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Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato

genital inferior para la prevención del parto prematuro

Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon


Malinee

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS......................................................................................................................................................................11
Characteristics of included studies [ordered by study ID]...................................................................................11
Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]..................................................................................11
CARÁTULA................................................................................................................................................................12
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................14
1 Lower genital tract infection screening versus no screening............................................................................14
1 Preterm birth less than 37 weeks.............................................................................................................14
2 Preterm low birthweight (below or equal 2500 g).....................................................................................14
3 Preterm very low birthweight (below or equal 1500 g).............................................................................14
4 Neonatal morbidity....................................................................................................................................14
5 Duration of admission to neonatal intensive care unit/hospital.................................................................14
6 Neonatal death.........................................................................................................................................14
7 Side-effects of treatment (including drug resistance)...............................................................................14
8 Persistent infection....................................................................................................................................14
9 Recurrent infection....................................................................................................................................14
10 Economic analysis..................................................................................................................................14
11 Faise positive/negative of the screening program...................................................................................14
12 Women's satisfaction..............................................................................................................................14

Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato
genital inferior para la prevención del parto prematuro

Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon


Malinee

Esta revisión debería citarse como:


Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Programas de detección y tratamiento
de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de febrero de 2008

RESUMEN

Antecedentes
El parto prematuro es el parto antes de las 37 semanas de gestación. La infección del aparato genital es una de las causas del parto
prematuro. La detección de infecciones durante el embarazo se ha utilizado para reducir el parto prematuro. Sin embargo, la
detección de infecciones puede tener algunos efectos adversos, p.ej., aumento de la resistencia a los fármacos antibióticos, aumento
de los costos del tratamiento.
Objetivos
Evaluar la efectividad y las complicaciones de los programas prenatales de detección y tratamiento de infecciones del aparato
genital inferior para reducir el parto prematuro y la morbilidad posterior.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group) (enero 2008) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(The Cochrane Library 2007, número 2).
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios en cualquier idioma, publicados y no publicados, que evaluaron cualquier
método descrito de detección prenatal de infecciones del aparato genital inferior comparado con ningún método de detección.
Los partos prematuros se informaron como un resultado.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Un estudio (4155 mujeres) cumplía los criterios de inclusión. Este ensayo es de alta calidad metodológica. En el grupo de
intervención (2058 mujeres), se informaron los resultados de la detección y el tratamiento de las infecciones por vaginosis
bacteriana, trichomonas vaginalis y candidiasis; en el grupo control (2097 mujeres), no se informaron los resultados del programa
de detección para las mujeres asignadas a recibir atención prenatal habitual. El parto prematuro antes de las 37 semanas fue similar
en ambos grupos (3% en el grupo intervención versus 5% en el grupo control) y el riesgo relativo (RR) fue 0,55; intervalo de
confianza (IC) del 95%: 0,41 a 0,75. La incidencia de parto prematuro para los neonatos prematuros con bajo peso al nacer con
un peso igual o menor de 2500 g y los neonatos con muy bajo peso al nacer con un peso igual o menor de 1500 g fue
significativamente inferior en el grupo de intervención que en el grupo control (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,66 y RR 0,34; IC
del 95%: 0,15 a 0,75; respectivamente).

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Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

Conclusiones de los autores


Hay pruebas de que los programas de detección y tratamiento de infecciones en las embarazadas pueden reducir el parto prematuro
y el bajo peso al nacer prematuro. Los ensayos futuros deben evaluar los efectos de los tipos de programa de detección de
infecciones, la edad gestacional al realizar la prueba de detección y los costos de introducir un programa de detección de infecciones.


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Una infección del aparato genital durante el embarazo puede pasar al líquido amniótico y dar lugar a la rotura prematura de las
membranas y al trabajo de parto prematuro. Tales infecciones incluyen la vaginosis bacteriana; clamidia, tricomonas y gonorrea;
sífilis y VIH, pero no candida. El parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) se asocia con salud infantil deficiente
y muertes tempranas, ingreso del recién nacido en unidades de cuidados intensivos neonatales en las primeras semanas de vida,
estancia hospitalaria prolongada y discapacidad neurológica a largo plazo, incluida la parálisis cerebral.
A partir de un sólo estudio controlado identificado, esta revisión sistemática encontró que un programa sencillo de detección y
tratamiento de infecciones durante la atención prenatal habitual puede reducir los partos prematuros y los neonatos prematuros
con bajo peso (menos de 2500 g) y muy bajo peso (menos de 1500 g) al nacer. El estudio fue de calidad metodológica alta e
informó sobre 4155 mujeres asignadas al azar a un grupo de intervención donde se informaron los resultados de la detección de
infecciones o a un grupo control donde no se informaron los resultados de la prueba de frotis vaginal. Un método sencillo de
detección de infecciones redujo los partos prematuros, del 5% en las mujeres del grupo control al 3% en el grupo de intervención.
El número de neonatos prematuros con bajo peso al nacer y con muy bajo peso al nacer fue significativamente menor en el grupo
de intervención, comparado con el grupo control. No se informó morbilidad neonatal ni muertes en el período de hospitalización.
No se informaron efectos adversos en las embarazadas durante el tratamiento. Las mujeres del grupo de intervención en las que
se diagnosticó una infección vaginal recibieron tratamiento estándar y no fue posible el cegamiento del tratamiento. Por lo tanto,
los obstetras pueden haber proporcionado un nivel de atención diferente a las mujeres en las que se había identificado una infección,
comparadas con las del grupo control.


ANTECEDENTES complicaciones médicas y obstétricas: existe asociación con la
hemorragia placentaria y los trastornos hipertensivos en cerca
El parto prematuro, definido como el parto que ocurre antes de
de un tercio de los casos (Meis 1995);factores del estilo de vida:
las 37 semanas de gestación, ocurre entre el 5% y el 10% de
existe asociación con el abuso del alcohol, la edad materna baja
todos los embarazos y es la causa más frecuente de morbilidad
y los factores ocupacionales (Henriksen 1995; Holzman 1995;
y mortalidad perinatal en el mundo. Además, el parto prematuro
Satin 1994);infección del líquido amniótico provocada por una
se relaciona con al menos dos tercios de las muertes neonatales
variedad de microorganismos localizados en el aparato genital:
tempranas (Cunningham 1997 ) y provoca el 60% de la
aproximadamente un tercio de los partos prematuros se asocia
mortalidad perinatal y casi la mitad de la discapacidad
con infección corioamniótica (Lettieri 1993); ydilatación
neurológica a largo plazo, incluida la parálisis cerebral, y se
cervical asintomática (Papiernik 1986).
asocia con ingreso en cuidados intensivos neonatales,
morbilidad grave en las primeras semanas de vida, estancia Muchos microorganismos causan infección sintomática y
hospitalaria prolongada después del nacimiento y reingreso al asintomática que provoca la rotura prematura de las membranas
hospital en el primer año de vida (Cunningham 2001; antes del trabajo de parto, el trabajo de parto prematuro o ambos.
Goldenberg 1998; Roberts 2000; Wood 2000). Los neonatos Por ejemplo, la vaginosis bacteriana (que incluye Gardnerella
supervivientes, especialmente los nacidos antes de las 32 vaginalis, especies de Bacteroides, especies de Mobiluncus,
semanas, tienen un riesgo significativamente mayor de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis) (Hillier 1995;
enfermedad pulmonar crónica y deficiencias mayores y menores McDonald 1994; McGregor 1990; Meis 1995), Chlamydia
(Doyle 1996; Saigal 2000). Cualquiera que sea el resultado, la trachomatis (Gravett 1986), Trichomonas vaginalis (Cotch
repercusión emocional sobre la familia puede ser enorme. 1997), Neisseria gonorrhoeae (Elliott 1990), estreptococos del
grupo B (Regan 1981), Staphylococcus aureus (McGregor
En el nacimiento de neonatos prematuros está implicado un
1990), sífilis (McFarlin 1995), VIH (Temmerman 1994),
amplio espectro de causas y factores demográficos. Los mismos
bacterias enterofaríngeas y especies de Peptostreptococcus
se pueden clasificar en cuatro grupos:
(McDonald 1994) se han asociado con un aumento del parto

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prematuro. Sin embargo, las especies de Candida no se han La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico; la microbiología
asociado con parto prematuro (Cotch 1998). de la vaginosis bacteriana es compleja y está compuesta de
Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias
Un mecanismo posible para la conexión entre la infección y el
anaerobias (Amsel 1983). Generalmente, el diagnóstico se hace
parto prematuro es la estimulación bacteriana de la biosíntesis
a partir de los hallazgos clínicos de los criterios de Amsel
de las prostaglandinas, o directamente mediante la fosfolipasa
(Amsel 1983) y las pruebas de laboratorio. La prueba del pH
A 2 y C (Bejar 1981) o la endotoxina bacteriana introducida en
vaginal puede ser una herramienta valiosa de detección, ya que
el líquido amniótico, que estimula las células deciduales para es una prueba rápida y barata (Gjerdingen 2000). La tinción de
producir citocinas y prostaglandinas que inician el trabajo de Gram del hisopado vaginal con cuantificación de la flora
parto (Cox 1989). También se han identificado enlaces microbiana tiene una sensibilidad y especificidad alta y se acepta
indirectos mediante sustancias como la interleucina-1, el factor como un método alternativo (Nugent 1991).
de necrosis tumoral y el factor de activación plaquetario que se
pueden encontrar en el líquido amniótico infectado (Romero Las pruebas de detección para otros microorganismos incluida
1992; Yoon 2000). la sífilis se han identificado mediante pruebas múltiples. Las
pruebas de detección como la prueba de hemaglutinación del
Un programa de detección y tratamiento de las infecciones Treponema pallidum, la prueba de aglutinación de partículas
vaginales asintomáticas se ha asociado con una reducción del del Treponema pallidum y las pruebas inmunoabsorbentes de
parto prematuro (Kiss 2006). Hay diferencias en los métodos unión enzimática (ELISA) son más confiables que las pruebas
de detección de diferentes tipos de microorganismos. Hay de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (en
pruebas escasas que se pueden utilizar para determinar el inglés, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), la
régimen de detección óptimo que sea apropiado para cada prueba de absorción de anticuerpo fluorescente a treponema y
microorganismo durante el embarazo. Por lo tanto, no está claro las pruebas de inmunotransferencia (Muller 2006). La prueba
si todas las mujeres se deben someter a detección sistemática, de detección para Neisseria gonorrhoeae, generalmente hecha
con qué frecuencia se debe realizar la detección y qué pruebas de un cultivo, es exacta cuando las condiciones de transporte
se deben utilizar. son apropiadas. Las pruebas se podían haber realizado con
La Chlamydia trachomatis se ha identificado mediante pruebas hisopados cervicales, de orina y vaginales. Las técnicas de
múltiples de fuentes diferentes del espécimen. Las pruebas se amplificación del ADN proporcionan pruebas sumamente
pueden analizar mediante tres tipos de pruebas con el ADN: sensibles y específicas (Carroll 1998; Koumans 1998;
reacción en cadena de ligasa, reacción en cadena de la Livengood 2001). El diagnóstico de la infección por VIH se
polimerasa (RCP) e inmunoensayo con enzimas (Watson 2002). puede obtener a partir de la prueba ELISA, la Western blot y
Las técnicas de amplificación del ADN proporcionan pruebas la prueba de ARN RCP (Kleinman 1998). El HIV-p24 Ag se
sumamente sensibles y específicas (Black 1997). La prueba de probó para el diagnóstico temprano de una infección aguda por
detección puede detectar Chlamydia en las secreciones genitales, VIH (Thies 1994). Las estrategias para el diagnóstico del
muestras de orina y muestras endocervicales y vaginales o estreptococo del Grupo B (EGB) incluyen obtener un cultivo
uretrales (Domeika 1999; Shrier 2004). Las pruebas de vaginal o cultivos vaginales y anorrectales de EGB (Quinlan
amplificación del ácido nucleico son más sensibles que el 2000) y una prueba de detección de antígenos cum de
cultivo de células (Jespersen 2005). enriquecimiento rápido (Das 2003).
La tricomoniasis puede ser asintomática hasta en el 50% de las Otros protocolos y revisiones Cochrane han abordado varios
mujeres infectadas (Wolner-Hanssen 1989). Generalmente, el aspectos con respecto al tratamiento de la infección en el
diagnóstico se hace a partir de hallazgos clínicos y embarazo. El tratamiento antibiótico de la infección por
procedimientos de laboratorio (Petrin 1998), como la clamidia, tricomonas, vaginosis bacteriana y gonorrea durante
microscopía directa y el cultivo. El valor de referencia (gold el embarazo parece ser efectivo para eliminar los
standard) para el diagnóstico de la tricomoniasis es un cultivo microorganismos (Brocklehurst 1998; Brocklehurst 2002;
(Borchardt 1991). Con mayor frecuencia se utiliza la Gülmezoglu 2002; McDonald 2007), pero no se conoce si el
preparación salina directa para observar microorganismos tratamiento de las tricomonas tendrá efecto sobre los resultados
móviles bajo la luz del microscopio. El frotis directo es un del embarazo (Gülmezoglu 2002). Hay pocas pruebas que
método barato y rápido, pero las técnicas más sensibles son el muestren que la detección y el tratamiento de la vaginosis
cultivo, la inmunofluorescencia y el inmunoensayo con enzimas bacteriana en todas las embarazadas asintomáticas pueden
(Lossick 1991). Las diferentes técnicas de tinción incluyen prevenir el parto prematuro (McDonald 2007). La profilaxis
tinción de Gram, tinción de Giemsa, frotis de Papanicolaou, con antibióticos en los embarazos con un parto prematuro
naranja de acridina (Borchardt 1991; Rein 1990), y diversos anterior asociado con vaginosis bacteriana puede reducir el
métodos de diagnóstico moleculares (prueba de hibridación y parto prematuro (Thinkhamrop 2002). No hay pruebas
RCP). Éstos varían ampliamente con respecto a la sensibilidad suficientes de que el tratamiento del ureaplasma reduce el parto
y la especificidad para la detección de la tricomoniasis (DeMeo prematuro (Raynes-Greenow 2004). No existen pruebas de que
1996; Madico 1998; Mayta 2000; Muresu 1994). los antirretrovirales y el tratamiento de la sífilis influyen en la

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incidencia de parto prematuro (Volmink 2007; Walker 2001). recurrenteFracaso del tratamientoAnálisis económico (costo
Ninguna de estas revisiones aborda principalmente los efectividad, costo utilidad)Resultado falso positivo / negativo
programas prenatales de detección de infección del aparato del programa de detecciónSatisfacción de las mujeres
genital inferior. No hay pruebas claras de la efectividad de los
programas de detección de infección del aparato genital inferior
para prevenir el parto prematuro. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

OBJETIVOS Búsquedas electrónicas


Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo
Evaluar la efectividad y las complicaciones de los programas
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
prenatales de detección y tratamiento de infecciones del aparato
Childbirth Group's Trials Register), mediante contacto con el
genital inferior para reducir el parto prematuro y la morbilidad
coordinador de búsqueda de ensayos (enero 2008).
posterior.
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search
Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:
Tipos de estudios búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register
publicados y no publicados que evalúan cualquier método of Controlled Trials - CENTRAL);búsquedas semanales en
descrito de detección prenatal de infecciones del aparato genital MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los
inferior. resúmenes de los principales congresos;búsqueda semanal de
actualización permanente en 44 revistas adicionales más avisos
Tipos de participantes mensuales por correo electrónico en BioMed Central.
Embarazadas con edad gestacional menor de 37 semanas, que
Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y
no estén en trabajo de parto y no presenten hemorragia vaginal
MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de
ni síntomas de infección del aparato genital inferior.
la búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el
Tipos de intervención servicio de actualización permanente se pueden encontrar en
Cualquier programa de detección y tratamiento de infecciones la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de
del aparato genital inferior comparado con ningún método de estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo
detección. Los programas de detección de infección se definen Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
como pruebas de detección como el examen directo, la tinción Childbirth Group).
de Gram y el cultivo de las secreciones vaginales, seguidos del Los ensayos identificados mediante las actividades de búsqueda
tratamiento apropiado después de una prueba de detección descritas anteriormente son asignados a un tema (o temas) de
positiva, o una prueba de detección seguida de ningún revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el
tratamiento después de una prueba de detección negativa. registro de cada revisión mediante esta lista de temas, en lugar
"Ningún método de detección" se define como las embarazadas de las palabras clave.
que reciben atención prenatal habitual y a las que no se les
realiza un programa de detección. Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane
Library 2007, número 2) utilizando la estrategia de búsqueda
Tipos de medidas de resultado detallada en el Apéndice 1
Medidas de resultado primarias
Búsqueda en otras fuentes
Nacimientos prematuros (menos de 37 semanas)
No se identificaron ensayos adicionales o en curso a partir de
Medidas de resultado secundarias las comunicaciones personales. Se buscó en las listas de
referencias de ensayos y artículos de revisión identificados.
Bajo peso al nacer (BPN) menos de 2500 gMuy BPN menos
de 1500 g (no preespecificado)Morbilidad neonatal: sepsis, No se aplicó ninguna restricción de idioma.
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, convulsionesDuración del ingreso
en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en el MÉTODOS DE LA REVISIÓN
hospitalMuerte: mortinato, mortalidad neonatal, mortalidad
Selección de los estudios
infantilEfectos secundarios del tratamiento incluida la
resistencia al fármacoInfección persistenteInfección

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Mediante los criterios de inclusión, un revisor, Ussanee (2) cegamiento de los cuidadores (sí/no/incierto);
Swadpanich (US), evaluó todos los estudios para su inclusión (3) cegamiento de la evaluación de resultados (sí/no/incierto).
en la revisión y un segundo autor, Witoon Prasertcharoensook
El único ensayo identificado recibió una puntuación de A
(WP), duplicó de forma independiente el proceso. No hubo
cuando se calificaron el sesgo de selección y el sesgo de
desacuerdos.
deserción.
Extracción y manejo de los datos
Medidas del efecto del tratamiento
Para la extracción de los datos se utilizó la plantilla de
El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2003. Los
extracción de datos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
resultados dicotómicos se presentaron como riesgos relativos
Ambos autores extrajeron los datos mediante el formulario
resumidos con intervalos de confianza (IC) del 95%.
acordado. No hubo discrepancias. Se utilizó el programa Review
Manager (RevMan 2003) para introducir los datos. De haber identificado más de un ensayo para los resultados
continuos (como duración del ingreso en la unidad de cuidados
Si la información con respecto a cualquiera de los aspectos
intensivos neonatales o en el hospital), se habría presentado la
anteriores no era adecuada, se intentó establecer contacto con
diferencia de medias ponderada con el IC del 95%, si los
los autores de los informes originales para obtener detalles
resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos.
adicionales.
Se hubiera utilizado la diferencia de medias estandarizada para
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios combinar los ensayos que midieron los mismos resultados, pero
incluidos utilizaron diferentes métodos. De no existir heterogeneidad
significativa, se hubiera realizado un metanálisis de efectos
Se evaluó la calidad de cada estudio utilizando los criterios
fijos para combinar los datos, si los ensayos fueran
descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones
suficientemente similares. De encontrar heterogeneidad, la
Sistemáticas de las Intervenciones (Higgins 2005). En la tabla
misma se hubiera explorado mediante un análisis de
"Características de los estudios incluidos", se describen los
sensibilidad, seguido de un análisis de efectos aleatorios de ser
métodos utilizados para la generación de la secuencia de
necesario.
asignación al azar para cada ensayo.
De encontrar más ensayos en el futuro, se utilizarán los métodos
(1) Sesgo de selección (asignación al azar y ocultación de la
que se preespecificaron en el protocolo publicado: verTabla 1.
asignación)
Cada ensayo recibió una puntuación de calidad, mediante los
siguientes criterios: DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
(A) ocultación de la asignación adecuada: por ejemplo, mediante
Ver: Características de los estudios incluidos; Características
el uso de asignación al azar por vía telefónica, uso de sobres
de los estudios excluidos.
opacos y sellados consecutivamente numerados;
(B) encubrimiento incierto de la asignación: como una lista o La búsqueda identificó tres potenciales publicaciones. Dos
tabla, sobres cerrados, o el estudio no informa el enfoque de la ensayos (Gjerdingen 2000; McGregor 1995) se excluyeron
ocultación; debido a que las participantes no cumplieron los criterios de
(C) ocultación de la asignación inadecuada: como el uso de una inclusión y no eran ensayos controlados aleatorios (ver tabla
lista abierta de tablas numéricas aleatorias, números de historias "Características de los estudios excluidos").
clínicas, fechas de nacimiento o días de la semana.
Un artículo incluido (Kiss 2004) informó un ensayo controlado
(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes, por aleatorio diseñado para evaluar una estrategia de detección de
ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) infecciones vaginales para la prevención del parto prematuro
en una población general de embarazadas. Un total de 4155
El cumplimiento del seguimiento se evaluó mediante los
embarazadas que asistieron a su consulta prenatal habitual, sin
siguiente criterios:
molestias subjetivas, se asignaron al azar al grupo intervención
(A) pérdida de participantes inferior al 5%;
(n = 2058) o al grupo control (n = 2097). A todas las mujeres
(B) pérdida de participantes entre el 5% y el 9,9%;
se les realizó el método de detección por tinción de Gram para
(C) pérdida de participantes entre el 10% y el 19,9%;
la infección vaginal asintomática. Para el grupo de intervención,
(D) pérdida de participantes superior al 20%.
las mujeres a las que se les diagnosticó infección vaginal
Se excluirán los ensayos con pérdidas de participantes
recibieron tratamiento estándar. Para el grupo control, los
superiores al 20% debido al riesgo del sesgo.
resultados de la prueba de frotis vaginal no se revelaron para
(3) Sesgo de realización (cegamiento de participantes, que no influyeran en el programa de atención prenatal estándar.
investigadores y evaluadores de resultado)
El cegamiento se evaluó según los siguientes criterios:
(1) cegamiento de los participantes (sí/no/incierto);

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CALIDAD METODOLÓGICA estadísticamente significativas en el parto prematuro antes de


las 37 semanas entre los dos grupos (riesgo relativo [RR] 0,55;
Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 0,75).
Para los resultados secundarios, hubo significativamente menos
RESULTADOS neonatos prematuros con bajo peso al nacer (peso igual o menor
de 2500 g) y neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer
(peso igual o menor de 1500 g) en el grupo de intervención que
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS en el grupo control (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,66 y RR
0,34; IC del 95%: 0,15 a 0,75; respectivamente). Ninguna mujer
Ver: Características de los estudios incluidos; Características informó efectos adversos durante el período de tratamiento.
de los estudios excluidos.
La búsqueda identificó tres potenciales publicaciones. Dos DISCUSIÓN
ensayos (Gjerdingen 2000; McGregor 1995) se excluyeron
debido a que las participantes no cumplieron los criterios de Actualmente, sólo hay un ensayo que cumple los criterios de
inclusión y no eran ensayos controlados aleatorios (ver tabla inclusión (Kiss 2004). Los resultados indican menos partos
"Características de los estudios excluidos"). prematuros en el grupo de intervención (método de detección
y tratamiento), lo cual es estadísticamente significativo. Los
Un artículo incluido (Kiss 2004) informó un ensayo controlado
partos prematuros de neonatos con bajo peso al nacer (menos
aleatorio diseñado para evaluar una estrategia de detección de
de 2500 g) y muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) también
infecciones vaginales para la prevención del parto prematuro
se redujeron significativamente en el grupo de intervención.
en una población general de embarazadas. Un total de 4155
No había información acerca de los efectos adversos.
embarazadas que asistieron a su consulta prenatal habitual, sin
molestias subjetivas, se asignaron al azar al grupo intervención Los resultados de esta revisión se basan en las pruebas de un
(n = 2058) o al grupo control (n = 2097). A todas las mujeres ensayo que se calificó como de alta calidad según la ocultación
se les realizó el método de detección por tinción de Gram para de la asignación (ver "Calidad metodológica de los estudios
la infección vaginal asintomática. Para el grupo de intervención, incluidos"). La fortaleza de esta revisión radica en que el ensayo
las mujeres a las que se les diagnosticó infección vaginal incluido fue un ensayo controlado aleatorio grande, prospectivo
recibieron tratamiento estándar. Para el grupo control, los y multicéntrico. Hubo un cálculo claro del tamaño de la muestra
resultados de la prueba de frotis vaginal no se revelaron para y un número adecuado de participantes disponibles para el
que no influyeran en el programa de atención prenatal estándar. análisis. Sin embargo, alrededor del 3,2% de todas las mujeres
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos asignadas al azar (140/4429) se perdieron durante el seguimiento
De las 4429 mujeres embarazadas que se asignaron al azar, se y no hubo información de si la tasa de pérdidas durante el
excluyeron 274 (140 perdidas durante el seguimiento; 68 no seguimiento estaba equilibrada entre los dos grupos. La falta
cumplieron los criterios de inclusión; 66 presentaron embarazos de cegamiento de las participantes y los evaluadores de resultado
múltiples). podría crear sesgo al brindar una atención diferente a los grupos.
El cegamiento del tratamiento no fue posible en el grupo de El ensayo incluido se realizó en un país desarrollado (Austria),
intervención, pero los frotis vaginales se diagnosticaron en un donde las características de la población, p.ej., la incidencia y
laboratorio central mediante el sistema de calificación Nugent el patrón de las infecciones del aparato genital inferior y el nivel
(Nugent 1991). Este método de cegamiento permitió el riesgo socioeconómico, etc, podrían ser diferentes a las de otros países.
de sesgo de detección; los obstetras pueden haber proporcionado Por lo tanto, es posible que los resultados de esta revisión no
un nivel de atención diferente a las mujeres del grupo de sean generalizables a todas las embarazadas. Para confirmar
intervención donde se había identificado una infección. los resultados, se necesitan ensayos adicionales en poblaciones
Efectos de las intervenciones diferentes, especialmente en países en desarrollo.
Se identificó un único ensayo controlado aleatorio que comparó
los programas prenatales de detección y tratamiento de CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
infecciones del aparato genital inferior para prevenir el parto
prematuro con ningún programa de detección. Se asignaron al Implicaciones para la práctica
azar 4429 mujeres, y 274 mujeres se excluyeron del análisis. La integración de un programa sencillo de detección y
En el grupo de intervención (2058 mujeres), se informaron los tratamiento de infecciones en la atención prenatal habitual puede
resultados de la detección y el tratamiento de las infecciones reducir los partos prematuros en una población general de
por vaginosis bacteriana, trichomonas vaginalis y candidiasis; embarazadas. Sin embargo, según las pruebas revisadas, no es
en el grupo control (2097 mujeres), no se informaron los posible determinar los efectos de la infección recurrente o
resultados del programa de detección para las mujeres asignadas persistente sobre el parto prematuro. Los prestadores de atención
a recibir atención prenatal habitual. Hubo diferencias sanitaria deben analizar los beneficios y daños potenciales de

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la detección de infecciones y adaptarla a satisfacer las Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión
necesidades específicas de cada ámbito de atención o sistema ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores
de asistencia sanitaria. que no forman parte del equipo editorial), un miembro del panel
internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto
Implicaciones para la investigación
y el asesor estadístico del Grupo.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para
determinar:
(1) los efectos de los programas de detección de infecciones (a POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
diferentes edades gestacionales, tipos de método de detección
de infecciones, número de pruebas de detección, en diferentes Ninguno conocido.
poblaciones, p.ej., países en desarrollo);
(2) proporcionar un análisis económico de los programas de
FUENTES DE FINANCIACIÓN
detección de infecciones.
Recursos externos
AGRADECIMIENTOS • Thai Cochrane Network, Thailand.
• Thailand Research Fund (Senior Research Scholar),
Los autores agradecen el apoyo recibido del proyecto SEA Thailand.
ORCHID. Se agradece al Prof. James P Neilson (Editor
Coordinador) y a Sonja Henderson (Coordinadora del Grupo Recursos internos
de revisión) por el asesoramiento y el apoyo en la preparación
• Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Ministry of Public
de esta revisión. También se agradece a Lynn Hampson
Health, Thailand.
(Coordinadora de Búsqueda de Ensayos) su contribución a la
estrategia de búsqueda y a Gill Gyte por su asesoramiento por • Khon Kaen University, Faculty of Medicine, Khon Kaen,
parte de los consumidores y a Janet Wale por la preparación Thailand.
del resumen en términos sencillos. • Khon Kaen University, Faculty of Public Health, Thailand.


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TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]


ID Kiss 2004
Methods Randomised trial with allocation concealed according to computer-generated
randomisation list. Participant blinding: control group only blinded to test results.
Description of withdrawals: yes. Intention-to-treat analysis: not used.
Participants 4429 pregnant women (mean age 28.9, SD 5.6) presenting for routine prenatal visits
between 15 and 19 weeks' gestation (mean 17, SD 1.6). Intervention group: 2058
pregnant women; control group: 2097 pregnant women. Inclusion criteria: gestational
age 15-19 weeks without subjective complaints (e.g., contractions and vaginal bleeding).
Exclusion criteria: clinical symptoms of vaginal infection, multiple pregnancies. Location:
Vienna, Austria.
Interventions Intervention group: vaginal smears (Gram stain and evaluated by the scoring criteria
proposed by Nugent 1991) screening for Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis
and Candida species and received standard antibiotic treatment if positive screening
test, i.e., 2% for six days local clindamycin for bacterial vaginosis, 300 mg twice daily
for seven days oral clindamycin for recurrent bacterial vaginosis, 0.1 g for six days local
clotrimazole for candidiasis, and 500 mg for seven days local metronidazole for
trichomoniasis and included treatment of the partner. Control group: were smeared,
but the results of testing were not made available to the women's care providers and
did not have any effect on the standard clinical antenatal care program routine antenatal
examination.
Outcomes Primary outcome: spontaneous preterm delivery GA less than 37 weeks.
Notes Secondary outcomes:

Notas:
GA: gestational ageNICU: neonatal intensive care unitSD: standard deviation

Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]


Study Reason for exclusion
Gjerdingen 2000 Participants did not meet inclusion criteria.
Study compared standard prenatal care including routine inquiry about vaginal symptoms
versus standard care supplemented by vaginal pH testing. Both arms had pregnant women
who were diagnosed with lower genital tract infection and all participants received vaginal
pH screening.
Participants: 121 pregnant women with or without vaginal infection symptoms.
Intervention: vaginal pH testing.
Outcomes: bacterial vaginosis detection rate, preterm deliveries.
McGregor 1995 Methods not clearly described, but seems likely that this was not a randomised controlled
trial. Described as a prospective observational trial.
Participants: 1260 women.
Intervention: lower genital tract micro-organisms screening (vaginal fluid enzyme; nonspecific
protease, sialidase, phospholipase C, phospholipase A2).
Outcomes: preterm birth, early pregnancy loss.

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Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

CARÁTULA

Titulo Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital


inferior para la prevención del parto prematuro

Autor(es) Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon,


Laopaiboon Malinee

Contribución de los autores Ussanee Swadpanich (US) y Pisake Lumbiganon (PL): desarrollaron el título y
la pregunta.
US, PL y Witoon Prasertcharoensook (WP): desarrollaron el protocolo.
Malinee Laopaiboon (ML): realizó comentarios sobre los borradores del
protocolo.
PL: proporcionó asesoramiento en el desarrollo del protocolo.
US: redactó el primer borrador de la revisión.
PL y ML: revisaron e hicieron comentarios sobre los borradores de la revisión.
Witoon Prasertcharoensook: realizó comentarios sobre los borradores de la
revisión.

Número de protocolo publicado 2006/4


inicialmente

Número de revisión publicada 2008/2


inicialmente

Fecha de la modificación más


La información no está disponible
reciente"

"Fecha de la modificación
17 febrero 2008
SIGNIFICATIVA más reciente

Cambios más recientes Última evaluación actualizada: 30 de enero de 2008Última edición: 17 de


febrero de 2008FechaEventoDescripción15 de febrero de 2008Cambio
menor que no se relaciona con los otros eventosConvertido al nuevo
formato de la revisión.

Fecha de búsqueda de nuevos


El autor no facilitó la información
estudios no localizados

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Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

Dirección de contacto Dr Ussanee Swadpanich


Physician
Division of Obstetrics and Gynecology
Khon Kaen Hospital
Srichan Road
Maung
Khon Kaen
40000
Thailand
E-mail: swadpanich@hotmail.com

Número de la Cochrane Library CD006178

Grupo editorial Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Código del grupo editorial HM-PREG

RESUMEN DEL METANÁLISIS

1 Lower genital tract infection screening versus no screening


Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
1 Preterm birth less than 37 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.55 [0.41, 0.75]
weeks CI)
2 Preterm low birthweight (below 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.48 [0.34, 0.66]
or equal 2500 g) CI)
3 Preterm very low birthweight 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.34 [0.15, 0.75]
(below or equal 1500 g) CI)
4 Neonatal morbidity 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
CI)
5 Duration of admission to 0 0 Mean Difference (IV, Fixed, Not estimable
neonatal intensive care 95% CI)
unit/hospital
6 Neonatal death 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
CI)
7 Side-effects of treatment 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
(including drug resistance) CI)
8 Persistent infection 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)
9 Recurrent infection 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)
10 Economic analysis 0 Economic analysis (Fixed, Not estimable
95% CI)
11 Faise positive/negative of the 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
screening program 95% CI)

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1 Lower genital tract infection screening versus no screening


12 Women's satisfaction 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 1 Lower genital tract infection screening versus no screening


11.1 Preterm birth less than 37 weeks

12.2 Preterm low birthweight (below or equal 2500 g)

13.3 Preterm very low birthweight (below or equal 1500 g)

14.4 Neonatal morbidity


El autor no facilitó las gráficos o las tablas
15.5 Duration of admission to neonatal intensive care unit/hospital
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
16.6 Neonatal death
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
17.7 Side-effects of treatment (including drug resistance)
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
18.8 Persistent infection
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
19.9 Recurrent infection
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.10 Economic analysis
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.11 Faise positive/negative of the screening program
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.12 Women's satisfaction
El autor no facilitó las gráficos o las tablas

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