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2012
Surviving Sepsis
Campaign
Definiciones Actuales
En 2001, Conferencia Internacional de Definiciones. En 2012, Actualizacin de Definiciones.
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134
Sepsis: definicin
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134
Sepsis Severa
Sepsis
Shock Sptico
Hipotensin o hipoperfusin
SHOCK SEPTICO
Refractaria a volumen + vasopresores
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1S134
Sepsis Severa
Sist.
Terapia temprana con objetivos definidos en el manejo de la sepsis severa y shock sptico
%
46.5 Mortalidad RR (IC 95%) 0.58 (0.38-0.87) p = 0.009
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
30.5
Control
Protocolo
Early Goal
Rivers, . Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: The New England Journal. 2001. Vol 345. Num 19. 1368-1376 p.p.
PA
CONTENIDO ARTERIAL O2
GASTO CARDIACO
VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA
Hb
SaO2
PaO2
PRECARGA (PVC)
POSTCARGA (RVS)
Organizaciones Implicadas
American Association of Critical Care American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society
Fase 1 Barcelona declaration Fase 2 Evidence based guidelines Fase 3 Implementation and education
Calidad de la Evidencia
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Grado ( 1C )
Objetivo: (1C)
PVC: 8 -12 mmHg. PAM: 65 mmHg. Flujo Urinario: 0.5 ml/kg/h
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
B) Diagnstico:
Idealmente cultivos antes de administrar ATB en diferentes accesos venosos. (1C) En caso Candidiasis, solicitar 1,3 beta-Dglucan (2B), mannan and anti-mannan antibody (2C). Estudio de desfocalizacin de la sepsis.
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
C) Antibiticos
Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B) Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B) Uso de PCT, puede ser til. (2C) Duracin de 7 10 das. (1D) Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B) Terapia emprica en neutropenia y sopsecha de fungemia o viremia. (2C)
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
D) Fuentes de Infeccin
Foco de infeccin controlable: Abcesos, necrosis, va endovenosa infectada. (1B) Foco infeccioso abdominal: Tto Quirrgico inmediatamente a la Resucitacin inicial. Remover vas endovenosas lo mas pronto. (1C) Decontaminacin Oral selectiva con Clorhexidina en va rea.(2B)
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Crit Care Med 2003; 27:200210
E) Fluido terapia:
Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)
Diagnstico
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Nutricin
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Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Vasopresores
NOREPINEFRINA primera lnea. (1B) Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)
ARRITMIA CONSUMO
O2
DOPAMINA: DOBUTAMINA: NORADRENALINA: ADRENALINA: ++ +++ + +++ ++ +/+++ +++ +++ +++ + + + +++
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
G) Inotrpicos
DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C) No incrementar el ndice cardiaco a valores supranormales. (1B)
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
H) Corticoides
No responde a fluido y vasopresores. (2C) HIDROCORTISONA: 200 mg/infusin. (2C) Corticoides en ausencia de shock no usar (1D) No se hacer el test de estimulacin ACTH (2B) Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia Suprarrenal.
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
35
30 25 20 15 10 5
30.8%
24.7%
Placebo
(n-840)
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
J) Productos Sanguneos
Transfundir GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B) No usar eritropoyetina No usar PFC, salvo sangrado. (1B) Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay ms de 50000 no se recomienda. (2B) No usar Inmunoglobulinas, (1B)
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
L) Sedacin y Analgesia
Indicacin segn protocolos de sedacin, la graduacin es segn escalas. Puede ser intermitentes o continua. (1B) Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
M) Control de la Glucosa
Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl
Monitorizar: c/ 1 2 horas al inicio Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.
Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu > 180. (1A) Control de glicemia e iniciar protocolo de nutricin enteral. (2C)
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
N) Nutricin
NET segn tolerancia en las primeras 48 horas (2C)
Diagnstico
Antibiticos Fuentes de infeccin Lquidos Vasopresores Inotrpicos Esteroides Protena C activada Productos sanguneos
Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
) Soporte Dialtico
Se puede usar: Hemofiltracin Venovenosa Continua Hemodialisis Intermitente. (2B)
O) Bicarbonato y acidosis
Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)
Diagnstico
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Nutricin
Soporte Dialtico Bicarbonato
Profilaxis TVP
Ulceras de estrs Limitacin esfuerzos Consideraciones peditricas
Otros
P) Profilaxis para TVP (1A)
HNF o HBPM a dosis bajas Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
resumen
Fluidos 30ml/kg. PVC solo til en primeras 6h. Noradrenalina es mejor. Adrenalina y/o Vasopresina
Preguntas?
si no las hacen, las hago Yo!
Gracias
Josef Vallejos Acevedo MEDICO INTENSIVISTA josef.vallejos.a@upch.pe