Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 22-33

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808

PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713

Examen periodontal completo

GARY C. ARMITAGE
Componentes de un examen periodontal completo
Un examen periodontal meticuloso es un sistema de recogida de datos de importancia crucial, necesario para llegar al diagnstico y desarrollar un plan de tratamiento. En pacientes mdicamente sanos, con un estado periodontal sin complicaciones, el examen suele completarse en una sola visita. En los pacientes mdicamente afectados, con problemas dentales y periodontales complejos, pueden ser necesarias varias visitas para completar el proceso de recogida de datos. El propsito de este captulo es detallar y describir los componentes bsicos de un examen periodontal completo y revisar, brevemente, su importancia en el cuidado general del paciente. consulta del paciente. Antes de la exploracin es importante saber por qu el paciente requiere una evaluacin periodontal. Si se conoce por anticipado el motivo principal de la consulta, el examinador puede en el curso de la exploracin buscar especficamente las posibles explicaciones o causas de los problemas y preocupaciones del paciente.

Exploracin periodontal inicial

Antes de iniciar la exploracin periodontal, suele efectuarse un examen sistemtico de los tejidos extraorales de la cabeza y el cuello. Tambin debe realizarse una exploracin de los tejidos no periodontales de la boca. En otras palabras, la evaluacin periodontal detallada es el ltimo componente de una exploracin bucodental cuidadosa. La exploracin periodontal es una actividad multifactorial. Mientras se tiene en mente toda la informacin reunida durante la recogida de la historia clnica, el examinador busca los signos y sntomas de enfermedad periodontal u otras anormalidades. Por supuesto, es necesario tener una idea clara del aspecto de los tejidos periodontales sanos (fig. 1). En general, se realiza una inspeccin general para valorar los cambios de color, forma y textura de los tejidos gingivales. Durante el proceso de exploracin, se realiza continuamente una evaluacin de los factores potencialmente etiolgicos o predisponentes. Se toman y registran mediciones detalladas de las profundidades de sondaje y prdidas de insercin clnica. Finalmente, se inspeccionan los dientes en busca de las relaciones oclusales y necesidades restauradoras.

Historia clnica y principal motivo de consulta

Antes de llevar a cabo la exploracin, el proceso de recogida de datos comienza por realizar la historia mdica y dental del paciente. Muchos profesionales prefieren empezar por indicar al paciente que rellene un cuestionario. No obstante, los cuestionarios son nicamente un punto de partida, ya que la charla con el paciente sobre los problemas mdicos y dentales presentes y pasados suele aportar informacin complementaria relevante. Un aspecto fundamental de esta conversacin durante la recogida de la historia clnica es que comienza a desarrollarse la relacin mdicopaciente. No cabe duda de que la importante relacin entre el paciente y el terapeuta periodontal empieza durante estas conversaciones iniciales. Adems, stas ayudan a clarificar variables importantes que pueden afectar la salud periodontal del paciente. Por ejemplo, a veces la nica manera de conseguir datos razonablemente precisos sobre el tabaquismo es el interrogatorio frente a frente. La obtencin de una lista exacta de las medicaciones que toma el paciente es posible hablando con l. Un componente clave de la sesin de recogida de la historia clnica es determinar el principal motivo de

Reconocimiento de la inflamacin gingival

Uno de los primeros elementos que se aprecian durante la exploracin periodontal es la presencia o la ausencia de enfermedad. A menudo esto puede determinarse en pocos segundos observando la presencia de signos de inflamacin gingival. Los cuatro signos ms comunes de inflamacin gingival que se observan habitualmente durante la exploracin son

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(a)

(b)

(c)

(d)

Fig. 1. Apariencia clnica de los tejidos gingivales sanos sin anomalas de color, forma, contorno o textura. A) Mujer blanca de 14 aos. B) Mujer blanca de 36 aos. C) Mujer

afroamericana de 40 aos con pigmentacin normal. D) Mujer blanca de 62 aos.

eritema, edema, sangrado en el sondaje y exudado purulento (pus). El enrojecimiento y la hinchazn de la enca suelen presentarse juntos, inicialmente en el margen gingival. Sin tratamiento, la inflamacin acaba por afectar toda la zona interproximal (fig. 2 A) y en algunos casos se extiende a una parte de la enca insertada (fig. 3). A veces, el eritema asociado a la inflamacin gingival puede ser bastante sutil. Si hay duda sobre la presencia de enrojecimiento gingival asociado a inflamacin, es til comparar el color del sitio en cuestin con el de un sitio probadamente sano, que con frecuencia es la enca insertada adyacente (fig. 3).

Para reconocer la hinchazn o el edema gingival, el clnico ha de tener una imagen mental clara de la forma y la textura de la enca sana (fig. 1). La enca sana es firme y resistente, mientras que los tejidos edematosos suelen estar engrosados y blandos (figs. 2, 4 y 5). Si hay alguna duda sobre la presencia o ausencia de edema gingival, a veces es til presionar suavemente la sonda periodontal contra el tejido durante unos segundo y luego retirarla. En los sitios edematosos a menudo queda la huella de la sonda periodontal (fig. 5), mientras que en los sitios sin edema acusado no se observara huella. Reconocer la presencia o ausencia de edema gingival ayudar al clnico a determinar si los tejidos estn sanos o enfermos. Ade-

(a)

(b)

Fig. 2. Regin mandibular anterior de una mujer de 55 aos con periodontitis crnica. A) Obsrvese que la papila entre el canino y el incisivo lateral est roja e hinchada. B) Sangrado en el sondaje suave en el mismo sitio. Nota: hay 7 mm de profundidad de sondaje en el sitio. La prdida de

insercin clnica es algo menor de 7 mm, ya que el margen gingival es coronal a la unin amelocementaria (no visible). La combinacin de inflamacin gingival ms una cantidad considerable de prdida de insercin clnica indica que en este sitio hay periodontitis (2).

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Fig. 3. Edema y cambio de color (enrojecimiento) entre el canino y el primer premolar inferiores, que afecta la enca insertada de una mujer de 45 aos con periodontitis crnica. El cambio de color se aprecia fcilmente comparando el sitio afectado con la enca insertada sana de un zona adyacente, como el segundo premolar y el primer molar.

Fig. 5. Huella de la sonda en una zona interproximal edematosa en un varn de 65 aos con periodontitis crnica. Se ejerci una presin suave con la sonda periodontal contra la zona edematosa durante una segundos y despus se retir. La depresin resultante es indicativa de la presencia de edema gingival. El tejido no es firme y resistente.

ms, sirve para otro propsito importante: prever la respuesta al tratamiento. El edema gingival y el enrojecimiento asociado a menudo desaparecen poco despus del raspado y alisado radicular. Por lo tanto, al confirmar durante la exploracin que estos tejidos estn edematosos, el clnico puede predecir la respuesta probable al tratamiento. Se debe tener presente que no todas las zonas de eritema y edema gingival se deben a enfermedad periodontal. Las infecciones endodncicas a veces drenan a travs del orificio de una bolsa periodontal y se asemejan a un absceso periodontal (fig. 6). En otro captulo de este volumen se analiza en detalle el diagnstico de las lesiones endodncicas y periodontales (10).

El sangrado en el sondaje es un signo, bastante objetivo de la inflamacin gingival, que est presente o ausente (fig. 2 B). Los tejidos gingivales inflamados sangran al efectuar un sondaje suave debido a mnimas ulceraciones en el epitelio de la bolsa y a fragilidad de la vascularizacin subyacente. En el examen inicial, el porcentaje de sitios con sangrado en el sondaje antes del tratamiento en una informacin clnica de gran utilidad, ya que permite una valoracin de la extensin de la inflamacin en toda la boca, previa al tratamiento. Por ejemplo, si el 70 % de los sitios sangran en el sondaje en el examen inicial, su disminucin hasta el 20 % tras el raspado y alisado radicular y tras las instrucciones sobre higiene bucodental estimular tanto al paciente como al pe-

Fig. 4. Papila gingival hinchada en un varn de 17 aos. En este caso en el centro de la papila inflamada se observa una indentacin debida a la prdida de tonicidad del tejido.

Fig. 6. Inflamacin gingival de origen endodncico en la enca interproximal entre el molar y segundo premolar. En el molar se estaba realizando tratamiento endodncico por pulpa necrtica.

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(a)

(b)

Fig. 7. Regin mandibular anterior de una mujer de 55 aos con periodontitis crnica (la misma paciente de la fig. 2). A) Obsrvese la zona inflamada entre los incisivos lateral y central. El cambio de color afecta a toda la enca inser-

tada que recubre el incisivo central. B) La misma zona despus de aplicar presin digital sobre la enca. Advirtase el exudado purulento en el margen gingival distal del incisivo central.

riodoncista, ya que indicar que se ha obtenido una mejora. En otras palabras, la confirmacin de esta mejora da seguridad al paciente y al profesional de que sus esfuerzos combinados para controlar la enfermedad periodontal estn dando resultado. Aunque en ocasiones se observa exudado purulento (pus) en sitios con gingivitis, esto se detecta con mayor frecuencia en sitios con periodontitis crnica. El pus es un exudado rico en neutrfilos que se encuentra en el 3-5 % de los sitios con periodontitis no tratada (1). Sin duda, su presencia significa que el sitio est inflamado e infectado. La mejor manera de detectar la presencia de pus es aplicar suavemente presin con el dedo sobre la enca en direccin coronal (fig. 7). En principio se considerara que la presencia de pus es un signo desfavorable, pero los datos disponibles sugieren que la supuracin per se no es un buen factor predictivo de progresin de la enfermedad periodontal crnica (1). Esta afirmacin es vlida slo para volmenes relativamente

pequeos de pus producido en sitios con periodontitis crnica. La presencia de gran cantidad de pus, como ocurre con frecuencia en los abscesos periodontales, es una situacin distinta (fig. 8). Los abscesos periodontales muy purulentos se asocian con destruccin rpida y extensa de hueso y tejidos circundantes. El diagnstico de las lesiones periodontales agudas se describe en otro captulo de este volumen (3).

Deteccin de alteraciones de la anatoma, forma y estructura normales

Durante la exploracin deben registrarse las desviaciones de la anatoma normal, como alteraciones del contorno, inserciones aberrantes de los frenillos y escasa cantidad o ausencia de enca queratinizada. Estas alteraciones revisten particular importancia cuando interfieren en la prctica de los procedimientos de higiene bucodental por el paciente.

(a)

(b)

Fig. 8. Absceso periodontal muy purulento en un incisivo central inferior en mujer de 38 aos. A) Todo el vestbulo de la zona est muy hinchado por la gran acumulacin de

pus. B) Gran coleccin purulenta liberada inmediatamente tras la incisin realizada para drenar el absceso. (Cortesa del Dr. Gilbert V. Oliver.)

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Fig. 9. Mujer de 35 aos con engrosamiento gingival debido a fenitona prescrita por ataques de epilepsia.El crecimiento de la enca originaba un problema esttico que era el principal motivo de consulta de la paciente.

Fig. 11. Rodetes mandibulares bilaterales en una mujer de 45 aos, que le impedan llevar a cabo una higiene bucodental adecuada.

Fig. 10. Engrosamiento localizado de la enca palatina en la regin molar de una mujer sana de 32 aos. El engrosamiento era bilateral y se consider una variacin anatmica poco frecuente. ste era el principal motivo de consulta de la paciente.

Los contornos gingivales alterados pueden ser el resultado de una gran variedad de factores. Adquieren importancia clnica si crean un problema esttico, dificultan el control de placa o interfieren en la funcin. Por ejemplo, el engrosamiento gingival es un efecto secundario bien conocido de algunos medicamentos (p. ej. fenitoina, nifedipino, ciclosporina) (fig. 9). A veces, el crecimiento gingival se debe a variaciones anatmicas atpicas (fig. 10). En ocasiones, los rodajes mandibulares pueden ser tan grandes que interfieran en la masticacin e impidan la higiene bucodental (fig. 11). Poco es necesario decir acerca de estas alteraciones del contorno, ya que son clnicamente obvias y a menudo constituyen el motivo de consulta del paciente. No obstante, deben mencionarse los cambios sutiles del contorno gingival que a menudo pasan inadvertidos, pero tienen importancia clnica. En algunos pacientes con periodontitis crnica de larga evolucin, la enca se va haciendo ms gruesa y firme como reaccin a la inflamacin crnica (figs. 12 a 14). A veces se describe a estos tejidos como fibrticos. En

(a)

(b)

Fig. 12. Varn de 49 aos con periodontitis crnica. A) Los contornos alterados y las papilas engrosadas se deban a la larga duracin de la inflamacin. Las papilas eran firmes y fibrticas, y los contornos no cambiaron apreciablemente

tras el tratamiento no quirrgico. B) Vista lingual de los mismos dientes mostrados en A). La enca interproximal, muy enrojecida, era muy edematosa, aumentando la probabilidad de retraccin considerable tras la terapia no quirrgica.

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Fig. 13. Enca fibrtica en la regin maxilar anterior de un varn de 52 aos. Los contornos gingivales no cambiarn tras el tratamiento no quirrgico.

Fig. 15. Caso atpico en una paciente de 24 aos que careca de enca queratinizada en la mayor parte de la boca. La enca apicalmente delgada presentaba un alto riesgo de desarrollar retracciones gingivales debidas a la inflamacin inducida por la placa y a daos causados por el cepillado. Ambas causas de retraccin eran factores etiolgicos en esta paciente. Moskow y Baden han publicado casos similares (8).

contraposicin con el engrosamiento gingival debido a edema, el crecimiento fibrtico no desaparecer tras el raspado y alisado radiculares. Es importante saber esto, pues ayudar al clnico a prever los cambios tisulares que se producirn como consecuencia del tratamiento no quirrgico. La mejor forma de confirmar que un tejido es fibrtico es presionar suavemente con el lado de la sonda. A diferencia de la reaccin de los tejidos edematosos a esta prueba, no se observar la huella de la sonda en los tejidos fibrticos.

Fig. 14. Alteracin del contorno gingival en el mismo paciente de la figura 13. Parte del engrosamiento se deba a cambios edematosos, pero parte era fibrtica. En tales casos, el tratamiento no quirrgico slo resultar en una resolucin parcial del engrosamiento gingival.

Durante la exploracin debe observarse si existen bandas estrechas de enca queratinizada, o no. Esta cuestin se analiza en detalle en otro captulo de este volumen (6). Sin embargo, la importancia clnica de una zona adecuada de enca queratinizada reside en que suele ser necesaria para que el paciente pueda realizar cmodamente los procedimientos de higiene bucodental. La enca que recubre los dientes con zonas estrechas de enca queratinizada suele ser delgada y, por lo tanto, est predispuesta a lesiones por cepillado, seguidas de retraccin (fig. 15). Las inserciones anormales de los frenillos son caractersticas anatmicas que deben tenerse en cuenta en el caso de que se asocien a problemas clnicos. En otro captulo se describe con ms detalle este tema (6). La situacin ms comn en la que causan problemas es cuando interfieren en la higiene bucodental o en otros procedimientos de cuidados personales. A muchos pacientes les resulta incmodo cepillar tejidos no queratinizados, como el frenillo o la mucosa alveolar. Por ello, si el frenillo se inserta cerca del margen gingival, los pacientes tienden a evitar la higiene de esta zona, y se desarrolla enfermedad periodontal inducida por la placa (fig. 16). En algunos casos, el frenillo se inserta en zonas con escasa o nula enca queratinizada (fig. 17). Esta combinacin aumenta el riesgo de desarrollo de problemas periodontales futuros, y debe tenerse en cuenta en el momento de la exploracin inicial. En otros casos, un frenillo muy prominente puede estar insertado en la lnea mucogingival, donde hay una banda adecuada de enca queratinizada sana hacia coronal (fig. 18). En estas circunstancias, el riesgo de desarrollo de pro-

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Fig. 16. Mltiples frenillos insertados en la enca, que hacen la higiene bucodental difcil e incmoda. Obsrvense los importantes depsitos de clculo indicativos de que el paciente no limpia (o no puede limpiar) de forma efectiva estas zonas.

Fig. 18. Insercin de un frenillo prominente en la lnea mucogingival en una zona donde hay enca queratinizada suficiente para permitir una buena higiene bucodental.

blemas periodontales es improbable, porque el paciente puede cepillarse adecuadamente la zona.

Evaluacin de los factores predisponentes y etiolgicos

Durante el examen periodontal, el clnico debe empezar a formarse una idea de los factores etiolgicos y predisponentes presentes. A medida que efecta el examen, el clnico debe intentar identificar los factores modificables potencialmente responsables de infecciones periodontales, o que aumentan el riesgo de

que se produzcan. Dnde se encuentran los mayorew depsitos de placa y clculo? Hay factores locales que puedan aumentar el riesgo de periodontitis? Conceptualmente, se buscan factores etiolgicos o predisponentes que puedan ser modificados por intervenciones teraputicas Los factores relacionados con los dientes, como races prximas, surcos palatales o gingivales, anatoma de las furcas, proyecciones cervicales del esmalte o restauraciones desbordantes, y otros factores locales se estudian en otro captulo de este volumen (6) y no se repetirn aqu. No obstante, si estn presentes, deben advertirse y registrarse. Al recoger la informacin, es importante tener presente lo que se conoce acerca de los factores potenciales de riesgo de periodontitis crnica, como hbito de fumar, falta de colaboracin, edad, estrs psicolgico y predisposicin gentica. stos y otros factores de riesgo sern objeto de revisin en otras partes de este volumen (9).

Valoracin de la destruccin periodontal

La valoracin de la destruccin periodontal es una parte obligada de un examen periodontal completo. Las mediciones realizadas con una sonda calibrada constituyen el principal procedimiento para valorar la lesin periodontal. Estas mediciones son la profundidad de sondaje, la prdida de insercin clnica y la retraccin gingival. La profundidad de sondaje y la prdida de insercin se miden de forma sistemtica en seis sitios alrededor de cada diente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y distolingual). Durante el sondaje periodontal se pasa el instrumento alrededor de toda la circunferencia del diente y se registran los sondajes ms profundos cercanos a cada uno de los seis sitios mencionados. En resumen, se intenta sondar todo el surco o bolsa alrededor de cada diente. Esta prctica de sondaje me-

Fig. 17. Insercin de un frenillo entre dos incisivos centrales inferiores cerca del margen gingival de ambos dientes. Advirtase la falta de enca queratinizada en esta zona. Los dos dientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar problemas periodontales inducidos por placa si no es posible llevar a cabo una higiene bucodental correcta. Esta situacin se debe registrar en la exploracin inicial.

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(a)

(b)

Fig. 19. La enca de esta paciente de 38 aos tiene un aspecto superficial sano A). La insercin de la sonda por mesiovestibular del primer molar revela una profundidad de sondaje de 8 mm B). La paciente se haba sometido a ras-

pado y alisado radiculares por el dentista que la haba remitido aproximadamente 6 semanas antes de la toma de estas fotografas.

ticuloso de todos los sitios suele realizarse siempre, ya que a menudo es imposible saber, por el aspecto superficial de la enca, si habr sitios con mayor profundidad de sondaje o prdida de insercin (fig. 19). Adems de los procedimientos mencionados, las radiografas son una exploracin complementaria necesaria en la evaluacin periodontal. Los mtodos de diagnstico por imagen (entre ellos, la radiografa) se revisan ampliamente en otro captulo (7). La profundidad de sondaje es la distancia desde el margen gingival hasta el fondo del surco o bolsa sondable. La medicin de la profundidad de sondaje es importante porque proporciona una buena orientacin sobre el principal hbitat de los patgenos periodontales (es decir, las bolsas periodontales). El conocimiento de la profundidad, extensin y localizacin de las bolsas da al clnico una idea sobre dnde dirigir la terapia. Sin duda, la reduccin de las profundidades de sondaje es a menudo uno de los objetivos importantes de muchas formas de tratamiento periodontal. Sin embargo, la medicin de la profundidad de sondaje no es necesariamente el mejor indicador de la cantidad de destruccin periodontal, ya que el punto de referencia desde donde se toman las medidas (el margen gingival) puede fluctuar en direccin apical o coronal. Por ejemplo, en un sitio determinado, la profundidad puede ser de 4 mm en una exploracin, pero posteriormente una inflamacin gingival puede hacer que la enca se hinche, resultando en una migracin del margen gingival de 2 mm hacia coronal. En este momento, la profundidad de sondaje en el mismo sitio sera de 6 mm (4 mm + 2 mm) aunque no se hubiera producido ms destruccin periodontal. A la inversa, si en una exploracin posterior se produjese una prdida adicional de 2 mm de insercin y el margen gingival sufriera tambin una retraccin de 2 mm, la profundidad de sondaje sera tambin de 4 mm. En otras palabras, el margen gingival no es un punto de partida fijo desde donde realizar comprobaciones vlidas de aumento de la destruccin. El nivel clnico de insercin es la distancia desde la lnea amelocementaria (LAC) hasta el fondo del surco

o bolsa. Si la LAC ha desaparecido debido a caries o restauraciones, puede buscarse otro punto de referencia fijo para medir el nivel de insercin. Un punto fijo puede ser el margen apical de la restauracin o el borde incisal del diente. Cuando se toma la medida del nivel de insercin desde un punto que no es la LAC, la medicin se denomina medida del nivel de insercin relativo. El nivel clnico de insercin, o el nivel de insercin relativo son las mejores maneras de valorar la presencia o la ausencia de prdida de insercin periodontal. Algunos clnicos prefieren no tomar medidas del nivel de insercin en la exploracin inicial, sino esperar hasta que se ha completado el tratamiento activo. La principal razn para ello es que se producen muchos cambios en el nivel de insercin como consecuencia del tratamiento, y que es ms fcil realizar estas mediciones cuando se ha eliminado el clculo supragingival y subgingival. A pesar de ello, antes de iniciar la fase de mantenimiento periodontal deben registrarse las medidas de nivel de insercin, ya que sirven de base para juzgar si se producen ms prdidas de insercin. La retraccin gingival es la distancia desde la LAC hasta el borde gingival. A menudo, la retraccin preocupa mucho a los pacientes, ya que es una manifestacin evidente de destruccin periodontal y puede ser causa de problemas estticos cuando se produce en los dientes anteriores. La retraccin gingival es el motivo principal de consulta de muchos pacientes; por lo tanto, en la exploracin inicial es importante registrar su extensin y localizacin. La destruccin periodontal afecta con frecuencia a la furcas de dientes multirradiculares. La gravedad de la afectacin de las furcas es un factor importante para el plan de tratamiento. Por ello, una exploracin periodontal completa debe registrarse la localizacin y gravedad de esta afectacin. Un sistema comn de clasificacin de la afectacin de las furcas es: clase I (inicial), clase II (fondo de saco), y clase III (la sonda penetra de un lado a otro del defecto). En otro captulo de este volumen se describen la clasificacin, el

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diagnstico y la importancia de la afectacin de las furcas (6). La ltima valoracin de la destruccin periodontal que se debe incluir en una exploracin completa es el registro de las movilidades dentales anormales. Este sntoma puede deberse a varias otras causas distintas de la enfermedad periodontal (5), pero la prdida de hueso alveolar debida a la periodontitis es una de las principales causas de movilidad dentaria. Adems, a menudo es uno de los motivos de consulta de los pacientes (Se me mueven los dientes). Este tema tambin se analiza con detalle en otra parte de este volumen (4).

Inspeccin de los dientes

Aunque el objetivo principal del examen periodontal es el periodonto, los dientes tambin se deben inspeccionar cuidadosamente en busca de caries, problemas de restauraciones (6) y discrepancias oclusales (4). Los problemas relacionados con los dientes tienen una importancia considerable en el plan general del tratamiento periodontal.

Registro de los datos

Hay muchos tipos de periodontogramas entre los que elegir. La eleccin del sistema de registro sobre otros depende completamente de las preferencias de cada profesional. Los sistemas preferibles de registro son sencillos, fciles de rellenar y leer y contienen toda la informacin relevante recogida durante la exploracin periodontal. En la figura 20 se muestra un ejemplo de hoja de registro. La hoja de registro periodontal es un documento permanente que ayuda al clnico a llegar a un diagnstico y pronstico, desarrollar un plan de tratamiento y evaluar longitudinalmente la respuesta al tratamiento. Para rellenar de forma eficiente la hoja de registros periodontales es necesario contar con la ayuda de un asistente que vaya apuntando los datos de la exploracin. A medida que el clnico dicta las mediciones o valoraciones, el asistente las va apuntando en la hoja de registros. El ejemplo de la figura 20 tiene espacios para las valoraciones de profundidad de sondaje, presencia o ausencia de placa, prdida de insercin clnica, presencia o ausencia de sangrado en el sondaje y distancia desde la LAC hasta el borde gingival (LACBG). Como se ha mencionado antes en el apartado Valoracin de la destruccin periodontal, suelen re-

gistrarse los datos de seis sitios alrededor de cada diente. Algunos examinadores prefieren registrar en primer lugar la presencia o ausencia de placa en cada superficie dental. En la hoja de registros mostrada en la figura 20, la presencia de placa supragingival visible se indica por un punto () en el casillero donde se anota la profundidad de sondaje. El segundo paso es medir la profundidad de sondaje, la distancia entre la LAC y el borde gingival, y la presencia o ausencia de sangrado en el sondaje. Esta informacin se recoge prcticamente a la vez. El examinador dicta la lectura de la profundidad de sondaje. Luego el siguiente nmero indica la distancia entre la LAC y el borde gingival. Finalmente, si en el sitio hay sangrado en el sondaje, el examinador dice sangra y el asistente coloca un punto () en el casillero donde se indicar ms adelante las medidas de prdida de insercin clnica. Como se ver a continuacin, la prdida de insercin clnica es un nmero derivado de la suma de la distancia entre la LAC y el Borde gingival y la profundidad de sondaje. Para los principiantes, el registro de la LAC y el borde gingival puede ser una fuente de confusin. Normalmente no hay problemas para comprender cmo medir la retraccin gingival (es decir, la distancia de la LAC al borde gingival cuando ste es apical a la LAC). En estos casos, la distancia entre la LAC y el borde gingival se obtiene fcilmente porque ambos puntos de referencia estn a la vista. Tampoco suele haber problema para comprender que la prdida de insercin clnica puede conocerse sumando la profundidad de sondaje y la retraccin gingival. Por ejemplo, si hay 4 mm de profundidad de sondaje y 2 mm de retraccin gingival, la prdida de insercin clnica en ese sitio ser de 6 mm (4 mm + 2 mm). El problema se plantea cuando el margen gingival es coronal a la LAC (es decir, cuando no hay retraccin gingival). En este caso slo uno de los puntos de referencia, el borde gingival, est a la vista. Para determinar la distancia entre la LAC y el borde gingival el examinador debe localizar la LAC con la punta de la sonda por palpacin y estimar la distancia hasta el borde gingival coronalmente. Si ste est a nivel de la LAC, el nmero dictado por el explorador ser cero. Si el borde gingival est a 1 mm coronalmente de la LAC, el nmero ser menos uno. Si el borde gingival est a 2 mm coronalmente de la LAC, el nmero ser menos dos. En otras palabras, cuando el borde gingival es coronal a la LAC, la distancia entre la LAC y el borde gingival se registra como un nmero negativo. Por ejemplo, si la profundidad del sondaje es de 4 mm y la

Fig. 20. Ejemplo de registro periodontal que muestra parte de la informacin recogida durante la exploracin de un varn de 36 aos con periodontitis crnica generalizada. PIC = prdida de insercin clnica; SS = sangrado en el sondaje; PS = profundidad de sondaje; placa = placa visible (puntuacin 2 segn el ndice de placa de Silness y Le (11)); LAC-BG = distancia entre la lnea amelocementaria y el borde gingival.

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Pretratamiento Reevaluacin

REGISTRO PERIODONTAL
Nombre Movilidad PIC y SS PS y placa LAC-BG VESTIBULAR

Postratamiento Fecha

Washington, George

Doctor

A. Lincoln

Junio 30, 2003

LAC-BG PS y placa PIC y SS PIC y SS PS y placa LAC-BG

LINGUAL

LINGUAL

LAC MG PS y placa PIC y SS Movilidad

VESTIBULAR

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distancia de la LAC al borde gingival es 2 mm, la prdida de insercin clnica calculada en ese sitio ser de 2 mm (4 mm-2 mm). Los registros de la figura 20 son de un paciente con periodontitis crnica generalizada y avanzada. Adems de la profundidad de sondaje, la prdida de insercin clnica y otros registros ya mencionados, se han utilizado smbolos de uso frecuente para reflejar la extensin de la afectacin de las furcas (R = incipiente; 6 = fondo de saco; = la sonda pasa de un lado a otro) y la movilidad (I = leve; II = moderada; III = grave). Los profesionales usan muchos otros smbolos para registrar diferentes hallazgos clnicos. No hay un conjunto de smbolos estndar que sean aceptados universalmente por la mayora de los profesionales. Lo importante es que los smbolos se usen y entiendan de forma habitual por aquellos que tienen que leer el registro (p. ej. dentista o colega al que se remite el paciente). Aunque la hoja de registros de la figura 20 contiene detalles especficos de cada sitio valorado, tambin contiene datos que permiten obtener valiosa informacin con respecto a toda la boca. En este paciente, el sumario de los datos para toda la boca incluye: sitios con profundidad de sondaje * 5 mm = 53,7 %, prdida de insercin clnica * 5 mm = 64,2 %, sangrado en el sondaje = 71,6 % y placa supragingival visible = 66,7 %. Esta informacin es til de muchas maneras y tiene aplicacin inmediata en la comunicacin con el paciente. Por ejemplo, es fcil indicar al paciente que una de las razones por las que tiene enfermedad periodontal es porque hay placa visible en dos tercios de sus superficies dentales. Ms del 70 % de los sitios sangran, lo que es un signo de infeccin, y ms de la mitad de los sitios tienen bolsas profundas con destruccin significativa. Tras un tratamiento exitoso, siempre se produce una reduccin acusada de los porcentajes de sitios con placa y con sangrado en el sondaje. Simplemente mostrar al paciente la mejora de los porcentajes puede ser gratificante y estimulante para ste y para el terapeuta. Lo importante de todo esto es que la recogida de datos durante la exploracin periodontal no es slo para el profesional. Si se presentan de forma comprensible, el paciente tambin se beneficia al conocer los datos clnicos. Adems de los datos que tradicionalmente se recogen en la hoja de registro periodontal, la exploracin inicial genera otra informacin importante que puede ser valiosa para el desarrollo siguiente del plan de tratamiento y para su ejecucin. Estos asuntos se describen con detalle, habitualmente, en el apartado Seguimiento de la ficha del paciente.

debe repetir la exploracin. La informacin que se recoge es la misma que la obtenida en la exploracin inicial. El propsito de esta evaluacin postratamiento es determinar si el tratamiento administrado ha conseguido controlar la enfermedad del paciente. Tambin sirve de punto de partida para comparar toda la informacin que se recoja a partir de entonces. En una consulta con una carga de trabajo importante, al ir aumentando el nmero de pacientes en mantenimiento, a menudo resulta difcil asimilar, revisar y comparar rpidamente toda la informacin disponible de las mltiples exploraciones. Sin duda, la cantidad de datos clnicos es apabullante cuando el paciente ha estado en mantenimiento varios aos. Si un paciente tiene 28 dientes, cada exploracin genera 168 sitios de donde se registran datos (seis por diente) para cada parmetro evaluado. Como la hoja de registros mostrada en la figura 20 tiene espacios para cinco variables clnicas (prdida de insercin, profundidad de bolsa, sangrado en el sondaje, placa visible, distancia LAC-BG), cada exploracin genera 840 elementos de informacin (5 168). Si el paciente acude para mantenimiento cada 3 meses y la exploracin se repite en cada visita, se generan 3.360 datos en un ao, 16.800 en 5 aos y 33.660 en 10 aos. Para manejar toda esta informacin, es muy til usar ordenadores para entrar los datos y hacer los anlisis consiguientes, centrndose en las mediciones de la prdida de insercin clnica, y disminuir el nmero de examinaciones de cuatro a una por ao. Los sistemas informatizados son necesarios para manejar la gran cantidad de datos que se recogen durante las mltiples exploraciones. El ordenador puede detectar, automticamente, cualquier cambio en las diferentes variables registradas y llamar la atencin del profesional. Como la mejor manera de seguir la evolucin de la enfermedad periodontal es comparar las prdidas de insercin clnica, es lgico centrarse en el nivel de insercin en la evaluacin longitudinal del estado periodontal. Por ltimo, en la mayora de los pacientes es posiblemente suficiente realizar una exploracin completa una vez al ao, en vez de hacerlo en cada visita de mantenimiento. Si se escoge esta opcin, el profesional debe controlar selectivamente los sitios frgiles o los de alto riesgo con intervalos ms frecuentes. Por supuesto, la mejor opcin es examinar al paciente con tanta frecuencia como sea prctico, y contar con la asistencia de la tecnologa informtica para ayudar al seguimiento de cualquier cambio en el estado periodontal.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 22-33

Exploraciones en la fase de mantenimiento

Tras el tratamiento periodontal activo, antes de iniciar el programa de mantenimiento del paciente, se

Bibliografa

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Examen periodontal completo

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