REHIDRATACIN

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INTRODUCCIN

Es el procedimiento mediante el cual se administran al organismo, por diferentes vas, soluciones ideales para mantener la homeostasis, prevenir o corregir la deshidratacin. La alta incidencia de enfermedad diarreica ocasiona gran demanda de atencin en los servicios de salud, por ello la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1978 dise el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED), dentro del cual est incluida la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO), con el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO). Se puede definir la TRO como la administracin de lquidos para prevenir o corregir la deshidratacin causada por diarrea u otra causa. La TRO la utilizamos para prevenir y corregir el estado de deshidratacin con la solucin de sales de rehidratacin oral y otros lquidos disponibles en el hogar, manteniendo la alimentacin durante la fase aguda y de convalecencia de la enfermedad, para limitar la prdida de peso, evitar la desnutricin y el dao celular. Los trastornos ms frecuentes producidos por las prdidas de los lquidos estn representados por la deshidratacin. Ella puede ser causada por: 1) Prdida de lquido 2) Disminucin de la ingesta 3) Paso de lquidos a espacios fisiolgicamente inactivos. Evaluacin de la Deshidratacin Situacin A: Hay prdidas de lquidos pero sin signos ni sntomas de deshidratacin. Situacin B: Hay uno o ms signos de deshidratacin, pero ninguno de gravedad. Situacin C: Hay signos de deshidratacin grave. Tipos de Deshidratacin Segn las alteraciones del sodio

Isonatrmica o Isotnica: Las concentraciones de sodio srico se encuentran entre 130 y 150 mEq/lt con una osmolaridad plasmtica de 300 mOsm/lt y se considera que estos pacientes pierden de 7 a11 mEq/kg/da de sodio. Hiponatrmica o Hipotnica: La concentracin srica de sodio se encuentra por debajo de 130 mEq/lt con una osmolaridad plasmtica de 280 mOsm/lt y las prdidas se consideran entre 10 y 14 mEq/kg/da. Hipernatrmica o Hipertnica: La concentracin srica de sodio se encuentra por encima de 150 mEq/lt y la osmolaridad plasmtica es mayor de 310 mOsm/lt y las prdidas de sodio estn entre 2 y 5 mEq/kg/da. Evaluacin del Estado de Hidratacin y Decisin del Plan de Tratamiento De acuerdo a la evaluacin del estado de hidratacin se pueden presentar tres situaciones: A) hidratado, B) deshidratado y C) deshidratado grave, los cuales pueden recibir tres planes de tratamiento llamados A, B y C. Indicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral Prevenir la deshidratacin, con el suministro de SRO desde el inicio de la diarrea, reponiendo las prdidas de agua y de electrolitos. Tratar la deshidratacin leve o moderada, con el suministro de SRO durante 3 a 4 horas reponiendo las prdidas acumuladas de agua y electrolitos. Tratar la deshidratacin grave, con rehidratacin intravenosa por 3 horas complementada con 2 o 3 horas de terapia de rehidratacin oral (TRO). Ventajas de la Terapia de Rehidratacin Oral (El 95 % de los pacientes deshidratados por diarrea, pueden hidratarse con TRO). Participacin activa de la madre en el tratamiento del nio. Disminuye la tasa de letalidad intrahospitalaria por diarrea, entre un 40 a un 50 %. Disminuye un 60 % las admisiones hospitalarias, reduciendo los costos hospitalarios hasta un 80 %. Disminuye la mortalidad por diarrea y el nmero de visitas del nio al hospital. Al mejorar el manejo de la hidratacin y la alimentacin del nio con diarrea, se evita la desnutricin, que generalmente acompaa a estos casos. Es un procedimiento sencillo, fcil de aplicar, por lo que cualquier persona puede ser entrenada para su uso. Es econmica, pues el costo de un sobre esta alrededor de un dlar USA, en comparacin con el tratamiento intravenoso, el cual es ms costoso y necesita de personal entrenado para su aplicacin. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN Plan A: Enfermedad diarreica aguda inicial sin signos o sntomas de deshidratacin Aumentar la ingesta de lquidos. Mantener la lactancia materna.Debe hacerse en el hogar con los lquidos disponibles, SRO, a la cantidad estimada, < de 1 ao 50 a100 ml ( o taza ) despus de cada evacuacin lquida, 100 a 200 ml ( o 1 taza ) en > de 1 ao y en nios mayores o adultos, todo lo que desee tomar. De forma prctica se le d onza/kg de peso, despus de cada evacuacin lquida.

Suministrar alimentos fciles de digerir, de conseguir y culturalmente aceptables en pequeas mas cantidades frecuentemente tales como arroz, papas, fideos, zanahoria, ocumo, auyama, ame, apio y debe agregarse aceite vegetal. Frutas que contengan potasio como el cambur, pltano, agua de coco y otras como manzanas y guayaba, carnes de pollo, pescado, huevos. No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes. Se debe continuar la ingesta de leche a la concentracin normal en pequeas cantidades y ms frecuente.
Ensear a la madre a reconocer los signos de deshidratacin. Evacuaciones lquidas muy abundantes yfrecuentes Sangre en las heces Vmitos a repeticin, ms de 4 en una hora Signos de deshidratacin, como sed intensa Come o bebe poco Fiebre muy alta, ms de 39 C

1. 2. 3. 4. 5. 6.

En caso de que la SRO no ha resuelva la duracin ni la intensidad de la diarrea, se hace necesario pensar que otros transportadores pudieran ser introducidos en el intestino, sin modificar la carga osmtica y facilitando la absorcin. Por sta razn se han hecho trabajos utilizando alimentos como maz, sorgo, arroz, papas, trigo como fuente de carbohidratos y se concluye que SRO con base de alimentos debe ser ms usada en pases en desarrollo porque es ms adaptable a las costumbres y ms efectiva en reducir el nmero de evacuaciones. El arroz se utiliza: 50 - 60 gr de harina de arroz disuelto en 1 litro de agua, se lleva al fuego y por la evaporacin el cereal se mezcla con el agua y, se mueve constantemente hasta que aparezcan burbujas (6 - 7 min), luego se retira de la candela y se le agregan las sales. Para la papa se usan 200 gr, hervida en forma de pur en un litro de agua y luego se le agregan las sales. Recientemente se ha estudiado la utilidad de componentes solubles de ZINC, en una solucin de rehidratacin oral, como agente antioxidante. Disminuye el dao oxidativo producido por los radicales libres, incluyendo el oxido ntrico, responsables de ciertos tipos de diarrea y malabsorcin intestinal. Tambin se ha involucrado al Zinc, como posible elemento para reducir los episodios de neumona. Desde hace mucho tiempo se ha recomendado el uso de agentes bioteraputicos en el tratamiento de las diarreas. El Lactobacillo tiene la habilidad de colonizar el intestino delgado y competir exitosamente con las bacterias patgenas, al adherirse a la membrana apical, adems disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulacin y reduce la duracin de los episodios de diarrea. Ventajas de Solucin Oral ms Cereal

Los lquidos proveen agua, sal, glucosa, protenas y aminocidos derivados de la digestin del almidn del cereal, los cuales efectivamente promueven la absorcin del agua y electrolitos. Estos fludos son tan efectivos como la SRO ms azcar y quizs an ms eficientes, promoviendo la reduccin del volumen de las heces y acortando la duracin de la diarrea, a pesar de que la magnitud de esto requiere ms investigacin. Hay menos riesgo de hipertonicidad peligrosa que con la SRO + azcar ya que el almidn del cereal cocinado contribuye a una muy baja osmolaridad. Se asegura el aporte completo de sodio, al dar cantidades adecuadas de fludos, esto previene la prdida urinaria y fecal de potasio ( lo cul ocurrira si las prdidas de sodio no son repuestas), con hipovolemia y la consecuente excrecin de potasio por estmulo de la aldosterona Los fludos proveen almidn, protenas y sodio al mismo tiempo, asegurando una absorcin ptima de agua y sodio, incluso cuando no se ingieren ms alimentos. Plan B: Se utiliza cuando hay enfermedad diarreica aguda con algn grado de deshidratacin, el mismo debe realizarse en un centro de salud con la colaboracin de la madre. Ensear a la madre como preparar y dar el suero oral. Exclusivamente con SRO en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla. Si el nio mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratacin. Evaluar al nio frecuentemente, cada hora, hasta que est completamente hidratado. Tomar las decisiones oportunas, adoptando el tratamiento adecuado, por ejemplo si el nio no puede rehidratarse por va oral, el uso de gastroclisis. Al completarse la hidratacin, continuar con el plan A, en el hogar Si el nio vomita durante la rehidratacin, esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratacin ms lentamente. Si los vmitos continan puede utilizarse la sonda nasogstrica para continuar con la rehidratacin con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentndola cada 15 min. nunca deben usarse antiemticos. Si el nio no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratacin empeoran se puede pasar al plan C. Rehidratacin con sonda nasogstrica ( Gastroclisis ): La SNG, tamao 6 a 8 mm para nios y 12 a 18 mm para adultos, debe colocarse con el paciente boca arriba, la cabeza ligeramente levantada, los adultos y nios mayores sentados. Se mide el largo que se va a introducir, colocando el extremo distal a nivel del ombligo, luego se estira la sonda hasta detrs de la oreja y luego a la punta de la nariz, se marca con un pedazo de cinta adhesiva y se hace llegar al estomago, lubricndola con solucin salina, se pasa por la fosa nasal. La sonda se conecta a una botella de solucin llena de suero de rehidratacin oral, conectado a un equipo de venoclisis y se pasa el SRO a razn de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora Contraindicaciones de la Rehidratacin Oral Vmitos incontrolables. Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma) Prdidas mayores de 10 ml/kg/hora, a pesar de que tolere la VO.

Shock. Ileo paraltico. Lesiones en mucosa bucal. Septicemia. Convulsiones Dificultad respiratoria acentuada. La hidratacin oral es eficaz en ms del 90 % de casos de nios con deshidratacin causada por diarrea. Indicaciones para el tratamiento Endovenoso: En el paciente deshidratado, en caso de persistir las prdidas gastrointestinales sin un reemplazo hdrico adecuado u oportuno, se puede desarrollar una insuficiencia circulatoria o shock hipovolmico. Se presenta shock hipovolmico cuando hay un estado insuficiente de la perfusin orgnica, resultando en una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos con compromiso del metabolismo celular. Es bsico en el manejo de la insuficiencia circulatoria por deshidratacin en pediatra, entender que el shock no es sinnimo de hipotensin, y que la efectividad de los mecanismos compensatorios en la hipovolemia progresiva, pueden conservar la tensin arterial en un nivel normal aunque la prdida de volemia sea de hasta un 40%. Este mecanismo compensatorio se logra por taquicardia, vasoconstriccin perifrica y esplcnica, producto del aumento de la resistencia vascular sistmica mediado por el sistema simptico y la liberacin de catecolaminas. As en las etapas tempranas del shock van a estar presentes los signos clnicos de vasoconstriccin dados por prolongacin del llenado capilar, palidez, hipotermia distal, taquipnea y taquicardia. Una vez sobrepasados los mecanismos compensatorios, con prdida de volemia mayor al 40%, se asocian la hipotensin arterial y los signos de hipoperfusin manifestados fundamentalmente a nivel cerebral como alteracin del estado de conciencia y a nivel renal con oliguria (volumen urinario menor de 1ml/kg/hora). Este mecanismo es bsico entenderlo puesto que tiene implicaciones teraputicas, permitiendo un tratamiento precoz de la insuficiencia circulatoria, y as tratar de disminuir las graves consecuencias de un tratamiento tardo del shock que determine la falla de mltiples rganos. En presencia de un nio con signos de deshidratacin, a los cuales se asocian alteracin del llenado capilar, taquipnea, taquicardia severa, disminucin del estado de conciencia, respiracin acidtica y ausencia de orina en las ultimas 4 horas, debe procederse a la expansin del volumen intravascular en el menor tiempo posible. El volumen a utilizar corresponde al 25% de la volemia (20ml/kg), suministrado con tanta rapidez como se pueda. Este volumen puede repetirse, hasta reestablecer la perfusin sangunea lo cual se manifiesta con mejora del estado de conciencia, presencia de diuresis y la normalizacin de las variables hemodinmicas del paciente.

El volumen mximo total a administrar en la fase de expansin es de 80ml/Kg, posterior a lo cual y en caso de no obtener mejora, deben plantearse otros diagnsticos asociados, como la presencia de compromiso cardaco, sepsis, o insuficiencia renal y se hace necesario un monitoreo hemodinmico invasivo y el uso de medidas teraputicas como inotrpicos, vasodilatadores o vasopresores en infusin continua, medidas que son competencia de las unidades de cuidados intensivos. Las soluciones a usar en el tratamiento del shock, deben ser en todos los casos isotnicas con el plasma, para garantizar una mayor permanencia en el medio intravascular. Para tal fin se utiliza de eleccin solucin Ringer Lactato con las excepciones de recin nacidos y en pacientes con insuficiencia heptica en los que debe emplearse solucin 0.9%. Con respecto al uso de coloides en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria, est comprobado su mayor permanencia en el medio intravascular (12 a 14 horas) al compararse con las soluciones cristaloides (45 minutos), determinando una expansin del volumen intravascular ms efectiva y duradera, disminuyendo as la formacin de edema intersticial. Por tal motivo se acepta en la actualidad, que de ser necesario una tercera o cuarta expansin a 20ml/kg, estas deben realizarse en la medida de lo posible, con coloides sintticos o albmina al 5% en solucin fisiolgica. Una vez restituida la volemia, y superada la insuficiencia circulatoria, debe calcularse en el paciente una deshidratacin con dficit al 10%. Deshidratacin grave, con o sin shock Plan C: Se utilizan soluciones para uso endovenoso como el Ringer lactato, solucin polielectroltica 90 o la solucin salina al 0.9 %. Primera Hora: 50 ml/kg. Segunda Hora: 25 ml/kg Tercera Hora: 25 ml/kg Se utiliza el volumen de 100 ml/kg/3 horas, en nios y adultos. El volumen total y la velocidad de infusin depender de la respuesta de cada paciente. Al concluir estas 3 horas se pasa al plan B para terminar de rehidratar al paciente, por tres horas mas. El suero oral se puede iniciar a las dos horas de tratamiento EV al mejorar el estado de conciencia, cuando el paciente pueda beber. Al rehidratarse totalmente se pasa al plan A. En algunas ocasiones no es posible tomar una vena, en estos casos puede utilizarse una va central como la vena femoral o la va intrasea, mientras esto se realiza debe administrar al paciente suero oral a travs de sonda nasogstrica (gastroclisis) o con inyectadora con un volumen de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora. Durante el plan C deben evaluarse cada media o cada hora los signos de deshidratacin, la cantidad y frecuencia de las evacuaciones, el gasto urinario, el pulso radial, el nivel de conciencia, la habilidad para beber.

El nio con deshidratacin grave o con alguna complicacin que impida la hidratacin por va oral debe hospitalizarse. En la figura No. 5 se establece un algoritmo para tratar los enfermos que requieran la va intravenosa. Deber utilizarse un equipo para medir volmenes para infusiones intravenosas, estriles, desechables y libres de sustancias pirgenas. Los volmenes recomendados pueden incrementarse o reducirse de acuerdo a la respuesta clnica del nio. Hidratacin en Pacientes con Contraindicacin de la va oral y con algn grado de deshidratacin: En estos casos no debe usarse el plan C. Se recomienda un esquema diferente, utilizando terapia de rehidratacin intravenosa (TRIV): 75 ml por Kg. de peso en tres horas con la solucin polielectroltica 90, dado que estos pacientes tienen un dficit de agua de aproximadamente 70 ml x Kg. (correspondiente al 7% de deshidratacin) Estos pacientes deben ser evaluados cada 30 minutos a una hora y tomar las decisiones pertinentes antes explicadas.

Primera opcin: Solucin salina al 0,9% Solucin dextrosa al 5% Bicarbonato de sodio al 7 u 8,4% Cloruro de potasio al 15% Esta solucin ofrece: Sodio: Bicarbonato: Potasio: Segunda opcin: Ringer lactato Dextrosa al 5% Cloruro de potasio al 15% Esta solucin ofrece: Sodio: Potasio: Lactato: 87 mmol/l 38 mmol/l 19 mmol/l

330 ml 670 ml 40 ml 10 ml

700 ml 300 ml 8,6 ml 90 mmol/l 20 mmol/l 18,9 mmol/l

La solucin Ringer lactato no contiene glucosa, bajo tenor de potasio y tiene un alto contenido de sodio (130 mEq/l). La solucin salina al 0,9% no tiene glucosa, no tiene potasio y tiene un alto contenido de sodio (154 mEq/l)
SOLUCIONES

CLORURO DE SODIO 0.9% Presentacin : Ampollas = 5 cc. 10 cc. Matraz = 250 500 1000 cc. Indicacin: Aporte de Na+ en hidratacin parenteral. Tratamiento trastornos hidroelectrolticos. Osmolaridad: 308 mOsm / L Otros usos : Dilucin de medicamentos GLUCOSA DEXTROSA Presentacin: Matraces de 250 500 1000 cc. Concentraciones: 5% (Osmolaridad: 253 mOsm / L) 10% (Osmolaridad: 500 mOsm / L) 20% (Osmolaridad: 1.010 mOsm / L) 30% (Osmolaridad: 1.515 mOsm / L) 50% (Osmolaridad: 2.525 mOsm / L)

Indicacin: - Hidratacin y nutricin parenteral. - Aporte calrico - Postoperatorio inmediato = aporte de volumen (SG5% - 10%) - Tambin se usa para dilucin de drogas I.V. (en Infusin continua) slo SG5% - Contraindicaciones: Diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis GLUCOSALINO HIPERTNICO Presentacin: Matraces de 250 500 1000 cc. Composicin: Cloruro de Sodio 0.9%, Glucosa 5%. Osmolaridad: 560 mOsm / L

Usos:

Hidratacin parenteral Aporta Na+ y caloras

GLUCOSALINO ISOTNICO Presentacin: Matraz 250 500 1000 cc. Composicin: Cloruro de Na+ 0.45%, Glucosa 2.5% Osmolaridad: 280 mOsm / L Usos: Hidratacin parenteral Aporta Na+ y caloras. RINGER LACTATO SUERO Presentacin: Matraz 500 1000 cc. (tambin Bolsa = 3 L) Composicin: Cloruro de Sodio 0.6% Cloruro de K+ 0.03% Cloruro de Ca++ 0.02% Lactato de Sodio 0.31% Osmolaridad: 273 mOsm / L Proporciona en mEq/L: Na+ = 141 K+ = 4.5 Ca+ =7 Cloruro = 113.5 Lactato = 39 Indicaciones: - Perodo intraoperatorio, posoperatorio inmediato. - Deshidratacin por quemaduras o diarreas profusas. RINGER SUERO ISOTNICO Presentacin: Matraz 500 1000 cc. Composicin: Cloruro de Na+ 0.85% Cloruro de K+ 0.04% Cloruro de Ca++ 0.05% Osmolaridad: 312 mOsm / L Proporciona en mEq/L: Na+ 145.3 K+ 5.4 Ca++ 4.6 Cloruro 155.3 Indicaciones: - Hidratacin parenteral en pre intra y posoperatorio. - Deshidratacin con prdida de electrolitos: quemaduras, diarrea y vmitos. ELECTROLITOS Sodio Cloruro (NaCl) Presentacin: Amp. 20 ml al 10% 2 gr. NaCl = 20 cc. Indicaciones: - Aporte de sodio en terapia de hidratacin parenteral POTASIO CLORURO (Kcl)

Presentacin:

Ampolla 10 ml Kcl ) = 1 gr.

10%

Dosis: 1g KCl=13.3 mmol K, KCl 7.5%=1 mmol/ml. Requerimientos; 2-4 mmol/Kg/da. Dosis mx. iv; 0.4 mmol/Kg/hr., vo; 1mmol/Kg (<5aos), 0.5 mmol/Kg (>5 aos).

CALCULO DE GOTAS Contantes: 20 gotas macrogotero 60 gotas microgotero Equivalente: 3 microgotas = 1 macrogota Mi Formula Favorita para calcular el goteo por horas Gotas = Cantidad de suero x constante. (gotas o microgotas) dividido entre Tiempo (minutos / 24 hrs.)

Ejemplo: 500 cc de solucion x 20 gotas = 10000 esto lo dividimos entre las horas en la que debemos pasar la solucion en este caso elegiremos que vamos a pasar la solucion en 6 horas = 1666 gotas por hora, ahora lo dividimos entre 60 que son los minutos que tiene una hora = 27 por lo que seria entoces 27 gotas por minuto para pasar la solucion en 6 horas.