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Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta Respaldada


Primer nombre Segundo nombre

Autoconstruccin Datos Personales del Solicitante


Primer apellido

Estudiantil

Vivir Bien
Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte


V E

Sexo
F M Soltero(a) Casado(a)

Estado civil
Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

Nmero de hijos

Cargas familiares

Nacionalidad

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Nmero de telfono celular

Correo electrnico
No profesional

Grado de instruccin
Estudiante Tcnico superior Universitario

Actividad u oficio

Profesin

Datos del Cnyuge


Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte
V E

Nmero de telfono celular

Nmero de telfono fijo

Trabaja
SI NO

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

Ingreso mensual (Bs.)

Domicilio del Solicitante


Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otra ________________

Aos en esta direccin

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante


Relacin Laboral
Dependiente Independiente Administracin pblica

Empleado
Administracin privada

Empresa donde trabaja

Antigedad

Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otros ingresos

Otra actividad econmica


SI NO Especifique ___________________________________

Empresa propia registrada


SI NO SI

Libre ejercicio
NO

RIF

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior


Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante


Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias de otras Tarjetas de Crdito


Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.)
Clsica Clsica Clsica Clsica

Tipo de tarjeta aprobada


Dorada Dorada Dorada Dorada Platinum Platinum Platinum Platinum Black Black Black Black Signature Signature Signature Signature

Condicin
Titular Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional

Cantidad de tarjetas

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales


Concepto
Sueldo Libre ejercicio Alquileres Otros ingresos Total ingresos

Monto (Bs.)
Alquiler o hipoteca Crdito automotriz Tarjeta de crdito Otros egresos Total egresos

Concepto

Monto (Bs.)

VPCE-FO-016-4/05-13

Balance Personal
Al: Activos
1. Bancos 2. Cuentas por cobrar 3. Activos fijo 4. Otros activos 5. Total activos (1+2+3+4)

/
6. 7. 8. 9.

/ Pasivo y patrimonio
Crditos a corto plazo (menor a 5 aos) Tarjetas de crdito Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos) Total pasivos (6+7+8)

Monto

Monto (Bs.)

10. Total patrimonio (5-9) 11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)


Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2 Apellidos de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte


V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Cdula de Identidad / pasaporte


V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)


Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte


V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)


Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte


V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Compromiso del Fiador


Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1 Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito Tipo de cuenta Monto Bs.
Ahorro Corriente

Firma Fiador 2

Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Nmero de cuenta Lmite de crdito

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito


Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones Nmero de cuenta Tipo de cuenta
Ahorro Corriente Mnimo

Saldo a cargar
Total

Enviar Estados de Cuenta a


Casa Oficina Correo electrnico Apartado postal _____________________________ Casa

Enviar Tarjeta a
Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin


Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Firma del solicitante Fecha

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada


Captado en
Agencia Evento Promocin Especial

Nmero de Agencia

Nombre de la Agencia / Unidad

Cliente captado por Nombres Apellidos Nombres

Recomendado por Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte


V E

Cargo
V E

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos


Decisin
Aprobada Negada

Lmite (Bs.)
Clsica

Tipo de tarjeta aprobada


Dorada Platinum Black Signature Visa

Franquicia
Mastercard

Autorizado por

Cargo

Firma

Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13