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Casos clnicos

Rev Iberoam Micol 2008; 25: 199-201

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Problemas clnicos en Micologa Mdica: problema n 34


Ricardo Negroni1, Elena I. Maiolo1, Roberto Dur2, Ricardo Schtirbu3, Alicia Arechavala1
Unidad Micologa, 2Unidad Endoscopia y 3Divisin Anatoma Patolgica, Hospital de Infecciosas F. J. Muiz, Buenos Aires, Argentina
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Paciente Ch. R., 28 aos, sexo femenino, naci y vivi en Oruro, Bolivia. Ocho aos antes de la consulta se radic en la ciudad de Buenos Aires. No fumaba ni proporcion antecedentes de alcoholismo. Sin antecedentes patolgicos previos. Dos aos antes de la consulta comenz a presentar episodios de bronquitis purulenta. En enero de 2008 refiri astenia, anorexia, prdida de peso, dolor torcico, hemoptisis y episodios febriles de 39 C, tambin not trastornos de la deglucin y gastritis. Se le efectuaron estudios microbiolgicos de esputo en busca de micobacterias con resultados negativos. El estudio radiolgico de trax mostr una disminucin de los espacios intercostales del hemitrax derecho y un infiltrado denso en los campos medio y superior del pulmn derecho, en la zona paramediastinal. En la radiografa de perfil se observ que el infiltrado estaba situado en la regin posterior del lbulo superior (Figura 1).

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Figura 1. Radiografa de trax de frente, que muestra un infiltrado heterogneo en el campo superior de pulmn derecho.

Direccin para correspondencia: Dr. Ricardo Negroni Unidad Micologa Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muiz Uspallata n 2272 1282 Buenos Aires, Argentina Fax: +54 11 4304 4655 E-mail: hmmicologia@intramed.net
2008 Revista Iberoamericana de Micologa Apdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain) 1130-1406/01/10.00

Figura 2 a, b y c. Tomografa axial computarizada de trax; se observan diferentes cortes que presentan un infiltrado pulmonar denso, paramediastinal derecho.

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Rev Iberoam Micol 2008; 25: 199-201

El 22 de abril de 2008 se le efectu una tomografa computarizada de trax y abdomen. Se observ una masa densa que se extenda desde el mediastino superior hasta la pleura del lado derecho, en su porcin posterior, esta masa se extenda por delante y por detrs del hilio pulmonar y abrazaba a ambos bronquios fuente. En algunas incidencias se comprob compresin del bronquio fuente derecho. Dentro de esta masa se detectaron pequeos focos calcificados. Tambin se visualiz un ndulo pequeo de 2 mm de dimetro, subpleural derecho, en la parte media de ese hemitrax (Figura 2). El 2 de mayo de 2008 se le practic una fibroendoscopia respiratoria en la cual no se encontraron lesiones traqueales ni endobronquiales, apreciando compresin extrnseca del bronquio fuente derecho. Se le efectuaron varias biopsias transbronquiales y se aspiraron tambin secreciones bronquiales purulentas. Las secreciones broncoaspiradas fueron enviadas para estudios micolgicos y de bacteriologa para micobacterias, y las biopsias transbronquiales se mandaron, en formol al 10%, para estudio histopatolgico. Tanto los estudios microbiolgicos para micobacterias, como la bsqueda de hongos presentaron resultados negativos. El estudio histopatolgico permiti observar tejido pulmonar con un intenso proceso inflamatorio, edema, hemorragia e infiltrados densos de polimorfonucleares neutrfilos, que rodeaban unas estructuras de centro basfilo y radiaciones acidfilas perifricas (Figura 3). En base a ese hallazgo se le efectuaron a estos cortes histolgicos dos tcnicas especiales de coloracin que permitieron determinar el diagnstico con certeza, siendo la paciente enviada a la Unidad Micologa del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muiz. Fue examinada en dicha Unidad el da 9/06/2008. Examen fsico Paciente adelgazada, consciente, cooperadora, aspecto de moderadamente enferma, meda 1.53 cm de altura, peso 43 kg, frecuencia cardaca 64 por minuto, tensin arterial mxima 90 mm Hg, 60 mm Hg, frecuencia respiratoria 16 por minuto, temperatura axilar 37,8 C. Presentaba mucosas plidas, varias caries dentarias profundas en el maxilar inferior y micropoliadenopatas cervicales, en ambas cadenas carotdeas. Disminucin de la expansin del hemotrax derecho en su parte superior, matidez en esa regin y ausencia del murmullo vesicular. Resto del examen fsico sin hallazgos patolgicos.

Figura 4. Radiografa contrastada de esfago, en la que se observa la contraccin espasmdica del rgano.

Figura 5. Grano de la biopsia transbronquial teido con Gram (tcnica de Brown-Brenn), en el cual se ven bacterias filamentosas grampositivas (1000x).

Exmenes complementarios de laboratorio Eritrosedimentacin: 65 mm en la 1 hora, hematocrito: 35,7%, hemoglobina: 10,6 g/dl, hemates: 3,5 x 106/l, leucocitos: 7.600/l, neutrfilos: 75%, linfocitos: 18%, eosinfilos: 2%, basfilos: 0%, monocitos: 5%. Glucemia, creatininemia, colesterolemia, tiempo de protrombina, bilirrubina y enzimas hepticas dentro de los lmites normales. Estudio radiogrfico contrastado de esfago y estmago Acus espasmos esofgicos (Figura 4) y una imagen compatible con una pequea lcera duodenal. Se le propuso a la enferma su internacin para completar el estudio e iniciar su tratamiento en el hospital. Preguntas 1. Qu sndromes presenta esta paciente? 2. Cules son los diagnsticos posibles? 3. De acuerdo al hallazgo del estudio histopatolgico, cules son las afecciones posibles? 4. Cules supone Ud. que fueron las coloraciones especiales solicitadas y qu resultados pueden haber dado? 5. Qu estudio pedira Ud. de esta enferma para indicar una parte de su tratamiento? 6. Cules supone Ud. que fueron los tratamientos indicados?

Figura 3. Grano de la biopsia transbronquial teido con hematoxilina-eosina, 400x.

Casos clnicos Negroni R, et al.

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Respuestas 1. Esta paciente presenta un cuadro respiratorio crnico caracterizado por bronquitis purulenta crnica, dolor torcico, hemoptisis y una masa condensante en la parte superior del pulmn derecho. Presenta un sndrome infeccioso general con progresivo deterioro del estado general, episodios febriles, anorexia, astenia y prdida de peso. Tambin hay presente un sndrome digestivo con disfagia y dispepsia, con una lcera duodenal, y un sndrome biolgico con aceleracin de la eritrosedimentacin y anemia de las enfermedades crnicas. 2. Tanto el cuadro clnico de la paciente como las imgenes pulmonares pueden corresponder a una tuberculosis, una neumona crnica bacteriana o un tumor maligno de pulmn. Este ltimo diagnstico es poco probable dada su baja frecuencia en mujeres jvenes y en especial en las no fumadoras. Una metstasis pulmonar de un carcinoma digestivo es otra posibilidad factible, pero igualmente rara en una mujer joven. La tuberculosis fue estudiada en dos oportunidades con resultados negativos. Queda como ms probable el diagnstico de neumona bacteriana crnica. 3. El elemento clave para el diagnstico de este caso clnico es la presencia de un proceso inflamatorio incaracterstico que rodea a un grano. Este grano no contiene hifas y es probable que en su parte central basfila tenga cuerpos bacterianos. En la preparacin teida con hematoxilina-eosina no fue posible observar claramente los cuerpos bacterianos. Los diagnsticos seran infeccin por bacterias comunes, en especial Staphylococcus aureus y Pseudomonas aureoginosa (botriomicosis), actinomicosis o nocardiosis. 4. Con el propsito de observar las bacterias se le efectu una coloracin de Gram para tejidos (Brown-Brenn). En este caso se observ la presencia de bacilos largos Gram positivos y ramificados (Figura 5). Para excluir la posibilidad de que se tratase de Nocardia se le realiz una coloracin por la tcnica de Kinyoun, para demostrar cido-resistencia, con resultado negativo. El diagnstico es de una actinomicosis torcica en periodo previo a la fistulizacin. Este diagnstico es habitualmente muy difcil, dado que es imposible sospecharlo exclusivamente por los datos clnicos y es necesario que se observe la presencia de granos caractersticos en las muestras clnicas no fijadas en formol o en los estudios histopatolgicos. En este caso los estudios microbiolgicos no acusaron la presencia de granos y s, en cambio, estos fueron vistos en los cortes histolgicos de rutina. La actinomicosis es una infeccin producida por bacterias filamentosas, gram-positivas, no cidoresistentes, anaerobias o microaeroflas que invaden los tejidos por contigidad o por va hematgena. Las localizaciones ms frecuentes son, por orden, la crvico-facial, la torcica y la plvico-abdominal. Los agentes etiolgicos pertenecen a la familia Actinomy-

cetaceae y a los gneros Actinomyces, Propionibacterium, Bifidobacterium y Actinobacillus. La especie ms frecuentemente implicada es Actinomyces israelii. Otros microorganismos aislados de la actinomicosis son: Actinomyces genecseriae, Actinomyces turicensis, Actinomyces redingae, Actinomyces europeus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri y Propionibacterium propionicus. Estas bacterias son integrantes de la biota normal del organismo humano y suelen encontrarse en la cavidad oral, el tubo digestivo y la zona crvico-vaginal. Para producir enfermedad necesitan la ruptura de las barreras mucosas y la accin de bacterias acompaantes como Actinobacillus actinomycetemconmitans, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Streptococcus y Staphylococcus spp. 5. El tratamiento de la actinomicosis consiste en la administracin de un antibitico activo en dosis suficientes y por el espacio de tiempo necesario, y efectuar remocin de los focos de infeccin latente que puedan haber ocasionado esta enfermedad. Dado que la actinomicosis es una afeccin de origen endgeno y que los Actinomyces son microorganismos anaerobios que viven en la placa bacteriana de las piezas dentarias, en las caries dentarias, en los granulomas apicales, en criptas amigdalinas, en la regin cecoapendicular del intestino y en el cuello uterino, es necesario efectuar un prolijo estudio radiolgico seriado de la dentadura y un examen ginecolgico que incluya extendidos de moco cervical para ser estudiados por la tcnica de Gram. 6. El antibitico ms eficaz en la actinomicosis es la penicilina; las sulfamidas son tambin tiles en esta enfermedad. En la actinomicosis torcica suelen indicarse altas dosis de penicilina, habitualmente 20 millones de unidades por da, divididos en aplicaciones intravenosas cada 4 h, durante un lapso de 20 das. Despus se contina con sulfametoxazol-trimetroprima en dosis de 800/160 mg cada 12 h durante varios meses. Tambin es til la combinacin de 3 a 4 g diarios de ampicilina con metronidazol a razn de 1,5 g por da durante 30 das. Otros antibiticos han sido utilizados con xito: penicilina V por va oral a razn de 500 mg cada 8 h, clindamicina por va intravenosa en dosis de 600 mg cada 12 h, amoxicilina-cido clavulnico por va oral en dosis de 500 mg a 1 g cada 12 h y ceftriaxona 2 g por va intravenosa cada 12 h. Sin embargo, debido a la escasa incidencia de la actinomicosis en la actualidad existe poca experiencia con estos tratamientos alternativos. Esta fue la afeccin grave ms frecuentemente observada por los miclogos clnicos en la primera mitad del siglo pasado. El advenimiento de los antibiticos antibacterianos y su utilizacin preventiva en la ciruga bucofarngea, as como el mejor cuidado de la dentadura han hecho desaparecer prcticamente esta infeccin bacteriana.

Bibliografa
1. Brown JR. Human actinomycosis. A study of 181 subjects. Hum Pathol 1973; 4: 319-330. 2. Hsies MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH. Thoracic actinomycosis. Chest 1993; 104: 366-370. 3. Mabeza MJ, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003; 21: 545-551. 4. Negroni P, Negroni de Bonvehi MB, Negroni R. Actinomycosis. En: Jacob PH, Nall L (Eds.) Antifungal Drug Therapy. New York, Basel, Marcel Dekker Inc. 1990, pp: 223-231. 5. Rubinstein P, Negroni R. Actinomicosis. En: Rubinstein P, Negroni R (Eds.) Micosis Broncopulmonares del adulto y del nio (2 Edicin). Buenos Aires, Editorial Beta, 1980, pp: 341-380.