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de Medicina y Ciruga

8.
a

Manual CTO
edicin

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Cardiologa ciruga cardiovascular
y

Grupo CTO
CTO Editorial

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01.
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

Fisiologa del sistema cardiovascular


Sistema de conduccin cardaco Excitabilidad cardiaca Bases celulares de la contraccin cardaca Mecanismos de la contraccin cardaca Ciclo cardaco Presin arterial Adaptabilidad al ejercicio xido ntrico Isquemia cardaca

1
2 2

03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

Mtodos diagnsticos en cardiologa


Electrocardiograma Radiografa de trax Prueba de esfuerzo (ergometra)

23
24 29 30 31 31 32 32

3 4 6 6 8 9 9

1.8. 1.9. 1.10. 1.11.

Shock

Sncope

10 11

3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10.

Cardiorresonancia magntica Estudio electrofisiolgico Test de basculacin (tilttest) Tomografa computarizada (TC) Holter

Ecocardiografa Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica

33 33 34

02.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Semiologa cardaca
Generalidades Pulso arterial Pulso venoso yugular Ruidos cardacos Soplos cardacos

13
15 17 19 20 14

04.
4.1. 4.2. 4.3.

Frmacos en cardiologa
Antianginosos Frmacos en la insuficiencia cardaca Antiarrtmicos

35
36 38 44

05.
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

Insuficiencia cardaca
Concepto Fisiopatologa Etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento Tratamiento del edema agudo de pulmn de origen cardiognico

51
52 52 52 54 55 55 56 59

VI

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06.
6.1. 6.2. 6.3.

Tratamiento del fallo miocrdico grave


Baln de contrapulsacin ntraartico Asistencias ventriculares y "corazn artificial"

61
61 62

09.
9.1. 9.2. 9.3.

Cardiopata isqumica. Generalidades


Recuerdo anatmico Definicin de cardiopata isqumica Etiologa

98
99 99 100

Trasplante cardaco

62

07.
7.1. 7.2. 7.3.

Bradiarritmias
Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo Alteraciones de la conduccin auriculoventricular Tratamiento de las bradiarritmias

66
66 68 70

9.4. 9.5. 9.6. 9.7.

Estadios de la aterosclerosis coronaria Factores de riesgo para la aterosclerosis Efectos de la isquemia miocrdica Evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular

100 101 104 106

10.
10.1. 10.2. 10.3.

Cardiopata isqumica. Angina de pecho


Angina estable Angina inestable Isquemia silente y sndrome X

109
110 119 123

08.
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12.

Taquiarritmias
Extrasstoles (complejos prematuros) Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular (FA) Aleteo o futter auricular Taquicardia supraventricular paroxstica Taquicardia auricular multifocal Sndromes de preexcitacin Taquicardia no paroxstica de la unin AV Taquicardia ventricular monomorfa Canalopatas Otras arritmias ventriculares Generalidades sobre las taquicardias

74
77 78 78 85 86 88 88 90 90 92 95 75

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VII

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11.
11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6.

Infarto de miocardio no complicado


Definicin y etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto

14. 125
125 126 126 127 129 132 14.1.

Valvulopatas. Generalidades
Valvulopatas. Generalidades

146
146

15.
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6.

Estenosis mitral
Etiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarlas Tratamiento

148
148 149 150 150 151 152

12.
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

Complicaciones del infarto


Arritmias Insuficiencia cardaca por fallo del ventrculo izquierdo Complicaciones mecnicas Isquemia postinfarto Trombosis y tromboembolias Complicaciones pericrdiacas

134
134 136 136 140 140 140

16.
16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7.

Insuficiencia mitral
Etiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias

156
157 157 157 157 158

13.
13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6.

Fiebre reumtica
Etiologa Clnica y diagnstico Datos de laboratorio Pronstico Tratamiento Profilaxis

142
142 142 143 144 144 144

Tratamiento Prolapso valvular mitral

159 161

1 7.
17.1. 17.2. 17.3. 17.4. 17.5. 17.6.

Estenosis artica
Etiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarlas

163
164 164 164 165 166 167

Tratamiento

VIII

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18.
18.1. 18.2.

Insuficiencia artica
Etiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias

170
170 171

22.
22.1.

Concepto de cardiomiopata
Concepto de cardiomiopata

188
188

18.3. 18.4. 18.5. 18.6.

Tratamiento

174

171 172 173

23.
23.1. 23.2. 23.3. 23.4.

Cardiomiopata dilatada
Clnica Exploracin fsica

192
193 193 193 195 195 196

19.
19.1. 19.2.

Valvulopata tricuspdea
Estenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea

1 76
176 177

23.5. 23.6.

Pruebas complementarias Pronstico Tratamiento Algunas formas adquiridas

20.
20.1. 20.2.

Valvulopata pulmonar
Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar

180
180 181

de cardiomiopata dilatada

24.
24.1. 24.2. 24.3. 24.4.

Cardiomiopata hipertrfica
Anatoma patolgica Etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Pronstico Tratamiento

198
199 199 199 200 200 202 202

21.
21.1. 21.2. 21.3. 21.4.

Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares


Ciruga en la endocarditis infecciosa Clasificacin de las prtesis valvulares Eleccin del tipo de prtesis

183
183 184 185

24.5. 24.6. 24.7.

Complicaciones de las prtesis valvulares

186

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IX

25.
25.1. 25.2. 25.3. 25.4.

Cardiomiopata restrictiva
Clnica Exploracin fsica

204
204 205 205 206

28.
28.1. 28.2.

Tumores cardacos
Tumores cardacos secundarios o metastsicos Tumores cardacos primarios

221
221 221

Pruebas complementarias Tratamiento y formas especficas

26.
26.1. 26.2.

Miocarditis
Miocarditis vrica Miocarditis bacterianas y parasitarias Miocarditis de clulas gigantes Miocarditis por radiacin

209
209 210 211 211

29.
29.1. 29.2.

Cardiopatas congnitas
Cardiopatas congnitas acianticas con cortocircuito arteriovenoso (l-D) Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho Lesiones obstructivas del corazn izquierdo Otras anomalas Cardiopatas congnitas ciangenas con pltora pulmonar Cardiopatas congnitas ciangenas con isquemia pulmonar

224
227 230 232 234 235 238

26.3. 26.4.

29.3. 29.4.

29.5. 29.6.

27.
27.1. 27.2.

Enfermedades del pericardio


Pericarditis Derrame pericrdico

212
212 214 215 217 219

30.
30.1. 30.2. 30.3. 30.4.

Hipertensin arterial
Hipertensin arterial Etiologa Repercusiones orgnicas de la hipertensin arterial Tratamiento de la hipertensin arterial

241
242 244 245 247

27.3. 27.4.

27.5.

Taponamiento cardaco Pericarditis crnica constrictiva Otras enfermedades del pericardio

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31.
31.1. 31.2. 31.3. 31.4.

Aneurismas y enfermedades de la aorta


Aneurismas Aneurismas de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta torcica Aneurismas arteriales perifricos Aneurismas arteriales viscerales Necrosis qustica de la media

251
252 253 255 256 256 256 257 257 257 257

33.
33.1. 33.2. 33.3. 33.4.

Enfermedades de las venas


Anatoma funcional de las venas Exploracin clnica del sistema venoso Trombosis venosa profunda Trombosis de las venas superficiales Venas varicosas Sndrome de insuficiencia venosa crnica Obstruccin de la vena cava superior

276
276 277 278 280 280

31.5. 31.6. 31.7. 31.8. 31.9. 31.10.

33.5. 33.6. 33.7.

Aneurisma mictico Aneurismas sifilticos Aortitis reumtica y rotura traumtica de la aorta Sndrome artico agudo

282 282

34.
34.1. 34.2.

Enfermedades de los vasos linfticos


Linfedema Linfangitis

284
284 285

32.
32.1. 32.2. 32.3. 32.4.

Enfermedades arteriales

262
262 268 269 270 270 271 272 272 272 273 274 274 274 274 274

32.5. 32.6. 32.7.

32.8. 32.9. 32.10. 32.11. 32.12.

Enfermedad arterial perifrica Oclusin arterial aguda Ateroembolia Arteritis deTakayasu Tromboangetis obliterante Sndrome de compresin de la salida del trax Sndrome del robo de la subclavia Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea Fstula arteriovenosa Fenmeno de Raynaud Acrocianosis

Bibliografa

285

Livedo reticularis
Eritromelalgia Congelacin

32.13. 32.14. 32.15.

Pernio (sabaones)

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XI

Cardiologa y ciruga cardiovascular

01.

FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR


r

Aspectos esenciales

1
plateau)

Algunos apartados de este captulo poseen una importancia mayor de la que sugiere el nmero de preguntas MIR, dada la relevancia que tienen de cara a comprender las diversas enfermedades cardacas. Hay que tratar de dibujar el ciclo cardaco sin mirar el libro, recordando qu ocurre en cada fase y los factores que influyen en la presin de cada cmara en cada momento. Hay que aprender bien, adems, el grfico de las fases del potencial de accin y la tabla de los tipos de shock con sus caractersticas.

El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos fisiolgico del corazn.

0
13 ]

En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.

La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor cuanto ms "arriba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y disminuyendo con impulsos parasimpticos en los nodos. El calcio se une a la troponina C y permite la interaccin actina-miosina para la contraccin. Se precisa ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el estriado. La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerza de contraccin (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la distensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del tiempo diastlico (acortado en las taquicardias) y la prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).

0 0 0 0
do) QIJ

Los notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica. La postcarga (tensin parietal) equivale a la dificultad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es determinada por la ley de Laplace. El gasto cardaco (litros por minuto que eyecta el corazn) normal es de 3-5 litros/min. El ndice cardaco es el gasto cardaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m ).
2

Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al inicio de la sstole y la distole, respectivamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrculo. Un llenado ventricular rpido violento origina el tercer ruido, y la contraccin auricular contra un ventrculo rgido el cuarto ruido. La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales. El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el rion (eje renina-angiotensina-aldosterona). El ejercicio produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la ventilacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del flujo sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas. El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis. Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el N O inhalado, son tiles para la isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar. La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radicales libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).

L T D

[J6J

El shock es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms frecuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada tipo de shock. El shock cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrnseco-obstructivo (cada de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento). El shock distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock sptico inicialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto cardaco). El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del flujo cerebral global que se acompaa de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diagnostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ test). No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemisfricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.

0]
Preguntas (TU

- MIR 09-10, 221 - MIR 08-09, 240, 250 - MIR 074)8, 236 - MIR 05-06, 34, 248 - MIR 03-04, 160, 162, 163 - MIR 00-01 F, 212 -MIR99-00F, 47, 221,222, 224, 225 -MIR98-99F, 223, 225, 227

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

1.1. Sistema de conduccin cardaco


Est f o r m a d o p o r c l u l a s c a r d a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n l a g n e s i s y c o n duccin d e l i m p u l s o elctrico cardaco. Nodulo sinoauricular vena cava superior. Nodulo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : est s i t u a d o e n la Koch (Keith-Flack): situado e n el surco t e r m i n a l e n d e la el t e c h o d e la aurcula d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a

El i m p u l s o e l c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l s e t r a n s m i t e p o r l a a u r c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v a s p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i n a l a a u r c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a ca el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las aurculas p o r el " t e c h o " d e a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s v e n t r c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es u n " a i s l a n t e " elctrico), y slo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o l g i c o e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c cin para permitir u n a p r o p i a d o llenado ventricular), viajando luego p o r el sistema His-Purkinje a gran v e l o c i d a d hacia los ventrculos.

porcin i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r prximo al septo m e m b r a n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el vrtice s u p e r i o r d e l tringulo d e dn de Todaro). H a z d e H i s : atraviesa el trgono f i b r o s o d e r e c h o y la pars nosa d e l septo, para d i v i d i r s e despus en d o s ramas membra(espacio entre el seno c o r o n a r i o , la v a l v a septal tricuspdea y el t e n -

1.2. Excitabilidad cardaca


Los c a n a l e s inicos s o n protenas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n p o r o a t r a v s d e l c u a l p e r m i t e n e l p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i n a d o . En s i t u a c i n d e reposo e s t n c e r r a d o s . S u activacin (apertura) v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su conformacin p r o t e i c a e n respuesta a estmulos especficos ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a : canales voltajedependientes, ciertos ligandos c o m o adenosina, acetilcolina...). Tras p e r m a n e c e r abiertos u n t i e m p o , sufren u n n u e v o cambio d e conformacin q u e los i n a c t i v a (cierra el p o r o ) , p e r o a n tardarn u n t i e m p o e n r e c u p e r a r su conformacin o r i g i n a l d e reposo, d e tal m a n e r a q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l fractario canales. El i n t e r i o r d e l a s c l u l a s c a r d a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las clulas estn " p o l a r i z a d a s " . Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a s e m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , travs e n situacin d e r e p o s o , y a la b o m b a N a / K
+

(izquierda y

d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b c u l a s e p t o m a r g i n a l . La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c r d i c a , d e n o m i n n d o s e R e d de Purkinje (Figura 1).

n o p u e d e volver a activarse

(abrirse) re-

y , p o r t a n t o , n o s e p u e d e d e s p o l a r i z a r l a c l u l a d e n u e v o (periodo absoluto).

Los frmacos antiarrtmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos

gracias
+

a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a
+

a su

ATP dependiente
+

q u e saca d e la c l u l a tres i o n e s N a f o r m a q u e el N a
+

e introduce dos iones K , d e tal

est m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e l a s c l u l a s y p o c o e n
+

su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K ). P a r a q u e e l c o r a z n s e c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e s u s c l u l a s m u s c u l a r e s r e c i b a n u n e s t m u l o e l c t r i c o . Este se g e n e r a e n c l u l a s l i z a d a s (clulas marcapasos) especiadel sistema d e conduccin, q u e o r i g i n a n

Trabcula septomarginal (banda moderadora) Figura 1. Sistema de conduccin cardaca (MIR 07-08, 236)

el i m p u l s o p o r sufrir d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i versas c o r r i e n t e s i n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i n diastlica e s p o n t n e a d e esas c l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) q u e las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0 mV p a r a la mayora d e clulas cardacas), a d e s e n c a d e n a r un nuevo p o t e n c i a l d e a c c i n . El e s t m u l o e l c t r i c o t a m b i n p u e d e i n i c i a r s e a r t i f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la estimulacin c o n u n m a r c a p a s o s . B i e n e s p o n t n e a m e n t e e n las c l u l a s m a r c a p a s o s , se h a c e m e n o s negativo. o b i e n al r e c i b i r el

Las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n t i e n e n l a c a p a c i d a d d e d e s p o l a rizarse espontneamente ( a u t o m a t i s m o normal) y generar u n frente d e d e s p o l a r i z a c i n q u e se t r a n s m i t e a las c l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a d e P u r k i n j e a n m s baja (20-30). Por e s o el " m a r c a p a s o s fisiolgico" d e l c o r a z n es e l n o d o s i n u s a l p u e s s u m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a rizacin intrnseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o m e n t o d e la despolarizacin d e l resto d e l c o r a z n . N o o b s t a n t e , a n t e bradicardias o bloqueos A V aparecen " p r o t e g e n " d e la asistolia. ritmos de escape (marcapasos

i m p u l s o elctrico desde clulas adyacentes, el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a

Si e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e l a c l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o se i n i c i a e l p o t e n c i a l d e a c c i n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rpidos d e N a


+

s u b s i d i a r i o s ) d e las otras e s t r u c t u r a s m s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o ,

y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e

grandes c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusin f a c i l i t a d a ( M I R 99-00F, 2 2 5 ) , d e

RECUERDA
El impulso elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventrculos a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias (Wolff-Parkinson-White).

f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; e s t a e s l a cin rpida o fase la fase despolariza0 del potencial de accin (MIR 03-04, 162). Durante
o

1 tiene lugar u n a salida breve i n i c i a l d e p o t a s i o (corriente lt ). Le

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

s i g u e l a fase

2 (meseta o

plateau)

e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m bia p o r el N a cial
+

q u e entr e n la el p o t e n ligeramente 3 o repo-

fase 0, m a n t e n i e n d o de membrana

mV

Potencial de accin rpido (Clulas de trabajo. Purkinje) Dependientes de Na


+

Potencial de accin lento (Clulas nodales) Dependientes de Ca


2+

positivo durante u n tiempo (MIR 9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . L a fase larizacin K est caracterizada inicas


r

+20 0

p r i n c i p a l m e n t e p o r la salida d e
+

por varias corrientes

a travs d e diversos c a n a l e s (IK , IK ), p o r lo q u e p r o g r e s i v a m e n S

te

el

potencial

de

membrana hasta unos de

vuelve a hacerse negativo los v a l o r e s -90 m V . a ambos en reposo En l a fase

-60

4, l a c l u -

la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i n i c o lados d e la m e m b r a n a NaVK
+

Entra Ca +
2

-90 -

gracias a la b o m b a para u n a nueva i Figura 2).

ATP

Sale K+

Corriente I

dependiente y queda

preparada

despolarizacin

L a s clulas nodos

marcapasos y AV

d e los poseen algo

Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas

sinusal

unos mecanismos es m e n o s

inicos

d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o estn produi n a c t i v a d o s . D e b i d o a esto, el p o t e n c i a l d e a c c i n slo p u e d e

d e c a l c i o ) . L a s e a l e l c t r i c a d e d e s p o l a r i z a c i n se t r a n s m i t e d e u n a c l u l a a l a s a d y a c e n t e s p o r l a p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, de forma que la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o es m u c h o m s rpida e n s e n t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m s u n i o n e s gap e n d i c h o s e n t i d o . Las c l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e estn e s p e c i a l i z a d a s en t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gran v e l o c i d a d .

cirse p o r los canales d e c a l c i o y p o r canales lentos d e sodio, d e ah q u e la despolarizacin y la repolarizacin sean ms lentas q u e e n el resto d e c l u l a s . A d e m s , e n las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , a e x c e p c i n quiz d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la fase 4 se p r o duce u n a entrada lenta de cationes (principalmente N a , C a
+ 2 +

y K )
+

que p r o d u c e u n a positivizacin progresiva espontnea del potencial d e m e m b r a n a (fase a l c a n z a r e l potencial mV 4 o despolarizacin umbral lenta), d e t a l m a n e r a q u e al (unos -40 m V en los nodos y unos -60 un nuevo potencial de accin,

RECUERDA
Todas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo, yor cuanto ms "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.

e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a

l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s p o l a r i z a c i n d i a s t l i c a e n las c l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .

1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca


El m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r clulas t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, musculares estriadas, que cont i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r e s t r u c l a s sarcmeras, q u e s o n la u n i d a d d e proporcionar

Las clulas de trabajo presentan un potencial de accin (despolarizacin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos).

RECUERDA

La p e n d i e n t e d e e s t a f a s e 4 d e t e r m i n a r e l t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n z a r s e d e n u e v o e s p o n t n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es m s " e m p i n a d a " c u a n t o m s " a l t o " se e s t e n e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , y p o r e s o es e l n o d o s i n u s a l ( e l p u n t o " m s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s f i s i o l g i c o d e l c o r a z n . La f a s e 4 est m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a nervioso autnomo, fundamentalmente en ambos nodos, de forma q u e e l simptico aumenta y e l parasimptico disminuye la p e n d i e n t e d e la fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n a u t o m t i c a , as

contraccin

muscular,

rodeadas

de mitocondrias para

energa (ATP).

Las s a r c m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . finos

Los

estn f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e hlice c o n d o s m o l filamentos

culas d e a c t i n a (protena s i n a c t i v i d a d enzimtica). O t r a s protenas d e los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los gruesos estn f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , protena d e g r a n

c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o a travs d e l n o d o A V . El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a h i s t o l g i c a c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r e s p a r t e s : transicional y e l nodo-His (entre la aurcula y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta ( c u y a p r i n c i p a l f u n c i n es r e t r a s a r o f r e n a r l a c o n d u c c i n d e l i m p u l s o ) (con c a p a c i d a d automtica m u y d e p e n d i e n t e d e canales

peso m o l e c u l a r q u e consta d e u n a parte alargada y otra parte globular, c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e n t e r a c c i o n a c o n l a a c t i n a . En e l m s c u lo r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la interaccin e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y gruesos estn d i s p u e s t o s d e m o d o q u e en u n corte transversal c a d a f i l a m e n t o g r u e s o est r o d e a d o p o r s e i s f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las lneas Z o p u n t o s d e

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3

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

anclaje

d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las

n i l a t o c i c l a s a , incrementndose el A M P c q u e a c t i v a la protena-cinasa A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, as, la l i b e r a c i n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a . El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n l a c o n t r a c c i n y relajacin

lneas Z c o n p r o p i e d a d e s elsticas, s o n otras protenas integrantes d e las s a r c m e r a s .

En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s ( A ) y b a n d a s c l a r a s ( I ) . E n las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n l a s b a n d a s I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . E n e l c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l n e a o s c u r a ( l n e a Z), p u n t o d e u n i n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sarc m e r a c o n l o s d e l a s a r c m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c m e r a est d e l i m i t a d a p o r d o s l n e a s Z. E n e l c e n t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a H ) e n l a q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a l a l n e a M, e n l a q u e s e a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3).

c a r d a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i n , d e tal f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a d e i m p e d i r l a i n t e r a c c i n e n t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d e s p l a z a l a a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y as la s a r c m e r a y el m s c u l o se a c o r t a n ( s e c o n t r a e n ) . E n c a d a c o n t r a c c i n , l a a c t i n a y la m i o s i n a i n t e r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e l a r e l a j a c i n c a r d a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a almacenar desde


2 +

muscular

el c i t o p l a s m a e n el . Dentro

retculo sarcoplasmtico p o r la A T P a s a d e C a

(SERCA), y u n a p e q u e + 2 +

a p r o p o r c i n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l n t e r c a m b i a d o r N a / C a

Filamentos finos (actina)

Filamentos gruesos (miosina)

d e l retculo s a r c o p l a s m t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s c a n t i d a d e s , gracias a protenas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .

La hidrlisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a p o s i b i l i t a r la disociacin d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la relajacin m u s c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) ,y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c c i n , q u e t i e n e lugar c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) . En l a r e p o l a r i z a c i n , e l r e t c u l o s a r c o p l s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e e n e r g a ( A T P ) ; as, el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r la i n t e r a c c i n a c t i n a - m i o s i n a .

Q
- LIGHT - Grosor variable en funcin del grado de contraccin - DARK - Grosor constante en el centro de la sarcmera - LIGHT - Grosor variable en funcin del grado de contraccin

Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para la relajacin muscular.

RECUERDA

T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contrctil bsic a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e l a i n t e r a c c i n e n t r e l o s m i o f i l a m e n t o s se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m s o r g a n i z a d a , p a r a d a r l u g a r a c o n t r a c c i o n e s m s i n t e n s a s , r p i d a s y m a n t e n i d a s , es e n e l m s c u l o e s t r i a d o . En e l m s c u l o l i s o , e l c i c l o d e u n i n y l i b e r a c i n d e a c t i n a y m i o s i n a es m s largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a lugar a u n a contraccin muscular d e m a y o r d u r a c i n q u e la d e l m s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) . Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i n d e u n a c l u l a c a r d a c a a l a a d y a c e n t e p a r a f o r m a r l a s f i b r a s m i o c r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s t i p o s d e u n i n i n t e r c e l u l a r , l a fascia adherens ( e n l a q u e se a n c l a n l o s f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c l u l a s a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i te, p o r t a n t o , la prolongacin f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contrctiles d e c l u l a s a d y a c e n t e s , y l a macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s adyacenprinci-

Figura 3. Unidad de contraccin cardaca

D u r a n t e l a c o n t r a c c i n , l l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o v a r a s i n o q u e se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i n , la b a n d a A n o vara d e l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l a s l n e a s Z s e a p r o x i m a n e n t r e s, a c o r t n d o s e p o r l o t a n t o l a s s a r c m e r a s . La m e m b r a n a d e la clula m u s c u l a r estriada o s a r c o l e m a tiene unas

i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el citosol d e n o m i n a d a s tbulos transversales o t b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s d e l retculo s a r c o p l s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) . A l c o n j u n t o d e u n t b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s adyacentes, q u e est r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a trada. En e l m s c u l o c a r d a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l t i c o es f r e c u e n t e q u e los tbulos T estn a c o p l a d o s slo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . As, c u a n d o t i e n e lugar u n a despolarizacin d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o larizacin p e n e t r a p o r los tbulos T y ciertas protenas " s e n s o r a s " d e la m e m b r a n a plasmtica (receptor d e d i h i d r o p i r i d i n a sensible al v o l t a j e , c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e pequeas c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a d e o t r o especfico d e liberacin d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l retculo sarcoplasmtico (receptor

i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i n las m e m b r a n a s d e clulas

t e s . L o s n e x o s o u n i o n e s gap c a r d a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s

p a l m e n t e e n los e x t r e m o s celulares, q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s mas d e clulas adyacentes, f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 , p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l c t r i c o y m e t a b l i c o d e las c l u l a s .

1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca


L a t e n s i n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r a l c o n t r a e r s e est e n r e l a c i n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta llegar a u n lmite a p a r t i r d e l c u a l los i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a n o conseguirn a u m e n t a r la f u e r z a contrctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i n u i r l a . Esta r e l a c i n l o n g i t u d - t e n s i n e s l a ley de Frank-Starling. D e otra

d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el paso m a s i v o d e c a l c i o d e s d e el retculo s a r c o p l a s m t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n l a f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t m u l o d e l r e c e p t o r B, a d r e n r g i c o c a r d a c o a c o p l a d o a p r o t e n a C a c t i v a , l a a d e -

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

f o r m a , est r e l a c i o n a d a depende

la p r e c a r g a

( v o l u m e n telediastlico, d e l q u e

sensibilizantes al calcio (levosimendan),

i n h i b i d o r e s d e la fosfo-

la l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m s " l l e n o " est e l v e n -

diesterasa ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , cafena, etctera, y a v e ces tras las extrasstoles v e n t r i c u l a r e s . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e frmacos inotrpicos negativos (calcioantagonistas, B-bloqueantes, antiarrtmicos, barbitricos, a l c o h o l , etc.) y e n e n f e r m e d a d e s miocrdicas (miocardiopata dilatada, infarto d e m i o c a r d i o , m i o carditis, etc.).

trculo al f i n a l d e la distole, m s " e s t i r a d a s " estarn las fibras) c o n el v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y los frmacos inotrpicos a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d miocrdica y, p o r l o t a n t o , m o d i f i c a n l a p o s i c i n d e las c u r v a s longitud-tensin.

Por c o n s i g u i e n t e , el v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n d e l ventrculo i z q u i e r d o (VI)d e p e n d e d e : 1. 2. 3. Precarga o l o n g i t u d d e l msculo al c o m i e n z o d e la contraccin. C a p a c i d a d contrctil d e l corazn ( c o n t r a c t i l i d a d ) . Postcarga o tensin q u eel msculo t i e n e q u e desarrollar d u r a n t e la c o n t r a c c i n . La relacin es d i r e c t a c o n los d o s p r i m e r o s factores, e inversa c o n la postcarga (Figura 4 ) .

L a postcarga

cardaca e q u i v a l e a la tensin d e la p a r e d v e n t r i c u l a r intra-

d u r a n t e la sstole. S e g n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , la tensin p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a presin pared. v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e al grosor d e la

RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular CONTRACTILIDAD (Inotropismo) arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ejemplo, la postcarga izquierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica obstructiva).

PRECARGA (Volumen telediastlico) Frecuencia cardaca Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad ventricular Frank-Starling

POSTCARGA (Tensin parietal)

La p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a est e n r e l a c i n d i r e c t a c o n la p r e s i n artica y las r e s i s t e n c i a s arteriales perifricas ( q u e se m o d i f i c a n s e g n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El ventrculo i z q u i e r d o (VI) ha d e v e n c e r la presin artica para su Laplace e y e c c i n , m u c h o m a y o r q u e la d e la arteria p u l m o n a r , p o r l o q u e realiza u n m a y o r t r a b a j o q u e el ventrculo d e r e c h o ( V D ) .

Volumen latido (Volumen sistlico de eyeccin)

Frecuencia cardaca

RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace con la postcarga.

L a f r a c c i n d e e y e c c i n (FE) e s e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l v e n t r Gasto Resistencias vasculares sistmicas c u l o c o n s i g u e b o m b e a r del total q u e c o n t i e n e justo antes d e la c o n t r a c c i n , e s d e c i r , e n t e l e d i s t o l e . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e trarse e n t o r n o al 6 0 - 6 5 % . encon-

cardaco

PRESIN ARTERIAL Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca

FE = ( V T D - V T S ) / V T D El g a s t o c a r d a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d a c o e s e l v o l u m e n d e s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r la f r e c u e n c i a cardaca (unos 4-5 l/min e n a d u l t o s sanos) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la m u j e r q u e e n el varn.

L a precarga venoso

equivale

al v o l u m e n

telediastlico

d e l ventrculo, venoso

y est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a

c o n la v o l e m i a total, el retorno

a l c o r a z n y l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r . El r e t o r n o

d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e la presin intratorcica (Valsalva) e intrapericrdica o la bipedestacin, y a u m e n t a c o n el decbito y c o n el a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o (ejercicio muscular, etc.).

G C = V S x FC El n d i c e c a r d a c o e s e l g a s t o c a r d a c o p o r c a d a m d e s u p e r f i c i e c o r p o 2

ral (para h a c e r l o estndar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a o d e l i n d i v i d u o ) , y

RECUERDA

sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m . U n v a r n
2

o venoso), venoso), Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno las aurculas (contraccin auricular), los ventrculos (distensibilidad) y la frecuencia cardaca (a mayor frecuencia, menor t i e m p o diastlico).

adulto d e 7 0 k gd e peso tiene u n a superficie corporal a p r o x i m a d a d e 1,7 m .


2

La p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a m e n t e a las resistencias v a s c u l a r e s sistmicas (RVS):

L a c o n t r i b u c i n d e l a a u r c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 52 0 % d e l l l e n a d o total e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas, y d i s m i n u y e a n t e la prdida d e la c a p a c i d a d contrctil d e la aurcula (fibrilacin a u r i c u l a r , miocardiopatas...) o la prdida d e la sincrona a u r i c u l o v e n t r i c u l a r (disociacin A V ,t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.). 2. La c o n t r a c t i l i d a d miocrdica (inotropismo) aumenta c o n el e m agentes p l e o d e digitlicos, c a t e c o l a m i n a s y simpaticomimticos,

PA = G C x RVS - > G C = PA / RVS D e esta frmula se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u n e o a travs d e los v a s o s ( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e presin a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e vasodilatacin arteriolar. La presin arterial a u m e n t a al i n c r e m e n t a r s e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p e r i f r i c a s . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r m e d i d a la PA diastlica ( q u e d e p e n d e m s d e l t o n o vascular) q u e la

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

PA sistolica ( q u e l o h a c e ms d e la e y e c c i n cardaca), p o r l o q u e dism i n u y e la presin d e l p u l s o (sistolica m e n o s diastlica), p o r e j e m p l o , un estmulo simptico intenso p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s elevada. de los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u n e o se r e d u z c a h a s t a e l m n i m o p e r i o d o s cortos, a pesar d e u n a presin arterial durante

As, p a r a e l l a d o d e r e c h o , la presin v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e sin d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presin a u r i c u l a r derecha y a la presin diastlica d e l ventrculo d e r e c h o . Los valores medios normales oscilan entre 1 y 5 m m H g .

En e l l a d o i z q u i e r d o , l a p r e s i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n e l La r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t m i c a se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i n : catter d e S w a n - G a n z c o n la presin d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) casi e q u i v a l e a la presin e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r c u l a i z q u i e r d a RVS = (PA m e d i a - P venosa central) / G C Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s 700-1.600 dinas x s xc m . W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r y a la presin diastlica d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l oscila e n t r e 4-12 m m H g (algo m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) . 8 0 para t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e
5

1.5. Ciclo cardaco


La sstole c a r d a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d a c o e n e l q u e e l v e n t r c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las s i g m o i d e a s (segundo las v l v u lugar la sangre y las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n t o n o ) ; d u r a n t e este p e r i o d o t i e n e e y e c c i n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s hasta q u e se a b r e n intraventricular Cuando n o vara la presin las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e de contraccin (periodo isovolumtrica). artica nor-

intraventricular supera

la presin d e la a o r t a las vlvulas

la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n

respectivamente

y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r , q u e e n p r i n c i p i o es m u y rpida y l u e g o a l g o m s l e n t a . En c o n d i c i o n e s m a l e s la v l v u l a a r t i c a se a b r e d e s p u s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m s b r e v e q u e el d e l V D ) ( M I R 08-09, 2 5 0 ; M I R 05-06, 2 4 8 ) (Figura 5).

La d i s t o l e v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i n d u r a n t e e l q u e t i e n e lugar el llenado ventricular. C u a n d o la p r e s i n e n la a o r t a y e n la a r t e ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r c u l o s se r e l a j a n y d i s m i n u y e l a p r e s i n e n s u i n t e r i o r ) , se c i e r r a n l a s v l v u l a s a r t i c a y p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n l a s v l v u l a s s i g m o i d e a s h a s t a q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , e l v o l u m e n d e s a n g r e d e l o s v e n t r c u l o s n o v a r a (periodo Cuando de relajacin isovolumtrica).

PVY

800 ms FASES DEL CICLO CARDIACO Contraccin auricular Contraccin ventricular isovolumtrica Fase de eyeccin mxima (rpida) Inicio de relajacin Reduccin de la eyeccin Relajacin isovolumtrica Llenado rpido Llenado lento (distasis) CA: cierre artico CM: cierre mitral AA: apertura artica AM: apertura mitral

la presin i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se

a b r e la v l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a e l l l e n a d o ventricular: u n a p r i m e r a fase d e l l e n a d o rpido, s e g u i d o p o ru n a f a s e d e l l e n a d o l e n t o (distasis), sente e n la fibrilacin a u r i c u l a r . y al f i n a l se o r i g i n a la sstole a u r i c u l a r q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , a u -

Cuando

aumenta

la f r e c u e n c i a

cardaca

disminuye

mucho

ms el

t i e m p o d e distole q u e el d e sstole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n p r d i d a d e l a d i s t e n s i b i l i d a d o compliance taquicardias. v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las

Figura 5. Ciclo cardaco

Como

i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas d e distole se

puede

1.6. Presin arterial


La f u n c i n d e las arterias c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presin a l o s t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m s p e q u e a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l , c o n u n a c a p a m u s c u l a r contrctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c c i n o r e l a j a c i n , a c t u a n d o as c o m o v l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n cia perifrica. La presin arterial t i e n e u n m x i m o (sistolica) y u n m n i m o (diastlica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d a c o . La presin arterial m e d i a r e f l e j a m e j o r la d e perfusin t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastlica a i s l a d a s ,

a p r o x i m a r q u e l a s p r e s i o n e s intraauriculares

e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s

d e l l e n a d o d e l o s v e n t r c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i s t o l e : m i e n t r a s est a b i e r t a la v l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la i z q u i e r d a , t r i c s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r , la p r e s i n a u r i c u l a r e q u i v a l e a la presin diastlica e n el ventrculo desembocadura c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n vlvulas o c l u s i v a s e n la aurcula a la q u e d r e n a s o n tambin m u y s i m i l a r e s .

d e las v e n a s e n las a u r c u l a s , p o r l o q u e la presin v e n o s a y la d e la

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s u v a l o r e x a c t o es e l d e l a p r e s i n q u e d e j a l a m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presin a r t e r i a l e n u n c i c l o c a r d a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g . C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es diastlica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA diastlica a u n t e r c i o d e la p r e s i n d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A d i a s t l i c a ) : P A m e d i a = P A d i a s t l i c a + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A d i a s t l i c a )

L o s quimiorreceptores geno la t e n s i n p o r d e b a j o

carotdeos s o n sensibles a la f a l t a d e oxse p r o d u c e u n a cada d e carovasod e u n nivel crtico, los q u i m i o r r e c e p t o r e s

sanguneo (hipoxemia). C u a n d o

se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i n d e f l u j o a l o s c u e r p o s a los barorreceptores motor y elevando actividad simptica. hacia el t r o n c o , a c t i v a n d o el centro

t d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e a l a t r a v s d e f i b r a s q u e a c o m p a a n la tensin arterial m e d i a n t e u n a u m e n t o d e la

En e l a d u l t o s e d e n o m i n a h i p o t e n s i n a l a e x i s t e n c i a d e u n a p r e s i n arterial m e d i a inferior a 6 0 m m H g , u n a sistolica m e n o r d e 9 0 m m H g o un descenso de ms de 4 0 m m H g sobre la basal, y se c o n s i d e r a (sistlica/diashipertensin ( H T A ) a cifras superiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g

RECUERDA
Barorreceptores: Quimiorreceptores: b r a d i c a r d i a y disminucin d e T A . taquicardia y aumento de TA.

tlica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s cifras d e PA inferiores a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los valores c o m p r e n d i d o s entre 1 2 0 1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , p o r l a alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n el s e g u i m i e n t o d e los pacientes c o n esos valores. La m e d i d a d e l a p r e s i n a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n m e t r o se r e a l i z a despus d e p e r m a n e c e r el p a c i e n t e e n reposo unos m i n u t o s , e n u n a (promedinsala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o al m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s E x i s t e n o t r o s receptores de baja presin e n las aurculas y arterias p u l m o n a r e s q u e detectan los c a m b i o s d e v o l u m e n sanguneo y a c tan e n c o n s e c u e n c i a sobre la tensin arterial.

RECUERDA
El s i s t e m a n e r v i o s o c o n t r o l a l a presin a r t e r i a l a travs d e r e c e p t o r e s d e a l t a presin (articos y carotdeos), q u m i c o s (carotdeos) y d e b a j a presin (aurculas).

d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s ( y h a s t a c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e pantes e n ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o para el t a m a o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e a m b o s brazos e n la p r i m e r a visita y t o m a n d o el d e m a y o r valor.

Regulacin a largo plazo de la presin arterial


S e r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l rion, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este e s u n s i s t e m a c o m b i n a d o , presina. ntimamente r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i n d e vaso-

T r a s i n f l a r e l m a n g u i t o a p r e s i n s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a l a sistolica e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la arteria s u b y a c e n te, y desinflndolo l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la arteria e l e g i d a , se d e t e c t a n los r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e al a t r a v e s a r e l v a s o constreido). La P A sistolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e e l latido), y la diastlica a la fase V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difcil d e t e r m i n a r l a d e s a p a r i c i n , c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a artica g r a v e , e n las q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la fase I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) . A s i m i s m o , e n j v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a para descartar coartacin artica, y e n a n c i a n o s o e n el e s t u d i o d e l sncope se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i n p a r a detect a r o r t o s t a t i s m o . P a r a e l d i a g n s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s m e d i d a s p o r visita e n al m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s . En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a p o d r a s e r s u f i c i e n t e .

Fisiologa del eje renina-angiotensina-aldosterona

L a renina

es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a

en los granulos

d e las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e el a n g i o t e n s i n g e n o (globulina sintetizada en el hgado), transformndolo en angiotensin a I. s t a e s t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i n , p r e s e n t e e n mltiples tejidos, e s p e c i a l m e n t e mn, e n el e n d o t e l i o vascular d e l p u l vasoconsfactores e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la sntesis d e a l d o s t e r o n a e n

Regulacin de la presin arterial


El c o n t r o l d e l a p r e s i n a r t e r i a l e s c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o de los rganos y sistemas, p o r l o q u e para su regulacin existen varios m e c a n i s m o s , d e e n t r e los q u e e l rion es e l d e m a y o r relevancia.

la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a (Figura 6).

t r i c c i n . L a l i b e r a c i n d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r c i n c o

Estmulos d e presin, v e h i c u l a d o s

p o r las clulas y u x t a g l o m e r u l a -

res. La d i s m i n u c i n d e la presin d e perfusin r e n a l e s t i m u l a la s n tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m s i m p o r t a n t e . Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e la mcula densa: s o n clulas relacionadas ntimamente Si l a

c o n las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a o cloro presentada aumenta, al tbulo distal. filtrada aumenta la l i b e r a c i n d e

Regulacin rpida de la presin arterial


Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o . L o s barorreceptores glosofarngeo) articos y los carotdeos d e t e c t a n el a u m e n t o respectivamente, conducen los i m p u l s o s al t r o n c o d e la presin y , a travs d e los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l d e l e n c f a l o . El a u m e n t o d e p r e s i n a r t e r i a l p r o d u c e l a i n h i b i c i n del centro vasoconstrictor y la estimulacin d e l centro vagal, p o r lo q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e l a t e n s i n a r t e r i a l p a r a s u regulacin ( M I R 03-04, 1 6 3 ) .

sobrecarga cantidad renina.

de sodio

de sodio

Sistema n e r v i o s o simptico: e s t i m u l a la liberacin d e r e n i n a e n respuesta a la bipedestacin. P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e r e n i n a y viceversa, a u n q u e i n f l u y e n otros factores q u e h a c e n la respuesta poco predecible. A n g i o t e n s i n a II:ejerce u n a retroalimentacin negativa sobre la l i b e racin d e renina.

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7

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

PAN

I Volumen circulante

T Del filtrado glomerular NaCI Na+en el tbulodistal

neado distal, a u m e n t a n d o

la reabsorcin d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la
+

e l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H ) e n l a o r i n a . L o s m e c a n i s m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e l a a l d o s t e r o n a s o n t r e s : e l sistema giotensina ( e s t i m u l a c i n , q u e e s e l m s i m p o r t a n t e ) , e l potasio ( e s t i m u l a c i n ) y l a ACTH renina-anplasmtico

l Presin a. aferente

(estimulacin, d e i m p o r t a n c i a secundaria).

La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el p p t i d o a t r i a l n a t r i u r t i c o y la d o p a m i n a i n h i b e n Cels. yuxtaglomerulares (barorreceptores) I + Cels. mcula densa (quimiorreceptores) la s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a infusin q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 d a s . A e s t o s e l e d e n o m i n a fenmeno intravenosa de escape Se d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin r e n a l d e s o d i o y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan e d e m a s .

ACTIVIDAD DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR

ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l pptido atrial natriurtico e n la gnesis d e e s t e f e n m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n e s t e m e c a n i s m o d e escape, p o rl o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d . C o n v i e n e destacar q u e el estmulo d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona, a d e m s d e los efectos hidroelectrolticos y vasoconstrictores c i tados, a largo p l a z o facilita el desarrollo d e fibrosis intercelular a nivel f u n d a m e n t a l m e n t e vascular y cardaco.

Angiotensina II

Angiotensingeno (hgado)

Vasoconstriccin

1.7. Adaptabilidad al ejercicio


+ En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u n e o s e e n c u e n t r a e n p e q u e a s venas d e la circulacin sistmica ( M I R 99-00F, 2 2 2 ) . D u r a n t e el ejerc i c i o , el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i n d e Reabsorcin Na y excrecin de K * " en tbulo distal
+

t Osmolaridad / (osmorreceptores) | Volumen (recep. vol. i TA (barorreceptores)

o x g e n o . La c a p a c i d a d del sistema

mxima d e ejercicio viene determinada p o r el intrnseca Durante la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o ,

aporte d e oxgeno a los tejidos y p o r el g r a d o d e adecuacin musculoesqueltico. los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r

V (reabs. H 0 colector)
2 2

hasta 5 0 0 veces la c a n t i d a d d e oxgeno

q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o s e l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i d a s d e a d a p t a c i n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i n ( F i g u r a 7 ) :

Figura 6. Fisiologa del eje renina-angiotensina

La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se e j e r c e n a travs d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre ellas d e s t a c a : a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas ltimas e n m a y o r favoreciendo aumenmedida), t o d e la reabsorcin d e sal e n e l t b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i n d e las la r e a b s o r c i n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la liberacin d e produce

AUMENTO DE DEMANDAS

Descarga simptica t Retorno venoso (venoconstriccin)

I Ventilacin

a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i n la sntesis y l i b e r a c i n d e A D H ( h o r m o n a antidiurtica). A s i m i s m o v a s o c o n s t r i c c i n d i r e c t a . P o r l a a n g i o t e n s i n a s a A , l a a n g i o t e n s i n a II s e c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a III, a c t i v a d o r a d e la secrecin d e a l d o s t e r o na, p e r o d e m e n o r efecto vasoconstrictor. V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a d i s m i n u c i n d e v o l u m e n y la d i s m i n u c i n d e l a t e n s i n a r t e r i a l s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r l a s e c r e cin d e vasopresina ( A D H u h o r m o n a antidiurtica), q u e p o s e e efectos v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la reabsorcin d e agua e n el tbulo c o l e c t o r renal (receptores V ) .
2

|F. cardaca

I Aporte 0 tisular
2

t Contractilidad

t Precarga (sobre todo en fases iniciales del ejercicio) t Vol. sistlico

T Gasto cardaco

Extraccin tisular de 0 ,

T A-Vde0

Figura 7. Adaptabilidad cardaca

RECUERDA
La A D H es antidiurtica (por receptores V en el tbulo colector renal)
2

a.

A u m e n t o d e l gasto cardaco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a y d e l v o l u m e n s i s t l i c o . Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e las cifras d e la PA ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastlica casi n o se m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d a c o p u e d e l l e g a r d e s d e los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m .

y vasoconstrictora (por receptores V , en las arteriolas). Por eso se la conoce como vasopresina.

La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t a c o m o r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l lquido extracelular y c o n t r o l a el m e t a b o l i s m o d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i n d i r e c t a d e l a a l d o s t e r o n a sobre e l transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; acta sobre el tbulo contor-

b.

A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e oxgeno q u e llega a los p u l m o n e s m e d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e 6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a a u n a u m e n t o e n la c a p a c i tancia del lecho pulmonar.

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

c.

I n c r e m e n t o d e l o x g e n o q u e l l e g a a las c l u l a s m u s c u l a r e s : es d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i n crementen significativamente disminucin los v a l o r e s de PA diastlica,

esto por

c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i n y d i s m i n u c i n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s pulmonares. Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclertico, c o m o s o n la hipertensin, d i s l i p i d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , diabetes, sndrome metablico...) prod u c e n alteracin d e la f u n c i n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i n d e l a NOS o c u r r e en varias enfermedades c o m o la sepsis bacteriana, spj u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i n m i o c r d i c a a s o c i a d a a l shock

l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n perifricas), y al a u m e n t o d e la a

d e las r e s i s t e n c i a s

e x t r a c c i n d e o x g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a la d. derecha.

A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la e n e r g a q u e se t r a n s f o r m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o fsico.

t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n x i d o ntrico e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la pseud o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c r n i c a . En l a c i r r o s i s e n l i c a p a r e c e e x i s t i r u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e N O en hepatocitos, fibroblastos y endotelio, p r o d u c i e n d o un estado circulatorio hiperdinmico. Asimism o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la e n f e r m e d a d d e injerto c o n t r a husped y e n el r e c h a z o d e trasplantes. La m a n i p u l a c i n t e r a p u t i c a d e los n i v e l e s sas s i t u a c i o n e s : l o s nitratos nismo produciendo N O p r c t i c a c l n i c a ) . El NO de N O e s til e n divervenosa

Una

d e las r a z o n e s

ms i m p o r t a n t e s p o r la q u e u n d e p o r t i s t a e n -

t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n la c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o hasta e t a p a s ms msculo mayores (MIR increexiste tardas, l o q u e f r e n a la p r o d u c c i n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r . A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l c a r d a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i n d e gastos c a r d a c o s d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n reposo gastos cardacos n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a 99-00F, una 47), y la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o puedan

mantenerse son frmacos m e t a b o l i z a d o s e n el o r g a -

cardaca ms baja permite un mayor

m e n t o d e l gasto al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . As p u e s , mayor "reserva" e n el i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r ejercicio.

exgeno, q u e origina vasodilatacin gaseoso

cardaca,

y c o r o n a r i a e i n h i b i c i n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e e s t e e f e c t o es d b i l e n l a i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a el t r a t a m i e n t o d e la hipertensin p u l m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a y la q u e a c o m p a a a la h e r n i a diafragmtica c o n g n i t a , as c o m o e n c a s o s d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e las a l t u r a s y e l d i s t r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la transcripcin d e la e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el sptico. A l g u n o s frmacos " d a d o r e s de N O " pueden NOS, shock

el gasto c a r d a c o c o n el

Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i n m u s c u l a r t n i c a s o s t e n i d a ( e j e r c i c i o isomtrico: levantar pesas, etc.), sobre t o d o d e u n p e q u e vasoconsEn no la presin arterial d e f o r m a grave. continuada y o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n efecto p r e d o m i n a n t e m e n t e trictor simptico, a u m e n t a n d o e l e j e r c i c i o isotnico intensa. v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i n

(natacin...), sin e m b a r g o , p r e d o m i n a el efecto muscular generalizada

ser tiles e n el

t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a (al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l o s c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O , la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x g e n o , p u e d e s e r til e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .

El ejercicio isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el isotnico (natacin) no tanto, por predominar la vasodilatacin muscular.

RECUERDA

1.9. Isquemia cardaca


La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n trminos r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y l a d e m a n d a d e o x g e n o a l m s c u l o c a r d a c o . El lecho vascular c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su resistencia perifrica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o as el r i e g o c o r o n a -

1.8. xido ntrico


El x i d o n t r i c o ( N O ) e s u n a m o l c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t e t a s a s d e l x i d o ( N O S ) . al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) : N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i p o c a m p o , lbulos olfatorios y msculo esqueltico, c o n funcin d e n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o perifrico. I n d u c i b l e (NOS, Nos2 gene product), presente en monocitos/mafibrocrfagos, clulas d e m s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , blastos, c a r d i o m i o c i t o s , hepatocitos y megacariocitos. Endotelial (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o , p l a q u e t a s , c l u l a s s e a s y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a la t r a c c i n m e c n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l colina o bradicinina. El x i d o n t r i c o a c t a m e d i a n t e l a a c t i v a c i n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a d i s m i n u c i n d e l t o n o d e l m s c u l o l i s o . S u a c c i n f u n d a m e n t a l es s o b r e el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . de la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfnter d e O d d i El N O relaja a d e m s el m s c u l o liso a o t r o s niveles y p r o d u c e : r e d u c c i n y del Existen,

r i o u n a s c i n c o v e c e s (es l a l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . P o r e s t e m o t i v o se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( d e l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c r d i c a e n r e p o s o . Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m s c u l o c a r d a c o ( " c a s c a d a isqumica") s o n mltiples: metablicos, m e c n i c o s ( i n i c i a l m e n t e sobre la la sstole), elctricos y, p o r aparecer, de la f o r m a c i n metablicos s o n los p r i m e r o s e n distole y p o s t e r i o r m e n t e tambin sobre f i n , c l n i c o s . L o s efectos ATP, c o m e n z a n d o

i n h i b i n d o s e la f o s f o r i l a c i n o x i d a t i v a y , p o r t a n t o ,

la gluclisis a n a e r b i c a y la f o r m a c i n d e l a c t a t o .

Si la i s q u e m i a e s g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l o d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a permitiendo, entre otros, l a e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e l a e x c i t a b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s celular. El h e c h o d e q u e los sntomas a p a r e z c a n al f i n a l d e esta semetablicas, cuencia justifica q u e ciertos pacientes sufran alteraciones a e s t a s i t u a c i n isquemia silente.

f u n c i o n a l e s y/o elctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n n d o s e

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

1.10. Shock
Definicin
El shock es u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i n d e la p e r f u m e t a b l i c a s . Si s e m a n t i e n e

d u c e p o r patgenos e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n pacientes m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock inicial o hiperdinmico

previa-

sptico p u e d e tener hipodinmico. producido u n a altera-

dos p a t r o n e s h e m o d i n m i c o s segn el m o m e n t o d e e v o l u c i n : u n o y o t r o e n fases a v a n z a d a s o d i s t r i b u t i v o s o n e l neurognico, O t r o s s u b t i p o s d e shock

por lesiones graves del sistema nervioso central c o m o traumatismos, lesiones medulares, raquianestesia, etc. q u e ocasionan cin d e lt o n o simptico vasoconstrictor y disminucin del gasto card a c o ; e l anafilctico, e l txico, e l shock p r e c i p i t a d o p o ralrgenos y p r o d u c i d o p o r la intensa liberacin d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ; a s o c i a d o a intoxicacin p o r barbitricos, f e n o t i a c i n a s , o asociado a c i e r t a s endocrinopatas como la i n s u f i c i e n c i a

sin t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s Generalmente

la s i t u a c i n , a p a r e c e r d i s f u n c i n d e l o s r g a n o s y t e j i d o s a f e c t a d o s . se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n ( a u m e n t o d e l t o n o adrenrgico, d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d cardacas, v a s o c o n s triccin cutnea, m u s c u l a r y esplcnica...) para preservar los rganos v i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z n ) p e r o , si s e m a n t i e n e n e n e l t i e m p o , acaban resultando perjudiciales (Tabla 1).

suprarrenal aguda. C a d a t i p o d e shock t e e n fases a v a n z a d a s , v a r i a s f o r m a s d e shock c i a c i n d e shock de u n o enmascara presenta u n patrn h e m o d i n m i c o d i f e r e n t e q u e especialmen-

p e r m i t e hacer el diagnstico d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a ,

TIPOS DE SHOCK Hipovolmico Cardiognico Obstructivo | Hiperdinmico Sptico ; Hipodinmico o tardo Neurognico Anafilctico

PVC 11 T TT IT IT l l

GC 1 11 1 T 1 i 1

RVP T T T 1 1 11

% Sat 0 venosa
2

los pacientes p u e d e n presentar simultneamente c o n patrones hemodinmicos opuestos, lo q u e

1 1 1 T IT 1 1

d i f i c u l t a su diagnstico y su m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o sptico e hipovolmico, d e f o r m a q u e el t r a t a m i e n t o al otro) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .

Tabla 1. Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock

El gasto cardaco est disminuido en el shock cardiognico, en el obstructivo y en fases finales del sptico. Las RVP (su valor normal ronda 1000 din/s/cm ) estn aumentadas en el cardiognico, el obstructivo y el hipovolmico.
5

RECUERDA

El shock

n o es s i n n i m o d e hipotensin, p u e s cifras d e P A bajas

pueden El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e fica, asociado a medidas generales especd e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i n d e la

ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s si s e p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n . A s , e l d i a g n s t i c o d e shock hechos: 1 ) hipotensin arterial, es c l n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres 2) hipoperfusin tisular (frialdad y p a -

situacin clnica (respiracin asistida, reposicin d e v o l e m i a , frmacos vasoactivos, antibiticos, etc.) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .

lidez d e extremidades c o n aspecto moteado, relleno capilar lento e n lechos ungueales, acidosis metablica secundaria p o r a c u m u l o d e lact a t o . . . ) y 3 ) Disfuncin orgnica (del sistema nervioso central c o n disminucin del nivel d e conciencia, del

SHOCK HIPOVOLMICO

SHOCK OBSTRUCTIVO

rion

c o n oliguria inferior a 0,5

ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocrdica).

Tipos de shock

(Figura 8)

H i p o v o l m i c o : es e l m s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u cin d e l v o l u m e n d e sangre d i s p o n i b l e e n el interior d e los vasos, ya sea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , deshidratacin, secuestro e n tercer espacio o p o r prdidas digestivas, urinarias o insensibles. Cardiognico intrnseco: p r o v o c a d o p o r el descenso d e gasto c a u s a m s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o . Cardiognico presin extracardaco u obstructivo/compresivo: p o r c o m extrnseca d e las c a v i d a d e s cardacas q u e d e t e r m i n a u n hernias diafragmticas, car-

d a c o a s o c i a d o a u n a prdida d e f u n c i n sistodiastlica c a r d a c a . La

fallo diastlico d e l corazn, c o m o o c u r r e e n el t a p o n a m i e n t o pericrdico, n e u m o t o r a x a tensin, grandes ventilacin m e c n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etctera. D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d a c o g e n e r a l m e n t e a l t o , p e r o c o n u n a m a l a distribucin d e l m i s m o . Su s u b t i p o m s f r e c u e n t e e s e l shock invasivos sptico, q u e a p a r e c e tpicamente e n a n c i a n o s , c o n infecciones individuos i n m u n o d e p r i m i d o s o pacientes sometidos a procedimientos o ciruga, e n relacin (principalmente se p r o pulmonares, abdominales o urogenitales). Ocasionalmente

Figura 8. Tipos de shock

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

1.11. Sncope
Sntoma q u e consiste e n la prdida t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e seg u n d o s d e duracin, a veces unos m i n u t o s ) d e la c o n s c i e n c i a , c o n recuperacin espontnea y completa, debida a u n a disminucin fro...) presnla transitoria d e la perfusin cerebral g l o b a l . P u e d e n existir sntomas premonitorios (debilidad, mareo, del paciente p o r prdida z u m b i d o d e odos, sudor y el sncope p r o v o c a

La m x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a el diagnstico d e l t i p o d e s n c o p e se o b t i e n e d e l a h i s t o r i a c l n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r l a s i t u a c i n y desencadenantes, sntomas p r e m o n i t o r i o s y posteriores al e p i s o d i o , as asociac o m o la p r e s e n c i a d e cardiopata o neuropata c o n u n c u i d a d o s o e x a m e n fsico. La a p a r i c i n d u r a n t e el e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s sbita s o n d a t o s d e r i e s g o . Entre las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) (si e s n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d a c o d e l o s sncopes), e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i n a c t i v a ( m e d i d a d e PA e n d e c b i t o s u p i n o y despus d e tres m i n u t o s d e bipedestacin, s i e n d o p o s i t i v a la cada d e m s d e 2 0 m m H g d e la PA s i s t o l i c a o m s d e 1 0 m m H g d e la PA diastlica sintomticas), el m a s a j e del seno c a r o t d e o ( q u e es d i a g n s t i c o si r e p r o d u c e e l s n c o p e c o n u n a p a u s a m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a d a d e m s d e 5 0 m m H g d e la PA), u n a a n a l t i c a b s i c a y la radiografa t o r c i c a . Si c o n e s t a e v a l u a c i n i n i c i a l s e a l c a n z a e l d i a g n s t i c o , se p r o c e d e desconicael esdas, la aparicin e n decbito o los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e

p e r o c o n f r e c u e n c i a estn ausentes, cope a la s e n s a c i n

la c a d a

d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a

i n m i n e n t e d e sncope

sin llegar a perder

consciencia.

Diagnstico diferencial
N o s o n verdaderos sncopes, pues n o cursan c o n prdida transitoria de consciencia, las cadas c a s u a l e s , la catapleja (prdida d e l c o n o "ataques l o s drop d e risa", (enattacks trol d e l t o n o muscular asociada a emociones

a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , s e l e d e n o m i n a s n c o p e d e o r i g e n n o c i d o y s o n precisas otras pruebas q u e d e b e n considerarse m e n t e a n t e la s o s p e c h a t u d i o electrofisiolgico, L o s registradores e l H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f a , e l t e s t d e b a s c u l a c i n (tilt de eventos o el Holter implantable test),

frecuentemente relacionado c o n narcolepsia), pseudosncopes psicgenos o los accidentes transitorios carotdeos. T a m p o c o transitoria de consciencia,

clnica d e causas determinadas, c o m o s o n la ergometra, la coronariografa, c o n sospecha d e causa etctera. arrtmica, aporte

f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d isqumicos lo son,aunque

media), los cerebrales prdida

s e x i s t a

s o n tiles e n l o s

los t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos, la las d e o r i g e n e n d o c r i por hiperventransitorios vertehipoxia o hipocapnia

sncopes d e origen d e s c o n o c i d o

e p i l e p s i a , las i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , nometablico (hipoglucemia, tilacin) o los a c c i d e n t e s

s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l d a t o s d e inters).

isqumicos cerebrales

b r o b a s i l a r e s . En e l s n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l q u e se p r o d u z c a s n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r acompaantes, desencadenado lateral a la obstruccin. Los sncopes v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , segn su fisiopatologa (Tabla 2 ) : p o r el e j e r c i c i o fsico d e l b r a z o ipsiEl s n c o p e v a s o v a g a l la v i s i n d e s a n g r e , rosos o enrarecidos, produce laminas es e l t i p o m s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a la b i p e d e s t a c i n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s refleja q u e suele contracciones comenzar ante calu-

o i n c l u s o el estrs e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se c o nuna

p o r u n a alteracin que produce unas

disminucin del retorno venoso y liberacin secundaria d e catecovigorosas ventriculares, vagal asociacon u n ventrculo relativamente vaco, c o n descarga

SNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO Vasovagal (neurocardiognico) clsico: inducido por estrs emocional, miedo, fobia a la sangre, dolor, o estrs ortosttico Situacional: tusgeno, estornudos, estimulacin gastrointestinal (deglutorio, defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofarngea...), postprandial, postejercicio, tocar instrumentos de viento, risa, etctera Sncope del seno carotdeo Formas atpicas SNCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA Fallo autonmico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos de Lewy, etc.) o secundario (neuropata diabtica, amiloidosis, uremia, dao medular, etc.) Frmacos (diurticos, vasodilatadores, neurolpticos, antidepresivos, etc.) o alcohol Deplecin de volumen (hemorragias, Addison, deshidratacin, prdidas digestivas, etc. SNCOPE CARDACO 1. De origen arrtmico Difusin sinusal Bloqueos AV Disfuncin de marcapasos o desfibriladores Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares Frmacos proarrtmicos Valvulopatas, isquemia miocrdica, embolia de pulmn, miocardiopata hipertrfica u otras obstrucciones del tracto de salida, diseccin artica, taponamiento pericrdico, mixoma auricular, disfuncin de prtesis valvular, hipertensin pulmonar, etc. Tabla 2. Tiposfisiopatolgicosde sincope

da, hipotensin y bradicardia. Tiene una mortalidad prcticamente nula.

u n pronstico excelente c o n

El tilt t e s t o t e s t d e l a m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o e s n e c e s a r i o p a r a e l d i a g nstico e n la mayora d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r los d e p r e d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r la h i p o t e n s i n ) o m i x t o . (predomina

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l riesgo d e recurrencias, evitar los desencadenantes n a s e n b i p e d e s t a c i n ) . P u e d e s e r til a u m e n t a r y, e n pacientes c o n p r d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i n isomtricas ( c r u z a r las p i e r la i n g e s t a h i d r o s a l i n a e v i t a n d o d i u r t i c o s y v a s o d i l a t a d o r e s . En c a s o s r e f r a c t a r i o s se p u e d e n e m p l e a r frmacos, s i e n d o d e eleccin la m i d o d r i n a ( e s t i m u l a n t e adrenrgico), pues l o s i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a , o t r o s ser e f i c a c e s y muestran efectos a d e s t i m u l a n t e s a d r e n r g i c o s ( e t i l e f r i n a ) , l o s m i n e r a l c o r t i c o i d e s (tiles e n el s n c o p e ortosttico) n o s u e l e n contraindicados. v e r s o s f r e c u e n t e s . En l a a c t u a l i d a d l o s b e t a b l o q u e a n t e s se c o n s i d e r a n

2. Enfermedad estructural cardiopulmonar

En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s

d e sncope

vasovagal

recurrente en

mayores d e 4 0 aos, sin respuesta a medidas habituales y c o n pred o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r e l i m p l a n t e d e u n m a r c a pasos, al igual q u ee n el sncope carotdeo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e no s i e m p r e c o n s i g u e evitar los sncopes d e b i d o a q u e n o mitiga el efecto vasodepresor.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Casos clnicos representativos

Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presin arterial sistmica. Segn la causa que motiva el estado de shock, la hipotensin arterial es debida a alteraciones en el gasto cardaco y/o alteraciones de las resistencias vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta: 1) En el shock de origen sptico, el gasto cardaco y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 2) En el shock hemorrgico, el gasto cardaco est elevado y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 3) En el shock de origen cardaco, ei gasto cardaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 4) En el shock causado por una crisis tirotxica, el gasto cardaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 5) En el shock causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. MIR 05-06, 34; RC: 3

Un soldado permanece en posicin de "firmes" por espacio de un minuto. Cul ser el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presin venosa que se produce, en estas circunstancias, en las piernas? 1) 2) 3) 4) 5) Realizar "maniobras" que den lugar a una reduccin de la frecuencia cardaca. Contener la respiracin durante el mximo tiempo posible. Ejercer una fuerte presin sobre la pared anterior del abdomen. Dar unos cuantos pasos "al frente". Reducir la actividad del sistema simptico.

RC: 4

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SEMIOLOGA CARDACA YVASCULAR


Orientacin

02.
MIR

Aspectos esenciales

Este captulo es de importancia capital, no solo por tener muchas preguntas, sino porque si se domina, se ahorrar mucho tiempo en el estudio de las enfermedades cardacas. Hay que conocer los diferentes tipos de pulso arterial, el pulso venoso yugular normal y patolgico, los principales soplos funcionales y patolgicos y las maniobras que afectan a los mismos.

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El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. En la hipertrofia, el impulso apical es ms sostenido. En la dilatacin se desplaza hacia abajo y a la izquierda. Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el pex. El doble impulso apical sistlico es propio de la miocardiopata hipertrfica. El pulso hipercintico es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminucin de resistencias perifricas o de aumento de presin de pulso (insuficiencia artica,...). El pulso bisferiens muestra dos picos en sstole y es propio de la insuficiencia artica grave y de la miocardiopata hipertrfica obstructiva. El pulso paradjico es propio de situaciones con fallo diastlico del ventrculo derecho, tpicamente el taponamiento cardaco, y consiste en la disminucin de presin arterial en inspiracin mayor a 10 mmHg (exageracin de un fenmeno fisiolgico, pues en condiciones fisiolgicas disminuye menos de 10 mmHg). La presin venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el trax a 45 y es normal visualizarlo hasta unos 3 cm sobre la clavcula o el ngulo de Louis. El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presin venosa yugular durante la inspiracin (lo contrario que en condiciones fisiolgicas, en que disminuye al inspirar). Es muy caracterstico de la pericarditis constrictiva. La onda a del pulso yugular se produce por la contraccin de la aurcula derecha, por lo que desaparece si sta no se contrae (fibrilacin auricular) y aumenta cuando sta es vigorosa (estenosis tricuspdea o fallo diastlico del ventrculo derecho). La onda a "can" aparece cuando coinciden la contraccin auricular y la contraccin ventricular. Puede ser rtmica en aquellos ritmos que nacen en la unin AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la rana"...) o arrtmica en la disociacin AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...). Una gran onda v con desaparicin del seno x es propia de la insuficiencia tricuspdea. En condiciones fisiolgicas, los ruidos cardacos (primero y segundo) estn un poco desdoblados, cerrando antes las vlvulas izquierdas y despus las derechas. En inspiracin se retrasa el cierre de las vlvulas derechas por retornar ms sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiolgico). El retraso en la eyeccin del ventrculo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama derecha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyeccin del ventrculo izquierdo (estenosis artica, hipertensin arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre artico de tal forma que puede ocurrir incluso despus del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido). En la comunicacin interauricular sin hipertensin pulmonar es caracterstico el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido. El tercer ruido es propio de un aumento de volmenes de llenado del ventrculo izquierdo (miocardiopata d i latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (nios o jvenes, hiperdinamia,...). El cuarto ruido se produce por la contraccin auricular contra un ventrculo rgido (hipertrofia ventricular, miocardiopata restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio. El knock pericrdico es propio de la pericarditis constrictiva. El plop tlicos. El roce pericrdico puede ser sistlico o diastlico. tumoral, del mixoma. Ambos son dias-

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Preguntas

El soplo propio de cada valvulopata se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los articos se irradian a las cartidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila. La duracin de los soplos en las valvulopatas graves y crnicas es generalmente proporcional a la gravedad de la valvulopata que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por la rpida igualacin de las presiones en las cmaras cardacas. Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstriccin) aumentan los soplos de las insuficiencias, pues regurgitan ms sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenan. Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decbito, mejoran el llenado cardaco. Por ello, los soplos generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso mitral). En cambio, las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestacin, nitratos) producen el efecto contrario. La inspiracin aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatas derechas se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo). Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su vlvula, y las estenosis lo aumentan nicamente en las fases iniciales (cuando la vlvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).

- MIR 08-09, 29 - MIR 07-08, 23 -MIR 06-07, 30, 140 - MIR 05-06, 23, 29, 34 - MIR 02-03, 99 - MIR 02-03F, 98, 99 142 - MIR 01-02, 37 -MIR 00-01, 39, 40 - MIR 99-00, 93, 97 - MIR 98-99, 24, 25 - MIR 98-99F, 43, 48

[T7] fjsj

[J9) fjoj

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1

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

2.1. Generalidades
Inspeccin
En l a e x p l o r a c i n c a r d i o v a s c u l a r la inspeccin a p o r t a datos valiosos.

v e n t r i c u l a r s o b r e l a p a r e d t o r c i c a . En i n d i v i d u o s s a n o s s l o s e s u e l e p e r c i b i r el i m p u l s o d e l ventrculo i z q u i e r d o (VI) ( l o c a l i z a d o e n el pex), pues el d e l ventrculo d e r e c h o f o i d e a e n inspiracin p r o f u n d a . El impulso apical o latido de la punta se d e b e e x p l o r a r e n d e c b i t o l a t e ( V D ) es m u y s u a v e y n i c a m e n t e se detecta e n nios o i n d i v i d u o s d e l g a d o s , g e n e r a l m e n t e e n el rea subxi-

r a l i z q u i e r d o , s e d e t e c t a m e j o r e n e s p i r a c i n f o r z a d a , y est l o c a l i z a d o e n u n r e a d e u n o s 2-3 c m d e d i m e t r o , n o r m a l m e n t e e n e l q u i n t o e s p a c i o i n t e r c o s t a l , e n la lnea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r e c i a u n " g o l p e " o m o v i m i e n t o nico, suave y breve (no sostenido, o c u p a n d o menos d e l p r i m e r t e r c i o d e l t i e m p o sistlico) h a c i a f u e r a , c o n t e n d e n c i a a r e t r a c c i n h a c i a la lnea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n la c o n t r a c c i n i s o v o l u m t r i c a y e l i n i c i o d e l a e y e c c i n . Su a m p l i t u d es m a y o r e n s i t u a c i o n e s d e h i p e r d i n a m i a , p e r o s i g u e s i e n d o b r e v e . Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i namia) e n e n f e r m e d a d e s c o n disfuncin sistolica d e l V I .

La c i a n o s i s a s o c i a d a a c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s o h i p o x e m i a c r n i c a s e a p r e c i a m e j o r e n z o n a s a c r a s . La c i a n o s i s d i f e r e n c i a l ( a f e c t a n d o a las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s p e r o n o a las s u p e r i o r e s ) o r i e n t a a la p r e s e n c i a d e ductus arterioso persistente.

El e d e m a

p r o p i o d e la i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a presenta u n

h u n d i m i e n t o caracterstico c u a n d o se p r e s i o n a s o b r e las z o n a s e n las q u e a p a r e c e ( c o n fvea). P r e d o m i n a e n z o n a s d e c l i v e s (pies y t o b i l l o s , z o n a sacra e n decbito).

En l a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a c o n c n t r i c a p u e d e h a c e r s e m s Los d e d o s hipocrticos, a v e c e s f a m i l i a r e s s i n relacin c o n cardiopata o neumopata, s o n caractersticos d e cardiopatas congnitas cianticas o hipertensin p u l m o n a r a v a n z a d a . e x t e n s o ( s u p e r i o r a 3 c m ) y sostenido d u r a n t e t o d a l a s s t o l e . En l a d i s q u i n e s i a a p i c a l d e o r i g e n i s q u m i c o se d e s c r i b e u n i n c r e m e n t o e n la d u r a c i n d e l i m p u l s o a p i c a l . En la dilatacin d e l V I , e l l a t i d o d e la p u n t a se d e s p l a z a h a c i a a b a j o y a la i z q u i e r d a . Los a n e u r i s m a s d e l V I Ciertas enfermedades q u e cursan c o n afectacin cardaca presentan p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ectpico d o n d e se p a l p a e l l a t i d o c a r d a c o e n pacientes c o n tercer (en l a l o c a l i z a c i n d e l a n e u r i s m a ) . Se p u e d e a p r e c i a r u n i m p u l s o a p i c a l s u a v e , a a d i d o a l f i s i o l g i c o e n protodistole, r u i d o m a n i f i e s t o (expresin d e u n v i o l e n t o l l e n a d o v e n t r i c u l a r rpido) y e n teledistole e n los q u et i e n e n u n g r a n c u a r t o r u i d o (expresin d e u n a g r a n c o n t r i b u c i n a u r i c u l a r al l l e n a d o ) . En la m i o c a r d i o p a t a h i pertrfica o b s t r u c t i v a suele p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l sistlico, E m p l e a n d o e l t a l n d e la m a n o o p r e f e r i b l e m e n t e l a y e m a d e l o s d e d o s se p u e d e d e t e c t a r u n i m p u l s o s i s t l i c o p r o d u c i d o p o r l a c o n t r a c c i n a l o q u e se a a d e , a v e c e s , el presistlico (telediastlico) c o m e n t a d o , c o n u ntriple i m p u l s o apical. C u a n d o e n lugar d e apreciarse u n i m p u l s o

d a t o s caractersticos a la e x p l o r a c i n ( T a b l a 3 ) .

Palpacin

ENFERMEDAD

AFECTACION CARDIACA

DATOS DE LA INSPECCION Obesidad Cuello corto Somnolencia diurna Pseudohipertrofia gemelar Lordosis lumbar Signo de Gowers Facies mioptica inexpresiva Calvicie frontal Cataratas Oftalmoplejia Ptosis unilateral Retinopata pigmentaria Muy alto. Extremidades alargadas Aracnodactilia Subluxacin del cristalino hacia arriba

" Cor pulmonale


Sndrome de apneas/hipoapneas del sueo Fibrilacin auricular U Bradicardias o taquicardias Distrofia de Duchenne

Distrofia regional posterobasal del VI

distrofia miotnica de Steinert

Taquicardias ventriculares

Bloqueo AV infrahisiano

Sndrome Kearns-Sayre

Bloqueo AV infrahisiano

Sndrome de Marfan

Aneurisma de aorta ascendente Insuficiencia artica Prolapso mitral

Pectum excavatum/carinatum
Hiperlaxitud cutnea y articular Desprendimiento de retina

Sndrome de Ehlers-Danlos Enfermedad de Rendu-Weber-Osler Sndrome carcinoide Sarcoidosis

Aneurisma o diseccin artica Fstulas AV pulmonares Valvulopata pulmonar o tricuspdea Bloqueo AV Cor pulmonale por afectacin pulmonar Coronariopata

Telangiectasias hemorrgicas en mucosas Facies rojo-brillante y edematosa episdica (crisis) con hipotensin asociada Hipertrofia de glndulas lagrimales Xantelasmas Arco corneal Xantomas tendinosos Subluxacin de cristalino hacia abajo Manchas retinianas de Roth Nodulos de Osler Petequias mucosas Nodulos subcutneos en codos, malolos, dorso de manos o pies o vrtebras

Hipercolesterolemias Homocistinuria Endocarditis infecciosa Fiebre reumtica aguda

Trombosis sistmica, pulmonar o coronaria

Endocarditis Carditis reumtica

Tabla 3. Datos caractersticos en la inspeccin de algunas enfermedades con afectacin cardiovascular 14

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

a p i c a l h a c i a f u e r a se d e t e c t a r e t r a c c i n s i s t o l i c a d e l p e x h a y q u e s o s p e c h a r p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p e r t r o f i a y d i l a t a c i n d e l V D q u e se d e s p l a z a e n d i r e c c i n p o s t e r i o r al V I .

c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l o s s o p l o s m i t r a l e s y l o s e x t r a t o n o s ) , a l o q u e s e aade la posicin d e sentado h a c i a d e l a n t e , e n b u s c a d e l r o c e pericrd i c o y e l s o p l o d e la i n s u f i c i e n c i a a r t i c a . P o s t e r i o r m e n t e se d e s c r i b e n las c a r a c t e r s t i c a s d e l o s r u i d o s y l o s s o p l o s .

L a d i l a t a c i n d e g r a n d e s a r t e r i a s a v e c e s t a m b i n es p a l p a b l e , c o m o e n e l a n e u r i s m a d e aorta a s c e n d e n t e (en el p r i m e r o s e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s tal p a r a e s t e r n a l d e r e c h o ) o la d i l a t a c i n p u l m o n a r e n h i p e r t e n s i n pulm o n a r g r a v e (en el s e g u n d o e s p a c i o intercostal i z q u i e r d o paraesternal).

2.2. Pulso arterial


La e x p l o r a c i n d e l p u l s o a r t e r i a l es d e v i t a l i m p o r t a n c i a e n c a r d i o l o g a . C o n e l l a se p u e d e d e t e r m i n a r la p r e s i n a r t e r i a l , el r i t m o y f r e c u e n c i a c a r d a c a s , l a f o r m a d e l a o n d a d e l p u l s o , las a s i m e t r a s q u e indican la p r e s e n c i a d e ciertas enfermedades como la c o a r t a c i n artica, as

Percusin
L a p e r c u s i n d e l a c a r a a n t e r i o r d e l t r a x p e r m i t e d e l i m i t a r la z o n a de matidez ocupada p o r las c a v i d a d e s c a r d a c a s . La p e r c u s i n d e la c a r a p o s t e r i o r p o s i b i l i t a e l d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e d e r r a m e p l e u r a l y s u a l t u r a (tpicamente b i l a t e r a l o d e r e c h o e x c l u s i v o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) . El signo de Ewart c o n s i s t e e n la a p a r i c i n d e u n rea d e m a t i d e z las v r t e b r a s h a c i a la i z q u i e r d a , c o n a la p e r c u s i n e n la p a r e d p o s t e r i o r d e l trax, a la a l t u r a d e las ltimas c o s t i l l a s , q u e se e x t i e n d e d e s d e c p u l a i z q u i e r d a c o n soplo f r e c u e n c i a a s o c i a d o a u n a regin d e u n o s 5 c m e n el vrtice d e la estubrico ( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i e n e a l soplar p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a va area p e r m e a b l e q u e c o n d u c e a u n a regin d e c o n s o l i d a c i n p a r e n q u i m a t o s a ) y egofona, e i n d i c a la presencia de d e r r a m e pericrdico i m p o r t a n t e .

c o m o la e x i s t e n c i a d e s o p l o s o frmitos.

Los p r i n c i p a l e s p u l s o s a r t e r i a l e s q u e se e x p l o r a n s o n e l p u l s o c a r o t d e o (en el t e r c i o i n f e r i o r d e l c u e l l o para e v i t a r e s t i m u l a r el s e n o carotdeo), el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v c u l a ) , el b r a q u i a l (antes d e la f l e x u r a d e l c o d o , levemente m e d i a l ) , el r a d i a l y el c u b i t a l (en los b o r d e s d e l a n t e b r a z o antes d e la m u e c a ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o i n g u i n a l lateral), el poplteo ( p r e f e r e n t e m e n t e e n d e c b i t o p r o n o , p u e s la s e n s i b i l i d a d as es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t e r i o r (tras e l m a l o l o i n t e r n o ) y el p e d i o .

La p a l p a c i n d e u n a a r t e r i a , a pesar d e estar c o m p l e t a m e n t e

ocluida

Auscultacin
L o s r u i d o s r e s p i r a t o r i o s n o r m a l e s i n c l u y e n e l murmullo m a ) , l o s ruidos de la respiracin bronquial vesicular (como un

c o n el m a n g u i t o d e l esfigmomanmetro a alta presin (signo d e Osler), i n d i c a e s c l e r o s i s d e las p a r e d e s y p u e d e d a r l u g a r al f a l s o d i a g n s t i c o d e hipertensin arterial.

La o n d a d e l p u l s o a r t e r i a l n o r m a l t i e n e u n a e l e v a c i n rpida ertica" d e t e c t a b l e e n los registros invasivos d e los pulsos

(clsica"anacentrales descenso

"susurro", d i s m i n u i d o en presencia de derrame pleural, obesidad o enfise(ruido fuerte de t o n a l i d a d hueca broncovesiculares (intermedios intercostal e n c i m a d e l m a n u b r i o e s t e r n a l ) y l o s ruidos

m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e percusin), c o n u n a m u e s c a

aunque n o palpable, alcanzando un nico pico redondeado bien defin i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o predcrota), s e g u i d o d e u n m s l e n t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u e s c a o i n c i s u r a d c r o t a (a v e c e s p a l p a b l e ) p r o d u c i d a p o r e l c i e r r e d e l a v l v u l a a r t i c a q u e se s i g u e d e u n

e n t r e los a n t e r i o r e s , a u d i b l e s e n el p r i m e r y s e g u n d o e s p a c i o

p a r a e s t e r n a l y e n t r e las e s c p u l a s , m s o b v i o s e n e l l a d o d e r e c h o ) . L o s estertores o crepitantes se c a t a l o g a n c o m o s p e r o s o g r u e s o s (tpi-

p e q u e o a s c e n s o ( o n d a dcrota), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o hasta el s i g u i e n t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y e s c l e r o s i s a r t e r i a l la e l e v a c i n i n i c i a l t i e n d e a ser m s a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o m s a l t o . Las p r i n c i p a l e s a n o m a l a s d e l a a m p l i t u d o f o r m a d e l p u l s o a r t e r i a l s o n las q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n ( T a b l a 4 ) : P u l s o h i p e r c i n t i c o , c e l e r o f u e r t e : se a s o c i a a un aumento del v o l u m e n d e e y e c c i n d e l V I , d i s m i n u c i n d e las r e s i s t e n c i a s peri-

cos de secreciones p u l m o n a r ) . L o s roncus broncoespasmo.

e n las v a s r e s p i r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s edema o sibilancias pleural i n d i c a n e s t r e c h a m i e n t o d e las vas (asma cardaca) o p o r se a u s c u l t a t p i c a m e n t e al f i n a l d e la

(ante la o c u p a c i n d e vas r e s p i r a t o r i a s p e q u e a s c o m o e n el areas p o r tumefaccin b r o n q u i a l y secreciones El roce inspiracin e i n i c i o d e la espiracin. Las vibraciones vocales

se e x p l o r a n p i d i e n d o a l p a c i e n t e q u e e m i t a u n a

fricas o a u m e n t o d e la presin d e p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a a r t i c a (magnus comunicacin et altus: en "martillo de agua"), insuficiencia mitral, hiperdinmicos (anemia, interventricular y estados

palabra o u n s o n i d o d e f o r m a repetida c o n v o z t r a n q u i l a , solicitndole q u e l o r e p i t a c o n v o z s u s u r r a d a si se d e t e c t a n a l t e r a c i o n e s . N o r m a l m e n t e , l o s r u i d o s v o c a l e s t i e n e n u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a p o r a t e n u a c i n perifrica d e l s o n i d o p o r e l p u l m n l l e n o d e a i r e . La e g o f o n a i n d i c a u n a u m e n t o d e i n t e n s i d a d y c a l i d a d n a s a l d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s p r o d u c i d a p o r u n a c o n s o l i d a c i n p u l m o n a r . L a b r o n c o f o n a i n d i c a u n a u m e n t o e n la i n t e n s i d a d y t o n o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s e n e l i n t e r i o r d e l o s b r o n q u i o s , q u e p e r m i t e r e c o n o c e r f c i l m e n t e las s l a b a s p r o n u n c i a d a s . C u a n d o esto m i s m o o c u r r e c o n la v o z s u s u r r a d a se h a b l a d e p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a . L a b r o n c o f o n a y la p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a i n d i c a n la c o n s o l i d a c i n p a r e n q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q u e es f r e c u e n t e p o r a t e l e c t a s i a j u s t o s o b r e e l n i v e l d e u n d e r r a m e p l e u r a l ) . El signo de Hamman consiste en unos crujidos o r u i d o s s e c o s q u e se a p r e c i a n d u r a n t e l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s y c a r d a c o s p o r la p r e s e n c i a d e e n f i s e m a m e d i a s t n i c o .

f i e b r e , a n s i e d a d , fstulas a r t e r i o v e n o s a s , e t c . ) . Pulso disminuido, dbil, hipocintico o "filiforme": asociado o estados a

la d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n d e e y e c c i n d e l V I o d e l a p r e s i n d e p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a cardaca a v a n z a d a d i n m i c o s c o m o e l shock, P u l s o bisferiens: tole. A p a r e c e c u a n d o dinmica m i x e d e m a , etctera. un gran v o l u m e n de sangre (miocardiopata a la hipo-

se c a r a c t e r i z a p o r d e t e c t a r s e d o s p i c o s e n la ssse e y e c t a

a o r t a m u y r p i d a m e n t e ( i n s u f i c i e n c i a a r t i c a ) o a n t e la o b s t r u c c i n del tracto de salida del VI hipertrfica obstructiva) (MIR 02-03F, 99).

Q
Para la a u s c u l t a c i n c a r d a c a se r e c o m i e n d a u n a sistemtica, r e a l i z n d o l a e n decbito s u p i n o y tambin e n decbito lateral i z q u i e r d o par-

RECUERDA
Un pulso con dos picos en sstole es bisferiens, en sstole y otro en protodistole es dcroto. y un pulso con un pico

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15

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Pulso dcroto: es m s difcil d e detectar caracteriza porque tambin

q u e e l b i s f e r i e n s . Se pero a diferencia

P u l s o p a r a d j i c o : e n r e a l i d a d , m s q u e a l g o " p a r a d j i c o " es l a e x a geracin d e u n fenmeno fisiolgico corriente producido porel a b o m b a m i e n t o d e l septo nterventricular h a c i a e l V I , a l a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l V D d u r a n t e la inspiracin, c u y a p a r e d libre p u e d e d i s tenderse r e l a t i v a m e n t e p o c o , p o r l o q u e ladisminucin d e precarga i z q u i e r d a p r o d u c e (ley d e Frank-Starling) u n a cada d e l v o l u m e n d e e y e c c i n y la presin arterial sistolica d e u n o s 3 o 4 m m H g , s i e m p r e m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o p a r a d j i c o s e d e f i n e c o m o la nucin e n m s d e 1 0 m m H g d e la presin profunda. arterial sistolica inspiracin dismicon la

tiene dos picos,

d e l a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e e n l a sstole (se c o r r e s p o n d e c o n e l p i c o sistlico n o r m a l , d i s m i n u i d o e n su a m p l i t u d ) y o t r o e n la distole, i n m e d i a t a m e n t e despus d e l cierre d e la vlvula artic a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a dcrota l l a m a t i v a ) . Puede observarse e n sujetos sanos c o n resistencias perifricas m u y d i s m i n u i d a s ( c o m o e n la fiebre), p e r o es ms tpico d e situaciones en lasq u e h a y bajo gasto cardaco, como e n la i n s u f i c i e n c i a cardaca avanzada P u l s o tardus pulso do: o en el taponamiento.

Es c a r a c t e r s t i c o d e l t a p o n a m i e n t o p e r i c r d i c o , pulmonale),

o tardo: la p e n d i e n t e d e a s c e n s o d e la o n d a d e l el pico sistlico ms tarde de lo

p e r o tambin p u e d e aparecer e n otras situaciones c o n f a l l o diastlic o d e l V D , c o m o o b s t r u c c i o n e s b r o n q u i a l e s g r a v e s (cor t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , hipertensin p u l m o n a r , obstruccin d e la cava superior, pericarditis constrictiva, etc. ( M I R 07-08, 2 3 ; M I R 0 0 0 1 , 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; M I R 98-99F, 4 3 ) (Figura 9 ) .

es l e n t a , y se a l c a n z a

h a b i t u a l . O c u r r e e n las lesiones o b s t r u c t i v a s d e l c o r a z n i z q u i e r la conjuncin d e l retraso c o n la disminucin et tardus) anacrtico, d e la a m p l i pues c o n rama t u d ( p u l s o parvus artica grave ascendente acelerada et tardus. es m u y c a r a c t e r s t i c a d e l a e s t e n o s i s

( t a m b i n d e n o m i n a d o pulso recordar

cierta f r e c u e n c i a sedetecta la m u e s c a ancrota e n la lenta del pulso). Conviene c o n estenosis artica y esclerosis a r t e r i a l p u e d e estar la p e n d i e n t e d eascenso y enmascarar

q u e en los ancianos falsamente parvus el pulso

RECUERDA
Las situaciones que producen pulso paradjico son las mismas que producen signo de Kussmaul: fallo diastlico del ventrculo derecho, aunque clnicamente es muy tpico el pulso paradjico del taponamiento y

RECUERDA
La estenosis artica produce un pulso parvus et tardus (pulso anacrtico), y la insuficiencia artica un pulso magnus celer et altus (pulso hipercintico) y, en ocasiones, bisferiens.

Pulso alternante: existe u n a variacin d e la a m p l i t u d d e l pulso en ausencia la p r e c a r g a d e a r r i t m i a o d e variacin e ne l i n t e r v a l o entre latie n u n V I m u y d e t e r i o r a d o . As, e n la c a r d i o m i o p a a u nlatido c o n escaso v o l u m e n sistlico dos consecutivos, y denota u n ad e p e n d e n c i a m u yi m p o r t a n t ed e ta d i l a t a d a a v a n z a d a ,

Pulso normal

Pulso hipocintico

Pulso parvus et tardus

( o n d a p e q u e a d e p u l s o ) l eseguira o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , a l haber dispuesto d eu n a m a y o r precarga p o r q u e d a r u n v o l u m e n telesistlico remanente elevado y haber tenido una mayor reperifricas Pulso hipercintico Pulso bisferiens Pulso dcroto c u p e r a c i n m e c n i c a d e las clulas contrctiles. La a l t e r n a n c i a mecnica d e l pulso suele detectarse m e j o r e n arterias le v e n t r i c u l a r . P u l s o b i g m i n o : es s e n c i l l o d i f e r e n c i a r l o d e l a n t e r i o r , p u e s e n e l pulso alternante los intervalos d e t i e m p o entre d o s pulsos c o n s e c u t i v o s s o n i g u a l e s , y e n e l b i g m i n o n o . En este c a s o , la " a l t e r n a n c i a " e n la a m p l i t u d se d e b e a la p r e s e n c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( c a d a l a t i d o n o r m a l es s e g u i d o d e u n a extrasstole c o n p a u s a c o m p e n s a d o en el latido siguiente. compensadora) c o n u n m e n o r g a s t o y a m p l i t u d d e p u l s o e n e l l a t i d o a d e l a n t a d o , Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial Pulso alternante q u e e n c e n t r a l e s , y t a m b i n se a p r e c i a m e j o r tras u n a extrassto-

PULSO ARTERIAL

ETIOLOGA Aumento del volumen latido, disminucin de resistencias perifricas (insuficiencia artica, anemia,fiebre,etc.) Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.) Insuficiencia artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva Cardiomiopata dilatada en bajo gasto cardaco Asociado generalmente al alternante Disminucin del volumen latido (estenosis artica) En descompensacin ventricular, con tonos cardacos tercero y cuarto Contraccin ventricular prematura, intoxicacin por digital Taponamiento pericrdico, obstruccin de vas areas, dificultad del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva) Latido fuerte y breve

CARACTERSTICAS Presin diferencial amplia Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia Dos picos sistlicos Dos picos, uno sistlico y otro protodiastlico Onda aplanada (dbil) y prolongada Presin diferencial disminuida Variacin en la amplitud del pulso Alterna latido normal con extrasstole Disminucin de la presin sistolica en inspiracin de ms de 10 mmHg

Celer et magnus
o hipercintico Hipocintico

Bisferiens
Dcroto

Parvus et tardus
Alternante Bigmino Paradjico

Tabla 4. Algunas anomalas del pulso arterial

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

2.3. Pulso venoso yugular


L a p r e s i n q u e h a y e n las v e n a s y u g u l a r e s ( P V Y ) e q u i v a l e a l a p r e s i n auricular derecha (presin v e n o s a c e n t r a l , P V C ) . Su e q u i v a l e n t e e n el equil a d o i z q u i e r d o sera la presin d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP,

el c e n t r o d e l a b d o m e n del p a c i e n t e q u e respira n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o q u e haga Valsalva. En l a s p e r s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a e l e v a c i n e v i d e n t e o esta es m u y b r e v e s o l o a l i n i c i a r l a c o m p r e s i n , m i e n t r a s q u e s e c o n s i d e r a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a P V Y se e l e v a v i s i b l e m e n t e d u r a n t e l a c o m p r e s i n , se m a n t i e n e d u r a n t e l o s 1 0 - 1 5 s e g u n d o s y c a e m s d e 4 c m a l t e r m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a h i p o f u n c i n d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e r e f l u j o a b d o m i n o y u g u l a r es la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a d e r e c h a , secundaria a e l e v a c i n d e las p r e s i o n e s diastlicas d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o .

v a l e n t e a l a p r e s i n e n la a u r c u l a i z q u i e r d a ) q u e s e m i d e c o n e l c a t t e r d e S w a n - G a n z . A su v e z , la p r e s i n d e las a u r c u l a s d u r a n t e la distole, e n a u s e n c i a d e o b s t r u c c i n e n l a s v a l v a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , es i g u a l q u e la presin d e l v e n t r c u l o c o r r e s p o n d i e n t e . La v e n a y u g u l a r e x t e r n a p e r m i t e e s t i m a r la presin m e d i a d e la aurcula d e r e c h a , y la y u g u l a r i n t e r n a la presin y la morfologa d e sus o n d a s (es, p o r t a n t o , m s r e l e v a n t e ) .

El signo

de Kussmaul

c o n s i s t e e n u n a u m e n t o d e la p r e s i n v e n o s a y u -

g u l a r c o n la inspiracin (en c o n d i c i o n e s fisiolgicas d i s m i n u y e , p u e s al h a b e r p r e s i o n e s n e g a t i v a s e n el trax d u r a n t e la i n s p i r a c i n , la s a n g r e a c u m u l a d a e n l a s y u g u l a r e s es a t r a d a h a c i a la a u r c u l a d e r e c h a exceso d e v o l u m e n sanguneo q u e alcanza L a vena yugular externa es u n a c o l u m n a d e s a n g r e e s t t i c a ( n o p u l s t i l ) , melas c a v i d a d e s (AD)). en resPuede aparecer e n c u a l q u i e r f a l l o diastlico d e r e c h o grave, y a q u e ei derechas la i n s p i r a c i n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e su p r e s i n , s i e n d o m u y c a r a c t e r s t i c o d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e la c a r d i o m i o p a t a trictiva y del infarto del V D (MIR 08-09, 29).

c u y a a l t u r a m x i m a p e r m i t e e s t i m a r la presin a u r i c u l a r d e r e c h a

d i a , m i d i n d o s e e n centmetros d e e l e v a c i n r e s p e c t o al n g u l o estern a l d e L o u i s ( e n t r e m a n u b r i o y c u e r p o e s t e r n a l , q u e est a u n o s 5 c m d e la A D ) , s i e n d o h a b i t u a l e n c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v c u l a c o n e l t r o n c o a 3 0 , q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a d e l n g u l o e s t e r n a l ( l o q u e e q u i v a l d r a a u n o s 8-9 c m d e H 0 ) ( F i g u r a 1 0 ) .


2

RECUERDA
Pulso paradjico: disminuye la presin arterial con la inspiracin de Kussmaul: aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin

El pulso

venoso

yugular

se e x p l o r a o b s e r v a n d o

el l a t i d o d e la

vena

y u g u l a r i n t e r n a d e r e c h a i n m e d i a t a m e n t e lateral a la cartida c o n el p a c i e n t e e n d e c b i t o s u p i n o , la c a b e z a e n p o s i c i n n e u t r a e i n c l i n a n d o el trax u n o s 3 0 - 4 5 ( p a r a a p r e c i a r m e j o r e l p u l s o v e n o s o se s u e l e h a c e r a 6 0 o i n c l u s o s e n t a d o o e n p i e si t i e n e l a P V Y e l e v a d a , y a 1 5 - 3 0 si l a t i e n e b a j a , p u d i e n d o s e r til l a p r e s i n a b d o m i n a l s u a v e p a r a c i a r l o e n estos casos) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) . eviden-

ngulo de Louis Aurcula derecha

C o n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d e p r e s i o n e s negativas (senos o d e s c e n d e n t e s x e y) ( F i g u r a 11). Generalmente se d e t e c t a n m e j o r c o n la vista el c o l a p s o sbito d e los t e j i d o s q u e c u b r e n la v e n a , es d e c i r , las d e s c e n d e n t e s ( s o b r e t o d o l a x ) , q u e l o s p i c o s d e las o n d a s p o s i t i v a s . A d e m s , el p u l s o y u g u l a r s u e l e ser m s o b v i o e n i n s piracin, pues el a u m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o e n la f u e r z a c o n t r c t i l d e l a s c a v i d a d e s d e r e c h a s ( l e y d e q u e h a c e las o n d a s ms evidentes. A p l i c a n d o Frank-Starling) suavemente los d e d o s

s o b r e el r e b o r d e heptico p u e d e e x p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o heptico, q u e m u e s t r a u n a morfologa d e o n d a s a n l o g a s a la d e l p u l s o y u g u l a r .

Figura 10. Medicin de la presin venosa central


N o o b s t a n t e , la d i s t e n s i n d e l a y u g u l a r e x t e r n a n o s i e m p r e i n d i c a e l e v a c i n d e la presin a u r i c u l a r , p u e s e n o c a s i o n e s U n a sencilla maniobra consiste en "vaciar" u n a vlvula venosa bajas. e n su t r a y e c t o h a c e q u e est d i s t e n d i d a i n c l u s o c o n p r e s i o n e s

onda o

la v e n a m e d i a n t e c o m p r e -

sin d i g i t a l suave, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o e n c a d a e x t r e m o v i s i b l e d e l a v e n a . Si a l l i b e r a r u n o d e l o s d e d o s l a v e n a s e l l e n a d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a p r e s i n e l e v a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o no tiene relevancia clnica.

, \ / descenso x \ J

descenso y '

T a m b i n se p u e d e m e d i r l a p r e s i n v e n o s a

c e n t r a l e s t i m a n d o la a l eleIR

t u r a s o b r e el n g u l o e s t e r n a l a la q u e se a p r e c i a n las o n d a s a y v d e l p u l s o v e n o s o d e la y u g u l a r i n t e r n a . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e v a c i n d e la presin v e n o s a ventricular. es u n a u m e n t o d e l a p r e s i n diastlica

Distole

II

II
Distole

Sstole

El reflujo

hepatoyugular

( m s c o r r e c t a m e n t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se e x sobre

p l o r a e j e r c i e n d o presin f i r m e d u r a n t e al m e n o s 10-15 segundos

Figura 11. Pulso venoso yugular

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

La contraccin auricular es responsable de la onda a del pulso venoso yugular y del cuarto ruido. Por eso, ambos no existen en la fibrilacin auricular.

RECUERDA

lo d e r e c h o , q u e t i e n e l u g a r a l p r i n c i p i o d e la c o n t r a c c i n

ventricular.

A l g u n o s a u t o r e s d i f e r e n c i a n e l c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) d e l f i n a l ( x l p o r t e n e r m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d e s c e n s o d e l seno x en algunos pacientes se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a la c o m p r e s i n la A D d u r a n t e la c o n t r a c c i n y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o carotdeo y d i s c r e t a m e n t e al a b o m b a m i e n t o sistlico d e la tricspide h a c i a

La o n d a a ( o n d a p r e s i s t l i c a ) e x p r e s a e l a u m e n t o d e p r e s i n q u e se d e b e a la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , y t i e n e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e la distole v e n t r i c u l a r , p o c o antes d e l p r i m e r r u i d o y d e l p u l s o arterial. U n a s ondas en fia a aumentadas o grandes se d e b e n a u n a u m e n t o d e la r e tricuspdea, hipertrola ser cuando pueden pulmonar o la sistencia al l l e n a d o d e l V D , c o m o o c u r r e e n la estenosis la hipertensin pulmonar, la estenosis d e l V D . El g r a d o m x i m o d e e s t a r e s i s t e n c i a a c o n t e c e aparecen o arrtmicas ondas a " e n c a n " . Estas o n d a s

isovolumtrica.

Una

m a y o r r a p i d e z d e la fase i n i c i a l d e la d e s c e n d e n t e x p u e d e el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o auricular derecho

apre-

c i a r s e d u r a n t e la inspiracin e n r e s p u e s t a al a u m e n t o e n la f u e r z a d e contraccin auricular q u e supone (ley d e Frank-Starling). le a u m e n t a r ( p o r el descenso venoso durante en y En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a e l s e n o x s u e del suelo el seno x es la o n d a predominante

v l v u l a tricuspdea se e n c u e n t r a c e r r a d a y entonces irregulares

m i e n t r a s l a A D se c o n t r a e ,

la sstole v e n t r i c u l a r ) , p e r o el t a p o n a m i e n t o c a r d a c o .

ste p u e d e

d i s m i n u i r e n la d i l a t a c i n o invertido

( e n la d i s o c i a c i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se completo (en intranodal) ventriculares) o b i e n regulares o rtmicas

disfuncin d e l V D y suele estar ausente 00, 9 7 ) y e n la fibrilacin a u r i c u l a r ( c o m o

(especialmente

p r o d u c e , p o r e j e m p l o , e n el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r o e n las t a q u i c a r d i a s (Figura 12). r i t m o s d e la u n i n A V , c o m o la t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a

e n su s e g u n d o c o m p o n e n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a tricuspdea ( M I R 9 9 la a u r c u l a n o se c o n t r a e , t a m p o c o se r e l a j a ) .

A,
a A

Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspdea, y una gran onda v de la insuficiencia tricuspdea.

RECUERDA

L a r a m a a s c e n d e n t e d e l a o n d a v se d e b e a l l l e n a d o d e l a A D q u e t i e n e lugar p o r la l l e g a d a d e sangre d e s d e las v e n a s d u r a n t e la c o n t r a c c i n (MIR 02-03F, 1 4 2 ) . La es t p i c a d e l a i n s u f i c i e n c i a t r i e n los q u e la v l v u l a d e d e la c a b e z a . En l a v e n t r i c u l a r , es d e c i r , c o n l a t r i c s p i d e c e r r a d a o n d a v g r a n d e ("onda sstole venosa") cuspdea, aprecindose en casos avanzados

Estenosis tricuspdea

Insuficiencia tricuspdea

la v e n a y u g u l a r i n t e r n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o sistlico d e l l b u l o d e la o r e j a o u n a s a c u d i d a m e n t o d e l a o n d a v. Tras i n i c i a r s e la distole v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e la tricspide, la s a n g r e s b i t a m e n t e p a s a d e la A D al V D , a p a r e c i e n d o la d e s c e n d e n t e y profundo tricuspdea y y (colapso diastlico), q u e suele ser m e n o s conspicuo comunicacin interauricular tambin puede apreciarse u n modesto a u -

\ r\ \ /

i i

y Pericarditis constrictiva

\J

/ \ A / \ J

U\,

Bloqueo AV completo

q u e la d e s c e n d e n t e

x. U n s e n o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p e q u e o )

s u g i e r e o b s t c u l o al l l e n a d o d e l V D , c o m o e n la e s t e n o s i s

Figura 12. Algunas anomalas del pulso venoso yugular

o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r e s . P o r el c o n t r a r i o , e n la i n s u f i c i e n c i a tricuspdea, s i g u i e n d o a la o n d a v grande hay una descendente r p i d a y p r o f u n d a . En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n descenso cuanto de inicial cons-

La onda a "en can" rtmica aparece cuando el impulso elctrico no nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en can" arrtmica aparece cuando existe disociacin AV (las aurculas tienen un ritmo y los ventrculos otro independiente).

RECUERDA

y rpido y p r o f u n d o c o n u n a s c e n s o rpido a la lnea basal (la c a l c i ficacin pericrdica q u e dificulta aumenta u n p o c o el v o l u m e n forma desproporcionada, la relajacin h a c e q u e e n la p a r t e ntraauricular, su presin a u m e n t a restrictiva), y

e s t o es, s l o est a f e c t a d a

d e la distole a d i f e r e n c i a d e la m i o c a r d i o p a t a

t i t u y e la o n d a m s l l a m a t i v a e n esta e n f e r m e d a d , as c o m o e n otras d i s f u n c i o n e s g r a v e s d e l v e n t r c u l o d e r e c h o . El h e c h o d e p r e s e n t a r l o s La o n d a a (y e l s e n o x) d e s a p a r e c e n MIR 98-99, 2 5 ; M I R 98-99F, 48). Tras la d e s c e n d e n t e y, la presin a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i e n d e lene n la fibrilacin a u r i c u l a r p o r n o senos x e y u n descenso rpido c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e la c o n s existir u n a contraccin n i relajacin auricular eficaz ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 0 ; trictiva u n a morfologa en " W " (Tabla 5).

La onda a no existe en la fibrilacin auricular. La onda a "en can" es regular en algunos RIVA y en el ritmo < unin AV. La onda a "en can" es irregular en el BAV completo y en la TV (disociacin AV).

RECUERDA

t a m e n t e hasta la s i g u i e n t e c o n t r a c c i n a u r i c u l a r ( o n d a a). La o n d a h o meseta diastlica c o r r e s p o n d e al l l e n a d o v e n t r i c u l a r l e n t o (distasis) e n t r e e l s e n o y y la o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a e n l a p e r i c a r d i t i s constrictiva, cardiomiopata restrictiva y disfuncin ventricular derecha grave. pulmonar

En p r e s e n c i a d e f a l l o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i p e r t e n s i n L a o n d a d e s c e n d e n t e x se i n i c i a p o r l a r e l a j a c i n d e la a u r c u l a y que produce fallo ventricular derecho se r e f u e r z a p o r e l d e s p l a z a m i e n t o d e la t r i c s p i d e h a c i a el ventrcu-

e insuficiencia pulmonar y tri-

cuspdea secundarias, el p u l s o v e n o s o caracterstico m u e s t r a u n a o n d a

18

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

a grande, un seno x d i s m i n u i d o o ausente, una gran o n d a v y u n seno y rpido y p r o f u n d o .

obesidad.

L a i g u a l a c i n d e las p r e s i o n e s

sistmica y p u l m o n a r e n la

situacin d e Eisenmenger y p u l m o n a r (2R nico).

t a m b i n guala el m o m e n t o d e c i e r r e artico

AUSENTE Fibrilacin auricular Fibrilacin auricular Insuficiencia tricuspdea grave

DISMINUIDO AD dilatada AD

AUMENTADO E. tricspidea E. pulmonar Hipertensin pulmonar

RECUERDA
El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la comunicacin interauricular, cuyo shunt no produce soplo.

hipertrfica

VD dilatado

Taponamiento pericrdico (Pericarditis constrictiva) Insuficiencia tricuspdea Comunicacin interauricular

Los c o m p o n e n t e s artico y p u l m o n a r a u m e n t a n e n p r e s e n c i a pertensin del c i r c u i t o sistmico o del p u l m o n a r , y suelen disminuir en presencia El d e s d o b l a m i e n t o en la eyeccin del estenosis de de estenosis valvular cuando grave.

de h i -

respectivamente,

Taponamiento cardaco

Obstruccin tricspidea

E. tricspidea Mixoma AD

Pericarditis constrictiva IC derecha grave ITr grave

d e l 2 R se h a c e m a y o r VD,

existe un

retraso

c o m o e n el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , e n la el cierre p o r el

p u l m o n a r o en los defectos d e l t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i artica (por e j e m p l o , en algunos casos de insuficiencia d e presin e n el V I

Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular

c u l a r s i n h i p e r t e n s i n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adelanta la vlvula mitral grave e n los q u e la d i s m i n u c i n

f l u j o q u e p a s a a la A l p r o d u c e u n c i e r r e p r e m a t u r o d e ia v l v u l a a r -

2.4. Ruidos cardacos


El p r i m e r r u i d o c a r d a c o ( 1 R ) s e p r o d u c e p o r e l c i e r r e y t e n s a d o d e las vlvulas auriculoventriculares e s t e o r d e n ) . El s e g u n d o semilunares (mitral, ms potente, y tricspide, p o r d e las v l v u l a s Los (2R), p o r el c i e r r e y t e n s a d o

t i c a ) , s i e n d o m s l l a m a t i v o e n la i n s p i r a c i n y m e n o s e n e s p i r a c i n . El desdoblamiento t i p o ostium capacitancia secundum, amplio y "fijo" d e l 2 R ( n o se i n c r e m e n t a c o n la interauricular (CIA) de incremento que existe i n s p i r a c i n ) es c a r a c t e r s t i c o d e c o m u n i c a c i n e n la q u e el g r a n

p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e la aurcula

derecha gasto

s e a e q u i l i b r a d o e n l a s d o s f a s e s d e l a r e s p i r a c i n (es d e c i r , e l

c a r d a c o d e r e c h o est a u m e n t a d o c o n r e s p e c t o al i z q u i e r d o e n i g u a l cuanta e n a m b a s fases d e la respiracin y esto retrasa el c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e f o r m a fija).

(artica, ms p o t e n t e , y p u l m o n a r , p o r este o r d e n ) .

r u i d o s d e a l t a f r e c u e n c i a (1 R y 2 R ) se e x p l o r a n m e j o r c o n e l d i a f r a g m a d e l e s t e t o s c o p i o , y los d e b a j a o m o d e r a d a f r e c u e n c i a (3R, 4 R ) c o n la campana. La i n t e n s i d a d d e l 1 R p u e d e estar a u m e n t a d a e n s i t u a c i o n e s e n las q u e la s s t o l e v e n t r i c u l a r s e i n i c i a c u a n d o con velo los velos mitrales (especialmenmitral corto Su te el a n t e r i o r ) estn c o m p l e t a m e n t e a b i e r t o s , c o m o y, e n g e n e r a l , c u a n d o se i n c r e m e n t a la e s t e n o s i s

RECUERDA
El desdoblamiento fijo del segundo ruido es tpico de la CIA.
mejor en espiracin, siendo racin).

Se p r o d u c e invertido cuando o

un

desdoblamiento del 2R d e la vlvula la de inspirama arocu(MIR

paradjico

el c i e r r e

a r t i c a es m s t a r d o ( s e a p r e c i a a veces n i c o el 2R observar durante Este f e n m e n o se p u e d e en el b l o q u e o

a n t e r i o r m u y m v i l , l a s t a q u i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR

el f l u j o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .

i z q u i e r d a , e n p r e s e n c i a d e extrasstoles v e n t r i c u l a r e s , estenosis t i c a , o c u a n d o el V D t i e n e u n t i e m p o d e e y e c c i n c o r t o , c o m o rre en la hipertensin p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o 01-02, 37).

i n t e n s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o la sstole se i n i c i a c o n l o s v e l o s

mitrales largo, o

e s c a s a m e n t e a b i e r t o s c o m o e n l a s b r a d i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR

c u a n d o l a s v l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s se e n c u e n t r a n c a l c i f i c a d a s

rgidas o a n t e a n o m a l a s e n el c i e r r e v a l v u l a r e n la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o tricuspdea. As, r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d e l i n t e r v a l o PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d e l RR ( c o m o la f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ) p r o d u c e n i n t e n s i d a d v a r i a b l e d e l 1 R. U n p e q u e o d e s d o b l a m i e n t o d e l 1R es f i s i o l g i c o , e n o c a s i o n e s ms El t e r c e r r u i d o ( 3 R ) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r p i d o m u v acelerado o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e ser i z q u i e r d o o d e r e c h o , y en aussituaen c u l t n d o s e s o b r e e l i m p u l s o a p i c a l d e c a d a v e n t r c u l o . El 3 R ser f i s i o l g i c o e n l o s n i o s o j v e n e s ( m s e n m u j e r e s ) ciones adultos de gasto cardaco elevado suele indicar enfermedad (fiebre, e m b a r a z o , (disfuncin sistolica puede

etc.), p e r o

m a r c a d o e n l a i n s p i r a c i n . Este d e s d o b l a m i e n t o est a u m e n t a d o e n e l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a . S i n e m b a r g o , est d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n v e r t i d o e n el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a , e n la estenosis m i t r a l o e n el m i x o m a auricular izquierdo. El s e g u n d o r u i d o ( 2 R ) est o c a s i o n a d o p o r e l c i e r r e d e las v l v u l a s s e -

ventricular, importante) isotnico

dilatacin v e n t r i c u l a r , regurgitacin v e n t r i c u l o a u r i c u l a r

( M I R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o r s e m e j o r t r a s e l e j e r c i c i o

( s e n t a r s e y l e v a n t a r s e v a r i a s v e c e s ) o c o n la e l e v a c i n p a s i v a d e las p i e r n a s , p u e s el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a c a r d a c a y d e r e t r o r n o v e n o so l o h a c e n m s e v i d e n t e , y p o r e s o m i s m o s u e l e o r s e p e o r c o n la maniobra de Valsalva.

m i l u n a r e s . U n d e s d o b l a m i e n t o d e l 2 R d u r a n t e la i n s p i r a c i n es f i s i o l g i c o , y g e n e r a l m e n t e m a y o r q u e e l d e l 1 R, y a q u e e n e s t a f a s e d e l a respiracin la presin n e g a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o e n la c a p a c i t a n c i a del lecho sangre), p u l m o n a r (los p u l m o n e s pueden albergar ms c a n t i d a d de de nil o q u e retrasa el m o m e n t o d e c i e r r e d e la v l v u l a pulmonar

RECUERDA

y , d e f o r m a a a d i d a , se p r o d u c e ventrculo i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o

u n a d i s m i n u c i n d e la c a n t i d a d brevemente su c i e r r e . U n 2 R

El tercer ruido puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero el cuarto ruido "siempre es patolgico" por aumento de rigidez ventricular (deb do a esto es frecuente en los ancianos).

s a n g r e q u e l l e g a a l V I , c o n l o q u e se r e d u c e e l t i e m p o d e e y e c c i n d e l c o se a u s c u l t a e n a d u l t o s , b i e n p o r r e t r a s o e n el c i e r r e a r t i c o q u e le h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, ms f r e c u e n t e m e n t e , p o r u n a falta de audicin del c o m p o n e n t e p u l m o n a r en pacientes con enfisema u

I
un 19

El c u a r t o r u i d o ( 4 R ) n o es f i s i o l g i c o ( s a l v o t r a n s i t o r i a m e n t e t r a s e j e r cicio i n t e n s o ) y se d e b e a la c o n t r a c c i n d e la a u r c u l a c o n t r a ventrculo q u e tiene u n a distensibilidad d i s m i n u i d a (hipertrofia por

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

hipertensin arterial, estenosis insuficiencia cuando mitral,

artica, miocardiopata

hipertrfica, avanzada,

L a configuracin

o forma

d e u n s o p l o h a c e r e f e r e n c i a al p e r f i l d e la e n la i n s u f i e n la estenosis artica,

i s q u e m i a , disfuncin sistodiastlica

i n t e n s i d a d c o n q u e s e a u s c u l t a ( p o r e j e m p l o , decrescendo c i e n c i a a r t i c a o m i t r a l , crescendo-decrescendo crescendo, en meseta o variables).

h i p e r d i n a m i a , e t c . ) . El 4 R s e p r o d u c e a l f i n a l d e l a d i s t o l e y n o e x i s t e h a y f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ; a l i g u a l q u e e l 3 R , es u n r u i d o d e b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n la c a m p a n a d e l e s t e t o s c o p i o e n la z o n a a p i c a l d e l v e n t r c u l o a f e c t a d o , l o q u e p e r m i t e su d i s t i n c i n d e u n d e s d o b l a m i e n t o d e l 1 R, q u e s e o y e m e j o r c o n l a ( M I R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o s e p u e d e e s c u c h a r membrana m e j o r si s e a u -

m e n t a la p o s t c a r g a d e l V I a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l o s p u o s .

Foco pulmonar

Otros ruidos cardacos


a. R u i d o s sistlicos: los r u i d o s d e e y e c c i n (clic d e e y e c c i n o aper-

t u r a ) , s e p r o d u c e n p o r l a l i m i t a c i n a la a p e r t u r a d e l a s v l v u l a s s e m i l u n a r e s ; se o y e n a l c o m i e n z o d e la sstole e n su f o c o c o r r e s p o n d i e n t e . En l a m e s o s s t o l e s e p u e d e e s c u c h a r telesistlico (sndrome d e b. click-murmur). aperchassi la u n clic e n el p r o l a p s o d e la v l v u l a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a a d o d e u n s o p l o m e s o -

R u i d o s d i a s t l i c o s : e l m s c a r a c t e r s t i c o es e l c h a s q u i d o d e t u r a d e l a e s t e n o s i s d e la v l v u l a m i t r a l . L a c e r c a n a d e e s t e estenosis (cuanto ms cerca, la v l v u l a est c a l c i f i c a d a en presencia relajacin isovolumtrica. ms severa);

q u i d o c o n el s e g u n d o r u i d o g u a r d a r e l a c i n c o n la g r a v e d a d d e la puede no escucharse o p u e d e n estar " f a l s a m e n t e " separados

de hipertrofia ventricular hipertensiva, q u e alarga

A s i m i s m o , p u e d e n e s c u c h a r s e e n la p r o t o d i s t o l e e l knock d i c o , e n a l g u n o s c a s o s d e p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o e l plop mas auriculares (MIR

pericrpor golmixoorse hacia

peo u ocupacin del orificio auriculoventricular de algunos 9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e p e r i c r d i c o p u e d e m e j o r inclinndolo

e n s s t o l e , e n d i s t o l e o e n a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e d e l a p o s i c i n d e l p a c i e n t e (se e s c u c h a delante o en p r o n o a p o y a d o sobre codos y rodillas).

Figura 13. Focos auscuitatorios

2.5. Soplos cardacos


Se o r i g i n a n p o r t u r b u l e n c i a s d e l f l u j o s a n g u n e o d e b i d o a e n f e r m e d a des orgnicas o b i e n p o r s i t u a c i o n e s f u n c i o n a l e s c o m o el h i p e r a f l u j o a t r a v s d e u n a v l v u l a o e n u n v a s o a r t e r i a l . La c a m p a n a c o p i o es til p a r a auscultar del estetos(graves),

En las estenosis valvulares, el soplo no comienza hasta que no se abre la vlvula estentica y empieza a pasar sangre a travs de ella (tras los periodos isovolumtricos).

RECUERDA

La calidad

d e l s o p l o se r e f i e r e a u n a e v a l u a c i n d e s c r i p t i v a d e sus c a -

ractersticas (spero, r u d o , p i a n t e , m u s i c a l , etc.). S e g n e l tiempo en el ciclo cardaco e n q u e a p a r e c e n , p u e d e n ser sis-

los s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a

tlicos, diastlicos o c o n t i n u o s (sistodiastlicos). L a duracin determinar no conviene a del soplo qu decir puede del ser c o r t a o l a r g a , y es ciclo cardaco afecta. conveniente Por ejemplo,

c o m o e l d e la e s t e n o s i s m i t r a l o t r i c u s p d e a , o l o s e x t r a t o n o s ( 3 R y 4 R ) , m i e n t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g m a ) l o es p a r a l o s s o n i d o s d e a l t a f r e c u e n c i a , c o m o las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o la e s t e n o s i s artica. Se d e s c r i b e n c o m o focos auscltatenos a a q u e l l o s e n los q u e se e s c u 13). parte

n i c a m e n t e " s o p l o " sistlico, s i n o d e s c r i b i r el protosistlico, si d u r a (soplo toda la holosistlico

m o m e n t o e n q u e se i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o mesosistlico el o telesistlico, o b i e n

c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d los soplos p r o d u c i d o s e n c a d a vlvula, determ i n a d o s p o r la transmisin e i m p e d a n c i a acstica d e l trax (Figura A d e m s , e x i s t e n p a t r o n e s d e irradiacin caractersticos (por e j e m p l o , el

sstole. I g u a l m e n t e , los s o p l o s d i a s t l i c o s se d e b e n d e s c r i b i r , s e g n m o m e n t o de aparicin, c o m o mesodiastlico agudas protodiastlico graves diastlico en las precoz), o telediastlico (presistlico). As,

s o p l o d e la e s t e n o s i s a r t i c a s e i r r a d i a a c a r t i d a s y h u e c o s s u p r a c l a v i c u l a r e s ; el d e la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e regurgitacin se d i r i g e h a c i a p o s t e r o l a t e r a l , s e i r r a d i a h a c i a escpula izquierda). S e g n s u intensidad, l o s s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1 (escasa i n t e n s i d a d , la a x i l a y n g u l o d e la

insuficiencias valvulares insuficiencia mitral

( p o r e j e m p l o , la r o t u r a d e velo

un papilar en un I A M (infarto agudo de miocardio) q u e provoca una masiva a g u d a , o la "desinsercin" d e u n artico e n u n a diseccin artica t i p o A), los soplos q u e aparecen la presin desapala orificio

s u e l e n ser b r e v e s (protosistlicos o protodiastlicos), p o r q u e el g r a n orificio regurgitante p e r m i t e u n a rpida igualacin de e n t r e las d o s c m a r a s a f e c t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o i n s t a u r a c i n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y e l

a u d i b l e s l o p o r p e r s o n a s e n t r e n a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n e l e s t e t o s c o p i o s e p a r a d o d e la p a r e d t o r c i c a ) .

r e z c a el p a s o d e s a n g r e el resto d e l t i e m p o . Sin e m b a r g o , c u a n d o L a frecuencia o tono d e l o s s o p l o s p u e d e s e r a l t a ( a g u d o , c o m o e n la i n mitral). s u f i c i e n c i a artica c r n i c a ) o b a j a (grave, c o m o e n la estenosis

r e s t r i c t i v o , la c m a r a r e c e p t o r a d e l f l u j o ( p o r e j e m p l o , el V I e n u n a

20

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

i n s u f i c i e n c i a a r t i c a o la A l e n l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a sobrecarga de v o l u m e n (generalmente ser m s p r o l o n g a d o (holosistlico). dilatndose) y el s o p l o suele

Las maniobras

que afectan

a la precarga

afectan

a los soplos: la la precarga) cuya inten-

m a n i o b r a d e V a l s a l v a y la b i p e d e s t a c i n ( d i s m i n u y e n cardiomiopata hipertrfica y e l prolapso valvular mitral,

d i s m i n u y e n la i n t e n s i d a d d e la mayora d e soplos, e x c e p t o los d e la s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e esas m a n i o b r a s . En c a m b i o , l a s p o s i c i o n e s d e c u c l i l l a s o d e c b i t o ( a u m e n t a n l a p r e carga) incrementan la i n t e n s i d a d d e t o d o s l o s s o p l o s , e x c e p t o l o s hipertrfica y e l prolapso valvular mitral, que d e l a cardiomiopata

L o s soplos

inocentes

(sin e n f e r m e d a d orgnica significativa) s o n meso-

sistlicos. As, e n s i t u a c i o n e s d e h i p e r d i n a m i a , c o m o la f i e b r e , la a n e m i a o e l e m b a r a z o , es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e s o p l o mesosistlico p o r t u r b u l e n c i a s d e la sangre, al entrar m u y rpidamente e n la aorta o la p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l e s . A s i m i s m o , es f r e c u e n t e u n s o p l o m e s o s i s t l i c o e n u n f o c o p u l m o n a r e n i n d i v i d u o s j v e n e s , q u e se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s sistlicas n o r m a l e s d e n t r o d e la arteria p u l m o n a r .

disminuyen (MIR 05-06, 29).

MANIOBRA

EFECTOS SOBRE EL SOPLO Aumenta MHO y PVM Disminuye La mayora de los soplos MHO y PVM

RECUERDA
Los soplos sistlicos pueden ser fisiolgicos (soplos inocentes). Los soplos diastlicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando son por hiperaflujo.

Valsalva y bipedestacin Cuclillas y elevacin pasiva de piernas

La mayora de los soplos Estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, prolapso mitral Insuficiencias mitral y artica Cuarto ruido

Existen

situaciones

patolgicas c o n dilatacin d e las g r a n d e s

arterias

Nitrito de amilo, vasodilatadores

y artica

Insuficiencias mitral

q u e p u e d e n p r o d u c i r u n e f e c t o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , e n la d i l a t a c i n d e aorta a s c e n d e n t e e n el sndrome d e M a r f a n , o d e la arteria p u l m o n a r e n la C I A c o n h i p e r t e n s i n p u l m o n a r ) . D e s t a c a t a m b i n e l soplo de Still, m u y frecuente e n nios, q u e suele desaparecer inocente e n la a d o l e s Ejercicio Isomtrico, vasoconstrictores

c e n c i a , q u e se o y e e n t r e l a apfisis x i f o i d e s y l a m a m i l a i z q u i e r d a , y se c r e e q u e s e p r o d u c e p o r l a v i b r a c i n d e l a b a s e d e l o s v e l o s p u l m o n a r e s . En a n c i a n o s e s m u y f r e c u e n t e e l 5 o p / o "inocente" artica (sin estenosis) p o rfibrosis degenerativa articos, q u e a u m e n t a de esclerosis d e la base d e los velos este-

Estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, prolapso mitral

Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar el origen de los soplos cardacos

su r i g i d e z y su v i b r a c i n al paso d e la sangre de Gallavardin, p o r el q u e e l s o p l o se o y e

( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es c a r a c t e r s t i c o e n e s t e c a s o , c o m o e n a l g u n a s n o s i s a r t i c a s , e l fenmeno ascendente)

| |

RECUERDA
La cardiomiopata hipertrfica obstructiva y el prolapso mitral tienen un soplo que responde al contrario que todos los dems ante las maniobras que afectan a la precarga.

r u d o e i m p u r o e n f o c o artico ( p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e e n a o r t a y m u s i c a l e n el pex d e l V I p o r las c i t a d a s v i b r a c i o n e s d e la b a s e d e l o s v e l o s articos.

La m a n i o b r a d e V a l s a l v a c o n s i s t e e n u n a e s p i r a c i n f o r z a d a , c o n t r a En n i o s y a d o l e s c e n t e s soplo el a r c o sistlico t a m b i n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r supraclaviculares desaparecer u n suave en la g l o t i s c e r r a d a , c u a t r o fases: 1. 2. E l e v a c i n p a s a j e r a d e la presin a r t e r i a l al i n i c i a r e l e s f u e r z o . D e s c e n s o d e la presin arterial y t a q u i c a r d i a sinusal refleja, d i s m i n u y e n d o el retorno venoso y haciendo ms evidentes mitral. 3. 4. A l cesar e l e s f u e r z o se p r o d u c e u n b r e v e d e s c e n s o d e la presin arterial. A u m e n t a el retorno venoso, dicardia mitral. r e f l e j a . En esta d e los soplos la m a y o r a la presin a r t e r i a l y a p a r e c e b r a la i n t e n s i d a d d e o el prolapso la hipertrfica fase se i n c r e m e n t a salvo los sop l o s d e la miocardiopata hipertrfica o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o de unos diez segundos de duracin. Consta de en huecos por turbulencias

artico, q u e suele auscultar

c o n la hiperextensin h a semanas, y e n la e s p a l d a p o r c o n la p r i m e r a estenosis de

c i a atrs d e l o s h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s es f r e c u e n t e de un soplo e n la axila

t u r b u l e n c i a s e n la bifurcacin d e la arteria p u l m o n a r , q u e a c a b a sufrir u n drstico a u m e n t o e n su capacitancia i n s p i r a c i n . Si p e r s i s t e e s t e s o p l o s e d e b e sospechar

la a r t e r i a p u l m o n a r o d e s u s r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e e n nios q u eestn sentados, tndose c o n la c a m p a n a girar la c a b e z a hacia vena yugular porencima posicin neutra (Tabla 6). s o b r e la c l a v c u l a d e r e c h a , ausculsobre t o d o al la cabeza a

la i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a del estetoscopio y devolver

Las maniobras DIAFRAGMA Ruidos agudos 1R y 2R 3Ry4R CAMPANA Ruidos graves

que afectan

a la postcarga

a f e c t a n a los s o p l o s : las (ejerun manguito hipertrfica

m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n la presin arterial y la postcarga c i c i o isomtrico, c o m o s o p l o s d e la e s t e n o s i s apretar los puos, m a n t e n e r

d e presin i n f l a d o , e m p l e a r vasoconstrictores, etc.) d i s m i n u y e n los artica y d e la cardiomiopata o b s t r u c t i v a , retrasa el clic y el s o p l o d e l p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n t a n l o s d e las i n s u f i c i e n c i a s m i t r a l y artica y e l c u a r t o r u i d o . Las m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n la presin a r t e r i a l ( i n h a l a c i n d e n i t r i t o de a m i l o , e m p l e o d e vasodilatadores) p r o d u c e n d e f o r m a refleja t a artica q u i c a r d i a sinusal y elevacin d e l gasto cardaco y la v e l o c i d a d d e

Soplo de insuficiencia artica Roces pericrdicos

Soplo de insuficiencia mitral y tricuspdea

Soplo de estenosis mitral y tricuspdea

Tabla 6. Auscultacin cardaca

E x i s t e u n a s e r i e d e maniobras

q u e alteran la i n t e n s i d a d o caractersticas

e y e c c i n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n los soplos d e la estenosis y la cardiomiopata mitral y artica. hipertrfica o b s t r u c t i v a , a d e l a n t a n soplo del prolapso mitral y disminuyen

d e lossoplos y a y u d a n a d e t e r m i n a r su o r i g e n (Tabla 7): Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n e n las c a v i d a d e s d e r e c h a s se i n c r e m e n t a n c o n la inspiracin profunda (signo d e Rivera-Carvallo).

el clic y el

los d e las r e g u r g i t a c i o n e s

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Casos clnicos
L.

Un oven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin arterial. Est asintomtico desde el punto de vista cardiovascular. En la exploracin fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin soplo, y una marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable? 1) 2) 3) 4) 5) Insuficiencia artica por vlvula artica bicspide. Estenosis valvular artica de grado moderado. Coartacin de aorta. Miocardiopata hipertrfica. Diseccin artica.

2) 3) 4) 5

Fibrilacin auricular y realizar un ECG. Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada. Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafa pulmonar. Insuficiencia tricspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cateterismo cardaco.

MIR 00-01, 40; RC: 2 Un enfermo presenta en la exploracin fsica ondas a "can" regulares. Cul de los siguientes diagnsticos hara? 1) 2) 3) 4) 5) Bloqueo AV de tercer grado. Ritmo de la unin AV. Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo AV tipo Wenckebach. Bloqueo AV Mobitz tipo II.

MIR 05-06, 34; RC: 3 El examen del pulso carotdeo revela dos impulsos o picos durante la sstole ventricular. Cul de los datos fsicos siguientes se asociara con ms probabilidad a este hallazgo? 1) 2) 3) 4) 5) Soplo diast! ico despus del chasquido de apertura. Disminucin de la presin sistolica durante la inspiracin. Soplo sistlico que aumenta durante las maniobras de Valsalva. Tercer tono cardaco de origen izquierdo. Desdoblamiento fijo del segundo ruido.

MIR 98-99, 25; RC: 2 Qu debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestacin se le ausculta un soplo sistlico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas? 1) 2) 3) 4) 5) Fstula aortopulmonar. Comunicacin interauricular. Miocardiopata hipertrfica. Estenosis pulmonar. Insuficiencia mitral reumtica.

MIR 02-03, 99; RC: 3 Si al estudiar la presin venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debemos pensar en: 1) Hipertensin pulmonar severa y realizar un ecocardograma.

RC: 3

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

03.
MIR
Orientacin

MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA


r

Aspectos esenciales

Se debe leer este captulo con la intencin de conocer las diferentes pruebas complementarias que se emplean en cardiologa, sus indicaciones y limitaciones. Es recomendable estudiar en detalle lo que se expone del electrocardiograma y la radiografa de trax, herramientas bsicas en la orientacin del paciente cardiovascular, complementndolo con las imgenes que aparecen a lo largo de los captulos.

fJJ |~2~|

En el ECG normal, el eje de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90 (se dirigen de arriba a abajo y de derecha a izquierda). La duracin de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm = 40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardaca) menor de 440-450 ms. Un PR corto es propio del sndrome de Wolff-Parkinson-White y del de Lown-Ganong-Levine; un PR largo es propio de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado tipo I (alargamiento progresivo del PR). Un QRS ancho indica generalmente que la despolarizacin ventricular no se realiza de forma simultnea por los fascculos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del impulso como en la taquicardia ventricular o ciertos ritmos de escape). En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 120 ms). En la derivacin V I se diferencia si es de rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o izquierda (rS o QS, es decir, onda predominantemente negativa). El bloqueo de rama izquierda (BRI) suele hacer al ECG "ciego" para las alteraciones propias de la isquemia miocrdica. Los hemibloqueos desplazan el eje del QRS hacia la izquierda (inferior a -30) el anterior y hacia la derecha (superior a +90) el posterior. Pequeas ondas q estrechas y finas son fisiolgicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anmala (ancha y profunda) es propia del infarto de miocardio, y segn las derivaciones en las que se visualice, permite localizar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anmala sin infarto la miocardiopata hipertrfica o el sndrome de Wolff-Parkinson-White. El crecimiento de la A D suele producir ondas P picudas en derivacin D l l , el crecimiento de la Al suele ensanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en D l l , y con un segundo componente negativo importante en V I . El crecimiento o hipertrofia del V D suele producir una gran onda R en precordiales derechas (V1-V3). El crecimiento o hipertrofia de VI suele producir aumento de amplitud (voltaje) de los QRS. Los crecimientos ventriculares se acompaan de alteraciones de la repolarizacin (ST descendente y T negativa). El ascenso del segmento ST es propio del infarto agudo de miocardio, pericarditis aguda, aneurisma ventricular, sndrome de Brugada o de la repolarizacin precoz. El descenso del segmento ST es caracterstico de la isquemia miocrdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitlico La prolongacin del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de tipo torsade de pointes o torsin de puntas. La imagen de doble contorno en el borde cardaco derecho y la elevacin del bronquio principal izquierdo en la radiografa posteroanterior de trax son caractersticas del crecimiento de A l . La redistribucin vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las lneas de Kerley son propias del fallo congestivo izquierdo. El derrame pleural de tipo transudado, derecho o bilateral, es tpico del fallo congestivo derecho. La ecocardiografa aporta informacin morfolgica y funcional cardaca en tiempo real hasta en tres d i mensiones. El estudio Doppler permite evaluar la velocidad de los flujos de sangre, por lo que es til para estimar la gravedad de las valvulopatas o la existencia y cuanta de cortocircuitos intracardacos o extracardacos. La ergometra permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funcional y la respuesta tensional al ejercicio. Si la repolarizacin en el ECG basal est alterada suele ser preciso complementarla con una tcnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia. La angiografa coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino, mediante diversas tcnicas, proceder a la revascularizacin de las mismas en caso de estenosis u obstruccin (angioplastia coronaria transluminal percutnea). La tcnica de referencia para evaluar la fraccin de eyeccin ventricular es la cardiorresonancia magntica. Adems permite detectar reas de fibrosis mediante "realce tardo" con gadolinio. El escner (TC) multicorte sin contraste permite estimar la puntuacin de calcio (score de calcio) que se relaciona con la presencia de placas aterosclerticas coronarias y, con contraste, posibilita reconstruir una coronariografa no invasiva. Posee un elevado valor predictivo negativo, por lo que es muy til en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Preguntas - M I R 08-09, 35 - M I R 02-03, 90 - M I R 01-02, 38 -MIR 00-01 F, 36 - M I R 99-00, 95 - M I R 99-00F, 42

Aspectos esenciales
El estudio electrofisiolgico permite estudiar con detalle el sistema elctrico cardaco tanto para bradicardias como para taquicardias, ayuda a la estimacin del riesgo de muerte sbita por arritmias ventriculares en ciertos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablacin por catter del sustrato arrtmico. QJTj 119 [ 2~o~| El tilt test (test de basculacin) permite desencadenar el sncope neuromediado en individuos predispuestos y evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensin arterial) que conduce a la prdida de consciencia. El registro electrocardiogrfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es fundamental la correlacin temporal entre los sntomas y la arritmia documentada para su interpretacin. El Holter de presin arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensin "de bata blanca" e identificar pacientes sin descenso fisiolgico de la presin arterial durante el sueo, as como para evaluar la respuesta al tratamiento antihipertensivo.

[17)

3.1. Electrocardiograma
D e s d e q u e E i n t h o v e n d e s c u b r i q u e se poda registrar y e s t a n d a r i z a r la a c t i v i d a d elctrica cardaca, el e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) c o n t i n u a s i e n d o u n o d e l o s e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m s tiles y d e m s fcil a c c e s o e n la p r c t i c a c l n i c a d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o n e s p o s i t i v o s e n l a c l u l a m i o c r d i c a d e l e x t e r i o r a l i n t e r i o r d u rante la despolarizacin y d e l interior al e x t e r i o r d u r a n t e la repolarizacin p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vectores) elctricos q u e p u e d e n ser registrados c o n u n e l e c t r o d o , q u e los i n s c r i b e e n u n p a p e l c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o ( h a b i t u a l m e n t e a 2 5 m m / s e g u n d o ) . P o r c o n v e n i o , l o s v e c t o r e s q u e se a c e r c a n a l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n u n a d e f l e x i n ( o n d a ) p o s i t i v a , q u e ser m s a l t a c u a n t o m s i n t e n s o s e a e l c a m p o e l c t r i c o y c u a n t o m s d i r e c t a m e n t e " a p u n t e " a l e l e c t r o d o ; l o s v e c t o r e s q u e se a l e j a n d e l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a d e f l e x i n ( o n d a ) n e g a t i v a c o n idnticas caractersticas. Los v e c t o r e s ( d i p o l o s ) p e r p e n d i c u l a r e s p r o d u c e n u n a deflexin isodifsica ( p r i m e r o se a c e r c a , p o s i t i v a y l u e g o se a l e j a , n e g a t i v a o al revs). C u a n d o n o h a y a d i p o l o s (sin m o v i m i e n t o d e iones, situacin d e reposo) el sistema m a r c a u n a lnea isoelctrica (ni h a c i a a r r i b a n i h a c i a abajo). Los p a r m e tros estndar d e l registro s o n : v e l o c i d a d d e l p a p e l 2 5 m m / s , a m p l i t u d d e la seal 1 0 m m = 1 m V . Segn esto, 1 mm ( c u a d r a d i t o p e q u e o ) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s e g u n d o s ) y 1 m m v e r t i c a l 0,1 m V .

Por c o n v e n i o , los e l e c t r o d o s e x p l o r a d o r e s d e las seis d e r i v a c i o n e s d e m i e m b r o s ( f r o n t a l e s ) estn l o c a l i z a d o s as: D I : 0 , D l l : 6 0 D l l l : 120, a V F : 9 0 , a V R : -150, a V L : -30.

Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s e x p l o r a n e l p l a n o p e r p e n d i c u l a r a l o r g a n i s m o d e s d e d i f e r e n t e s p u n t o s . L a s c m a r a s d e r e c h a s d e l c o r a z n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las c m a r a s i z q u i e r d a s s o n i z q u i e r d a s y p o s t e r i o r e s . Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s s e u b i c a n d e l a s i g u i e n t e m a n e r a : V 1 : 4 e s p a c i o intercostal (eic) paraesternal d e r e c h o ; V 2 : 4 e i c paraesternal i z q u i e r d o ; V 4 : 5 e i c lnea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : entre V 2 y V 4 ; V 5 : a la a l t u r a d e V 4 e n l n e a a x i l a r a n t e r i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l n e a a x i l a r m e d i a . Estas q u e s e h a n d e s c r i t o s o n l a s derivaciones habituales e n u n ECG d e 12 derivaciones. Otras derivaciones precordiales adicionales s o n V 7 :a la a l t u r a d e V 4 e n l n e a a x i l a r p o s t e r i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l n e a m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4 en lnea p a r a v e r t e b r a l i z q u i e r d a ; V 3 R : igual q u e V 3 p e r o e n el hemitrax d e r e c h o ; V 4 R : igual q u e V 4 p e r o e n ei h e m i t r a x d e r e c h o ; V 1 y V 2 " a l t a s " : c o l o c a d a s c o m o V 1 y V 2 p e r o e n t e r c e r e i c .

RECUERDA
Cada cara del corazn la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5, V6), anterior (V3, V4), septo (V1, V2), posterior (V7, V8, V9), ventrculo derecho (V3R, V4R).

As, c a d a d e r i v a c i n e x p l o r a l o s m i s m o s v e c t o r e s elctricos p e r o d e s d e u n a p e r s p e c t i v a d i f e r e n t e . D e esta f o r m a , D l l l , a V F y D l l e x p l o r a n la cara i n f e r i o r d e l ventrculo i z q u i e r d o ; D I y a V L la cara lateral alta; V 1 - V 2 el septo interventricular; V 3 - V 4 la cara anterior; V 5 - V 6 la cara ventrculo d e r e c h o (Figura 14). Las c a r a c t e r s t i c a s d e u n E C G n o r m a l s o n l o s s i g u i e n t e s : Frecuencia cardaca en reposo: entre 60-100 I p m . O n d a P ( d e s p o l a r i z a c i n a u r i c u l a r ) : el i m p u l s o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l ( i m p e r c e p t i b l e e n el E C G ) se t r a n s m i t e c l u l a a c l u l a y d e s p o l a r i z a l a a u r c u l a d e r e c h a , c u y o v e c t o r r e s u l t a n t e d e d e s p o l a r i z a c i n tiene u n a a m p l i t u d pequea hacia abajo, de derecha (las paredes auriculares s o n finas, c o n p o c a s clulas), se d i r i g e d e a r r i b a a i z q u i e r d a y d e atrs a d e l a n t e (el n o d o s i n u s a l est e n l a c a r a p o s t e r i o r d e l a lateral baja; V 7 - V 8 - V 9 la cara p o s t e r i o r y V 3 R - V 4 R el

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

aurcula derecha). i n i c i a l d e la o n d a la q u e p e n e t r a

Esto o r i g i n a la p a r t e P. U n p o c o despus i z q u i e r d a (a preferenciales

se t r a n s m i t e a la a u r c u l a p o r vas

V9

V8

V7

d e c o n d u c c i n c o m o el H a z d e B a c h m a n n e n el t e c h o d e las a u r c u l a s y el seno de c o r o n a r i o ) , p o r lo q u e el vector de despolarizacin derecha r e s u l t a n t e se d i r i g e de

aVR 150"

aVL 30

DI 0

a izquierda y un poco

a r r i b a a a b a j o ( m e n o s q u e el d e la d e recha p o r existir c o n e x i o n e s altas e n el Haz d e B a c h m a n n y bajas P. q u e la m a s a auricular es P pees e n el seno c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o la p a r t e f i n a l d e la o n d a Puesto quea,

V4R Dlll 120 aVF 90 Dll 60 V3R

VI

V2

la a m p l i t u d d e

la o n d a

b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e la d e s p o l a r i z a c i n se t r a n s m i t e c l u l a a c lula tarda "bastante t i e m p o " en eje comp l e t a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El (direccin e n el p l a n o f r o n t a l d e l est e n t r e 0 y negativa) v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i n ) d e la o n d a P sinusal generalmente 9 0 . En V 1 l a o n d a P s i n u s a l e s i s o d i f sica ( p r i m e r o positiva y luego culas zan. p o r la p o s i c i n a n a t m i c a d e las a u r y el o r d e n e n q u e se d e s p o l a r i Especialmente e n j v e n e s es freaceleracin espiratoria

Figura 14. Derivaciones estndar del ECG de superficie

cuente un cierto grado de inspiratoria y deceleracin

del r i t m o sinusal (arritmia sinusal respiratoria) y, e n o c a s i o n e s , existe " m i g r a cin del marcapasos s i n u s a l " a lo larque g o d e su extensin c r a n e o c a u d a l

h a c e q u e el o r i g e n d e l i m p u l s o sea m s bajo de lo habitual (especialmente d u rante bradicardia sinusal), originando aplanadas ondas P que son negativas o en cara inferior (Figura 15). El i n t e r v a l o P R : a b a r c a d e s d e e l c o m i e n z o d e la o n d a P a l i n i c i o d e l Q R S ; est f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r e l s e g m e n t o i s o e l c t r i c o ( q u e refleja el r e t r a s o e n la c o n d u c c i n d e l i m p u l s o e n el n o d o PR AV d e t e r m i n a d o : c u a n d o e l i m p u l s o l l e g a a las r a m a s d e l H a z d e H i s , d e s d e la r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s e p t o interventric u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a su d e s p o l a r i z a c i n , q u e se d i r i g e d e i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e atrs a d e l a n t e p o r la p o s i c i n p o s t e r i o r e i z q u i e r d a del V I , o r i g i n a n d o u n p e q u e o (pocas clulas) pequea onda negativa. parte (inserabajo hacia vector d e d e s p o l a r i z a c i n s e p t a l q u e se a l e j a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a I n m e d i a t a m e n t e d e s p u s , el i m p u l s o r e c o r r e las r a m a s y la R e d d e P u r k i n j e , p r o d u c i e n d o l a g r a n d e s p o l a r i z a c i n d e la m a y o r d e l a m a s a v e n t r i c u l a r d e s d e las r e g i o n e s m e d i a s y a p i c a l e s q u e e n el V D , e l v e c t o r r e s u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a ( i g u a l q u e las r a m a s ) , y est d e s v i a d o hacia la i z q u i e r d a y

y la c o n d u c c i n p o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e , q u e al estar a m b o s f o r m a d o s p o r e s c a s o t e j i d o , s u d e s p o l a r i z a c i n n o se d e t e c t a d e s d e e l E C G d e s u p e r f i c i e ) . D e b e m e d i r e n t r e 1 2 0 y 2 0 0 m s (3-5 c u a d r i t o s ) . El n i c o p u n t o p o r d o n d e e l i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e p u e d e p e n e t r a r d e l a s a u r c u l a s a l o s v e n t r c u l o s e n u n c o r a z n n o r m a l es e l n o d o A V . Si se d i s p o n e d e r e g i s t r o s d e l a a c t i v i d a d e l c t r i c a ntracaviPR t a r i a y se d e t e c t a el m o m e n t o d e d e s p o l a r i z a c i n d e l H a z d e H i s ( h i s i o g r a m a , slo v i s i b l e e n los registros i n v a s i v o s ) , el i n t e r v a l o y retraso en el n o d o A V ) e intervalo H V p o d e r d e t e c t a r s e e n el E C G se c o m p o n e d e la s u m a d e l i n t e r v a l o A H ( d e s p o l a r i z a c i n a u r i c u l a r (conduccin del sistema H i s - P u r k i n j e hasta el i n i c i o d e la d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r ) . A l n o d e s u p e r f i c i e el h i s i o g r a m a , estos t i e m p o s e n l o s q u e s e d i v i d e e l i n t e r v a l o PR s o n n i c a m e n t e m e d i b l e s si se le c o l o c a n a l p a c i e n t e r e g i s t r o s i n t r a c a v i t a r i o s e n el t r a n s c u r s o d e u n e s t u d i o electrofisiolgico. Complejo QRS ( d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r ) : la d e s p o l a r i z a c i n d e 1 0 0 ms) p o r q u e el sistema vav e n t r i c u l a r es m u y rpida ( m e n o s

c i n d e las r a m a s d e l H i s ) . D e b i d o a q u e h a y m s m a s a e n e l V I

a t r s ( d o n d e est a n a t m i c a m e n t e e l V I ) . En D l l p r o d u c e u n a r p i d a ( p o c o s m i l i s e g u n d o s , p o r v i a j a r d e p r i s a p o r el s i s t e m a especializado la d e c o n d u c c i n ) y alta (por tener m u c h a s clulas, m u c h a a m p l i t u d ) o n d a q u e se a c e r c a a l e l e c t r o d o ( p o s i t i v a ) . F i n a l m e n t e a c o n t e c e AV) desde las p o r c i o n e s m e d i a s d e s p o l a r i z a c i n d e las r e g i o n e s b s a l e s ( l a s m s c e r c a n a s a l s u r c o d e los ventrculos, f o r m a n d o u n negativa). vennormal p e q u e o v e c t o r q u e se a l e j a d e D l l ( p e q u e a o n d a tricular ( c o m p l e j o QRS) (Figura 16).

H i s - P u r k i n j e est e s p e c i a l i z a d o e n c o n d u c i r e l i m p u l s o m u y d e prisa, e i n i c i a la d e s p o l a r i z a c i n d e f o r m a simultnea d e s d e rios p u n t o s (las " i n s e r c i o n e s " d e las r a m a s derecha y los fasc-

El e j e e n e l p l a n o f r o n t a l d e l g r a n v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i n se sita e n t r e - 3 0 y + 9 0 , s i e n d o

h a s t a 1 2 0 e n l o s n i o s p o r la m a y o r m a s a d e l V D e n e l n a c i m i e n t o

c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

c o i n c i d e c o n el Q R S y n o se a p r e c i a e n e l E C G . T r a s la d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r , h a y u n e s p a c i o d e t i e m p o e n el q u e n o h a y n u e v o s c a m p o s e l c t r i c o s p u e s las c l u l a s v e n t r i c u l a r e s estn e n f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n , a s q u e se a p r e c i a un segmento isoelctrico ( s e g m e n t o S T ) . Se d e n o m i n a p u n t o J a l p u n t o d e u n i n d e l f i n a l d e l QRS c o n e l s e g m e n t o ST. P o s t e r i o r m e n t e c o m i e n z a la r e p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r q u e se p r o d u c e i n i c i a l m e n t e e n e l e p i c a r d i o , es d e c i r , s e r e p o l a r i z a p r i m e r o la z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o e n l t i m o l u g a r , progresando h a s t a las p o r c i o n e s m e d i a s d e la p a r e d d e l m i o c a r d i o v e n t r i c u l a r , d o n d e las c l u l a s ( l l a m a d a s c l u l a s M ) t i e n e n u n p o t e n c i a l d e a c c i n m s l a r g o , p o r l o q u e s o n las l t i m a s e n r e p o l a r i z a r s e
2
QRS

/"

,,

(real-

mente tambin empieza ya han

u n p o c o antes en el e n d o c a r d i o q u e e n n o lo

e s t a z o n a m e d i a d e la p a r e d v e n t r i c u l a r ) . A s , c o m o e n e l e p i c a r d i o h a y clulas r e p o l a r i z a d a s y e n m e d i o d e la p a r e d a n hecho, m i e n t r a s se p r o d u c e la r e p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r se

f o r m a n g r a d i e n t e s ( c a m p o s ) e l c t r i c o s q u e se i n s c r i b e n e n e l p a p e l y f o r m a n la o n d a T. C o m o e n el v e n t r c u l o i z q u i e r d o h a y m s c l u l a s q u e e n el d e r e c h o , el v e c t o r r e s u l t a n t e d e la r e p o l a r i z a c i n ( f l e c h a a m a r i l l a ) est u n p o c o d e s v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y hacia a lo a t r s ( h a c i a d o n d e est e l V I ) . Este p r o c e s o t i e n e l u g a r lentamente

Figura 16. Despoiarizacin ventricular en el plano frontal

( p u e s la d u r a c i n d e l p o t e n c i a l d e a c c i n es m u y v a r i a b l e racin p r o l o n g a d a e n el E C G .

a n c h o d e la p a r e d ) , p o r l o q u e la o n d a q u e a p a r e c e t i e n e u n a d u Por el c i t a d o o r d e n e n la d e s p o l a r i z a c i n y la d i s p o s i c i n a n a t m i c a p o s t e r i o r e i z q u i e r d a d e l V I , e n la d e r i v a c i n V 1 el c o m p l e j o d e despolarizacin ventricular tiene una pequea o n d a positiva inic i a l ( s e a c e r c a a l e l e c t r o d o ) s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a n e g a t i v a (se a l e j a d e l ) , y e n V 6 u n a p e q u e a o n d a n e g a t i v a (se a l e j a ) i n i c i a l s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a c e r c a ) . A l i r p r o g r e s a n d o e n las p r e c o r d i a l e s d e s d e V I h a s t a V 6 s e p r o d u c e u n a transicin en la V1 q u e el c o m p l e j o pasa d e ser p r e d o m i n a n t e m e n t e n e g a t i v o e n En D l l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y y la T ) a n c h a . El e j e d e l v e c t o r d e l a o n d a T s e s i t a t a m b i n e n t r e 0 y 9 0 , p o r l o q u e el ngulo QRS-T (ngulo e n t r e los ejes d e l Q R S s u e l e ser p e q u e o (Figura 1 8).

a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o e n V 6 . E n t r e V 3 y V 4 se p r o d u c e la transicin (son ms o m e n o s isodifsicos) p o r ser p e r p e n d i c u l a r e s al g r a n v e c t o r d e despolarizacin v e n t r i c u l a r (Figura 1 7).

Figura 18. Repolarizacin ventricular

El i n t e r v a l o Q T o c u p a d e s d e e l i n i c i o d e l Q R S o t r o s f a c t o r e s . El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o p o r

al f i n a l d e la o n d a T. la f r e c u e n c i a cardaca

Su d u r a c i n d e p e n d e d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a , la e d a d , e l s e x o y d e b e ser i n f e r i o r a 0 , 4 4 s e g u n d o s e n v a r o n e s e i n f e r i o r a 0 , 4 5 s e g u n dos en mujeres. H a y d i v e r s a s f r m u l a s d e c o r r e c c i n , s i e n d o l a m s e m p l e a d a la d e A e f e c t o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a la p r i m e r a o n d a p o s i t i v a d e l c o m p l e j o d e d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r , Q a la o n d a n e g a t i v a q u e h a y a n t e s d e R, y S a l a o n d a n e g a t i v a q u e a p a r e c e t r a s la R, y R' a u n a e v e n t u a l s e g u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a m a y s c u l a o m i n s c u l a s e g n s e a g r a n d e o p e q u e a l a a m p l i t u d d e la o n d a . S e g m e n t o S T y o n d a T ( r e p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r ) : d u r a n t e la i n s cripcin del QRS s e p r o d u c e l a r e p o l a r i z a c i n d e las a u r c u l a s q u e (RR es e l t i e m p o e n s e g u n d o s e n t r e el i n i c i o d e l Q R S c u y o Q T se e s t m i d i e n d o ) . U, s o b r e t o d o e n p r e c o r d i a l e s ( F i g u r a 1 9 ) . p r e v i o y el Bazett: QT corregido = Q T medido / V RR

Figura 17. Despolarizacin ventricular en el plano horizontal

inicio del QRS

Tras la o n d a T e n a l g u n a s p e r s o n a s p u e d e a p r e c i a r s e o t r a o n d a p o s i t i v a l l a m a d a onda

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

c o m p l e t o o d e t e r c e r g r a d o ) . Se a c o r t a e n l o s s n d r o m e s d e p r e e x citacin ventricular (Wolff-Parkinson-White). El d e s c e n s o del segaunque m e n t o PR es m u y e s p e c f i c o , a u n q u e i n f r e c u e n t e , d e l a p e r i c a r d i t i s a g u d a (tambin p u e d e a p r e c i a r s e e n la i s q u e m i a a u r i c u l a r , clnica). C o m p l e j o Q R S : u n QRS a n c h o superior a 1 2 0 ms) c o n duracin m a y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a a l t e r a c i n e n la d e s p o l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i m u l t n e a d e s d e l o s t r e s p u n t o s d e insercin d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n H i s - P u r k i n j e . Esto o c u r r e e n presencia de u n b l o q u e o d e rama del H a z d e His, de preexcitacin v e n t r i c u l a r p o r la e x i s t e n c i a d e u n a v a a c c e s o r i a con conduccin e s t e a s p e c t o es m u y v a r i a b l e y t i e n e m u y p o c a i m p o r t a n c i a e n la

3 mm 3-5 mm

< 3 mm < 440 ms

antergrada, d e frmacos antiarrtmicos d e t i p o I q u e r a l e n t i z a n la c o n d u c c i n elctrica e n la h i p e r p o t a s e m i a , o c u a n d o el o r i g e n d e l i m p u l s o es v e n t r i c u l a r ( e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , t a q u i c a r d i a RIVA, o ritmo ventricular estimulado por un marcapasos). A n t e u n b l o q u e o d e r a m a s e d i c e q u e e s c o m p l e t o si e l Q R S fologa (BRD) del QRS p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a mide m s d e 1 2 0 m s , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e e s e v a l o r . L a m o r derecha (rSR' e n V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a en DI y V5-V6) del b l o q u e o ventricular, ritmo de escape infrahisiano en un b l o q u e o A V c o m p l e t o ,

d e r a m a i z q u i e r d a (BRI) ( Q R S

predominantemente negativo en V1

c o m o rS o Q S y R R ' e n V 5 - V 6 ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) . El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a a l t e r a c i n a s o c i a d a d e l a r e p o l a r i -

a_

^ lv> ^ Iwv^ lw\_^


QT

\sw^ iy\

z a c i n ( a s c e n s o o , m s t p i c a m e n t e , d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST c o n o n d a T negativa) q u e se s u e l e l i m i t a r a las p r e c o r d i a l e s derechas ( V 1 - V 3 ) e n e l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a y es d i f u s a e n e l b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a . Los h e m i b l o q u e o s d e los fascculos d e la r a m a i z quierda ensanchan p o c o el QRS (< 1 2 0 ms), manifestndose como

Figura 19.Tiempos normales en el ECG de superficie

d e s v i a c i o n e s d e l e j e n o d e l Q R S : e j e d e s v i a d o a l a i z q u i e r d a ( < -30) e n el h e m i b l o q u e o a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d o , e j e d e s v i a d o a la d e recha (> +90) en h e m i b l o q u e o p o s t e r o i n f e r i o r i z q u i e r d o (MIR 9 9 0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a a p a r e c e h a s t a e n e l 2 % d e la poblacin general sin cardiopata subyacente. El b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a es m s i n f r e c u e n t e ( 0 , 1 - 0 , 7 % ) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y e n g e n e r a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r e n e l d i a g n s t i c o . En o c a s i o n e s , l o s b l o q u e o s d e r a m a s o n " d e p e n d i e n t e s d e la f r e c u e n c i a " ( a p a r e c e n a p a r t i r d e u n a f r e c u e n c i a d e t e r m i n a d a , d e s a p a r e c i e n d o si l a f r e c u e n c i a c a r d a c a es m e n o r ) ( F i g u r a 2 1 ) .

Principales anomalas electrocardiogrficas


O n d a P (se r e g i s t r a m e j o r e n D l l y V T ) : e n e l c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a d e la a u r c u l a d e r e c h a una P picuda ( A D ) c r e c e e n su p r i m e r a parte, en D l l , aumentando crecimiento generando com(P pulmonale) su p r i m e r

p o n e n t e p o s i t i v o e n V 1 . El

o h i p e r t r o f i a d e la aurcula i z q u i e r d a (Al) o r i g i n a c a m b i o s e n la s e g u n d a p a r t e d e la o n d a , c o n u n a P a n c h a y m e l l a d a e n D l l (P mitrale) del V1. segundo y bifsica c o n p r e d o m i n i o componente negativo en

L a o n d a P d e s a p a r e c e e n la f i b r i l a auricular (ondas F en "dientes

c i n a u r i c u l a r ( a p a r e c e n l a s o n d a s f) o e n e l flutter d e s i e r r a " ) . La o n d a P p u e d e estar i n c l u i d a e n el Q R S y ser difcil d e v i s u a l i z a r e n l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o la v e n t r i c u l a r . L a f r e c u e n c i a d e las o n d a s P n o g u a r d a relacin c o n los Q R S e n la disociacin las a u r c u auriculoventricular. Cuando

las se d e s p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se d e n o m i n a n o n d a s P retrgradas e i n v i e r t e n su e j e (Figura 2 0 ) . I n t e r v a l o P R : se a l a r g a e n l o s b l o q u e o s A V , s i e n d o c o n s t a n t e en los d e p r i m e r grado, c o n alargamiento progresivo en los d e s e g u n d o g r a d o t i p o ciacin AV (como en el I (Wenckebloqueo AV bach) y variable en presencia de diso-

Crecimiento AD

Crecimiento Al

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Figura 20. Crecimientos auriculares

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

U n a pequea

onda

q es f i s i o l g i c a e n I, I I , I I I , la

a V F , a V L y V 5 - V 6 , i n d i c a n d o la d e s p o l a r i z a c i n d e l t a b i q u e nterventricular. C u a n d o y o r d e 2 m V ( o d e l 2 5 % d e la a l t u r a d e l suele marcar u n infarto transmural e n la r e g i n q u e e x p l o r a n esas o n d a Q es m a y o r d e 4 0 m s d e a n c h u r a y m a QRS) d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q p a t o l g i c a , q u e localizado derivaciones.

A v e c e s se a p r e c i a n o n d a s Q p a t o l g i c a s , s i n i n f a r t o , e n la m i o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a o e n el sndrome d e Wolff-Parkinson-White. desva adelan(mayor vector, lugar El c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a d e l V D h a c i a ste ( h a c i a la d e r e c h a y h a c i a te) el v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i n de 90) del QRS, la d i r e c c i n h a c i a pudiendo aparecer un eje derecho la q u e a p u n t a e l

ventricular,

y e n p r e c o r d i a l e s , al girar

h a c i a V 1 - V 2 e n esas d e r i v a c i o n e s , e n

d e ser u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n una R m a y o r q u e la S, a c o m p a a d o d e a l d e la r e p o l a r i z a c i n secundarias teraciones

e n esas m i s m a s d e r i v a c i o n e s (inversin d e la o n d a T y d e s c e n s o d e l S T ) . Este e s e l c l s i c o crecimiento de V D 35) (Figura 2 2 ) . Existe u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " p i o d e l cor pulmonale proo "tipo A " (MIR 08-09,

e n e l q u e se h i p e r -

trofia p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e salida d e l V D p r o d u c i e n d o u n eje i n d e t e r m i n a d o (los c o m p l e j o s s o n isodifsicos e n t o d a s las d e r i v a c i o n e s f r o n t a l e s ) . La s o b r e c a r g a cular derecha aguda pulmonar) puede ventri( p . e j . , e n la e m b o l i a "SIQIIITIII" izquierdo no vol-

p r o d u c i r estas a l t e r a c i o -

nes y el patrn caracterstico El c r e c i m i e n t o del ventrculo

(S e n D I , Q y T n e g a t i v a e n D l l l ) . s u e l e m o d i f i c a r e l e j e , p u e s y a d e p o r s est

Figura 21. Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior) en las derivaciones precordiales (V1-V6)

d e s v i a d o a la i z q u i e r d a , p e r o p r o d u c i r tajes m u y a l t o s e n los Q R S , c o n de la r e p o l a r i z a c i n secundarias d e l a o n d a T y d e s c e n s o d e l ST, t e e n las d e r i v a c i o n e s

alteraciones (inversin Hay especialmen-

I, a V L , V 5 - V 6 ) .

varios criterios electrocardiogrficos para d e t e r m i n a r si e x i s t e c r e c i m i e n t o d e l V I , a u n q u e los d i f e r e n t e s muestran, pero en mejor ndices d e m e d i d a general, escasa especificidad existentes sensibilidad

(Sokolov-Lyons, creci-

C o r n e l l , etc.) p o r lo q u e , e n la a c t u a l i d a d , la p r u e b a d e e l e c c i n p a r a d e m o s t r a r m i e n t o s es l a e c o g r a f a (si b i e n la r e s o n a n c i a m a g n t i c a c a r d a c a p u e d e ser m s e x a c t a ) . La p r e s e n c i a de alternancia e n la a m p l i t u d d e l o s Q R S (y e l r e s t o d e o n d a s ) i n d i c a g e n e r a l m e n t e la e x i s t e n c i a d e d e r r a m e p e r i c r d i c o i m p o r t a n t e . U n v o l t a j e bajo d e los puede aparecer en la o b e s i d a d , QRS enfisema, restrictiva,

miocardiopata arritmognica d e ventrculo derecho as c o m o y e n la m i o c a r d i o p a t a en pacientes con miocardiopata

Normal

Crecimiento de VD

d i l a t a d a ( e n estos c a s o s es f r e c u e n t e q u e el b a j o v o l t a j e se a p r e c i e s l o e n las d e r i v a c i o nes d e l p l a n o f r o n t a l ) .

Figura 22. Crecimiento ventricular derecho


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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Los c o m p l e j o s Q R S p r o d u c i d o s p o r la estimulacin c o n u n m a r capasos ventricular suelen permitir la visualizacin inmediatamente delante d e l c o m p l e j o d e u n artefacto elctrico d e e s t i m u lacin m u y breve ("espcula"). Algunas anomalas especficas d e la p o r c i n f i n a l d e l Q R S s o n l a o n d a d e O s b o r n e arritmognica d e lventrculo derecho). hacia arriba), agudo (asociada a la h i p o t e r m i a grave) o la o n d a psilon ( p r o p i a d e la m i o c a r d i o p a t a S e g m e n t o S T : e l a s c e n s o d e l ST a v a l o r e s s u p e r i o r e s a 1 m m p u e de i n d i c a r c o r r i e n t e d e lesin t r a n s m u r a l ( c o n v e x o aneurisma v e n t r i c u l a r (si p e r s i s t e e l e v a d o tras u n infarto

RECUERDA facilita la torsin d e puntas (torsade de pointes).


La h i p e r c a l c e m i a a c o r t a el Q T y la h i p o c a l c e m i a l o a l a r g a , y el Q T l a r g o

3.2. Radiografa de trax


Este m t o d o d i a g n s t i c o p e r m i t e o b s e r v a r c a m b i o s e n l a s i l u e t a c a r d a ca y e n los c a m p o s p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t e r o a n t e r i o r d e t r a x (PA), l a s i l u e t a c a r d a c a d e r e c h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a c a v a c a u d a l , la aurcula derecha, a veces la aorta ascendente, la c a v a superior y lost r o n c o s supraarticos. La silueta i z q u i e r d a p o r el ventrculo i z q u i e r d o , l a o r e j u e l a ( s o l a m e n t e v i s i b l e si est d i l a t a d a ) d e l a a u r c u l a izquierda, el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o botn artico y los t r o n c o s supraarticos.

de m i o c a r d i o (IAM)), pericarditis (elevacin difusa cncava), sndrome d e Brugada (variante normal hacia (ascenso e n V 1 - V 3 c o nT negativa y b l o q u e o o, a veces, repolarizacin c o n hipertona vagal precoz e n jvenes c o n ascenmucho idioincompleto de rama derecha) so c o n v e x o

a r r i b a d e l J-ST; e s t a a n o m a l a s e h a r e s e a d o

c o m o u n a alteracin sin i m p o r t a n c i a e n la clnica durante sobre t o d o e n cara

t i e m p o , p e r o r e c i e n t e m e n t e se h a reseado c o n m a y o r f r e c u e n c i a , inferior, e n p a c i e n t e s c o n m u e r t e sbita general). ptica, ms q u e e n la poblacin

El d e s c e n s o d e l S T p u e d e a p a r e c e r t a m b i n d u r a n t e l o s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a e n la a n g i n a estable, e n la inestable o e n el infarto a g u d o de m i o c a r d i o subendocrdico; o bien indicar sobrecarga ventricular (secundario a la hipertrofia, g e n e r a l m e n t e d e p e n d i e n t e de rama. descendente), impregnacin d i g i t a l i c a ( " c u b e t a digitlica") o e n l o s b l o q u e o s

| RECUERDA
La aurcula i z q u i e r d a n o se v e e n la radiografa p o s t e r o a n t e r i o r e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas.

RECUERDA
Las c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las izquierdas son izquierdas y posteriores.

I RECUERDA

La i m a g e n d e rSR' e n V I es caracterstica d e l b l o q u e o d e r a m a d e r e Es n e c e s a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t c n i c a a n t e s d e o b t e n e r c o n c l u s i o n e s ( b i e n i n s p i r a d a : e l d i a f r a g m a est s i t u a d o p o r d e b a j o d e l o s a r c o s

c h a , d e l s n d r o m e d e B r u g a d a y d e la c o m u n i c a c i n i n t e r a u r i c u l a r .

O n d a T : sta s e e l e v a c o n l a i s q u e m i a s u b e n d o c r d i c a , e n l a h i p e r potasemia ("T picudas"), e n el raro sndrome d e Q T c o r t o congnito, ante la sobrecarga d ev o l u m e n d e l V I (miocardiopata dilatada) o e n a l g u n a s f o r m a s d e miocardiopata hipertrfica. La o n d a T se h a c e negativa e n presencia d e isquemia transmural (deramas y profunda), c o m o secuela en la preexcitacin ventricular, ante sobrecarga simtricas d e l infarto a c o m p a a n d o a la o n d a Q , v e n t r i c u l a r (en la

costales anteriores 6 o 7, y d e l 10 a r c o costal posterior - e l h e m i d i a f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o m s a l t o q u e e l i z q u i e r d o - , b i e n (las c l a v c u l a s e s t n e q u i d i s t a n t e s d e l a s a p f i s i s e s p i n o s a s ; centrada correcta

e x p o s i c i n : n i m u y " b l a n d a " n i m u y " p e n e t r a d a " ) . En l a l a t e r a l ( s u e l e ser l a t e r a l i z q u i e r d a ) , e l b o r d e a n t e r i o r l o f o r m a e l V D y el p o s t e r i o r l a A l , y e n la parte ms baja el V I (Figura 2 3 ) .

hipertrofia o dilatacin d e los ventrculos), e n la e v o l u c i n d e la p e r i c a r d i t i s a g u d a , e n la miocardiopata hipertrfica d e p r e d o m i n i o apical (ondas T negativas "gigantes") y e n V 1 - V 3 e n la m i o c a r d i o p a ta a r r i t m o g n i c a d e l V D . O n d a s T n e g a t i v a s e n d e r i v a c i o n e s V 1 - V 3 p u e d e n ser n o r m a l e s e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s y nios (patrn i n fantil) y e n derivacin D l l l . G e n e r a l m e n t e , a V R . En o c a s i o n e s la o n d a T es n e g a t i v a e n se d e t e c t a u n a p l a n a m i e n t o g e n e r a l i z a d o d e las frecuente subya-

Troncos supraarticos Vena cava superior Aorta ascendente \ \ V I

Troncos supraarticos Cayado artico // / \ Arteria pulmonar

o n d a s T q u e se d e n o m i n a "alteracin inespecfica d e la r e p o l a r i z a c i n " y q u e s u e l e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( e s p e c i a l m e n t e t r a s c i r u g a c a r d a c a ) , si b i e n c o n v i e n e cente. La a n s i e d a d , e l e j e r c i c i o fsico ( i n c l u i d a la ergometra), la hiperv e n t i l a c i n , las t a q u i c a r d i a s s o s t e n i d a s , e l p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , e l ortostatismo, la pancreatitis aguda los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s invertir la p o l a r i d a d d e la o n d a T. El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o s e a c o r t a e n l a h i p e r c a l c e m i a y , e n o c a siones, b a j o t r a t a m i e n t o c o n d i g o x i n a , as c o m o e n el sndrome d e Q T c o r t o c o n g n i t o . Se a l a r g a e n l a h i p o c a l c e m i a , hipopotasemia, h i p o m a g n e s e m i a y otras alteraciones endocrinometablicas, e n la isquemia aguda, p o r el e m p l e o d e frmacos q u e alargan el Q T(antiarrtmicos d e los g r u p o s la y III, q u i n o l o n a s , macrlidos, tricclicos, etc.) o e n el s n d r o m e d e Q T largo c o n g n i t o . La negativizacin d e la o n d a U d u r a n t e e l e s f u e r z o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a si b i e n e s u n h a l l a z g o p o c o f r e c u e n t e . subyacente, (afectando a D l l , Dlll y aVF) y agudos pueden aplanar o incluso descartar isquemia

Aurcula derecha

A
/ Vena cava inferior

Orejuela izquierda

Ventrculo izquierdo

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Figura 23. Radiografa posteroanterior de trax 29

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

CRECIMIENTO Aurcula izquierda

Rx POSTEROANTERIOR
Orejuela izquierda prominente Elevacin del bronquio principal izquierdo Doble contorno en el borde cardaco derecho Prominencia de su borde Punta cardaca dirigida hacia abajo y a la izquierda Abombamiento hacia fuera del borde de la aurcula derecha No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sita delante de l Cardiomegalia Desplazamiento de la punta cardaca hacia arriba

Rx LATERAL
Prominencia en la parte alta del borde posterior cardaco Esofagograma: compresin extrnseca del esfago Prominencia de la parte baja del borde posterior cardaco, que supera hacia atrs en ms de 1 cm la lnea que representa la vena cava inferior entrando en el corazn Sin hallazgos significativos Ocupacin del espacio retroesternal por encima del tercio inferior del esternn

Ventrculo izquierdo

Aurcula derecha Ventrculo derecho

Tabla 8. Signos radiolgicos de crecimiento de las cavidades cardacas

La c a r d i o m e g a l i a se d e f i n e c o m o

la p r e s e n c i a

d e u n ndice cardioto-

t r i b u c i n ( l o s v a s o s d e l o s v r t i c e s t a m b i n se v i s u a l i z a n

claramente, capilar (gene-

rcico s u p e r i o r a 0,5 (distancia m x i m a d e la silueta cardaca d i v i d i d o e n t r e la m x i m a separacin d e los senos costofrnicos e n la radiografa p o s t e r o a n t e r i o r ; la a n t e r o p o s t e r i o r m a g n i f i c a la silueta y p r o d u c e falsa cardiomegalia). Conviene expresar qu cavidad ha a u m e n t a d o : la A D i n c r e m e n t a s u t a m a o , la d i s t a n c i a d e s d e b o r d e lateral e n la p l a c a P A es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o cuando a su la lnea m e d i a

i n c l u s o m s l l a m a t i v o s o i g u a l e s a l o s i n f e r i o r e s ) si l a p r e s i n p u l m o n a r se e l e v a d e f o r m a d i s c r e t a , y e n c a s o s m s a v a n z a d o s ralmente p o r encima de 20-25 m m H g ) aparece edema s a " p e r i h i l i a r y l a s lneas de Kerley.

intersticial p u l derecha

m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v e o l o i n t e r s t i c i a l " e n alas d e m a r i p o En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a p u e d e h a b e r d e r r a m e p l e u r a l , q u e t p i c a m e n t e es b i l a t e r a l o d e r e c h o . En l a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r a u m e n t a e l t a m a o d e l a s a r t e r i a s p u l m o n a r e s y s u s r a m a s . En las c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s c o n h i p e r a f l u j o p u l m o n a r a p a r e c e pltora p u l m o n a r ( a u m e n t o d e la t r a m a v a s c u l a r arterial hasta la p e r i f e r i a , a c o m p a a d o d e d i l a t a c i n d e l c o n o p u l m o n a r y u n a a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a d e m s d e 1 6 m m d e d i m e t r o ) . Si c u r s a c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s u e l e m o s t r a r a f i l a m i e n t o d i s t a l d e las arterias e n la p e r i f e r i a y arteria l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o p u l m o n a r v a r i a b l e ( p e q u e o o a u m e n t a d o si h a y d i l a t a c i n p o s t e s t e n tica e n la estenosis p u l m o n a r congnita). O t r o s s i g n o s q u e se p u e d e n a p r e c i a r e n la radiografa t o r c i c a d e i n t e rs e n c a r d i o l o g a s o n l a c a l c i f i c a c i n d e l p e r i c a r d i o e n l a p l a c a teriales (de grandes arterias e incluso coronarias) de un aneurisma o valvulares, lateral calcip r o p i a d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n e s d e las p a r e d e s a r f i c a c i n d e las p a r e d e s ventricular o de un trombo (tpicas d e la coartacin excavatum o carinatum

crece el V D ,

la z o n a e n la q u e c o n t a c t a la s i l u e t a c a r d a c a a n t e r i o r c o n e l esternn e n l a l a t e r a l es m a y o r d e 1/3 d e l a a l t u r a e s t e r n a l . C u a n d o c r e c e l a A l , e n la lateral, la d i s t a n c i a e n t r e la c o l u m n a y el b o r d e p o s t e r i o r d e la s i l u e t a es m e n o r a u n c u e r p o v e r t e b r a l ( s e p o d r a e m p l e a r " p a p i l l a d e b a r i o " p a r a r e l l e n a r el esfago, e n c o n t a c t o c o n la cara p o s t e r i o r d e la A l y d e f i n i r as s u l m i t e ; e n s u a u s e n c i a , e l b o r d e a n t e r i o r d e l o s b r o n q u i o s p r i n c i p a l e s se t o m a c o m o r e f e r e n c i a p a r a e s t a b l e c e r h a s t a alcanza la A l ) , y e n la p l a c a PA p u e d e detectarse imagen dnde de doble

c o n t o r n o e n el m a r g e n d e r e c h o d e la silueta, e l e v a c i n d e l b r o n q u i o principal i z q u i e r d o y, en ocasiones, la p l a c a PA supera la protrusin d e la o r e j u e l a b a j o e l izquierda. Cuando existe c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r e c e el V I , el b o r d e i z q u i e r d o d e la silueta e n la lnea m e d i o c l a v i c u l a r d e r r a m e p e r i c r d i c o i m p o r t a n t e , la s i l u e t a t o m a a s p e c t o r e c t i f i c a d o e n " t i e n d a d e c a m p a a " , y e n la lateral, la lnea pericrdica a n t e r i o r ( n o s i e m p r e v i s i b l e : e n t r e el esternn y e l b o r d e a n t e r i o r d e l V D ) se e n s a n cha (Tabla 8).

u b i c a d o e n su i n t e r i o r , las m u e s c a s c o s t a l e s a r t i c a ) , a n o m a l a s d e l c i e r r e e s t e r n a l (pectum

Cuando

existe e n s a n c h a m i e n t o

d e l m e d i a s t i n o a f e c t a n d o al b o r d e s u -

o la r e c t i f i c a c i n d e la c o l u m n a d o r s a l ( q u e p i e r d e s u c i f o s i s fisiolgica) q u e se a s o c i a a p r o l a p s o m i t r a l y a d i l a t a c i n d e a r t e r i a p u l m o n a r .

p e r i o r i z q u i e r d o d e la s i l u e t a ( l a a o r t a a s c e n d e n t e e n e l b o r d e i z q u i e r d o d e l a s i l u e t a se s e p a r a m s d e 2 c m d e l a l n e a m e d i a a l a a l t u r a d e l a carina traqueal) HTA hay q u e sospechar desde u n a dilatacin artica p o r artica grave, hasta o postestentica en u n a estenosis valvular

a n e u r i s m a a r t i c o , si b i e n e n a n c i a n o s es f r e c u e n t e l a " e l o n g a c i n " d e la a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r e s e m i s m o e f e c t o . La d i l a t a c i n d e l b o t n artico (ms d e 2,5 c m d e la lnea m e d i a ) p u e d e estar p r o d u c i d a p o r las m i s m a s c a u s a s (es f r e c u e n t e a p r e c i a r c a l c i f i c a c i n d e l a a o r t a a e s e nivel e n personas c o n aterosclerosis).

3.3. Prueba de esfuerzo (ergometra)


C o n esta p r u e b a se registra la presin a r t e r i a l , e l E C G y los sntomas d e l paciente d u r a n t e la realizacin d e u n e j e r c i c i o p r o g r e s i v o s o b r e u n a progresivo, c o n distinta

Cuando

se a p r e c i a

u n " a b o m b a m i e n t o " d e l c o n o p u l m o n a r (en situa-

c i o n e s n o r m a l e s se v e m s c o m o u n " v a l l e " q u e u n a p r o t r u s i n , s i t u a d o b a j o e l b o t n a r t i c o e n l a p l a c a P A ) h a y q u e s o s p e c h a r s u d i l a t a c i n (se p u e d e e s t i m a r si est p r o d u c i d a p o r d i l a t a c i n p o s t e s t e n t i c a e n l a e s t e nosis v a l v u l a r o p o r dilatacin s e c u n d a r i a a hipertensin p u l m o n a r , e v a l u a n d o e l c a l i b r e d e la a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a , q u e s u e l e ser v i s i b l e y m i d e m e n o s d e 1 6 m m e n e l a d u l t o ; si m i d e m s s u g i e r e h i p e r t e n s i n arterial p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m e n t e , e n i n d i v i d u o s d e hbito leptosmico c o n espalda rectificada, existe dilatacin idioptica d e l t r o n c o excavatum puede simularlo p o r compresin. la v a s c u l a r i z a c i n n o r m a l p r e d o m i n a e n pulm o n a r , y e l pectum En l o s c a m p o s

cinta rodante, c o n inclinacin progresiva, a lo largo d e diversas etapas o b i c i c l e t a esttica c o n u n f r e n o m e c n i c o o e l e c t r n i c o segn un protocolo predeterminado (Bruce, Naughton,

p r o g r e s i n d e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . La c a r g a d e e s f u e r z o d e s a r r o l l a d o s e suele expresar e n W a t i o s o en METS (equivalentes metablicos, t a b u y eliminacin l a d o s p a r a e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n e s p i r m e t r o y u n a n a l i z a d o r d e gases y d e t e r m i n a r el c o n s u m o d e 0 d e CO


! 2

y los datos espiromtricos (ergoespirometra c o n c o n s u m o d e pre-

o x g e n o ) , a s c o m o m e d i r e l u m b r a l a n a e r b i c o , es d e c i r , e l p u n t o e n e l q u e el m e t a b o l i s m o d e l i n d i v i d u o c o m i e n z a a utilizar d e m a n e r a d o m i n a n t e l a v a s d e p r o d u c c i n d e e n e r g a a n a e r b i c a s y q u e es t a n t o m s p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e a f e c t a c i n c a r d a c o .

pulmonares,

las b a s e s . L a c o n g e s t i n v e n o c a p i l a r d e l l e c h o p u l m o n a r m u e s t r a r e d i s -

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

La e r g o m e t r a se e m p l e a p a r a el d i a g n s t i c o , nstico y e v a l u a c i n d e l t r a t a m i e n t o d e la m i a cardaca, investigar arritmias, evaluar c i d a d f u n c i o n a l , e t c t e r a . Si e l E C G presenta se p u e d e gen c o m o alteraciones que impiden d e la p r e s e n c i a del la

pro-

isque-

la c a p a paciente prueba ima-

evaluacin

d e i s q u e m i a elctrica, esta

complementar

c o n una tcnica de

el SPECT (gammagrafa

isotpica) o la

ecocardiografa.

3.4. Ecocardiografa
Un transductor piezoelctrico emite y recibe los

e c o s d e u l t r a s o n i d o s y se p r e s e n t a n las i m g e n e s e n p a n t a l l a e n t i e m p o real ( a c t u a l m e n t e hasta e n tres que evien d i m e n s i o n e s ) . Se p u e d e r e a l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o transtorcico (desde p u n t o s o " v e n t a n a s " t a n e l a i r e d e l o s p u l m o n e s , p u e s es m a l t r a n s m i s o r d e l u l t r a s o n i d o ) o t r a n s e s o f g i c o ( q u e se u b i c a izquierda). c o n t a c t o ntimo c o n la c a r a p o s t e r i o r d e la a u r c u l a

Figura 24. Imagen de ecocardiografa bidimensional

En s u m o d o M vidades

(una sola dimensin a lo largo del l o s d i m e t r o s d e las c a vasos, etc., de estimar la f r a c c i n

t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r y empleando las v l v u l a s . La e c o g r a f a las

cardacas, pericardio, grandes esas m e d i d a s

e y e c c i n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o la m o v i l i d a d d e

bidimensional as como

(2D) las

indica

de

forma de

m s c o m p l e t a e l r e a , l a f o r m a y la m o v i l i d a d estructuras, lesiones

existentes,

q u e se i n t e g r a a travs d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m p l i a b l e s c o n las s o n d a s multiplanares) (Figura 2 4 ) . especialmente perestimar La e c o g r a f a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D ) es

til p a r a e l e s t u d i o d e c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s c o m p l e j a s ( F i g u r a 2 5 ) . L a e c o c a r d i o g r a f a Doppler mite estimar velocidades (ecuacin de Bernoulli) d e los f l u j o s y e, i n d i r e c t a m e n t e , gradientes

las r e a s v a l v u l a r e s p o r la e c u a c i n d e c o n t i n u i d a d o a n a l i z a r la f u n c i n diastlica v e n t r i c u l a r . A s i m i s m o p e r m i t e e s t i m a r la presin s i s t o l i c a p u l m o n a r d e forma n o invasiva. El Doppler-color m u e s t r a e l c h o r r o r e g u r g i t a n t e y es

Figura 25. Imagen ecocardiogrfica tridimensional

a l g u n a s v a l v u l o p a t a s o d e la p r e s i n s i s t o l i c a p u l m o n a r c o n e l e s f u e r z o . L a e c o c a r d i g r a f a c o n d o b u t a m i n a es t a m b i n a p r o p i a d a p a r a v a l o r a r l a presencia d e v i a b i l i d a d miocrdica en los pacientes c o n disfuncin v e n t r i c u l a r s e v e r a y l e s i o n e s c o r o n a r i a s , s i e n d o la t c n i c a m s e s p e c f i c a p a r a p r e d e c i r la r e c u p e r a c i n f u n c i o n a l t r a s r e v a s c u l a r i z a c i n , o p a r a evaluar

m u y til e n la v a l o r a c i n d e las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o l o s c o r t o c i r cuitos (MIR 01-02, 38).

El Doppler-tisular

p e r m i t e e s t i m a r la v e l o c i d a d d e l m o v i m i e n t o s i s t l i miocrdica.

c o y diastlico d e d i f e r e n t e s r e g i o n e s d e la p a r e d

la g r a v e d a d d e l a e s t e n o s i s a r t i c a e n p r e s e n c i a d e d i s f u n c i n s i s t o l i c a .

Diversos contrastes ecogrficos intravenosos (molculas a m o d o d e m i c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i e s a n el f i l t r o p u l m o n a r para e v a l u a r m e j o r e l c o r a z n i z q u i e r d o ) p e r m i t e n m e j o r a r la s e a l y l a d e f i n i c i n d e la i m a g e n , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s o b e s o s o e n f i s e m a t o s o s c o n ventana ecogrfica ". o Mediante se p u e d e la i n t r o d u c c i n d e u n catter y c o n e x i n a u n m a n m e t r o , registrar presiones (en valvulopatas, f a l l o cardaco, etc.), "mala

3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica

La e c o c a r d i o g r a f a d e e s f u e r z o o c o n f r m a c o s ( d o b u t a m i n a , a d e n o s i n a d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a p a r a e v a l u a r la i s q u e m i a d e t e c t a n d o

hipocontrac-

t i l i d a d e n las r e g i o n e s h i p o p e r f u n d i d a s , a s c o m o e l c o m p o r t a m i e n t o d e

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

do), c o n imgenes de u n a fiabilid a d p a r e c i d a a la d e la angiografa c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o los t r o n c o s coronarios esta el tcnica desarrollo, estudio red vascular escasa principales est es ms (aunque en para la paactualmente sensible de

morfolgico

q u e el p r o p i o T A C ) . creciente) dispo-

Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n la (aunque n i b i l i d a d , la n e c e s i d a d d e c o l a b o r a c i n d e l p a c i e n t e (las se a d q u i e r e n ratoria), sencia de imgenes espila p r e o durante apnea

la c l a u s t r o f o b i a y dispositivos

elctricos

implantados, c o m o

marcapasos

Figura 26. Coronariografa mostrando la obstruccin completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda) y el resultado tras la angioplastia percutnea (derecha)

desfibriladores, que

generalmente

c o n t r a i n d i c a n su e m p l e o .

i n y e c t a r u n c o n t r a s t e ( p a r a v i s u a l i z a r las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , c o r t o c i r c u i t o s , i n s u f i c i e n c i a s , d e t e r m i n a r la a n a t o m a , c a l c u l a r la f r a c c i n e y e c c i n c o n la ventriculografa, etc.), t o m a r m u e s t r a s d e s a n g r e distintos puntos y valorar la a c t u a l i d a d se p u e d e n la oximetra (para realizar evaluar la p r e s e n c i a c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r biopsias (trasplante, miocardiopatas, etc.). mltiples p r o c e d i m i e n t o s c i o n i s t a s m e d i a n t e e l e m p l e o d e c a t t e r e s , e v i t a n d o la n e c e s i d a d de en de En de

interven-

r e a l i z a r ciruga a b i e r t a , c o m o las a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , articas o a o t r o s n i v e l e s a r t e r i a l e s o v e n o s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i n d e prtesis t i p o stent, realizar valvuloplastias, cierre de cortocircuitos c o n ciertos dispositivos, etc.) (Figura 2 6 ) . A l l a d o i z q u i e r d o se a c c e d e p o r v a a r t e r i a l , g e n e r a l m e n t e f e m o r a l o

r a d i a l , si e l a r c o p a l m a r e s p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i e n ) , y e n e l c a s o d e l a A l y m i t r a l , p o r v a v e n o s a f e m o r a l y p u n c i n t r a n s e p t a l (a t r a v s del septo interauricular). Al lado derecho se a c c e d e p o r v a venosa (femoral o yugular).

T c n i c a s m o d e r n a s c o m o e l IVUS

(ecografa i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o

Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magntica

e l r e a l u m i n a l m n i m a d e l a s l e s i o n e s o b s t r u c t i v a s ) o la g u a d e p r e s i n ( c a l c u l a n d o la reserva f r a c c i o n a l d e f l u j o a travs d e u n a lesin o b s t r u c tiva) p e r m i t e n e s t a b l e c e r la g r a v e d a d d e u n a estenosis c o r o n a r i a difcil d e e v a l u a r c o n la a n g i o g r a f a convencional.

3.7. Estudio electrofisiolgico


C o n s i s t e e n la c o l o c a c i n d e e l e c t r o c a t t e r e s e n l a s c m a r a s c a r d a c a s c o n c a p a c i d a d p a r a e s t i m u l a c i n y r e g i s t r o d e la a c t i v i d a d elctrica (similar a u n ECG d e superficie p e r o endocavitario), e incluso aplicacin de diversas energas ( r a d i o f r e c u e n c i a , crioablacin, u l t r a s o n i d o s , etc.) d e s d e la p u n t a d e d i c h o c a t t e r ( F i g u r a 2 8 ) . El r e g i s t r o d e l o s e l e c t r o g r a m a s se r e a l i z a d e f o r m a b a s a l y e n r e s p u e s t a a la e s t i m u l a c i n c a r d a c a p r o g r a m a d a . D e esta f o r m a se p u e d e e s t u d i a r la i n t e g r i d a d d e l s i s t e m a d e gnesis y c o n d u c c i n (funcin sinusal, funcin n o d a l y d e l sistema d e H i s - P u r k i n j e ) , til e n p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a como para d e b r a d i a r r i t m i a s , as auricular, i n d u c i r y analizar el sustrato de diferentes t a q u i a r r i t m i a s

3.6. Cardiorresonancia magntica


La c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n t i c a es u n a t c n i c a d i a g n s t i c a c u y a util i z a c i n c a d a v e z e s m s f r e c u e n t e e n c a r d i o l o g a . Las i m g e n e s q u e p r o p o r c i o n a s o n m u y v a l i o s a s p a r a e v a l u a r la a n a t o m a d e l a s c a r d i o patas c o n g n i t a s , s o b r e t o d o d e a q u e l l a s e n las q u e estn i m p l i c a d o s los g r a n d e s v a s o s ( F i g u r a 2 7 ) . I g u a l m e n t e se p u e d e a p l i c a r p a r a v a l o r a r la p e r f u s i n , la i s q u e m i a y l a v i a b i l i d a d m i o c r d i c a s ( e m p l e a n d o aden o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s similares a los d e la e c o c a r d i o g r a f a ) s i n l i m i t a c i o n e s d e v e n t a n a , y se c o n s i d e r a e n la a c t u a l i d a d l a tcnica de referencia (gold standard) p a r a e s t i m a r la m a s a miocrdica y la f r a c c i n d e e y e c c i n .

( t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , v a s a c c e s o r i a s , flutter t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , etc.).

En a l g u n a s d e e s t a s t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o m e d i a n t e la a b l a c i n c o n r a d i o f r e c u e n c i a u o t r a f u e n t e d e e n e r ga l i b e r a d a d e s d e la p u n t a d e u n e l e c t r o c a t t e r , q u e o r i g i n a u n d a o o " c a u t e r i z a c i n " l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a e l s u s t r a t o d e l a t a q u i a r r i t m i a , c o n eficacia m u y alta y escasas c o m p l i c a c i o n e s .

En e l c o n t e x t o d e la c i r u g a c a r d a c a se p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r la a n a t o m a d e l s i s t e m a a r t e r i a l p e r i f r i c o y d e la a o r t a ( a n g i o r r e s o n a n c i a c o n d e r i v a d o s d e l g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e m a g n t i c o n o y o d a -

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a ta i s q u m i c a t i e n e r e l e v a n c i a para sentar indicacin d e implantacin de desfibrilador, e n funcin d e la inducibilidad o n o de taquicardias v e n t r i c u l a r e s e n respuesta a la estimulacin. Asimismo, representa a m e n u d o el ltimo escaln d e est u d i o d e los pacientes c o n sncope de origen d e s c o n o c i d o , en los q u e se presume un origen arrtmico q u e n o se h a p o d i d o d e m o s t r a r c o n o t r a s p r u e b a s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .

El estudio electrofisiolgico diagnstico se indica ante sncopes con sospecha de origen arrtmico que no se demuestran con otras pruebas.

RECUERDA

En l a a c t u a l i d a d s e d i s p o n e d e c a tteres q u e p e r m i t e n c r e a r lesiones m s p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a ) o extensas para el t r a t a m i e n t o d e algunos han sustratos especficos. diversos Se desarrollado sisteLas p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s p a r a su e m p l e o s o n su r e l a t i v a m e n t e e s c a s a e s p e c i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d e p e n d i e n t e d e las c o n d i c i o n e s d e p r e c a r g a , v a r i a b l e s p o r d e f i n i c i n , o p o r e f e c t o training, p r u e b a v a r i a s v e c e s , ser m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r e l s n c o p e ) . tilt d e m a n e r a q u e e l r e f l e j o a l t e r a d o s e a c o m o d e , y si s e r e p i t e l a

Figura 28. Registros simultneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 100 mm/s), obtenidos durante un estudio electrofisiolgico en el momento de la ablacin de una va accesoria

m a s d e " n a v e g a c i n " intracardaca d e los catteres a p a r t e d e la f l u o r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n realizar r e c o n s t r u c c i o n e s e n tres d i m e n s i o n e s d e las c a v i d a d e s p a r a a u m e n t a r la p r e c i s i n e n la c a r a c t e r i z a c i n d e l o r i g e n d e las a r r i t m i a s y e n el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i n . A s i m i s m o , se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t e m a s d e n a v e g a c i n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n m a n i p u l a r los catteres desde nador. u n a sala d e c o n t r o l asistido p o r o r d e -

3.8. Test de basculacin (tilt test)


Es u n a t c n i c a d e p r o v o c a c i n d e b a j o r i e s g o t i l e n e l d i a g n s t i co del sncope vasovagal. Tras obtener u n a va venosa con una perifrica, inclinacin el p a c i e n t e se t u m b a e n u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , Rx P A y e l E C G , d e f o r m a q u e se le c o l o c a v e n o s o ( q u e es u n o d e los d e s e n c a d e n a n t e s vasovagal). m o n i t o r i z a n d o la

3.9.Tomografa computarizada (TC)


Aunque h a c e y a m u c h o s a o s q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t c n i (diseccin artica, lcera penetrante...) y la ca d e g r a n u t i l i d a d para el e s t u d i o d e anomalas v a s c u l a r e s c o m o el sndrome artico a g u d o patologa pericrdica, la r e c i e n t e aparicin d e e q u i p o s m u l t i d e t e c t o r e s ( " m u l t i c o r t e " ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n e c e s a r i o p a r a a d q u i r i r las i m g e n e s y c o n c a p a c i d a d d e gating (adquisicin s i n c r o n i z a d a c o n el ECG) ha e x p a n d i d o su e m p l e o e n cardiologa, e v i t a n d o los artefactos d e m o v i m i e n t o q u e p r o d u c e el latido cardaco.

d e u n o s 60-70, p a r a q u e as se f u e r c e la d i s m i n u c i n d e l r e t o r n o principales del sncope diversos Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l e s s e g n

p r o t o c o l o s ) n o se p r o d u c e r e s p u e s t a , se a d m i n i s t r a u n f r m a c o (en g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i n se h a e m p l e a d o i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e se f u e r z a a n m s la d i s m i n u c i n d e l retorno venoso sncope. y, e n pacientes p r e d i s p u e s t o s , se d e s e n c a d e n a el

D e esta f o r m a , la a n g i o T C coronariografa (bypass)

es u n a t c n i c a m u y til p a r a r e a l i z a r u n a en determinados pacientes; por ejempuentes

n o invasiva

p l o , p a r a el e s t u d i o d e anomalas congnitas c o r o n a r i a s , d e positivo (pasivo cuya o c o n f r m a c o s ) s l o si s e se b a s c u l a reproduce hasta la

a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r lesiones aterosclerti-

Se c o n s i d e r a

cas c o r o n a r i a s , c o n la v e n t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r la p a r e d arterial y su c o m p o s i c i n ( " i n v i s i b l e s " e n la coronariografa c o n v e n c i o n a l q u e nicamente evala la l u z d e l vaso). Tambin p e r m i t e la estimacin d e la m a s a y la f r a c c i n d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r la c o n t r a c t i l i d a d regional (Figura 2 9 ) .

el s n c o p e , p a r a

recuperacin

la c a m i l l a

posicin d e T r e n d e l e m b u r g y, e n ocasiones, suero salino o atropina.

se a a d e la infusin d e

RECUERDA
c t t t

L o s tilt test durante e bradicardia hipotensin

positivos pueden sincope "


K

presentar Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n el e m p l e o d e r a d i a c i n , la p r e s e n c i a d e a b u n d a n t e c a l c i o e n la p a r e d d e las c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o ) o d e stent metlicos (tambin r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n la c o r r e c t a visualizacin d e la l u z e n su interior.

i. . i El f//f fes n o s u e l e ser ne-

un predominio de o de bien

c e s a d o para d i a g n o s t i c a r el s n c o p e v a s o v a g a l . H H H H H H H i

(cardioinhibidores) (vasodepresores) mixta. o

u n a respuesta

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

m i c o s e n el m o m e n t o preciso e n q u e el i n d i v i d u o presenta presumiblemente achacables a arritmias.

sntomas

Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e mltiples p a rmetros c o m o el ST, el Q T o la v a r i a b i l i d a d c a r d a c a (las v a r i a c i o n e s de la f r e c u e n c i a c a r d a c a a l o l a r g o d e l d a , q u e est d i s m i n u i d a y t a m b i n i n d i c a m a l pronstico e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a a v a n z a d a ) (Figura 3 0 ) .

Figura 29. Angiografa coronaria con TC multicorte

L
Sin e m b a r g o , la o p a c i d a d d e l c a l c i o se a p r o v e c h a p u n t u a c i n d e c a l c i o (calcium de u n paciente. score), para el c l c u l o d e la contraste 25.0 mm/s tcnica q u e n o precisa

.....

i
^
r

i
--A j

c o n la q u e se a n a l i z a la c a n t i d a d d e c a l c i o d e t e c t a d o e n las c o r o n a r i a s

Figura 30. Holter mostrando un trastorno de conduccin nodal L a p u n t u a c i n d e c a l c i o t i e n e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o (si e s cero, prcticamente excluye confirma la p r e s e n c i a la p r e s e n c i a de enfermedad coronaria) y Para los sncopes d e repeticin, p r e s u m i b l e m e n t e arrtmicos p e r o n o documentados, existen equipos de Holter implantable subcutneo, documentar c u y a larga duracin ( i n c l u s o d o s aos) casi asegura p o d e r el r i t m o c a r d a c o d u r a n t e el e p i s o d i o s i n c o p a l . El H o l t e r d e P A ( M A P A : m o n i t o r i z a c i n a m b u l a t o r i a d e l a p r e s i n a r d e aterosclerosis c o r o n a r i a , si b i e n n o p e r m i t e

p r e d e c i r c o n d e m a s i a d a fiabiIdad el r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e i s q u e m i a o de u n sndrome coronario agudo.

3.10. Holter
El Holter de ECG consiste e n el registro a l o largo d e u n perodo 2 4 horas) proy longado de tiempo (generalmente del electrocardiograma, de almacenamiento

terial) p e r m i t e detectar los c a m b i o s d e presin arterial (PA) a l o largo del da y descartar pacientes. la H T A d e " b a t a blanca" q u e presentan algunos

Los v a l o r e s d e P A c o n s i d e r a d o s

n o r m a l e s e n el M A P A

son algo ms

bajos q u e los d e t e r m i n a d o s e n la c o n s u l t a mdica, y p e r m i t e n d i f e r e n ciar e n los hipertensos d o s patrones: d i p p e r y non-dipper, e n funcin d e si e x i s t e o n o u n d e s c e n s o f i s i o l g i c o d e l a P A d u r a n t e e l s u e o , c o n i m p l i c a c i o n e s pronosticas y teraputicas.

m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o porttil c o n c a p a c i d a d

anlisis p o s t e r i o r e n u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d e r r e a l i z a r e l p a c i e n t e su a c t i v i d a d h a b i t u a l , e l H o l t e r p e r m i t e d e t e c t a r o d e s c a r t a r e v e n t o s arrt-

Casos clnicos representativos


Mujer de 34 aos de edad, con antecedentes de fiebre reumtica. En la exploracin slo existe una auscultacin arrtmica sugerente de fibrilacin auricular, un soplo diastlico en pex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. Cul de estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente? 1) 2) 3) 4) 5) En el ECG, los complejos QRS estn arrtmicos. Fraccin de eyeccin calculada en ecocardiografa, 5 7 % . En la placa de trax se ven lneas B de Kerley. En el ECG hay onda P ancha y bifsica. En el ECG muestra un ORS con eje a + 11. Paciente de 24 aos que es trado a Urgencias por haber presentado un episodio de palidez, visin borrosa, sudoracin y prdida de conciencia de segundos de duracin, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploracin presenta una frecuencia cardaca normal y un soplo sistlico rudo que se incrementa con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas recomendara a continuacin? 1) 2) 3) 4) 5) Ergometra. Ecocardiografa. Holter ECG. Doppler carotdeo. Coronariografa.

MIR 02-03, 90; RC; 4

MIR 01-02, 38; RC; 2 J

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

04.
MIR
Orientacin

FRMACOS

EN CARDIOLOGA
r

Aspectos esenciales

Para comprender los diferentes tratamientos farmacolgicos empleados en cardiologa, se debe conocer las caractersticas de los frmacos utilizados. Hay que centrarse en las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios, pues son los apartados ms preguntados. Es igualmente importante conocer los datos aqu presentados de los antiarrtmicos antes de estudiar las arritmias cardacas.

El estmulo a, adrenrgico (noradrenalina, cocana, cafena) produce vasoconstriccin y se emplea en el shock sptico, y el bloqueo a, (a-bloqueantes), vasodilatacin, por lo que se emplea en la hipertensin arterial o la hipertrofia prosttica benigna. [Y] El estmulo p, adrenrgico (dobutamina, dopamina, soprenalina) produce inotropismo (capacidad contrctil) y cronotropismo (frecuencia de despolarizacin) cardacos positivos y se emplea en el shock cardiognico \. de forma transitoria, en algunas bradicardias. El bloqueo (5, adrenrgico (p-bloqueantes) produce inotropismo y cronotropismo negativos, lusotropismo (capacidad de relajacin miocrdica) positivo, y disminuye la demanda miocrdica de oxgeno. El bloqueo p, adrenrgico se emplea en la hipertensin arterial (al reducir el gasto cardaco disminuye la presin arterial), la insuficiencia cardaca sistolica (aunque puede inestabilizar al paciente si se inicia el tratamiento durante una descompensacin, empleados adecuadamente mejoran la supervivencia), la insuficiencia cardaca diastlica (por mejorar la relajacin), la enfermedad coronaria (por disminuir la demanda de oxgeno miocrdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardizante, "frenador" del nodo AV y estabilizador del ritmo cardaco). El bloqueo P adrenrgico produce vasoconstriccin (que puede empeorar el sndrome de Raynaud, la angina de Prinzmetal o la claudicacin intermitente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma). Debido a eso, en cardiologa se intenta emplear frmacos cardioselectivos (P,): atenolol, metoprolol, bisoprolol.
2

j~3~| [~4~j

fJTJ

rjTJ fyj

El carvedilol es a,, P, y P bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P-bloqueante mejor tolerado en la insuficiencia cardaca sistolica.
2

Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y as mejoran la congestin pulmonar y la isquemia al descargar de trabajo al corazn, pero no mejoran el pronstico vital. Pueden producir cefalea y tolerancia (que obliga a "descansar" del frmaco unas horas al da). Los calcioantagonistas dihidropiridnicos (acaban en "-pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazn (salvo taquicardia refleja), mientras que el verapamilo y el diltiazem son inotropos y cronotropos negativos. Ningn calcioantagonista ha demostrado mejorar la supervivencia en ninguna situacin. Los diurticos en la insuficiencia cardaca mejoran la congestin sistmica (edemas) y pulmonar (disnea) sin elevar la supervivencia. Slo espironolactona o eplerrenona en dosis tan baja que casi carece de efecto diurtico (pero s con efecto antifibrtico bloqueador del eje renina-angiotensina-aldosterona) pueden mejorar el pronstico vital en la insuficiencia cardaca sistolica o en el postinfarto de miocardio, aunque no pueden emplearse en la insuficiencia renal importante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de potasio). LOS inotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mejoran los sntomas, pero aumentan la mortalidad arrtmica en la insuficiencia cardaca sistolica, por lo que nicamente se utilizan en el hospital. Slo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendn (empleada en las descompensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortalidad. La intoxicacin digitlica suele producirse por aumento de sus niveles plasmticos, como en la insuficiencia renal (disminuye su excrecin) o por interaccin con frmacos que aumentan sus niveles (quinidina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, eritromicina, espironolactona, nifedipino, etc.). En ocasiones hay toxicidad digitlica con digoxinemia normal: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipotiroidismo, hipoxia, acidosis, anemia, etc. Los sntomas ms frecuentes de la intoxicacin digitlica son digestivos (nuseas, vmitos, etc.). La alteracin elctrica ms frecuente son las extrasstoles (que suelen ser asintomticas). La ms habitual que produce sntomas es el bloqueo AV. Las ms especficas son la taquicardia supraventricular con bloqueo AV variable, el ritmo nodal acelerado y la taquicardia bidireccional. La cubeta o cazoleta digitlica no expresa toxicidad. Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardaca sistolica. Los IECA, los ARA II y la asociacin hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mejorar la supervivencia. Los ARA II son ms costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando stos provocan tos o angioedema por acumulo de bradicinina y otros pptidos. Ambos pueden producir insuficiencia renal prerrenal e hiperpotasemia.

j~g~j

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(JJJ [-|31

Q4]

Qjfj

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin r

Aspectos esenciales
- M I R 09-10, 4 3 - M I R 07-08, 2 2 5 - M I R 06-07, 2 5 , 101 - M I R 04-05, 2 4 - M I R 02-03, 1 3 2 , 1 8 7 - M I R 01-02, 2 2 6 , 2 2 8 -MIR 00-01, 130, 2 2 5 - M I R 00-01 F, 4 6 , 56, 5 7 - M I R 99-00, 2 1 6 - M I R 99-OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 , 232, 233, 234 - M I R 98-99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 , 233, 234, 239, 2 4 1 , 242 - M I R 98-99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 , 245 - M I R 97-98, 118, 2 4 3

QjTJ

Todos los antiarrtmicos son inotropos negativos, por lo que est contraindicado su empleo crnico en presencia de cardiopata estructural por aumentar la mortalidad, a excepcin de p-bloqueantes (que son mucho ms que un mero antiarrtmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrtmicos pueden producir otras arritmias graves (proarritmia).

[~T~7~]

Los antiarrtmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de sodio y la salida de potasio) alargan la duracin del potencial de accin (tarda ms tiempo en salir el potasio y repolarizar la clula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsin de puntas (torsade de pointes).

Ffgj

Los antiarrtmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la velocidad de conduccin del impulso elctrico y pueden acortar la duracin del potencial de accin (al entrar menos sodio, la clula se repolariza ms fcilmente y con mayor rapidez).

[ T c T ]

Al tratar una fibrilacin auricular con un antiarrtmico, en ocasiones se transforma en un f/utter lento, cuya respuesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilacin, empeorando al paciente. Eso es especialmente frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolticos), por lo que conviene asociar "frenadores" del nodo A V (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3-bloqueante).

[20]

Los principales frmacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taquiarritmias supraventriculares crnicas como la fibrilacin auricular son p-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y digoxina.

|21 |

La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo antdoto es la aminofilina. El nico efecto "antiarrtmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.

4.1. Antianginosos
p-bloqueantes
En e l A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l o s a s p e c t o s m s i m p o r t a n t e s d e l a f a r m a c o l o g a d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t n o m o . C e n t r n d o s e e n los p - b l o q u e a n t e s , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r e c e p t o r e s p-adrenrgicos: p, y P
r

En

a m b o s c a s o s e l r e c e p t o r est a c o p l a d o p o r p r o t e n a G a l s i s t e m a d e l a a d e n i l c i c l a s a (sta p r o d u c e A M P c , q u e supone u n i n c r e m e n t o e n la concentracin citoplasmtica d e Ca


2 +

) . En e l c o r a z n p r e d o m i n a n l o s P

ir

que

tienen efectos cronotrpico (frecuencia), inotrpico (contractilidad), dromotrpico ( c o n d u c t i v i d a d ) y batmot r p i c o ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l u s o t r p i c o ( c a p a c i d a d d e r e l a j a c i n ) n e g a t i v o s . En l o s v a s o s p r e d o m i n a n los P


2

q u e t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r ( e n los b r o n q u i o s , e f e c t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u e a n t e s tendrn a estos efectos ( i n o t r p i c o n e g a t i v o , e t c . ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e , sobre todo, a

efectos opuestos

u n a r e d u c c i n d e l t r a b a j o c a r d a c o p o r d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y , p o r e s o , la d e m a n d a d e oxgeno. Son los antianginosos d eeleccin, especialmente e n pacientes c o n historia d e infarto d e m i o c a r d i o (MIR 99-OOF, 2 3 0 ) .

A l g u n o s P-bloqueantes t i e n e n p r o p i e d a d e s estbilizadoras d e m e m b r a n a , e f e c t o q u e e n dosis altas, d i s m i n u y e la d e s p o l a r i z a c i n . C u a n t o m s l i p o s o l u b l e es u n p - b l o q u e a n t e , m a y o r m e t a b o l i s m o h e p t i c o t i e n e . C u a n t o m s h i d r o s o l u b l e , m a y o r m e t a b o l i s m o r e n a l . S o n m u y l i p o s o l u b l e s e l p r o p r a n o l o l y e l m e t o p r o l o l . El a t e n o l o l es m u y h i d r o s o l u b l e . El P - b l o q u e a n t e d e m e n o r v i d a m e d i a e s e l e s m o l o l . U n p - b l o q u e a n t e q u e a l a r g a e l Q T p o r b l o q u e a r c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s d e p o t a s i o es e l s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b e t a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u e a n t e s y, p o rt a n t o , v a s o d i l a t a d o r e s . S o n b a s t a n t e s e l e c t i v o s a las dosis h a b i t u a l e s d e l r e c e p t o r P prolol y bisoprolol.


1

el atenolol, m e t o -

DA RECUERDA secundario ms frecuenti El e f e c t oi s ecundario m s f recuente


de los p-bloqueantes es la astenia.

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l o s p - b l o q u e a n t e s i n c l u y e n b r a d i c a r d i a , b l o q u e o s AV, i n o t r o p i s m o negativo c o n posible descompensacin . . . . . . , .... , , . d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c u a n d o seu t i l i z a n d em a n e r a m a d e c u a d a vasoconstriccin perifrica, b r o n c o e s p a s m o (MIR 97-98, 243), astenia, fatiga muscular, i m p o t e n c i a , depresin (infrecuente), pesadi-

llas, a l u c i n a c i o n e s , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e sntomas h i p o g l u c m i c o s y d i s m i n u c i n d e l f l u j o r e n a l . La m a y o r a d e e l l o s s o n m s f r e c u e n t e s e n l o s n o s e l e c t i v o s , s i n e m b a r g o , r e c u e r d a q u e l o s e f e c t o s relacionados c o n la c a p a c i d a d vasoconstrictora aparecen e n m u c h a secundarios

m e n o r frecuencia e n los p-bloqueantes

c o n c a p a c i d a d a - b l o q u e a n t e ( p o r e j e m p l o , e l c a r v e d i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l o s p a c i e n t e s c o n c l a u d i c a c i n intermitente).

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Nitratos
Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n e n N O (xido ntrico), q u e e q u i v a l e al F R D E (factor relajante d e r i v a d o d e l e n d o t e l i o ) y q u e presenta adems p r o p i e d a d e s a n t i a g r e g a n t e s . El N O e s t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e C M P c , e l c u a l d i s m i n u y e la c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o e n e l m s c u l o l i s o vascular). Los nitratos t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o e n la c i r c u l a c i n c o r o n a r i a y e n las v e n a s d e la c i r c u l a c i n s i s t m i c a ( e n d o s i s altas t a m b i n p r e s e n t a n e f e c t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e las a r t e r i o l a s perifric a s ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e a u n a u m e n t o d e l a p o r t e s a n g u n e o y a u n a d i s m i n u c i n d e l t r a b a j o c a r d a c o p o r d i s m i n u i r la p r e c a r g a . Son m e d i c a m e n t o s c o n u n e f e c t o d e mejora sintomtica e n la a n g i n a estable, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r (alivian el d o l o r en la a n g i n a inestable y el I A M ) , r e d u c e n el n u m e r o d e e p i s o d i o s y m e j o r a n la c a p a c i d a d f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e , p e r o n o h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . T a m b i n se e m p l e a n e n c r i s i s d o s c a s o s u t i l i z a n d o la v a i n t r a v e n o s a . La c o n v e r s i n d e l n i t r a t o e n N O c o n s u m e grupos sulfhidrilo, cuyos hipertensivas y e n el e d e m a a g u d o d e p u l m n c o n presin a r t e r i a l e l e v a d a , e n estos

extracelular. Cuando

u n a c l u l a se a c t i v a p u e d e e n t r a r c a l c i o a f a v o r

d e g r a d i e n t e e l e c t r o q u m i c o , o a travs d e c a n a l e s especficos p a r a este catin ( d e s d e el retculo s a r c o p l a s m t i c o e n clulas m u s c u l a r e s ) , o b i e n por i n t e r c a m b i o c o n sodio. Los frmacos antagonistas d e l c a l c i o quean selectivamente dientes d e voltaje t i p o L (lentos). A e f e c t o s prcticos, se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : Dihidropiridinas felodipino, Verapamilo de clase IV). El e f e c t o m s m a r c a d o d e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o e s l a v a s o d i l a t a c i n , s o b r e t o d o e n l o s v a s o s d e r e s i s t e n c i a ( a r t e r i o l a s ) , i n c l u i d a s las arterias c o r o n a r i a s , d e a h su i n d i c a c i n e n la hipertensin a r t e r i a l . S o n p r e f e r i b l e s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a media ms p r o l o n g a d a ms gralos a n c i a ( a m l o d i p i n o , felodipino) q u e p r o d u c e n u n a vasodilatacin m e n o r taquicardia refleja. Son especialmente eficaces en etc.) (nifedipino, amlodipino, lacidipino, nisoldipino, q u e p r o d u c e n vasodilatacin perifrica y t a q u i c a r y diltiazem (benzotiacepina), q u e son blosu e n t r a d a e n la clula p o r los c a n a l e s d e p e n -

dia refleja (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) . (difenilamina) b r a d i c a r d i z a n t e s y t i e n e n p r o p i e d a d e s antiarrtmicas (antiarrtmicos

d u a l y m e n o r activacin n e u r o h o r m o n a l (simptica) y, p o r l o tanto, nos (hipertensin sistolica aislada) y u n o d e los frmacos, j u n t o c o n los b l o q u e a n t e s d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a c o m o cin en aquellas diurticos frica). (hiperuricemia, los IECA, d e e l e c emplear diabetes perisituaciones d o n d e existen problemas para hiperlipidemia, hipopotasemia, (EPOC, asma,

depsitos c e l u l a r e s se a g o t a n c o n la utilizacin p r o l o n g a d a d e n i t r a t o s ; esto p a r e c e c o n s t i t u i r u n a d e las bases d e la t o l e r a n c i a a l o s n i t r a t o s (prdida d e e f i c a c i a c o n la a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u p o n e r u n p r o b l e m a e n el t r a t a m i e n t o crnico p o r l o q u e h a y q u e ajustar la p o s o l o g a p a r a p e r m i t i r u n a s h o r a s a l d a l i b r e s d e l f r m a c o a l o r g a n i s m o , d e f o r m a q u e se v u e l v a n de uso d e nitratos). a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o e n las c l u l a s (la m a y o r p a r t e d e las v e c e s esto se h a c e d e j a n d o la n o c h e l i b r e

mellitus) o p-bloqueantes

insuficiencia vascular

El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m r e d u c e n e l c o n s u m o d e o x g e n o L o s n i t r a t o s se a b s o r b e n b i e n , t a n t o p o r l a p i e l c o m o p o r l a s m u c o s a s , p o r l o q u e existen p r e p a r a d o s d e administracin transcutnea, s u b l i n gual, oral e intravenosa. H a y preparados d e accin breve (nitrogliceen gel, nitroglicerina por rina s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c e r i n a transcutnea

miocr-

d i c o p o r ser i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n e g a t i v o s , y t o d o s los c a l c i o a n tagonistas p r o d u c e n u n a m e j o r a d e l f l u j o c o r o n a r i o diastlico, p o r l o q u e estn i n d i c a d o s e n la c a r d i o p a t a i s q u m i c a : s o n d e e l e c c i n e n el a n g o r v a s o e s p s t i c o , y tiles e n el a n g o r c l s i c o d e e s f u e r z o y / o d e reposo. En e l c a s o d e q u e s e u s e n e n p a c i e n t e s c o n angina crnica d e e s f u e r z o p u e d e s e r m u y til l a c o m b i n a c i n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a d e accin larga asociada manera aislada. a u n p - b l o q u e a n t e , q u e i m p i d e el e f e c t o d e inestable no previenen la e v o l u c i n a t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e se podra p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e En l a a n g i n a IAM ni reducen l a m o r t a l i d a d . En el p e r i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o y d i l t i a z e m estn g e n e r a l m e n t e conc o n p-bloqueantes, e n la i n s u f i c i e n c i a

va intravenosa, n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e n o s o , etc.) y preparados d e accin p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c e r i n a transcutnea e n p a r c h e s , m o n o n i t r a t o d e isosorbide p o r va oral, dinitrato d e isosorbide p o r va oral, tetranitrato d e p e n t a e r i t r i t o l p o r v a o r a l , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 1 ) . Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e los nitratos i n c l u y e n cefalea pulstil ( 2 5 -

5 0 % ) , rubeosis, hipotensin arterial, t a q u i c a r d i a refleja, sncope, isquem i a cerebral, efecto rebote c o n vasoconstriccin coronaria y dermatitis d e c o n t a c t o y e x f o l l a t i v a e n l o s p a r c h e s t r a n s d r m i c o s . El n i t r o p r u s i a t o i.v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e v a s o d i l a t a c i n a r t e r i a l y es u n o d e l o s vasodilatadores ms potentes q u e existen) tiene efectos secundarios esp e c f i c o s q u e c o n s i s t e n e n l a a c u m u l a c i n d e t i o c i a n a t o ( q u e se p u e d e p r e v e n i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , acidosis lctica, h i p o x i a e h i p o t i r o i d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r e s e n t a u n m e c a n i s m o d e a c c i n s i m i l a r a l o s n i t r a t o s , si b i e n s e u s a c o n p o c a frecuencia.

un beneficio claro. Verapamilo traindicados en combinacin

c a r d a c a s i s t o l i c a y e n las b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n , sobre t o d o , vasodilatacin y taquicardia refleja c o n escaso efecto inotropo negativo, por lo q u e pueden asociarse a P-bloqueantes, como y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i n c o r t a ( n i f e d i p i n o ) a u m e n t a n las d e m a n d a s d e o x g e n o p o r la t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e p r o d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n e n m o n o t e r a p i a s i n o a s o c i a d a s a P - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n la a n g i n a e s t a b l e c o m o e n s n d r o m e s rios agudos (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) . corona-

RECUERDA
Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n in vivo e n xido ntrico, y p o r eso s o n d i l a t a d o r e s . T i e n e n ms efectos s o b r e las v e n a s q u e s o b r e las arterias.

En l a insuficiencia

cardaca

(IC), solo podran aportar m u y l i m i t a d o s asocia-

e f e c t o s b e n e f i c i o s o s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n

das a los IECA; el resto n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n la m o r b i m o r t a l i d a d , p o r e l l o e n el c o n t e x t o d e la IC n i c a m e n t e se s u e l e n utilizar c u a n d o ei paciente presenta H T A , pese al u s o a dosis d a s d e l o s f r m a c o s q u e m e j o r a n la s u p e r v i v e n c i a e n la IC. adecua-

Antagonistas del calcio


El c a l c i o d e s e m p e a u n p a p e l f u n d a m e n t a l e n l a r e g u l a c i n d e m l tiples procesos celulares (contraccin muscular, secrecin hormonal, c o a g u l a c i n y a g r e g a c i n , e t c . ) . La c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o ntracelular, e n u n a c l u l a e n r e p o s o , es 1 0 . 0 0 0 v e c e s m e n o r q u e e n e l m e d i o

RECUERDA
V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m t i e n e n e f e c t o s c a r d a c o s s i m i l a r e s a los d e I B - b l o q u e a n t e s ( i n o t r o p o y c r o n o t r o p o n e g a t i v o s ) s i n los b e n e f i c i o s pronsticos d e l P - b l o q u e o . Por eso n o se d e b e n e m p l e a r e n la IC sistolica.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a s i n u s a l y l a v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n e n e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p o r l o q u e se utilizan como antiarrtmicos en taquicardias supraventriculares pao fibrilacin auricular. roxsticas. A d e m s se e m p l e a n p a r a c o n t r o l d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r e n l a s t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r e s c o m o e l flutter T a m b i n p u e d e n ser e f i c a c e s c o m o antiarrtmicos e n a l g u n a s t a q u i c a r dias auriculares focales y arritmias ventriculares idiopticas d e corazn estructural mente n o r m a l .

p o r su a c c i n s o b r e l o s c a n a l e s d e p o t a s i o " A T P a s a d e p e n d i e n t e s " y es l i b e r a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o su efecto p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a relaj a c i n d e m s c u l o l i s o v e n o s o y d i s m i n u y e n d o la p r e c a r g a , pudiendo ser u n a a l t e r n a t i v a , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n s i s t o l i c a o b r a d i c a r d i a , p o r su escaso e f e c t o s o b r e el c o r a z n ; sus efectos sec u n d a r i o s son d e b i d o s a la vasodilatacin: cefaleas, t a q u i c a r d i a refleja, rubefaccin, etc. y p u e d e p r o d u c i r lceras orales o anales).

L a trimetazidina Otras aplicaciones de cardiovasculares s o n : las d i h i d r o p i r i d i n a s p a r a la i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r artica sintomtica e n pacientes n o subsidiarios intervencin quirrgica, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m e n el c o n t e x t o arterial pulmonar y espasmo idioptica, esofgico enfermedad difuso vascular perifen d e la m i o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n e s s o n : hipertensin rica racimos, espasmo (Raynaud, claudicacin acalasia i n t e r m i t e n t e ) , p r o f i l a x i s d e l a cefalea subaracnoidea

(empleada

e n otorrinolaringologa

para ciertos tipos

d e v r t i g o o tinnitus

(o acfenos) a s o c i a d o a i s q u e m i a , c o n u n efecto

p r o t e c t o r sobre el m e t a b o l i s m o cardaco - n o presenta efectos h e m o d i n m i c o s s i n o q u e p a r e c e p r o t e g e r a la clula d e l e f e c t o deletreo d e los r a d i c a l e s l i b r e s q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e til e n la a n g i n a d e p e c h o e s t a b l e a s o c i a d a a l o s t r a t a m i e n t o s h a b i t u a l e s o e n c a s o d e i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s ; sus efectos adversos s o n m o l e s t i a s gastrointestinales, astenia, y p a r k i n s o n i s m o ocasional.

y e n la p r e v e n c i n d e l (nimodipi-

a r t e r i a l c e r e b r a l d e l a hemorragia

n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r e c i e n d o l a t o x i c i d a d digitlica ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ) . L o s p - b l o q u e a n t e s p u e d e n a u m e n t a r las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas d e los antagonistas d e l c a l c i o . Los p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s rtico, s o f o c o s , parestesias, coment, empeorar los sntomas s o n la cefalea, mareo, enrojecimieny a se y

RECUERDA

El nico grupo de antianginosos cuyo principal mecanismo de accin es la vasodilatacin coronaria directa son los calcioantagonistas dihidropiridnicos. Los otros "descargan" de trabajo al corazn, y as disminuyen las demandas de oxgeno o atenan el efecto de la isquemia.

to f a c i a l , e d e m a e n m i e m b r o s inferiores resistentes al t r a t a m i e n t o d i u hipotensin y estreimiento. C o m o producir taquicardia y diltiazem las d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n refleja

En d e t e r m i n a d o s c a s o s d e d o l o r a n g i n o s o i n c o e r c i b l e , a p e s a r d e t r a t a m i e n t o m d i c o i n t e n s i v o s i n p o s i b i l i d a d e s d e r e v a s c u l a r i z a c i n , es n e c e s a r i o l l e g a r a la utilizacin d e t c n i c a s p a l i a t i v a s d e l d o l o r , e n t r e las q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o p i c e o s p o r va sistmica ( o r a l , e n b o m bas d e a n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i e n t e o e n infusin a travs d e u n catter e p i d u r a l j u n t o a anestsicos), la s i m p a t e c t o m a torcica, dispo-

isqumicos. V e r a p a m i l o

pueden

producir bradicardia sinusal, b l o q u e o A V o descompensacin de insuficiencia cardaca.

Otros tratamientos antianginosos


L a ivabradina y a es u n f r m a c o d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r

sitivos n e u r o e s t i m u l a d o r e s o la l l a m a d a revascularizacin transmiocrd i c a c o n lser, q u e c o n s i g u e la c r e a c i n d e c a n a l e s i n t r a m i o c r d i c o s c o n e c t a d o s c o n el ventrculo q u e , e n o c a s i o n e s , c o n s i g u e n m e j o r a r la s i n t o m a t o l o g a d e l s u j e t o . A v e c e s es i n c l u s o n e c e s a r i o la a c t u a l i d a d p a r e c e n tener plantearse el

u n a r e d u c c i n e n la f r e c u e n c i a d e d e s c a r g a d e l n o d u l o sinusal s i m i l a r a la d e los p - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n r e p o s o c o m o d u r a n t e e l e j e r c i c i o , p o r l o q u e m e j o r a los sntomas a n g i n o s o s e n pacientes c o n a n g i n a d e p e c h o e s t a b l e y f r e c u e n c i a c a r d a c a n o r m a l e l e v a d a . A s i m i s m o , se d e m o s t r a d o la s e g u r i d a d d e s u e m p l e o e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable y fraccin d e eyeccin d e p r i m i d a asociado a p-bloqueantes, sin increm e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e el riesgo d e i n s u f i c i e n c i a cardaca; s i n e m b a r g o , el e f e c t o b e n e f i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m e n t e se h a d e t e c t a d o e n pacientes q u e presentan u n a f r e c u e n c i a basal m a y o r d e 7 0 I p m , p o r l o q u e seran estos p a c i e n t e s los s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n to c o n este frmaco e n el caso d e considerarse necesario. Tambin se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o l i c a c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l e n r e p o s o s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . El e f e c t o secundario m s f r e c u e n t e es la a p a r i c i n d e f o s f e n o s ( 3 - 1 0 % d e l o s pacientes), y p u e d e p r o d u c i r u n a bradicardizacin excesiva, p o r lo q u e n o se r e c o m i e n d a e n p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l l e n t a . L a ranolazina d e liberacin p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s e l e c t i v o d e la

t r a s p l a n t e c a r d a c o . C i e r t a s t e r a p u t i c a s q u e se e s t n d e s a r r o l l a n d o e n r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s , c o m o la infusin d e e s t i m u l a n t e s d e la a n g i o g n e s i s p a r a n e o f o r m a c i n d e c i r c u l a c i n c o l a t e r a l , a u n q u e a n se e n c u e n t r a e n f a s e e x p e r i m e n t a l .

Los p-bloqueantes estn contraindicados en el caso de ASMA grave, dado que producen broncoconstriccin.

RECUERDA

RECUERDA

Los P-bloqueantes mejoran la supervivencia en pacientes con IAM.

4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca


Diurticos
Estos f r m a c o s a u m e n t a n la diuresis, i n h i b i e n d o la reabsorcin renal

c o r r i e n t e d e e n t r a d a tarda d e s o d i o e n e l p o t e n c i a l d e a c c i n , p a r e c e a t e n u a r las a n o m a l a s e n la r e p o l a r i z a c i n y c o n t r a c t i l i d a d a s o c i a d a s a la i s q u e m i a m i o c r d i c a , p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o e n pacientes c o n a n g i n a d e p e c h o estable c o m o alternativa a los frmacos h a b i t u a l e s , si e x i s t e i n t o l e r a n c i a , o a s o c i a d o a e l l o s . Es b i e n t o l e r a d a , y sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n la p r o l o n g a c i n d e l Q T , m a r e o s , nuseas y molestias digestivas, astenia y estreimiento. Se h a n d e s a r r o l l a d o o t r o s f r m a c o s a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n e s t a r i n dicados e n ciertas situaciones especiales. C a b e n destacar los "dadores d e N O " , c o m o e l nicorandilo ( q u e a u m e n t a la c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o

d e a g u a y electrlitos. As, d i s m i n u y e n la v o l e m i a , r e d u c i e n d o la c o n g e s t i n v e n o s a s i s t m i c a y p u l m o n a r q u e t i e n e l u g a r e n la i n s u f i c i e n c i a cardaca. A u n q u e m e j o r a n l o s s n t o m a s d e la i n s u f i c i e n c i a cardaca,

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Figura 30. Lugar y mecanismo de accin de los diurticos

n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f e c t e n a la s u p e r v i v e n c i a e n e s e c o n t e x t o , a e x c e p c i n d e l o s i n h i b i d o r e s d e l a a l d o s t e r o n a ( c u y o u s o e n l a I C n o se suele r e l a c i o n a r c o n su e f e c t o diurtico) (Figura 30).

d e l a p r e c a r g a y d e s v i a c i n d e l f l u j o r e n a l a la c o r t e z a ( a u m e n t o flujo plasmtico renal). principalmente en HTA (especialmente La t o r a s e m i d a posee propiedades edema agudo cas en e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s . Son t i l e s e n t o d a s las f o r m a s d e de

del IC,

antifibrtipulmn,

casos refractarios y en

e n la i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a ) , t r a t a m i e n t o d e

Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...)

(MIR 98-99, 231)

la h i p e r c a l c e m i a , s n d r o m e nefrtico, a s c i t i s , s n d r o m e d e s e c r e c i n i n adecuada d e h o r m o n a antidiurtica. Son eficaces a pesar d e q u e exista d i s m i n u c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t e n c i a r s u a c c i n c o n otra clase de diurticos.

I n h i b e n la r e a b s o r c i n d e s o d i o y c l o r u r o s e n la p r i m e r a m i t a d d e l t b u l o c o n t o r n e a d o d i s t a l y e n p a r t e d e la p o r c i n c o r t i c a l d e l asa d e H e n l e , b l o q u e a n d o los c a n a l e s d e l c l o r o . T i e n e n ascendente un efecto

m n i m o s o b r e el t b u l o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f e r i o r a 4 0 m l / m i n tienen escasa eficacia, salvo m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i d a . Se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (IC), d i a b e t e s inspida, h i p e r c a l c i u r i a y litiasis c a l c i c a q u e a u m e n t a n la r e a b s o r c i n t u b u l a r d e calcio). recidivante (porExisten d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e m i n e r a l c o r t i c o i des (espironolactona) se utilizan en y los inhibidores directos del transporte de asa, s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son mente asociacin con edematosos diurticos dbiles q u e d o n d e existe general-

Diurticos ahorradores de potasio

tiazidas o diurticos del

Los diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torasemida)


Son los ms potentes, y pueden a d m i n i s t r a r s e p o r va oral o intraverela

p r i n c i p a l m e n t e en estados nismo secundario traindicados en

hiperaldosterode

(IC, ascitis, s n d r o m e nefrtico). T o d o s estn c o n -

la i n s u f i c i e n c i a r e n a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o

h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t e n e r p r e c a u c i n a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A o ARA II ( M I R 09-10, 43). del receptor p a s a r al nuclear de la aldosal regutarda el in(efectos g e n m i c o s : tras u n i r s e ncleo celular, por lo q u e Bloquea Espironolactona. Antagonista terona lando horas e n el tbulo c o l e c t o r la t r a n s c r i p c i n o das en de receptor

n o s a , s i e n d o e f i c a c e s h a s t a e n las f a s e s f i n a l e s d e l a i n s u f i c i e n c i a n a l c r n i c a . I n h i b e n la r e a b s o r c i n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s e n porcin ascendente d e l asa de H e n l e (MIR 06-07, 1 0 1 ; MIR 1 3 0 ) , m e d i a n t e e l b l o q u e o d e u n s i s t e m a d e c o t r a n s p o r t e e n la el intersticio medular. Producen vasodilatacin venosa,

00-01, memen

mineralcorticoide debe alcanzar su

b r a n a l u m i n a l . El e f e c t o f i n a l es l a d i s m i n u c i n d e l a o s m o l a r i d a d

algunas efecto

protenas,

disminucin

completo).

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

t e r c a m b i o entre el sodio, el potasio y el hidrgeno ( p o r tanto, e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es bastante especfico, tambin b l o q u e a andrognico nuclear en la ascitis o e d e m a por lo q u e puede parcialmente el receptor p r o d u c i r efectos adver-

Los

efectos secundarios metablica

d e los diurticos s o n : deplecin d e v o 242),

l u m e n c o n hipotensin arterial, h i p o n a t r e m i a ( M I R 98-99F, alcalosis 02-03, (MIR 187) o bien acldosis metablica (los antagonistas

hipopotasmica (tiazidas y los d e asa) ( M I R aldoste-

s o s s e x u a l e s ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es e l d i u r t i c o d e e l e c c i n crnico d e l cirrtico, e n el sndrome d e Est i n d i c a d a e n Bartter y e n el hiperaldosteronismo primario. disminuye

rnicos, m u y raro c o n t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d e , y la acetazolamida) 98-99F, 140), hipopotasemia (excepto los ahorradores, q u e pueden producir hiperpotasemia) (MIR 01-02, 228), hipocloremia ( t i a z i d a s o d e asa), h i p o c a l c e m i a ( e x c e p t o las t i a z i d a s , q u e p r o d u cen hipercalcemia), h i p e r u r i c e m i a (tiazidas, salvo i n d a c r i n o n a q u e es u r i c o s r i c o , o l o s d e a s a ) , h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , c o n t i a z i d a s o l o s d e asa), h i p e r g l u c e m i a ( c o n tiazidas y los d e asa e x c e p t o t o r a s e m i d a , q u ees u n a s u l f o n i l u r e a ) , o t o t o x i c i d a d (losd e asa, c o m o la f u r o s e m i d a ( M I R 00-01F, 4 6 ) ; el cido etacrnico p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , exantema y granulopenia). Los antagonistas d e la aldosterona, adems, p u e d e n ducir ginecomastia, impotencia, hirsutismo, ronquera, m e n s t r u a l e s e irritacin g a s t r o i n t e s t i n a l (se d e b e t e n e r pro-

la d i s f u n c i n s i s t o l i c a e n m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n e s t o s pacientes la m o r t a l i d a d e n relacin c o nlos efectos (dismireguladores d e l sistema renina-angiotensina-aldosterona en

nucin d e la fibrosis miocrdica y e n d o t e l i a l , etc.), pues la dosis la q u e se u t i l i z a e n esta situacin (25-50 m g / 2 4 h) t i e n e u n escaso. efecto diurtico m u y

RECUERDA Espironolactona en dosis baja mejora la supervivencia en la IC sistiica E : en mala clase funcional, pero no por efecto diurtico, sino por inhibir el eje renina-angiotensina-aldosterona.

alteraciones precaucin megalo-

en lcera pptica). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r efectos gastrointestinales, y el triamtereno puede provocar a n e m i a blstica e n cirrticos. La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nefrolitiasis

E p l e r e n o n a . A l igual q u e la e s p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e la aldosterona q u e posee u n a accin ms especfica sobre el receptor mineralcorticoide (menor riesgo d e g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a q u e la care s p i r o n o l a c t o n a ) . Su indicacin p r i n c i p a l es la disfuncin v e n t r i c u lar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o sintomtica ( i n s u f i c i e n c i a daca) o e n diabticos, h a b i e n d o d e m o s t r a d o r e d u c i r la m o r t a l i d a d f r e n t e a p l a c e b o e n este c o n t e x t o . U n e n s a y o c l n i c o a g r a n e s c a l a ha sido recientemente s u s p e n d i d o por haberse detectado una m e j o ra c o n e p l e r r e n o n a f r e n t e a p l a c e b o e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a l e v e ( c l a s e f u n c i o n a l II) e n e l endpoint talidad cardiovascular o ingresos por IC. Triamtereno y amiloride. Inhiben la reabsorcin d e s o d i o e n el i n h i b e n la c o n d u c t o colector y c o n t o r n e a d o distal, d i s m i n u y e n d o la c o n d u c tividad d e loscanales d e sodio. D e forma secundaria, combinado de mor-

por fosfato c a l c i c o (Tabla 9 ) .

GRUPO Diurticos de asa Tiazidas Ahorradores de potasio

pH Alcalosis metablica Alcalosis metablica Acidosis metablica

K en sangre Disminuye Disminuye Aumenta

Ca

2+

urinario

Aumenta Disminuye Sin cambios

Tabla 9. Efecto de los diurticos sobre los electrolitos

Las p r i n c i p a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s d e las t i a z i d a s s o n c o n el l i t i o ( a u m e n t a n el efecto antimanaco); sulfonilureas (disminuyen el efecto h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D (aumentan la reabsorcin d e c a l c i o ) . Los d e asa a u m e n t a n los niveles plasmticos d e los P-bloqueantes y la t o x i c i d a d d e l l i t i o y los a m i n o g l u c s i d o s . En l o s diabticos d i s m i n u y e n e l efecto h i p o g l u c e m i a n t e d e las s u l f o n i l u reas.

s e c r e c i n d e p o t a s i o e n e l tbulo d i s t a l . A d e m s d e e n la H T A e IC, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a e l e c c i n e n e l s n d r o m e d e L i d d l e ( a l c a l o s i s h i p o p o t a s m i c a e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ) . El a m i l o r i d e esta i n d i c a d o e n la f i b r o s i s qustica.

RECUERDA Los diurticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerrenona, amiloride y triamtereno.

Vasodilatadores
Disminuyen la postcarga (vasodilatacin arterial) y la precarga (veno-

Diurticos proximales
M u e s t r a n escasa p o t e n c i a . Diurticos osmticos. S o n sustancias d e b a j o peso m o l e c u l a r q u e se f i l t r a n y n o s e r e a b s o r b e n . El m s u t i l i z a d o e s e l m a n i t o l . Provocan p r d i d a d e a g u a y t o d o t i p o d e e l e c t r o l i t o s . Se e m p l e a n e n e l sndrom e d e d e s e q u i l i b r i o dialtico, g l a u c o m a a g u d o d e ngulo c e r r a d o , y p u e d e n estar i n d i c a d o s e n e l e d e m a c e r e b r a l . Estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e d e m a a g u d o d e pulmn, e n la insuficiencia cardaca y e n el sangrado intracerebral. I n h i b i d o r e s d e l a a n h i d r a s a c a r b n i c a ( a c e t a z o l a m i d a ) . Este f r m a c o i n h i b e la reabsorcin d e b i c a r b o n a t o e n el tbulo c o n t o r n e a d o proximal y disminuye la produccin d e h u m o r acuoso. Su i n d i c a c i n m s c l a r a e s e l g l a u c o m a d e n g u l o a b i e r t o . T a m b i n est i n d i c a d o e n la hipertensin i n t r a c r a n e a l b e n i g n a y e n la parlisis p e r i d i c a h i p o p o t a s m i c a , p u d i e n d o s e r til e n l a a l c a l o s i s m e t a b lica. Rara v e z se e m p l e a e n e l c o n t e x t o d e las e n f e r m e d a d e s vasculares. cardio-

sa), p o r l o q u e s e u t i l i z a n e n l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n g e s t i v a , e n H T A , diseccin artica y otras s i t u a c i o n e s . Los nitratos son de antianginosos. De los vasodilatadores de accin central destacan
2

vasodilata-

d o r e s p r e d o m i n a n t e m e n t e v e n o s o s q u e y a se e x p u s i e r o n e n e l a p a r t a d o la clonidina,

agonista a

adrenrgico e n los centros vasomotores un marcado efecto rebote cuando

del sistema se s u s p e n d e

n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e la l i b e r a c i n d e n o r a d r e nalina (presenta su u s o e n e l t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i e n e o t r o s usos p o r s u e f e c to e n el sistema nervioso e n ciertos trastornos c o m o e n algunos t i p o s d e d o l o r n e u r o p t i c o ) y l a a-metildopa, estimula el receptor a de q u e e n el S N Cse vasomotores vasotransforma e na-metilnoradrenalina, "falso" neurotransmisor q u e
2

adrenrgico e n los centros

del hipotlamo y tallo enceflico, p r o d u c i e n d o u n a disminucin la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o el sistema las seales constrictoras simpticas hacia n e r v i o s o perifrico (se

ha e m p l e a d o clsicamente e n la hipertensin arterial d u r a n t e e l

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r nmenos autoinmunitarios c o m o lupus i n d u c i d o p o r frmacos). anemias

c o n aparicin de feinmunohemolticas o

origen renal o vasculorrenal ducir

y e n las f o r m a s g r a v e s ) ; y e n n e f r o contraindicados disminuyen accin en "se

pata diabtica ( d i s m i n u y e la progresin d e la e n f e r m e d a d al r e la hiperfiltracin y la a l b u m i n u r i a ) . Estn e n la e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e la a r t e r i a r e n a l . Los A I N E la e f i c a c i a especial

La h i d r a l a c i n a es u n p o t e n t e v a s o d i l a t a d o r a r t e r i a l p o r e f e c t o d i r e c t o s o b r e el m s c u l o liso a r t e r i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r va i n t r a v e n o s a e n e m e r g e n c i a s hipertensivas, o p o r va oral e n trat a m i e n t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o c r n i c o p u e d e f a c i l i t a r e l d e s a r r o l l o d e f e n m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o s (lupus-like). a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e , ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la Asociada supervivencia

a n t i h i p e r t e n s i v a y los diurticos p o t e n c i a n su d e la f u n c i n

(si b i e n p u e d e n f a v o r e c e r l a a p a r i c i n d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s , la d i s m i n u c i n r e n a l , si e l p a c i e n t e q u e d a " h i p o v o l m i c o ) . F a v o r e c e n la i n t o x i c a c i n p o r l i t i o .

Sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n l a t o s ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r e c e e n u n 4 - 1 6 % d e los p a c i e n t e s (especialm e n t e e n mujeres a n c i a n a s d e raza blanca), insuficiencia renal e n p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e las a r t e r i a s r e n a l e s o e n e s t e n o sis d e l a a r t e r i a r e n a l p r i n c i p a l e n u n m o n o r r e n o , r a r a v e z a n g i o e d e m a (1 % , s o b r e t o d o e n r a z a n e g r a ) , g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a e h i p e r p o t a s e m i a ( p r i n c i p a l m e n t e en diabticos y e n asociacin c o n d i u r t i c o s a h o r r a d o r e s d e p o t a s i o ) . Estos e f e c t o s s o n r e v e r s i b l e s desaparecen embarazo Los A R A nia, p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l . y c o n l a r e t i r a d a d e l f r m a c o . Se h a d e s c r i t o n e u t r o p e Estn c o n t r a i n d i c a d o s e n e l

f r e n t e a p l a c e b o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n te e n pacientes d e raza negra, p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l t e r n a t i v a e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s a los IECA y los A R A II. T a m b i n se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o a d i c i o n a l a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A y E - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s (slo d e m o s t r a d o e n i n d i v i d u o s d e raza negra) q u e persisten sintomticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o ptimo. La p r i n c i p a l l i m i t a c i n s o n sus f r e c u e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s precisarse varias t o m a s al da. Los a - b l o q u e a n t e s a d r e n r g i c o s sina...) va oral son bloqueantes (prazosina, a
r

(cefalea,

intolerancia digestiva...) y u n peor c u m p l i m i e n t o teraputico p o r

doxazosina,

terazo-

(teratogenia). II ( a n t a g o n i s t a s c o m p e t i t i v o s d e l o s r e c e p t o r e s A T 1 d e la II: losartn, valsaran, candesartn, irbesartn, e n la etc.) insufi-

selectivos

Se s u e l e n hipotensin
1

administrar por ortosttica. La

en tratamiento prolongado. Mejoran prosttica, p e r o producen

los sntomas d e la y a disponible por

angiotensina

hipertrofia

tambin actan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, e i g u a l m e n t e h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a ciencia cardaca sistolica. O f r e c e n la v e n t a j a s o b r e l o s I E C A d e q u e

f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e a d r e n r g i c o a

v a i n t r a v e n o s a q u e se e m p l e a e n las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s d e l f e o c r o m o c i t o m a , seguido de f e n o x i b e n z a m i n a por va oral, q u e tambin es b l o q u e a n t e a , y a hipertensivas. Los i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a pril, enalapril, lisinopril, ramipril...) (captoi n h i b e n la e n z i m a c o n v e r t i d o de
2

prcticamente n o p r o d u c e n tos ni a n g i o e d e m a , p o r lo q u e su e m p l e o se r e c o m i e n d a c u a n d o e x i s t e i n t o l e r a n c i a a l o s I E C A p o r e s e m o t i v o . El e m p l e o c o n j u n t o c o n e s t o s l t i m o s a p o r t a e s c a s o b e n e f i c i o a d i c i o n a l , si b i e n p u e d e s e r r a z o n a b l e e m p l e a r l o s e n c a s o s seleccionados de pacientes m u y sintomticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o ptimo c o n I E C A y p - b l o q u e a n t e s , q u e n o r e c i b a n i n h i b i d o r e s d e la a l d o s t e r o n a y c o n funcin renal y potasemia prcticamente normales. A l i s k i r e n es u n i n h i b i d o r d i r e c t o d e l a r e n i n a , p o r l o q u e b l o q u e a el p a s o d e a n g i o t e n s i n g e n o a a n g i o t e n s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u y e l a p r e s i n a r t e r i a l . Se e m p l e a e n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y p e r m i t e c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f r m a c o s . La i n f o r m a c i n s o b r e s u r e p e r c u s i n e n t r m i n o s d e m o r b i m o r t a l i d a d es a n e s c a s a , a u n que n o parece aportar beneficios especiales. m s f r e c u e n t e es la d i a r r e a . Su e f e c t o secundario

p a r a p r e p a r a r la i n t e r v e n c i n quirrgica d e l
2

t u m o r . El u r a p i d i l o e s b l o q u e a n t e a , y a

y se e m p l e a e n las c r i s i s

ra d e la a n g i o t e n s i n a ( E C A ) , b l o q u e a n d o e l p a s o d e a n g i o t e n s i n a I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i n la s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e la p r o l i f e r a c i n lar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n aldosterona, e f i c a z c u a n t o m s a c t i v a d o est el s i s t e m a rticos). I n h i b e n la c i n i n a s a a n g i o t e n s i n a II, q u e e s u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e celuvasodilatacin (tanto ms renina-angiotensinadiulas c i n i n a s y bradiciefectos 98-99, mante-

l o q u e e x p l i c a q u e su a c c i n se p o t e n c i e c o n II, e n z i m a q u e d e g r a d a (especialmente cutneas) (MIR

p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o sus n i v e l e s secundarios (tos, a n g i o e d e m a , reacciones

n i n a ) , r e f o r z a n d o as la v a s o d i l a t a c i n , p e r o p r o v o c a n d o 2 3 0 ; M I R 99-OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i m p t i c o e l e v a d o Son vasodilatadores

(3-bloqueantes
S o n f r m a c o s q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s e n el c o n t e x t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o l i c a , p u e s s u u s o s e a s o c i a a u n a m e j o r a d e la s u p e r v i v e n c i a , u n a d i s m i n u c i n d e la m o r t a l i d a d sbita y t o t a l , u n a mejora d e la c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a d i s m i n u c i n e n el r i e s g o d e d e s c o m p e n s a c i n . Se d e b e n u t i l i z a r e n d o s i s c r e c i e n t e s , d e f o r m a l e n t a y p r o g r e s i v a , u n a v e z q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a s i n c o n g e s t i n y asociando d i u r t i c o s , t a n t o c o m o se p r e c i s e , p a r a e v i t a r l a c o n g e s t i n (es d e c i r , e n situacin clnica estable: sin signos d e retencin hdrica o deplecin de v o l u m e n , sin descompensacin reciente q u e precisase i n o t r o p o , etc.) ( M I R produce una descompensacin c o n r e t e n c i n h i d r o s a l i n a es soporte preferi0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u e a n t e s e

n i d o p o r la a n g i o t e n s i n a II, t a n t o a n i v e l perifrico c o m o c e n t r a l . arteriovenosos e h i p o t e n s o r e s sin alterar los carreflejos cardiovasculares, p r o d u c e n eliminacin d e sodio, reducen el c o n s u m o d e o x g e n o p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o tan e n c a s o d e hipertensin a r t e r i a l ; m o d i f i c a n la reducen daco en pacientes c o n insuficiencia cardaca, pero n o lo a u m e n remodelacin m i o c r d i c a p o s t - I A M ( l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) , la h i p e r t r o f i a m i o c r d i c a y la f i b r o s i s e h i p e r t r o f i a d e la m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n la v a m e d i a d e los vasos,

s o c o n s t r i c c i n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t e n s i n a II o p o r l a e s t i m u l a c i n s i m p t i c a . En e l r i o n i n h i b e n l a v a s o c o n s t r i c c i n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e y la p r o l i f e r a c i n m e s a n g i a l , y m e j o r a n e l f l u j o sanguneo renal. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a p o r f a llo sistlico ( r e d u c e n la m o r t a l i d a d , t a n t o m s c u a n t o m s pero incluso en pacientes reducen 98-99, grave es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e , infarto agudo morbilidad, asintom2 3 4 ) ; el la mas de

b l e , si l a s i t u a c i n l o p e r m i t e , n o s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o , si b i e n e n casos graves asociados a hipoperfusin o q u e precisen soporte i n o t r o po (preferiblemente por mecanismos suspenderlos independientes del estmulo del ms estudiados en r e c e p t o r p-adrenrgico) p u e d e ser n e c e s a r i o r e d u c i r la d o s i s o i n c l u s o t r a n s i t o r i a m e n t e . Los p - b l o q u e a n t e s este c o n t e x t o s o n e l c a r v e d i l o l ( q u e s u e l e ser el m e j o r t o l e r a d o p o r ser v a s o d i l a t a d o r ) , e l m e t o p r o l o l y e l b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a d i a s t l i c a se a s o c i a n a u n a m e j o r a s i n t o m t i c a . E s t o s f r m a c o s s o n tiles e n m u c h a s o t r a s s i t u a c i o n e s c l n i c a s ( T a b l a 1 0 ) .

ticos c o n disfuncin sistolica son eficaces (MIR de miocardio (donde como tanto precoz tarda, siendo

la m o r t a l i d a d y claramente

beneficiosos en caso de disfuncin de ventrculo hipertensin arterial (eficaces e s p e c i a l m e n t e

i z q u i e r d o ) ; la

en hipertensin

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

ESPECIALIDAD
Prolapso mitral Cardiologa

usos
Infarto de miocardio Angina establee inestable Hipertensin arterial Arritmias Cardiomiopata hipertrfica obstructiva

RECUERDA
Los inotropos positivos mejoran los sntomas de la IC sistolica, pero aumentan la mortalidad, excepto la digoxina.

En n i v e l e s t e r a p u t i c o s , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l t o n o vagal especialmente e n los nodos sinusal y AV, aumentando su refractariedad, l o q u e justifica q u e p r o d u z c a bradicardia sinusal y e n l e n t e c i m i e n t o d e la respuesta v e n t r i c u l a r e n arritmias auriculares c o m o la fibrilacin a u r i c u l a r . Sin e m b a r g o , prcticamente n o afecta al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r e f r a c t a r i e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En d o s i s t x i c a s t a m b i n a u m e n t a el t o n o simptico responder c e n t r a l f a c i l i t a n d o la a p a r i c i n d e a r r i t m i a s q u e p o d r a n

Oftalmologa Endocrinologa Digestivo Neuropsiquiatria

Glaucoma de ngulo abierto Hipertiroidismo

Profilaxis de hemorragia digestiva por varices Jaquecas, ansiedad Temblores posturales

Tabla 10. Algunos usos de los p-bloqueantes en medicina

a los (3-bloqueantes, pero p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o d e las c l u l a s , l o q u e j u s t i f i c a las f r e c u e n t e s extrasstoles y a r r i t m i a s q u e se p r o d u c e n . La d i g o x i n a se a b s o r b e b i e n p o r v a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d d e l 7 0 80%). Se u n e p o c o a protenas plasmticas (20%). Se d i s t r i b u y e hematoencea m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , atravesando la barrera

Inotropos
Son frmacos q u e a u m e n t a n bre el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o la c o n t r a c t i l i d a d p o r e f e c t o d i r e c t o s o los sntomas d e l paciente d e los pacientes c o n insufie n ningn

f l i c a y l a p l a c e n t a . Esta a m p l i a d i s t r i b u c i n , y e l h e c h o d e q u e s e a c u m u l a e n msculo esqueltico, corazn e hgado, e x p l i c a n q u e n o s e e l i m i n e p o r d i l i s i s e n c a s o d e i n t o x i c a c i n . La f i j a c i n d e l a d i g o x i n a al msculo cardaco a u m e n t a e n caso d e h i p o p o t a s e m i a . Este f r m a c o a p e n a s s e b i o t r a n s f o r m a y s e e l i m i n a n p o r v a r e n a l e l 3 3 % d e losdepsitos c o r p o r a l e s al da, s i e n d o su v i d a m e d i a d e 3 6 h o r a s ( M I R 99-OOF, 2 3 3 ) . El m a r g e n t e r a p u t i c o d e l a d i g o x i n a e s e s t r e c h o , p u e s l o s n i v e l e s teraputicos o s c i l a n e n t r e 0,5-1 n g / m l . P o r e s o es f r e c u e n t e la i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a ( c o n n i v e l e s s u p e r i o r e s a 2 n g / m l es e v i d e n t e l a t o x i c i d a d ) . Existen m u c h o s f a c t o r e s q u e i n c r e m e n t a n la p o s i b i l i d a d d e q u e a p a r e z c a n efectos txicos p o r la digital. Por u n a parte, a l gunas situaciones i n c r e m e n t a n los niveles sanguneos d e d i g o x i n a , c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m s f r e c u e n t e d e i n t o x i c a c i n ) y la a d m i n i s t r a c i n d e c i e r t o s f r m a c o s ( q u i n i d i n a , amiodarona, verapamilo, diltiazem, propafenona, eritromicina, claritromicina, mentan itraconazol, ciclosporina, etc.) ( M I R 07-08, 2 2 5 ; M I R increplasmticos (MIR 98-99, 99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 3 9 ) . P o r o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n e s la t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n niveles como la h i p o p o t a s e m i a (la ms frecuente) la h i p o m a g n e s e m i a , normales,

ciencia cardaca p o r disfuncin sistolica. Sin e m b a r g o , su e m p l e o n o ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a caso y m u c h o s d e ellos asocian incluso u n i n c r e m e n t o d e riesgo d e m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e arrtmica. Existen tropos: D i g i t l i c o s . L a digoxina e s e l f r m a c o m s u t i l i z a d o y p r c t i c a m e n t e el n i c o d i s p o n i b l e d e s u g r u p o e n la a c t u a l i d a d . O t r o s na y el lanatsido C. Estos f r m a c o s inhiben la b o m b a Na /K
+ +

cuatro grupos de ino-

digitlicos

m e n o s e m p l e a d o s s o n la d i g i t o x i n a (eliminacin heptica), ouaba-

ATPasa

del

sarcolema la c o n 2 +

m e d i a n t e su unin a u n r e c e p t o r especfico ( c u y a a f i n i d a d p o r la d i g o x i n a d i s m i n u y e e n la h i p e r p o t a s e m i a ) . As, a u m e n t a centracin i n t r a c e l u l a r d e N a , q u e se i n t e r c a m b i a


+ 2 +

por Ca

El

aumento delCa

i n t r a c e l u l a r es r e s p o n s a b l e d e l e f e c t o

inotrpico e n el de

p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el gasto cardaco para u n a presin d e llen a d o d e t e r m i n a d a . Este f e n m e n o es m u c h o ms marcado corazn c o n insuficiencia cardaca sistolica q u e e n presencia

u n c o r a z n n o r m a l o hipertrfico. La d i g o x i n a , a d e m s , d i s m i n u y e l e v e m e n t e el t o n o adrenrgico y la a c t i v i d a d d e l e j e r e n i n a - a n g i o tensina-aldosterona, y p o r el b l o q u e o renal d e la N a 7 K


+

ATPasa

2 4 1 ) , la h i p e r c a l c e m i a ,

la h i p o x e m i a , la a n e -

m u e s t r a u n d i s c r e t o e f e c t o diurtico al i n h i b i r la reabsorcin d e s o d i o y agua (Figura 31).

m i a , la acidosis, el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , la a m i l o i d o s i s , la c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a , l a e d a d a v a n z a d a o e l h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o , hay otras s i t u a c i o n e s q u e d i s m i n u y e n la a c c i n digitlica, c o m o la administracin d e frmacos inductores enzimticos q u e a u m e n t a n su m e t a b o l i s m o ( b a r b i t r i c o s c o m o e l f e n o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a , r i f a m p i c i n a o difenilhidantona) o b i e n situaciones o frmacos q u e disminuyen su absorcin (insuficiencia cardaca, anticidos, antidiarreicos, n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , colestiramina) o el hipertir o i d i s m o ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 11 8 ) (Figura 3 2 ) .

[ ) RECUERDA
Mrgenes teraputicos de algunos frmacos: Digoxina: 0,5-1 ng/ml Litemia: 0,4-1,5 pg/ml Teofilina: 5-15 pg/ml Magnesemia: 4,8-9,6 pg/ml Carbamazepina: 4-12 pg/m Valproico: 50-100 pg/m

RECUERDA
La toxicidad digitlica con niveles normales de digoxina aparece en las "hipos" (hipopotasemia, hipotiroidismo, hipoxia, hipopH -acidosis-, hipoHb-anemia-...), salvo una "hiper": la hipercalcemia.

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

TOXICIDAD DE LA DIGOXINA

so n i v e l d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r e n a d o r e s " m s p o t e n t e s c o m o p-bloqueantes. L a d i g o x i n a est c o n t r a i n d i c a d a e n la f i b r i l a por incrementar de blocin auricular preexcitada (Wolff-Parkinson-White) queo AV. es u n a n l o g o s i n t t i c o d e l a p , incrementando la c o n que estimula los receptores

el r i e s g o d e fibrilacin v e n t r i c u l a r , as c o m o e n p r e s e n c i a S i m p a t i c o m i m t i c o s . L a dobutamina

t DIGOXINEMIA Insuficiencia renal Frmacos

NO t DIGOXINEMIA 4 K , 4 Mg , 4 0 , 4 pH, 4 tiroides, TCa


+ 2+ 2 2+

dopamina

t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a l e v e m e n t e la f r e c u e n c i a c a r d a c a . A s i m i s m o , posee efecto v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e hipotensin, sobre t o d o al inic i o d e l t r a t a m i e n t o ) . L a i b o p a m i n a es u n a n l o g o d e la d o b u t a m i n a por va oral.

1 DIGESTIVOS Nuseas, vmitos, diarrea ELCTRICOS Ms frecuente: extrasstoles ventriculares Bloqueo AV Ms especfico: taquicardia supraventricular con bloqueo AV variable Ritmo nodal acelerado Taquicardia bidireccional Figura 32. Toxicidad digitlica
En l a i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a s u e l e h a b e r s n t o m a s d i g e s t i v o s ( s o n l o s ms p r e c o c e s y frecuentes: a n o r e x i a , nuseas, vmitos o diarrea, d e f o r m a q u e la t o x i c i d a d c r n i c a s u e l e a s o c i a r prdida d e peso), a l t e r a c i o n e s visuales (visin d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l e n t o ) o trastornos psquicos (confusin). U n efecto s e c u n d a r i o d e l t r a t a m i e n t o crnico c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n n i v e l e s n o r m a l e s , e s la g i n e c o m a s t i a . En e l c o r a z n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l a s c u a l e s las m s f r e c u e n t e s s o n las extrasstoles v e n t r i c u l a r e s ( q u e s u e l e n ser asintomt i c a s ) y la b r a d i c a r d i a s i n u s a l o d i s t i n t o s g r a d o s d e b l o q u e o A V . S o n m u y especficas la t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o paroxstica c o n b l o q u e o A V v a r i a b l e , e l r i t m o d i o n o d a l a c e l e r a d o o la t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r b i d i r e c c i o n a l . El d e s c e n s o d e l S T q u e s u e l e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s tratados c o n d i g o x i n a ("cazoleta d i g i t l i c a (MIR 0 0 - 0 1 F, 5 7 ) . y digitlica") n o i n d i c a intoxicacin -

La digoxina no mejora la supervivencia de la insuficiencia cardaca en ritmo sinusal. Los p-bloqueantes, los IECA, la asociacin de hidralacina ms nitratos y los ARA II mejoran la supervivencia de la insuficiencia cardaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos por minuto en reposo (MIR 04-05, 24).

RECUERDA

El i s o p r o t e r e n o l o i s o p r e n a l l n a e s t i m u l a l o s r e c e p t o r e s P m e n t a n d o t a n t o la c o n t r a c t i l i d a d c o m o la f r e c u e n c i a La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a los B , P
2

y B,,

incre-

cardaca. incrementando perif-

y a,

la c o n t r a c t i l i d a d , la f r e c u e n c i a c a r d a c a y las r e s i s t e n c i a s mula principalmente los receptores a produciendo

ricas, a d i f e r e n c i a d e la n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e estiy

vasoconssegn

triccin. La d o p a m i n a e s t i m u l a p r e f e r e n t e m e n t e d i f e r e n t e s r e c e p t o r e s el r i t m o d e infusin intravenosa:

En d o s i s b a j a s ( 0 , 5 - 2 p g / k g / m i n ) t i e n e e f e c t o d o p a m i n r g i c o ( v a sodilatador esplcnico y renal). En d o s i s m e d i a s (2-6 p g / k g / m i n ) a c t a e n r e c e p t o r e s p (efecto inotrpico y cronotrpico positivo). En d o s i s a l t a s ( s u p e r i o r a 1 0 p g / k g / m i n ) a c t a s o b r e l o s r e c e p t o res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) . y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v a intravenode

La d o p a m i n a shock.

sa e n c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a r e f r a c t a r i a y e n e s t a d o s

N o e x i s t e n d a t o s d e q u e a u m e n t e n la s u p e r v i v e n c i a a l a r g o aumentan la m o r t a l i d a d a r r t m i c a f u e r a d e l m e circunstancia.

El t r a t a m i e n t o d e l a i n t o x i c a c i n c o n s i s t e e n r e t i r a r e l f r m a c o potasemia, e t c . ) . Si a p a r e c e n t r a s t o r n o s g r a v e s d e l r i t m o s e emplear atropina o implantar un marcapasos

p l a z o , p e r o s l o s h a y d e q u e e l e m p l e o p r o l o n g a d o d e s u s a n l o gos ( i b o p a m i n a ) d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n e n e s a

c o r r e g i r los d e s e n c a d e n a n t e s ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , h i p o debe provin o se antidir e a l i z a r t r a t a m i e n t o , d e m o d o q u e e n las b r a d i c a r d i a s g r a v e s p u e d e ser n e c e s a r i o s i o n a l . En l a s a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s c l s i c a m e n t e s e h a empleado

I n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a III: b i p i r i d i n a s . S o n f r m a c o s q u e i n h i b e n la f o s f o d i e s t e r a s a I I I , b l o q u e a n d o la d e g r a d a c i n d e l A M P c y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o t a d o r perifrico a s o c i a d o . la c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o intracelular, vasodilacoronac o m o la m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y la a m r i n o n a , c o n e f e c t o o incluso pueden empeorarlo, especialmente en pacientes

l a l i d o c a n a o l a d i f e n i l h i d a n t o n a , si b i e n e n l a a c t u a l i d a d r e c o m i e n d a s u u s o y s e l d e f r a g m e n t o s F a b d e a n t i c u e r p o s g o x i n a , q u e f i j a n e l g l u c s i d o y se e l i m i n a n p o r v a r e n a l .

N o m e j o r a n el pronstico a l a r g o p l a z o ,

En l o s p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o l i c a , la d i g o x i n a m e j o r a la c a p a c i d a d tampoco d e r e a l i z a r e j e r c i c i o y d i s m i n u y e el n m e r o la s u p e r v i v e n c i a de inoingresos hospitalarios, pero n o a u m e n t a (aunque

r i o s , p o r l o q u e su e m p l e o es m u y r e s t r i n g i d o a s i t u a c i o n e s a g u d a s y en el c o n t e x t o d e u n i d a d e s d e c u i d a d o s intensivos. frmaco de A g e n t e s s e n s i b i l i z a d o r e s a l c a l c i o : l e v o s i m e n d n . Es u n les d e c a l c i o i n t r a c e l u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d

la d i s m i n u y e , c o s a q u e s o c u r r e c o n l a m a y o r a d e

q u e m e d i a n t e su u n i n c o n la t r o p o n i n a C, sin i n c r e m e n t a r los n i v e de acoplamiento la a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i e n e e f e c t o i n o t r o p o p o s i t i v o . B l o q u e a ciertos c a n a l e s d e p o t a s i o sensibles al A T P , p o r lo q u e p r e s e n t a e f e c t o v a s o d i l a t a d o r perifrico. P u e d e ser t a n e f i c a z a c o r t o como cardaca sistolica descompensada, ni deplecin relativa d e v o l u m e n plazo la d o b u t a m i n a p a r a m e j o r a r los sntomas d e la i n s u f i c i e n c i a s o b r e t o d o si n o h a y h i p o t e n s i n intravascular, aunque sin efecto es la

t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e til e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n s i s tolica e n f i b r i l a c i n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r e s p u e s t a ventricular rpida e n q u i e n e s el |3-bloqueante n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i e n t e d e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r . Es p r e c i s o s e r c u i d a d o s o o e v i t a r s u e m pleo en pacientes coronarios c o n isquemia persistente por aumentar las d e m a n d a s d e o x g e n o d e l m i o c a r d i o . N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (ms all d e su e f e c t o b r a d i c a r d i z a n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a d i a s t l i c a . T a m b i n se a u r i c u l a r e s ( f i b r i l a c i n o flutter), emplea d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " del n o d o A V en pacientes c o n arritmias si b i e n s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " e s m u y escasa e n situaciones c o n e l e v a d o t o n o adrenrgico (jvenes, h i p e r t i r o i d i s m o , e t c . ) , p o r l o q u e se r e s e r v a p a r a p a c i e n t e s c o n e s c a -

b e n e f i c i o s o s o b r e la m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l e f e c t o a d v e r s o

v a s o d i l a t a c i n y l a t a q u i c a r d i a r e f l e j a . Se e m p l e a e n i n f u s i n i n t r a v e n o s a , m a n t e n i n d o s e s u s e f e c t o s h a s t a d o s s e m a n a s d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n . P u e d e s e r til e n e l s n d r o m e d e b a j o g a s t o c a r d a c o postoperatorio.

http://bookmedico.blogspot.com
43

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Nuevos frmacos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca


Existen o t r o s m u c h o s frmacos e n e s t u d i o e n el c o n t e x t o d e l t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a p o r disfuncin s i s t o l i c a : P p t i d o s n a t r i u r t i c o s a u r i c u l a r e s : e l nesiritide es e l p p t i d o n a t r i u rtico t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s e f e c t o s s o n la e l i m i n a c i n d e s o d i o y a g u a , p r o d u c e v a s o d i l a t a c i n e i n h i b e la a c t i v a c i n n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . P u e d e s e r til p o r v a i n t r a v e n o s a p a r a p r o d u c i r v a s o d i l a t a c i n y n a t r i u r e s i s , y m e j o r a r la disnea en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a a g u d a , s i n q u e se h a y a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o e n trminos d e m o r t a l i d a d . I n h i b i d o r e s d e l a v a s o p r e s i n a : l o s n i v e l e s d e v a s o p r e s i n a se e n c u e n t r a n f r e c u e n t e m e n t e e l e v a d o s e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a s i s t o l i c a avanzada, c o n t r i b u y e n d o a la h i p o n a t r e m i a . L o s i n h i b i d o r e s d e l o s (bloqueador del recep2

La q u i n i d i n a t i e n e u n i m p o r t a n t e e f e c t o v a g o l t i c o p o r l o q u e a c e l e ra la c o n d u c c i n n o d a l ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 4 5 ) , y la i n t o x i c a c i n produce sntomas d e c i n c o n i s m o (tinnitus, sordera, cefalea, f u s i n , e t c . ) La p r o c a i n a m i d a p l e a p o r va intravenosa. produce u n s n d r o m e lupus-like aguda conen

t r a t a m i e n t o s c r n i c o s , p o r l o q u e e n la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e s e e m Estos f r m a c o s e s t n i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la fibrilacin a u r i c u l a r ( q u i n i d i n a ) y ventriculares b i e n toleradas ( p r o c a i n a m i d a i n t r a v e n o s a ) , as c o m o e n la f i b r i l a c i n a u r i c u l a r p r e e x c i t a d a en el seno del W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e (procainamida intravenosa). A l de pointes, p r o l o n g a r e l Q T p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s e n torsade

r e s p o n s a b l e s , e n la m a y o r a d e l o s c a s o s , d e l o s s n c o p e s a s o c i a d o s a la a d m i n i s t r a c i n d e e s t o s f r m a c o s ( s n c o p e q u i n i d n i c o ) . A l r a l e n t i z a r la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o s d e r a m a o A V e i n c r e m e n t a n e l r i e s g o d e a s i s t o l i a , si b i e n d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s o n v a g o l t i c o s y , p o r t a n t o , a c e l e r a n la c o n d u c c i n n o d a l . La q u i n i d i n a p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i n ortosttica, t r o m b o c i t o p e n i a y elevacin d e los niveles d e d i g o x i n a , a d e m s d e f r e c u e n t e s sntomas d i g e s t i v o s , p o r l o q u e est e n d e s u s o , a u n q u e p o d r a ser e f i c a z p a r a e l s n d r o m e d e B r u g a d a . La d i s o p i r a m i d a se e m p l e a b a e n p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o pata h i p e r t r f i c a p o r ser p o t e n t e i n o t r o p o n e g a t i v o y es, a d e m s , u n p o t e n t e a n t i c o l i n r g i c o . La a j m a l i n a ( v i d a m e d i a b r e v e ) es til p a r a d e s e n m a s c a r a r el patrn electrocardiogrfico d e l s n d r o m e d e B r u g a d a . Ib. A c o r t a n la d u r a c i n d e l p o t e n c i a l d e a c c i n p o r b l o q u e a r la e n t r a d a d e s o d i o c o n u n a cintica d e rpida bloqueo/desbloqueo

r e c e p t o r e s d e v a s o p r e s i n a c o m o e l tolvaptan t o r V , ) o conivaptn

( b l o q u e a d o r d e l r e c e p t o r V , A y V ) p u e d e n ser aguda

tiles p a r a el a l i v i o s i n t o m t i c o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a j o r a r el pronstico a l a r g o p l a z o . I n h i b i d o r e s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a e n d o t e l i n a - 1 : bosentn, sentn, darusentn, sitaxentan,

(disminucin de disnea y edemas) pero an n o han d e m o s t r a d o m e enra-

e t c . , se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i n

p u l m o n a r , c o n riesgo d e h e p a t o t o x i c i d a d significativa, p e r o n o h a n d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o e n el c o n t e x t o d e l p a c i e n t e c o n IC. I n h i b i d o r e s d e l a e n d o p e p t i d a s a n e u t r a y l a E C A : omapatrilato, que a s o c i a u n i n c r e m e n t o e n los n i v e l e s d e pptidos natriurticos y sus eventuales efectos beneficiosos, pero q u e muestra u n riesgo de a n g i o e d e m a s u p e r i o r a los IECA, sin a p o r t a r b e n e f i c i o a d i c i o n a l e s t o s , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o . F r m a c o s a n t i - T N F - a : etanercept, ciencia cardaca.
f

d e l c a n a l . D e s t a c a n la l i d o c a n a ( i n t r a v e n o s a ) , la difenilhidantona ( f e n i t o n a ) y la m e x i l e t i n a ( v a o r a l ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . D u r a n t e a o s se h a n c o n s i d e r a d o los f r m a c o s d e e l e c c i n e n las a r r i t m i a s q u e a p a r e c e n e n la intoxicacin digitlica, a u n q u e e n la a c t u a l i d a d y a n o se r e c o m i e n d a su e m p l e o . Los efectos s e c u n d a r i o s d e la lidocana i n c l u y e n b l o q u e o s , p a r a d a s s i n u s a l e s y a s i s t o l i a , as c o m o e f e c t o s e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( n i s t a g m o , c o n v u l s i o n e s , e t c . ) . Su e m p l e o h a q u e d a d o r e s t r i n g i d o a la p r e v e n c i n s e c u n d a r i a d e las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s g r a v e s d e l a fase aguda d e l I A M .

sobre

s o b r e el q u e los r e s u l t a d o s d i s p o -

n i b l e s p a r e c e n p l a n t e a r serias d u d a s s o b r e su s e g u r i d a d e n la i n s u f i La i v a b r a d i n a , b l o q u e a n t e s e l e c t i v o d e la c o r r i e n t e l e n e l n o d u l o s i nusal, ha d e m o s t r a d o , e n u n reciente e n s a y o clnico, m e j o r a r el p r o nstico frente a p l a c e b o ( p r i n c i p a l m e n t e p o r d i s m i n u i r el riesgo d e h o s p i t a l i z a c i n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y d i s c r e t a m e n t e la m o r t a l i dad) e n pacientes en r i t m o sinusal c o n insuficiencia cardaca sistolica y fraccin d e e y e c c i n i n f e r i o r al 3 5 % , e n c l a s e f u n c i o n a l ll-IV, a s o c i a d o al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l ( i n c l u i d o s P - b l o q u e a n t e s ) , s i e m p r e q u e la f r e c u e n c i a c a r d a c a e n r e p o s o sea s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o .

El nico antiarrtmico permitido de forma crnica en pacientes con cardiopata estructural importante es la amiodarona (y ios p-bloqueantes o digoxina). En otros pases, adems, se puede utilizar dofetilide. En una unidad de cuidados intensivos podran emplearse otros.

RECUERDA

I c . Estos f r m a c o s (propafenona,

flecainida,

encainida)

tienen escaSon

4.3. Antiarrtmicos
Grupo I

nabiaii)

s o e f e c t o s o b r e la d u r a c i n d e l p o t e n c i a l d e a c c i n , p e r o r a l e n t i z a n m u c h o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n p o r las f i b r a s d e P u r k i n j e . m u y u t i l i z a d o s e n la cardioversin y p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e la f i b r i l a c i n a u r i c u l a r (FA) e n los p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l , p u e s si e x i s t e , e s p e c i a l m e n t e d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , s e h a d e m o s t r a d o q u e a u m e n t a la m o r t a l i d a d . T a m b i n se p u e d e n e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s al W P W . bloemplear La p r o p a f e n o n a t i e n e a c t i v i d a d

P - b l o q u e a n t e y la f l e c a i n i d a d b i l m e n t e v a g o l t i c a . Sus e f e c t o s a d v e r Estos a n t i a r r t m i c o s s o n e s t a b i l i z a d o r e s d e l a m e m b r a n a y a c t a n queando sos m s f r e c u e n t e s s o n d i g e s t i v o s ( i n c l u i d a d i s g e u s i a , s o b r e t o d o c o n p r o p a f e n o n a ) y parestesias. Los f r m a c o s le y la p o s e e n la p r o p i e d a d d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t e n e r m s a f i n i d a d p o r el e s t a d o a c t i v o d e l c a n a l , es d e c i r , q u e s u c a p a c i d a d para u n i r s e al c a n a l d e s o d i o lo q u e e s m a y o r c u a n t o m s v e c e s p o r m i n u t o se a c t i v e e l c a n a l , (disminuyen l o s c a n a l e s r p i d o s d e l s o d i o , r a l e n t i z a n d o a s la f a s e 0 d e l puede

p o t e n c i a l d e a c c i n y d i s m i n u y e n d o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n , c o n una cintica d e asociacin/disociacin del canal d e sodio q u e ser rpida (Ib), l e n t a (le) o i n t e r m e d i a (la). l a . A d e m s d e i n h i b i r la c o r r i e n t e d e e n t r a d a d e s o d i o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n ) , i n h i b e n c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a d o r a s d e p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r g a n la d u r a c i n d e l p o t e n c i a l d e a c c i n , e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o y el i n t e r v a l o Q T . A este g r u p o p e r t e n e c e n la q u i n i d i n a , la p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s inotropos negativos. son

h a c e q u e sean ms e f i c a c e s para b l o q u e a r el d e s o d i o a u r i c u l a r e n p r e s e n c i a d e f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ( e n la q u e las c l u l a s a u r i c u l a r e s se d e s p o l a r i z a n hasta 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r efecto d u r a n te r i t m o sinusal n o r m a l ( m e n o r p o t e n c i a para prevenir Este f e n m e n o j u s t i f i c a t a m b i n e l e n s a n c h a m i e n t o p u e d e p r o d u c i r ante f r e c u e n c i a s v e n t r i c u l a r e s rpidas. recurrencias). del QRS que

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Quinidina

Arritmias auriculares y ventriculares Escasas en la actualidad Sndrome de Brugada? TVMS bientolerada FA preexcitada Diagnstico del sndrome de Brugada

Torsade de pointes

Digestivos Sncopes quinidnicos Cinconismo Aceleracin de respuesta ventricular

Procainamida (i.v.) Ajmalina (i.v.) Fenitona Ib Lidocana

Bradicardias y disfuncin sistolica

Torsade de pointes
Neurolgicos Hipertrofia gingival Neurolgicos Asistolia Neurolgicos

Prevencin secundaria de la FV en la fase aguda del IAM Fibrilacin auricular WPW Diagnstico del sndrome de Brugada Fibrilacin auricular WPW Taquicardias por reentrada AV Frenar el nodo AV Taquicardia sinusal Enfermedad coronaria Disfuncin ventricular sistolica

Flecainida le Propafenona Propranolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Metoprolol, etc. Amiodarona

Fiutter le

Fiutter le

Molestias digestivas Disgeusia

II

Bradicardias Broncoespasmo

Arritmias en pacientes con cardiopata estructural

Tiroideos Cutneos Fibrosis pulmonar Los de los p-bloqueantes

...

Sotalol Dofetilide Ibutilide Dronedarona

Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria Fiutter o fibrilacin auricular en pacientes con cardiopata estructural Fiutter o fibrilacin auricular Fibrilacin auricular Taquicardias por reentrada AV Frenar el nodo AV Taquicardias por reentrada AV Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS ancho Frenar el nodo AV Fibrilacin auricular Tabla 11. Frmacos antiarrtmicos

Torsade de pointes

Torsade de pointes Torsade de pointes


Digestivos Elevacin de creatinina Disfuncin ventricular Bradicardias

IV

Verapamilo Diltiazem Adenosina ATP

Flushing
Broncoespasmo Digestivos (nuseas, diarrea...) Elctricos Estornudos, parestesias y disgeusia

Otros

Digoxina Vernakalant

Grupo II
I n c l u y e l o s p-bloqueantes, q u e estn i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s e c u n d a r i a s a

c i n y p r o l o n g a n e l Q T . Este g r u p o i n c l u y e l a amiodarona, na, bretilio, sotalol, dofetilide, ibutilide, azimilide, etctera.

dronedaro-

La amiodarona

adems presenta efectos vasodilatadores, calcioantago-

u n i n c r e m e n t o d e l t o n o s i m p t i c o y e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s a i s q u e m i a m i o c r d i c a , p u d i e n d o , a d e m s , u t i l i z a r s e c u a n d o sea n e c e s a r i o b l o q u e a r o frenar el n o d o A V ( t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p o r r e e n t r a d a A V , f i b r i l a c i n a u r i c u l a r c o n r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r p i d a , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 0 ) .

nistas, p - b l o q u e a n t e s e i n h i b i d o r e s d e l s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e sea e f i c a z e n c a s i c u a l q u i e r a r r i t m i a . T a m b i n es m u y e f i c a z e n la p r e v e n c i n d e la FA, a l g o m e n o s e n su cardioversin, y m u y til e n l a s a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s m a l i g n a s . Es e l f r m a c o d e e l e c c i n e n e l c o n t e x t o d e l a r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r e x t r a h o s p i t a l a r i a . Es e l n i c o a n t i a rrtmico (excepcin h e c h a d e P-bloqueantes o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e tilide q u e p u e d e emplearse d e p o r v i d a en pacientes c o n cardiopata e s t r u c t u r a l . Est r e l a t i v a m e n t e c o n t r a i n d i c a d a e n l a F A p r e e x c i t a d a d e l WPW p o r e l e f e c t o p - b l o q u e a n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e a n t e s se h a m e n c i o n a d o , y a q u e l a a m i o d a r o n a a d e m s es u n p o t e n t e " f r e n a d o r " d e l n o d o A V . Su a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a s u e l e p r o v o c a r e f e c t o s s e c u n d a r i o s , c o m o la alteracin d e la f u n c i n t i r o i d e a p o r c o n t e n e r y o d o e n su m o l c u l a ( h i p o o h i p e r ) , depsitos c o r n e a l e s , d i s m i n u c i n d e l c r e c i m i e n t o , f o t o s e n s i b i l i d a d y c o l o r a c i n v i o l c e a d e la p i e l , h e p a t o pata o la t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , la a m i o d a r o n a e l e v a los n i v e l e s d e d i g o x i n a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n e s t e f r m a c o l o s e p i s o d i o s d e torsade de pointes son excepcionales.

En general, cuando se habla de frmacos antiarrtmicos, se hace referencia al grupo I y III. Los p-bloqueantes, aunque s lo son (grupo II) se consideran "algo ms que simples antiarrtmicos".

RECUERDA

Grupo III
Estos f r m a c o s i n t e r f i e r e n c o n c a n a l e s d e s a l i d a d e p o t a s i o d u r a n t e l a repolarizacin, p o r l o q u e a u m e n t a n la d u r a c i n d e l p o t e n c i a l d e a c -

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

El sotalol de pointes

e s u n B - b l o q u e a n t e q u e p r o l o n g a e l Q T . El r i e s g o d e

torsade

es d e l 3 - 5 % , s o b r e t o d o l o s p r i m e r o s d a s d e t r a t a m i e n t o , hospero

Otros antiarrtmicos
L a d i g o x i n a p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e la c o n d u c c i n n o d a l p o r s u e f e c t o v a g o t n i c o , e m p l e n d o s e p a r a f r e n a r la respuesta s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la f i b r i l a c i n o e l fiutter de arritmias auricular. induce a un intenso de uso

y ms, e n mujeres c o n hipertrofia ventricular hipertensiva, p o r lo q u e c o n v i e n e e m p e z a r su administracin v i g i l a n d o el Q T e n el m e d i o p i t a l a r i o . D o f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o estn d i s p o n i b l e s e n Espaa, s o n t i l e s p a r a la F A y e l fiutter auricular.

R e c i e n t e m e n t e se h a d e s a r r o l l a d o u n n u e v o f r m a c o d e n o m i n a d o nedarona,

dro-

La a d e n o s i n a o e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) media es m u y b r e v e ) , p o r l o q u e se e m p l e a

de estructura qumica y efectos farmacolgicos similares a

b l o q u e o d e l n o d o s i n u s a l A V d e u n o s s e g u n d o s d e d u r a c i n (su v i d a p a r a c o r t a r las c r i s i s de QRS ancho. Su taquicardia p o r reentrada A V (intranodal u ortodrmica) o para hacer el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las t a q u i c a r d i a s est c o n t r a i n d i c a d o e n e l a s m a ( l a a m i n o f i l i n a t i e n e e f e c t o s d e flushing, opuestos

la a m i o d a r o n a , c o n l a v e n t a j a d e n o p o s e e r y o d o e n l a m o l c u l a , p o r l o q u e n o p r o d u c e a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i n t i r o i d e a . A l i g u a l q u e la a m i o d a r o n a , a d e m s d e sus p r o p i e d a d e s antiarrtmicas p o s e e u n p o eficacia t e n t e e f e c t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o

e n la d i s m i n u c i n d e la r e c u r r e n c i a d e fibrilacin a u r i c u l a r tras c a r d i o versin y, r e c i e n t e m e n t e , t a m b i n tras la cardioversin elctrica, u n a r e d u c c i n d e l "endpoint c o m b i n a d o " de muerte por cualquier causa u hospitalizacin d e causa cardiovascular, a expensas f u n d a m e n t a l m e n t e d e u n a reduccin d e los e p i s o d i o s d e fibrilacin a u r i c u l a r q u e precisan ingreso hospitalario, c o n u n bajo riesgo de efectos secundarios, m a c o . U n e f e c t o a d v e r s o e s p e c f i c o es la e l e v a c i n d e l o s n i v e l e s q u e n o se a c o m p a a n e c e s a r i a m e n t e geneplas-

e n el rbol b r o n q u i a l ) . A l e m p l e a r l a el p a c i e n t e s u e l e sufrir sensacin es d e c i r , c a l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r e o t r a n s i t o r i o s , y d e b e ventricular). administrarse bajo monitorizacin pues puede inducir episodios de f i brilacin auricular ( e x c e p c i o n a l m e n t e

El v e r n a k a l a n t e s u n f r m a c o e n d e s a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i e n t e r e p o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ultrarrpida, prcticamente e x c l u s i v a aurculas ( I K J , (IK


A C H

r a l m e n t e leves (cutneos y d i g e s t i v o s ) y pasajeros, al s u s p e n d e r el frm t i c o s d e c r e a t i n i n a d e b i d o a l b l o q u e o s e l e c t i v o e n su e l i m i n a c i n , d e d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l . L o s f r m a c o s d e l g r u p o III p r e s e n t a n " d e p e n d e n c i a d e u s o i n v e r s a " , q u e c o n s i s t e e n q u e su c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a los c a n a l e s q u e b l o q u e a n es m a y o r c u a n d o e l c a n a l est e n e s t a d o d e r e p o s o , l o q u e h a c e q u e s e a n m s e f i c a c e s a la h o r a d e p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e fibrilacin a u r i c u l a r q u e a la h o r a d e c a r d i o v e r t i r l a .

d e las potasio

aunque
N

tambin

bloquea

otras corrientes d e

, I ) y sodio ( l

, d e m o d o f r e c u e n c i a d e p e n d i e n t e ) , lo q u e le c o n menor

fiere u n e l e v a d o p e r f i l d e s e g u r i d a d al n o interferir d e f o r m a i m p o r t a n t e c o n el p o t e n c i a l d e a c c i n d e los ventrculos y, p o r t a n t o , c o n riesgo d e e f e c t o s proarrtmicos g r a v e s ( v e n t r i c u l a r e s ) q u e o t r o s antiarrtm i c o s . H a d e m o s t r a d o su e f i c a c i a e n c o n v e r t i r a s i n u s a l la fibrilacin a u r i c u l a r y , a c t u a l m e n t e , s e e n c u e n t r a e n i n v e s t i g a c i n . Sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n la d i s g e u s i a , parestesias y e s t o r n u d o s .

Grupo IV
Este g r u p o i n c l u y e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m . S u e f e c t o f u n d a m e n t a l e s r a l e n t i z a r la c o n d u c c i n auriculares y para p o r el n o d o por AV, fiutter e s t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r e n a r la respuesta v e n t r i c u l a r e n la FA o las t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s focales y en algunas arritmias

4.4. Farmacologa del sistema nervioso autnomo


El s i s t e m a nervioso autnomo (SNA) Inerva es u n s i s t e m a d e a d a p t a c i n al m e d i o e x t e r n o y regulacin del m e d i o interno q u e f u n c i o n a a u n nivel subconsciente. la m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s c e r a l , l a s g l n d u l a s e n d o c r i n a s y e x o c r i n a s , y las c l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s d e d i v e r s o s r g a n o s y s i s t e m a s . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . E n t r e las d i s t i n t a s f u n c i o n e s q u e p r e s e n t a se e n c u e n t r a n : l a d i s t r i b u c i n d e l r i e g o s a n g u n e o y e l m a n t e n i m i e n t o d e l a p e r f u s i n d e l o s t e j i d o s , la r e g u l a c i n d e la p r e s i n a r t e r i a l , la r e g u l a c i n d e l v o l u m e n y c o m p o s i c i n d e l m e d i o e x t r a c e l u l a r , el c o n s u m o d e e n e r g a , el a p o r t e d e s u s t r a t o s p a r a e l m e t a b o l i s m o , y el c o n t r o l d e la m u s c u l a t u r a lisa v i s c e r a l y g l a n d u l a r . L a acetilcolina ( A c h ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r p r e g a n g l i o n a r d e las d o s d i v i s i o -

reentrada

A V ( i n t r a n o d a l u o r t o d r m i c a ) . T a m b i n p u e d e n ser e f i c a c e s e n a l g u nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s idiopticas (Figura 3 3 ) . ventriculares

AV(mV)

n e s d e l S N A , y t a m b i n d e las n e u r o n a s p o s t g a n g l i o n a r e s d e l p a r a s i m p t i c o y a l g u n a s n e u r o n a s simpticas p o s t g a n g l i o n a r e s (glndulas sudorparas ecrinas, y quiz e n a l g u n o s vasos sanguneos q u e riegan la m u s c u l a t u r a e s q u e l t i c a ) . L o s n e r v i o s e n c u y a s t e r m i n a c i o n e s se l i b e r a A c h s o n d e t i p o c o l i n r g i c o . La noradrenalina ( N A ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r d e las n e u r o n a s simpticas p o s t g a n g l i o n a r e s ; estos n e r v i o s s o n d e t i p o adrenrgico.

Sistema nervioso simptico y mdula suprarrenal

Figura 33. Clasificacin de los antiarrtmicos por su efecto en el potencial de accin

Los i m p u l s o s s i m p t i c o s n a c e n e n el t r o n c o d e l e n c f a l o , e n la f o r m a c i n r e t i c u l a r d e la p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d e l b u l b o , donde

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RECEPTOR
Musculatura lisa vascular

TEJIDO
Musculatura lisa aparato genitourinario Hgado

RESPUESTA
Vasoconstriccin cutnea y esplnica Contraccin uterina, del trgono y esfnter vesical, eyaculacin Glucogenlisis, gluconeognesis Relajacin Aumento de la contractilidad Midriasis Disminucin de la secrecin de insulina Agregacin Disminucin de la liberacin de NA Vasoconstriccin Accin inotropa y cronotropa positiva Aumento de la secrecin de renina Aumento de la liberacin de insulina Vasodilatacin, broncodilatacin, relajacin msculo detrusor, relajacin uterina Relajacin

Musculatura lisa intestinal Corazn Pupila Islotes pancreticos (clulas 8) Plaquetas Terminales nerviosas Musculatura lisa vascular

Corazn Clulas yuxtaglomerulares Islotes pancreticos (clulas p) Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria) Msculo esqueltico

Tabla 12. Principales receptores adrenrgicos y sus efectos

s e p o d r a d e c i r q u e e s t e l centro es d e c i r , cargan con un grupo de neuronas

simptico

del tronco

del

encfalo, q u e desneuronas

de excitacin

simptica

Sistema nervioso parasimptico


Las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o p a r a s i m p t i c o salen

t n i c a m e n t e ( m a n t i e n e n e l t o n o s i m p t i c o ) . Estas

reciben aferencias superiores (hipotlamo) y establecen la c o l u m n a

conexiones simp-

i n t e r m e d i o l a t e r a l d e la m d u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e la c a d e n a d e ganglios simpticos, prevertebrales

d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l a t r a v s d e l o s p a r e s c r a n e a l e s I I I , V I I , IX y X y p o r los nervios sacros s e g u n d o y t e r c e r o . Los g a n g l i o s parasimptic o s se e n c u e n t r a n e n el s e n o d e los rganos i n e r v a d o s .

se sitan las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o tico, q u e inervan o paravertebrales.

Los efectos d e la estimulacin d e los receptores

adrenrgicos se r e c o g e n e n la T a b l a 1 2 .

Receptores colinrgicos
Existen diversas sustancias qumicas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n (facilitan o i n h i b e n ) la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a e n las t e r m i n a c i o n e s nerviosas simpticas, e n respuesta a u n i m p u l s o nervioso: Moduladores
2

Receptores nicotnicos. Situados e n los ganglios autnomos y e n la sobre resobre mdula suprarrenal. Estimulados p o rla nicotina. Receptores ciben muscarnicos. Se e n c u e n t r a n e n las clulas q u e r e los i m p u l s o s autnomos. S o n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e M, (localizado e n el sistema
2

presinpticos

inhibidores:

catecolaminas

ceptores a , A c h sobre receptores


2

muscarnicos, d o p a m i n a
2

receptores D , histamina sobre receptor H , serotonina, prostaglandinas, encefalinas, adenosina. sobre reModuladores presinpticos facilitadores: catecolaminas
2

m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r la a t r o p i n a . Existen d o s t i p o s d e r e ceptores: nervioso central y quiz liso, en los ganglios parasimpticos) y M cardaco y epitelio glandular). (situado e n el msculo

c e p t o r e s (3 , A c h s o b r e r e c e p t o r e s n i c o t n i c o s y a n g i o t e n s i n a I I .

Sistema dopaminrgico perifrico


La d o p a m i n a miento relaja e l esfnter e s o f g i c o vasodilatacin inferior, retrasa el vaciaarterial

Funciones del sistema nervioso parasimptico

gstrico, p r o d u c e

e n la c i r c u l a c i n

Aparato cardiovascular. M e d i a d o

p o r el n e r v i o vago.

Disminuye

renal y mesentrica, i n h i b e la secrecin d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a la e x c r e c i n renal d e s o d i o e i n h i b e la liberacin d e N A e n las t e r m i naciones nerviosas sinpticas. Los receptores dopaminrgicos s o n d e dos tipos: receptor D, (vasodilatacin renal, mesentrica, y cerebral); receptor D
2

la f r e c u e n c i a c a r d a c a s i n u s a l , a c o r t a e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o d e las c l u l a s a u r i c u l a r e s ( f a c i l i t a n d o la fibrilacin a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c terstica d e d e p o r t i s t a s ) y d i s m i n u y e la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l nodo auriculoventricular. A p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l . A u m e n t a e l t o n o d e la m u s c u l a t u r a lisa gastrointestinal, insulina. Aparato genitourinario. I n c r e m e n t a el peristaltismo uretral, c o n t r a e el d e t r u s o r y r e l a j a e l trgono y e l esfnter v e s i c a l . A p a r a t o respiratorio. Broncoconstriccin y estimulacin d e la secrecin b r o n q u i a l . La T a b l a 1 3 r e c o g e l o s f r m a c o s q u e a c t a n s o b r e e l s i s t e m a n e r v i o so a u t n o m o . estimula el peristaltismo, relaja los esfnteres gastrointestinales y a u m e n t a la secrecin d e gastrina, secretina e

coronaria

(inhibicin d e la transmisin d e los i m p u l s o s

en los ganglios simpticos, inhibicin d e la liberacin d e N A , i n h i bicin d e la liberacin d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i n d e v m i t o ) ( M I R 02-03, 132). La d o p a m i n a res; es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l o s d o s t i p o s d e r e c e p t o como agonistas
2

la b r o m o c r i p t i n a y la a p o m o r f i n a actan
2

de

los r e c e p t o r e s D ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s D haloperidol, receptores D la d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o


1

sonel

antagonistas de

y D

estn las f e n o t i a z i n a s y los t i o x a n t e n o s .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

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Farmacologa del sistema simptico y parasimptico (Tabla 13) MECANISMO DE ACCION Agentes inhibidores del flujo simptico central Bloqueante ganglionar Agentes que actan en las terminaciones nerviosas perifricas
Clonidina Metildopa Trimetafn Guanetidina Bretilio Agonista a selectivo
2

INDICACION
HTA Deprivacin de morfina HTA en embarazo, preeclampsia Crisis HTA (diseccin artica) HTA Fibrilacin y taquicardias ventriculares Anafilaxia (MIR 99-00, 216) Parada cardaca

OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS


Hipertensin de rebote tras suspensin brusca, disfuncin sexual, sedacin Anemia hemoltica Contraindicado en feocromocitoma Hipotensin postural, sequedad, impotencia Hipotensin ortosttica

Agonista a

Inhibe el sistema nervioso simptico y parasimptico Bloquea liberacin de NA Bloquea liberacin de NA. Acta sobre las propiedades elctricas del corazn

Adrenalina

Agonista a y p Agonista a y p, (predomina la vasoconstriccin) Agonista a, Agonista a, Agonista p no selectivo Agonista p, selectivo

Aumento de TA y FC Broncodilatacin Necrosis por extravasacin de la va Respuesta vagotnica

Noradrenalina Fenilefrina Fenilpropanolamina Isoproterenol o isoprenalina Dobutamina Terbutalina, salbutamol, orciprenalina, salmeterol*, formoterol* Ritodrine

Shock

Hipotensin Hipotensin Descongestionante nasal Bloqueo AV Bradiarritmias Shock cardiognico IC refractaria

Acelera la conduccin AV, aumenta el gasto cardaco Mayor efecto sobre la contractilidad que sobre la frecuencia cardaca

Agonistas P selectivos (broncodilatadores)


2

Broncoconstriccin (asma y EPOC)

Efectos p, en dosis mayores

Agonista P selectivo
2

Parto prematuro

Hiperglucemia, hipopotasemia Los efectos farmacolgicos dependen de la dosis; en dosis bajas, predomina la vasodilatacin renal y mesentrica; en dosis mayores, aumenta el gasto cardaco (receptores P) y aparece vasoconstriccin (receptores a). Nuseas, vmitos, taquicardia, cefalea, hipertensin Inhibe la secrecin de prolactina Disminuye la secrecin de GH

Dopamina

Agonista dopaminrgico en dosis bajas (<2,5 pg/kg/min); con incremento de dosis (5-20 pg/kg/min) activa los receptores p,; dosis mayores de 20 pg/kg/min estimula los receptores a Agonista selectivo del receptor D Agonista D Agonista D Agonista D

Shock

Insuficiencia renal (aguda), insuficiencia cardaca, ascitis refractaria

Agonistas dopaminrgicos

Bromocriptina Lisuride Pergolide Apomorfina Fenoxibenzamina Fentolamina

Amenorrea-galactorrea Acromegalia Parkinson, hiperprolactinemia Parkinson Induce el vmito Feocromocitoma Feocromocitoma Emergencias hipertensivas HTA HTA. Prostatismo HTA. Prostatismo

Bloqueo a no selectivo, no competitivo Bloqueo a no selectivo, competitivo Bloqueante a, de accin central y perifrica Bloqueo a, selectivo y competitivo Bloqueo a, selectivo Bloqueo a, selectivo

Preparacin de la ciruga Accin rpida y breve (tratamiento intravenoso)

<Vgent a-bloqueantes

Urapidil Prazosina Doxazosina Terazosina

Hipotensin ortosttica Accin prolongada Accin prolongada

Propranolol

Bloqueo p no selectivo

P-bloqueantes
Atenolol Bloqueo p, selectivo

HTA, angor, IAM, arritmias, miocardiopata hipertrfica, temblor esencial, Prolonga la supervivencia post-IAM hipertiroidismo, migraa, Lipfilo ** feocromocitoma tras bloqueo a (MIR 98-99,233) HTA, angor, IAM, arritmias Broncoespasmo Hidrfilo. Mayor vida media

Tabla 13. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

FRMACO
Pindolol Esmolol Metoprolol Sotalol

MECANISMO DE ACCIN
Bloqueo p no selectivo Bloqueo p, selectivo Bloqueo p, selectivo Bloqueo p, no selectivo Antagonista a y p, competitivo Antagonista a y p competitivo Antagonista dopaminrgico competitivo HTA

INDICACIN

OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS


ASI***. Lipfilo Muy breve duracin

Agentes 8-bloqueantes

Crisis hipertensiva Taquicardia supraventricular

Arritmias (antiarrtmico clase III) HTA; crisis HTA del ACVA HTA, angor, IC**** Gastroparesia diabtica Antiemtico Retencin urinaria Gastroparesia diabtica Glaucoma Alzheimer, interrupcin del bloqueo neuromuscular tras anestesia general, tratamiento de la intoxicacin por agentes con accin anticolinrgica central Miastenia gravis

Hidrfilo ASI* Accin ms intensa en receptores p Marcada accin agonista colinrgica Favorece el vaciamiento gstrico; aumenta el tono del esfnter esofgico inferior Provoca distonas

Bloqueantes ayp

Labetalol Carvedilol

Antagonistas dopaminrgicos

Metoclopramida

Agente colinrgico

Betanecol Pilocarpina

Agonista de los receptores M Agonista de los receptores M

Accin local

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Fisostigmina Rivastigmina Donepezilo

Penetra en el SNC

Neostigmina (piridostigmina) Edrofonio Oxibutinina Tolteronina Antagonista muscarnico

Accin perifrica no central No penetra en el SNC. Induce a respuesta vagotnica

Vejiga hiperactiva Glaucoma (MIR 98-99, 242). Aumenta la frecuencia cardaca y favorece la conduccin AV; disminuye la motilidad y las secreciones gastrointestinales Broncodilatadoranticolinrgico Sndrome anticolinrgico

Agentes anticolinrgicos

Atropina

Inhibicin competitiva de receptores M,yM


2

Bradicardia, bloqueo AV, crisis colinrgica Asma. EPOC lcera pptica y sndrome del intestino irritable Induccin y mantenimiento de la relajacin muscular en anestesia Relajacin muscular intensa y corta (intervenciones quirrgicas, manipulaciones ortopdicas, intubacin endotraqueal)

Agentes anticolinrgicos Agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes Agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes
2

Bromuro de Ipratropio Metilbromuro de propantelina

Antagonista muscarnico Antagonista muscarnico

Tubocurarina

Bloqueo competitivo del receptor nicotnico muscular Agonista del receptor nicotnico muscular que permanece unido al receptor prolongando la despolarizacin, y bloqueando as la placa motora

Hipotensin por bloqueo gangllonar, liberacin de histamina

Succinilcolina

Paro cardaco, hipertermia maligna, shock anafilctico, parlisis prolongada

Agonistas P selectivos de accin prolongada. Los agentes lipfilos se metabolizan en el hgado. Por tanto, la insuficiencia heptica puede prolongar su semivida plasmtica, mientras que la insuficiencia renal prolongar la accin de los agentes hidrfilos. Algunos B-bloqueantes poseen actividad B-agonista, denominada "actividad simpatlcomimtica intrnseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol, oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los lpidos, disminuyen el gasto cardaco, la tensin arterial y el consumo de 0 por el miocardio. En la actualidad estn en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento
2

del paciente con cardiopata. Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reduccin del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC Tabla 13. Farmacologa del sistema simpaticoadrenal y parasimptico (continuacin)

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

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Casos clnicos representativos


Mujer de 78 aos, diagnosticada de cardiopata hipertensiva con funcin sistolica conservada, que en los ltimos 2 aos ha tenido 3 episodios de fibrilacin paroxstica cardiovertidos elctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos tratamientos que incluan algunos de los siguientes frmacos: propafenona, amiodarona, digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de evolucin de debilidad general y apata, aadindose en la ltima semana disnea progresiva hasta ser de pequeos esfuerzos. El ECG muestra fibrilacin auricular con frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de trax cardiomegalia con signos de congestin pulmonar, y el estudio de funcin tiroidea una T4 libre elevada con una TSH indetectable. Cul de los frmacos utilizados puede ser el responsable del cuadro que, actualmente, presenta la paciente? 1) 2) 3) 4) 5) Propafenona. Amiodarona. Digoxina. Diltiazem. Captopril. 3) Lidocana. 4) Encainida. 5) Morizicina. MIR 99-OOF, 230; RC: 1 En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononitrato de isosorbide en presentacin "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Seale cul de las siguientes afirmaciones es correcta: 1) 2) 3) 4) 5) Debe administrarse una vez al da. Debe administrarse en caso de dolor. Debe administrarse dos veces al da. Debe administrarse cada 48 horas. Est contraindicado.

MIR 99-OOF, 231; RC: 1 Mujer de 68 aos con hipertensin antigua tratada con triamtireno. Hace 15 das le aaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de miembros inferiores. La exploracin cardiolgica clnica es normal y la TA 150/85 mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Selela: 1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas. 2) La infusin de glucosa e insulina probablemente sea til en el tratamiento. 3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel en el establecimiento de su cuadro actual. 4) Muy probablemente, la excrecin de potasio en orina est muy elevada. 5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal. RC: 4 Enferma de 51 aos, sin otros datos de inters, salvo antecedentes de asma bronquial. En la actualidad se le detecta hipertensin arterial moderada que es tratada farmacolgicamente. Tras la administracin de ia primera dosis de uno de los siguientes frmacos, presenta un cuadro de broncoconstriccin grave. Seale cul de ellos puede ser el responsable de dicha reaccin adversa: 1) 2) 3) 4) 5) Hidralacina. Clortalidona. Nifedipino. Propranolol. Captopril.

MIR 00-01 F, 56; RC: 2 Mujer de 76 aos, con historia de insuficiencia cardaca por cardiopata hipertensiva en fibrilacin auricular crnica, que segua tratamiento con enalapril, digoxina, urosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la ltima semana nuseas e incremento de la disnea. La exploracin muestra TA de 130/80 mmHg, pulso arterial de 116 Ipm rtmico; en la auscultacin pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en la auscultacin cardaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia rtmica de QRS estrecho a 116 Ipm. Qu actitud, entre las siguientes, es la ms adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Suspender anticoagulantes orales. Realizar monitorizacin de Holter. Solicitar niveles de digoxina. Asociar propranolol. Asociar amiodarona.

MIR 99-OOF, 57; RC: 3 Paciente de 62 aos que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorizacin electrocardiogrfica (Holter) hay frecuentes sstoles prematuras ventriculares. Cul de las siguientes drogas antiarrtmicas est demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta situacin? 1) Metoprolol. 2) Amiodarona.

RC: 4

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

05.
MIR
Orientacin

INSUFICIENCIA CARDIACA

Aspectos esenciales

Se debe comprender los mecanismos fisiopatolgicos que subyacen en la insuficiencia cardaca, y dado el elevado nmero de preguntas, hay que centrarse en el tratamiento, haciendo hincapi en las medidas que mejoran o empeoran el pronstico de los pacientes.

[~~]

cuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de llenado anormalmente elevadas.

La insuficiencia cardaca se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardaco ade-

(~2~j

Se pueden diferenciar la insuficiencia cardaca con funcin sistolica deprimida (sistolica) o con funcin sistolica conservada (diastlica). En la primera existe un fallo de bomba y es ms frecuente, especialmente en individuos jvenes. En la segunda, la funcin sistolica es normal, pero la relajacin se encuentra alterada y provoca la disfuncin. El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardaca es la activacin neurohormonal de varios sistemas neuroendocrinos, pero su activacin crnica es deletrea, promueve el deterioro progresivo y e m peora el pronstico. El pptido natriurtico cerebral (BNP) tiene utilidad diagnstica y pronostica en la insuficiencia cardaca. valor predictivo negativo). Un valor normal o bajo hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardaca (elevado

( " 3 " )

[4]

[ ~ 5 ~ j

Los grupos farmacolgicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardaca por disfuncin sistolica son los IECA, ARA II o la asociacin de hidralacina con nitratos (especialmente en pacientes de raza negra), los p-bloqueantes y los antialdosternicos (espironolactona-eplerrenona) y la ivabradina ha demostrado disminuir la mortalidad por insuficiencia cardaca, en caso de frecuencia sinusal por encima de 70 latidos por minuto en reposo. cional. El empleo de p-bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfuncin sistolica en cualquier clase funLos principales p-bloqueantes que han probado su eficacia en esta situacin son bisoprolol, metoprolol y

rp~j ("7")

euvolmico en situacin estable. Q T J

carvedilol (este ltimo es ot-bloquenate y p-bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra

La espironolactona en dosis baja asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistolica avanzada, pero hay que realizar controles peridicos de potasio y evitar su empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de producir ginecomastia d o lorosa que espironolactona, y es particularmente til en individuos diabticos o en caso de insuficiencia cardaca por fallo sistlico tras el infarto de miocardio. ciencia cardaca, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia. Los diurticos son frmacos muy eficaces para el alivio sintomtico por la congestin que produce la insufiLa digoxina tambin es til para aliviar los sntomas pero tampoco aumenta la supervivencia. Dos medidas que s mejoran el pronstico son el desfibrilador automtico implantable (DAI) y la terapia de resincronizacin.

"9"]

110) QT)

Preguntas

El DAI como prevencin primaria en la insuficiencia cardaca sistolica est indicado si la fraccin de eyeccin es menor del 35% y a pesar de tratamiento mdico completo el paciente persiste en clase funcional II o III de la New York Heart Association (NYHA). La terapia de resincronizacin en la insuficiencia cardaca sistolica est indicada si la fraccin de eyeccin es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento mdico completo el paciente persiste en clase funcional lll-IV de la NYHA. Si el paciente est en buena clase funcional pero cumple los otros criterios, tambin es eficaz para prevenir el deterioro clnico progresivo. |12 El tratamiento de la insuficiencia cardaca diastlica incluye el control de la frecuencia cardaca para aumentar el tiempo diastlico, el empleo de frmacos con efecto lusotropo (P-bloqueantes o calcioantagonistas son tiles para ambos objetivos), diurticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestin pulmonar y, por supuesto, corregir la causa. El tratamiento habitual del edema agudo de pulmn con cifras de tensin elevadas incluye el oxgeno, la morfina, los diurticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el baln de contrapulsacin intraartico pueden ser de utilidad en los casos ms graves.

- MIR 0910, 5, 6 09, 24, 25 - MIR 08 -MIR 07 08, 27, 33 07, 252 - MIR 06 06, 24, 25, 252 - MIR 05 05, 24, 25 - MIR 04 04, 201, 204, 252 - MIR 03 -03, 103, 252 - MIR 02 02, 43 - MIR 01 01, 45 - MIR 00 01F, 45, 136 - MIR 00 00, 100 - MIR 99 - MIR 9900F, 55 -99, 22, 26 - MIR 98 -MIR 97 -98, 110, 112

[TJ]

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

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5.1. Concepto
La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( I C ) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s e s t a d o s e n l o s q u e e l c o r a z n n o es c a p a z ganismo necesita presiones d e b o m b e a r t o d a la sangre q u e el o r o lo hace a expensas d e se c o n s i g u e u n gasto metablicas d e l retrEs d e c i r , en un momento dado

5.2. Fisiopatologa
El p r i m e r o d e l o s e v e n t o s q u e m a r c a n l a f i s i o p a t o l o g a e s e l f a l l o d e c u a l q u i e r t i p o q u e , c o m o se h a c o m e n t a d o , h a c e q u e e l gasto c a r d a c o s e a i n a d e c u a d o o s e e l e v e n las p r e s i o n e s diastlicas p a r a c o n s e g u i r l o . T o d o e l l o p r o v o c a q u e a p a r e z c a n u n a serie d e m o d i f i c a c i o n e s e n d o c r i n o m e tablicas q u e tratan d e c o m p e n s a r el a p o r t e d e f i c i e n t e d e sangre a los t e j i d o s . Estas a l t e r a c i o n e s i n i c i a l m e n t e c o n s i g u e n m e j o r a r la perfusin t i s u l a r , p e r o a l a r g o p l a z o d e j a n d e s e r b e n e f i c i o s a s y , d e h e c h o , estn i m p l i c a d a s e n e l a g r a v a m i e n t o d e la c l n i c a , e v o l u c i n y e l p r o n s t i c o d e l p a c i e n t e . E n t r e e l l a s s e e n c u e n t r a n e l a u m e n t o d e las c a t e c o l a m i n a s , l a e s timulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, d ela vasopresina ( A D H ) , e n d o t e l i n a , f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , e t c . Es t p i c a l a e l e v a c i n d e l o s pptidos natriurticos q u e t r a t a n d e c o m p e n s a r el d e t e r i o r o m e d i a n t e u n e f e c t o antifibrtico y diurtico ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Figura 3 4 ) .

ventriculares elevadas.

c a r d a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a organismo, o para grada. (diastlicas) q u e p u e d e n

las n e c e s i d a d e s

c o n s e g u i r l o se n e c e s i t a n p r o d u c i r sntomas

presiones d e llenado p o rcongestin

La i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a e s u n a e n f e r m e d a d c u y a rece estar aumentando e n el m u n d o o c c i d e n t a l . isqumica

incidencia paProbablemente,

esto es g r a c i a s a la m e j o r a d e l pronstico d e lase n f e r m e d a d e s q u e la p r o d u c e n , c o m o dilatada. la cardiopata o la miocardiopata i z q u i e r d o (FEVI) La fraccin d e e y e c c i n d e l ventrculo

es, tras l a c l a s e f u n c i o n a l , e l m a r c a d o r p r o n s t i c o m s i m p o r t a n t e , s i e n d o la m o r t a l i d a d al a o d e l 50% e n aqullos q u e se e n c u e n t r a n e n l a c l a s e I V d e l a New York Heart Association (NYHA).

cardlomiopatas.etc.

C. isqumica,

HIPERTROFIA APOPTOSIS FIBROSIS

La d e f i n i c i n c l n i c a m s a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a S o c i e dad Europea pacientes: Sntomas d e I C (disnea e n reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazn d e tobillos). Signos de I C (taquicardia, t a q u i p n e a , estertores p u l m o n a r e s , derram e p l e u r a l , elevacin d e la presin y u g u l a r venosa, e d e m a rico, hepatomegalia). Evidencia objetiva de u n aalteracin cardaca estructural o funcional del corazn e n reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas o e n c u a l q u i e r a d e las p r u e b a s d e i m a g e n (ecocardiografa, resonancia, etc.), c o n c e n t r a c i o n e s e l e v a d a s d e pptidos natriurticos). Una College clasificacin of Cardiology d e l a American Heart Association/American la a c t u a l i d a d es l a g r a f u n c i o n a l d e la insufila idea perifd e Cardiologa, d e lsndrome d e insuficiencia cardaca consiste e n la p r e s e n c i a d e las siguientes caractersticas e nlos

Lesin miocrdica

\
Aumento requerimiento 0
2

i Aporte 0 a tejidos (Sntomas antergrados)


2

ACTIVACIN DE SISTEMAS Neurohormonales e inflamacin Renina-angiotensina aldosterona Endotelina ADH

t Postcarga

Sistema simptico

t Retencin hidrosalina

T Pptidos natriurticos

m u y utilizada en

t Precarga (Sntomas retrgrados)

d u a c i n e n e s t a d i o s d e l a I C . sta a p o r t a u n a i d e a e v o l u t i v a d e l a enfermedad, d i f e r e n t e d e la clasificacin (NYHA). ciencia cardaca En esta c l a s i f i c a c i n se m a n e j a Figura 34. Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca

de q u e h a ym u c h o s pacientes en riesgo d e padecer la e n f e r m e d a d en sus fases sintomticas y q u e se p u e d e n e v i t a r o p a l i a r unas adecuadas templa mediante m e d i d a s d e p r e v e n c i n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n "volver hacia atrs" e n la c l a s i f i c a c i n Existen d i f e r e n t e s c l a s i f i c a c i o n e s d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . Se p u e d e h a b l a r d e u n a clasificacin etiolgica c u a n d o se d e s c r i b e la c a u s a Con alto riesgo de insuficiencia cardaca. Anomala estructural o funcional no identificada; sin signos ni sntomas Enfermedad cardaca estructural desarrollada claramente en relacin con insuficiencia cardaca, pero sin signos ni sntomas Insuficiencia cardaca sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente Enfermedad cardaca estructural avanzada y sntomas acusados de insuficiencia cardaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo Tabla 14. Graduacin en estadios p r i m e r a d e la I C . En o t r o s c a s o s h a y q u e r e f e r i r s e a l t i p o d e a f e c t a c i n f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (IC sistolica o diastlica), a la cronologa d e los sntomas (IC a g u d a o c r n i c a ) , a la l o c a l i z a c i n a n a t m i c a d e l a disfuncin (IC i z q u i e r d a o derecha) o al t i p o d e sntomas p r e d o m i n a n tes ( I C a n t e r g r a d a o retrgrada). C l s i c a m e n t e se d i f e r e n c i a n t a m b i n la IC q u e se p r o d u c e e n el c o n t e x t o d e u n gasto c a r d a c o b a j o , f r e n t e a las d e g a s t o c a r d a c o e l e v a d o ( s i t u a c i o n e s h i p e r d i n m i c a s ) .

de q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n los estadios, p e r o n ose c o n la p o s i b i l i d a d d e (Tabla 1 4 ) .

5.3. Etiologa

ESTADIO A

ESTADIO B

ESTADIO C

ESTADIO D

IC sistolica vs. IC diastlica


En l a p r i m e r a , e l o r i g e n e s u n f a l l o d e l a f u n c i n c o n t r c t i l d e l m i o c a r d i o , c o n d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n sistlico y d e l a fraccin d e

de la American Heart Association/'American College of Cardiology 52

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

eyeccin

y, h a b i t u a l m e n t e , dilatacin

ventricular

progresiva.

Las

de factores desencadenantes presencia

( a l g u n o s d e los m s f r e c u e n t e s s o n la o la m a l a

c a u s a s m s f r e c u e n t e s s o n la i s q u e m i a m i o c r d i c a y la m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a . Es l a s i t u a c i n m s h a b i t u a l , y e l t i p o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a e n la q u e t i e n e n u n a m a y o r u t i l i d a d la m a y o r a d e l o s frmacos q u e se m e n c i o n a r n p o s t e r i o r m e n t e . F o r m a l m e n t e habland o , la IC s i s t o l i c a " p u r a " n o e x i s t e , p u e s s i e m p r e se a c o m p a a d e d i s f u n c i n diastlica, l u e g o sera m s c o r r e c t o l l a m a r l a IC sistodiast l i c a (si b i e n e s c i e r t o q u e e s t e t r m i n o n o s e u t i l i z a e n l a p r c t i c a c l n i c a , y d e s d e u n p u n t o d e v i s t a p e d a g g i c o es m e j o r , s o b r e t o d o , m a n t e n e r los trminos d e sistolica y diastlica). En l a I C p o r d i s f u n c i n d i a s t l i c a " p u r a " p r e d o m i n a u n a a l t e r a c i n d e la d i s t e n s i b i l i d a d m i o c r d i c a , p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e las p r e s i o n e s d e las c m a r a s c a r d a c a s c o n c o n s e r v a c i n d e la f u n c i n s i s t o l i c a ( e s t e es u n c r i t e r i o o b l i g a d o , p o r l o q u e s e n e c e s i t a a l g u n a p r u e b a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e la n o r m o f u n c i n sistolica edad p a r a p o d e r h a b l a r d e IC d i a s t l i c a ) . En l o s g r u p o s d e m a y o r (hasta el 4 0 % ) . Causas frecuentes

d e u n a infeccin c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o

r e a l i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o p r e s c r i t o o la r e a l i z a c i n d e u n a d i e t a c o n a l t o c o n t e n i d o d e sal o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .

IC de gasto bajo vs. IC de gasto elevado


La f o r m a m s f r e c u e n t e d e I C e s l a q u e s e a s o c i a a g a s t o d i s m i n u i d o (aunque existen amplias variaciones cardaco enferproelevado

segn el e s t a d o d e

compensacin d e l paciente). Sin e m b a r g o , e n d e t e r m i n a d a s d u c i r e l c u a d r o d e IC e n p r e s e n c i a (aunque d e u n gasto cardaco

m e d a d e s q u e c o n d i c i o n a n u n e s t a d o h i p e r d i n m i c o , se p u e d e i n s u f i c i e n t e p a r a las n e c e s i d a d e s

en ese m o m e n t o d e l o r a trastornos

g a n i s m o ) . Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s d e I C s e c u n d a r i a 07-08, 3 3 ;MIR 97-98, 110).

p u e d e llegar a representar u n p o r c e n t a j e m u y i m p o r t a n t e d e las IC d e disfuncin diastlica s o n la hiperhipertrofia ventricular izquierda (por H T A o miocardiopata

c i r c u l a t o r i o s d e gasto e l e v a d o estn r e s u m i d a s e n la T a b l a 1 6 ( M I R

trfica) y la i s q u e m i a m i o c r d i c a , y t a m b i n otras c o m o p e r i c a r d i t i s constrictiva, t a p o n a m i e n t o cardaco, miocardiopata restrictiva, etc. En l a a c t u a l i d a d la t e n d e n c i a es a a b a n d o n a r la d e n o m i n a c i n IC s i s t o l i c a f r e n t e a IC diastlica e n f a v o r d e IC c o n f u n c i n d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r e n t e IC c o n f u n c i n s i s t o l i c a d a (FEVI c o n s e r v a d a ) (Tabla 15). sistolica preserva-

GASTO CARDACO DISMINUIDO


Cardiopata isqumica Cardiomiopatas Valvulopatas Pericardiopatas

GASTO CARDACO ELEVADO


Enfermedad de Paget seo Beri-beri (dficit de tiamina) Fstulas arteriovenosas Hipertiroldismo Anemia Embarazo Anafilaxia Sepsis Insuficiencia heptica

IC con FEVI deprimida


Prevalencia FEVI Dilatacin de Vi Hipertrofia de VI Mayor < 50% S Escasa Diurticos (no demostraron mejorar el pronstico) IECA, ARA II o hidralacina+nitratos p-bloqueantes Espironolactona, eplerrenona Considerar digoxina, DAI yTRC Evitar verapamilo, diltiazem y antiarrtmicos (salvo amiodarona) Ivabradina (FC > 70) Cardiopata isqumica Cardiomiopata dilatada Valvulopatas Miocarditis

IC con FEVI conservada


Menor (aumenta en ancianos) > 50% No Frecuente p-bloqueantes Verapamilo o diltiazem Manejo cuidadoso de precarga y postcarga (diurticos y vasodilatadores)

Tabla 16. Tipos de insuficiencia cardaca segn el gasto cardaco

IC derecha vs. IC izquierda


Esta c l a s i f i c a c i n h a c e r e f e r e n c i a a l o s s n t o m a s d e r i v a d o s d e l f a l l o p r e d o m i n a n t e d e u n o d e los d o s ventrculos (sobre t o d o e n relacin c o n la congestin retrgrada): congestin p u l m o n a r e n la i z q u i e r d a y h e p t i c a , e s p l c n i c a y e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s e n l a d e r e c h a . Si c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v e n t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ) .

Tratamiento

Etiologas habituales

Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata restrictiva Hipertensin y diabetes Enfermedad pericrdica

IZQUIERDA
Signos de hipoperfusin tisular perifrica (supone una disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos): oliguria, astenia, debilidad, confusin, insomnio, prdida de memoria, etc., llegando incluso al shock cardiognico y fracaso multiorgnico Congestin pulmonar: disnea, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, edema agudo de pulmn

DERECHA
Son poco frecuentes los sntomas de hipoperfusin pulmonar. Hipotensin arterial.

SNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERGRADOS)

Tabla 15. Diferencias entre la insuficiencia cardaca con funcin sistolica deprimida frente a conservada

IC aguda vs. IC crnica


El i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y s u s c o m p l i c a c i o n e s mecnicas son

SNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIN DE LOS TEJIDOS (RETRGRADOS) Acumulo de sangre en las venas sistmicas: edemas perifricos que dejan fvea a la presin, hepatomegalia dolorosa, astitis, derrame pleural, enteropata con prdida de protenas, oliguria Ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, PVC elevada (valores normales hasta 8-10 mmHg)

el p a r a d i g m a d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a a g u d a . En sta s e p r o d u c e u n a u m e n t o b r u s c o d e la p r e c a r g a , d e la p o s c a r g a o u n a d i s m i n u c i n m u y m a r c a d a d e la m a s a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u e d e n vocar proe l f a l l o c a r d a c o . En e s t o s c a s o s p r e d o m i n a n l o s s n t o m a s d e

congestin p u l m o n a r o d e b a j o gasto (los edemas, salvo el p u l m o n a r , tardan ms t i e m p o e n desarrollarse) o u n a combinacin d e a m b o s . L a I C c r n i c a es l a f o r m a m s c o m n d e e s t a e n f e r m e d a d . L o s p a c i e n t e s se e n c u e n t r a n e n u n a situacin m s o m e n o s e s t a b l e , c o n u n a limitacin v a r i a b l e d e su c a p a c i d a d experimentan "reagudizaciones" funcional. Generalmente d u r a n t e su e v o l u c i n , b i e n p o r e l

EXPLORACIN FSICA Crepitantes inspiratorios, sibilancias (asma cardaco), esputo rosado, ritmo de galope 3R, 4R, pulso alternante, disminucin de la presin arterial diferencial, PCP elevada (valores normales hasta 12-14 mmHg)

d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e la funcin m i o c r d i c a o p o r la c o n c u r r e n c i a

Tabla 17. Caractersticas clnicas de la insuficiencia cardaca

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53

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

En c o n d i c i o n e s

n o r m a l e s , el f l u j o sanguneo q u e e x p u l s a el ventr-

d i f i c u l t a la d i s t e n s i n d e los p u l m o n e s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La aparece c o m o consecuencia (clase f u n c i o n a l c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r e c e c o n e s f u e r z o s I d e la N Y H A ) , necesitando nos e s f u e r z o fsico para q u e a p a r e z c a ( c l a s e f u n c i o n a l IV d e la N Y H A ) .

disnea y

c u l o d e r e c h o ( V D ) atraviesa el rbol p u l m o n a r a baja presin p o r la e x i s t e n c i a d e u n g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5-7 m m H g : G r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r (GTP) =

d e la e l e v a c i n d e la p r e s i n v e n o s a progresivamente

importantes mell-lll d e la reposo

(clases f u n c i o n a l e s

= presin arterial p u l m o n a r m e d i a ( P A P m : n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) - presin c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g ) Cuando a p a r e c e disfuncin sistolica o diastlica del ventrculo i z por

N Y H A ) , hasta q u e e n fases f i n a l e s a p a r e c e d i s n e a i n c l u s o e n

La o r t o p n e a o d i s n e a

q u e se m u e s t r a a l a d o p t a r e l d e c b i t o a p a r e c e

q u i e r d o se e l e v a n las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s ( l a P C P ) , el a d e c u a d o va"). l l e n a d o i z q u i e r d o (hipertensin p u l m o n a r : H T P

m s t a r d e q u e la d i s n e a d e e s f u e r z o , y se d e b e a la r e d i s t r i b u c i n d e l q u i d o d e s d e las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y el a b d o m e n h a c i a el trax, y al d e s p l a z a m i e n t o d e l d i a f r a g m a .

l o q u e h a d e a u m e n t a r la P A P m p a r a m a n t e n e r e s e G T P q u e p e r m i t a "paside Se c o n s i d e r a h i p e r t e n s i n p u l m o n a r ( H T P ) a la p r e s e n c i a

una PAPm c o n valores superiores a 25 m m H g . Si la d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a se m a n t i e n e , l a e l e v a c i n s o s t e n i d a d e la PCP p r e c i s a d e u n i n c r e m e n t o e n la P A P m p o r m e c a n i s m o s " r e a c t i v o s " para m a n t e n e r el G T P : vasoconstriccin arteriolar (reversible c o n vasodilatadores), y c a m b i o s anatomopatolgicos (rem o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p e r t r o f i a d e la m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o reversibles c o n vasodilatadores). El V D s u f r e e s e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i v a , p o r l o q u e se d i l a t a e n l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n las f i b r a s d e su p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a tricular hacia un mayor insuficiencias gasto v a l v u l a r e s p u l m o n a r y/o tricuspdea), a b o m b a el t a b i q u e i n t e r v e n la i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s m i n u c i n d e de disfuncin, llevando a mayor c a r d a c o q u e f a c i l i t a la i s q u e m i a d e la p a r e d d e l V D q u e f o m e n t a grado deterioro del gasto cardaco. H a b i t u a l m e n t e la H T P p r e c a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d e f e n s a f r e n t e al e d e m a p u l m o n a r , p u e s t o q u e la d i s m i n u c i n d e l g a s t o d e l V D q u e p r o d u c e r e d u c e el a p o r t e d e sangre a los capilares pulmon a r e s . O t r o s f a c t o r e s p r o t e c t o r e s s o n e l e n g r a s a m i e n t o d e la b a r r e ra a l v e o l o i n t e r s t i c i a l y u n a u m e n t o d e l d r e n a j e linftico i n t e r s t i c i a l pulmonar. S i n e m b a r g o , la H T P e n las c a r d i o p a t a s i z q u i e r d a s p r o d u c e r e s u l t a d o d e las i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas correctoras deterioro de clase f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o del pronstico y del del def e c t o (e i n c l u s o d e l t r a s p l a n t e c a r d a c o ) . A d e m s , e n e s t e l t i m o c a s o p u e d e ser i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i n d e l m i s m o . El t r a t a m i e n t o d e l a H T P secundaria a cardiopata izquierda es el d e la p r o p i a c a r d i o p a t a i z q u i e r d a q u e la p r o d u c e , p u e s t o q u e los frmacos v a s o d i l a t a d o r e s ciclina intravenosa selectivos e n la hipertensin incluso arterial p u l m o n a r idioptica n o h a n d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s : (epoprostenol, que puede el pronstico e n este caso), d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a prosta-

empeorar inhalados pro-

Figura 35. Clnica de la insuficiencia cardaca congestiva

(loprost) o s u b c u t n e o s ( t r e p r o s t i n i l ) , x i d o ntrico i n h a l a d o , i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r e s u l t a d o s metedores pero an pendientes de confirmacin) o Las c r i s i s d e d i s n e a p a r o x s t i c a n o c t u r n a c o n s i s t e n e n c r i s i s e p i s d i c a s d e d i s n e a y t o s q u e d e s p i e r t a n al p a c i e n t e p o r la n o c h e y q u e se s u e l e n a l i v i a r a l s e n t a r s e s o b r e la c a m a o p o n e r s e e n p i e . C u a n d o e n e s t e c u a dro aparecen El e d e m a s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a de pulmn es u n c u a d r o cardial". que aparece cuando la con antagonistas

del receptor de endotelina (bosentan, darusentn -especfico del r e c e p t o r ET -, q u e n o m e j o r a n ni los sntomas ni el pronstico).
A

agudo

5.4. Clnica
Si e l c o r a z n n o e s c a p a z d e b o m b e a r e l s u f i c i e n t e v o l u m e n d e s a n gre, aparecen d o s tipos d e sntomas: los d e r i v a d o s del deficiente retr-

a c u m u l a c i n d e l q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e que se e x t r a v a s a y ortopnea lquido a los a l v e o l o s intensas. Este c u a d r o pulmonares, cursando puede disnea s e r m o r t a l si n o s e

trata c o n r a p i d e z . Otros sntomas aparecen declives, d e b i d o a la a c u m u l a c i n derecho, como d e lquidos p o r las piernas abdoesto (por congestin

a p o r t e d e sangre a los t e j i d o s y los s e c u n d a r i o s a la s o b r e c a r g a grada d e lquidos (Figura 3 5 ) .

insuficiencia y zonas

del ventrculo

edemas en

d o l o r e n el h i p o c o n d r i o d e r e c h o

heptica), sensacin d e p l e n i t u d gstrica e h i n c h a z n y d o l o r La d i s n e a es e l s n t o m a m s f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a y se d e b e a l a a c u m u l a c i n d e l q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r , q u e

m i n a l e s , o i n c l u s o malabsorcin intestinal c o n enteropata p i e r d e p r o t e n a s d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o (si b i e n

54

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

l t i m o es i n f r e c u e n t e y a p a r e c e n i c a m e n t e e n fases a v a n z a d a s enfermedad).

d e la

5.6. Pruebas complementarias


En e l E C C p u e d e h a b e r d a t o s inespecficos, c o m o a l t e r a c i o n e s d e la

Por hipoperfusin

perifrica

puede

producirse debilidad muscular

y de

fatiga, i m p o t e n c i a y otros sntomas. Por hipoperfusin cerebral

pue-

d e existir c o n f u s i n , d i s m i n u c i n d e la m e m o r i a y d e la c a p a c i d a d

repolarizacin, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a sinusal u otras arritmias, signos d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r , etctera.

c o n c e n t r a c i n , a n s i e d a d , i n s o m n i o , c e f a l e a , e t c . La respiracin cclica, peridica o d e C h e y n e - S t o k e s c o n s i s t e e n la a l t e r n a n c i a d e p e r i o d o s d e a p n e a c o n p e r i o d o s d e h i p e r v e n t i l a c i n e h i p o c a p n i a , y p a r e c e q u e se p r o d u c e p o r u n a d i s m i n u c i n d e la s e n s i b i l i d a d d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o al C 0


2

La

radiografa

(Rx) de trax

puede

mostrar cardiomegalia

signos sig-

d e hipertensin v e n o s a

pulmonar, como

redistribucin vascular,

s e c u n d a r i a a la hipoperfusin c e r e b r a l , s i e n d o u n d a t o d e m a l

nos d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , perivascular y alveolar, d e r r a m e pleural o i n t e r c i s u r a l , e t c . En e l e d e m a a g u d o d e p u l m n a p a r e c e u n p a t r n d e infiltrado alveolar difuso perihiliar bilateral en "alas d e m a r i p o s a " (MIR 0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .

pronstico.

5.5. Exploracin fsica


La p r e s i n a r t e r i a l p u e d e s e r n o r m a l si la s i t u a c i n est c o m p e n s a d a , hemodinmica dismielevada perip e r o c o n c i e r t a f r e c u e n c i a la s i s t o l i c a est

Se d e b e

hacer

u n a ecocardiografa a t o d o s los p a c i e n t e s

c o n clnica

sugerente d e insuficiencia cardaca (primer episodio), pues frecuentem e n t e d i a g n o s t i c a la etiologa y a p o r t a d a t o s tiles p a r a el p r o n s t i c o (Figura 3 6 ) .

n u i d a ( p o r r e d u c c i n d e v o l u m e n sistlico) y la diastlica

( p o r v a s o c o n s t r i c c i n a r t e r i a l c o n a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s minuida. En c a s o s d e r e a g u d i z a c i n , p u e d e

fricas), p o r l o q u e la presin d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e estar d i s haber u n a hipotensin a r t e r i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r p r o n s t i c o . El p u l s o e n grados avanzados p u e d e ser a l t e r n a n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) . En l a i n s p e c c i n p u e d e n s e r e v i d e n t e s l a c i a n o s i s , l a d i a f o r e s i s , l a t a q u i p n e a y los signos d e hipoperfusin perifrica ( f r i a l d a d , c i a n o sis a c r a , o l i g u r i a , e t c . ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a congestin sistmica: presin venosa y u g u l a r elevada, e d e m a s etctera. En l o s p a c i e n t e s c o n l a e n f e r m e d a d muy evolucionada p u e d e ser en m i e m b r o s inferiores, ictericia (por congestin e h i p o x i a heptica),

m u y e v i d e n t e la e m a c i a c i n ( c a q u e x i a c a r d a c a ) , q u e se h a p u e s t o en relacin c o n la p r o d u c c i n d e c i t o c i n a s (TNF), m a l a b s o r c i n p o r congestin a b d o m i n a l y enteropata pierdeprotenas. En l a p a l p a c i n p u e d e a p r e c i a r s e t a q u i c a r d i a ( f r e c u e n t e m e n t e a r r t m i c a p o r la p r e s e n c i a d e FA), p u l s o a l t e r n a n t e , h e p a t o m e g a l i a (ms rara la e s p l e n o m e g a l i a ) , ascitis, e d e m a s c o n fvea e n m i e m b r o s i n feriores, etctera. En l a a u s c u l t a c i n c a r d a c a s e p u e d e n e s c u c h a r que los ruidos cardacos a d q u i e r e n 3R y 4R, p o r lo agrupams En la ecocardiografa se deben investigar anomalas estructurales u n a caracterstica

Figura 36. Radiologa del edema agudo de pulmn (EAP): infiltrados alveolares en "alas de mariposa"

c i n q u e se d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l o s e s t a d i o s avanzados o e n fases d e r e a g u d i z a c i n . A s i m i s m o , los ms f r e c u e n t e s p o r dilatacin (secundario destacan y dilatacin son el d e d o d e la e n f e r m e d a d d e base, p u e d e n e s c u c h a r s e plos, d e los cuales puede estar

dependieninsuficiencia inicial,

c a r d a c a s g l o b a l e s o s e g m e n t a r i a s r e s p o n s a b l e s d e la i n s u f i c i e n c i a , as c o m o d e t e r m i n a r la f u n c i n s i s t o l i c a g l o b a l m e d i a n t e la e s t i m a c i n d e la F E V I . L a p r e s e n c i a d e a n o m a l a s e n l a c o n t r a c c i n s e g m e n t a r i a es m u y c a r a c t e r s t i c a d e l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e l a e t i o l o g a es i s q u m i c a . O t r o s d a t o s q u e se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a s o n l a d i l a t a c i n y a u m e n t o d e l a e s f e r i c i d a d d e los ventrculos (sobre t o d o el i z q u i e r d o ) , i n s u f i c i e n c i a s m i t r a l y tricspide s e c u n d a r i a s a la dilatacin d e los a n i l l o s y d i s t i n t o s d a t o s d e p e n d i e n t e s d e la etiologa ( s e v e r a h i p e r t r o f i a e n p a c i e n t e s c o n H T A , a n e u r i s m a s e n a l g u n o s pacientes c o n I A M p r e v i o , etc.).

diferentes so-

m i t r a l (en fases f i n a l e s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la c a u s a presente retrgrada insuficiencia postcapilar la tricuspdea a hipertensin los estertores

d e l a n i l l o mitral) y el d e pulmonar En crepitantes y En del a n i l l o tricuspdeo).

auscultacin

pulmonar

h m e d o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e este d a t o p u e d e estar t o t a l m e n te a u s e n t e ocasiones observarse derecho) durante gran se e s c u c h a n ausencia p a r t e d e la e v o l u c i n sibilancias del paciente, que con frecuentemente slo a p a r e c e d u r a n t e inicial (asma las r e a g u d i z a c i o n e s . cardial). Tambin en relacin

L a funcin

diastlica

p u e d e ser i n v e s t i g a d a m e d i a n t e d i v e r s a s

tcnicas

m u y marcadas,

pueden puede lado carderrame

d e e c o c a r d i o g r a f a - D o p p l e r , s i e n d o la m s h a b i t u a l e l anlisis d e l f l u j o d e l l e n a d o m i t r a l , q u e e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas m u e s t r a u n a p r i m e r a o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r r p i d o y distasis (onda E) y u n a s e g u n d a o n d a t e l e d i a s t l i c a c o i n c i d e n t e c o n l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a u s e n t e e n l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r . En i n d i v i d u o s s a n o s l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r e l a c i n E/A es m a y o r d e 1. A l d e t e r i o r a r s e la f u n c i n diastlica (patrn d e a l t e r a c i n d e l a r e l a j a c i n ) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A ( r e l a c i n E/ A<1) al d e p e n d e r m s el l l e n a d o d e la contribucin a u r i c u l a r .

d i f i c u l t a r el diagnstico pleural (que, cuando

de ventilacin

es u n i l a t e r a l , es m s f r e c u e n t e e n el con insuficiencia

( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . Los pacientes

daca p u e d e n tener arritmias, c o m o fibrilacin auricular y arritmias ventriculares. La m u e r t e s b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e c a s i la m i t a d d e las m u e r t e s d e pacientes c o n insuficiencia cardaca.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

En s i t u a c i o n e s d e f a l l o d i a s t l i c o m s g r a v e p u e d e n a p a r e c e r o t r o s p a trones e n los q u e la o n d a E v u e l v e a ser m a y o r q u e la A , s i e n d o a veces preciso realizar m a n i o b r a s adicionales (Valsalva, estudios c o n D o p p l e r tisular...) para d i s t i n g u i r l o s d e l patrn n o r m a l . S o n los l l a m a d o s trn pseudonormal (grave ( m o d e r a d a a l t e r a c i n d i a s t l i c a ) y patrn alteracin diastlica). parestrictivo

d e s o d i o o a distensin a u r i c u l a r y p r o d u c e excrecin d e s o d i o y agua ( i n h i b e la reabsorcin e n t b u l o p r o x i m a l ) y v a s o d i l a t a c i n a r t e r i o l a r y venosa ( a n t a g o n l z a n d o los efectos d e la a n g i o t e n s i n a II, vasopresina y estimulacin simptica), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , las resistencias vasc u l a r e s p e r i f r i c a s . El B N P e s m u y s i m i l a r , p e r o s e s i n t e t i z a e n c l u l a s m i o c r d i c a s v e n t r i c u l a r e s e n respuesta al a u m e n t o d e presin diastlica intraventricular. U n valor normal o bajo en un paciente n o tratado prev i a m e n t e h a c e m u y i m p r o b a b l e q u e la c a u s a d e sus sntomas ( f u n d a m e n t a l m e n t e la d i s n e a ) sea l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En clnica se p u e d e r e a l i z a r su d e t e r m i n a c i n d i r e c t a o la d e l N T - p r o B N P , c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y , p o r t a n t o , m s estable e n su m e d i d a . C i e r tas s i t u a c i o n e s c o m o e l s e x o f e m e n i n o , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la E P O C , la e m b o l i a p u l m o n a r o la e d a d a v a n z a d a p u e d e n elevar los niveles d e B N P , as c o m o la o b e s i d a d p u e d e d i s m i n u i r sus n i v e l e s (Tabla 1 8 ) .

Basal

Patrn normal

Relajacin alterada

pseudonormal

Patrn

restrictivo

Patrn

5.7. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a i n c l u y e c o m o m e d i d a s inic i a l e s l a c o r r e c c i n d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , si e s p o s i b l e ( I A M , e n f e r m e d a d v a l v u l a r , pericarditis c o n s t r i c t i v a , etc.) y/o d e los d e s e n c a d e n a n t e s (crisis h i p e r t e n s i v a , a r r i t m i a s , i n f e c c i n , a n e m i a , etc.). La p r e s e n c i a d e d e s e n c a d e n a n t e s es m u y f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n IC d i a g n o s t i c a d a p r e v i a m e n t e r e a g u d i z a d a y es u n a s p e c t o m u y i m p o r t a n t e , d e b i d o a q u e c o n s e g u i r e s t a b l e c e r u n d e s e n c a d e n a n t e y t r a t a r l o es u n a s p e c t o q u e p u e d e m e j o r a r el pronstico d e los pacientes c o n IC. ( M I R 0 8 - 0 9 , 25; M I R 07-08, 2 7 ; M I R 06-07, 2 5 2 ; M I R 02-03, 2 5 2 ; M I R 97-98, 112).

Maniobra de Valsava Figura 37. Patrones de flujo Doppler a travs de la vlvula mitral en situacin basal y tras realizar la maniobra de Valsalva

La c a r d i o r r e s o n a n c i a folgicas c o n m a y o r

m a g n t i c a p u e d e d e t e c t a r las a l t e r a c i o n e s m o r precisin q u e la ecocardiografa, y p e r m i t e la Se r e c o m i e n d a n las s i g u i e n t e s m e d i d a s t e r a p u t i c a s g e n e r a l e s r e l a c i o n a das c o n e l e m e n t o s e d u c a c i o n a l e s y d e c o n o c i m i e n t o d e su e n f e r m e d a d : Instruir a l p a c i e n t e p a r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a e n su t r a t a m i e n t o e i n s i s t i r e n l a i m p o r t a n c i a d e l c u m p l i m i e n t o t e r a p u t i c o . Se le p u e d e ensear para q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i e n t o , s o b r e t o d o la dosis d e

estimacin d e m a s a , v o l m e n e s y FEVI c o n la m x i m a e x a c t i t u d . La ventriculografa isotpica p u e d e aportar datos d e disfuncin sistolica y volmenes. L a hiponatremia d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a m a n i f e s t a c i n t a r a mal

diurticos e n relacin c o n su estado d e v o l e m i a . R e s t r i c c i n e n l a i n g e s t a d e s a l . R e s t r i c c i n d e la i n g e s t a d e l q u i d o s a m e n o s d e 1,5-2 litros/da e n p a c i e n t e s g r a v e s o c o n h i p o n a t r e m i a . L i m i t a r e l c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/da ( a b s o l u t o si e x i s t e m i o cardiopata enlica). En p e r s o n a s o b e s a s ( I M C > 3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a p r d i d a d e peso, pero n o d e b e aconsejarse d e f o r m a general a los pacientes, pues la a n o r e x i a y c a q u e x i a cardacas s o n p r o b l e m a s frecuentes. D e b e r e c o m e n d a r s e d e j a r d e f u m a r . La v a c u n a c i n a n t i g r i p a l y c o n tra e l n e u m o c o c o se c o n s i d e r a r n e n a u s e n c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s . Se a c o n s e j a u n a a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a a d a p t a d a a la situacin f u n c i o n a l , d i a r i a y regular e n t o d o s los pacientes. Se d e b e i n v e s t i g a r y t r a t a r l a a p n e a / h i p o p n e a d e l s u e o si e s t p r e sente. IMAGEN Disminucin de la FEVI Aumento de los volmenes ventriculares Patrn restrictivo del llenado mitral Hipertensin pulmonar Disminucin del ndice cardaco

da d e la i n s u f i c i e n c i a cardaca, y p o r l o t a n t o s u e l e asociarse

pronstico, a u n q u e p u e d e ser s e c u n d a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n diurticos p o r l o q u e d e b e v a l o r a r s e e n situacin d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e c u e n t e e n fases a v a n z a d a s y se a s o c i a a p e o r e s t a d o f u n c i o n a l y m a y o r m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i n v e s t i g a e l e v e n t u a l beneficio d e tratarla c o n d e r i v a d o s d e l a e r i t r o p o y e t i n a o h i e r r o , si b i e n p o d r a a s o c i a r u n i n c r e m e n t o e n l o s f e n m e n o s t r o m b o e m b l i c o s . La e l e v a c i n d e las troponinas indica necrosis celular p o r isquemia, conlleva u n peor pronstico, o i n d i c a la p r e s e n c i a d e m i o c a r d i t i s ( M I R 0 9 - 1 0 , 5 ) . El pptido natriurtico cerebral (BNP) t i e n e u t i l i d a d diagnstica y p r o peptide, ANP) y el cerebral (brain nstica e n la IC. Los pptidos natriurticos p r i n c i p a l e s s o n e l pptido n a t r i u r t i c o a u r i c u l a r (atrial natriuretic peptide, BNP). natriuretic El A N P s e l i b e r a e n r e s p u e s t a a s o b r e c a r g a

DEMOGRFICAS Edad Etiologa isqumica Antecedente de muerte sbita Insuficiencia renal Anemia Diabetes

CLNICAS Hipotensin Clase funcional avanzada Hospitalizaciones por IC Taquicardia

ECG Taquicardia ventricular QRSancho Hipertrofia ventricular Fibrilacin auricular

FUNCIONALES Reduccin del consumo pico de oxgeno Reduccin en la prueba de marcha de 6 min

LABORATORIO Elevacin marcada de BNP/NT-Pro BNP Hiponatremia Elevacin de troponinas Elevacin de marcadores neurohumorales

Tabla 18. Principales condiciones asociadas con mal pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Es c o n v e n i e n t e i n v e s t i g a r y t r a t a r l o s p r o b l e m a s d e p r e s i v o s Deben evitarse, salvo circunstancias especiales,

asociados.

macos

inotropos negativos, pueden

producir inicialmente

un la

los a n t i i n f l a m a t o verapami-

e m p e o r a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( M I R

03-04, 201). encuencon ac-

rios n o e s t e r o i d e o s y los i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 , los c o r t i c o i d e s , l o s a n t i a r r t m i c o s d e c l a s e I, l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o litio. En c u a n t o a l t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o d e l a I C e s t a b l e c i d a , l o s p r i n c i p i o s fundamentales son: P r e v e n c i n d e l d e t e r i o r o d e l a f u n c i n c a r d a c a . En l a I C se p r o d u ce u n estado de activacin de diferentes sistemas q u e intentan restablecer desencadenan efectos la a d e c u a d a neurohumorales ms perfusin d e los t e j i d o s p e r o l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c c l i c o s y las s a l e s d e

Su e m p l e o est a d m i t i d o e n t o d a s las c l a s e s f u n c i o n a l e s d e N Y H A (I a I V ) c o n l a c o n d i c i n d e q u e e l p a c i e n t e s e el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n d i u r t i c o s ( M I R t r e e u v o l m i c o , a s p e c t o q u e e n m u c h o s c a s o s se c o n s i g u e E s p i r o n o l a c t o n a : es u n d i u r t i c o a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e

05-06, 24).

t a e n e l t b u l o d i s t a l y c o l e c t o r a n t a g o n i z a n d o a la a l d o s t e r o n a . En l o s p a c i e n t e s c o n I C s u a c c i n b e n e f i c i o s a n o es p o r s u e f e c t o diurtico s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e los e f e c t o s deletreos d e n i veles elevados de aldosterona: fibrosis vascular, activacin s i m p t i c a , r e d u c c i n d e la d i s t e n s i b i l i d a d a r t e r i a l , i n c r e m e n t o s o d i o c o r p o r a l . Su u s o e n d o s i s b a j a s h a d e m o s t r a d o l a s u p e r v i v e n c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o la m o r t a l i d a d t o t a l N Y H A (III y IV). del aumentar como

deletreos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c e s

i m p o r t a n t e s e n el t r a t a m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n IC e n los ltimos a o s se h a n c o n c e n t r a d o e n la u t i l i z a c i n d e f r m a c o s q u e a n t a g o n i z a n estos sistemas (eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a , sistema simptico, etc.) (Figura 3 8 ) .

la m u e r t e sbita e n p a c i e n t e s e n c l a s e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e la N o d e b e e m p l e a r s e si l o s v a l o r e s d e c r e a t i n i n a s o n s u p e r i o r e s a 2,5 m g / d l o los n i v e l e s d e p o t a s i o estn p o r e n c i m a d e 5 mEq/l por el r i e s g o d e h i p e r p o t a s e m i a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 6 ) . La eplerreIAM

TRATAMIENTO SINTOMTICO IECA ARA II B-bloqueantes Diurticos Digoxina Nitratos Hidralacina Espironolactona

n o n a ( i n h i b i d o r m s s e l e c t i v o d e la a l d o s t e r o n a ) h a d e m o s t r a d o a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a e n p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n y p r e s e n t a n u n a FEVI < 4 0 % y c l n i c a d e IC o d i a b e t e s z a n d o e n los p r i m e r o s das tras u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o . En p a c i e n t e s c o n a c e p t a b l e c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II N Y H A ) , eplerrenona parece ser til p a r a la d i s m i n u c i n d e l c o m b i n a d o de mortalidad cardiovascular la endpoint comen-

Disfuncin sintomtica

o ingresos por reaguII): en

1. cardaca

1. cardaca grave Tx. cardaco

d i z a c i n d e la IC. A n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a a n g i o t e n s i n a II ( A R A r e s e r v a n p a r a los q u e t i e n e n i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s p a c i e n t e s c o n I C n o s o n m s e f i c a c e s q u e l o s I E C A , p o r l o q u e se (pacientes perc o n tos, e d e m a angioneurtico, l e u c o p e n i a , etc.). P u e d e ser r a z o n a b l e a s o c i a r l o s ( i n c l u i d o el p - b l o q u e a n t e ) tona. Otros frmacos: actualmente existen numerosas lneas d e investigacin de frmacos q u e a n t a g o n i z a n sistemas neurohumoa l o s I E C A si e l p a c i e n t e siste en m a l a clase f u n c i o n a l a pesar del t r a t a m i e n t o c o m p l e t o c o m o a l t e r n a t i v a a la e s p i r o n o l a c -

PREVENCIN DETERIORO IECA p-bloqueantes Ivabradina ?

FASES AVANZADAS Espironolactona Resincronizacin cardaca Asistencias ventriculares

Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca

r a l e s a c t i v a d o s e n e l c o n t e x t o d e l a I C , si b i e n , h a s t a e l m o m e n t o I E C A : a l ser v a s o d i l a t a d o r e s m i x t o s (arterial y venoso) disminua c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l e n la u t i l i z a c i n g e n e r a l d e n i n g u n o d e e l l o s . M u c h o s d e e l l o s y a se h a n c o m e n t a d o e n el C a p t u l o d e Frmacos estuIC de (enalapril, con miocardiootra parte, asintomtique aco postcarga. en cardiologa (vase Captulo 4). la se R e d u c c i n del t r a b a j o c a r d a c o : r e d u c c i n d e la p r e c a r g a y de A l g u n o s d e los f r m a c o s q u e a c t a n a este n i v e l y a II). II, la h i eficaz en que a p a r t e d e los I E C A y A R A h a n c o m e n t a d o e n la s e c c i n p r e v i a ( c o m o los I E C A o A R A R e d u c c i n de la postcarga: d r a l a c i n a e n c o m b i n a c i n c o n n i t r a t o s es u n a a l t e r n a t i v a bin ha d e m o s t r a d o a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a , y e n l a p r e c a r g a y la p o s c a r g a , y f a v o r e c e n e l a u m e n t o d e l g a s t o c a r d a c o e n el c o r a z n i n s u f i c i e n t e . S u u s o se a s o c i a a m e j o r a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a captopril, etiologa ramipril, etc.), tanto en en los pacientes con isqumica c o m o los p a c i e n t e s de

pata d e o t r a etiologa e n fase d e d i l a t a c i n . Por disminuyen la progresin a IC los p a c i e n t e s cos c o n disfuncin v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . Son p u e d e n r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s cidente cerebrovascular, IC y complicaciones

a stos e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s , y a q u e esta c o m b i n a c i n t a m sobre t o d o p a c i e n t e s d e r a z a n e g r a , y e n e l l o s m e j o r a n el pronstico, a a d i d o s al t r a t a m i e n t o c o n I E C A y P - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s persisten sintomticos. Reduccin de la precarga: los diurticos ejercen un efecto b e n e f i c i o s o al r e d u c i r la p r e c a r g a y los s n t o m a s d e c o n g e s t i n

frmacos

(muerte, IAM

relacionadas enfermedad pacientes conscon la

c o n la d i a b e t e s ) e n i n d i v i d u o s c o n a l t o r i e s g o d e cardiovascular, diabticos (MIR e f e c t o q u e es m s 00-01, 45).

e v i d e n t e e n los

P - b l o q u e a n t e s : j u n t o c o n l o s I E C A y la e s p i r o n o l a c t o n a t i t u y e n los p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o a c t u a l d e los p a c i e n t e s IC. V a r i o s estudios han demostrado que las mejoran clase f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n hospitalizaciones y

p u l m o n a r y sistmica, p o r lo q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e tiles e n s i t u a c i o n e s d e d e s c o m p e n s a c i n . S i n e m b a r g o , n o se h a d e m o s trado que aumenten la s u p e r v i v e n c i a (a e x c e p c i n d e la e s p i ha poseer r o n o l a c t o n a , p e r o n o p o r sus e f e c t o s d i u r t i c o s c o m o y a se m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e ) . La t o r a s e m i d a h a d e m o s t r a d o efectos antifibrticos en m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s . Hay q u e t e n e r p r e s e n t e q u e u n u s o e x c e s i v o d e estos f r m a c o s la s e n s a c i n d e a s t e n i a por disminucin del necesapuede exacerbar

la FEVI,

aumenLos

t a n la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s c o n IC ( r e d u c e n t a n t o la m u e r t e sbita c o m o la p r o d u c i d a p o r progresin d e la IC). f r m a c o s d e los q u e e x i s t e n d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i l o l (el m s e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l y el n e b i v o l o l . H a y para q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis lenta, ya que al ser bajas frir i n c r e m e n t n d o l a s d e f o r m a

g a s t o c a r d a c o (al r e d u c i r d e f o r m a e x c e s i v a l a p r e c a r g a ria p a r a m a n t e n e r la c u r v a d e p r e s i n - v o l u m e n ,

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Frank-Starling,

57

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

e n su l u g a r ptimo) y p r o d u c i r t r a s t o r n o s hidroelectrolticos ( h i p o p o t a s e m i a e h i p o n a t r e m i a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los nitratos (vas o d i l a t a d o r e s d e p r e d o m i n i o v e n o s o ) t a m b i n m e j o r a n los sntom a s d e congestin p u l m o n a r p o r r e d u c i r la p r e c a r g a s i n e f e c t o d e m o s t r a d o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a . Reduccin ca elevada como de la f r e c u e n c i a cardaca. coronarios La f r e c u e n c i a cardacardaca cardaes u n f a c t o r d e r i e s g o , t a n t o e n i n d i v i d u o s s a n o s o con insuficiencia la f r e c u e n c i a

en

u n e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l g i c o . Est a c e p t a d o

su e m p l e o

como de

prevencin primaria en pacientes

c o n grave disfuncin v e n t r i c u ll-lll d e la N Y H A a pesar estar i n -

lar (FEVI < 3 5 % ) y c l a s e f u n c i o n a l

t r a t a m i e n t o m d i c o p t i m o . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e d e l f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q u m i c a .

d i c a d o s i l a F E V I e s m e n o r d e l 3 0 % p e r o s o l a m e n t e si l a e t i o l o g a La t e r a p i a d e r e s i n c r o n i z a c i n c a r d a c a ( T R C ) t r a t a d e p a l i a r l a asincrona mecnica q u e acontece pacientes QRS c o n disfuncin (generalmente de una marcada sistolica ancho en un porcentaje elevado avanzada, q u e muestran de rama de un

en pacientes

con funcin sistolica d e p r i m i d a . Reducir

ca p r o d u c e u n a disminucin e n el trabajo cardaco, e x p l i c a n d o p a r t e d e los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s d e los p - b l o q u e a n t e s e n la insuficiencia cardaca. Recientemente a de la c o n s e g u i d a ivabradina, se h a e v a l u a d o mediante el el efecadicional empleo l
f

por bloqueo

izquierda seenfermo), ven-

c u n d a r i o a fibrosis del sistema responsable

de conduccin del VI

i n e f i c i e n c i a e n la c o n t r a c c i n

t o d e la r e d u c c i n d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a s i n u s a l c o n los p-bloqueantes bloqueador selectivo

t r i c u l a r . Se b a s a e n l a u t i l i z a c i n d e u n m a r c a p a s o s u n a s i n e r g i a e n la c o n t r a c c i n d e las p a r e d e s obtener un bombeo ms efectivo.

que estimumantener la

la a m b o s v e n t r c u l o s d e f o r m a s i m u l t n e a , i n t e n t a n d o Esto se c o n s i g u e

d e la c o r r i e n t e sinusal

e n el

del VI, y p o r tanto mediante

nodulo sinusal, en pacientes

con frecuencia

superior

a 7 0 latidos p o r m i n u t o , c o n fraccin d e eyeccin p o r debajo del 3 5 % e n clase f u n c i o n a l ll-IV, habindose d e m o s t r a d o c o n el f r m a c o u n a d i s m i n u c i n e n las h o s p i t a l i z a c i o n e s y e n la mortalidad p o r insuficiencia cardaca frente a placebo. Incremento de la contractilidad miocrdica: La d i g o x i n a se h a e m p l e a d o c l s i c a m e n t e e n la c o m b i n a c i n de fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca sin existir ensayos clnicos q u e p r u e b e n su eficacia pervivencia. Tampoco lizacin debe de cuencia c i a e n r i t m o s i n u s a l , p e r o s r e d u c e por insuficiencia cardaca u t i l i z a r ( s a l v o si e l p a c i e n t e preservada. en trminos d e s u de hospita-

c o l o c a c i n d e u n a sonda-catter d e estimulacin e n el pex d e l V D y otro e n el e p i c a r d i o lateral o posterolateral d e l V I , generalm e n t e a t r a v s d e l s i s t e m a v e n o s o c o r o n a r i o . Est i n d i c a d a e n l o s p a c i e n t e s c o n disfuncin v e n t r i c u l a r severa (FEVI < 3 5 % )e n fases a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d (clase f u n c i o n a l lll-IV) a pesar d e u n a d e c u a d o tratamiento mdico y c o n asincrona demostrada ancho superior a 1 2 0 ms, especialmente e n la e c o c a r d i o g r a f a o demostrada y, e s p e c i a l m e n t e , en (QRS ritmo la si s e t r a t a d e u n B C R I

h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n la n e c e s i d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o se c o n t r o l d e la f r e c o n IC y fraccin los efectos niveles d e la

s i n u s a l ) . Esta t e r a p i a h a e v i d e n c i a d o los p a c i e n t e s c u a n d o est i n d i c a d o .

m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a ,

clase f u n c i o n a l , la t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y la c a l i d a d d e v i d a d e D a d o q u e la i n d i c a c i n d e D A I y d e T R C se s o l a p a c o n f r e c u e n c i a , la t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d aplicar TRC. Recientemente a un DAI-resincronizador se h a p u b l i c a d o u n e n s a y o en pacientes c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) mayor de 130 ms y buena c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II d e l a al de clnico frente NYHA para la

necesita

cardaca p o r FA) e n los pacientes d e la d i g o x i n a p u e d e n

eyeccin

Se c r e e q u e , e n p a r t e , que produce,

beneficiosos

estar e n relacin c o n el ya q u e los

i n c r e m e n t o del t o n o vagal ms relacionados contractilidad. Las a m i n a s pueden La

c o n FEVI < 3 0 % , Q R S

q u e s o n t i l e s e n e l t r a t a m i e n t o ( e n t r e 0 , 6 y 1,2 p g / m l ) e s t n c o n este e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o

p a r a l a e t i o l o g a n o i s q u m i c a y c l a s e I o II d e l a N Y H A isqumica), c o n resultado positivo favorable zador para prevenir

DAI-resincroni-

simpaticomimticas,

dopamina

dobutamina de re-

los episodios d e insuficiencia cardaca y el cuando e l Q R S es m u y a n c h o

u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s das e n s i t u a c i o n e s al t r a t a m i e n t o alivia es u n a n l o g o d e la d o p a m i n a

d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d e m s la fraccin d e e y e c c i n en esos pacientes, e s p e c i a l m e n t e ( m a y o r d e l 5 0 ms) (Figura 3 9 ) .

agudizacin q u e no responden ibopamina nistra se p o r va oral

convencional. q u e se a d m i tambin

y que, aunque

sntomas,

e m p e o r a el pronstico d e los pacientes c o n IC, p o r l o q u e n o emplea.

L o s i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i e s t e r a s a III t a m p o c o h a n d e m o s t r a d o u n a mejora p r o n o s t i c a e n la i n s u f i c i e n c i a cardaca. El l e v o s i m e n d n , a g e n t e s e n s i b i l i z a n t e a l c a l c i o e n l a s m i o f i b r i llas, p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a a las a m i n a s e n las d e s c o m p e n s a c i o n e s Prevencin por simpaticomimticas Los antiac o n IC estos l o s lsq u e precisen soporte inotropo.

de la m u e r t e sbita y resincronizacin. sistolica d e l ventrculo neutro sobre

rrtmicos, e n g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s disfuncin izquierdo. Cuando pacientes tienen arritmias pueden emplearse fetilide (efecto comentado

la a m i o d a r o n a o d o -

la m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o ,

b l o q u e a n t e s ( m e j o r a e n l a s u p e r v i v e n c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a p r e v i a m e n t e , su u s o v a m u c h o m s all d e su e f e c t o antiarrtmico. El d e s f i b r i l a d o r a u t o m t i c o m p l a n t a b l e ( D A I ) s e h a c o n v e r t i d o e n u n dispositivo m u y u t i l i z a d o en los pacientes m u e r t e sbita, e s p e c i a l m e n t e de c o n alto riesgo d e recuperados de e n l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a . Se h a

i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r e n la IC a p a c i e n t e s

una parada cardaca (prevencin secundaria), a los q u e presentan sntomas ( h a b i t u a l m e n t e sncope o presncope) e n relacin c o n arritmias ventriculares, y a pacientes c o n disfuncin sistolica d e ventriculares o r i g e n i s q u m i c o a los q u e se i n d u c e n t a q u i c a r d i a s

Figura 39. Dispositivo de resincronizacin cardaca

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

T r a t a m i e n t o d e l a d i s f u n c i n diastlica. La IC c o n f r a c c i n d e e y e c cin n o r m a l sin q u e haya valvulopata n i otras cardiopatas q u e la e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a a l t e r a c i n d e l a f u n c i n d i a s t l i c a y , p o r l o t a n t o , las a c c i o n e s teraputicas h a n d e ir e n c a m i n a d a s j o r a r el l l e n a d o v e n t r i c u l a r (funcin diastlica). ame-

5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn de origen cardiognico


El e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g n i c o e s u n a u r g e n c i a m d i c a , s i e n d o necesario m a n t e n e r u n a monitorizacin c u i d a d o s a d e la presin arterial, d e l a f r e c u e n c i a c a r d a c a y d e l a d i u r e s i s y , si e s p o s i b l e , d e l a p r e s i n d e l o s v a s o s p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n c a t t e r d e S w a n - G a n z . Es n e c e s a r i o instaurar rpidamente tratamiento.

RECUERDA En la IC sistolica: p-bloqueantes + espironolactona + lECA/hidralacinanitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiazem En la IC diastlica: p-bloqueantes + verapamilo o diltiazem. N O ADMINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cuidado con los vasodilatadores y diurticos.

La IC c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c e n t e

c o n ms frecuencia e n los

c a s o s d e e d e m a a g u d o d e p u l m n d e o r i g e n c a r d a c o . En e s t e c a s o , e l Conviene q u e la frecuencia cardaca n o sea m u y alta, i n t e n t a n d o tratamiento incluye: Oxgeno a alto flujo. Ventilacin mecnica (no invasiva o si e s p r e c i s o . C o l o c a r a l p a c i e n t e s e n t a d o , si e s p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o . El s u l f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l o s s n t o m a s , t a n t o p o r s u e f e c t o d i l a t a d o r c o m o p o r su e f e c t o s e d a n t e a n i v e l c e n t r a l . D e b e n e m p l e a r s e diurticos potentes c o m o la f u r o s e m i d a , q u e t i e n e tambin u n efecto vasodilatador (MIR 09-10, 6). Cuando l a P A n o est b a j a ( P A S > 9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n utilizarse vasoinvasiva)

q u e se m a n t e n g a e n t r e 6 0 - 9 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . Cuando la f u n c i n diastlica se e n c u e n t r a a l t e r a d a , la c o n t r i b u c i n

a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e es til t r a t a r l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r i n t e n t a n d o m a n t e n e r a l p a c i e n t e en r i t m o sinusal el m a y o r t i e m p o p o s i b l e . C u a n d o es n e c e s a r i o i m p l a n t a r l e s a estos p a c i e n t e s u n m a r c a p a s o s , es c o n v e n i e n t e q u e e s t e s e a s e c u e n c i a l la s i n c r o n a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . H a y d o s t i p o s d e frmacos q u e p u e d e n m e j o r a r la relajacin d e l m i o c a r d i o v e n t r i c u l a r (efecto l u s o t r o p o ) p o r d i s m i n u i r la concentracin d e calcio i n t r a c e l u l a r , y q u e p u e d e n estar i n d i c a d o s e n la I C c o n FEVI (bicameral) para mantener

v a s o d i l a t a d o r e s . Suele utilizarse la n i t r o g l i c e r i n a p o rva i n t r a v e n o sa, p e r o e n a l g u n o s c a s o s c o m o e l e d e m a pulmonar secundario a

i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o artica a g u d a s se p r e f i e r e n o t r o s m s p o t e n t e s y c o n m a y o r e f e c t o s o b r e las arterias c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e noso, frmaco q u e d e b e s i e m p r e utilizarse e n el c o n t e x t o d e u n a u n i d a d d e c u i d a d o s intensivos y c o n monitorizacin invasiva d e la presin arterial d e l p a c i e n t e . Puede e m p l e a r s e algn frmaco i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v e n o s o c o m o la d o p a m i n a , la d o b u t a m i n a o e l l e v o s i m e n d n . El b a l n d e c o n t r a p u l s a c i n a r t i c o p u e d e s e r til e n a l g u n o s e s p e c i a l m e n t e c u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l es b a j a . P u e d e n utilizarse otras m e d i d a s farmacolgicas e n casos concrecasos,

preservada: los antagonistas d e l c a l c i o bradicardizantes ( v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m q u e , s i n e m b a r g o , e s t n c o n t r a i n d i c a d o s si e x i s t e d i s f u n c i n s i s t o l i c a ) ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l o s p - b l o q u e a n t e s . Estos f r m a c o s t i e n e n e f e c t o a n t i a n g i n o s o , h e c h o r e l e v a n t e si s e c o n s i d e r a q u e l a a l t e r a c i n d e l a f u n c i n diastlica se d e b e e n o c a s i o n e s a i s q u e m i a m i o c r d i c a . Los A R A II (candesartn) p o d r a n c o n t r i b u i r a u n a r e d u c c i n e n e l n m e r o d e h o s p i t a l i z a c i o n e s , as c o m o l o s I E C A q u e t a m b i n p o d r a n u t i l i z a r s e . En l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n d i a s t l i c a n o es c o n v e n i e n t e q u e sea m u y intensivo, para q u e el gas-

el t r a t a m i e n t o c o n diurticos y v a s o d i l a t a d o r e s

p u e s es n e c e s a r i o m a n t e n e r u n a p r e c a r g a a d e c u a d a t o c a r d a c o n o d i s m i n u y a ( M I R 99-OOF, 5 5 ) . Anticoagulacin e n la insuficiencia

tos; es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e si l a c a r d i o p a t a s u b y a c e n t e e s u n a enfermedad c o n f a l l o diastlico puro, c o m o la estenosis mitral o

c a r d a c a . En l o s p a c i e n t e s c o n

la m i o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a o b s t r u c t i v a , y e l d e s e n c a d e n a n t e d e l edema a g u d o d e p u l m n es l a e n t r a d a e n f i b r i l a c i n a u r i c u l a r c o n ventricular rpida (hecho relativamente f r e c u e n t e ) , las

i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a p u e d e estar i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o a n t i c o a gulante, especialmente si e l e n f e r m o tiene fibrilacin auricular,

respuesta

t r o m b o e n aurcula o ventrculo, o antecedente d e e m b o l i a . Estrategias futuras e n el tratamiento d e la insuficiencia cardaca. madres

a m i n a s simpaticomimticas e n lugar d e m e j o r a r la situacin t i e n d e n a empeorarla y, sin e m b a r g o , p u e d e n ser tiles l o s s-bloqueantes

La t e r a p i a g n i c a y l a i n t r o d u c c i n d e m i o b l a s t o s o c l u l a s

o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e alargan el t i e m p o d e distole al frenar la conduccin p o r el n o d o A V y t i e n e n efectos lusotropos ( M I R 99-00, 1 0 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e , e n esta situacin s u e l e la c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a u r g e n t e . indicarse

e n e l m i o c a r d i o , c o n la i n t e n c i n d e r e g e n e r a r e l m s c u l o d a a d o , es u n a l n e a d e i n v e s t i g a c i n a t r a c t i v a e n m a r c h a e n l a a c t u a l i d a d . Tambin s o n los dispositivos d e asistencia ventricular.

Casos clnicos representativos


Un paciente de 65 aos, diagnosticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqumica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeoramiento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de edema agudo de pulmn y, a raz del ltimo, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspirina (150 mg/da). En el momento de la exploracin el paciente no tiene disnea, est en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene crepitantes en ambas bases y su tensin arterial es de 115/75. En la radiografa de trax hay signos de hipertensin postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul sera su recomendacin teraputica? 1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales. 2) Sustituir la aspirina por clopidogrel. 3) Hacer una broncoaspiracn y cultivo del material aspirado. 4) Aadir digoxina oral. 5) Iniciar tratamiento gradual con B-bloqueantes.

MIR 05-06, 24; RC: 5

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59

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Casos clnicos
Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardaca crnica, en tratamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial es de 85/40 mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demuestra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de creatinina, hemoglobina e iones son normales. Cul de las siguientes actitudes le parece ms adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Disminuir dosis de carvedilol. Disminuir dosis de furosemida. Disminuir dosis de enalapril. Disminuir dosis de espironolactona. Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos.

MIR 05-06, 252; RC: 2 Una mujer de 72 aos con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio hace un ao, tiene una fraccin de eyeccin ventricular izquierda de 0,30 y est en tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/da) y captopril, (25 mg/da). Acude a su consulta por disnea de pequeos esfuerzos. La exploracin fsica es compatible con insuficiencia cardaca, de predominio derecho. TA: 140/70 mmHg. FC: 70 Ipm. Cul de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto de vista de mejorar su pronstico? 1) 2) 3) 4) 5) Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/da). Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/da). Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/da). Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/da). Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/da).

1) 2) 3) 4) 5)

Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida. El paciente est en fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada. Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrculo izquierdo. Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular. Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.

RC: 5 Cul de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual? 1) 2) 3) 4) 5) Implante de un resincronizador-desfibrilador. Solicitar una radiografa torcica posteroanterior y lateral. Realizar una ecocardiografa. Iniciar tratamiento diurtico. iniciar tratamiento con IECA.

MIR 04-05, 24; RC: 2 Hombre de 67 aos, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de grandes esfuerzos en el ltimo mes. La auscultacin demuestra disminucin del murmullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de trax y el ECG realizados son normales. Los valores en sangre de pptido natriurtico tipo B son de 60 pg/ml (valores normales < 100 pg/ml). Cul de los siguientes diagnsticos es el menos probable? 1) 2) 3) 4) 5) Disfuncin ventricular sistolica. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Asma. Hipertensin pulmonar primaria. Tromboembolismo pulmonar.

RC: 1 Tras la realizacin de los exmenes complementarios pertinentes durante un ingreso hospitalario, se alcanza el diagnstico de cardiomiopata dilatada idioptica con disfuncin bi ventricular grave (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 18%), hipertensin pulmonar moderada e insuficiencia tricuspdea grave por dilatacin del anillo. Con tratamiento mdico completo durante varias semanas (IECA, diurticos, B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA y la fraccin de eyeccin mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspdea leve y sin cambios significativos en el electrocardiograma. Cul de estas medidas no estara indicada en ningn caso? 1) 2) 3) 4) 5) Implantar un desfibrilador automtico para disminuir el riesgo de muerte sbita. Implantar un resincronizador para mejorar los sntomas de insuficiencia cardaca. Asociar digoxina para disminuir el nmero de descompensaciones y la disnea. Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte sbita. Restriccin de sodio de la dieta para disminuir los sntomas.

MIR 04-05, 25; RC: 1 Un paciente de 34 aos es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses de evolucin hasta hacerse de mnimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales ni familiares de inters, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploracin fsica muestra presin arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardaca de 80 Ipm, elevacin de la presin venosa yugular hasta el ngulo mandibular con onda v prominente y un soplo sistlico lll/VI en rea xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplazamiento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior. La auscultacin pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpacin del hipocondrio derecho es dolorosa. Respecto al electrocardiograma realizado (vase Imagen adjunta):

RC:4

60

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCRDICO GRAVE


r

06.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales
L

ste es un tema poco preguntado en el examen. Es recomendable centrarse en las indicaciones, contraindicaciones y funcionamiento del baln de contrapulsacin, y conocer los aspectos bsicos del trasplante cardaco.

El baln de contrapulsacin intraartico se infla en distole y se desinfla en sstole, aumentando la perfusin coronaria y perifrica (eleva la presin arterial media y la diastlica), y disminuyendo la postcarga. El contrapulsador permite mejorar la hemodinmica en situaciones crticas como el shock cardiognico, la insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Est contraindicado en los sndromes articos agudos y la insuficiencia artica grave. Los dispositivos de asistencia ventricular estn indicados en pacientes inestables como puente hasta el trasplante cardaco, en casos de miocarditis fulminante y, actualmente, se investiga su empleo en otras circunstancias. Se indica el trasplante cardaco en cardiopatas avanzadas en las que se prev una muy alta mortalidad a corto plazo, sin existir ya opciones de mayor grado de optimizacin de tratamiento mdico ni q u i rrgico. La causa ms frecuente de muerte en el trasplante cardaco a largo plazo es la enfermedad vascular del injerto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias. La terapia inmunosupresora "clsica" en el trasplante cardaco es una combinacin de ciclosporina, azatioprina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el micofenolato mofetilo sustituyen a la ciclosporina y a la azatioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente til en caso de enfermedad vascular del injerto.

Cuando

se l l e g a a u n a s i t u a c i n d e f a l l o m i o c r d i c o g r a v e q u e n o r e s p o n d e a l t r a t a m i e n t o m d i c o h a b i t u a l se

deben adoptar medidas invasivas de soporte cardaco.

6.1. Baln de contrapulsacin intraartico


El b a l n d e c o n t r a p u l s a c i n i n t r a a r t i c o e s u n a t c n i c a e f i c a z d e c i r c u l a c i n a s i s t i d a p e r c u t n e a q u e s e p u e d e c o l o c a r c o n e l p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n c a t t e r p r o v i s t o d e u n b a l n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m , e n la a r t e r i a f e m o r a l y se a v a n z a h a s t a l a a o r t a t o r c i c a i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t e r i a s u b c l a v i a izquierda. ECG, la

El b a l n s e i n f l a e n d i s t o l e c o n h e l i o y s e d e s i n f l a e n s s t o l e ( p o r l o q u e r e q u i e r e m o n i t o r i z a r l a s e a l d e l cuando funciona de manera

d e la presin i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d e s i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t e r m i t e n t e , c o n l o q u e , a d e c u a d a , el gasto cardaco a u m e n t a e n 0,5 o 0 , 7 litros/minuto, a u m e n t a n d o perfusin m i o c r d i c a e n distole y d i s m i n u y e n d o la p o s t c a r g a al d e s i n f l a r s e d u r a n t e la sstole ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) . Su e m p l e o c o r r e c t o p r o d u c e u n d e s c e n s o e n l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t o l i c a y u n a s c e n s o e n l a d i a s t l i c a ( e l e v a n d o la p r e s i n a r t e r i a l m e d i a ) .

RECUERDA Las contraindicaciones de!


Preguntas

El b a l n d e c o n t r a p u l s a c i n t i e n e s u s i n d i c a c i o n e s cipales en enfermos c o n shock cardiognico, bajo gasto q u e tras ciruga c a r d a c a p r e s e n t a n l o s q u e p r e s e n t a n angor to mdico en preparacin para

prin-

enfermos cardaco, urgente, trasplante

sacin intraartico: Insuficiencia valvular artica (lAo) importante. Diseccin artica (AO). Problemas de acceso por gran enfermedad vascular perifrica.

inestable resistentes al t r a t a m i e n coronariografa p u e n t e al mecnicas despus d e

MIR 08-09, 241 MIR 05-06, 35 MIR 04-05, 222 MIR 02-03, 91 MIR 00-01F, 255

los q u e p r e s e n t a n c o m p l i c a c i o n e s cardaco (Figura 4 0 ) .

infarto agudo de m i o c a r d i o y c o m o

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Este m t o d o est c o n t r a i n d i c a d o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r i m p o r t a n t e o si s e s o s p e c h a de la a o r t a ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) . diseccin artica u otra e n f e r m e d a d

artica grave

6.2. Asistencias ventriculares y "corazn artificial"


Son d i s p o s i t i v o s d e s o p o r t e miocrdico. Para e l l o , extraen sangre u n a aurcula y la e n v a n p o r la arteria c o r r e s p o n d i e n t e a o r t a , y a sea u n a asistencia Necesitan derecha (pulmonar de o

Baln de contrapulsacin

o i z q u i e r d a , o a m b a s a la v e z ) . shock

ser i m p l a n t a d o s e n q u i r f a n o . Estn i n d i c a d o s e n e l

cardiognico postciruga y e n otras s i t u a c i o n e s , c o m o p u e n t e al trasp l a n t e c a r d a c o , as c o m o e n las m i o c a r d i t i s a g u d a s graves. los c o n d i f e r e n t e s t i p o s d e f u n c i o n a m i e n t o . Actualmente plantables minal se e n c u e n t r a n en desarrollo dispositivos totalmente i m en posicin una abdoincluso mediante conexin Funcionan d u r a n t e d a s - s e m a n a s (y e n a l g n c a s o , m e s e s ) . E x i s t e n d i s t i n t o s m o d e -

d e n t r o d e l o r g a n i s m o , q u e se c o l o c a n permitiendo

preperitoneal,

percutnea recargar

las bateras. C o n estos d i s p o s i t i v o s , l o s p a c i e n t e s , la p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r l o s e n asocia

a d e m s , p u e d e n ser d a d o s d e alta y e s p e r a r e l t r a s p l a n t e c a r d a c o e n su d o m i c i l i o . Se e x p l o r a a c t u a l m e n t e pacientes c o n fallo miocrdico a v a n z a d o q u e n o s o n candidatos a tras-

DISTOLE

SISTOLE

p l a n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 5 ) . N o o b s t a n t e , s u e m p l e o a l a r g o p l a z o cin, etc.) (Figura 4 1 ) .

un e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s (sangrado, t r o m b o e m b o l i a , infec-

Figura 40. Baln de contrapulsacin intraartico

6.3. Trasplante cardaco


En 1 9 6 7 , e l D r . C h r i s t i a n Bar-

n a r d efectu el p r i m e r t r a s p l a n t e d e c o r a z n e n S u d f r i c a . En E s p a a e l p r i m e r o se r e a l i z e n m a y o de 1 9 8 4 . Desde entonces constituye u n a m e d i d a teraputica m u y eficaz e n el t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a terminal. Los cardaca son resultados

b u e n o s , n o slo e n s u p e r v i v e n cia sino tambin en calidad d e vida ( 8 0 % en clase funcional I). E n l a s e r i e c o m p l e t a d e p a -

Asistencia univentricular Figura 41. Asistencias ventriculares

Asistencia biventricular

cientes trasplantados e n Espaa la s u p e r v i v e n c i a a 1 , 5, 1 0 y 1 5 aos es d e l 7 7 % , 6 6 % , 5 3 % y

ABSOLUTAS (en pacientes apropiados en clase funcional avanzada) Shock cardiognico refractario Dependencia documentada de soporte inotropo i.v. para mantener una adecuada perfusin tisular Consumo pico de oxgeno menor a 10 ml/kg/min alcanzado el umbral anaerobio Arritmias ventriculares sintomticas incontrolables a pesar de todas las medidas teraputicas posibles Sntomas isqumicos muy limitantes, refractarios a todas las medidas teraputicas (incluida la revascularizacin) Pacientes con cardiopatas congnitas en mala clase funcional y cuando no son candldatas para una correccin quirrgica

RELATIVAS Consumo pico de oxgeno de 11 a 14 ml/kg/min (o menor del 5 5 % del predicho) en clase funcional avanzada Isquemia recurrente irresoluble con otra intervencin Inestabilidad recurrente del balance hidrosalino a pesar de un adecuado cumplimiento teraputico

INSUFICIENTES FEVI muy deprimida Clase funcional lll-IV Consumo pico de oxgeno superior a 15 ml/kg/min (o mayor del 5 5 % del predicho)

Tabla 19. Indicaciones de trasplante cardaco


62

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

40%.

Las s u p e r v i v e n c i a s

actuales al c a b o d e u n o y c i n c o aos son d e l

Criterios d e seleccin d e donantes. d o n a n t e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 1 .

Los criterios d e seleccin d e

80 y 7 0 % . Indicaciones. te cardaco isqumico La mayora d e los p a c i e n t e s p r o p u e s t o s p a r a t r a s p l a n dilatada d e origen iguales), (prcticamente en proporciones

T c n i c a q u i r r g i c a . En l a t c n i c a e s t n d a r , e l c o r a z n d e l d o n a n t e es e x t r a d o s e c c i o n a n d o las v e n a s ( c a v a s y p u l m o n a r e s ) y l o s g r a n d e s v a s o s ( a r t e r i a p u l m o n a r y a o r t a ) , m a n t e n i e n d o las a u r c u l a s i n t a c t a s . El c o r a z n d e l r e c e p t o r s e e x p l a n t a s e c c i o n n d o l o c e r c a d e l surco auriculoventricular, m a n t e n i e n d o una parte d e ambas aurc u l a s . El i m p l a n t e s e r e a l i z a a b r i e n d o l a p a r e d p o s t e r i o r d e l a s a u r c u l a s d e l d o n a n t e y s u t u r n d o l a s a las d e l r e c e p t o r , p a r a p r o s e g u i r c o n la sutura d e la arteria p u l m o n a r y la aorta. Existen otras tcnicas m e n o s e m p l e a d a s , c o m o la tcnica b i c a v a . A pesar d e la proteccin miocrdica c o n u n a solucin cardiopljica (rica e n potasio) y c o n el fro, los t i e m p o s d e i s q u e m i a d e b e n s e r i n f e r i o r e s a c i n c o (Figura 4 2 ) . horas

l o son a causa d e miocardiopata o idioptico

a u n q u e e x i s t e n o t r a s i n d i c a c i o n e s c o m o las c a r d i o p a t a s c o n g n i t a s ( e s p e c i a l m e n t e e n nios), valvulopatas graves, a r r i t m i a s v e n t r i c u l a res m a l i g n a s i n c o n t r o l a b l e s o a n g i n a r e f r a c t a r i a i n t r a t a b l e . L a s i n d i c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 1 9 . Un retrasplante p o r fallo p r i m a r i o del injerto tiene prioridad. Los cardiognico ( d e p e n d i e n t e s d e i n o t r o p o s p o r va e n f e r m o s e n shock

i n t r a v e n o s a y d e baln intraartico d e contrapulsacin) t i e n e n p r e f e r e n c i a (se c o n s i d e r a n " u r g e n t e s " ) s o b r e los p a c i e n t e s q u e se e n c u e n t r a n estables (hasta u n t e r c i o d e los e n f e r m o s s o n t r a s p l a n t a d o s d e e s t e m o d o ) . El t i e m p o m e d i o e n l i s t a d e e s p e r a e n E s p a a e n l a a c t u a l i d a d r o n d a los c u a t r o meses. Los r e q u i s i t o s m s i m -

Criterios d e inclusin y contraindicaciones.

portantes son la c o m p a t i b i l i d a d A B Oy d e tamao entre d o n a n t e y r e c e p t o r , e l c a r c t e r n e g a t i v o d e las p r u e b a s c r u z a d a s l i n f o c i t a r i a s , la a u s e n c i a d e hipertensin p u l m o n a r grave q u e n o sea reversible c o n t r a t a m i e n t o farmacolgico, y evitar d o n a c i o n e s d e rganos citomegalovirus positivos e n receptores negativos. Otras c o n t r a i n d i c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 0 .

Edad Incompatibilidad ABO Infecciones Neoplasias malignas

> 65 aos (relativa)

Absolutas: sepsis, VIH, VHC y VHB activas Relativas: infeccin activa Hasta cinco aos tras remisin completa EPOC o restriccin graves Infarto pulmonar o tromboembolia reciente Hipertensin pulmonar severa (y gradiente transpulmonar medio > 15 mmHg) no reversible con frmacos Aclaramiento de creatinina < 50 ml/kg/min (relativa, adems se puede plantear trasplante combinado de corazn y rion)

Enfermedades pulmonares

Insuficiencia heptica o renal graves Enfermedad multisistmica con afectacin multiorgnica

Por ejemplo, diabetes con lesiones graves

Toxicomana, alcoholismo activo, falta de cooperacin, trastorno mental grave no Otras controlado, enfermedad vascular perifrica o cerebral importantes, lcera pptica activa, otras enfermedades con mal pronstico Tabla 20. Contraindicaciones para el trasplante cardaco

SELECCIN/EXCLUSIN DE DONANTES EDAD Si son mayores de 55 aos, en casos determinados, se podra plantear la realizacin de coronariografa EXCLUSIN VIH,VHC,HbsAg + Neoplasias extracraneales Infecciones activas Diabetes mellitus dependiente de insulina Cardiopatas, ondas Q en ECG, CPK elevados Parada cardaca Tabla 21. Criterios de seleccin de donantes Complicaciones del t r a s p l a n t e c a r d a c o . En l a a c t u a l i d a d l a m o r t a l i SEXO No criterio (si es mujer, hay ms posibilidades de rechazo agudo) PESO El peso del donante +/2 5 % peso del receptor Trasplante con tcnica bicava Figura 42. Tcnicas quirrgicas para el trasplante cardaco

d a d p r e c o z e n el p r i m e r m e s r o n d a e l 16 % . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m u e r t e t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d a c o e s l a i n f e c c i n (1 7 % ) . N o o b s t a n t e , e n e l p r i m e r m e s es e l f a l l o a g u d o d e l i n j e r t o y , a l a r g o p l a z o , la e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o o m u e r t e s b i t a . O t r a s c a u s a s s o n los t u m o r e s o e l r e c h a z o Insuficiencia agudo. p o r h i p e r t e n s i n p u l m o n a r . Es

cardaca derecha

la c o m p l i c a c i n m s p e l i g r o s a e n e l p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o ,

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63

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

1990 Grado 0 Grado 1A Grado IB Grado 2 Grado 3A Grado 3B Grado 4 No rechazo. Miocardio sin lesiones Rechazo leve focal. Infiltrado linfocitario focal (perlvascular o intersticial) sin miocitlisis, en una o ms piezas Rechazo leve multifocal. Leve. Infiltrado linfocitario disperso difuso sin miocitlisis, en una o ms piezas Rechazo moderado focal. Infiltrado agresivo focal con miocitlisis o distorsin de miocardio. Infiltrado compuesto por linfocitos, linfocitos grandes, y a veces eosinfilos Rechazo moderado multifocal. Infiltrados agresivos con miocitlisis multifocal, en una o ms piezas. Puede haber eosinfilos. Miocardio normal entre los infiltrados Rechazo moderado-grave. Inflamacin agresiva difusa con miocitlisis. Puede haber PMF, eosinfilos, hemorragia Rechazo grave. Inflamacin difusa agresiva con miocitlisis, endotelitis y vasculitis, hemorragia, PMF y eosinfilos Tabla 22. Clasificacin del rechazo agudo en el trasplante cardaco

2004 No rechazo (0)

Rechazo ligero (IR)

Rechazo moderado (2R) Rechazo grave (3R)

responsable con cierta frecuencia del fallo agudo del injerto. p r o s t a c i c l i n a , e t c . ) se p u e d e n e m p l e a r e n s u m a n e j o , a u n q u e r e s u l t a d o s n o s u e l e n ser b u e n o s . Rechazo. A n a t o m o p a t o l g i c a m e n t e se h a b l a d e r e c h a z o infiltrado de

Los los

parecen

tener

utilidad, sobre t o d o en una

aquellos

pacientes

que

v a s o d i l a t a d o r e s p u l m o n a r e s s e l e c t i v o s (xido ntrico, s i l d e n a f i l o ,

presentan

e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o . La i n m u n o s u p r e s i n incidencia incrementada de 08-09, 241). eminfecciones,

crnica conlleva

tumores y otras c o m p l i c a c i o n e s (MIR cuande

A c t u a l m e n t e , t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d a c o es m u y f r e c u e n t e m e r o s das para evitar el r e c h a z o a g u d o del injerto, infoctica o antitimoctica de c o n e j o , a n t i c u e r p o s m u r i n o s c o n t r a el a n t g e n o d e s u p e r f i c i e C D 3 c o n t r a el r e c e p t o r d e la i n t e r l e u c i n a 2 ( C D 2 5 ) (muronomab-OKT3), o anticuerpos monoclonales de

d o existe u n rechazo

l i n f o c i t o T e n el e n d o c a r d i o , t e j i d o segn

p l e a r la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a d e i n d u c c i n d u r a n t e los p r i emplendose anticuerpos antilinfocitarios policlonales, g l o b u l i n a antilmonoclonales humanizados linfocitos T en conllevan menos exd e los l i n f o c i t o s

c o n j u n t i v o , a l r e d e d o r d e los v a s o s , e t c . Existen v a r i o s g r a d o s s e g n la c u a n t a y d i s t r i b u c i n d e l i n f i l t r a d o y e x i s t a o n o n e c r o s i s m i o c r d i c a a s o c i a d a . El s i s t e m a d e

rechazo

se h a s i m p l i f i c a d o , t a n t o e n s u s c a t e g o r a s c o m o e n l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o . C o n l a c l a s i f i c a c i n a c t u a l se i n d i c a t r a t a m i e n t o d e l r e c h a z o e n los g r a d o s guales o s u p e r i o r e s a 2R, i n c l u s o a u n q u e el p a c i e n t e n o presente datos clnicos d e rechazo. En e l c a s o d e q u e e x i s t a c l n i c a d e I C o d a t o s d e a f e c t a c i n d e l a f u n c i n v e n t r i c u l a r e n l a s p r u e b a s d e i m a g e n , se s u e l e u t i l i z a r e l t r a t a m i e n t o p o r va i n t r a v e n o s a (Tabla 2 2 ) . Clnicamente, > existen varias f o r m a s d e presentacin del r e c h a z o : una lesin de anticuerpos preformados la H i p e r a g u d o : a c t u a l m e n t e es r a r o , y c o n s i s t e e n endotelial grave por presencia frente al sistema A B O o HLA.

( d a c l i z u m a b o b a s i l i x i m a b , q u e s o n l o s q u e m s se e m p l e a n la a c t u a l i d a d ) y a q u e , a d i f e r e n c i a d e l o s p r i m e r o s , n o u n a u m e n t o d e las i n f e c c i o n e s p o r C M V efectos adversos. infecciosas. El paciente t r a s p l a n t a d o est Complicaciones y tienen muchos

puesto a tener infecciones graves y por grmenes oportunistas. En e s t o s e n f e r m o s , e l t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s d e b e s e r p r e coz y agresivo. > D u r a n t e el p r i m e r m e s p o s t r a s p l a n t e e x i s t e u n riesgo m o de i n f e c c i o n e s , p u e s el p a c i e n t e est s o m e t i d o a e l e v a d a s d e i n m u n o s u p r e s o r e s . En e s t a e t a p a s o n n a d a s c o n c a t t e r e s , las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s y q u e e n esta e t a p a s u e l e n ser b a c t e r i a n a s . > E n t r e el p r i m e r mes y el sexto mes postrasplante, las infecciones suelen producirse por grmenes oportunistas, c o m o citomegalovirus ( C M V ) , virus del herpes simple (VHS), virus d e Epstein-Barr mocystis carinii, ( V E B ) , v i r u s d e la v a r i c e l a zster ( V V Z ) , a c t u a l m e n t e l l a m a d o Pneumocystis Pneujiroveci, se mxidosis

Por e l l o t i e n e t a n t a i m p o r t a n c i a

la r e a l i z a c i n d e u n e s t u d i o p r e t r a s p l a n t e p a r a d e s c a r t a r p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s e n el r e c e p t o r . > Agudo: existe un infiltrado linfocitario que suele

aparecer pri-

frecuentes relacioneumonas,

d e s p u s d e la p r i m e r a s e m a n a daca, n o suele

del trasplante y antes del

la i n f e c c i n d e la h e r i d a q u i r r g i c a , las i n f e c c i o n e s

mer ao. A u n q u e p u e d e manifestarse c o m o insuficiencia carhaber signos clnicos llamativos, pudiendo estar presentes tan s o l o sntomas m e n o r e s , c o m o fatiga o f e b r c u l a , a r r i t m i a s , o i n c l u s o s e r a s i n t o m t i c o s . En l a m a y o r a d e l o s c e n t r o s , e l e s t u d i o d e l r e c h a z o a g u d o se r e a l i z a d i a n t e b i o p s i a t r a n s y u g u l a r q u e se v a e s p a c i a n d o p a s a n d o el t i e m p o . > Crnico: aparece ms tardamente y consiste en u n dao de la c i r c u l a c i n c o r o n a r i a , p u d i e n d o e s t a r i m p l i c a d o s f a c t o r e s c o m o u n a respuesta cular, una i n m u n o l g i c a c o n t r a el e n d o t e l i o vas> infeccin por c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) , trastornos segn meva

l e g i o n e l a , h o n g o s ( c o m o c a n d i d a , aspergillus r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o profilctico c o n Ms all del sexto mes postrasplante,

y criptococo), trimetropim-sulpueen

tuberculosis, t o x o p l a s m o s i s , nocardiosis y otras, p o r ello f a m e t o x a z o l los p r i m e r o s 1 2 m e s e s p o s t r a s p l a n t e . los p a c i e n t e s las q u e a p a r e c e n d e n s u f r i r las m i s m a s infecciones que

p l a q u e t a r i o s y o t r a s a l t e r a c i o n e s . C o m o se h a c o m e n t a d o e s , j u n t o c o n los t u m o r e s , la c a u s a m s f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d tarda e n el p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o . L o s f r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s se u t i l i z a n d e s d e e l momento (con El -

enfermedades crnicas debilitantes. Enfermedad vascular del injerto (aterosclerosis coronaria del ao

d e l t r a s p l a n t e ( i n i c i a l m e n t e e n dosis altas) y ya d e p o r v i d a

i n j e r t o ) . Es l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e m s a l l d e l p r i m e r t i d o s d e r e c h a z o , la i n f e c c i n p o r C M V m i a en los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s ) .

dosis menores de m a n t e n i m i e n t o ) c o m o tratamiento crnico. i n c l u a la c i c l o s p o r i n a A ,

d e t r a s p l a n t e . P a r e c e n f a v o r e c e r su a p a r i c i n los e p i s o d i o s r e p e y la h i p e r l i p i d e m i a ( p o r l o q u e est i n d i c a d o u n t r a t a m i e n t o a g r e s i v o d e la h i p e r l i p i d e Se a f e c t a n t a n t o l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s p r i n c i p a l e s c o m o l a s r a mas distales. Frecuentemente se o b s e r v a u n patrn e n el que ms l l a m a n la a t e n c i n la e s c a s e z o d i s m i n u c i n g r a v e d e l c a l i b r e d e las r a m a s s e c u n d a r i a s y t e r c i a r i a s , y a q u e l a a f e c t a c i n es g e n e r a l ( m e n o s f o c a l ) q u e l a q u e se p r o d u c e e n la a f e c t a c i n d e

t r a t a m i e n t o crnico c o n s i d e r a d o estndar hasta h a c e u n o s aos la a z a t i o p r i n a y los g l u c o c o r t i c o i d e s ms ( t r i p l e c o m b i n a c i n ) . S i n e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , se u t i l i z a

la c o m b i n a c i n d e t a c r o l i m u s ( q u e es u n a n t a g o n i s t a d e l a c a l c i n e u r i n a c o m o la c i c l o s p o r i n a ) y el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o a s o c i a d o s a c o r t i c o i d e s . En l a e v o l u c i n es f r e c u e n t e la i n t r o d u c c i n / sustitucin d e o t r o s i n m u n o s u p r e s o r e s ( i n h i b i d o r e s d e la seal d e proliferacin) c o m o r a p a m i c i n a (sirolimus) o e v e r o l i m u s , q u e

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

los p a c i e n t e s n o t r a s p l a n t a d o s . La coronariografa p u e d e infraest i m a r la g r a v e d a d del engrosamiento intimal, p o r lo q u e la tcn i c a d e e l e c c i n e n su diagnstico es la ecografa i n t r a c o r o n a r i a ( I V U S ) , si b i e n l a a n g i o g r a f a m e d i a n t e e s c n e r m u l t i c o r t e p a r e c e u n a a l t e r n a t i v a p r o m e t e d o r a . P o d r a n ser tiles e n su p r e v e n c i n el t r a t a m i e n t o c o n estatinas d e la h i p e r c o l e s t r o l e m i a , r e g m e n e s inmunosupresores c o n everolimus, rapamicina o micofenolato pacientes como f r e n t e a a z a t i o p r i n a . La a n g i n a es e x c e p c i o n a l a u n q u e e x i s t e e v i d e n c i a d e reinervacin, al m e n o s parcial, e n m u c h o s m u e r t e sbita o u n i n f a r t o s i l e n t e . Tumores. Los m s frecuentes s o n el cncer d e piel (espinocelutrasplantados, y puede manifestarse c o n cierta frecuencia

O t r a s c o m p l i c a c i o n e s . Estn r e l a c i o n a d a s (por la c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s neurolgicas,

c o n los efectos seinsu-

c u n d a r i o s d e losfrmacos u t i l i z a d o s , c o m o hipertensin arterial y los glucocorticoides), ficiencia renal complicaciones etctera. Seguimiento del paciente trasplantado: B i o p s i a e n d o m i o c r d i c a : es l a p r u e b a m s f i a b l e p a r a monitor i z a r e l r e c h a z o . A l o s p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s c a r d a c o s s e les realizan biopsias endomiocrdicas peridicas para detectar prec o z m e n t e e s t a c o m p l i c a c i n . Se s u e l e n derecho por va transvenosa. Tcnicas n o invasivas: ninguna sultados tcnicas ecocardiogrficas, sricos, e t c . O t r a s pruebas: el ECG d e l paciente trasplantado cardaco suele ha conseguido aunque igualar se losred e la b i o p s i a e n d o m i o c r d i c a , resonancia investigan marcadores h a c e r e n el ventrculo ( p o r t o x i c i d a d d e la c i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s ) , gastrointestinales, metablicas,

lar y b a s o c e l u l a r ) y los l i n f o m a s ( s o b r e t o d o l i n f o m a s n o H o d g k i n d e t i p o B, e x t r a g a n g l i o n a r e s , r e l a c i o n a d o s c o n l a i n f e c c i n p o r e l VEB, y q u e responde a ciclosporina, a aciclovir y al everolimus). O t r o s t u m o r e s f r e c u e n t e s e n los t r a s p l a n t a d o s s o n e l s a r c o m a d e K a p o s i , el c a r c i n o m a d e v u l v a , etctera. Osteoporosis. dencia Los pacientes trasplantados tienen mayor inci-

magntica,

mostrar u n r i t m o sinusal a u n a f r e c u e n c i a d e 1 0 0 - 1 1 0 latidos p o r m i n u t o , y p u e d e presentar d o s o n d a s P (del d o n a n t e y del receptor). Ecocardiografa: es l a p r u e b a q u e actualmente se u t i l i z a de e l e c c i n para la monitorizacin d e la funcin d e l injerto.

y gravedad

d e osteoporosis

q u e la poblacin

normal,

p r o b a b l e m e n t e d e b i d o al t r a t a m i e n t o crnico c o n g l u c o c o r t i c o i des y c i c l o s p o r i n a A.

Casos clnicos representativos


Hombre de 50 aos, con infarto anterior extenso. En la ecocardiografa se aprecia depresin grave de la funcin ventricular, insuficiencia artica grave y no se aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin importante y cuadro compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor postinfarto durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones NO sera correcta? 1) Iniciar tratamiento con dopamina. 2) 3) 4) 5) Realizar cateterismo cardaco urgente. Iniciar tratamiento con furosemida. Introduccin de baln de contrapulsacin artico. Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de gasto cardacoy presiones endocavitarias.

MIR 05-06, 35; RC: 4

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.
I

Cardiologa y ciruga cardiovascular

07.
BRADIARRITMIAS

MIR

Orientacin

Aspectos esenciales

Este captulo ha sido poco preguntado en el examen. No obstante, conviene recordar las caractersticas de la enfermedad del nodulo sinusal y los diferentes grados de bloqueo AV. Tambin es recomendable conocer cundo est indicado implantar un marcapasos definitivo y qu dispositivo es el ideal para cada situacin.

Las causas ms frecuentes de implante de marcapasos definitivo son los trastornos de conduccin (bloqueos) AV y la enfermedad del nodulo sinusal sintomtica. fjT) [3"] (~4~| La enfermedad del nodulo sinusal se asocia a la edad avanzada, y un tipo de presentacin es el sndrome de bradicardia-taquicardia, que suele alternar fases de bradicardia sinusal con fases de fibrilacin auricular. La enfermedad del nodulo sinusal tiene una mortalidad casi nula, por lo que la indicacin de marcapasos la define la presencia de sntomas secundarios a la bradicardia (generalmente sncopes). El bloqueo sinoauricular puede tener tres grados, como el bloqueo auriculoventricular (AV). El primer grado presenta el electrocardiograma (ECO normal, en el segundo grado existe ausencia intermitente de ondas P (pausas o paradas sinusales) y en el tercer grado hay "silencio sinusal", apareciendo un ritmo de escape ms bajo (generalmente auricular o nodal). Los sncopes asociados al uso de corbatas o lazos apretados, afeitarse, el masaje cervical o tumores cervicales suelen ser secundarios a hipersensibilidad del seno carotdeo, que si se reproduce con su masaje, indica el implante de un marcapasos. El bloqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se siguen de complejos QRS (pero con intervalo PR largo), es el primer grado. Si algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado. Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociacin AV), es el tercer grado o completo. El bloqueo AV de segundo grado puede ser tipo I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR antes de la P bloqueada, y tipo II o Mobitz, si no se aprecia ese fenmeno. El bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo I slo precisan marcapasos si hay sntomas, y el segundo grado tipo II o el tercer grado siempre lo precisan. Los bloqueos AV suprahisianos (en el nodo AV) tienen buen pronstico, pues suelen ser secundarios a hipertona vagal o frmacos "frenadores" del nodo AV, por lo que generalmente son transitorios. Los infrahisianos generalmente necesitan marcapasos definitivo. Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares no precisan marcapasos, salvo sncopes de repeticin o un i n tervalo HV muy prolongado. Los frmacos taquicardizantes (atropina, soprenalina, teofilina, etc.) slo se usan de forma transitoria. Cuando una bradicardia precise un tratamiento definitivo, se emplearn los marcapasos. Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se utilizan para la disfuncin del nodulo sinusal. Los exclusivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que si el paciente tiene fibrilacin auricular crnica sera VVI, y si mantiene ritmo sinusal, V D D . Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en la disfuncin sinusal que adems lleva asociado compromiso en la conduccin AV. Una indicacin emergente de marcapasos es la terapia de resincronizacin cardaca cuando est aconsejada.

[5]

("5")

["7"! fjTJ ["9"!

[TQ~| fJJJ [TJj

ITTj

Se d e f i n e u n a b r a d i a r r i t m i a c o m o

las a n o m a l a s e n la g n e s i s o p r o p a g a c i n d e l i m p u l s o e l c t r i c o d e l c o r a z n .

C o m o d e a g e n e r a l es m u y i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e e l n o d o s i n u s a l y e l n o d o A V e s t n m u y i n f l u e n c i a d o s p o r el sistema nervioso vegetativo, d e tal f o r m a q u e el parasimptico d i s m i n u y e el a u t o m a t i s m o sinusal y frena opuestos.

la c o n d u c c i n n o d a l y el s i m p t i c o e j e r c e e f e c t o s

7.1. Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo


Disfuncin del nodo sinusal o sndrome del nodo sinusal enfermo
JJ Preguntas MIR 09-10, 4 3 , 4 6 MIR 0 0 - 0 1 , 3 7 MIR 97-98, 122 La f r e c u e n c i a d e d e s c a r g a d e l n o d o s i n u s a l ( N S ) n o r m a l e n r e p o s o es d e 6 0 a 1 0 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . S e c o n s i -

d e r a d i s f u n c i n s i n u s a l a u n a a l t e r a c i n e n esta f u n c i n d e m a r c a p a s o s d e l N S , y e n la a c t u a l i d a d es u n a c a u s a

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

>l_

Figura 43. ECG en derivacin aVF que muestra datos caractersticos de disfuncin sinusal con bradicardia sinusal significativa

frecuente de implante de marcapasos definitivo en nuestro m e d i o . U n a frecuencia sinusal m e n o r d e 6 0 I p m (bradicardia sinusal) puede ser n o r m a l s o b r e t o d o e n d e p o r t i s t a s , d u r a n t e el sueo y otras s i t u a c i o n e s c o m o son el a u m e n t o del t o n o vagal y e n a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .

p u e s s o n f r e c u e n t e s , los " m a r e o s " d e o t r o s orgenes, s o b r e t o d o e n la poblacin ECG: anciana. b r a d i c a r d i a s i n u s a l o b l o q u e o se n l se p u e d e n o b s e r v a r

noauricular, pausas o paradas sinusales (con o sin escape), m i g r a cin del marcapasos a u r i c u l a r o, e n el s n d r o m e d e b r a d i c a r d i a t a q u i c a r d i a , d i f e r e n t e s t i p o s d e a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s . En e l b l o q u e o

Etiologa
Se d e s c o n o c e la e t i o l o g a e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , a s o c i a d a a c a m -

s i n o a u r i c u l a r ( B S A ) , el i m p u l s o se o r i g i n a n o r m a l m e n t e e n las c l u las s i n u s a l e s , p e r o s e t r a n s m i t e m a l o n o l o h a c e a l a a u r c u l a ( A ) , p o r l o q u e p u e d e f a l t a r a l g u n a o n d a P. E x i s t e n t r e s g r a d o s a n l o g o s a los del b l o q u e o A V : hemocromatosis, BSA d e p r i m e r g r a d o : t i e m p o p r o l o n g a d o d e conduccin e l N S a l a A . El E C G d e s u p e r f i c i e es n o r m a l . BSA d e s e g u n d o g r a d o : f a l l o i n t e r m i t e n t e d e la c o n d u c c i n h a s t a l a A . En e l E C G hay de los i m p u l s o s d e s d e el N S ausencia desde

b i o s d e g e n e r a t i v o s p r o p i o s d e los a n c i a n o s . A l g u n a s causas especficas m u c h o menos frecuentes son: Isquemia del n o d o sinusal (enfermedad coronaria). Procesos infiltrativos del m i o c a r d i o (amiloidosis, etc.). E n f e r m e d a d d e Chagas. Enfermedades avanzadas, sistmicas a s o c i a d a s a b r a d i c a r d i a sinusal ( p o r d i s funcin sinusal transitoria): h i p o t i r o i d i s m o , colestasis y hepatopatas hipotermia, fiebre tifoidea, brucelosis, episodios de hih i p o x i a grave, hipercapnia, aciverapamilo, diltiazem pervagotona (sncope vasovagal), Los f r m a c o s "frenadores"

intermitente d e ondas P (MIR 0 0 - 0 1 , 3 7 ) (Figura 45). BSA d e tercer g r a d o o c o m p l e t o : c u a n d o n o existe nada d e c o n d u c c i n e n t r e e l N S y la A . En e l E C G d e s u p e r f i c i e se p e r c i b e c o m o u n a parada sinusal, pues n o existe n i n g u n a a c t i v i d a d sinusal (suele haber ritmos d e escape ms bajos, f r e c u e n t e m e n t e nodales). El H o l t e r e s til p a r a d e t e c t a r l a b r a d i c a r d i a o b l o q u e o s i n o a t r i a l , las f a s e s d e t a q u i a r r i t m i a y l a s p a u s a s p o s t e r i o r e s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n ta s n t o m a s p o c o f r e c u e n t e s a v e c e s se p r e c i s a d e l i m p l a n t e d e u n H o l t e r s u b c u t n e o para d o c u m e n t a r el r i t m o d u r a n t e los sntomas (MIR 97-98, 122). M a s a j e d e l s e n o c a r o t d e o : es e f i c a z p a r a d e s c a r t a r h i p e r s e n s i b i l i -

dosis, hipertensin i n t r a c r a n e a l , etc. (B-bloqueantes, o d i g o x i n a ) y casi c u a l q u i e r antiarrtmico ( a m i o d a r o n a , f l e c a i n i d a , p r o p a f e n o n a , a d e n o s i n a . . . ) o la i v a b r a d i n a p u e d e n p r e c i p i t a r d i s f u n c i n sinusal d u r a n t e su e m p l e o .

Clnica
Formas leves d e disfuncin sinusal suelen

d a d del seno carotdeo.

cursar c o n b r a d i c a r d i a sinusal leve y son asintomticas. C u a n d o p r o d u c e sntomas, l o ms frecuente son presncopes y sncopes asoc i a d o s a fases d e b r a d i c a r d i a e x t r e m a , y e n ocasiones, i n t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o (por i n s u ficiencia cronotropa: incapacidad para acelerar la f r e c u e n c i a c a r d a c a c o n el e s f u e r z o ) . Con cierta frecuencia, la d i s f u n c i n sinusal

F C 51

E.VO

I
p
i

II
\ s>

I
3.70 Segundos

L
^
/

se a s o c i a a fases d e t a q u i a r r i t m i a a u r i c u l a r ( l a m s f r e c u e n t e es la f i b r i l a c i n a u r i c u l a r , p u d i e n d o p r e s e n t a r p a l p i t a c i o n e s d u r a n t e la m i s ma) q u e alterna c o n periodos de bradicardia, d e n o m i n n d o s e sndrome quicardia. de bradicardia-taC o n f r e c u e n c i a , las t a q u i c a r d i a s se

avL mV

u
;

siguen d e pausas p r o l o n g a d a s al c o n c l u i r (lo cual revela el o t r o c o m p o n e n t e d e l sndrome) q u e p u e d e n p r o d u c i r sncopes y q u e limita el uso de frmacos bradicardizantes para c o n t r o l d e las t a q u i c a r d i a s ( F i g u r a 4 4 ) .

'

2 5 , 0 mm/s

, I

17:13:<1

Diagnstico
Es f u n d a m e n t a l e s t a b l e c e r u n a correlacin

entre los sntomas y la alteracin del r i t m o ,

Figura 44. Detalle de monitorizacin electrocardiogrfica del final de un episodio defutterauricular con una pausa de 3,7 segundos y reinicio de ritmo sinusal con extrasstoles auriculares

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67

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

[iripir^
Figura 45. Derivacin V I de un electrocardiograma mostrando dos episodios de bloqueo sinoauricular de segundo grado ("faltan"dos ondas P, siendo el intervalo P P de la pausa el doble que el del ritmo sinusal previo y posterior) N o s u e l e ser n e c e s a r i o e v a l u a r la respuesta a f r m a c o s o a m a n i o bras vagomimticas (Valsalva), Bloqueo farmacolgico vagolticos (atropina), s i m p a t i c o m i nervioso autnomo. Genemticos (isoproterenol) o simpaticolticos ( p r o p r a n o l o l ) . del sistema para hacer r a l m e n t e n o es n e c e s a r i o e l d i a g n s t i c o . Se m i d e l a

RECUERDA El sndrome de bradicardia-taquicardia es una forma de enfermedad de nodo sinusal, siendo la fibrilacin auricular la taquicardia ms frecuente y que precisa tratamiento antitrombtico como cualquier FA.

f r e c u e n c i a cardaca intrnseca d e l N S i n d e p e n d i e n t e d e la i n f l u e n c i a d e l s i s t e m a n e r v i o s o v e g e t a t i v o . Esto se d e t e r m i n a b l o q u e a n d o ambos sistemas c o n frmacos (atropina asociada a propranolol). Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a b r a d i c a r d i a b a s a l m e n t e y , t r a s b l o q u e o a u tonmico desaparece, se s u p o n e q u e es d e b i d a a la a l t e r a c i n e n e l c o n t r o l v e g e t a t i v o d e l a f r e c u e n c i a , y si p e r s i s t e t r a s e l b l o q u e o f a r m a c o l g i c o , se d e b e a u n a a l t e r a c i n intrnseca d e la f u n c i n del NS. T i e m p o d e r e c u p e r a c i n d e l n o d o s i n u s a l . Es u n a m a n i o b r a s e n c i l l a y til p e r o r e q u i e r e d e u n e s t u d i o i n v a s i v o , y a q u e s e r e a l i z a e n e l e s t u d i o electrofisiolgico. Tras la estimulacin a u r i c u l a r rpida, el NS tiene u n t i e m p o d e recuperacin (tiempo q u e trascurre desde El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e l a m a n i o b r a d e c o m p r e s i n d e l s e n o carotdeo, cuya estimulacin p u e d e generar dos tipos de respuestas ( a u n q u e e n m u c h o s casos es m i x t a ) : RECUERDA La enfermedad del nodo sinusal nicamente se trata cuando existen sntomas incapacitantes. C a r d i o i n h i b i t o r i a : p r e d o m i n a la disminucin d e la f r e c u e n c i a daca, producindose pausas mayores tante la correlacin c o n los sntomas. Vasodepresora: p r e d o m i n a el efecto vasodilatador, producindose d e tres s e g u n d o s . Esta carresel cese d e la estimulacin a u r i c u l a r rpida hasta q u e a p a r e c e el s i g u i e n t e i m p u l s o s i n u s a l ) , q u e est a l a r g a d o e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e l n o d o sinusal. Esta a l t e r a c i n s e p r o d u c e c u a n d o e l s e n o c a r o t d e o p r e s e n t a u n a a c t i vidad desmesurada d e i m p u l s o vagal ( b r a d i c a r d i a e hipotensin) ante estmulos " n o r m a l e s " . Los sntomas se s u e l e n p r o d u c i r c u a n d o el p a ciente c o m p r i m e el seno carotdeo e n susa c t i v i d a d e s n o r m a l e s : al afeitarse, al p o n e r s e c o r b a t a , al m o v e r el c u e l l o , etctera.

Sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo

p u e s t a es b a s t a n t e f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , p o r l o q u e es m u y i m p o r -

hipotensin m a r c a d a q u e r e p r o d u c e los sntomas. Tiempo de conduccin sinoauricular. Es e l t i e m p o d e c o n d u c c i n Se c o n s i d e r a n p o s i t i v o s l a s p a u s a s m a y o r e s d e t r e s s e g u n d o s o e l d e s c e n s o d e la PA s i s t o l i c a e n m s d e 5 0 m m H g q u e se a c o m p a e n d e l o s sntomas d e l p a c i e n t e (presncope o sncope). El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e v i t a r l a s m a n i o b r a s q u e c o m p r i m e n e l s e n o carotdeo, y e n aquellos pacientes m u y sintomticos y c o n respuesta el i m p l a n t e d e marcapasos

e n t r e e l N S y l a a u r c u l a . En a l t e r a c i o n e s d e l N S , e l t i e m p o d e c o n d u c c i n s i n o a u r i c u l a r es n o r m a l ; s i n e m b a r g o , e n a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c c i n S A , est a u m e n t a d o . N o s u e l e s e r n e c e s a r i a s u m e d i d a q u e , a d e m s , es c o m p l e j a e i n v a s i v a .

Tratamiento
La b r a d i c a r d i a s i n u s a l , las p a u s a s s i n u s a l e s o b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s q u e s o n asintomticos n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En los p a c i e n t e s c o n bradicardias o pausas sintomticas, y e n a q u e l l o s c o n i n c o m p e t e n c i a c r o n o t r p i c a s i n t o m t i c a , est i n d i c a d a la i m p l a n t a c i n d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o . Es p r e f e r i b l e q u e e l m a r c a p a s o s d e t e c t e y e s t i m u l e las pudiendo adems disaurculas ( A A I o D D D ) , y n o slo los ventrculos, p a r a m a n t e n e r la sincrona A V y evitar el sndrome d e l marcapasos, mplementarse algoritmos d e estimulacin auricular q u e pueden cardia-taquicardia en comparacin c o n los marcapasos (VVI).

p o s i t i v a c a r d i o i n h i b i d o r a , se r e c o m i e n d a d e f i n i t i v o (Figura 4 6 ) .

7.2. Alteraciones de la conduccin auriculoventricular


Las a l t e r a c i o n e s d e l a c o n d u c c i n e n t r e l a a u r c u l a y e l v e n t r c u l o p u e d e n localizarse e n el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A V ) o e n el sistema HisPurkinje.

m i n u i r los episodios d e fibrilacin a u r i c u l a r e n el sndrome d e bradiventriculares

Figura 46. Pausa sinusal mayor de 3 segundos interrumpida por latidos de escape nodales (N) y extrasstoles ventriculares (V) que reprodujo el sncope en paciente con hipersensibilidad del seno carotdeo. El implante de un marcapasos hizo desaparecer los sntomas 68

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Etiologa de los bloqueos AV


A u m e n t o del t o n o v a g a l : d e p o r t i s t a s , d o l o r , d u r a n t e el s u e o , e t c . Isquemia: I A M (sobre t o d o inferior), espasmo c o r o n a r i o (sobre t o d o derecha). del n o d o A V (digoxina, B-bloqueantes, que enlentecen reumtica, la veconduccin d e la c o r o n a r i a

T i p o M o b i t z II. A n t e s d e la o n d a P q u e n o c o n d u c e e l a l a r g a m i e n t o p r o g r e s i v o d e l PR

no

existe Evolo que

q u e hay e n el t i p o a n t e r i o r .

El b l o q u e o s u e l e l o c a l i z a r s e e n e l s i s t e m a d e H i s - P u r k i n j e . h a c e n , el e s c a p e s u e l e ser i n e s t a b l e e i n s u f i c i e n t e . Se denomina bloqueo AV de alto grado a aqul en el

l u c i o n a n c o n ms frecuencia a b l o q u e o c o m p l e t o , y c u a n d o

F r m a c o s : "frenadores"

existen p e r i o d o s de dos o ms o n d a s P consecutivas q u e n o c o n d u c e n , y est i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e marcapasos.

r a p a m i l o y d i l t i a z e m ) o antiarrtmicos Infecciones: miocarditis aguda,

p o r e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e ( g r u p o I, a m i o d a r o n a , e t c . ) . fiebre mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme, enfermedad de Infiltraciones miocrdicas: a m i l o i d o s i s , etc. T u m o r e s : s o b r e t o d o los mesotelornas c a r d a c o s . B l o q u e o s A V c o n g n i t o s : g e n e r a l m e n t e e l b l o q u e o es s u p r a h i s i a n o y e l r i t m o d e e s c a p e s u e l e s e r a c e p t a b l e m e n t e r p i d o . En se a s o c i a n a l a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - R o o a n t i - L a (tpicos d e l l u p u s ) . E n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s : la H T A con h i p e r t r o f i a y f i b r o s i s , la ocasiones maternos Chagas.

1 1III

1 1 ;| I I i I

t f i

m i o c a r d i o p a t a h i p e r t r f i c a , la e s t e n o s i s a r t i c a c a l c i f i c a d a o l a c a l c i ficacin del a n i l l o mitral p u e d e n p r o d u c i r degeneracin del sistema d e c o n d u c c i n . Las Haz de enfermedades de Lev (fibrosis degenerativa del His-Purkinje) del son H i s ) y Lenegre (fibrosis degenerativa 4" j H? s m f.

p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m s f r e c u e n t e d e b l o q u e o A V e n e l a d u l t o , s u e l e n ser a d q u i r i d a s , p e r o e n a l g u n o s c a s o s p a r e c e n e s t a r p r o d u c i das p o r u n a m u t a c i n e n el g e n d e l c a n a l d e s o d i o ( S C N 5 A ) .

RECUERDA La mayora de bloqueos AV son idiopticos, pero no hay que olvidar los frmacos "frenadores" del nodo AV, distrofia de Steinert. la enfermedad de Lyme o la

Figura 48. Bloqueo AV de segundo grado. Mobitz I (arriba) y Mobitz II (abajo)

Bloqueo A V

de tercer grado o completo. N o existe n i n g u n a c o m p l e t o , los sntomas d e p e n d e n del

onda punto

P q u e c o n d u z c a al v e n t r c u l o . H a y d i s o c i a c i n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . Ante un bloqueo AV O t r o s : distrofia miotnica d e Steinert, lupus e r i t e m a t o s o sistmico, antipaldicos, enfermedades etctera. BLOQUEOS AV DE TERCER GRADO Ritmo de escape Respuesta a atropina Bloqueo A V de primer grado. A u m e n t o del t i e m p o de conduccin A V (PR QRS) > 0 , 2 0 s), p e r o t o d a s l a s o n d a s P se c o n d u c e n (se s i g u e n de (Figura 4 7 ) . QRS Pronstico NODAL (suprahisiano) 40-60 Ipm INFRANODAL (infrahisiano) 20-40 Ipm Ancho (> 0,12) Malo granulomatosas c o m o la s a r c o i d o s i s , y Figura 49): del b l o q u e o y, p o r t a n t o , del r i t m o d e e s c a p e q u e a p a r e c e (Tabla 2 3 ,

Tipos de alteraciones en la conduccin AV

+
Normal (< 0,12) Bueno Tabla 23. Bloqueo AV completo

Jir^-

l^s.L-v_

Bloqueo AV completo suprahisiano (nodal)

Figura 47. Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV (Figura 4 8 ) . -

de

segundo grado. Existen

algunos

impulsos auricuQRS)

l a r e s ( o n d a s P) q u e n o c o n d u c e n ( n o se s i g u e n d e c o m p l e j o s Tipo Mobitz I (Wenckebach). a n u d a el c i c l o . G e n e r a l m e n t e c e n e n el n o d o A V completo. Por ello, son de El PR se v a alargando

v
Bloqueo AV completo infrahisiano (His-Purkinje) Figura 49. Influencia del punto del bloqueo AV completo en el ritmo de escape Bloqueo suprahisiano suele 40-50 ser muy estable suele QRS pronstico) y (en el en nodo AV): la z o n a (salvo del el ritmo de escape buen unos (escaso riesgo de asistolia, c o n nodo-His, a estrecho que exista un nacer Ipm, con bloqueo

progre-

s i v a m e n t e h a s t a q u e h a y u n a o n d a P q u e n o c o n d u c e y se r e e s t e t i p o d e b l o q u e o s se p r o d u bloqueo necesitan buen pronstico y no y excepcionalmente progresan a

t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e se a s o c i e n a s n t o m a s . Es f i s i o l g i c o d u r a n t e el s u e o .

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69

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

d e r a m a , p o r l o q u e l a a n c h u r a d e l Q R S p o r s s o l a n o b a s t a para localizar el p u n t o del bloqueo), generalmente a la a t r o p i n a ( h a c i e n d o desaparecer o hipertona vagal. B l o q u e o infrahisiano (en el H i s o sus r a m a s ) : el r i t m o d e e s c a p e es m e n o s e s t a b l e ( a l t o r i e s g o d e a s i s t o l i a y , p o r t a n t o , m a l p r o nstico), suele n a c e r e n la r e d d e P u r k i n j e , c o n f r e c u e n c i a d e n o r e s p o n d e a la a t r o p i n a ( d e f o r m a alteraciones isqumica de conduccin, necrosis 20-40 I p m y QRS ancho, degenerativas del sistema el b l o q u e o o responde acelerando

D i s o c i a c i n A V : i n d i c a q u e la d e s p o l a r i z a c i n d e las c m a r a s auriculares y ventriculares estn producidas por ritmos dist i n t o s y se p u e d e o b s e r v a r e n d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s , c o m o e l b l o q u e o A V c o m p l e t o , q u e es la c a u s a m s f r e c u e n t e (las a u rculas se d e s p o l a r i z a n a partir d e l estmulo d e l n o d o sinusal, y c o m o ste n o pasa a l o s ventrculos, l o s ventrculos l o h a c e n d e s d e e l r i t m o d e e s c a p e q u e se h a y a i m p u e s t o ) o la i n t e r f e r e n c i a d e r i t m o s , situacin q u e se p r o d u c e c u a n d o un ritmo a n o r m a l despolariza el ventrculo, c o m p i t i e n d o c o n u n r i t m o sinusal (taquicardia ventricular, ritmos d e la unin A V , RIVA, sndrome d e l marcapasos, etc.).

el escape), y suele estar p r o d u c i d o p o r frmacos " f r e n a d o r e s "

v a r i a b l e a i s o p r e n a l i n a ) y suele estar p r o d u c i d o p o r

del m i s m o o frmacos antiarrtmicos ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 6 ) .

Los bloqueos d e r a m a ( i z q u i e r d a o derecha) e n general t i e n e n escaso riesgo d e progresin a b l o q u e o A V , p o r l o q u e n o s u e l e n precisar t r a t a m i e n t o . Los b l o q u e o s bifasciculares ( b l o q u e o d e r a m a cha y h e m i b l o q u e o izquierdo anterior, b l o q u e o d e rama dere-

RECUERDA Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares nicamente precisa! capasos si producen sncopes por progresin a bloqueo AV paroxstico, si la conduccin AV est muy alterada en el EEF

derecha

y h e m i b l o q u e o izquierdo posterior o b l o q u e o c o m p l e t o d e rama izquierda) y el trifascicular ( b l o q u e o bifascicular j u n t o a b l o q u e o A V d e p r i m e r grado) t a m p o c o suelen precisarlo, salvo sncopes r e currentes sin otras causas o alteracin i m p o r t a n t e e n la c o n d u c c i n AV d e m o s t r a d a e n el e s t u d i o electrofisiolgico invasivo, e n c u y o

RECUERDA Bloqueo de rama derecha: Eje normal o indeterminado QRS > 0,12 s RsR'en V I S ancha en I, avL y V6 Eje normal o indeterminado (a veces izquierdo) QRS > 0,12 s Ausencia de q y R con vrtice cortado en I, avL y V6 QS ancha en V1-V2 Ms frecuente que el posterior Eje superior izquierdo (< -45) QRS < 0,12 s Excepcional Eje derecho (> 90) en ausencia de crecimiento de V D QRS < 0,12 s Pequeas ondas q iniciales en II, III y avF Suele indicar dao ventricular grave

c a s o s e i m p l a n t a u n m a r c a p a s o s . El b l o q u e o a l t e r n a n t e d e las r a m a s del H a z d e H i s indica una e n f e r m e d a d avanzada del His-Purkinje y precisa del implante d e u n marcapasos.

Bloqueo de rama izquierda:

7.3. Tratamiento de las bradiarritmias


Farmacolgico
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e l a s b r a d i a r r i t m i a s s u e l e l i m i t a r s e a l a s situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo p l a z o n o ha d e m o s t r a d o m e j o r a e n l o s s n t o m a s o l a s u p e r v i v e n c i a . S i n e m b a r g o , s es c o n v e n i e t e e v i t a r f r m a c o s " f r e n a d o r e s " y a n t i a r r t m i c o s e n a u s e n c i a del soporte d e u n marcapasos.

Hemibloqueo anterior izquierdo:

Hemibloqueo posterior izquierdo:

Marcapasos
Son dispositivos elec-

trnicos

programables, q u e se cavidac o n cala in-

conectados a u n o o ms electrocatteres colocan des pacidad actividad tracavitaria impulsos e n las cardacas,

d e registrar elctrica y de

lanzar

elctricos q u e corres-

s o n " c a p t u r a d o s " p o r la cmara cardaca pondiente, frente de iniciando un despolariza-

cin (Figura 50).

Las Figura 50. Radiografa posteroanterior y lateral de trax de un paciente portador de marcapasos W l con la sonda colocada en pex de ventrculo derecho por va subclavia izquierda, y el generador en posicin subcutnea prepectoral izquierda 70 pales

indicaciones se r e c o g e n

princie n la

Tabla 2 4 (MIR 09-10, 43).

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Bloqueo blfasclcular o trifasclcular Disfuncin sinusal Bloqueo AV primer grado Bloqueo AV segundo grado t i p o l Bloqueo AV segundo grado tipo II Bloqueo AV de "alto grado" Bloqueo AV de tercer grado Bloqueo alternante de ramas

Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia (astenia, sncope o presncope de repeticin) Ocasionalmente para poder tratar posteriormente la enfermedad del paciente con frmacos "frenadores"

(un catter e s p e c i a l e n pex d e ventrculo d e r e c h o , p u e s t i e n e a d e m s u n electrodo p r o x i m a l para observar la a c t i v i d a d elctrica e n la A D , de m o d o q u e m o n i t o r i z a a m b a s cmaras, p e r o s o l a m e n t e e s t i m u l a el v e n t r c u l o c u a n d o " d e t e c t a " u n a o n d a P d e l p a c i e n t e ( T ) , l u e g o e s sec u e n c i a l y m a n t i e n e la sincrona A V , a u n q u e p o r s e g u r i d a d "cambia" a u t o m t i c a m e n t e a m o d o V V I si h a y s i l e n c i o a u r i c u l a r o f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ) , y D D D ( m o n i t o r i z a y e s t i m u l a a m b a s c m a r a s , s e i n h i b e si hay r i t m o p r o p i o o c o n d u c c i n A V propias d e l paciente) (Figura 51).

"SIEMPRE" Recientemente Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope neuromediado cardioinhibidor se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a la t e r a p i a d e r e -

sincronizacin cardaca, q u es o n habitualmente D D D , y q u e incluyen u n s e g u n d o catter v e n t r i c u l a r q u e se c o l o c a e n u n a v e n a e p i c r d i c a d e l V I , a travs d e l seno racotoma), "marcapasos para coronario (excepcionalmente simultneamente ambos mediante toconsiderar estimular ventrculos. Los

Otras situaciones

puro Arritmias ventriculares por bradicardia Terapia de resincronizacin cardaca

d e s f i b r i l a d o r e s automticos i m p l a n t a b l e s ( D A I ) se podran q u i c a r d i a , a d e m s d e las f u n c i o n e s p r o p i a s d e c u a l q u i e r

Tabla 24. Indicaciones generales de los marcapasos

especiales", capaces de detectar y aplicar terapias antitamarcapasos.

Se e m p l e a

u n cdigo para designar los distintos tipos d e

marcapasos

c o n c i n c o letras: la p r i m e r a h a c e r e f e r e n c i a a la c m a r a e s t i m u l a d a ( A : aurcula; V : ventrculo; D: a m b o s ) , la s e g u n d a a la cmara c o n laq u e monitoriza u observa ("sensa") la a c t i v i d a d (A, V , D 0: n o o b s e r v a n i n g u n a c m a r a ) , la t e r c e r a al t i p o d e p r o g r a m a c i n (I: el M C P se i n h i b e , e s d e c i r , n o e s t i m u l a si " d e t e c t a " u n i m p u l s o p r o p i o d e l p a c i e n t e ; T : estimula cuando "detecta" u n impulso del paciente; D: puede funcion a r c o m o I o c o m o T ) ; l a c u a r t a , a p r o g r a m a c i o n e s e s p e c i a l e s (R: c o n r e s p u e s t a f i s i o l g i c a e n f r e c u e n c i a , es d e c i r , c a p a c i d a d d e t a q u i c a r d i zar c u a n d o d e t e c t a q u e e l p a c i e n t e h a c e u n e s f u e r z o fsico; 0 : n i n g u n a p r o g r a m a c i n e s p e c i a l ) ; y la q u i n t a , a l a p r e s e n c i a d e v a r i o s p u n t o s d e estimulacin e n u n a m i s m a cmara (A, V D ) .

RECUERDA La estimulacin apical derecha crnica es deletrea para la funcin contrctil en pacientes con disfuncin sistolica. En esos casos hav que plantearse la estimulacin biventricular (resincronizacin).

Cuando

la b r a d i c a r d i a q u e o b l i g a al i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s un marcapasos

se d e b e

a u n a c a u s a t r a n s i t o r i a , se e m p l e a " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , etc.).

t e m p o r a l hasta q u e

se c o r r i g e l a c a u s a ( i n t o x i c a c i n digitlica, h i p e r t o n a v a g a l , e m p l e o d e

C u a n d o l a b r a d i a r r i t m i a es i r r e v e r s i b l e , es n e c e s a r i a l a i m p l a n t a c i n d e un marcapasos p e r m a n e n t e q u e suele hacerse c o n anestesia local p o r p u n c i o n e s e n la v e n a s u b c l a v i a i z q u i e r d a o d i s e c c i n d e la c e f l i c a e n el s u r c o d e l t o p e c t o r a l , p r o g r e s a n d o los catteres hasta la c m a r a d e s e a d a y c o n e c t n d o l o s al g e n e r a d o r q u e se u b i c a e n posicin subcutnea, subfascial o subpectoral izquierda (ocasionalmente derecha).

| f

RECUERDA Los marcapasos suelen estimular el pex del V D , por lo que | imagen similar a la del bloqueo de rama izquierda en el ECG.

Los m s c o m u n e s s o n e l V V I ( u n s o l o catter g e n e r a l m e n t e e n p e x d e ventrculo d e r e c h o , q u e m o n i t o r i z a y e s t i m u l a el ventrculo y se i n h i b e si h a y l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s p r o p i o s d e l p a c i e n t e , p e r o n o o b s e r v a l a aurcula, p o r l o q u e n o m a n t i e n e la sincrona A V ) , A A I ( u n s o l o catter igual, pero e n aurcula derecha, g e n e r a l m e n t e e n la o r e j u e l a ) , V D D

En l o s c a s o s e n l o s q u e e x i s t e n d u d a s s o b r e l a i n d i c a c i n d e m a r c a p a s o s p e r m a n e n t e (pacientes c o n sncope y b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o bifasc i c u l a r , p a c i e n t e s c o n c o n d u c c i n A V 2 : 1 , etc.), se p u e d e r e a l i z a r u n e s t u d i o electrofisiolgico p a r a v a l o r a r su indicacin c o n registros intrac a v i t a r i o s m e d i a n t e catteres s i m i l a r e s a los d e los m a r c a p a s o s , e v a l a n -

Figura 5 1 . Marcapasos VVI (izquierda). Marcapasos DDD (derecha). Las flechas indican la espcula o artefacto que produce la estimulacin elctrica

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

do

la

actividad

auricular

(A), d e l H i s ( H ) y d e l v e n trculo (V), y los intervalos de conduccin ( A H y H V ) bsales y e n respuesta a e s timulacin o a frmacos, as c o m o el t i e m p o d e recuperacin sinusal. La e s t i m u l a c i n v e n t r i c u l a r c o n u n marcapasos desde el pex d e ventrculo produce similar derecho u n Q R S q u e ser al d e l b l o q u e o d e

rama i z q u i e r d a (Figura 5 2 ) , pues el frente d e despolarizacin ventricular nace e n un punto similar en ambas situaciones estimulacin (Figura 5 3 ) . La biventricular conseguir Figura 52. ECG de 12 derivaciones de una paciente en fibrilacin auricular permanente con marcapasos WIR estimulando en pex de ventrculo derecho a 100 latidos por minuto

en los pacientes c o n resinc r o n i z a d o r suele u n Q R S d e fusin m s e s trecho q u e el q u e presenta basalmente el paciente.

RECUERDA Nunca se indica un marcapasos para disminuir la incidencia de fibrilacin auricular, aunque la estimulacin auricular puede disminuirla en ciertos pacientes.

m a r c a p a s o s q u e m a n t i e n e n l a s i n c r o n a A V ( D D D o V D D ) . En c a s o d e q u e y a t e n g a i m p l a n t a d o u n V V I , se p u e d e i n t e n t a r d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e estimulacin p r o g r a m a d a p o r d e b a j o d e la f r e c u e n c i a p r o p i a d e l paciente para q u e f u n c i o n e " l o m e n o s p o s i b l e " , biar el tipo d e marcapasos. aunque e n m u c h o s c a s o s e s t o n o es p o s i b l e p o r i n t o l e r a n c i a y h a y q u e c a m -

RECUERDA Para evitar el sndrome del marcapasos es fundamental implantar que mantengan la sincrona AV ( V D D o D D D ) si el paciente est en ritmo sinusal.

Taquicardia

mediada por el marcapasos para

(taquicardia d e "asa cerrapacientes, este

d a " ) . Est p r o d u c i d a p o r l a p r e s e n c i a , e n d e t e r m i n a d o s de capacidad

la c o n d u c c i n v e n t r i c u l o a t r i a l a travs d e l sisu n circuito d e reentra-

t e m a d e c o n d u c c i n . En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e p r o d u c e f e n m e n o se p u e d e e s t a b l e c e r e n o c a s i o n e s

d a , esto es: tras e s t i m u l a r e l ventrculo, el i m p u l s o se c o n d u c e a las aurculas y el marcapasos detecta esa a c t i v i d a d auricular, p o r lo q u e e s t i m u l a d e n u e v o e l v e n t r c u l o e s t a b l e c i e n d o l a r e e n t r a d a . Se t r a t a p r o g r a m a n d o e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o a u r i c u l a r d e l m a r c a p a s o s (es d e Bloqueo de rama izquierda Estimulacin desde pex de VD cir, a u m e n t a n d o el t i e m p o e n el q u e el marcapasos este p e r i o d o r e f r a c t a r i o el m a r c a p a s o s Figura 53. Despolarizacin ventricular en el bloqueo de rama izquierda o con marcapasos en pex de ventrculo derecho c e d e e n la aurcula). Las p r o p i a s d e l i m p l a n t e d e u n d i s p o s i t i v o ( i n f e c c i n , n e u m o t o r a x p o r puncin...). La e s t i m u l a c i n c o n t i n u a v e n t r i c u l a r d e s d e e l p e x d e v e n t r c u l o hematoma, no responde a los e s t m u l o s d e t e c t a d o s e n l a a u r c u l a . Se p o d r a d e c i r q u e d u r a n t e est " c i e g o " p a r a l o q u e s u -

Complicaciones de los marcapasos


Sndrome del marcapasos. Consiste e n la aparicin d e sntomas desagrada-

d e r e c h o t i e n e e f e c t o s deletreos s o b r e la c o n t r a c t i l i d a d c a r d a c a en pacientes c o n disfuncin sistolica. Por ese m o t i v o d e b e evitarse, e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , e n e s t o s i n d i v i d u o s , d e a h q u e l o s dispositivos ms m o d e r n o s tengan sistemas d e bsqueda activa d e conduccin A V espontnea para d i s m i n u i r lo mximo posible el p o r c e n t a j e d e l a t i d o s e s t i m u l a d o s . La resincronizacin de enfermos. (estimulagrupo c i n b i v e n t r i c u l a r ) es u n a a l t e r n a t i v a a c o n s i d e r a r e n este

c o m o mareos, presncope, sncope, fatiga y pulsaciones

bles e n el c u e l l o o el trax, y s o n d e b i d o s a la prdida d e la c o n t r i b u c i n a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r y a la contraccin a u r i c u l a r contra u n a vlvula A V cerrada p o r implantar u n marcapasos V V I a u n p a c i e n t e e n r i t m o s i n u s a l . Se p r e v i e n e m e d i a n t e e l i m p l a n t e d e

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Casos clnicos representativos


Una mujer de 82 aos ha presentado en cuatro ocasiones, en la ltima semana, episodios de prdida de consciencia. Un ECG muestra ritmo sinusal a 50 Ipm, y una pausa sistolica de 2,5 segundos. El siguiente paso a realizar ser: 1) Efectuar prueba de esfuerzo. 2) 3) 4) 5) La monitorizacin ambulatoria del ritmo cardaco (Holter) durante 24 horas. Iniciar directamente tratamiento con isoprenalina, sin ms. Implantar un marcapasos ventricular permanente a demanda. Colocar un marcapasos temporal.

MIR 97-98, 122; RC: 2

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

TAQUIARRITMIAS

08.

MIR
Este captulo puede resultar complejo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la gran mayora de preguntas hacen referencia al correcto tratamiento de la fibrilacin auricular, especialmente sobre la terapia antitrombtica. Aparte de la FA, que hay que dominar, es recomendable conocer algunas caractersticas generales del fiutter, las taquicardias paroxsticas supraventriculares, cmo diferenciar las taquicardias de QRS ancho, cmo se tratan y se previenen las arritmias ventriculares, las principales canalopatas (QT largo y sndrome de Brugada) y cundo hay que implantar un DAI. Q~J ( ~ 2 ~ J ("3"! [~4~]

Orientacin

Aspectos esenciales

El mecanismo ms frecuente responsable de las taquicardias es la reentrada, que puede ser anatmica (fiutter, taquicardia intranodal, ortodrmica, ventricular monomrfica por cicatriz de infarto, etc.) o funcional (fibrilacin auricular o ventricular). Las extrasstoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopata subyacente no precisan tratamiento, y si son muy molestas, se emplean p-bloqueantes. La arritmia clnicamente significativa ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA). Las extrasstoles son ms comunes, pero suelen ser oligoasintomticas. En la FA, al no contraerse las aurculas, no existen onda a ni seno x en el pulso venoso yugular, ni cuarto ruido, y existe una variacin en la amplitud del pulso y del primer ruido por ser variable la precarga en cada latido (al ser variable el intervalo RR). La profilaxis tromboemblica debe ser llevada a cabo de igual modo en la FA persistente-permanente que en la paroxstica. Aunque el fiutter auricular podra tener un riesgo emblico algo menor, se debe actuar como si fuese una FA en este sentido. Los factores de alto riesgo emblico en la FA son los antecedentes de embolia, la estenosis mitral y las prtesis valvulares. La edad superior 75 aos tambin es un importante factor de riesgo emblico. Otros factores son la HTA, la diabetes, la insuficiencia cardaca y/o fraccin de eyeccin < 3 5 % , la edad entre 65-75 aos, el sexo femenino o la enfermedad arterial crnica (coronaria, carotdea o perifrica). En la FA, si no hay factores de riesgo emblico, basta con la antiagregacin o incluso ningn tratamiento antitrombtico. Si hay slo un factor de riesgo no alto, puede elegirse entre anticoagulacin (preferible, para un INR 2-3) o antiagregacin, y si existen dos o ms factores de riesgo moderado o algn factor de alto riesgo, es obligado anticoagular (INR 2-3, salvo prtesis valvular: INR 2,5-3,5). No es obligatorio cardiovertir la FA, especialmente en el anciano. Slo habr que hacerlo cuando produzca sntomas significativos. Si la situacin es de urgencia vital, se prefiere la cardioversin elctrica. Si no es urgente, se puede optar entre elctrica (ms eficaz), farmacolgica o combinada. Los antiarrtmicos empleados para cardiovertir la FA son los le (flecainida o propafenona), salvo insuficiencia cardaca o cardiopata estructural importante, en cuyo caso se prefiere amiodarona. Para prevenir recurrencias de FA se emplean los frmacos le, dronedarona o el sotalol, si no hay cardiopata estructural, y amiodarona si la hay. Dronedarona ha demostrado ser eficaz para disminuir los ingresos hospitalarios en pacientes con FA a los que se realiza una cardioversin. Antes de cardiovertir una FA, hay que asegurarse de que no hay riesgo de provocar una embolia. Por eso, si lleva ms de 48 horas o es de duracin desconocida, es necesario realizar una ecografa transesofgica para descartar trombos en orejuela izquierda, o bien mantener correctamente anticoagulado al paciente al menos tres semanas antes de la cardioversin. La ablacin con catter es muy eficaz en la FA paroxstica de origen focal (tpicamente paciente joven, sin cardiopata, con muchos episodios de FA que no responden a antiarrtmicos). En la FA persistente la eficacia es algo menor, por lo que en la actualidad se indica ante pacientes con recurrencias de FA a pesar de al menos un frmaco antiarrtmico. Los frmacos "frenadores" del nodo AV (digoxina, p-bloqueantes y calcioantagonistas) se emplean cuando hacen falta por tener la FA una respuesta ventricular rpida, hasta conseguir el control de los sntomas. Al emplear un antiarrtmico para cardiovertir una FA, sta puede transformarse en un fiutter lento que puede conducirse 1:1 a los ventrculos. Por eso conviene asociar "frenadores" del nodo AV, especialmente a la quinidina (que posee efectos vagolticos). Amiodarona y dronedarona poseen propiedades "frenadoras" del nodo AV. El fiutter comn se asocia a la bronquitis crnica, se produce por una macrorreentrada en torno al anillo tricuspdeo que cicla 300 veces por minuto y suele conducirse 2 a 1 a los ventrculos (150 latidos por minuto). Los antiarrtmicos son poco eficaces, por lo que para cortarlo se prefiere cardioversin elctrica y para prevenirlo ablacin del istmo cavotricuspdeo. Las taquicardias paroxsticas supraventriculares suelen ser por reentrada intranodal (TRIN: ms frecuente) o reentrada ortodrmica por va accesoria (TO). Para cortarlas se emplean maniobras vagales, adenosina o verapamilo, y para prevenir recurrencias, ablacin del sustrato (va lenta en la TRIN, va accesoria en la TO) o "frenadores" del nodo AV.

fjTJ

[5"]

QTJ

rjTj

[g~| [Tp]

fJJJ
[12|

[i 31 jj~4J (TJ] Q5J

[T7]

UJTj

74

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Aspectos esenciales
- MIR 09-10, 45, 202 MIR 08-09, 31 MIR 07-08, 31,32 MIR 06-07, 29,31 MIR 05-06, 120 MIR 03-04, 203 MIR 02-03, 90, 95, 96 -MIR 01-02, 42, 46 - MIR 00-01, 36, 38, 179 - MIR 00-01F, 44 MIR 99-00, 82, 84 - MIR 98-99F, 53, 54 - MIR 97-98, 109, 115 [Tgl El Wolff-Parkinson-White (WPW) puede producir taquicardia ortodrmica (la ms frecuente), antidrmica (ia ms rara) o FA preexcitada (que es una urgencia por riesgo de producir fibrilacin ventricular: FV). En la FA preexcitada se recomienda cardioversin elctrica, procainamida o un le y no deben emplearse "frenadores" del nodo AV por facilitar la FV. En el W P W con taquicardias se recomienda la ablacin con catter de la va accesoria, y si es asintomtico manejo conservador, salvo profesionales de riesgo (conductores, deportistas, etc.).

2Q]

| 2 1 1 La taquicardia regular de QRS ancho suele ser ventricular, sobre todo si hay antecedentes de infarto de miocardio. Para diferenciarla de una supraventricular conducida con aberrancia se emplean maniobras vagales o adenosina. pJJ] La arritmia ventricular caracterstica del infarto en fase aguda es la fibrilacin ventricular primaria. No empeora per se el pronstico a largo plazo, pero es la primera causa de muerte en la fase prehospitalaria del IAM, si no se cardiovierte a tiempo. En la fase crnica del IAM, la ms tpica es la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) por circuitos de reentrada en la cicatriz del IAM. Para cortar la TVMS, se emplea cardioversin elctrica si el paciente est inestable, y si est estable, cardioversin elctrica, procainamida o amiodarona. Para prevenir recurrencias de TVMS, adems de p-bloqueantes, se emplea el desfibrilador automtico (DAI) cuando existe disfuncin ventricular y la ablacin con catter si no la hay. La amiodarona es una alternativa en ambos casos si no puede realizarse el tratamiento preferido o hay recurrencias a pesar del mismo. Para cortar la FV, solo sirve la cardioversin elctrica. Se puede emplear p-bloqueante, lidocana o amiodarona para prevenir recurrencias precoces las primeras horas tras el episodio. No se debe usar lidocana de forma profilctica en todos los infartos agudos de miocardio para prevenir la FV, pues aumenta la mortalidad. El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) se asocia a la reperfusin eficaz del infarto, luego tiene buen pronstico, es pasajero y no precisa tratamiento. El QT largo congnito se asocia a mutaciones en canales de potasio (la mayora) o de sodio (LQT3). La herencia autosmica dominante produce el sndrome de Romano-Ward, y la autosmica recesiva el dejervellLange-Nielsen (lleva asociada sordera neurosensorial). El QT largo adquirido lo producen la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, antiarrtmicos la y III, macrlidos, quinolonas, antidepresivos tricclicos, neurolpticos, bradicardias, isquemia miocrdica, o la hipertensin intracraneal, especialmente en mujeres con hipertrofia ventricular izquierda. El QT largo se asocia a torsade de pointes, que producen sncope o incluso muerte sbita. Para evitar las de forma aguda se emplea sulfato magnsico o se provoca taquicardizacin con un marcapasos. En el sndrome de QT largo congnito, para prevenir recurrencias de torsade de pointes se emplean P-bloqueantes, y si no son eficaces, un desfibrilador (DAI). El sndrome de Brugada tiene un electrocardiograma caracterstico (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso de J-ST y T negativa en V1-V3). Puede desenmascararse con ei test de flecainida, ajmalina u otro antiarrtmico del grupo I. Puede producir FV, sobre todo durante episodios febriles o durante el sueo, y puede precisar un DAI.

FJJJ J24] [25]

[25J J 2 7 ] p 2 s ] [ 2 9 ]

[30]

FJJJ pJT] FJJ/j

8.1. Generalidades sobre las taquicardias


Las t a q u i c a r d i a s s o n a r r i t m i a s c o n t r e s o m s l a t i d o s c o n s e c u t i v o s a m s d e 1 0 0 I p m .

Mecanismos
Por alteracin en el automatismo (formacin del impulso)
Producidas p o r u n a u m e n t o del automatismo en u n a parte del corazn. Generalmente no pueden iniciarse n i

d e t e n e r s e c o n e s t i m u l a c i n e l c t r i c a . Las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e a u m e n t o d e l a u t o m a t i s m o s o n las c a t e c o l a m i nas, a l t e r a c i o n e s electrolticas c o m o la h i p e r p o t a s e m i a , l a h i p o x i a o i s q u e m i a , e l e s t i r a m i e n t o d e las f i b r a s o l a intoxicacin p o rd i g o x i n a .

Por actividad desencadenada (postpotenciales)


Consiste e n la aparicin d e despolarizaciones despus d e l p o t e n c i a l d e accin (postpotenciales) debidas ge-

n e r a l m e n t e al i n c r e m e n t o e n la c o n c e n t r a c i n i n t r a c e l u l a r d e c a l c i o . Los p o s t p o t e n c i a l e s p u e d e n ser p r e c o c e s

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75

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

ca, 0 mV

ortodrmica,

fiutter

auricular, y otras

taquicardia funcionales de

ventricular pointes)

postinfarto...)

( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r o v e n t r i c u l a r , torsade (Figura 55).

RECUERDA Carj Caractersticas de reentrac

i
-90 mV

Comienzo y fin sbito. Son reproducibles con estimulacin programada. Son potencialmente curables: ablacir

RECUERDA La mayora de las arritmias son por reentrada.

Para e x p l i c a r e l m e c a n i s m o POTENCIAL DE ACCIN NORMAL POSTPOTENCIAL PRECOZ Figura 54, Postpotenciales POSTPOTENCIAL TARDO

d e las t a q u i c a r d i a s lneas

es m u y til e l d i a g r a m a e n e s c a l e r a d e L e w i s ( F i g u r a 5 6 ) , e n e l q u e se r e p r e s e n t a m e d i a n t e la gnesis y p r o p a g a c i n d e l o s i m p u l s o s e n las aurculas, el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r y los v e n trculos. ( s o n l o s q u e i n i c i a n l a torsade de pointes [ o torsin d e p u n t a s ] e n el Q T intracelular

largo) o tardos ( p r o d u c e n a r r i t m i a s e n la intoxicacin p o r d i g i t a l ) . Las s i t u a c i o n e s e n las q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c a l c i o (hipercalcemia, catecolaminas, del potencial d e accin ( h i p o c a l c e m i a , postpotenciales (Figura 5 4 ) . hipopotasemia, favorecer u s o d e digital, etc.)o la prolongacin hipomagneseNodo sinusal Aurculas NodoAV X X X la produccin d e

mia, bradicardia, isquemia, etc.) pueden

del impulso (reentrada)


Es e l m e c a n i s m o

Por alteracin en la propagacin

Ventrculos Figura 56. Diagrama en escalera de Lewis

msfrecuente

d e produccin

de taquiarritmias. y

Las q u e s e p r o d u c e n p o r r e e n t r a d a p u e d e n i n i c i a r s e y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e p r o d u c i b l e p o r extrasstoles (espontneos o p r o v o c a d o s ) con estimulacin para rpida. Existen la conduccin reentradas elctrica anatmicos (taquicardia e n t o r n o a obstculos antidrmi-

Exploracin fsica
Es n e c e s a r i o b u s c a r d a t o s d e c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y a q u e en muchos del paciente casos el t r a t a m i e n t o y el pronstico dependen m s d e la presencia d e q u e d e la a r r i t m i a e n s yugular diso-

cardiopata subyacente Va lenta Via rpida Nodo AV misma. "en

La valoracin d e l pulso v e n o s o

a p o r t a i n f o r m a c i n t i l , p u e s si e x i s t e n o n d a s a c a n " irregulares (arrtmicas) s u g i e r e c i a c i n A V , y si s o n r t m i c a s s u g i e r e n q u e e l i m pulso nace en la unin A V o q u e hay conduccin Mecanismo ortodrmico ventriculoatal ( V A ) 1:1. La a u s e n c i a v i s i b l e s u g i e r e f i b r i l a c i n o fiutter de onda a a u r i c u l a r . Las

variaciones e n la a m p l i t u d d e l pulso arterial y e n la i n t e n s i d a d d e l p r i m e r r u i d o s o n caractersticas Bloqueo Nodo AV de la fibrilacin a u r i c u l a r o d e t a q u i c a r d i a s c o n disociacin A V .

unidireccional

Algunas Mecanismo antidrmico A. Reentrada intranodal B. Reentrada AV mediada por va accesoria

maniobras

vagotnicas q u e p u e d e n ser

e f i c a c e s p a r a e l diagnstico o la t e r m i n a c i n d e taquiarritmias son: Masaje del seno carotdeo: c o n el paciente

m o n i t o r i z a d o se p r e s i o n a f i r m e m e n t e s o b r e e l seno carotdeo (debajo d e l ngulo d e la m a n d b u l a ) . N o d e b e h a c e r s e si e x i s t e s o p l o c a r o tdeo (Figura 5 7 ) .

Figura 55.Taquiarritmia por reentrada intranodal (izquierda) y taquiarritmias por reentrada auriculoventricular mediadas por va accesoria (derecha) 76

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

M a n i o b r a de Valsalva, tos o apnea p r o l o n g a d a . I n m e r s i n d e la c a r a e n a g u a fra, p r e s i n e n g l o b o s o c u l a r e s . . .

Extrasstoles d e la u n i n A V . T i e n e n su o r i g e n e n el n o d o - H i s c o n s i d e r a q u e el N A V c o m p a c t o n o tiene a u t o m a t i s m o ) . Son

(se

poco no

f r e c u e n t e s y se a s o c i a n a i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a o e s t m u l o s a d r e n r g i c o s i n t e n s o s . Los Q R S van precedidos de ondas P. s o n i g u a l e s al basal d e l p a c i e n t e y Puede haber una onda hacia P coincidente o inmediatamente las a u r c u l a s . T a m b i n retrgrada dessuelen

(negativa en D l l , D l l l y aVF) pus del QRS si se c o n d u c e

ser a s i n t o m t i c o s y n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o ( e x c e p t o e l d e l a i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a si e x i s t e ) y si s o n s i n t o m t i c o s , se 6-bloqueantes. Extrasstoles v e n t r i c u l a r e s (EV). Existen e n ms d e l 6 0 % d e los a d u l t o s . En p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t a n o se a s o c i a n a m a l p r o n s t i c o . Las ms f r e c u e n t e s n a c e n e n el t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o (tienen un eje del QRS inferior y c o n imagen de b l o q u e o de rama i z q u i e r d a ) , a u n q u e p u e d e n o r i g i n a r s e casi en c u a l q u i e r p u n t o d e los v e n t r c u l o s . En p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a t a d e b a s e , e s p e c i a l m e n t e e l infarto de m i o c a r d i o previo, c u a n d o son frecuentes o complejas m a t u r a s y el Q R S y p o s i b l e m e n t e c u a n d o existe f e n m e n o d e R s o b r e T (son m u y p r e c o i n c i d e c o n la T d e l l a t i d o p r e v i o ) p u e d e n i n i c i a r u n a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 1 ) . A s i m i s m o , las e x t r a s s toles v e n t r i c u l a r e s s o n r e s p o n s a b l e s c o n f r e c u e n c i a d e l i n i c i o d e los emplean

Figura 57. Maniobra de masaje del seno carotdeo

episodios de t a q u i c a r d i a p o r reentrada en diversos sustratos, de torsade de pointes en pacientes c o n Q T

las

largo, o de arritmias ventri-

RECUERDA En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cortan las taquicardias cuyo sustrato est exclusivamente en las aurculas (FA, fiutter), y pueden cortar las taquicardias por reentrada en las que participa el nodo AV (intranodal, ortodrmica, etc.).

c u l a r e s p o l i m o r f a s e n el s n d r o m e d e B r u g a d a y e n a l g u n o s c a s o s d e fibrilacin v e n t r i c u l a r idioptica. En e l E C G aparecen complejos QRS prematuros, anchos y abigarraestrechos d o s , n o p r e c e d i d o s d e o n d a s P. O c a s i o n a l m e n t e s o n m s

si las E V n a c e n e n e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e o si e l f r e n t e d e d e s p o l a rizacin q u e p r o d u c e n penetra de f o r m a p r e c o z en d i c h o sistema. E x i s t e n a l g u n o s t r m i n o s q u e se a p l i c a n a las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s y q u e es i m p o r t a n t e c o n o c e r : La parasistolia v e n t r i c u l a r d e f i n e la e x i s t e n c i a d e d o s marcapasos q u e c o m p i t e n : el n o d o sinusal y o t r o v e n t r i c u l a r q u e t i e n e " b l o q u e o d e e n t r a d a " (el f o c o n o se d e s p o l a r i z a c o n e l l a t i d o s i n u s a l p r e v i o ) p e r o n o d e s a l i d a d e l i m p u l s o . En e l E C G aparecen extrasstoles v e n t r i c u l a r e s c o n u n p e r i o d o c o n s t a n t e e n t r e ellas, o que supone un denominador comn. Bigeminismo ventricular: p o r c a d a latido sinusal existe u n a P a r e j a : d o s EV Taquicardia cutivos. consecutivas. consemor, polimorfas: los QRS poseen v e n t r i c u l a r : tres o ms l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s EV.

8.2. Extrasstoles (complejos prematuros)


Tipos
E x t r a s s t o l e s a u r i c u l a r e s . E x i s t e n e n e l 6 0 % d e l o s a d u l t o s . En g e n e ral c a r e c e n d e i m p o r t a n c i a , a u n q u e a v e c e s p u e d e n i n i c i a r t a q u i c a r dias p o r reentrada. En e l E C G a p a r e c e u n a o n d a P p r e m a t u r a (antes d e c u a n d o c o r r e s la s i g u i e n t e P s i n u s a l ) y d e m o r f o l o g a d i s t i n t a a la generalmente p o n d e aparecer

Extrasstoles v e n t r i c u l a r e s gen).

fologa d i f e r e n t e ( g e n e r a l m e n t e p o r tener diferentes f o c o s d e o r i Extrasstole ventricular interpolada: es la que aparece enuna

d e la P s i n u s a l . P u e d e c o n d u c i r s e a los v e n t r c u l o s ,

c o n PR l a r g o d e b i d o a q u e e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( N A V ) se e n cuentra todava en p e r i o d o refractario relativo, o incluso n o c o n d u c i r s e si es m s p r e c o z y e l N A V est a n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o a b s o l u t o . El Q R S s u e l e ser i g u a l a l b a s a l d e l p a c i e n t e . L a p a u s a p o s t e r i o r hasta la s i g u i e n t e o n d a P n o s u e l e ser t o t a l m e n t e c o m p e n s a d o r a . G e n e r a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , a u n q u e si p r o d u c e n p a l p i taciones molestas o desencadenan taquicardias, pueden emplearse P-bloqueantes (adems d e e l i m i n a r el t a b a c o , cafena, a l c o h o l y los estimulantes adrenrgicos) (Figura 5 8 ) .

t r e d o s l a t i d o s s i n u s a l e s n o r m a l e s , s i n q u e c a m b i e la d i s t a n c i a e n t r e los Q R S pausa (denominada i n t e r v a l o RR) e n t r e e l l o s (es EV q u e n o i n f l u y e e n e l i m p u l s o s i n u s a l s i g u i e n t e , es d e c i r , s i n compensadora). A v e c e s (ms d e u n t e r c i o d e la p o b l a c i n s a n a , s o b r e t o d o a f r e c u e n c i a s c a r d a c a s bajas) h a y c o n d u c c i n retrgrada v e n t r i c u l o a t r i a l p o r el sistema d e c o n d u c c i n , y a p a r e c e P retrgrada ( n e g a t i v a e n d e r i v a c i o n e s s i g u i e n d o a las E V ( T a b l a 2 5 ) . una onda aVF) i n f e r i o r e s : I I , III y

Ar*
i]

; ' M i l

Concepto de pausa compensadora y no compensadora


Se h a b l a d e p a u s a c o m p e n s a d o r a c u a n d o l a d i s t a n c i a e n t r e las o n d a s n o r m a l e s q u e e n g l o b a n a la e x t r a s s t o l e (las d o s o n d a s P q u e e n g l o b a n la

Figura 58. Extrasstole auricular (izquierda) y ventricular (derecha)

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77

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

EXTRASSTOLES AURICULARES Alteraciones ECG Pausa posterior (habitualmente) Prevalencia Repercusin Onda P antes de tiempo QRS normal No compensadoras

EXTRASSTOLES VENTRICULARES QRS antes de tiempo QRS ancho Compensadoras 6 0 % de adultos lo presentan Escasa en ausencia de cardiopata

Escasa habitualmente

Importancia clnica, especialmente en la cardiopata isqumica, sobre todo si son frecuentes, complejos o con fenmenos R sobreT Eliminar excitantes p-bloqueantes si molestias en pacientes sin cardiopata Especial nfasis en el tratamiento de cardiopata subyacente, si la hay, sobre todo con p-bloqueantes En casos especiales (taquimiocardiopata inducida por extrasstoles muy frecuentes) ablacin con radiofrecuencia Tabla 25. Tipos de extrasstoles

Eliminar excitantes Tratamiento p-bloqueantes si molestias Considerar ablacin en casos especiales

extrasstole a u r i c u l a r , o l o s d o s Q R S , e n c a s o d e q u e sea v e n t r i c u l a r ) es i g u a l a l a q u e e x i s t e e n t r e d o s c i c l o s s i n u s a l e s n o r m a l e s . Esto i m p l i c a q u e la extrasstole n o i n t e r a c c i o n a c o n e l r i t m o s i n u s a l n o r m a l , y es m s f r e c u e n t e e n e l c a s o d e las extrasstoles v e n t r i c u l a r e s ( e n l a s a u r i c u l a r e s s u e l e p e n e t r a r e n e l n o d o s i n u s a l , p r o d u c i e n d o s u reset o reinicio, y por eso el c i c l o q u e e n g l o b a a la e x t r a s s t o l e es m e n o r y se h a b l a d e p a u s a n o c o m p e n s a d o r a ) . Se d e n o m i n a i n t e r v a l o d e a c o p l a m i e n t o a l a d i s t a n c i a e n t r e la extrasstole y e l l a t i d o p r e c e d e n t e ( p u e d e ser f i j o o v a r i a b l e ) ( F i g u r a 5 9 ) .

En e n f e r m o s c o n c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y e x t r a s s t o l e s d e ben emplearse los B-bloqueantes, especialmente e n pacientes c o n e n fermedad coronaria o insuficiencia cardaca d e cualquier origen. Otros antiarrtmicos n o h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronstico (o i n c l u s o l o empeoran, a excepcin d e a m i o d a r o n a y dofetilide), p o rlo q u en o d e ben emplearse.

Si l a s e x t r a s s t o l e s s o n s i n t o m t i c a s , m o n o m o r f a s y r e s i s t e n t e s a l o s Bb l o q u e a n t e s p u e d e r e a l i z a r s e la a b l a c i n p o r catter d e l f o c o , q u e t a m b i n p u e d e s e r til c u a n d o l a s e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s s o n c a u s a d e t a q u i m i o c a r d i o p a t a , o b i e n si u n a e x t r a s s t o l e m o n o m o r f a i d e n t i f i c a b l e induce d e forma repetida episodios d e arritmias ventriculares (MIR 08-09, 31). malignas

8.3.Taquicardia sinusal
Se t r a t a d e u n r i t m o s i n u s a l a m s d e 1 0 0 I p m , c o n u n a o n d a P i d n tica a la sinusal (Figura 6 0 ) . Tpicamente el c o m i e n z o y el final d e esta a r r i t m i a s o n g r a d u a l e s , y c o n m a n i o b r a s v a g a l e s se r a l e n t i z a la f r e c u e n c i a slo t r a n s i t o r i a m e n t e . Las causas p o s i b l e s s o n mltiples, p u e s e n l a g r a n m a y o r a d e las s i t u a c i o n e s es r e a c t i v a a s i t u a c i o n e s Figura 59. Diagrama en escalera de Lewis mostrando una extrasstole auricular que"resetea" al nodo sinusal y produce una pausa no compensadora y una extrasstole ventricular (abajo) que se bloquea en el nodo AV y no interfiere con el ritmo sinusal, produciendo pausa compensadora completa como estrs, a n s i e d a d , fiebre, anemia, hipovolemia, hipotensin cardaca, manera, prearterial, ejercicio, tirotoxicosis, h i p o x e m i a , insuficiencia embolia que p u l m o n a r , estmulos adrenrgicos, e t c . D e esta

la t a q u i c a r d i a s i n u s a l es, e n la g r a n m a y o r a d e las v e c e s , u n s i g n o

Tratamiento
Las e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s g e n e r a l m e n t e s o n a s i n t o m t i c a s , a u n q u e a veces p u e d e n p r o d u c i r p a l p i t a c i o n e s , sensacin d e " v u e l c o " e n el p e c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r la p a u s a c o m p e n s a d o r a p o s t e r i o r a la extrasstole, q u e p r o d u c e u n l a t i d o c o n m s t i e m p o d e distole, l o q u e p r o v o c a q u e e l s i g u i e n t e s e a m s e n r g i c o ) o m o l e s t i a s e n e l c u e l l o . En s u j e t o s sin cardiopata e s t r u c t u r a l n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o especfico, a n o ser q u e los sntomas sean m u y molestos, e n c u y o caso podran a d m i n i s t r a r se I S - b l o q u e a n t e s ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 6 ) . V e r a p a m i l o o d i l t i a z e m p o d r a n s e r u n a a l t e r n a t i v a . En c a s o s e x c e p c i o n a l e s las extrasstoles m u y f r e c u e n t e s p u e d e n p r o d u c i r disfuncin sistolica transitoria (taquimiocardiopata).

d e b e hacer pensar

e n la p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i e n t e

sente u n a e n f e r m e d a d q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e ser g r a v e . P o r l o t a n t o , e l t r a t a m i e n t o es e l d e la c a u s a r e s p o n s a b l e . La i n f r e c u e n t e puede t a q u i c a r d i a sinusal i n a p r o p i a d a , caracterstica d e personal sanitario femenino, n o tiene u n factor desencadenante reconocible, y p r e c i s a r e m p l e o d e S-bloqueantes, bradina. calcioantagonistas o quiz iva-

8.4. Fibrilacin auricular (FA)


Es l a a r r i t m i a m s f r e c u e n t e t r a s l a s e x t r a s s t o l e s . E n e l E C G e x i s t e una actividad auricular desorganizada sin ondas P, q u e s o n s u s t i tuidas p o r u n a ondulacin (respuesta gura 61). i r r e g u l a r d e l s e g m e n t o T - Q R S ( o n d a s f, e irregular (arritmia completa) (Fi-

RECUERDA No deben emplearse antiarrtmicos distintos de los Is-bloqueantes (a veces calcioantagonistas) para tratar las extrasstoles en pacientes sin cardiopata estructural.

a 3 5 0 - 6 0 0 I p m ) ,y q u e muestran u n a conduccin a los ventrculos ventricular) variable

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Se p u e d e c o n s i d e r a r a la F A c o m o u n t r a s t o r n o c o m p l e j o c o n un a m p l i o espectro de pacientes q u e la p u e d e n s u f r i r . La FA focal cardiopata estructural, c o n designa a u n episog r u p o d e pacientes generalmente jvenes sin mltiples d i o s d e F A p a r o x s t i c a q u e , g e n e r a l m e n t e n o se s o s t i e n e n , y s u e l e n ser b a s t a n t e r e s i s t e n t e s a l o s antiarrtmicos, q u e presentan f o c o s automticos g e n e r a l m e n t e localizados e n m a n g u i t o s d e t e j i d o a u r i c u l a r , q u e p e n e t r a n e n la d e s e m b o c a d u r a o e l a n t r o d e las v e n a s e n las a u r c u l a s , s o b r e t o d o e n las v e n a s p u l m o n a r e s . En e l l o s , la F A es m u y d e p e n d i e n t e d e u n trigger c i a d o r q u e es e s e f o c o a n m a l o . o ini-

En e l o t r o e x t r e m o d e l e s p e c t r o

de

pacienaurid e casi de

Figura 60. ECG de 12 derivaciones de una paciente con taquicardia sinusal sin cardiopata estructural

tes

con

FA

estn

los q u e sufren

una

culopata estructural (consecuencia c u a l q u i e r cardiopata estructural

subyacente

q u e f o m e n t a la d i l a t a c i n y/o e l e v a c i n a u r i c u l a r sufre c a m b i o s

la p r e s i n i n t r a a u r i c u l a r ) , e n la q u e la p a r e d anatomopatolgicos c o n fibrosis intersticial q u e facilita el m a n t e n i m i e n t o d e los frentes d e o n d a d e reentrada f u n c i o n a l q u e p e r p e t a n l a F A . L a teora los rotores implica que en algunas zonas de de

las a u r c u l a s , p a r e c e q u e f u n d a m e n t a l m e n t e e n la c a r a p o s t e r i o r d e la aurcula izquierda y el a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s , la a n i s o tropa tpica d e l e n t r e c r u z a m i e n t o d e fibras auriculares p r o v o c a q u e los frentes d e o n d a giren ah ms rpidamente, d e m o d o q u e en ese lugar "se a n c l a n " ("rotores m a d r e " ) estos casos los e p i s o d i o s d e FA suelen faciEn ser l i t a n d o e l m a n t e n i m i e n t o d e la a r r i t m i a . persistentes o permanentes,

y son m u y de-

Figura 61. Fibrilacin auricular

pendientes del "sustrato" auricular anmalo. Entre estos d o s e x t r e m o s e x i s t e n tantas s i t u a ciones intermedias c o m o cabe imaginar.

La FA se c l a s i f i c a e n p r i m e r e p i s o d i o (el p r i m e r e p i s o d i o t a d o d e FA e n u n p a c i e n t e , (la que cardiovierte sea c u a l sea su d u r a c i n ) , en la p r i m e r a intentar) o espontneamente pero

documenparoxstica norLa p r o p i a p r e s e n c i a i n t e r s t i c i a l , as c o m o d e FA f o m e n t a el m a n t e n i m i e n t o d e la ciertas alteraciones misma, elecy a q u e p o s i b i l i t a la a p a r i c i n d e l r e m o d e l a d o a u r i c u l a r c o n f i b r o s i s e n las p r o p i e d a d e s t r o f i s i o l g i c a s d e la c l u l a a u r i c u l a r q u e f a c i l i t a n su p e r s i s t e n c i a . As, e n la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e la h i s t o r i a n a t u r a l d e la F A se i n i cia en m u c h o s casos c o n e p i s o d i o s d e FA focal sin cardiopata estructural s i g n i f i c a t i v a , h a b i t u a l m e n t e paroxsticos y a u t o l i m i t a d o s , p e r o q u e p r o g r e s i v a m e n t e v a n m o d i f i c a n d o las p r o p i e d a d e s d e l t e j i d o a u r i c u l a r j u n t o a las m o d i f i c a c i o n e s p r o p i a s d e l a v a n c e d e l a e d a d y la a p a r i c i n de factores p r e d i s p o n e n t e s (hipertensin, cardiopatas estructurales...), q u e p o s i b i l i t a n q u e c a d a v e z los e p i s o d i o s t i e n d a n ms a hacerse persistentes y q u e f i n a l m e n t e d e s e m b o q u e n e n u n a FA p e r m a n e n t e . Prob a b l e m e n t e , la m e j o r f o r m a d e t r a t a r , p o r t a n t o , l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r sea i m p e d i r el d e s a r r o l l o d e esta h i s t o r i a n a t u r a l , e v i t a n d o los e p i s o d i o s r e p e t i d o s d e FA y, s o b r e t o d o , los factores q u e f o m e n t a n el r e m o d e l a d o a u r i c u l a r q u e la h a c e n c a d a v e z m s p e r s i s t e n t e .

semana,

m a l m e n t e d u r a n t e las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h), p e r s i s t e n t e (la q u e n o c a r diovierte espontneamente, se p u e d e permanente hacer( c r n i c a , q u e n o c a r d i o v i e r t e e s p o n t n e a m e n t e n i se i n t e n t a existe ms de u n episodio, sostenida mente o mediante

l o ) . C o m o c u a l q u i e r o t r a a r r i t m i a , se le d e n o m i n a r e c u r r e n t e c u a n d o c u a n d o se m a n t i e n e m s d e 3 0 espontneaveces en un corto s e g u n d o s e i n c e s a n t e c u a n d o se i n i c i a y se a g o t a ( b i e n intervencin mdica, muchas periodo de tiempo).

Etiologa
La FA p u e d e a p a r e c e r c o m o en personas mia, t a n t o en i n d i v i d u o s c o n cardiopata estructural hipoxe-

" s a n a s " . E n t r e sus d e s e n c a d e n a n t e s metablicas o

se e n c u e n t r a n : hemodinmicas, crnica,

estrs e m o c i o n a l , p o s t c i r u g a , i n t o x i c a c i n a l c o h l i c a a g u d a , fiebre, hipercapnia, alteraciones

Especialmente en situaciones

en individuos jvenes y deportistas, en ocasiones

aparela

h i p e r t i r o i d i s m o , valvulopatas, cardiopata hipertensiva, casi c u a l q u i e r c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l , la e n f e r m e d a d apnea c a r d i a , etctera. pulmonar obstructiva del sueo, f o r m a n d o parte del sndrome d e bradicardia-taqui-

c e u n a F A d e p r e d o m i n i o v a g a l , e n la q u e l o s e p i s o d i o s s u e l e n

iniciarse

de p r e d o m i n i o del t o n o parasimptico (que acorta

r e f r a c t a r i e d a d d e las c l u l a s a u r i c u l a r e s f a c i l i t a n d o l a r e e n t r a d a f u n c i o nal) c o m o el sueo.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Clnica
Los sntomas q u e p u e d e p r o d u c i r la FA s o n m u y dependientes d ela

La F A p e r s i s t e n t e / p e r m a n e n t e con respuesta miocardiopata.

( c o m o otras taquicardias

sostenidas)

v e n t r i c u l a r rpida m a n t e n i d a

puede producir taqui-

cardiopata estructural d ebase y d e la frecuencia ventricular resultante, p u d i e n d o ser d e s d e asintomtica, hasta p r o d u c i r m a r c a d a hemodinmica c o n sncope o e d e m a en clase f u n c i o n a l I a IV d e la E H R A ciation), insuficiencia cardaca. intolerancia a g u d o d e p u l m n . La situacin (European Heart Rhythm Asso-

La r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d e la F A s u e l e s e r i r r e g u l a r , a l s e r i r r e g u l a r e s en el t i e m p o los frentes d e o n d a , q u e a l c a n z a n e l n o d o A V desde las unbloqueo A V a u r c u l a s , p a r a i n t e n t a r " p a s a r " a l o s v e n t r c u l o s . Si e n u n a F A a p a r e c e u n r i t m o v e n t r i c u l a r regular y l e n t o , se d e b e sospechar c o m p l e t o c o n u n r i t m o d e e s c a p e , y si e s r e g u l a r y r p i d o , u n a t a q u i c a r d i a d e la u n i n A V o v e n t r i c u l a r (la i n t o x i c a c i n digitlica es u n a c a u s a comn d eambos fenmenos).

clnica p u e d e clasificarse segn e l d e t e r i o r o q u e p r o d u c e n los sntomas similar a la clasificacin d e la N Y H A para los sntomas d e la

Los p a c i e n t e s c o n F A t i e n e n u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a m e n t e d o b l e a la d e l o s c o n t r o l e s , y s u m o r b i m o r t a l i d a d d e p e n d e d e v a r i o s f a c t o r e s : R e s p u e s t a v e n t r i c u l a r : si es e x c e s i v a puede provocar hipotensin,

Exploracin fsica

disnea p o rinsuficiencia cardaca, angina, etc. La p a u s a tras la F A paroxstica p u e d e p r o v o c a r sncope, s o b r e t o d o en el sndrome bradicardia-taquicardia. La FA p u e d e ca. desencadenar episodios d e t r o m b o e m b o l i a sistmiproEsto se p r o d u c e p o r q u e e l estasis s a n g u n e o d u r a n t e la F A ( l a

RECUERDA
r-

El p u l s o e s i r r e g u l a r , f a l t a n l a s o n d a s a
I I

- .

y el seno x e nel pulso venoso y se a p r e c i a u n a intensidad

yugular, variable

En la FA no hay onda a ni seno x en el pulso venoso yugular y nunca hay cuarto ruido.

del p r i m e r r u i d o y d e la a m p l i t u d d e l latido arterial ( M I R 02-03, 9 0 ; M I R 0 0 01, 36).

aurcula n o se c o n t r a e n i relaja) y la expresin d e sustancias

coagulantes e n el e n d o t e l i o auricular d u r a n t e la FA q u efacilitan la f o r m a c i n d e t r o m b o s , s o b r e t o d o e n l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e d e s p r e n d e n d a n lugar a la e m b o l i a arterial. U n od e los sistemas m s empleados e n l a e s t i m a c i n d e l r i e s g o e m b l i c o es l a p u n t u a c i n C H A D S 2 , recientemente a m p l i a d a al acrnimo C H A D S 2 - V A S c , d e m o d o q u e la e d a d superior o igual a 7 5aos y losantecedentes d e e m b o l i a p u n t a n d o b l e , y s e a a d e n t r e s f a c t o r e s q u e p u n t a n 1: V (vascular disease), A (age 65-74) y s e x category (sexo femenino)

Tratamiento
En l a a c t u a l i d a d s e r e c o n o c e n d o s estrategias d e t r a t a m i e n t o posibles

(Tablas 2 6 y 27). Prdida d e la contribucin d e la contraccin auricular al llenado ventricular, y p o r la l e yd e Frank-Starling c o ventricular, c o m o la estenosis mitral. p u e d e d i s m i n u i r el gasto cardaco, e s p e c i a l m e n t e e n cardiopatas c o n m a r c a d o f a l l o diastli-

para la fibrilacin a u r i c u l a r (Figura 6 2 ) : E s t r a t e g i a d e c o n t r o l d e f r e c u e n c i a : e n l a q u e n o se v a a i n t e n tar r e s t a b l e c e r e l r i t m o s i n u s a l s i n o q u e tratar d e p a l i a r las e v e n tuales c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d a p r o d u c i r la FA p e r m a n e n t e . al restablecimiento Estrategia d e control del ritmo: e n c a m i n a d a

del r i t m o sinusal y a sum a n t e n i m i e n t o el m a y o r t i e m p o posible c o n CRITERIO Congestive heart failure (insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular sistolica con FEVI < 4 0 % ) PUNTUACIN 1 1 1 1 2 I las d i v e r s a s m e d i d a s d i s p o n i b l e s p a r a a m b o s f i n e s . Se o p t a r p o r u n a u o t r a e s t r a t e g i a e n f u n c i n , s o b r e t o d o , d e c u l s e a la t o l e r a n c i a clnica a la FA d e l paciente concreto, y a q u e diversos e n s a y o s clnicos h a n d e m o s t r a d o q u e n i n g u n a estrategia es s u p e r i o r a la o t r a e n t r m i n o s d e m o r t a l i d a d . N o o b s t a n t e , d i c h o s e s t u d i o s se h a n centrado f u n d a m e n t a l m e n t e e n pacientes c o n cardiopata estructural ( f u n d a m e n t a l m e n t e hipertensos y mayores d e6 5 aos, a u n q u e tambin e n i n s u f i c i e n c i a cardaca), p o r l oq u e n o se d i s p o n e d e m u c h a i n f o r m a en la fibrilacin auricular c i n a l r e s p e c t o d e q u o c u r r i r a si s e c o m p a r a s e n jvenes sin cardiopata. las d o s estrategias e n

Hypertension (HTA)
Age > 75 (edad > 75 aos) Diabetes mellitus Stroke (ictus, embolia perifrica o accidente isqumico transitorio previo) Tabla 26. Puntuacin CHADS2 para estimar el riesgo emblico

FACTOR C (Insuficiencia cardaca congestiva o disfuncin ventricular con FE < 40%) H (hipertensin arterial) A2 (edad > 75 aos) D (diabetes mellitus) S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia perifrica) V (enfermedad vascular coronaria, artica o perifrica) A (edad 65-74 aos) Se (sexo femenino)

VALOR 1 1 2 1 2 1 1 1

PUNTUACION CHA2DS2-VASC 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%) 0 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2

Tabla 27. Estimacin del riesgo emblico en la fibrilacin auricular de acuerdo con el sistema de puntuacin CHA2DS2-VASc 80

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

FIBRILACION AURICULAR Asintomtica o sntomas mnimos, especialmente en mayores de 65 aos

ESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIA

Episodio sintomtico o, er general, primer episodio en jvenes

Valorar la necesidad de frmacos para control de FC

Profilaxis tromboemblica

ESTRATEGIA DE CONTROL DEL RITMO

Frmacos para control FC - p-bloqueantes - Antagonistas del calcio - Digoxina

<48h o ACO crnica Duracin desconocida Cardioversin elctrica o farmacolgica ANTICOAGULACIN ORAL CRNICA (INR 2-3 salvo prtesis mecnica: 2,5-3,5) - CVE: 200-360 J monofsico (150-200 J bifsico) - Farmacolgicos: frmacos IC de los de mayor tasa de xito (flecainida, propafenona)

>48h Considerar control FC

Indicaciones de tratamiento antitrombtico en la fibrilacin auricular Prtesis mecnica valvular Estenosis mitral Otras cardiopatas estructurales graves: Cardiomiopata hipertrfica Cardiopata congnita compleja, etc. I No Puntuacin

Valorar CVE guiada por ETE vs. anticoagulacin convencional y CVE en 3-4 semanas

Prevencin secundaria FA + emboli.

> 2 otros factores de riesgo no alta Edad 65-74 aos Sexo femenino Enfermedad vascular crnica (coronaria, artica o perifrica) No

Si existe riesgo de recurrencia (La FA no ha sido secundaria a causa transitoria): TRATAMIENTO ANTITROMBTICO - Si no hay factores de riesgo emblico, la ACO puede suspenderse a las 3-4 semanas - Si hay factores de riesgo emblico, actuar como si fuese permanente TRATAMIENTO ANTIARRTMICO - Considerar frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias: IC, dronedarona (evitar si insuficiencia cardaca grave o descompensada), sotalol. Si existe cardiopata estructural grave o insuficiencia cardaca: amiodarona (es el ms eficaz) - Considerar ablacin ante episodios recurrentes muy sintomticos, ante el fracaso para mantener ritmo sinusal de al menos un antiarrtmico

Un factor de riesgo no alto No ANTICOAGULACIN ORAL CRNICA preferible (INR 2-3) o antiagregacin Ningn tratamiento (preferible) o antiagregacin

Figura 62. Algoritmo de actuacin ante la fibrilacin auricular

Esto n o I m p l i c a q u e e l r i t m o s i n u s a l n o s e a d e s e a b l e actualidad para su restablecimiento y

e n t o d o s los p a tienen tantos gran-

t e c o n t r o l a d a ) . Para e l l o se p u e d e n

emplear frmacos

"frena-

c i e n t e s , s i n o m s b i e n q u e las h e r r a m i e n t a s d e q u e s e d i s p o n e e n l a mantenimiento efectos adversos o colaterales q u e " d e s c o m p e n s a n " des esperanzas el i n d i s c u t i b l e b e -

dores" del nodo AV: p -bloqueantes, verapamilo, diltiazem o d i g o x i n a (el m s d b i l d e los c u a t r o ) . N o o b s t a n t e , ta v e n t r i c u l a r (en r e p o s o o en e j e r c i c i o ) no aporta recientebeneficio m e n t e se h a d e m o s t r a d o q u e u n e s t r i c t o c o n t r o l d e l a r e s p u e s a d i c i o n a l sobre u n c o n t r o l ms " i n d u l g e n t e " en el q u e el o b j e t i v o es m s d e p e n d i e n t e d e l o s s n t o m a s q u e d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a e n s. En u n o s p o c o s c a s o s e n l o s q u e e l p a c i e n t e s e m a n t i e n e e n F A y n o se c o n s i g u e c o n t r o l a r la r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r c o n f r m a c o s " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , se r e c u r r e a p r o d u c i r u n b l o q u e o AV c o m p l e t o m e d i a n t e ablacin p o r catter d e l n o d o A V , e i m p l a n -

n e f i c i o d e m a n t e n e r al p a c i e n t e e n r i t m o sinusal estable. Existen sigan alterar este h e c h o .

e n q u e las t c n i c a s d e a b l a c i n p o r catter d e F A c o n -

Estrategia de control de frecuencia


C o n t r o l d e la respuesta de la f r e c u e n c i a ventricular adecuado espontneamen-

E n t o d o s l o s c a s o s se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n c o n t r o l v e n t r i c u l a r ( s a l v o q u e est

te d e m a r c a p a s o s

d e f i n i t i v o ( n o r m a l m e n t e V V I ) , q u e ser e l q u e ventricular.

m a r q u e la f r e c u e n c i a

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81

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Si e l p a c i e n t e t i e n e d i s f u n c i n s i s t o l i c a i m p o r t a n t e , d e b e c o n s i d e r a r s e la e s t i m u l a c i n b i v e n t r i c u l a r ( r e s i n c r o n i z a c i n ) , p u e s la estimulacin desde el pex d e l ventrculo d e r e c h o v a a generar asincrona mecnica. e n los q u e F r e n a r el n o d o A V es i m p o r t a n t e e n los p a c i e n t e s frmacos pueden tener efectos vagolticos ( c o m o

de

los pacientes),

bien c o n antiagregacin, o bien se r e c o g e n

incluso sin 63 (MIR

t e r a p i a a n t i t r o m b t i c a e n c a s o d e r i e s g o b a j o . Las ltimas r e c o mendaciones 00-01, 38). Los p a c i e n t e s c o n alto riesgo d e sangrado precisan d e u n c o n ancianos el riesgo hemorrgico c o n la trol estricto d e l t r a t a m i e n t o antitrombtico, pero h a y q u e destacar q u e e n pacientes a n t i a g r e g a c i n es s i m i l a r a l d e l a a n t i c o a g u l a c i n o r a l c o n I N R 2-3, as c o m o q u e , a u n q u e el r i e s g o d e s a n g r a d o sea m a y o r e n los p a c i e n t e s d e m s e d a d , s o n stos los q u e m s se b e n e f i c i a n del tratamiento anticoagulante. internacionales e n la Figura 07-08, 3 1 ;M I R 06-07, 2 9 ; M I R 05-06, 120; M I R 01-02, 4 2 ;MIR

se u t i l i z a n a n t i a r r t m i c o s p a r a c a r d i o v e r t i r l a FA, y a q u e estos la q u i n i d i n a ) y acelerar la respuesta v e n t r i c u l a r , a d e m s d e l riesgo d e q u e el antiarrtmico (sobre t o d o los d e g r u p o le), p u e d a " o r g a n i z a r " la F A e n f o r m a d e fiutter auricular c o n l o n g i t u d d e c i c l o larga, q u e bruscamente la f r e c u e n c i a c a r d a c a , si empeorando g e n e r a l m e n t e es c o n d u c i d o m s rpido p o r el n o d o A V q u e la p r o p i a FA, a u m e n t a n d o n o h a y c o n t r o l farmacolgico sobre el n o d o A V , y Profilaxis de la t r o m b o e m b o l i a Se d e b e r e a l i z a r a n t i c o a g u l a c i n d e f o r m a c r n i c a a l o s p a c i e n tes q u e p o s e a n r i e s g o s i g n i f i c a t i v o d e p r e s e n t a r e p i s o d i o s e m b l i c o s , t a n t o si p r e s e n t a n FA p e r m a n e n t e c o m o episodios d e FA p a r o x s t i c a o p e r s i s t e n t e (el r i e s g o e m b l i c o es s i m i l a r ) , c o n o s i n sntomas, p u e s esta m e d i d a h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a y la c a l i d a d d e v i d a al p r e v e n i r las e m b o l i a s .

los sntomas ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 5 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 5 ) . El INR ptimo en la FA se sita entre 2 y 3, salvo prtesis mecnica en la que debe ser mayor (2,5-4).

Tras el i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o percutneo (colocacin d e los sten) l a d o b l e a n t i a g r e g a c i n ( a s p i r i n a o c i d o a c e t i l s a l i c l i c o [ A A S ] y c l o p i d o g r e l ) e s m s e f i c a z q u e la a s p i r i n a n i c a m e n t e , o q u e l o s anticoagulantes orales para prevenir episodios de trombosis del 5tent. Sin e m b a r g o , e n e l c o n t e x t o d e la F A se h a d e m o s t r a d o q u e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l e s p r e f e r i b l e a l a d o b l e a n t i a g r e g a c i n . S o l a m e n t e , e n p a c i e n t e s q u e t i e n e n c o n t r a i n d i c a c i n a b s o l u t a p a r a la a n t i c o a g u l a c i n o r a l c r n i c a la a s o c i a c i n d e a s p i r i n a y c l o p i d o g r e l es m s e f i c a z q u e n i c a m e n t e l a a s p i r i n a e n l a p r e v e n c i n d e l r i e s g o d e i c t u s , si b i e n la a s o c i a c i n t i e n e m s r i e s g o d e h e m o r r a g i a y n o s e h a d e m o s t r a d o e f e c t o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a . U n a alternativa para

RECUERDA La nica medida que ha demostrado estadsticamente mejorar la supervivencia frente a placebo en la fibrilacin auricular es el correcto tratamiento antitrombtico.

Existen varias f o r m a s d e p r e d e c i r el riesgo e m b l i c o d e l p a c i e n t e y, p o r t a n t o , establecer coagulantes si e s p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i mayora o r a l e s ( r i e s g o a l t o i n t e r m e d i o , la i n m e n s a

esos pacientes c o n d i f i c u l t a d e s para anticoagulacin oral c o n d i c u marnicos es e l e m p l e o d e a p i x a b n , i n h i b i d o r d e l f a c t o r X a c t i v a d o

EXISTE CARDIOPATA ESTRUCTURAL?

NO o mnima

Estableen clase funcional III

Clase funcional lll-IV o clase II inestable

Con HVI relevante

Sin HVI

DE PRIMERA ELECCIN

DRONEDARONA

SOTALOL 0

DRONEDARONA

DRONEDARONA le

DRONEDARONA le

\
DE SEGUNDA ELECCIN AMIODARONA o considerar ABLACIN Considerar ABLACIN AMIODARONA o ABLACIN

\
AMIODARONA o ABLACIN

\
AMIODARONA, DOFETILIDE o ABLACIN

\
AMIODARONA, DOFETILIDE o ABLACIN

Figura 63. Eleccin del frmaco antiarrtmico en la fibrilacin auricular para prevenir recurrencias 82

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

p o r v a o r a l , q u e h a d e m o s t r a d o ser s u p e r i o r a l c i d o a c e t i l s a l i c l i c o e n ese c o n t e x t o . Sin e m b a r g o , e n los p a c i e n t e s c o n FA s o m e t i d o s a u n i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o c o n i m p l a n t a c i n d e stent, se les s u e l e i n d i c a r a s o c i a r la a n t i c o a g u l a c i n a la d o b l e a n t i a g r e g a c i n ( u s u a l m e n t e u n m e s c o n s t e n t c o n v e n c i o n a l e s y 3-6 m e s e s c o n s t e n t farmacoactivos), y mantener posteriormente anticoagulacin oral cume x c l u s i v a u n a v e z q u e se h a p a s a d o e s e t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e t r o m b o s i s d e l sfenf, a s o c i a n d o u n antiagregante solo hasta p l i r el a o d e l i n t e r v e n c i o n i s m o e n el c a s o d e los stent l i b e r a d o r e s d e frmacos, y m a n t e n e r p o s t e r i o r m e n t e solo u n antiagregante j u n t o c o n la A C O , u n a v e z q u e se h a p a s a d o e l t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e trombosis del stent.

L a c a r d i o v e r s i n d e la F A s e p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e c a r d i o v e r sin elctrica s i n c r o n i z a d a c o n alta energa (eficacia m a y o r del 9 0 % , e s p e c i a l m e n t e c o n c h o q u e s bifsicos y disposicin a n t e r o p o s t e r i o r d e las p a l a s ) o c o n f r m a c o s a n t i a r r t m i c o s ( e f i c a c i a e n t o r n o al 7 0 % p a r a la FA d e r e c i e n t e c o m i e n z o , s i e n d o los m s eficaces f l e c a i n i d a y p r o p a f e n o n a d e los d i s p o n i b l e s e n nuestro medio).

RECUERDA Los frmacos ms eficaces para cardiovertir la FA son los le (flecainida y propafenona) y para prevenir recurrencias, amiodarona y sotalol.

Se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a e l c i e r r e p e r c u t n e o d e l a o r e j u e l a i z q u i e r d a e v i t a n d o as s u p o t e n c i a l t r o m b o g n i c o y l o s resultados iniciales lo hacen u n a alternativa en pacientes q u e n o p u e d a n recibir anticoagulacin crnica. Se h a n i n v e s t i g a d o d i v e r s a s m o l c u l a s e n l o s l t i m o s a o s y se siguen d e s a r r o l l a n d o para intentar m i n i m i z a r los p r o b l e m a s del e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , clsicos i n h i b i d o r e s d e la v i tamina K ( d i c u m a r n i c o s ) , p r i n c i p a l m e n t e d e r i v a d o s d e la d i f i d e l t i e m p o , los pacientes c u l t a d para c o n s e g u i r unos niveles d e INR estables e n el t i e m p o (se e s t i m a q u e , a l m e n o s e l 3 0 - 4 0 % tienen valores por encima o por debajo del rango teraputico S i e m p r e q u e el paciente presente inestabilidad hemodinmica

(angina grave, hipotensin, e d e m a a g u d o d e pulmn o sncope) e n relacin c o n la a r r i t m i a , i g u a l q u e c o n c u a l q u i e r o t r a t a q u i a r r i t m i a r e e n t r a n t e , se r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a i n m e d i a t a . Si l a t o l e r a n c i a h e m o d i n m i c a e s a c e p t a b l e se p u e d e n d i s t i n g u i r d o s s i t u a c i o n e s , c o n s i d e r a n d o q u e la r e c u p e r a c i n d e la f u n c i n c o n t r c t i l d e l a a u r c u l a i z q u i e r d a t r a s la c a r d i o v e r s i n e n la o r e j u e l a i z q u i e r d a y q u e hasta e n t o n c e s e s t u v i e s e a la m i s m a : > Fibrilacin cin o en auricular pacientes de menos de 48 horas de evolubien anticoagulados previamente: podra d e s p r e n d e r u n c o g u l o q u e e v e n t u a l m e n t e se h u b i e s e f o r m a d o adherido

m a r c a d o ) , la interaccin c o n mltiples f r m a c o s y a l i m e n t o s , y la n e c e s i d a d d e f r e c u e n t e s c o n t r o l e s s a n g u n e o s p a r a el a j u s t e d e d o s i s q u e p u e d e m e r m a r la c a l i d a d d e v i d a . U n i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a p o r va o r a l , ximelagatrn, si b i e n m o s t r r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s h u b o d e s e r s u s p e n d i d o p o r r i e s g o e x c e s i v o d e h e p a t o t o x i c i d a d . R e c i e n t e m e n t e se h a d e m o s t r a d o la n o i n f e r i o r i d a d d e o t r o n u e v o f r m a c o i n h i b i d o r d i r e c t o d e l a t r o m b i n a p o r v a o r a l : dabigatrn f r e n t e a la w a r f a r i n a en pacientes c o n fibrilacin a u r i c u l a r y factores d e riesgo e m b lico seguidos d u r a n t e dos aos. D e h e c h o , este frmaco podra ser i n c l u s o a l g o m s e f i c a z q u e la w a r f a r i n a e n l a p r e v e n c i n d e ictus sin u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o e n la tasa d e s a n g r a d o . La p r i n c i p a l v e n t a j a es q u e d a b i g a t r n se t o m a d o s v e c e s al d a , p o r va oral, e n dosis fija, sin necesidad d e controles de INR y q u e s o n escasas sus i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s . Su e f e c t o d a r i o m s f r e c u e n t e es l a d i s p e p s i a , p o r l o q u e se s u e l e secunasociar en

se p u e d e r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a o f a r m a c o l g i c a s i n a n t i c o a g u l a c i n p r e v i a . Los f r m a c o s ms e m p l e a d o s s o n los l e (si n o e x i s t e c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l o e s m n i m a ) y l a a m i o d a r o n a (si h a y c a r d i o p a t a ) . L a d i g o x i n a n o e s e f i c a z , aunque s p u e d e s e r til p a r a c o n t r o l a r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ) .

RECUERDA Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de ms de 48 h de duracin (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia, salvo inestabilidad hemodinmica del paciente.

>

Fibrilacin

auricular

de

ms

de

48

horas

de

evolucin

o d e d u r a c i n i n d e t e r m i n a d a : si se d e c i d e p u e d e n utilizar dos pautas: Enfoque clsico: se realiza

c a r d i o v e r t i r , se

u n i n h i b i d o r d e l a b o m b a d e p r o t o n e s . D a b i g a t r n y a se e m p l e a e n la p r e v e n c i n d e la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a v e n o s a p a c i e n t e s s o m e t i d o s a ciruga ortopdica d e m i e m b r o s inferio-

anticoagulacin

durante

al

m e n o s las t r e s o c u a t r o s e m a n a s p r e v i a s a l a c a r d i o v e r s i n ( e n e s t e c a s o e n e l q u e la F A es d e m a y o r d u r a c i n , l o s f r m a c o s p i e r d e n e f i c a c i a p a r a c a r d i o v e r t i r la F A , p o r l o q u e se s u e l e p r e f e r i r la c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a ) y d u r a n t e al m e n o s las c u a t r o s e m a n a s p o s t e r i o r e s . C a r d i o v e r s i n g u i a d a p o r e c o c a r d i o g r a f a t r a n s e s o f g i c a : se i n v e s t i g a c o n la e c o transesofgica, y si n o e x i s t e n t r o m b o s a u r i c u l a r e s , se p r o c e d e a r e a l i z a r la c a r d i o v e r s i n (generalm e n t e e l c t r i c a , p o r ser m s r p i d a y e f i c a z ) s i n n e c e s i d a d d e a n t i c o a g u l a c i n , a u n q u e t r a s la c a r d i o v e r s i n es n e c e s a r i a la anticoagulacin, al igual q u e e n el e n f o q u e clsico. C o n s i d e r a n d o q u e t r a s la c a r d i o v e r s i n d e la F A p e r s i s t e n t e , c a s i

r e s , y es m u y p r o b a b l e q u e e n u n f u t u r o p r x i m o s e a u n f r m a c o d e u s o f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s c o n FA e i n d i c a c i n d e A C O , s o b r e t o d o e n los q u e sea c o m p l i c a d o m a n t e n e r niveles estables d e I N R c o n d i c u m a r n i c o s . A s i m i s m o , y a se h a c o m e n t a d o q u e h a y d a t o s p r e l i m i n a r e s d e la e f i c a c i a y s e g u r i d a d s u p e r i o r a la a s p i rina c o n apixabn, u n anticoagulante oral i n h i b i d o r del factor X a c t i v a d o , e n p a c i e n t e s c o n c o n t r a i n d i c a c i n p a r a ser a n t i c o a g u lados c o n dicumarnicos.

Estrategia de control del ritmo


C a r d i o v e r s i n . La e f i c a c i a d e la c a r d i o v e r s i n y , s o b r e t o d o , las

la m i t a d d e los p a c i e n t e s v a n a r e c u r r i r e n el p l a z o d e u n a o (aun e m p l e a n d o f r m a c o s antiarrtmicos), la decisin d e mant e n e r l a a n t i c o a g u l a c i n t r a s la c a r d i o v e r s i n d e l a F A d e f o r m a c r n i c a e i n d e f i n i d a n o v a a ser m a r c a d a p o r la e s t a b i l i d a d real o a p a r e n t e d e l r i t m o s i n u s a l , s i n o p o r la p r e s e n c i a o n o d e f a c t o r e s d e r i e s g o e m b l i c o s c o m o se c o m e n t p r e v i a m e n t e , y a q u e a d e ms, c u a n d o l o s p a c i e n t e s y a r e c i b e n t r a t a m i e n t o , es m s fcil q u e la r e c u r r e n c i a d e FA sea asintomtica y p a s e d e s a p e r c i b i d a , pudiendo debutar con una embolia.

p o s i b i l i d a d e s d e m a n t e n e r el r i t m o s i n u s a l e s t a b l e estn e n relacin c o n l a d u r a c i n d e l a F A (es m e n o s e f i c a z si l l e v a m s d e s e i s m e s e s d e e v o l u c i n ) y c o n e l t a m a o d e l a a u r c u l a i z q u i e r d a (es p o c o e f i c a z si m i d e m s d e c i n c o c e n t m e t r o s d e e j e a n t e r o p o s t e r i o r ) . S e g n e s t a s c a r a c t e r s t i c a s , l a e d a d d e l p a c i e n t e ( e n j v e n e s se t i e n d e a s e r ms " a g r e s i v o " p a r a i n t e n t a r m a n t e n e r el r i t m o sinusal), el n m e r o d e e p i s o d i o s p r e v i o s y l a t o l e r a n c i a h e m o d i n m i c a d e l a a r r i t m i a , se d e c i d i r si m e r e c e o n o l a p e n a i n t e n t a r c a r d i o v e r t i r l a a r r i t m i a .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

RECUERDA Se debe anticoagular antes y despus de la cardioversin en la FA de ms de 48 horas de evolucin.

realizndose la a b l a c i n d e l f o c o , h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d o e n el i n t e r i o r d e u n a d e las v e n a s p u l m o n a r e s . Sin e m b a r g o , p u l m o n a r q u e p u e d e ser g r a v e ( d i s n e a , la a b l a c i n d e n t r o d e la v e n a se a s o c i a a u n r i e g o a l t o d e e s t e n o sis v e n o s a hemoptisis, Debide su etc.) y r e q u e r i r intervencin quirrgica o angioplastia. hasta

Profilaxis de nuevos episodios U n a v e z q u e e l p a c i e n t e h a s i d o c a r d i o v e r t i d o , se d e b e valorar de l a n e c e s i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o p a r a la p r e v e n c i n a u r i c u l a r , la t o l e r a n c i a a la a r r i t m i a y el n m e r o d e c r n i c o , s a l v o q u e la t o l e r a n c i a f u e s e m u y m a l a ) . Si s e o p t a p o r e m p l e a r importancia que cias, la a m i o d a r o n a u n frmaco antiarrtmico, tienen clnicas del paciente. prevenir a frecuentes gran las c a r a c t e r s t i c a s Parece efectos tras tiene pointes.

d o a e s o , la t c n i c a se m o d i f i c p a r a r e a l i z a r a p l i c a c i o n e s r a d i o f r e c u e n c i a e n el a n t r o d e las v e n a s , desconexin elctrica, conseguir d e m a n e r a q u e a u n q u e el " f o c o "

lance

n u e v o s e p i s o d i o s e n f u n c i n d e l t i e m p o d e e v o l u c i n , el t a m a o episodios ( g e n e r a l m e n t e tras e l p r i m e r o n o se s u e l e e s t a b l e c e r t r a t a m i e n t o

i m p u l s o s , e s t o s n o se p r o p a g a n a l a a u r c u l a y n o p r o v o c a r la FA (Figura 6 4 ) . Observaciones cedimiento, desconexin

consiguen

p o s t e r i o r e s d e m o s t r a r o n q u e la e f i c a c i a d e l p r o en pacientes con FA persistente, s i n o q u e se loca"rotoplexos "masa efecgrupos n o se l i m i t a n a l a

especialmente

a u m e n t a si l a s l e s i o n e s d e r a d i o f r e c u e n c i a elctrica segmentaria

d e las v e n a s ,

es e l m s e f i c a z p a r a es m u y til p a r a

recurren-

r e a l i z a n l e s i o n e s m s a m p l i a s e n t o r n o a las v e n a s p u l m o n a r e s y s u s a n t r o s , c o n l o q u e s e c o n s i g u e a b o l i r o t r o s trigger l i z a d o s e n esa z o n a , lesionar los lugares d e a s i e n t o d e res m a d r e " capaces de perpetuar la a r r i t m i a , lesionar

p e r o su u s o p r o l o n g a d o se a s o c i a Tambin

secundarios.

la FA f r e c u e n t e de

l a c i r u g a c a r d a c a . El s o t a l o l e s u n a a l t e r n a t i v a , si b i e n r i e s g o d e p r o d u c i r p r o l o n g a c i n d e l Q T y torsade t u r a l s i g n i f i c a t i v a se s u e l e e m p l e a r

g a n g l i o n a r e s p a r a s i m p t i c o s d e la p a r e d a u r i c u l a r ( h a y q u e r e c o r d a r q u e e l i m p u l s o v a g a l f a c i l i t a la F A ) , d i s m i n u i r l a crtica" auricular necesaria tos q u e a u m e n t a n p a r a m a n t e n e r la FA, y o t r o s las p o s i b i l i d a d e s d e xito. A l g u n o s

P o r e s t e m o t i v o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c a r d i o p a t a e s t r u c un frmaco de g r u p o le, para mucho p u e s si b i e n s o n a l g o m e n o s e f i c a c e s q u e l a a m i o d a r o n a p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a , l a t o l e r a n c i a a l a r g o p l a z o es m e j o r (Figura 64). La r e c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d a d r o n e d a r o n a , c o n p o t e n t e rrencias e l endpoint d e fibrilacin a u r i c u l a r tras cardioversin, y efec-

tambin realizan sistemticamente desconexin d e v e n a cava s u p e r i o r y s e n o c o r o n a r i o . T a m b i n se e s t u d i a el b e n e f i c i o d e a i s l a r o l e s i o n a r z o n a s c o n f r a g m e n t a c i n d e las s e a l e s e l c t r i c a s e n d o c r d i c a s s u g e r e n t e s d e ser a s i e n t o d e r o t o r e s f u e r a d e l a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s . P o r o t r a p a r t e , se estn d e s a r r o l l a n d o catteres y fuentes d e energa e f i c a c i a . C o n las t c n i c a s a c t u a l e s al p a c i e n t e de (crioablacin) que su es p e r m i t a n s i m p l i f i c a r el p r o c e d i m i e n t o e intentar a u m e n t a r p a r e c e q u e la a b l a c i n a superior a los frmacos antiarrtmicos en c u a n t o y un porcentaje elevado

t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V , h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las r e c u tambin c o m b i n a d o de muerte por cualquier causa u hos-

pitalizacin d e causa c a r d i o v a s c u l a r , sobre t o d o p o r r e d u c i r los e p i s o d i o s d e fibrilacin a u r i c u l a r q u e precisan d e ingreso h o s p i t a l a r i o . Su p a p e l e n el a l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e la FA se h a definido recientemente, siendo una alternativa, incluso de prim e r a eleccin, en m u c h o s pacientes sin insuficiencia cardaca grave o r e c i e n t e m e n t e d e s c o m p e n s a d a (contraindicacin para el e m p l e o del frmaco) para intentar m a n t e n e r el r i t m o sinusal. Los p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a c i n percutnea p o r catter d e f i brilacin a u r i c u l a r h a n c o b r a d o u n gran a u g e e n los ltimos a o s . La e x p e r i e n c i a i n i c i a l i b a d i r i g i d a a c a s o s d e FA focal,

mantener precisan

l i b r e d e FA, a u n q u e e l s e g u i m i e n t o es a n c o r t o , d e p a c i e n t e s (casi u n tercio) d e las v e n a s y/o

r e p e t i r el p r o c e d i m i e n t o p o r r e c o n e x i n

r e c u r r e n c i a d e l a a r r i t m i a . El b e n e f i c i o d e e s t e p r o c e d i m i e n t o parece q u e incluye a pacientes b e n e f i c i o es m e n o r . La principal limitacin (en de tasa torno la de al las izc o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , si el b i e n e n casos d e aurculas m u y dilatadas o FA p e r m a n e n t e

tcnica

es su e l e v a d a

complicaciones

5 % ) , e n t r e las q u e d e s t a c a n para acceder a la aurcula

p r o p i a s d e la p u n c i n t r a n s e p t a l q u i e r d a , las e m b o l i a s , e l d e r r a m e pericrdico y t a p o n a m i e n t o , la l e s i n d e l n e r v i o f r n i c o , l a temible (aunque excepcional) fstula a t r i o e s o f g i c a q u e a c o n t e c e d a s d e s p u s d e la a b l a c i n (suele d e b u t a r con un cuadro reparasptico y r e q u i e r e confirmacin urgente mediante TC y c i n q u i r r g i c a , e v i t a n d o la gast r o s c o p i a ) o las c o m p l i c a c i o n e s en el p u n t o d e p u n c i n f e m o r a l (Figura 6 5 ) . Son frecuentes cluida la las a r r i t m i a s ( i n auricular) fibrilacin

Figura 64. Reconstruccin electroanatmica en dos proyecciones de la aurcula izquierda (gris) y las venas pulmonares (azul) con un sistema de navegacin no fluoroscpico durante un procedimiento de ablacin de fibrilacin auricular (las marcas rojas corresponden a los puntos de aplicacin de radiofrecuencia)

e n e l p e r i o d o i n i c i a l t r a s la a b l a cin, consecuencia nes producidas d e las l e s i o conviene (que

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

e v i t a r q u e se m a n t e n g a n p a r a impedir el r e m o d e l a d o q u e f o m e n t a la FA, p o r l o q u e es habitual q u e el paciente reciba frmacos antiarrtmicos p o r u n p e r i o d o d e varias sem a n a s tras e l p r o c e d i m i e n t o ) . En o c a s i o n e s p u e d e u n fiutter izquierda debido de aparecer atpico d e aurcula a q u e las ablacin u n fen-

c i c a t r i c e s q u e se c r e a n e n e l procedimiento pueden favorecer

m e n o d e reentrada alrededor d e los obstculos anatmicos creados. La r e c o m e n d a c i n plantear el a c t u a l es

procedimiento

ante el fracaso d e , al m e n o s , u n frmaco antiarrtmico p a r a mantener el ritmo sinusal.

RECUERDA La ablacin con catter de la FA no debe realizarse dentro de las venas pulmonares por riesgo de provocar una estenosis. Figura 65. Reconstruccin electroanatmica con un sistema de navegacin no fluoroscpica de la aurcula y orejuela derechas (azul), venas cavas (marrn) y seno coronario (violeta). Se aprecia un catter de diagnstico ubicado en torno al anillo tricuspdeo y las lesiones con radiofrecuencia (manchas naranja) realizadas en el istmo cavotricuspdeo para la ablacin del circuito de fiutter comn

O t r o p r o c e d i m i e n t o e s e l MAZE

modificado

q u e se p r a c t i c a

Fiutter comn

e n c i r u g a c a r d a c a , e n e l q u e se r e a l i z a n v a r i a s l e s i o n e s e n la aurcula i z q u i e r d a y e n la d e r e c h a ( a c t u a l m e n t e y, e n general, con radiofrecuencia o crioablacin) m e d i a n t e visin directa efid e las aurculas e n p a c i e n t e s s o m e t i d o s a ciruga c a r d a c a d e otro origen (valvulares, cacia. Datos indirectos y estudios pequeos i n d i c a r o n q u e los IECA y ARA II y l a s e s t a t i n a s p o d r a n s e r t i l e s p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s al d i s m i n u i r la f i b r o s i s i n t e r s t i c i a l y e l r e m o d e l a d o d e las aurculas, sobre t o d o e n pacientes c o n insuficiencia cardaca o cardiopata hipertensiva. Sin e m b a r g o , e n u n ensayo clnico a g r a n e s c a l a s e h a d e m o s t r a d o l a f a l t a d e e f i c a c i a d e l o s A R A II frente a p l a c e b o para ese propsito. isqumicas...), c o n u n a r a z o n a b l e

8.5. Aleteo

o fiutter auricular
El fiutter tpico c o m n e n u n a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r se p r o d u c e p o r u n a Figura 66. ECG de un fiutter comn y de un fiutter atpico en derivaciones VI y aVF La f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r s u e l e ser la m i t a d d e la a u r i c u l a r p o r c o n d u c c i n A V 2:1 ( u n o s 1 5 0 I p m ) , a u n q u e d e p e n d e d e las p r o p i e d a d e s d e c o n d u c c i n d e l n o d o A V . A veces el t r a t a m i e n t o c o n antiarrtmicos p a r a l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r l a t r a n s f o r m a e n u n fiutter El fiutter c o m n es m u y caracterstico d e l o s p a c i e n t e s c o n EPOC. generalmente de l o n g i t u d d e c i c l o m s l e n t a , d e f o r m a q u e si d i s m i n u y e l a f r e c u e n c i a a u r i c u l a r p u e d e a u m e n t a r la c o n d u c c i n A V hasta ser 1 : 1 , a u m e n t a n d o la f r e c u e n c i a ventricular, c o m o puede ocurrir en mayor medida c o n frmacos vagolticos c o m o la q u i n i d i n a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 9 ) .

m a c r o r r e e n t r a d a e n t o r n o al a n i l l o tricuspdeo, q u e gira a 2 5 0 - 3 5 0 I p m ten s e n t i d o a n t i h o r a r i o e n el c o m n , h o r a r i o e n el inverso) d e s d e el q u e se d e s p o l a r i z a n l a s a u r c u l a s , g e n e r a n d o e n e l E C G u n a a c t i v i d a d a u r i c u l a r r e g u l a r e n d i e n t e s d e s i e r r a ( o n d a s F, p o s i t i v a s e n V 1 y n e g a t i v a s en cara inferior) c o n escasa a c t i v i d a d mecnica (Figura 6 6 ) .

E x i s t e n c i r c u i t o s d e fiutter gura 67).

atpicos m e n o s frecuentes e n t o r n o a otros

obstculos ( f o r a m e n o v a l , cavas, cicatrices portquirrgicas, etc.) (Fi-

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Cava inferior

Anillo tricuspdeo Fiutter comn

Fiutter atpico sobre una cicatriz de atriotoma quirrgica

Figura 67. Circuitos de fiutter comn y atpico: esquema de las aurculas representando la localizacin de la macrorreentrada auricular en el fluftercumn y en un fiutter atpico por cicatriz de atriotoma

Tratamiento
Lo m s e f i c a z es la cardioversin elctrica s i n c r o n i z a d a , q u e s u e l e r e q u e r i r baja energa. Los antiarrtmicos s o n m u y p o c o eficaces, a e x c e p c i n quiz del dofetilide (no d i s p o n i b l e e n nuestro m e d i o y d e eficacia moderada). A u n q u e el riesgo e m b l i c o p a r e c e ser a l g o m e n o r , el t r a t a m i e n t o antitrombtico d e b e h a c e r s e anlogo a l d e la FA. Los " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V s o n m e n o s e f i c a c e s q u e e n la F A p a r a c o n t r o l a r la respuesta ventricular.

En l a p r e v e n c i n d e r e c u r r e n c i a s , l i m i t a d o s , d e f o r m a q u e e n e l fiutter

los frmacos tambin s o n m u y comn o inverso recurrentes, o (parte

ante el p r i m e r e p i s o d i o m a lt o l e r a d o , el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin es l a a b l a c i n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e l i s t m o c a v o t r i c u s p d e o p e r i o r a l 9 0 % e n e l fiutter d e l c i r c u i t o d e r e e n t r a d a ) , q u e o b t i e n e u n p o r c e n t a j e d e xitos s u c o m n ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 5 ) . En l o s a t p i c o s , la e f i c a c i a d e la a b l a c i n es m e n o r ( F i g u r a 6 8 ) .

RECUERDA El fiutter comn es resistente a los antiarrtmicos. Para cortarlo, se realiza cardioversin elctrica, y para prevenirlo, ablacin con catter del istmo cavotricuspdeo.

8.6.Taquicardia supraventricular paroxstica


S o n t a q u i c a r d i a s r e g u l a r e s d e Q R S e s t r e c h o (a n o s e r q u e c o n d u z c a n a los ventrculos c o n b l o q u e o d e rama o preexcitacin), originadas g e n e r a l m e n t e e n sujetos sincardiopata estructural, q u etienen episodios recurrentes d e t a q u i c a r d i a c o n u n i n i c i o y fin bruscos (Figura 69). Las m s f r e c u e n t e s s o n p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , s e g u i d a s d e l a s o r t o drmicas.

Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)


Mecanismo

Se t e o r i z a l a e x i s t e n c i a d e u n a d o b l e v a d e c o n d u c c i n e n l a u n i n d e la a u r c u l a c o n e l n o d o A V ( a u n q u e e s t e f e n m e n o t a m b i n se a p r e c i a en sujetos sin taquicardias), u n a va lenta (a, c o n p e r i o d o refractario c o r t o ) y u n a v a r p i d a (B, c o n p e r i o d o r e f r a c t a r i o l a r g o ) . D u r a n t e e l r i t m o sinusal los i m p u l s o s suelen pasar al n o d o A V p o r la va rpida ( p o r e s o e l PR e s n o r m a l ) . D e f o r m a e p i s d i c a , g e n e r a l m e n t e t r a s u n a extrasstole a u r i c u l a r p r e c o z , q u e n o p u e d e c o n d u c i r s e p o r la v a rpid a p o r estar a n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o , l o h a c e p o r la lenta ( p o r t a n t o , Figura 68. Imagen radioscpica obtenida durante un procedimiento de ablacin de fibrilacin auricular con un catter de ablacin con radiofrecuencia (Abl) en techo de aurcula izquierda, un catter circular ubicado en el antro de la vena pulmonar inferior izquierda (1)y un catter de diagnstico en aurcula derecha y seno coronario (2). Tambin se aprecian los electrodos del ECG de superficie c o n PR l a r g o ) , d e m a n e r a q u e a l l l e g a r a l e x t r e m o i n f e r i o r d e l n o d o A V es c a p a z d e c o n d u c i r s e h a c i a l o s v e n t r c u l o s , y si l a v a r p i d a d u r a n t e ese t i e m p o y a h a c o n c l u i d o s u p e r i o d o r e f r a c t a r i o , t a m b i n se c o n d u c e h a c i a las aurculas a travs d e e l l a , p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e as el c i r c u i t o de reentrada (Figura 70).

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

RECUERDA La taquicardia puede doR'" producir intranodal "pseu-

AJ

A I

en V1 y "pseudoS"

en cara inferior pues coinciden el QRS y la P (ondas a "en can" yugulares: "signo de la rana").

La

TRIN

atpica,

poco

frea .

c u e n t e , e m p l e a las vas n o d a les e n s e n t i d o o p u e s t o p o r la rpida y " s u b e " lenta). La T R I N p u e d e producible ("baja" p o r la iniciar-

se y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e c o n estimulacin puede hipoelctrica. La t a q u i c a r d i a t i e n e inicio y fin bruscos, y producir palpitaciones, tensin

arterial, sncope, i n -

suficiencia cardaca o angina, d e p e n d i e n d o d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r resultante y d e la existencia o n o d e cardiopata de base. Predomina media. en mujeres de edad

mm i p j

Figura 69. Taquicardia supraventricular paroxstica (intranodal comn)

(i l' ! f f i

El E C G f u e r a d e l a s c r i s i s e s normal cardia, con y, durante muestra casi la la taquiP onda

retrgrada

simultnea ("pseudoS"

el Q R S d e f o r m a n d o sus

porciones finales

en cara inferior o " p s e u d o R ' " en V 1 ) (Figura 7 1 ) .

La p r c t i c a c o i n c i d e n c i a d e l a contraccin tricular can" regulares rana"), auricular ondas y vena "en V1 durante ritmo sinusal VI durante TRIN comn Figura 70. Diagrama de Lewis que muestra el inicio de una taquicardia intranodal comn produce

e n el p u l s o en todos

yugular,

los latidos q u e el

d e la t a q u i c a r d i a ( " s i g n o d e l a y es f r e c u e n t e p a c i e n t e r e f i e r a las p a l p i t a c i o nes al c u e l l o . Tras el e p i s o d i o , la e l e v a c i n d e la presin a u ricular (por n o vaciarse adecuadamente las aurculas) y l a producir Dll durante ritmo sinusal Dll durante TRIN comn

liberacin d e pptido natriurtico auricular puede poliuria. Figura 7 1 . ECG del mismo paciente en V1 y Dll durante ritmo sinusal y taquicardia intranodal comn, mostrndola imagen de"pseudoR"enVI y"pseudoS"en Dll

Tratamiento
Si e x i s t e c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o i m p o r t a n t e , c a r d i o v e r s i n elctrica. Si n o h a y c o m p r o m i s o dia: maniobras hemodinmico i m p o r t a n t e , se r e a l i z a n carotdeo, etc.), infum a n i o b r a s q u e b l o q u e e n el n o d o A V para t e r m i n a r la t a q u i c a r vagales (masaje del seno sin d e frmacos c o m o la a d e n o s i n a pleo de adenosina o ATP puede o el verapamilo. C o n v i e n e pues el e m auricular

Profilaxis de nuevos episodios


Los f r m a c o s p r e f e r i d o s s o n l o s q u e " f r e n a n " la v a rpida d e l n o d o A V , c o m o los P-bloqueantes, v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . C o m o o p c i n p u e d e n ser tiles l o s antiarrtmicos, s o b r e t o d o los l e . N o o b s t a n t e , e n l a a c t u a l i d a d , a n t e s d e r e c u r r i r a e l l o s , si l o s e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s o l i m i t a n t e s , o si e l p a c i e n t e l o p r e f i e r e , s e p u e d e r e a l i z a r u n a a b l a c i n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e la v a l e n t a , q u e o b t i e n e xito en ms d e l 9 0 %d e los casos c o n mnimas c o m p l i c a c i o n e s (el riesgo segunda

realizarlo bajo monitorizacin electrocardiogrfica (menos del 1 0 % ) o incluso, excepcionalmente,

p r o d u c i r fibrilacin

ventricular.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

d e p r o d u c i r b l o q u e o A V c o m p l e t o es d e l 0 , 4 % , y s u e l e ser t r a n s i t o r i o , a u n q u e en ocasiones precisa marcapasos) 1 7 9 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 4 4 ) . (MIR 01-02, 4 6 ;MIR 00-01,

8.7. Taquicardia auricular multifocal


Existen al m e n o s tres o n d a s P d e d i f e r e n t e morfologa ( d e d i v e r s o s f o cos) d u r a n t e la t a q u i c a r d i a , c o n u n g r a d o v a r i a b l e d e c o n d u c c i n especialmente b a j o t r a t a m i e n t o c o n t e o f i l i n a o (3-agonistas. La El t r a t a m i e n t o a l o s v e n t r c u l o s . Es f r e c u e n t e e n e n f e r m o s c o n b r o n c o p a t a r e a g u d i z a d a , degen e r a c i n a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r es f r e c u e n t e . consiste

Taquicardia ortodrmica por reentrada por va accesoria auriculoventricular


En c i e r t a s o c a s i o n e s , las v a s a c c e s o r i a s n o p u e d e n c o n d u c i r l o s i m ritmo

e n m e j o r a r la s i t u a c i n p u l m o n a r d e l p a c i e n t e ( o x i g e n a c i n , e t c . ) y la r e t i r a d a , e n l o p o s i b l e , d e la t e o f i l i n a y l o s p - a g o n i s t a s . L o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s o el s u l f a t o d e m a g n e s i o p u e d e n ser d e u t i l i d a d .

pulsos e n sentido aurcula-ventrculo ( p o r lo t a n t o el ECG e n b a r g o , s l o p u e d e h a c e r e n s e n t i d o retrgrado

s i n u s a l es n o r m a l , es u n a v a " o c u l t a " e n r i t m o s i n u s a l ) y , s i n e m (ventrculo-aurcula), p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e u n c i r c u i t o d e r e e n t r a d a s i m i l a r a l d e la T R I N , pero q u e " b a j a " a los ventrculos p o r el sistema d e conduccin n o d o His normal (por lo tanto, c o n un QRS igual al basal d e l p a c i e n t e ) y Aparecen c u a n d o existe d e f o r m a congnita u n a va accesoria (adems " s u b e " a las a u r c u l a s p o r la v a a c c e s o r i a . D u r a n t e la t a q u i c a r d i a , la

8.8. Sndromes de preexcitacin


del n o d o A V ) d e c o m u n i c a c i n elctrica entre aurculas y ventrculos q u e , e n sinusal, d e s p o l a r i z a parte d e los ventrculos p r e c o z m e n t e (los p r e e x c i t a ) , p r o d u c i e n d o a c o r t a m i e n t o d e l PR c o n u n " e m p a s t a m i e n t o " i n i c i a l d e l Q R S ( o n d a d e l t a (), e x p r e s i n d e l a p o r c i n d e l o s v e n t r c u l o s q u e se d e s p o l a r i z a n a t r a v s d e l a v a a c c e s o r i a a n t e s d e q u e e l i m p u l s o sinusal atraviese el n o d o A V ) , l u e g o c o n u n Q R S a n c h o ( M I R 99-00, 8 4 ) (Figura 73).

o n d a P retrgrada s u e l e estar m s s e p a r a d a d e l Q R S q u e e n la T R I N . El t r a t a m i e n t o y l a p r o f i l a x i s s o n s i m i l a r e s a l a T R I N , s o l a m e n t e q u e l a a b l a c i n p o r catter se r e a l i z a s o b r e la v a a c c e s o r i a .

Taquicardia auricular focal


T a q u i c a r d i a r e g u l a r e p i s d i c a q u e se s u e l e o r i g i n a r y t e r m i n a r d e f o r m a s b i t a , a u n q u e a l g o m s p r o g r e s i v a q u e la T R I N o la o r t o d r m i c a , e n la q u e d e l a n t e d e c a d a s e g m e n t o Q R S h a y u n a o n d a P o r i g i n a d a e n algn p u n t o d e las aurculas d i f e r e n t e d e l n o d o s i n u s a l p o r d i v e r s o s mecanismos (postpotenciales, automatismo anormal o microrreenocasiones, la tradas), q u e t i e n e u n a morfologa d i s t i n t a a la s i n u s a l el n o d o A V n o " t o l e r a " u n a f r e c u e n c i a t a n e l e v a d a ondas P no puede conducirse (dependiendo

d e l a u b i c a c i n d e l f o c o ) y g e n e r a l m e n t e PR a l a r g a d o . En

RECUERDA Las vas accesorias pueden conducir de forma bidireccional, solamente de aurcula a ventrculo o solo de ventrculo a aurcula (vas ocultas).

onda 8

y a l g u n a d e las

a los ventrculos y, sin e m b a r g o ,

t a q u i c a r d i a s e m a n t i e n e (si o c u r r i e s e e s t e f e n m e n o d u r a n t e l a T R I N o la o r t o d r m i c a el e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a h a b i t u a l m e n t e finalizara sbitamente) (Figura 72).

U n s u b t i p o p o c o f r e c u e n t e es l a p r o d u c i d a p o r u n f e n m e n o d e r e e n t r a d a p e r i s i n u s a l , e n la q u e d e l a n t e d e c a d a Q R S h a y u n a o n d a P s i n u s a l g e n e r a l m e n t e c o n d u c i d a c o n PR l a r g o . P u e d e r e s p o n d e r a p - b l o q u e a n t e s o calcioantagonistas ( q u e adems f r e n a n el n o d o A V y c o n s i g u e n q u e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a s e a m s l e n t a ) , y si n o lo h a c e , se e m p l e a la a b l a c i n p o r catter d e l f o c o a n m a l o , p u d i e n d o ensayarse tambin antiarrtmicos c o n e f i c a c i a moderada.

RECUERDA En la FA preexcitada N U N CA debe frenarse el nodo AV con digoxina o calcioantagonistas por riesgo de producir FV.

Figura 73. ECG en el sndrome Wolff-Parkinson-White

P u e d e n t e n e r m u c h a p r e e x c i t a c i n ( s o b r e t o d o las vas d e r e c h a s izquierdas alejadas d e l n o d o sinusal) (Figura 74).

cerca-

nas al n o d o sinusal) o ser " i n a p a r e n t e s " e n el E C G ( s o b r e t o d o las vas

Las v a s a c c e s o r i a s p u e d e n d e f o r m a b i d i r e c c i o n a l , slo da (vas o c u l t a s ) o slo

conducir retrgra-

antergrada.

La v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n y r e f r a c tariedad s o n diferentes para c a d a va.

^r^r^
\' *

Se d e n o m i n a kinson-White cin

sndrome d e Wolff-Par(WPW) a y la combinac o n la taquicardias

d e preexcitacin

V V

\ V V V

\ \
1

v v

p a r o x s t i c a s . Se p u e d e a s o c i a r gnita ms f r e c u e n t e m e n t e da c o n el sndrome de son-White)

e n f e r m e d a d d e Ebstein (anomala c o n relacionaWolff-Parkinhipertrfica.

L
88

Figura 72. Diagrama de Lewis mostrando una taquicardia auricular focal que se conduce de forma irregular a los ventrculos por diferentes grados de bloqueo en el nodo AV

y, tal v e z , c o n el p r o l a p s o

m i t r a l y la cardiomiopata

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

II

aVL

V2

V. /

V6

Figura 74. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales en los pacientes con este sndrome

Existen d o s t i p o s d e t a q u i c a r d i a s paroxsticas p o r r e e n t r a d a A V d a s al W P W :

asocia-

v a c o n d u c e a n t e r g r a d a m e n t e d e f o r m a r p i d a , es u n a u r g e n c i a m d i c a , p u e s la c o n d u c c i n m u y rpida p o r la v a a c c e s o r i a p u e d e p r o v o c a r , c o m o y a se h a m e n c i o n a d o , u n a f i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r ( F V ) . T r a t a m i e n t o : si es m a l t o l e r a d a h e m o d i n m i c a m e n t e s e r e a l i z a r : c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a . Si es b i e n t o l e r a d a se p r a c t i c a r cardioversin elctrica o se utilizarn f r m a c o s d e l g r u p o le o p r o c a i n a m i d a . Est c o n t r a i n d i c a d a l a a d m i n i s t r a c i n i n t r a v e n o s a d e d i g o x i n a , a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o (y p r o b a b l e m e n t e a m i o d a r o n a ) , p u e s a l e n l e n tecer la c o n d u c c i n n o d a l y/o p r o d u c i r vasodilatacin c o n a u m e n t o r e f l e j o d e l t o n o s i m p t i c o , p u e d e n f a c i l i t a r la c o n d u c c i n p o r la v a a c c e s o r i a y la FV.

O r t o d r m i c a s . C o n d u c c i n antergrada p o r el n o d o A V y retrgrada p o r la va a c c e s o r i a . S o n las m s f r e c u e n t e s , y el Q R S d u r a n t e la t a q u i c a r d i a es e s t r e c h o ( s a l v o b l o q u e o d e r a m a ) ( F i g u r a 7 5 ) .

A n t i d r m i c a s . C o n d u c c i n antergrada p o r la v a a c c e s o r i a , y retrg r a d a p o r e l n o d o A V , p o r l o q u e e l Q R S es m u y a n c h o (es " t o d o o n d a 5 " ) . Es m u y i n f r e c u e n t e , t p i c a d e s u j e t o s c o n v a r i a s v a s a c c e s o r i a s . Vas accesorias especiales: T i p o M a h a i m : v a s d e c o n d u c c i n e x c l u s i v a antergrada, l e n t a y d e c r e m e n t a l (es c o m o t e n e r o t r o n o d o A V p a r a l e l o al n o r m a l , g e n e r a l m e n t e e n la A D ) . n i c a m e n t e p r o d u c e n t a q u i c a r d i a s a n t i d r m i c a s . T i p o C o u m e l : vas d e c o n d u c c i n e x c l u s i v a retrgrada cia c o n taquimiocardiopata asociada. c o n vas accesorias (ocultas) y lentas. S u e l e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s incesantes d e s d e la i n f a n -

RECUERDA La anomala congnita que con ms frecuencia se asocia al sndn de W P W es la enfermedad de Ebstein.

Tambin

hay q u e destacar

q u e los pacientes

p r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a d e fibrilacin a u r i c u l a r m a y o r q u e la p o b l a c i n g e n e r a l ; a u n q u e las c a u s a s n o s o n b i e n c o n o c i d a s , parece q u e p u e d e c o n t r i b u i r l a a l t e r a c i n e n la d i s p o s i c i n d e las f i b r a s (anisotropa) q u e p r o d u c e la insercin a u r i c u l a r d e la va a c c e s o r i a . En o c a s i o n e s , s o b r e t o d o si l a v a a c c e s o r i a p e r m i t e e l p a s o d e i m pulsos c o n frecuencia elevada t a m i e n t o (vase A p a r t a d o d e a los ventrculos, p u e d e n Tratamiento). degenerar e n f i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r . Es i m p o r t a n t e t e n e r l a e n c u e n t a e n e l t r a -

T r a t a m i e n t o definitivo: los " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V y los antiarrtm i c o s le p u e d e n ser p a r c i a l m e n t e tiles p a r a p r e v e n i r l o s e p i s o d i o s d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V , p e r o la a b l a c i n d e la va a c c e s o r i a p e r c u t n e a p o r c a t t e r es m s e f i c a z y t i e n e e s c a s o r i e s g o , p o r l o q u e es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n p a c i e n t e s c o n e p i s o d i o s d e t a q u i c a r d i a (el r i e s g o d e m u e r t e sbita a s o c i a d o al W P W , aunque es b a j o , p a r e c e r e l a c i o n a r s e c o n l a p r e s e n c i a d e e p i s o d i o s d e t a q u i c a r d i a y la e x i s t e n c i a d e u n p e r i o d o r e f r a c t a r i o c o r t o e n la va a c c e s o r i a ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 4 ) . En s u j e t o s c o n p r e e x c i t a c i n asintomtica se r e c o m i e n d a o b s e r v a c i n c l n i c a , s a l v o e n p r o f e s i o n a l e s d e r i e s g o

Tratamiento
D e los e p i s o d i o s a g u d o s d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V : s i m i l a r a la T R I N . D e la fibrilacin auricular preexcitada: c u a n d o e n el sndrome a p a r e c e u n a F A ( o u n fiutter WPW u otra t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r rpida) y la

(conductores profesionales, deportistas...) o deseo del paciente, en los q u e se r e c o m i e n d a la a b l a c i n .

RECUERDA En el ECG caracterstico del sndrome de W P W aparece: PR corto (< 120 ms) y onda 8.

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89

II

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1 T11

Figura 75. ECG de 12 derivaciones de una taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrmica del mismo paciente de la figura anterior, empleando como brazo retrgrado del circuito una va accesoria. El complejo QRS es estrecho durante la taquicardia y las ondas P estn ms alejadas del QRS que en la taquicardia intranodal comn

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8.9. Taquicardia no paroxstica de la unin AV


Es u n t i p o d e t a q u i c a r d i a p o c o f r e c u e n t e , p r o d u c i d a p o r a u m e n t o del a u t o m a t i s m o o actividad desencadenada (postpotenciales) e n el n o d o A V . Tiene Q R S igual al basal d e l p a c i e n t e y f r e c u e n t e m e n t e disociacin A V o conduccin V A . Tiene inicio y fin progresivos y la f r e c u e n c i a c a r d a c a v a r a c o n m a n i o b r a s q u e a f e c t a n a l s i s t e m a nervioso vegetativo (aumenta masaje del seno c o n vagolticos, ejercicio o catecoEl la laminas y d i s m i n u y e c o n m a n i o b r a s vagales o P-bloqueantes). carotdeo detiene, pero n o hace desaparecer taquicardia.

Es c a r a c t e r s t i c a d e l a i n t o x i c a c i n d i g i t l i c a , a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s , I A M i n f e r i o r o m i o c a r d i t i s . El t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a q u e l a produce; no debe la c a u s a i n t e n t a r s e l a c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a , s o b r e t o d o si es u n a intoxicacin digitlica, pues n o es e f i c a z al n o estar

producida por reentrada.

8.10. Taquicardia ventricular monomorfa


La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( T V ) s u p o n e l a p r e s e n c i a d e t r e s o m s l a t i d o s c o n s e c u t i v o s o r i g i n a d o s e n l o s v e n t r c u l o s a m s 1 0 0 I p m . En e l E C G

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Figura 76. Taquicardia ventricular monomorfa

90

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

aparece una taquicardia de Q R S a n c h o (>0,12 segundos), c o n disociac i n A V ( o c a s i o n a l m e n t e h a y o n d a s P retrgradas), q u e g e n e r a l m e n t e se i n i c i a c o n u n e x t r a s s t o l e v e n t r i c u l a r ( F i g u r a 7 6 ) .

actividad desencadenada)

o la T V fascicular (sensible al v e r a p a m i l o , p r o -

d u c i d a p o rreentrada g e n e r a l m e n t e entre el fascculo posterior i z q u i e r d o y el m i o c a r d i o circundante), c u y o tratamiento en casos recurrentes o c o n m a l a t o l e r a n c i a es la a b l a c i n d e l f o c o o c i r c u i t o d e la T V .

Se d i c e q u e e s s o s t e n i d a si d u r a m s d e 3 0 s e g u n d o s o p r o d u c e c o l a p s o c i r c u l a t o r i o (casi s i e m p r e e n s u j e t o s c o n cardiopata orgnica, c i a l m e n t e I A M p r e v i o ) . La n o s o s t e n i d a ( < 3 0 s e g u n d o s ) t a m b i n espepuede

fjj

RECUERDA
El I A M en fase aguda suele producir fibrilacin ventricular, y en fase crnica, taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVHS) que degenera en fibrilacin ventricular.

asociarse c o n cardiopata orgnica, a u n q u e c o n m e n o s f r e c u e n c i a q u e la T V s o s t e n i d a . L a n o s o s t e n i d a s u e l e s e r a s i n t o m t i c a , p e r o l a s o s t e n i da suele p r o d u c i r alteraciones hemodinmicas y sntomas c o m o d e l Q R S , la c a r d i o p a t a s u b y a c e n t e y la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r . isquem i a miocrdica, sncope, etc., sobre t o d o d e p e n d i e n d o d e la a n c h u r a

A n t e u n a t a q u i c a r d i a r e g u l a r d e Q R S a n c h o , es i m p o r t a n t e e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l entre la T V m o n o m o r f a sostenida y la t a q u i c a r d i a supraventricular c o n d u c i d a c o n b l o q u e o d e rama (aberrancia), p r o n s t i c o es d i f e r e n t e . Para e l l o se p u e d e e m p l e a r el m a s a j e d e l s e n o carotdeo o la a d e n o s i n a , q u e n o s u e l e n afectar a la T V y frenaran d e f o r m a t r a n s i t o r i a la supraventricular, p e r m i t i e n d o apreciar el r i t m o auricular rpido d e base (por e j e m p l o , u n fiutter) o la p o d r a n f i n a l i z a r ( t o d a s a q u e l l a s t a q u i c a r d i a s e n las q u e e l n o d o A V f o r m e parte d e l c i r c u i t o d e la t a q u i c a r d i a , c o m o la T R I N o las t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a A V m e d i a d a s p o r v a a c c e s o r i a ) . N o d e b e e m p l e a r s e v e r a p a m i l o para d i f e r e n c i a r l a s , p u e s e n u n a T V podra p r o d u c i r shock o incluso parada cardaca ( M I R 03-04, 2 0 3 ) (Tabla 28). pues el

Segn la morfologa d e l Q R S se d i s t i n g u e n : TV dos. TV TV

monomorfa:

la m o r f o l o g a d e l Q R S es i g u a l e n t o d o s l o s l a t i a otro. del eje del

polimorfa: l a m o r f o l o g a d e l Q R S v a r a d e u n l a t i d o bidireccional: e x i s t e a l t e r n a n c i a e n l a d i r e c c i n

QRS.

RECUERDA
El 8 0 % de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (y casi el 9 8 % si existe antecedente de IAM).

La e t i o l o g a m s f r e c u e n t e d e l a T V m o n o m o r f a es l a r e e n t r a d a a travs de canales d e t e j i d o v i a b l e q u e discurren e n el interior o e n los bordes d e u n a c i c a t r i z d e I A M p r e v i o (por eso, e n la fase a g u d a d e l I A M , q u e a n n o t i e n e c i c a t r i z , es e x c e p c i o n a l l a T V m o n o m o r f a , y las a r r i t m i a s q u e a p a r e c e n s o ne f e c t o d e la i r r i t a b i l i d a d miocrdica p o r la i s q u e m i a , es d e c i r , e x t r a s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , f i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r o r i t m o i d i o ventricular acelerado que cursan asociado a la reperfusin). O t r a s enfermedades dilatada, c o n cicatrices intramiocrdicas (miocardiopata

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Si el bloqueo de rama es igual al existente previo a la taquicardia

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Si el QRS > 0,14 s Si existe disociacin AV o conduccin retrgrada variable Eje de QRS superior Todas las QRS precordiales mismo signo (+ o -) QRS > 0,12 s y no coincide con BRD o BRI estructurados o tpicos Tabla 28. Datos a favor del origen ventricular o supraventricular en la taquicardia regular con QRS ancho

displasia d e ventrculo d e r e c h o , e n f e r m e d a d d e Chagas...) p u e d e n asim i s m o presentar este t i p o d e arritmias e n su evolucin (Figura 77).

RECUERDA
Cualquier taquicardia reentrante con compromiso hemodinmico requiere urgentemente cardioversin elctrica.

La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o s o s t e n i d a ( T V N S : d u r a c i n m e n o r d e 3 0 s e g u n d o s , asintomtica) se h a i d e n t i f i c a d o c o m o u n m a r c a d o r d e riesgo arrtmico e n pacientes cardio, y e n pacientes c o n disfuncin ventricular postinfarto d e m i o c o n miocardiopata hipertrfica e n la q u e su son m u y

p r e s e n c i a es u n o d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p r e s e n t a r m u e r t e sbita ( v a s e C a p t u l o 2 2 ) . En l a m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a las T V N S f r e c u e n t e s y n o se r e l a c i o n a n t a n c l a r a m e n t e c o n u n m a y o r r i e s g o .

Cicatriz de IAM previo

Reentrada

Tratamiento de la TV monomorfa sostenida


Con compromiso hemodinmico: c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a . Sin compromiso hemodinmico: c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a o
(procainamida o a m i o d a r o n a por va intravenosa). e n pacientes

Figura 77. Esquema del mecanismo de la taquicardia ventricular intramiocrdica

frmacos

Otras T V m o n o m o r f a s denominadas

idiopticas a p a r e c e n

sin cardiopata e s t r u c t u r a l ( s u p o n e n el 1 0 % y s o n d e m e j o r pronstico), c o m o s o n las T V d e t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r c u l o d e r e c h o ( s e n s i b l e s a la a d e n o s i n a y l o s [ 3 - b l o q u e a n t e s , p r o d u c i d a s e n g e n e r a l p o r u n f o c o c o n

RECUERDA
Los nicos antiarrtmicos que se pueden emplear en pacientes con cardiopata estructural de forma crnica son los p-bloqueantes o la amiodarona, y el sotalol en los coronarios (tambin dofetilide).

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

P r e v e n c i n d e r e c u r r e n c i a s : l o s f r m a c o s a n t i a r r t m i c o s (a e x c e p cin d e los P-bloqueantes, q u e d e b e n t o m a r t o d o s los pacientes c o n I A M p r e v i o ) s o n d e escasa u t i l i d a d y, d e h e c h o , estn c o n t r a i n d i c a d o s e n presencia d e cardiopata estructural a e x c e p c i n d e la a m i o d a r o n a o el d o f e t i l i d e , q u e p u e d e n ser tiles e n c a s o s s e l e c c i o nados para d i s m i n u i r el riesgo d e recurrencia, a u n q u e n o m e j o r a n l a s u p e r v i v e n c i a . En p a c i e n t e s c o n f u n c i n s i s t o l i c a c o n s e r v a d a > 4 0 % ) y buena reentrada tolerancia clnica d u r a n t e la T V m o n o m o r f a (FE es

Pronstico: depende desde pacientes rada

d e la cardiopata d e b a s e (espectro q u e v a tolehasta pacientes con disfuncin

sin cardiopata estructural y c o n T V bien

c o n pronstico excelente,

v e n t r i c u l a r i s q u m i c a e n l o s q u e es n e c e s a r i o el i m p l a n t e d e u n D A I p o r a l t o riesgo d e m u e r t e sbita).

posible realizar u n a ablacin c o n radiofrecuencia del circuito d e que produce la T V c o n tasas d e xito e l e v a d a s , sobre t o d o e n las T V " l e n t a s " .

RECUERDA El DAI ha demostrado mejorar la supervivencia cado.

RECUERDA No debe usarse verapamilo para diferenciar la taquicardia ventricular de la taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (aberrancia de conduccin).

8.11. Canalopatas
T r m i n o m o d e r n o q u e e n g l o b a u n g r u p o d e sndromes arrtmicos p r o d u c i -

N o o b s t a n t e , es f u n d a m e n t a l c o n s i d e r a r l a i n d i c a c i n d e l i m p l a n t e de u n desfibrilador automtico o D A I , dispositivo q u e puede detectar la T V o la FV p o r u n c r i t e r i o d e f r e c u e n c i a c a r d a c a , c o n c a p a c i d a d d e aplicar terapias indoloras d e sobreestimuiacin o descargas elctricas internas para reinstaurar el r i t m o sinusal.

d o s p o r a n o m a l a s e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los c a n a l e s inicos d e la m e m b r a n a d e las c l u l a s c a r d a c a s e n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l .

Sndrome del QT largo (SQTL)


Se t r a t a d e u n t r a s t o r n o c o n g n i t o o a d q u i r i d o p o r e l c u a l d e las c o r r i e n t e s i n i c a s d e m e m b r a n a a l a r g a n alteraciones

RECUERDA Para prevenir recurrencias de la TV, hay que valorar la tolerancia hemodinmica y la FEVI. Si son buenas, se prefiere ablacin y si una de ellas es "mala", DAI.

la d u r a c i n d e l p o t e n -

c i a l d e a c c i n , s o b r e t o d o a las c l u l a s d e P u r k i n j e y a las c l u l a s M , ( e n el m e d i o d e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r , a f e c t a n d o m e n o s al s u b e n d o c a r d i o y al s u b e p i c a r d i o ) , c r e a n d o u n a gran dispersin e n la r e p o -

El D A I h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a cado, tanto en prevencin primaria (pacientes

cuando

est

indide

l a r i z a c i n v e n t r i c u l a r ( a l g u n a s c l u l a s se h a n r e p o l a r i z a d o " a t i e m p o " y o t r a s a n n o ) c o n expresin e n el E C G , c o n s i s t e n t e e n p r o l o n g a c i n del i n t e r v a l o Q T , l o q u e f a c i l i t a la a p a r i c i n d e p o s t p o t e n c i a l e s (extras s t o l e s ) q u e se t r a n s m i t e n a l r e s t o d e l m i o c a r d i o c o n f e n m e n o s d e r e e n t r a d a f u n c i o n a l q u e o r i g i n a n taquicardias en torsin de puntas (torsade de pointes ventriculares polimrficas helicoidal), en la o taquicardia

c o n alto riesgo

arritmias ventriculares pero sin haberlas sufrido an) c o m o

secunda-

ria ( p a c i e n t e s r e c u p e r a d o s d e m u e r t e sbita arrtmica o c o n a n t e c e d e n t e d e taquicardias ventriculares m a l toleradas o c o n cardiopata subyacente). descarga El p r o b l e m a m s f r e c u e n t e d e e s t o s d i s p o s i t i v o s es l a i n a p r o p i a d a al d e t e c t a r t a q u i c a r d i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s r-

q u e l o s Q R S s o n p o l i m o r f o s , es d e c i r , c a m b i a n d e a m p l i t u d y d u r a c i n , o r i g i n a n d o u n p a t r n d e o s c i l a c i o n e s s o b r e la lnea b a s a l s i m i l a r a u n a hlice (Figura 79).

p i d a s y, considerndolas v e n t r i c u l a r e s , a p l i c a r terapias, a d e m s d e l o s a s o c i a d o s a l i m p l a n t e ( i n f e c c i n , h e m a t o m a , e t c . ) ( F i g u r a 78).

Figura 79. Taquicardia helicoidal


Estas t a q u i c a r d i a s mitan, aunque s o n m u y rpidas y p r o d u c e n degenerar s n c o p e si s e a u t o l i -

pueden

e n F V y p r o d u c i r m u e r t e s b i t a . El

s n d r o m e d e Q T l a r g o es la c a n a l o p a t a m s f r e c u e n t e . L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e SQTL adquirido es e l u s o d e f r m a c o s q u e la

Figura 78. Desfibrilador automtico implantable. El generador se encuentra en la fosa pectoral izquierda
92

i n t e r f i e r e n c o n las c o r r i e n t e s i n i c a s r e p o l a r i z a n t e s ( e s p e c i a l m e n t e
r

IK ), g e n e r a l m e n t e e n i n d i v i d u o s p r e d i s p u e s t o s ( m u j e r e s c o n h i p e r t r o f i a

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Figura 80. ECG de 12 derivaciones de una paciente con QT largo (QTc = 520 ms) secundario al empleo de un macrlido en presencia de hipopotasemia secundaria a diurticos. Al inicio del registro existe un artefacto de movimiento que afecta a la lnea de base

ventricular hipertensiva o ciertos p o l i m o r f i s m o s genticos q u e predisp o n e n a la prolongacin d e l Q T ) (Figura 8 0 ) . O t r a s c a u s a s d e p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o Q T s o n las q u e se m e n c i o n a n e n la T a b l a 2 9 .

S Q T L congnito t i e n e u n patrn electrocardiogrfico d i f e r e n t e (tipo 1 : o n d a s T a n c h a s , t i p o 2 : o n d a s T m e l l a d a s , t i p o 3: o n d a s T tardas). L o s e p i s o d i o s d e torsade de pointes aparecen tpicamente durante el ejercic i o , e s p e c i a l m e n t e natacin (tipo 1), estmulos a u d i t i v o s o e m o c i o n a l e s (tipo 2) o e n reposo o d u r a n t e el sueo (tipo 3) (Tabla 30).

ISQUEMIA ALTERACIONES ELECTROLTICAS FRMACOS ANTIARRTMICOS FRMACOS PSIQUITRICOS

Infarto de miocardio u otros sndromes coronarios agudos Hipocalcemia Hipopotasemia Hipomagnesemia Clase la Clase III Antidepresivos tricclicos Haloperidol Fenotiacinas
.

SUBTIPO

EFECTO DE LA MUTACIN l funcin canales K


+

ONDAT

TRIGGER
Ejercicio Estrs Natacin

TRATAMIENTO P-bloqueo DAI B-bloqueo

LQT1

LQT2
,

l funcin canales K
+

Despertar Ruidos

DAI suplementos deK ?


+

PROCESOS INTRACRANEALES OTROS FRMACOS BRADIARRITMIAS

Hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos, etc. BAV tercer grado, etc. S. Jervell-Large-Nielsen (autosmico recesivo, sordera) S. Romano-Ward (autosmico dominante, no sordera) LQT3

| funcin canales Na
+

Sueo Fiebre

DAI FA grupo 1 ?

Tabla 30. Caractersticas de los principales subtipos del sndrome del QT largo congnito

QT LARGO CONGNITO

El t r a t a m i e n t o d e l a s torsade

de pointes

( t o r s i o n e s d e p u n t a s ) q u e n o se (correccin inica, retirar frma-

a u t o l i m i t a n e s l a c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a i n m e d i a t a . En l a f a s e a g u d a e s f u n d a m e n t a l tratar el d e s e n c a d e n a n t e cos, tratar la i s q u e m i a o la b r a d i c a r d i a , etc.), p u d i e n d o e m p l e a r s e a d e m s sulfato d e magnesio o medidas para taquicardizar al paciente (pues c o n eso se a c o r t a el Q T y d i s m i n u y e n los e p i s o d i o s recurrentes) c o m o isop r o t e r e n o l ( n i c a m e n t e e n e l S Q T L a d q u i r i d o , p u e s e n e l c o n g n i t o est c o n t r a i n d i c a d o ) o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s t r a nsit or i o (Figura 8 1 ) . Para p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s se d e b e n e v i t a r l o s f r m a c o s y s i t u a c i o n e s q u e alargan el Q T . A d e m s , e n el S Q T L P-bloqueantes (aunque r i c i n d e torsade de pointes), c o n g n i t o se d e b e n emplear bradicardizan, disminuyen el riesgo d e apa-

Tabla 29. Etiologa del sndrome del QT largo (MIR 09-10, 202)

El SQTL

congnito

(menos

f r e c u e n t e ) es u n a a n o m a l a gentica p o r de Romano-Ward (autosmico d o m i n a n t e )

m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a los c a n a l e s inicos c o n d o s e x p r e s i o n e s fen o t p i c a s c l s i c a s : sndrome y sndrome de jervell-Lange-Nielsen (autosmico recesivo l i g a d o a sorde Andersen: de Tomothy: SQTL congnito tipo SQTL congnito tipo SQTL

dera congnita), y e x c e p c i o n a l m e n t e asociado a anomalas esqueltic a s y p a r l i s i s p e r i d i c a (sndrome 7 ) , s i n d a c t i l i a y a u t i s m o (sndrome

8) , o d i s t r o f i a m u s c u l a r ( m u t a c i n e n e l g e n d e la c a v e o l i n a - 3 : congnito tipo 9). Se d e s c r i b e n h a s t a 1 2 tipos genticos del Romano Ward

q u e e n e l t i p o 1 s o n m u y e f i c a c e s si

h a y u n c o r r e c t o c u m p l i m i e n t o teraputico e n la prevencin d e r e c u r r e n c i a s d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , y e n el t i p o 2 d o n d e t a m b i n se segn el g e n h a n p r o p u e s t o s u p l e m e n t o s d e p o t a s i o e n s u t r a t a m i e n t o . En e l t i p o 3, l o s P - b l o q u e a n t e s n o s o n tiles y p o d r a n e m p l e a r s e descarga antiarrtmicos d e g r u p o I, c o m o m e x i l e t i n a o f l e c a i n i d a p a r a r e d u c i r l o s e p i s o d i o s d e d e l D A I . Si p e r s i s t e n l o s s n c o p e s o a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s a para t a q u i c a r d i z a r al p a c i e n t e y as acortar el Q T y , p e s a r d e l t r a t a m i e n t o p - b l o q u e a n t e o si e s t e n o e s e f i c a z , s e i n d i c a u n marcapasos-DAI p o r o t r a p a r t e , r e d u c i r el riesgo d e m u e r t e sbita.

a f e c t a d o ( n o m b r a d o s d e l 1 a l 1 2 ) , s i e n d o l o s tres p r i m e r o s l o s m s f r e c u e n t e s ; g e n e r a l m e n t e estn p r o d u c i d o s p o r hipofuncin e n c a n a l e s repolarizantes d e potasio, salvo el SQTL congnito t i p o 3 ( p o r hiperf u n c i n d e c a n a l e s d e s o d i o , s i e n d o e l m s l e t a l ) . En e l s n d r o m e d e J e r v e l l - L a n g e - N i e l s e n slo se h a n d e s c r i t o d o s t i p o s genticos ( a f e c t a n d o a los genes d e l SQTL congnito tipo 1 o del 5). Cada subtipo d e l

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

Figura 81. Episodio de torsade de pointes en un paciente con bradicardia sinusal grave, QT largo secundario y extrasistolia ventricular probablemente por postpotenciales que inician el episodio (degener en FV y precis desfibrilacin)

RECUERDA El sulfato de magnesio es til pa el QT largo.

La a r r i t m i a q u e se a s o c i a c o n e l s n d r o m e d e B r u g a d a es u n a T V p o limrfica q u e p u e d e d e g e n e r a r e n fibrilacin v e n t r i c u l a r , q u e suele acontecer como d u r a n t e el sueo, l a f i e b r e o tras e m p l e a r bloqueantes antiarrtmicos del g r u p o I u otros frmacos de corrientes d e sodio,

l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c c l i c o s . Es, p o r t a n t o , c a u s a d e m u e r t e

Sndrome del QT corto congnito


Es u n a e n f e r m e d a d g e n t i c a m u y r a r a , p r o d u c i d a p o r d i f e r e n t e s m u t a c i o n e s e n c a n a l e s d e p o t a s i o q u e a u m e n t a n las c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s y acortan d e f o r m a heterognea el p o t e n c i a l d e a c c i n , p r e d i s p o n i e n d o para a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (fibrilacin a u r i c u l a r ) o v e n t r i c u l a r e s (taquicardias polimorfas autolimitadas q u ep r o d u c e n sncope o fibrilac i n v e n t r i c u l a r y m u e r t e s b i t a ) . El Q T c o r r e g i d o e s m e n o r d e 3 2 0 m s y la T m u y alta y p i c u d a . S o n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l y , d a d o e l r i e s g o d e m u e r t e s b i t a , est i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e D A I . L a q u i n i d i n a podra ser d e u t i l i d a d e n a l g u n o s casos.

s b i t a f a m i l i a r . Es m s l e t a l e n e l v a r n y m s p r e v a l e n t e e n e l s u deste asitico.

RECUERDA Los episodios arrtmicos del Brugada suelen presentarse durante la fiebre o el sueo. Los del QTL1 durante el ejercicio o estrs y los del QTL2 por estmulos auditivos.

El t r a t a m i e n t o e n p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s ( s n c o p e o m u e r t e s b i t a ) c o n siste e n e v i t a r l o s d e s e n c a d e n a n t e s t i d o si s e d e b e e i m p l a n t a r u n D A I . Es c o n t r o v e r asintomticos, sobre t o d o e n desenimplantar e n pacientes

f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s c o n p a t r n d e E C G q u e s l o se p u e d e mascarar c o n frmacos.

Sndrome de Brugada (SB)


Es u n a e n f e r m e d a d taciones, siendo gentica producida por m u el

el g e n m a y o r m e n t e

afectado

q u e c o d i f i c a al c a n a l d e s o d i o c a r d a c o S C N 5 A (el m i s m o q u ee n el S Q T L congnito tipo 3 y formas de enfermedad d e Lengre), algunas produciendo

una hipofuncin d e l canal d e sodio. Solamente e n torno a u n tercio d e pacientes tienen u n a mutacin r e c o n o c i b l e . N o o b s t a n t e , se h a n i d e n t i f i c a d o hasta o c h o genes diferentes (incluidos canales d e l calcio y d e l potasio) i m p l i c a d o s e n a l g u n o s casos d e este sndrome.

V2
RECUERDA Las mutaciones del SCN5A (gen del canal de sodio) pueden producir sndrome de Brugada (si el efecto es un descenso en su funcin) o QT largo congnito tipo 3 (si es un aumento en su funcin).

V2

Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n u n E C G c a r a c t e r s t i c o c o n bloqueo incompleto d e rama derecha, ascenso m a y o r d e 2 m m d e l p u n t o J y e l s e g m e n t o ST d e s c e n d e n t e (coved-type) ECG y o n d a T n e g a t i v a d e V 1 - V 3 (este e s d i a g n s t i c o y s e d e n o m i n a t i p o I). El E C G los 2 m m ECG basal tipo III ECG tipo I tras flecainida

V3

V3

t i p o II m u e s t r a e l a s c e n s o d e ST s u p e r i o r a 2 m m " e n s i l l a d e m o n t a r " y e l t i p o III n o a l c a n z a (estos d o s p a t r o n e s n o s o n diagnsticos). A n t e p a c i e n t e s c o n E C G " d u d o s o s " se p u e d e r e a l i z a r u n test f a r m a c o l g i c o c o n f l e c a i n i d a o a j m a l i n a u o t r o frm a c o i n h i b i d o r d e l s o d i o para forzar la aparicin d e l patrn t i p o I e n l o s r e a l m e n t e a f e c t a d o s (Figura 8 2 ) . Figura 82. Efecto sobre el ECG de la infusin de flecainida en un paciente con sndrome de Brugada y ECG basal no diagnstico

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminrgica


Se p r o d u c e p o r m u t a c i o n e s e n e l g e n d e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a plsmico. Aparecen episodios de T V p o l i m o r f a desencadenados este s n d r o m e . Los p - b l o q u e a n t e s p u e d e n ser e f i c a c e s , a u n q u e m e n t e es p r e c i s o el i m p l a n t e d e u n D A I . (RyR2), c o n el de general-

t r a t a m i e n t o es la a t r o p i n a p o r v a i n t r a v e n o s a (al t a q u i c a r d i z a r e l n o d o sinusal " o c u l t a " el R I V A ) .

F/uffer y fibrilacin ventricular (FV)


protena c o n a c t i v i d a d d e t r a n s p o r t e d e c a l c i o d e s d e el retculo sarcoEste t i p o d e a r r i t m i a s p r o d u c e n p r d i d a i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a n o se t r a t a n r p i d a m e n t e , la m u e r t e ( F i g u r a 8 3 ) . y , si e j e r c i c i o o e l e s t r s . L a T V b i d i r e c c i o n a l t a m b i n es c a r a c t e r s t i c a

L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a i s q u e m i a c a r d a c a , b i e n d u r a n t e la f a s e a g u d a (FV p r i m a r i a ) , b i e n p o r d e g e n e r a c i n d e u n a T V m o n o m o r f a sostenida en un paciente con infarto agudo de miocardo previo. Otras causas s o n el S Q T L , el s n d r o m e d e B r u g a d a , e x c i t a d a , accidentes elctricos, etc. La FV p r i m a r i a d u r a n t e la f a s e a g u d a d e l I A M t r a d i c i o n a l m e n t e se h a la h i p o x e m i a , l a F A p r e -

8.12. Otras arritmias ventriculares


RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
Es u n r i t m o v e n t r i c u l a r p e r o n o p o r r e e n t r a d a , s i n o c o m o e x p r e s i n d e irritabilidad miocrdica c o n aparicin d e a u t o m a t i s m o ectpico, frecuencia suele oscilar entre 6 0 y 1 2 0 I p m . G e n e r a l m e n t e el seno d e u n I A M , s i e n d o f r e c u e n t e m e n t e S u e l e ser t r a n s i t o r i o , y es e x c e p c i o n a l cuya ocurre en

c o n s i d e r a d o q u e n o e m p e o r a el pronstico a largo p l a z o , pues el riesgo d e r e c u r r e n c i a es e s c a s o si n o h a y o t r o s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a . N o o b s t a n t e , e x i s t e n d a t o s q u e la r e l a c i o n a n c o n u n a m a y o r m o r t a l i d a d a c o r t o p l a z o , p e r o n o p o r l a a r r i t m i a e n s ( s i e m p r e q u e e x i s t a l a p o s i b i l i d a d d e desfibrilacin p r e c o z y reanimacin c a r d i o p u l m o n a r ) , sino p o r a c o n tecer c o n ms frecuencia en pacientes c o n infartos ms extensos, c o n m a y o r disfuncin v e n t r i c u l a r y afectacin hemodinmica y c o n menor e f i c a c i a e n l a t e r a p i a d e r e p e r f u s i n . Si a p a r e c e t a r d a m e n t e t r a s u n I A M , s i m p l i c a m a l p r o n s t i c o a l a r g o p l a z o . En e l r e s t o d e c a u s a s , l a r e c i d i v a e s f r e c u e n t e y se d e b e p l a n t e a r u n t r a t a m i e n t o e t i o l g i c o d e f i n i t i v o o e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r , si e s t o n o es p o s i b l e .

u n signo d e reperfusin.

q u e p r o d u z c a sntomas i m p o r -

tantes o alteraciones hemodinmicas, p o r lo q u e n o suele precisar trat a m i e n t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 3 ) . Si p r o d u c e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a , e l

Figura 83. ECG de 12 derivaciones de una fibrilacin ventricular. En la tira de ritmo (cuadro inferior) se aprecia la recuperacin del ritmo sinusal tras una descarga del desfibrilador automtico que tena implantado el paciente

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

CAUSAS CARDACAS (90 CARDIOPATA ISQUMICA (aguda o crnica) presente en el 80% de los casos CARDIOMIOPATAS 10% (hipertrfica > dilatada) OTRAS: WPW, canalopata: TEP, diseccin de aorta

CAUSAS NO CARDIACAS (10 Accidentes cerebrovasculares Alteraciones graves del SN autno Reflejos parasimpticos intensos En lactantes se ha sugerido la alteracin en el mecanismo de control de la respiracin (sndrome de muerte bita del lactante) sbita

Muerte sbitacardaca
La m u e r t e sbita d e f i n e la p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a

q u e a c o n t e c e e n la p r i m e r a h o r a d e e v o l u c i n d e los s n t o m a s d e la e n f e r m e d a d . La c a u s a m s f r e c u e n t e es la c a r d i o p a t a i s q u m i c a , p r i n c i p a l m e n t e la T V monoen morfa en pacientes c o n I A M antiguo q u e degenera episodios de isquemia. Otras enfermedades

F V . A s i m i s m o , e s f r e c u e n t e la F V " d i r e c t a " d u r a n t e l o s importantes c o m o c a u s a d e m u e r t e sbita s o n las m i o c a r d i o p a t a s d i l a t a d a e h i p e r t r f i c a (sta s e h a c o n s i d e r a d o l a causa m s f r e c u e n t e d e m u e r t e sbita e n d e p o r t i s t a s existen datos q u e puede de competicin, a u n q u e en Europa

NOTA: las situaciones agudas pueden desestabilizar un cuadro estructural subyacente: isquemia aguda; hipopotasemia, hipoxemia, acidosis; latidos ventriculares prematuros; digitlicos y antarrtmicos

s u g i e r e n q u e la d i s p l a s i a d e v e n t r c u l o d e r e c h o

ser, a l m e n o s , t a n i m p o r t a n t e o m s q u e la hipertrfica), la c a r d i o m i o p a t a a r r i t m o g n i c a d e v e n t r c u l o d e r e c h o , las c a n a l o p a t a s o el s n d r o m e d e W P W . en nuestro m e d i o . En l a F i g u r a 8 4 se r e p r e s e n t a n las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e m u e r t e sbita

ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO

El t r a t a m i e n t o d e l a m u e r t e s b i t a e s l a cardiopulmonar inmediata. Cuando daco (la m a y o r a ) , c a d a

reanimacin carque

es d e o r i g e n

vez existen ms datos

Ms frecuente: fibrilacin ventricular (precedida o no de TV) Tto: desfibrilacin + RCP PARADA CARDIACA

Menos frecuente: asistolia y disociacin electromecnica uL - Tto: RCP + + adrenalina adrenalh + atropina, etc.

i n d i c a n q u e se d e b e p r i o r i z a r las m a n i o b r a s d e c o m presin t o r c i c a y el a c c e s o a la desfibrilacin precoz s o b r e otras m e d i d a s teraputicas ( i n c l u i d a la r e s p i r a c i n b o c a a b o c a ) d u r a n t e la r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r b s i c a . La h i p o t e r m i a t e r a p u t i c a p u e d e m e j o r a r el pronstico c e r e b r a l d e los p a c i e n t e s r e a n i m a d o s tras u n a m u e r t e sbita. El D A I es u n a h e r r a m i e n t a m u y til p a r a la p r e v e n c i n d e m u e r t e sbita arrtmica, c u y a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s se r e c o g e n e n la T a b l a 3 1 ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 2 ) .

Tto: RCP MUERTE Figura 84. Principales causas de muerte sbita

SITUACIN CLNICA Prevencin secundaria Muerte sbita recuperada TVMS (monomorfa sostenida) TVNS (no sostenida) Prevencin primaria Disfuncin de VI postinfarto Insuficiencia cardaca sistolica Canalopatas Situaciones especiales Cardiomiopata hipertrfica Cardiomiopata dilatada TV o FV documentada debida a causas no reversibles TVMS con compromiso hemodinmico o en pacientes con disfuncin ventricular (FEVI < 40%) TVNS en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico (FEVI < 40%) en los que se induce TVMS o FV en el estudio electrofisiolgico Considerar DAI para prevencin primaria si FE < 3 0 % al menos 40 das despus del IAM Considerar DAI en pacientes con FE < 3 5 % y clase funcional ll-lll de la NYHA a pesar de tratamiento ptimo Considerar DAI-resincronizador si FEVI < 3 5 % , BRI, asincrona y CF lll-IV Sntomas (sncope o muerte sbita recuperada) En el QT largo congnito si hay sncopes a pesar de p-bloqueantes Varios factores de riesgo de muerte sbita (vase captulo correspondiente) Sncope, TV sostenida o muerte sbita recuperada

Tabla 31. Indicaciones para la implantacin de un desfibrilador automtico

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Casos clnicos
Una mujer de 68 aos, con antecedentes de ACVA isqumico derecho, cardiopata isqumica (angina crnica estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isqumico transitorio). En la tomografa axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricular, con respuesta ventricular normal, cuya reversin a ritmo sinusal, tanto elctrica como farmacolgica, haba fracasado previamente. En la ecografa se observa la existencia de una aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del ltimo episodio segua tratamiento con aspirina (T 50 mg diarios). Cul sera su consejo teraputico? 1) Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de heparina de bajo peso molecular. 2) Sustituira la aspirina por clopidogrel. 3) Aadira clopidogrel a la aspirina. 4) Duplicara la dosis de aspirina. 5) Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin farmacolgica. MIR 05-06, 120; RC: 1 Un paciente con estenosis mitral reumtica de larga evolucin entra sbitamente en fibrilacin auricular. Cul de estos signos exploratorios NO estar presente? 1) 2) 3) 4) 5) Primer tono fuerte. Segundo tono ampliamente desdoblado. Soplo diastlico de llenado. Chasquido de apertura. Onda a en el pulso venoso yugular. 5) Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversin y anticoagulacin crnica. MIR 97-98, 115; RC: 3 Qu pauta de manejo sera ms aconsejable seguir en un paciente con estenosis mitral y fibrilacin auricular aparecida hace tres semanas? 1) 2) 3) 4) 5) Digital y diurticos. Anticoagulantes y diurticos. Cardioversin y anticoagulacin. Cardioversin y digitalizacin. Valvuloplastia y anticoagulacin.

RC: 3 Una paciente hipertensa y diabtica de 66 aos es evaluada por sensacin de astenia de varios das de evolucin. Recibe tratamiento crnico con enalapril, atenolol y simvastatina. En la exploracin fsica se aprecia una intensidad variable del primer ruido y ausencia de signos de insuficiencia cardaca. Tras analizar el ECG realizado (vase Imagen adjunta) seale la respuesta incorrecta respecto a la exploracin fsica de esta paciente.

MIR 01-02, 36; RC: 5 Mujer de 32 aos que consulta por haber comenzado una hora antes con palpitaciones. Se realiza un ECG que muestra taquicardia regular de QRS estrecho a 180 Ipm. Al aplicar masaje en el seno carotdeo se produce una disminucin repentina de la frecuencia ventricular causada por la terminacin de la taquicardia. Qu tipo de arritmia padece esta paciente, con ms probabilidad? 1) 2) 3) 4) 5) Taquicardia sinusal. Fibrilacin auricular. Taquicardia ventricular. Taquicardia por reentrada de nodo AV. Taquicardia auricular con bloqueo.

1) 2) 3) 4) 5)

Probablemente tenga cuarto ruido por fallo diastlico asociado a la HTA. Debe existir ausencia de onda a en el pulso venoso yugular. El pulso arterial ser irregular. El seno x del pulso yugular debe estar aplanado. Puede existir un soplo sistlico eyectivo en foco artico.

RC: 1 Respecto al manejo de esta paciente, seale la afirmacin incorrecta: 1) Dada la presencia de HTA y diabetes, est indicada la anticoagulacin oral para conseguir un INR 2-3. 2) Probablemente el atenolol que empleaba para tratar su HTA ha ayudado a mantener un buen control de la respuesta ventricular. 3) Una vez descartada la presencia de isquemia, cardiopata estructural o hipertrofia ventricular importante, la flecainida es una opcin de tratamiento para intentar recuperar el ritmo sinusal. 4) Con la historia clnica que se expone, puede procederse a la cardioversin elctrica inmediatamente sin problemas. 5) La cardioversin elctrica ser ms eficaz que la farmacolgica para recuperar el ritmo sinusal. RC: 4

MIR 00-01 F, 44; RC: 4 Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters, presenta palpitaciones de dos semanas de evolucin, sin ningn otro sntoma. En el ECG se constata la existencia de una fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 95-110 Ipm. La ecocardiografa muestra una aurcula izquierda de 35 mm con vlvula mitral normal. Qu actitud debe adoptar? 1) Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin posterior durante dos semanas. 2) Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin posterior. 3) Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin durante dos semanas; cardioversin y anticoagulacin posterior durante dos semanas, si la cardioversin tuvo xito. 4) Frenar la frecuencia ventricular ms antiagregacin durante dos semanas; cardioversin y antiagregacin posterior.

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

09.
CARDIOPATA ISQUMICA. GENERALIDADES

MIR
En este tema es recomendable centrarse en conocer bien la anatoma coronaria, los efectos de la isquemia sobre el miocardio y el correcto manejo en prevencin primaria y secundaria de los factores de riesgo cardiovasculares. Por ltimo, se debe tener una idea respecto al manejo del riesgo cardiovascular perioperatorio. ["2") rjj [4") (~5~) [5")

Orientacin

Aspectos esenciales
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfuncin endotelial y la inflamacin crnica de la pared arterial. Episodios de trombosis n situ sobre una placa de ateroma son los habituales responsables de los sndromes coronarios agudos. Las enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica) son la principal causa de muerte en los pases industrializados. Los factores de riesgo cardiovascular clsicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel poblacional es la medida ms eficaz para disminuir la carga de morbimortalidad que producen las enfermedades cardiovasculares. Los niveles elevados de protena C reactiva son un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular. En fumadores que abandonan el hbito tabquico, en unos tres aos el exceso de riesgo cardiovascular desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo desciende a la mitad al ao de la suspensin. En prevencin secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), como regla general la presin arterial debe ser menor a 130/80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7 % y el LDL colesterol menor de 100 mg/dl (70 mg/dl en casos de riesgo alto). La terapia sustitutiva con estrgenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias. En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no est indicada esa terapia para disminuir los episodios cardiovasculares. El miocardio viable se define como aqul que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede volver a hacerlo si se consigue la reperfusin eficaz del tejido. Incluye el miocardio hibernado y el miocardio aturdido. El miocardio hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues est sometido a isquemia grave crnica, de modo que se acopla la contractilidad al escaso nivel de flujo sanguneo que recibe. El miocardio hibernado se puede detectar mediante ecocardiografa de estrs con dobutamina en dosis bajas, estudios gammagrficos con talio o tecnecio o mediante tomografa de emisin de positones. En la evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las caractersticas de la ciruga, los antecedentes del paciente y la situacin clnica en el momento de la ciruga. La ciruga vascular y la artica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias cardiovasculares. El electrocardiograma preoperatorio es parte fundamental de la evaluacin de riesgo en la gran mayora de casos. Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece razonable proceder a su estudio y estabilizacin previos a la ciruga, siempre que la situacin lo permita. Se evaluar detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregacin crnica con vistas a la ciruga, pues la suspensin multiplica por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares. En pacientes crnicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboemblico y hemorrgico determinar si proceder a simplemente suspender la anticoagulacin o emplear como "puente" heparina sdica o de bajo peso molecular. Los B-bloqueantes, incluso en ausencia de indicacin clnica, empleados gradualmente desde 7 a 30 das antes de la ciruga de alto o medio riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas tambin parecen recomendables en esa situacin.

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[TfJ| fJJJ (TJ) 131 rjjfj (T5] [TQ~ [T7]

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Preguntas

98

MIR 08-09, 71 MIR 05-06, 140 MIR 04-05, 220 MIR 03-04, 206 MIR 99-OOF, 202 MIR 98-99F, 51, 21

Las e n f e r m e d a d e s

cardiovasculares

c o n s t i t u y e n l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e e n t o d o e l m u n d o . En l o s p a s e s

d e s a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n c a m b i o e n las c a u s a s d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p a p e l r e l e v a n t e las e n f e r m e d a d e s crnicas n o m o r t a l e s , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e la p o b l a c i n y al a u m e n t o d e la p r e v a l e n c i a d e los factores d e riesgo cardiovascular.

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

En E s p a a , e s t a s e n f e r m e d a d e s frecuente de muerte (el 4 5 % ) , mente c o m o rebrovascular

t a m b i n s o n la c a u s a m s manifestndose clnicaAorta Arteria coronaria izquierda

c a r d i o p a t a i s q u m i c a ( q u e es el i n d i c a d o r y a r t e r i o p a t a p e r i f r i c a . En l a m a y o r a d e se h a p r o d u c i d o u n d e s c e n s o cardiovasculares d e la en los l-

ms fiable d e arteriosclerosis p o b l a c i o n a l ) , a c c i d e n t e cepases d e s a r r o l l a d o s Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja

mortalidad p o renfermedades

t i m o s 2 0 - 3 0 aos; e n Espaa, el nmero d e muertes p o r cardiopata isqumica (Cl) h a d e s c e n d i d o e n los ltimos aos, tras u n f u e r t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o e n los setenta. A u n as, la cardiopata i s q u m i c a s u p o n e hasta u n t e r c i o d e las m u e r t e s p r e m a t u r a s ( l a s q u e se p r o d u c e n e n m e n o res d e 6 5 a o s ) .

Arteria descendente anterior

9.1. Recuerdo anatmico


El m i o c a r d i o r e c i b e s a n g r e a r t e r i a l a t r a v s d e d o s a r t e r i a s c o r o n a r i a s q u e salen d e la arteria aorta p o c o despus d e su n a c i m i e n t o (Figura 85). Coronaria izquierda (Cl). N a c e del seno d e Valsalva i z 55% 90%

Cara anterior, septo y cara lateral

Cara posterior, laterale nferior

Has de His Nodo sinusal Nodo AV - 45% 10%

q u i e r d o y se b i f u r c a e n d o s r a m a s tras u n r e c o r r i d o c o r t o (0,5-2 c m ) e n t r e la a u r c u l a i z q u i e r d a y la a r t e r i a p u l m o nar. Irriga la porcin a n t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r y la c a r a a n t e r i o r y lateral d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Descendente anterior ( D A ) . Recorre el surco Ramas q u e emite: > > Septales, q u ep e n e t r a n e n el t a b i q u e . Diagonales, lateral. Circunfleja > > (Cx). Recorre el surco auriculoventricular izquierdo. a la aurcula i z q u i e r d a . libre d e l ventrculo i z q u e se d i r i g e n a l a p a r e d v e n t r i c u l a r a n t e r i o r y inter-

Figura 85. Vascularizacin cardaca

v e n t r i c u l a r anterior, r o d e a n d o la p u n t a d e l corazn.

S e n o c o r o n a r i o : r e c o g e la m a y o r p a r t e d e l d r e n a j e v e n o s o d e l l a d o i z q u i e r d o , a travs d e v e n a s q u e t i e n e n u n r e c o r r i d o p a r e c i d o a l d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Estas v e n a s c o n f l u y e n e n e l s e n o lar p o s t e r i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a a n i l l o tricuspdeo. Orificios independientes del seno coronario: recogen ventrculo derecho, d e s e m b o c a n d o de Tebesio). sangre del d i r e c t a m e n t e e n la A D ( v e n a s coronario, q u e es u n g r a n t r o n c o v e n o s o s i t u a d o e n e l s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u e n la A D b a j a , c e r c a d e l

Ramas que emite: Auriculares: ascienden Marginales

obtusas: v a n a la p a r e d

q u i e r d o lateral y posterior. C o r o n a r i a d e r e c h a ( C D ) . D i s c u r r e entre la arteria p u l m o n a r y la a u rcula d e r e c h a , p a s a al s u r c o a t r i o v e n t r i c u l a r d e r e c h o . I r r i g a la c a r a i n f e r i o r d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o , e l v e n t r c u l o d e r e c h o y la p o r c i n p o s t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r y la p a r t e v e c i n a d e la p a r e d p o s t e r i o r del ventrculo i z q u i e r d o (esto ltimo d e p e n d e d e las v a r i e d a d e s a n a t m i c a s d e l a s c o r o n a r i a s , c u a n t o m s d e s a r r o l l a d a est l a c o r o n a r i a d e r e c h a , ms masa v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a irriga). Sus r a m a s s o n : Marginales agudas: cho. D e s c e n d e n t e o interventricular posterior: a l o largo del surco i n t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r . Esta e s l a a r t e r i a q u e d a l u g a r a l c o n c e p t o d e d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r a m a d e l a C D ( d o m i n a n c i a d e r e c h a ) y e n e l resto d e la C x ( d o m i n a n c i a Irrigacin d e l sistema d e c o n d u c c i n cardaco: > > > N o d o s i n u s a l : est i r r i g a d o e n u n 5 5 % d e l o s c a s o s p o r l a C D , y p o r la C x e n u n 4 5 % . N o d o A V : i r r i g a d o g e n e r a l m e n t e p o r la C D ( 9 0 % ) ; e n e l resto p o r la C x . H a z d e His: p o r la D A . Insuficiencia cardaca Arritmias ventriculares y muerte sbita Tabla 32. Formas clnicas de presentacin de la cardiopata isqumica Sndromes coronarios agudos izquierda). Sndromes coronarios crnicos CARDIOPATA ISQUMICA Angina crnica estable Angina microvascular (sndrome X) Isquemia silente Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de miocardio transmural (con onda Q) Sin ascenso persistente del ST: infarto subendocrdico (sin onda Q), microinfarto, angina inestable, angina de Prinzmetal d i s c u r r e n p o r la p a r e d d e l ventrculo dereEl concepto d e cardiopata isqumica incluye las alteraciones entre que tienen lugar e n el m i o c a r d i o d e b i d o a u n desequilibrio d e diversas

9.2. Definicin de cardiopata isqumica

el a p o r t e d e o x g e n o y la d e m a n d a aqul. Puede manifestarse la T a b l a 3 2 .

del mismo, en detrimento de f o r m a s s e g n se m u e s t r a e n

El d r e n a j e v e n o s o d e l m i o c a r d i o s e l l e v a a c a b o a t r a v s d e l a s v e n a s c o r o n a r i a s , q u e estn d i s t r i b u i d a s e n d o s sistemas:

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99

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

9.3. Etiologa
A t e r o s c l e r o s i s d e las a r t e r i a s e p i c r d i c a s : es la c a u s a m s f r e c u e n t e . Otras causas: A l t e r a c i o n e s d e la m i c r o c i r c u l a c i n c o r o n a r i a ( a n g i n a c u l a r o sndrome X), disfuncin e n d o t e l i a l , etc. Espasmo c o r o n a r i o (angina variante, vasoespstica o d e cas de a t e r o m a , p e r o tambin p u e d e n ergotamina u otros vasoconstrictores. E m b o l i a s c o r o n a r i a s , a n e u r i s m a s d e la a o r t a a s c e n d e n t e se d i s e c a n toma coronaria. A u m e n t o d e las d e m a n d a s por taquicardias. Disminucin del aporte de oxgeno por anemia i m p o r t a n t e s d e la c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , e t c . o elevaciones por hipertrofia miocrdica: cardiopata h i p e r t e n s i v a , e s t e n o s i s a r t i c a , m i o c a r d i o p a t a hipertrfica, o cuando Prinzmetal): generalmente ocurre en zonas cercanas a pequeas plaproducirse por cocana, microvas-

e n d o t e l i a l . Las c l u l a s d e m s c u l o l i s o m i g r a n h a c i a e l e s p a c i o

suben-

d o t e l i a l y s i n t e t i z a n c o l g e n o , q u e trata d e e s t a b i l i z a r la p l a c a d e a t e r o m a c r e c i e n t e c o n m a y o r o m e n o r e f i c a c i a , p u e s las c l u l a s i n f l a m a t o r i a s f a b r i c a n e n z i m a s q u e d e g r a d a n la m a t r i z (metaloproteasas) (core) y tienden a i n e s t a b i l i z a r l a . A s se f o r m a la p l a c a d e a t e r o m a , c o n u n n c l e o l i p d i c o f o r m a d o p o r esteres d e L D L c o l e s t e r o l q u e i n c l u s o a v e c e s c r i s t a l i za, r o d e a d o d e clulas i n f l a m a t o r i a s , msculo liso y colgeno e n d i f e r e n tes p r o p o r c i o n e s , e x i s t i e n d o p l a c a s v u l n e r a b l e s ( a l t o c o n t e n i d o l i p d i c o e i n f l a m a t o r i o ) y placas estables (alto c o n t e n i d o fibroso) (Figura 8 7 ) .

LDL oxidado

Endotelio

p r o x i m a l m e n t e , o a l t e r a c i o n e s congnitas d e la a n a -

9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria


La p a r e d a r t e r i a l c o n s t a d e u n a s e r i e d e c a p a s d e d i f e r e n t e c o m p o s i c i n y estructura (Figura 8 6 ) .

Capa media Figura 87. Desarrollo del fenmeno aterosclertico

La a p a r i c i n d e f i s u r a s o f r a c t u r a s d e las p l a c a s v u l n e r a b l e s

exponen las

CAPA MEDIA

Lmina elstica

CAPA INTIMA

Tejido conjuntivo subendotelial

el m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sanguneo y esa seal a c t i v a d e l a c o a g u l a c i n , p r o d u c i e n d o la t r o m b o s i s d e l a p l a c a de

p l a q u e t a s , q u e se a d h i e r e n y se a g r e g a n y p o n e n e n m a r c h a la c a s c a d a ateroma q u e o r i g i n a l o s s n d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s ( S C A ) , d e m o d o q u e si l a o c l u s i n es c o m p l e t a se p r o d u c e u n S C A c o n a s c e n s o p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST e n e l E C G ( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s m u r a l ) , y si e s s u b o c l u s i v a s e o r i g i n a u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c o n d i s t i n t a s v a r i a n t e s ,

Clulas musculares

d e s d e e l i n f a r t o s u b e n d o c r d i c o h a s t a la a n g i n a i n e s t a b l e ) ( F i g u r a 8 8 ) . C l s i c a m e n t e se h a n d e s c r i t o d i v e r s a s placas de ateroma: Proliferacin d e la c l u l a m u s c u l a r lisa. una P l a c a p e q u e a , p e r o c o n g r a n c o n t e n i d o e n g r a s a . Es u n a p l a c a m u y v u l n e r a b l e , q u e p u e d e fcilmente sufrir u n a fisura y p r o v o c a r coronario agudo. t r o m b o s i s c o r o n a r i a , c o n la c o n s i g u i e n t e a p a r i c i n d e u n s n d r o m e R o t u r a d e l a p l a c a , q u e se s i g u e d e la f o r m a c i n d e u n t r o m b o q u e n o fases e n la f o r m a c i n d e las

CAPA ADVENTICIA

Fibroblasto

Mastocito

Nervio

Vasa vasorum

es o c l u s i v o , p e r o q u e p r o d u c e u n c r e c i m i e n t o r p i d o d e la p l a c a . R o t u r a d e la p l a c a , s e g u i d a d e la f o r m a c i n d e u n t r o m b o o c l u s i v o y consecuentemente de un sndrome coronario agudo ( I A M , angina i n e s t a b l e o m u e r t e sbita).

Clulas endoteliales Figura 86. Estructura histolgica de la pared de una arteria coronaria
La a t e r o t r o m b o s i s es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a c r n i c a q u e se i n i c i a c o n l a disfundn del endotelio, f e n m e n o q u e f a c i l i t a el p a s o d e l c o l e s t e r o l L D L al e s p a c i o s u b e n d o t e l i a l , q u e se o x i d a y e s t e r i f i c a y t r a t a d e ser f a g o c i t a d o p o r m a c r f a g o s r e c l u t a d o s d e s d e el t o r r e n t e s a n g u n e o , p e r o q u e al n o p o d e r d i g e r i r l o c o m p l e t a m e n t e se t r a n s f o r m a n e n las e s p u m o s a s q u e a c a b a n i n i c i a n d o su a p o p t o s i s . a t r a e o t r a s clulas inflamatorias (monocitoclu-

P l a c a q u e h a c r e c i d o l e n t a m e n t e a l o l a r g o d e l t i e m p o , q u e est m u y avanzada y q u e f i n a l m e n t e se o c l u y e p o r u n t r o m b o . P u e s t o q u e e l c r e c i m i e n t o d e la p l a c a h a s i d o m u y l e n t o , h a d a d o t i e m p o a q u e se desarrolle circulacin colateral, q u e irriga el m i o c a r d i o d e p e n d i e n t e d e la a r t e r i a e s t e n o s a d a y , p o r l o t a n t o , c u a n d o sta se o c l u y e t o t a l m e n t e , i n c l u s o p u e d e n o tener lugar n i n g u n a alteracin clnica, s i e n d o u n p r o c e s o s i l e n t e . N o o b s t a n t e , si las c o l a t e r a l e s n o s o n s u f i c i e n t e s e s t e f e n m e n o p u e d e o r i g i n a r u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c a r a c t e r s t i c a m e n t e i n f a r t o s u b e n d o c r d i c o ) . El r i e s g o d e q u e u n a p l a c a se c o m p l i q u e , e n g e n e r a l , es m a y o r c u a n t o m s g r a n d e es sta, a u n q u e t a m b i n d e p e n d e d e o t r o s f a c t o r e s q u e se i n d i c a n e n la T a b l a 3 3 .

La l i b e r a c i n d e a t o c i n a s

m a c r f a g o y l i n f o c i t o s ) , q u e m u l t i p l i c a n la liberacin d e c i t o c i n a s q u e , e n t r e o t r o s f e n m e n o s , a u m e n t a a n m s la p e r m e a b i l i d a d y d i s f u n c i n

100

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Figura 89. Riesgo de complicacin de las placas seg la estenosis luminal que producen

9.5. Factores de riesgo para la ateroscl erOSIS


(MIR 08-09, 71)

N i n g u n a intervencin e n el mbito d e la f a r m a c o t e r a p i a p u e d e n is i Figura 88. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos q u i e r a intentar c o m p e t i r e n e f i c i e n c i a c o n la modificacin d e los hbitos higienico-dietticos y polticas d e p r o m o c i n d e la s a l u d .

Grosor del recubrimiento fibroso Tamao del ncleo lipdico Grado de estenosis de la luz del vaso Expansin (crecimiento excntrico): remodelado ESTRUCTURALES positivo Contenido de colgeno en relacin con el de lpidos (estabilidad mecnica) Grado de calcificacin y patrn del mismo (difuso versus calcificacin nodular) Inflamacin en la placa (clulas inflamatorias y actividad que presentan) Disfuncin endotelial MARCADORES DE ACTIVIDAD O FUNCIN Estrs oxidativo Tasa de apoptosis celular en la placa Neovascularizacin y hemorragia intraplaca Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa Antgenos de microorganismos (C. pneumoniae, herpes virus, etc.) Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad de las placas de ateroma

Las p r i n c i p a l e s m e d i d a s g e n e r a l e s n e c e s a r i a s p a r a c o n s e g u i r u n e s t a d o d e s a l u d c a r d i o v a s c u l a r p t i m o s e n la p o b l a c i n g e n e r a l s o n : Evitar el hbito tabquico. N i v e l a d e c u a d o d e a c t i v i d a d fsica (al m e n o s 3 0 minutos/da). Dieta saludable. Evitar el s o b r e p e s o . C o n t r o l a r la presin arterial e n niveles inferiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g e n t o d a la poblacin. C o l e s t e r o l t o t a l i n f e r i o r a 2 0 0 m g / d l e n t o d a la p o b l a c i n . cardiovasculares se e n m a r c a n la c a r d i o -

D e n t r o d e las e n f e r m e d a d e s

pata i s q u m i c a , la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f r i c a . El p r i n c i p a l m a r c a d o r d e r i e s g o p a r a l a s e n f e r m e d a d e s cardiovasculares masculino. es l a e d a d . O t r o marcador i m p o r t a n t e es e l sexo ningn t i p o d e S o b r e estos dos factores n o es p o s i b l e

a c c i n , e s t o e s , s o n f a c t o r e s d e r i e s g o n o m o d i f i c a b l e s . El a u m e n t o d e la e s p e r a n z a d e v i d a es, p o r t a n t o , u n o d e los e l e m e n t o s q u e h a influido e n el i n c r e m e n t o d e i n c i d e n c i a y prevalencia d e cardiopata isqumica e n la poblacin general. Son factores d e riesgo d e cardiopata isqumica baquismo, la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a (colesterol indiscutibles el t a superior a 200mellitus

N o o b s t a n t e , d a d o q u e el n m e r o d e p l a c a s p e q u e a s es m u c h o q u e el d e p l a c a s g r a n d e s , s o n las p e q u e a s p e r o v u l n e r a b l e s ms f r e c u e n t e m e n t e o c a s i o n a n , c o r o n a r i o a g u d o (Figura 89).

mayor las q u e

total

e n trminos absolutos, u n sndrome

2 2 0 mg/dl, colesterol L D L m a y o r d e 1 6 0 mg/dl, y/o colesterol H D L inferior a 3 5 mg/dl), la hipertensin arterial y la d i a b e t e s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 6 ) . El g r o s o r i n t i m a - m e d i a c a r o t d e o a u m e n t a d o , d e t e r -

A m o d o d e aproximacin, c u a n d o u n a p l a c a o c l u y e el 7 0 % d e la l u z a r t e r i a l s e p r o d u c e i s q u e m i a c o n e l e s f u e r z o , c o n e l f r o o c o n e l estrs emocional, pero n o en reposo. Cuando la estenosis supera el 8 0 - 9 0 % igrave o "severa") p u e d e aparecer isquemia e n reposo.

m i n a d o m e d i a n t e e c o g r a f a , es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r d e l p r o n s t i c o c a r d i o v a s c u l a r , si b i e n s u e m p l e o c o m o d i a n a t e r a p u t i c a n o est t a n validado. Estudios das empleadas recientes s o b r e la e f i c a c i a d e las diversas preventiva demuestran medie n cardiologa q u e la p r e -

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

valencia

d e c i f r a s altas d e c o l e s t e r o l est d i s m i n u y e n d o d e f o r m a hipertensin

s i g n i f i c a t i v a y, sin e m b a r g o , la d e t a b a q u i s m o o la d e a u m e n t o e n la p r e v a l e n c i a de obesidad.

Tabaquismo
Es u n p o t e n t e f a c t o r d e r i e s g o d e a t e r o s c l e r o s i s , c o n s t i t u y e n d o e l m s i m p o r t a n t e d e los f a c t o r e s d e r i e s g o m o d i f i c a b l e s p o r su p r e v a l e n c i a y p o r q u e , c u a n d o se r e d u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m e n t e el r i e s g o

a r t e r i a l n o se m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y , a d e m s , se a p r e c i a u n d e d i a b e t e s , y d e f o r m a d r a m t i c a e n la

Hiperlipidemia
Se o b s e r v a para u n i n c r e m e n t o d e los niveles El c o l e s t e r o l en LDL isqumica de colesterol y de trigliLa

d e d e s a r r o l l o d e aterosclerosis. Existe u n riesgo d e C l tres o c u a t r o v e ces m a y o r e n u n v a r n q u e f u m a u n p a q u e t e d e c i g a r r i l l o s al da c o n respecto al q u e n o f u m a , hallndose u n a clara relacin dosis-respuesta. Esta r e l a c i n e s m e n o r p a r a l a s m u j e r e s , si b i e n e l r i e s g o d e C l s e e l e v a c l a r a m e n t e en f u m a d o r a s mayores d e 3 5 aos y q u e t o m a n a n t i c o n ceptivos. Determinados estudios de prevencin secundaria demuestran una red u c c i n d e la m o r t a l i d a d g e n e r a l d e l 2 5 a l 5 0 % e n s u p e r v i v i e n t e s na este hbito. Los p a c i e n t e s q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a rpida d i s m i n u cin del riesgo de Cl, p u d i e n d o alcanzar el m i s m o riesgo q u e los del tabaco. El taban o f u m a d o r e s e n u n o s aos, tras el a b a n d o n o arterial. Se h a n i n t e n t a d o m l t i p l e s e s t r a t e g i a s t a n t o f a r m a c o l g i c a s c o m o f a r m a c o l g i c a s ( c o m o la t e r a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s e g u i r el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s q u e n o r e c a e n e n el hbito tabquico. no El de i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i e s g o d e i n f a r t o r e c u r r e n t e si s e a b a n d o -

cridos c o n la e d a d . cardiopata del elevacin medad para

s r i c o es e l p r i n c i p a l p r e d i c t o r de edades medias. riesgo de HDL se a mayor enfersimilar asocia

los v a r o n e s se a s o c i a

colesterol

cardiovascular,

habindose descrito una asociacin El n i v e l d e c o l e s t e r o l

los d e c o l e s t e r o l V L D L .

inversamente

al d e s a r r o l l o d e aterosclerosis los niveles

p r e m a t u r a . En e l e s t u -

dio de Framingham,

bajos del H D L fueron u n factor de hipoli-

riesgo ms p o t e n t e q u e los niveles altos d e colesterol LDL. Factores q u e e l e v a n e l c o l e s t e r o l H D L s o n e l e j e r c i c i o f s i c o , la d i e t a p e m i a n t e y las h o r m o n a s s e x u a l e s minuyen animales) femeninas, mientras q u e lo dis-

la o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s . producen un aumento del colesterol LDL, mientras que

q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s a r r o l l o d e h i p e r t e n s i n

Los c i d o s grasos s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s e n las grasas los c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n d i s p o n e d e diversos frmacos, e n t r e los q u e destacan O t r o s s o n el e z e t i m i b e o las resinas, c o m o estas ltimas a c t u a l m e n t e cialmente a nivel se u t i l i z a n m u y p o c o un au-

m e n t o d e l H D L . Para e l d e s c e n s o d e l o s n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L se las e s t a t i n a s . l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n p o r la d i f i c u l t a d espe-

aumentar

b u p r o p i n y la v a r e n i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l p a c i e n t e no recaiga, a u n q u e actualmente no hay unas indicaciones macos. claramente e s t a b l e c i d a s e n las g u a s d e p r e v e n c i n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e e s t o s f r -

p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s sus efectos s e c u n d a r i o s , cardiovascular.

El i n c r e m e n t o d e c o l e s t e r o l H D L e s u n a l n e a d e t r a t a m i e n t o e n d e sarrollo, pues puede bloquear la p r o g r e s i n o incluso producir la regresin d e la c a r g a a t e r o s c l e r t i c a . Las e s t a t i n a s y, s o b r e t o d o , los fibratos (agonistas d e receptores activados p o r proliferadores d e peroxisomas: poprotena PPARa, que incrementan A -I, la sntesis h e p t i c a Existen de apolipueden diversas poco

Hipertensin arterial
Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i e s g o , s o b r e isqumica y las e n f e r m e d a d e s t o d o para la cardiopata de mala

la p r o t e n a q u e f o r m a

las p a r t c u l a s H D L )

cerebrovasculares

(ECV). A f e c t a en personas

producir discretos incrementos de colesterol H D L . cina (que produce c o n frecuencia

i g u a l f o r m a a los v a r o n e s q u e a las m u j e r e s , s i e n d o m s i m p o r t a n t e p r o b a b l e m e n t e la p r e s i n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e yores ECV d e 5 0 a o s . El a u m e n t o d e l r i e s g o r e l a t i v o e s m a y o r q u e p a r a l a C l . La r e d u c c i n f a r m a c o l g i c a d e la T A se para

m o l c u l a s e n e s t u d i o q u e l o e l e v a n , c o m o el c i d o n i c o t n i c o o n i a r u b e o s i s f a c i a l q u e la h a c e t o l e r a d a , p o r l o q u e se i n v e s t i g a la a s o c i a c i n c o n f r m a c o s q u e la p r e v e n g a n ) . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e n a d e t r a n s f e r e n c i a d e esteres d e c o l e s t e r o l (CETP) c o n s t i t u y e n u n o s f r m a c o s e n los q u e se tenan d e p o s i t a d a s g r a n d e s e x p e c t a t i v a s y c u y o m i e m b r o m s e s t u d i a d o es el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e e l e v a las H D L , su e m p l e o se a s o c i a con u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se e s t n i n v e s t i g a n d o o t r a s m o l c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - A p o A-l e x g e n a g e n t i c a m e n t e m o d i f i c a d a p o r va i n t r a v e n o s a ( q u e podra p r o d u c i r u n a regresin rpid a d e las p l a c a s a t e r o s c l e r t i c a s ) . A p e s a r d e t o d o , c a d a v e z e x i s t e n m s e v i d e n c i a s d e q u e las p a r t c u l a s d e c o l e s t e r o l H D L , q u e s o n u n a poblacin heterogna f o r m a d a por varios subtipos, n o t i e n e n tanto v a l o r c o m o d e t e r m i n a c i n g l o b a l e n p l a s m a , s i n o q u e la e v a l u a c i n d e c i e r t o s s u b t i p o s p u e d e ser m s e x a c t a a la h o r a d e d e t e r m i n a r el riesgo y de realizar i n t e r v e n c i o n e s teraputicas, q u e quiz ir e n c a m i n a d a s subtipos. a modificar especficamente los niveles deberan ciertos de

asocia insu-

a u n a d i s m i n u c i n d e la i n c i d e n c i a d e c a r d i o p a t a i s q u m i c a , el C a p t u l o 3 0 .

f i c i e n c i a c a r d a c a e i c t u s . Este t e m a se d e s a r r o l l a e n p r o f u n d i d a d e n

Diabetes mellitus
El cos riesgo d e cardiopata insulinodependientes isqumica como en aumenta los n o tanto en los diabti-

insulinodependientes. en los pacientes los n o las ltiasume que para si y a

Las m u j e r e s d i a b t i c a s s o n m s p r o p e n s a s Asimismo, diabticos c u a n d o existen otros factores

a la C l q u e los v a r o n e s . de riesgo que en

la m o r t a l i d a d p o r C l es m s e l e v a d a

d i a b t i c o s . El t r a t a m i e n t o e n d e t a l l e d e l a d i a b e t e s s e a b o r d a e n l a S e c c i n d e Endocrinologa. que un paciente en cuanto N o obstante, conviene conocer se mas guas d e t r a t a m i e n t o y d e prevencin c a r d i o v a s c u l a r

Por o t r a parte, t a m b i n e x i s t e n i n d i c i o s d e q u e los n i v e l e s e l e v a d o s d e colesterol H D L en presencia de un entorno inflamatorio (definido por niveles e l e v a d o s d e protena C reactiva) p u e d e n asociar u n e f e c t o proat e r o g n i c o , l o q u e explicara la i n e f i c a c i a d e l t o r c e t r a p i b e m p l e a d o e n t o d o s los pacientes.

c o n diabetes

mellitus, en particular aquellos

h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n ser m a n e j a d o s , al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n e x i g e n t e s c o m o es d e c i r , c o m o isqumica. los d e m s factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , presentaran cardiopata

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Otros factores de riesgo


Obesidad: existe u n a estrecha r e l a c i n e n t r e la o b e s i d a d abdominal

Los n i v e l e s e l e v a d o s

d e p r o t e n a C r e a c t i v a se r e l a c i o n a n c o n u n y la r e d u c c i n d e sus exacto

m a y o r riesgo d e episodios cardiovasculares,

n i v e l e s p u e d e p r o d u c i r u n d e s c e n s o e n e s e r i e s g o . El p a p e l

q u e j u e g a l a p r o t e n a C r e a c t i v a e n e l d e s a r r o l l o y p r o g r e s i n d e la a t e r o s c l e r o s i s es o b j e t o d e i n t e n s o s e s t u d i o s e n l a a c t u a l i d a d , p e r o e x i s t e n e v i d e n c i a s d e q u e n o se t r a t a d e u n m e r o r e a c t a n t e d e f a s e a g u d a , s i n o q u e i n t e r v i e n e e n el p r o c e s o aterosclertico. La contaminacin ambiental parece relacionarse con un increm e n t o del riesgo En l o s p a c i e n t e s secundaria. cardiovascular. isqumica d o c u m e n t a d a tiene gran

(permetro d e c i n t u r a a b d o m i n a l s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8 c m e n m u j e r e s ) y la C l , a s o c i n d o s e t a m b i n a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l . Es i n t e r e s a n t e r e s e a r q u e e l t a b a q u i s m o se a s o c i a c o n u n m e n o r n d i c e d e m a s a c o r p o r a l , l o q u e p u e d e j u g a r u n p a p e l c o m o f a c t o r d e c o n f u s i n e n c i e r t o s c a s o s y al e v a l u a r la r e l a c i n d e la o b e s i d a d c o n e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r . Sndrome metablico: c o n j u n t o d e factores d e riesgo cardiovascular

c o n cardiopata

q u e a p a r e c e n e n u n i n d i v i d u o c o n m a y o r f r e c u e n c i a d e l o q u e sera esper a b l e p o r el azar. Los c o m p o n e n t e s d e l sndrome metablico s o n : h i p e r tensin a r t e r i a l , o b e s i d a d a b d o m i n a l , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i s m i n u c i n d e los n i v e l e s d e c o l e s t e r o l H D L y g l u c e m i a b a s a l a l t e r a d a ( T a b l a 3 4 ) .

i m p o r t a n c i a el t r a t a m i e n t o d e los factores d e riesgo c o m o c i o n a d o , e n los pacientes

prevencin

Este e n f o q u e d e b e s e r m s a g r e s i v o , c o m o y a s e h a m e n c o n diabetes m e l l i t u s e n los q u e existe u n

m a y o r riesgo de padecer c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares (Tabla 35).

OBESIDAD CENTRAL (permetro abdominal > 94 cm en hombres y 80 en mujeres) y dos de los siguientes Triglicridos > 150 mg/dl HDL < 40 en hombres o < 50 en mujeres PAS> 1 3 0 o P A D > 8 5 Glucemia en ayunas > 100 mg/dl o DM tipo 2 previamente diagnosticada Tabla 34. Componentes del sndrome metablico

Su b a s e f i s i o p a t o l g i c a p a r e c e estar r e l a c i o n a d a c o n la i n s u l i n o r r e s i s t e n c i a p r o d u c i d a p o r la p r e s e n c i a d e o b e s i d a d a b d o m i n a l . A c t u a l m e n t e e x i s t e u n d e b a t e s o b r e si e l s n d r o m e m e t a b l i c o a a d e r i e s g o a l e s t i m a d o m e d i a n t e la s u m a d e los q u e a p o r t a n los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r p r e s e n t e s , a u n q u e d a t o s p r e l i m i n a r e s s u g i e r e n q u e p u e d e ser as, a l m e n o s , e n a l g u n o s c a s o s . En s u t r a t a m i e n t o , la r e a l i z a c i n d e u n a d i e t a a d e c u a d a y la p r c t i c a d e e j e r c i c i o fsico r e g u l a r s o n f u n d a m e n t a l e s . I n a c t i v i d a d fsica. Estrs p s q u i c o . F a c t o r e s g e n t i c o s : la h i s t o r i a f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d p r e c o z (en m e n o r e s d e 5 0 aos). D i v e r s a s 9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 . La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a i m p o r t a n t e . Los a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , infarto cerebral, acc i d e n t e isqumico t r a n s i t o r i o o e n f e r m e d a d arterial perifrica. Estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( h i p e r f i b r i n o g e n e m i a , h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a , etc.). La uremia. proL o s e s t r g e n o s e n l a s m u j e r e s e n e d a d frtil e j e r c e n u n p a p e l h o r m o n a l s u s t i t u t i v o p a r a p r e v e n i r la m u e r t e c a r d i o v a s c u l a r de riesgo de neoplasias El c o n s u m o malignas. reducidos aterosclertica locus variantes en ciertos

Sexo masculino. Hipertensin arterial Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos Obesidad, ndice de masa corporal > 30 kg/m Sedentarismo Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL bajo Diabetes Microalbuminuria Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min Edad > 55 aos en varones y > 65 aos en mujeres Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 aos o mujeres menores de 65 aos
2

Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular

Prevencin
L a m e t a i d e a l es la p r e v e n c i n d e l a a t e r o s c l e r o s i s m s q u e s u t r a t a m i e n t o , s i e n d o su p r e v e n c i n e q u i v a l e n t e a la r e d u c c i n d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o . La e s t r a t e g i a p o b l a c i o n a l , b a s a d a mayor reduccin e n la e d u c a c i n parte de las s o b r e m e d i d a s h i g i n i c o - d i e t t i c a s g e n e r a l e s , es la q u e p e r m i t e u n a d e la m o r t a l i d a d , y a q u e la m a y o r m u e r t e s se p r o d u c e n e n i n d i v i d u o s c o n u n p e r f i l d e b a j o r i e s g o ( q u e s o n la m a y o r a d e la p o b l a c i n ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .

c r o m o s m i c o s p a r e c e n a s o c i a r m a y o r riesgo c a r d i o v a s c u l a r , c o m o el

Actuacin sobre los lpidos


Los o b j e t i v o s p a r a la r e d u c c i n d e la d i s l i p i d e m i a se b a s a n e n la d i s m i n u c i n d e las c i f r a s d e c o l e s t e r o l t o t a l , p e r o s o b r e t o d o d e l c o l e s t e r o l L D L . Los propsitos teraputicos p a r a el c o l e s t e r o l L D L s e g n e l r i e s g o q u e p r e s e n t e e l s u j e t o . A s , se d e b e r c o n s e g u i r valores varan unos (o

t e c t o r . Sin e m b a r g o , e n m u j e r e s postmenopusicas el t r a t a m i e n t o no ha conseguido demostrar beneficio, entre otros motivos por u n exceso de alcohol tiene u n efecto en " ) " . C o n s u m o s

i n f e r i o r e s a 1 0 0 m g / d l e n los p a c i e n t e s d e riesgo e l e v a d o

i n c l u s o m e n o r e s , si e s f a c t i b l e a 7 0 m g / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 m g / d l e n los d e riesgo i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg/dl e n los d e riesgo b a j o . Los i n d i v i d u o s c o n d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u m i n u r i a , t i e n e n u n o s o b j e t i v o s q u e se a s i m i l a n a l o s c o n s i d e r a d o s alto riesgo (Tabla 36). de

p a r e c e n ser p r o t e c t o r e s (se s o s p e c h a q u e , e n p a r t e , e l b e n e f i c i o es m e d i a d o p o r a n t i o x i d a n t e s n a t u r a l e s q u e e x i s t e n e n e l v i n o o la c e r v e z a ) , mientras q u e c o n s u m o s elevados son perjudiciales (elevan el riesgo d e cardiopata isqumica y el d e miocardiopata alcohlica). Recientemente ha a u m e n t a d o el inters s o b r e las a n o m a l a s del metabolismo del calcio, p u e s se c o n o c e q u e h a s t a u n 7 5 % d e l o s tienen niveles bajos de

La r e d u c c i n d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s e g u i d a d e u n a d i s m i n u c i n d e la p r o g r e s i n d e la a t e r o s c l e r o s i s . la h i p e r l i p i d e m i a es la d i e t a baja El t r a t a m i e n t o i n i c i a l (< 3 0 - 3 5 % del de e n grasas aporte

pacientes c o n problemas cardiovasculares

v i t a m i n a D ( p o t e n c i a l m e n t e b e n e f i c i o s a al e v i t a r la transformacin d e macrfagos e n clulas e s p u m o s a s e n la p l a c a d e a t e r o m a ) , y q u e se a s o c i a c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a la c a l c i f i c a c i n y d a o vascular, e n o c a s i o n e s m e d i a d o p o r niveles e l e v a d o s d e fosfat a s a a l c a l i n a . Est p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r e l p a p e l q u e p u e d e j u g a r el t r a t a m i e n t o d e estas a n o m a l a s .

c a l r i c o t o t a l ) . A s i m i s m o , d e b e ser p o b r e e n c o l e s t e r o l , c i d o s grasos s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n e c e s a r i o q u e i a m a y o r a d e l a p o r t e de grasas (Tabla 37). i d e a l m e n t e se p r o d u z c a e n f o r m a d e c i d o s g r a s o s los niveles d e colesterol moHDL noinsaturados, puesto que aumentan

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103

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

INSTAURACIN TRATAMIENTO DIETTICO Sin cardiopata isqumica < 2 FRCV Sin cardiopata isqumica < 2 FRCV Con cardiopata isqumica > 160 mg/dl

INSTAURACIN TRATAMIENTO FARMACOLGICO > 190 mg/dl

LDL DESEADO

Tabaco
Este f a c t o r es e l r e s p o n s a b l e d e m s d e l 2 0 % d e l a s m u e r t e s p o r C l . El

< 160 < 130

e x c e s o d e riesgo d e s a p a r e c e a los d o s o tres aos d e h a b e r res q u e e m p l e a n a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s .

abandonado

e l h b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e la a b s t i n e n c i a d e t a b a c o e n l a s m u j e -

> 130 mg/dl > 100 mg/dl

> 160 mg/dl > 130 mg/dl

< 100 (< 70 si es posible)

Otros factores
Existen o t r o s f a c t o r e s q u e i n t e r v i e n e n e n la p r e v e n c i n d e l r i e s g o r e g u l a r , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d car-

Tabla 36. Recomendaciones para tratamiento hipolipemiante

d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l d e l p e s o , el e j e r c i c i o fsico a e r b i c o y l a d e p r e s i n (sta se a s o c i a a u n discreto i n c r e m e n t o del riesgo de e n f e r m e d a d cardiovascular y m u e r t e sbita), etctera ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) . Las g u a s d e p r e v e n c i n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n e l u s o , e n l a p r c tica diaria, d e tablas para estimar el riesgo c a r d i o v a s c u l a r total de u n p a c i e n t e , d e m a n e r a q u e se p u e d a r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o a c o r d e c o n e l q u e p r e s e n t e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e las t a b l a s u t i l i zadas h a y a n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a pas (Figura 9 0 ) .

PRINCIPIO ACTIVO Hidratos de carbono Grasas Colesterol Protenas

CALORAS QUE LIBERAN EN OXIDACIN COMPLETA 4,1 kcal/g 9,3 kcal/g


-

APORTE EN LA DIETA EN % SOBRE CALORAS TOTALES 50-65% Saturadas: < 1 0 % Poliinsaturadas: < 1 0 % Monoinsaturadas: 10-15% > 300 mg/da 10-20%

4,3 kcal/g

A c t u a l m e n t e est s i e n d o o b j e t o d e e s t u d i o e l e m p l e o d e la d e n o m i n a d a polypill, u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u y e e n t r e sus c o m p o n e n t e s a s p i r i n a o cido acetilsaliclico (AAS), estatina, IECA, t i a z i d a y (3-bloqueante, c o n el

Tabla 37. Proporcin de principios activos en una dieta normal


El e j e r c i c i o fsico e v i t a la e l e v a c i n d e la c o l e s t e r o l e m i a y m a n t i e n e a l t o s los niveles d e H D L . R e c i e n t e m e n t e , u n e s t u d i o cientfico h a d e m o s t r a d o q u e el e m p l e o d e rosuvastatina e n personas a p a r e n t e m e n t e sanas (en prevencin p r i m a r i a ) , c o n n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L i n f e r i o r e s a 1 3 0 mg/dl y d e protena C r e a c t i v a e l e v a d o s , se a s o c i a c o n u n a m a r c a d a d i s m i n u c i n e n e l r i e s g o d e p a d e c e r e p i s o d i o s c a r d i o v a s c u l a r e s y c o n u n d e c r e m e n t o e n la m o r t a l i d a d g l o b a l ( d e h a s t a e l 2 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n los q u e se c o n s i g u e n r e d u c i r e n m a y o r g r a d o el L D L y la p r o t e n a C r e a c t i v a .

fin d e d i s m i n u i r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r p o b l a c i o n a l .

9.6. Efectos de la isquemia miocrdica


Efectos metablicos
A l d i s m i n u i r e l a p o r t e d e o x g e n o a l m i o c a r d i o se r e d u c e su m e t a b o l i s m o , d i s m i n u y e n d o a s e l p H , la p r o d u c c i n d e e n e r g a ( A T P ) y l a a c t i v i d a d d e la b o m b a N a 7 K
+

RECUERDA Al menos se recomii nes antes de los 35 aos, y en las mujeres antes de los 45 aos. A partir de esta edad, se aconseja una determinacin analtica cada cinco o seis aos.

A T P a s a , a u m e n t a n d o , d e este m o d o , la cuya

c o n c e n t r a c i n d e s o d i o d e n t r o d e las c l u l a s y d i s m i n u y e n d o la d e Para r e a l i z a r u n a d e t e c c i n s e l e c t i v a d e las h i p e r l i p i d e m i a s se r e c o m i e n d a el e s t u d i o d e los n i v e l e s sanguneos d e c o l e s t e r o l ( n o e n a y u n a s ) d e t o d o s los a d u l t o s , s i e n d o e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e e n los i n d i v i d u o s j v e n e s c o n h i s t o r i a f a m i l i a r d e c a r d i o p a t a i s q u m i c a p r e c o z . En E s p a a n o se r e a l i z a e l c r i b a d o s i s t e m t i c o d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , s i n o u n a b s q u e d a o p o r t u n i s t a , a p r o v e c h a n d o las e x t r a c c i o n e s d e s a n g r e p o r o t r o s m o t i v o s . p o t a s i o . El e x c e s o d e s o d i o i n t r a c e l u l a r s e i n t e r c a m b i a p o r c a l c i o , concentracin a u m e n t a (Figura 91).

Efectos clnicos
A l t e r a c i n d e la f u n c i n m i o c r d i c a . Los c a m b i o s e n el estado de

Presin arterial (PA)


La h i p e r t e n s i n p a r e c e q u e f a v o r e c e el r i e s g o d e p a d e c e r c i n t e r a p u t i c a d e la p r e s i n a r t e r i a l . aterosclerosis

e q u i l i b r i o i n i c o e n r e p o s o d e t e r i o r a n la f u n c i n c o n t r c t i l ( p r i m e r o se c o m p r o m e t e la c a p a c i d a d d e l m i o c a r d i o p a r a r e l a j a r s e , e s t o es, la f u n c i n d i a s t l i c a , q u e es i n c l u s o m s s e n s i b l e a la i s q u e m i a q u e la sistolica). En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s c o r o n a r i a s g r a v e s , e l m i o c a r d i o d e p e n d i e n t e d e esa a r t e r i a n o se n e c r o s a , p e r o d e j a d e contraerse p a r a c o n s u m i r la m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e o x g e n o . Este t i p o d e m i o c a r d i o se d e n o m i n a " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " . U n c o n c e p t o d i f e r e n t e es e l d e " m i o c a r d i o a t u r d i d o " ; s t e t a m p o c o s e c o n t r a e a u n q u e n o est n e c r t i c o . Se p r o d u c e c u a n d o la a r t e r i a c o r o n a r i a q u e l o i r r i g a se o c l u y e d e f o r m a a g u d a , y t r a s e s t a r u n t i e m p o p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l m e n t e p o c a s h o r a s ) , se r e c a n a l i z a . Si e s t a arteria contina p e r m e a b l e , el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o tambin r e c u p e ra s u c o n t r a c t i l i d a d e n e l p l a z o d e u n o s d a s o semanas.

d u r a n t e t o d a la v i d a , y este r i e s g o p a r e c e d i s m i n u i r m e d i a n t e la r e d u c -

El t r a t a m i e n t o n o f a r m a c o l g i c o d e la h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , t a m b i n til p a r a r e l a j a r s u a p a r i c i n , i n c l u y e d i s m i n u i r la i n g e s t a d e s o d i o (menos d e 5 g/da), l i m i t a r l a i n g e s t a c a l r i c a ( c o n u n a d i e t a r i c a e n f r u t a s y vegetales y p o b r e e n grasas saturadas), r e d u c i r el p e s o , rebajar el c o n s u m o d e a l c o h o l ( i n f e r i o r a 3 0 - 4 0 m g / d a ) y la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o a e r b i c o ( M I R 99-OOF, 2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , a l m e n o s , u n a m e d i c i n d e la PA antes los 1 4 aos, d e s d e los 1 4 a los 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o aos, y despus u n a medicin cada dos aos.

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

MUJERES No fumadoras 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 180 160 140 120 100 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0
0 1

HOMBRES Fumadoras 8 3 5 >65 4 3 4 2 4 3 3 4 EDAD 10 No fumadores 12 9 14 10 17 12 8 20 14 10 Fumadores

3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 6 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 5 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 J 3 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 _

4 3

4 3 2 1 3 2 1 1 1 2 1 1 1 0 1 0 0 3 2 2 4 2 2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 4 3 2 4 3 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 3 2 2 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 40 50 55 4 3 2 60

4 3 2 1 4 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 4 3 2 2 4 3 2 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 0
0

D
4 3 2 3 2 4 3

12

14 10

16 12

19 14 10

22 16 11

4 3 3 4

3 2 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 6

4 3 2 1 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 7 3 2 2 4 3 2 1 1 2 1 1 1 0 8 2 1 1 1 0 4 2 2 1 1 1 5 3 2 2 4 3 2

11
3 2

12

D
3

4 3

0 0 0 0

3 2 1 1 1 6

3 2 2 1 1 7

4 3 2 1 1 8

T]
0 8

tz

JL

150

200

250

300

COLESTEROL TOTAL mg/dl <1%

Riesgo cardiovascular a los 10 aos

>15%

10-14%

3-4%

2%

Figura 90.Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular (% de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plazo de 10 aos) recomendada por la Sociedad Europea de Cardiologa calibrada para la poblacin de Espaa

A m b o s tipos d e miocardio tienen e n comn q u e son tejido v i a b l e (es d e c i r , t e j i d o v i v o , n o n e c r t i c o ) , d e m o d o q u e la r e p e r f u s i n - r e v a s c u i a r i z a c i n c o n c i r u g a d e bypass) contrctil ( M I R 98-99F, 5 1 ) . La v i a b i l i d a d d e l " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " , es d e c i r , l a c a p a c i d a d d e r e c u p e r a c i n d e s u c o n t r a c t i l i d a d tras e l t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e la e n f e r m e d a d coronaria, d e p e n d e d e l t i e m p o q u e haya p e r m a n e c i d o e n ese estado, s i e n d o t a n t o ms i m p o r t a n t e la r e c u p e r a c i n f u n c i o n a l c u a n t o m e n o r s e a e s e t i e m p o . Para e s t u d i a r la v i a b i l i d a d m i o c r d i c a se r e a l i z a n d e referencia, p o r ser la m s sensible), table, la c a r d i o r r e s o n a n c i a d e estrs ( F i g u r a 9 2 ) . pruebas o c o m o l a PET: t o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r o n e s (patrn la g a m m a g r a f i a SPECT c o n talio-201 o c o m p u e s t o s d e t e c n e c i o - 9 9 metaes3. | Contraccin - Alteracin sstole 4. Alteraciones en el ECG 5. Dolor anginoso 6. Arritmias ventriculares y muerte sbita (mediante angioplastia o d e l v a s o permitir su recuperacin 1 J ATP

2."

1 Relajacin - Alteracin distole

m a g n t i c a o la e c o c a r d i o g r a f a

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Figura 9 1 . "Cascada isqumica ": efectos de la isquemia miocrdica

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

RECUPERABLE (s hay reperfusin)

1. NO RECUPERABLE 2. 3. Con

Tipo d e ciruga (Tabla 3 8 ) . Presencia de enfermedades cardacas inesLa presencia d e factores clnicos d e riesuna evaProba-

tables (Tabla 39). go perioperatorio (Tabla 4 0 ) . estos datos p u e d e establecerse luacin d e l riesgo m e d i a n t e diferentes escalas

Ejercicio (dobutamina dipiridamol...) SPECT GAMMAGRAFA (Te, TI) ECO de ESTRS

( G o l d m a n , Detsky, Erasmus, blemente la m se m p l e a d a Lee, q u e i n c l u y e

Lee, etc.).

sea la e s c a l a d e descritos

losc i n c o factores

d e r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o (el a n t e c e d e n t e d e a n -

4*
Reposo

g i n a o d e i n f a r t o estn i n c l u i d o s e n u n n i c o No defectos Defectos reversibles Defectos irreversibles e l e m e n t o d e la escala), y c o m o sexto factor e l h e c h o d e q u e se trate d e u n a ciruga d e alto riesgo, d e manera Figura 92. Efectos de la isquemia miocrdica q u e p o r cada u n o d e los d e los f a c t o r e s se a n o t a u n p u n t o y la s u m a

puntos permite establecer u n avaloracin ( e n t r e 0 y 6 p o r t a n t o ) q u e se r e l a c i o n a d e f o r m a acusada c o n el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares graves ( 0 , 4 % , 0 , 9 % , 7 % y 1 1 % para u n a puntuacin 0,

P u e d e existir insuficiencia msculos papilares.

mitral p o r i s q u e m i a y disfuncin d e los

1, 2 y > 3 respectivamente).

S n t o m a s : a p a r i c i n d e l tpico d o l o r a n g i n o s o o sus e q u i v a l e n t e s . D i s n e a : p u e d e ser u n e q u i v a l e n t e a n g i n o s o (caracterstico e n p a cientes ancianos secundaria ciencia mitral. o diabticos) o expresar insuficiencia cardaca a la disfuncin ventricular isqumica o a la insufiRIESGO BAJO (<1%) Ocular Mamaria Endocrinologa Ginecolgica Dental Reconstructiva Urolgica menor Ortopdica menor Durante los episodios isqumicos se p r o d u c e n alteraciones q u e afectan a electrocardiogrficas caractersticas la repolarizacin RIESGO MEDIO (1-5%) Abdominal Carotdea Cabeza y cuello Neurolgica Renal Pulmonar Urolgica mayor Ortopdica mayor Angioplastia arterial perifrica Endoprtesis sobre aneurisma Tabla 38. Riesgo de muerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugas RIESGO ALTO (> 5%) Vacular perifrica Vascular mayor Artica

Efectos elctricos

( s e g m e n t o ST y o n d a T ) , q u e se d e t a l l a n d e f o r m a e x t e n s a e n l o s siguientes captulos. La isquemia genera u n a despolarizacin parcial d e las clulas lo que

miocrdicas aumentando

(al tener m s s o d i o y c a l c i o

e n su interior),

p r o d u c e u n a alteracin e n la funcin d e ciertos canales inicos, la e x c i t a b i l i d a d celular y f a v o r e c i e n d o las extrasstoles y losfenmenos d e reentrada TV monomorfa. f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c e s d e

Angina inestable Insuficiencia cardaca aguda o agudizada Arritmias cardacas significativas no controladas Valvulopata sintomtica (especialmente estenosis artica) Infarto de miocardio en el mes previo o isquemia residual Tabla 39. Situaciones cardacas inestables en relacin con una intervencin quirrgica

infartos previos s u p o n e n el asiento d ec i r c u i t o s d e reentrada d e la

9.7. Evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular


El a u m e n t o e n l a e s p e r a n z a d e v i d a d e l a p o b l a c i n y e l i n c r e m e n t o de la p r e v a l e n c i a ndole. d e las e n f e r m e d a d e s cardiovasculares hace q u e cada v e z sean ms los p r o c e d i m i e n t o s quirrgicos realizados d e d i versa

Antecedentes de angina de pecho Infarto de miocardio previo Insuficiencia cardaca Antecedente de ictus o accidente isqumico transitorio Disfuncin renal (creatinina > 2 mg/dl o aclaramiento < 60 ml/min) Diabetes mellitus que precisa insulina Tabla 40. Factores clnicos de riesgo perioperatorio

Por l o t a n t o , para realizar u n a a d e c u a d a Se e s t i m a q u e l a i n c i d e n c i a d e m u e r t e c a r d a c a a s o c i a d a a u n a c i r u g a m a y o r s e sita e n e l 1 % , c o n u n 2 - 3 , 5 % d e r i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s g r a v e s . Esto h a c e i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a a d e c u a d a das p a r a d i s m i n u i r l o al m x i m o . estimacin d e l riesgo c a r d i o v a s c u l a r p e r i o p e r a t o r i o e i m p l e m e n t a r u n a serie d e m e d i damental: U n abuena anamnesis

estimacin d e l riesgo es f u n -

y e x p l o r a c i n fsica p a r a d e t e c t a r

indicios

d e l a s a l t e r a c i o n e s r e s e a d a s e n l a s T a b l a s 3 9 y 4 0 . Esto d e b e c o m p l e m e n t a r s e c o n u n a analtica general realizada d e f o r m a rutinaria p r e v i a m e n t e a c u a l q u i e r intervencin quirrgica ( i n c l u y e n d o el r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y e l e s t a d o d e la c o a g u l a c i n ) q u ed e b e i n c l u i r , d e f o r m a sistemtica, el anlisis d e la funcin r e n a l .

Los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s q u e i n f l u y e n e n e l c i t a d o r i e s g o s o n los s i g u i e n t e s .

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

El e l e c t r o c a r d i o g r a m a p r e o p e r a t o r i o n i c a m e n t e , n o es

necesario pro-

P-bloqueantes En a u s e n c i a d e i n d i c a c i n c l n i c a p r e v i a p a r e c e r e c o m e n d a b l e e m plear B-bloqueantes en pacientes p r o g r a m a d o s para ciruga d e alto r i e s g o o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r a t a m i e n t o d e f o r m a

en pacientes sin factores clnicos adversos (vase Tabla 4 0 ) y c u e s t i o n a b l e si l a c i r u g a e s d e r i e s g o i n t e r m e d i o . En p a c i e n t e s p r o g r a m a d o s p a r a c i r u g a d e a l t o r i e s g o e s i z q u i e r d o antes d e la i n t e r v e n c i n . Se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i n d e i s q u e m i a a si h a y a l m e n o s t r e s f a c t o r e s c l n i c o s a d v e r s o s , siendo

g r a m a d o s para u n a ciruga d e b a j o riesgo (vase T a b l a 3 8 ) , s i e n d o razonable

g r a d u a l , e n t r e 7 y 3 0 d a s , p r e v i o a la c i r u g a . A s i m i s m o p u e d e c o n siderarse en pacientes c o n factores clnicos adversos (vase Tabla 4 0 ) s o m e t i d o s a ciruga d e b a j o riesgo. C o m o a l t e r n a t i v a , e n caso

r e a l i z a r u n a e v a l u a c i n d e la f r a c c i n d e e y e c c i n d e l v e n t r c u l o

pacien-

d e i n t o l e r a n c i a , p o d r a n ser tiles l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s o l a i v a b r a dina (MIR 05-06, 140). Estatinas A p a r t e d e m a n t e n e r s u e m p l e o si y a l o r e c i b a e l p a c i e n t e , e n c i r u g a d e a l t o r i e s g o se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e e s t a t i n a s , al m e n o s la s e m a n a p o s t o p e r a t o r i o . En e l c a s o d e c i r u g a d e r i e s g o b a j o o m e d i o bin p u e d e ser r a z o n a b l e su utilizacin. IECA y ARA II desde tamp r e v i a a la ciruga, y su m a n t e n i m i e n t o e n el p e r i o d o

tes q u e se v a y a n a s o m e t e r a c i r u g a d e a l t o r i e s g o , e n t o d o c a s o razonable factores r e a l i z a r l a t a n t o si l a c i r u g a e s d e r i e s g o m e d i o c o n t r e s tres factores. L a c o r o n a r i o g r a f a s e i n d i c a r d e p e n d i e n d o d e la p r e s e n c i a d e i n d i c a c i n clnica (vase Captulo 10), s i e n d o c u e s t i o n a b l e su r e a l i z a c i n sistemtica e n p a c i e n t e s q u e se v a y a n a s o m e t e r a-ciruga alto riesgo sin d i c h a indicacin. Con t o d o s e s t o s d a t o s , a p a r t e d e las r e c o m e n d a c i o n e s generales de de

c l n i c o s a d v e r s o s , c o m o si e s d e a l t o r i e s g o a u n q u e h a y a m e n o s d e

Si e l p a c i e n t e t i e n e i n d i c a c i n c l n i c a , d e b e n e m p l e a r s e d e f o r m a s i s t e m t i c a . N o o b s t a n t e , p u e d e s e r r a z o n a b l e la s u s p e n s i n t e m p o ral d e la m e d i c a c i n 2 4 h o r a s antes d e la ciruga c u a n d o l o estn recibiendo nicamente c o m o tratamiento antihipertensivo, reanud n d o l o t a n p r o n t o s e e s t a b i l i c e la v o l e m i a .

t o d a c i r u g a ( e v i t a r l a h e m o r r a g i a e x c e s i v a , c o n t r o l d e la v o l e m i a y l a presin a r t e r i a l , l i m i t a r e n lo p o s i b l e el t i e m p o anestsico, m o n i t o r i z a c i n e l e c t r o c a r d i o g r f i c a d u r a n t e l a i n t e r v e n c i n , e t c . ) se p u e d e n r e a l i zar u n a serie de r e c o m e n d a c i o n e s generales para Los p a c i e n t e s tual, con enfermedad cardiovascular suspender ser r e i n s t a u r a d o a la m a y o r limitar el conocida brevedad y riesgo estala c a r d i o v a s c u l a r , q u e se r e s u m e n a c o n t i n u a c i n :

Diurticos Deben m a n t e n e r s e d u r a n t e el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , a j u s t a n d o su dosis y posologa segn la n e c e s i d a d c l n i c a (en c a s o d e retencin hdrica o deplecin d e v o l u m e n ) .

ble bajo tratamiento, no deben y ste d e b e intervencin.

su t r a t a m i e n t o h a b i tras

Antiagregacin Solamente se c o n s i d e r a r l a s u s p e n s i n d e l t r a t a m i e n t o c o n c i d o antes acetilsaliclico u o t r o a n t i a g r e g a n t e (entre c i n c o y d i e z das potencial supere l o s b e n e f i c i o s c a r d a c o s , p u e s se c o n o c e

Revascularizacin En p a c i e n t e s q u e t e n g a n i n d i c a c i n c l n i c a d e r e v a s c u l a r i z a c i n p e r o e n s i t u a c i n e s t a b l e , s l o se c o n s i d e r a r r e a l i z a r l a a n t e s d e l a c i r u g a si esta es d e a l t o r i e s g o . S i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e d i f e r i r la c i r u g a al m e n o s e n t r e seis s e m a n a s y t r e s m e s e s si se c o l o c a u n stent convenc i o n a l , d o c e m e s e s si es f a r m a c o a c t i v o , y d o s s e m a n a s si s e r e a l i z a a n g i o p l a s t i a s i m p l e . La r e v a s c u l a r i z a c i n quirrgica n o p r e c i s a d e u n retraso t e m p o r a l d e f i n i d o d e cara a la intervencin. En p a c i e n t e s c o n s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e de proceder reaa la lizar el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l m i s m o antes

d e la intervencin) e n c a s o d e q u e el e v e n t u a l p e l i g r o h e m o r r g i c o q u e la AAS posibilidad de que aparezcan hemorragias graves, asociado a

e n el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , es m u y b a j o , y la i n t e r r u p c i n d e l t r a t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r tres el p e l i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s culares. Anticoagulacin Si l a i n d i c a c i n d e a n t i c o a g u l a c i n c o das antes o hasta o b t e n e r u n I N R se d e b e a un trastorno con b a j o p e r f i l t r o m b o e m b l i c o p u e d e c o n s i d e r a r s e su suspensin c i n i n f e r i o r a 1,5, y reanudarlo pet r a s l a i n t e r v e n c i n si e s t a a s o c i a e s c a s o p e l i g r o d e s a n g r a d o . En e l c a s o d e b a j o p e r f i l t r o m b o e m b l i c o p e r o c o n e l e v a d o ligro de sangrado se r e c o m i e n d a suspender la anticoagulacin cardiovas-

c i r u g a , s i e m p r e q u e la s i t u a c i n l o p e r m i t a . T r a t a m i e n t o d e las a r r i t m i a s D e b e r e a l i z a r s e la e s t a b i l i z a c i n s e g n las m e d i d a s e x p u e s t a s e n e l C a p t u l o 9 , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , a n t e s d e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . T r a t a m i e n t o de la Se r e c o m i e n d a glucemia u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e la h i p e r g l u c e m i a p o s t o -

oral y sustituirla por heparina no fraccionada o heparina de bajo p e s o m o l e c u l a r , a dosis b a j a ( u n a sola i n y e c c i n al da), s u s p e n d i n d o s e c u a t r o h o r a s a n t e s d e la i n t e r v e n c i n la h e p a r i n a e n t r e 12 y 4 8 h o r a s despus d e la ciruga hasta o b t e n e r el teraputico. En c a s o s d e r i e s g o e m b l i c o elevado (fibrilacin a u r i c u l a r -vase C a p t u l o 8 - , p r t e s i s v a l v u l a r m e c n i c a , p r t e s i s b i o l g i c a i m p l a n t a d a e n los ltimos tres meses o t r o m b o e m b o l i a v e n o s a e n los ltimos tres meses) y e l e v a d o p e l i g r o d e s a n g r a d o se realizar el sdiINR c a , y 1 2 h o r a s a n t e s la d e b a j o p e s o m o l e c u l a r , y se r e a n u d a r n

peratoria, c o n insulina, a valores inferiores a 1 8 0 mg/dl, en adultos s o m e t i d o s a ciruga m a y o r d e alto riesgo o c o m p l i c a d a q u e r e q u i e r e ingreso en UCI. Profilaxis de la endocarditis d e Enfermedades T r a t a m i e n t o del dolor Deben evitarse los A I N E e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 en pacientes infecciosa

D e b e r e a l i z a r s e s e g n las r e c o m e n d a c i o n e s e x p u e s t a s e n l a S e c c i n infecciosas.

e m p l e o " p u e n t e " d e h e p a r i n a sdica o d e bajo peso m o l e c u l a r p e r o a d o s i s c o m p l e t a s ( d o s i n y e c c i o n e s a l d a ) , c o m o se c o m e n t p r e v i a m e n t e , hasta la o b t e n c i n d e l I N R teraputico.

con edad avanzada,

isquemia miocrdica, insuficiencia cardaca o

renal, o b a j o t r a t a m i e n t o c o n diurticos.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Casos clnicos representativos


Un varn de 63 aos, con historia de cardiopata isqumica y mltiples ingresos por IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y todos los signos de una nueva descompensacin. Qu respuesta es FALSA? 1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia. 2) Los IECA mejoran la supervivencia. 3) Si no se pueden usar los IECA, est indicada la hidralacina conjuntamente con nitratos. 4) Se debe restringir la ingesta de sal. 5) En la fase aguda est indicado el reposo. RC: 3

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

ANGINA DE PECHO

10.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales

Este tema se debe dominar pues tiene muchas preguntas en el examen. Hay que centrarse en conocer las diferentes tcnicas para evaluar la isquemia y viabilidad miocrdicas, los datos de mal pronstico y la actitud general tanto del paciente con angina estable, como del sndrome coronario agudo sin ascenso del ST. Del tratamiento es recomendable conocer las indicaciones de coronariografa y de revascularizacin y las tcnicas empleadas.

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El diagnstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lgica y limitada sensibilidad, que se complementa con pruebas complementarias, como el electrocardiograma basal (ECG) y la ergometra. Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometra convencional (que evala alteraciones en la repolarizacin durante el ejercicio fsico) y las tcnicas de imagen (ecocardiografa o cardiorresonancia magntica de estrs, o gammagrafa). Las tcnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ergometra convencional, y deben ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiogrficas que dificultan la identificacin de anomalas isqumicas (bloqueo de rama izquierda, Wolff-Parkinson-White, marcapasos, cubeta digitlica, hipertrofia ventricular, etc.). La manera ms fisiolgica de inducir isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico (ergometra convencional, ecocardiografa de esfuerzo o ergometra con istopos). Si el paciente no puede realizar ejercicio, se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina, adenosina o dipiridamol. Se considera que la ergometra es electrocardiogrficamente positiva cuando se produce un descenso o ascenso del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanza el 8 5 % de la frecuencia cardaca mxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 7 5 % , lo que justifica la existencia de falsos positivos (especialmente en mujeres) y negativos. Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo. Un defecto de perfusin irreversible en la gammagrafa indica necrosis y, si es reversible con el reposo, isquemia. Las estenosis coronarias que limitan de forma importante el flujo de sangre al miocardio suelen producir la angina estable. La angina inestable se enmarca en los sndromes coronarios agudos sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se fractura, activando la agregacin plaquetaria y la coagulacin, produciendo un trombo suboclusivo en la luz arterial. El primer objetivo en el SCASEST es estabilizar la lesin responsable del cuadro y al paciente con tratamiento farmacolgico: aspirina, clopidogrel, anticoagulacin, estatinas y antianginosos. El segundo paso consiste en establecer el pronstico del paciente, algo que debe realizarse tambin en los enfermos con angina estable. Este depende principalmente de tres factores: la funcin ventricular sistolica, la extensin y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares. Ante la presencia de datos de mal pronstico es prioritaria la realizacin de coronariografa para delimitar la anatoma coronaria y proceder a la revascularizacin. La manera habitual de realizar la revascularizacin coronaria tanto en la angina estable como en el SCASEST es la angioplastia transluminal percutnea (ACTP). La revascularizacin quirrgica mediante bypass aortocoronario se emplea bsicamente en la enfermedad del tronco coronario izquierdo o de los tres vasos principales con disfuncin sistolica ventricular asociada. Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el tiempo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un fenmeno de "cicatrizacin excesiva" de la lesin producida por la angioplastia. Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3-6 meses tras la ACTP) nicamente han demostrado su utilidad el empleo de stent (ms con los actuales stent liberadores de frmacos antiproliferativos) y la braquiterapia ntracoronaria, actualmente en desuso. Con los actuales stent farmacoactivos se recomienda doble antiagregacin para disminuir la incidencia de trombosis del stent durante al menos un ao. La fisiopatologa de la angina variante de Prinzmetal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de eleccin son los calcioantagonistas y nitratos. La infusin de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten provocar el espasmo en casos sospechosos. El sndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de deteccin con coronarias epicrdicas normales) suele estar producido por disfuncin del endotelio microvascular en pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular.

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-MIR 09-10, 7, 8 - MIR 08-09, 26 - MIR 06-07, 34, 37 - MIR 03-04, 207 -MIR 02-03, 101 - MIR 01-02, 40, 46, 49 - MIR 00-01, 47, 49 - MIR 00-01 F, 60 - MIR 99-00, 85, 257 -MIR 99-00F, 41,56 - MIR 98-99, 18, 29 - MIR 98-99F, 47, 60, 62 -MIR 97-98, 105, 114

Q~5J j -]5J

J17J

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

10.1. Angina estable


Clnica
L a a n g i n a es l a t r a d u c c i n c l n i c a d e u n a i s q u e m i a m i o c r d i c a e n f e r m o c a r a c t e r s t i c o es u n v a r n d e m s d e 5 0 a o s , c o n que presenta, c u a n d o realiza ejercicio de una determinada gresivamente y desaparece cerina sublingual, tranEl

ENFERMEDAD BILIAR

Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Prolongado y con caractersticas clicas ("va y viene") y responde a analgsicos-antiespasmdicos Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda en clnturn. Disminuye al inclinarse hacia delante Dolor superficial en la pared torcica que se reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba con los movimientos o la tos Dolor precordial sordo y persistente con crisis de dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con ansiedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin personal. Sin relacin con los esfuerzos. Suele asociar disnea, hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debilidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo

PANCREATITIS

s i t o r i a , s i e n d o su c a u s a m s f r e c u e n t e la a t e r o s c l e r o s i s c o r o n a r i a .

OSTEOMUSCULAR

factores

d e riesgo c o r o n a r i o ( t a b a q u i s m o , diabetes, d i s l i p i d e m i a , hipertensin) intensidad proo p a d e c e estrs e m o c i o n a l , opresin r e t r o e s t e r n a l q u e c o m i e n z a

p a u l a t i n a m e n t e c o n e l r e p o s o o la n i t r o g l i -

PSICGENO

d u r a n d o los e p i s o d i o s g e n e r a l m e n t e m e n o s d e d i e z

m i n u t o s . C u a n d o s l o a p a r e c e n d o s d e esas tres caractersticas se h a b l a d e a n g i n a a t p i c a ( p r o b a b l e ) . Esta o p r e s i n o p e s a d e z p u e d e i r r a d i a r s e a otras z o n a s ( m i e m b r o s superiores hasta los d e d o s , p r e c o r d i o , m a n d b u la o d i e n t e s , i n t e r e s c a p u l a r . . . ) y a c o m p a a r s e d e o t r o s s n t o m a s sensacin d e m u e r t e i n m i n e n t e , etc.). El d o l o r d e o r i g e n c o r o n a r i o r a r a v e z s e l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r e g i n u m b i l i c a l o p o r e n c i m a d e la mandbula. El d o l o r a g u d o o m i g r a t o r i o , o c u a n d o e s s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a d o e n la regin s u b m a m a r i a , f r e c u e n t e m e n t e a p u n t a d e d e d o , rara v e z se d e b e a i s q u e m i a m i o c r d i c a . E x i s t e n o t r a s s i t u a c i o n e s q u e p r o d u c e n d o l o r t o r c i c o y q u e r e q u i e r e n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la a n g i n a d e pecho (Tabla 41). como d i s n e a o c u a d r o v e g e t a t i v o ( s u d o r a c i n fra, a n s i e d a d , n u s e a s , a s t e n i a ,

Tabla 41. Diagnstico diferencial del dolor torcico (continuacin)

L o m s c a r a c t e r s t i c o d e la a n g i n a e s t a b l e es q u e e s t a c l n i c a a p a r e c e s i e m pre c o n esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR 1 0 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 5 ) . La c l a s i f i c a c i n d e la Canadian ciety Cardiovascular 02-03, So-

( C C S ) se e m p l e a p a r a d e t e r m i n a r d i c h o n i v e l d e e s f u e r z o ( T a b l a 4 2 ) .

I H^H

La angina slo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitacin vida normal Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar ms de una o dos manzanas o subir un piso de escaleras Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este sntoma puede aparecer en reposo Tabla 42. Gravedad clnica de la angina. Clasificacin de Canadian Cardiovascular Society

DISECCIN ARTICA

El dolor es brusco, persistente y especialmente intenso (transflxiante, desgarro) desde el comienzo. Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se extienda la diseccin. Reduccin asimtrica de pulsos arteriales. Soplo de insuficiencia artica. Ensanchamiento mediastnico en Rx trax Puede ser similar en carcter y localizacin al coronario, pero es prolongado, muchas veces pleurtico, y se modifica con los cambios posturales (se alivia con la flexin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y difuso del segmento ST. Alivio con antiinflamatorios y no con nitroglicerina Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas Dolor habitualmente de caractersticas atpicas, de duracin muy variable y sin factores precipitantes claros, que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un clic mesosistlico o telesistlico Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pulmonar crnica Dolor epigstrico y retroesternal. Suele relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy fros o calientes. Al igual que la angina puei de aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfag ia Dolor urente epigstrico y retroesternal que aparece especialmente al acostarse despus de las comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con alcalinos Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y se calma con la ingesta y anticidos

A v e c e s , la a n g i n a sigue u n patrn c i r c a d i a n o , s i e n d o m e n o r el u m b r a l d e e s f u e r z o p o r las m a a n a s , e n el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n e l fro. Las m u j e r e s p r e s e n t a n s n t o m a s a t p i c o s c o n m s f r e c u e n c i a . C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a estable los e p i s o d i o s a aparecer al p e r m a n e c e r e n r e p o s o o se h a c e n ms (hasta 2 0 m i n u t o s ) , o a p a r e c e n comienzan prolongados

PERICARDITIS AGUDA

ESTENOSIS ARTICA

de f o r m a ms intensa, c o n esfuerzos como "angina inestala ini-

p r o g r e s i v a m e n t e m e n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s e m a n a s , se d i c e q u e la a n g i n a " s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y se c o n o c e ble" (MIR 98-99, 2 9 ) . A s i m i s m o , se c o n s i d e r a angina inestable

PROLAPSO MITRAL

q u e s i e n d o d e r e c i e n t e c o m i e n z o ( d o s m e s e s d e s d e el e p i s o d i o cial) p r o d u c e una marcada paciente (Tabla 4 3 ) .

l i m i t a c i n e n la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l

HIPERTENSIN PULMONAR

ANGINA DE REPOSO ANGINA DE RECIENTE COMIENZO

Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duracin prolongada (> 20 min) Angina de reciente comienzo (< 2 meses) de al menos clase III de la CCS Incremento, en las cuatro semanas previas, del nmero, intensidad, duracin o disminucin del umbral de aparicin en un paciente con angina de esfuerzo estable Angina que aparece en los das siguientes a un infarto de miocardio

ESPASMO ESOFGICO

REFLUJO GASTROESOFGICO LCERA PPTICA

ANGINA ACELERADA

ANGINA POSTIN FARTO

Tabla 41. Diagnstico diferencial del dolor torcico

Tabla 43. Clasificacin de la angina inestable

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e l p a c i e n t e c o n a n g i n a e s t a b l e se e x p o n e e n la Figura 9 3 . SOSPECHA DE ANGINA

Exploracin fsica
ANGINA INESTABLE Se pueden encontrar datos Manejo del SCA

ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA ECG EN REPOSO ANALTICA RxTx SI PROCEDE

DIAGNSTICO ALTERNATIVO Confirmar y tratar

a n m a l o s e n la e x p l o r a c i n fsica, p e r o t o d o s s o n inespecficos: extratonos, desviacin d e l l a t i d o d e la p u n t a , s o p l o d e i n suficiencia mitral, crepitantes p u l m o n a r e s , x a n t o m a s (hiperlipidemia), signos d e r e p e r c u sin orgnica la exploracin en d e la h i p e r t e n ocasiones cardiopulmopacientes exs i n , e t c . En m u c h a s EVALUAR ISQUEMIA De eleccin: ERGOMETRIA Pruebas de estrs con imagen si: - Incapacidad para ejercicio - Dificultades para interpretar ECG - Datos no concluyentes en ergometra

n a r es t o t a l m e n t e n o r m a l , e n particular p l o r a d o s e n fase asintomtica c u a n d o n o existen antecedentes de infarto comparte de miocardio isqumismos EVALUAR RIESGO Calcular FEVI IAM previo ECG basal anormal Exploracin anormal HTA DM previo. mica factores La c a r d i o p a t a los d e riesgo

q u e otras

alteraciones vasculares a otros niveles, p o r l o q u e p u e d e n revelarse alteraciones como la semiologa tpica d e u n a n e u risma d e aorta a b d o m i n a l o d e la enfermedad carotdea. Es la muy i m p o r t a n t e descartar

p r e s e n c i a d e estenosis artica, c u y a presentacin clnica p u e d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e la d e la a n g i n a e s t a b l e (es u n a d e l a s causas d e a n g i n a p o r a u m e n t o d e la d e m a n d a m i o c r d i c a d e oxgeno). TRATAMIENTO MDICO Medidas generales AAS o Clopidogrel Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe) IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos) p-BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardaca TRATAMIENTO ANTIANGINOSO: De eleccin p-bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis Asociacin o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de accin prolongada, ivabradina, otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)

Exmenes complementarios

Pruebas Suele factores

de

laboratorio. alteraciones riesgo d e la EVALUAR RESPUESTA CLINICA CONSIDERAR CORONARIOGRAFA CORONARIOGRAFA

haber de

d e b i d a s a la p r e s e n c i a d e aterosclerosis (diabetes, h i perlipidemia, hipertensin a r t e r i a l , e t c . ) . En l a e v a l u a cin inicial d e u n paciente c o n a n g i n a d e e s f u e r z o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n perfil lipdico, una gluce-

CORONARIOGRAFIA

REVASCULARIZACIN SI ES POSIBLE

Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable

m i a e n ayunas (ambos d e b e n realizarse peridicamente), u n h e m o g r a m a c o m p l e t o y u n a c r e a t i n i n a s r i c a . Si s e s o s p e c h a i n e s t a b i l i d a d d e b e n d e t e r m i n a r s e los m a r c a d o r e s d e n e c r o s i s ( t r o p o n i n a s ) , as c o m o las h o r m o n a s t i r o i d e a s s u p o n e q u e l a a l t e r a c i n d e l a f u n c i n t i r o i d e a

es l a r e s p o n s a b l e d e l c u a d r o . E n c a s o s p a r t i c u l a r e s p u e d e n r e a l i z a r s e anlisis a d i c i o n a l e s c o n v a l o r pronstico ( c o m o la protena C r e a c t i v a de alta sensibilidad o el NT-proBNP), homocistena, estudio d e alterac i o n e s d e la c o a g u l a c i n , lipoprotena (a), A p o - A , A p o - B , e t c .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

R a d i o g r a f a t o r c i c a . Se

indicar c u a n d o h a y sospecha

de

insufipulinsufinormal como rea-

positivo un descenso punto "J". En Las positiva. gravedad, momento

mayor de ms

1 m m , m e d i d o a 8 0 ms de prueba sensibles son V4-V5. Es

del imsu el la

c i e n c i a c a r d a c a o a n t e la p r e s e n c i a d e s i g n o s d e e n f e r m e d a d monar. C o n ella pueden detectarse cardiomegalia, datos de c i e n c i a cardaca, aneurismas ventriculares, etc. Electrocardiograma (ECG). El ECG en reposo puede ser (hasta en casos graves), a u n q u e p u e d e n existir a l t e r a c i o n e s hipertrofia ventricular, bloqueos de rama, ondas Q v i o s , a r r i t m i a s , e t c . L o m s til es d e t e c t a r c a m b i o s e n e l E C G l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r e s p e c t o al E C G

e s t e c a s o se derivaciones

habla

elctricamente

p o r t a n t e s e a l a r la e x t e n s i n d e p u e s se r e l a c i o n a c o n en que aparecen y

los c a m b i o s elctricos y el p r o n s t i c o , as c o m o tras t e r m i n a r

desaparecen

de infartos preb a s a l : la

prueba (Figura 94). Existen alteraciones del ECG q u e i m p i d e n la c o r r e c t a v a l o r a c i n

d e las a l t e r a c i o n e s e l c t r i c a s , c o m o el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a , la e s t i m u l a c i n v e n t r i c u l a r c o n m a r c a p a s o s o el s n d r o m e d e Wolff-Parkinson-White. nadas. Son pruebas elctricamente indetermila

alteracin ms tpica s o n los c a m b i o s d i n m i c o s ( g e n e r a l m e n t e d e s c e n s o ) d e l s e g m e n t o ST, a u n q u e e n l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z m e t a l (vasoespstica) a p a r e c e ascenso del ST. elecE r g o m e t r a o p r u e b a d e e s f u e r z o . Se c o n s i d e r a l a p r u e b a d e

La s e n s i b i l i d a d d e la p r u e b a a u m e n t a c o n enfermedad subyacente. En la e n f e r m e d a d o s c i l a e n t e el 4 0 - 7 0 % (dependiendo de al 8 5 % . La

la g r a v e d a d d e de un solo

c i n p a r a la d e t e c c i n d e i s q u e m i a e n la m a y o r a d e los p a c i e n t e s . D u r a n t e ejercicio progresivo en cinta rodante o cicloergmetro y c o n d i v e r s o s p r o t o c o l o s ( B r u c e , N a u g h t o n , e t c . ) se v a l o r a la c a p a c i d a d f u n c i o n a l , l a p r e s e n c i a d e s n t o m a s , las a l t e r a c i o n e s e n e l c a d e n a d a s p o r el e s f u e r z o . Si d u r a n t e la r e a l i z a c i n d e l e j e r c i c i o e l p a c i e n t e p r e s e n t a c a s o c o n t r a r i o , la p r u e b a s e c o n s i d e r a c l n i c a m e n t e ang i n a , s i g n i f i c a q u e la p r u e b a h a s i d o c l n i c a m e n t e p o s i t i v a (en negativa). Se d e b e s e a l a r e l n i v e l d e e s f u e r z o e n e l q u e a p a r e c e l a a n g i n a y s u g r a v e d a d ( e x i s t e n e s c a l a s c o m o la d e B o r g ( T a b l a 4 4 ) p a r a c u a n t i f i c a r y p o d e r c o m p a r a r los s n t o m a s e n la e v o l u c i n ) . ECG, la r e s p u e s t a d e l a p r e s i n a r t e r i a l y l a p r e s e n c i a d e a r r i t m i a s d e s e n -

vaso

la a r t e r i a

enferma).

En la e n f e r m e d a d d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e los tres v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a sensibilidad global las r o n d a el 6 8 % y la e s p e c i f i c i d a d el 7 7 % , s i e n d o m e n o r e n

m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t q u e t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o se v e i n f l u e n c i a d o p o r la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d . N o o b s t a n t e , a u n q u e los falsos p o s i t i v o s s o n ms f r e c u e n t e s e n m u j e r e s ( h a s t a u n 3 0 % ) , e l v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r e n los v a r o n e s . La p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s d e l ST e n r e p o s o , e l s e x o f e m e n i n o , f r m a c o s (antiarrtmicos, d i g o x i n a , etc.) o la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a s o n c a u s a d e f a l s o s p o s i t i v o s . Ante una prueba no concluyeme, importante y con pero con sospecha clnica recode mainterhan p r o b a b i l i d a d p r e t e s t s i g n i f i c a t i v a , se que

0 1

Reposo Muy, muy fcil Fcil Moderado Algo duro Duro

m i e n d a e m p l e a r t c n i c a s d e i m a g e n p a r a d e t e c t a r la i s q u e m i a . A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s r e v a s c u l a r i z a c i n p u e s p e r m i t e n l o c a l i z a r la i s q u e m i a c o n yor exactitud que pretacin de la e r g o m e t r a c o n v e n c i o n a l , y e n q u e p r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s e n el ECG los p o s i b l e s c a m b i o s q u e d i f i c u l t a n la

aquellos

d u r a n t e l a p r u e b a (se

Muy duro 10 Mximo

m e n c i o n a d o c o m o aquellos q u e son causa de pruebas elctricamente indeterminadas). A l g u n o s d a t o s d e la p r u e b a d e e s f u e r z o a p o r t a n i n f o r m a c i n s o b r e u n p e o r p r o n s t i c o ( T a b l a 4 5 ) . T a m b i n se h a n d e s a r r o l l a d o a l g u n o s n d i c e s c o m o la e s c a l a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t e n t a n c u a n t i f i c a r el r i e s g o d e m o r t a l i d a d d e a c u e r d o c o n los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s e n la ergometra ( M I R 98-99F, 47).

Tabla 44. Escala de Borg para cuantificar los sntomas durante la realizacin de una ergometra

La

p r u e b a se c o n s i d e r a el 8 5 % d e

conclula f r e te-

y e n t e n e g a t i v a s l o si e l p a c i e n t e ha a l c a n z a d o cuencia cardaca mxima

rica para su e d a d

(FCMT = 220 problemas para

- e d a d e n aos). Los termitente, o la

ortopdicos, la c l a u d i c a c i n i n incapacidad a d a p t a r s e a la c i n t a e r g o m t r i c a los frmacos etc.) son bradicardizantes calcioantagonisfrecuentes que son del (P-bloqueantes, tas,

' ^ r H ^ A ^

YYYYY~
(V
pj

I
w

causas

i
\

fwj w

fwJ

,\-

Ia/

de pruebas no concluyentes. Las a l t e r a c i o n e s e n el E C G se c o n s i d e r a n segmento de ST T diagnsticas (las no En el la d e p r e s i n o la e l e v a c i n la o n d a tienen caso se

alteraciones valor de la

diagnstico).

d e p r e s i n d e l ST,

considera

Figura 94. Ergometra positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4-V6 y ascenso en aVR

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce Depresin isqumica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 130 Ipm Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolongada (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el ejercicio del descenso del segmento ST Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistolica al incrementar el nivel de esfuerzo Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas limitantes menor de 120 Ipm en ausencia de tratamiento p-bloqueante Tabla 45. Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo

E c o c a r d i o g r a f a d e e s t r s . Es u n a e c o c a r d i o g r a f a q u e s e r e a l i z a durante que sico, cin. al el ejercicio o durante la administracin es el q u e a p o r t a d e frmacos ms informaesfuerzo provocan estrs f a r m a c o l g i c o . pacientes Se p r e f i e r e e l e s f u e r z o frealizar

y a q u e al ser fisiolgico En a q u e l l o s

que no puedan

s u f i c i e n t e se e m p l e a r e l estrs f a r m a c o l g i c o . La d o b u t a m i n a , aumentar la d e m a n d a zonas miocrdica alteraciones d e oxgeno, p r o d u c e issegquemia en aquellas q u e t i e n e n c o m p r o m e t i d o el a p o r t e d e la c o n t r a c t i l i d a d e n las a r t e r i a s El d i p i r i d a m o l o l a coronarias

sanguneo, apareciendo adenosina producen

mentaria q u e n o existen e n situacin basal. vasodilatacin sanas, a costa contractilidad Sea

d e d i s m i n u i r el f l u j o a travs d e las q u e t i e n e n ( r o b o c o r o n a r i o ) , a l t e r a n d o la segmentaria. con dobutamina o con dipiridamol, si

ste c o m p r o m e t i d o p o r estenosis

c o n el ejercicio,

DUKE TREADMILL SCORE


Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x mximo descenso del ST en mm) - (4 x ndice de angina) NDICE DE ANGINA 0 1 2 RIESGO Bajo riesgo Intermedio Alto >5 de4a-10 < 11 Tabla 46. Escala de Duke Sin angina durante la prueba Angina pero no limitante La angina obliga a detener la prueba MORTALIDAD AL AO 0,25 % 1,25% 5,25 %

aparecen alteraciones nistrar el frmaco responsables mente comprometido, positiva. Las p r u e b a s y

d e la c o n t r a c t i l i d a d q u e antes d e a d m i d e c i r q u e las arterias tienen un flujo ser ecocardiogrficade d e estas z o n a s entonces

n o existan, se p u e d e la p r u e b a

d e la irrigacin

d e D o p p l e r tisular (estimacin d e la v e l o c i d a d

l a c o n t r a c c i n m i o c r d i c a r e g i o n a l ) o d e strain-rate formacin regional o diferencia d e velocidades longitud) permiten una mayor sensibilidad

(tasa d e d e por unidad de

y reproducibilidad conven-

d e l a p r u e b a . La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d r o n d a n e l 8 0 - 8 5 % en la a c t u a l i d a d , p o r l o t a n t o , s u p e r i o r a la ergometra cional. Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s adenosina pues antagoniza y las a l t e r a c i o n e s para la administracin d e d i p i r i d a m o l o previas s o n la h i p e r r e a c t i v i d a d bronquial ( c o n v i e n e n o t o m a r c a f e n a e n las 2 4 horas sus efectos)

g r a v e s d e la c o n d u c c i n A V , a n t a g o n i z n d o s e c o n a m i n o f i l i n a . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s incluyen las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s y

Se d e b e c o n s i d e r a r guridad alto riesgo (angina

detener

la ergometra p o r r a z o n e s d e s e concluyentes graves de isquemia de incapacitantes, sino n d a Q p a

sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s relativas ventriculares,

si s e a l c a n z a n

datos

d e la d o b u t a m i n a

u otros sntomas

la hipertensin grave n o c o n t r o l a d a y la o b s t r u c -

a s c e n s o d e l ST m a y o r a 1 m m e n d e r i v a c i o n e s

cin hemodinmicamente significativa e n el tracto d e salida del ventrculo izquierdo. P r u e b a s d e c a r d i o l o g a n u c l e a r . Las p r u e b a s d e c a r d i o l o g a nuclear e m p l e a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n la gammagrafa d e perfusin c o n SPECT (tomogammagrafa c o m p u t a r i z a d a p o r emisin monofotnica), y consiste e n i n y e c t a r radiofrmacos (talio-201 o derivados del tecnecio-99m) p o r va venosa, p o r las clulas m i o c r d i c a s d e m a n e r a compuestos captados q u e sern

tolgica, d e s c e n s o d e l ST m a y o r d e 4 m m o m a y o r d e 2 m m e n m l t i p l e s d e r i v a c i o n e s , c a d a d e l a p r e s i n a r t e r i a l sistolica m a n t e n i d a d e ms d e 1 0 m m H g d e causa isqumica, etc.), arritmias significativas (taquicardia ventricular, bloqueo A V , extrasistolia ventricular o cerebral, o marcada m u y frecuente y compleja respuesta hipertensiva grave acompaperifrica (presin tcnicos expreso ando datos d e isquemia), signos d e hipoperfusin arterial > 250/1 15 m m H g ) , especialmente

p r o p o r c i o n a l al f l u j o c o r o -

si s e a c o m p a a d e izquierda) q u e

n a r i o q u e r e c i b a n . L a r a d i a c i n g a m m a (y) q u e e m i t e n s e d e t e c t a e n la g a m m a c m a r a , t r a n s f o r m n d o s e f i n a l m e n t e e n seales e l c t r i c a s d e c u y a integracin se o b t i e n e n i m g e n e s d e l c o r a z n e n sstole y e n d i s t o l e (gated-SPECT), eyeccin. A l i g u a l q u e e n l a e c o c a r d i o g r a f a d e estrs, se p u e d e quemia inducir isc o n e l e s f u e r z o o c o n estrs f a r m a c o l g i c o , c o n l o q u e heterogel o q u ep e r m i t e d e t e c t a r n o slo la p e r f u sin s i n o e l e n g r a s a m i e n t o sistlico r e g i o n a l y e s t i m a r la f r a c c i n d e

d a t o s d e i s q u e m i a , o p o r la a p a r i c i n d e p r o b l e m a s o trastornos d e conduccin (bloqueo d e rama del paciente. i m p i d a n su c o r r e c t a interpretacin, o b i e n p o rd e s e o

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a r e a l i z a c i n d e u n a e r g o m e t r a s e r e c o g e n e n la T a b l a 4 7 .

Incapacidad fsica o psquica para realizarla Infarto de miocardio reciente (menos de 3-4 das) Angina inestable no estabilizada con medicacin. En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio Estenosis artica severa sintomtica Arritmias cardacas incontroladas que causan deterioro hemodinmico Insuficiencia cardaca no estabilizada Embolia pulmonar Pericarditis o miocarditis aguda Diseccin artica En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante la expectativa de vida o la posibilidad de revascularizacin Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometra

las r e g i o n e s p e r f u n d i d a s p o r u n v a s o n o r m a l c a p t a r n m s i s t o p o q u e las irrigadas p o rarterias e n f e r m a s , a p a r e c i e n d o n e i d a d e n la c a p t a c i n . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e cul sea la m o normal

d a l i d a d e l e g i d a , se c o m p a r a r n las i m g e n e s tras estrs (fsico o farmacolgico) c o n las o b t e n i d a s e n r e p o s o . La respuesta consistir e n u n a perfusin homognea de todos los segmentos

m i o c r d i c o s , t a n t o c o n estrs c o m o e n r e p o s o . En c a s o d e d e t e c tarse u n d e f e c t o d e perfusin m i o c r d i c o e n el p o s t e s f u e r z o q u e " r e p e r f u n d e " o n o r m a l i z a , total o p a r c i a l m e n t e , e n el e s t u d i o d e r e p o s o i n d i c a i s q u e m i a e n d i c h o t e r r i t o r i o . Si, p o rel c o n t r a r i o , el d e f e c t o d e perfusin es i r r e v e r s i b l e , es d e c i r , q u e n o se m o d i f i c a en el estudio d e reposo, seala u n m i o c a r d i o necrtico ( M I R 9 9 OOF, 4 1 ) ( F i g u r a 9 5 ) .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

1. Angina estable con mala clase funcional pese Estudio de ESFUERZO Estudio en REPOSO a tratamiento mdico 2. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST de riesgo medio o alto, y si hay positividad, en pruebas de deteccin de NORMAL isquemia en los de riesgo bajo En el contexto de IAM Isquemia recurrente Insuficiencia cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente ACTP primaria Tromblisls fallida Complicaciones mecnicas INFARTO FIJO Isquemia residual en pruebas diagnsticas 5. Supervivientes de muerte sbita, salvo que exista diagnstico seguro diferente al de cardiopata isqumica (QT largo, DEFECTO DE PERFUSIN sndrome de Brugada, etc.) 6. Preoperatorio de valvulopatas: cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva 7. Evaluacin de la cardiomiopata dilatada para excluir causa isqumica Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva 8. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer un diagnstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales, etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografa invasiva Figura 95.Tratamiento general del paciente con angina estable Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografa

Captacin normal

Captacin anormal

Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s en el ECG, resultados

para su realizacin, al igual q u ela bsales d e la ergometra convencional,

A n g i o T C c o r o n a r i a . La deteccin y cuantificacin d e la c a l c i f i c a cin c o r o n a r i a (escala d eAgatston) p u e d e detectar a i n d i v i d u o s sanos c o n m a y o r riesgo d e e p i s o d i o s c o r o n a r i o s , p e r o n o se r e c o m i e n d a d e f o r m a sistemtica e n la e v a l u a c i n d e l a a n g i n a estable. La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e la angiografa c o r o n a r i a n o invasiva c o n los equipos actuales d e T C multidetectores alcanzan y 93-99%. Por ese m o t i v o , el 9 5 % , l o q u e es m u y i m p o r t a n t e , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o l l e g a a l l a r e c o m e n d a c i n e n l a a c t u a l i d a d es a

e c o c a r d i o g r a f a d e estrs, s o n la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s dudosos

determinacin d e la localizacin y extensin d e la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , e s t u d i o d e v i a b i l i d a d miocrdica y, e n el caso d e las pruebas farmacolgicas, la incapacidad f u e r z o fsico a d e c u a d o . l i d a d ( 8 5 - 9 0 % ) y , al m e n o s , la ergometra c o n v e n c i o n a l (aparente d e llevar a cabo u n essensibiEl S P E C T t a m b i n t i e n e m a y o r similar especificidad

(70-75%) q u e

( M I R 0 0 - 0 1 F, 6 0 ) . E n l a s m u j e r e s , l a

considerarla c o m o alternativa a la coronariografa invasiva e n p a cientes c o n baja p r o b a b i l i d a d pretest d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y u n resultado d e la p r u e b a d e deteccin d e isquemia n o c o n c l u y e n t e . La e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m s e x t e n s a y g r a v e d e t e c t a d a mediante a n g i o T C se r e l a c i o n a c o n p e o r p r o n s t i c o a l a r g o p l a z o . L a c a p a c i d a d d e la tcnica para estudiar la p a r e d arterial y la c o m p o s i c i n d e las p l a c a s d e a t e r o m a , a s c o m o l a a n a t o m a y f u n c i n m i o c r d i c a , h a c e n q u e a b u e n s e g u r o sus i n d i c a c i o n e s se v e a n en el futuro. incrementadas

captacin d e l istopo p o r las m a m a s p u e d e d a r lugar a artefactos hipoperfusin e n cara anterior) q u e dificultan su intere n reposo. Se i n d i c a r e n p a c i e n t e s c o n ausculpretacin (MIR 08-09, 26). Ecocardiografa tacin s u g e r e n t e d e valvulopata o miocardiopata hipertrfica, e n c a s o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , si h a y a n t e c e d e n t e s d e i n f a r t o , o e n caso d e alteraciones significativas e nel ECG e n reposo (bloqueo d e r a m a i z q u i e r d a , h e m i b l o q u e o a n t e r i o r , o n d a s Q , etc.). Existe senso e n i n d i c a r l a tambin c o n u n aintencin d e evaluar nstico e n t o d o s las p e r s o n a s Dada su m a y o r disponibilidad, la mayora d e autores conel pro-

hipertensas o diabticas c o n angina. defienden pronostica u n a mejor valoracin

a c t u a l m e n t e su realizacin para

Factores pronsticos en la cardiopata isqumica


Se c o n s i d e r a a l t o r i e s g o d e m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a m e n o r d e l 1% . Son factores d e m a y o r riesgo: G r a d o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . C u a n t o s m s v a s o s estn a f e c t a dos, peor pronstico. La afectacin d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o es d e m a l p r o n s t i c o . C u a n d o proximal, cuya n i c a m e n t e est a f e c t a d o u n v a s o , anterior multivaso el d e p e o r pronstico es l a a f e c t a c i n d e l a d e s c e n d e n t e estenosis s i g n i f i c a t i v a e n la e n f e r m e d a d tambin lo ensombrece. G r a v e d a d d e la isquemia. Indican peor pronstico: La angina inestable (reciente, e n reposo o progresiva) peor pronstico q u e la estable. A l t e r a c i o n e s electrocardiogrficas e n reposo. presenta estable

en t o d o s los pacientes c o n a n g i n a y E C G n o r m a l e n reposo q u e n o precisen d e la realizacin d e u n a coronariografa. C o r o n a r i o g r a f a . Es u n m t o d o d i a g n s t i c o i n v a s i v o e n e l q u e s e visualiza la circulacin coronaria p o r inyeccin d e u n m e d i o d e c o n t r a s t e r a d i o l g i c o e n las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Se c o n s i d e r a n i f i c a t i v a u n a lesin c o r o n a r i a c u a n d o 7 0 % sigla estenosis es m a y o r d e l

si l a e s t i m a c i n d e m o r t a l i d a d a n u a l s u p e r a e l 2 % , y b a j o r i e s g o si e s

d e su l u z , m e n o r e n el t r o n c o d e la c o r o n a r i a i z q u i e r d a , e n

el q u e b a s t a c o n e l 5 0 % . U n a l i m i t a c i n es q u e s l o e v a l a l a l u z d e las a r t e r i a s , d e f o r m a q u e las p l a c a s d e a t e r o m a i n c i p i e n t e s q u e p r o d u c e n u n d a o e n l a p a r e d ( q u e e n o c a s i o n e s se a c o m p a a d e dilatacin o r e m o d e l a d o excntrico d e la m i s m a ) desapercibidas. Los resultados d e la coronariografa p e r m i t e n u n a e v a l u a c i n p r o n o s tica, e m p e o r a n d o la supervivencia d e l paciente c o n f o r m e m s vasos estn a f e c t a d o s y e n m a y o r extensin o " s e v e r i d a d " . Sus i n d i c a c i o nes g e n e r a l e s se m u e s t r a n e n la T a b l a 4 8 ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 8 ) . pueden pasar

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

Ergometra p o s i t i v a p r e c o z (la ergometra u o t r a tcnica d e d e teccin d e i s q u e m i a c o n u n a intencin d e evaluacin pronostica d e b e r e a l i z a r s e a t o d o s los p a c i e n t e s sintomticos, s a l v o q u e est i n d i c a d a la coronariografa directa).

la b o m b a d e p r o t o n e s , c o m o e l e s o m e p r a z o l , e l A A S h a d e m o s t r a d o ser e f i c a z p a r a d i s m i n u i r las h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s p o r lcera pptica, y n o se r e c o m i e n d a su asociacin al c l o p i d o g r e l p o r u n eventual riesgo (aunque discreto e n trminos clnicos y n o c o n f i r m a d o e n ensayos clnicos prospectivos) d e reduccin e n su p o d e r a n t i a g r e g a n t e . D e b e n e v i t a r s e l o s i n h i b i d o r e s d e la c i c l o o x i g e n a s a - 2 ( C O X - 2 ) p o r a u m e n t a r l o s e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s c o r o n a r i a , y si se emplean a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos (AINE) clsicos (preferib l e m e n t e d i c l o f e n a c o , pues el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n la i n a c t i v a c i n i r r e v e r s i b l e d e l a C O X - 1 q u e s e o b t i e n e c o n A A S ) , s e r e c o m i e n d a asociar A A S a la dosis a n t i a g r e g a n t e . Estatinas. En estos p a c i e n t e s las estatinas r e d u c e n el riesgo d e i n normales de farto y la m o r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c e n t r a c i o n e s independientes del descenso

Si a p a r e c e h i p o t e n s i n a r t e r i a l c o n d a t o s d e i s q u e m i a d u r a n t e l a ergometra. Si c o n p r u e b a s perfusin. Si a p a r e c e n e x t e n s a s a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s m i n u c i n d e la f r a c c i n d e e y e c c i n e n la e c o c a r d i o g r a f a d e estrs. Si u n p a c i e n t e c o n a n g i n a p r e s e n t a m l t i p l e s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a silente. isotpicas se d e m u e s t r a n d e f e c t o s e x t e n s o s d e

F u n c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o . La FEVI d e p r i m i d a o los sntomas y signos d e insuficiencia cardaca i m p l i c a n peor pronstico. P r e s e n c i a d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , s o b r e t o d o si e x i s t e n dentes d e infarto o disfuncin ventricular. O t r o s factores: e d a d a v a n z a d a ; diabetes, hipertensin arterial, snd r o m e metablico, hipercolesterolemia o t a b a q u i s m o n o tratados; antecedente d e infarto d e miocardio, d e enfermedad vascular frica o carotdea o d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . periantece-

c o l e s t e r o l , d e b i d o a q u e p a r t e d e sus b e n e f i c i o s s o n p o r e f e c t o s d e colesterol (antiinflamatorio y antitrombtico), p o rl o q u eh a n d e indicarse a todos los pacientes, y en d o s i s a l t a s si e x i s t e r i e s g o e l e v a d o . El o b j e t i v o p r i m a r i o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l n i v e l d e c o l e s t e r o l LDL a valores inferiores a 1 0 0 mg/dl (en pacientes d e alto riesgo i n c l u s o a 7 0 m g / d l ) e m p l e a n d o l a d o s i s n e c e s a r i a , a la q u e se p u e d e a a d i r e z e t i m i b e si e s p r e c i s o . T a m b i n s o n o b j e t i v o s d e s e a b l e s a u mentar el colesterol H D L a valores superiores a 3 5 mg/dl y reducir los triglicridos a m e n o s d e 2 0 0 m g / d l , p a r a l o q u e l o s f i b r a t o s y la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o fsico p u e d e n r e s u l t a r tiles. IECA. Deben emplearse e n los pacientes c o n angina estable q u e caradems padecen diabetes, hipertensin arterial, i n s u f i c i e n c i a

Tratamiento de la angina estable


El t r a t a m i e n t o d e l a a n g i n a e s t a b l e p r e t e n d e m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a y c o n t r o l a r lossntomas (Tabla 4 9 ) .

d a c a , d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r a s i n t o m t i c a o si h a y a n t e c e d e n t e d e infarto d e m i o c a r d i o , pues h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronstico. En a u s e n c i a d e e s t o s f a c t o r e s , si b i e n e l b e n e f i c i o p r o n s t i c o n o est tan e s t a b l e c i d o , la mayora d e los autores p r o p o n e n su e m p l e o e n todo paciente c o n enfermedad coronaria confirmada. N o obstante, se d e b e r e c o r d a r q u e s e e m p l e a n p o r s u b e n e f i c i o p r o n s t i c o sus p r o p i e d a d e s a n t i a n g i n o s a s s o n e s c a s a s o n u l a s . P - b l o q u e a n t e s . En p a c i e n t e s c o n a n g i n a y a n t e c e d e n t e de infarto d e m i o c a r d i o o i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . En a u s e n c i a d e e s t o s d o s f a c t o r e s n o s e h a p r o b a d o b e n e f i c i o p r o n s t i c o , p e r o s u n a g r a n e f i c a c i a p a r a p r e v e n i r l a a n g i n a y los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a , l o q u e u n i d o al e v e n t u a l b e n e f i c i o pronstico e n p a c i e n t e s d e a l t o riesgo, les c o n v i e r t e e n los f r m a c o s antianginosos d e eleccin e n ausencia d e contraindicaciones. Calcioantagonistas. T a n t o el v e r a p a m i l o c o m o el d i l t i a z e m d i s m i n u y e n la f r e c u e n c i a cardaca, l o q u e podra m e j o r a r el pronstico en pacientes c o n antecedente d e infarto d e m i o c a r d i o sin i n s u f i c i e n cia cardaca (pues s o n inotroponegativos), a u n q u e n o d e b e n y d i s m i n u i r la i s q u e m i a . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i n c o r t a e n d o s i s a l t a s p u e d e n s e r p e l i grosas e n el sndrome c o r o n a r i o a g u d o o e n la crisis h i p e r t e n s i v a , por el i n c r e m e n t o reflejo d e f r e c u e n c i a cardaca q u e p r o d u c e n a m e n o s q u e estn a s o c i a d a s a u n p - b l o q u e a n t e ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) . Estudios recientes h a n sealado q u e el e m p l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s d e l i b e r a c i n p r o l o n g a d a o d e v i d a m e d i a l a r g a es s e g u r o e n p a cientes c o n angina estable, cardaca c o m p e n s a d a , incluso en presencia de insuficiencia a u n q u e n o se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o asociarse a p-bloqueantes. A m b o s s o n e f i c a c e s para c o n t r o l a r la a n g i n a pues

MEJORA PRONOSTICA DEMOSTRADA

MEJORA SINTOMTICA

cido acetilsaliclico (o clopidogrel) Estatinas IECA si existe enfermedad cardiovascular confirmada p-bloqueantes si hay antecedente de IAM Revascularizacin coronaria si est indicada Ivabradina?

p-bloqueantes Calcioantagonistas Nitratos Ivabradina Revascularizacin coronaria Nicorandil Ranolazlna Trimetazidina Molsidomina Alopurinol? Terapia del dolor

Tabla 49. Tratamiento de la angina estable


Los c a m b i o s e n el e s t i l o d e v i d a s o n f u n d a m e n t a l e s , d e b i e n d o f o m e n t a r se la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o fsico r e g u l a r a d a p t a d o a l a situacin c l n i ca, la adopcin d e u n a dieta mediterrnea rica e n verduras y p e s c a d o s (se d e b e c o n s u m i r p e s c a d o a l m e n o s u n a v e z p o r s e m a n a , s i e n d o t i l e s los s u p l e m e n t o s d e c i d o s grasos o m e g a - 3 p a r a r e d u c i r la h i p e r t r i g l i c e r i demia), el a b a n d o n o del tabaco, limitar el c o n s u m o excesivo d e a l c o h o l (dosis bajas podran ser b e n e f i c i o s a s ) , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d y la d e presin y el d e los factores d e riesgo a c o m p a a n t e s (hipertensin arterial, c o n u n o b j e t i v o r e c o m e n d a d o d e valores inferiores a 130/80 m m H g , y d i a b e t e s ) , o b e s i d a d , h i p e r t i r o i d i s m o , a n e m i a , etctera. Sin e m b a r g o , la a c t i v i d a d s e x u a l a d a p t a d a a la situacin c l n i c a n o d e b e restringirse.

pronstico significativo. Los calcioantagonistas, c o n s t i t u y e n el tra-

Tratamiento farmacolgico
A n t i a g r e g a c i n . El c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ( A A S ) o a s p i r i n a e n d o s i s d e 7 5 - 1 5 0 m g al da d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a d e sndromes c o r o n a r i o s a g u d o s e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El c l o p i d o g r e l , e n d o s i s d e 7 5 m g d i a r i o s , es d e e l e c c i n e n p a c i e n t e s e n l o s q u e est c o n t r a i n d i c a d a e l A A S o n o la t o l e r a n (podra ser a l g o m s e f i c a z q u e e l A A S e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o ) . La a s o c i a c i n d e i n h i b i d o r e s d e

t a m i e n t o d e eleccin d e la a n g i n a d e P r i n z m e t a l . N i t r a t o s . La n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l p a r a el a l i v i o i n m e d i a t o d e l o s sntomas d e la a n g i n a , o i n c l u s o para p r e v e n i r los e p i s o d i o s a n g i n o s o s p r e d e c i b l e s , es d e g r a n u t i l i d a d , p o r l o q u e s e d e b e i n d i c a r a l o s p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El e n f e r m o d e b e s o l i c i t a r a s i s t e n c i a e n caso d e persistir el d o l o r m s d e 1 0 - 2 0 m i n u t o s tras la n i t r o g l i c e r i n a y c o n v i e n e q u e n o p e r m a n e z c a e n p i e tras su e m p l e o p o r r i e s g o d e hipotensin ortosttica.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

N o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o p r o n s t i c o c o n l o s n i t r a t o s d e a c c i n p r o l o n g a d a tras el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y su e f i c a c i a a n t i a n g i n o s a n o r e s u l t a m a y o r q u e la d e o t r o s f r m a c o s , p o r l o q u e se d e b e n e m p l e a r nicamente e n c a s o d e i n e f i c a c i a d e los B-bloqueantes o a s o c i a d o a estos. Conviene r e c o r d a r la c o n t r a i n d i c a c i n p a r a u t i l i z a r i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i e s g o d e h i p o t e n s i n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si s e e m p l e a r o n n i t r a t o s e n las 2 4 horas previas. I v a b r a d i n a . Se p u e d e c o n s i d e r a r u n t r a t a m i e n t o a n t i a n g i n o s o a l t e r n a t i v o en pacientes q u e n o t o l e r a n los p-bloqueantes, especialment e si l a f r e c u e n c i a c a r d a c a e n r e p o s o e s e l e v a d a , y p u e d e u t i l i z a r s e e n presencia d e disfuncin v e n t r i c u l a r , pues este frmaco n o t i e n e propiedades inotropas negativas. En p a c i e n t e s c o n cardiopata isal t r a t a m i e n t o es necesidad q u m i c a y disfuncin sistolica c o r r e c t a m e n t e tratados ( i n c l u i d o s los P - b l o q u e a n t e s y los I E C A ) la i v a b r a d i n a a s o c i a d a s e g u r a y es e f i c a z p a r a d i s m i n u i r l a t a s a d e i n f a r t o s y d e

v s d e l q u e se p u e d e i n y e c t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (as se r e a l i z a la c o r o n a r i o g r a f a d i a g n s t i c a ) , y se p r o g r e s a p o r su l u z u n a g u a s o b r e la q u e a v a n z a vez alcanzada un globo cilindrico de diferentes calibres y l o n g i t u d e s ( " b a l n " ) p o r e l i n t e r i o r d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . y d i l a t a la p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o obstruccin (Figura 9 6 ) . A d e m s d e la s i m p l e A C T P , e n la a c t u a l i d a d se p u e d e n o t r a s t c n i c a s c o m o l a c o l o c a c i n d e stent te metlicas c i l i n d r i c a s a m o d o d e malla) a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i n d e stent realizar Una

la e s t e n o s i s se i n f l a e l " b a l n " , c o n l o q u e se r o m p e o d i s m i n u y e n d o la

(prtesis g e n e r a l m e n i n t r a c o r o n a r i o s (en la es l o q u e se r e a l i z a manera "baln" y

de f o r m a rutinaria para revascularizacin percutnea, d e q u e e l d i s p o s i t i v o est " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el empleado para la A C T P ,

d e m o d o q u e a l i n f l a r l o se e x p a n d e

q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a las p a r e d e s d e la a r t e r i a ) , la ater e c t o m a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t e m a s d e lser c o r o n a r i o . C o n los a v a n c e s e n el diseo d e l m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e i n c l u s o p u e d e r e a l i z a r s e la r e c a n a l i z a c i n d e o c l u s i o n e s tas c r n i c a s e n c i e r t o s casos. d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t e n e r u n de comple-

de revascularizacin, pero nicamente en pacientes c o n frecuencia cardaca en reposo superior a 70 latidos por m i n u t o y sin beneficio e n la s u p e r v i v e n c i a .

La r e v a s c u l a r i z a c i n p e r c u t n e a t i e n e la v e n t a j a s o b r e la c i r u g a d e d e r i v a c i n c o r o n a r i a , o bypass, menor nmero de complicaciones.

Revascularizacin coronaria
La m a y o r a d e p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o a los q u e se r e a l i z a u n a c o revasculariza-

I n d i c a c i o n e s . A c t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d e s a r r o l l o esta t c n i c a , se h a n a m p l i a d o sus i n d i c a c i o n e s c l n i c a s y tmicas, s i e n d o a c c e s i b l e s al t r a t a m i e n t o percutneo la p a r t e d e las l e s i o n e s . > Estenosis d e u n o o d o s vasos ( M I R 9 8 - 9 9 F , 6 0 ) .

ana-

mayor

ronariografa e n la q u e se d e t e c t a n e s t e n o s i s g r a v e s e n las c o r o n a r i a s e p i c r d i c a s p r i n c i p a l e s s o n p o t e n c i a l e s c a n d i d a t o s a la c i n . Est i n d i c a d a c u a n d o la a n g i n a n o se c o n t r o l a adecuadamente

c o n t r a t a m i e n t o farmacolgico, c u a n d o h a y disfuncin ventricular i z q u i e r d a s e c u n d a r i a a la i s q u e m i a o c u a n d o e x i s t e u n t e r r i t o r i o m i o c r d i c o s u s t a n c i a l e n r i e s g o d e t e r m i n a d o e n las p r u e b a s n o i n v a s i v a s . As, en pacientes d e alto riesgo, i n c l u s o e n presencia d e escasos sntomas a n g i n o s o s , la r e v a s c u l a r i z a c i n m u e s t r a m e j o r pronstico q u e el t r a t a miento mdico.

Se r e v a s c u l a r i z a r n i c a m e n t e si e l m i o c a r d i o e s v i a b l e , p u e s si es t e j i d o n e c r t i c o n o v a n a m e j o r a r n i los sntomas, n i la f u n c i n m i o c r d i c a n i e l p r o n s t i c o . Es n e c e s a r i o e v a l u a r d e b i d o a que, en ocasiones, las p o s i b i l i d a d e s d e xito d e la intervencin y los riesgos q u e c o n l l e v a antes d e t o m a r u n a decisin, a u n e x i s t i e n d o i n d i c a c i n t e r i c a n o se realizar ( p o r e j e m p l o , p o r r i e s g o e x t r e m o d e la i n t e r v e n c i n o e s t e n o sis m u y d i f u s a s c o n m a l o s l e c h o s d i s t a l e s ) .

RECUERDA Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, ms evidencia favorable a la ciruga frente a la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)

El o b j e t i v o d e l p r o c e d i m i e n t o e s d o b l e : a l i v i a r l o s s n t o m a s y , e n o c a siones, m e j o r a r el pronstico. Existen d o s mtodos d e revascularizac i n : p e r c u t n e a o m e d i a n t e c i r u g a . En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i r u g a h a m a n i f e s t a d o u n m e j o r p r o n s t i c o q u e la a n g i o p l a s t i a s i m p l e , si b i e n esa d i f e r e n c i a se r e d u c e c o n el e m p l e o d e las t c n i c a s a m b a s tcnicas son i g u a l m e n t e eficaces, vascularizacin percutnea. R e v a s c u l a r i z a c i n p e r c u t n e a . La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u m i n a l percutnea que se a v a n z a (ACTP) consiste e n i n t r o d u c i r a travs d e u n a hueco a trad e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , arteria perifrica ( g e n e r a l m e n t e f e m o r a l o radial) u n catter h a s t a e l ostium aunque modernas de red e r e v a s c u l a r i z a c i n p e r c u t n e a . En c u a n t o a l a m e j o r a d e l a a n g i n a , la n e c e s i d a d p o s t e r i o r p a r e c e ser m a y o r e n l o s t r a t a d o s d e f o r m a

Coronariografa post-ACTP Figura 96. Angioplastia coronaria transluminal percutnea

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

> > En

Pacientes

seleccionados

con

enfermedad

multivaso

de

n e o q u e o r i g i n a e l c u a d r o ) c o m o o c u r r e a l c o l o c a r u n stent, agudo (angina ACTP.

y m s si

tronco coronario izquierdo. Estenosis q u e a p a r e c e n pacientes de bajo e n i n j e r t o s (bypass) coronarios (una intensivo n u e v a ciruga m u l t i p l i c a el riesgo al t r i p l e ) . riesgo, el t r a t a m i e n t o m d i c o p u e d e ser t a n e f i c a z c o m o la A C T P para r e d u c i r los e p i s o d i o s

es l i b e r a d o r d e f r m a c o s . Se p r e s e n t a c o m o u n s n d r o m e c o r o n a r i o inestable o infarto) en u n paciente s o m e t i d o a una anticoagustent Para r e d u c i r su i n c i d e n c i a , a p a r t e d e e m p l e a r s e

lacin i n t r a v e n o s a d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o y antiagregacin c r nica c o n AAS, en pacientes sometidos a implantacin de un d e b e instaurarse d o b l e antiagregacin (AAS y c l o p i d o g r e l ) u n m n i m o d e u n m e s t r a s e l p r o c e d i m i e n t o , si e s u n stent convencional, durante metlico

i s q u m i c o s . S e g n u n r e c i e n t e e n s a y o c l n i c o , c u a n d o la ciruga es t c n i c a m e n t e p o s i b l e , u n a c o n t r a i n d i c a c i n r e l a t i v a s o n las estenosis tcnicamente c o m p l e j a s del t r o n c o p r i n c i p a l i z q u i e r d o o m u l t i v a s o , p u e s la tasa d e n e c e s i d a d d e r e v a s c u l a r i z a c i n p o s t e r i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n c i r u g a , s i n d i f e r e n c i a s s i g n i f i c a t i v a s e n el riesgo d e i n f a r t o o m u e r t e al a o d e s e g u i m i e n t o . A pesar d e su c l a r o b e n e f i c i o e n el c o n t r o l d e la a n g i n a , la m e j o r a p r o n o s t i c a d e la A C T P f r e n t e al t r a t a m i e n t o d i s p o n e d e m e n o s e v i d e n c i a s q u e la ciruga d e Complicaciones > > > M o r t a l i d a d i n f e r i o r al 1 % . I n f a r t o d e m i o c a r d i o e n el 2 - 3 % d e los casos. D i s e c c i n d e la a r t e r i a c o r o n a r i a , problemas locales e n el sitio de puncin, insuficiencia renal, n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n traste ( q u e p u e d e m i n i m i z a r s e c o n hidratacin c o r r e c t a o c o n N-acetilcistena en pacientes d e alto riesgo, c o m o personas a n c i a n a s o diabticas), etctera. Las c o m p l i c a c i o n e s s o n m s f r e c u e n t e s e n e l s e x o f e m e n i n o , si e x i s t e d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r g r a v e , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r medades extracardacas g r a v e s o v a l v u l o p a t a s , as c o m o c o n estenosis calcificadas. en casos anatmicamente c o m p l e j o s coronarias bypass. mdico

r e c o m e n d n d o s e h a s t a 1 2 m e s e s si s e t r a t a d e u n o

l i b e r a d o r d e frmacos (pues c o n e l l o s el riesgo d e t r o m b o s i s tarda p u e d e s e r m a y o r ) . En l a a c t u a l i d a d s e e s t n i n v e s t i g a n d o l o s f a b r i c a dos c o n materiales bioabsorbibles y liberadores de e v e r o l i m u s c o n resultados prometedores. el miocardio Ciruga d e d e r i v a c i n c o r o n a r i a . Para r e v a s c u l a r i z a r

i s q u m i c o se d e r i v a l a c i r c u l a c i n a r t e r i a l h a s t a u n a z o n a d i s t a l a la o b s t r u c c i n c o r o n a r i a m e d i a n t e i n j e r t o s a r t e r i a l e s , f u n d a m e n t a l mente la a r t e r i a m a m a r i a (torcica) interna izquierda pediculada (sobre ( a u n q u e se p u e d e n e m p l e a r o t r a s a r t e r i a s c o m o los i n j e r t o s l i b r e s d e arteria radial o d e arteria gastroepiploica), o injertos venosos t o d o d e vena safena interna). Datos recientes sugieren q u e n o p a -

r e c e n e x i s t i r g r a n d e s d i f e r e n c i a s e n la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o d e i n j e r t o s l i b r e s d e a r t e r i a r a d i a l o d e v e n a s a f e n a , as c o m o q u e el d i m e t r o p e q u e o d e l v a s o r e c e p t o r d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d d e p e r m e a b i l i d a d a largo p l a z o (Figura 9 7 ) .

graves, largas, irregulares, excntricas y -

R e s u l t a d o s . El n d i c e d e x i t o s p r i m a r i o s , es d e c i r , l a d i l a t a c i n adecuada c o n d e s a p a r i c i n d e la a n g i n a , se l o g r a e n m s d e l 9 0 % d e l o s c a s o s . Las p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s d e l a A C T P s o n e l riesgo d e reestenosis y el d e t r o m b o s i s d e la z o n a tratada. La reestenosis se p r o d u c e p o r u n f e n m e n o d e h i p e r p r o l i f e r a -

Arteria mamaria interna

c i n l o c a l d e m s c u l o liso y e n d o t e l i o e n la z o n a s o m e t i d a a la A C T P q u e a c a b a " e s t e n o s a n d o " l a l u z d e l v a s o . Es m s f r e c u e n t e e n l a s p e r s o n a s d i a b t i c a s , e n las e s t e n o s i s c o r o n a r i a s o e n el c a s o d e u n a t c n i c a i n a d e c u a d a . complejas un Se p r e s e n t a c o m o

c u a d r o d e r e a p a r i c i n d e la i s q u e m i a y/o la a n g i n a , g e n e r a l m e n te e n t r e los tres y seis m e s e s p o s t e r i o r e s al p r o c e d i m i e n t o .

RECUERDA El principal inconveniente de la angioplastia percutnea es la reestenosis. Su aparicin es precoz (3-6 meses). Con los stent recubiertos ha disminuido su incidencia. Figura 97. Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna y aortocoronario con vena safena

A p a r e c e h a s t a e n e l 3 0 - 4 0 % d e las A C T P s i m p l e s c o n " b a l n " . N i n g u n a m e d i d a f a r m a c o l g i c a sistmica h a p r o b a d o ser e f i c a z e n la p r e v e n c i n d e s u a p a r i c i n . L a c o l o c a c i n d e l o s stent d a d , l o s stent disminuye

Los i n j e r t o s d e v e n a safena p r e s e n t a n tasas d e o c l u s i n d e l 1 0 - 1 5 % en el p r i m e r a o , y a los d i e z aos el 4 0 % estn o c l u i d o s . Por el c o n t r a r i o , la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o d e los i n j e r t o s d e a r t e r i a m a m a r i a i n t e r n a es d e l 8 5 % a l o s d i e z a o s , y a q u e a d e m s se t r a t a d e u n a arteria e s p e c i a l m e n t e " i n m u n e " a la aterosclerosis. Por este m o t i v o se d e b e p l a n t e a r , s i e m p r e q u e sea t c n i c a m e n t e p o s i b l e , l a r e v a s c u l a r i z a c i n d e la a r t e r i a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r c o n la mamaria i n t e r n a i z q u i e r d a , y a q u e los r e s u l t a d o s sern m e j o r e s , y el resto de vasos c o n injertos d e safena o arteriales (MIR 98-99F, 6 2 ; M I R 97-98, 105). La v a c l s i c a d e a b o r d a j e h a s i d o la e s t e r n o t o m a m e d i a , y l a c i r u -

s u i n c i d e n c i a h a s t a e l 5 - 2 5 % d e las l e s i o n e s t r a t a d a s . En la a c t u a l i liberadores d e frmacos (sfent recubiertos) q u e liberan empleados l o c a l m e n t e u n f r m a c o a n t i p r o l i f e r a t i v o , s i e n d o los ms

la r a p a m i c i n a ( s i r o l i m u s ) , el e v e r o l i m u s o e l p a c l i t a x e l , h a n l o g r a d o d i s m i n u i r l l a m a t i v a m e n t e la tasa d e reestenosis, p o r l o q u e su e m p l e o se h a g e n e r a l i z a d o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o e l r i e s g o d e q u e sta se d e s a r r o l l e e s e l e v a d o . P a r a t r a t a r l a r e e s t e n o s i s o l a p r o g r e s i n d e la e n f e r m e d a d s e p u e d e r e p e t i r e l i n t e r v e n c i o n i s m o p e r c u t n e o c o n ndices d e xitos y riesgos s i m i l a r e s , a u n q u e la i n c i d e n c i a d e reestenosis a u m e n t a c o n intervenciones posteriores (MIR 01-02, 4 0 ) . La t r o m b o s i s es secundaria al d a o endotelial que produce la A C T P , y se e x t i e n d e e n e l t i e m p o e l r i e s g o d e a p a r i c i n si se d i f i c u l ta la proliferacin n o r m a l d e e n d o t e l i o ( q u e t a p i z a la lesin t r a t a d a e i m p i d e la e x p o s i c i n d e l m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sangu-

ga c a r d a c a se r e a l i z a c o n e l c o r a z n p a r a d o e n distole c o n s o l u cin cardiopljica y circulacin extracorprea. A c t u a l m e n t e , ciertos c a s o s se p u e d e n r e a l i z a r c o n el c o r a z n l a t i e n d o (sin c i r c u l a c i n e x t r a c o r p r e a ) , c o n l o q u e se e s p e r a d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

perioperatoria, a u n q u e los resultados d e p e r m e a b i l i d a d a largo plaz o p o d r a n s e r l i g e r a m e n t e p e o r e s ; si s l o s e a b o r d a l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r , se p u e d e p l a n t e a r la i n t e r v e n c i n a travs d e u n a m i n i t o r a c o t o m a . Estos y o t r o s a v a n c e s p e r m i t e n a m p l i a r e l n m e r o d e p a c i e n t e s q u e p u e d e n ser o p e r a d o s . Indicaciones > > > E s t e n o s i s d e l t r o n c o d e la a r t e r i a c o r o n a r i a i z q u i e r d a ( > 5 0 % ) (MIR 97-98, 105). d e t r e s v a s o s ( m s i n d i c a d a si e x i s t e d i s f u n c i n d e d o s vasos, c u a n d o u n o d e ellos es la arteria Enfermedad Enfermedad -

> >

Infarto p e r i o p e r a t o r i o e n u n 5 - 1 0 %d e loscasos, q u e g e n e r a l m e n t e es d e p e q u e o t a m a o ( M I R 99-OOF, 5 6 ) . Las p r o p i a s d e l a i n t e r v e n c i n : i n f e c c i o n e s , m e d i a s t i n i t i s , t a p o n a m i e n t o pericrdico, sangrado, etc.

Resultados > En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i r u g a h a d e m o s t r a d o mejorar la s u p e r v i v e n c i a f r e n t e al t r a t a m i e n t o m d i c o e n c a s o d e estenosis d e t r o n c o i z q u i e r d o , estenosis p r o x i m a l d e los tres v a s o s p r i n c i p a l e s o d e d o s d e e l l o s si u n o e s l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r . La d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r i s q u m i c a r e c u p e r a b l e tras la c i r u g a i n c r e m e n t a e l b e n e f i c i o p r o n s t i c o . En p a c i e n t e s d e b a j o r i e s g o e l b e n e f i c i o p r o n s t i c o n o se h a p r o b a d o ( d i c h o d e o t r o m o d o , e l t r a t a m i e n t o m d i c o es t a n e f i c a z c o m o la ciruga e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable, b u e n a f u n c i n sistolica y e n f e r m e d a d d e u n o o d o s v a s o s s i n a f e c t a c i n d e l a descendente anterior proximal). > En c u a l q u i e r c a s o , e l a l i v i o s i n t o m t i c o d e la a n g i n a y l a i s q u e m i a se p u e d e o b t e n e r e n u n a v a r i e d a d m u y a m p l i a d e e n f e r m o s (ms d e l 9 0 % tras r e v a s c u l a r i z a c i n c o m p l e t a ) . A m o d o d e r e s u m e n , se p u e d e d e c i r q u e la a n g i o p l a s t i a t i e n e m e n o r n d i c e d e c o m p l i c a c i o n e s , p e r o es m e n o s d e f i n i t i v a d e b i d o a las r e e s t e n o s i s y p o r l a n e c e s i d a d d e m a y o r n m e r o d e r e i n t e r v e n c i o n e s . La c i r u g a , c o n m a y o r n m e r o d e c o m p l i c a c i o n e s i n i c i a les, es u n a s o l u c i n m s d e f i n i t i v a y c o n u n b e n e f i c i o p r o n s t i c o m s c o n t r a s t a d o e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o . En l a T a b l a 5 1 s e r e c o g e l a t c n i c a d e e l e c c i n s e g n la s i t u a c i n c l n i c a , a u n q u e en casos seleccionados p u e d e realizarse A C T P ( c o n stenf f a r m a c o a c t i v o s ) e n l u g a r d e c i r u g a , a u n s i e n d o sta p r e f e r i d a .

sistolica ventricular). descendente anterior proximal, especialmente c o n mala funcin sistolica ( M I R 01-02, 4 9 ) . Evidencias recientes indican q u e e n pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a g r a v e ( t r o n c o o tres vasos), stent la d i f e r e n c i a e n t r e revascularizacin c o r o n a r i a c o n ciruga frente a la a n g i o p l a s t i a c o n l i b e r a d o r e s d e f r m a c o s es m u c h o m e n o r e n trminos d e m o r b i m o r t a l i d a d , s i b i e n la n e c e s i d a d d e p r o c e d i m i e n t o s r e p e t i d o s d e r e v a s c u l a r i z a c i n s i g u e s i e n d o m a y o r c o n las t c n i c a s percutneas. Existen datos q u e e v i d e n c i a n c o n a n g i o p l a s t i a s i m p l e o stent e m p l e o d e stent diferencia. Complicaciones > M o r t a l i d a d d e l 1 - 4 % , segn la p o b l a c i n d e pacientes est u d i a d a . La m o r t a l i d a d a u m e n t a c o n la p r e s e n c i a d e d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r , c o n la e d a d , la c o m o r b i l i d a d y la m e n o r Euroscore e x p e r i e n c i a del e q u i p o quirrgico. Existen escalas para determ i n a r el riesgo i n d i v i d u a l i z a d o , c o m o el m o d e l o (Tabla 5 0 ) . q u e personas diabticas c o n e n c o n v e n c i o n a l e s . N o obstante, el

f e r m e d a d m u l t i v a s o t i e n e n m a y o r s u p e r v i v e n c i a c o n ciruga q u e f a r m a c o a c t i v o s t a m b i n p a r e c e d i s m i n u i r esta

Otras opciones de tratamiento en pacientes c o n angina i n c o n trolable c o n m e d i d a s habituales s o n el e m p l e o d e otros frmacos asociados c o n efectos metablicos (ranolazina o trimetacidina), la e s t i m u l a c i n e l c t r i c a e s p i n a l ( c o n m e j o r a d e l o s s n t o m a s

EUROSCORE A D I T I V O Edad (por cada 5 aos o fraccin por encima de 60 aos) Sexo femenino Enfermedades previas Enfermedad pulmonar que requiere broncodilatadores o corticoides crnicos Arteriopata extracardaca (cualquiera de las siguientes): - Claudicacin de extremidades - Oclusin carotdea o estenosis > 5 0 % - Ciruga previa o planeada sobre: aorta abdominal, cartidas o arterias de los miembros Enfermedades neurolgicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria Ciruga cardaca previa que precis la apertura del pericardio Creatinina srica preoperatoria > 2 mg/dl Endocarditis activa durante la ciruga Estado preoperatorio crtico (cualquiera de los siguientes): - Fibrilacin o taquicardia ventricular o muerte sbita cardaca resucitada - Masaje cardaco perioperatorio - Ventilacin preoperatoria antes de la llegada a quirfano - Frmacos inotrpicos perioperatorios - Baln intraartico de contrapulsacin perioperatorio - Fallo renal preoperatorio (anuria u oliguria < 10 ml/hora) Situacin cardiolgica - Angina inestable de reposo requiriendo nitratos intravenosos hasta el quirfano - Disfuncin ventricular izquierda moderada (30-50%) - Grave (< 30%) - Infarto agudo de miocardio reciente (< 90 das) - Hipertensin pulmonar (presin sistolica arterial pulmonar > 60 mmHg) Otros factores relacionados con la ciruga - Emergencia: la ciruga se desarrolla el mismo da de la indicacin - Ciruga cardaca distinta o adems del bypass aortocoronario aislado - Ciruga sobre la aorta torcica - Rotura septal postinfarto agudo de miocardio (+ 2 puntos) (+ 2 puntos) (+3 puntos) ( + 4 puntos) (+ 2 puntos) (+1 punto) (+ 3 puntos) (+ 2 puntos) (+ 2 puntos) (+ 2 puntos) (+ 3 puntos) (+ 2 puntos) (+ 3 puntos) (+ 3 puntos) (+1 punto) (+ 2 puntos) (+1 punto) (+1 punto)

La estimacin asistida por ordenador (Euroscore logstico: disponible en www.euroscore.org) puede ser ms exacta que esta determinacin Tabla 50. Modelo de estimacin del riesgo quirrgico Euroscore

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

anginosos), estrellado,

la simpatectoma torcica, el b l o q u e o d e l g a n g l i o la anestesia epidural torcica, el e m p l e o de lser

transmiocrdico, los factores e s t i m u l a n t e s d e la angiognesis o el t r a s p l a n t e c a r d a c o . Estudios recientes sugieren u n efecto b e n e f i c i o s o d e l e m p l e o d e a l o p u r i n o l e n dosis altas ( q u e p u e d e m e j o r a r la funcin e n d o t e lial, r e d u c i r la p o s t c a r g a y el c o n s u m o estable. miocrdico d e oxgeno) para d i s m i n u i r los sntomas isqumicos e n pacientes c o n a n g i n a

ANATOMA CORONARIA Enfermedad del tronco coronarlo izquierdo Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Enfermedad multivaso y diabetes Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Enfermedad de dos vasos incluyendo la DA proximal Enfermedad de dos vasos sin incluir la DA proximal Enfermedad de un vaso (DA proximal) Enfermedad de un vaso (no siendo la DA proximal)

TCNICA PREFERIDA Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga o ACTP ACTP o ciruga ACTP ACTP o ciruga ACTP Figura 98. Placas inestables en la aterosclerosis

Tabla 51 .Tcnica de revascularizacin preferida segn la anatoma coronaria, funcin ventricular y presencia o ausencia de diabetes

Diagnstico

10.2. Angina inestable


Etiologa
La a n g i n a i n e s t a b l e se e n g l o b a d e n t r o d e l o s l l a m a d o s s n d r o m e s c o r o narios a g u d o s , pues e n la m a y o r parte d e e l l o s existe u n a fisiopatologa c o m n , esto es, u n f e n m e n o d e r o t u r a o erosin c o n t r o m b o s i s s u b s i g u i e n t e e n u n a p l a c a d e a t e r o m a , a la q u e se a a d e n f e n m e n o s d e espasmo c o r o n a r i o y embolizacin distal d e fragmentos trombticos. El g r a d o d e o c l u s i n d e l a l u z d e l v a s o es e l q u e d e t e r m i n a si se p r o d u c e u n sndrome c o r o n a r i o a g u d o c o n ascenso/elevacin persistente (> 2 0 m i n u t o s ) d e l s e g m e n t o ST ( S C A C E S T : h a b i t u a l m e n t e o c l u s i n c o m p l e t a , c o n a b u n d a n t e f i b r i n a y q u e e v o l u c i o n a h a c i a e l i n f a r t o t r a n s m u r a l ) o si se m a n i f i e s t a c o m o u n s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o s i n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST (SCASEST: h a b i t u a l m e n t e o c l u s i n s u b t o t a l o t o t a l intermitente p o r embolizacin distal d e fragmentos d e t r o m b o rico e n p l a q u e t a s , e n l o s q u e se e n g l o b a l a a n g i n a i n e s t a b l e ) . Se s o s p e c h a q u e la e m b o l i z a c i n d i s t a l d e p e q u e o s f r a g m e n t o s d e t r o m b o d e t e r m i n a la aparicin d e focos aislados d e necrosis rodeadas d e zonas c o n i n f l a m a c i n m i o c r d i c a q u e c a u s a n la e l e v a c i n d e t r o p o n i n a s (Figura 9 8 ) .

Esta p a t o l o g a se s o s p e c h a

ante

la p r e s e n c i a

d e angina c o n datos de

i n e s t a b i l i d a d . En j v e n e s , a n c i a n o s , m u j e r e s , d i a b t i c o s y p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l e s m s f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i n a t p i c a . Es n e c e s a r i o realizar el diagnstico diferencial c o n otras causas d e d o l o r torcico, d e la m i s m a m a n e r a q u e s e h a c o m e n t a d o e n e l a p a r t a d o d e a n g i n a situacin inestable. estab l e , p e r o t e n i e n d o e n c u e n t a q u e , e n e s t e c a s o , se t r a t a d e p a c i e n t e s e n

La e x p l o r a c i n fsica p u e d e tante detectar signos

ser n o r m a l , a u n q u e estar

a veces con

aparecen isquemia shock

d a t o s s i m i l a r e s a los d e s c r i t o s e n la a n g i n a e s t a b l e . que pueden en relacin

Es m u y i m p o r -

extensa: insuficiencia cardaca c o n o sin insuficiencia mitral, cardiognico, etc.

El E C G d e r e p o s o d e b e r e a l i z a r s e e n l o s p r i m e r o s d i e z m i n u t o s . L a e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST r e q u i e r e u n m a n e j o d i f e r e n t e e n e l q u e e l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es l a r e p e r f u s i n u r g e n t e ( v a s e C a p t u l o 1 1 ) . L o s c a m b i o s d i n m i c o s e n e l s e g m e n t o ST y e n l a o n d a T s o n s u g e r e n t e s d e i s q u e m i a . Es d e g r a n u t i l i d a d c o m p a r a r l o c o n u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a a n t i g u o d e l p a c i e n t e si est d i s p o n i b l e . A s i m i s m o , se t i e n e q u e r e p e t i r e l E C G c a d a v e z q u e r e a p a r e z c a e l d o l o r y c o m p a r a r l o c o n e l i n i c i a l , a las seis y a las 2 4 h o r a s y a n t e s d e l alta h o s p i t a l a r i a (vase F i g u r a 9 9 ) . A m a y o r n m e r o d e d e r i v a c i o n e s c o n d e s c e n s o d e l ST y a m a y o r m a g n i t u d del descenso, p e o r ser e l p r o n s t i c o . A s i m i s m o , i n d i c a m a l p r o n s t i c o el a s c e n s o t r a n s i t o r i o d e l ST. L o s c a m b i o s e n l a o n d a T ( n e g a t i v i z a c i n , p s e u d o n o r m a l i z a c i n , a s p e c t o p i c u d o ) t i e n e n m e j o r p r o n s t i c o s a l v o la i n v e r s i n p r o f u n d a d e la o n d a T e n t o d a s l a s p r e c o r d i a l e s , q u e se a s o c i a a enfermedad d e tronco izquierdo o descendente anterior proximal. La l o c a l i z a c i n d e l o s c a m b i o s e l c t r i c o s p e r m i t e a p r o x i m a r la r e g i n m i o c r d i c a q u e s u f r e l a i s q u e m i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 7; M I R 0 9 - 1 0 , 8 ) . Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n E C G n o r m a l al ingreso t i e n e n m e j o r pronst i c o , si b i e n se r e c o m i e n d a r e a l i z a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s ( V 3 R , V 4 R ,

L a i n c i d e n c i a d e l S C A S E S T es a l g o m a y o r q u e l a d e l S C A C E S T . L a m o r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e e s t e s e g u n d o es m a y o r ( 7 % ) q u e l a d e l S C A S E S T ( 5 % ) , p e r o t r a s u n o s m e s e s se i g u a l a p a r a a m b o s ( e n t o r n o a l 1 2 % a l o s seis m e s e s ) e i n c l u s o , a l a r g o p l a z o p a r e c e ser s u p e r i o r e n el SCASEST, probablemente p o r q u e ste a f e c t a ms a pacientes coronaria. c o n mayor edad y c o m o r b i l i d a d (diabetes, tienen u n a gran carga padecen i n s u f i c i e n c i a renal, etc.), y c o n f r e c u e n c i a Por e l l o , la tasa d e

de enfermedad

reinfartos y d e isquemia recurrentes s o n mayores e n los pacientes q u e u n SCASEST. La a c t u a c i n g e n e r a l e n el SCASEST se r e c o g e e n la Figura 9 9 .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

V7-V9) p a r a

m a y o r precisin, p u e s el r e s u l t a d o n o r m a l n o e x c l u y e el d i a g -

nstico. U n b l o q u e o d e r a m a t r a n s i t o r i o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a . Los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a s i l e n t e c o n d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST p e r o sin a n g i n a d e t e c t a d o s e n la monitorizacin i m p l i c a n p e o r pronstico.

Marcadores bioqumicos
En l a d e t e r m i n a c i n d e l o s marcadores de dao miocrdico (su e l e -

v a c i n i n d i c a u n p e o r p r o n s t i c o ) e n l a a c t u a l i d a d es d e e l e c c i n

SOSPECHA DE SCASEST ANAMNESIS EXPLORACIN FSICA ECG EN REPOSO (<10min) incluir V3R.V4R, V7-V9 ANALITICA: troponina, CPK-mb, hemoglobina, leucocitos, creatinina Manejo especfico

DIAGNOSTICO ALTERNATIVO

Pruebas y tratamiento apropiados

SCASEST CONFIRMADO Reposo, 0 si Pa0 < 90 mmHg Monitorizacin ECG/ST Repetir ECG a las 6 y 24 h Repetir troponinas a las 6-12 h Considerar NT-proBNP, PCR Ecocardiografa en reposo Estimar riesgo hemorrgico Estimacin de riesgo e inciar tratamiento mdico
2 2

RIESGO BAJO

RIESGO MEDIO-ALTO

RIESGO EXTREMO (10%) SI Dolor resistente Dolor recurrente con cambios del ST u onda T generalizados Insuficiencia cardiaca Inestabilidad hemodinmica Arritmias graves Tratamiento mdico y...

AAS + Clodidogrel (12 meses) Anticoagulacin Estatina (precoz) Antianginosos: B-bloqueantes (eleccin) + nitroglicerina, otros IECA/ARA II (en la mayora) Considerar anti llb/llla en alto riesgo

SIN RECURRENCIA SIN INSUFICIENCIA CARDACA SIN CAMBIOS ECG SIN ELEVACIN DE TROPONINAS

CORONARIOGRAFIA <72h

CORONARIOGRAFIA URGENTE

Prueba de deteccin de isquemia

REVASCULARIZACIN Al alta: Cambios estilo de vida Tratamiendo mdico Control FRCV Considerar ergometra (1-2 meses)

MANEJO MDICO

CORONARIOGRAFA ELECTIVA Figura 99. Directrices para el diagnstico y tratamiento del SCASEST

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

una t r o p o n i n a cardioespecfica

(hasta

un tercio de pacientes

con de-

CPK-mb normal muestran elevacin de troponinas), que debe 6-12 h o r a s (salvo q u e h u b i e s e n pasado ms d e 12 horas desde

t e r m i n a s e a l a l l e g a d a d e l p a c i e n t e , y si e s n e g a t i v a , r e p e t i r s e a l a s el cuadro de angina), y ante nuevos e p i s o d i o s d e d o l o r . Se exponen conviene ascende

CLNICOS

Angina en reposo o prolongada Alteraciones hemodinmicas (insuficiencia cardaca, insuficiencia mitral, hipoperfusin perifrica) Edad avanzada (> 75 aos) Diabetes mellitus Cambios en el segmento ST o inversin profunda de onda T en todas las precordiales Disfuncin ventricular Anomalas extensas de la contraccin Elevacin de marcadores: - De necrosis (troponinasT o 1, CPK-mb) - De inflamacin (protena C reactiva) - De activacin neurohumoral (NT-proBNP, BNP) Deterioro renal Ciruga de bypass previo ACTP en los ltimos meses Angina postinfarto

m s d e t a l l e s s o b r e las t r o p o n i n a s e n el C a p t u l o 1 1 , p e r o

r e c o r d a r q u e e n e l S C A S E S T n o es i n u s u a l q u e l o s p e q u e o s

ELECTROCARDIOGRFICOS ECOCARDIOGRFICOS

sos d e e s t e m a r c a d o r se n o r m a l i c e n e n d o s o tres d a s , y q u e es m u y p r o b a b l e q u e t e n g a n su c o r r e l a t o fisiopatolgico e n f e n m e n o s embolizacin distal desde causado el c u a d r o . la p l a c a d e a t e r o m a c o m p l i c a d a q u e h a

ANALTICOS
el pronstico, de

E v a l u a r l a f u n c i n r e n a l , q u e si est a l t e r a d a e m p e o r a

m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e c r e a t i n i n a plasmtica y e s t i m a c i n

la t a s a d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r . N o o b s t a n t e , l a m e d i d a d e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a o d e c i s t a t i n a C es m s e x a c t a p a r a d e t e r m i n a r l a f u n c i n renal. Si e s p o s i b l e , se r e c o m i e n d a d u r a n t e e l i n g r e s o l a e s t i m a c i n d e l N T proBNP o BNP c o m o m a r c a d o r d e a c t i v a c i n n e u r o h u m o r a l , pues su ule l e v a c i n i m p l i c a p e o r pronstico, y la protena C r e a c t i v a (PCR relaciona c o n peor pronstico a largo p l a z o . En la a c t u a l i d a d est i n d i c a d o r e a l i z a r una ecocardiografa la F E V I , a topues dos los pacientes c o n SCASEST c o n el f i n d e e v a l u a r su d e p r e s i n posible) anomalas segmentarias en

OTROS

Tabla 52. Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable

t r a s e n s i b l e ) c o m o m a r c a d o r d e i n f l a m a c i n sistmica, q u e t a m b i n se

Tratamiento
Ingreso hospitalario y reposo. M o n i t o r i z a c i n electrocardiogrfica hasta 4 8 h o r a s tras la r e v a s c u l a r i z a c i n , o x g e n o m i e n t r a s h a y a i s q u e m i a o s a t u r a c i n i n f e r i o r al 9 0 % . Para e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r , p u e d e n ser n e c e s a r i a s la m o r f i n a o la a t r o p i n a p a r a b r a d i c a r d i a s o c u a d r o s vagales.

i n d i c a u n p e o r p r o n s t i c o , y t a m b i n d e t e c t a r (si es la c o n t r a c t i l i d a d y descartar norLa g a m m a g r a f a d e r e p o s o p u e d e ser til p a r a

otras e n f e r m e d a d e s . mal.

La a n t i a g r e g a c i n es p a r t e f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o y h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . Estn d i s p o n i b l e s y d e b e n e m plearse: El cido acetilsaliclico ( i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e d e la C O X - 1 ) debe (salvo

la d e t e c c i n d e p a c i e n t e s d e m a y o r r i e s g o a p e s a r d e u n E C G

En l o s e n f e r m o s e s t a b i l i z a d o s , c o n E C G

normal y troponinas negati-

iniciarse a dosis d e 1 6 0 - 3 2 5 m g en t o d o s los pacientes alergia), seguido de 75-100 m g diarios de p o r vida. D e b e a a d i r s e clopidogrel

vas, se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i n p r e c o z d e u n a p r u e b a d e d e t e c c i n d e i s q u e m i a n o i n v a s i v a a n t e s d e l a l t a , y s e i n v e s t i g a l a u t i l i d a d d e la a n g i o T C c o r o n a r i a ( c o n alto v a l o r p r e d i c t i v o negativo) e n este c o n t e x t o p a r a p o d e r a c e l e r a r el alta d e p a c i e n t e s sin aterosclerosis c o r o n a r i a y evitarles pruebas adicionales.

(bloqueante irreversible del receptor

p u r n i c o - d e l d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) - d e la s u p e r f i c i e p l a q u e t a r i a P 2 Y , q u e es u n p r o f r m a c o y p r e c i s a d e s u t r a n s f o r I 2

m a c i n enzimtica p o r el c i t o c r o m o p 4 5 0 - C Y P 2 A 1 9 ,

CYP3A4

y C Y P 3 A 5 p r i n c i p a l m e n t e - e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s ) e n t o d o s los

Estimacin del riesgo


Actualmente las se r e c o m i e n d a hacer u n a estimacin TIMI, PURSUIT...), del riesgo alguna que (de de

p a c i e n t e s , c o n d o s i s d e c a r g a d e 3 0 0 m g , o 6 0 0 m g si s e v a a r e a l i z a r A C T P u r g e n t e , m a n t e n i e n d o p o s t e r i o r m e n t e 7 5 mg/da durante 12 meses, e n l o s q u e s i e m p r e q u e sea p o s i b l e n o se se r e c o m i e n d a s u s p e n d e r el i n t e r r u m p i r l a d o b l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e . Si s e v a a r e a l i z a r c i r u g a d e r e v a s c u l a r i z a c i n (bypass)

mortalidad intrahospitaiaria y a largo plazo) e m p l e a n d o escalas disponibles (GRACE, variables clnicas c o n i m p l i c a c i o n e s pronosticas (edad,

c l o p i d o g r e l c i n c o d a s a n t e s , si es p o s i b l e , p a r a e v i t a r u n e x c e s o d e r i e s g o d e s a n g r a d o . Es r e c o m e n d a b l e e v i t a r e l e m p l e o d e l o s A I N E y d e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n c i d o acetilsaliclico o c l o p i d o g r e l y, r e c i e n t e m e n t e , d e c l o p i d o grel c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s p u e s r e d u c e n la a c t i v i d a d d e l C Y P 2 A 1 9 , l o q u e p u e d e d i f i c u l t a r la b i o t r a n s f o r m a c i n e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e l c l o p i d o g r e l , a u n q u e el e x c e s o d e riesgo parece p o c o significativo. En l a a c t u a l i d a d s e e s t n e v a l u a n d o n u e v o s f r m a c o s i n h i b i d o r e s del receptor P2Y


1 2

recogen co-

frecuencia (anteriorpaciente

cardaca, presin arterial, clase Killip, diabetes y a n t e c e d e n t e s ronarios), electrocardiogrficas, bioqumicas y d e i m a g e n e s t a b l e t a m b i n s o n tiles e n e s t e c o n t e x t o . C o n e l l o , el teraputica d e b e ajustarse a d i c h o riesgo (Tabla 52). A s i m i s m o se a c o n s e j a riesgo hemorrgico ptima, para DE), zada, sexo con variables elevada,

m e n t e c o m e n t a d a s ) . Los f a c t o r e s pronsticos e x p u e s t o s e n la a n g i n a p u e d e ser c o n s i d e r a d o d e r i e s g o b a j o , m e d i o o a l t o y la a c t u a c i n

ms potentes y rpidos y c o n m e n o r v a r i a b i l i (tambin

realizar una estimacin individualizada del a la d e c i s i n d e la a c t i t u d riesgo c o m o o conocida, teraputica (CRUSAavande frecuencia ndice

d a d i n d i v i d u a l d e l e f e c t o a n t i p l a q u e t a r i o . Prasugreloral

previa

es u n p r o f r m a c o e i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e ) h a p r o b a d o s e r m s e f i c a z q u e el c l o p i d o g r e l e n la p r e v e n c i n d e e p i s o d i o s i s q u m i cos en pacientes c o n SCA sometidos a ACTP, c o n u n i n c r e m e n t o discreto del riesgo de sangrado y sin haberse detectado e n la s u p e r v i v e n c i a . Ticagrelor mejora oral (inhibidor reversible y q u e

lo q u e tambin existen escalas disponibles asociadas a mayor insuficiencia enfermedad vascular renal cardaca, bajo

la e d a d

femenino,

cardaca

m a s a c o r p o r a l , presin a r t e r i a l e n e x t r e m o s a l t o o b a j o , la a n e m i a , los a n t e c e d e n t e s orales. d e s a n g r a d o o el t r a t a m i e n t o c o n anticoagulantes

no precisa activacin enzimtica) ha resultado ms eficaz q u e clopidogrel c o n solo u n discreto a u m e n t o de riesgo de sangrado i n t r a c r a n e a l , l o q u e se t r a d u j o e n b e n e f i c i o p r o n s t i c o (super-

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121

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

vivencia

incluida) a u n ao e n u n reciente ensayo clnico en intraclo-

las p r i m e r a s 7 2 h o r a s ( v a s e l a F i g u r a 9 8 , e n l a q u e se las i n d i c a c i o n e s d e coronariografa

recogen

pacientes c o n SCA, c o n u n efecto secundario significativamente m s f r e c u e n t e : d i s n e a , g e n e r a l m e n t e t r a n s i t o r i a . Cangrelor venoso n o ha resultado superior a c l o p i d o g r e l . En p a c i e n t e s elevadas, d e riesgo i n t e r m e d i o o alto q u e n o reciban diabticos o pacientes pidogrel, especialmente glucoprotena llb/llla con troponinas

p r e c o z ) , m i e n t r a s q u e si e s

d e r i e s g o b a j o se r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i n d e i s q u e m i a c u y o r e s u l t a d o d e t e r m i n a r si s e r e a l i z a o n o l a c o r o n a r i o g r a f a o se m a n e j a s o l a m e n t e c o n t r a t a m i e n t o m d i c o ( e n la a c t u a l i d a d se est invasiva evaluando precoz el e v e n t u a l beneficio de realizar estrategia en t o d o s los casos, considerndose q u e puede El r e s u l t a d o d e l a c o r o -

se r e c o m i e n d a a s o c i a r u n i n h i b i d o r i n t r a v e n o s o d e l a (siempre asociado a A A S y anticoagulano eptifibatide, q u e se m a n t e n d r d u r a n t e l a

ser u n a a l t e r n a t i v a a t e n e r e n c u e n t a ) .

t e s ) c o m o tirofiban

nariografa d e t e r m i n a la p o s i b i l i d a d y t i p o d e r e v a s c u l a r i z a c i n p e r t i n e n t e . En c a s o d e r e a l i z a r A C T P s u e l e a c t u a r s e s o b r e e l v a s o responsable del cuadro, posponinedo la a c t u a c i n s o b r e otros v a s o s e n f e r m o s a u n s e g u n d o t i e m p o si e s t u v i e s e 06-07, 3 4 ;MIR 06-07, 3 7 ;MIR 03-04, 207). Tras e l a l t a h o s p i t a l a r i a se m a n t i e n e el t r a t a m i e n t o i n d i c a d o y se r e c o m e n d a r n nentes para prevenir nuevos p r o g r e s i v a a la a c t i v i d a d . episodios, antiagregante pertilos c a m b i o s d e l estilo d e v i d a indicado (MIR

a n g i o p l a s t i a y l a s h o r a s s i g u i e n t e s a l a m i s m a . Si a d e m s r e c i b e n c l o p i d o g r e l , e l b e n e f i c i o es m s c o n t r o v e r t i d o , p u e s la t r i p l e t e rapia antiagregante empleada d e f o r m a sistemtica n o i m p l i c a m a y o r b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o , y s u n m a y o r r i e s g o d e s a n g r a d o f r e n t e a s u e m p l e o s e l e c t i v o d u r a n t e l a A C T P . Si s t a s e r e a l i z a en pacientes mab. L a bivalirudina (anticoagulanheparinas) alterd e riesgo alto y n o reciban ningn i n h i b i d o r d e la u t i l i z a c i n d e abcixil a g l u c o p r o t e n a l l b / l l l a se r e c o m i e n d a

incorporndose d e f o r m a

te, sin a s o c i a r s e a

puede emplearse c o m o glucoprotena llb/llla.

n a t i v a a los i n h i b i d o r e s d e la

RECUERDA Tras un SCASEST es preciso tomar dos antiagregantes durante 12 meses.

D e b e n a d m i n i s t r a r s e estatinas d e f o r m a p r e c o z a t o d o s los p a c i e n tes, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l n i v e l d e c o l e s t e r o l , c o n u n o b j e t i v o de LDL< 1 0 0 m g / d l o i n c l u s o < 7 0 m g / d l si e s p o s i b l e sistemtico d e e z e t i m i b e (actualaadido mente se i n v e s t i g a e l e m p l e o

a la estatina). Los I E C A d e b e n e m p l e a r s e , e n a u s e n c i a indicacin, desde

de contracrnica, recu-

el i n g r e s o y a l a r g o p l a z o e n caso d e d i s f u n e n t o d o s los pacientes para reducir

L a a n t i c o a g u l a c i n p a r e n t e r a l est i n d i c a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n S C A S E S T . En la a c t u a l i d a d se p u e d e n Heparina Enoxaparina no fraccionada tre 1,5-2,5 v e c e s el v a l o r d e l c o n t r o l ) . subcutnea (heparina d e bajo peso m o l e c u l a r ajushepatada al peso) c u a n d o el riesgo hemorrgico sea b a j o . Otras tes t r a t a d o s m e d i a n t e e s t r a t e g i a Fondaparinux ancianos. Bivalirudina ( i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a i n t r a v e n o s o ) , esurgente p e c i a l m e n t e si se o p t a p o r u n p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o (coronariografa). Si s e o p t a p o r u n a e s t r a t e g i a i n v a s i v a p r e c o z s e r e c o m i e n d a n l a h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a , b i v a l i r u d i n a o e n o x a p a r i n a . El a n t i c o a g u l a n te e l e g i d o e n esta e s t r a t e g i a se m a n t i e n e d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o de A C T P (asociando heparina n o fraccionada nicamente e n el caso d e f o n d a p a r i n u x , y a q u e s u u s o a i s l a d o se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e t r o m b o s i s d e los catteres). L a a n t i c o a g u l a c i n se p u e d e s u s p e n d e r a l a s 2 4 h o r a s d e l a a n g i o p l a s t i a , y si se t r a t a a l p a c i e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a s u e l e m a n t e nerse hasta el alta h o s p i t a l a r i a . El tratamiento antianginoso se realizar preferiblemente con B-bloqueantes e n ausencia pertensin d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (y d e i n s u f i c i e n conservadora. subcutneo) esemplear: intravenosa (manteniendo u n TTPa e n -

cin sistolica, diabetes, hipertensin o e n f e r m e d a d renal y pueden considerarse

rrencia d e los e p i s o d i o s isqumicos, siendo alternativa los A R A II. L o s p - b l o q u e a n t e s se m a n t e n d r n e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r o c o n p e r s i s t e n c i a d e la i s q u e m i a como tratamiento a n t i a n g i n o s o d e e l e c c i n . En l a a c t u a l i d a d p a r e c e recomendable

rinas d e b a j o p e s o m o l e c u l a r n i c a m e n t e se e m p l e a n e n p a c i e n (inhibidor del factor X activado

realizar u n a ergometra u otra p r u e b a d e deteccin d e i s q u e m i a a t o d o s los p a c i e n t e s e n las p r i m e r a s 4-7 s e m a n a s tras el alta m d i ca para evaluar la situacin f u n c i o n a l y d e s c a r t a r la p r e s e n c i a de i s q u e m i a residual (vase Figura 9 9 ) . En l a a n g i n a d e P r i n z m e t a l ( a n g i n a v a r i a n t e o v a s o e s p s t i c a ) , t p i c a de pacientes jvenes c o n estigmas d e vasorreactividad c o m o m i graa o f e n m e n o d e R a y n a u d , el d o l o r a p a r e c e f r e c u e n t e m e n t e d e f o r m a m s o m e n o s b r u s c a , e n r e p o s o y p o r la n o c h e ( p o r l o q u e se c o n s i d e r a i n e s t a b l e ) y se d e b e a u n e s p a s m o c o r o n a r i o . La c o c a n a , el t a b a c o , la h i p e r v e n t i l a c i n , el fro y las s u s t a n c i a s v a s o c o n s t r i c t o ras p u e d e n d e s e n c a d e n a r Un gran nmero nen, adems, lesiones sobre prximas), esfuerzo. El p r o n s t i c o es b u e n o e n a u s e n c i a d e coronariopata subyacente, sin e m b a r g o , e m p e o r a c o n la p r e s e n c i a d e aterosclerosis c o r o n a r i a . Es f r e c u e n t e q u e l a v a s o e s p a s t i c i d a d s e r e s u e l v a t r a s u n p e r i o d o d e varios meses d e tratamiento mdico. El E C G d u r a n t e e l e p i s o d i o d e d o l o r c a r a c t e r s t i c a m e n t e ascenso mediante transitorio del segmento Holter. ST q u e p u e d e ser El d i a g n s t i c o s e c o n f i r m a m e d i a n t e muestra coronadetectado los e p i s o d i o s . c o n angina de Prinzmetal (o e n tiecoronarias obstructivas aterosclerticas zonas de de pacientes

p e c i a l m e n t e e n pacientes c o n alto riesgo d e sangrado c o m o los

las q u e se p r o d u c e

el espasmo asociar

coronario

por lo que pueden

sntomas d e angina

cia cardaca aguda), particularmente en caso d e taquicardia o h i (suele ser s u f i c i e n t e i n i c i a r l o s d e f o r m a p r e c o z p o r v a o r a l ) , a l o q u e es h a b i t u a l aadir n i t r a t o s o r a l e s o ntravensos p a r a e l c o n t r o l a g u d o d e los sntomas ( r e c o r d a n d o c a m b i a r lo antes p o s i b l e a u n a posologa a p r o p i a d a p a r a evitar la t o l e r a n c i a ) . Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s s o n tiles e n p a c i e n t e s q u e n o toleran los B-bloqueantes o los a a d i d o s a estos ( d i h i d r o p i r i d i n a s ) , d e b i e n d o e v i t a r s e las d i h i d r o p i r i d i n a s e n m o n o t e r a p i a . Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r c o r o n a r i o g r a f a u r g e n t e ( m e n o s d e l 1 0 % de los pacientes) e n caso d e angina refractaria o recurrente c o n c a m b i o s d i n m i c o s d e l ST s u p e r i o r e s a 2 m m u o n d a s T n e g a t i vas p r o f u n d a s m u y extensas, dad hemodinmica insuficiencia cardaca, inestabiliPara el resto d e p a c i e n o arritmias graves.

riografa e n l a q u e se r e a l i z a e l t e s t d e p r o v o c a c i n d e v a s o e s pasmo con acetilcolina, ergonovina o ergobasina (que no deben r e a l i z a r s e si e x i s t e i m p o r t a n t e o b s t r u c c i n c o r o n a r i a En el tratamiento tiene mucha importancia factores desencadenantes (el t a b a c o asociada). de y la e l i m i n a c i n

y los vasoconstrictores),

los frmacos d e e l e c c i n s o n los c a l c i o a n t a g o n i s t a s ,

a los q u e

se p u e d e n a a d i r n i t r a t o s p a r a c o n s e g u i r e l c o n t r o l c o m p l e t o d e los e p i s o d i o s o i n c l u s o n i c o r a n d i l . Los p - b l o q u e a n t e s j u e g a n u n papel secundario y en algn caso p u e d e n empeorar el espasm o (pues son vasoconstrictores) (MIR 0 0 - 0 1 , 4 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 4 7 ; MIR 00-01, 4 9 ;MIR 99-00, 257).

t e s , la e s t i m a c i n d e r i e s g o g u i a r la a c t u a c i n , d e f o r m a q u e si es d e r i e s g o m e d i o o a l t o , se p r e c i s a la c o r o n a r i o g r a f a p r e c o z e n

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

10.3. Isquemia silente y sndrome X


L a isquemia silente h a c e r e f e r e n c i a a la d e m o s t r a c i n e n el H o l t e r d e

La p r e s e n c i a d e d i s f u n c i n e n d o t e l i a l m i c r o v a s c u l a r ( " a n g i n a m i c r o vascular") juega un papel fundamental en la e t i o p a t o g e n i a de este s n d r o m e e n m u c h o s p a c i e n t e s . La c a r d i o p a t a h i p e r t e n s i v a c o n h i p e r trofia v e n t r i c u l a r , fibrosis intersticial, disfuncin diastlica y e n d o t e l i a l c o n prdida d e la r e s e r v a d e f l u j o c o r o n a r i o s u e l e n estar p r e s e n t e s . Por l o t a n t o , la e c o c a r d i o g r a f a es u n a p r u e b a r e c o m e n d a d a p a r a e v a l u a r a l g u n a s d e estas v a r i a b l e s . La i d e n t i f i c a c i n d e la d i s f u n c i n e n d o t e l i a l ( c a m b i o s e n el d i m e t r o d e l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s d u r a n t e la i n f u s i n d e a c e t i l c o l i n a , til t a m b i n para descartar vasoespasmo coronario), p u e d e identificar un g r u p o de e n f e r m o s c o n riesgo d e d e s a r r o l l o d e a t e r o s c l e r o s i s y, p o r t a n t o , pronstico. En g e n e r a l , e l s n d r o m e X t i e n e b u e n p r o n s t i c o . En s u t r a t a m i e n t o se s u e l e n e m p l e a r nitratos de accin prolongada, a l o s q u e se a a d e n c a l c i o a n t a g o n i s t a s o B - b l o q u e a n t e s si l o s s n t o m a s p e r s i s t e n . Los f r m a c o s q u e m e j o r a n la f u n c i n e n d o t e l i a l e n p r e s e n c i a d e disl i p i d e m i a (estatinas) o hipertensin (IECA) s o n m u y a p r o p i a d o s para reducir los episodios d e angina. N i c o r a n d i l y t r i m e t a c i d i n a ser a d e c u a d o s e n c i e r t o s c a s o s , as c o m o habitual. e n o c a s i o n e s la pueden imiprapeor

c a m b i o s electrocardiogrficos sugerentes d e i s q u e m i a miocrdica, pero q u e n o se a c o m p a a n d e d o l o r n i d e o t r o s s n t o m a s . Estos e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s e n l o s e n f e r m o s q u e p a d e c e n a n g i n a d e p e c h o , e n los q u e es u n f a c t o r d e m a l p r o n s t i c o , p e r o t a m b i n p u e d e n p r o d u c i r s e en i n d i v i d u o s asintomticos q u e n u n c a h a n t e n i d o angina. Asimismo, hay mayor incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos asintomticos q u e tienen u n a p r u e b a d e esfuerzo elctricamente p o s i t i v a . Esto o b l i g a a u n e s t u d i o m s o m e n o s d e t a l l a d o s e g n c a d a caso concreto. El sndrome X identifica a u n g r u p o d e pacientes c o n angina d e esfuer-

z o ( h a b i t u a l m e n t e d e c o m p o r t a m i e n t o estable, a u n q u e n o son raros los e p i s o d i o s d e d o l o r e n r e p o s o ) e i s q u e m i a d e m o s t r a b l e e n las p r u e b a s d e provocacin, pero c o n arterias coronarias epicrdicas sin obstrucciones significativas.

m i n a o a m i n o f i l i n a si l o s s n t o m a s p e r s i s t e n a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o

Casos clnicos representativos


Una mujer de 72 aos acude a Urgencias con un dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica, de 4 horas de evolucin. En el ECG se observa un descenso del segmento ST de 2 mm en V2-V6. Cul de las siguientes opciones teraputicas NO es adecuada? 1) 2) 3) 4) 5) Enoxaparina. Clopidogrel. Acido acetilsaliclico. Activador tisular del plasmingeno (t-PA). Heparina sdica.

MIR 03-04, 207; RC: 4 Hombre de 50 aos, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) sobre una obstruccin del 9 0 % de la coronaria derecha proximal, con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El cateterismo revela obstruccin severa de la coronaria derecha proximal. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta? 1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantacin de conductos expansivos (stent), con lo que esta complicacin es rara. 2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP inicial, este problema se hubiera reducido. 3) Debera haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema. 4) La administracin de a n ti coagulantes orales durante seis meses despus de la ACTP previene esta complicacin. 5) Probablemente, la hiperplasia del msculo liso de las arterias coronarias contribuy al problema actual. MIR 01-02, 40; RC: 5 Mujer de 53 aos, hipertensa en tratamiento con diurticos y sin patologa coronaria conocida previa, que ingresa por infarto agudo de miocardio sin onda Q, con cambios de la repolarizacin en derivaciones V2 a V(>, cursando sin complicaciones. Se realiza ecocardiografa que demuestra fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 4 0 % y prueba de esfuerzo que resulta negativa, para isquemia con un tiempo de esfuerzo de 3 minutos, alcanzando el 6 5 % de la frecuencia cardaca mxima prevista. Qu actitud, de las siguientes, recomendara? 1) 2) 3) 4) 5) Tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio. Tratamiento con p-bloqueantes y aspirina, y prueba de esfuerzo al mes. Realizacin de coronariografa inmediata. Realizacin de ecocardiografa de esfuerzo. Monitorizacin con Holter durante 24-48 horas.

Paciente varn de 66 aos, hipertenso y fumador, con bloqueo de rama derecha conocido, con cifras de colesterol LDL de 175 mg/dl, que est en tratamiento con enalapril. Recientemente se realiz una ecocardiografa para detectar hipertrofia ventricular en la que se describe disfuncin ventricular sistolica con una fraccin de eyeccin del 34%. Refiere un cuadro de opresin torcica de esfuerzo de unos 6 meses de evolucin que aparece siempre con esfuerzos moderados, por la que no haba consultado previamente. La exploracin fsica slo muestra cuarto ruido y un desdoblamiento amplio del segundo ruido como hallazgos anormales. Se inicia tratamiento con aspirina y se solicita la realizacin de una ergometra. Seale cul de las siguientes opciones cree que no es necesario aadir en el tratamiento inicial de este paciente:

1) 2) 3) 4) 5)

Realizacin de una analtica que incluya perfil lipdico. Estimacin de la funcin renal. Iniciar tratamiento con estatinas. Realizar coronariografa. Realizar un electrocardiograma en reposo.

MIR 98-99, 18; RC: 3

RC:4

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

Casos clnicos representativos


L. Durante la realizacin de la ergometra se aprecia en el mximo esfuerzo (4 METS) la reproduccin de los sntomas anginosos y el paciente sbitamente cae al suelo inconsciente, registrndose el siguiente ECG (vase Imagen adjunta). Respecto al tratamiento de esta situacin, seale cul cree que es la actitud teraputica inicial ms apropiada: 1) 2) 3) 4) 5) Atropina intravenosa. Colocar marcapasos. Desfibrilacin inmediata. Amiodarona intravenosa. Procainamida intravenosa. Seale cul de los siguientes datos de la historia clnica no es un factor de mal pronstico en este paciente: 1) 2) 3) 4) La fraccin de eyeccin deprimida. La presencia de angina y cambios elctricos con 4 METS. El desarrollo de arritmia ventricular. La larga duracin de los sntomas anginosos.

5) El descenso del segmento ST que se aprecia en varias derivaciones. RC: 4

RC: 3

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO


r

11.
MIR
Orientacin

Aspectos esenciales
pj~| Cuando una placa de ateroma se complica y se forma un trombo que ocluye completamente la luz del vaso se desencadena caractersticamente el sndrome coronario agudo con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST), que si evoluciona sin tratamiento suele desarrollar una necrosis transmural del territorio miocrdico afectado (infarto de miocardio con ondas Q). El objetivo teraputico prioritario ser conseguir la recanalizacin del vaso obstruido a la mayor brevedad posible, para limitar el dao miocrdico irreversible y el riesgo de desarrollar complicaciones. En general ia necrosis se completa en unas 12 horas, por lo es fundamental acortar el tiempo hasta la realizacin de la terapia de reperfusin elegida para obtener el mximo beneficio. Las dos posibilidades existentes para realizar la reperfusin son la angioplastia primaria (de eleccin cuando existe shock cardiognico, si puede hacerse en un plazo corto de tiempo por personal experimentado o si existen contraindicaciones para fibrinlisis) o la fibriniisis. La mortalidad del SCACEST sin tratamiento es muy elevada. La primera causa de mortalidad extrahospitalaria es la fibrilacin ventricular primaria (es como se producen la mayor parte de fallecimientos), y la primera intrahospitalaria el shock cardiognico. Las derivaciones en las que se aprecian las anomalas en el ECG (prdida de onda R y ascenso del segmento ST) permiten localizar la zona que est sufriendo el infarto: D l l , Dlll y aVF cara inferior; VI-V4 anteroseptal; DI, aVL, lateral alto; V5-6 lateral bajo. El infarto de ventrculo derecho muestra esas anomalas en derivaciones V3R y V4R. El infarto de cara posterior en V7-V9 aprecindose cambios recprocos en V 1 : onda R y descenso del ST). Ambos se asocian al infarto de cara inferior. Es recomendable conocer las clasificaciones de Killip y la de Forrester. La troponina cardioespecfica (T o I) es el marcador bioqumico de necrosis miocrdica ms sensible y especfico. Las principales medidas teraputicas que han demostrado mejorar el pronstico en el SCACEST son la monitorizacin del ECG para proceder a desfibrilar en caso de FV, la antiagregacin (con cido acetilsaliclico al que se asocia clopidogrel durante un ao), la terapia de reperfusin, los p-bloqueantes, los IECA, la eplerrenona y las estatinas. El desfibrilador automtico implantable, la terapia de resincronizacin cardaca y el trasplante cardaco tambin mejoran el pronstico cuando estn indicados. El fibrinoltico ms empleado en nuestro medio es la tenecteplasa (TNK), y precisa la administracin concomitante de heparinas para disminuir el riesgo de reinfarto. Conviene revisar la tabla de contraindicaciones para su administracin. Son frmacos que mejoran la supervivencia tras un infarto y que, por tanto, los pacientes deben recibir o justificar por qu no se les administran: el cido acetilsaliclico (al que se suele asociar clopidogrel durante un ao), los p-bloqueantes, los IECA (o ARA II) y las estatinas. Si el infarto se complic con insuficiencia cardaca, o en pacientes diabticos sin disfuncin renal importante, la eplerrenona tambin mejora el pronstico. Es de capital importancia la modificacin de hbitos de vida y el control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. El nivel deseable de colesterol LDL en prevencin secundaria es menor de 100 mg/dl, y menor de 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo.

Tema imprescindible para el examen. Es aconsejable centrarse en el estudio del tratamiento en la fase aguda y de las medidas a tomar tras el infarto. Es necesario igualmente conocer las alteraciones electrocardiogrficas y bioqumicas del infarto de miocardio.

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Preguntas

- MIR 09-10, 8 - MIR 08-09, 33 -MIR 07-08, 28 -MIR 06-07, 26, 36 - MIR 05-06, 28, 30 -MIR 00-01, 46, 47, 55 - MIR 00-01 F, 56 - MIR 99-00, 98 - MIR 99-OOF, 45, 50, 52 - MIR 98-99, 20

11.1. Definicin y etiologa


En l a a c t u a l i d a d se d e f i n e l a e x i s t e n c i a d e i n f a r t o miocrdica acompaada agudo de miocardio ( I A M ) si h a y e v i d e n c i a d e n e c r o s i s y posterior cada d e los niveles (es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r q u e e n e n p r e s e n c i a d e u n c u a d r o c l n i c o d e i s q u e m i a . Es d e c i r : e l e v a c i n d e al m e n o s u n o d e l o s f a c t o r e s q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n

d e m a r c a d o r e s d e necrosis ( p r e f e r i b l e m e n t e t r o p o n i n a s , c o n v a l o r s u p e r i o r al p e r c e n t i l 9 9 d e la n o r m a l i d a d ) ,

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

el c a s o d e q u e l o s p a c i e n t e s p r e s e n t e n u n a c l n i c a caracterstica, c o n a l g u n o d e l o s o t r o s c r i t e r i o s , n o se d e b e e s p e r a r a l a v a l o r a c i n d e l o s m a r c a d o r e s d e necrosis para i n i c i a r t o d o el p r o c e s o d e t r a t a m i e n t o d e l paciente): Sntomas compatibles c o n isquemia. Cambios cin). D e s a r r o l l o d e nuevas o n d a s Q patolgicas. A p a r i c i n d e n u e v a s a n o m a l a s e n la c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a o p r d i d a d e t e j i d o v i a b l e e n las p r u e b a s d e i m a g e n ( M I R 0 6 - 0 7 , 36). Muerte sbita de origen cardaco, habitualmente precedida de ECG sntomas c o m p a t i b l e s c o n infarto, asociada a c a m b i o s e n el en el ECG c o m p a t i b l e s c o n isquemia aguda (cambios aparie n e l ST u o n d a T o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e n u e v a

11.2. Clnica
El d o l o r a n g i n o s o o p r e s i v o , r e t r o e s t e r n a l y c o n l a i r r a d i a c i n c a r a c t e r s t i c a (o sus e q u i v a l e n t e s ) suele d u r a r m s d e v e i n t e m i n u t o s , n o r e s p o n d e c o m p l e t a m e n t e al r e p o s o o l a n i t r o g l i c e r i n a y es m s i n t e n s o q u e e n la a n g i n a . A v e c e s n o est p r e s e n t e o es a t p i c o ( d i a b t i c o s , a n c i a n o s o m u j e r e s ) . Es f r e c u e n t e q u e se a c o m p a e d e s n t o m a s v e g e t a t i v o s ( s u d o r a c i n fra, n u s e a s , v m i t o s , a n s i e d a d y s e n s a c i n d e m u e r t e i n m i n e n t e ) . S u e l e a p a r e c e r e n r e p o s o (a v e c e s d u r a n t e o despus d e l ejercicio); es m s f r e c u e n t e a p r i m e r a h o r a d e la m a a n a ( p o r la a c t i v a c i n s i m p tica y c a m b i o s circadianos e n la coagulacin y a c t i v i d a d plaquetaria). A c o s t u m b r a a ser h a b i t u a l la h i s t o r i a d e a n g i n a d e p e c h o previa.

( a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a p r e s u m i b l e m e n t e n u e v o s ) o d e i m a g e n d e u n t r o m b o r e c i e n t e e n la c o r o n a r i o grafa o la a u t o p s i a . Elevacin d e m a r c a d o r e s d e necrosis e n relacin c o n terapia d e reperfusin/revascularizacin: Incremento d e troponinas por encima del triple del percentil 9 9 d e n o r m a l i d a d tras u n a A C T P . Elevacin centil zacin viable. de troponinas por encima asociado a ondas o del quntuple del perde revascularide rama de tejido D e h e c h o , los ltimos e s t u d i o s cientficos d e s t a c a n q u e la m o r t a l i d a d e n series p o b l a c i o n a l e s d e a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o l l e g a n a ser a t e n S e c o n s i d e r a q u e h a y e v i d e n c i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o si e x i s ten: D e s a r r o l l o d e o n d a s Q patolgicas. I m a g e n s e g m e n t a r i a d e a d e l g a z a m i e n t o e h i p o c o n t r a c t i l i d a d e n la p a r e d v e n t r i c u l a r sin otras causas posibles presentes. H a l l a z g o s e n la a n a t o m a patolgica c o m p a t i b l e s c o n necrosis d a c a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ; M I R 9 9 - O O F , 4 5 ) . D e s d e u n p u n t o d e v i s t a o p e r a t i v o , la c l a s i f i c a c i n i n i c i a l d e los s n d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s segn el ECG inicial e n SCA, c o n o s i n e l e vacin persistente (20 minutos) del segmento ST ( S C A C E S T f r e n t e a N i n g n s i g n o fsico es p a t o g n o m n i c o d e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o . N o obstante, pueden aparecer: H i p e r a c t i v i d a d simptica ( t a q u i c a r d i a e hipertensin arterial) o h i p e r a c t i v i d a d parasimptica (bradicardia e hipotensin arterial, esp e c i a l m e n t e e n el I A M d e localizacin inferior). G e n e r a l m e n t e presin arterial d i s m i n u y e d i s c r e t a m e n t e , p e r o p u e d e elevarse. la S C A S E S T ) , e s m u y til p u e s m o d i f i c a l a a c t i t u d t e r a p u t i c a i n i c i a l . A s , la m a y o r a d e S C A C E S T v a n a d e s a r r o l l a r u n I A M c l s i c o , m i e n t r a s q u e los SCASEST p u e d e n d e s a r r o l l a r u n I A M s u b e n d o c r d i c o , u n c u a d r o d e microinfarto (dao miocrdico menor) o u n a angina inestable, m a n e j o del SCACEST. Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s d e I A M s o n : T r o m b o s i s c o r o n a r i a e p i c r d i c a . Es l a m s h a b i t u a l , y o c u r r e g e n e r a l m e n t e p o r rotura d e u n a p l a c a d e a t e r o m a , q u e e n el 7 5 % d e los casos p r o d u c e obstruccin d e la l u z slo l e v e o m o d e r a d a , c u e n t e q u e pasen v a r i o s das d e s d e la r o t u r a i n i c i a l d e la p l a c a pero hasta c o n g r a n c o n t e n i d o l i p d i c o e i n f l a m a t o r i a ( p l a c a v u l n e r a b l e ) . Es f r e l a o c l u s i n t r o m b t i c a c o r o n a r i a q u e o r i g i n a e l S C A C E S T . En 1 5 m i n u t o s tras la o c l u s i n c o r o n a r i a c o m p l e t a y a se i n i c i a la n e c r o s i s miocrdica. Otras causas: coronaria. p o r c o c a n a , e r g o t a m i n a , estrs e m o c i o n a l , e t c . segn la i n t e n s i d a d d e l a i s q u e m i a . L a s i g u i e n t e e x p o s i c i n se c e n t r a r e n e l card i d o s se m a n t i e n e e n l o s m i s m o s v a l o r e s q u e h a c e d c a d a s , y puede l l e g a r hasta el 5 0 % e n r e l a c i n f u n d a m e n t a l c o n m u e r t e sbita p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s . Sin e m b a r g o , la m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a y p o s t e r i o r al t r a t a m i e n t o a d e c u a d o h a d i s m i n u i d o d e m a n e r a drstica. Q, bloqueo prdida 99 de normalidad durante miocrdica oclusin del injerto la ciruga nueva Otras f o r m a s d e presentacin s o n disnea, d e b i l i d a d , arritmias, e m b o l i a s sistmicas, h i p o t e n s i n , o c o n u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s d e l I A M h a b i e n d o p a s a d o d e s a p e r c i b i d o e l c u a d r o i n i c i a l . Se d e b e d e s t a c a r q u e l a m x i m a m o r t a l i d a d p o r i n f a r t o d e m i o c a r d i o se p r o d u c e e n l a s p r i m e r a s d o s h o r a s tras e l i n i c i o d e los sntomas, d e a h la n e c e s i d a d d e q u e t a n t o la p o b l a c i n c o m o t o d o s l o s e s t a m e n t o s s a n i t a r i o s c o n o z c a n q u e l a s d o s m e d i d a s q u e m s h a n c o n t r i b u i d o a d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d e n e l S C A CEST s o n la monitorizacin d e l p a c i e n t e e n c u a l q u i e r sitio, c o n c a p a c i d a d p a r a r e a l i z a r desfibrilacin, y la r e a l i z a c i n d e reperfusin u r g e n t e .

izquierda,

11.3. Exploracin fsica

Signos d e disfuncin v e n t r i c u l a r (presencia d e extratonos, i m p u l s o a p i cal a n o r m a l , disminucin d e la i n t e n s i d a d d e los r u i d o s cardacos, d e s d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o r u i d o , estertores crepitantes p u l m o n a r e s , etc.). S o p l o sistlico e n el pex d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l d e o r i g e n i s q u m i c o . Roce pericrdico p o r pericarditis metainfarto. Si s e e l e v a la presin v e n o s a y u g u l a r ( c o n signo d e Kussmaul y/o derecho pulso paradjico) c o n v i e n e sospechar infarto d e ventrculo o rotura cardaca c o n t a p o n a m i e n t o . En l a p r i m e r a s e m a n a p u e d e e x i s t i r f e b r c u l a . La c l a s i f i c a c i n d e K i l l i p ( T a b l a 5 3 ) a l i n g r e s o h a c e r e f e r e n c i a a l g r a d o de c o m p r o m i s o hemodinmico del paciente d e f i n i d o clnicamente, y la d e F o r r e s t e r ( F i g u r a 1 0 0 ) est r e l a c i o n a d a c o n m e d i d a s h e m o d i n m i cas invasivas, y a m b a s t i e n e n i n f l u e n c i a p r o n o s t i c a ( M I R 0 9 - 1 0 , 8).

Embolia

Vasoespasmo:

Diseccin d e u n a arteria coronaria. latrognico (ciruga cardaca e i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o ) . Arritmias graves. H i p o x e m i a grave, e n f e r m e d a d del suero, a n e m i a d e clulas falciformes, e n v e n e n a m i e n t o p o r C O , estados d e hipercoagulabilidad.

No insuficiencia cardaca Insuficiencia cardaca leve (crepitantes, 3F, congestin pulmonar) Edema agudo de pulmn IV Shock cardiognico Tabla 53. Clasificacin de Killip

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

SEST). E l b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a

de nueva

aparicin e n el pro-

PCP Aumentar el gasto cardaco con aminas, vasodilatadores y BIAOC Reducir precarga con diurticos y vasodilatadores

seno d e u n I A Msuele indicar extensa afectacin d e l sistema d e conduccin y asociarse a infartos d e mayor tamao y peor adems enmascara la isquemia. nstico, p o r l o q u e requiere u n a intervencin "agresiva", y a q u e

IV (tpico: shock cardiognico)

las a l t e r a c i o n e s i s q u m i c a s caractersticas d e

18 mmHg

Aumentar precarga con LQUIDOS

III (tpico: del IAM VD)

Evolucin electrocardiogrfica del infarto agudo de miocardio


B-bloqueantes

Como

la a c t i t u d teraputica ante u n p a c i e n t e c o n sntomas q u e sugie-

ren u n sndrome c o r o n a r i o a g u d o viene d e t e r m i n a d a p o r los hallazgos i n i c i a l e s e n el E C G , es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r l o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e (antes d e d i e z m i n u t o s ) . En e l I A M p o r o c l u s i n c o m p l e t a d e u n a arteria c o r o n a r i a epicrdica se p r o d u c e n a l t e r a c i o n e s e v o l u t i v a s q u e siguen u n patrn caracterstico: I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e n o n d a s T altas y picudas (isquemia hiperag u d a ) , q u e se s i g u e n d e e l e v a c i n d e l s e g m e n t o ST y n e g a t i v i z a c i n d e l a o n d a T ( p r o f u n d a y d e r a m a s simtricas). La e l e v a c i n d e l ST p e r m i t e l o c a l i z a r l a z o n a q u e est s u f r i e n d o l a i s q u e m i a ( F i g u r a 1 0 2 ) .

2,2 l/min/m

ndice cardaco Figura 100. Tratamiento bsico en funcin del grado en la clasificacin de Forrester

11.4. Pruebas complementarias


Electrocardiograma
El E C G n o s u e l e IAM ser n o r m a l incluso ni e n los p r i m e r o s m i n u t o s d e l

I A M . Se r e c o m i e n d a r e g i s t r a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s p a r a e v a l u a r e l d e l ventrculo d e r e c h o ( V 3 Ry V 4 R ) o d e cara posterior ( V 7 , V 8 y V 9 ) , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c o n I A M inferior, q u e se asocia a esos d o s s u b t i p o s . Es m u y til c o m p a r a r c o n l o s E C G p r e v i o s d e l p a c i e n t e si estn d i s p o n i b l e s . Los c a m b i o s p u e d e n a f e c t a r a: La o n d a T ( i m a g e n d e i s q u e m i a m i o c r d i c a ) : T positivas p i c u d a s o isoelctricas: i s q u e m i a subendocrdica. T negativas: isquemia subepicrdica o transmural. ST d e s c e n d i d o : lesin s u b e n d o c r d i c a . ST e l e v a d o : lesin subepicrdica o t r a n s m u r a l ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 ) .

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El s e g m e n t o S T ( c o r r i e n t e d e l e s i n m i o c r d i c a ) ( F i g u r a 1 0 1 ) .

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Figura 102. Infarto de miocardio anterolateral en fase aguda

C u a n d o v a c o m p l e t n d o s e la n e c r o s i s , e l s e g m e n t o ST t i e n d e a v o l v e r a la lnea isoelctrica. S i m u l t n e a m e n t e se d e s a r r o l l a n e l e v a c i n d e l s e g m e n t o ST ( F i g u r a 1 0 3 ) . La c r o n o l o g a y e x t e n s i n d e e s t o s c a m b i o s depende d e l tratam i e n t o y d e l t i e m p o d e evolucin d e la i s q u e m i a hasta el m i s m o ondas ( y p r d i d a d e o n d a R) e n l a s d e r i v a c i o n e s e n l a s q u e s e p r o d u j o

Isquemia subendocrdica

Isquemia transmural

( p o r e j e m p l o , si u n I A M s e t r a t a e n u n a f a s e m u y t e m p r a n a , c o n recanalizacin d e la arteria afectada, pueden n o desarrollarse La p e r s i s t e n e n las q u e se o n d a s Q d e necrosis). La inversin d e la o n d a T suele persistir o a v e c e s n o r m a l i z a r s e tras varias s e m a n a s o meses. cia d e e l e v a c i n d e l s e g m e n t o ST e n d e r i v a c i o n e s

Figura 101. Corriente de lesin en el ECG

El c o m p l e j o Q R S . L a a p a r i c i n d e o n d a s necrosis miocrdica t r a n s m u r a l . Existen Q (que generalmente

Q patolgicas

indica Q

han desarrollado ondas de u n aneurisma puede disquintico nalmente), ECG.

d e necrosis

puede

indicar la presencia con movimiento excepciocompleta del

infartos c o n ondas

ventricular o d e segmentos En a l g u n o s producirse

s o nt r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a ( q u eg e n e r a l m e n t e

d e u n SCAd e u n SCA-

(paradjico).

casos (aunque

CEST) e infartos s i n o n d a

son limitados

u n a normalizacin

al s u b e n d o c a r d i o o n o t r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

r e i n f a r t o . D e b i d o a e s t o , a u n q u e e l p r o n s t i c o a c o r t o p l a z o es m s f a v o r a b l e e n los I A M s i n o n d a Q , p o r ser m e n o r el d a o p r o d u c i d o , a l a r g o p l a z o se i g u a l a n , p u e s el I A M s i n o n d a Q s u e l e a p a r e c e r i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d aterosclertica ms avanzada. en

Datos de laboratorio
T r a d i c i o n a l m e n t e , los m a r c a d o r e s u t i l i z a d o s en el diagnstico d e l I A M h a n s i d o la c r e a t i n f o s f o c i n a s a ( C P K ) , su f r a c c i n C P K - M B , y las e n z i m a s G O T y L D H ( e s t a s d o s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . En l a a c t u a l i d a d , e l m a r c a d o r d e e l e c c i n es la t r o p o n i n a c a r d i o e s p e c f i c a T o I. El p a t r n t e m p o r a l d e los m a r c a d o r e s t i e n e u n gran v a l o r diagnstico ( M I R 0 0 0 1 , 55) (Figura 1 0 5 ) .

y onda T negativa Ascenso ST Figura 103. Evolucin electrocardiogrfica en el infarto de miocardio y localizacin de las alteraciones elctricas
Las a l t e r a c i o n e s d e la o n d a T g e n e r a l m e n t e o c u p a n m s d e r i v a c i o n e s q u e l a s d e l ST, y s t a s m s q u e l a s d e l a o n d a Q g r a n d e q u e el d e n e c r o s i s elctrica). En l a s z o n a s o p u e s t a s a d o n d e s e l o c a l i z a e l I A M se a p r e c i a n a l t e r a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r f i c a s q u e s o n r e c p r o c a s ( o p u e s t a s ) a las q u e a p a r e c e n e n las d e r i v a c i o n e s q u e l o c a l i z a n e l I A M , a u n q u e esos c a m b i o s tambin pueden corresponder a isquemia c o n c o m i t a n t e , en otras zonas, p o r c o m p r o m i s o d e otras ramas coronarias (Figura 1 0 4 ) .
I I I I I I

ENZIMAS Mioglobina

CPK /

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LDH

(el rea

de

i s q u e m i a es m a y o r q u e e l r e a c o n c o r r i e n t e d e l e s i n , q u e e s m s

: Tropionina \

4-8 h

24 h

48 h

3-5 das

7-10 das

10-14 das

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Figura 105. Evolucin enzimtica en el IAM


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C P K : es u n a e n z i m a p r e s e n t e e n el t e j i d o m u s c u l a r y e n o t r o s c o m o e l c e r e b r o , e l i n t e s t i n o o l a s g l n d u l a s s a l i v a r e s . Se e l e v a e n e l I A M , pero tambin e n otras situaciones q u e p r o d u c e n dao e n otros tejidos "ricos" en CPK.

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C o m i e n z a a e l e v a r s e e n t r e l a s c u a t r o y las o c h o h o r a s , t i e n e u n p i c o a las 2 4 h o r a s y d e s a p a r e c e a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e las 4 8 - 7 2 h o ras. D a d a su e s c a s a e s p e c i f i c i d a d , se h a n d e s a r r o l l a d o de fracciones especialmente CPK-MB ms especficas del msculo cardaco la f r a c c i n M B d e la CPK, mediciones (isoenzimas),

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e n z i m o i n m u n o e n s a y o (la d e n o m i n a d a C P K - M B masa). La soforma


2

a p o r t a u n a m a y o r e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e su u s o est m u plasmapoyan

cho menos generalizado. V a l o r e s d e C P K - M B s u p e r i o r e s a l 8 - 1 0 % d e l t o t a l d e la C P K tica ( g e n e r a l m e n t e elevada al d o b l e d e l valor d e referencia) cia elevacin de CPK nas neoplasias en enfermedades musculares

el o r i g e n c a r d a c o d e su i n c r e m e n t o . N o o b s t a n t e , t a m b i n se a p r e (traumatismos, miocrdico distrofias, miotonas, p o l i m i o s i t i s , etc.), h i p o t i r o i d i s m o , ictus, a l g u m a l i g n a s , o tras o t r a s c a u s a s d e d a o e n las q u e t a m b i n a u m e n t a la C P K - M B ( d e s p u s d e c a r d i o v e r s i n elctrica, ciruga cardaca o m i o p e r i c a r d i t i s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 8 ) . T r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c f i c a s : las t r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c f i c a s T e I ( n o h a y d i f e r e n c i a s s u s t a n c i a l e s e n t r e ellas) s o n f r a c c i o n e s d e la t r o p o n i n a , el c o m p l e j o p r o t e i c o q u e r e g u l a la u n i n d e la a c t i n a a la m i o s i n a d u r a n t e l a c o n t r a c c i n m u s c u l a r . Las t r o p o n i n a s c a r d a c a s e s t n c o d i f i c a d a s p o r g e n e s d i f e r e n t e s a las m u s c u l a r e s , p o r l o q u e son m u y especficas d e d a o miocrdico, y adems son m u y sensib l e s , l o q u e l a s c o n v i e r t e e n e l m a r c a d o r d e e l e c c i n e n la m a y o r a de casos. N o o b s t a n t e , e x i s t e n o t r a s c a u s a s d e i n c r e m e n t o d e las isqumica, expresin d e su gran t r o p o n i n a s a p a r t e d e la n e c r o s i s

Figura 104. Infarto de miocardio en fase aguda de cara inferior

A u n q u e existen excepciones,

generalmente

los I A M c o n oclusin no

c o m p l e t a de una arteria epicrdica p r o d u c e n u n a z o n a de necrosis t r a n s m u r a l y o r i g i n a n e s t a s o n d a s , m i e n t r a s q u e si l a o c l u s i n h a s i d o c o m p l e t a o la n e c r o s i s n o o c u p a e l e s p e s o r c o m p l e t o d e la p a r e d n o s u e l e n d e s a r r o l l a r s e estas o n d a s . D e b i d o a q u e e x i s t e n e x c e p c i o n e s , se p r e f i e r e la d e n o m i n a c i n d e I A M c o n o s i n o n d a s Q, en vez de I A M transmural o no transmural. En l o s q u e n o p r e s e n t a n o n d a Q , e x i s t e c o n m s f r e c u e n c i a t e r r i t o r i o m i o c r d i c o e n r i e s g o (sera, p o r as d e c i r l o , u n a n e c r o s i s i n c o m p l e ta), p o r l o q u e e n e l l o s es m s f r e c u e n t e la a n g i n a p o s t i n f a r t o y e l

sensibilidad para detectar necrosis miocrdica (Tabla 54).

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

NECROSIS MIOCRDICA PRODUCIDA POR Isquemia Insuficiencia cardaca grave, aguda o crnica Miocarditis o miopericarditis, endocarditis complicadas Dao miocrdico por contusin, ablacin por catter, biopsia endomiocrdica o cardioversin elctrica Sufrimiento miocrdico en la diseccin artica, valvulopata artica, arritmias graves, crisis hipertensiva o hipertensin pulmonar (embolia pulmonar, idioptica...) Miocardiopatas, como la hipertrfica, el Takotsubo o las infiltrativas Cuadros graves de sepsis o shock Quimioterapia cardiotxica (5-fluorouracilo, antraciclinas, herceptn) OTRAS CIRCUNSTANCIAS Insuficiencia renal (aguda o crnica) Hipotiroidismo Accidente cerebrovascular agudo isqumico o hemorrgico Quemaduras extensas o rabdomilisis Algunos venenos Tabla 54. Causas de elevacin de las troponinas cardioespecficas

recientes i n d i c a n q u e d e b e ser p r i o r i t a r i o m a n t e n e r la funcin c i r c u latoria (masaje cardaco) sobre el resto d e m e d i d a s a realizar. La a c t u a c i n q u e m s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d p r e c o z es e l a c c e s o rpido y eficaz a z o n a s c o n p o s i b i l i d a d d e desfibrilacin p r e c o z . Oxgeno shock. si e x i s t e d i s n e a , desaturacin, insuficiencia cardaca o Es til m o n i t o r i z a r l a s a t u r a c i n d e o x g e n o p a r a v a l o r a r l a las p r i m e r a s 2 4 h o r a s ( m s e n

necesidad d e ventilacin mecnica (en caso d e depresin ventilatoria). Se r e c o m i e n d a r e p o s o e n c a m a caso d e insuficiencia cardaca o complicaciones). T r a t a m i e n t o d e l d o l o r . La m o r f i n a i n t r a v e n o s a u o t r o s o p i c e o s s o n m u y eficaces. Puede emplearse u n antiemtico c o m o la m e t o c l o p r a m i d a p a r a las f r e c u e n t e s nuseas o v m i t o s q u e p r o d u c e n . H a y q u e e v i t a r l o s A 1 N E y l o s i n h i b i d o r e s d e las C O X - 2 reinfarto y muerte. Control de la presin arterial y la perfusin perifrica. En e l p o r su efecto protrombtico y u n eventual a u m e n t o d e l riesgo d e rotura cardaca,

t r a t a m i e n t o d e la hipertensin i n i c i a l j u e g a n u n p a p e l

muy im-

Se d e t e c t a s u a u m e n t o e n s a n g r e p e r i f r i c a e n t r e l a s tres y c u a t r o h o r a s d e l I A M , y p e r m a n e c e n elevadas hasta d o s semanas, p o r l o q u e s o n tambin el m a r c a d o r d e eleccin para el diagnstico d e l I A M e v o l u c i o n a d o ( M I R 99-OOF, 5 0 ) . M i o g l o b i n a : su i n c r e m e n t o se p r o d u c e m u y p r e c o z m e n t e (a las d o s h o r a s ) e n e l I A M y p e r m a n e c e cfica. elevada 2 4 h o r a s , p e r o n o es s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e n i e s p e -

SOSPECHA DE SCACEST ANAMNESIS EXPLORACIN ECG(< 10 minutos)

Valorar V3R, V4R, V7-V9

Considerar ECOCARDIOGRAFIA SERIACIN MARCADORES de NECROSIS Actuaciones correspondientes ELEVACIN PERSISTENTE DEL ST BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS T - Pruebas -Tratamiento

11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado


El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o d e l I A M i n c l u y e el pronstico y a l i v i a r los sntomas. Para los o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s ponsable del infarto para mejorar

Monitorizacin ECG Reposo Oxgeno Opiceos antiemticos Vigilar PA y perfusin perifrica AAS TERAPIA DE REPERFUSIN

conseguirlo,

p r i n c i p a l e s i n c l u y e n la r e l i m i t a r el d a o y el a c c e s o e n las p r i m e r a s d o s previa-

perfusin p r e c o z (antes d e 12 horas) d e la arteria resrpido a la p o s i b i l i d a d d e desfibrilacin (la m i t a d d e las m u e r t e s e n e l I A M a c o n t e c e n horas d e e v o l u c i n , c o m o y a se h a c o m e n t a d o

ACTP primaria posible en menos de 2 h?

m e n t e ) . Por t a n t o , las v a r i a b l e s d e " t i e m p o " e n el I A M son cruciales, y los esfuerzos d e b e n dirigirse a d i s m i nuirlas al mximo. O t r o s o b j e t i v o s i n c l u y e n emplear frmacos y medidas c o n eficacia p r o b a d a en mejorar el pronstico d e los pacientes, as c o m o otras para a l i v i a r los sntomas.

ACTP PRIMARIA

Contraindicaciones? FIBRINLISIS

Actuacin inicial
La a c t u a c i n i n i c i a l r e c o m e n d a d a e n e l S C A C E S T se r e c o g e e n la Figura 1 0 6 . Monitorizacin electrocardiogrfica urgente, con

CONSIDERAR CORONARIOGRAFIA 3-24 H

EFICAZ

FIBRINLISIS (extrahospitalaria u hospitalaria)

INEFICAZ

p o s i b i l i d a d d e desfibrilacin p r e c o z c o n s o p o r t e v i t a l a v a n z a d o si e s n e c e s a r i o . E n e s t e c o n t e x t o , d a t o s

ACTP DE RESCATE Figura 106. Actuacin inicial en el SCACEST

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

p o r t a n t e la n i t r o g l i c e r i n a y los B-bloqueantes (en ausencia suficiencia cardaca aguda). cardaca.

de in-

En l a a c t u a l i d a d , e n l a f a s e a g u d a s e r e c o m i e n d a a c t u a r n i c a m e n t e s o bre la arteria responsable d e l infarto, y c o n s i d e r a r la revascularizacin completa, cuando est i n d i c a d a , m e d i a n t e A C T P o ciruga d e m o d o d i f e r i d o tras la estabilizacin d e l p a c i e n t e .

L o s f r m a c o s i n o t r o p o s se r e s e r v a -

rn p a r a la h i p o t e n s i n r e f r a c t a r i a o l a a s o c i a d a a i n s u f i c i e n c i a

C o n t r o l del r i t m o cardaco. Para l a bradicardia e hipotensin sintomticas q u e a c o m p a a n a l I A M i n f e r i o r s u e l e ser e f i c a z la a t r o p i n a i n t r a v e n o s a . P a r a las t a q u i c a r d i a s s e a c t u a r e n c o n s e c u e n c i a segn sea Tromblisis o fibrinlisis En t r m i n o s a b s o l u t o s , l o s p a c i e n t e s son los d e m a y o r q u e m s se b e n e f i c i a n d e l t r a t a l a t a q u i a r r i t m i a y la a f e c t a c i n h e m o d i n m i c a ( v a s e C a p t u l o 12). Se p u e d e n c o n s i d e r a r a n s i o l t i c o s e n c a s o s e s p e c i a l e s , v i g i l a n d o la depresin respiratoria. Antiagregacin. A n t e la sospecha d e S C A C E S T se d e b e administrar l o a n t e s p o s i b l e 160-325 m g d e A A S e n c o m p r i m i d o m a s t i c a b l e (sin r e c u b r i m i e n t o d e proteccin entrica, s i e n d o alternativa la va intravenosa) a todos los pacientes sin contraindicacin absoluta (alergia c o n o c i d a , s a n g r a d o gastrointestinal a c t i v o , alteracin d e la c o a g u l a c i n o hepatopata g r a v e ) . P o s t e r i o r m e n t e se m a n t e n d r la d o s i s d e 75-160 m g , v a o r a l , d e p o r v i d a . Actualmente en se r e c o m i e n d a el u s o asociado de clopidogrel, tanto como Existe un claro mayor rendimiento cuanto ms precoz sea la a d m i para m i e n t o tromboltico, e n comparacin c o n su falta d e administracin, riesgo, c o n infartos ms extensos, d e localizacin anterolateral o c o n b l o q u e o d e rama izquierda d e reciente aparicin, o c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o . En t r m i n o s r e l a t i v o s , e l b e n e f i c i o es m s h o m o g n e o e n t o d o s l o s g r u p o s d e p a c i e n t e s , i n c l u i d o s l o s a n cianos.

n i s t r a c i n d e l f r m a c o , p o r l o q u e si n o s e p u e d e r e a l i z a r u n a A C T P p r i m a r i a e n los p l a z o s a d e c u a d o s , y n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s f i b r i n l i s i s , est i n d i c a d o s u e m p l e o , i n c l u s o e n e l m b i t o p r e h o s p i t a l a r i o , si l a t r o m b l i s i s v a a s e r l a e s t r a t e g i a d e r e p e r f u s i n e l e g i d a , e n l o s p r i m e r o s 30 m i n u t o s d e la atencin al p a c i e n t e ( n o e x i s t e n d a t o s c o m parativos concluyentes e n t r e fibrinlisis p r e h o s p i t a l a r i a f r e n t e a A C T P p r i m a r i a e n l o s p l a z o s e s t a b l e c i d o s ) ( M I R 07-08, 28).

e n los pacientes q u ev a n a r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e reperfusin los q u e n o l o reciben p o r cualquier l l e g a r a s i n t o m t i c o s y c o n m s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i n . Terapia

motivo, por ejemplo, por

d e r e p e r f u s i n . L o a n t e s p o s i b l e se p o n d r n e n m a r c h a l o s brevedad.

c a n a l e s a p r o p i a d o s p a r a g a r a n t i z a r e l a c c e s o a la t e r a p i a d e r e p e r f u sin a la m a y o r

Tipos d e trombolticos d i s p o n i b l e s :

Tratamiento de reperfusin
Este t r a t a m i e n t o p e r s i g u e l a r e c a n a l i z a c i n d e l a a r t e r i a o b s t r u i d a y e v i t a r s u r e o c l u s i n . El b e n e f i c i o e n l a s u p e r v i v e n c i a d e l a r e p e r f u s i n e f i c a z e x i s t e a c o r t o y a l a r g o p l a z o , y a d e m s m i n i m i z a las c o m p l i c a c i o nes y p e r m i t e e l a l i v i o d e l d o l o r . A l r e p e r m e a b i l i z a r la a r t e r i a se l i m i t a la c a n t i d a d d e m i o c a r d i o n e c r o s a d o , y e s t o o r i g i n a q u e la d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r f i n a l s e a m e n o r . Su u t i l i d a d es m x i m a e n las p r i m e r a s d e s d e e l i n i c i o d e l d o l o r ( M I R 05-06, 28). horas

N o especficos d e la fibrina. E s t r e p t o q u i n a s a : e s e c o n m i c a y e f e c t i v a , p e r o es a n t i g n i c a y , por lo tanto, p u e d e d a r lugar a reacciones repetirse su e m p l e o . Anistreplasa (APSAC), uroquinasa: actualmente en desuso. alrgicas y n o d e b e

E s p e c f i c o s d e l a f i b r i n a (es o b l i g a t o r i o e l e m p l e o c o n c o m i t a n t e d e heparinas): A l t e p l a s a ( a c t i v a d o r tisular d e l p l a s m i n g e n o (tPA)): su e m p l e o m e d i a n t e b o l o i n t r a v e n o s o s e g u i d o d e infusin a l o largo d e 60 m i n u t o s se a s o c i a a d i e z m u e r t e s m e n o s , p e r o tres cerebrales tratados. hemorragias m s q u e l a e s t r e p t o q u i n a s a p o r c a d a 1.000 p a c i e n t e s

Como

n o r m a general

est i n d i c a d o e n l a s p r i m e r a s 12 h o r a s d e e v o e n q u e t a m b i n se d e b e r e a l i z a r e n p a c i e n t e s

Reteplasa (rPA): similar al t P A p e r o d e administracin msc m o d a (dos bolos separados 30 minutos). Tenecteplasa ( T N K - t P A ) : es a n m s c m o d o p u e s se a d m i n i s t r a u n b o l o n i c o a j u s t a d o al p e s o , es i g u a l d e e f e c t i v o q u e el t P A y c o n m e n o r riesgo d e sangrado n o cerebral.

l u c i n . Existe c o n s e n s o

q u e l l e v e n m s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i n , p e r o e n p r e s e n c i a d e e v i d e n cias d e i s q u e m i a persistente (clnica y/o elctrica) q u e i n d i c a q u e existe miocardio potencialmente "salvable". naria t r a n s l u m i n a l percutnea en En p a c i e n t e s e s t a b l e s , e n t r e l a s coroaportar cierto beneficio clnica 12 y l a s 2 4 h o r a s , l a r e p e r f u s i n u r g e n t e m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a (ACTP) puede la disminucin d e l rea infartada, a u n q u e s i n repercusin

Efectos secundarios La e s t r e p t o q u i n a s a p r o d u c e h i p o t e n s i n a r t e r i a l e n e l 5 - 1 0 % ( e n o c a s i o nes p r e c i s a infusin d e s u e r o o a t r o p i n a ) , y p u e d e p r o v o c a r reacciones alrgicas. Los efectos adversos ms frecuentes d e lostrombolticos s o n las h e m o r r a g i a s p r e c o c e s , s i e n d o e l m s t e m i d o l a h e m o r r a g i a i n t r a c r a neal ( q u ea p a r e c e e n el 1 % d e casos). A d e m s d e los ictus hemorrisqumico gicos, h a y u n d i s c r e t o i n c r e m e n t o tardo d e riesgo d e ictus

s i g n i f i c a t i v a , y m s all d e las 24 horas n o t i e n e s e n t i d o . Existen d o s m o d a l i d a d e s d e reperfusin u r g e n t e : el e m p l e o d e frmacos trombolticos (fibrinolticos) i n t r a v e n o s o s o la r e a l i z a c i n d e u n a c o r o nariografa y a n g i o p l a s t i a u r g e n t e s ( A C T P p r i m a r i a ) .

Actualmente, desde

la A C T P p r i m a r i a se c o n s i d e r a

la estrategia d e e l e c c i n y por un equipo con (menos reinfartos,

p o r existir u n p e r i o d o protrombtico tras la fibrinlisis o p o r f e n m e n o s emblicos. Otras hemorragias graves (que a m e n a z a n ren transfusin) a p a r e c e n e n el 5-10%. la v i d a o r e q u i e -

s i e m p r e q u e se p u e d a

realizar d e f o r m a u r g e n t e (antes d e d o s horas

el p r i m e r c o n t a c t o m d i c o d e l paciente) proporciona mejores resultados

e x p e r i e n c i a , p u e s se h a d e m o s t r a d o q u e f r e n t e a la fibrinlisis i n t r a h o s pitalaria clnicos d e stent Los g r u p o s d e m a y o r r i e s g o s o n las m u j e r e s , los a n c i a n o s , l o s p a c i e n t e s con bajo peso corporal, o los q u e presentan de accidente hipertensin arterial al ingreso o c o n antecedentes cerebrovascular. r e o c l u s i o n e s d e la arteria y m e n o r disfuncin v e n t r i c u l a r residual), q u e incluso pueden o o p t i m i z a r s e c o n el e m p l e o (convencionales liberadores d e frmacos, especialmente e n diabticos), puesto q u e Se r e c o g e n unas contraindicaciones para el e m p l e o d e fibrinolticos

c o n ellos d i s m i n u y e el riesgo d e necesitar reintervencin sobre el vaso r e s p o n s a b l e (sin b e n e f i c i o d e m o s t r a d o e n la m o r t a l i d a d g l o b a l o tasa d e reinfarto sobre la A C T P s i m p l e ) .

( T a b l a 55) q u e h a y q u e c h e q u e a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s a n t e s d e a d m i nistrarlos ( M I R 00-01, 47).

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Otras indicaciones de la coronariografa en el IAM


A p a r t e d e la A C T P p r i m a r i a y d e la d e rescate c o m e n t a d a s , e n la a c t u a l i d a d m u c h o s autores r e c o m i e n d a n e f e c t u a r coronariografa a t o d o s los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a f i b r i n l i s i s e f i c a z e n t r e las t r e s y l a s 2 4 h o r a s t r a s el t r a t a m i e n t o , r e a l i z a n d o A C T P o i n d i c a c i n d e ciruga d e r e v a s c u l a r i zacin segn sean los hallazgos. A s i m i s m o , d e b e utilizarse la coronariografa e n pacientes q u e n o r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o d e reperfusin y m u e s t r a n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a . Si n o h a y i n e s t a b i l i d a d , s u i n d i c a c i n s i s t e m t i c a a n t e s d e l a l t a e s m s c o n t r o v e r t i d a y p u e d e g u i a r s e p o r l o s r e s u l t a d o s d e las p r u e b a s d e i m a g e n y d e d e t e c c i n d e i s q u e m i a , a u n q u e es r e c o m e n d a b l e .

Hemorragia activa (excluida menstruacin) Antecedente de sangrado intracraneal Ictus isqumico en los seis meses previos Lesin cerebral estructural conocida (neoplasias, traumatismo, etc.) Traumatismo grave, ciruga mayor o dao craneoenceflico en las tres semanas previas Hemorragia digestiva en el ltimo mes Punciones no comprimibles (lumbar, biopsia heptica, etc.) Diseccin artica Alteracin hemorrgica conocida

Accidente isqumico transitorio en los seis meses previos Anticoagulacin oral lcera pptica activa Embarazo o puerperio inmediato (una semana) Hipertensin arterial refractarla (>180/110mmHg) Hepatopata grave Endocarditis infecciosa Resucitacin refractaria

Tabla 55. Contraindicaciones para el tratamiento con tromblisis

Angioplastia (ACTP) primaria


Es l a t c n i c a d e r e p e r f u s i n d e e l e c c i n si p u e d e r e a l i z a r s e e n m e n o s de dos horas desde el p r i m e r c o n t a c t o mdico, p o r u n e q u i p o e x p e r i m e n t a d o (de intervencionismo y e n los cuidados posteriores d e l p a c i e n t e ) . El t i e m p o " p u e r t a - b a l n " ( d e s d e q u e l l e g a e l p a c i e n t e a l h o s pital hasta q u e se d i l a t a el " b a l n " d e a n g i o p l a s t i a ) d e b e ser i n f e r i o r a 9 0 m i n u t o s e n los q u e llegan al hospital c o n m e n o s d e d o s horas d e evolucin d e los sntomas, c o n infartos extensos y b a j o riesgo d e sang r a d o , p u e s si s e p r o d u c e n m a y o r e s retrasos le h a c e n perder ventaja r e s p e c t o a l a f i b r i n l i s i s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a shock i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los t i e m p o s d e retraso. Entre las l i m i t a c i o n e s d e la A C T P p r i m a r i a se e n c u e n t r a e l q u e p r e c i s e una infraestructura adecuada ( d u r a n t e las 2 4 horas d e l d a ) , y q u e a m e n o r experiencia del e q u i p o , peores son los resultados. La A C T P d e r e s c a t e est i n d i c a d a e n l a s p r i m e r a s 1 2 h o r a s d e e v o l u c i n d e l o s sntomas, c u a n d o n o se c o n s i g u e la reperfusin e f i c a z c o n el t r a t a m i e n t o t r o m b o l t i c o a d m i n i s t r a d o , d e f i n i d a c o m o la p e r s i s t e n c i a a l o s 6 0 - 9 0 m i n u t o s d e la fibrinlisis d e u n a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST, m a y o r d e l 5 0 % e n las d e r i v a c i o n e s c o n la m x i m a e l e v a c i n registrada (generalmente c o n persistencia d e l d o l o r y sin aparicin d e arritmias d e reperfusin). T a m b i n es a p r o p i a d a i n m e d i a t a si e x i s t e e v i d e n c i a alternativa, e n estos casos, la coronariografa c o n ACTP postind e isquemia recurrente (angina cardiognico

Frmacos e intervenciones con eficacia probada en el infarto de miocardio


Antiagregacin
El A A S ( c i d o acetilsaliclico) r e d u c e la tasa d e r e i n f a r t o y m e j o r a

la s u p e r v i v e n c i a e n l o s p a c i e n t e s c o n I A M . D e b e a d m i n i s t r a r s e l o antes p o s i b l e y m a n t e n e r s e d e p o r v i d a ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 ) . En l a a c t u a l i d a d , c o m o s e h a c o m e n t a d o e n e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l , est i n d i c a d o a s o c i a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c l o p i d o g r e l , si b i e n l a dosis i n i c i a l vara segn el c o n t e x t o ( 3 0 0 - 6 0 0 m g e n la a n g i o p l a s t i a p r i m a r i a , 3 0 0 m g e n la fibrinlisis e n m e n o r e s d e 7 5 a o s , o 7 5 m g e n la fibrinlisis e n a n c i a n o s o p a c i e n t e s q u e n o se s o m e t e n a terapia d e reperfusin urgente). N o existe u n a c u e r d o c l a r o d e la d u r a c i n d e l t r a t a m i e n t o p e r o se s u e l e n r e c o m e n d a r 12 m e s e s c o n 75 m g al da. A b c i x i m a b es e l i n h i b i d o r d e la g l u c o p r o t e n a l l b / l l l a , d e e l e c c i n en el I A Ms o m e t i d o a A C T P p r i m a r i a , d e b i d o a q u e p u e d e aumentar clopila s u p e r v i v e n c i a a c o r t o p l a z o e n p a c i e n t e s q u e n o r e c i b e n

o h a y c o n t r a i n d i c a c i n p a r a fibrinlisis es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n ,

d o g r e l ( a c t u a l m e n t e se e v a l a e l e v e n t u a l b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e la t r i p l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a c o n f i b r i n o l t i c o s .

Anticoagulacin
Si s e o p t p o r A C T P p r i m a r i a e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a e n b o l o intravenoso, m o n i t o r i z a n d o el t i e m p o d e c o a gulacin activado (TCA) para m a n t e n e r l o e n t o r n o a 2 5 0 segundos. U n a a l t e r n a t i v a es la b i v a l i r u d i n a . N o se r e c o m i e n d a n h e p a r i n a s d e bajo peso m o l e c u l a r ni f o n d a p a r i n u x . Suelen suspenderse al t e r m i nar el p r o c e d i m i e n t o . Si s e o p t p o r f i b r i n l i s i s c o n f r m a c o s e s p e c f i c o s d e l a f i b r i n a ( t P A , r P A o T N K - t P A ) se r e c o m i e n d a e m p l e a r e n o x a p a r i n a ( h e p a r i n a d e bajo peso molecular) o heparina no fraccionada p a r a p r e v e n i r la

f a r t o ) o r e o c l u s i n a r t e r i a l t r a s u n a f i b r i n l i s i s i n i c i a l m e n t e e f i c a z . La de administrar d e nuevo u n tromboltico n i c a m e n t e se c o n s i d e r a a n t e la i m p o s i b i l i d a d d e A C T P d e rescate e n infartos extensos sin riesgo alto d e sangrado.

N o e x i s t e e v i d e n c i a d e l b e n e f i c i o d e la A C T P f a c i l i t a d a ( q u e es a q u e l l a p r e c e d i d a sistemticamente d e fibrinlisis y/o a n t i llb/llla). O t r a l i m i t a c i n d e l a A C T P p r i m a r i a e s e l f e n m e n o d e no-reflow, l o g r a n o es a d e c u a d a que

r e o c l u s i n d e la a r t e r i a d u r a n t e 2 4 - 4 8 h o r a s . C o n e s t r e p t o q u i n a s a la e v i d e n c i a a f a v o r d e e m p l e a r a n t i c o a g u l a c i n es m e n o r , a u n q u e e n g e n e r a l se r e c o m i e n d a , s i e n d o vlidos f o n d a p a r i n u x , e n o x a p a r i n a o h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a . La b i v a l i r u d i n a n o se r e c o m i e n d a e n la fibrinlisis. Si n o s e r e a l i z t e r a p i a d e r e p e r f u s i n s e e m p l e a f o n d a p a r i n u x ( d e eleccin), enoxaparina o heparina das. C u a n d o se d e l alta d e l p a c i e n t e se mantendr la a n t i c o a g u l a c i n o r a l n i c a m e n t e si h a y i n d i c a c i n p o r o t r o m o t i v o ( e m b o l i a p u l m o nar, t r o m b o s i s v e n o s a , t r o m b o i n t r a v e n t r i c u l a r , fibrilacin a u r i c u l a r , prtesis v a l v u l a r m e c n i c a , etc.). no fraccionada durante varios

c o n s i s t e e n q u e , tras la A C T P e f i c a z , l a perfusin m i o c r d i c a q u e se por varios motivos (embolizacin d e material d e m i o c r d i c o , etc.). la p l a c a y e l t r o m b o , d i s f u n c i n e n d o t e l i a l , e d e m a

A p a r e c e e n el 1 0 - 4 0 % d e los casos y a s o c i a u n a p e o r e v o l u c i n clnica. Se s o s p e c h a si e l f l u j o d e c o n t r a s t e e n l a c o r o n a r i o g r a f a t r a s l a A C T P no alcanza cuadamente e l l e c h o d i s t a l d e l v a s o o , si l o h a c e , n o opacifica adee l m i o c a r d i o a f e c t a d o . P u e d e n p r e v e n i r e l f e n m e n o la

aspiracin d e l material trombtico y el e m p l e o d e a b c i x i m a b d u r a n t e la A C T P y , p a r a s u m e j o r a , p u e d e n ser e f i c a c e s los f r m a c o s v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la n i t r o g l i c e r i n a , la a d e n o s i n a o e l v e r a p a m i l o .

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

B-bloqueantes
Disminuyen el t a m a o d e l infarto, el riesgo d e r e i n f a r t o , el d e f i b r i -

Estatinas
Se d e b e n e m p l e a r l o a n t e s p o s i b l e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s , independien-

l a c i n v e n t r i c u l a r p r i m a r i a y e l d e r o t u r a c a r d a c a . La a d m i n i s t r a c i n t e m p r a n a sistemtica p o r va i n t r a v e n o s a n o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o d e b i d o a q u e i n c r e m e n t a e l r i e s g o d e shock c a r d i o g n i c o , as q u e , indepena c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a su e m p l e o u n a v e z e s t a b i l i z a d o el p a c i e n t e p o r v a o r a l . Se d e b e m a n t e n e r e l p - b l o q u e a n t e d e p o r v i d a , nstico a l a r g o p l a z o ( M I R 99-OOF, 5 2 ) . d i e n t e m e n t e d e la f r a c c i n d e e y e c c i n , p u e s s u e m p l e o m e j o r a e l p r o -

t e m e n t e d e la c o n c e n t r a c i n d e c o l e s t e r o l p l a s m t i c o , c o n u n o b j e t i v o de LDL inferior a 1 0 0 mg/dl (menor de 70-80 mg/dl en pacientes de alto r i e s g o ) . En c a s o d e i n t o l e r a n c i a , e s p e c i a l m e n t e si e l H D L e s m e n o r d e 4 0 m g / d l o l o s triglicridos s o n s u p e r i o r e s a 1 5 0 m g / d l , se r e c o m i e n d a e m p l e a r f i b r a t o s o s u p l e m e n t o s d e cidos grasos omega-3.

Antiarrtmicos
N o se r e c o m i e n d a su u s o r u t i n a r i o a e x c e p c i n d e los B-bloqueantes,

Calcioantagonistas
No deben emplearse e n la fase a g u d a . Tras la e s t a b i l i z a c i n , e n p a por

pues e m p l e a d o s d e f o r m a p r e v e n t i v a , a l g u n o s (lidocana e n fase a g u d a o f l e c a i n i d a e n fase c r n i c a ) h a n d e m o s t r a d o a u m e n t a r la m o r t a l i d a d (vase Captulo 12). cientes sin disfuncin sistolica q u e n o t o l e r a n los B-bloqueantes tiazem.

h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l p u e d e estar i n d i c a d o , e s p e c i a l m e n t e , el d i l -

Otras medidas
Q

Los calcioantagonistas estn contraindicados en la fase aguda del IAM porque aumentan la mortalidad.

RECUERDA

La i n f u s i n d e i n s u l i n a - g l u c o s a - p o t a s i o , l o s a n t i o x i d a n t e s t i p o v i t a m i n a E o el m a g n e s i o n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o y n o estn i n d i c a d o s . N o o b s t a n t e , e l m a g n e s i o se r e c o m i e n d a detectar hipomagnesemia, en el caso e x c e p c i o n a l de

o en pacientes c o n taquicardia ventricula h i p e r g l u c e m i a datos a mayor mortalidad, existen

IECA
Deben verso emplearse desde el p r i m e r da ( p r e v i e n e n el r e m o d e l a d o ad-

lar e n torsin d e p u n t a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 0 ) . A u n q u e d u r a n t e la fase a g u d a v e n t r i c u l a r ) e n t o d o s los pacientes de riesgo elevado (infartos se a s o c i a

c o n t r a d i c t o r i o s s o b r e si e l c o n t r o l e s t r i c t o d e l a g l u c e m i a p u e d e s u p o n e r u n b e n e f i c i o e n la s u p e r v i v e n c i a en pacientes crticos. Se r e c o m i e n d a l a v a c u n a c i n a n t i g r i p a l e n t o d o s l o s p a c i e n t e s . o incluso un empeoramiento

e x t e n s o s , d i s f u n c i n s i s t o l i c a , e t c . ) c o n b e n e f i c i o e n la

supervivencia de

a c o r t o p l a z o . En p a c i e n t e s c o n i n f a r t o s p e q u e o s ( i n f a r t o i n f e r i o r s i n d i s f u n c i n s i s t o l i c a s i g n i f i c a t i v a ) e l b e n e f i c i o es m e n o r e n a u s e n c i a hipertensin o diabetes, comiendan. pero Debern mantenerse la m a y o r a d e a u t o r e s t a m b i n los r e d e p o r v i d a . Si n o s e t o l e r a n , b i e n II s o n la a l t e r n a t i v a .

d e b i d o a t o s o a n g i o e d e m a , l o s ARA

Nitratos
Su e m p l e o s i s t e m t i c o n o s u p o n e u n b e n e f i c i o p r o n s t i c o , p o r l o q u e se u t i l i z a n a c r i t e r i o c l n i c o s l o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l e d e m a pulmon a r ( s i n h i p o t e n s i n ) o la h i p e r t e n s i n e n l a f a s e a g u d a , o p a r a l a a n g i na e n la fase c r n i c a . N o d e b e n e m p l e a r s e e n el i n f a r t o d e v e n t r c u l o derecho.

En el IAM con insuficiencia cardaca aguda sintomtica, estn contraindicados los B-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y calcioantagonistas de accin rpida como nifedipino.

11.6. Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto


E v a l u a c i n d e l a f u n c i n v e n t r i c u l a r e n r e p o s o . Si d u r a n t e la c o r o nariografa (en c a s o d e h a b e r s e r e a l i z a d o ) n o se e v a l u la f r a c c i n d e e y e c c i n d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o ( q u e es e l p r i n c i p a l d e t e r m i n a n t e d e l p r o n s t i c o j u n t o a la c l a s e f u n c i o n a l ) y e l t a m a o d e l i n f a r t o m e d i a n t e v e n t r i c u l o g r a f a , est i n d i c a d o realizar en todos su los p a c i e n t e s u n a e c o c a r d i o g r a f a e n r e p o s o e n las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h o r a s c o n e s a f i n a l i d a d . El m i o c a r d i o a t u r d i d o s u e l e r e c u p e r a r f u n c i n e n las d o s p r i m e r a s s e m a n a s tras la r e p e r f u s i n .

Diurticos
No h a n d e m o s t r a d o m o d i f i c a r el pronstico, p o r l o q u e p a r a el a l i v i o d e la congestin e n c a s o s d e nicamente insuficiencia

se e m p l e a n

c a r d a c a ( g e n e r a l m e n t e diurticos d e asa i n t r a v e n o s o s ) . Estn c o n t r a i n d i c a d o s e n el i n f a r t o d e ventrculo d e r e c h o .

Antagonistas de la aldosterona
L a e p l e r r e n o n a est i n d i c a d a , p u e s s e a s o c i a a b e n e f i c i o e n l a s u p e r vivencia tras u n i n f a r t o c o n disfuncin sistolica (FEVI < 4 0 % ) e i n s u (en este c a s o n o h a c e falta q u e a s o c i e Se ficiencia cardaca o diabetes

En l a a c t u a l i d a d , c o n l a e x p a n s i n d e la A C T P p r i m a r i a y l a c o r o n a riografa e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , l a e v a l u a c i n de i s q u e m i a p r e v i a al alta h o s p i t a l a r i a juega u n papel secundario, y a q u e e n la m a y o r a d e p a c i e n t e s y a se c o n o c e la e x t e n s i n y g r a v e d a d d e sus lesiones c o r o n a r i a s , l o q u e p e r m i t e e m p l e a r el t r a t a m i e n t o d e r e v a s c u l a r i z a c i n i n d i c a d o . En t o r n o a l 1 0 % d e p a c i e n t e s c o n u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o v u e l v e n a p a d e c e r l o e n el p r i m e r a o d e s e g u i m i e n t o , p o r l o q u e la d e t e c c i n d e los c a s o s d e m a y o r r i e s g o es f u n d a m e n t a l .

i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) , s i e m p r e q u e la c r e a t i n i n a sea i n f e r i o r a 2,5 m g / di ( m e n o r d e 2 m g / d l e n m u j e r e s ) y la p o t a s e m i a i n f e r i o r a 5 mEq/l. vigilar p e r i d i c a m e n t e la f u n c i n r e n a l y el p o t a s i o .

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

En t o d o s l o s c a s o s , i n c l u s o t r a s A C T P p r i m a r i a , p u e d e ser r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i n d e i s q u e m i a (en g e n e r a l la ergometra c o n v e n c i o n a l ) e n t r e las c u a t r o y seis s e m a n a s p a r a e v a l u a r l a p r e s e n c i a d e i s q u e m i a r e s i d u a l y la c a p a c i d a d f u n c i o n a l , e s p e c i a l m e n t e si e l p a c i e n t e v a a p a r t i c i p a r e n p r o g r a m a s d e rehabilitacin cardaca. Est i n d i c a d o e v a l u a r l a c o n c e n t r a c i n d e c o l e s t e r o l y s u s f r a c c i o nes H D L y L D L , d e triglicridos, la g l u c e m i a y la funcin renal e n todos los pacientes para o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o . Los p a c i e n t e s d e b e n r e c i b i r el t r a t a m i e n t o m d i c o d e p o r v i d a , q u e ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a tras el infarto d e m i o c a r d i o (Tabla 5 6 ) (MIR 08-09, 33).

ca. Puede considerarse el s u p l e m e n t o d e omega-3, e s p e c i a l m e n t e en caso d e hipertrigliceridemia. C o n t r o l estricto d e los factores d e riesgo. I n c l u y e tratar la h i p e r t e n sin arterial ( o b j e t i v o : v a l o r e s inferiores a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) , la d i a b e tes m e l l i t u s ( o b j e t i v o : h e m o g l o b i n a g l u c o s i l a d a m e n o r d e 7 % ) y la d i s l i p i d e m i a (vase A p a r t a d o 11.5). Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r e j e r c i c i o f s i c o a e r b i c o c o n t r o l a d o a i m e n o s c i n c o das e n s e m a n a . En c a s o s d e a l t o r i e s g o es e s p e c i a l m e n t e til l a p a r t i c i p a c i n e n p r o g r a m a s d e r e h a b i l i t a c i n m a c o s antiarrtmicos cardaca. E v a l u a c i n d e l riesgo a r r t m i c o . D a d a la escasa e f i c a c i a d e l o s fry el p o t e n c i a l a u m e n t o d e la m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o (a e x c e p c i n d e l o s ( 3 - b l o q u e a n t e s , a m i o d a r o -

Cambios en el estilo de vida Control de diabetes (Hb A1c < 7%) e hipertensin (PA < 130/80 mmHg) cido acetilsaliclico (AAS) Clopidogrel durante 12 meses Anticoagulacin si hay indicacin por otro motivo p-bloqueante IECA o ARA II Estatinas Fibratos u omega-3 si hay hipertrigliceridemia Eplerrenona si FEVI < 4 0 % y diabetes o insuficiencia cardaca Considerar implante de DAI yTRC Revascularizacin, si est indicada Tabla 56. Tratamiento mdico a largo plazo en el infarto de miocardio

na y dofetilide), e n caso d e precisarse u n tratamiento para prevenir la m u e r t e s b i t a a r r t m i c a s e i n d i c a e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r automtico, n u n c a antes d e 4 0 das tras el infarto (pues su e m p l e o m s p r e c o z n o a p o r t a b e n e f i c i o y s r i e s g o s a d i c i o n a l e s ) . S i e m p r e s e d e b e asegurar el t r a t a m i e n t o m d i c o ptimo y la revascularizacin, si est i n d i c a d a , a n t e s d e d e c i d i r e l i m p l a n t e . Los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o s o n la fraccin d e e y e c c i n del ventrculo i z q u i e r d o y la clase f u n c i o n a l , as c o m o la p r e s e n c i a de taquicardias ventriculares n o sostenidas e inducibilidad d e taquic a r d i a v e n t r i c u l a r s o s t e n i d a e n el e s t u d i o electrofisiolgico. C o n v i e n e e s p e r a r a la r e s o l u c i n d e l m i o c a r d i o a t u r d i d o p a r a la e s t i m a c i n d e la fraccin d e e y e c c i n residual. O t r a s v a r i a b l e s ( m i c r o a l t e r n a n cia d e la o n d a T, v a r i a b i l i d a d d e la f r e c u e n c i a cardaca y otras tcnicas electrocardlogrficas especiales) p u e d e n aportar informacin

'

RECUERDA Medidas que mejoran el pronstico despus del I A M : AAS (5-bloqueantes Estatinas IECA o ARA II Reperfusin en la fase aguda Eplerrenona si disfuncin de VI o D M DAI o TRC, si estn indicados Cambios en el estilo de vida Control de factores de nesgo

e n a l g u n a s o c a s i o n e s . En c a s o d e c u m p l i r l o s c r i t e r i o s c l n i c o s , se e m p l e a u n d e s f i b r i l a d o r - r e s i n c r o n i z a d o r (vase Captulo 5). La T a b l a 5 7 r e c o g e l a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s p a r a e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r tras u n infarto d e m i o c a r d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 6 ) .

P R E V E N C I N PRIMARIA

(siempre, al menos, 40 das tras el IAM) FEVI < 4 0 % , TV no sostenida y TV sostenida inducible en estudio electrofisiolgico FEVI < 3 5 % y clase funcional ll-lll de la NYHA FEVI < 3 0 % y clase funcional I de la NYHA (Indicacin Ha*)

P R E V E N C I N SECUNDARIA

A b a n d o n o d e l t a b a c o , p u e s esta " s e n c i l l a " m e d i d a p u e d e d i s m i n u i r u n t e r c i o la m o r t a l i d a d a m e d i o p l a z o . P u e d e n e m p l e a r s e p a r c h e s de n i c o t i n a , bupropin o a n t i d e p r e s i v o s para la deshabituacin. D e b e recomendarse u n a dieta cardiosaludable y la reduccin de p e s o si e l n d i c e d e m a s a c o r p o r a l e s m a y o r d e 3 0 y e l p e r m e t r o d e c i n t u r a e s s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8 c m e n m u j e r e s . Se d e b e restringir la sal e n c a s o d e hipertensin o i n s u f i c i e n c i a c a r d a -

Muerte sbita por FV recuperada fuera de la fase aguda TV sostenida con mala tolerancia hemodinmica y FEVI deprimida TV sostenida bien tolerada con FEVI normal o casi normal (Indicacin lia)

* Indicacin H a seala que el beneficio demostrado parece mayor que el riesgo del Implante, por lo que es razonable hacerlo Tabla 57. Indicaciones para el implante de un desfibrilador automtico tras el infarto de miocardio

Casos clnicos representativos


Varn de 59 aos, sin historia de cardiopata isqumica, diabtico y fumador de 20 cigarrillos al da. Acude a un servicio de Urgencias por haber comenzado unos 30 minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal opresivo y sudoracin. La TA es de 150/100 y el resto de la exploracin es normal. Los niveles de CPK son normales y el ECG no muestra alteracin significativa. Qu actitud, de las siguientes, aconsejara? 1) 2) 3) 4} 5) Solicitar una gammagrafa pulmonar. Observacin con ECG y enzimas cardacas seriadas durante 6-12 horas. Observacin domiciliar, reposo y analgesia. Iniciar tratamiento con fibronolticos. Solicitar endoscopia digestiva alta. Paciente de 73 aos, sin antecedentes personales de inters, acude a un servicio de Urgencias por sufrir dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de 4 horas de duracin. En el electrocardiograma se objetiva elevacin del segmento ST en I, a VL, V5 y V6. No existe ninguna contraindicacin mdica para la anticoagulacin. Cul sera la estrategia ptima para tratar a este enfermo? 1) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intracoronario nicamente. 2) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms aspirina. 3) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso ms heparina. 4) Tratamiento tromboltico con activador tisular del plasmingeno intravenoso heparina y aspirina. 5) Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y aspirina. MIR 00-01, 47; RC: 4

MIR 00-01, 46; RC: 2

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Cardiologa y ciruga cardiovascular

COMPLICACIONES DEL INFARTO

12.

MIR
Este captulo, continuacin y complemento del anterior, es frecuentemente preguntado en el examen. Es recomendable dominar las tablas de las complicaciones elctricas y mecnicas, as como la actitud ante un paciente con infarto inferior e hipotensin. |T"| f~2~] pT)

Aspectos esenciales

Las arritmias ventriculares relacionadas con el infarto de miocardio se clasifican en primarias (primeras 2448 horas desde el comienzo de los sntomas) y secundarias (tardas). La fibrilacin ventricular primaria no muestra riesgo de recurrencia tardo, salvo el asociado a acontecer con mayor incidencia en pacientes con infartos de mayor extensin y mayor disfuncin sistolica residual. Las arritmias ventriculares que aparecen de forma tarda, principalmente la taquicardia ventricular monomorfa sostenida, tienen elevado riesgo de recurrencia y empeoran el pronstico, por lo que en la mayora de casos se indica el implante de un desfibrilador automtico. Las arritmias auriculares en la fase aguda, principalmente la fibrilacin auricular, suelen acontecer en pacientes con infartos extensos e insuficiencia cardaca importante asociada. El bloqueo auriculoventricular completo es ms frecuente en el infarto de localizacin inferior, generalmente suprahisiano, responde a la atropina y suele ser reversible. El shock cardiognico, al menos inicialmente, se caracteriza por unas resistencias vasculares elevadas y es la primera causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio. El tratamiento de eleccin es la angioplastia primaria y la estabilizacin con soporte vital avanzado (incluido el baln de contrapulsacin intraartico). La rotura cardaca es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria en el infarto, siendo ms frecuente en mujeres, ancianos, hipertensos y sin historia de infarto previo. La presentacin clnica es una parada cardaca en disociacin electromecnica. La rotura cardaca contenida por la formacin de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma y precisa reparacin quirrgica. La rotura del msculo papilar y la comunicacin interventricular son complicaciones mecnicas excepcionales y subsidiarias de tratamiento quirrgico precoz. El infarto del ventrculo derecho se caracteriza por la trada clnica de hipotensin arterial, presin venosa yugular elevada y auscultacin pulmonar normal (datos compatibles con un patrn hemodinmico Forrester III). El infarto de ventrculo derecho se sospecha en presencia de elevacin del ST en derivaciones V3R y V4R. La ecocardiografa muestra disfuncin del ventrculo derecho. El tratamiento es el mismo que el de los restantes pacientes con infarto, con la salvedad de que, cuando aparece hipotensin, hay que expandir la volemia y estn contraindicados los vasodilatadores y diurticos.

[4] (IT) jlT|

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j~8~) [~9~|

12.1. Arritmias
Arritmias ventriculares
Preguntas Los m e c a n i s m o s q u e p r o d u c e n a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o (arritmias primarias) son d i -

- MIR 07-08, 30 - MIR 06-07, 33, 35 - MIR 05-06, 27 - MIR 01-02, 41 -MIR 00-01, 48, 252 252 - MIR 00-01 F, 42 - MIR 99-OOF, 230 21, 23 - MIR 98-99, 17, ,246 - MIR 98-99F, 45 MIR 97-98, 125

f e r e n t e s d e las q u e a p a r e c e n

e n l a f a s e c r n i c a d e la e n f e r m e d a d ( e n e l l a e x i s t e u n s u s t r a t o a n a t m i c o p a r a la

a p a r i c i n d e r e e n t r a d a s a n a t m i c a s e n la c i c a t r i z ) . F i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r ( F V ) . P r e c i s a d e s f i b r i l a c i n i n m e d i a t a y r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r si e s n e c e s a r i a . La FV p r i m a r i a (en las p r i m e r a s 4 8 h o r a s ) es la c a u s a m s f r e c u e n t e d e m u e r t e e x t r a h o s p i t a l a r i a e n el contexto del I A M (MIR 00-01, 252). Puede aparecer su incidencia. hasta e n ei 2 0 % d e los p a c i e n t e s . La r e p e r f u s i n , e l e m p l e o d e B - b l o q u e a n t e s y la c o r r e c c i n d e l a h i p o p o t a s e m i a e h i p o m a g n e s e m i a , si e x i s t e n , d i s m i n u y e n

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Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r

S i n e m b a r g o , l a r e c u r r e n c i a f u e r a d e l a f a s e a g u d a es r a r a , p o r l o q u e n o e m p e o r a c l a r a m e n t e e l p r o n s t i c o a l a r g o p l a z o , si b i e n e s algo ms frecuente e n infartos ms extensos, c o n m a y o r disfuncin v e n t r i c u l a r o c o n r e p e r f u s i n i n e f i c a z ( e n e s o s c a s o s s a s o c i a n pronstico, p o r esos m o t i v o s ) . No est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o c o m o p r e v e n c i n p r i m a r i a (a t o peor

c u e n c i a ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 0 ) . Si l a s T V N S e n l a f a s e a g u d a s o n s i n t o mticas, se e m p l e a n B-bloqueantes o amiodarona. En l a f a s e c r n i c a , c u a n d o s o n f r e c u e n t e s y e x i s t e d i s f u n c i n

sistoli-

c a i m p o r t a n t e , se a s o c i a n a m a y o r r i e s g o d e m u e r t e sbita y , e n o c a siones, r e q u i e r e n d e la realizacin d e u n e s t u d i o electrofisiolgico (vase Tabla 58). R I V A (ritmo idioventricular a c e l e r a d o ) . Suele ser l i m i t a d o a u n o s m i n u t o s y g e n e r a l m e n t e es u n s i g n o d e reperfusin asintomtico, por l o q u e n o e m p e o r a el pronstico y n o suele requerir t r a t a m i e n t o .

dos los pacientes) eficaz,

c o n lidocana d e b i d o a q u e p u e d e a u m e n t a r la y la a m i o d a r o n a d u r a n t e la fase aguda

m o r t a l i d a d , p e r o c o m o p r e v e n c i n s e c u n d a r i a tras la desfibrilacin los B-bloqueantes pueden prevenir recurrencias.

C u a n d o la F V a p a r e c e d e f o r m a tarda a s o c i a d a a g r a n d a o m i o c r d i c o i m p l i c a m a l pronstico y riesgo d e recurrencia. Taquicardia e n torsin d e puntas. Suele aparecer por problemas c o i n c i d e n t e s ( h i p o x e m i a , h i p o p o t a s e m i a , utilizacin d e antiarrtmicos, etctera). C o b r a especial relevancia corregir los desequilibrios

Arritmias supraventriculares
Taquicardia con sinusal. G e n e r a l m e n t e indica infarto d e gran tamao No

electrolticos, e n especial l a h i p o m a g n e s e m i a e h i p o p o t a s e m i a . S o n t i l e s e n s u t r a t a m i e n t o l a s m e d i d a s p a r a a c o r t a r e l i n t e r v a l o Q T si est p r o l o n g a d o , a s c o m o l a r e p e r f u s i n . Taquicardia v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a sostenida. N o es f r e c u e n t e e n

disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca asociada.

debe tratarse c o m o tal, sino intentar c o m p e n s a r al p a c i e n t e y d i s m i n u i r e l t a m a o d e I A M m e d i a n t e las t c n i c a s d e reperfusin l o m s precoces posibles. B r a d i c a r d i a s i n u s a l . Es f r e c u e n t e e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o i n f e r i o r p o r hipertona v a g a l , o s e c u n d a r i o a los o p i c e o s . A p a r e c e e n e l 2 5 % d e casos. C u a n d o es sintomtica o p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o se e m p l e a a t r o p i n a o m a r c a p a s o s t r a n s i t o r i o si e s t a n o e s e f i c a z . Fibrilacin auricular. A p a r e c e e n el 1 0 - 2 0 % d e los SCACEST e n la fase a g u d a y se asocia a infartos d e g r a n t a m a o y c o n disfuncin ventricular i m p o r t a n t e e insuficiencia cardaca, sobre t o d o en ancian o s . D a d o e l r i e s g o e m b l i c o q u e s u p o n e est i n d i c a d a l a a n t i c o a gulacin, q u e d u r a n t e la fase a g u d a se suele hacer c o n h e p a r i n a ( n o f r a c c i o n a d a o d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ) . Si s e t o l e r a b i e n n o p r e c i s a d e m s t r a t a m i e n t o , p e r o si h a y i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a r e q u i e re c a r d i o v e r s i n e l c t r i c a . P a r a c o n t r o l a r l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r s e e m p l e a n B-bloqueantes o c a l c i o a n t a g o n i s t a s n i c a m e n t e si n o h a y

la f a s e a g u d a p u e s p r e c i s a d e l d e s a r r o l l o d e u n s u s t r a t o a n a t m i c o para la reentrada (menos d e l 3 % ) . Sine m b a r g o , e n la fase crnica de la e n f e r m e d a d es la c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e sbita ( M I R 0 7 08, 30). Si p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o est i n d i c a d a l a c a r d i o v e r s i n elctrica, seguida d e B-bloqueantes o a m i o d a r o n a para prevenir rec u r r e n c i a s . Si s e t o l e r a b i e n , p u e d e i n t e n t a r s e p r i m e r o e l t r a t a m i e n t o c o n a m i o d a r o n a o p r o c a i n a m i d a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 4 2 ) . L a l i d o c a n a t a m b i n p u e d e ser e f i c a z e n fase a g u d a . Extrasstoles v e n t r i c u l a r e s y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o sostenida ( T V N S ) . S o n m u y f r e c u e n t e s e n el s e n o d e l i n f a r t o , y su v a l o r p r e d i c t o r d e r i e s g o d e F V es m u y e s c a s o , tratamiento especial. Los B-bloqueantes pueden como p o r l o q u e n o precisan d i s m i n u i r su fre-

ARRITMIA

TRATAMIENTO

PREVENCIN SECUNDARIA Reperfusin p-bloqueantes Amiodarona 24-48 horas

PREVENCIN PRIMARIA Reperfusin p-bloqueantes Reperfusin

FV en las primeras 24-48 horas

Desfibrilacin

Revascularizacin si est indicada FV oTVMS mal tolerada ms all de las 48 horas Implante de DAI Desfibrilacin/cardioversin Tratamiento de la Insuficiencia cardaca Amiodarona o ablacin en casos especiales

p-bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Implante de DAI si: - FEVI < 4 0 % , TVNS y TVMS inducible - CF N-lllyFEVI < 3 5 % - CF I y FEVI < 3 0 % Reperfusin p-bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin p-bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin p-bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca Reperfusin Corregir electrolitos

TVMS bien tolerada con FEVI normal o casi normal

Cardioversin Antiarrtmicos (procainamida o amiodarona)

p-bloqueantes Ablacin de la TV Considerar DAI Amiodarona en casos especiales p-bloqueantes Amiodarona o ablacin en casos especiales Valorar si existe indicacin de DAI como prevencin primaria p-bloqueantes

TVNS sintomticas

f3-bloqueantes Amiodarona en casos refractarios

TVNS asintomticas o extrasstoles ventriculares

B-bloqueantes Evitar antiarrtmicos del grupo le

Tratamiento de la insuficiencia cardaca Valorar si existe indicacin de DAI como prevencin primaria Reperfusin Magnesio Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) Corregir electrolitos

Torsade de pointes

Desfibrilacin si sostenida

RIVA

No (indica reperfusin) Atropina si sintomtico

No

No

Tabla 58. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a a s o c i a d a , p u e s si la h a y se p r e f i e r e a m i o d a r o n a ( l a d i g o x i n a es p o c o e f i c a z y n o m u y s e g u r a e n este c o n t e x t o ) . En e l c a s o d e q u e l a f i b r i l a c i n a u r i c u l a r n o se a u t o l i m i t e p u e d e s e r til u n a estrategia d e c o n t r o l d e l r i t m o s i g u i e n d o las q u e se h a n d e s c r i t o e n el Captulo 8. recomendaciones

l l i p III) e s n e c e s a r i o m o n i t o r i z a r e l i n t e r c a m b i o g a s e o s o y p l a n t e a r v e n t i l a c i n m e c n i c a n o i n v a s i v a l o a n t e s p o s i b l e , y si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p e r s i s t e n t e se i n d i c a l a i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l . Si l a p r e s i n a r t e r i a l e s n o r m a l o e l e v a d a s e e m p l e a n i t r o g l i c e r i n a i n t r a v e n o s a , y si e s baja los inotropos, especialmente la d o p a m i n a , p u e d e n ser d e u t i l i d a d .

Alteraciones de la conduccin
Bloqueo asociando auriculoventricular completo (MIR 98-99, 2 3 ; M I R 98con bloqueo AV, m s m o r t a l i d a d ( p e r o m s q u e p o r e l b l o q u e o e n s, p o r

Shock cardiognico
Es e l g r a d o m s a v a n z a d o d e insuficiencia cardaca en la fase aguda m o r t a l i d a d , s u p e r i o r a l 5 0 % . Es estar

9 9 F , 2 4 6 ) . Casi el 1 0 % d e los SCACEST cursan

del infarto (Killip IV). Presenta elevada

la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e l i n f a r t o . P u e d e d e f i n e p o r la hipotensin arterial (PA sistolica < 9 0 m m H g ) , c o ( < 1,8 l / m i n / m ) , o b i e n p o r la n e c e s i d a d d e i n o t r o p o s p a r a


2

la m a y o r e x t e n s i n m i o c r d i c a q u e l o p r o d u c e , p u e s e l a s o c i a d o al infarto inferior t i e n e b u e n pronstico) (Tabla 5 9 ) .

p r e s e n t e e n e l m o m e n t o d e l i n g r e s o o d e s a r r o l l a r s e p o s t e r i o r m e n t e . Se elevacin mantener descartar comd e la presin d e e n c l a v a m i e n t o (PCP > 2 0 m m H g ) y b a j o ndice carda-

Bloqueos AV POST-IAM Ritmo escape Tipo IAM Respuesta a atropina Pronstico

SUPRAHISIANO 40-60 Ipm (estrecho) Inferior Responde Bueno

INFRAHISIANO < 40 Ipm (ancho) Anterior No responde Malo

l a p r e s i n y e l g a s t o p o r e n c i m a d e e s o s v a l o r e s . Es n e c e s a r i o plicacin mecnica.

otras causas d e hipotensin, e n p a r t i c u l a r la p r e s e n c i a d e a l g u n a

El t r a t a m i e n t o i n c l u y e l a s m e d i d a s g e n e r a l e s y a c o m e n t a d a s , c o n e s p e c i a l nfasis e n la reperfusin t e m p r a n a p r e f e r i b l e m e n t e m e d i a n t e A C T P p r i m a r i a . La m o n i t o r i z a c i n c o n catter d e S w a n - C a n z p u e d e a y u d a r a o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e , p e r o su e m p l e o n o h a d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronstico. Los i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) p u e d e n a y u d a r a e s t a b i l i z a r la s i t u a c i n . El b a l n i n t r a a r t i c o d e c o n t r a p u l s a c i n es r e c o m e n d a b l e , y e n casos seleccionados c o n evolucin desfavorable, dispositivos d e asistencia ventricular (en ocasiones c o m o p u e n t e a u n trasplante urgente).

Tabla 59. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio


Bloqueos de rama. Casi el 2 0 % d e los infartos desarrollan de rama transitorio, siendo r a m a , s o b r e t o d o d e la i z q u i e r d a , d e n u e v a bloqueo de a

p e r s i s t e n t e e n e l 5 % . El b l o q u e o a p a r i c i n se a s o c i a

infartos m u y extensos c o n gran disfuncin sistolica y m a l pronst i c o , y p u e d e estar i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s preventivo. Si e l b l o q u e o d e r a m a s e a s o c i a a b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o II o c o m p l e t o , t r a n s i t o r i o o p e r m a n e n t e , est i n d i c a d o e l cin d e marcapasos marcapasos d e f i n i t i v o p o r alto riesgo d e b l o q u e o A V c o m p l e t o (previa i m p l a n t a transitorio en muchas ocasiones, ya q u e suelen ser s i n t o m t i c o s y r e q u e r i r d e u n t r a t a m i e n t o u r g e n t e ) . Las i n d i c a c i o n e s d e r e s i n c r o n i z a c i n se c o m e n t a r o n e n e l C a p t u l o 5. transitorio

12.3. Complicaciones mecnicas


Rotura cardaca oabia60)

12.2. Insuficiencia cardaca por fallo del ventrculo izquierdo


Su p r e s e n c i a aumenta la m o r t a l i d a d a c o r t o y a l a r g o p l a z o . Sus sntomas, signos y diagnstico s o n similares a otras situaciones clnicas. Las c l a s i f i c a c i o n e s situacin clnica. d e K i l l i p y Forrester se u t i l i z a n p a r a c a t e g o r i z a r l a

Se p r o d u c e e n e l 2 % d e l o s i n f a r t o s y s u p o n e h a s t a e l 1 0 % d e las m u e r tes e n e l S C A C E S T . P u e d e o c u r r i r d e s d e e l p r i m e r d a hasta tres o c i n c o das (MIR 0 5 - 0 6 ,2 7 ) . Cursa c o n prdida i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a y p a r a d a cardaca e n d i sociacin electromecnica ( a c t i v i d a d elctrica sin a c t i v i d a d Las p o s i b i l i d a d e s d e s u p e r v i v e n c i a s o n r e m o t a s . Predomina en mujeres de edad avanzada, especialmente c o n antece(zona mecnica eficaz), c o n t a p o n a m i e n t o pericrdico m a s i v o e ingurgitacin y u g u l a r . semanas d e s p u s d e l i n f a r t o , p e r o c a r a c t e r s t i c a m e n t e e n l o s p r i m e r o s c u a t r o

La e c o c a r d i o g r a f a es p r i o r i t a r i a p a r a e v a l u a r caciones mecnicas. A mayor c u r s a r c o n shock

la FEVI y e x c l u i r c o m p l i grado de suele

extensin d e l infarto, m a y o r

d e n t e d e hipertensin. S u e l e a f e c t a r al v e n t r c u l o i z q u i e r d o (siete v e c e s ms q u e al d e r e c h o ) , sobre t o d o e n su p a r e d a n t e r i o r y lateral de distribucin t e r m i n a l d e la c o r o n a r i a d e s c e n d e n t e anterior), cerca y dilatacin

i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ( u n d a o d e l 4 0 % d e la m a s a m i o c r d i c a

c a r d i o g n i c o ) . Es m s f r e c u e n t e e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s

o a n t e r o l a t e r a l e s q u e e n l o s d e c a r a i n f e r i o r . T a m b i n es m s f r e c u e n t e e n d i a b t i c o s y a n c i a n o s , o si e x i s t e d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r p r e e x i s t e n t e . Cuando es l e v e ( K i l l i p II), a d e m s d e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l S C A -

d e la u n i n d e l t e j i d o i n f a r t a d o c o n el m s c u l o n o r m a l y p r e c e d i d o d e u n fenmeno d e expansin del infarto (adelgazamiento desproporcionados).

CEST, s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n a d m i n i s t r a r o x g e n o , n i t r a t o s ( e n a u s e n cia d e hipotensin), diurticos ( f u r o s e m i d a intravenosa, sin excederse e n la dosis para evitar d i s m i n u i r el gasto c a r d a c o y la perfusin c o r o n a ria) e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n I E C A o A R A I I . En c a s o s m s g r a v e s ( K i -

La p r e s e n c i a aparecer

de una enfermedad

coronaria ms difusa y crnica c o n

d e s a r r o l l o d e c i r c u l a c i n c o l a t e r a l p r o t e g e d e la r o t u r a , p o r l o q u e suele e n pacientes sin historia d e infarto c o n u n SCACEST, y m u y raramente en infarto subendocrdico.

136

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

COMPLICACION

LOCALIZACIN TPICA Y FACTORES PREDISPONENTES

CLINICA Y DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Anterolateral
Rotura de pared libre

Mujer anciana Hipertensin Primer infarto Reperfusin y p-bloqueante disminuyen el riesgo

Disociacin electromecnica Presin venosa alta Ecocardiografa

Reanimacin cardiopulmonar Ciruga inmediata

Comunicacin interventricular

Septo anterior (infarto anterior)


Similar a rotura

Shock y edema agudo de pulmn Soplo paraesternal Salto oximtrico en VD Ecocardiografa

Ciruga urgente BIAoC Diurticos Vasodilatadores

Insuficiencia mitral

Si rotura, shock y edema agudo de pulmn. A veces edema unilateral Inferoposterior (papilar posterior) Soplo en pex (ausente o leve en casos graves) Onda v gigante en PCP Ecocardiografa

Reperfusin En casos leves o moderados se intenta retrasar la ciruga BIAoC Diurticos Vasodilatadores Casos graves: ciruga urgente

Apical (infarto anterior)


Aneurisma ventricular

Primer infarto Reperfusin IECA y ARA II disminuyen el riesgo No tiene riesgo de rotura Rotura contenida por trombo

Doble impulso apical Ascenso persistente del ST Se asocia a insuficiencia cardaca, embolias o arritmias Ecocardiografa Dolor torcico Ecocardiografa Hipotensin, presin venosa alta y ausencia de crepitantes Ascenso de ST en V4R Ecocardiografa

Tratamiento de las complicaciones

Pseudoaneurisma

Anfero/afera/

Ciruga urgente Reperfusin Lquidos intravenosos No diurticos ni vasodilatadores Inotropos

Infarto de ventrculo derecho

Inferoposterior

Tabla 60. Complicaciones mecnicas del infarto

Cuando

acontece

una rotura subaguda

( 2 5 - 3 0 % d e los casos), el

paso

Para m a n t e n e r u n a c o n d i c i n h e m o d i n m i c a a d e c u a d a se p u e d e n centesis. emplear lquidos intravenosos y considerar

hasta la ciruga la p e r i c a r d i o -

d e sangre al p e r i c a r d i o o c u r r e d e f o r m a lenta y p r o g r e s i v a a travs d e u n h e m a t o m a d e p a r e d , p e r m i t i e n d o h a c e r el diagnstico ( u n a e c o c a r diografa q u e m u e s t r a el d e r r a m e p e r i c r d i c o c o n c o n t e n i d o d e f i b r i n a , t r o m b o s densos j u n t o a datos de t a p o n a m i e n t o ) e instaurar tratamiento. En o c a s i o n e s s i m u l a u n r e i n f a r t o ( r e a p a r i c i n d e l d o l o r y a s c e n s o d e l ST). El t r a t a m i e n t o d e b e s e r s i e m p r e q u i r r g i c o p a r a r e p a r a r l a s o l u c i n d e c o n t i n u i d a d c o n la fijacin d e p a r c h e s e n la z o n a i n f a r t a d a y s a n g r a n t e mediante su sutura, o a c t u a l m e n t e c o n colas biolgicas o sintticas (Figura 1 0 7 ) .

Rotura del tabique interventricular


Se l o c a l i z a e n e l s e p t o a n t e r i o r ( e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s ) o , c o n C u r s a c o n u n d e t e r i o r o b r u s c o , c o n e d e m a p u l m o n a r y / o shock menos

f r e c u e n c i a , en el p o s t e r i o r (en infartos inferiores, c o n p e o r pronstico). j u n t o a la aparicin d e u n s o p l o pansistlico, a m e n u d o a c o m p a a d o d e u n frmito p a r a e s t e r n a l . El d i a g n s t i c o se c o n f i r m a c o n u n a e c o c a r d i o g r a f a - D o p p l e r o c o n la e v i d e n c i a d e u n salto oximtrico e n ventrculo d e r e c h o ( u n i n c r e m e n t o d e la p r e s i n p a r c i a l d e o x g e n o e n e l v e n t r c u l o d e r e c h o p o r c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a ) al p r a c t i c a r u n c a t e t e r i s m o ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 5 ) . El t r a t a m i e n t o es la r e p a r a c i n q u i r r g i c a d e l d e f e c t o ( F i g u r a 1 0 8 ) .

Si e x i s t e shock

es l a n i c a p o s i b i l i d a d d e s u p e r v i v e n c i a .

En c a s o s m e por de

nos graves p u e d e existir discrepancia intervencin, pues

s o b r e el m o m e n t o i d n e o d e la

l a r e p a r a c i n es m s c o m p l e j a e n f a s e a g u d a

l o f r i a b l e d e l t e j i d o n e c r t i c o , si b i e n e l t a m a o p u e d e a u m e n t a r

f o r m a b r u s c a . Se h a n d e s c r i t o c a s o s d e c i e r r e p e r c u t n e o c o n x i t o . El t r a t a m i e n t o m d i c o p e r s i g u e d i s m i n u i r la p o s t c a r g a i z q u i e r d a (baln d e contrapulsacin y nitroprusiato) y m e j o r a r el e d e m a pulmonar.

Insuficiencia mitral postinfarto


L o m s h a b i t u a l es q u e a p a r e z c a en la p r i m e r a s e m a n a de evolucin.

Correccin con parche pericrdico Figura 107. Reparacin de una rotura cardaca

L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a d i s f u n c i n d e l m s c u l o p a p i l a r p o r i s q u e m i a del m i s m o , tpicamente asociada a infarto inferior (papilar inferior).

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137

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

como

remodelado

ventricular

adverso

negativo) c o n dilatacin del anillo mitral asociada.

CIV apical
En c a s o s d e r o t u r a p a p i l a r e masiva insuficiencia e l s o p l o n o s u e l e ser m u y l l a m a t i por lo q u e

v o p o r la g r a n e l e v a c i n d e p r e s i o n e s e n la aurcula i z q u i e r d a q u e aparece, las p r e s i o n e s s i s t l i c a s d e l v e n t r c u l o y d e la a u r c u l a se i g u a l a n r p i d a m e n t e y d i s m i nuye la t u r b u l e n c i a y , c o n e l l o , la a u d i b i l i d a d d e l s o p l o . La e c o c a r d i o g r a f a p e r m i t e establecer el diagnstico y d i f e r e n c i a r l o d e la c o m u n i c a c i n i n t e r v e n t r i c u l a r . En e l r e g i s t r o d e la P C P p u e d e n a p r e c i a r s e o n d a s v g i g a n t e s ( l o q u e a v e c e s se d e n o m i n a " v e n triculizacin" del registro d e PCP).

Para

casos

importantes potentes

es

prioritaria izquierda

la o

disminucin

de postcarga

con

vasodilatadores

(nitroprusiato

nitroglicerina) y baln d e contrapulsacin

Zona infartada

intraartico j u n t o al t r a t a m i e n t o d e l ma pulmonar. La disfuncin

ede-

isqumica

p a p i l a r s u e l e r e s p o n d e r a la t e r a p i a d e r e -

Correccin con parche

perfusin y al t r a t a m i e n t o m d i c o , l o q u e permite d i f e r i r la d e c i s i n quirrgica al m e n o s tres s e m a n a s , e n las q u e se e v a l a inestables

Figura 108. Reparacin de una comunicacin interventricular por rotura del tabique en un infarto de miocardio

l a e v o l u c i n d e la i n s u f i c i e n c i a t r a s la r e perfusin, (salvo casos graves o en los q u e h a y indicacin d e ciruga u r urgente.

gente), c o n l o q u e m e j o r a n los resultados Asimismo, agudo puede aparecer insuficiencia mitral masiva con o edema parcial) q u i r r g i c o s . La r o t u r a p a p i l a r p r e c i s a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a f r e c u e n c i a se p r e c i s a la sustitucin v a l v u l a r ( F i g u r a 1 0 9 ) . En a l g u n o s c a s o s s e c o n s i g u e l a r e p a r a c i n d e l p a p i l a r r o t o , p e r o c o n

d e p u l m n y shock

sbitos p o r r o t u r a ( c o m p l e t a

d e l m s c u l o p a p i l a r , s i e n d o el d o b l e d e f r e c u e n t e el i n f e r i o r q u e el a n t e r i o r ( p u e s la i r r i g a c i n d e l p a p i l a r a n t e r i o r es d o b l e , d e la c i r cunfleja y descendente completa). a n t e r i o r , l o q u e le p r o t e g e d e u n a necrosis

Aneurisma ventricular
El a n e u r i s m a del ventrculo i z q u i e r d o es u n a z o n a a mayor frecuencia cicatrizal del VI ni

C o n frecuencia acontece en infartos pequeos de cara inferior c o n buen a f u n c i n s i s t o l i c a g l o b a l q u e i n c r e m e n t a la tensin s o b r e el p a p i l a r n e c r t i c o . En l a f a s e c r n i c a p u e d e a p a r e c e r consecuencia insuficiencia mitral c o m o conoce d e d i l a t a c i n y d i s f u n c i n v e n t r i c u l a r ( l o q u e se

(es u n a c i c a t r i z y n o s e a s o c i a

d e la e s p e r a d a

p r e d i s p o n e a la r o t u r a ) c o n d i s c i n e s i a , q u e a p a r e c e hasta e n u n 1 5 % , a u n q u e c o n las t e r a p i a s d e r e p e r f u s i n u r g e n t e su i n c i d e n c i a h a d i s m i n u i d o m u c h o . Aparece c o m o consecuencia d e la presin i n t r a v e n t r i c u l a r s i s t o l i c a q u e c a u s a la e x pansin del t e j i d o necrtico n o contrctil, sobre t o d o e n los infartos d e cara y apical medad (el 8 0 % s o n a p i c a l e s ) . coronaria crnica con anterior La enfer-

desarrollo

d e c o l a t e r a l e s p r o t e g e d e su a p a r i c i n . Se p u e d e d e t e c t a r u n d o b l e i m p u l s o a p i cal v e n t r i c u l a r e n la p a l p a c i n , y en la elevacin (MIR ST e n la z o n a el del electrocardiograma sistente del s e g m e n t o aneurisma per06-07,

es c a r a c t e r s t i c a

3 3 ) . La e c o c a r d i o g r a f a c o n f i r m a e l d i a g nstico y p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d e l pseudoaneurisma, precisa la aunque en ocasiones se cardiorresonancia magntica

Figura 109. Correccin de la insuficiencia mitral por rotura del msculo papilar

para distinguirlos.

138

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Cardiologa y ciruga

cardiovascular

El

aneurisma

e n s n o

suele veny,

p r o d u c i r sntomas, p e r o la a l teracin e n la geometra tricular de fomenta la insuficiencia cardaca aparicin

adems, pueden aparecer e m bolias p o rformacin d e t r o m bos e n su interior o arritmias Por todo ello, se de aneurisma ventriculares. la p r e s e n c i a asocia Sutura convencional

c o n mayor

mortalidad

a largo plazo.

El t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o que lares 110). presentan incoercibles Como idea

pue-

d e estar i n d i c a d o e n p a c i e n t e s insuficiencia ventricude la Sutura en "T" Invertida (Figura hasta a pesar general, cardaca o arritmias mdico

tratamiento

c i r u g a se i n t e n t a d i f e r i r

tres m e s e s despus d e l i n f a r t o para q u e la m o r t a l i d a d quirrgica n o supere el 1 0 % . Datos demuestran la a u quid e la de utilidad del empleo d e tcnicas ventricular y d e reparacin recientes sencia

sistemtico rrgicas geometra intensivo suficiencia

(Batista) para Parche pericrdico

frente a u ntratamiento mdico optimizado cardaca. m e j o r a r el pronstico o la i n -

Pseudoaneurisma
Rotura bo d e la p a r e d ventricular El t r a t a el Figura 110. Reparacin de un aneurisma ventricular (aneurismectoma)

q u e es c o n t e n i d a p o r u n t r o m q u e se o r g a n i z a . puede y m i e n t o es s i e m p r e pues trombo quirrgico, tapona-

desprenderse aparecer

miento cardaco y disociacin electromecnica. Por este m o t i v o es f u n d a m e n t a l el verdadero falso diferenciar del para la aneurisma Trombo mural Segmento infartado Infarto transmural con rotura Pericardio

(pseudoaneurisma), y

lo q u e las tcnicas d e i m a g e n (ecografa son recientemente utilidad cardiorresonancia d e gran magntica) (Figura Trombo

111).

Pseudopseudoaneurisma
VERDADERO ANEURISMA Es u n a r o t u r a i n c o m p l e t a d e l a pared ventricular. Figura 1 1 1 . Diferencias entre aneurisma y pseudoaneurisma PSEUDOANEURISMA

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Infarto del ventrculo derecho


Se p r e s e n t a e n e s t e a p a r t a d o a u n q u e n o s e t r a t e e s t r i c t a m e n t e d e u n a c o m p l i c a c i n m e c n i c a . A p a r e c e hasta e n el 3 0 % d e los infartos i n f e r i o r e s . Es i m p o r t a n t e s u s o s p e c h a , ventrculo p u e s p u e d e c u r s a r c o n shock, prec i s a n d o u n t r a t a m i e n t o diferente del s e c u n d a r i o a disfuncin grave del i z q u i e r d o . A s i m i s m o , el i n f a r t o i n f e r i o r s u e l e p r o d u c i r u n d a o m i o c r d i c o l i m i t a d o , p o r l o q u e la p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i n a r t e rial d e b e h a c e r s o s p e c h a r v a r i a s p o s i b i l i d a d e s (Figura 112).

e n t r e las c u a t r o y o c h o pacientes recomienda

s e m a n a s tras el c u a d r o

agudo,

incluso

en

sometidos a ACTP coronariografa.

p r i m a r i a , y e n c a s o d e p o s i t i v i d a d se N o o b s t a n t e , la u t i l i d a d d e esta estrareperdel

t e g i a n o e s t c l a r a m e n t e d e f i n i d a . Si n o s e r e a l i z t e r a p i a d e a l t a (es n e c e s a r i o del c u a d r o e s p e r a r al m e n o s d e c u a t r o o c i n c o das

f u s i n u r g e n t e n i c o r o n a r i o g r a f a est i n d i c a d o r e a l i z a r l a a n t e s agudo).

despus

12.5. Trombosis y tromboembolias


O c u r r e n e n el 5 % d e los i n f a r t o s , s o b r e t o d o e n los a n t e r i o r e s e x t e n s o s con i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a . En l o s d e c a r a a n t e r i o r n o es infrecuente d e t e c t a r t r o m b o s m u r a l e s a d h e r i d o s a la z o n a a c i n t i c a d e la p a r e d q u e n o s u e l e n g e n e r a r p r o b l e m a s c l n i c o s , p e r o si e l t r o m b o e s e x t e n s o y mvil i n c r e m e n t a el riesgo d e e m b o l i a y precisa anticoagulacin c o m p l e t a d u r a n t e seis m e s e s o hasta c o n f i r m a r su r e s o l u c i n (en t e l i z a ) . La f i b r i l a c i n a u r i c u l a r e n e l S C A C E S T p