SINTEZA CURSURILOR DE PSIHIATRIE Psihozele. Tulburrile delirante. Schizofrenia. Tulburrile afective Conceptul de psihoz.

Clasificarea psihozelor Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de boli mintale: psihoze i nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru larg de entit i nosografice care se refer, n linii mari, la formele mai severe de boal psihic din care fac parte (tulburrile mintale organice, schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv, bolile afective, tulburrile delirante i tulburrile afective). Pentru definirea mai precis a termenului au fost propuse numeroase criterii, unele a cror valoare este discutabil (criteriul gravit ii, criteriul evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a sistematiza (i, de ce nu, a simplifica lucrurile) le vom meniona pe urmtoarele: Pierderea capacit ii de autoapreciere a propriei suferin e Incapacitatea de a distinge ntre experiena subiectiv i realitate Apariia tulburrilor de percepie (halucinaii, iluzii) Existena ideaiei delirante Gndire ilogic Comportamente inadecvate, bizare Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a persoanei tradus prin distrugerea unit ii psihice i pierderea contactului cu realitatea. Psihoza instaureaz o dezordine mintal care se manifest n plan expresiv (prin comportament, limbaj, etc) i a crui trstur fundamental este incomprehensibilitatea. n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub termenul de psihoz arat astfel: Tulburare psihotic indus de alcool Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phenczclidin, sedative, hipnotice sau anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute) Schizofrenia i alte tulburri psihotice (tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condi ii medicale generale, tulburare psihotic fr alt specifica ie) Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar) Tulburrile delirante Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie. CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANT

A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situa ii care survin n via a real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan , n elat de so ie/so , ori de a avea o maladie, cu durat de cel pu in o lun). B. Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie. Not: Halucina iile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu tema delirant. C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substan e (ex. medicamente, droguri) sau ale unei boli. n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic dar ele trebuie s fie prezente cel pu in 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice: Paranoia Psihoza paranoid Parafrenia (tardiv) Delirul senzitiv de relaie Paranoia Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservrii complete a ordinii i clarit ii gndirii, voin ei i ac iunii. Elementele definitorii sunt realizate de: - delir cronic bine sistematizat nehalucinator - discrepanntre aspiraii i posibiliti - personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui) Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecu ie din tulburrile delirante. Parafrenia nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurian a fantastic a produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: - Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului - Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine - Meninerea ndelungat a nucleului personalitii - Predominana limbajului asupra aciunii Delirul senzitiv de relaie Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se

instaleaz insidios pe fondul unei personalit i premorbide senzitive; este un delir de relaie, declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revela ia c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari. Subtipuri de tulburare delirant Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante. a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex. o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai mul i indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai mul i indivizi sunt brba i). Unii indivizi cu acest subtip, n special brba ii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva de la un pericol imaginar. b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o rela ie special cu o persoan marcant (ex. un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i con inut religios (ex. persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate). c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c so ul (so ia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel (). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aa-zise dovezi (ex. neglijena vestimentar sau pete pe ptur) care sunt colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex. restrnge autonomia partenerului de via, l(o) urmrete n secret, investigheaz amantul(a) presupus(), i atac so ul(so ia)). d. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstruc ionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umilin e pot fi exagerate i deveni

nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin ac iune legal (paranoia cverulent)**, iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c i-au ofensat. e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic func ii sau senza ii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazi i interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c priale corpului (ex. intestinul gros) nu funcioneaz. f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant ci apar elemente din mai multe teme. g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex. idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil). Posibilit i de interven ie terapeutic a psihologului clinician Prima etap a terapiei const n stabilirea unei alian e terapeutice. Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatic, direct fr confruntri i fr afirma ii evazive. Schema de tratament a unei tulburri delirante trebuie s cuprind paii urmtori: Excluderea altor cauze pentru trsturile paranoide Confirmarea absen ei unui alt tip de psihopatologie Evaluarea consecin elor comportamentului delirant: o Demoralizare o Fric, Furie o Depresie o Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupa ionale dat de ac iunile pacientului de a cuta solu ii n justi ie, dovezi de infidelitate, diagnostice medicale Evaluarea anxiet ii i agita iei Evaluarea poten ialului suicidar i agresiv Estimarea necesit ii internrii Psihoterapie i tratament farmacologic Men inerea contactului pe perioada remisiunii

SCHIZOFRENIA

Defini ie Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel pu in ase luni i presupune pentru cel pu in o lun existen a unei de boal (adic existen a a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucina ii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i intrapsihic - ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realit ii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emo ional, abulie, pierderea unit ii identit ii (Kraepelin) gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler) tipuri specifice de idei delirante i halucina ii (Schneider) Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: 2. Dezorganizare: Idei delirante Halucinaii Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect nepotrivit Srcirea vorbirii

3. Negative:

O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale func iilor normale Negative: diminuarea funciilor normale SIMPTOME POZITIVE Simptome Func ia deteriorat halucina ii percep ie idei delirante vorbire gndirea inferen ial gndire/limbaj SIMPTOME NEGATIVE Simptome Func ia deteriorat alogie fluen a vorbirii/gndirii aplatizarea expresia emo ional afectului abulie voin i pulsiune

dezorganizat comportament bizar

comportament

anhedonie

capacitate hedonic

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradi ionale cuprind pacien ii n func ie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predic ia prognosticului func ionalit ii sociale i ocupa ionale i a rspunsului la tratament. 1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT Apare n adolescen /la oamenii foarte tineri Pare a fi mai frecvent la brba i Debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv. Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se n elege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor ci i al cuvintelor, spuse la ntmplare, f r legtur. Dezorganizare comportamental; pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut deta at, de o bun dispozi ie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie natng. Sub aspectul con inutului comunicarii, el folosete cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical con ine: neologisme active cuvinte care apar in limbii respective/sau neologisme pasive folosirea de cuvinte auzite, al c ror con inut nu-l stpnete, nu-i este cunoscut.

Dup mai multe saptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n abera iile lui verbale i comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoeren i, au o dispozi ie neadecvat contextului situa ional sau detaare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase, neobinuite). Vorbirea lor con ine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totui, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a patternului simptomatic.

2. SCHIZOFRENIA CATATONIC Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit pozi ie, va rmne n acea pozi ie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agita iepsihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezetat; e prezentat ca opozi ionism depeste disponibilitatea voli ional a persoanei; el nu poate da curs invita iei, ordinelor interlocutorului, nu se opune ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate. un fenomen incomprehensibil Negativismul alimentar este o problem de interven ie psihofarmacologic de urgen , via a pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interven iei rapide i eficiente a medica iei neuroleptice. 3. SCHIZOFRENIA PARANOID Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecu ie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucina ii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de con inutul temei delirante. Sub influen a ideilor delirante, pacien ii pot scrie memorii, denun uri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele amenin ri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vie ii dect la celelalte forme iar tr sturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucina iilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalen a sau inversiunea afectiv. Aceti pacien i prezint scoruri pu in modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, func ionalitatea ocupa ional i capacitatea de a tri independent, sunt superioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie.

4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL Aceast form presupune c a existat n trecut cel pu in un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucina ii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucina iile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt pu in frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identifica i ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face,de fapt, parte din evolu ia acestei boli.

5. SCHIZOFRENIA SIMPL Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacit ii voli ionale o scdere a a capacit ii de rezonan afectiv o scdere pna la anulare a func ionalit ii profesionale i sociale o anumit detaare o nsingurare, izolare un comportament autist 6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasa i n nici una din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulbur rilor i pe aspectul cognitiv al acestora. POSIBILIT I DE INTERVEN IE TERAPEUTIC CLINICIAN

A PSIHOLOGULUI

n ceea ce privete tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru interven ia eficient: Detecie i intervenie timpurie Facilitarea farmacoterapiei Tehnici de tratament n internare Managementul stresului ngrijitorului nvaarea aptitudinilor traiului zilnic Managementul cazurilor sociale Tehnici educaionale i terapie familial Intervenii cognitiv-comportamentale

Dup externare, o edin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute i se face n general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discu ie deschis i s stabileasc care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din cauza medicaiei pentru a-l ajuta s-i creasc compliana, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu i lung. Terapia suportiv familial este esen ial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind ac iunea de informare asupra bolii i tratamentului. Terapeutul trebuie s fie con tient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie i c pacien ii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inteniile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideaia suicidar. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacienii cu puine simptome negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din spital i dup pierderea unei rela ii importante au fost identificate ca perioade cu risc crescut pentru suicid.

TULBURRILE AFECTIVE Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispozi iei i afectivit ii care sunt asociate cu disfunc ii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic. TULBURARE AFECTIV BIPOLAR Defini ie Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din Capadocia. n accep ia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl ( n aproximativ 20 maximum 25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacien ii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz n general, naintea vrstei de 35 de ani.

Scurt prezentare clinic Pacien ii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excita ie. De obicei, acestea apar cnd dispozi ia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan. EPISODUL MANIACAL Pacien ii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE Un mod de a se sim i excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (ve ti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt. ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebrit i, conductori politici. Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activit i care pot conduce la rezultate nedorite. Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibi ie sexual) Fuga de idei. Pacien ii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat Necesitatea redus de somn, insomnii Lipsa puterii de concentrare: aten ia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante. Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declan eaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat. Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evolu ie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispozi ie crescut, euforic, expansiv = bun dispozi ie, veselie sau iritabil sarcasm, comentarii senten ioase, anormal i persistent, durnd cel pu in o sptmn B. n timpul perioadei de perturbare a dispozi iei,ex., trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispozi ia este numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc continu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coeren a, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi,

onomatopee, asocia ii prin asonan , rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic. Lingvistic nu se eviden iaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic 4) fug de idei sau experien a subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, aten ia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevan i, i distrage orice stimuli); 6) capacitatea de judecat superficial, formal, situa ional, noncauzal ; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse ac iuni 7) imagina ia i capacitatea creativ este sczut i deturnat 8) creterea activit ii , care devine multipl, dezordonat, ini iatic i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agita ie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activit i plcute care au un nalt poten ial de consecin e nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscre ii sexuale ori investi ii n afaceri nesbuite) 10) sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar 11)sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de rela ionare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat rela ii, gratific partenerul de discu ie 12)trirea timpului , pacientul devor prezentul, triete numai prezentul , boal a prezentului 13) psihomotricitate exacerbat , de la excita ie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezln uire motorie), manifestri clastice i agresive (comutare a polarit ii), deci manie coleroas i violent Elemente facultative 1. idei delirante concordante cu dispozi ia de supraestimare, supraevaluare de grandoare, putere, rela ie, filia ie 2. idei delirante incongruente idei de persecu ie, urmrire, prejudiciu, 3. manifestri halucinatorii 4. manifestri catatonice 5. sentimente de derealizare i depersonalizare Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absen a tulburrilor afective predominante Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n for ele proprii, descris doar de o minoritate de pacien i. Majoritatea pacien ilor cu manie au: iritabilitate (80%), dispozi ie expansiv (72%) i labilitate dispozi ional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agita ia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai pu in ntlnite sunt: violen a (49%), religiozitatea (39%), regresia pronun at (28%) i catatonia (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei

(71%) i distractibilitatea (68%). Inaten ia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percep ie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel pu in 2/3 din pacien i prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat , faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. EPISODUL DEPRESIV SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE sentimente de inutilitate, de lips de speran , de neajutorare indiferen fa de orice sentimentul de vin nejustificat triste e prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activit ile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii gnduri de moarte, ncercri de suicid pierderea apetitului sau apetit exagerat fatigabilitate persistent, letargie insomnie sau nevoie crescut de somn dureri, constipa ie sau alte afec iuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz: 1) Dispozi ie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observa ie fcut de al ii Not: La copii i adolescen i, dispozi ia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activit ile; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observa ii fcute de al ii); 2) Pierderea interesului (mai pu in considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: -pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate aspectele existen ei; -estetic, erotic. 2) Pierderea plcerii corelate cu 1 - nu mai are interes: - de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi, - pentru activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,

- este indiferent fa de orice, - hobyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul 3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal ( pot exista i situa ii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal) 4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacien ii depresivi au u somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit) 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agita ie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, suple ei micrilor motorii, cretere a laten ei rspunsurilor i reac iilor motorii aproape n fiecare zi (oservabil de ctre al ii, nu numai senza iile subiective de nelinite sau de lentoare): 6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi: 7) Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea for ei de reprezentare i a capacit ilor imaginative - diminuarea capacit ii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de al ii); 8) Scderea elanului vital 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran , triri de neajutorarecare apar in spectrului depresiv 10)Idei delirante de vinov ie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate nlegtur cu faptul de a fi suferind); 11)Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idea ie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului. Tulburri asociate: Anxietate Tulburri fobice Expresivitate panto-mimic caracteristic Somatic: constipa ie, acuze somatice multiple Idea ie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare, pierdere Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecin e n activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de func ionare; Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan e (de ex., abuz de drog sau medicament ) ori al unei condi ii generale medicale (de ex., hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie determinat de pierderea unei fiin e iubite.

EPISOADE MIXTE

n evolu ia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispozi iei, astfel nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmtoarele : A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major (cu excep ia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel pu in o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n func ionarea profesional sau n activit ile sociale uzuale ori n rela iile cu al ii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan e (de ex. abuz de drog , de medicament sau un tratament) ori ale unei condi ii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

DISTIMIA Reprezint o tulburare psihic apar innd spectrului tulburrilor afective. Ini ial, termanul de distimie a fost introdus de DSM III, care ncerca s creioneze astfel, un concept diagnostic care s cuprind un grup heterogen de tulburri, cunoscute nainte sub denumirea de nevroz depresiv. Tulburrile distimice sunt mpr ite n 4 subtipuri definite n func ie de vrsta de debut (nainte sau dup 21 de ani) i dup prezen a sau absen a altor tulburri medicale sau psihiatrice nonafective (distimie primar sau secundar). Deseori, distimia ncepe devreme n timpul vie ii i la majoritatea acestor pacien i survin ulterior episoade majore depresive. Aceast condi ie a fost denumit dubl depresie. Distimia a fost clasificat printre tulburrile dispozi ionale deoarece numeroase studii biologice i asupra rspunsului la tratament au gsit similitudini cu depresia major . La un moment dat n cursul vie ii, n peste 90% din cazuri, pacien ii distimici dezvolt episoade depresive majore. Dei deosebirea dintre depresia major i distimie se bazeaz pe un numr arbitrar de simptome depresive, cea mai important caracteristic de diferen iere este persisten a simptomelor cel pu in 2 ani n cazul distimiei. Scurt prezentare clinic Cele mai frecvente simptome ntlnite n distimie sunt: Stim de sine i ncredere sczut sau sentimente de inadecvare Pesimism, disperare i lips de speran Pierderea generalizat a interesului sau plcerii Retragere social Oboseal cronic, fatigabilitate Sentimente de vinov ie, rumina ii cu privire la trecut

Sentimente subiective de iritabilitate i furie excesiv Activitate diminuat, eficien i productivitate sczute Dificult i de gndire, reflectate prin concentrare sczut, indecizie, slab capacitate de memorare

Diagnosticul de distimie dup criteriile DSM IV A) Dispozi ie depresiv cronic (iritabilitate la adolescen i) Pentru cea mai mare parte zilei, prezent n majoritatea zilelor, pe care o relateaz singur (subiectiv) sau este observat de ctre ceilal i persistent cel pu in 2 ani (1 an adolescen i) B) Manifestri specifice de mic amplitudine, criterii insuficiente pentru diagnosticul de episod depresiv major (5 simptome dintre care 1 sau 2) Prezen a, n timp ce e deprimat, a cel pu in 2 din urmtoarele: modificri de apetit (sczut sau crescut) modificri de somn: insomnii sau hipersomnii scderea energiei sau fatigabilitatea elan vital sczut aprecierea de sine sczut de diferite grade, capacitatea de concentrare sczut, dificultatea lurii deciziilor sentimente de disperare, dezndejde nencredere, scepticism C) Timp de 2 ani (1 an pentru adolescen i) niciodat fr simptomele de la punctul A nu dureaz mai mult de 2 luni. D) Nu exist un episod maniacal sau hipomaniacal E) Nu exist schizofrenie sau boli delirante cronice. F) Nu exist factori organici care s ntre in/men in depresia (ex. administrarea de medicamente antihipertensive, etc) Debutul distimiei poate fi precoce sau tardiv n func ie de vrsta la care a avut loc (nainte sau dup 21 de ani) CICLOTIMIA Ciclotimia este o form mai pu in sever a tulburrii bipolare caracterizat prin alternarea unor episoade depresive cu episoade expansive, hipomaniacale, fr elemente psihotice. Dei i-a ctigat autonomia nosografic, exist ns, sub aspect clinic o similaritate simptomatologic. Pentru a putea pune acest diagnostic trebuie s nu fi existat un episod depresiv maniacal sau episod depresiv major n primii doi ani de boal. Ciclotimia prezint urmtoarele caracteristici: Simptomatologie este insuficient de sever ca intensitate pentru a putea fi diagnosticat ca tulburare bipolar, Fazele din ciclotimie nu sunt continuarea unei remisiuni a unui episod afectiv din boala bipolar, Tabloul clinic nu cuprinde elemente psihotice, respectiv idea ia delirant,

halucina ii, tulburri de contiint. Scurt prezentare clinic Faza Depresiv Dispozi ie depresiv a crei manifestare esen ial este scderea sau pierderea interesului sau plcerii fa de toate aspectele existen ei care l interesau anterior Cel pu in 3 simptome din urmtoarele: 1. reducerea elanul vital scderea energiei, oboseal cronic 2. sentiment de inadecvare 3. scderea eficien ei i creativit ii n plan profesional i scolar 4. somn redus, superficial sau hipersomnie 5. hipoprosexie 6. retragere i evitare social 7. reducerea activit ii sexuale 8. sentimentul de culpabilitate pentru activit i din trecut 9. bradipsihie 10. nencredere 11. catharsis afectiv facil Faza hipomaniacal Dispozi ie expansiv sau iritabil Cel pu in 3 simptome din urmtoarele: 1. creterea energiei i ini iativei 2. creterea stimei de sine 3. creterea eficien ei i creativit ii 4. reducerea nevoii de somn 5. hiperprosexie 6. sociofilie care conduce la cutarea interlocutorilor 7. implicarea excesiv n ativit i cu numeroase consecin e negative i cu mari riscuri 8. creterea activit ii sexuale 9. tahipsihie 10. optimism nefondat Ciclotimia poate avea multiple complica ii, mai ales din cauza: perturbrii rela iilor socio-profesionale cu severe dificult i de integrare i armonizare social toxicomaniilor sau alcoolismului boli afective bipolare. Ciclotimia poate cunoate mai multe posibilit i de evolu ie: poate persista de-a lungul ntregii vie i; se poate opri din evolu ie printr-o vindecare fr recidive; treime din bolnavi pot dezvolta o boal afectiv bipolar de-a lungul ntregii vie i.

n general, evolu ia ciclotimiei este n faze ntrerupte de remisiuni n care func ionarea social i interpersonal este normal. Nevrozele. Psihopatologia tulburrilor anxioase. Neurastenia DESPRE CONCEPTUL DE NEVROZ Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogen l reprezint nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne referim la un grup polimorf de afec iuni psihice de intensitate i coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal reprezentat de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau trenant, depindu-i capacit ile de adaptare i rspuns, a cror apari ie i evolu ie depind de durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularit ile psihologice i somatice ale subiectului. Cunoscute i ca tulburri func ionale, deoarece nu poate fi identificat un substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente definitorii: prezen a evenimentului psihotraumatizant; terenul constitu ional legatura inteligibil ntre con inutul tririlor patologice i traum. Psihogeniile pot fi clasificate n: Reac ii psihice patologice: o reac ii de intensitate psihotic o reac ii de intensitate nevrotic Nevroze o nevroze nediferen iate o nevroze diferen iate Dezvoltri patologice reactive CUM DEFINIM NEVROZELE? Exist multiple ncercri de a defini nevroza. F r preten ia de a fi exhaustivi, vom ncerca s selectm cteva dintre defini iile nevrozei pentru a contura ct mai exact grani ele conceptului. Nevrozele sunt un grup de afec iuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resim it neplcut de bolnav, cruia nu-i altereaz inser ia n real, dar i provoac dificult i de adaptare, caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate, iritabilitate, tulburri ale principalelor func ii fiziologice (somn, apetit, sexualitate) crend un disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei predispozi ii specifice a personalit ii premorbide. ntr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint un grup de tulbur ri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar putea fi considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existen a ei bazndu-se pe

dezacordul dintre dorin i posibilit ile ei de realizare. Nevroticul nu se confrunt cu realul ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind un compromis ntre aprare i dorin . n tratatul de psihiatrie Oxford edi ia a II-a, defini ia nevrozelor este formulat prin sublinierea caracteristicilor acestora i anume: 1. sunt tulburri func ionale, adic nu sunt nso ite de o boal cerebral organic, 2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioar orict de sever este starea sa, 3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o dezvoltare continu din primii ani ai vrstei adulte. Defini ia nevrozei rmne discutabil i arbitrar deoarece caracteristicile sale sunt prezentate n contrast cu termenul de psihoz, accentundu-se determinarea lor psihogen. De aceea, ni se pare util ca n continuare s prezentm diferen ele dintre psihoz i nevroz. Cea mai bun diferen iere a fost fcut de K. Jaspers: 1. Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana ntr-un anumit domeniu, cum ar fi profesional, familial sau interesele personale. Psihozele lezeaz omul n ntregime, global. 2. Esen ialul nevrozei st n situa ie i conflict, nevroticul utiliznd mecanisme specifice care modific tririle ntr-un sens care survine i la normali. Psihoza are n special o etiologie endogen i rar una exogen, circumstan ial. 3. Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie: a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia se fixeaz exclusiv pe un aparat sau sistem i b. psihonevroza, cnd simptomatologia este cu prec dere psihic (dismnezii, disprosexii, distimii, desistematizarea activit ii mentale, .a.). Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar fiind incomprehensibile, structura lor psihopatologic permite mai uor stabilirea unei limite de demarca ie ntre bolnav i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea pasager i la indivizi absolut normali. 4. Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici fenomenul psihotic nu pot fi considerate ca modificri exclusiv cantitative sau calitative. Ele se deosebesc de normal din ambele puncte de vedere, ns n predominen e diferite. Pentru S. Freud, diferen ele dintre nevroze i psihoze sunt urmtoarele: 1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine. Psihoza ia natere din conflictul dintre Eu i Lumea exterioar. 2. Nevroticul pierde sim ul realit ii numai par ial. Nevroticul nu vrea s tie dect despre un decupaj (bucat) a realit ii, exact cea la care se refer refularea sa personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce spatele i construiete o lume nou (rumina ie, delir).

3.

4.

5.

6.

ntr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de realitatea exterioar care poate fi respins par ial sau total i nlocuit de realitatea proprie, incomprehensibil pentru ceilal i. Nevroticul, pe de alt parte, mprtete experien ele comune cu realitatea celorlal i. El i va comunica suferin a care nu va fi de nen eles pentru ceilal i i nu i va rupe de realitate. Nevroticul ajunge n situa ia sa paradoxal de fric ca nu cumva decupajul de lume pe care l-a refulat s se reactiveze i s-l indispun. Psihoticul refuz realitatea din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construit-o sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir de gelozie, de grandoare, melancolic, etc.) Conflictul nevrotic poate fi developat i solu ionat printr-o ndelungat cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic, refularea poate fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa fr nici un fel de rezisten , dar aceasta nu echivaleaz cu sntatea. Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil), limbajul psihoticului se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism-salat de cuvinte). n discursul nevrotic precumpnesc rela iile obiectuale (decuplaj), n cel al psihoticului, rela iile formal verbale (pur formale, comprimare, transformare prin similitudine sonor). Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice iar atunci cnd o face, informa iile furnizate nu pot fi n elese i folosite de ctre ceilal i. i n cazul nevrozelor comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibi ii, dar nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n special cantitative. Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin asemnarea real dintre obiecte. Reprezentan ii realit ii oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai mult sau mai pu in normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul obiectului (simbolizarea sa verbal) nu se mai bazeaz pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe asemnarea verbal, pe asonan a verbal. Cuvntul i realitatea nu mai au nimic n comun, la psihotic.

O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de absen a sau prezen a caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care individul o are asupra problemelor sale. De regul, nevroticul i cunoate problemele i este capabil s le contientizeze i s cear ajutor. De regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor i percep iilor sale, considerndu-se perfect sntos. O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul tulbur rilor sale care creaz disfunc ionalitate n raporturile cu un psihotic, o stare de angoas n rela ionarea cu pacientul psihotic, mai ales dac nu suntem obinui i cu acest tip de patologie. Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a fost criteriul gravit ii. n general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de o gravitate medie i nu rup legturile familiale, profesionale sau sociale. Spitaliz rile sunt rareori necesare i, atunci cnd este cazul, sunt de scurt durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave,

spitalizarea fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur i excep ii de la aceste situa ii, existnd nevroze grave care ating uneori un nivel psihotic sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea unei vie i profesionale i familiale normale. Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre nevroz i psihoz deriv din etiologia acestor tipuri de tulbur ri psihice. Dac n cazul psihozelor factorii exogeni, de mediu, sunt extrem de pu in implica i, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n generarea tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de personalitate contribuie la apari ia nevrozei, dar este necesar un trigger extern care s o declaneze. TULBURRILE ANXIOASE Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o propor ie mai mult sau mai pu in important n majoritatea sindroamelor i entit ilor nosografice din psihiatrie. n mod clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii: TULBURRILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFICRII DSM-IV) - 1994 Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic Tulburarea anxioas generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv Reac ia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic

TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT Defini ie Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferin e marcate n arii func ionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie

ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agita ie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Vrsta de debut este n ultima parte a adolescen ei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacien ilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totu i, cu naintarea n vrst, pacien ii au mai pu ine simptome i par mai pu in afecta i. Majoritatea pacien ilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie. Scurt prezentare clinic Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite condi ii de mediu. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate tremor tensiune muscular transpira ii ame eal palpita ii disconfort epigastric Cu toate c simptomele i semnele anxiet ii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expecta ii aprehensive i vigilen . Pacien ii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctua ii acute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre deosebire de pacien ii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacien ii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv. TULBURAREA DE PANIC Defini ie Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apari ia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apari ia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecven a atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an. n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include: atacul de panic statusul de panic

Scurt prezentare clinic Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa (sindromul inimii iritabile), diagnosticat prima oar la solda ii care au luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n urm, Sigmund Freud definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate, ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpita ii, transpira ii, tulburri de respira ie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur abia n 1980 de ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSM-III. O tulburare de panic implic perioade scurte de anxietate extrem de intens. Aceste perioade apar i dispar brusc, durnd de obicei doar cteva minute iar apari ia lor nu este predictibil. Atacurile par s apar din senin. n afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team de moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individul poate avea oricare din urmtoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpita ii, tahicardie, dureri de tip anginos, senza ia de nec, vertij, parestezii n extremit ile membrelor, senza ia de valuri de rece i cald. Dac aceste atacuri apar ntr-o situa ie specific, cum ar fi ntr-un autobuz sau ntr-o mul ime, pacien ii pot ulterior evita situa ia respectiv. n mod similar, atacuri de panic frecvente i imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri publice. Un atac de panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic , trebuie s aib loc mai multe atacuri de panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun: n circumstan e n care nu exist un pericol obiectiv Atacurile s nu poat fi datorate unor situa ii cunoscute sau previzibile ntre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome anxioase (de i anxietatea anticipatorie este obinuit) TULBURRILE FOBIC ANXIOASE - FOBIILE Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situa ii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situa ie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter ira ional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiec ii ale anxiet ii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situa iile realit ii de care experien a individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie-de animale mici i insecte. Dac n cazul anxiet ii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu echivalente grecesti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup con inutul lor este cel pu in temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spa iu, de contacte interumane, de animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute.

Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeasi semnifica ie) dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involu iei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situa iei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Men ionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situa ia fobogen. Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent boal psihiatric n SUA. Fobia apare la orice vrst , la toate clasele sociale i n toate zonele geografice. Prezentare clinic Simptomele incluse n fobie: a. Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situa ie care nu prezint pericol. b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resim it ca o amenin are n fa a unui pericol. c. Reac ia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de amenin ri, pericole imaginare d. Apar reac ii fizice (vegetative) de nso ire: palpita ii cardiace, respira ie superficial, tremor, transpira ii etc. e. Persoana fuge de teama unor obiecte/situa ii. Precau ia de a le evita poate altera procesul de munc, rela iile sociale i necesit o consulta ie psihiatric. f. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situa ie fobic genereaz de obicei anxietate anticipatorie Categorii de fobie Ele definesc cauza reac iei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacien ii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n: agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice. TULBURRILE OBSESIV-COMPULSIVE TABLOUL CLINIC AL TULBURRILOR Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezen a unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare. Obsesia tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezen a n psihicul

individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei min i i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inser ia gndirii). Compulsia definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie dup al i autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare prin defini ie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta.

Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social): contaminare (microbi, murdrie, substan e chimice) este unul din cele mai ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SIDA sau alte boli infec ioase, de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care au inten ia s le consume ndoial ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntr-un anumit mod imagini cu con inut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea altor persoane) imagini cu tem sexual obsesii pe tem religioas, moral (scrupule) Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi. Ritualuri compulsive frecvente ritualuri de splare (igien) ritualuri de numrare se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nui dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se ncredin eaz. ntruct ndoiala este de asemenea ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect ndeplinit i se poate sim i obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat corespunztor verificare i reverificare exagerat fie c este vorba de a verifica dac ua a fost

ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacien ii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din co ul de gunoi, numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare) solicitarea de asigurri ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel pn cnd se ob ine senza ia de aa cum trebuie perfec ionismul copiii cu astfel de compulsii se pot sim i obliga i s tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorin a de a face totul perfect Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se simt obliga i s anun e atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o acuza ie fals. ritualuri de repetare ex.: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propozi ie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui culoar sau s intre ntr-un anumit mod pe u de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studen i, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) indivizii se simt obliga i s coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru) evitarea compulsiv atunci cnd o anumit situa ie sau un anume loc este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situa ia sau locul respectiv, de teama c i-ar putea pierde controlul i ar rmne blocat ndeplinind un ritual compulsiv. n alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul, consecin ele putnd fi grave-de ex. un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o problem de matematic incluznd respectivul numr nu va putea fi rezolvat , iar calculele implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei Supersti iile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n via a de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv , dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de c tre al ii apar innd aceleiai culturi i nu interfereaz cu func ionarea social a individului. Lentoarea obsesiv este de obicei rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar)

Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxiet ii, n timp ce altele duc la o cre tere a acesteia. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC DEFINIIE Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reac ii normale la situa ii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei vie i, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran , capacitate redus de a sim i emo iile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situa ii care amintesc de traum); sentimentul distan rii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de aten ie i de concentrare; dificult i n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru siguran a acestora; evitarea locurilor, situa iilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant SCURT PREZENTARE CLINIC Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de r zboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu to i veteranii de rzboi dezvolt un stres post-traumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Solda ii se ateapt totui la anumite violen e. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregti i de situa ii care le pun via a n pericol. Persoanele care sufer de stres post-traumatic retriesc experien a traumatic: Comaruri, vise terifiante, "flashback"-uri ale evenimentului. n pu ine cazuri, pacientul sufer de o disocia ie temporal a realit ii, trind din nou trauma.

Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emo ional ("amor eal psihic"), anestezie psihic dureroas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activit ile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reac iilor. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt. Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n concentrare etc.

Stresul posttraumatic poate fi: primar persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar by proxi) poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialit i (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poli iti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la fa a locului. Principalii trei factori de risc implica i n apari ia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emo ionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferin ele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri.

NEURASTENIA NEURASTENIA DEFINIIE n ceea ce privete pozi ia adoptat de coala romneasc de psihiatrie n dou lucrri recent publicate sub titlul Psihiatrie neurastenia este vzut ca: reac ie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic eviden iaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emo ional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu stare general de disconfort psihic i somatic adesea nso ite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (Predescu V, 1998). Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut, cea mai dispre uit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i

pensionri).(Romil A, 1997). Acelai autor ncearc s delimiteze principalele manifestri ale neurasteniei ca fiind irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea, insomnia, cefaleea, ame eala (ame eala sperie cu mult mai mult dect cefaleea cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s urce n tramvai), paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital. Se poate uor observa tendin a ambilor autori de a face o descriere fenomenologic ca o tentativ de a delimita un cmp conceptual imposibil altfel de a fi abordat mai riguros. De altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48) subliniind c n prezentarea acestei tulburri exist varia ii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important: Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performan a ocupa ional, de a face fa eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor asocia ii sau reamintiri care distrag aten ia, dificult i de concentrare i, n general, o gndire ineficient. n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i epuizri fizice sau corporale dup un effort minim, nso it de algii i dureri musculare i incapacitate de relaxare. n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi ame eala, cefaleea de tensiune i sentimentul unei instabilit i generale. ngrijorare privind o scdere a strii de bine mintale i corporale, iritabilitatea, anhedonia i grade minore variabile att de depresie ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul adesea perturbat n fazele ini iale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent. Un recent studiu publicat de Krasnov VN i Veltishev Dlu (1999) ob in date certe pentru a mpr i neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hiporeactivitate, depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hipestenic cu hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxiet ii. CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent: 1) sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit) 2) sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: (1) sentimentul de durere i suferin muscular (2) ame eal (3) cefalee difuz (4) tulburri de somn (5) incapacitate de relaxare (6) iritabilitate Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu ajutorul

odihnei, relaxrii sau divertismentului. Durata tulburrii este n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuiesc excluse: - tulburrile trebuie s nu apar n prezen a unei labilit i emo ionale datorat encefalitei, traumatismului cranio-cerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat.

Psihopatologia legat de vrst i alte tulburri organice

NTRZIEREA MINTAL DEFINI IE Eforturile de a defini i clasifica retardarea mintal cunosc un trecut ndelungat. Esquirol (1843) este considerat primul care a creionat o defini ie, privind retardarea mintal nu ca pe o boal, ci ca pe o tulburare de dezvoltare, concept men inut i n defini iile moderne. n practic, cea mai util defini ie modern este probabil cea folosit de Asocia ia American pentru Deficien a Mintal (AAMD), care definete retardarea mintal ca o func ionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ. SCURT PREZENTARE CLINIC Retardarea mintal uoar (QI 55-70) vrst mintal 9-12 ani Persoanele cu retardare mintal uoar reprezint cel mai mare grup (85%) dintre retarda ii mintal. De obicei, nf iarea lor nu prezint nimic deosebit i orice deficite motorii sau senzoriale sunt abia sesizabile. Mul i dintre ei ob in rezultate colare care le permit s ajung n clasa a VI a sau s termine coala general, iar unii reuesc chiar s intre n liceu. Ca adul i, mul i dintre ei au un loc de munc, familii i copii dar au nevoie de ajutor n rezolvarea unor probleme de via mai complexe i sunt len i. Capacit ile de limbaj i comportamentul social este mai mult sau mai pu in normal dezvoltat, marea majoritate reuind s triasc independent. Retardarea mintal moderat (QI 40-55) - vrst mintal 6-9 ani Apare la 10% din persoanele cu retard mintal. La acest nivel, mul i prezint probleme neurologice, motorii i de locomo ie. Ei pot nv a s comunice i pot nv a s se ngrijeasc, dar sub o oarecare supraveghere. Ca adul i, pot s ncerce o munc de rutin.

Retardarea mintal sever (QI 25-40) vrsta mintal 3-6 ani Apare la aproximativ 3-4% din persoanele cu retardare mintal . n perioada precolar, dezvoltarea lor este de obicei foarte ncetinit . Majoritatea persoanelor cu acest tip de retard necesit o supraveghere atent i ngrijire specializat. Retardarea mintal profund (QI sub 25) vrsta mintal mai mic de 3 ani Reprezint mai pu in de 1% din persoanele cu retard i implic deficite multiple cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorial i motorie este uor de observat nc din copilrie. Persoanele cu retard mintal profund au nevoie de instruire intensiv pentru a cpta independen n efectuarea celor mai rudimentare activit i zilnice (mncatul, toaleta) Vasta majoritate a acestor persoane au cauze organice pentru ntrzierea mintal i necesit supraveghere pe parcursul ntregii vie i. POSIBILIT I DE INTERVEN IE TERAPEUTIC ALE PSIHOLOGULUI CLINICIAN Tratamentul persoanei cu retard mintal necesit implicarea unei echipe multidisciplinare formate n general din medic, asistent social, psiholog, terapeut ocupa ional. De regul se abordeaz familia n ntregul ei. Persoana cu retard mintal poate beneficia de urmtoarele forme de tratament: Tratament medicamentos (principalele indica ii fiind epilepsia, tulburrile depresive, tulburrile obsesive, enurezisul nocturn, tulburarea de hiperactivitate/deficit de aten ie) Psihoterapie individual (n prezent se utilizeaz frecvent psihoterapii de scurt durat pentru rezolvarea problemelor curente, situa iilor de criz) Terapia familial (considerndu-se c multe din simptomele asociate retardului sunt o expresie a vie ii de familie n care tr iete persoana cu retard, mai ales atunci cnd aceasta este la vrsta copilriei) Terapie de grup Terapie comportamental (n special pentru formarea aptitudinilor sociale la persoanele cu retard uor i moderat) Terapie ocupa ional Educa ie special (n vederea remedierii ntrzierilor la citit, scris, calcul aritmetic)

TULBURRI ORGANICE ALE VRSTEI A III A SINDROMUL PSIHOORGANIC CRONIC Sindromul psihoorganic cronic a fost descris de Bleuler ca o tulburare psihic cauzat de

o disfunc ie cerebral general caracterizat de urmtoarele simptome: slbirea memoriei scderea aten iei scderea capacit ii de judecat, abstractizare, generalizare fatigabilitate accentuat bradipsihie srcirea modulrii afective tendin la perseverare modificri frapante ale personalit ii egoism Sub aspect comportamental, sindromul psihoorganic ar putea fi desemnat dup unii autori, prin trei pattern-uri simptomatologice (3D): - Dezorientare (confuzional-senzorial) - Distimii (dismitic-emo ional) - Deteriorare (cognitiv-involu ional) DEMEN A. BOALA ALZHEIMER Cuvntul demen are origine latin fiind creat din prefixul de cu sens privativ semnificnd separare, cedare sau scdere-micorare i un substantiv derivat din mens (suflet, spirit, inteligen ). n consecin , prin demen s-ar n elege o micorare a min ii. O alt traducere a termenului demens din latin este cea de afar din mintea proprie. DIAGNOSTICUL DE DEMEN DSM III-R considera necesar prezen a a cinci criterii pentru diagnosticul de demen : A. Afectarea memoriei de scurt i lung durat B. Unul dintre urmtoarele: 1) Tulburarea gndirii abstracte 2) Tulburarea judec ii 3) Afazie, apraxie, agnozie, 4) Modificare a personalit ii C. Afectare a rela iilor sociale i/sau, a activit ilor de munc D. Simptomele s nu apar exclusiv n timpul deliriumului E. Eviden ierea sau presupunerea unui factor etiologic organic. DSMIV privete diagnosticul de deteriorare mintal general caracteristic demen ei ca pe o dezvoltare de multiple deficite cognitive. n aceast defini ie, deficitele includ deteriorarea memoriei i trebuie s fie suficient de severe pentru a provoca deteriorare n func ionalitatea social i ocupa ional. De asemenea, trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de func ionare. n viziunea celei de-a zecea revizii a clasific rii interna ionale a bolilor (ICD-10, OMS, 1992) demen a este, un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor func ii corticale superioare,

incluznd memoria, gndirea, orientarea, n elegerea, calculul, capacitatea de a nv a, limbajul i judecata. Cmpul de contiin nu este alterat. Deteriorrile func iei cognitive sunt n mod obinuit nso ite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului emo ional, comportamentului social sau a motiva iei. Acest sindrom apare n boala Alzheimer i boala cerebro-vascular ca i n alte afec iuni ce afecteaz primar sau secundar creierul. Demen a produce un declin apreciabil n func ionarea intelectual i ulterior, perturbri ale activit ilor cotidiene obinuite. Modul de manifestare a acestui declin depinde n mare msur de nivelul social i cultural n care triete subiectul. Afectri n performan a de a ndeplini rolurilor sociale, cum ar fi sc derea i dispari ia capacit ii de a men ine sau de a gsi un loc de munc, nu vor fi considerate drept criterii de demen , innd cont de marile diferen e transculturale existente. Etiolgia demen elor este multipl: Demen e de tip Alzheimer cea mai frecvent aprox. 50% Demen e vasculare Demen e mixte Alte demen e: - Demen a cu corpi Lewy - Demen a alcoolic - Demen a care nso ete uneori boala Parkinson - Demen e infec ioase (ex. HIV, sifilis, etc) - Demen e traumatice (ex. demen a boxeurilor) - Demen e datorate unor tumori cerebrale - Demen e reversibile prin tratament datorate unor caren e vitaminice sau unor boli endocrine (ex. Hipotiroidismul), etc

ADHD DEFINIREA ADHD ADHD nseamn Deficit de Aten ie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele mai frecvente afec iuni comportamentale ntlnite la copii i adolescen i. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30). DIAGNOSTICUL ADHD Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), simptomele ADHD se mpart n trei categorii: cu deficit de aten ie, hiperactivitate i impulsivitate, putnd surveni i n form combinat. 1. Tipul cu deficit de aten ie Diagnosticul este stabilit n condi iile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inaten ie. Copilul cu deficit de aten ie nu se poate concentra, face adesea greeli din

neglijen , nu ascult pn la capt atunci cnd i se adreseaz cineva, nu finalizeaz sarcinile, nu respect instruc iunile, evit efortul intelectual sus inut. 2. Tipul hiperactiv-impulsiv Diagnosticul este stabilit n condi iile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. Simptomatologia include: neastmpr, vorbire excesiv, agita ie fizic n momente nepotrivite, ntreruperea persoanelor care vorbesc i dificultatea n a-i atepta rndul. 3.Tipul combinat Diagnosticul este stabilit n condi iile n care copilul prezint ase sau mai multe simptome de inaten ie sau ase sau mai multe simptome de hiperactivitate - impulsivitate. To i copiii se comport n moduri care ar putea fi interpretate ca deficit de aten ie, hiperactivitate sau impulsivitate. simptome centrale ale ADHD dar nu to i sufer de ADHD. Specialitii stabilesc diagnosticul de ADHD numai atunci cnd un copil: A manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare. Manifest cel pu in ase astfel de comportamente n mod constant, timp de cel pu in ase luni. A prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani. Este afectat de aceste simptome n activit ile curente, n mai mult dect un singur context, de exemplu la coal i acas. Prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt boal. TABLOUL CLINIC ADHD Simptomele ADHD se mpart n dou categorii principale: deficit de aten ie i hiperactivitate-impulsivitate. Diagnosticul de ADHD se bazeaz pe numrul, persisten a i istoricul simptomelor ADHD, i totodat pe msura n care acestea produc modific ri ale comportamentului copilului n mai mult dect un singur context. Simptomele de deficit de aten ie Adeseori ignor detaliile; greete din neglijen . Adeseori i men ine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac. Adeseori pare s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct. Adeseori nu respect instruc iunile; nu termin ceea ce a nceput. Adeseori are dificult i n a-i organiza sarcinile i activit ile. Adeseori evit activit ile care necesit efort intelectual sus inut. Adeseori pierde lucruri de care are nevoie. Adeseori este distras de zgomote exterioare. Adeseori este uituc n activit ile cotidiene. Simptomele de hiperactivitate-impulsivitate Hiperactivitatea

Adeseori se agit sau se foiete. Adeseori trebuie s se ridice de pe scaun. Adeseori alearg sau se ca r atunci cnd nu ar trebui. Adeseori are dificult i n desfurarea activit ilor de timp liber nezgomotoase. Adeseori este n micare, parc ar avea motora. Adeseori vorbete excesiv. Impulsivitatea Adeseori rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete. Adeseori are dificult i n a-i atepta rndul. Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane.

Psihopatologia adiciei CONCEPTUL DE ADICIE No iunea de adic ie este o no iune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependen a fa de o situa ie sau un obiect material care este c utat i consumat cu aviditate. n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (Peele). ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie fcnd, de asemenea, parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care serve te a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n fa a unei obliga ii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompeten ei personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c rela iile obiectuale sunt n adic ie caracterizate de inexisten a rela iilor genitale i de predominan a obiectului par ial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispari ia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid chiar de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexisten ei. Economia adic iilor este construit pe reducerea dorin elor la nevoie, se caracterizeaz prin importan a pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale c rora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau violen a fundamental Bergeret (1981). No iunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i, eecul func iei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferen ele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie

s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist . n elesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul ac iunii de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci s se situeze ntr-o patologie a axei narcisist. ALCOOLISMUL DEFINIIE Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influen ate de factori: genetici, psihosociali, de mediu Se caracterizeaz prin: scderea controlului asupra butului interesul pentru alcool consumul de alcool n ciuda consecin elor adverse distorsiuni n gndire negarea Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. CIRCUMSTANE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL Intoxica ia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice INTOXICAIA ALCOOLIC Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratori, com i moarte. n efectele fiziologice sunt implica i: acidul aminobutiric (gaba)n transmisia activ , receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i mesageri secunzi. activeaz canalele ionice gaba Alcoolul inhib canalele ionice nmda poten eaz canalele ionice de 5HT3 Se combin cu substan e endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metaboli i toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la: 0,03 mg% - disforie

0,05 mg% - incoordonare motorie 0,1 mg% - ataxie 0,4 mg% - anestezie, com, moarte

DELIRIUM TREMENS Se caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, ntunecarea contien ei, tulburri de percep ie. Sunt frecvent ntlnite ideile delirante, halucina iile terifiante, vii (ex. micropsii, zoopsii), agita ie, insomnii, febr, hiperactivitate neurovegetativ. Simptomele apar la 2-3 zile dup ncetarea unui consum important de acool, cu intensitate maxim n ziua 4-5. La consumatorii cronici de alcool exist un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vie ii. Netratat, dureaz aproximativ 4-5 sptmni. Cu tratament adecvat, simptomele se amelioreaz dup 3 zile. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL Halucina ii auditive marcate pentru cel pu in 1 sptmn, care apar pu in dup reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Persoana rspunde la aceste halucina ii prin team, anxietate, agita ie. Diagnosticul pozitiv se bazeav pe istoricul de consum recent de alcool n doze mari i absen a schizofreniei sau maniei TRATAMENTUL N ALCOOLISM Tratamentul implic n egal msur pacientul i personalul medical i cuprinde cteva etape: Educa ia Motivarea pacientului s accepte planul terapeutic ncurajarea personalului s lucreze cu pacientul Sugerarea tratamentului farmacologic Integrarea tratamentului pentru abuz de alcool n schema general de tratament Facilitarea transferului n alte sec ii pentru tratament specific

TOXICOMANIA DEFINIIE: este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de substan e care modific starea afectiv sau de contiin . Toxicomania este rezultatul ac iunii unor factori externi i interni, al unor interac iuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen , joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependen a: se caracterizeaz prin tendin a de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul f r ca aceasta s nu determine apari ia sevrajului.

Criterii de diagnostic pentru intoxica ia cu o substan dup DSM-IV A. Apari ia unui sindrom reversibil specific substan ei datorat ingestiei unei sustan e (sau expunerii la o substan ) not: substan e diferite pot produce sindrome similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt datorate efectului substan ei asupra sistemului nervos central (de ex., beligeran , labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judec ii, deteriorarea func ional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condi ii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s ob in prin orice mijloace drogul, nso it de o perturbare biologic neurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte. Criterii de diagnostic pentru abstinen a de o substan A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substan e, datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substan ei cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de func ionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condi ii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal Craving sau apeten a - Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apari ia dependen ei. - Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - sete de drog. - Defini ia OMS = dorin a de a experimenta din nou efectele unei substan e consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. Dependen a Reprezint tulburarea comportamentale definit prin dorin a puternic, compulsiv de a utiliza o sustan psihoactiv Dificultate de a opri consumul Comportament de cutare al drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existen e de ctre acest fenomen. Dependen a fizic, caracterizat prin apari ia sevrajului include: - Efectele somatice ale utiliztii repetate a substan elor respective - n acest context intervin al i doi termeni: toleran a i sevrajul Dependen a psihic = craving i cutarea compulsiv a substan ei = nevoia de a men ine i regsi senza ia de plcere, de bine, satisfac ia, stimularea pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senza ia de ru psihic care apare n lipsa consumului

CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN Un pattern dezadaptativ de consum al unei substan e ducnd la o deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome: 1) Toleran , definitiv prin oricare din urmtoarele: a) Necesitatea creterii considerabile a cantit ilor de substan pentru a ajunge la intoxica ie sau efectul dorit; b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleai cantit i de substan ; 2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele: a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substan e specifice); b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau evita simptomele de abstinen ) 3) Substan a este luat adesea n cantit i mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se inten iona; 4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla consumul de sustan ; 5) Foarte mult timp este pierdut n activit i necesare ob inerii sustan ei (de ex., consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distan e), consumului substan ei (de ex., fumatul n lan ) sau recuperrii din efectele acesteia; 6) Activit i sociale, profesionale sau recrea ionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substan ; 7) Substan a este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). De specificat: - Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic, este prezent, fie itemul 1, fie itemul 2), - Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specifica ii de evolu ie - Remisiune complet precoce - Remisiune par ial complet - Remisiune complet prelungit - Remisiune par ial prelungit - Sub terapie agonist - ntr-un mediu controlat

TERAPII PSIHOFARMACOLOGICE. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT NEUROLEPTICE Neurolepticele sunt substan e cu structur chimic diferit, avnd ca efect principal ac iunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia recunoate dou clase de substan e antipsihotice: antipsihotice din prima genera ie - neurolepticele clasice antipsihotice atipice - agen i antipsihotici din a doua genera ie Efectele terapeutice ale neurolepticelor 1. Efectul sedativ manifestat prin ac iunea psiholeptic cu sau fr ac iune hipnotic, const n inhibi ia i reducerea evident a strii de excita ie psihomotorie, a agita iei i agresivit ii. 2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de neantizare sau angoasa de destructurare, depersonalizare. n aceste tulbur ri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu efect limitat, n compara ie cu neurolepticele denumite ini ial tranchilizante majore. 3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substan elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie: ac iune antidelirant (deliriolitic); ac iune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt ob inute rapid n compara ie cu influen area altor mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intui ia delirant, interpretrile delirante i prelucrrile delirante secundare (munca delirant). 4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor Ac iunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalen a, incoeren a, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc). 5. Efectul antimaniacal, anticonfuzional Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depozit. Indica ia major este de fapt tratamentul de ntre inere n schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc. Fcnd sinteza privind terapia somatic trebuie subliniat c: Neurolepticele sunt principalul tratament al schizofreniei Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice Majoritatea pacien ilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil

Eficacitatea dozei este tipic stabilit empiric Majoritatea pacien ilor vor beneficia de medica ie continu.

n ultimul deceniu noua clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL) au adus o raz de speran prin calit ile lor: puterea antipsihotic, mai pu ine, active n multe din cazurile refractare, active i n simptomele negative (Clozapina, Risperidona). ANTIDEPRESIVELE Aproximativ 80% din pacien ii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medica ie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacien ii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medica ie antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar. Tipuri de antidepresive: Trei clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice (triciclice), agen ii serotonin specifici i al i agen i antidepresivi. ANTIDEPRESIVUL IDEAL Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate formele de administrare Fr efecte adverse Doz unic Ieftin Monoterapie Nu d toleran Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene Fr interferen e Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital Indica iile tratamentului cu antidepresive Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul simptomelor depresive din: Depresia major Episoadele depresive din tulburarea bipolar Alte utilizri ale antidepresivelor: Simptomele depresive secundare unor probleme medicale Distimia Tulburarea obsesiv-compulsiv Tulburarea de panic

Tulburarea anxioas generalizat, mai ales n cazurile care asociaz i simptome depresive Folosite ca medica ie auxiliar pentru controlul durerii (de ex. n neuropatia diabetic) Tulburarea disforic premenstrual Tulburarea afectiv sezonier Depresia postpartum Tulburarea de stres posttraumatic Fobia social

Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacien i cu depresie major rspund la tratament dac: Diagnosticul de depresie este corect, Pacientul tolereaz medicamentul, Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor adverse este frecvent, Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate. ANXIOLITICE I TRANCHILIZANTE Anxioliticele reprezint o clas de substan e ce se distinge prin diminuarea anxietat ii, reducerea strii de tensiune psihic, ac iune asupra strilor de excita ie agita ie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reac iilor emo ionale. Au efect n manifestrile somatice ce constituie expresia anxiet ii sau depresiei mascate. Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea ini ial, multe din substan ele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afec iuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice. Dei, din cele mai vechi timpuri, substan e ca alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru propriet ile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost meprobamatul - 1954. Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substan e cu ac iuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea anxiet ii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea de medicamente anxiolitice. Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD). Dup durata de ac iune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu ac iune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendin a de acumulare la BZD cu ac iune lung i intermediar, favorizeaz apari ia efectelor secundare ce scad complian a la tratament, n cazul intoxica iilor voluntare cu aceste substan e se poate anticipa riscul vital. Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependen . Medicul i psihologul trebuie s cunoasc poten ialul toxicomanic al benzodiazepinelor.

TIMOSTABILIZATOARE Defini ie Grup polimorf de substan e cu ac iune psihotrop cu proprietatea de a stabiliza dispozi ia, evitnd distorsiunile hipertimice pozitive sau negative i putnd preveni accesul maniacal sau pe cel depresiv. Dei s-a folosit termenul de efect psihostatic ce reprezint calitatea farmacologic a unor neuroleptice de a stabiliza tulburrile psihotice i de a preveni astfel recderile, unii autori prefer termenul de psihostabilizatoare sau pe cel de stabilizatoare ale dispozi iei. n sens psihofarmacologic se consider c termenul de timostabilizator este mai adecvat, subliniind mecanismele de ac iune complexe ale acestor substan e, mecanisme ce ac ioneaz asupra ntregului psihism i nu numai asupra fa adei timice. Clasificare Principalele clase de substan e timoreglatoare sunt: Litiul i srurile de litiu Anticonvulsivante (AEDs Anti-Epileptic Drugs): - valproat - carbamazepin - lamotrigin - gabapentin - topiramat - vegabatrin - clonazepam

TRATAMENTUL ELECTROCONVULSIVANT Foarte controversat att n psihiatrie ct i n mass-media,acest lucru se datoreaz par ial pentru c s-a folosit abuziv i n afara situa iilor n care ar fi fost util i par ial pentru c era dificil s se fac o cercetare cu acurate e.Mai multe studii au demonstrat c ECT e superior medica iei antidepresive i de departe superior placebo-ului n tratamentul depresiei. Indica ii clinice Principala folosire a electoocului este boala depresiv sever. Trsturile bolii care pot prevedea un bun rspuns la electroocuri sunt urmtoarele: 1) Scderea ponderal sever. 2) Sculare foarte devreme diminea a. 3) Lentoare psihomotorie,

4) Trsturile psihotice-idei delirante depresive. n practic, n clinic electroocul este folosit: 1) Cnd o boala depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la tratament antidepresiv 2) n depresia psihotic cnd suferin a este sever,n special atunci cnd sunt prezente idei delirante 3) n stuporul depresiv 4) n stupor catatonic 5) n psihozele puerperale,n special acelea cu clouding, perplexitate i importante trsturi afective.

Amenin ri i provocri la adresa psihiatriei. Orientri contemporane. Psihiatria o practic etic O serie de amenin ri la adresa psihiatriei contemporane i implicit la adresa psihopatologiei ca i la statutul profesional al psihiatrului i al psihologului clinician se manifest n lumea contemporan. Ele izvorsc fie din direc ii de cercetare i orientare teoretic unilateral care absolutizeaz o latur sau alta a modelului bio-psiho-social ncercnd o simplificare pn la caricatur a instan elor ce determin comportamentul uman normal i patologic, fie din modele culturale care se subsumeaz mai repede gndirii magice i prejudec ilor dect modelelor umanist-tiin ifice. DIRECIA PSIHOBIOLOGIC Puternica tendin psiho-biologic tinde s transforme psihiatria i psihopatologia ntr-un soi de alchimie neuronal care nu vede individul dect prin perspectiva sinapsei. Evident sinapsa nu are rela ii sociale, nu reac ioneaz la schimbri istorice i culturale, iar creierul pare din aceast perspectiv, o main, este adevrat complex, dar cu reac ii mecanice. Universul existen ial al fiin ei umane nu i gsete locul n aceast descriere n care iubirea, credin a, morala, nu sunt dect nite ipotetice reac ii chimice complicate. Psihiatria devine acum o tautologie neurologic. (Bracken P, Thomas P, 2001).

PREJUDEC I FA DE BOALA PSIHIC O serie de prejudec i privind natura i imaginea bolii psihice sunt adesea avoca ii celor care i-ar dori ntr-un fel sau altul dispari ia psihiatriei ca specialitate medical i nlocuirea ei cu practici difuze sau arogante demersuri teoretice f cute de specialiti forma i n tiin ele comportamentului ntr-o ncercare modern (dar mereu stupid) de a separa psihicul de corp sub motive a cror subtilitate este evident doar celor care le enun . Aceste prejudec i au fost sistematizate de Mihailescu R. (1999) astfel:

nu exist boal psihic boala psihic este ereditar boala psihic este rezultatul unei dezvoltri psihologice distorsionate boala psihic este rezultatul unei sexualit i anormale boala psihic este o consecin a stresului

Dogma inexistenei bolii psihice A fost esen a antipsihiatriei care a negat apartenen a tulburrilor psihice la conceptul de boal. Dac tulburrile psihice nu sunt boli este clar n opinia liderilor antipsihiatriei c nu exist nici necesitatea de a institui msuri terapeutice medicale i, cu att mai pu in, de a avea institu ii specializate de tipul spitalului sau sec iei de psihiatrie. Psihopatologia a fost redus la un conflict generic individ-societate n care societatea capitalist procustian ncearc s i gseasc mijloace prin care s constrng individul la comportamente conforme. Au fost negate tablourile psihopatologice considerate ca fiind rezultat al ambiguit ii limbajului i rela iei pacient-medic i s-a cerut cu insisten desfiin area barierei normal/bolnav psihic. A fost afirmat inexisten a fenomenului patologic care a fost considerat doar diferit lundu-se ntotdeauna exemple extreme. Contestarea institu iilor psihiatrice i, ulterior, a psihiatrilor, care devin personajele int acuzate de promulgarea violen ei spitalelor mpotriva celor eticheta i drept bolnavi a fost esen a acestei micri care nu propune n schimbul msurilor de asisten pe care le contest nimic, sau cel mult, o revolu ie a marginalilor care s se reintegreze cu for a n societatea care i-a respins. Antipsihiatria a fost un curent de idei scandalos, percutant, contestatar, uneori folcloric, nscut n deceniul apte (Bosseur Ch.), sub diferite forme pusee antipsihiatrice au fost nregistrate i n ultimul deceniu al secolului XX odat cu prbuirea sistemului comunist, dar paradoxal este c de data aceasta sistemul socialist le prea autorilor generator de dogm psihiatric. n acest fel antipsihiatria o micare stngist n ideologia ei s-a reactivat pe fundalul prbuirii ideologiilor de stnga. Ereditate i degenerescen Boala psihic este ereditar cea de-a doua mare prejudecat i are rdcini istorice importante n secolul al XIX-lea - vezi celebra degenerescen dar este i un reflex al exagerrilor biologizante gata s gseasc genele fiecrui comportament sau simptom. nv area social Teoriile nv rii sociale i datele psihologiei comportamentale crediteaz cea de-a treia prejudecat dup care boala psihic este rezultatul distorsiunilor din copilrie. Versantul social este aici cel pe care se rostogolete avalana de confuzii. Boal psihic i sexualitate

Prezentarea bolii psihice ca rezultat al unei sexualit i anormale rezult din exagerarea i vulgarizarea teoriei psihanalitice freudiene colportat ntr-o manier folcloric Stresul cauz unic n sfrit prezentarea bolii psihice ca o consecin a stresului este exogenizarea maxim a cauzalit ilor. Stresul maladia epocii informa ionale este, cel pu in n opinia massmediei, cauza princeps a bolii psihice putnd fi g sit drept component cauz n cvasitotalitatea bolilor. Este interesant participarea entuziast a unor medici organiciti la aceast teorie explicativ n care este implicat stresul - acest veritabil flagel al vie ii contemporane ne modific actele noastre comportamentale ce se constituie n adev ra i factori de risc pentru mbolnvire (Iamandescu IB, 2002). La fel de pasionate par s fie i unele importante grupuri de psihologi pentru care aceast versiune simplificat a bolii ca reac ie este suficient de intelectualizat pentru a cpta legitimitate. Noile patologii i sntatea mintal n ultimii ani, n special n ultimul deceniu, s-a manifestat o tendin important de a acorda interes unor perturbri disfunc ii sau disabilit i aflate ntr-o faz preclinic sau poate doar la grani a dintre patologie i cenuiul unor triri normale dezagreabile (nelinitea, teama, triste ea, oboseala, frica, indiferen a). Preocuparea deosebit din societatea modern pentru sntatea mintal vzut nu doar ca o component fundamental a snt ii ci i ca o cheie de bolt a fericirii perpetue (Bruckner P) cutat de lumea occidental a extins de asemenea, cmpul de interven ie a psihiatriei. Cu toate acestea, psihiatria nu se poate extinde la nesfr it chiar sub acoperirea acestui concept extrem de mediatizat numit sntate mintal. O recent sintez arta c pe msur ce perspectiva solu iilor la problemele de sntate mintal este din ce n ce mai bogat prin tratamentele psihiatrice grani ele tradi ionale ale tulburrii psihiatrice s-au lrgit. Problemele zilnice considerate ca teritoriu al altor sfere sociale s-au medicalizat prin psihiatrie. Se consider c ngrijirea sntii mintale poate funciona ca o soluie pentru multe probleme personale i sociale diferite. Spre exemplu, diagnosticul tulburrii de deficit de aten ie/hiperactivitate la copii a crescut dramatic n ultimii ani n rile anglo saxone, n paralel cu o cretere la fel de exploziv a prescrierilor de medicamente stimulante Totui comportamentul copiilor la care se identific tulburarea deficitului de aten ie/hiperactivitate se suprapune cu comportamentul care apare frecvent la copii cnd acetia se simt frustra i, anxioi, plictisi i, abandona i sau stresai n orice alt mod. Dintr-o perspectiv critic este evident c fenomenul social de suprancrcare medicamentoas a copiilor nu indic o cre tere real a frecven ei unei tulburri mintale, ci o strategie de mutare a accentului de la sarcina dificil de mbunt ire a calit ii vie ii de familie i a sistemelor colare. Recurgerea la tratament medicamentos descurajeaz ns asumarea responsabilit ii individului i, deci, exacerbeaz dificult ile pe care acesta ar trebui s le remedieze. Un alt exemplu este cel al tulburrii de stres post-traumatic oficial admis n clasificri n Statele unite n urma unor repetate intervenii la nivel politic pentru a recunoate suferina psihic a veteranilor de rzboi din Vietnam care au trecut prin situa ii dramatice. Nu dup mult timp,

diagnosticarea a nceput s se asocieze cu experien e mai pu in extreme, ceea ce a ncurajat cererile de recompensare pentru daune psihologice. Cu toate acestea, medicalizarea suferinei umane traumatice prezint riscul reducerii acesteia la nivelul unei probleme tehnice. O serie de medici, sociologi, psihologi arat c psihiatria trebuie s-i reduc excesele, n special pe cele biologizante, rentorcndu-se i limitndu-se cu insisten la modelul biopsihosocial. PSIHIATRIA O PRACTIC ETIC Etic, transfer i contratransfer Prghiile care imprim rela iei psihoterapeut-pacient poate cea mai intens dinamic sunt transferul i contratransferul, care, dei caracterizeaz orice rela ie medic-pacient, n psihiatrie ele sunt extrem de puternice. Transferul este definit de modelul general ca un set de a teptri, convingeri i rspunsuri emo ionale pe care pacientul le aduce n rela ia medic-pacient; ele nu sunt determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum ac ioneaz el, ci mai degrab pe experien ele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vie ii cu alte personalit i. Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repeti ie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fa de alte autorit i. Aceast atitudine poate varia de la o atitudine bazal realist n care doctorul se ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare nso it nu de pu ine ori de fantasme erotice pn la una de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispre uitor i eventual abuziv. Sunt necesare mult profesionalism i experien pentru rezolvarea transferului pacien ilor. n caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv f r ca acest lucru s fie n scop pur terapeutic, se nscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri n psihiatrie. Ce s-ar ntmpla oare dac psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei paciente aflate ntr-un episod maniacal, f r ca aceasta, n dezinhibi ia care o caracterizeaz, s realizeze mcar consecin ele gestului pe care l face? Sau dac ar lsa sau influen a un astfel de pacient s-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critic i sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar dac , aflat n fa a unui pacient vrstnic cu un sindrom deteriorativ, l-ar convinge s renun e, de exemplu, la bunurile sale imobiliare n favoarea lui? Au existat suficiente cazuri, din p cate ct se poate de reale, ca s nu vorbim de bogata cazuistic din beletristic i cinematografie, n care psihoterapeutul profitnd de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul edin elor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat n rela ii erotice. Uneori, n astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea r uvoitoare a psihoterapeutului, ci de naiva credin c a gsit pe cineva sensibil, care s-i mprteasc propriile sentimente de dragoste autentice. Este, de fapt, vorba numai

despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbin rela ia medic-pacient, dar poate, de asemenea, s devin dispropor ionat pozitiv, idealiznd sau avnd reac ii erotice. Indiferent de momentul pe parcursul terapiei n care are loc o rela ie erotic ntre specialist i pacient, aceast tip de leg tur constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit ct timp ar trebui s treac de la ncheierea unei terapii pentru ca rela ia terapeutpacient s redevin una normal. Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic i legal mai sigur dac ader la principiul exprimat sintetic de Karasu BT (1991) odat ce o persoan este pacient, pacient s rmn. Aa cum pacientul are fa de medic ateptri privind competen a, i absen a oricrei tentative de a-i exploata sau specula suferin a, obiectivitate, comfort, ameliorarea suferin ei, medicii au adesea expecta ii incontiente i nerostite fa de pacien i. Dac aceste expecta ii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei necesit i incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau ru. Ctigarea controlului contient n rela ia dintre medici (psihologi) i pacien i necesit o evaluare constant. Cu ct medicul/psihologul are o mai bun n elegere asupra lui nsui, cu ct se simte mai sigur, cu att e mai capabil s modifice atitudinile distructive. Terapeu ii au nevoie s fie empatici, dar nu pn la punctul de a-i asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste c numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie s fie capabili s dea la o parte problemele pacien ilor cnd prsesc cabinetul sau spitalul i nu trebuie s-i foloseasc pacien ii ca un substitut pentru intimitate sau rela ii care poate le lipsesc n via a personal. n caz contrar, vor fi mpiedica i n eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie i n elegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.