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Med Clin (Barc). 2012;xx(x):xxxxxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

ndrome de poliposis hiperpla sica: diversidad fenot pica y asociacio n S ncer colorrectal a ca
lez b, Silvia Iglesias a, Gabriel Capella b, Matilde Navarro a,*, Sara Gonza c a guez-Moranta e Ignacio Blanco Francisco Rodr
a b c

ncer Hereditario, Unidad de Consejo Gene ` dOncologia, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan tico, Institut Catala a Programa de Ca ncer Hereditario, Unidad de Diagno ` dOncologia, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan stico Molecular, Institut Catala a Programa de Ca a Servicio de Gastroenterologa, Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan

N DEL ARTI CULO INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo: Recibido el 10 de febrero de 2012 Aceptado el 26 de abril de 2012 On-line el xxx Palabras clave: lipos hiperpla sicos Po sica Poliposis hiperpla Poliposis serrada ncer colorrectal Ca

ndrome de poliposis hiperpla sica (SPH) es un cuadro poco frecuente Fundamento y objetivo: El s lipos hiperpla sicos (PH) ocasionalmente asociados a adenomas caracterizado por la presencia de po lipos mixtos (PM), y denido por criterios cl nicos (OMS/Cleveland). El SPH es serrados (AS) o po mero, taman lipos, asociacio n a ca ncer colorrectal (CCR) e neo con respecto al nu o de los po heteroge tica. Describimos aquellos individuos que cumplen criterios historia familiar. Se desconoce su base gene tico por una poliposis de SPH dentro de la serie de familias valoradas en nuestra Unidad de Consejo Gene sticas cl nicas de este s ndrome. nica. Nuestro objetivo es identicar las caracter colo todo: Estudio retrospectivo de 197 familias con poliposis colo nica (1998-2011), en que se Pacientes y me mero total de po lipos, se tuvo en identicaron aquellos individuos con criterios de SPH. Para saber el nu as y/o el estudio histolo gico de las piezas quiru rgicas. Los po lipos se clasicaron en cuenta las polipectom ticos realizados fueron: inestabilidad de adenomas, lesiones serradas (PH y AS) y PM. Los estudios gene lites (IMS), variantes del gen MUTYH (p.Tyr165Cys, p.Gly382Asp y p.Glu396GlyfsX43) y el gen microsate APC. an criterios de SPH (11 os, cumpl Resultados: Un total de 18 individuos, con una edad media de 51,1 an mero de PH oscilo entre 14 y 100,coexistiendo con adenomas cla sicos, AS y PM varones y 7 mujeres). El nu n de po lipos fue: colon derecho e izquierdo en 13 individuos en 14 individuos (77,8%). La localizacio CCR en 10/18 (55,6%) pacientes, 3 de ellos (30%) (72,2%) y solo colon izquierdo en 5 (27,8%). Se detecto presentaban un doble CCR, una historia familiar de CCR en 3 pacientes (16,7%) y de SPH en uno. No se IMS en 8 CCR ni en los 3 adenomas estudiados; se detectaron 2/13 mutaciones en heterocigosis detecto gico desconocido en el gen APC en el gen MUTYH (p.Gly382Asp) y una variante de signicado biolo (p.Ser926Pro). pica del SPH diculta su identicacio n, por lo que es importante Conclusiones: La variabilidad fenot nicos establecidos para su clasicacio n, as como establecer pautas de cribado de seguir los criterios cl CCR dada la elevada incidencia del mismo. a, S.L. Todos los derechos reservados. 2012 Elsevier Espan

Hyperplastic polyposis syndrome: phenotypic diversity and association to colorectal cancer


A B S T R A C T

Keywords: Hyperplastic polyps Hyperplastic polyposis Serrated polyposis Colorectal cancer

Background and objetive: Hyperplastic polyposis syndrome (HPS) is an uncommon disorder characterized by hyperplastic polyps (HP) occasionally associated with serrated adenomas (SA) or mixed polyps (MP) and dened by clinical criteria (OMS/Cleveland). HPS is heterogeneous regarding the number and size of ncer (CRC) and a family history. Its genetic basis is unknow. polyps, and it is associated with colorectal ca We describe individuals with HPS criteria from a series of families assessed in our Unit of Genetic Advice for colonic polyposis. Our objective is to identify the clinical characteristics of this syndrome.

* Autor para correspondencia. nico: mnavarrogarcia@iconcologia.net (M. Navarro). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.024

mo citar este art culo: Navarro M, et al. S ndrome de poliposis hiperpla sica: diversidad fenot pica y asociacio n a ca ncer colorrectal. Co Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.024

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Patients and methods: Retrospective study of 197 families with colonic polyposis (1998-2011), identifying patients with HPS criteria. To know the number of polyps, we took into account polypectomies and/or the histologic study of surgical samples. Polyps were classied into adenomas, serrated lesiones (HP and SA) and MP. Genetic studies revealed: microsatellite instability (MSI), MUTYH gene variants (p.Tyr165Cys, p.Gly382Asp and p.Glu396GlyfsX43) and APC gene. Results: Eighteen individuals, with a median age of 51.1 years, had criteria of HPS (11 M/7 F). Number of HP varied between 14 and 100 coexisting with classical adenomas, SA and MP in 14 individuals (77.8%). Localization of polyps: ascending and descending colon in 13 individuals (72.2%) and only descending colon in 5 (27.8%). A CRC was detected in 10/18 (55.6%) patients, and 3 of them had a double CRC, a family history in 3 patients (16.7%) and a history of HPS in one. IMS was not detected in 8 CRC nor in 3 adenomas studied; we detected 2/13 heterozygous mutations in the MUTYH gene (p.Gly382Asp) and one variant with an unknown biological signicance in the APC gene (p.Ser926Pro). Conclusions: The phenotypic variability of HPS difcults its identication, hence it is important to adhere to the clinical criteria established for its classication as well as to establish screening guidelines for CRC on the basis of its high incidence. a, S.L. All rights reserved. 2012 Elsevier Espan

n Introduccio ndrome de poliposis hiperpla sica (SPH) colo nica es un El s picamente por la cuadro poco frecuente, caracterizado fenot lipos hiperpla sicos mu ltiples, algunos de gran presencia de po o y localizados en el colon proximal, ocasionalmente taman lipos mixtos1. El diagno stico asociados a adenomas serrados o po nicos denidos inicialmente por Burt y Jass2 se basa en criterios cl n Mundial de la Salud (OMS). para la Organizacio Los criterios de la OMS fueron originalmente introducidos para n de pequen lipos os po distinguir el SPH de la frecuente observacio sicos sate lites alrededor del ca ncer colorrectal (CCR) distal. hiperpla n de esos criterios en el an o 2000, se han Desde la publicacio n de adenomas propuesto modicaciones, como la inclusio mero total de po lipos o el nu mero m nimo serrados en el nu lipos hiperpla sicos a lo largo de todo el colon3 necesario de po (Criterios de Rashid o Cleveland). una condicio n benigna. La Inicialmente, el SPH se considero n de displasia y CCR en una poliposis primera publicacio sica data de 19794, considera ndose una excepcio n a la hiperpla regla. Sin embargo, estudios posteriores han conrmado dicha n y la frecuencia de la misma diere entre las asociacio publicaciones con series de pocos pacientes y las series mayores s estrictos para denir el SPH1,49. En ambos con criterios ma s CCR es de 69 grupos, la frecuencia de pacientes con uno o ma frente a 37%. Esta diferencia puede atribuirse a que los casos con pocos pacientes se publicaron por considerarse inusuales y, por a sobreestimada con respecto a las series tanto, la incidencia estar nicos para el diagno stico de SPH7,8. que utilizan criterios cl rmino de po lipo serrado incluye cualquier po lipo con El te a, afectando a las criptas del arquitectura serrada. Su histolog nico, cubre un espectro de lesiones que van desde los epitelio colo lipos hiperpla sicos en los que la estructura serrada afecta a la po n proximal de las criptas, a los adenomas serrados, cuando porcio ndose a dilatacio n y afecta a la base de las criptas asocia n displa sica (adenomas serrados tradicionales) o sin proliferacio lipos displasia (adenomas serrados sesiles). Se denen como po sico mixtos aquellas lesiones que contienen componente hiperpla a adenomatosa1012. Algunos expertos creen asociado a histolog que los adenomas serrados y los mixtos se desarrollan a partir de lipos hiperpla sicos, siendo precursores de CCR a trave s de la v a po a de metilacio n alternativa a la cla sica secuencia serrada, v adenoma-carcinoma13,14. El SPH se presenta con una gran heterogeneidad con respecto al mero, taman lipos, asociacio n a CCR, edad de o de los po nu n del s ndrome e historia familiar de CCR, sin que se presentacio tica1,3,9,15,16. conozca, hasta el momento actual, su base gene

En el presente estudio se analizan los pacientes remitidos a tico por poliposis colo nica, nuestra Unidad de Consejo Gene asociada o no a CCR, que cumplen criterios de la OMS y/o Cleveland de SPH. El objetivo del mismo es identicar las sticas cl nicas de este s ndrome. caracter todo Material y me Se trata de un estudio observacional retrospectivo en el que se nica remitidas a la han revisado las familias con poliposis colo tico del Instituto Catala n de Oncolog a Unidad de Consejo Gene desde 1998 a 2011. Se han identicado los individuos que an los criterios de la OMS (30 o ma s po lipos hiperpla sicos cumpl nimo 5 proximales al sigma y al menos 2 de por todo el colon; m lipo hiperpla sico o superior a 1 cm; cualquier po ellos de taman n familiar con SPH) y/o proximal al colon sigmoideo y algu s po lipos hiperpla sicos en cualquier localizaCleveland (20 o ma n; m nimo 5 proximales al colon sigmoideo; 2 o ma s de taman o cio lipo hiperpla sico proximal a sigma y superior a 1 cm; cualquier po n familiar de primer grado con SPH) que denen el SPH. algu De cada uno de los individuos identicados como afectados de informacio n sobre sexo, edad al diagno stico, SPH, se recogio historia familiar y personal de CCR y resultados de los estudios an realizado en algunos pacientes: moleculares que se hab lites (si 2 o ma s de los presencia de inestabilidad de microsate marcadores utilizados presentaban inestabilidad comparando el n del tumor con el del tejido normal), estado de las variantes patro s frecuentes en la pen nsula ibe rica del gen MUTYH ma (p.Tyr165Cys, p.Gly382Asp y p.Glu396GlyfsX43)17,18, y estudio nicas adyacentes del gen de las regiones codicantes y de las intro APC. Se vericaron todas las colonoscopias realizadas y las lesiones ndose los datos del nu mero, taman o, encontradas, documenta n en el colon y la histolog a de los po lipos analizados. distribucio mero total de cada tipo de po lipo, se tuvieron en Para conocer el nu as completas realizadas mediante colonoscuenta las polipectom gico de la pieza quiru rgica en los copia y/o el estudio histolo lipos derechos los pacientes colectomizados. Se consideraron po ngulo esple nico, e izquierdos, los localizados proximales al a lipos localizados en colon descendente, sigma y recto. po gicos de los po lipos extirpados fueron Los estudios histolo realizados en los diferentes centros hospitalarios de donde an los pacientes. Los CCR incluyeron, adema s del ca ncer proced a Tis (carcinoma in situ/intramucoso) de la invasivo, la categor n TNM. Los diferentes tipos de adenomas (tubulares, clasicacio tubulovellosos y vellosos con bajo o alto grado de displasia) se han ndose como adenomas cla sicos. Las lesiones unicado, clasica

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lipos hiperpla sicos, adenomas serradas se clasicaron como po lipos mixtos. serrados (tradicionales y sesiles) y po Las variables cualitativas se han descrito mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas mediante media y extremos.

Resultados odo comprendido entre octubre de 1998 y mayo de En el per stico de poliposis colo nica han sido 2011, 197 familias con diagno tico. Tras una visitadas en nuestra Unidad de Consejo Gene n y los correspondientes estudios gene ticos en los casos valoracio indicados, se clasicaron de la siguiente manera: 73 poliposis sica (37,1%), 52 poliposis adenomatosa atenuada adenomatosa cla (26,4%), 19 MUTYH-associated polyposis (MAP, poliposis adenomatosa dependiente del gen MUTYH) (9,6%), 2 poliposis mixta (1%), 33 poliposis no clasicables (16,8%) y 18 pacientes con an solo los criterios de criterios de SPH (9,1%), de los cuales 8 cumpl n los criterios de la OMS. La tabla 1 Cleveland y los otros 10 tambie sticas de los 18 individuos. Trece pacientes resume las caracter an criterios de SPH en la primera colonoscopia y 5 a trave s cumpl de las colonoscopias realizadas durante el seguimiento (media 3,6 os, extremos 1-6 an os). an stico del SPH fue de 51,1 an os, con un La edad media al diagno os. Once pacientes eran varones, y 7, intervalo de 22 a 65 an mero de po lipos hiperpla sicos desarrollados oscila mujeres. El nu lipos entre 14 y 100. De los 18 pacientes, en 12 (66,7%) los po sicos coexist an con adenomas cla sicos y en 6 (33,3%) se hiperpla detectaron adenomas serrados. Solo en un paciente (individuo 15) un po lipo mixto sin acompan arse de adenomas. se diagnostico lipos se localizaron a lo largo de todo el colon en 13 Los po pacientes (72,2%) y se restringieron al colon izquierdo en 5 (27,8%). an ma s de un po lipo hiperpla sico de Ocho pacientes (44,4%) ten o superior a 10 mm (extremos 15-35 mm). taman CCR en En 10 de los 18 individuos del estudio (55,6%) se detecto ntomas, 3 derechos, 4 la primera colonoscopia realizada por s izquierdos y 3 doble CCR derecho e izquierdo (30%); en uno de ellos, el segundo tumor fue detectado durante el seguimiento. En 8 lipos hiperpla sicos afectaban a de los 10 pacientes con CCR, los po ngulo todo el colon y, de los 2 individuos con poliposis distal al a
Tabla 1 sticas de los pacientes con poliposis hiperpla sica Caracter Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 os Edad, an 50 61 54 59 48 22 37 51 51 52 50 42 61 55 55 51 65 55 Sexo M M M M M V V V V V V V V V M M V V li-pos N.8 po 19 32 40 > 30 > 60 43 36 38 90-100 32 45 45 > 20 34 > 40 32 27 100 PH 15 32 > 30 29 50 43 26 26 > 77 27 < 30 > 28 > 20 19 > 40 19 14 100 AD 4 No 1 No 1 No 1 12 13 4 10 No No 8 No 2 5 1 AS No No S No No No No No No S No S No No S S S No AM No 0 0 No No No No No No No No No No No S No No No o Taman (mm)a 30 4 10 15 15 20 8 10 3 15 30 10 < 10 < 10 20 10 35 < 10

nico, en uno estaba localizado a nivel del colon derecho y en el esple stico de segundo, en el recto. En 4 pacientes en los que el diagno a CCR se hizo en fase precoz (estadio 0/I), la neoplasia se hab sicos (uno tubular, 2 desarrollado a partir de adenomas cla tubulovellosos y otro, velloso). an resecciones colo nicas y 4 de Todos los pacientes con CCR ten a total, 3 por doble los 18 individuos del estudio, colectom sica. En 3/18 neoplasia y uno para control de la poliposis hiperpla historia familiar de CCR y en uno de pacientes (16,7%) se conrmo lipos los 18 individuos, un familiar de primer grado con po sicos que cumpl an criterios de la OMS (individuo 15). hiperpla inestabilidad de microsate lites en ninguno de los No se detecto 8 tumores colorrectales ni en los 3 adenomas estudiados. an sido cribados para detectar las variantes Trece pacientes hab s frecuentes del gen MUTYH en nuestra poblacio n, en l nea ma licas en ninguno de germinal. No se encontraron mutaciones biale ellos y solo 2 individuos presentaban la variante p.Gly382Asp en heterocigosis (individuos 9 y 13). A destacar que en uno de estos an un gran nu mero de po lipos pacientes (individuo 9) coexist sicos con 12 adenomas, mientras que en el individuo 13 hiperpla lipos extirpados eran de tipo hiperpla sico. todos los po a sido analizado en l nea germinal en 5 El gen APC hab ndose una variante de signicado biolo gico pacientes, encontra desconocido (c.2776T>C; p.Ser926Pro) en el mismo paciente la variante p.Gly382Asp en el gen (individuo 9) en el que se detecto MUTYH.

n Discusio sticas clinicopatolo gicas de Nuestro estudio valora las caracter 18 individuos que cumplen criterios de SPH detectados de una nica estudiadas en nuestro serie de 197 familias con poliposis colo centro. La heterogeneidad de la serie es similar a la de otras n pancolo nica frente a los publicaciones, predominando la afectacio ngulo esple nico1,19. localizados solo proximal o distalmente al a Catorce pacientes de nuestra serie (77,8%) desarrollaron simulta lipos hiperpla sicos con adenomas (cla sicos, mixtos y neamente po serrados). Esta cifra es algo inferior a la descrita en otras series publicadas1,3,16.

LOC D+I I I D+I D+I I D+I D+I D+I D+I D+I D+I I D+I D+I D+I D+I I

CCR 1 No No No No No 2 No 2 2 1 1 1 No 1 1 No 1

FPG con PH No No No No No No No No No No No No No No S No No No

FPG con CCR No No No No No No No No No No No No No S S S No No

Gen MYH Neg Neg Neg NA Neg Neg Neg Neg G382D Neg Neg NA G382D Neg Neg NA NA NA

Gen APC NA NA Neg NA Neg NA NA NA VSD NA NA NA NA Neg Neg NA NA NA

IMS Estable NA Estableb NA NA NA Estable Establec Estable Estable Estable Estable NA NA Estable Estable NA NA

ncer colorrectal; D: colon proximal al a ngulo esple nido; I: colon distal al AD: adenoma (tubular, tubulovelloso o velloso); AM: adenoma mixto; AS: adenoma serrado; CCR: ca ngulo esple nico; IMS: inestabilidad de microsate lites; FPG: familiar de primer grado; LOC: localizacio n en el colon; M: mujer; NA: no analizado; PH: po lipo hiperpla sico; V: a n; VSD: variante de signicado biolo gico desconocido. varo a lipos. o de los po Mayor taman b lites realizada en un adenoma serrado con displasia de bajo grado. Inestabilidad de microsate c lites realizada en 2 adenomas tubulovellosos. Inestabilidad de microsate

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a serrada como alternativa Existen evidencias que apoyan la v nesis colorrectal13,15 y que las lesiones displa sicas en la carcinoge a surgidas malignizan con una frecuencia diferente a las de la v sica adenoma-carcinoma9,20. La gran mayor a de los po lipos cla sicos y las lesiones serradas tienen escaso potencial hiperpla n de estas lesiones puede progresar maligno y solo una proporcio ncer incluso con un taman o inferior a 10 mm16,21. Aunque no se a ca n de los sabe con exactitud, se cree que el riesgo de malignizacio adenomas serrados sesiles es similar al de los adenomas de bajo a de los carcinomas esta en el grado y que el origen de la mayor componente adenomatoso, presente en mayor o menor grado, de los adenomas serrados tradicionales y de los adenomas mixtos13,16,22. Destacamos que en los 4 pacientes de nuestra serie en n precursora no que fue posible conocer el origen del CCR, la lesio sico, po lipos que frecuentemente fue serrada, sino un adenoma cla se asocian al SPH. Aunque hay series publicadas de casos seleccionados en que supera el 50%, el riesgo de CCR en los individuos con poliposis sica no se conoce con exactitud3,9,23. En nuestra serie, el hiperpla an CCR en la primera colonoscopia. Este 55,6% de los pacientes ten dato no nos ayuda a conocer el verdadero riesgo de CCR del SPH, ya que es una cohorte de pacientes remitidos a una Unidad de Consejo tico dentro de un hospital monogra co de ca ncer en los que el Gene stico ha sido realizado por s ntomas. Los CCR en el contexto diagno del SPH suelen desarrollarse en el colon derecho, a edad precoz, ltiples y con una inestabilidad de frecuentemente son mu lites variable3,16. Como podemos comprobar en la tabla microsate ltiples, pero no 1, en nuestra serie existe un 30% de tumores mu n derecha, como se describe en otras predomina la localizacio publicaciones16,21,24. Kalady et al.21, en una serie de 150 pacientes sica, destacan que el CCR en la poliposis con poliposis hiperpla nica se desarrolla fundamentalmente en el colon derecho y pancolo lipos hiperpla sicos afectan en el izquierdo o el recto, cuando los po n al colon distal. Nuestros pacientes no siguen este patro mero de casos con respecto a probablemente debido al menor nu lites fue la serie de Kalady et al. La inestabilidad de microsate estudiada en 8 CCR y en 3 adenomas (2 tubulovellosos y uno serrado) y, en todos los casos, los tumores eran estables. Este resultado es esperable teniendo en cuenta la variabilidad descrita en otras series1,3,15,16. n de los po lipos Algunos autores han propuesto que la progresio sicos a CCR depende de mutaciones en los oncogenes KRAS hiperpla n izquierda se han o taman o y localizacio o BRAF. Los de pequen lipos asociado con mutaciones KRAS, mientras que los grandes po sicos y los adenomas serrados derechos se asocian con hiperpla n del ADN, implicando a genes mutaciones BRAF y metilacio supresores y reparadores del ADN3,8,13,15,22,23. Es posible que ticos en los pacientes con coexistan ambos mecanismos gene lipos hiperpla sicos en ambas localizaciones14,22,24. po Debido a la presencia de lesiones serradas en 8 de 17 MAP, de las an criterios de SPH, Boparai et al.25 sugieren la cuales 3 cumpl as moleculares que conllevar a 2 expresiones existencia de 2 v picas diferentes de la MAP. En base a esta hipo tesis, la fenot licas en el gen MUTYH entre los frecuencia de mutaciones biale a apreciable, dato no conrmado por pacientes con SPH ser Buchanan y Young26 ni Chow et al.1. Los 2 primeros autores an publicaron una serie de 126 pacientes con SPH en los que se hab s frecuentes en Europa (p.Tyr165Cys y estudiado las 2 variantes ma n biale lica p.Gly382Asp), encontrando solo un portador de mutacio sicos para la variante p.Tyr165Cys. La presencia de adenomas cla nicos fue detectada en el 88% de los 106 pacientes con sincro n completa; todos ellos, a excepcio n del individuo con la informacio n biale lica, ten an menos de 25 adenomas. De igual mutacio nico paciente de los 38 de su manera, Chow et al. describen un u n biale lica en el gen MUTYH, en el que serie con una mutacio a CCR con 20 po lipos hiperpla sicos y 40 adenomas cla sicos. coexist

n la podemos ver en 12 de los 18 individuos de Esta asociacio nuestra serie. De los 13 pacientes testados para las variantes del licas. El riesgo gen MUTYH, se han detectado 2 mutaciones monoale de CCR en los portadores de mutaciones en heterocigosis en el gen MUTYH permanece controvertido27. s de la MAP, se han descrito individuos con CCR Adema an criterios de hereditario no poliposis (CCRHNP) que cumpl SPH23. Los autores proponen 3 posibles explicaciones: la primera a la presencia de 2 v as oncoge nicas en el mismo paciente, la ser a que los po lipos serrados pueden formar segunda posibilidad ser ndrome de Lynch, y, por u ltimo, pacientes diagnostiparte del s neamente de CCRHNP tipo X y que realmente tienen un cados erro SPH. Aunque se acepta de manera amplia el SPH como factor de riesgo del CCR, no existe un claro consenso sobre el seguimiento y n del CCR en los pacientes con este s ndrome, y por ello la prevencio bien recogido en las actuales gu as de vigilancia de las no esta nicas28. El tratamiento endosco pico del SPH no es poliposis colo uniforme. No existen pautas claras sobre los intervalos y que lipos deben resecarse. Estudios recientes recomiendan intervapo n de po lipos con taman os y la reseccio o superior a los entre 1 y 3 an 5 mm, fundamentalmente los localizados en el colon derecho1. Boparai et al.21, en un estudio retrospectivo, tratan de conocer la incidencia acumulada de CCR durante el seguimiento de 77 pacientes con SPH. En el 28,5% el CCR fue diagnosticado en la primera colonoscopia y en el 6,5% durante el seguimiento (media os). Es importante destacar para el tratamiento de los 1,3 an pacientes con SPH que el CCR detectado en el seguimiento no era lipos claramente reconocibles en la colonoscopia exclusivo de po o superior a 10 mm o localizados en el como malignos, de taman colon derecho. Cuatro de los 5 CCR se detectaron en lesiones de o taman o, y en 2, en un intervalo entre colonoscopias de un pequen o. Es posible que su desarrollo fuera a partir de lesiones serradas an a de no detectadas previamente si tenemos en cuenta que la mayor lipos en el SPH son de pequen o taman o y que la posibilidad los po de obviar lesiones inferiores a 10 mm es del 23%29. Sin embargo, los autores no pueden excluir que los CCR de intervalo se originaran de odo de tiempo entre colonoscopias, lesiones desarrolladas en el per o. Si tenemos en cuenta que el riesgo de dado su escaso taman ncer invasivo en los adenomas cla sicos displasia de alto grado o ca de menos de 10 mm es inferior al 2%30, los autores sugieren un potencial maligno mayor de algunos de los adenomas serrados n de todos presentes en el SPH y por ello recomiendan la extirpacio lipos pese a la dicultad que comporta en la pra ctica cl nica los po durante el diaria. Un caso de CCR en nuestra serie se detecto pico. seguimiento endosco Aunque inicialmente el SPH no fue considerado familiar, hay series publicadas que indican que hasta el 50% de estos pacientes s, se ha tienen familiares de primer grado (FPG) con CCR. Adema descrito la presencia de SPH en varios miembros de una familia1,3. Sin embargo, el riesgo de CCR y/o SPH no se conoce con exactitud. Boparai et al.31 han investigado el posible tipo de herencia en 347 FPG de 57 probandos con SPH seguidos mediante colonoscopias entre 1970 y 2000, diagnosticando CCR en 27 (8%). Esta cifra supone un riesgo relativo de CCR de 5,4 comparado con la n general. Con las limitaciones del estudio que los autores poblacio alan, sus resultados muestran que los FPG de pacientes con SPH sen tienen un mayor riesgo de CCR, recomendando realizar colonos lipos, a os o a intervalo menor si se detectan po copias cada 6 an os o 5 an os antes de la edad del SPH reportado en partir de los 35 an an FPG la familia. En nuestra serie, el 16,7% de los probandos ten lipos hiperpla sicos de localizacio n en con CCR, y solo uno (5,6%), po an criterios de la OMS. colon derecho que cumpl Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el gico para el diagno stico de los po lipos hiperpla sicos criterio patolo y los adenomas serrados puede estar sujeto a variabilidad al ser

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pacientes remitidos desde diferentes centros. En segundo lugar, nuestros resultados deben analizarse teniendo en cuenta que son tico dentro de pacientes remitidos a una Unidad de Consejo Gene ncer y, por tanto, la frecuencia de un hospital de referencia de ca CCR puede estar sobreestimada y no ser representativa de la n general. Un punto positivo del estudio es que, para la poblacio n de los individuos, se han seguido los criterios identicacio estrictos reconocidos actualmente para denir el SPH. n, el SPH es una entidad poco frecuente y de gran En conclusio pica, por lo que es importante, para el variabilidad fenot stico, seguir los criterios ya establecidos. Hasta que no diagno ticos que predisponen al SPH y el conozcamos los cambios gene ser riesgo de CCR asociado, el tratamiento de los pacientes debera n de los hallazgos endosco picos, consiindividualizado en funcio n quiru rgica en aquellos pacientes en los cuales los derando la opcio lipos no pueden ser controlados correctamente de forma po pica, sobre todo si presentan caracter sticas adenomatoendosco n no debe ser exclusiva de las lesiones de taman o sas. La extirpacio mayor a los 5 mm, ya que puede detectarse CCR en adenomas serrados menores. Aunque se requieren estudios con mayor mero de pacientes para conocer la incidencia de CCR en el nu n de contexto del SPH, los datos actuales apoyan la realizacio brocolonoscopia en los FPG, independientemente de que los probandos afectados de SPH tengan o no CCR. Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu a Bibliograf
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mo citar este art culo: Navarro M, et al. S ndrome de poliposis hiperpla sica: diversidad fenot pica y asociacio n a ca ncer colorrectal. Co Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.024