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UNIDAD DE PSIQUIATRA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA __________________ DPTO. DE PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL NORTE FACULTAD DE MEDICINA U.

DE CHILE

TRASTORNOS DE LA VINCULACION
CARLOS GONZALEZ G Psiclogo, Docente Depto de Psiquiatra y Salud Mental Norte, U de Chile
LORENA SOTO R Psicloga, Hospital Clnico Universidad de Chile

La nocin de trastornos de la vinculacin alude bsicamente a una categora clnica que articula dimensiones relacionales y subjetivas, y suele aplicarse a un conjunto de fenmenos ubicados con frecuencia entre los cero y los tres aos de edad del infante. En su conceptualizacin han confluido marcos tericos del desarrollo, psicoanalticos, cognitivos y sistmicos, siendo un campo de investigacin de evidente integracin. Existen diferentes modelos para describir tipologas de trastornos vinculares, los que han generado criterios de descripcin clnicas y evolutivas, mtodos de observacin e instrumentos, evidencias asociadas, y desde luego propuestas de intervencin temprana.

1. Clasificaciones Nosolgicas: El sistema del DSM y el ICE consideran la categora de los Trastornos Reactivos del Apego, con dos subtipos: desinhibido y reactivo. Exige como criterio (DSM) una historia de deprivacin y malos cuidados. Aplicado estos criterios, aparece ms detectado en nios con historia de institucionalizacin y no ms del 5% de nios de clase media. Son categoras poco sensibles para detectar manifestaciones clnicas menos dramticas de alteraciones del vnculo. Se describe a partir de muestras clnicas de nios preescolares o escolares y no para lactantes. La presencia de apego indiscriminado en la observacin clnica usando Situacin Extraa se asocia a cuidados parentales muy alterados y malos resultados del desarrollo (Lyons Ruth 2009) o bien a deprivacin (Zeneah 2011). Las dificultad de relacionar los criterios del DSM con los estilos de apego ansiosos son varias (Lyons Ruth et al 1996). Por un lado, el DSM considera para el diagnstico conductas anormales en general, mostradas por el nio hacia cualquier adulto, ms que las conductas dentro de la relacin de apego. Muchos nios con apegos ansiosos y dificultades con sus cuidadores, pueden reaccionar de maneras ms o menos normativas con otros adultos. Segundo, el DSM describe estos trastornos del apego asociados a situaciones graves de maltrato y deprivacin, en circunstancia que se han descrito dificultades en el tipo de apego que se desarrollan en medio de relaciones estables que no se caracterizan por un
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severo maltrato (Rutter, 1997) En tercer lugar, los problemas de apego se pueden caracterizar como dificultades relacionales por definicin, y los criterios DSM estn centrados en la persona. La Clasificacin de Trastornos de Cero a Tres aos (DC - 03 ) (1994) ha desarrollado criterios ms especficos que abarcan un grupo etario ms amplio, y tiene un punto de vista relacional de los desajustes del infante de corta edad: Todos los lactantes participan en relaciones interpersonales . En la mayora de los casos esto ocurre en el seno de una familia. La familia a su vez pertenece a una comunidad mayor o a una cultura. Al mismo tiempo, el beb muestra su progreso personal a medida que pasa el tiempo y sus diferencias individuales en habilidades sensoriales, del lenguaje, cognoscitivas, afectivas y de interaccin (DC, 1994). Ha sido objeto de revisiones hasta la fecha (Emde, 2005). Propone un eje I donde se describe el Trastornos Reactivo del apego, con criterios ampliados, y especifica que no hay que usar un diagnstico del eje I si la dificultad slo se debe a la relacin. Propone a su vez un eje II de clasificacin del estado de la relacin, donde se distinguen las categoras: relaciones sobreinvolcuradas , relacin ansiosa-tensa, relacin de enojo- hostilidad, trastorno mixto de la relacin, relacin con abuso ( abuso verbal, fisico, sexual). Adems, cuenta con una escala para evaluar la calidad de la relacin mutua entre un padre y el lactante, la Escala PIR GAS, y comprende el rango de una relacin bien adaptada hasta gravemente alterada. La clasificacin define que los problemas en la relacin pueden ocurrir simultneamente con conductas sintomticas en el lactante, pero no necesariamente son sinnimos y que hay que distinguir entre estas dos diferentes reas de posible dificultad. Por ejemplo, un beb podra tener conducta sintomtica severa sin que haya patologa en las relaciones. Por otra parte, tambin puede haber un problema en las relaciones sin que haya sntomas obvios en el beb o nio pequeo (DC 1994). Este punto de vista que distingue las relaciones no sistemticas entre problemas del vnculo y problemas clnicos es asumida por varios autores, a pesar del reconocimiento de la frecuente asociacin entre ambos fenmenos (Hofacker & Papousek 1998). Se propone que para propsitos del uso de esta escala no es necesario saber cul es el origen de los problemas en las relaciones: las razones pueden residir en el nio, en el que lo cuida, en la correspondencia nica entre el nio y su madre o cuidador , o del contexto social ms amplio. Tambin pueden ser de importancia causal los factores de estrs que impactan la relacin. Lo que se califica aqu es el patrn de la relacin, no la magnitud de los factores de estrs (DC 1994). La escala incluye las siguientes posibilidades en el tipo dez relacin. 90. Bien Adaptada. 80. Adaptada. 70. Afectada ( Perturbed ) 60 Afectada Significativamente ( Significantly perturbed) 50. Alterada ( Distressed ) 40 Perturbada ( Disturbed ) 30 Trastornada ( Disordered) 20 Gravamente Trastornada ( Severely Disordered)
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10 Obviamene Impedida ( Grossly impaired ) 2. Modelo de Zeanah Zeanah (1995) propone para los desrdenes tempranos del apego una taxonoma alternativa al DSM: 1. Desorden de No apego: que estara mas cercano al TRA del DSM IV y CIE 10 , porque describe a infantes que no exhiben un apego preferente y han alcanzado una edad mental de 10 a 12 aos, lo que permite diferenciarlo de cuadros de trastorno generalizado del desarrollo y otros desordenes cognitivos. 2. Desorden del apego: se caracterizan por una distorsin de la conducta de base segura y sigue la descripcin de casos realizada por Lieberman y sus colegas (1988, 1990, 1995) Se describen tres formas: la de extrema inhibicin (con escasa exploracin), imprudencia autogenerada (reckless self endangerment) donde se falla en usar la base segura en momentos de riesgo , y reversin de rol, en el cual hay excesiva preocupacin hacia la figura de apego.

3. Modelo de las Disrupciones del Apego Est basada en las observaciones clnicas de los Robertson (1981) y Bowlby (1969, 1973) y se basa en la premisa que la interrupcin temprana de la relacin con la figura de apego primaria es inherentemente patolgica. No obstante no se han podido diferenciar bien las conductas normativas esperables ante la prdida, de aquellas patolgicas. Est basada en parte en la diferenciacin que realiza Rutter (1981) acerca de diferentes contextos asociados a la perturbacin del apego: 1. Ausencia de la figura de cuidados 2. Significativa distorsin de la calidad de los cuidados, por falta de sensibilidad o disponibilidad, abuso o negligencia al interior de una relacin de apego. 3. Perdidas de la figura de apego en la infancia o interrupcin del apego cuando ya est establecido Las ventajas de estos nuevos sistemas de gnoseologa son que permiten devolver a los estudios sobre apego a sus orgenes clnicos y hacen tiles los hallazgos a los clnicos que trabajan con nios que han vivido traumas y prdidas. Sin embargo se necesitan una mayor validacin de estos diagnsticos examinando tambin la trayectoria de desarrollo de estos nios con desordenes tempranos y extremos del apego.

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4.Patrones de apego seguro / inseguro (estudios del desarrollo) como trastornos del Vnculo A partir de estudios del desarrollo: Ainsworth clasific patrones seguros (B), ambivalentes (C) y evitantes (A) para nios de un ao, asociado al patrn de cuidados (sensible o menos sensible). En todos los casos se requiere la observacin de la interaccin entre el cuidador el infante (es un constructo didico), ojal en condiciones estndar y tras espejo unidireccional, lo que dificulta su uso en settings clnicos. Los infantes clasificados como Seguros exploran rpidamente en presencia de su cuidador/a primario, estn ansiosos ante la presencia del extrao y le evitan, son perturbados por las breves ausencias de su cuidador/a, buscan rpidamente contacto con el cuidador/a cuando ste retorna, y son reasegurados por ste. El infante retorna a la exploracin. Algunos infantes, que aparecen como menos ansiosos por la separacin, pueden no buscar la proximidad del cuidador/a despus de la separacin, y pueden no preferir al cuidador/a ms que al extrao; estos infantes son designados como Ansiosos/evitativos. Una tercera categora, infantes Ansiosos/resistentes, muestran limitada exploracin y juego, tienden a ser altamente perturbados por la separacin, pero tienen dificultad en reponerse despus, mostrando agitacin, tensin, y continan llorando o molestan de una manera pasiva (Fonagy 1997; Cassidy et al 2011). Esta clasificacin es insatisfactoria para nios mayores de dos aos, surgiendo diferentes tipologas de inseguridad para estas edades. a) Main propuso un subtipo desorganizado para mayores de dos aos. Se ha asociado a condiciones de maltrato y malos resultados hacia la adolescencia, como mayor riesgo de rasgos fronterizos de personalidad. b) Critteden describe una serie de apegos atpicos: mixtos, compulsivos y coercitivos, para preescolares y en adelante. Se han asociado a depresin materna grave y maltrato, y predicen mayormente trastornos de conducta hacia la edad escolar. Varias de las conductas maternas y del infante en esta etapa pueden ser observadas, a modos de precursores, en la interaccin a los pocos meses de edad.

Estos subtipos recogen mejor los efectos del desarrollo y la maduracin sobre los tipos de apego inseguro. Estas propuestas incluyen en la descripcin de los patrones inseguros graves, aspectos asociados a sntomas clnicos, como afecto negativo desregulado, disociacin, tendencias conductuales inhibidas, congelamiento, desorientacin contradictorias, expresiones de ansiedad, indicadores de depresin (llamados modificadores del tipo de apego) en el infante, y otras. La ventaja de estas propuestas es el alto grado de asociacin de estos tipos de apego inseguro con problemas de salud mental. Otros autores han desarrollado indicadores especficos para codificar las conductas maternas anmalas o alteradas del cuidador, asociados a los apegos desorganziados o atpicos graves, como el sistema del AMBIANCE de Lyons Ruth.
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La desventaja de estos modelos es el uso de procedimientos manualizados y largos entrenamientos para lograr observaciones confiables, por lo que el uso de la situacin extraa en contextos clnicos es muy poco frecuente. Los subtipos de apego inseguros se han asociado largamente a malos resultados en el desarrollo emocional, social y cognitivo, como lo muestra la cohorte de Minessota (Carlson / Sroufe 1995, Sroufe et al 2011). No obstante, la concepcin de los apegos inseguros como trastorno clnico es resistida, y ms bien se asumen como patrones relacionales que se asocian a dficits en el desarrollo de ciertas capacidades (regulatorias, afectivas, mentalizadoras, etc) y a condiciones contextuales de riesgo, que aumentan la probabilidad de sntomas y sindromes clnicos en el infante. Algunas investigaciones usando modelos simples han testeado la contribucin del apego infantil en la psicopatologa posterior sin embargo se requiere considerar al apego en el contexto de otros factores y como parte de la ecologa del nio y su familia. La investigacin en factores de riesgo para trastornos infantiles ha proporcionado varias conclusiones. Primero como el desarrollo es complejo no hay una causa singular para la mayora de los trastornos, siendo esto cierto para el caso del apego (Sroufe, 1983). Y en segundo lugar, la nocin de mltiples sendas desde y hacia el trastorno, implica que diferentes combinaciones de factores de riesgo pueden llevar a un mismo trastorno (Cicchetti, 1997). Por ello ninguna causa individual es necesaria o suficiente para el trastorno. Tercero las relaciones entre riesgo y patologa son no lineales (a menudo son cuadrticas o exponenciales) por ello uno o dos factores de riesgo pueden mostrar una pequea prediccin de escasos efectos, pero incrementarlo rpidamente con otros factores adicionados (Rutter, 1979, Sameroff, 1987). Quinto muchos factores de riesgo se relacionan con una amplia gama de trastorno, de hecho el apego ansioso de ha relacionado con trastornos tanto internalizantes como externalizantes. Procesos que relacionan Apego inseguro y Psicopatologa: Se postula que los modelos internos de trabajo se van diferenciando y complejizando hacia la edad escolar, entendidos como un set de reglas concientes e inconscientes acerca de la organizacin de informacin relevante del apego, y para obtener y limitar el acceso a esa informacin, correspondiente a experiencias, sentimientos e ideaciones (Main, 1985), con la edad estos modelos se van estabilizando y se hacen mas resistentes. El mecanismo por el cual el apego inseguro puede tener un rol causal en la desadaptacin de la cristalizacin de modelos caracterizados por rabia, ansiedad y temor. Esto se ajusta bien con los recientes trabajos sobre los sesgos atribucionales en nios con dificultades internalizantes y externalizantes (Dodge, 1991). Otro mecanismo es el impacto del apego inseguro sobre los estilos de regulacin emocional y en la organizacin neural. Existe evidencia que relaciona el tipo de apego y el procesamiento prefrontal con depresin y trastornos externalizados (Goleman, 1995 y Dawson, 1994). Un tercer proceso se refiere al nivel de las conductas: se ha propuesto que algunas conductas disruptivas pueden ser vistas como indicadoras de estrategias de apego con considerable poder para regular la conducta de los cuidadores especialmente cuando otras han fallado, ejemplo, desobediencia, lloriquear y otras formas negativas de
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llamar la atencin. Aunque pueden ser adaptativas al corto plazo logrando la proximidad de la figura de apego son desadaptativas a la larga, y son precursoras de sntomas. Un cuarto proceso se refiere a la motivacin al contacto social: el apego promueve una orientacin general positiva o resistente hacia lo social dando diferentes niveles de preparacin para la socializacin, es decir el apego provee la piedra angular motivacional para explicar como se desarrolla la orientacin prosocial en la infancia (Sroufe et al., 1986; Martin, 1983;Waters, 1991).

Evaluacin del Trastorno Vincular Existen una diversidad de escalas e instrumentos para evaluar trastornos del vnculo. Los instrumentos difieren en qu dimensiones usan para describir la interaccin, ya que evalan aspectos o dimensiones algo diferentes, a veces con enfoques tericos diversos. Algunas escalas son: a) Escala de Sensibilidad Maternal Ainsworth: fue la escala original a partir de estudios intensivos naturalistas. Ha provedo las dimensiones centrales para la evaluacin de la sensibilidad materna hasta hoy. Caracteriza la conducta del cuidador en dos escalas. La escala de sensibilidad v/s insensibilidad evala la mayor o menor capacidad del cuidador de leer y responder de manera contingente a las seales de estrs del infante: la escala de cooperacin v/s interferencia considera la capacidad del cuidador de apoyar el logro de los deseos interactivos del infante, sin interferir de manera intrusita en la conducta del infante. Estas dimensiones se evalan en nueve niveles, de mayor a menor, siendo 9 muy sensible hasta 1 fuertemente insensible: los altos puntajes de estas dimensione predicen de manera muy fiable el apego seguro al ao de edad (Van Ijzendoorn, 1997; Belsky 2009) b) El Care Index de Crittenden: Es una escala de sensibilidad y riesgo relacional, que usa varias de las dimensiones de la Escala de Ainsworth pero incluye aspectos derivados de la observacin naturalista de madres que ejercen maltrato temprano. Ha tenido un uso tanto para investigacin como para programas de intervencin. Al igual que en la escala de Ainsworth, el entrenamiento permite buenos grados de confiabilidad interjueces. Los altos puntajes se asocian con baja probabilidad de maltrato y mayor probabilidad de apego seguro (Crittenden, Claussen y Kozlowska 2007), y ha mostrado validez concurrente y predictiva con varias dimensiones del contexto familiar y la psicopatologa en una serie de 26 estudios (IASA 2010). Su uso se ha incrementado para investigacin en nuestro medio (Olhaberry 2011). c) Escala de Riesgo Relacional de Kimelman: Se desarroll en nuestro medio una escala que especifica constitutivas de riesgo relacional, en muestras de dadas en un servicio de obstetricia y ginecologa, tales como forma de manipular y mudar al beb o tipo de llanto. Varias de estas condiciones son slo aplicables al perodo prenatal o

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perinatal, o a situaciones tpicas de controles de salud. Se reportan datos de confiabilidad interjueces (Kimelman 1994). d) Escala de Apego Durante Estrs (ADS), Escala Massie- Campell. Escala desarrollada para uso peditrico. Se usa en el sistema pblico de salud como screening de problemas del vnculo. Ha sido usado en algunos estudios de evaluacin de promocin de apego. Bajo entrenamiento adecuado, muestra mayor sensibilidad para detectar apego evitante. Lpez y Ramrez (2007) hicieron validacin de apariencia, contenido y constructo, utilizando jueces expertos. Hay concordancia inter-observadores. Reportaron que no se hallaron diferencias significativas entre los observadores en cinco de las escalas del instrumento. Por el contrario, encontraron diferencias significativas en dos escalas: tacto b y vocalizacin. Igualmente, este equipo investigador hizo una traduccin y adaptacin del manual original y una versin abreviada, as como modificaciones a la versin original del instrumento. Los resultados de manera general muestran que el ADS total y la subescala ADS del nio, permiten distinguir entre apego seguro y apego inseguro en las dadas mam-beb en situacin estresante. As mismo, la escala total y la subescala del nio estn asociadas con la sensibilidad materna y permite distinguir entre madres sensibles y menos sensibles. No obstante, el ADS no permite discriminar en el grupo de apego inseguro, el apego ambivalente-resistente. Se obtuvo un grupo muy elevado de nios seguros (sobrerrepresentacin) y una proporcin muy baja de nios ambivalentes-resistentes (subrrepresentacin).

Indicadores de problemas vinculares 1. ausencia de una interaccin placentera entre el beb y su cuidador. Esto se observa en que el beb tiene una expresin tensa, o neutra, con una mirada algo vaca, ausencia de vocalizaciones tpicas de placer. En un caso peor vemos variadas seales de estrs, incomodidad y afliccin, como vocalizaciones de queja, llanto (suave o intenso), tensin corporal en brazos, piernas, cuello; seales psicosomticas como hipo, tos, prurito constante. Hay seales de estrs evidentes como el llanto, y otras menos como la evitacin de la mirada de la madre, la tensin corporal, muecas entrecortadas. En una interaccin poco sensible, el cuidador no advertir estas seales, o si las advierte su conducta no calma al beb.

2. Interacciones bajamente sensibles implican que la conducta del cuidador crean un aumento o mantencin del estado de estrs del infante a lo largo de la interaccin, ya sea manipulndolo de manera brusca, ofreciendo juegos bruscos o no ofreciendo ninguna actividad; interfiriendo con los deseos normales del beb causando frustracin innecesaria (alto grado de interferencia o intrusividad); colocndolo en posicin incmoda, etc. Se han descrito a la vez algunas conductas del infante que son tpicas (aunque no limitadas a) de infantes cuyos cuidadores son muy bajamente sensibles, tales como (van IJzendoorn et al 1999; Lyons Ruth et al 1999):

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aversin visual-evitacin de la mirada mecimiento (rocking) autoestimulacin en genitales se golpea la cabeza cuerpo demasiado tieso (hipertona) Posicin incmoda-cuerpo inmvil y tieso Tolerancia sin quejarse de comportamiento aversivo del adulto

Estas conductas son altamente predictoras de problemas en el desarrollo socioemocional posterior. Respecto de la conducta de la madre, se han descritos algunas que deben ser observadas con detencin, ya que predicen apego desorganizado y psicopatologa posterior del infante (Crittenden 2004; Lyons Ruth y Block, 1996; Forbes et al 2007):

Congelamiento, mira al vaco, ausencia psicolgica verbalizaciones hostiles Lo(la) pellizca bruscamente mientras sonre Rerse o retar al beb cuando llora preguntas confusas o verbalizaciones confusas para el observador

Estas conductas han sido descritas como muy bajamente sensibles o conductas maternas atpicas y se han estudiado sobre todo en situaciones controladas. Las llevan a cabo sobre todo padres que tienen historias de trauma y maltrato en su propia infancia. Estas conductas aparecen en situaciones de juego no estructurado o situaciones de separacin reunin. Comprenden errores comunicativos, seales gestuales atemorizantes o confusas hacia el hijo, evitacin o indiferencia hacia el infante frente a situaciones de peligro, verbalizaciones hostiles en momentos de afliccin del infante, verbalizaciones confusas para el observador, rerse o retar al beb cuando llora, inexpresin frente al infante, conductas contradictorias, ausencia psicolgica y reversin de roles (Lyons Ruth et al 1999; Bronfman, Parsons & Lyons-Ruth 2004; Pederson et al 2007). Es evidente que estas conductas especficas se asocian a muy baja capacidad de calmar (contener) y regular el estrs del beb cotidinianamente, de hecho crean estrs y temor, aunque no se pueda determinar con qu frecuencia se lleven a cabo cotidianamente Indicadores de estrs del bebe Un aspecto importante a observar en las interacciones tempranas es el grado y patrn de reacciones de estrs que se observa en su conducta, y qu hacen los cuidadores para disminuirlos (contenerlos). Los infantes se estresan cuando sus ritmos biolgicos son interrumpidos, p.ej. cuando estn somnolientos o hambrientos, o cuando sienten dolor (variables internas); pero tambin cuando sus interacciones con los cuidadores son inconfortables. Muchos estudios han concluido que los infantes se estresan (lloran, se inhiben, retiran la vista, segregan hormonas asociadas a estrs, etc.) cuando sus
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cuidadores estn inexpresivos y neutros, por ejemplo. Hay dos aspectos de las interacciones que son especialmente estresantes para los infantes: 1) Actos impredecibles que por lo tanto son percibidos como intrusiones 2) Cuando el cuidador falla en responder al infante cuando ste inicia un gesto comunicativo (visual, vocal, corporal). Hay que recordar que la psicologa del desarrollo reconoce que los bebs tienen metas interactivas, y una propensin innata a establecer contacto. Crittenden (2008) describe en los trastornos del vnculo dos pautas de conducta del infante -Un infante difcil va a mirar activamente a otro lado, no al adulto, va a protestar vocalmente y gesticular mucho. En una muestra de activa evitacin, se va a arquear alejndose del cuidador y puede perder el control sobre su fisiologa (malestar). No se debe confundir las conductas difciles con el temperamento difcil, ya que ste implica un patrn de umbrales de reaccin e intensidad de reaccin a estmulos sociales y no sociales. Pero si es verdad que infantes con temperamento difcil pueden reaccionar con conductas difciles frente a ciertos estmulos (tono de voz de los padres, formas de ser alzados, etc), mientras que otro infante puede reaccionar de forma cooperativa frente a estmulos parecidos. -Un infante pasivo puede quedarse dormido, mirar hacia otro lado, (pero con una expresin ms vaca) y estar plano (floppy). -Un infante compulsivo muestra rigidez tnico muscular, expresin de alerta o bien vaca; expresiones de estrs somtico como bostezos y prurito, evitacin de la mirada, conductas defensivas, y falta de placer en la interaccin. Conductas que implican compulsividad incluyen lo siguiente: -Sonrisas ambiguas a medias -Comienzos y trminos bruscos de sonrisas -Expresiones asimtricas -Manos u objetos sujetos en frente de la cara cuando se esta al frente del adulto -Cara inexpresiva-como una mscara que esconde la expresin -Cambios en la cara cuando se mira a otro lado (mayormente tristeza) -Afectos negativos no mostrados a la madre, pero desplegados cuando la madre resumiblemente no puede ver -Mirada congelada -Aversin visual-evitacin de la mirada -Mirada hipntica -Manos en frente de la cara -Stress (bostezos, sacar la lengua)

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Adems, algunos infantes muestran respuestas tanto difciles como pasivas (con o sin alguna cooperacin). En general, en los primeros seis meses los infantes muestran todos estos tipos de conductas mezclados, pero gradualmente va predominando un tipo u otro. Estos patrones del beb estn asociados a lo que se observa al ao de edad, donde aparecen tres grupos de nios: 1. Aquellos que expresan sus sentimientos con la expectativa que esto originar una respuesta sensible en el otro. 2. Aquellos que estn enojados y deseosos de ser acogidos por un cuidador inconsistente. 3. Aquellos que han aprendido a inhibir la expresin de sentimientos de miedo, de proteccin y consuelo, y de rabia hacia sus padres. En trminos de apego, estos corresponden a los tipos B, C y A respectivamente. La relacin entre patrn del cuidador y del beb no es lineal y est mediada por varios factores, como presencia de otros cuidadores, evento de separaciones, y cambios en las condiciones en la ecologa familiar (Belsky, 1999)

Otros criterios clnicos Guedeney y cols (2001, 2007) han desarrollado un instrumento , (ADBB , Alarm Distress Baby Scale) para la deteccin de situaciones de riesgo de evolucin hacia el retraimiento relacional y emocional de carcter inespecfico y precoz en el desarrollo del beb. El retraimiento puede deberse a problemas auditivos o visuales, o alteraciones del estado anmico y es un criterio para trastornos autistas. Mide: Expresin facial, Contacto visual, Actividad corporal, Gestos de autoestimulacin, Vocalizacin, Vivacidad, Relaciones con otros. La presencia de conducta alteradas se asoci con llanto inconsolable, menor ganancia de peso y talla, mayor riesgo de infecciones, clicos.

Beebe (2003) ha propuesto a su vez indicadores microanalticos tiles de interacciones alteradas, como el bajo grado de enganche visual, la presencia de rotacin persistente, desincrona del afecto en la dada, aumentar el nivel de estimulacin cuando el infante retira la mirada, sobreestiulacin, y tonos de voz pasivos. Estos criterios pueden ser codificados en observaciones in vivo, lo que no excluye el uso de otras fuentes de informacin.

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REFERENCIAS

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Esquema 1: continuo de los niveles de trastornos del vnculo. Basado en Greenberg, 2011

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