Nestl Nutrition Institute Workshop Series | Vol.

70

Cumplimiento de las necesidades de micronutrientes para la salud y el desarrollo

Ceb, Filipinas, 27 a 30 de marzo de 2011

Coordinadores Zulfiqar A. Bhutta Richard F. Hurrell Irwin H. Rosenberg

ndice de materias

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Prefacio Carencias globales de micronutrientes en la infancia e impacto sobre el crecimiento y la supervivencia: retos y oportunidades Aamer Imdad y Zulfiqar A. Bhutta Micronutrientes en el tratamiento del retraso del crecimiento y de la malnutricin moderada Mary E. Penny Necesidades de cinc: evaluacin y necesidades de la poblacin K. Michael Hambidge Papel del cinc en la salud y la supervivencia infantiles Robert E. Black y Christa Fischer Walker Morbilidad global e importancia de las carencias mltiples de micronutrientes en la gestacin Ian Darnton-Hill Estrategias de intervencin para abordar carencias mltiples de micronutrientes en la gestacin y la primera infancia Aamer Imdad y Zulfiqar A. Bhutta Suplementacin con vitamina A, enfermedad infecciosa y mortalidad infantil: resumen de los datos Andrew Thorne-Lyman y Wafaei W. Fawzi Problemas y controversias con la vitamina A en la infancia Mara Teresa Murgua Peniche Influencia de los trastornos inflamatorios y la infeccin sobre la absorcin de hierro y eficacia de los alimentos enriquecidos con hierro Richard F. Hurrell

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Seguridad del enriquecimiento y la suplementacin con hierro en zonas con paludismo endmico Gary M. Brittenham Presentan los lactantes durante la alimentacin complementaria riesgo de carencia de yodo, incluso en pases donde existen programas establecidos de enriquecimiento con sales yodadas? Michael B. Zimmermann Retos actuales en el cumplimiento de las necesidades globales de yodo Creswell J. Eastman y Pieter Jooste Folato y vitamina B12: funcin e importancia en el desarrollo cognitivo Aron Troen Pros y contras del incremento de la ingestin de cido flico y vitamina B12 por la va del enriquecimiento Lindsay H. Allen Ponentes

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Prefacio

El cumplimiento de las necesidades de macro- y micronutrientes durante la gestacin y la primera infancia (los primeros 1.000 das) es crucial para la salud y la funcin cognitiva a corto y largo plazo. Encuestas recientes sobre la cronologa del retraso en el crecimiento y la baja talla para la edad indican que el origen se encuentra en la subnutricin materna antes y durante el embarazo. Dar alimentos inadecuados al comenzar la alimentacin complementaria y las frecuentes infecciones impiden el crecimiento y el desarrollo durante la ventana crtica de los 24 primeros meses despus del nacimiento. La baja talla para la edad (178 millones de nios en todo el mundo) y la malnutricin aguda grave (bajo peso para la edad: 19 millones) se asocian a carencias de micronutrientes. En epidemiologa se destaca que la mayora de las carencias de micronutrientes corrientes vitamina A, hierro, cinc y yodo podran estar relacionadas con una mortalidad estimada de un milln de nios por ao y un 9% de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) en la poblacin infantil a nivel global [1]. Los meta-anlisis confirman que el aporte complementario o el enriquecimiento del alimento con los cuatro grandes es eficaz para reducir el riesgo de enfermedades infecciosas y mejorar el crecimiento y el desarrollo cognitivo. Ms recientemente se ha demostrado que las carencias del folato y vitamina B12 durante la gestacin se asocian a un deficiente desarrollo neurolgico y a obesidad infantil. A causa de la elevada prevalencia de carencias de micronutrientes en poblaciones de pases en vas de desarrollo, el reto se basa en desarrollar estrategias de intervencin correctas. Los organismos gubernamentales y las organizaciones no gubernamentales internacionales necesitan un fuerte apoyo procedente de las instituciones cientficas, y la industria debe cooperar con todas las personas e instituciones interesadas en este tema. El 70 Seminario del Nestl Nutrition Institute, que se celebr en marzo de 2011 en Ceb, Filipinas, fue el tercer seminario en el que se abordaron las necesidades de micronutrientes. En dos seminarios del NNI precedentes se abordaron las necesidades durante los primeros meses de vida (n 52) y el perodo de destete (n 54). Durante los ltimos aos ha llegado a ser evidente, y as se trat en este seminario, que las carencias maternas y fetales pueden inducir una programacin metablica insuficiente en la descendencia, con mayor riesgo de enfermedades no transmisibles en una poca posterior de la vida. Con objeto de responder a iv

preguntas y dirigir las discusiones cientficas, solicitamos a expertos prestigiosos de todo el mundo en el mbito de las ciencias de la salud y de la nutricin que aclararan la patogenia de las carencias de micronutrientes en el embarazo y la infancia, los mtodos y las estrategias preventivos y las oportunidades teraputicas. Para discutir los datos ms recientes y las estrategias, expertos de vanguardia en los mbitos de la epidemiologa y la intervencin nutricional se reunieron con expertos en gentica, epigentica y metabolismo. Quisiramos reconocer calurosamente el excelente programa elaborado por los coordinadores, Prof. Zulfiqar A. Bhutta, Pakistn, Prof. Richard F. Hurrell, Suiza y Prof. Irwin H. Rosenberg, EE.UU. Tambin estamos en deuda con todos los prestigiosos ponentes que efectuaron las presentaciones y con los participantes en las discusiones que se llevaron a cabo. Agradecemos a todos los expertos que acudieron desde todas partes del mundo para revisar y discutir la importancia de los micronutrientes en la infancia y la oportunidad que tuvimos de contactar con ellos. Por ltimo, deseamos agradecer al Dr. Marco Turini y a la Dra. Grace L. Uy, con sus equipos del Nestl Nutrition Institute del Sudeste Asitico - Filipinas, por el excelente apoyo logstico y su hospitalidad, que permitieron a los participantes disfrutar tanto del programa cientfico como del maravilloso espritu cultural de Ceb.

Bibliografa
1 Imdad A, Bhutta ZA: Global micronutrient deficiencies in childhood and impact on growth and survival: challenges and opportunities. Nestl Nutr Inst Workshop Ser. Nestec, Vevey/Basel, Karger, vol 70, 2012, en prensa.

Prof. Ferdinand Haschke, MD, PhD Presidente Nestl Nutrition Institute Vevey, Suiza

Natalia Wagemans, MD, PhD Asesora Mdica Global Nestl Nutrition Institute Vevey, Suiza

Carencias globales de micronutrientes en la infancia e impacto sobre el crecimiento y la supervivencia: retos y oportunidades
Aamer Imdad y Zulfiqar A. Bhutta

A pesar de los numerosos avances y mejoras en la salud infantil, la malnutricin sigue siendo uno de los retos principales de la sanidad pblica en el siglo XXI, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. Las carencias de micronutrientes se asocian a malnutricin general y las carencias de vitamina A, hierro, cinc y yodo son las ms prevalentes en la infancia: una mortalidad estimada de un milln de nios y un 9% de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) en la poblacin infantil a nivel global se atribuyen a carencias de vitamina A y cinc [1]. El objetivo de este captulo es resumir el conocimiento actual sobre las carencias de micronutrientes y su papel en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad durante la infancia. La carencia de vitamina A deteriora numerosas funciones corporales y puede dar lugar a muchas consecuencias adversas para la salud, entre las que destacan la xeroftalmia, la morbilidad infecciosa, la mortalidad, el fallo de medro y la anemia. Segn el informe ms reciente de la OMS, un total aproximado de 190 millones de nios en edad preescolar y 19,1 millones de mujeres gestantes presentan carencia de vitamina A. La OMS recomienda dos aportes suplementarios anuales de dosis elevadas de vitamina A para cada nio con riesgo de carencia de vitamina A. Desde 1998 se estn poniendo en prctica extensos programas de suplementacin de vitamina A en aproximadamente 193 pases seleccionados por la UNICEF para suministrar la dosis de vitamina A requerida. Si bien esto supone un progreso alentador en cuanto a la cobertura de vitamina A, persisten lagunas significativas que siguen debilitando la salud de los nios (figura 1). Es necesario realizar un esfuerzo para mejorar las estrategias actuales de suministro de vitamina A con objeto de alcanzar una cobertura mnima del 80% de un modo constante [2]. El cinc es un elemento importante que desempea un papel crucial en el crecimiento celular, la diferenciacin celular y el metabolismo, fomentando a su vez 1

> 80% 5079% <50% Pas prioritario en vitamina A; datos no comunicados Pas no prioritario en vitamina A

Fig. 1. Niveles de cobertura del aporte suplementario de vitamina A por pas: dos dosis (2005).

la inmunidad, la resistencia a las infecciones y el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Reduce la gravedad de la diarrea aguda cuando se administra como suplemento con una solucin de rehidratacin oral de osmolaridad baja. Una estimacin reciente ha revelado que el 20% de la poblacin mundial presenta riesgo de ingestins bajas de cinc. En la figura 2 se ilustra que slo 46 pases han adoptado la poltica en torno al cinc como parte de su poltica nacional de salud infantil [3]. En consecuencia, se requiere progresar en la escala del aporte complementario de cinc, que debe incorporarse a la poltica nacional del tratamiento de la diarrea. La carencia de yodo es la causa principal de retraso mental evitable, y tambin incrementa la posibilidad de mortalidad del lactante, aborto espontneo y mortinatalidad. De acuerdo con una estimacin, alrededor de dos mil millones de personas experimentan en todo el mundo una ingestin insuficiente de yodo, y en aproximadamente un 31,5% de los nios en edad escolar la ingestin de yodo es insuficiente. La yodacin de la sal es uno de los aspectos exitosos ejemplares de enriquecimiento de alimentos, que ofrece beneficios excelentes para la salud intelectual de las naciones [4]. Un total de 34 pases en vas de desarrollo ha alcanzado el objetivo de yodacin universal de la sal y se considera que otros 38 pases estn en el buen camino para la eliminacin de los trastornos carenciales de yodo 2

Pases que han adoptado la poltica en torno al cinc como parte de su poltica nacional de salud infantil

Fig. 2. Pases que han adoptado la poltica nacional sobre el aporte suplementario de cinc. Zinc Task Force, utilizando datos de UNICEF, USAID y OMS.

[4]. A pesar de este progreso, numerosos pases se hallan muy rezagados al respecto. En 24 pases no se ha experimentado ningn crecimiento de las tasas de cobertura o se ha experimentado incluso un descenso desde mediados de la dcada de los 90. Con objeto de obtener la yodacin universal de la sal debe promulgarse una legislacin nacional y garantizar su cumplimiento con los fondos adecuados [4]. El hierro es un mineral esencial para la funcin y desarrollo humanos. En conjunto, alrededor de 1,62 mil millones de personas son anmicas, situndose la prevalencia mxima en nios en edad preescolar (47%) y, en segundo lugar, en mujeres gestantes (42%). Asegurar niveles de hierro suficientes en los primeros aos de la vida es crucial; se puede lograr mediante el aporte complementario de hierro en forma de mltiples micronutrientes (en polvo, etc) [5]. En conclusin, micronutrientes como la vitamina A, cinc, yodo y hierro son importantes para el crecimiento y la supervivencia de los nios. Teniendo en cuenta la amplia prevalencia de carencias de mltiples micronutrientes en los nios malnutridos de los pases en vas de desarrollo, el reto consiste en implementar estrategias de actuacin que combinen la alimentacin apropiada de los lactantes y nios pequeos con intervenciones de micronutrientes adecuadas. 3

Bibliografa
1 2 3 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA y cols. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:243260. UNICEF. Vitamin A Supplementation: A Decade of Progress. New York, UNICEF, 2007. UNICEF. Zinc for management of diarrhoea: consultation with pharmaceutical manufacturers (presentation). origin-www.unicef.org/supply/files/4a-_Zinc_Jan_ Komrska_and_Francisco_Blanco(1).pdf. UNICEF. Sustainable Elimination of Iodine Deficiency: Progress since the1990 World Summit for Children. New York, UNICEF, 2008. Stoltzfus RJ, Mullany L, Black RE. Iron deficiency anaemia. En: Ezzati M, Lpez AD, Rodgers A, Murray CLJ (eds): Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva, World Health Organization, 2004:163209.

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Micronutrientes en el tratamiento del retraso del crecimiento y de la malnutricin moderada

Mary E. Penny

Para medir el crecimiento infantil correcto podemos comparar su peso y su talla con las grficas preparadas a partir de nios que crecen normalmente. Esto nos permite identificar a nios que tienen baja talla para la edad o estn malnutridos. Dado que la malnutricin en una etapa tan precoz de la vida conlleva consecuencias a largo plazo, es importante prevenirla y tratarla. Los micronutrientes son nutrientes esenciales que se presentan en pequeas cantidades en el alimento; algunos son importantes para el crecimiento. Los nios presentan especialmente un riesgo de malnutricin durante los dos primeros aos de vida cuando los primeros alimentos que toman, adems de la leche materna, tienen a menudo carencia de micronutrientes. stos son nutrientes esenciales que se hallan presentes en pequeas cantidades en los alimentos. Ejemplos de los que son necesarios para el crecimiento pero que son deficitarios son el cinc, hierro, calcio y, en ocasiones, la vitamina A. Los alimentos de origen animal, como la carne, el pescado y la leche, son buenas fuentes de estos micronutrientes; sin embargo, a menudo las familias no pueden permitrselos. Queremos examinar qu tipo de micronutrientes pueden tratar y prevenir el retraso en el crecimiento y la malnutricin moderada. Los nios necesitan cinc para crecer y protegerse de las infecciones. No obstante, tomando en consideracin todos los estudios que se han efectuado, parece que el suministro de aportes suplementarios de cinc no mejora uniformemente la talla. Asimismo, la administracin de aportes suplementarios de vitamina A, calcio o hierro no parece tratar ni prevenir por s misma la baja talla para la edad. Las dietas de los nios en las familias ms pobres carecen a menudo, no slo de uno sino de varios micronutrientes diferentes, por lo que parece lgico y ms fcil administrar los micronutrientes conjuntamente. En estudios en los que se suministraron a lactantes y nios pequeos aportes 5

suplementarios de mltiples micronutrientes se observ que, en general, los nios crecan mejor. Tambin era menos probable que las madres gestantes que reciban mltiples micronutrientes dieran a luz recin nacidos pequeos, lo cual es importante si se tiene en cuenta que el retraso del crecimiento y la malnutricin pueden empezar en el tero. Los micronutrientes mltiples benefician tanto a los nios moderadamente malnutridos como a los nios con baja talla para la edad. El reto consiste en hallar el mejor modo de suministrar estos micronutrientes. Se han desarrollado productos diferentes y se estn explorando nuevas vas para proporcionar mltiples micronutrientes en la dieta. En programas alimentarios se utilizan muy ampliamente gachas o papillas enriquecidas con una mezcla de micronutrientes. Se trata habitualmente de preparados en polvo que la madre prepara en lugar de la comida que suele elaborar o aadindolos a la misma. Aunque eficaz, los resultados han sido a veces desalentadores porque las mezclas no son bien aceptadas y son compartidas por toda la familia. Una de las alternativas consiste en suministrar bebidas lcteas enriquecidas, procedimiento cuya eficacia se ha demostrado. Si bien la leche tiene la ventaja de contribuir a elevar la estatura de los nios, puede ocurrir que algunos nios pudieran desarrollar alguna intolerancia, aparte de que la leche podra estar fcilmente contaminada. La mezcla de micronutrientes puede prepararse tambin en forma de polvo envasado en pequeas cantidades y diseado para ser mezclado en la racin de comida del nio. Estos preparados en polvo pueden reducir la anemia pero han mostrado ser menos eficaces sobre la malnutricin y el retraso del crecimiento. La mezcla de los micronutrientes en una pasta a base de grasa, como la manteca de cacahuete, ha resultado satisfactoria en el tratamiento de la malnutricin grave o moderada. Estos productos proporcionan caloras y cidos grasos esenciales, cuyo sabor es satisfactorio, tienen un perodo de consumo prolongado y resisten la contaminacin bacteriana; sin embargo, son relativamente costosos. Su elevado contenido calrico podra ser un inconveniente cuando se suministra a nios con retraso del crecimiento, que podran ganar demasiado peso; sin embargo, se estn sometiendo a prueba raciones ms pequeas y mezclas de menor coste elaboradas localmente. Tambin es posible mejorar las dietas de los lactantes y los nios pequeos mediante alimentos de origen animal, especialmente en lugares donde estos alimentos estn disponibles. Los investigadores estn examinando tambin la modificacin de alimentos locales para que sean ms ricos en micronutrientes y para que stos puedan absorberse ms fcilmente. 6

Necesidades de cinc: evaluacin y necesidades de la poblacin

K. Michael Hambidge

Son numerosos los factores, tanto fisiolgicos como fisiopatolgicos, que afectan a las necesidades de cinc en los individuos. Todos estos factores requieren investigacin adicional. Por ejemplo, se dispone de datos que, sin embargo, requieren una confirmacin adecuada de que existe un aumento de la absorcin de cinc durante el embarazo y un descenso de la excrecin intestinal de cinc endgeno en la lactancia. La inflamacin, la diarrea y la afectacin por nematodos son ejemplos importantes de circunstancias patolgicas en las que son necesarios efectos cuantitativos sobre la homeostasis y las necesidades de cinc. No obstante, la piedra angular esencial es la evaluacin confiable de las necesidades de la poblacin en nios sanos y mujeres que no sean ni gestantes ni lactantes. A pesar del optimismo reinante durante muchos aos, siguen pendientes nuevos enfoques para determinar/validar las necesidades de cinc. No obstante, el enfoque factorial ha experimentado mejoras que sern consideradas actualmente. El enfoque factorial depende de la estimacin de las necesidades fisiolgicas, seguido de la determinacin de la cantidad de cinc requerida para su ingestin con el fin de alcanzar la cantidad de cinc absorbida necesaria para equilibrar las necesidades fisiolgicas. Estas ltimas, a su vez, dependen de la biodisponibilidad, que se determina en gran medida a travs del contenido en fitatos en los alimentos. De tres estimaciones, en general admitidas, de necesidades de cinc alimentario, dos de ellas han subestimado, por muy diferentes motivos, las necesidades fisiolgicas de cinc hasta niveles bajos potencialmente peligrosos. Una de ellas se infiri a partir de estimaciones previas al reconocimiento de la necesidad de tener en cuenta la correlacin positiva entre la cantidad de excrecin intestinal de cinc endgeno y la cantidad de cinc absorbida a diario [1]; la otra proceda principalmente de errores en la estimacin de esta relacin [2]. Dado que la ltima se acepta actualmente en gran medida a nivel internacional, ha sido necesario revisar la explicacin de las extraordinarias diferencias entre estas estimaciones y las del Instituto de Medicina (IOM) comunicadas tres aos antes [3]. En las estimaciones 7

del IOM tambin se identificaron errores menores, junto al motivo de la preocupacin sobre los niveles bajos establecidos para los lmites superiores en nios pequeos. Un avance reciente clave en la estimacin de las necesidades medias de cinc ha sido el reconocimiento tardo de la importancia del modelo de la respuesta de saturacin, basada en el conocimiento de que la absorcin de cinc por el enterocito es un proceso saturable [4]. El ascenso o descenso de la regulacin de las protenas de cinc implicadas en el proceso de absorcin de cinc parece orientarse hacia la participacin en la optimizacin de este modelo cintico. Por otro lado, el esfuerzo evolutivo que parece haberse dedicado a minimizar el exceso de absorcin deja entrever que el exceso de este nutriente puede no ser tan seguro como a menudo se supone. Este modelo de respuesta de saturacin bsica ha contribuido tambin al desarrollo bastante reciente de un modelo bien comprobado para pronosticar el efecto inhibidor cuantitativo del fitato sobre la absorcin de cinc en un amplio rango del cinc procedente de los alimentos [5]. Este desarrollo tiene especial importancia en la evaluacin de las necesidades de cinc en poblaciones de bajos recursos y otras dependientes de dietas a base de vegetales. La estimacin de las necesidades de cinc en nios mayores de 6 meses dista mucho de la perfeccin, dado que se basa en gran medida en la extrapolacin a partir de datos de adultos. Se aade una recomendacin para satisfacer las necesidades de los niveles de crecimiento medios. Al igual que en los adultos, se dispone de suficientes datos de lactantes y limitados en nios en edad preescolar para confirmar que el modelo de la respuesta de saturacin proporciona un mejor ajuste que cualquier otro anlisis de regresin (y adems proporciona datos adicionales de relevancia biolgica). Los modelos presentan, desde luego, una curva de absorcin menor, que corresponde estrechamente a diferencias respectivas en las necesidades de cinc. Tal vez, sorprendentemente, el modelo para lactantes, incluso para lactantes prematuros, se ajusta al modelo para adultos si se corrigen las diferencias en la longitud del intestino delgado [6]. Faltan en este momento datos cuantitativos sobre el efecto del fitato sobre la absorcin de cinc en nios pequeos, datos que ahora se estn obteniendo lentamente. Despus de disponer de estos datos, las necesidades de cinc para nios pequeos, basadas en dietas vegetales ricas en fitato, podrn pronosticarse con el mismo nivel de confianza existente ahora para adultos. Junto con datos de encuestas alimentarias fiables para la poblacin, permitir establecer estimaciones ms fiables de las necesidades de cinc en poblaciones seleccionadas. Con las pruebas actualmente documentadas de la importancia que tiene para la sanidad pblica global la carencia de cinc, por lo menos en nios pequeos, esta cuestin tiene que ser un objetivo de investigacin prioritario. 8

Bibliografa
1 2 3 World Health Organization. Trace Elements in Human Nutrition and Health. Geneva, World Health Organization, 1996. Hambidge KM, Miller LV, Krebs NF. Physiological requirements for zinc. Int J Vitam Nutr Res 2011;81:7278. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. Washington, National Academy Press, 2001. Hambidge KM, Miller LV, Westcott JE y cols. Zinc bioavailability and homeostasis. Am J Clin Nutr 2010;91:1478S1483S. Miller LV, Krebs NF, Hambidge KM. A mathematical model of zinc absorption in humans as a function of dietary zinc and phytate. J Nutr 2007;137:135141. Hambidge KM, Krebs NF, Westcott JE y cols. Changes in zinc absorption during development. J Pediatr 2006;149:S64S68.

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Papel del cinc en la salud y la supervivencia infantiles

Robert E. Black y Christa Fischer Walker

La carencia de cinc representa una situacin global prevalente con consecuencias serias para la salud y el desarrollo del nio. Cuando es grave causa talla baja, afectacin inmunitaria, complicaciones de enfermedades infecciosas y reduccin de la esperanza de vida. Incluso la carencia de cinc menos grave da lugar a problemas de salud importantes. La carencia de cinc es uno de los determinantes de una talla baja para la edad y puede impedir que los nios alcancen su potencial de desarrollo. Los nios con carencia de cinc son ms propensos a padecer infecciones. Se han efectuado numerosos ensayos para comparar aportes complementarios de cinc por va oral con placebo. Un meta-anlisis reciente revel que nios que recibieron aportes suplementarios de cinc presentaban una incidencia de diarrea un 20% menor que los nios que no recibieron dichos aportes. El beneficio parece mximo en nios en edad preescolar, de 12 o ms meses de edad, y en aqullos con talla baja para la edad en el momento de la inclusin. Los nios con carencia de cinc son tambin ms propensos a padecer infecciones agudas de las vas respiratorias bajas (IAVRB)/neumona. En los meta-anlisis de ensayos controlados aleatorizados de un aporte suplementario de cinc diario o semanal se hall una incidencia un 35% menor de IAVRB utilizando criterios de valoracin clnicos especficos. Igual que con la diarrea, los nios con una baja talla para la edad pueden obtener un mayor beneficio. La carencia de cinc puede tambin poner a los nios en riesgo de paludismo clnico ms grave, si bien los datos en relacin con este resultado son todava limitados. Alentados por los efectos preventivos demostrados del cinc en la diarrea y las IAVRB, el cinc ha sido ensayado tambin como tratamiento coadyuvante de la diarrea y la neumona. En la revisin sistemtica publicada ms recientemente se hall que la duracin de la diarrea se acortaba en un 20% suministrando cinc junto a una solucin de rehidratacin oral. En varios de estos ensayos de tratamiento de la diarrea se demostr tambin una reduccin de la incidencia de diarrea y neumona en los 2 a 3 meses siguientes al episodio de diarrea tratado. En un ensayo inicial en nios con neumona 10

grave se demostr que el cinc como tratamiento coadyuvante, junto con antibiticos, acortaba la duracin de la enfermedad; sin embargo, en dos ensayos posteriores no se corrobor este beneficio. Se hallan en curso varios ensayos adicionales para determinar si existe un beneficio teraputico para la neumona. En extensos ensayos con cinc para el tratamiento de la diarrea durante un perodo de 1 a 2 aos en Bangladesh e India se demostr una reduccin de las hospitalizaciones y de la mortalidad infantil. Pruebas adicionales de un efecto del aporte suplementario de cinc proceden de estudios preventivos realizados en Zanzbar y Nepal. Se procedi a efectuar un meta-anlisis de estos ensayos junto con otros ms reducidos. Mientras que no se observ ningn efecto sobre la mortalidad infantil en lactantes de 1 a 11 meses, los nios en edad preescolar de 12 o ms meses de edad presentaban una reduccin del 18% de la mortalidad. El anlisis ulterior permite suponer una reduccin de la mortalidad especfica causada por diarrea y neumona en estos ensayos. La carencia de cinc es un factor importante para una talla baja para la edad y es la causa de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en las enfermedades infecciosas.

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Morbilidad global e importancia de las carencias mltiples de micronutrientes en la gestacin

Ian Darnton-Hill

La mortalidad materna, los lactantes de bajo peso al nacer y la baja talla para la edad siguen siendo problemas de sanidad pblica global muy importantes, parte de un crculo vicioso de desventajas. En particular, la subnutricin materna es uno de los aspectos ms descuidados de la nutricin en la sanidad pblica [1]. Una de las posibles intervenciones de bajo coste en la sanidad pblica que podra contribuir a abordar estos problemas es la provisin prenatal de aportes suplementarios de mltiples micronutrientes. Si se pudiera establecer la base de datos, considerar aceptable la rentabilidad y garantizar la seguridad, el aporte suplementario podra mejorar el impacto de una nutricin y dietas deficientes, el elevado gasto por enfermedad y los factores socioculturales que contribuyen a estos problemas. Las carencias simultneas de micronutrientes estn bien documentadas en mujeres gestantes (y nios pequeos), especialmente en pases con ingresos bajos y moderados. Entre los micronutrientes probablemente importantes para las madres, lactantes y nios en desarrollo destacan el hierro, la vitamina B12, el folato, la vitamina D, el selenio y el cinc (junto con una ingestin adecuada de energa) [2]. Las carencias de micronutrientes en la madre son una consecuencia de dietas de mala calidad, tasas de fertilidad elevadas, embarazos repetidos e intervalos intergestacionales cortos, aumento de las necesidades fisiolgicas, as como pobreza, factores socioculturales, como matrimonio precoz y embarazos de adolescentes, y algunas prcticas alimentarias habituales [2, 3]. Las estadsticas sanitarias de la OMS y los sistemas de informacin sanitaria no calculan directamente la morbilidad global de deficiencias de micronutrientes de mujeres en edad frtil. Una medicin real no slo reflejara los resultados de mortalidad, morbilidad y salud reproductora de las mujeres, sino tambin efectos intergeneracionales que afectan a la madre como al recin nacido, adems del impacto a largo plazo sobre el 12

deterioro del desarrollo intelectual y fsico y la incidencia posterior de enfermedades no transmisibles. En conjunto, en el World Health Report de 2002 se estim que las carencias de micronutrientes causan alrededor del 6% de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) en la poblacin infantil a nivel global. Las estimaciones atribuyen a la anemia por carencia de hierro la causa de 1/5 de la mortalidad neonatal precoz y 1/10 de la mortalidad materna [4]. El impacto sobre las mujeres de un estado deficitario de micronutrientes es el doble que en los hombres y mucho mayor en los pases de ingresos bajos, de manera que la morbilidad (medida por AVPP) de la anemia por carencia de hierro en pases con ingresos bajos es 12,5 veces mayor que la de los pases con ingresos elevados. La importancia de esta morbilidad relativamente considerable (en nmeros, no en porcentajes del total), debida a carencias de mltiples micronutrientes, es tal que se manifiesta frecuentemente en las mujeres y especialmente en aqullas de pases con ingresos bajos. Se dispone de estudios satisfactorios en ms de una docena de pases, efectuados para abordar los resultados de aportes suplementarios de mltiples micronutrientes ms all del aporte suplementario de hierro y cido flico; sin embargo, los resultados han sido contradictorios. En consecuencia, se han emprendido por lo menos cuatro meta-anlisis para establecer datos significativos que pudieran contribuir a orientar las polticas y los programas. Las conclusiones sealan que el aporte suplementario de mltiples micronutrientes mejora el peso al nacer y reduce probablemente el nmero de lactantes con bajo peso al nacer [1, 3, 5]. El aporte suplementario de hierro y cido flico o mltiples micronutrientes tambin parece ejercer impactos positivos a largo plazo sobre la salud y el desarrollo de la descendencia. Si bien an preocupa el posible incremento de la mortalidad de lactantes en algunas poblaciones [1, 3], teniendo en cuenta los resultados de los meta-anlisis, el dbil aumento de la efectividad en los pases parece justificada con una monitorizacin y evaluacin minuciosas. Adems del aporte suplementario de mltiples micronutrientes, las intervenciones ptimas deben formar parte de una mejora de los programas de asistencia prenatal que mejoren la salud y la nutricin maternas abordando la inseguridad alimentaria en el hogar, la mejor nutricin prenatal y adolescente, la reduccin de la morbilidad de las infecciones maternas, como el VIH y paludismo, la desparasitacin, el fortalecimiento de los sistemas sanitarios y el aumento del contacto pre- y perinatal a travs del acceso a una mejor asistencia y atencin clnicas y tratando activamente las desventajas sociales y de sexo[1, 3]. Reuniendo todos los estudios y la experiencia en pases como Indonesia, Mjico, Vietnam y otros es probable que puedan desarrollarse sistemas de distribucin y promocin eficaces para diferentes grupos. 13

Bibliografa
1 2 3 Bhutta ZA, Haider BA. Prenatal micronutrient supplementation: are we there yet? CMAJ 2009;180:11881189. Torheim LE, Ferguson EL, Penrose K y cols. Women in resource-poor settings are at risk of inadequate intakes of multiple micronutrients. J Nutr 2010;140:2051S2058S. Shrimpton R, Huffman SL, Zehner ER y cols. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in developing country settings: policy and program implications of the results of a meta-analysis. Food Nutr Bull 2009;30:S556S573. World Health Organization: Health Statistics and Health Information Systems. Geneva, World Health Organization, 2004. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_ disease/GBD_report_2004update_AnnexA.pdf; http://www.who.int/health info/global_ burden_disease/about/en/ index.html. Shah PS, Ohlsson A, and the Knowledge Synthesis Group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis. Can Med Assoc J 2009;180:E99E108.

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Estrategias de intervencin para abordar carencias mltiples de micronutrientes en la gestacin y la primera infancia
Aamer Imdad y Zulfiqar A. Bhutta

Las carencias de micronutrientes son generalizadas y constituyen un problema sanitario global muy importante en todo el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud estima que ms de dos mil millones de personas tienen dficit de vitaminas y minerales clave, especialmente vitamina A, yodo, hierro y cinc, recayendo la mayor morbilidad en los pases en vas de desarrollo. Los grupos ms vulnerables a las carencias de micronutrientes son las mujeres gestantes, las mujeres lactantes y los nios pequeos. La carencia de micronutrientes es un factor de riesgo para el aumento de la incidencia y la gravedad de enfermedades infecciosas y la mortalidad por diarrea, sarampin, paludismo y neumona. En la tabla 1 se presentan el nmero de muertes y los aos de vida potencialmente perdidos a causa de carencias de micronutrientes [1]. Teniendo en cuenta el impacto significativo de las carencias de micronutrientes clave durante el embarazo y la primera infancia, se ha intensificado el inters por el aporte suplementario de mltiples micronutrientes (MMN). El objetivo de este captulo es resumir los datos actuales sobre las estrategias de aportes suplementarios de MMN durante el embarazo y la primera infancia. Datos de ensayos aleatorizados han mostrado que los aportes suplementarios de MMN durante el embarazo tienen un efecto significativo sobre la anemia materna, as como sobre la incidencia de recin nacidos con bajo peso al nacer y de recin nacidos pequeos para la edad gestacional (figura 1) [2]. Recientemente ha aumentado el inters por el papel de los aportes suplementarios de micronutrientes en la reduccin del riesgo de transmisin materno-filial en madres infectadas por VIH. No obstante, se dispone de pocos ensayos aleatorios sobre esta cuestin ni pruebas concluyentes a favor o en contra de esta intervencin. Los aportes suplementarios de MMN para nios han sido estudiados extensamente demostrndose que mejoran el crecimiento lineal, el peso, el cinc y el retinol 15

Tabla 1. Mortalidad y morbilidad medidas en aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) en nios menores de 5 aos a causa de la carencia de micronutrientes en 2004 [1] Parmetro Muertes Mortalidad en nios < 5 aos, % 6,5 4,4 0,2 0,03 Morbilidad,1.000 AVPP 22.668 16.342 2.156 2.614 AVPP en nios < 5 aos, % 5,3 3.8 0,5 0,6

Deficiencia de vitamina A Deficiencia de cinc Deficiencia de hierro Deficiencia de yodo

667.771 453.207 20.854 3.619

sricos y el desarrollo motor. Aparte de estos beneficios, los MMN producen un efecto beneficioso sobre el desarrollo mental de los nios. Se han aplicado diversas estrategias para suministrar MMN a mujeres gestantes y nios. Los preparados en polvo representan el producto estudiado ms extensamente, consistente en bolsitas que contienen micronutrientes en forma de polvo para ser espolvoreado sobre una racin de comida inmediatamente antes de su consumo. Las tabletas triturables o masticables (Foodlets) son tabletas de MMN que pueden disolverse fcilmente en una pequea cantidad de lquido, o que pueden triturarse y aadirse a las comidas. Se dispone de otros envases de micronutrientes que han sido utilizados en diferentes lugares; no obstante, la eficacia de algunos de ellos tiene que ser verificada en ensayos aleatorios [3]. En mujeres gestantes se han aplicado diferentes enfoques para incrementar la ingestin materna de MMN [4]. Entre ellos destacan el asesoramiento alimentario, los aportes suplementarios prenatales y el enriquecimiento de los alimentos. En los nios, el enfoque ms utilizado es el enriquecimiento de los alimentos en casa. En estudios se ha demostrado que el enriquecimiento en casa es muy eficaz para reducir la deficiencia de hierro y disminuir a la mitad la prevalencia de anemia. La aceptacin del enriquecimiento a domicilio por los cuidadores y los nios pequeos es elevada y los efectos secundarios, raros [5]. En general, los aportes suplementarios de MMN durante el embarazo y la infancia son seguros; no obstante, existen temores sobre un incremento de la mortalidad neonatal cuando se administran aportes suplementarios en pases en vas de desarrollo con un cuidado materno subptimo. Es importante tener en cuenta que los aportes suplementarios de MMN en poblaciones se acompaan de una asistencia profesional en el parto y de salas de parto para contrarrestar cualquier incremento 16

Estudio o subgrupo
3.3.1 Todos los ensayos

log[ ]

EE

Peso

IV, aleatorio, IC 95%

IV, aleatorio, IC 95%

Bhutta 2009 Christian 2003 Fawzi 2007 Friis 2004 Gupta 2007 Kaestel 2005 Osrin 2005 Ramakrishnan 2003 Roberfroid 2008 SUMMIT 2008 Sunawang 2009 Tofail 2008 Zagre 2007 Zeng 2008 Subtotal (IC 95%)

0,1838 0,1625 0,1863 0,3011 0,9675 0,1278 0,2876 0,04082 0,09431 0,1508 0,1988 0,1508 0,1392 0,1054

0,19606 0,0674 0,07255 0,2537 0,3026 0,1954 0,1138 0,2571 0,17166 0,0819 0,2027 0,09778 0,1487 0,1797

3,0% 20,6% 18,3% 1,8% 1,3% 3,1% 8,5% 1,8% 3,9% 15,0% 2,8% 11,1% 5,2% 3,6% 100,0%

1,20 [0,82, 1,76] 0,85 [0,74, 0,97] 0,83 [0,72, 0,96] 0,74 [0,45, 1,22] 0,38 [0,21, 0,69] 0,88 [0,60, 1,29] 0,75 [0,60, 0,94] 0,96 [0,58, 1,59] 0,91 [0,65, 1,27] 0,86 [0,73, 1,01] 1,22 [0,82, 1,81] 0,86 [0,71, 1,04] 0,87 [0,65, 1,16] 0,90 [0,63, 1,28] 0,86 [0,79, 0,92]

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 15,55, df = 13 (P = 0,27); I2 = 16% Prueba para el efecto global: Z = 4,14 (P < 0,0001)

Estudio o subgrupo
3.2.1 Todos los ensayos

log[ ndice de riego]

0,3147 0,0726 0,2357 0,2107 0,51082 0,2744 0,2357 0,1508 0,1863 0,0305 0,1392 0,1053 0,1984 0,1165

EE
0,3223 0,0471 0,0617 0,2347 0,2068 0,255 0,1928 0,22806 0,1247 0,0787 0,16468 0,1355 0,1344 0,0843

ndice de riesgo ndice de riesgo Peso IV, aleatorio, IC 95% IV, aleatorio, IC 95%
0,7% 33,7% 19,6% 1,4% 1,7% 1,1% 2,0% 1,4% 4,8% 12,1% 2,8% 4,1% 4,1% 10,5% 100,0% 0,73 [0,39, 1,37] 0,93 [0,85, 1,02] 0,79 [0,70, 0,89] 0,81 [0,51, 1,28] 0,60 [0,40, 0,90] 0,76 [0,46, 1,25] 0,79 [0,54, 1,15] 0,86 [0,55, 1,34] 0,83 [0,65, 1,06] 0,97 [0,83, 1,13] 0,87 [0,63, 1,20] 0,90 [0,69, 1,17] 0,82 [0,63, 1,07] 0,89 [0,75, 1,05] 0,87 [0,83, 0,92]

Bhutta 2009 Christian 2003 Fawzi 2007 Friis 2004 Gupta 2007 Kaestel 2005 Osrin 2005 Ramakrishnan 2003 Roberfroid 2008 SUMMIT 2008 Sunawang 2009 Tofail 2008 Zagre 2007 Zeng 2008 Subtotal (IC 95%)

Heterogeneidad: Tau2 = 0,00; Chi2 = 10,96, df = 13 (P = 0,61); I2 = 0% Prueba para el efecto global: Z = 4,97 (P < 0,00001)

Fig. 1. Aportes suplementarios de MMN durante el embarazo. a Efectos sobre la incidencia en recin nacidos de bajo peso al nacer [2]. b Efectos sobre la incidencia en recin nacidos pequeos para la edad gestacional [2]. EE: error estndar..

17

potencial del riesgo de parto obstruido y asfixia en el nacimiento [2]. En los nios existe la preocupacin de un aumento del riesgo de la gravedad en las enfermedades infecciosas en presencia de paludismo y/o desnutricin [1]. En conclusin, el aporte suplementario de MMN durante el embarazo y la primera infancia en poblaciones de riesgo es una forma eficaz de prevenir carencias de micronutrientes. A pesar de las diferencias en las preparaciones y los modos de administracin, y de las incertidumbres en torno a las interacciones, dichas estrategias tienen efectos protectores frente a resultados adversos asociados con carencias de micronutrientes. Son imprescindibles estudios adicionales sobre la rentabilidad y estrategias de suministro en entornos de sistemas sanitarios.

Bibliografa
1 2 3 Black RE, Allen LH, Bhutta ZA y cols. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371:243260. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD004905. de Pee S, Kraemer K, van den Briel T y cols. Quality criteria for micronutrient powder products: report of a meeting organized by the World Food Programme and Sprinkles Global Health Initiative. Food Nutr Bull 2008;29:232241. Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview. Am J Clin Nutr 2005;81:1206S1212S. Dewey KG, Yang Z, Boy E. Systematic review and meta-analysis of home fortification of complementary foods. Matern Child Nutr 2009;5:283321.

4 5

18

Suplementacin con vitamina A, enfermedad infecciosa y mortalidad infantil: resumen de los datos
Andrew Thorne-Lyman y Wafaei W. Fawzi

El ao 2012 corresponde al centenario del aislamiento de la liposoluble A por McCollum y Davis [1]. Aunque el inters por la vitamina A (VA) decreci considerablemente durante el siglo anterior, una renovacin del inters en la dcada de los 80 dio lugar a la realizacin de numerosos ensayos aleatorizados destinados a investigar la eficacia del aporte suplementario de VA sobre los resultados adversos en nios en edad preescolar, lactantes y neonatos, as como en mujeres gestantes y lactantes [2]. En este captulo se proporciona una perspectiva general de los datos epidemiolgicos del aporte suplementario sistemtico y preventivo de VA en neonatos, lactantes y nios. El aporte suplementario de VA en nios de edades comprendidas entre 6 y 59 meses ha sido bien estudiado, y en meta-anlisis se han demostrado uniformemente efectos sobre la mortalidad; sin embargo, sus mecanismos y los motivos de los efectos heterogneos sobre la mortalidad en los ensayos siguen siendo objeto de debate. En un meta-anlisis reciente de la mortalidad por causas especficas se dejan entrever efectos beneficiosos sobre la diarrea, con efectos nulos pero potencialmente beneficiosos tambin presentes sobre la mortalidad por sarampin, infeccin de las vas respiratorias bajas y meningitis. Algunos datos permiten suponer que la gravedad de la neumona puede aumentar con el aporte suplementario de VA en este grupo de edad, particularmente en nios bien nutridos. En extensos ensayos, el aporte suplementario de VA a la madre durante el embarazo no ha mostrado beneficiosos sobre la mortalidad neonatal. En un meta-anlisis reciente se da a entender que el aporte suplementario de dosis elevadas en mujeres lactantes inmediatamente despus del parto no afecta a la supervivencia infantil. Existen todava dudas acerca de los beneficios del aporte suplementario neonatal de VA, las cuales deberan resolverse despus de que se hayan comunicado los datos de los ensayos en curso. 19

Bibliografa
1 2 Semba RD. Vitamin A as anti-infective therapy, 19201940. J Nutr 1999; 129:783791. Sommer A, West KP Jr. Vitamin A Deficiency: Health, Survival, and Vision. New York, Oxford University Press, 1996.

20

Problemas y controversias con la vitamina A en la infancia

Mara Teresa Murgua Peniche

En pases en vas de desarrollo, la deficiencia de vitamina A (DVA) en nios y mujeres gestantes es un problema de sanidad pblica serio. Se ha utilizado el aporte suplementario de vitamina A (ASVA) para prevenir o tratar la DVA y para reducir la mortalidad y la morbilidad en nios. No obstante, existen todava cuestiones polmicas, especialmente en relacin con el papel desempeado por el ASVA en la mortalidad o la morbilidad no relacionadas con sarampin en la poblacin peditrica.

Resultados de mortalidad
Varios ensayos y meta-anlisis han revelado que el ASVA en nios mayores de 6 meses se asocia con una disminucin de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad especfica por diarrea (24 a 28%) [1]. Estos estudios se realizaron predominantemente en pases con elevada incidencia de DVA, as como en poblaciones que no tenan inmunizacin universal del sarampin. Latham [2] dio a entender que la diferencia estadstica en las muertes podra desaparecer si se exclua la mortalidad por sarampin de algunos estudios del ASVA. Este temor se basaba en la incertidumbre referente a las causas reales de mortalidad en estos estudios. Uno de los estudios ms extensos, destinado a conocer si la administracin de vitamina A a dosis masivas se asociaba con una reduccin de la mortalidad infantil, se efectu en la India. Se planific el seguimiento de un milln de nios aproximadamente, sin que se observara una diferencia significativa en las tasas de mortalidad entre los nios que recibieron la dosis masiva de vitamina A y los que no la recibieron [3]. Estos resultados discutibles tendran que ser analizados minuciosamente; desafortunadamente, este ensayo no ha sido publicado hasta la fecha y los datos que podran explicar la diferencia entre este estudio y los meta-anlisis precedentes no estn disponibles en este momento. El ASVA en lactantes de edades comprendidas entre 1 y 5 meses no ha mostrado ningn efecto positivo sobre la mortalidad global [4] (Tabla 21

Tabla 1. Principales controversias relacionadas con el ASVA peridico en nios (resultados de mortalidad) Edad en el momento de la intervencin >6 meses [1, 3] Resultados Cuestiones controvertidas

1 a 5 meses [4]

Disminucin de la mortalidad en general y la mortalidad especfica por diarrea. Ausencia de efecto. Ausencia de efectos sobre la mortalidad.

En qu medida est relacionado con el sarampin?

Recin nacidos [5]

Ensayos africanos: Sin efecto sobre la mortalidad. Ensayos asiticos (la mayora): Reduccin de la mortalidad. En conjunto, sin efecto.

Se explican estos resultados por las prcticas adecuadas de lactancia materna? En qu medida puede interferir la vacunacin a esta edad con una respuesta positiva? Son estos resultados secundarios a factores regionales o biolgicos? Se pueden explicar las diferencias en base a una distinta prevalencia de DVA en las mujeres gestantes?

1). Las explicaciones plausibles de estos datos se han centrado en la posible proteccin de la lactancia materna frente a la malnutricin y la infeccin, o en diferencias entre las poblaciones estudiadas (por ejemplo, tasas de prevalencia de enfermedades infecciosas diferentes entre los lugares del estudio pueden afectar a las tasas de mortalidad subyacentes). Se hallaron resultados discutibles en relacin con el efecto del ASVA en recin nacidos (ver Tabla 1). La mayora de los estudios asiticos muestran un beneficio, en contraste con los estudios africanos. En conjunto, un meta-anlisis realizado por Gogia y Sachdev [5] permite suponer que las pruebas disponibles son insuficientes para sustentar el aporte suplementario neonatal de vitamina A; no obstante, en poblaciones en las que la prevalencia de DVA en mujeres gestantes es elevada, podra ser beneficioso. Es necesario estudiar adicionalmente factores regionales y biolgicos para entender estos resultados diferentes.

Resultados de morbilidad
El ASVA en nios puede disminuir la patologa diarreica; no obstante, es dudoso si este hecho podra guardar relacin o no con la proteccin conferida por la vitamina A frente a la infeccin de sarampin 22

(puede tener una presentacin clnica con diarrea). El ASVA (profilctico o teraputico) no parece tener un efecto protector sobre la infeccin de las vas respiratorias bajas, excepto, tal vez, en nios malnutridos. Adems, el ASVA en nios puede ser incluso perjudicial, tal como han revelado algunos estudios [6]. Se ha especulado que estos resultados podran estar relacionados con respuestas especficas del patgeno y con respuestas especficas de la va patolgica asociadas al ASVA.

Sarampin
En las infecciones de sarampin hay datos a favor de un beneficio con dos megadosis (200.000 UI en das consecutivos) de vitamina A (pero no con una dosis nica o dosis menores). Este enfoque redujo la mortalidad en nios menores de 2 aos (0,21; 0,07, 0,66) y el riesgo de mortalidad especfica de neumona (0,33; 0,08, 0,92) [7]. Es importante tener en cuenta que el beneficio se demostr en nios hospitalizados menores de 2 aos que recibieron dos dosis de VA y en zonas donde la tasa de mortalidad era superior al 10%. Todava se est debatiendo si estos datos podran generalizarse a poblaciones con tasas elevadas de inmunizacin del sarampin (exposicin baja), con tasas de baja mortalidad y en nios no hospitalizados.

Vacunas
El ASVA puede mejorar la respuesta inmune a la vacunacin de sarampin en presencia de anticuerpos especficos de sarampin basales bajos. Se est debatiendo el efecto nocivo potencial del ASVA y la vacunacin triple (difteria, tos ferina y ttanos). Es necesario realizar ms estudios para abordar esta cuestin.

Bibliografa
1 Imdad A, Herzer K, Mayo-Wilson E y cols. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from 6 months to 5 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD008524. Latham MC. Vitamin A and childhood mortality. Lancet 1993;342:549. Awasthi S, Peto R, Read S y cols. Six-monthly vitamin A from 1 to 6 years of age. DEVTA: cluster-randomised trial in 1 million children in North India. www.ctsu. ox.ac.uk/projects/devta/istanbul-vit-a-lecture.ppt. Benn CS, Bale C, Sommerfelt H y cols. Hypothesis: vitamin A supplementation and childhood mortality: amplification of the non-specific effects of vaccines? Int J Epidemiol 2003;32:822828. Gogia S, Sachdev HS. Neonatal vitamin A supplementation for prevention of mortality and morbidity in infancy: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b919.

2 3

23

Chen H, Zhuo Q, Yuan W y cols. Vitamin A for preventing acute lower respiratory tract infections in children up to seven years of age. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD006090. Yang HM, Mao M, Wan C. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD001479.

24

Influencia de los trastornos inflamatorios y la infeccin sobre la absorcin de hierro y eficacia de los alimentos enriquecidos con hierro
Richard F. Hurrell

Aproximadamente el 90% de las necesidades diarias de hierro puede satisfacerse por la reutilizacin del hierro eritroctico tras la desintegracin de los eritrocitos circulantes al final de su perodo de vida natural. Aunque no existe ningn mecanismo fisiolgico para la excrecin activa de hierro del organismo, hay prdidas obligatorias de hierro a partir de la piel, el intestino y las vas urinarias, y prdidas adicionales durante la menstruacin en las mujeres en edad frtil. Para mantener el balance de hierro, las prdidas de hierro obligatorias y menstruales ms el hierro necesario para el crecimiento de lactantes, nios y adolescentes deben proceder de la alimentacin. Esto representa alrededor de 1 a 2 mg de hierro absorbido al da. Numerosas mujeres jvenes, lactantes y nios no son capaces de satisfacer sus necesidades de hierro a partir de la alimentacin; estos grupos demogrficos representan la mayora de los dos mil millones de personas que se estiman con carencia de hierro en todo el mundo [1]. La situacin es peor en los pases en vas de desarrollo a causa de la reducida biodisponibilidad del hierro a partir de una alimentacin a base de vegetales, lo que da lugar a consecuencias sanitarias y econmicas negativas graves, entre las que destacan un embarazo con resultados desfavorables, un pobre desarrollo cognitivo en nios y una disminucin del rendimiento fsico y la productividad [2]. La utilizacin de alimentos enriquecidos con hierro es una estrategia corriente para prevenir la deficiencia de hierro; no obstante, asegurar una absorcin suficiente de hierro constituye un reto. La biodisponibilidad del hierro depende de la eleccin del compuesto de hierro, la presencia de estimuladores e inhibidores de la absorcin en la matriz alimentaria y el estado fisiolgico del consumidor, incluyendo el estado de hierro, otras carencias nutricionales y los trastornos inflamatorios. Sera de esperar que la inflamacin asociada a infecciones y trastornos inflamatorios redujera la absorcin de hierro as como la eficacia de los alimentos enriquecidos 25

Tabla 1. Influencia de la parasitemia paldica sobre la absorcin fraccionada de hierro e indicadores de inflamacin en mujeres jvenes de Benn que consumieron papilla de sorgo enriquecida con hierro [4] Con parasitemia paldica Parasitemia, parsitos/l Porcentaje de absorcin de hierro Ferritina srica, g/l Hepcidina, nmol/l IL-6, pg/ml IL-8, pg/ml IL-10, pg/ml 880 (1232.760) 10,2 (4,42;23,5) 71 (2999) 2,7 (1,04,6) 1,32 (0,961,92) 7,31 (4,5810,0) 7,38 (4,4413,9) Despus del tratamiento: ausencia de parasitemia 0 (0) 17,6 (9,17;33,8) 37 (2157) 1,4 (0,72,4) 1,27 (0,71,32) 4,18 (2,605,67) 2,9 (1,912,94) Valor p

p<0,01 p<0,01 p<0,001 p<0,005 p<0,05 p<0,001 p<0,001

Todos los valores se expresan como mediana con percentiles (25 a 75), excepto la absorcin hierro que es una media geomtrica (DE).

con hierro. La disminucin de la absorcin se debe a un incremento de la hepcidina circulante en respuesta a las citocinas inflamatorias. La hepcidina degrada la ferroportina y bloquea el trnsito de hierro desde la clula intestinal hasta el plasma. Esta es la inmunorrespuesta congnita a las infecciones, cuyo objetivo es limitar el crecimiento de los patgenos por restriccin del aporte de hierro. En estudios con istopos estables se ha comprobado que mujeres y nios con parasitemia paldica crnica o paludismo febril presentan un aumento de citocinas inflamatorias, un aumento de hepcidina y una disminucin considerable de la absorcin de hierro. Doherty y cols. [3] investigaron la absorcin de hierro a partir de un zumo de naranja enriquecido con sulfato ferroso en nios pequeos gambianos, 1 y 15 das despus del tratamiento del paludismo. El tratamiento disminuy la inflamacin e increment la absorcin de hierro del 8,7 al 15,5%. En un estudio ms reciente realizado en Benn se investig la absorcin de hierro a partir de una papilla de sorgo enriquecida con NaFeEDTA en mujeres con parasitemia paldica, antes y despus del tratamiento [4]. Mientras que el paludismo febril agudo afecta a los individuos slo unos pocos das al ao, la parasitemia asintomtica en zonas de transmisin perenne afecta a una gran parte de la poblacin durante la mayor parte del ao, dando lugar a inflamacin de baja intensidad prolongada. En el estudio de Benn (tabla 1), el tratamiento de la parasitemia paldica aument la absorcin media de hierro del 10,2 al 17,6% (p<0,01), lo que podra explicarse por una disminucin de la inflamacin, tal como se demostr mediante una reduccin de las IL-6, IL-8 e IL-10 y un descenso de casi un 50% de la 26

Log de la absorcin fraccionada de Fe (%)

1.8 1.5 1.2 0.9 0.6 0.3 0.0 15 18

y = 0,029x + 1,5032 R2 = 0,051

21 24 ndice de masa corporal

27

Fig. 1. Relacin entre el log de la absorcin fraccionada de hierro y el ndice de masa corporal en mujeres tailandesas premenopusicas sanas (n=92), que consumieron comidas de arroz y verduras marcadas con 4 mg de [57Fe/58Fe]-sulfato ferroso.

hepcidina plasmtica. En ningn estudio se investig especficamente la eficacia de comidas enriquecidas con hierro en ausencia y presencia de infecciones. El aumento de la adiposidad, como consecuencia de un sobrepeso y obesidad, es, no obstante, un trastorno inflamatorio, y en varios estudios se ha comunicado un estado de hierro menor en grupos de poblacin obesos y con sobrepeso. El menor nivel de hierro se ha explicado por un aumento de la hepcidina circulante como consecuencia de un incremento de marcadores inflamatorios y de la leptina adiposa. En estudios de la absorcin de hierro isotpico estable en mujeres tailandesas se describi que la absorcin de hierro a partir de una comida de arroz y verduras enriquecidos se reduce a la vez que aumenta el IMC; en estudios de alimentacin a largo plazo se ha demostrado que la capacidad de la sal y el arroz enriquecidos con hierro para incrementar el estado de hierro en nios marroques e indios, respectivamente, tambin disminuye a la vez que aumenta el IMC [5] (figura 1).

Bibliografa
1 2 3 World Health Organization/Food and Agriculture Organization. Guidelines on Food Fortification with Micronutrients. Geneva, World Health Organization, 2006. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007;370: 511520. Doherty CP, Cox SE, Fulford AJ y cols. Iron incorporation and post-malaria anaemia. PLoS One 2008;3:e2133.

27

Cercamondi CI, Egli IM, Ahouandjinou E y cols. Afebrile Plasmodium falciparum parasitemia decreases absorption of fortification iron but does not affect systemic iron utilization a double stable-isotope study in young Beninese women. Am J Clin Nutr 2010;92:13851392. Zimmermann MB, Zeder C, Muthayya S y cols. Adiposity in women and children from transition countries predicts decreased iron absorption, iron deficiency and a reduced response to iron fortification. Int J Obes (Lond) 2008;32:10981104.

28

Seguridad del enriquecimiento y la suplementacin con hierro en zonas con paludismo endmico
Gary M. Brittenham

En esta revisin se considera la seguridad del aporte suplementario con hierro y el enriquecimiento con ste para la prevencin y la correccin de la carencia de hierro en zonas endmicas de paludismo, con un enfoque sobre los medios potenciales segn los cuales el aporte de hierro adicional podra elevar los riesgos de paludismo y otras infecciones. La carencia de hierro puede incrementar de por s el riesgo de morbilidad y mortalidad por paludismo y otras infecciones [1]. Los datos disponibles indican que las intervenciones con hierro son seguras en entornos sin paludismo endmico [2] y, con una atencin sanitaria adecuada, en regiones con transmisin elevada de paludismo y otras infecciones [3]. Sin vigilancia y tratamiento regulares del paludismo y otras infecciones, el aporte suplementario de hierro en individuos con carencia de hierro parece seguro; sin embargo, tal como se ilustra en la figura 1, las personas que presentan una deficiencia de hierro pueden tener un mayor riesgo de resultados adversos [1]. Aunque el enriquecimiento con hierro parece en general seguro, es necesario disponer de ms datos de zonas con paludismo endmico. Aunque no se han establecido los mecanismos responsables de los efectos nocivos observados con el aporte suplementario de hierro, es casi seguro que implican una interaccin compleja entre el estado del hierro, la intervencin especfica con hierro y el paludismo y otras infecciones. En general, puede considerarse que los potenciales mecanismos en que se basan los efectos adversos observados con el aporte suplementario de hierro o el enriquecimiento con el mismo son los resultantes de: (a) mayores cantidades de hierro absorbidas; (b) mayores cantidades de hierro en el tubo digestivo; (c) efectos inmunitarios de las intervenciones con hierro. Mientras que un solo mecanismo podra subyacer en los efectos nocivos de la administracin de hierro, comunicados en el ensayo de Pemba y en otros, es ms probable que se deba a diversos mecanismos que actan conjuntamente. 29

Mecanismos de los efectos adversos de intervenciones con hierro que implican un aumento de la absorcin de hierro
En una interconsulta de la OMS [4] se identific el hierro plasmtico no ligado a la transferrina como causa probable de los efectos adversos observados en el ensayo de Pemba. En el caso de infecciones no paldicas, la explicacin ms probable del aumento del riesgo parecera recaer en el hierro plasmtico no ligado a la transferrina disponible para los patgenos que accediesen al torrente circulatorio y cuyo crecimiento se intensificara. Con respecto a los efectos adversos potenciales del hierro plasmtico no ligado a la transferrina en la infeccin paldica, la donacin directa de hierro al Plasmodium falciparum parece improbable. Se ha comunicado que el hierro plasmtico no ligado a la transferrina aumenta la expresin de molculas de adhesin endoteliales vasculares que participan en el secuestro de P. falciparum, lo que proporciona una posible explicacin de la evolucin clnica ms grave de los nios que en el ensayo de Pemba [1] recibieron hierro y cido flico. El aumento del secuestro de eritrocitos infectados incrementara el riesgo de formas de paludismo ms graves, especialmente de paludismo cerebral por empeoramiento de la obstruccin microvascular.

Mecanismos de los efectos adversos de las suplementaciones con hierro que implican un aumento de las cantidades de hierro en el tubo digestivo
Dado que slo se absorbe una fraccin del aporte suplementario y del enriquecimiento con hierro, la mayor parte de la dosis administrada pasa al segmento distal del intestino delgado y al colon. El hierro y el nivel de hierro afectan a la integridad estructural e inmunolgica del tubo digestivo, as como a la microflora gastrointestinal, fomentando potencialmente la invasin de bacterias entricas patgenas.

Mecanismos de los efectos adversos de las suplementaciones con hierro que implican efectos inmunitarios
Tanto el paludismo como el hierro modifican las inmunorrespuestas del hospedador de forma compleja y todava mal caracterizada. El desequilibrio inducido por el paludismo de las inmunorrespuestas congnitas y adaptativas interfiere con la proteccin frente a diversos microorganismos. La retencin del hierro de los patgenos es un componente crucial de la defensa del hospedador [5]. El aporte suplementario y el enriquecimiento con hierro, al deteriorar la retencin de hierro e interferir con 30

10 Muertes y hospitalizaciones 100 nios/ao 8 6 4 2 0 Placebo Hierro + folato Replecin de hierro De ciencia de hierro

Fig. 1. Efectos del aporte suplementario de hierro y cido flico sobre los efectos adversos en general por el estado de hierro, evaluado mediante protoporfirina de cinc (ZnPP) eritroctica en el subestudio de Pemba en 2.413 nios [1]. El aporte suplementario de hierro y folato benefici a los nios con carencia de hierro (ZnPP 80 mol/mol heme), pero perjudic a los nios con replecin de hierro (ZnPP < 80).

la regulacin y la coordinacin de las defensas inmunitarias congnitas y adquiridas, tanto sistmicas como dentro del tubo digestivo, podran perjudicar las defensas frente a diversos patgenos. Es imprescindible realizar estudios posteriores para obtener un mejor conocimiento de los mecanismos que subyacen a los efectos adversos de las suplementaciones con hierro [2].

Bibliografa
1 Sazawal S, Black RE, Ramsan M y cols. Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: community-based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2006;367:133143. Raiten D, Namaste S, Brabin B. Considerations for the safe and effective use of iron interventions in areas of malaria burden. Int J Vitam Nutr Res, en prensa. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D y cols. Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006589. WHO Secretariat on behalf of the participants to the Consultation. Conclusions and recommendations of the WHO consultation on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malaria-endemic areas. Food Nutr Bull 2007;28:S621S627. Nairz M, Schroll A, Sonnweber T y cols. The struggle for iron a metal at the hostpathogen interface. Cell Microbiol 2010;12:16911702.

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Presentan los lactantes durante la alimentacin complementaria riesgo de carencia de yodo, incluso en pases donde existen programas establecidos de enriquecimiento con sales yodadas?
Michael B. Zimmermann

La carencia de yodo durante el periodo inicial de la vida puede causar daos irreversibles en el cerebro en desarrollo. Las necesidades de yodo y hormona tiroidea por kg de peso corporal durante la lactancia son mayores que en cualquier otro momento del ciclo vital. En consecuencia, es fundamental que el yodo alimentario sea suficiente en este grupo vulnerable. Aunque la leche materna puede suministrar la cantidad de yodo suficiente a los lactantes, a medida que se inicia la alimentacin complementaria, habitualmente en el segundo semestre del primer ao, sus ingestiones de yodo alimentario pueden descender. Con excepcin de algunos mariscos, el contenido en yodo natural de la mayora de los alimentos es bajo. Los residuos de yodforos, utilizados durante la elaboracin y el transporte de leche, pueden incrementar el contenido de yodo en los productos lcteos. Sin embargo, la sal yodada, utilizada en el mbito domstico o aadida en los preparados alimenticios, es la fuente principal de yodo en la alimentacin de numerosos pases. Por ejemplo, las dos fuentes principales de yodo alimentario en EE.UU. y Suiza son el pan, que contiene sal yodada, y los productos lcteos. No obstante, la sal yodada puede no contribuir significativamente a las ingestiones de yodo de los lactantes a causa de que los pediatras y los especialistas en nutricin recomiendan no suministrar sal adicional (yodada o no) a los lactantes durante el primer ao. Despus de la lactancia materna, a los 6 meses, se instruye a las madres para que alimenten a sus lactantes con alimentos complementarios (AC) sin aadir sal. Por otra parte, la leche de vaca (una fuente importante de yodo alimentario en los nios mayores) tampoco se recomienda para los lactantes durante el primer ao. 32

*
120 100
Yodo urinario (g/l)

80 60 40 20 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Fig. 1. Diferencias en las medianas de CUY (las barras de error muestran el IC del 95%) en funcin del tipo de alimentacin en los lactantes suizos de 6 y 12 meses de edad. Grupo 1 (n=131): lactantes que toman leche materna, AC parcialmente, pero no leche para lactantes (LPL); grupo 2 (n=304): lactantes que toman leche para lactantes, combinada parcialmente con leche materna y/o AC; grupo 3 (n=72): lactantes que no toman leche materna ni leche para lactantes, pero toman AC. * p < 0,01, diferencia significativa entre los grupos 1 y 2. La lnea horizontal discontinua indica el valor lmite de la Organizacin Mundial de la Salud para la mediana de yodo urinario, que se corresponden con ingestiones de yodo adecuadas en la lactancia.

De este modo, durante la introduccin de la alimentacin complementaria en los pases desarrollados, el enriquecimiento con yodo de los alimentos infantiles elaborados llega a ser importante para numerosos lactantes. As se ha demostrado recientemente en Suiza, un pas con un programa modelo de sal yodada que se inici en 1922; en encuestas nacionales realizadas en 1999 y 2004, ms del 90% de los hogares estaban utilizando sal yodada y los nios en edad escolar presentaban niveles adecuados de yodo. Los objetivos de un reciente estudio suizo fueron medir en primer lugar la concentracin urinaria de yodo (CUY) en una muestra nacional de mujeres gestantes y nios en edad escolar para confirmar que la poblacin suiza sigue presentando niveles adecuados de yodo; seguidamente, se trataba de recoger datos de la CUY de una muestra de lactantes nacionalmente representativa. Las medianas de las CUY en nios en edad escolar (n=916) y mujeres gestantes (n=648) fueron de 120 g/l y 162 g/l, respectivamente, lo que indicaba unos niveles adecuados de yodo 33

en ambos grupos. Un total de 24 clnicas participantes proporcionaron muestras de lactantes alimentados exclusivamente con leche materna a los 3 o 4 das despus del parto. En general, la mediana de CUY fue de 91 g/l; el da 3, la mediana de CUY fue de 87 g/l y el da 4, de 100 g/l. En cuanto a los lactantes mayores, 18 clnicas proporcionaron 507 datos de lactantes y madres. Las medianas de CUY en los lactantes de 6 y 12 meses de edad fueron de 91 y 103 g/l, respectivamente. La concentracin media de yodo en la leche materna fue de 49 g/kg; el 57% de los lactantes de 6 meses y el 18% de los de 12 meses de edad reciban leche materna total o parcialmente. Los lactantes amamantados, que reciban o no leche para lactantes (LPL), presentaban una mediana de CUY menor que los lactantes que, a la sazn, no eran amamantados (82 frente a 105 g/l; p < 0,001). Alrededor del 60% de todos los lactantes recibieron LPL y su mediana de CUY fue superior a la de los lactantes que no recibieron LPL (109 frente a 73 g/l; p < 0,001). Los lactantes (alimentados con leche materna y/o AC) que tomaban LPL presentaban una mediana de CUY mayor que los lactantes alimentados con leche materna y con alimentacin complementaria que no recibieron LPL (109 frente a 70 g/l; p < 0,01; figura 1). Estos datos dejan entrever que, incluso donde un programa de sal yodada prolongado proporciona yodo suficiente a mujeres gestantes y a nios en edad escolar, los lactantes que comienzan la alimentacin complementaria y que no toman preparados alimenticios para bebs comerciales que contienen yodo, presentan ingestiones de yodo insuficientes. En consecuencia, incluso en pases con programas de sal yodada eficaces, los lactantes pueden presentar riesgo de deficiencia de yodo durante el destete y necesitar fuentes alimentarias adicionales y/o suplementarias de yodo durante este perodo.

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Retos actuales en el cumplimiento de las necesidades globales de yodo

Creswell J. Eastman y Pieter Jooste

El yodo es un elemento simple, ampliamente distribuido en la naturaleza, cuya importancia como micronutriente se basa en su papel esencial como bloque de construccin para la sntesis de hormonas tiroideas. El yodo constituye la parte integral de la molcula de la hormona tiroidea, que ejerce numerosas acciones fisiolgicas en el feto en desarrollo, en el nio que crece y en el adulto maduro; adems, es el estmulo hormonal ms potente para el crecimiento y la maduracin, tanto del cerebro como del esqueleto [1].

Deficiencia de yodo
La deficiencia de yodo es un problema global de enorme magnitud, que afecta a dos mil millones de personas a nivel mundial. Los efectos adversos de la deficiencia de yodo en humanos, denominados en conjunto trastornos por deficiencia de yodo, son el resultado de la disminucin de la produccin y la accin de hormona tiroidea y tienen una gravedad variable, desde la hipertrofia del tiroides (bocio) hasta el dao cerebral grave e irreversible, denominado cretinismo endmico [2]. Aunque la hormona tiroidea es esencial durante toda la vida, es crucial para el desarrollo normal del cerebro en el feto y durante toda la infancia. En el curso del embarazo, la produccin materna de hormona tiroidea debe aumentar en un 25 a 50% para satisfacer las necesidades materno-fetales.

Fuentes alimentarias de yodo

Las principales fuentes de yodo en la alimentacin son la leche y los productos lcteos, los mariscos y los alimentos con sal yodada aadida. Las verduras, las frutas y los cereales son, en general, fuentes pobres de yodo, dado que la mayora de nuestras tierras y suministros de agua son deficitarios en yodo. La solucin aceptada para este problema es la Yodacin Universal de la Sal (YUS), segn la cual toda la sal para el consumo 35

Tabla 1. Recomendaciones para el aporte suplementario de yodo en el embarazo y la lactancia en zonas donde la YUS es ineficaz [3] Mujeres en edad frtil Mujeres gestantes o lactantes Lactantes de 0 a 24 meses Aporte complementario diario de KI para satisfacer la CDR de 150 g/da o dosis oral de 400 mg de aceite yodado. Aporte suplementario diario de KI para satisfacer la CDR de 250 g/da o dosis oral de 400 mg de aceite yodado. Aporte suplementario diario para satisfacer la CDR de 90 g/da o dosis oral nica de 100 mg de aceite yodado para lactantes de 0 a 6 meses, o 200 mg para lactantes de 7 a 24 meses.

CDR: Cantidad diaria recomendada

humano y animal es sometida a yodacin a un nivel de 20 a 40 g/g [3]. En principio, el enriquecimiento obligatorio representa la estrategia de sanidad pblica ms eficiente, dado que puede garantizar la seguridad y la eficacia y est demostrada la necesidad que tiene la poblacin de este nutriente. El enriquecimiento voluntario de la sal y otros alimentos tiene numerosas limitaciones y pocos beneficios. La tendencia actual a nivel mundial de reducir la ingestin de sal para prevenir la enfermedad cardiovascular representa un reto completamente nuevo en el abordaje de la deficiencia de yodo, tanto en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados [4].

Aporte suplementario de yodo

El aporte suplementario de yodo es una estrategia til, si bien costosa, poco eficiente e insostenible, para prevenir la deficiencia de yodo. Sin embargo, el aporte suplementario de yodo debe suministrarse en poblaciones en las que la YUS no ha sido puesta en prctica o no ha tenido xito [3]. Se trata de una estrategia til a corto o medio plazo para prevenir los trastornos por deficiencia de yodo cuando se orienta a mujeres en edad frtil, especialmente mujeres gestantes y lactantes y sus bebs. El aporte suplementario con preparados a base de aceite yodado puede ser la nica forma de superar la deficiencia, particularmente en zonas remotas con incidencia elevada de cretinismo neurolgico. Con este enfoque se han obtenido buenos resultados en las regiones montaosas del Tbet, donde est implementado desde hace una dcada [5]. Tanto en los pases en vas de desarrollo como en los desarrollados sin YUS, el aporte suplementario diario puede administrarse por medio de gotas o comprimidos de KI o KIO3 [1]. En la tabla 1 se exponen las recomendaciones para el aporte 36

suplementario de yodo. Tenemos que adaptarnos a los retos aplicando el principio de piensa globalmente pero acta localmente para conseguir una nutricin ptima de yodo para todos.

Bibliografa
1 2 3 Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev 2009;30:376408. Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet 1983;ii:11261129. Andersson M, de Benoist B, Delange F y cols. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2 years old: conclusions and recommendations of the technical consultation. Public Health Nutr 2007;10:16061611. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010;362:590599. Eastman CJ, Li M, Cavalli Sforza LT. Iodine nutritional status in Tibet. Lancet 2008;372:887888.

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Folato y vitamina B12: funcin e importancia en el desarrollo cognitivo

Aron Troen

La importancia de las vitaminas del grupo B, folato y vitamina B12, para un desarrollo y funcin neurolgicos sanos no admite dudas. Como cofactores esenciales del metabolismo monocarbonado, el folato y la vitamina B12 son necesarios para la metilacin biolgica y la sntesis del ADN. La vitamina B12 tambin participa en el catabolismo mitocndrico de los cidos grasos de cadena impar y algunos aminocidos. El trastorno de estas vas puede conllevar consecuencias directas e indirectas de gran alcance para el tejido neural. Los defectos congnitos de su metabolismo y las carencias nutricionales graves en humanos y en modelos animales causan patologa tanto neurolgica como hematolgica grave. Aunque estos procesos subrayan la importancia del folato y la vitamina B12 para la funcin neurolgica, son relativamente raros. Ms corrientemente, los individuos situados en el lmite inferior de la ingestin y las concentraciones plasmticas de folato y vitamina B12 de la poblacin, pero que no presentan carencia clnica, tienen un riesgo significativamente mayor de consecuencias neurolgicas deficientes. Entre estos destacan el mayor riesgo de defectos del tubo neural en nios nacidos de madres con niveles de folato bajos, el aumento del riesgo de deterioro cognitivo, depresin, enfermedad de Alzheimer y accidente cerebrovascular en los adultos de ms edad. El enriquecimiento obligatorio de alimentos con cido flico ha supuesto una intervencin de sanidad pblica muy satisfactoria con respecto a la reduccin de la incidencia de defectos del tubo neural, y los datos alentadores de recientes ensayos clnicos dan a entender que el aporte suplementario de vitaminas del grupo B puede contribuir a prevenir la disminucin de la funcin cognitiva y la atrofia cerebral en algunos adultos de edad ms avanzada. En comparacin, son mucho menos conocidas las necesidades de folato y vitamina B12 para el desarrollo ptimo del cerebro y la salud cognitiva a largo plazo de recin nacidos, nios y adolescentes. Adems, mientras que la mejora del estado nutricional 38

deficiente en madres y nios es indudablemente beneficiosa, los lmites de la ingestin excesiva y su influencia a largo plazo sobre la cognicin no se conocen a ciencia cierta. Datos emergentes permiten suponer que la intervencin alimentaria del metabolismo monocarbonado puede producir efectos significativos y duraderos sobre la regulacin epigentica de la expresin de genes neurales en formas que pueden moldear el cerebro y el comportamiento. Est justificada la actitud cautelosa teniendo en cuenta varias observaciones de indicadores de salud desfavorables en nios y adultos expuestos a una ingestin elevada de cido flico, teniendo en cuenta o no el nivel de vitamina B12. La resolucin de estos problemas exigir un conocimiento mucho ms detallado de los mecanismos que relacionan el folato y la vitamina B12 con el desarrollo y la salud cognitiva en comparacin con los actualmente disponibles.

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Pros y contras del incremento de la ingestin de cido flico y vitamina B12 por la va del enriquecimiento
Lindsay H. Allen

No hay duda de que el enriquecimiento con cido flico puede ser eficaz para reducir la incidencia de defectos del tubo neural (DTN). Actualmente se enriquece la harina con esta vitamina en ms de 50 pases. Las disminuciones de DTN han sido considerables y representan el 50% en poblaciones con prevalencia basal elevada de DTN y estado de folato deficiente. Entre los dems beneficios del enriquecimiento destacan una disminucin de otros defectos de nacimiento, de la prevalencia de homocistena plasmtica elevada y, posiblemente, de la mortalidad por accidente cerebrovascular. No obstante, desde el inicio del enriquecimiento con cido flico, bien sea obligatorio o por iniciativa de la industria alimentaria, se han suscitado interrogantes sobre los posibles efectos adversos de este procedimiento sobre la incidencia de cncer colorrectal y la funcin inmunitaria. Estos interrogantes fueron planteados a causa de asociaciones significativas entre las consecuencias adversas y el nivel de folato, el cido flico no metabolizado en el organismo o la cronologa del inicio de los programas de enriquecimiento. Siguen sin haberse demostrado. Algunos anlisis dejan tambin entrever que el enriquecimiento con cido flico puede aumentar los efectos adversos de la deficiencia de vitamina B12. Por ejemplo, en encuestas nacionales realizadas en Estados Unidos, individuos con concentraciones sricas elevadas de folato (definidas como > 33 o > 59 nmol/l en diferentes estudios) y deficiencia de vitamina B12 (B12 srica < 148 pmol/l o cido metilmalnico > 210 mol/l) presentaban un riesgo considerablemente mayor de deterioro cognitivo y anemia en comparacin con los casos de deficiencia de vitamina B12 y folato srico normal, y especialmente comparado con aqullos con un nivel normal de ambas vitaminas. En varios estudios tambin se ha descrito que cuando la deficiencia de vitamina B12 se acompaa de niveles elevados de folato srico, los biomarcadores del nivel de vitamina B12 llegan a ser incluso ms anormales. 40

La mayora de los anlisis de estas cuestiones se han realizado en pases ricos basndose en datos de poblaciones geritricas, que presentan la prevalencia mxima de deficiencia de vitamina B12 en estos lugares. No obstante, suscita una preocupacin potencialmente mayor el procedimiento cada vez ms corriente de enriquecimiento con cido flico de la harina en los pases en vas de desarrollo, en los que probablemente el estado de folato es a menudo suficiente, incluso antes del enriquecimiento, y la disminucin de los niveles de vitamina B12 o su deficiencia es corriente a causa de la ingestin deficiente de alimentos de origen animal. Es evidente que la disminucin porcentual de los DTN ser menor donde exista una menor incidencia de DTN en situacin basal y el estado de folato sea inicialmente mejor. Se ha estimado que el nivel de folato srico tiene que ser de 16 nmol/l para la prevencin mxima de los DTN, y que esto puede lograrse con una ingestin diaria de folato de 474 equivalentes de folato alimentario o una ingestin de cido flico de 279 g/da, suponiendo la ausencia de otra ingestin alimentaria. Es probable que el enriquecimiento con vitamina B12 beneficiara a numerosas poblaciones con ingestin baja de la vitamina; la prevalencia de la deficiencia oscila entre el 5 y el 30% en la mayora de los pases y es del 50% en la India; adems, es probable que la prevalencia de la disminucin sea por lo menos tan elevada como la de la deficiencia. La deficiencia de vitamina B12 se asocia tambin fuertemente al riesgo de DTN, as como con concentraciones bajas de la vitamina en la leche materna y desarrollo infantil retrasado, deterioro cognitivo, depresin, homocistena plasmtica elevada y, posiblemente, aceleracin de la prdida sea con el envejecimiento. En consecuencia, sera racional incluir vitamina B12 como fortificante junto al cido flico. La Iniciativa de Enriquecimiento de Harina recomienda el enriquecimiento con 2 g de vitamina B12/100 g de harina, un nivel que debe mejorar el estado de los numerosos ancianos que no pueden absorber la vitamina suficientemente a partir del alimento, y de poblaciones con una ingestin baja de alimentos de origen animal. Sin embargo, todava no se han realizado ensayos de enriquecimiento con el uso de ambas vitaminas.

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Ponentes

Prof. Lindsay H. Allen Department of Nutrition USDA ARS Western Human Nutrition Research Center 430 West Health Sciences Dr. University of California Davis, CA95616 EE.UU. E-Mail lhallen@ucdavis.edu Prof. Zulfiqar A. Bhutta Aga Khan University Hospital Stadium Road PO Box 3500 Karachi 74800 Pakistn E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu Prof. Robert E. Black Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Department of International Health 615 N, Wolfe Street, E-8527 Baltimore, MD 21205 EE.UU. E-Mail rblack@jhsph.edu

Prof. Gary M. Brittenham Columbia University Medical Center CHONY, Room CHN 10-08 3959 Broadway New York, NY 10032 EE.UU. E-Mail gmb31@columbia.edu Prof. Ian Darnton-Hill Friedman School of Nutrition Science and Policy Tufts University Boston EE.UU. Boden Institute of Obesity, Nutrition and Exercise University of Sydney K25 Medical Foundation Building NSW 2006 Australia E-Mail ian.darnton-hill@sydney. edu.au Prof. Wafaei W. Fawzi Harvard School of Public Health Department of Nutrition 655 Huntington Avenue Building II, Room 329A Boston, MA 02115 EE.UU. E-Mail mina@hsph.harvard.edu

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Prof. K. Michael Hambidge Pediatrics University of Colorado Anschutz Medical Center 12700 east 19th Avenue, Box C225 Room 5022 Aurora, CO 80045 EE.UU. E-Mail michael.hambidge@ ucdenver.edu Prof. Richard F. Hurrell Swiss Federal Institute of Technology ETH Institute of Food, Nutrition and Health ETH Zentrum, LFV D20 Schmelzbergstrasse 7 8092 Zurich Suiza E-Mail richard.hurrell@ilw.agrl. ethz.ch Prof. Pieter Jooste Nutritional Intervention Research Unit Medical Research Council PO Box 19070, Tygerberg 7505 Cape Town Sudfrica E-Mail Pieter.Jooste@mrc.ac.za

Prof. Maria Teresa Murguia Peniche Infancy Area National Center for Child and Adolescent Health (CeNSIA) Francisco del P. Miranda 177-1er piso Col Merced Gomez, Delegacion Alvaro Obregn CP 01600 Mexico City Mxico E-Mail teresamurguiap@gmail. com Prof. Mary E. Penny Institute of Nutritional Investigation Av. La Molina 1884 La Molina Lima 12 Per E-Mail mpenny@iin.sld.pe Prof. Irwin H. Rosenberg Nutrition and Neurocognition Laboratory Jean Mayer USDA HNRCA at Tufts University 711 Washington Street Boston, MA 02111 1524 EE.UU. E-Mail irwin.rosenberg@tufts.edu Prof. Aron Troen The Hebrew University The Institute of Biochemistry Food Science and Nutrition PO Box 12 Rehovot 76100 Israel E-Mail Troen@agri.huji.ac.il

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Prof. Michael B. Zimmermann Swiss Federal Institute of Technology ETH Laboratory for Human Nutrition Institute of Food, Nutrition and Health Schmelzbergstrasse 7, LFVE19 8092 Zurich Suiza E-Mail michael.zimmermann@ilw. agrl.ethz.ch

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