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Quels sont les objectifs thrapeutiques raisonnables en cas de surpoids ou d'obsit chez l'adulte et quels conseils dlivrer ? Rappel des dernires recommandations de la HAS sur ce thme. Le surpoids se dfinit par un indice de masse corporelle (IMC) gal ou suprieur 25 kg/m2 et lobsit par un IMC gal ou suprieur 30 kg/m2. Les consquences dltres de l'excs de poids pathologies cardiovasculaires, mtaboliques, rhumatologiques, dermatologiques, psychologiques justifient une prise en charge spcifique, avec des objectifs thrapeutiques et des interventions diffrentes selon l'importance de l'excs pondral, le tour de taille et la prsence ventuelle de comorbidits (tableau 1).
Certaines mesures simples peuvent tre mises en avant : limiter la consommation des aliments forte densit nergtique pour privilgier ceux faible densit nergtique (fruits, lgumes), boire de l'eau, ne pas sauter de repas, contrler les portions, ne pas liminer les aliments prfrs mais en manger modrment, servir l'assiette et ne pas se resservir, viter le grignotage. table, prendre le temps de manger et ne pas manger debout, se consacrer au repas, tre attentif son assiette, prter attention aux sensations perues (est-ce acide, amer, sucr, chaud ?) Au moment de faire les courses, faire une liste et s'y tenir, faire ses courses sans avoir faim, viter dacheter ou de stocker en quantit les aliments servant au grignotage, viter les aliments consommables sans aucune prparation. La reprise ou l'instauration d'une activit physique quotidienne, aprs valuation du risque cardiovasculaire global, accompagne les mesures dittiques. Chez le sujet obse, il nexiste pas de relles contre-indications la pratique de lactivit physique mais des restrictions dindication en fonction de la svrit de lobsit et des pathologies associes. Lactivit physique englobe notamment les loisirs, les dplacements , les activits professionnelles, les tches mnagres, les activits ludiques, les sports ou lexercice planifi, dans le contexte quotidien familial ou communautaire. Au dbut de la rduction pondrale, les activits adaptes sont des activits portes ou celles qui sollicitent prfrentiellement la partie suprieure du corps (vlo, natation). Par ailleurs, la rduction spontane des activits physiques en cas d'obsit saccompagnant dune diminution de la masse musculaire, la pratique du renforcement mu sculaire prsente un intrt majeur. En pratique, les patients doivent tre encourags effectuer au moins 150 minutes (2 h 30) par semaine dactivit physique dintensit modre (marche rapide [6 km/h], jardinage lger, ramassage de feuilles, port de charges de quelques kg, danse de salon, vlo ou natation "plaisir", aqua-gym, ski alpin), fractionne en une ou plusieurs sessions dau moins 10 minutes. Pour en retirer un bnfice supplmentaire pour la sant, les adultes devraient augmenter la dure de leur activit physique dintensit modre de faon atteindre 300 minutes (5 h) par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine dactivit physique dintensit soutenue (marche en cte, randonne en moyenne montagne, bcher, dmnager, jogging (10 km/h), VTT, natation "rapide", saut la corde, football, basket, tennis, squash), ou une combinaison quivalente dactivit dintensit modre et soutenue. Sur le plan mdicamenteux, seul l'orlistat est disponible en France, mais sa prescription n'est pas recommande par la HAS. Synthse bibliographique du Dr Pascale Naudin-Rouss
population. De plus, la prise en compte du nombre de diabtiques non traits pourrait augmenter de 40 % le chiffre de la prvalence (1). C'est dans ce contexte qu'ont t publies les dernires recommandations franaises sur la prise en charge mdicamenteuse du diabte de type 2 (1; 3). La HAS et l'ANSM prcisent que ces recommandations sont essentiellement fondes sur un avis dexperts, en raison du manque dtudes cliniques ralises sur des critres de morbi-mortalit, et du faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies mdicamenteuses entre elles.
Cas gnral
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Par ailleurs, l'objectif infrieur ou gal 6,5 % est rserv aux diabtiques de type 2 nouvellement diagnostiqus ayant une esprance de vie suprieure 15 ans et sans antcdent cardiovasculaire. En effet, seul le risque microvasculaire est diminu par latteinte dune HbA1c infrieure 7 %, sous rserve de prendre en compte le risque accru dhypoglycmie et de prise de poids (1). Aucun bnfice en revanche n'a t dmontr sur la mortalit toutes causes et sur la survenue de complications macrovasculaires. La mortalit toutes causes est mme susceptible d'augmenter chez certains diabtiques de longue date soumis des stratgies thrapeutiques intensives visant une HbA1c infrieure 6 % et comprenant des thrapeutiques multiples. Condition supplmentaire : cet objectif doit tre atteint par la mise en ?uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale. Si la monothrapie associe aux mesures hygino-dittiques choue maintenir l'HbA1c au niveau ou en dessous de 6,5 %, l'objectif glycmique devient infrieur ou gal 7 %. Pour les diabtiques de type 2 avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans) OU avec des complications macrovasculaires volues, OU ayant une longue dure dvolution du diabte ( 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % savre difficile atteindre en raison d'hypoglycmies svres lies lintensification mdicamenteuse, une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.
sont recommands. Dans ce contexte en effet, le but est dviter les complications aigus dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycmies.
Et la grossesse ?
Avant denvisager une grossesse, une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande. Chez la femme enceinte, le but est d'atteindre des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve de parvenir ces objectifs sans hypoglycmie svre.
L'autosurveillance glycmique n'a de place que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification de la prise en charge (encadr 2). Sa ralisation systmatique nest pas recommande chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie.
Quelle monothrapie ?
La metformine est la molcule de 1re intention recommande, et ce en dpit des incertitudes qui psent sur son effet sur la morbi-mortalit. Certaines donnes montrent en effet une action favorable de la metformine sur la mortalit lie au diabte, la mortalit toutes causes, et les complications du diabte, tandis que d'autres ne retrouvent pas deffet de la metformine sur les vnements cardiovasculaires et la mortalit (1). La metformine est classiquement contre-indique en cas d'insuffisance rnale ou d'altration de la fonction rnale. La HAS propose cependant une conduite tenir un peu diffrente cet gard, en rservant la contre-indication absolue aux cas d'insuffisance rnale svre ou terminale, et en proposant une adaptation du schma posologique en cas d'insuffisance rnale modre (encadr 3). En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. Si les deux premires classes mdicamenteuses, biguanides et sulfamides hypoglycmiants, sont contre-indiques ou mal tolres, deux alternatives sont possibles. - Le rpaglinide peut tre utilis si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration chaque repas (demi-vie courte). Pour ce mdicament de la classe des glinides, aucune donne de morbi-mortalit n'est disponible. - Ou bien l'on peut opter pour un inhibiteur des alphaglucosidases en cas de survenue dhypoglycmies. Aucun effet statistiquement significatif de ces molcules sur la mortalit et la morbidit na pour le moment t formellement dmontr (en dehors de rsultats favorables sous acarbose au stade de lintolrance au glucose dans l'tude STOP-NIDDM). - S'agissant des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) ou gliptines, la plupart (excepte la saxagliptine) peuvent tre selon l'AMM utilises en monothrapie, et le profil de patients susceptibles d'en bnficier est proche de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant, outre l'absence de donnes de morbi-mortalit, il ny a pas suffisamment de recul sur leurs effets long terme. Par ailleurs, les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas rembourss en monothrapie. Ils ne peuvent donc tre utiliss dans ce cadre qu'aprs avis dun diabtologue, lorsquaucun autre traitement oral ne peut tre propos (23). Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 %, la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr cette monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal 7 %. noter que les sulfamides sont exclus de ce cas de figure en raison du risque major d'hypoglycmies.
une insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Une fois le diabte bien contrl, on peut envisager de passer d'une bithrapie une monothrapie, voire d'arrter le traitement (cette situation restant toutefois exceptionnelle et ncessitant le suivi rapproch du patient), ou de passer de l'insulinothrapie au traitement oral.
APRS LA MONOTHERAPIE
Aprs chec d'une monothrapie, une bithrapie doit tre prescrite, avec ou sans insuline (voir aussi encadr 4). Ainsi, il n'est pas recommand de prescrire une autre monothrapie, en raison de l'absence de preuves de l'efficacit d'une telle stratgie (faute d'tudes comparatives). D'autre part, la metformine tant considre comme incontournable, la rgle est de lui associer un autre antidiabtique oral. Par ailleurs, il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme daction.
La trithrapie anti-diabtique
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, un inhibiteur des alphaglucosidases ou un inhibiteur de la DPP-4 peut tre ajout. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, la bithrapie metformine + sulfamide hypoglycmiant peut tre poursuivie en y associant soit de l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques conviennent aussi lorsque lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycmiant. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr) sous la direction scientifique du Pr Paul Valensi (service d'Endocrinologie-Diabtologie-Nutrition, hpital Jean Verdier, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy; courriel : paul.valensi@jvr.aphp.fr
Ce schma vaccinal, unique dans un pays dvelopp, se rapproche de celui en vigueur en Italie et dans les pays nordiques, bas sur la squence 3, 5 et 11/12 mois. Celle-ci semble pourtant pcher par l'insuffisance de la protection contre la coqueluche. Le fait de retarder l'administration de la 1re dose l'ge de 3 mois s'est en effet traduit en Sude et au Danemark par une augmentation de lincidence des coqueluches prcoces, lge o elles sont les plus graves (1, 3). Et des donnes orientent vers un certain degr de protection de la premire dose prcoce (administre ds 2 mois) de vaccin vis--vis de la coqueluche chez les petits nourrissons, et notamment des formes svres (1). Ladoption du schma 3, 5, 11-12 mois est donc juge non acceptable en France. La suppression de la dose du 3e mois au cours au cours de la primovaccination ne diminue pas l'efficacit de la vaccination, condition d'espacer de 2 mois les deux premires injections. Le respect de ce dlai de 2 mois, puis le rappel de 11 mois permettent d'induire une bonne mmoire immunitaire grce l'activation des lymphocytes B producteurs d'anticorps, et la ralisation en 3 6 mois de la maturation d'affinit de ces anticorps (phnomne par lequel les immunoglobulines acquirent une affinit croissante pour les antignes contre lesquelles elles sont diriges). L'avancement du rappel de 16-18 mois l'ge de 11 mois dcoule de l'hypothse selon laquelle le dclin du taux des anticorps sriques aprs primo-vaccination serait plus prononc avec un schma 2, 4 mois quavec un schma 2, 3, 4 mois, ncessitant de ractiver les cellules mmoire. Hpatite B et pneumocoque : 2, 4 et 11 mois aussi Dans l'ancien calendrier vaccinal, les deux premires injections des vaccins anti-hpatite B et antipneumococcique conjugu 13-valent taient dj programmes 2 et 4 mois. Le changement concerne le rappel des 12 mois, simplement avanc l'ge de 11 mois ( tableau 1) (2). Le ROR 12 mois Ladministration de la premire dose de vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole (ROR) a lieu dsormais lge de 12 mois pour tous les enfants, quel que soit le mode de garde (hors priode pidmique). La seconde dose est recommande entre 16 et 18 mois. n Exit donc la distinction entre les diffrents modes de garde de l'enfant. Il semble en effet que lavancement 9 mois de lge dadministration de la premire dose de vaccin rougeole pour les enfants gards en collectivit expose une moindre protection (1). La seconde dose de vaccin ROR est recommande pour tous lge de 16-18 mois, ce qui prsente l'avantage de conserver le rendez-vous vaccinal auquel sont habitus parents et praticiens. Elle peut cependant tre administre plus tt, condition de respecter un intervalle dun mois entre les deux doses. Dans lhypothse o cette seconde dose na pu tre effectue au cours de la deuxime anne, elle peut tre administre plus tard. Mningocoque C : en mme temps que le ROR La vaccination contre les infections invasives mningocoque C est recommande lge de 12 mois. La co-administration est possible avec la premire dose de ROR.
Un rappel supplmentaire de coqueluche est dsormais recommand l'ge de 6 ans, venant s'ajouter celui dj prvu cet ge contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite (DTCaPolio) (2). Ce rappel est destin renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccins avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplac le vaccin germes entiers en 2006) et celles les futures cohortes de naissance qui seront dsormais vaccines selon le nouveau schma 2+1 . En effet, les enfants vaccins avec le vaccin acellulaire semblent moins bien protgs que ne l'taient ceux vaccins avec le vaccin germes entiers. On espre, par ailleurs, si l'on ajoute cette mesure lamlioration de la couverture vaccinale chez les adultes grce la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratgie du cocooning, rduire la circulation de la bactrie dans lentourage des nourrissons. Entre 11 et 13 ans, le rappel recommand contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la poliomylite doit dsormais tre effectu chez les enfants ayant reu un DTCaP lge de 6 ans avec des concentrations rduites danatoxine diphtrique et dantignes coquelucheux (dTcaP). En revanche, les enfants nayant pas reu 6 ans de rappel coquelucheux (ou ventuellement un vac cin contenant des concentrations rduites dAg diphtrique et coquelucheux) recevront un vaccin DTCaP. Par ailleurs, ce rappel peut tre co-administr avec lune des trois doses de la vaccination contre les infections papillomavirus humains (HPV) dsormais recommande chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans. HPV : entre 11 et 14 ans La vaccination anti-HPV, jusque-l recommande chez les filles l'ge de 14 ans, est avance entre 11 et 14 ans. La rponse immunitaire ce vaccin est en effet meilleure lorsqu'il est administr avant l'ge de 14 ans. De plus, la question de la sexualit est moins prsente ce moment-l, ce qui peut faciliter l'acceptation de cette vaccination par la famille.
L'AGE ADULTE
Un rappel 25, 45 et 65 ans
Les rappels contre la diphtrie dose rduite en anatoxine, le ttanos et la poliomylite (dTP) se font dsormais ge fixe et non plus des intervalles de temps espacs de 10 ans (2). Ceux-ci sont recommands aux ges de 25, 45 et 65 ans. Puis, compte tenu de limmunos nescence au-del de 65 ans, les rappels sont recommands 75, 85 ans, etc., soit un intervalle de 10 ans entre chaque rappel. Le dlai entre la dernire vaccination de l'enfant (11-13 ans) et le premier rappel chez l'adulte (25 ans) peut sembler long. Mais ces modifications dcoulent des donnes disponibles sur la dure de protection confre par les vaccins chez l'adulte. En ce qui concerne le ttanos, on sait dsormais que la protection confre par la primo-vaccination va bien au-del de 10 ans, allant jusqu' atteindre 40 ans dans certaines tudes. La poliomylite quant elle est limine de notre pays grce au trs haut niveau dimmunit de groupe entretenu par la pratique large et rgulire de la vaccination par le vaccin polio injectable (3). S'agissant de la diphtrie, les tudes antrieures 2004 suggrent que la majorit des adultes de plus de 50 ans non ou mal vaccins ntait plus immunise contre cette infection. Mais si la vaccination est
complte dans lenfance, les rappels contre la diphtrie tous les 10 ans chez ladulte ne sont plus ncessaires et le dlai entre deux rappels peut tre allong 20 ans.
Un dTcaP 25 ans
Un rappel contre la coqueluche dose rduite en antignes coquelucheux est recommand lge de 25 ans (dTcaP), en complment de la stratgie de cocooning. Cependant, si un rappel de dTcaP a t effectu depuis moins de 5 ans, un dTP suffit 25 ans. Rappelons que la stratgie de cocooning a pour but de protger les nourrissons de moins de 6 mois contre cette infection, en vaccinant, loccasion dune grossesse, les membres de lentourage familial, par exemple un enfant qui nest pas jour pour cette vaccination ou un adulte n'ayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernires annes. noter que ce dlai, de 10 ans jusque-l, est ramen 5 ans du fait des interrogations relatives la dure de protection confre par les vaccins coquelucheux acellulaires (3).
- un vaccin DTCaPolio ou dTcaPolio ou dTPolio 11-13 ans, il convient de poursuivre avec le vaccin dTcaPolio 25 ans.
Chez ladulte
Entre 25 et 65 ans Aprs lge de 25 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : - Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de vingt-cinq ans. - Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder vingt-cinq ans. Si ce dlai est suprieur vingt-cinq ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1).
Aprs 65 ans
Aprs lge de 65 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de quinze ans. Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder quinze ans. Si ce dlai est suprieur quinze ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1). Dr Pascale Naudin-Rousselle, d'aprs les recommandations vaccinales du Haut conseil de la sant publique