticuerpos, activan el complemento y originan factores quimiotcticos, responsables de la migracin leucocitaria epidrmica.

Como muchas otras entidades de base inmunogentica, solo una pequea parte de los individuos "marcados" llegan a padecer la enfermedad, es necesaria la presencia de otras condiciones para su desarrollo "factores desencadenantes" o de "riesgo".

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Factores Infecciosos El factor desencadenante ms conocido es el infeccioso. La asociacin entre una infeccin por estreptococos betahemolticos del grupo A es significativa en individuos que presentan un primer brote de psoriasis guttata. Las toxinas de estas bacterias son capaces de estimular al linfocito T y unirse a su, fraccin Vb, sin relacin con las regiones D y J o con la cadena alfa del TCR, actan como superantgenos, sin necesidad de ser procesados por las APC e interactan con el HLA de sta fuera de la hendidura fijadora del antgeno, puesto que los superantgenos reconocen el segmento Vb, pero no los otros componentes del dmero TCR alfa/beta. Un superantgeno tiene la propiedad de activar del 1 al 10 % de las clulas T perifricas. Esto constituye un orden de magnitud mayor an que en el antgeno convencional ms potente. Factores psicolgicos El estrs emocional exacerba la enfermedad. Farber y otros plantean la hiptesis de que como consecuencia de traumatismos fsicos o emocionales se libera extraneuralmente, en la piel un neuropptido sensitivo (sustancia P). Esta sustancia acta sobre los mastocitos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos. Al fijarse a los mastocitos induce a su degranulacin, con la liberacin de mediadores inflamatorios. Induce la expresin de la selectina P y E, la proliferacin de linfocitos T, la produccin de IL-1, GM-CSF y sntesis de ADN por los queratinocitos Factores fsicos En los pacientes psoriticos, en los sitios de trauma, se reproducen las lesiones especficas de la enfermedad (fenmeno isomrfico de Koebner). Las hiptesis que tratan de explicar este fenmeno plantean que al ocurrir el dao cutneo se liberan 2 citosinas: factor de crecimiento de origen plaquetario y TGF-a por los queratinocitos. El PDGF induce la produccin de IL-6 y de la protena 1 quimioatrayente monocitaria, la cual estimula la quimiotaxis de monocitos y formacin de macrfagos. La IL-6 estimula la proliferacin de los queratinocitos. Por su parte, el TGF-a induce activacin de la fosfolipasa C, la cual aumenta el diacilglicerol, que causa la entrada de calcio a la clula y activa la proteinquinasa, cuya funcin es la de estimular la produccin de los queratinocitos y produccin de citosinas por los mismos.

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Cuadro Clnico La psoriasis cutnea puede comprometer el cuero cabelludo, la piel glabra, las semimucosas y el cuero cabelludo. Cuero cabelludo: es el sitio comprometido con mayor frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompaada de compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce alopecia. Piel: afecta, principalmente, el cuero cabelludo y los sitios de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el tronco. Tambin puede afectar los pliegues y los genitales. Uas: en la psoriasis se presenta como onyxis punctata, uas en dedal o mancha en gota de aceite en la lmina de la ua. Semimucosas y mucosas:compromete el rea genital y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua geogrfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis pustulosas.

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Formas clnicas de presentacin Hay varias formas clnicas descritas de la enfermedad

Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de ppulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm de dimetro y estn coronadas por una escama, usualmente, delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme. Esta manifestacin es ms frecuente en nios y se distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas por una infeccin farngea producida por Streptococcus pyogenes(estreptococo hemoltico del grupo A). En nios se ha reportado asociada con factores precipitantes infecciosos, tales como la varicela, la rubola o la rosola. Las lesiones pueden confluir y producir placas, aunque suele haber remisin espontnea en semanas o meses. La psoriasis vulgar se inicia como una variedad de la psoriasis en gotas en el 15% de los casos. Psoriasis en placas. El 80% de los casos clnicos tiene esta forma de la enfermedad, tambin conocida como psoriasis vulgar. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con ms de 1 cm de dimetro, de base eritematosa, coronadas por una escama gruesa plateada y seca. El aspecto plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratsica en la capa crnea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar reas extensas del cuerpo. Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el trax y el rea lumbar, tienen tendencia a la simetra. Vale la pena resaltar, el fenmeno de Koebner o isomorfismo, que se define por la aparicin de lesiones nuevas como consecuencia de traumas menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, incluso en los genitales.
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El paciente puede presentar sntomas como prurito y sensacin de quemadura. El rascado puede producir reas de sangrado leve, o signo de Auspitz (roco sangrante). Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en placas, muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas pstulas estriles que aparecen sobre una base eritematosa y se asocian con compromiso del estado general. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensacin de ardor en la piel suele preceder la erupcin pustulosa. Las lesiones se presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de su remisin. Puede presentarse compromiso mucoso o articular, lengua geogrfica, hipocalcemia e, incluso, eritrodermia. Hay varias formas clnicas, pero se agrupan como formas localizadas y generalizadas. Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pstulas blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran confinadas a algunas reas del cuerpo, usualmente las palmas y las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompaar una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmo-plantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau. En esta ltima variedad puede haber desplazamiento o distrofia de las placas de las uas. Raramente pueden asociarse con el desarrollo de formas generalizadas. Psoriasis pustular generalizada, tipo von Zumbusch. Es la variante pustulosa ms frecuente. El paciente presenta fiebre de varios das de evolucin seguida del desarrollo abrupto de pstulas estriles que se diseminan por todo el tronco y las extremidades, inclusive en palmas, plantas y uas. El eritema es progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia. Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las series reportadas. La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentacin raras, como las formas exantemticas y las variantes anulares que recuerdan o se asocian a la dermatosis pustular subcorneal. Hay variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio de placas preexistentes de psoriasis. Finalmente, hay una entidad controversial considerada por algunos autores como una variante de la psoriasis pustulosa del embarazo que se conoce como imptigo
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herpetiformis, que se define como el desarrollo de lesiones pustulosas en las flexuras con diseminacin centrpeta y que ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Esta entidad se caracteriza por presentar recurrencias en los embarazos posteriores, incluso tempranamente. Hay remisin espontnea en el posparto y se han reportado recidivas con el uso de anticonceptivos orales. Psoriasis eritrodrmica. Tambin conocida como psoriasis exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el 20% de las eritrodermias. Es una forma grave de la enfermedad ya que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso es impredecible. La piel pierde su funcin de barrera y se ve comprometido el control de la temperatura y el balance de lquidos y electrolitos. Se presentan cambios hemodinmicos similares a los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones secundarias. Se han implicado algunos factores desencadenantes como el estrs emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos (sales de litio, antipaldicos, alquitrn de hulla). Las causas ms frecuentemente relacionadas son la utilizacin de esteroides potentes en reas extensas de la superficie corporal y la administracin de esteroides de depsito o por va oral. La suspensin abrupta de una terapia sistmica, como de ciclosporina o metotrexate, puede desencadenar una psoriasis eritrodrmica y, tambin, puede presentarse como complicacin de una fototerapia. La piel adquiere un aspecto de quemadura con enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensacin de ardor. Psoriasis invertida. Es poco frecuente, tambin se conoce como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los pliegues, los genitales y la piel intergltea y submamaria. No suele haber descamacin y el aspecto de la piel es liso y brillante. Puede ser difcil de diferenciar de un intertrigo y una clave para reconocerla es buscar en otras reas del cuerpo las placas caractersticas. Finalmente, hay variantes clnicas raras de la enfermedad como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular, psoriasis espinulosa, psoriasis congnita eritrodrmica, psoriasis rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum repens, y psoriasis lineal; esta ltima no es aceptada por algunos autores.
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Psoriasis de la ua. El compromiso de la placa de la ua es ms frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, lneas de Beau, leuconiquia, eritema en la lnula y engrosamiento de la placa de la ua. El compromiso del lecho produce eritema difuso o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con oniclisis y hemorragias en astilla. Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la ua se asocia con artropata en 50% a 80% de casos. Diagnstico El diagnstico de la psoriasis es fundamentalmente clnico. Una maniobra exploratoria clsica de la placa de psoriasis es el raspado metdico de Brocq, que proporciona datos muy caractersticos, aunque no patognomnicos, de la psoriasis. Se realiza con una cucharilla metlica sobre una placa sin tratar. Con los golpes de la cucharilla se desprenden pequeos fragmentos de escamas, pulvurulentos, de color blanquecino (signo de vela de cera). Posteriormente, aparece una membrana brillante (membrana de Duncan-Bucley), que representa el epitelio desprovisto de capa crnea. Al desprender la membrana, aparece un punteado hemorrgico (roco hemorrgico de Auspitz), ocasionado por las asas capilares dilatadas de las papilas drmicas denudadas por la cucharilla. En casos dudosos, el estudio histolgico ayuda al diagnstico ya que generalmente presenta alteraciones caractersticas. El diagnstico diferencial de la psoriasis es extenso e incluye distintas enfermedades, como la dermatitis seborreica, eccema palmoplantar, sfilis secundaria o candidiasis La biopsia de piel no es necesaria para el diagnstico de psoriasis; sin embargo, es de utilidad para la confirmacin del diagnstico y la posibilidad de futuras reclamaciones respecto a la pertinencia de la valoracin multidisciplinaria, estudios adicionales o, en caso de ser necesario, el uso de medicamentos sistmicos. Solicitud de exmenes de laboratorio clnico y estudios radiolgicos, segn el caso.

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Tratamiento Principios generales El objetivo bsico del tratamiento de la psoriasis consiste en rpido control inicial de la enfermedad, disminucin del porcentaje comprometido de superficie corporal, disminucin del aumento y tamao de las placas, generar y mantener una remisin prolongada, minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del paciente. Los tratamientos agresivos pueden generar la desaparicin completa y prolongada de las lesiones, pero pueden traer consigo un gran riesgo de efectos adversos serios que deben ser considerados al seleccionar la estrategia teraputica. En general, los medicamentos tpicos deben usarse en enfermedades leves o localizadas, mientras que la fototerapia y los medicamentos sistmicos se reservan para las formas moderadas y graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistmicos y la fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe falla teraputica a los medicamentos tpicos o cuando los efectos secundarios y la disminucin en la calidad de vida justifican el incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistmica. Terapia tpica Corticoides tpicos -Solos o combinados -Intralesionales Fototerapia Fotoquimiotepia Fototerapia UVB Fototerapia UVA1 Terapia sistmica PUVA Metrotexate Ciclosporina Acitretn Fumaratos Agentes biolgicos Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab

Calcipotriol Tazaroteno Alquitrn Antralina

Terapia combinada

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Conclusin Nos enfrentamos a una enfermedad de tipo autoinmune, crnica y dermatolgica la cual cada da adquiere mayor importancia gracias a las altas cifras de incidencia y prevalencia a nivel mundial. Tanta es su importancia, que ya se le atribuy un dia mundial, el 29 de octubre queda institucionado el Da Mundial de la Psoriasis. Y existen diversos grupos de apoyo para los pacientes, debido a que a pesar de tanta difusin que existe, la discriminacin no ha disminuido. La gente sigue creyendo que es contagiosa.

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