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Bases conceptuales de enfermera

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Bases conceptuales de enfermera

La Habana, 2008
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Bases conceptuales de Enfermera / Colectivo de autores. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008. [VIII], 200 p. : il. Bibliografa al final de los captulos. ISBN 978-959-212-323-6

WY 49 ENFERMERA / mtodos PROCESOS DE ENFERMERA

Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds Diseo interior: Yisleidy Real llufro Emplane: Xiomara Segura Surez

Colectivo de autores 2008. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 No. 117 entre N y O, Edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Telfono: (53-7) 838 3375 / 832 5338 ecimed@infomed.sld.cu

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Autores
Lic. Daisy Berdayes Martnez. Mster en Enfermera. Profesora Auxiliar. Lic. Yaqueln Expsito Concepcin. Mster en Enfermera. Profesora Auxiliar. Lic. Aliel Garca Gonzlez. Mster en Enfermera. Profesor Auxiliar. Lic. Magdalena Zubizarreta Estvez. Mster en Ciencias. Profesora Auxiliar. Metodloga Nacional de Enfermera. Lic. Katiuska Figueredo Villa. Mster en Atencin Primaria de Salud. Profesora Auxiliar. Lic. Abdul Hernndez Cortina. Mster en Enfermera. Profesor Auxiliar. Lic. Caridad Guardado de la Paz. Profesora Asistente Lic. Yudith Aguilera Serrano. Mster en Enfermera. Profesora Instructor. Lic. Eniomis Masso Betancourt. Mster en Enfermera. Profesor Instructor. Lic. Marisol Alfonso Mora. Mster en Enfermera. Profesora Instructora. Lic. Nuria Rivero Martnez. Mster en Enfermera. Profesora Auxiliar. Lic. Juan Antonio Castillo Mayedo. Mster en Enfermera. Profesor Instructor. Lic. Fidel Ramos Martnez. Licenciado en Enfermera. Profesor Instructor. Lic. Jos F. Encarnacin. Profesor Catedrtico Retirado.

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depositar en cada hombre toda la obra humana que le ha


antecedido; es hacer a cada hombre resumen del mundo viviente, hasta el da en que vive; es ponerlo a nivel de su tiempo para que flote sobre l y no dejarlo debajo de su tiempo con lo que no podr salir a flote, es preparar al hombre para la vida. Jos Mart

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Contenido
Introduccin/ 1 Desarrollo terico de enfermera/ 2 Modelos y teoras de enfermera/ 23 Introduccin a los modelos de cuidados en enfermera/ 64 Breve historia de la ciencia enfermera/ 67 Modelos conceptuales en enfermera/ 69 El mtodo cientfico de enfermera. Proceso de atencin de enfermera. Comparacin con otros mtodos/ 100 Niveles de excelencia en la enfermera profesional/ 117 Background sobre algunas de las tericas en enfermera/ 121 Anlisis valorativo sobre la aplicabilidad de la teora de Orlando a la prctica cubana/ 127 Entorno. Su influencia en la salud/ 132 Valoracin tica de la teora Orem/ 138 Implicaciones ticas en el desempeo profesional de la enfermera/ 147 Salud como un paradigma actual/ 154 Aplicacin de la teora de Dorothea Orem, al proceso de atencin de enfermera/ 158 Modelos tericos de Orem y Orlando vinculados a un proceso de atencin de enfermera, en un individuo con hiperplasia prosttica bilateral/ 162 La prctica de enfermera/ 169 El pensamiento holstico/ 175 Lo acadmico y lo tico como elementos clave en el logro de la excelencia en enfermera/ 184 El problema profesional, la investigacin y la prctica clnica de enfermera/ 192

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Introduccin
La obra que se presenta es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales que han puesto sus conocimientos y experiencias al servicio de estudiantes y profesores. Con la creacin de este compendio de artculos se ofrece un material complementario para el estudio de la asignatura Bases conceptuales como parte de la disciplina Filosofa y Salud en la carrera de enfermera. Las temticas que en l se abordan permiten analizar diferentes problemticas de la enfermera desde la perspectiva que brinda el contexto social cubano. El estudio de los paradigmas, las concepciones, definiciones y los principios que han guiado a la profesin desde Florence Nightingale, as como las diferentes teoras en enfermera, es esencial para la comprensin de la naturaleza del cuidado enfermero. Esta concepcin ayuda al entendimiento del desarrollo histrico que ha tenido la enfermera como profesin y ciencia, adems de constituir una herramienta til para la revelacin de la riqueza de un pensamiento an no reconocido por todas las personas. En sentido general este material explora las bases tericas de la profesin desde una perspectiva de enfermera. Los fundamentos tericos y metodolgicos constituyen las bases del entendimiento holstico del objeto de estudio y a su vez contribuyen a la prctica de enfermera actuando como un incentivo hacia la investigacin. Se espera que este trabajo se convierta en un marco de referencia til para el estudio de esta asignatura, a fin de que los esfuerzos de cada uno de nosotros hagan cada da ms aprehensibles las bases conceptuales de la enfermera en los futuros profesionales. Constituye un honor y una notable satisfaccin haber participado en la elaboracin de este compendio de lecturas, con el cual se pretende contribuir al desarrollo de la enfermera cubana. El objetivo es desarrollar, en todos los recursos humanos en formacin, as como en los ya formados, un pensamiento crtico capaz de desencadenar un vuelco terico en la fundamentacin del actuar cotidiano de los profesionales de enfermera. Los autores del programa
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Desarrollo terico de enfermera


MSc. Daisy Berdayes Martnez

Introduccin
El presente trabajo tiene el propsito de resumir las ideas bsicas que plantean algunas autoras en publicaciones de enfermera acerca de este tema y su importancia para la profesin; pero sobre todo, que sirva para iniciar a los futuros profesionales en el estudio de los fundamentos filosficos de la profesin. Aunque es un tema reciente, el desarrollo de teoras de enfermera no constituye una actividad misteriosa ni mgica. Muchas enfermeras han venido desarrollando sus propias ideas acerca de la enfermera desde sus orgenes y han continuado desarrollando suposiciones y criterios personales basados en sus conocimientos y experiencias. Estas ideas personales pueden incluir generalizaciones, tales como una cama limpia y lisa permite un mayor descanso y una menor necesidad de medicamentos analgsicos para el paciente; animar al paciente para que exprese su opinin sobre los cuidados, conduce a una mayor cooperacin con los procedimientos del tratamiento. Por lo general, las enfermeras no hablan explcitamente sobre sus propias teoras, aunque estas puedan influir en las actividades de enfermera que llevan a cabo y en la manera en que la practiquen. De hecho, en su quehacer, todas las enfermeras estn desarrollando teoras propias de enfermera, sin embargo, son teoras inconsistentes, incompletas y confusas. Esto conduce a problemas considerables al emplear la teora personal como base para la prctica y cunto se complejiza la enseanza, si se utilizan teoras personales. Por otra parte, una teora incompleta, inconsistente y confusa puede ser de difcil utilizacin al estudiar situaciones clnicas para incrementar los conocimientos de esta profesin. Si se est de acuerdo con que la disponibilidad de teoras ms sistemticas proporcionara una comprensin ms clara y comprobar si esta comprensin corresponde a las actividades en el ambiente de la enfermera, tambin se tiene que estar de acuerdo con los autores que plantean
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que el desarrollo riguroso de una teora de es prioritario, por conducir de forma concreta al fundamento de la ciencia de la enfermera. Captar la importancia del criterio de desarrollo sistemtico, resulta vital. En la actualidad, los planteamientos para la construccin de las teoras difieren y cada terica tiene su enfoque personal del tema, aunque resulta frecuente que unas se nutran de otras. En un aspecto s estn de acuerdo las cientficas de enfermera; es necesario plantear la tarea de forma sistemtica y hacer explcitas las etapas que se desarrolla en cada teora, para que otros puedan revisar los procesos lgicos y comprobar las hiptesis presentadas. El adelanto de la definicin de una teora de enfermera, depende en gran medida del conocimiento que se tenga de las teoras propuestas.

Marco conceptual, modelo y teora


A partir de los aos 60, los trminos marco conceptual, modelo y teora se han incorporado a la literatura de enfermera, impuestos por la necesidad del desarrollo cientfico de la profesin; esta necesidad implica una definicin filosfica y epistemolgica, que estructure el cuerpo de conocimientos que distingue a la enfermera y proporcione mayor comprensin de los fenmenos de estudio pertinentes. Un mito arraigado con relacin al conocimiento y al uso de modelos y teoras, tiende a interpretar lo terico en contraposicin con lo prctico o til; en parte, la creencia puede derivarse de que en la actualidad, algunos modelos tericos de enfermera tienden ms al debe ser que al es de enfermera. Pero esto no quiere decir que no sean tiles para la prctica. Otra razn para el rechazo de la teora, es el desconocimiento terico. Adentrarse en el conocimiento cientfico propicia la comprensin, con esa intencin se aborda este tema.

Qu significa marco conceptual?


Un modelo conceptual para la prctica de enfermera, segn Dummer, se constituye sistemticamente con una base cientfica, ms un conjunto de conceptos lgicamente relacionados entre s, los cuales identifican los componentes esenciales de la prctica de la enfermera, junto a las bases tericas para estos conceptos y los valores requeridos en su uso por los prcticos. Un modelo proporciona un sistema til para clasificar informacin durante el proceso de atencin de enfermera (PAE), asimismo, el mode3

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lo tambin ofrece relaciones tericas que pueden someterse a prueba a travs de la investigacin. El marco conceptual, tambin llamado marco de referencia o marco terico de una disciplina cualquiera es el conjunto de conceptos y teoras de base de esa disciplina, que son relevantes para su comprensin. Estos conceptos y teoras pueden ser inherentes a la propia disciplina (especficos), o extrados de otras ramas de la ciencia y aplicados a ella. Cualquier disciplina cientfica est compuesta por conceptos propios que sus cientficos van desarrollando, a partir de la investigacin cientfica pero, muchos de sus fundamentos tericos son extrados de otras ciencias y aplicados a la disciplina concreta. Todas las disciplinas cientficas estn enmarcadas en un marco terico concreto; estos constituyen los elementos propios de la disciplina y son los que le aportan categora de disciplina cientfica independiente. En las ltimas dcadas, las enfermeras tericas (fundamentalmente norteamericanas, canadienses francesas e inglesas), han tratado de identificar los componentes cientficos de la enfermera, con la intencin de elevar esta a la categora de profesin cientfica independiente. En la actualidad no existe un marco conceptual de enfermera claramente delimitado, en realidad existen varias propuestas que andan tras la bsqueda de la unidad de criterios. En este intento de bsqueda, las enfermeras tericas han explorado en terreno ajeno, intentando extraer ideas para uso de la enfermera. Explorando en la filosofa y en la metodologa de la ciencia, se ha identificado la necesidad de una metodologa de trabajo propia, basada en el mtodo cientfico, que empleando instrumentos de la ciencia haga posible que el trabajo de enfermera, sea cada vez, menos improvisado e intuitivo y ms argumentado desde un punto de vista cientfico. Muchas tericas han explorado en teoras generales, que han sido de gran utilidad para ir conformando el marco terico de la profesin; as, la teora de las necesidades humanas, la teora general de sistemas, la teora de la comunicacin y un largo etc. Han aportado apoyo cientfico a esta disciplina. En el desarrollo de la teora de enfermera, a partir de modelos de esta, los enfoques conceptuales que ms predominan son: 1. El holismo, aplicado a la conceptualizacin del ser humano. 2. La teora general de sistemas, con diferentes enfoques y en el anlisis de diversos sistemas. 3. La teora de las necesidades humanas. 4. La teora de la comunicacin. 5. Otras teoras de la psicologa y las ciencias sociales.
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Con este marco de referencia se han desarrollado conceptos propios de la enfermera, que van dando orden cientfico a la profesin; as, trminos que hasta hace unos aos no tenan significado, hoy son utilizados por acadmicas y clnicas, como son; autocuidado, independencia, profesional, autoconcepto, cuidado, ambiente, integral y muchos ms, son conceptos que han sido definidos, explicados e interrelacionados con el fin de explicar qu es enfermera.

Modelo
Gran parte de la bibliografa sobre modelos, adems de escasa, emplea una terminologa confusa y un lenguaje rebuscado, sin olvidar lo que puede aportar la traduccin en la poca claridad de las ideas. En gran medida, estas razones fomentan la tendencia de las enfermeras a rechazar las propuestas, por considerarlas irrelevantes para la prctica. Sin embargo, existen otros grupos de profesionales que han desarrollado diferentes modelos; los psiclogos, los pedagogos, los socilogos e inclusive las ciencias ms antiguas continan desarrollando nuevos modelos. Un modelo es la representacin simblica o conceptual de la realidad. La ciencia utiliza modelos, para a partir de ellos, desarrollar explicaciones de lo que no es fcilmente observable. Un modelo explica cmo funcionan los hechos a partir de las relaciones entre smbolos o conceptos; est formado por ideas abstractas y generales (conceptos) y por las proposiciones que especifican sus relaciones. Un modelo de cualquier profesin es una forma clara y explcita de concebir el servicio que ofrece a la sociedad. Una disciplina prctica espera que el modelo proporcione una gua que controle y d forma a la realidad, con el propsito de orientar las acciones de la enfermera asistencial hacia una meta deseada.

Caractersticas de un modelo conceptual


Segn algunos autores, un modelo de enfermera debe reunir tres condiciones imprescindibles para ser considerado y adoptado por un grupo profesional: 1. Debe estar descrito en forma sistemtica. Las ideas y los conceptos aislados o construidos de forma anrquica, no constituyen un modelo, ya que no tienen valor para la prctica. 2. Debe ser fundamentado, o sea, basado en teoras cientficas. 3. Ha de ser prctico, adaptable a la prctica de la profesin en cualquier situacin y campo de actuacin.
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Por qu la necesidad de adoptar un modelo? En la actualidad, existen muchos significados para la palabra enfermera, dados desde el punto de vista de cada autora. Esos numerosos significados obedecen a diversos factores; pero fundamentalmente por la diversidad de tareas que se han ido incorporando a la enfermera a lo largo de la historia y en dismiles escenarios. Un modelo tiene la utilidad de servir de gua para la formacin de los futuros profesionales; la prctica y la investigacin de enfermera, de manera que contine el desarrollo de la disciplina. Los modelos actan como hiptesis propuestas, que deben ser llevadas al campo de la investigacin; estas propuestas deben ser probadas, hasta alcanzar la condicin de teora de enfermera. Es posible que sea difcil llegar a una sola teora de enfermera y es posible que se pueda hacer enfermera de forma cientfica y fundamentada desde diferentes planteamientos tericos. Lo cierto es que, actualmente, no existe ningn modelo suficientemente desarrollado y con un proceso de investigacin positivo en resultados, que haya alcanzado la categora de teora de enfermera.

Teora
La teora representa para la ciencia, un nivel ms profundo que el modelo. Es el conjunto de propuestas construidas sistemticamente, utilizado para describir, predecir, explicar, entender y controlar una parte emprica del mundo; para que un conjunto de propuestas hipotticas tengan categora de teora, estas deben haber sido llevadas al campo de la investigacin y haber sido contrastadas un nmero suficiente de veces. En este punto del anlisis cabe destacar dos ideas fundamentales: 1. Cuando una ciencia comienza, es de naturaleza casi enteramente emprica, se interesa por los fenmenos directamente observables. El conocimiento de estos fenmenos tiene un inters prctico indudable, pero limitado. La ciencia es primitiva y de poco valor hasta que empieza a entender el por qu de estos fenmenos; cuando el cientfico abandona lo observable y se interesa por las causas, se encuentra en el terreno de la teora. 2. Una teora es tanto mejor, cuanto mayor es la fraccin del universo a la que se aplica. El cientfico busca en una teora: definiciones, explicaciones y predicciones, estas tres categoras constituyen las metas de la teora. Los conceptos son elementos bsicos de una teora, son abstracciones de la realidad, que se pueden observar directa o indirectamente. Cada concepto tiene un solo significado, que queda claramente definido en la teora. Todo el conocimiento cientfico est
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formado por conceptos y estos son privativos de una rama de la ciencia. La teora pone en relacin a los conceptos, de tal forma que explica los fenmenos que interesan a esa disciplina, por tanto, proporciona comprensin. A partir de las hiptesis se afirman relaciones entre los conceptos o proposiciones. Cuando estas hiptesis han sido puestas a prueba un nmero suficiente de veces, adquieren la categora de ley. A este nivel, la teora alcanza la posibilidad de predecir, o sea, dada determinadas circunstancias en una situacin igual, se puede conocer el resultado con antelacin.

Los componentes de la teora


Son varias las propuestas de los autores para analizar los componentes de una teora, una de ellas, la citada por Bishop, es a nuestro juicio una de las ms completas y comprensibles para realizar una valoracin estructural, en ella se identifican seis componentes en una teora completa y se especifica la contribucin de cada uno de ellos a esta. Se argumenta que si uno o ms componentes fracasaban en su inclusin, el resultado es la eliminacin de esa contribucin particular a la teora total. Estos seis aspectos de una teora se estudian como base para comprender la funcin de cada elemento en el proceso de construccin de aquella (Tabla 1).

Tabla 1. Componentes de la teora y sus contribuciones Componentes de la teora Conceptos Enunciados tericos Definiciones: Tericas Operativas Enlaces: Tericos Operativos Ordenacin de conceptos y definiciones en trminos primitivos y derivados Ordenacin de enunciados y enlaces en premisas y ecuaciones Contribuciones Descripcin y clasificacin Anlisis Significado Medicin Admisibilidad Verificabilidad Eliminacin de repeticiones (tautologa) Eliminacin de inconsistencias

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Conceptos. Los conceptos, son el objeto de estudio de la teora. Son representaciones simblicas de los factores o eventos que componen los fenmenos. Representan aspectos de la realidad que pueden ser cuantificados. Los conceptos, son los ladrillos con los que se construyen las teoras, clasificando los fenmenos que interesan. Es crucial reconocer que estos no se deben considerar independientemente del sistema terico en el que se inscriben y del cual se deriva su significado. Los conceptos pueden tener significados completamente diferentes en sistemas tericos diferentes, por tanto es importante el consenso de la comunidad cientfica sobre el significado de los conceptos cientficos. Los conceptos pueden ser abstractos o concretos. Los conceptos abstractos son independientes de un lugar o tiempo especfico, mientras que los conceptos concretos estn relacionados con un lugar y un tiempo particulares. Los conceptos pueden identificar categoras individuales de fenmenos (tales como paciente, enfermera o entorno), o dimensiones de fenmenos (la cantidad de auto-cuidados, o el grado de conflicto matrimonial). Las teoras pueden desarrollarse usando conceptos distintos invariables para construir tipologas. El concepto invariable se crea para representar un nmero de aspectos diferentes. Luego, se clasifican los fenmenos como pertenecientes o no a una clase dada. La distribucin de fenmenos en categoras distintas e invariables incluye el supuesto de que la realidad, asociada con los fenmenos dados, queda enmarcada en la clasificacin. Por otra parte, el uso de conceptos variables basados en un espectro o continuum tiende a centrarse en una dimensin sin dar por supuesto que una sola dimensin abarca toda la realidad vinculada al fenmeno. Se pueden crear dimensiones adicionales para medir aspectos ms amplios del fenmeno. Aunque los conceptos invariables son tiles para clasificar fenmenos en el desarrollo de teoras, se ha argumentado que los mayores descubrimientos acontecieron en diversos campos cuando el enfoque pasaba de conceptos invariables a conceptos variables. Los conceptos variables permiten registrar la escala completa del fenmeno en un continuum. El desarrollo de conceptos tericos permite la descripcin y clasificacin de los fenmenos. El concepto calificado propone los lmites para seleccionar fenmenos a observar, y para razonar acerca de los fenmenos de inters. Los nuevos conceptos pueden dirigir la atencin hacia nuevos fenmenos o bien facilitar la clasificacin de los fenmenos y pensar en ellos de modo distinto.
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Enunciados tericos. Aunque los conceptos son considerados como los ladrillos de la teora, para crearla deben estar conectados de alguna manera con un conjunto de enunciados tericos. El desarrollo de enunciados tericos que afirman una conexin entre dos o ms conceptos, introduce la posibilidad del anlisis. Los enunciados de una teora pueden clasificarse en tres categoras generales; enunciados de existencia, definiciones o enunciados de relacin. Los enunciados de existencia o las definiciones se refieren a conceptos especficos. Si las definiciones proporcionan descripciones del concepto, los enunciados de existencia simplemente aseveran que un concepto dado exista y se identifica con el nombre del concepto. Los enunciados de relacin afirman relaciones entre las propiedades de dos o ms conceptos (o variables). En la literatura se han descrito diversos tipos de enunciados de relacin. En esta ocasin, el estudio se limita a una introduccin a los enunciados probabilsticos y los enunciados condicionales suficientes y necesarios. Estos tipos de enunciados son importantes para comprender el razonamiento cientfico. Un enunciado en forma de condicin necesaria afirma que se requiere una variable para la presencia de otra variable. Definicin. Es un enunciado relativo al significado de una palabra o frase; puede ser: 1. Connotativa: implican o sugieren significados accesorios. 2. Denotativa: especifican lo que algo es, nombrando al objeto, sus propiedades, o los casos que el concepto representa, de tal modo que las partes queden claramente asignadas al trmino. 3. Terica: comunican un significado general del concepto en una forma que encaja en la teora y proyecta indicadores empricos de los conceptos. 4. Operativa: especifican las actividades u operaciones necesarias para medir un constructo o una variable. El desarrollo de la ciencia es un esfuerzo de colaboracin en el que la comunidad de cientficos critica, examina y construye sobre el trabajo de otros. Por tanto, es importante que la definicin de los conceptos sea lo ms claro posible para reducir la ambigedad en la comprensin de un concepto dado o de un grupo de conceptos, ya que no es posible eliminar por completo las diferencias de significado percibidas, estas diferencias se pueden minimizar con definiciones explcitas. En el desarrollo de una teora completa, las definiciones a la vez tericas y operativas proporcionan significado al concepto y una base para la bsqueda de indicadores empricos. Las definiciones tericas tambin permiten considerar las relaciones de un concepto dado con otras ideas tericas. Pero un significado claro en los conceptos no es suficiente. Si las teoras tienen que ser cotejadas con la realidad, los conceptos tambin
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tienen que ser mensurables. Las definiciones operativas relacionan los conceptos con fenmenos observables especificando los indicadores empricos. Asociaciones. Para Bishop, la especificacin de las asociaciones es una parte importante en el desarrollo de una teora. Aunque los enunciados tericos aseveran conexiones entre conceptos, ha de desarrollarse la razn fundamental de las conexiones afirmadas. El desarrollo de asociaciones tericas ofrece una explicacin razonada de por qu las variables pueden estar conectadas de alguna manera, es decir, las razones tericas para afirmar correlaciones particulares. Esta razn fundamental hace plausible la teora. Por otra parte, las asociaciones operativas aportan el elemento verificador a la teora, especificando cmo estn conectadas las variables. Mientras que las definiciones operativas aportan mensurabilidad a los conceptos, las asociaciones operativas proporcionan posibilidades de verificacin a las afirmaciones. Las asociaciones operativas aportan una perspectiva para comprender la naturaleza de la relacin entre los conceptos; por ejemplo, si la relacin entre conceptos es negativa o positiva, lineal o curvilnea. Ordenaciones. Comenta Bishop que finalmente, una teora se puede considerar definitivamente completa si presenta los elementos de conceptos, definiciones, enunciados y asociaciones. El desarrollo completo de la teora, sin embargo, requiere la organizacin de conceptos y definiciones en trminos primitivos y derivados, y la organizacin de enunciados y enlaces en premisas y ecuaciones. A medida que la teora evoluciona, los conceptos y los enunciados tericos se multiplican, y surge la necesidad de establecer algn arreglo lgico u ordenacin de los componentes tericos y llevar un orden conceptual a la teora. Este proceso de ordenacin puede poner de relieve alguna superposicin existente entre los conceptos y las definiciones. El arreglo conceptual de los enunciados y asociaciones pueden revelar reas de inconsistencia. Las premisas y axiomas se consideran como las afirmaciones ms generales a partir de las cuales se pueden derivar las hiptesis. Generalmente se encuentra la sugerencia de que la ordenacin de enunciados y asociaciones est indicada cuando la teora contiene un gran nmero de enunciados tericos.

Valoracin funcional de la teora


A diferencia del anlisis estructural, una valoracin funcional de la teora, puede anticipar con cierto cuidado, sus consecuencias y propsi10

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tos. El anlisis se hace teniendo en cuenta los siguientes elementos que son del dominio de la enfermera: 1. Sobre quin acta la teora? Esta es la pregunta ms importante, ya que la respuesta enfoca el inters de la teora sobre el individuo, la familia, los grupos sociales o la comunidad, o si son otros los aspectos hacia donde apunta la teora. La direccin hacia donde apunta la teora, denota la valoracin de su meta, y la intervencin. La meta de enfermera debe ser el cuidado en toda la amplitud del trmino. 2. Cules son las definiciones que la teora aplica al cuidado, al objeto de su trabajo (individuo, familia, grupos o comunidad), a la salud, a los problemas de enfermera, al contexto y a las interacciones objeto de trabajo-enfermera? Estas definiciones son claras y explcitas? 3. La teora ofrece una idea clara de cules son las bases del problema de enfermera, ya sean propios del individuo, la familia o la comunidad; o se encuentren fuera de estos? 4. La teora brinda comprensin o explicacin acerca de las formas de intervencin de enfermera? Las variables que se plantean estn bien determinadas? Estn claramente definidos los puntos de entrada para la intervencin de enfermera? El centro de la intervencin est justificado? 5. Existen guas para las diferentes modalidades de intervencin?, son especficas? 6. Existe potencial para el desarrollo real de las modalidades de intervencin? 7. Siendo una teora de enfermera brinda guas para el desarrollo del rol de la enfermera? 8. Las consecuencias de las intervenciones de la enfermera estn articuladas dentro de la teora? Las intervenciones son intencionales o no intencionales; son positivas o negativas, anticipadas y esquematizadas? Existe un plan para enfrentar las consecuencias derivadas de todo lo anterior? Todos los criterios expuestos con anterioridad, son generalmente tratados por diversos autores de la literatura de enfermera.

Formas de organizacin de la teora


Una teora formal es un sistema conceptual sistemticamente desarrollado que analiza un conjunto de fenmenos dados. En la literatura se pueden encontrar diferentes ideas de cmo deben organizarse este sistema conceptual para constituir una teora. Tres mtodos de organizar la teora son: conjunto de leyes, proceso axiomtico y proceso causal.
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Mtodo del conjunto de leyes. El planteamiento del conjunto de leyes propone organizar descubrimientos de la investigacin emprica. Primero el terico revisa los estudios de investigaciones en un rea de particular inters. Los descubrimientos empricos de investigaciones disponibles se identifican y se seleccionan entre los textos de estudio para su posterior evaluacin. Los descubrimientos se evalan y clasifican en categoras basadas en el grado de evidencia emprica que apoya cada afirmacin. Las categoras disponibles son leyes, generalizaciones empricas e hiptesis. Mtodo axiomtico. Este mtodo es un sistema lgico correlativo. Una teora axiomtica consiste en un conjunto de conceptos, definiciones explcitas, un conjunto de enunciados de relacin dispuestos en orden jerrquico. Un criterio esencial para el mtodo axiomtico es que los enunciados tericos no pueden ser contradictorios. Un principio bsico de lgica afirma que cuando dos enunciados son contradictorios, uno de ellos debe ser falso, si no lo son los dos. Las teoras axiomticas no son comunes en las ciencias sociales y de la conducta; pero son claramente evidentes en los campos de la fsica y la matemtica. Mtodo de proceso causal. El rasgo distintivo de este mtodo es el desarrollo de enunciados tericos que especifican mecanismos causales entre variables dependientes e independientes. Este mtodo de organizacin terico consiste en un grupo de conceptos, un grupo de definiciones, un grupo de enunciados de existencia y un grupo de enunciados tericos que especifican el proceso causal. Se puede decir que este mtodo proporciona la informacin sobre cmo sucede algo.

Clasificacin de modelos y teoras de enfermera


Son varias las autoras que han propuesto clasificaciones de los modelos y teoras existentes. La propuesta por Krouac y colaboradores, es a mi juicio, una de las ms fundamentadas, planteada a partir de las bases filosficas y cientficas de cuatro conceptos centrales para la enfermera: cuidado, persona, salud y entorno. Clasifican los modelos y teoras de enfermera en seis escuelas, a saber: escuelas de las necesidades, de la interaccin, de los efectos deseados, de la promocin de salud, del ser humano unitario y del caring (cuidado). Escuela de las necesidades. Los modelos de esta escuela han intentado responder a la pregunta qu hacen las enfermeras? Segn estos modelos, el cuidado est centrado en la independencia de la persona para la satisfaccin de sus necesidades fundamentales, o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La jerarqua de necesidades de Maslow y la
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teora de las etapas de desarrollo han influenciado en esta escuela, segn la cual, los cuidados de enfermera tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones. Las principales teorizadoras de esta escuela son V. Henderson, D. Orem y F. Abdellah. Escuela de la interaccin. Apareci a finales de los aos 50 y principios de los 60, la teora psicoanalista prevalece en esta poca. Hay una creciente demanda de atencin a las necesidades de intimidad y a las relaciones humanas. Las enfermeras teorizadoras que forman parte de esta escuela se inspiraron en las teoras de la interaccin, de la fenomenologa y del existencialismo. Han intentado responder a la pregunta cmo hacen las enfermeras lo que estn haciendo?; han centrado su inters sobre los procesos de interaccin entra la enfermera y la persona. Segn esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle ayuda. Con el fin de poder ayudar, la enfermera debe considerar sus propios valores y comprometerse con el cuidado como accin humanitaria y no mecnica. Las teorizadoras de esta escuela son H. Peplau, Ida Orlando, J Travelbee, E. Wiedenbach e I. King. Escuela de los efectos deseables. Esta escuela quiere responder a la pregunta por qu las enfermeras hacen lo que hacen? Sin ignorar el qu y cmo, han intentado conceptualizar los resultados deseables de los cuidados, considerando que estos consisten en restablecer el equilibrio, la homeostasia o en preservar la energa. Inspiradas en las teoras de adaptacin y de sistemas; D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Roy y B. Neuman son las representantes de esta escuela. Escuela de la promocin de salud. Esta escuela tambin responde a la pregunta qu hacen las enfermeras?, no obstante, se interesa en cmo lograr los cuidados y en cul es su meta; as como responde la interrogante a quin van dirigidos los cuidados? Segn esta escuela, el centro de los cuidados se ampla a la familia que aprende de sus propias experiencias de salud. La filosofa de los cuidados de salud primarios y la teora del aprendizaje social son las fuentes explcitas en la concepcin de Moyra Allen; teorizadora canadiense autora del modelo conocido como modelo McGill, que se inspira en el enfoque sistmico. Escuela del ser humano unitario. Las teorizadoras de esta escuela intentan responder a quin van dirigidos los cuidados? Desde 1970 M. Rogers propone una visin de la persona y de los cuidados que procede de trabajos filosficos, de teoras de la fsica y de la teora general de
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sistemas. Es gracias a esta escuela que el holismo ha conseguido todo su significado. M. Newman y R. Rizzo Parse se han unido a esta escuela incorporndole fuentes filosficas extradas del existencialismo y la fenomenologa. Escuela del caring (cuidado). Las teorizadoras de esta escuela creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la espiritualidad y la cultura e integran los conocimientos vinculados a estas dimensiones. Centrndose en el cuidado intentan responder a cmo las enfermeras hacen lo que hacen? J. Watson y M. Leininger se orientan hacia lo existencial, fenomenolgico y espiritual, se inspiran en la metafsica, las humanidades, el arte y la antropologa. Las diferentes escuelas ponen nfasis en diversos elementos, segn la poca y las condiciones sociopolticas en que surgen. Enfocan el cuidado, la persona, la salud y el entorno a punto de partida de la concepcin filosfica en que se basan, su anlisis puede contribuir al esclarecimiento de los modelos y teoras que se presentan en este material.

Existen teoras en enfermera?


Aunque en la literatura se encuentran numerosas estrategias para el desarrollo de la teora, el terico que intente plantear mecnicamente la construccin de teoras aplicando procedimientos estructurados puede tener un xito limitado. La construccin de teoras lleva consigo el descubrimiento y la creatividad. Una teora cientfica es claramente una creacin de la mente humana. Si bien es posible ensear tcnicas y contenidos especficos, realmente resulta complejo fomentar la creatividad y la originalidad; adems de imaginacin, el desarrollo y la presentacin de teoras requiere disciplina personal para trabajar con la idea, para desarrollarla y expresarla por escrito a fin de que otros la revisen. En este orden, y por el aporte que significan, se impone el estudio cuidadoso y respetuoso de las teoras propuestas por cientficas de la enfermera. En la literatura de enfermera aparece una preocupacin por la cuestin de si las formulaciones actuales de enfermera son realmente teoras. No son pocos, los que utilizan trminos como modelo conceptual o marco terico para referirse a las teoras propuestas por cientficas de enfermera, considero que hay algo de razn y no todas sean verdaderas teoras; pero vale la pena reflexionar en trminos de progreso en conocimientos de enfermera. En los esfuerzos para hacer progresar la teora de enfermera, sera fructfero recomendar, que todo anlisis de una teora empezara por la admisin contundente de que la construccin de teora en enfermera
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tiene un largo camino por delante y que progresar hacia las ms importantes cuestiones, si se ocupa de empezar a identificar y estudiar las actuales insuficiencias tericas. No es posible concluir este tema sin reconocer que el difundido inters por el desarrollo de la teora de enfermera, en tanto, solo es un fenmeno muy reciente en la historia de la disciplina, se encuentra en la actualidad en su infancia. Sin embargo existe un amplio consenso en la comunidad de estudiosos de la enfermera, para otorgarle prioridad al desarrollo de teoras que fortalezcan la ciencia.

Definiciones de enfermera
Presentar un grupo importante de definiciones de enfermera, tiene el propsito de motivar a la reflexin. Despus de F. Nightingale, quien fue la primera en definir la enfermera y diferenciarla como profesin independiente de la medicina, con metas propias; enfermera permaneci durante casi 70 aos en el oscurantismo conceptual. Durante todo ese perodo su definicin se convirti en algo metafrico asimilado a la imagen de la maternidad que se caracteriza por acciones tales como nutrir, cuidar, consolar, reconfortar y otras formas maternales de comportamiento que influyen en la imagen de la enfermera y en su forma de actuar y pensar; as como en la manera en que la sociedad percibe y deduce cul debe ser el comportamiento de enfermera. La imagen de maternidad, que an prevalece en la concepcin universal, requiere poca educacin e influencia en las decisiones que afectan la salud, el cuidado y el bienestar de las personas. A lo largo de la historia, la enfermera ha sido objeto de varias definiciones. En la actualidad, cuando la enfermera toma dimensiones de ciencia, esta definicin ha sido analizada desde varios aspectos: sociolgico, filosfico y profesional. Aspecto sociolgico. Los orgenes de la enfermera estn muy relacionados con el acto de cuidar; cuidar es una actividad sencilla, hecha por cualquiera y entendida as, es algo habitual en el ser humano que se practica continuamente en sus formas de autocuidado y cuidados de apoyo, como parte integrante de las actividades diarias de las personas, para responder a su aspiracin esencial de cubrir ciertas necesidades bsicas. Cuidar como actividad humana, es un acto de vida que significa una variedad infinita de actividades dirigidas a mantener la vida y permitir la continuidad y la reproduccin. Es un acto individual dado a uno mismo y para uno mismo, en cuanto la persona adquiere la autonoma y conocimientos necesarios para ello; pero igualmente es un acto social, de reciprocidad que supone cuidar a toda persona que, temporal o definitivamente, tiene necesidad de ayuda para asumir sus cuidados vitales.
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Distinguir la naturaleza social de los cuidados de enfermera, exige ubicarlos dentro del nico contexto que les da todo su sentido, su significado real: el contexto de la vida o, ms exactamente, el contexto del proceso de la vida y de la muerte, a la que el hombre y los grupos humanos se enfrentan todos los das en el desarrollo de su existencia. Estos cuidados, necesitan la intervencin de un experto en cuidar, es este el servicio que enfermera ofrece a la sociedad. Enfermera es la profesionalizacin de la actividad de cuidar. Aspecto filosfico. La filosofa es especialmente significativa para enfermera, ya que ambas tienen que ver con los aspectos humansticos de la vida. La filosofa capacita a enfermera para centrar su enfoque en las caractersticas de los seres humanos y en sus potencialidades tal cual son vivenciados en la realidad. A travs del uso de este conocimiento, las enfermeras pueden ayudar a la gente a entender mejor sus relaciones con el entorno para as lograr el estado de salud deseado. La indagacin filosfica brinda unidad a la diversidad del pensamiento de enfermera. Esto se torna especialmente cierto cuando se considera el conocimiento tcito y el conocimiento explcito. Darse cuenta del conocimiento tcito, a travs de la indagacin filosfica es significativo porque es una va vlida para ayudar a crear la ciencia de enfermera. Una vez que esta forma de conocimiento se comprende, puede comunicarse por la va del conocimiento explcito. La naturaleza integral de este proceso provee unidad a las formas del conocimiento que conducen a la comprensin holstica de los fenmenos centrales de la enfermera. A travs de la indagacin filosfica, las enfermeras se mueven ms all de las percepciones estereotipadas y angostas de enfermera, para percibir integralmente a la enfermera. Esto facilita la comprensin de los significados alternos en la diversidad de visiones y pensamientos de enfermera. Para algunas acadmicas de enfermera existe evidencia acumulada y suficiente que soporta la existencia de una filosofa de enfermera; aunque existen diferencias en las interpretaciones sobre los que constituye una teora, la mayora de las enfermeras reconocen la existencia de objetos, fenmenos, personas y eventos que requieren estudio en el rea del conocimiento de enfermera. De la misma manera, hay acuerdo sobre cuatro conceptos centrales que soportan el desarrollo de la enfermera como disciplina y profesin; estos conceptos son: hombre, entorno, salud y cuidados de enfermera. Basado en la interpretacin de cada autora sobre los conceptos filosficos de la enfermera, se han planteado variadas definiciones. Aspecto profesional. Desde el punto de vista de la prctica profesional, la enfermera se define por su funcin; diagnosticar y tratar las
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respuestas humanas que se producen a consecuencia de procesos vitales o problemas de salud. La enfermera no trata las enfermedades, sino los problemas que mantienen incmoda a la persona o a la familia a causa de una situacin de salud; como son: la limitacin de las capacidades para cuidarse, los dolores, los problemas relacionados con los procesos vitales o el desarrollo, etc. Para diagnosticar y tratar las respuestas humanas, se requiere de conocimientos, actitudes y destrezas que solo se adquieren con el estudio profundo y sistemtico del hombre, la sociedad, la salud y la enfermera.

De Nightingale a la actualidad
Las definiciones de enfermera se deben interpretar y tienen sentido si se analizan a travs del perodo histrico y de desarrollo por el que atraviesa. De Nightingale a la actualidad ha transcurrido ms de un siglo, durante el cual, qu ha pasado con la definicin de enfermera?; para los profesionales de enfermera y para la sociedad, est clara la definicin? Florence Nightingale (1853-1874). Indic en sus escritos que el objetivo fundamental de la enfermera era situar al paciente en el mejor estado posible para que la naturaleza actuara sobre el mismo. Consideraba que la enfermera requera un conocimiento distinto del conocimiento mdico, ya que era una vocacin religiosa. Defini la enfermera como arte y ciencia. Virginia Henderson (1959-60). La funcin propia de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o su recuperacin (o a la muerte pacfica), que este realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia con la mayor brevedad posible. Faye Glenn Abdellah (l968). La enfermera es un servicio al individuo y a la familia; por tanto, a la sociedad. Se basa en un arte y ciencia que moldea las actitudes, las competencias intelectuales y las habilidades tcnicas de la enfermera como individuo, en el deseo y la habilidad de ayudar a la gente sana o enferma a satisfacer sus necesidades de salud; puede ser llevada a cabo bajo una direccin mdica general o especfica. Lydia E. Hall (1960-65). La enfermera puede y debe ser profesional. La enfermera profesional funciona ms teraputicamente cuando el paciente ha entrado en la segunda etapa de su hospitalizacin. La segunda etapa es la fase no aguda o de recuperacin de la enfermedad, momento
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en que el paciente es ms capaz de beneficiarse y aprender de las enseanzas que puede ofrecerle la enfermera. La enfermera es compleja en todos sus aspectos, su experiencia se centra en torno al cuerpo. La unidad de la enfermera radica no solo en el conocimiento de los cuidados fisiocorporales, sino tambin en saber cmo modificar estos procesos, paralelamente al proceso patolgico y al tratamiento, y corregirlos de acuerdo a la personalidad del paciente. Dorothea E. Orem (1957-1959). El arte de la enfermera es actuar por la persona incapacitada, ayudarla a actuar por s misma y/o ayudarla a aprender a actuar por s misma. Evelyn Adam (1970). La enfermera tiene una funcin propia, aunque comparta ciertas funciones con otros profesionales. La enfermera debe tener un modelo conceptual a fin de obtener identidad profesional concreta. La sociedad quiere y espera que la enfermera proporcione un servicio de cuidados propios. La meta de enfermera es preservar o restablecer la independencia del cliente para la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Madeleine Leininger (1966-1978). La enfermera transcultural es un rea principal de la enfermera que se centra en el estudio y el anlisis comparativo de distintas culturas y subculturas del mundo en relacin con sus conductas cuidantes, cuidados de enfermera y valores, creencias y patrones de conducta relativos a la salud-enfermedad, con objeto de desarrollar un cuerpo de conocimientos en el rea cientfica y humanstica para proporcionar la prctica de cuidados de enfermera especfica y universalmente culturales. El foco intelectual y de la prctica de la enfermera ms unificador, dominante y central es el cuidado. Enfermera es un arte y ciencia humansticos que centra su conducta en cuidados personalizados (individuales y en grupos) con funciones y procesos dirigidos hacia la promocin y el mantenimiento de conductas de salud y la recuperacin de enfermedades que tienen significacin fsica, psicocultural y social para aquellos que estn asistidos generalmente por una enfermera profesional. Jean Watson (1979). Propone comprender como s interrelaciona la salud, la enfermedad y la conducta humana. Con su filosofa y ciencia de los cuidados intenta definir un resultado de la actividad cientfica con respecto a los aspectos humansticos de la vida. En otras palabras trata de hacer de la enfermera una interrelacin de calidad de vida y muerte; as como de prolongacin de la vida.
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Rosemarie Rizzo Parse (1981). La enfermera, enraizada en las ciencias humanas, se centra en el hombre como unidad viva, y en la participacin cualitativa de este en las experiencias de salud. Es una profesin que se ocupa primordialmente de los cuidados del hombre unitario durante su evolucin desde la concepcin hasta la muerte. Hildegard E. Peplau (1952). Enfermera psicodinmica. Los cuidados en enfermera psicodinmica exigen ser capaz de comprender la propia conducta para poder ayudar a otros a identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas a los problemas que surgen a todos los niveles de la experiencia. Enfermera es un importante proceso interpersonal y teraputico. Funciona en trminos de cooperacin con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. Joyce Travelbee (1966-1971). Enfermera. Proceso interpersonal en el que la enfermera profesional ayuda a un individuo, una familia o una comunidad a evitar, o hacerle frente, a la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, de ser necesario a encontrar sentido a dicha experiencia. La enfermera es un proceso interpersonal que ocurre entre la enfermera y un individuo o un grupo de individuos. Ida Jean Orlando (1958-1962). Enfermera. Debera ser una profesin diferenciada y funcionar con autonoma. Es una profesin que ofrece asistencia directa a los individuos donde quiera que se encuentren, con el propsito de evitar, aliviar, disminuir o eliminar su sensacin de insuficiencia y desamparo. Ernestina Wiedenbach (1952-1965). La enfermera se adhiere a una filosofa explcita, cuyos puntos bsicos son: 1. Reverencia hacia el don de la vida. 2. Respeto a la dignidad, el valor, la autonoma y la individualidad de cada ser humano. 3. Voluntad de actuar con dinamismo en consonancia con las creencias propias. Imogene King (1968-1981). La enfermera es un comportamiento observable que se encuentra en los sistemas de cuidados de salud de la sociedad. La meta de la enfermera es ayudar a los individuos a mantener su salud para que puedan funcionar en sus roles. La enfermera se considera como un proceso interpersonal de accin, reaccin, interaccin y transaccin. Helen C. Erickson; Evelyn M. Tomlin; Mary Ann P. Swain (1981). La enfermera es la ayuda holstica a las personas en las actividades de autocuidado relacionadas con la salud. Es un proceso interactivo e interpersonal que estimula las fuerzas para hacer posible el desarrollo, la
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liberacin y la canalizacin de los recursos que hagan frente a las circunstancias personales y al entorno. El objetivo es lograr un estado de salud ptimo y de plena satisfaccin. Kathryn E. Barnard (1966). Enfermera. Proceso mediante el cual el paciente recibe ayuda para el mantenimiento y la promocin de su independencia. Este proceso puede ser educativo, teraputico, o de restauracin: ello implica la facilitacin del cambio con toda probabilidad, un cambio en el entorno. En 1977 defini la enfermera como el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud. Dorothy E. Johnson (1964-1978). Enfermera. Es una fuerza externa que acta para preservar la organizacin de la conducta del paciente, mientras que este se haya sometido a estrs, mediante la imposicin de mecanismos reguladores o mediante la provisin de recursos. Como arte y ciencia proporciona asistencia externa antes o durante la desestabilizacin del sistema y requiere por tanto un conocimiento de los conceptos de orden, desorden y control. Las actividades de enfermera no dependen de la autoridad mdica, pero son complementarias de la Medicina. Sor Callista Roy (1966-1977). Roy hace la distincin entre enfermera como ciencia y como disciplina prctica. Plantea que la ciencia de la enfermera es un sistema de conocimientos sobre las personas en el que se observan, clasifica y relacionan los procesos a travs de los cuales los individuos participan activamente en su propio estado de salud. La enfermera en tanto que disciplina prctica es el cuerpo de conocimientos cientficos aplicado con el propsito de ofrecer a los individuos un servicio esencial que consiste en fomentar la capacidad de influir positivamente en su salud. El objetivo de la enfermera es ayudar al hombre a adaptarse a los cambios que se operen en lo relativo a sus necesidades fisiolgicas, al concepto de s mismo, a la funcin de su rol y a sus relaciones de interdependencia en la salud y la enfermedad. Betty Neuman (1970-1975). La enfermera se ocupa de la persona total. Es una profesin diferenciada, ya que se ocupa de todas las variables que afectan la respuesta del individuo al estrs. Myra E. Levine (1965-1973). La enfermera es una interaccin humana, se basa en la conservacin de la integridad estructural de cada paciente, la integridad personal y social. Martha E. Rogers (1970). La enfermera es una ciencia humanstica dedicada a la inquietud compasiva por el mantenimiento y la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades y la rehabilitacin de los enfermos e incapacitados.
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Joyce J. Fitzpatrick (1975). Las interacciones ontogenticas y filogenticas entre la persona y la salud se consideran como la esencia de la enfermera. Yura y Wals (1970). Enfermera. Es en esencia el encuentro con un paciente y su familia, durante el cual la enfermera observa, ayuda, comunica, atiende, y ensea, contribuye adems a la conservacin de un estado ptimo de salud, y proporciona cuidados durante la enfermedad hasta que el paciente es capaz de asumir la responsabilidad inherente a la plena satisfaccin de sus propias necesidades bsicas como ser humano; por otra parte, cuando se requiera brinda al moribundo ayuda compasiva y misericordiosa. Brunner-Suddar (1988). Enfermera. Es una profesin orientada hacia el servicio de la salud con el objeto de satisfacer las necesidades del individuo, tanto sano como enfermo en relacin con todos los aspectos de su capacidad. Funcional. Puede definirse el objetivo de la enfermera, como la promocin, conservacin y restablecimiento de la salud, con atencin especial a los factores biolgicos y psicosociales y con absoluto respeto a las necesidades y derechos de la persona a la cual se brinda este tipo de servicio.

Asociacin norteamericana de enfermera (1973)


La prctica de la enfermera es un servicio directo con un fin ambientado y adaptado a las necesidades del individuo, de la familia y de la comunidad, tanto en la salud como en la enfermedad.

Consejo Internacional de Enfermera (CIE) 1973


La nica funcin de la enfermera es la asistencia al individuo sano o enfermo, en la realizacin de las actividades que mantienen la salud o la restablecen (o una muerte tranquila), que las llevara a cabo solo si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. B. Kosier, Glenora Erb (1989). 1. La enfermera es educar, cuidar y preocuparse de las personas. 2. Es un servicio a los enfermos, sus familias y comunidades. 3. Puede ser tanto preventiva como teraputica. 4. Es un servicio personal, es decir, un contacto directo entre la enfermera y el paciente o entre esta y la familia. 5. Se adapta a las necesidades individuales del enfermo. Colectivo de autores cubanos (1982). Atencin de enfermera es la ayuda prestada al individuo cuando este, por alguna causa, se encuentra en estado de incapacidad que le impida hacerse cargo de la satisfaccin de sus necesidades.
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Enfermera es la profesin que teniendo como base las necesidades humanas, la importancia de su satisfaccin y los aspectos que las modifican y afectan, aplica en sus acciones los principios de las ciencias biolgicas, fsicas, qumicas, sociales, psicolgicas y mdicas, proporcionando atencin integral al hombre sano o enfermo.

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Modelos y teoras de enfermera

Enfermera moderna
Florence Nightingale (1820-1910)

Fuentes terica del desarrollo de la teora


En el desarrollo de la teora de enfermera de Nightingale influyeron muchos factores. Todos los valores individuales, sociales y profesionales eran parte esencial en el desarrollo de su trabajo. Combin sus recursos individuales con los sociales y profesionales para producir un cambio. Consideraba la enfermera como una vocacin religiosa, solo de mujeres, crea que deba luchar para cambiar aquellas cosas que reconoca como inaceptables. Vivi de acuerdo con ese potencial. El sistema de cuidados de salud de su tiempo empleaba a incultos e ineptos para cuidar a los enfermos. Pero Nightingale lo transform en el sistema de prcticas profesionales de enfermera que se valora en la actualidad. Saba que el contacto con los profesionales de su tiempo era importante, y extendi su filosofa de la enfermera en asociacin con numerosos prominentes mdicos y otros miembros de influencia en la sociedad. Las influencias ms fuertes sobre el desarrollo de su prctica fueron su educacin, experiencia y observacin, ganadas a travs de aos de trabajo caritativo en hospitales y enfermeras militares. Estableci la base lgica de su filosofa de enfermera. En sus Notas de Enfermera, escritas en 1859, seala Enfermera es cuidar y ayudar al paciente que sufre alguna enfermedad a vivir; lo mismo que la enfermera de la salud es mantener o lograr que la salud de cualquier nio o persona sana se mantenga y no sea susceptible a la enfermedad. La enfermera lo que debe hacer es lograr llevar al paciente a tal estado que la naturaleza, de manera natural pueda actuar sobre l (Nightingale 1969 del original 1859). Nightingale utiliz la estadstica con fervor. Us la informacin cuidadosamente recogida para comprobar la eficacia de su sistema de en23

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fermera y organizacin hospitalaria durante la guerra de Crimea. En el informe de sus datos se refera a las pobres condiciones sanitarias, mostraba que por cada hombre muerto en la batalla, siete moran de enfermedades. Incluso en tiempo de paz, la mortalidad en los barracones doblaba la que se produca en la poblacin general. La habilidad investigadora de Nightingale fue calificada en su tiempo, como documentada, comunicadora, ordenadora, codificadora, conceptualizadora, inferidora, analizadora y sintetizadora. Ella consider la observacin y la prctica como actividades concurrentes. Conceptos y definiciones principales. La teora de Nightingale se centr en el medio ambiente, aunque el trmino ambiente no aparece en su escritos, sus conceptos principales de ventilacin, calor, luz, dieta, limpieza y ruido comprenden los componentes del ambiente tal y como se defini antes. A pesar de que esta autora defini los conceptos de forma precisa, no separ claramente el ambiente del paciente en aspectos fsicos, emocionales o sociales. Tal parece asumir, que estos aspectos estaban contenidos en el ambiente, pero no hizo una distincin clara para diferenciarlos. En su trabajo, hizo hincapi en varios aspectos del ambiente. Crea que un entorno saludable era necesario para los cuidados adecuados de enfermera. Aunque en las siguientes palabras de su libro Notes on Nursing, se refera especficamente a la salud en los hogares, se puede suponer que tambin se estaba refiriendo a los hospitales cuando dijo: Son cinco los puntos esenciales para asegurar la salud en las casas, aire puro, agua pura, alcantarillado eficaz, limpieza y luz. Sin ellos, ninguna casa puede ser saludable. Y ser tanto menos saludable en la proporcin en que estos puntos sean deficientes. El aspecto del ambiente que ms preocupaba a Nightingale era proporcionar la ventilacin adecuada al paciente. Esto significaba que la enfermera tena que mantener el aire que el paciente respiraba tan puro como el exterior, sin enfriarle(FN. 1969). Nightingale crea que un continuo suministro de aire fresco era el principio ms importante en enfermera. La luz era otro elemento del cuidado de enfermera que no se poda ignorar; para ella el segundo lugar en las necesidades del enfermo lo ocupa la necesidad de luz. Y que no es solo luz, sino luz directa del sol. Sin entrar en ninguna exposicin cientfica, se debe admitir que la luz solar tiene efectos tan reales como tangibles sobre el cuerpo humano, el aire de una habitacin y el ambiente en general. Crea firmemente en los beneficios de la luz solar directa, incluso sugiri que una enfermera deba trasladar al paciente al ritmo del sol,
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de acuerdo con la disposicin de la habitacin, si las circunstancias lo permiten(FN. 1969). Se refiri a la necesidad de limpieza del paciente, de la enfermera y del medio. Plante que las alfombras y paredes sucias contenan grandes cantidades de materia orgnica y proporcionaban una fuente abierta de infecciones, igual que las sbanas sucias. Tambin aplic esta creencia a la idea de la piel sucia interfera el proceso de curacin y que lavarla quitaba rpidamente materia nociva del sistema. Por consiguiente, las enfermeras deban lavarse las manos frecuentemente y mantener muy limpios a sus pacientes. Adems de los cinco puntos principales, Nightingale tambin crea que una enfermera deba controlar el calor, la tranquilidad y la dieta del paciente. Recomend a las enfermeras que comprobaran constantemente la temperatura corporal de los pacientes, palpando las extremidades, para prevenir los efectos de la prdida del calor vital. Dise instrucciones especficas para proporcionar aire fresco y a la vez evitar una temperatura ambiente fra. El ruido era otro elemento ambiental que Nightingale crea que la enfermera deba manipular, escribi, el ruido innecesario, o el ruido que crea expectacin en la mente, es la que daa al paciente. Cualquier sacrificio para salvaguardar el silencio vale la pena, porque ningn aire, por bueno que sea, ninguna atencin aunque cuidadosa, har nada sin quietud (FN. 1969). Tambin se interes por la dieta de los pacientes, crea que una enfermera no solo deba estimar la racin alimenticia, sino tambin la puntualidad de las comidas y su efecto sobre el paciente. Observacin, ingenio y perseverancia eran las cualidades que Nightingale crea que deban distinguir a una buena enfermera; dijo, Si la enfermera es un ser inteligente y no una mera portadora de alimentos al y del paciente, djela ejercitar su inteligencia en esas cosas (FN. 1969).

Supuestos principales
Nightingale crea que en una poca u otra, toda mujer poda ser enfermera, en el sentido de que enfermera era tomar la responsabilidad de la salud de otro. As, estableci pautas a las mujeres para los cuidados de enfermera y consejos para pensar en hacer de Enfermera. En la mayor parte de sus escritos Nightingale se refiere a la persona como paciente. De todos modos el paciente se considera como influido por la enfermera o afectado por el ambiente. El paciente es pasivo y no parece que influya sobre la enfermera o el ambiente. Nightingale defini como salud el estar bien y el emplear hasta el mximo cada poder. Adems, vea la enfermedad como un proceso repa25

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rador que la naturaleza institua causa de alguna necesidad de atencin, infera que la salud se mantena, gracias a la prevencin de la enfermedad por varios factores de salud ambientales. Llamaba a esto enfermera de salud, y lo distingua de la enfermera misma, que era la enfermera del hombre enfermo para que pudiera sobrevivir o por lo menos, vivir mejor hasta su muerte. Para Nightingale el ambiente era una de las principales fuentes de infeccin. Segn autores contemporneos de enfermera, el concepto de ambiente de Nightingale lo constituan los elementos externos que afectan a la salud de la persona enferma y sana e inclua, desde la comida del paciente y las flores, hasta las relaciones verbales y no verbales de la enfermera con l. Afirmaciones tericas. Nightingale centr sus afirmaciones tericas en los aspectos que ya se han sealado. Consider que la enfermedad era un proceso reparador y como tal era un esfuerzo de la naturaleza para remediar un proceso de envenenamiento o debilidad o una reaccin contra las condiciones en las que se encontraba una persona. Determin que el papel de la enfermera era evitar que el proceso reparador se in- terrumpiera y proporcionar las condiciones ptimas para su acrecentamiento. Las enfermeras pueden favorecer este proceso suministrando condiciones ambientales adecuadas como aire fresco, luz, agua pura, eliminacin de residuos, limpieza, calor, tranquilidad y alimentacin adecuada. Tambin crea que las enfermeras deban emplear sentido comn para lograr esas condiciones, pero que esto tena que estar unido a la perseverancia, la observacin y el ingenio. Asumi que la persona estaba deseosa de salud y que, por tanto, la enfermera, la naturaleza y la persona tenan que cooperar para permitir el proceso reparador. Mtodo lgico. Nightingale us el razonamiento inductivo para extraer leyes de salud y de enfermera, de sus observaciones y experiencias. Por ejemplo, advirti que la enfermedad prosperaba en espacios limitados, obscuros y hmedos, y dedujo que se generaba en esos ambientes; tambin deriv de su observacin, la creencia de que la enfermedad poda prevenirse, o acelerarse su curacin, proporcionando un ambiente contrario a aquel en el que se origin la enfermedad. Aceptacin por la comunidad de enfermera. Los principios de enfermera de Nightingale siguen siendo aplicables en la prctica de la enfermera de hoy, aunque buena parte de sus razonamientos han sido modificados o han quedado obsoletos a causa de los adelantos de la medicina y la enfermera, sin embargo, es importante recordar su historia y los progresos que realiz en su poca. Su inclusin de la educacin sanitaria y la enfermera en el terreno, fueron conceptos revolucionarios para su poca, que an siguen definiendo la prctica de la enfermera.
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El sistema de Nightingale fue la base para la creacin de muchas de las primeras escuelas de formacin de enfermeras en el mundo; la escuela cubana surgi con sus conceptos a travs de una de sus discpulas. Por lo general este sistema ya no se utiliza pero su influencia perdura en la combinacin de la formacin prctica y terica actual. Abogaba por la independencia de la escuela de enfermera de los hospitales para que los estudiantes no se consideraran trabajadores del hospital durante su formacin. Crea que el arte de la enfermera no se poda estandarizar y por ello los exmenes de autorizacin para ejercer eran inapropiados. El inters por las estadsticas y su importancia para la enfermera continua influyendo en la investigacin de enfermera, reconoci la importancia de la recogida de datos en los cuidados de enfermera, siendo muy eficiente y hbil en su capacidad para reunir y analizar datos. Fue una de las primeras en utilizar ilustraciones grficas en las estadsticas, muchas de las cuales, se continan utilizando por profesionales de la estadstica. Mientras que sus mtodos han tenido un efecto continuado en la investigacin de enfermera, su teora carece de complejidad y posibilidad de verificacin. Por tanto, no ha generado investigacin. Crtica. La teora de Nightingale contiene tres relaciones principales: ambiente con paciente, enfermera con ambiente, y enfermera con paciente. Ella consideraba el ambiente como el factor principal que acta sobre el paciente para producir un estado de enfermedad y consideraba la enfermedad como el conjunto de reacciones de naturaleza benvola contra las condiciones en las que se ha situado. Describi a la enfermera como manipuladora del ambiente y como sujeto activo sobre el enfermo. Las relaciones propuestas por Nightingale estn ampliadas en su libro Notes on Nursing, que est organizado por captulos, en los que trata por separado cada uno de los componentes del ambiente; ventilacin, calor, luz, ruido y limpieza, adems, explica las relaciones entre ellos. Se han propuesto varios diagramas para la teora, sugiriendo que es lo bastante simple y lgica para permitir representaciones visuales. Esta teora tiende a la descripcin y la explicacin ms que a la prediccin. En la opinin de muchos cientficos de enfermera, Nightingale no quiso desarrollar una teora sino que defini la enfermera y divulg reglas generales para su prctica y desarrollo, por tanto, la simplicidad de la teora era necesaria y est presente. La teora de Nightingale intenta proporcionar pautas para todas las enfermeras de todos los tiempos. Aunque muchas de sus instrucciones especficas ya no son aplicables, conceptos generales, tales como, las relaciones entre enfermera, paciente y ambiente, estn an en vigor. La teora est dirigida especialmente a la enfermera, definida como una mujer
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que en algn momento est encargada de la salud de otro, de este modo, no est restringida a la enfermera profesional. Para poder llegar a la audiencia de su tiempo, la teora propuesta es necesariamente amplia y abierta. La generalidad es un criterio que se encuentra en la teora de Nightingale. Los conceptos y las relaciones en la teora de Nightingale se manifiestan frecuentemente de forma implcita y se presentan como verdades establecidas, ms que como enunciados experimentales y verificables. Poco o nada queda para el examen emprico. De hecho, Nightingale sugiri que la prctica de la enfermera deba construirse ms sobre una observacin individual que sobre una investigacin sistemtica. La generalidad implcita en el modelo de Nightingale, y por ello su falta de especificidad, hace difcil su generalizacin emprica como teora. Sus principios ms especficos son los que intentan configurar la prctica de la enfermera. Insta a las enfermeras que proporcionen a los mdicos, no su opinin, sino sus hechos. En sus escritos refiere: Si no puedes adquirir de una manera u otra el hbito de la observacin, es mejor que dejes de ser enfermera porque no es tu vocacin, por muy bondadosa e inquieta que seas. Su estmulo para un grado de independencia y de precisin en la enfermera, antes desconocidos, todava hoy puede ser gua y motivacin mientras la enfermera contine avanzando. La opinin de Nightingale sobre la humanidad era consistente con sus teoras sobre la enfermera. Crea en una humanidad creativa y universal con el potencial y la capacidad de crecer y cambiar. Profundamente religiosa, considera la enfermera como un medio para realizar la voluntad de su Dios. Quiz fuera por su concepto de la enfermera como vocacin divina por lo que releg al paciente a un papel pasivo, esencialmente infantil, con todos sus deseos y necesidades cubiertas por la enfermera. El excesivo celo y la rigidez de una reformista religiosa podran explicar parcialmente este comportamiento. Aunque la falta de implicacin del paciente en la salud parece dejar un resquicio en las opiniones de Nightingale, puede responder al perodo histrico en el que vivi y escribi. Los principios bsicos de la manipulacin del ambiente y del cuidado psicolgico del paciente se pueden aplicar, con las modificaciones propias del tiempo transcurrido, en muchos marcos contemporneos de enfermera. Por supuesto, han acontecido muchos cambios tecnolgicos y sociales desde la poca de Nightingale que reducen a lo absurdo algunas de sus afirmaciones ms ingenuas. Su firme desprecio por la teora sobre el origen de la enfermedad y su adherencia a la creencia de que la suciedad y la humedad son patgenas parecen ahora poco progresivas.
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Del mismo modo, ha quedado en desuso su nfasis en la observacin personal ms que en la formacin de un cuerpo unificado de conocimientos de enfermera. La falta de especificidad ha obstaculizado el uso de las ideas de Nightingale en la investigacin sobre enfermera. No obstante, sus escritos continan estimulando el pensamiento productivo para la enfermera en particular y para la profesin de enfermera en general. Nightingale fue brillante y creativa. Dio a la enfermera mucho que pensar y contina hacindolo 139 aos ms tarde.

Definicin de enfermera
(14 necesidades) Virginia Henderson (1897-1996) Henderson clasifica su trabajo como definicin ms que de teora, porque esta no estaba en boga cuando fue publicada en 1955. Esta autora que disfrut de una larga vida profesional, fue una investigadora destacada y public un gran nmero de trabajos.

Aplicacin de datos empricos


Henderson incorpor los principios fisiolgicos y psicolgicos a su concepto personal de la enfermera. Su historial en estas reas se deriva de su asociacin con Stackpole (fisilogo) y Thorndike (psiclogo), durante sus estudios posgraduados en el Teachers College. Stackpole bas su curso de fisiologa en la mxima de Claude Bernard segn la cual la salud depende del mantenimiento constante del flujo de linfa alrededor de la clula. A partir de eso, Henderson conjetur que una definicin de enfermera deba implicar un reconocimiento del principio del equilibrio fisiolgico. A partir de la teora de Bernard, tambin aument su inters por la medicina psicosomtica y sus implicaciones en enfermera. Afirm que resultaba obvio que el equilibrio emocional es inseparable del fisiolgico, tan pronto como descubri que una emocin es en realidad la interpretacin de la respuesta celular a las fluctuaciones en la composicin qumica de los fluidos intercelulares. Henderson no identific las teoras precisas sustentadas por Thorndike; solo que estaban implicabas las necesidades fundamentales del hombre. Se puede hallar una correlacin con la jerarqua de necesidades de Abraham Maslow en los 14 componentes de los cuidados de enfermera de Henderson, que comienzan con las necesidades fisiolgicas para pasar a los componentes psicosociales.
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Conceptos y definiciones principales. Henderson defini la enfermera en trminos funcionales: la funcin propia de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin (o a una muerte tranquila), que este realizara sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacerlo de tal manera que le ayude a ganar independencia con la mayor brevedad posible. Henderson no expresa su propia definicin de salud. Pero en sus escritos equipara salud con independencia. En sus libros cita varias definiciones de salud, de distintas fuentes, incluida la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Consider la salud desde el punto de vista de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de enfermera. Dice que es la calidad de la salud ms que la vida en s misma, ese margen de vigor fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con mxima efectividad y alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Henderson no da su propia definicin del ambiente. Hace uso de la definicin que se plantea en los diccionarios, que definen el entorno como el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan la vida y en desarrollo de un organismo. Esta autora considera a la persona (paciente) como un individuo que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia, o la muerte tranquila. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. No se encuentra ninguna definicin especfica de necesidad, pero Henderson identifica 14 necesidades bsicas del paciente, que comprenden los componentes de los cuidados de enfermera. Estos incluyen la necesidad de: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los residuos corporales. 4. Moverse y mantener una postura conveniente. 5. Dormir y descansar. 6. Seleccionar ropas apropiadas: vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los lmites normales, adaptando la ropa y modificando el ambiente. 8. Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger el tejido cutneo. 9. Evitar peligros ambientales e impedir que perjudiquen otros. 10. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Rendir culto de acuerdo con la propia fe. 12. Trabajar de tal manera que exista un sentido de logro.
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13. Jugar o participar en diversas actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.

Supuestos principales
Virginia Henderson no cita directamente el contenido de sus supuestos, que solo aparecen implcitos. En la obra de estudiosas de esta autora aparece la adaptacin de los siguientes supuestos a partir de las publicaciones originales. Enfermera: 1. La enfermera tiene una funcin nica y primordial de ayuda a individuos sanos o enfermos. 2. La enfermera ejerce como miembro de un equipo sanitario. 3. La enfermera acta independientemente del mdico, pero promueve su plan, si hay un mdico de servicio. Henderson hizo hincapi en que la enfermera (por ejemplo, la comadrona) puede funcionar independientemente y debe hacerlo si es el miembro del equipo mejor preparado para la situacin. La enfermera puede y debe diagnosticar y tratar si la situacin as lo requiere. 4. La enfermera posee conocimientos de los campos de las ciencias sociales u biolgicas. 5. La enfermera puede evaluar necesidades humanas bsicas. 6. Los 14 componentes de los cuidados de enfermera abarcan todas las posibles funciones de la enfermera. Persona. La persona debe mantener un equilibrio fisiolgico y emocional. La mente y el cuerpo de la persona son inseparables. El paciente requiere ayuda para procurar su independencia. El paciente y su familia conforman una unidad. Los 14 componentes de la enfermera abarcan las necesidades del paciente. Salud. La salud representa calidad de vida, requiere independencia e interdependencia y es bsica para el funcionamiento del ser humano. El fomento de la salud es ms importante que el cuidado de la enfermedad. Los individuos obtendrn o mantendrn la salud si poseen la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Entorno. Los individuos sanos pueden ser capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en tal capacidad. Las enfermeras deben recibir formacin sobre medidas de seguridad, deben proteger a los pacientes de lesiones producidas por agentes
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mecnicos y deben minimizar las probabilidades de lesin mediante recomendaciones relativas a la construccin de edificios, compra de equipos y mantenimiento. Los mdicos hacen uso de las observaciones y los juicios de las enfermeras, sobre los cuales basan las prescripciones para el uso de dispositivos de proteccin. Las enfermeras deben tener conocimientos sobre los hbitos sociales y las prcticas religiosas para valorar peligros. Afirmaciones tericas. La relacin enfermera-paciente. Henderson identifica tres niveles en la relacin enfermera-paciente, clasificados desde una relacin muy dependiente hasta una relacin independiente. La enfermera como sustituto del paciente. En tiempos de una enfermedad grave, la enfermera es la sustituta de lo que le hace falta al paciente para sentirse completo, independiente, por carecer de fuerza fsica, voluntad o conocimiento. Henderson describe esta situacin cuando dice que la enfermera es temporalmente la conciencia del inconsciente, el apego a la vida del suicida, la pierna del amputado, un medio de locomocin para el nio, conocimiento y seguridad para la madre joven, etc. La enfermera como ayuda del paciente. En condiciones de convalecencia, la enfermera ayuda al paciente a adquirir o recuperar su independencia. Henderson afirma que la independencia es un trmino relativo, para explicarlo dice; nadie de nosotros es independiente de los dems, pero luchamos por una interdependencia sana, no por una dependencia enfermiza. La enfermera como compaera del paciente. Como compaeros, la enfermera y el paciente idean juntos el Plan de cuidados. La enfermera debe ser capaz, no solo de valorar las necesidades del paciente, sino tambin las condiciones y estados patolgicos que las alteran. Henderson afirma que la enfermera debe meterse en la piel de cada uno de sus pacientes, para saber qu necesitan y ratificar con ellos las necesidades identificadas. La enfermera puede modificar el entorno all donde lo considere conveniente, para adaptar de forma saludable, la temperatura y la humedad, la luz y el color, las presiones gaseosas, los olores, el ruido, las impurezas qumicas, los microorganismos, y en general hacer un mejor uso de las instalaciones disponibles El fomento de la salud es otro objetivo importante para la enfermera; Henderson afirma que se gana ms, ayudando a que cada hombre aprenda a estar sano, que preparando a los terapeutas ms diestros para servir a los que estn en crisis. La relacin enfermera-mdico. Henderson insiste en que la enfermera tiene una funcin particular, diferente a la del mdico. El Plan de
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cuidados formulado por la enfermera y el paciente, debe realizarse de tal forma que fomente y complemente el plan teraputico prescrito por el mdico. La enfermera como miembro del equipo de salud. La enfermera trabaja en interdependencia con otros profesionales de la salud, entre todos se ayudan para sacar adelante el programa de cuidados del paciente; pero uno no debe hacer el trabajo del otro. Mtodo lgico. Henderson parece haber utilizado el mtodo deductivo de razonamiento lgico para desarrollar su teora. Todo indica que dedujo su definicin de enfermera y las 14 necesidades a partir de principios fisiolgicos y psicolgicos. Sus 14 necesidades bsicas corresponden fielmente a la aceptada jerarqua de necesidades humanas de Maslow.

Aceptacion por la comunidad de enfermera


Por lo que se refiere a la prctica, la definicin de enfermera de Henderson seala que la enfermera que entiende que su funcin primaria es la de dar cuidados directos al paciente, encontrar una gratificacin inmediata en sus progresos destinados a conseguir la independencia de l. La enfermera debe hacer cualquier esfuerzo para entender al paciente cuando a este le falta voluntad, conocimiento o fuerza. La enfermera puede ayudar al paciente a independizarse mediante la valoracin, la planificacin, la realizacin y la evaluacin de cada uno de los 14 componentes bsicos de enfermera. La aproximacin a los cuidados del paciente de Henderson es deliberada e implica una toma de decisiones. Si bien no menciona especficamente los pasos del PAE, se puede ver cmo se interrelaciona los conceptos. Henderson crea que el proceso de enfermera es el proceso resolucin de problemas en general que por cierto no es particular de la enfermera. En la fase de valoracin, la enfermera evaluara a los pacientes a partir de cada uno de los 14 componentes de los cuidados bsicos de enfermera. Tan pronto se evale el primer componente, la enfermera pasara al siguiente y as sucesivamente hasta que las 14 reas quedaran cubiertas. Para recoger la informacin, la enfermera utiliza la observacin, el olfato, el tacto y el odo. Para completar la fase de valoracin la enfermera debe analizar los datos que ha reunido. Esto requiere conocimientos sobre lo que es normal en la salud y en la enfermedad. Segn Henderson, la fase de planificacin supone hacer que el plan responda a las necesidades del individuo, actualizarlo como convenga a partir de los cambios, utilizarlo como un historial y asegurarse de que se adapta al plan prescrito por el mdico. En su opinin, un buen plan integra el trabajo de todos los miembros del equipo de salud.
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En la fase de ejecucin, la enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la salud, para recuperarse de la enfermedad o para conseguir una muerte pacfica. Las intervenciones son individualizadas segn los principios fisiolgicos, la edad, los antecedentes culturales, el equilibrio emocional y las capacidades fsicas e intelectuales. Educacin. Henderson afirm que para que una enfermera ejerza como experta por derecho propio y haga uso del enfoque cientfico para perfeccionarse, ha de tener el tipo de formacin del que solo disponen las instituciones de educacin superior. Henderson propuso un Plan de estudio con tres fases. El punto central de cada una de las fases es asistir al paciente cuando necesita fuerza, voluntad o conocimiento para realizar sus actividades diarias o para llevar a cabo la terapia prescrita, con el objetivo final de su independencia. En la primera fase, el nfasis recae en las necesidades fundamentales del paciente, la planificacin de los cuidados de enfermera y la funcin particular de la Enfermera es la asistencia para que el paciente lleve a cabo sus actividades diarias. En esta fase el plan de cuidados no incide en estados patolgicos o enfermedades especficas, sino que tiene en cuenta condiciones siempre presentes que afectan las necesidades bsicas. En la segunda fase, el nfasis recae en ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades durante trastornos corporales o estados patolgicos que exigen modificaciones en el plan de cuidados de la enfermera. El paciente presenta al alumno problemas de mayor complejidad, esto implica ms ciencia mdica, y el alumno comienza a entender el fundamento del tratamiento sintomtico. En la tercera fase, la instruccin se centra en el paciente y la familia. El alumno se ve envuelto en el estudio completo del paciente y de todas sus necesidades. Henderson subray la importancia de hacer que los alumnos de enfermera desarrollen el hbito de la investigacin, hagan cursos de biologa, fsica, ciencias sociales y humanidades; estudien con alumnos en otros campos; observen cuidados efectivos; y los presten ellos mismos en diversos mbitos. Investigacin. Henderson recomienda la investigacin bibliogrfica y la practic en gran medida. Redact informes sobre recursos de bibliotecas a investigaciones de enfermera. Apoy a enfermeras en vas de perfeccionamiento por medio de la introduccin de la investigacin en sus estudios, y afirm que es necesaria la investigacin para evaluar y mejorar la prctica y la actuacin profesional, ms que para la mera obtencin de respetabilidad acadmica.
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En un informe y evaluacin sobre la investigacin en enfermera realizado por Henderson y otros en 1964, se identificaron diversas explicaciones para la ausencia de investigacin en la enfermera clnica. Entre dichas razones se encontraban las siguientes: 1. La mayor parte de la energa de la profesin ha sido destinada al perfeccionamiento de la preparacin para ser enfermera. 2. Aprender a reclutar y a mantener un nmero suficiente de enfermeras para hacer frente a la creciente demanda, ha exigido una energa considerable. 3. La necesidad de administradores y docentes agot casi la oferta de enfermeras graduadas con titulacin superior. 4. La falta de apoyo de la administracin, de los administradores de Servicio de Enfermera y de los mdicos ha desalentado a los investigadores. Cada uno de los 14 componentes de los cuidados bsicos de enfermera suscita muchas interrogantes de investigacin, y es labor de la enfermera asumir las responsabilidades de identificar los problemas, validar continuamente su funcin, perfeccionar los mtodos que utiliza y reafirmar la efectividad de los cuidados de enfermera.

Teora de la respuesta profesional disciplinada


Ida Jean Orlando (1958-1972) La teora de Orlando enfoca la relacin recproca entre el paciente y la enfermera. Afirma que ambos son afectados por lo que el otro dice y hace. Esta autora ha contribuido a que las enfermeras acten como seres pensantes, que razonen con lgica. Fue una de las primeras en llamar la atencin sobre los elementos del proceso de Enfermera, y la vital importancia de la participacin del paciente durante dicho proceso. Para elaborar su teora, Orlando sintetiz hechos detectados en sus observaciones. Convencida de que su teora era vlida, la aplic a su trabajo con los pacientes, con las enfermeras y a la enseanza. Reuni una considerable cantidad de datos antes de construir su teora; sigui un proceso de investigacin cuantitativa para comprobar sus formulaciones principales. Conceptos y definiciones principales. Los conceptos de Orlando se centran en situaciones inmediatas, pero muchos de ellos estn definidos operativamente o al menos son susceptibles de tal tipo de definicin.
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Los conceptos principales contemplan la conducta del paciente, las reacciones y actividades de la enfermera, y la exploracin de la enfermera para corregir o verificar su percepcin de la conducta del paciente. Conducta del paciente. Orlando asume que un paciente puede hallarse desamparado mientras recibe asistencia mdica, ya que puede que no est en condiciones de controlar todo cuanto sucede. Define que paciente puede ser toda persona que sufra una sensacin de insuficiencia, que requiere de la asistencia de una enfermera, est recibiendo o no, tratamiento mdico. Angustia y necesidad de ayuda. Estos conceptos Orlando los incorpora a las conductas de los pacientes. Define necesidad de ayuda, situacionalmente, como aquel requerimiento de un paciente que, si se satisface, alivia, o disminuye la angustia inmediata. Para determinar la necesidad de ayuda, la enfermera explora, junto al paciente, las reacciones y comportamiento de este. Puede decirse que se ha producido una mejora, si en la conducta del paciente se opera un cambio de orientacin positiva despus de haber determinado y satisfecho su necesidad inmediata de ayuda. La existencia o ausencia de mejora puede determinarse comparando la conducta inmediata, verbal y no verbal, con la conducta demostrada al inicio del proceso. Por tanto, la mejora es el resultado de la accin de enfermera y ofrece los parmetros para determinar si la necesidad de ayuda ha sido satisfecha. Enfermera. Plantea Orlando, que la enfermera profesional es quien ofrece asistencia directa a los individuos donde quiera que se encuentren y con el propsito de evitar, aliviar, disminuir o eliminar su sensacin de insuficiencia y desamparo. Accin de enfermera. Para esta autora, una accin de enfermera es cualquier cosa que la enfermera diga o haga. El concepto de accin de enfermera no se limita al contacto enfermera-paciente: se refiere, adems, al contacto con otras enfermeras y mdicos.

Supuestos principales
La mayor parte de los supuestos de esta teora estn formulados implcitamente. Enfermera. Orlando destaca que la enfermera debera ser una profesin diferenciada y funcionar con autonoma, subraya que los cuidados inadecuados representan una manifestacin genrica del fracaso colectivo de la enfermera para articular y ejercer ntegramente una funcin diferenciadora en su formacin y en su prctica. Otro de los supuestos de Orlando seala que la enfermera debe aliviar el malestar fsico y men36

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tal y no agravar la angustia del paciente; supuesto que complementa con la afirmacin de que la mejora de la conducta del paciente es el resultado esperado de las acciones de enfermera. Persona. Orlando asume que las personas se comunican en forma verbal y no verbal. Presupone que, en algunas situaciones, las personas son capaces de satisfacer sus propias necesidades de ayuda; pero se angustian cuando se ven incapaces de conseguirlo. Esta la base de la afirmacin que hace la autora, segn la cual la enfermera profesional debe ocuparse solo de aquellas personas que son incapaces de establecer con claridad su propia necesidad de ayuda. Salud. En esta teora no aparece una definicin de salud; pero Orlando seala que la ausencia de desasosiego fsico y mental y las sensaciones de suficiencia y bienestar contribuyen a su mantenimiento. Entorno. No se ofrece una definicin de entorno. La autora asume que se produce una situacin de enfermera cuando existe un contacto enfermera-paciente y cuando ambos perciben, piensan y sienten en el mismo entorno inmediato. Afirmaciones tericas. Orlando considera que la funcin profesional de la enfermera es descubrir y satisfacer las necesidades inmediatas de ayuda del paciente, funcin que se cumple cuando la enfermera logra identificarlas y satisfacerlas. En consecuencia, la teora se centra en la manera de producir una mejora en la conducta del paciente. Una persona se convierte en paciente necesitado de asistencia de enfermera cuando tiene necesidades de ayuda que no puede satisfacer por s mismo debido a limitaciones fsicas, a una reaccin negativa a un entorno determinado, o a experiencias que le impiden comunicar su necesidad de ayuda. Los pacientes experimentan angustia o sensacin de insuficiencia como resultado de necesidades de ayuda insatisfechas; Orlando considera que existe una correlacin positiva entre el tiempo en que se experimenta la insatisfaccin de las necesidades y el grado de angustia. Por ello la inmediatez cobra tanta importancia en su teora. Es responsabilidad de la enfermera cuidar de que se satisfagan las necesidades del paciente, bien sea directamente a travs de sus acciones, o indirectamente, solicitando ayuda de otros. Afirma Orlando que, cuando dos personas entran en contacto, se introducen en un proceso de accin que implica la observacin de la conducta del otro, los pensamientos y sensaciones resultantes de esta observacin, y una accin escogida por cada individuo como respuesta a la reaccin. En la definicin de reaccin, Orlando incluye las nociones de percepcin: estmulo fsico de cualquiera de los cinco sentidos de una persona;
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pensamiento: una idea que se produce en la mente de un individuo; y sentimientos: estado mental que inclina a una persona hacia o en contra de una percepcin, pensamiento o sensacin. La reaccin de la enfermera desencadena las acciones de enfermera. Cuando la enfermera acta se inicia un proceso de accin, que dado en el contexto de la situacin enfermera-paciente recibe el nombre de proceso de enfermera. El proceso de enfermera puede ser automtico o deliberado. Las acciones automticas son aquellas que no tienen ninguna relacin con la bsqueda y satisfaccin de las necesidades de ayuda del paciente. Las actividades de enfermera deliberadas o reflexivas son aquellas que estn designadas para identificar y satisfacer las necesidades inmediatas de ayuda del paciente y, por tanto, destinadas a cumplir la funcin de la enfermera profesional. Las acciones deliberadas precisan que la enfermera procure la validacin o correccin de sus ideas, antes de determinar qu acciones sern necesarias. En publicaciones posteriores, Orlando renombr la accin deliberada o reflexiva de enfermera con la expresin, disciplina de proceso. La aplicacin de la disciplina de proceso conduce a la respuesta profesional disciplinada. El valor de la disciplina de proceso reside en su utilidad para determinar si el paciente est angustiado y para identificar qu tipo de ayuda se necesita para eliminar la angustia. Sin la investigacin que requiere la disciplina de proceso, la enfermera no puede contar con una informacin fiable sobre la cual basar una accin. La enfermera evala sus acciones comparando las conductas verbales y no verbal del paciente al final del contacto, con las conductas que demostraba cuando se inici el proceso. Mtodo lgico. La teora de Orlando es inductiva, es el resultado de notas recopiladas durante tres aos, de las observaciones de situaciones enfermera-paciente. Defini como buen resultado de enfermera aquel en que se produca una mejora en la conducta del paciente. Los malos resultados se definieron como ausencia de mejora. Estudiosos de las teoras de enfermera, coinciden al decir, que la teora de Orlando es lgicamente adecuada. Aunque un argumento inductivo puede producir conclusiones falsas, incluso cuando las premisas sean verdaderas, las conclusiones de Orlando parecen razonables. Aceptacin por la comunidad de enfermera. La teora de Orlando es claramente aplicable a la prctica de la enfermera, su adopcin produce diversos beneficios. Algunos de ellos son el aumento de la eficacia con que se satisfacen las necesidades del paciente; el mejoramiento de la capacidad de toma de decisiones por parte de las enfermeras, en particular
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para determinar qu actividades son propias de la enfermera y cules no; y un mayor sentido de identidad y unidad entre las enfermeras. El proceso de enfermera que seala Orlando se limita a cada contacto inmediato enfermera-paciente. Esta teora constituye un marco conceptual para el proceso que debe desarrollarse en el ejercicio de la enfermera profesional y ha constituido un aporte importante en su formacin. Orlando plante que la enfermera necesita entrenamiento en la disciplina de proceso para ser capaz de dominar el proceso de enfermera y lograr la mejora del paciente; por tanto, dise el registro del proceso, que se convirti en una herramienta que facilitaba la autoevaluacin y determinaba si se estaba aplicando o no la disciplina de proceso. En el rea de la investigacin, esta teora goza de considerable aceptacin. Ha sido aplicada a diversos contextos y muchos estudios han proporcionado evidencias empricas de que las afirmaciones de Orlando son vlidas. El estudio de Orlando podra repetirse para verificar si la disciplina de proceso est directamente relacionada con la eficacia y eficiencia de un sistema de enfermera.

Veintin problemas de enfermera


Faye Glenn Abdellah

Fuentes tericas
Toda crtica de la obra de Abdellah no puede aislarse del medio en el que se desarroll su tipologa de problemas de enfermera. En la dcada de 1950, la prctica de enfermera y la educacin se enfrentaban a graves problemas como resultado del avance tecnolgico y el cambio social. Los viejos mtodos de preparacin educativa y prctica a partir de funciones y servicios mdicos eran inadecuados para hacer frente a las exigencias de los veloces cambios. La definicin de la enfermera se empaaba. En opinin de Abdellah, uno de los grandes obstculos para que la enfermera alcanzara un status profesional era la falta de un cuerpo cientfico de conocimiento peculiar. El sistema educativo no ofreca ni a los alumnos ni a profesionales medios para hacer frente al cambio tecnolgico. La evaluacin de las experiencias clnicas de los alumnos a partir de un enfoque de los servicios no proporcionaba una medida de la calidad de esa experiencia. La prestacin de cuidados a los pacientes se organizaba en torno a la satisfaccin de las necesidades de la institucin, ms que las del propio paciente.
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Abdellah formul su modelo como un remedio a los problemas de la enfermera. La tipologa de los 21 problemas y habilidades de enfermera fue desarrollada para construir un cuerpo propio de los conocimientos que constituyen la enfermera. El conocimiento del proceso de resolucin de problemas para abordar los problemas de enfermera proporcionara un mtodo de cambio de tecnologa avanzada. La evaluacin cualitativa de las experiencias del alumno podra hacerse basada en los problemas de enfermera detectados y solucionados o mejorados, mientras el alumno proporcionaba a los pacientes cuidados de enfermera centrados en ellos. El mtodo de solucin de problemas es la base del modelo de Abdellah. Ella reconoce la influencia de V. Henderson en su obra, en particular relacionada con los 14 principios de Henderson y con sus propios trabajos de investigacin para establecer la clasificacin de los problemas de enfermera. Abdellah afirma que la enfermera es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, la capacidad intelectual y las habilidades tcnicas de cada enfermera en un deseo y una capacidad de ayudar a la gente, enferma o no, haciendo frente a sus necesidades sanitarias. Abdellah, como muchas tericas de la Universidad de Columbia, EE.UU., pertenecen a la escuela del pensamiento basado en la jerarqua de necesidades de Maslow e influido por las fases de desarrollo de Erickson. Conceptos y definiciones principales. Al escribir la tipologa de los 21 problemas de enfermera, Abdellah estaba creando una gua que las enfermeras utilizaran para identificar y resolver problemas del paciente. El concepto de enfermera era, por consiguiente, un componente esencial de su obra. Abdellah, defini la enfermera como un servicio a los individuos y las familias, por tanto, a la sociedad. Basada en un arte y ciencia que moldea las actitudes, las competencias intelectuales y las habilidades tcnicas de la enfermera como individuo, en el deseo y la habilidad de ayudar a gente sana o enferma a satisfacer sus necesidades de salud; puede ser llevada a cabo bajo una direccin mdica general o especfica. La autora fomentaba claramente la imagen de la enfermera que no solo era amable y cuidadosa, sino tambin inteligente, competente y tcnicamente bien preparada para servir al paciente. El segundo concepto principal en la obra de Abdellah es el problema de enfermera. Plante que el problema de enfermera presentado por el paciente es una condicin a la que hace frente el paciente o su familia, y que la enfermera puede ayudar a resolver mediante el desempeo de sus funciones profesionales. El problema de enfermera puede ser evidente o latente.
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Es evidente cuando es una condicin aparente a la que hace frente el paciente o la familia, y que la enfermera puede ayudar a satisfacer mediante el desempeo de sus funciones profesionales. Es latente cuando es una condicin oculta a la que hace frente el paciente o la familia, y que la enfermera puede ayudar a satisfacer mediante el desempeo de sus funciones profesionales. Estos conceptos, una vez ms, hacen pensar que el centro de la obra de Abdellah parece ser la enfermera y la enfermera. Si bien Abdellah hablaba de enfoques centrados en el paciente, tambin escribi acerca de la identificacin y solucin de problemas especficos por las enfermeras. Esta identificacin y clasificacin de problemas es lo que llam tipologa de los 21 problemas de enfermera. La tipologa de Abdellah se divide en tres reas: 1. Necesidades fsicas, sociolgicas y emocionales del paciente 2. Los tipos de relaciones personales entre la enfermera y el paciente. 3. Los elementos comunes al cuidado del paciente. Abdellah y sus colegas crean que la tipologa proporcionara un mtodo para evaluar tanto las experiencias de los alumnos como la competencia de las enfermeras. Los veintin problemas de enfermera 1. Mantener buena higiene y comodidad fsica. 2. Fomentar una actividad ptima: ejercicio, descanso y sueo. 3. Fomentar la seguridad mediante la prevencin de accidentes, lesiones u otros traumatismos, y mediante la prevencin de la propagacin de la infeccin. 4. Mantener en buen estado la mecnica corporal y prevenir y corregir la deformidad. 5. Facilitar el mantenimiento de una provisin de oxgeno para todas las clulas del cuerpo. 6. Facilitar el mantenimiento de la nutricin de todas las clulas del cuerpo. 7. Facilitar el mantenimiento de la eliminacin. 8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrlitos. 9. Reconocer las respuestas fisiolgicas del cuerpo a las condiciones de la enfermedad: patolgicas, fisiolgicas y compensatorias. 10. Facilitar el mantenimiento de los mecanismos reguladores y de las funciones. 11. Facilitar el mantenimiento de la funcin sensorial. 12. Identificar y aceptar expresiones, sentimientos y reacciones positivas y negativas.
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13. Identificar y aceptar la interrelacin de las emociones y la enfermedad orgnica. 14. Facilitar el mantenimiento de una comunicacin efectiva verbal y no verbal. 15. Fomentar el desarrollo de relaciones personales positivas. 16. Facilitar el progreso hacia el logro de las metas espirituales personales. 17. Crear y/o conservar un entorno teraputico. 18. Facilitar el conocimiento de s mismo como individuo con cambiantes necesidades fsicas, emocionales y de desarrollo. 19. Aceptar las metas ptimas posibles a la luz de las limitaciones fsicas y emocionales. 20. Hacer uso de los recursos sociales como una ayuda para resolver problemas derivados de la enfermedad. 21. Entender el papel de los problemas sociales como factores de influencia en las causas de la enfermedad. Otro concepto principal abordado por Abdellah, es el de resolucin de problemas. Plante que el proceso de identificacin de problemas evidentes y latentes de enfermera y la interpretacin, el anlisis y la seleccin de lneas de accin apropiadas para resolver estos problemas, es lo que constituye la resolucin de problemas, el ltimo ladrillo del edificio de la obra de Abdellah. Esta autora escribi que la enfermera debe ser capaz de resolver problemas a fin de ofrecer los mejores cuidados profesionales. Este proceso, que se asemeja estrechamente a los pasos del proceso de enfermera, implica la identificacin del problema, la seleccin de datos y la formulacin, comprobacin y revisin de las hiptesis. Segn Abdellah, el paciente no recibir cuidados de calidad si los pasos para la resolucin del problema se realizan incorrectamente. Identific el diagnstico de enfermera como un subconcepto del proceso de resolucin de problemas y lo defini como la determinacin de la naturaleza y el alcance de los problemas de enfermera presentados por pacientes individuales o familias que reciben cuidados.

Supuestos principales
La enfermera es una profesin de ayuda. En el modelo de Abdellah, los cuidados de enfermera son algo que se hace a, o para, la persona, o la informacin que se le proporciona, con el fin de satisfacer sus necesidades, incrementar o restaurar su capacidad de autoayuda, o aliviar un deterioro.
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La determinacin de estrategias de cuidados de enfermera que van a ser administrados se basa en el mtodo de resolucin de problemas. El proceso de enfermera se considera como la resolucin de problemas, para lo cual su correcta identificacin es una preocupacin capital. Puede ser posible la observacin directa de necesidades evidentes, pero la determinacin de las necesidades latentes requiere un dominio de las habilidades de comunicacin, as como la interaccin del paciente. Decidir cmo hay que satisfacer mejor las necesidades es responsabilidad del personal de salud pblica y hospitalaria. Los cuidados de enfermera sern tanto menos requeridos cuanto ms se desarrolle la capacidad de autoayuda y se mantenga en un nivel en el cual pueda darse la satisfaccin de las necesidades sin ayuda. El papel de la enfermera en el fomento de la salud est limitado por las circunstancias de deterioro anticipado. En 1906, Abdellah afirm que los mdicos necesitaban saber ms acerca de prevencin y rehabilitacin que las enfermeras; pero en 1984, en correspondencia con los autores contemporneos, Abdellah indic que es importante que la enfermera tambin tenga conocimientos acerca de prevencin y rehabilitacin. Entre los supuestos, Abdellah describe a la persona como poseedora de necesidades fsicas, emocionales y sociolgicas. Estas necesidades pueden ser evidentes o no. Algunos autores se refieren al hecho de que la tipologa de los problemas de enfermera se desarroll a partir del reconocimiento de una necesidad de un mtodo de enfermera centrado en el paciente. Al paciente se le describe como la nica justificacin para la existencia de la enfermera. Pero, como se discuta previamente, el paciente no es el punto central en el trabajo de Abdellah. Se ayuda a la gente con la identificacin y el alivio de los problemas que estn experimentando. El modelo implica que, al resolver cada problema, la persona retorna a un estado de salud o a un estado en el que est capacitado para valerse por s mismo. Por tanto, la idea de holismo no aparece en este modelo. El todo, que es el paciente, no es mayor que la suma de sus partes, que son sus problemas. En el modelo de Abdellah, todas las personas tienen la habilidad de la autoayuda y la capacidad de aprender, pero ambas varan de un individuo a otro, ya que puede ser difcil identificar estas cualidades en un paciente comatoso o en un nio sin recursos familiares, pueden producirse omisiones al organizar el cuidado de tales pacientes con este modelo. El entorno es el concepto menos discutido en el modelo de Abdellah. El problema de enfermera nmero 1 de la tipologa se refiere al entorno. Abdellah tambin mantiene que si la reaccin de la enfermera ante el paciente es hostil o negativa, la atmsfera en la habitacin puede ser hostil o negativa. Esto sugiere que los pacientes actan recprocamente y responden a su entorno, y que la enfermera es parte de ese entorno.
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El entorno es tambin el hogar y la comunidad en que vive el paciente. Aunque someramente, Abdellah insta a la enfermera a que no limite la identificacin de problemas de enfermera a los que existen solo en el hospital. Pronostica un futuro centro comunitario que se extender ms all de las cuatro paredes del hospital porque estar en la comunidad. En 1988, Abdellah afirm que se debera dar ms importancia al entorno y a la promocin de salud. La salud, otro supuesto tratado por Abdellah como un estado mutuamente exclusivo de la enfermedad, queda definido implcitamente como un estado en que el individuo no tiene necesidades insatisfechas ni deterioradas anticipados o actuales. Gran parte de la prctica de la enfermera de la dcada de 1950 se centra en cuidados teraputicos o de patologas, de modo que no sorprende que la salud no fuera claramente definida en este modelo; pero despus de casi cuarenta aos de publicado Abdellah dijo que hoy pondra mayor nfasis, sin lugar a dudas, en el estado de salud como parte importante de la cadena salud-enfermedad. Tambin apoya totalmente el mtodo holstico de cuidados centrados en el paciente y la necesidad de dedicar mayor atencin a los factores ambientales. Afirmaciones tericas. Diversas afirmaciones fueron repetidamente mantenidas por Abdellah, si bien no fueron calificadas como tales. Estas afirmaciones son: 1. La tipologa de problemas y tratamientos de enfermera son los principios de la prctica de enfermera y constituyen el cuerpo propio de conocimientos que es la enfermera. 2. La correcta identificacin de los problemas de enfermera influye en el juicio de la enfermera a la hora de seleccionar los pasos para resolver los problemas del paciente. 3. El ncleo de la enfermera son los problemas de enfermera que se centran en el paciente y su problemtica.

Aceptacin por la comunidad de enfermera


Para este anlisis es necesario tener en cuenta dos perodos distintos dentro de la historia de la enfermera, uno de ellos desde mediados los aos 1960 y el otro, en la actualidad. Cuando se public el modelo de Abdellah en su libro Patient-centered approaches to nursing en 1960, la profesin de enfermera se esforzaba en clarificar su rea de prctica, y en identificar fundamentos para sus acciones basadas en el conocimiento cientfico. La introduccin de los 21 problemas de enfermera tuvo efectos profundos en las reas de la prctica, la educacin y la investigacin. Ahora estn asociados tambin, al diagnstico de enfermera.
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La tipologa de los 21 problemas de enfermera de Abdellah ayuda a la prctica de las enfermeras de una forma organizada y sistemtica. El uso de esta base cientfica permite a la enfermera entender las razones de sus acciones. El profesional asistencial, al emplear los 21 problemas de enfermera, podr valorar al paciente, realizar un diagnstico de enfermera y planear intervenciones. A travs del proceso de resolucin de problemas, la enfermera intentaba hacer del paciente, ms que de su condicin mdica, la figura central. Al utilizar esta tipologa y el proceso de resolucin de problemas en el marco clnico, las enfermeras dieron a su prctica una base cientfica. Los 21 problemas de enfermera de Abdellah, tuvieron su efecto ms llamativo en el sistema educativo dentro de la enfermera. Los docentes de enfermera eran conscientes de que se necesitaban cambios en el programa de estudios para que las enfermeras se hicieran autnomas. Reconocieron que la mayor debilidad de la profesin era la falta de un cuerpo cientfico de conocimientos inherentes a la enfermera. La tipologa proporcion dicho cuerpo de conocimientos y una oportunidad para alejarse del modelo mdico de educacin de enfermeras. La tipologa de los 21 problemas de enfermera fue ampliamente aceptada por la comunidad de enfermeras en todo tipo de programas. Debido a que la tipologa de los 21 problemas de enfermera se cre a travs de la investigacin, no sorprende que su introduccin fuera seguida de ms investigacin. Esta tipologa fue realmente necesaria desde un punto de vista administrativo?, Los hospitales no se las estaban arreglando bien sin ellas? La cantidad de tiempo que la enfermera pasaba con el paciente era examinada en forma de estudios funcionales. Estas y otras interrogantes motivaron a la autora y sus colaboradores. Una investigacin realizada por ellos, con la aplicacin de la tipologa, dio como resultados un modelo de aplicacin de plantillas en marcos clnicos. Estos modelos de plantilla se basaban en las necesidades identificadas de los pacientes, y como Abdellah supuso, consistan en unidades de cuidados intensivos, intermedios, prolongados, autocuidado y domiciliarios. Al agrupar a los pacientes por necesidades similares, el servicio de enfermera poda proporcionar los mejores modelos de plantilla para satisfacer las necesidades de los pacientes. La tipologa de los 21 problemas ofreci un marco general de actuacin, su nfasis no se ve limitado por el tiempo o el espacio, y, por tanto, ofrece un medio para el crecimiento y el cambio continuos en la provisin de cuidados de enfermera. El proceso de resolucin de problemas y la tipologa de los 21 problemas de enfermera, pueden considerarse respectivamente, precursores del actual PAE y de la clasificacin de diagnsticos de enfermera.
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Teora del dficit de autocuidado en enfermera


Dorothea E. Orem Conceptos y definiciones principales. Orem clasifica su teora del dficit de autocuidado en enfermera como una teora general que se compone de otras tres relaciones: 1. La teora del autocuidado (describe y explica el autocuidado). 2. La teora del dficit de autocuidado (describe y explica por qu la gente puede ser ayudada mediante la enfermera). 3. La teora de sistemas de enfermera (describe y explica las relaciones que se deben dar y mantener para que exista enfermera). La teora del autocuidado. El autocuidado es una actividad del individuo, aprendida por este y orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia s mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud o bienestar. El autocuidado como comportamiento aprendido. El autocuidado es un comportamiento aprendido, ocurriendo este aprendizaje a medida que la persona interacta y se comunica con la familia y los grupos sociales. Estos comportamientos de autocuidado estn influidos por los valores personales y culturales de los grupos. Para comprender por qu las personas eligen cuidarse, a s mismos, de determinada manera, se debe comprender algo del contexto sociocultural en el que ocurre el aprendizaje del comportamiento de autocuidado. La forma en que se cuida uno mismo, tambin est influenciada por la edad, el sexo, el desarrollo (incluyendo el desarrollo cognitivo), el estado de salud, los recursos disponibles, etc., siendo todos estos factores bsicos condicionantes en el autocuidado. El autocuidado como accin deliberada. La idea del autocuidado como accin deliberada es muy til a las enfermeras. Esta idea tiene tres fases: Primera fase: en que la persona se hace consciente de que requiere algn tipo de accin. Segunda fase: en la que persona toma la decisin de seguir un curso particular de accin. Tercera fase: la persona realiza la accin. Las habilidades requeridas para llevar a cabo una de estas fases de accin son distintas. Ser consciente del requerimiento de accin, depende de ser capaz de comprender la situacin, ser capaz de procesar la informa46

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cin, dar significado a una situacin, etc. La toma de decisin requiere ser capaz de pensar en la relacin causa-efecto y de estar motivado a realizar cierta accin. Actuar requiere ser fsicamente capaz de ello, estar motivado a hacerlo y ser capaz de persistir en el curso de la accin.

Requisitos de autocuidado
Los requisitos para el autocuidado son los objetivos que deben ser alcanzados mediante los tipos de acciones calificadas de autocuidado. Pueden dividirse en tres categoras: 1. Requisitos universales de autocuidado: son comunes a todos los seres humanos a lo largo de la vida y van dirigidos a mantener: a) El aporte de aire, lquidos y alimentos. b)La eliminacin adecuada de productos de desecho. c) El equilibrio entre la actividad, descanso y sueo. d)La prevencin de peligros para la vida, la salud y el bienestar. e) La tranquilidad, la soledad, la intimidad y la interaccin social. f) La normalidad de ser y sentir, evitando de este modo el estrs. Estos requisitos representan los tipos de acciones humanas que producen las condiciones internas y externas que mantienen la estructura humana en funcionamiento, el cual, a su vez, sostiene el desarrollo y la maduracin humana. Cuando es efectivamente proporcionado, el autocuidado o el cuidado dependiente, organizado en torno a los requisitos universales de autocuidado, favorece la buena salud y el bienestar. 2. Requisitos de autocuidado asociados al proceso de desarrollo: estos requisitos sobrevienen, especficamente, en un perodo dado del ciclo vital, favorecen el proceso de vida y la maduracin, e impiden las condiciones perjudiciales para la maduracin, o mitigan sus efectos. Por tanto, es necesario conocer las exigencias especficas de autocuidado en cada perodo de la vida: a) La niez. b) La adolescencia y la juventud. c) El embarazo. d) La edad adulta, la menopausia y la andropausia. e) La ancianidad. f) La muerte 3. Requisitos de autocuidado asociados a las desviaciones del estado de salud: estn relacionados con las acciones a realizar a causa del estado de salud, por tanto, tienen su origen en los procesos de la enfermedad, en los tratamientos y diagnsticos mdicos. Se incluyen en estas situaciones: a) Los cambios evidentes en la estructura humana. b)Los cambios en el funcionamiento fisiolgico. c) Cambios en el comportamiento y hbitos de vida.
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La enfermedad y las lesiones no solo afectan a estructuras especficas y mecanismos fisiolgicos y psicolgicos, sino tambin al funcionamiento humano ntegro. Cuando el funcionamiento integrado est seriamente afectado, el poder agente del individuo queda muy deteriorado, temporal o permanentemente. Cuando un cambio en la salud produce una dependencia total o casi total de otros debido a la necesidad de mantener la vida o el bienestar, la persona pasa de la posicin de agente de autocuidado a la de paciente o receptor de cuidados. La evidencia de una desviacin de la salud conduce a la necesidad de determinar qu se debe hacer para restituir la normalidad. Buscar y participar en los cuidados mdicos de las desviaciones de la salud son acciones de autocuidado. El dolor, el malestar y la frustracin derivados de los cuidados mdicos tambin crean los requisitos para que el autocuidado proporcione alivio. Si las personas con desviaciones de la salud pueden ser competentes en el manejo de un sistema de autocuidado, tambin deben ser capaces de aplicar a sus propios cuidados los conocimientos mdicos pertinentes. Demanda de autocuidado teraputico . La demanda de autocuidado teraputico se refiere a la totalidad de las acciones de autocuidado que deben realizarse durante un cierto tiempo para satisfacer sus requisitos mediante la utilizacin de mtodos vlidos y series relacionadas de operaciones y acciones. Agencia de autocuidado. La agencia de autocuidado es el poder de un individuo para dedicarse a actividades estimativas y de produccin esenciales para el autocuidado. Las capacidades especficas para la accin que tienen las personas conforman lo que se denomina agencia de autocuidado, siendo la combinacin de conocimientos, destrezas, habilidades y motivaciones que las personas tienen y que hacen posible que lleven a cabo una auto-accin. La agencia de autocuidado no puede medirse ni evaluarse; lo que se buscan son evidencias de conocimientos, destrezas y habilidades que hacen que la persona sepa, tome decisiones y acte en relacin con su autocuidado. Supone tres connotaciones secundarias: 1. Agente: un agente es la persona que toma medidas. 2. Agente de autocuidado: un agente de autocuidado es el proveedor de autocuidado. 3. Agente de cuidados dependientes: un agente de cuidados dependientes es el proveedor de cuidados a bebs, nios o adultos dependientes.
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Factores que influyen en el autocuidado


Las prcticas de autocuidado tienden a ser habituales y repetitivas. Los patrones de autocuidado se desarrollan con el tiempo. Cuando hay un cambio en alguno de los factores bsicos condicionantes, las acciones y patrones habituales de autocuidado pueden no ser apropiados. Los factores condicionantes no solo influyen sobre las habilidades que se requieren, sino que tambin influyen en su desarrollo. Estas habilidades se desarrollan en un contexto sociocultural, dentro de una familia, con la influencia de determinados recursos disponibles, dentro de la influencia de los sistemas formales de educacin o en ausencia de ellos. Los factores bsicos condicionantes son los que estn presentes en la persona e influyen o modifican los requisitos de autocuidado y las acciones a realizar para cubrirlos, estos factores son: 1. La edad, el estado de desarrollo y el estado de salud. 2. Los conocimientos que posee la persona sobre la salud. 3. Los hbitos del medio sociocultural. 4. La falta de habilidades y hbitos. 5. El concepto de s mismo y la madurez de la persona.

Teora del dficit de autocuidado


Esta teora es el ncleo del modelo de Orem. Establece que las personas estn sujetas a las limitaciones relacionadas o derivadas de su salud, que los incapacitan para el autocuidado continuo, o hacen que el autocuidado sea ineficaz o incompleto. Existe un dficit de autocuidado cuando la demanda de accin es mayor que la capacidad de la persona para actuar, o sea, cuando la persona no tiene la capacidad y/o no desea emprender las acciones requeridas para cubrir las demandas de autocuidado. El dficit de autocuidado describe un tipo particular de relacin entre las acciones requeridas y la capacidad para actuar, pero de ninguna manera que la persona sea deficiente. Dficit de autocuidado dependiente. El dficit de cuidado dependiente describe, el tipo de relacin entre la demanda de autocuidado de una persona dependiente y las capacidades de brindar cuidado del miembro de la familia o persona allegada que debe brindar los cuidados. La existencia de un dficit de autocuidado es la condicin que legitimiza la necesidad de cuidados de enfermera. Las personas limitadas o incapacitadas para cubrir su autocuidado son los pacientes legtimos de las enfermeras. Las enfermeras establecen qu requisitos son los demandados por el paciente, seleccionan las formas adecuadas de cu49

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brirlos y determinan el curso apropiado de la accin, evalan las habilidades y capacidades del paciente para cubrir sus requisitos, y el potencial del paciente para desarrollar las habilidades requeridas para la accin. Accin de enfermera. La accin de enfermera es la caracterstica que capacita a determinadas personas para cubrir la posicin de enfermera en grupos sociales. La provisin de enfermera a hombres, mujeres y nios o a unidades multipersonales, tales como familias; requiere que las enfermeras posean capacidades especializadas que les permita proporcionar cuidados que compensen o ayuden a compensar el dficit de auto - cuidado derivado de la salud o relacionada con ella, o dficit de cuidados dependientes de otros. Las habilidades especializadas constituyen la accin de enfermera. Sistemas de enfermera. Los tres sistemas de enfermera descritos por Orem, dependen de las capacidades del paciente para autocuidarse. Al existir un dficit de autocuidado, en cualquier grado, la enfermera se convierte en agente de autocuidado: 1. Actuando en lugar de la persona. 2. Guiando a la persona en el autocuidado. 3. Apoyando fsica y psicolgicamente a la persona. 4. Enseando a la persona. 5. Promoviendo un entorno favorable al desarrollo de la persona, de tal manera que llegue a ser capaz de enfrentarse al presente y al futuro. Los sistemas de enfermera se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planificar o proporcionar cuidados a pacientes (como individuos o grupos), llevando a cabo acciones separadas o sistemas de acciones. Estas acciones o sistemas regulan el valor o el ejercicio de aptitudes individuales para comprometer o afrontar los requisitos teraputicos de autocuidado del individuo.

Tipos de sistemas de enfermera


Se pueden identificar tres tipos, dependiendo de quien pueda o deba realizar las acciones de autocuidado: 1. Totalmente compensatorio. 2. Parcialmente compensatorio. 3. De apoyo educativo. Sistema de enfermera totalmente compensatoria. Se necesitan cuando la enfermera debe compensar la incapacidad total de un
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paciente para desempear acciones de autocuidado que requieren desplazamientos o movimientos de manipulacin. El paciente no tiene ningn papel activo en el autocuidado. Sistema parcialmente compensatorio. Existen cuando la enfermera o el paciente ejecutan medidas de cuidados u otras acciones que comprenden tareas manipuladoras o desplazamientos. Tanto la enfermera como el paciente participan en el autocuidado. El grado de participacin de cada uno depende de las capacidades cognoscitivas y de destrezas del paciente, as como de sus capacidades fsicas. En este caso la enfermera sustituye las limitaciones o incapacidades de la persona. El paciente acepta la ayuda y se hace cargo de algunas acciones de autocuidado. Sistema de apoyo educativo. Son para situaciones en las que el paciente sea capaz de realizar o pueda o deber aprender a realizar medidas requeridas de autocuidado teraputico orientadas externas o internamente, pero no puede hacerlas sin asistencia. La enfermera instruye y orienta a la persona para que lleve a cabo el autocuidado necesario. El paciente es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias para el autocuidado, ya que no tiene grandes limitaciones ni incapacidades, solo necesita apoyo, orientacin y enseanza.

Supuestos principales
Los supuestos bsicos de la teora general se formalizaron a principios de los aos 1970. A continuacin se describen: 1. Los seres humanos requieren una serie de aportes, continuos y deliberados, tanto a ellos mismos como a su entorno, a fin de permanecer vivos y funcionar de acuerdo con los dones de la naturaleza humana. 2. La capacidad de accin humana, el poder de actuar deliberadamente, se ejercita en forma de cuidados a s mismo y a otros, al identificar necesidades y hacer lo necesario para satisfacerlas. 3. Los seres humanos maduros experimentan privaciones en forma de limitaciones en el cuidado de s mismos y de los otros que afectan a la realizacin de actividades para el mantenimiento de la vida y la regulacin de las funciones. 4. La accin humana se ejercita al descubrir, desarrollar y transmitir a otros formas y medios para identificar las necesidades y hacer aportes para s mismos y para los dems. 5. Los grupos de seres humanos con relaciones estructurales unen las tareas y asignan responsabilidades para proporcionar cuidados a miembros del grupo que experimentan carencias en la produccin de acciones deliberadas requeridas por s mismo y por otros.
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Afirmaciones tericas. El modelo muestra que cuando las capacidades de autocuidado de un individuo son menores que la demanda de autocuidado teraputicos, la enfermera compensa el dficit de autocuidado o de cuidados dependientes. La estructura de relacin se argumenta en forma de ideas centrales y proposiciones de las tres teoras relacionadas de: autocuidado, dficit de autocuidado y sistemas de enfermera. Autocuidado. El autocuidado y los cuidados a miembros dependientes de una familia son conductas aprendidas que regulan intencionadamente la integridad estructural, el funcionamiento y el desarrollo humanos. La teora del autocuidado define la relacin entre las acciones deliberadas de autocuidado de los miembros maduros y el proceso de madurez de grupos sociales y su propio desarrollo y funcionamiento, as como la relacin del cuidado continuo de los miembros dependientes con su funcionamiento y desarrollo. Dficit de autocuidado. Los individuos experimentan un dficit de autocuidado cuando no son capaces de cuidarse por s solos. Los individuos pueden beneficiarse de la enfermera cuando estn sujetos a limitaciones, relacionadas con la salud o derivadas de ellas, que los hacen incompetentes para el autocuidado o cuidados dependientes continuos, o tienen como resultado un cuidado ineficaz o incompleto. Sistemas de enfermera. Los sistemas de enfermera se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planear y proporcionar cuidados a pacientes que lo necesitan (individuos o grupos), llevando a cabo acciones concretas y sistemas de acciones. Estas acciones o sistemas regulan el valor o el ejercicio de las aptitudes individuales para comprometerse en autocuidado y satisfacer los requisitos de autocuidado teraputicos del individuo.

Aceptacin por la comunidad de enfermera


La teora del dficit de autocuidado de Orem ha alcanzado un mayor nivel de aceptacin por la comunidad de enfermeras que los trabajos de la mayor parte de las otras tericas. Muchos artculos documentan el uso de la teora del autocuidado como base para la prctica clnica. El concepto de autocuidado de Orem ha sido utilizado en trabajos con diversos tipos de pacientes; mujeres convalecientes de mastectomas radicales, pacientes cardacos, diabticos, trasplantes renales, entre otros. Se ha relacionado con cuidados maternales centrados en la familia, nios hospitalizados y cuidados terminales. La teora del dficit de autocuidado de Orem se ha empleado en el contexto del proceso de enfermera para ensear a los pacientes a incre52

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mentar su agencia de autocuidado, para evaluar la prctica de enfermera y para diferenciar la prctica de enfermera de la mdica. La teora de Orem se ha utilizado como base central para el plan de estudios de Enfermera en muchas escuelas de EE.UU. Se ensea a los estudiantes a incorporar la teora en planes de cuidados, enseanza a pacientes y prctica habitual de enfermera. Diversos proyectos de investigacin han incorporado la teora del autocuidado de Orem. Se han elaborado instrumentos para medir cmo una persona ejercita su agencia de autocuidado, su aplicacin arroj como resultados que quienes ejercitan un alto grado de agencia de autocuidado se definen como autocontrolados, formales, positivos, inteligentes, seguros de s mismos, responsables, amables y adaptables. Sntesis de otros modelos tericos de enfermera

Teora de los cuidados transculturales


Madeleine Leininger (1978). Enfermera profesional y antroploga, desarroll su teora a partir de la creencia de que las culturas pueden determinar casi todos los cuidados que desean o necesitan recibir de parte de los profesionales de la salud. El objeto de su teora es que los consumidores de cuidados propongan puntos de vista, conocimientos y prcticas como base para acciones y decisiones profesionales y vlidas. Se puede considerar una teora de la enfermera global y holstica porque toma en cuenta la estructura social, el panorama mundial, valores, entornos, expresiones del lenguaje y sistemas profesionales y populares para descubrir el conocimiento de la enfermera.

Filosofa y ciencia de los cuidados


Jean Watson (1979). Propone una filosofa y ciencia de los cuidados. Para Watson, cuidar constituye el eje central de la prctica de la enfermera; es ms que una conducta orientada a la realizacin de tareas y comprende aspectos de la salud tan ambiguos como, la relacin interpersonal entra la enfermera y el paciente. Considera que los mejores cuidados de enfermera son el resultado de una combinacin de estudios cientficos y humansticos que culminan en una relacin teraputica.

Hombre-vida-salud
Rosemarie Rizzo Parse (1981). Construye su teora a partir de nueve supuestos que se han sintetizado en tres, de los cuales se derivan tres principios:
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1. Estructurar el significado de una forma multidimensional es cocrear la realidad a travs de la codificacin de valores e ilustraciones. 2. Cocrear modelos rtmicos de relacin es vivir las paradjicas unidades: revelar-ocultar; capacitar-limitar; unir-separar. 3. Co-trascender las posibilidades es potenciar formas particulares de originar procesos de transformacin. Sugiere que la enfermera es una ciencia humana. Sostiene que la enfermera ha ido paralela a la medicina, y que alejndose del modelo mdico para avanzar hacia una perspectiva de las ciencias humanas, la enfermera ocupar el puesto que le corresponde como ciencia particular.

Enfermera psicodinmica
Hildegard E. Peplau (1952). Desarrolla su modelo describiendo los conceptos estructurales del proceso interpersonal, que constituye las cuatro fases de la relacin enfermera-paciente y, adems, define el rol de la enfermera en dicha relacin; sostiene que esto es bsico para la enfermera psicodinmica. Modelo de relacin humano-humano Joyce Travelbee (1964). Fue influida por Ida Orlando y aboga por un cambio en la atencin de enfermera, hacerla ms humana. Afirma que la enfermera y el paciente interactan. Sostiene que el propsito de la enfermera es ayudar al individuo, la familia o a la comunidad a evitar y hacerle frente a la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento; ese propsito se alcanza en una relacin humano-humano. Aparentemente la teora de Travelbee es inductiva, parte de las situaciones especficas de enfermera para crear ideas generales, est basada en su experiencia como enfermera y en sus lecturas, ms que en los resultados de una investigacin. Caracteriza la relacin enfermera-paciente en 5 fases: 1. Encuentro inicial. 2. Definicin de identidades. 3. Empata. 4. Solidaridad. 5. Afinidad (rapport).

El arte de ayuda de la enfermera clnica


Ernestine Wiedenbach (1965). El modelo de Wiedenbach est influido por la teora de I. Orlando. Sus conceptos y definiciones son claros;
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pero solo describen o explican los fenmenos, no los predice. Esta autora es considerada una de las primeras tericas de la enfermera con importantes contribuciones a la profesin. En su teora considera que cualquiera que reciba instrucciones relativas al mantenimiento de su salud puede calificarse de paciente. Afirma que el ejercicio profesional es la accin manifiesta, dirigida por ideas y sentimientos bien definidos hacia la satisfaccin de la necesidad de ayuda del paciente y esto constituye la prctica de la enfermera clnica. Afirma que el conocimiento, el juicio y las aptitudes son tres aspectos de la prctica, necesarios para que esta sea eficaz.

Teora del logro de metas


Imogene King (1968). Su teora se centra en el sistema interpersonal y en las interacciones que se producen entre individuos, especficamente en la asociacin enfermera-paciente, donde cada uno percibe al otro y emite juicios; se produce la accin y estas actividades juntas culminan en la reaccin. King describe el logro de metas a partir del anlisis de la interaccin en el modelo de sistemas. Su estructura del proceso de enfermera ha sido aceptada en diferentes medios de la educacin y la prctica.

Interaccionismo simblico
Joan Riehl Sisca (1980). La teora y el modelo de Riehl utilizan algunos conceptos claves de la teora de interaccionismo simblico, que muestra respeto por la naturaleza de la vida y la conducta del grupo humano. Afirma que para satisfacer los requisitos de un modelo conceptual eficaz para la enfermera, se debe incluir tres elementos adicionales: fuente de dificultad (que la autora relaciona con el diagnstico de enfermera), intervencin (que relaciona con el Plan de cuidados), y consecuencia. Centrada en los procesos teraputicos, esta teora no ha tenido mucha repercusin en los mbitos de la prctica, la educacin y la investigacin. Es un modelo complejo, con limitaciones para su aplicacin a pacientes en coma, emplea el Proceso de Enfermera, en el hecho de llevar a cabo los cuidados con un plan. Es una teora en desarrollo.

Modelado y modelado de roles


H. C Erickson; E.M. Tomlin; M.A. P. Swain. Esta teora, tambin llamada de construccin de modelos de actuacin , utiliza teoras
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psicolgicas, cognitivas y biolgicas como base de las observaciones sobre las similitudes y diferencias entre individuos. Reconoce al cliente como la parte principal del equipo de cuidados de salud y ayuda a la enfermera a fomentar el funcionamiento ptimo, dentro de su modelo del mundo. Es una teora muy limitada en el orden cientfico y social.

Modelo de interaccion padres-hijo


Kathryn E. Barnad. La teora de esta autora se centra principalmente en el desarrollo de instrumentos para evaluar la salud, el crecimiento y el desarrollo del nio; a la vez considera a padres e hijos como un sistema interactivo. Las definiciones y conceptos carecen de claridad.

Modelo de sistema de conducta


Dorothy E. Johnson (1958). Esta teora se inspira en la conviccin de Nightingale, segn la cual la meta de la enfermera, es ayudar a los individuos a evitar o recuperarse de la enfermedad y los daos de esta. Tambin utiliza la teora de sistemas y emplea conceptos de la psicologa, sociologa y etnologa. La autora afirma que la contribucin de la enfermera consiste en facilitar el funcionamiento eficaz de la conducta del paciente antes, durante y despus de la enfermedad. Describe siete subsistemas que componen el sistema de conductas del paciente, cada subsistema puede describirse y analizarse desde el punto de vista de requerimientos estructurales y funcionales. La enfermera es una fuerza externa reguladora de estos subsistemas.

Modelo de adaptacin
Sor Callista Roy (1971). El modelo de Roy se centra en el concepto de adaptacin del hombre; sus conceptos de enfermera, persona, salud y entorno, estn relacionados con este concepto central. En la teora aparecen dos sistemas correlativos; el subsistema primario, funcional o de procesos de control y el segundo subsistema, de realizacin o efector, que est compuesto por cuatro modos de adaptacin: necesidades fisiolgicas, concepto de s mismo, dominio de rol e interdependencia. En el modelo, Roy incluye objetivos y valores del paciente y las intervenciones del profesional. Es una teora valiosa para el ejercicio de la enfermera, ha tenido gran repercusin en la comunidad cientfica de la profesin.
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Modelo de sistemas
Betty Neuman (1975). El modelo se acerca en gran medida a la teora que sostiene que la Homeostasis es el proceso mediante el cual el organismo satisface sus necesidades. La autora incorpora ideas de la teora general de sistemas, particularmente sobre la naturaleza de los sistemas abiertos. Neuman describe a la enfermera como una participante activa en su relacin con el paciente y como agente que se ocupa de todas las variables que afectan la respuesta del individuo a las fuerzas del estrs; concibe al paciente en una relacin recproca con el entorno, ajustndose a l o ajustndolo, segn corresponda. Esta teora ha sido adaptada y aplicada a diversas especialidades de la prctica de la enfermera, en tanto ha tenido aceptacin en la prctica, la educacin y la investigacin.

Cuatro principios de conservacin


Myra E. Levine (1967). Concibi su obra para ofrecer una estructura organizativa a la enseanza de la enfermera medicoquirrgica y no como un modelo terico, por lo que no defini explcitamente sus afirmaciones, no obstante precis que la intervencin de enfermera se basa en la conservacin de la energa, de la integridad estructural, de la integridad personal y social de cada paciente.

Seres humanos unitarios


Martha E. Rogers (1970). En 1970, el modelo terico de Rogers, se apoyaba en un conjunto de suposiciones bsicas que describan el proceso vital del hombre; con un carcter unitario, abierto y unidireccional, con patrones y organizacin; los sentimientos y el pensamiento. En 1983, Rogers postul cuatro bloques sobre los que apoya su modelo: campo energtico, universo de sistemas abiertos, patrones de campo humano y la tetradimensionalidad. El hombre unitario de Rogers est, en tanto que ser unificado, integrado en el entorno. Afirm que el hombre es un todo unificado que posee integridad propia y manifiesta caractersticas que son ms que la suma de sus partes y distintas de ellas. En general, esta es una teora compleja, con mltiples conceptos abstractos y en criterio de muchos, poco generalizables.
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Modelo de perspectiva vital


Joyce J. Fitzpatrick. Sintetiz interpretaciones de la teora de M. Rogers. Los cuatro conceptos principales de este modelo son: enfermera, persona, salud y entorno; afirma que las interacciones ontogenticas y filogenticas entre la persona y la salud, se consideran como esencia de la enfermera. Considera a la persona como un sistema abierto, holstico y rtmico, un todo unificado, caracterizado por un ritmo humano bsico; a la salud, como una dimensin humana en permanente desarrollo, un conocimiento elevado y profundo de la significacin de la vida.

Modelo de salud
Margaret A. Newman (1979). Los conceptos principales de Newman son: movimiento, tiempo, espacio y conciencia. Considera que todos ellos estn relacionados; el movimiento es un reflejo de la conciencia; el tiempo es una medida de la conciencia y el movimiento es el medio por el cual, espacio y tiempo se hacen realidad. Afirma que la salud es la expansin de la conciencia, en su criterio, el proceso de apertura de la conciencia tendr lugar al margen de lo que haga la enfermera; sin embargo, se puede ayudar al paciente a entrar en contacto con lo que est sucediendo y as, facilitarle el proceso.

Modelos para la atencin de enfermera a la familia


El trabajo que se presenta a continuacin es el fruto de la traduccin libre de algunos captulos de Nursing Process. Aplication of Conceptual Models de las autoras Christensen, P. J. y Kenney, J. W. publicado en 1990. Estos modelos, que son utilizados en algunos pases para la prctica y la educacin de enfermera, enfocan la intervencin en la familia desde diferentes puntos de vistas, cada uno de ellos constituye una visin interesante, que les propongo analizar. Son cuatro los modelos: 1. Modelo de interaccin familiar de Virginia Satir. (1972) 2. Modelo de desarrollo familiar de Evelyn Duvall. (1977) 3. Modelo estructural funcional de la familia de Marilyn Friedman. (1986) 4. Modelo familiar de un grupo de profesoras de la Universidad de Calgary, Canad. (1980).
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Modelo de interaccin familiar


Este modelo de Virginia Satir (1972), plantea que la interrelacin de la salud familiar depende de la habilidad de la familia para entender los sentimientos, necesidades y comportamiento de sus miembros. Satir opina que una familia saludable, ayuda a sus miembros a conocerse entre s, a travs de la comunicacin y de los eventos o situaciones que se dan en la vida. La interrelacin familiar promueve la confianza en s mismo y la autovaloracin en cada miembro; las familias saludables tienen esperanza en el futuro, confianza en los dems y sienten curiosidad acerca de lo que la sociedad puede ofrecerles. La familia funciona sobre bases de creciente produccin y de una realidad orientada lo cual promueve una mayor intimidad entre sus miembros. El modelo de familia saludable de Satir consiste en cuatro conceptos: 1. Valoracin propia. 2. Comunicacin. 3. Reglas o normas de comportamiento. 4. Interrelacin con la sociedad. Este modelo no incluye estructura, funciones y nivel de desarrollo familiar.

Modelo de desarrollo familiar


Evelyn Duvall (1977) organiza la evolucin de la familia y proporciona una gua para examinar y analizar los cambios y tareas bsicas comunes en la evolucin de la mayora de las familias durante su ciclo de vida, aunque cada familia tiene caractersticas nicas y patrones normativos de evolucin secuencial. Las etapas de evolucin de la familia estn marcadas por la edad del nio mayor, aunque existen algunas etapas que se sobreponen cuando hay varios nios en la familia. Etapa I. Origen de la familia. Comienza con el matrimonio cuando se establece una relacin mutuamente satisfactoria. Las tareas de la pareja estarn centradas en la formacin de una relacin ntima y el balance entre ellos, planificacin de la familia y establecimiento de relaciones armnicas con la familia (padres, suegros, hermanos e hijos) y nuevos amigos. El embarazo y la preparacin para el rol de padres son tambin tareas crticas durante esta etapa. Etapa II. Parto temprano. Comienza con el nacimiento del primer hijo, transcurre desde que el nio es un recin nacido hasta cumplir
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los 3 meses, durante este tiempo las tareas de la familia se centran en la satisfaccin de las necesidades y demandas del infante, al mismo tiempo que continan como tareas el mantenimiento de la estabilidad y desarrollo del hogar. La responsabilidad de los roles de padre y madre es tambin una tarea fundamental de la etapa. Etapa III. Familia con pre-escolar. Comienza con la adaptacin de los padres a las demandas, intereses y necesidades del nio pre-escolar. Durante la adaptacin a las necesidades del pre-escolar, los padres pueden sentir sus energas y privacidad reducidas con el nacimiento de otro hijo. Los padres experimentan un incremento de las responsabilidades en la crianza de sus hijos y la necesidad de mayor espacio en el hogar, as como la necesidad de ms tiempo personal para mantener la intimidad y la comunicacin como pareja. Etapa IV. Familia con nios escolares. Comienza cuando los nios inician la escuela. Las tareas de la familia giran alrededor del ajuste de actividades comunitarias del nio y el mantenimiento y satisfaccin de las relaciones materiales. Las tareas fundamentales incluyen un balance del tiempo y energa para satisfacer las demandas de trabajo, las necesidades y actividades de sus hijos, el inters social del adulto y los requerimientos de la comunicacin y armona en las relaciones maternales y con parientes polticos. Etapa V. Familia con adolescentes. Comienza cuando el nio se convierte en adolescente, en este momento se inicia una gran emancipacin, con el desarrollo se va incrementando la independencia y autonoma del hijo. Las tareas fundamentales de esta etapa son: el mantenimiento de una comunicacin abierta entre padres y adolescente, contina las relaciones parentales, el establecimiento de intereses externos a medida que el adolescente se separa del hogar. Etapa VI. Salir del centro familiar. Comienza cuando el primer hijo abandona el hogar y termina cuando el ltimo hijo se ha ido. Ambos padres deben preparar a sus hijos para vivir independientemente y al mismo tiempo, aceptar la salida del hogar. Despus que los hijos hayan partido, los padres deben reorganizar y restablecer la unidad familiar. Los roles de esposo y esposa cambian durante este perodo, con el nacimiento de los nietos el rol de padres y su propia imagen requieren algunos acondicionamientos familiares. Etapa VII. Edad madura de la familia. Comienza despus que los hijos hayan abandonado el hogar. Cuando la familia llega a la edad madura, los padres tienen ms tiempo e independencia para cultivar los intereses sociales y comodidad. Este perodo tambin es una etapa para reedificar el matrimonio y el mantenimiento de relaciones entre ambos, con los padres envejecidos, con los nietos y otros familiares; adems, deben
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prepararse para la jubilacin, ocuparse del mantenimiento de la salud fsica y emocional. La actividad profesional es otra tarea de esta etapa. Etapa VIII. Maduracion familiar. Comienza con la jubilacin de uno de los esposos y contina hasta la muerte de ambos. Las tareas fundamentales de esta etapa son: el mantenimiento de suficiente energa y motivacin para realizar actividades agradables con una posible limitacin financiera y de salud, aceptar cambios en el estilo de vida y la muerte del cnyuge y amigos. En este perodo la pareja puede cerrar el hogar y trasladarse a una comunidad de jubilados (Tabla 2).
Tabla 2. Modelo de Duvall. Evolucin, etapas y tareas de la familia Etapas de evolucin I Origen de la familia II Parto temprano III Familia con pre-escolar IV Familia con escolares V Familia con adolescentes VI Salida del centro familiar VII Edad madura de la familia VIII- Maduracin de la familia Tareas bsicas de la familia Mantenimiento fsico Asignacin de recursos Divisin de labores Socializacin de los miembros Reproduccin, reclutamiento y desprendimiento de los miembros Mantenimiento del orden Mxima integracin de los miembros a la sociedad Mantenimiento de motivacin y moral

Modelo estructural-funcional de la familia


Marilyn Friedman (1986) basa su modelo en la interaccin de suprasistemas en la comunidad y con los miembros de la familia en forma individual como un subsistema. El modelo est formado por dos enfoques: funcional y estructural. Los componentes del enfoque estructural son: composicin de la familia, sistema de valores, patrones de comunicacin, roles y jerarquas. Por su parte el enfoque funcional integra como elementos objetivos; las necesidades fsicas y cuidados econmico y reproductivo, las relaciones sociales y lugar de la familia en la sociedad. Este modelo proporciona una organizacin para examinar la interaccin entre los miembros de la familia y dentro de la comunidad. El modelo incorpora los aspectos fsicos, psicosociales y culturales de la familia, junto con la interaccin entre ellos; adems, es de total aplicacin a travs del PAE, a cualquier tipo de familia y ante variados problemas de salud. Modelo familiar Calgary. Este modelo rene diferentes teoras y es el resultado de la adaptacin realizada por profesoras de enfermera de la Universidad de Calgary, Canad.
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Est basado en tres categoras fundamentales: estructura, desarrollo y funciones de la familia. El estudio de la estructura familiar incluye los aspectos internos y externos. En el aspecto interno se contempla la composicin familiar, el rango de orden de sus miembros (jerarqua), diferentes subsistemas segn las generaciones, sexo, intereses, funciones y por ltimo fronteras o normas de la familia. En cuanto al aspecto externo de la estructura familiar se contempla: la cultura, la religin, el status de clase social, medios y familiares lejanos. En el desarrollo familiar se refiere a las etapas, tareas y atribuciones de cada miembro. La tercera categora referida a las funciones de la familia, la clasifica en instrumental y expresivas. Las funciones instrumentales se refieren a las actividades diarias de la vida y la reparticin de las tareas, por su parte las expresivas incluyen: comunicacin, solucin de problemas, roles, control, creencias, actitudes, expectativas, valores y prioridades y aliacionescoaliciones, direccin, balance e intensidad de las relaciones entre los miembros. Este modelo es complejo, con muchos subconceptos para la exploracin de enfermera en cada familia. Cuando se utiliza este modelo, la enfermera debe determinar qu situaciones son ms importantes y cul ser el foco de atencin, adems, debe adquirir informacin general sobre otras reas. El modelo familiar de Calgary puede ser aplicado en cualquier tipo de familia con diversos problemas de salud. Modelo de McGill (promocin de la salud en la familia). Moyra Allen (1980). Este modelo orientado hacia la promocin de salud de la familia fue elaborado por una teorizadora canadiense, su modelo conocido como el Modelo McGill es considerado indistintamente como modelo conceptual o de intervencin. Inspirada en el enfoque sistmico, Allen postula que la salud de una nacin es el recurso ms preciado y que los individuos, familias y comunidades aspiran a una mejor salud y estn motivados para lograrla. Tambin sostiene que la salud se aprende por el descubrimiento personal y la participacin activa, principalmente en el seno de la familia. Segn Allen, el primer objetivo de los cuidados de enfermera es la promocin de la salud, mediante el mantenimiento, el fomento y el desarrollo de la salud de la familia y de sus miembros por la activacin de sus procesos de aprendizaje. Las caractersticas de la relacin enfermera-familia son la negociacin, colaboracin y coordinacin.
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Los principales conceptos del modelo son: familia, salud, aprendizaje y colaboracin. Estos conceptos forman una estructura organizadora para los cuidados aplicados a la situacin de salud. Segn Allen, la persona es, conceptualizada como la familia. Esta posee una gran influencia sobre sus miembros e inversamente, cada miembro influye en la familia. El individuo y la familia son sistemas abiertos en interaccin constante el uno con el otro, con el entorno y la comunidad. La familia es activa y tiende a resolver sus problemas, aprende de sus propias experiencias. La salud es el componente central del modelo. No lo sita en un continuum salud-enfermedad, por lo tanto, no es ni un estado ni una finalidad. Plantea Allen, que la salud y la enfermedad son entidades distintas que coexisten; la salud ptima es la presencia de muchos elementos de salud y la ausencia de enfermedad. La salud es un proceso social que comprende los atributos personales y los procesos de aprendizaje. Define Allen, que el entorno es el contexto en el que la salud y los hbitos de salud se aprenden. La persona (familia) y el entorno estn en interaccin constante. Segn este modelo, la recogida de informacin es un proceso explorador en el que la familia y la enfermera colaboran y la atencin se centra en el problema definido como una situacin de salud que cambia continuamente y que est en relacin con otras situaciones vividas en la familia. Para que se produzca un cambio, la familia debe ser un participante activo en los cuidados.

Bibliografa
Gordon M. Diagnstico enfermero. Proceso y aplicacin. Ed. Mosby. Tercera edicin, Espaa, 1996. Carpenito L. Diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana. Espaa, 1998. Iyer, Patricia: Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera. Editorial Interamericana. Espaa, 1998. McCloskey, et al. Clasificacin de intervenciones de Enfermera (CIE). Editorial Sntesis, Espaa, 1999. Marriner Tomey A, Raile Alligood M. Modelos y Teoras en Enfermera. 4. Madrid: Harcoury, SA; 1999. p 69-351.

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Introduccin a los modelos de cuidados en enfermera*


Magdalena Zubizarreta Estvez Apuntes de Zubizarreta EMM. 2000. El cuidado es el ms antiguo de los oficios, brindado fundamentalmente por las mujeres y rdenes religiosas de aquellos tiempos y constituye en la actualidad la dimensin social de la enfermera. Fue Florence Nigtingale quien trat por primera vez en 1859 la diferencia entre las profesiones de enfermera y mdica y recalc que la enfermera no necesitaba saber todo sobre las patologas pero si comprender en la prctica la influencia que el ambiente ejerce sobre el enfermo.1 Desde mediados del siglo XX otras enfermeras investigadoras han contribuido a esclarecer la naturaleza de la enfermera como lo hizo Virginia Henderson, en la dimensin psicolgica de la relacin teraputica enfermera paciente (Peplau), en la dimensin holstica de los cuidados de enfermera (Roger) y sobre la complejidad cultural de los cuidados (Leininger) y lo ms importante es que todos los enfoques coinciden en que el objeto de la praxis en enfermera es el cuidado (to care), en contraste con el objeto de otras profesiones de la salud orientadas a curar (to cure). Para curar se necesita conocer mucho acerca de las enfermedades, para cuidar se requieren profundos conocimientos del ser humano y de su experiencia frente a la salud, la enfermedad, la vida y la muerte y es la clave para establecer un fuerte vnculo teraputico entre la enfermera y los usuarios de sus servicios y para demostrar niveles de calidad en el cuidado de enfermera.1 El propio sentido semntico de la palabra enfermera ha influido en el cuidado brindado a la persona, se conoce que esta palabra tiene dos orgenes: castellano e ingls. En castellano esta palabra se deriva del adjetivo infirmus que significa restauracin del cuerpo que tambalea o que es derribado y en ingls se deriva de nursing profession que proviene del verbo to nurse que significa conservacin de la salud del cuerpo.
* Tomado de Castrilln AMC. Enfermera y sociedad. 1998.

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La herencia que tienen las enfermeras latinoamericanas es ms castellana, por eso concentran durante mucho tiempo la mirada, el saber y la praxis en la enfermedad ms que en la salud y en las patologas ms que en los enfermos. Dicha perspectiva, apoyada en el modelo biomdico ha orientado la formacin y la prctica en el pasado siglo (ver paralelismo entre el modelo biomdico de atencin y el modelo de enfermera). En el presente siglo deben dirigirse los esfuerzos en generar procesos de transformacin en la prctica aplicando modelos de cuidados ms eficaces, ms creativos y ms pertinentes a las crecientes y cambiantes necesidades de aprendizaje y de la poblacin. En la prctica vinculada a la clnica deber reasumirse la funcin de cuidadora y la presencia en la atencin de los pacientes deber caracterizarse por intervenciones que demuestren la calidad y humanizacin del cuidado profesional. Si no se asume el cuidado domiciliario, entonces se debe aceptar la irrupcin de un nuevo cuidador divorciado de la profesin.1 A continuacin aparece una comparacin entre la prctica de enfermera basada en el modelo biomdico de atencin y en el propio de enfermera (Tabla 3).
Tabla 3. Paralelismo entre el modelo biomdico de atencin y el modelo de enfermera Elementos Eje central Punto de partida Enfoque del hombre Desarrollo de los contenidos de enfermera Orientaciones de enfermera Metodologa del cuidado Los cuidados Modelo biomdico Enfermedad Diagnstico mdico Orgnico Los impide Modelo de enfermera Necesidades y problemas Diagnstico de enfermera Holstico Bsqueda de acciones de la disciplina Carece Es una necesidad orientar las acciones hacia el cuidado No se contempla Obliga a dar cuidados en forma lgica y racional Derivados del diagnsti- Desde las perspectivas de co y tratamiento necesidades alteradas y problemas

Cmo se establecen las estrategias para el cuidado aplicando ambos modelos? Por ejemplo: paciente con una herida traumtica en regin popltea derecha y fractura del peron derecho (Tabla 4).

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Tabla 4. Estrategias para el cuidado aplicando ambos modelos Elementos Eje central Modelo biomdico Gran herida en regin popltea derecha y fractura del peron Herida traumtica por arma blanca en regin popltea derecha y fractura del peron Modelo de enfermera Dolor, inmovilidad, dficit de autocuidado y alteracin de la mucosa oral Dolor r/c fractura, lesin de tejidos blandos y ciruga Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor Dficit de autocuidado: dificul tad para la higiene personal, vestirse, alimentarse y acceder al servicio sanitario r/c prolonga da inmovilidad del MID y dolor al movimiento Alteracin de la mucosa oral r/c higiene oral inefectiva Se acta en todas las esferas segn los problemas y necesidades afectadas Aplicar digitopuntura para alivio del dolor Observar vendaje del MID Realizar cambio de vendaje c/v que se encuentre hmedo Cambiar la ropa de cama y personal c/v que sea necesario Facilitar los alimentos al paciente y vigilar cumplimiento de la dieta Ensear al paciente a mantenerse como agente de autocuidado en relacin a la higiene personal, vestirse, alimentarse y utilizar la cua y el pato Proporcionar equipo necesario para el bao en cama y apoyar su realizacin Apoyar en el aseo bucal y proporcionar crema de aloe a 10 % para el cepillado Ensear y realizar ejercicios activos y pasivos Medir pulso pedio y poplteo cada 6 h Elevar 30 cm la pielera de la cama Observar sntomas y signos de flebitis en venipuntura Observar sntomas y signos de infeccin generalizada

Punto de partida

Enfoque del hombre Desarrollo de los contenidos de enfermera Orientaciones de enfermera Metodologa del cuidado Los cuidados

Se acta para resolver la dificultad orgnica -

Dieta libre reforzada Signos vitales c/6h Hidratacin: S.F 1 000 mL a durar 12 h, alternando con dextrosa a 5 % + polisal 1 mpula. En c/frasco Rosephin 4 g i.v. diario Amikacina 5 000 mg i.v. c/12 h Vitamina C 2 tabletas diarias. Heparina 50 mg 1 cc c/12h. Dipirona 1 mpula si fiebre o dolor

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Como se puede apreciar la aplicacin del modelo biomdico limita el desarrollo profesional de enfermera y el trabajo con el objeto de su prctica, por lo que se hace necesario el desarrollo de investigaciones cualitativas y cuantitativas que orienten la prctica de los cuidados basados en los modelos de enfermera y que aseguren una calidad de atencin humanizada.

Breve historia de la ciencia enfermera*


La enfermera es una disciplina profesional orientada hacia la prctica y es considerada como ciencia, en tanto que posee un cuerpo organizado de conocimientos abstractos (teoras) al que se llega mediante la investigacin cientfica y el anlisis lgico, o razonamiento analtico, y como arte cuando en la prctica de los cuidados enfermeros, de forma creativa e imaginativa, usa este cuerpo de conocimientos en servicio de los seres humanos y sus necesidades de salud.2 La enfermera como disciplina profesional inici el desarrollo de su inters cientfico (centrado en la elaboracin de su propio cuerpo de conocimientos) en una poca muy prxima, ya que hace tan solo 149 aos que aparecieron las primeras investigaciones realizadas por Florence Nigtingale, cuyos escritos fueron las primeras teorizaciones sobre la enfermera y constituyeron el embrin del desarrollo de la ciencia enfermera, cuyo principal propsito es explicar su prctica, como especfica y diferenciada de las otras ciencias de la salud. En su libro Notas sobre enfermera: qu es y qu no es, dise sus propias normas para alcanzar lo que ella consideraba necesario para proporcionar los mejores cuidados s los clientes: 2 La enfermera se ha limitado a significar poco ms que la administracin de medicamentos y la aplicacin de cataplasma. Pero debera significar el uso apropiado del aire, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la seleccin de la dieta y su administracin y con el menor gasto de energa por parte del paciente. Recomend el uso de las habilidades tcnicas e intelectuales, siendo la observacin directa del cliente una de las destrezas ms necesarias e importantes.

* Tomado de Fernndez FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermera Fundamental. 1995.

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La leccin prctica ms importante que puede darse a las enfermeras es ensearles a observar. Indic como principios bsicos para el cuidado el conocimiento del cliente, de su entorno y de las alteraciones reales y potenciales, que este puede presentar. Estos conocimientos deben ser utilizados por las enfermeras desarrollando la capacidad de pensar por s mismas. Durante los aos transcurridos entre el trabajo de Florence Nigtingale y la Segunda Guerra Mundial, se experiment un escaso progreso cientfico dado que las enfermeras siguieron el modelo biomdico de atencin. La Segunda Guerra Mundial constituy una fuerza impulsora para muchos cambios cientficos y sociales, a los que la enfermera no fue ajena, y que facilitaron, a partir de 1950, su desarrollo disciplinar de una forma rpida y progresiva, como nunca antes en su historia haba sucedido, a partir de este momento los esfuerzos de las enfermeras investigadoras se dirigieron a encontrar respuesta a dos preguntas fundamentales:2cul es la naturaleza del servicio que ofrecen las enfermeras y para el que son necesarios los conocimientos especficos? y cules son los fenmenos que hay que estudiar y qu clase de preguntas hay que hacer para desarrollar los conocimientos necesarios? Para responder a la primera pregunta las enfermeras empezaron a investigar sobre las actividades que ellas llevaban a cabo y evidenciaron que seguan dos ejes diferenciados: actividades interdependientes, relacionadas con el diagnstico mdico de la enfermedad y el tratamiento, las que se centraban en la colaboracin que a tal fin se estableca entre el mdico y la enfermera, por lo que su autonoma era parcial y las actividades independientes, dirigidas a las respuestas humanas reales o potenciales ante una situacin de salud (hubiera o no una alteracin), o ante situaciones de crisis o de maduracin que tuvieran repercusin en el bienestar de la persona, en su crecimiento y desarrollo; es decir, eran aquellas actuaciones profesionales encaminadas a aumentar la habilidad y capacidad del cliente para cubrir los requerimientos generales por dicha situacin. Constataron que en este eje de actuacin, la autonoma, el control y la responsabilidad de las enfermeras eran totales, puesto que era ella quien valoraba la situacin, analizaba los datos obtenidos, emita un diagnstico, lo validaba, determinaba los objetivos de cuidados, planificaba y ejecutaba las intervenciones para conseguirlos y evaluaba los resultados obtenidos. Por otro lado, subrayaron la necesidad de que estas actividades independientes estuvieran apoyadas en un cuerpo de conocimientos propio que fuese la base racional y cientfica para prescribirlas, en otras palabras, evidenciaron la necesidad de desarrollar la ciencia enfermera para sustentarlas.
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Para responder a la segunda pregunta, las enfermeras especularon y debatieron largamente, llegando al consenso que hay cuatro fenmenos fundamentales que deben ser investigados, ya que ellos son los que influencian y determinan la prctica de su disciplina y su rea de competencia, estos fenmenos son: persona (receptor de los cuidados enfermeros, representada por el individuo, familia o comunidad), entorno (aspectos, situaciones, fenmenos, que inciden en la salud de la persona y en la actuacin enfermera, comprende el medio interno y externo), salud (meta de los cuidados enfermeros, comprende la promocin, mantenimiento, recuperacin y rehabilitacin) y rol profesional (naturaleza de la enfermera), se refiere al servicio de ayuda especfica, demandado por la sociedad, apoyado en las relaciones interpersonales enfermera/persona y enfocado hacia la comprensin del ser humano en relacin con su entorno y que es ofrecido de forma legtima nicamente por las enfermeras. La eleccin de estos cuatro fenmenos que la ciencia enfermera debe contemplar, desde una perspectiva nica y diferenciada, configur el metaparadigma de la enfermera, es decir, los fenmenos abstractos y generales que proporcionan una perspectiva universal de la disciplina, segn definicin de Fawett (1989). Varias enfermeras investigadoras centraron y siguen centrando sus esfuerzos en concretar estos fenmenos para poder establecer las relaciones que existen entre ellos. Esto ha dado lugar a descripciones que conformas estructuras pretericas (marcos o modelos conceptuales) que ofrecen una visin global y determinada de la disciplina enfermera.

Modelos conceptuales en enfermera*


Garca M-CC, Sellan SMC. Fundamentos tericos y metodolgicos de enfermera. 1995. Para comprender qu es un modelo conceptual es preciso empezar por clarificar qu se entiende por modelo. Un modelo es una representacin que ayuda a comprender algo que no se puede ver directamente o algo de lo que sabemos poco. Obviamente un modelo no es la realidad, sino una abstraccin de la realidad. Un modelo conceptual son ideas universales acerca de los individuos, grupos, situaciones y acontecimientos de inters para una disciplina que

* Tomado de: Fernndez FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermera Fundamental.

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describe un ideal a lograr. El modelo conceptual est formado por conceptos y asunciones. Muchas disciplinas al igual que enfermera, tienen un nico metaparadigma, pero mltiples modelos conceptuales. Estos se han desarrollado a partir de l, e incorporan sus conceptos y proposiciones de un modo ms restrictivo y menos abstracto. Los modelos conceptuales resultan eficaces para centrar y dirigir las investigaciones y proporcionan fuentes de las cuales derivan las teoras que constituyen el ncleo central para organizar el conocimiento de la disciplina, y que tratan de describir, explicar, predecir y controlar los fenmenos propios de esta. El modelo conceptual en enfermera puede describirse como la imagen mental o conceptual de un ideal, el ideal de lo que la enfermera debera ser, una imagen proporciona una direccin o un patrn para alcanzar el objetivo del modelo. Es una representacin de la realidad de la enfermera en trminos ideales, en la cual el conjunto de conceptos identifican imgenes mentales y relacionan los elementos esenciales de la prctica de enfermera: persona, salud, entorno y rol profesional. En otras palabras, es un modelo para la realidad. Los modelos estn basados en conocimientos probados a travs de las investigaciones cientficas de las ciencias biolgicas, sociales, psicolgicas y los estudios de comunicacin y teora general de los sistemas. Los componentes de los modelos se desarrollan a partir de explicaciones cientficas.3 Generalmente se deducen desde una teora original usando sus componentes centrales y sus relaciones cruciales como un modelo para la reunin de datos. El modelo as construido muestra las mismas propiedades en sus componentes y en su estructura, pero el contexto puede ser diferente. Es por eso que en la actualidad se cuenta con varios modelos de enfermera que proporcionan una visin diversa de los conceptos del metaparadigma. Caractersticas de un modelo de enfermera. Un modelo de enfermera debe reunir tres condiciones, imprescindibles para ser considerado cientfico y ser adoptado por un grupo profesional, de manera que ha de: estar fundamentado basado en teoras cientficas. Cada elemento se deriva del conocimiento de las diferentes ramas de la ciencia. Estar descrito de forma sistemtica: las ideas y los conceptos han de relacionarse entre s. Si estos conceptos estn aislados o construidos de forma anrquica, no constituyen un modelo pues no tiene valor para la prctica. Ser prctico: ha de adaptarse ala prctica profesional en cualquier situacin y en cualquier campo de actuacin. Si el modelo solo es aplica70

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ble en situaciones muy concretas y/o a grupos muy reducidos, es poco til para el cuidado.

Utilidad de los modelos


En esta compleja disciplinariedad, los modelos tienen un valor para la enfermera en dos aspectos fundamentales: enmarcar la profesin y orientar la asistencia: 1. Utilidad profesional: un marco de referencia permite a las enfermeras afirmar, decididamente, la naturaleza de su profesin, para contribuir a la compleja rea de los servicios de salud. Como profesional de la salud, la enfermera, puede explicar perfectamente a sus colaboradores y a los usuarios, la naturaleza de su servicio. Si la enfermera necesita convencer a las autoridades, de que debe estar incluida en los grupos de decisin, hay que referirse al mismo marco de referencia para justificar su pretensin. Por otra parte, un modelo para la provisin de servicios de enfermera, marca la lnea de gestin y direccin de enfermera. La responsabilidad de los gestores de enfermera para establecer y controlar los estndares, requiere la adopcin de un modelo que refleje los valores subyacentes a la provisin de cuidados. 2. Utilidad en la asistencia: un modelo gua las acciones, ayuda a un compromiso, del profesional, para proporcionar un objetivo unificado al que la enfermera puede referirse, y de este modo contribuir a su satisfaccin personal y a del pblico que desea servir. Por tanto, un modelo terico: 1. Sirve de instrumento entre la teora y la prctica. 2. Clarifica las ideas sobre los elementos de una situacin prctica y los relaciona entre s. 3. Ayuda, a las enfermeras, a comunicarse de forma ms significativa. Sirve de gua en la prctica, la docencia y la investigacin, incluyendo el componente administrador de cada una de estas actividades. Aplicacin del modelo en la prctica. La aplicacin de un modelo, implica la utilizacin racional y lgica de las personas que han de seguirlo. Muchas de las frustraciones de las enfermeras, al decidirse por utilizar un modelo se derivan del intento de llevarlo a cabo en su forma ortodoxa, sin tener en cuenta qua la adaptacin ha de hacerse valorando el contexto donde hay que aplicarlo. En ocasiones, probablemente, solo haya que recoger algunos aspectos del modelo, ya que otros son de difcil, sino imposible, aplicacin en una situacin dada.
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Las enfermeras son muy dadas a registrar problemas de los enfermos sobre los que no pueden actuar. Por una parte, se est estimulando el uso de modelos y del proceso de enfermera, estando demostrado que cuando, las enfermeras se familiarizan con el mtodo de solucin de problemas sus cuidados son de mayor calidad. Pero si no puede brindarse un cuidado planificado basado enteramente en un marco terico, quiz sea ms realista (y no derrotista) sealar que los cuidados debern estar dirigidos nica y exclusivamente, a las necesidades de la persona que, la enfermera, puede cubrir a travs de un plan de cuidado constructivo y realizable.

Necesidad de adoptar un modelo


Actualmente, existen muchos significados para la palabra enfermera. Estos vienen dados por numerosos factores, pero fundamentalmente, por la diversidad de tareas a las que se han debido adaptar las enfermeras a lo largo de la historia y en los diversos lugares. Los modelos actan como hiptesis propuestas, que deben ser llevadas al campo de la investigacin. Estas propuestas deben ser probadas, hasta alcanzar la teora de enfermera. Es posible que no exista una sola teora de enfermera, y que se pueda hacer enfermera desde diferentes planteamientos. Actualmente, no existe ningn modelo tan desarrollado y con un proceso de investigacin tan largo y positivo, en resultados, que haya alcanzado la categora de teora del cuidado de enfermera. Lo que es claro, es que se encuentra en un momento profesional en que solo es posible el desarrollo hacia la autonoma y el avance hacia la profesionalizacin definitiva de la enfermera, con el estudio, la profundizacin, la aplicacin y la investigacin de un modelo de enfermera. As es visto y reconocido por las mximas autoridades de la disciplina enfermera. Un modelo no es lo mismo que una teora. Un modelo representa las relaciones entre los conceptos de persona, salud, entorno y enfermera, pero escasamente describe el tipo de relacin establecido. Newman (1979) afirma que la funcin de un modelo conceptual es guiar la formulacin de preguntas. Las preguntas pueden ser transformadas en hiptesis, que pueden ser verificadas mediante la investigacin. Los modelos pueden guiar la observacin, clarificacin y anlisis de sucesos, as como la generacin de preguntas, por lo que es evidente que un modelo no es una teora, sino que conforma la estructura para la gnesis de la misma. La teora a su vez, puede modificar el modelo, pues, al ponerla en prctica, permite afirmar que este es una representacin adecuada o inadecuada de la realidad (Fig. 1).
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Fig. 1. Relacin entre modelo y teora.

Se concluye que un modelo representa la realidad y su propsito es describirla, mientras que una teora usa conceptos abstractos, mensurables y verificables para explicar esa misma realidad. Gran parte de la bibliografa sobre modelos, adems de escasa, emplea una terminologa confusa y un lenguaje rebuscado, sin olvidar lo que puede aportar la traduccin en la poca claridad de las ideas. En gran medida, estas razones fomentan la tendencia de las enfermeras a rechazar las propuestas, por considerarlas irrelevantes para la prctica. Sin embargo, no se est solo en este intento, existen otros grupos de profesionales que han desarrollado diferentes modelos; los psiclogos, los pedagogos, los socilogos e inclusive las ciencias ms antiguas continan desarrollando nuevos modelos.

Clasificacin de los modelos conceptuales en enfermera


Son varias las autoras que han propuesto clasificaciones de modelos conceptuales en enfermera. La propuesta por Meleis (1991), es, una de las ms fundamentadas, agrup los modelos en tres escuelas o corrientes de pensamiento, y los criterios que sigui en su clasificacin fueron: relacionar en cierta medida su cronologa, los antecedentes de sus autores (educacin recibida, experiencias personales, valores y creencias respecto a la profesin, etc.) y el contexto sociocultural general en el que fueron concebidos (corrientes filosficas, econmicas, polticas, etc., dominantes). Clarificar el propsito que gui la construccin del modelo. Meleis tambin sugiere en su clasificacin que sus autores se centraron en diferentes aspectos de los cuidados y trataron con mayor nfasis unos conceptos del metaparadigma que otros, ya que, al delimitar el rea de competencia de la enfermera, tenan propsitos diferentes. Las tres escuelas de pensamiento las denomin: necesidades, interaccin y objetivos. Escuela de las necesidades. Los modelos de esta escuela han intentado responder a la pregunta qu hacen las enfermeras? Segn estos modelos, el cuidado est centrado en la independencia de la persona para la
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satisfaccin de sus necesidades fundamentales, o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La jerarqua de necesidades de Maslow y la teora de las etapas de desarrollo de Erickson han influenciado en esta escuela, segn la cual, los cuidados de enfermera tienen por objeto ayudar a la persona a superar sus limitaciones. Las principales teorizadoras de esta escuela son: V. Henderson, D. Orem y F. Abdellah. Escuela de la interaccin. Apareci a finales de los aos 50 y principios de los 60, la teora psicoanalista prevalece en esta poca. Hay una creciente demanda de atencin a las necesidades de intimidad y a las relaciones humanas. Las enfermeras teorizadoras que forman parte de esta escuela se inspiraron en las teoras de la interaccin, de la fenomenologa y del existencialismo. Han intentado responder a la pregunta cmo hacen las enfermeras lo que estn haciendo?; han centrado su inters sobre los procesos de interaccin entra la enfermera y la persona. Segn esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle ayuda. Con el fin de poder ayudar, la enfermera debe considerar sus propios valores y comprometerse con el cuidado como accin humanitaria y no mecnica. Sus investigaciones se apoyan en las necesidades bsicas para conceptualizar a la persona, pero la caracterstica que las identifica es que definen la enfermera como un proceso de interaccin que es deliberado (tiene un propsito) y que implica ayuda y cuidados. Las principales teorizadoras de esta escuela son: H. Peplau, Ida Orlando, J Travelbee, E. Wiedenbach e I. King. Escuela de los objetivos. Esta escuela quiere responder a la pregunta por qu las enfermeras hacen lo que hacen? Sin ignorar el qu y cmo, han intentado conceptualizar los objetivos de los cuidados, considerando que estos consisten en restablecer el equilibrio, la homeostasia o en preservar la energa. Basaron sus trabajos en las teoras de adaptacin, desarrollo y de sistemas, y en la conceptualizacin que ellas hacan del receptor de los cuidados, incorporaron ideas de las teorizadoras de la escuela de las necesidades. Las principales teorizadoras de esta escuela son: M. Rogers, D. Johnson, L. Hall, M. Levine, C. Roy y B. Neuman son las representantes de esta escuela. Resumen de dos modelos conceptuales significativos de cada escuela Escuela de las necesidades. Virginia Henderson: principio de los cuidados bsicos. Virginia naci en 1897 en Kansas City (Missouri). Se gradu en 1921 y se especializ como enfermera docente. Esta terica de enfermera incorpor los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su
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concepto de enfermera. El modelo conceptual de V. Henderson se basa, en parte, en los trabajos del psiclogo americano Therndike y, en parte en su propia experiencia como enfermera asistencial, docente e investigadora. Los elementos ms importantes de su teora son: la enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoracin de la salud. Identifica 14 necesidades humanas bsicas que componen los cuidados enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidados. Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras estn relacionadas con la Fisiologa, de la 8 a la 9 relacionadas con la seguridad, la 10 relacionada con la propia estima, la 11 relacionada con la pertenencia y desde la 12 a la 14 relacionadas con la auto-realizacin. El concepto necesidad, tal como lo utiliza V. Henderson, se refiere a un requerimiento ms que a una carencia, es decir, la palabra necesidad, adquiere un sentido positivo. Las necesidades humanas bsicas segn Henderson, son: 1. Respirar con normalidad. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Descansar y dormir. 6. Seleccionar vestimenta adecuada. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religin. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreacin y ocio. 14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales.
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Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando esta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo fsico, psicolgico, sociolgico o relacionado a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de necesidades bsicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando est sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. Segn este principio, las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situacin en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razn de dos tipos de factores: 1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad fsica. 2. Variables: estados patolgicos como por ejemplo falta aguda de oxgeno; conmocin (inclusive el colapso y las hemorragias); estados de inconsciencia (desmayos, coma y delirios); exposicin al fro o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales; estados febriles agudos debidos a toda causa; una lesin local, herida o infeccin, o bien ambas; una enfermedad transmisible; estado preoperatorio; estado posoperatorio; inmovilizacin por enfermedad o prescrita como tratamiento y dolores persistentes o que no admitan tratamiento. Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados bsicos de enfermera. Estos cuidados bsicos se aplican a travs de un plan de cuidados de enfermera, elaborado en razn de las necesidades detectadas en el paciente. Describe la relacin enfermera-paciente, destacando tres niveles de intervencin: como sustituta, como ayuda o como compaera. Su principal influencia consiste en la aportacin de una estructura terica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando as la definicin del campo de actuacin enfermero, y a nivel ms prctico, la elaboracin de un marco de valoracin de enfermera en base a las catorce necesidades humanas bsicas. Definicin de Henderson de los 4 conceptos bsicos del metaparadigma de enfermera:
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1. Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad. La persona es una unidad corporal/fsica y mental, que est constituida por componentes biolgicos, psicolgicos, sociolgicos y espirituales. La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia. Tiene una serie de necesidades bsicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana. 2. Entorno: incluye relaciones con la propia familia, asimismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados. Este es un concepto que, prcticamente, no aparece en el modelo de V. Henderson, siendo esta una de las principales crticas que se le han hecho. 3. Salud: la calidad de la salud, ms que la vida en s misma, es ese margen de vigor fsico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la mxima efectividad y alcanzar su nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Considera la salud en trminos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce componentes de los cuidados de enfermera. Equipara salud con independencia. 4. Enfermera: Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como: la nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que este realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible (Fig. 2). Dorotea Orem: teora del dficit de autocuidado. 0rem naci en Baltimore, Maryland y se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paul. Se gradu a principios de la dcada de 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influy ninguna enfermera ms que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvi de fuente terica. El ncleo de la tesis del modelo de Orem es que las personas requieren cuidados de enfermera cuando sus necesidades de cuidados exceden (o se prev que puedan exceder) de su propia habilidad para satisfacerlas. Orem llam a estas necesidades requisitos de autocuidados y a las
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Fig. 2. Esquema del modelo de Henderson de cuidados de enfermera.

capacidades para satisfacerlas agencia de autocuidados, cuando la persona cuida de s misma, o agencia de cuidados dependientes, cuando las personas reconocen que otros que dependen de ellos (nios, adolescentes o adultos con limitaciones de la salud, etc.) tienen requisitos de autocuidado, que no pueden satisfacer por s mismos, y les ayudan a satisfacer sus necesidades. La situacin en que los requisitos superan las capacidades de la agencia se denomina dficit de autocuidado. Por ltimo llama agencia de enfermera a las capacidades desarrolladas por las personas educadas como enfermeras que las capacitan, en presencia de un dficit de autocuidado, real o potencial, para ayudar al enfermo\usuario a satisfacer sus necesidades de cuidados o a regular el desarrollo o ejercicio de su agencia de autocuidado.

Factores que influyen en la agencia de autocuidado


Las prcticas de autocuidado son habituales y repetitivas. Los patrones de autocuidado se desarrollan con el tiempo, pero cuando hay un cambio en alguno de los factores bsicos condicionantes, las acciones y patrones habituales de autocuidado pueden no ser los apropiados. Una persona por problemas de salud, puede tener que hacer cambios en la forma en que se cuida a s misma. Incorporar nuevas formas de cuidarse en la rutina diaria lleva tiempo; tambin requiere ciertas habilidades asociadas con el aprendizaje necesario y para hacer posible el curso de la misma. En otras palabras, las habilidades que una persona requiere para cuidar de s misma estn influidas por los factores bsicos condicionantes que se encuentran activos en la situacin. Estos factores no solo influyen
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en las habilidades, sino tambin en el desarrollo de las mismas, interviniendo en todo ello el contexto sociocultural, la familia, los recursos disponibles, los sistemas formales de educacin o la ausencia de los mismos. Los factores bsicos condicionantes del autocuidado son: la edad y el estado de desarrollo, el estado de salud y los conocimientos que se poseen de esta, la pertenencia al grupo social y los hbitos del medio cultural, la falta de habilidades y de hbitos, el concepto de s mismo y la madurez de la persona.

Demanda de autocuidado
Se denomina as a la suma de las medidas de cuidado necesarias en momentos especficos, o durante un perodo de tiempo, para cubrir todos los requisitos de autocuidado, caracterizados por las condiciones y circunstancias existentes, usando mtodos apropiados para: 1. Controlar o manejar los factores identificados en los requisitos, que son reguladores del funcionamiento humano (suficiente aire, agua, etc.). 2. Satisfacer el elemento de actividad del requisito (mantenimiento, prevencin, promocin y provisin). Variaciones de la demanda de autocuidado: Hay, al menos dos variaciones que pueden identificarse en relacin con los cuidados preventivos de la salud: 1. Demanda de autocuidado de prevencin primaria: a) Requisitos de autocuidado universal. b)Requisitos de autocuidado del desarrollo. 2. Demanda de autocuidado de prevencin secundaria y terciaria: a) Requisitos de autocuidado de desviacin del estado de salud. b)Requisitos de autocuidado universal. c) Requisitos de autocuidado del desarrollo. Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras tres relacionadas entre s: 1. Teora del autocuidado: en la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia: El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.
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El autocuidado como accin deliberada es til a las enfermeras. La accin deliberada tiene tres fases: Primera fase: en que la persona se hace consciente de que requiere determinado tipo de accin. Segunda fase: en que la persona toma la decisin de seguir un curso particular de accin. Tercera fase: en que la persona realiza la accin. Las habilidades requeridas para llevar a cabo cada una de las tres fases de accin son distintas. Ser consciente del requerimiento de accin, depende de ser capaz de procesar informacin y dar significado a una situacin. La toma de decisin, requiere ser capaz de pensar en a relacin causa-efecto y estar motivado para realizar cierta accin. Por ltimo, actuar, requiere estar motivado a hacerlo, ser capaz de persistir en el curso de la accin y ser fsicamente capaz de llevarla a cabo. Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado: a) Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, alimentacin, eliminacin, actividad y descanso, higiene y proteccin de la piel, soledad e interaccin social, riesgos para la vida, funcionamiento y bienestar humano. b)Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez. c) Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a los estados de salud. 2. Teora del dficit de autocuidado: esta teora es el ncleo central del modelo de Orem. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relacionadas con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente, es cuando la demanda de accin es mayor que la capacidad de la persona para actuar, es decir cuando la persona no tiene la capacidad y/o no desea emprender las acciones requeridas para cubrir las demandas de autocuidado. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera (Fig. 3). Situaciones que producen dficit de autocuidado. Muchos factores hacen que exista interferencia en la realizacin del autocuidado. Estas interferencias pueden interrumpir el proceso de accin deliberada en las tres fases o en alguna de ellas. Sin agotar las posibilidades, los factores que interfieren, pueden ser:
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Fase de toma de conciencia: Estado de ciclo vital. Estados psicolgicos. Estados de los rganos de los sentidos. Estados de inconsciencia. Situaciones adaptativas Deficiencias intelectuales. Falta de conocimientos. Fase de toma de decisiones: Falta de comprensin. Falta de motivacin. Fase de realizacin: Defectos fsicos congnitos o adquiridos. Enfermedades incapacitantes. Dolores incapacitantes. Inmovilizaciones. El cuidado dependiente. EL cuidado dependiente es el que es dado por un miembro de La familia a otro, refirindoos a la prctica de actividades que personas responsables, maduras y en proceso de maduracin, inician y ejecutan en beneficio de otros socialmente dependientes durante cierto tiempo, o de manera continua, para mantener su vida y contribuir a su salud y bienestar. Dficit de cuidado dependiente. Existe dficit de cuidado dependiente cuando el cuidado requerido por una persona dependiente, es superior a la capacidad del miembro de la familia (o persona allegada). El dficit de cuidado dependiente describe el tipo de relacin entre la demanda de autocuidado de una persona dependiente y las capacidades de brindar los cuidados de la persona que debe proporcionarlos. 3. Teora de los sistemas de enfermera. En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: a) Sistemas de enfermera totalmente compensatorios: la enfermera suple al individuo. b) Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: el enfermo como el personal de enfermera participan en el autocuidado. c) Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda. El enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al autocuidado, ya que no tiene limitaciones/ incapacidades.
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Fig. 3. Teora del dficit de autocuidado.

Fig. 4. Fases de los autocuidados.

En los sistemas de enfermera, la enfermera pasa a ser agente de autocuidado. La agencia de autocuidado (la enfermera), es la combinacin de conocimientos, habilidades, destrezas y motivacin adquiridos a travs de la formacin y la experiencia, que le posibilitan para proporcionar cuidados de enfermera a los clientes. La agencia de enfermera se ve influida por la edad, orientacin sociocultural, estado de desarrollo personal y profesional, estado de salud, etc., o sea, los mismos factores bsicos condicionantes que influyen en los requisitos de autocuidado y la agencia de autocuidado del enfermo. Orem define el objetivo de la enfermera como: ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar
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las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar compensando dficit, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo.. El concepto de autocuidado refuerza la participacin activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su situacin, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promocin de la salud. Hace necesaria la individualizacin de los cuidados y la implicacin de los usuarios en el propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto. Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivacin y cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepcin del problema, capacidad de autocuidado, barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la educacin para la salud la herramienta principal de trabajo. La enfermera acta cuando el individuo, por cualquier razn, no puede autocuidarse. Los mtodos de asistencia de enfermera que D. 0rem propone, se basan en la relacin de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son: Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas. Apoyar fsica y psicolgicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento mdico que se haya prescrito. Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas. Ensear a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educacin a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar. Concepto de persona. Concibe al ser humano como un organismo biolgico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a l mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Adems es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que est sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los smbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.
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La persona se contempla como un agente, con la capacidad potencial de satisfacer sus propias necesidades de autocuidado. La agencia de autocuidado cambia de una persona a otra, y en la misma persona, a lo largo de su ciclo vital, y los factores que la afectan se denominan factores condicionantes bsicos. Las personas ejercen su agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, emprendiendo acciones intencionadas para satisfacer sus propias necesidades de cuidados, o las necesidades de las personas que dependen de ellos, en uno o ms de los tres grupos de requisitos de autocuidado: universales, del desarrollo, o de desviacin de la salud. La concepcin que Orem hace de la persona implica: 1. Que un individuo sano es capaz de cuidar de s mismo y de las personas que dependen de l, sabe cuando necesita ayuda, es capaz de buscar informacin y comprenderla cuando se le proporciona y est dispuesto a actuar de acuerdo con la misma. 2. Que es el individuo quien tiene la responsabilidad de adquirir la informacin y las habilidades necesarias para manejar sus requisitos de autocuidado o para buscar la ayuda y el consejo de otros. Esto apunta hacia un individuo con habilidades de comunicacin bien desarrolladas, capacidad para la bsqueda y comprensin de la informacin necesaria y competencia para tomar decisiones informadas. Concepto de entorno. Este es un concepto menos desarrollado que el de persona; no obstante, reconoce su importancia de dos formas: 1. Lo reconoce en forma de factores, elementos, o condiciones fsicas y psicosociales que originan requisitos de autocuidado. 2. Lo considera como de posible valor teraputico, dndole el nombre de entorno favorecedor del desarrollo, entendiendo como tal aquel que emplea programas especializados, rutinas y estructuras fsicas para ayudar a las personas a fijar objetivos y a ajustar su conducta para conseguirlos. Concepto de salud. La salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad fsica, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada vez ms altos. Dentro de este marco, la salud y la enfermedad son un continuo, y el autocuidado es necesario para mantener o recuperar la salud. El hombre trata de conseguir la salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad fsica, estructural y de desarrollo.
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Concepto de enfermera. Es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales. Los cuidados de enfermera se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta. Las enfermeras usan un proceso en tres pasos para proporcionar este servicio: 1. Diagnosticar las demandas de autocuidado teraputico. 2. Disear y planificar las acciones de autocuidado necesarias. 3. Producir y dirigir los sistemas de enfermera adecuados. Los cuidados de enfermera se dirigen a satisfacer las demandas de autocuidado teraputico hasta que la agencia de autocuidado, o la agencia de cuidado dependiente, sea la adecuada para satisfacer las demandas o hasta que estas desaparezcan. Para lograrlo, las enfermeras disponen de los tres tipos de sistemas de enfermera mencionados anteriormente

Fig. 5. Esquema del modelo de Orem de cuidados de enfermera.

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Principios racionales de los cuidados de enfermera en el modelo de Orem


El concepto de autocuidado pone de relieve el derecho de cada persona de mantener un control individual sobre su propio patrn de vida. Independientemente del handicap, se debe proporcionar a la persona intimidad y debe tratrsele con dignidad mientras lleva a cabo las actividades de autocuidado. El autocuidado no implica permitir a la persona que haga cosas por s misma segn lo planifica la enfermera, sino animar, orientar y ensear a la persona para que haga sus propios planes en funcin de la vida diaria ptima. La movilidad es necesaria para satisfacer las necesidades de autocuidado y para mantener una buena salud y autoestima. La incapacidad para llevar a cabo el autocuidado de una forma autnoma produce sentimientos de dependencia y percepcin negativa de s mismo. Al aumentar la capacidad de autocuidado aumenta la autoestima. La incapacidad para el autocuidado puede producir negacin, enojo y frustracin. Emociones que han de reconocerse. Durante un perodo limitado de tiempo es aceptable depender de los otros para que proporcionen las necesidades fisiolgicas y psicolgicas bsicas. La regresin en la capacidad para realizar el autocuidado puede ser un mecanismo de defensa ante las situaciones amenazantes o peligrosas. La meta que la enfermera se plantea utilizando el modelo de autocuidado, est implcita en la descripcin del modelo, persiguiendo el asistir a las personas para que alcancen, al mximo, su nivel de autocuidado. Para llevar a cabo el modelo, se utiliza el proceso de enfermera, siguiendo todas las etapas y centradas en los conceptos ya definidos: 1. Valoracin: de las demandas de autocuidado y de las incapacidades/ limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). 2. Planificacin: formulacin de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperacin de los requisitos de autocuidado. Descripcin de acciones para lograr el objetivo. 3. Ejecucin: establecimiento de mtodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseanza y orientacin. 4. Evaluacin: valorar el cambio en la agencia de autocuidado, la demanda de autocuidado y los requisitos de autocuidado.
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Escuela de la interaccin
Hildegard E. Peplau. Relaciones interpersonales en enfermera. Naci en 1909, en Pensilvania. Se gradu en 1931. En 1943 obtuvo el B,A, en psicologa interpersonal. En 1947 logr la titulacin M, A, en enfermera siquitrica. Colabor en el desarrollo del campo de la enfermera psiquitrica dado su perfil profesional y formativo. Su fuente terica la centr en la biologa y en las ciencias conductuales, y evolucion en la teora de las relaciones interpersonales. Se apoya en los cuidados de la enfermera psicodinmica, para ello hay que comprender la propia conducta para poder ayudar a los dems, y as aplicar los principios de las relaciones humanas. En su obra, Relaciones interpersonales en enfermera , ofrece una definicin de enfermera en la que destaca la importancia del enfermero durante el proceso interpersonal, al que define como teraputico, y en la que resalta la influencia de su personalidad en el aprendizaje. Mientras este reciba cuidados, la meta de la enfermera, por tanto, deber de apuntar hacia el desarrollo de la maduracin personal de ambos. Para Peplau, La enfermera es un instrumento educativo, una fuerza de maduracin que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria. Esta autora ha descrito cuatros fases para conceptualizar el proceso de interrelacin personal: orientacin, identificacin, aprovechamiento y resolucin. Su obra produjo gran impacto, probablemente fue la primera que desarroll un modelo terico utilizando conocimientos extrados de las ciencias del comportamiento. Permiti que las enfermeras ampliaran su campo de intervencin, definiendo el modelo, en el que el significado psicolgico de los acontecimientos, los sentimientos, y los comportamientos pudieran ser explotados e incorporados a las intervenciones de la enfermera. Definicin de enfermera psicodinmica. Los cuidados en enfermera psicodinmica exigen ser capaz de comprender la propia conducta para poder ayudar a otros a identificar las dificultades percibidas y aplicar principios de relaciones humanas a los problemas que surgen a todos los niveles de experiencia. La enfermera es un importante proceso interpersonal y teraputico. Funciona en trminos de cooperacin con otros procesos humanos que hacen de la salud una posibilidad para los individuos en las comunidades. Definicin de la Relacin enfermera-paciente. Peplau descubre cuatro fases de la relacin enfermera-paciente: 1. Orientacin: durante la fase de orientacin, el individuo tiene una necesidad percibida y busca asistencia profesional. La enfermera ayuda al paciente a reconocer y entender su problema.
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2. Identificacin: la enfermera facilita la exploracin de los sentimientos para ayudar al paciente a sobrellevar la enfermedad. 3. Aprovechamiento: el paciente intenta sacar e] mayor beneficio posible de lo que se le ofrece a travs de la relacin. 4. Resolucin: las antiguas metas se van dejando gradualmente de lado a medida que se adoptan otras nuevas. Tambin describe varias funciones de la enfermera (concretamente seis): a) Funcin de persona recurso. b) Funcin desconocida. c) Funcin de liderazgo. d) Funcin de enseante (combina todas las funciones). e) Funcin consejera. f) Funcin de sustituta/o. Concepto de persona. El hombre es un organismo que vive en un equilibro inestable y que la vida es el proceso de luchar para conseguir un equilibrio estable, es decir, un patrn fijo que nunca se alcanza, salvo con la muerte. Considera que la funcin de la personalidad del individuo es desarrollarse y crecer, mientras que la funcin de la enfermera es proporcionar apoyo a su desarrollo y crecimiento cuando las necesidades del ser humano lo requieran. La capacidad de la persona para desarrollarse est influenciada por los procesos sociales: educacin, religin, familia, comunidad, amigos, etc., por lo que cada ser humano debe ser considerado en el contexto de su cultura y de su entorno, dado que cada persona no solo tiene necesidades fisiolgicas, sino tambin psicolgicas y sociales. El concepto de salud. Palabra smbolo que implica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva y productiva, tanto a nivel personal como de la comunidad. Para H. Peplau, la salud es un concepto, una cualidad dinmica, que permite a la persona la experiencia potencial del bienestar fsico y social y que confiere a esa persona la oportunidad de vivir bien y en armona con los dems. As pues las enfermeras deben pensar en la salud como en una fuerza dinmica, algo en cambio constante. Respecto a la enfermedad, cree que si esta es bien comprendida por la enfermera, y si a su vez la enfermera est dotada de las habilidades interpersonales necesarias para ayudar a la persona a comunicar sus sentimientos y pensamientos, identificando las carencias en su informacin
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y capacidades, existir una mayor posibilidad de promover la salud y un sentimiento general de bienestar. El concepto de entorno. H. Peplau no describe de forma directa el entorno, pero recomienda a las enfermeras considerar la cultura del paciente, sobre todo cuando este se encuentra en el hospital y debe adaptarse a su rutina; tambin hace nfasis en que la enfermera trabaje de forma colaborativa con el paciente y la familia, ya que juntos pueden reconocer, clarificar y definir los problemas existentes. Su omisin de la gran importancia de la influencia del medio ambiente, tal vez es debida a que se centra ms en las tareas psicolgicas interna de la persona que en las interpersonales y medioambientales (Fig. 6).

Fig. 6. Esquema de las ideas sobre enfermera de Hildegard E. Peplau.

Imogene M. King. Teora para el logro de objetivos. Se diplom en enfermera en 1945. Obtuvo el ttulo de Bachelor of Science in Nursing Education en 1948. Entre 1947 y 1958 trabaj como instructora en Enfermera medicoquirrgica. Empez a desarrollar su modelo conceptual en una poca en la que la enfermera estaba esforzndose por lograr su posicin como ciencia desde su legitimizacin como profesin. Present los fundamentos para su modelo en 1964, en el artculo titulado Teora de Enfermera: problemas y expectativas. En 1971, la totalidad de su modelo conceptual fue publicado en su obra Hacia una teora para enfermera: conceptos generales del comportamiento
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humano. En 1981, public Una teora para enfermera: sistemas, conceptos, procesos. En el prefacio de su obra de 1971, King, afirma que est proponiendo un modelo conceptual y no una teora para la enfermera. Pero, en el prefacio de su obra de 1981, indica que, derivada de su modelo conceptual, ha construido una teora para enfermera. Describe su modelo como un modelo de sistemas abiertos y su teora como logro de objetivos. Su modelo conceptual identifica tres conceptos bsicos: sistemas personales, sistemas interpersonales y sistemas sociales; asimismo, identifica otros conceptos relevantes en relacin con cada uno de los tipos de sistemas. El sistema personal es considerado como unificado, un todo complejo, que se percibe a s mismo, piensa, desea, imagina, decide, identifica metas y selecciona medios para lograrlas. Los conceptos relacionados con los sistemas personales fueron la percepcin, el yo, el crecimiento y desarrollo, la autoimagen, el tiempo, el espacio y el aprendizaje. Por lo que respecta a los sistemas interpersonales, King dice que cuando un sistema personal se pone en contacto con otro forman un sistema interpersonal. Por tanto los sistemas interpersonales estn formados por seres humanos que interactan entre s. Dos personas en interaccin forman una dada; tres una trada, y cuatro o ms forman un grupo, pequeo o grande; si el nmero de personas en interaccin aumenta, tambin lo hace la complejidad de las interacciones. Los conceptos relevantes identificados para estos sistemas fueron la interaccin, la comunicacin, la transaccin, el rol, el estrs y el afrontamiento. En cuanto a los distintos sistemas identificados, los sistemas sociales, King los considera como sistemas organizados de lmites, roles sociales, conductas y prcticas desarrolladas para mantener valores, y mecanismos para regular las prcticas y las normas. Los sistemas sociales, tales como el familiar, el religioso, el educativo, el laboral, el de amigos, etc., influyen en las personas a medida que crecen, se desarrollan y cambian de nios a adultos. Los conceptos relacionados con los sistemas sociales son: la organizacin, la autoridad, el poder, la posicin y la toma de decisiones. Estos tres sistemas dinmicos, personales, interpersonales y sociales, se comportan como sistemas abiertos interactuando entre s. Respecto a la teora del logro de objetivos, sostiene que las enfermeras y los pacientes son sistemas personales que interactan en sistemas interpersonales. En el proceso de interaccin, las enfermeras y los pacientes comparten informacin a travs de la comunicacin y hacen transacciones para alcanzar sus metas.
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Cuando los objetivos de las enfermeras y de los pacientes son incongruentes, puede haber un conflicto y aumentar el estrs en ambos individuos y en la situacin. La teora propuesta por King se deriva de cada estructura y describe la naturaleza de las interacciones entre enfermeras y pacientes que llevan al logro de los objetivos. Concepto de persona. Describe a las personas como seres sociales, conscientes, racionales, que reaccionan, perciben, tienen metas, estn orientados hacia la accin y en el tiempo. Desde estas creencias sobre el ser humano, ha derivado varias asunciones, que son especficas en la interaccin enfermera/usuario. Las percepciones de la enfermera y el paciente influencian el proceso de interaccin. Las metas, necesidades y valores de la enfermera y el cliente influencian el proceso de interaccin. Los individuos tienen el derecho a saber lo que les sucede. Los individuos tienen el derecho a participar en las decisiones que influyen en su vida, su edad y los servicios de la comunidad. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de compartir la informacin que ayuda a tomar decisiones informadas acerca del cuidado de la salud. Los individuos tienen el derecho a aceptar o rechazar los cuidados de la salud. Los objetivos de los profesionales de la salud y de los enfermeros/ usuarios deben ser congruentes. Los seres humanos tienen tres necesidades de salud fundamentales: 1. Informacin til acerca de la salud cuando la necesitan y pueden usarla. 2. Cuidados para prevenir la enfermedad. 3. Cuidados cuando no pueden ayudarse a s mismos. Concepto de entorno. El entorno no est especficamente definido en su trabajo, pero puede deducirse que lo conceptualiza como todos los sistemas sociales que influencian las interacciones enfermera/paciente; estos constituirn el medio externo que configura la parte del mundo que est en intercambio directo de energa e informacin con el sistema personal. Concepto de salud. Contempla la salud como un estado funcional y la enfermedad como una interaccin de esta. La salud se define como experiencias dinmicas en la vida de un ser humano, que indican continuos ajustes a tensiones en el medio interno y externo, mediante el aprovechamiento ptimo de los recursos personales, para lograr el mximo potencial en la vida diaria.
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La enfermedad se contempla como una desviacin de lo normal, es decir, un desequilibrio en la estructura biolgica, en su aspecto psicolgico o en el conflicto en las relaciones sociales de una persona. Concepto de enfermera. Define la enfermera como un proceso de accin, reaccin, interaccin y transaccin en el cual la enfermera y el paciente comparten informacin acerca de sus percepciones en la situacin de enfermera. El propsito de las enfermeras consiste en ayudar a que los individuos conserven su salud para que puedan desempear sus roles. Las enfermeras estn en condicin de valorar qu sabe la persona acerca de su salud, qu piensa de la misma, cmo se siente respecto a ella y cmo acta para mantenerla. A travs de la comunicacin identifican las metas, los problemas e intereses especficos; exploran los medios para alcanzar un objetivo y se atienen a ellos, permitiendo siempre al paciente ser sujeto activo en su cuidado. King describe el logro de metas a partir del anlisis de la interaccin en el modelo de sistemas. Su estructura del proceso de enfermera ha sido aceptada en diferentes medios de la educacin y la prctica (Fig. 7).

Fig. 7. Esquema del proceso de interacciones humanas que conduce a transacciones.

Escuela de objetivo
Sor Callista Roy: modelo de la adaptacin. Roy naci en los ngeles en 1939, y se gradu en 1963. Desarroll la teora de la adaptacin, ya que en su experiencia en pediatra qued impresionada por la capacidad de adaptacin de los nios. Las bases tericas que utiliz fueron: 1. Teora de los sistemas. 2. Teora evolucionista.
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Concepto de persona. Considera a la persona como un ser biopsico-social en relacin constante con el entorno que considera cambiante. La persona se contempla como un sistema adaptativo, con subsistema regulador y cognitivo. Es decir como un complejo sistema biolgico que trata de adaptarse a los cuatro aspectos de la vida: 1. La fisiologa. 2. La autoimagen. 3. La del dominio del rol. 4. La de interdependencia. La persona, segn C. Roy, debe adaptarse a cuatro reas o modos, que son: 1. Las necesidades fisiolgicas bsicas: esto es, las referidas a la circulacin, temperatura corporal, oxgeno, lquidos orgnicos, sueo, actividad, alimentacin y eliminacin. 2. La autoimagen: el yo del hombre debe responder tambin a los cambios del entorno. 3. El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, segn su situacin: madre, nio, padre, enfermo, jubilado, Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene. 4. Interdependencia: la autoimagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno. Puesto que defiende que las personas tienen aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales que funcionan como subsistemas, su visin es holstica en un sentido aditivo; la suma de los subsistemas funciona como el sistema humano. Los subsistemas regulador y cognitivo son mecanismos que las personas usan para adaptarse a los estmulos o afrontarlos. El subsistema regulador usa los medios qumicos, neurales y endocrinos. El subsistema cognitivo emplea procesos cognitivos y superiores del tipo de procesamiento de la informacin, aprendizaje, juicio y emocin. La percepcin une los subsistemas regulador y cognitivo. El impulso del sistema regulador forma la base de la percepcin, que es entonces modificada por el sistema cognitivo; la percepcin, as modificada, influye a la vez sobre la respuesta del sistema regulador.
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Las personas se adaptan generando respuestas (resultados), que retroalimentan el sistema, actuando a su vez como impulsos. Las respuestas o resultados de los subsistemas regulador y cognitivo es una conducta de afrontamiento en uno de los cuatro modos adaptativos: necesidades fisiolgicas, autoimagen, desempeo del rol e interdependencia. Concepto de entorno. El entorno en el modelo de Roy es de dos tipos: interno y externo, y ambos son siempre cambiantes. Cada entorno es una fuente de estmulos para el sistema adaptativo de la persona. Identifica tres clases de estmulos: 1. Focales, que son aquellos de importancia inmediata. 2. Contextuales, que proporcionan la informacin previa relevante de una situacin. 3. Residuales, que son otros factores que pueden o no ser relevantes en la situacin actual, pero cuyos efectos no pueden conocerse. La clasificacin de los estmulos como focales, contextuales o residuales, depende de la situacin y de la propia percepcin. Concepto de salud. Respecto a la salud, la considera como un proceso de adaptacin en el mantenimiento de la integridad fisiolgica, psicolgica y social. Roy contempla la salud, que abarca desde el punto de mximo bienestar a la muerte, como la dimensin de la vida que inters a la disciplina enfermera. Dentro de esta perspectiva, la preocupacin mxima de las enfermeras es promover la adaptacin en cada uno de los cuatro modos, considerando como respuestas adaptativas las que promueven la supervivencia, el crecimiento, la reproduccin y el autodominio. Concepto de la enfermera. De acuerdo con Roy la enfermera es el sistema de conocimientos tericos que prescriben un proceso de anlisis y accin relacionados con los cuidados del individuo real o potencialmente enfermo. Se requieren los cuidados enfermeros cuando un estrs inusual, o un debilitamiento de los mecanismos de afrontamiento, provocan respuestas inefectivas que amenazan la adaptacin. De acuerdo con Roy, las enfermeras actan para manipular los estmulos aumentndolos, disminuyndolos, modificndolos o mantenindolos. Establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de promover la adaptacin del individuo en las cuatro reas enunciadas anteriormente, deben realizar dos tipos de acciones: 1. La valoracin, cuyo fin es definir la situacin del paciente en la saludenfermedad. 2. La intervencin directa sobre el paciente, ayudndole a responder adecuadamente.
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Para planificar los cuidados propone un proceso de solucin de problemas de seis pasos: 1. Valorar la conducta del enfermo/usuario. 2. Valorar los factores influyentes. 3. Identificar los problemas. 4. Fijar los objetivos. 5. Seleccionar las intervenciones. 6. Evaluar los resultados. Callista hace una diferenciacin entre enfermera como ciencia y enfermera prctica, significando que la segunda se enfoca con el propsito de ofrecer a los individuos un servicio que fomente positivamente su salud. Objetivo del modelo. Que el individuo llegue a un mximo nivel de adaptacin y evolucin. Roy coment sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son: 1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad. 2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes. 3. Los sistemas tienen entradas y salidas, tambin tienen procesos de control y feed-back. 4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la nocin de informacin. 5. Los sistemas vivos son ms complejos que los mecnicos, y tienen unos elementos de feed-back que organizan su funcionamiento general. En resumen se puede decir que el modelo de Roy se centra en la adaptacin del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermera y entorno estn relacionados en un todo global (Fig. 8).

Fig. 8. Esquema de las ideas principales de Callista Roy.

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Martha Rogers. Ciencia de los seres humanos. Martha Rogers naci en Dallas en 1914, se diplom en enfermera en 1936. Las bases tericas que influyeron en su modelo fueron: 1. Teora de los sistemas. 2. Teora fsica: electrodinamismo. M. Rogers propone un modelo altamente abstracto y para ello utiliza conceptos que, corrientemente, no se aplican a las personas. La tesis central de su modelo es que las personas y el entorno estn integrados (son inseparables), y que su interaccin mutua produce el despliegue de los procesos vitales o desarrollo de las personas. El papel de las enfermeras consiste en apoyar estos procesos promoviendo la interaccin armnica de la persona y el entorno y reforzando la integridad de cada uno de ellos. Concepto de persona. M. Rogers contempla a las personas como campos de energa cuatridimensionales (las tres dimensiones del espacio ms el tiempo) y negentrpicas (movindose hacia niveles superiores de orden u organizacin). Como campos energticos, las personas son un todo unificado irreductible, ms que y distintas a- la suma de las partes que la forman: El hombre unitario y unidireccional de Rogers. Por tanto, no pueden conocerse a partir del conocimiento de sus partes, como algunos agregados de sistemas. Estn continuamente crendose y desarrollndose, en el continuo espacio-tiempo. El desarrollo se orienta hacia una creciente complejidad y diversidad. Dentro del modelo de Rogers, el campo humano se caracteriza o se conoce por su patrn, que es nico para cada individuo. El patrn emerge de la interaccin mutua y continua entre el ser humano y su entorno, y es percibido como una onda que progresa en una direccin especfica. Para esta autora, el hombre es un todo unificado en constante relacin con un entorno con el que intercambia continuamente materia y energa, y que se diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial. Rogers postul, en 1983, cuatro bloques sobre los que desarroll su teora: 1. Campo energtico: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte. 2. Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energticos son abiertos e innumerables, y a la vez se integran unos en otros. 3. Patrones: son los encargados de identificar los campos de energa, son las caractersticas distintivas de cada campo.
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4. Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales, se aboga porque toda realidad es as. Su modelo terico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: 1. Ser unitario. 2. Ser abierto. 3. Ser unidireccional. 4. Sus patrones y organizacin 5. Los sentimientos. 6. El pensamiento. Concepto de entorno. El entorno, como la persona, es un campo de energa cuatridimensional y negentrpico. Abarca todo lo que es externo a cualquier campo humano. Tambin es irreductible y se percibe como un todo. Puesto que el entorno es todo aquello que no es la persona, es nico para cada individuo, siendo distinto para la enfermera que para enfermo/ usuario. Las personas y sus entornos estn integrados y no pueden separarse unas de otros; por tanto, los lmites entre ambos son imaginarios o artificiales. Dado que estn integrados, los campos humanos y del entorno no pueden comprenderse completamente el uno sin el otro. Concepto de salud. Para M. Rogers, la salud es una expresin de los procesos vitales, que emerge de la interaccin mutua, simultnea, de los campos humano y del entorno, es un estado de armona o bienestar. As, el estado de salud puede no ser ideal, pero constituir el mximo estado posible para una persona, por lo tanto el potencial de mxima salud es variable. Los conceptos de desarrollo y de salud son sinnimos parciales en este modelo. Esta visin de la salud como desarrollo, que se centra en el cambio y en el crecimiento, distingue a M. Rogers de otras teorizadoras. Dado que considera trminos, como salud, bienestar, o enfermedad como cargados de valores culturales y arbitrariamente definidos, M. Rogers no se centra en ellos. Concepto de enfermera. Define la disciplina enfermera como una ciencia humanitaria y como un arte. Como ciencia sus objetivos son estudiar la naturaleza y direccin del desarrollo humano unitario integral y desarrollar los principios descriptivos, explicativos y predictivos bsicos para la prctica erudita de la enfermera. Como arte sus objetivos irn encaminados a promover la interaccin sincrnica entre el hombre y el entorno, a reforzar la coherencia e inte97

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gridad del campo humano, y a dirigir y redirigir el patrn de los campos humanos y del entorno, para la realizacin del mximo potencial de salud. Es decir sus objetivos se dirigen hacia el mantenimiento y promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y rehabilitacin de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendr sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno. El objetivo del modelo: procurar y promover una interaccin armnica entre el hombre Y su entorno. As, las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos. Los cuidados de enfermera se prestan a travs de un proceso planificado que incluye la recogida de datos, el diagnstico de enfermera, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermera ms indicados para alcanzarlos. Para M. Rogers, la atencin de enfermera debe presentarse all donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armona o irregularidad en su relacin con el entorno. En lneas generales, se admite que el modelo de enfermera de M. Rogers es eminentemente filosfico e impulsa a las enfermeras a extender su inters hacia todo lo que pueda afectar al paciente como ser humano. El mtodo utilizado por Rogers es sobre todo deductivo y lgico, y le han influido claramente la teora de los sistemas, la de la relatividad y la teora electrodinmica. Tiene unas ideas muy avanzadas, y dice que la enfermera requiere una nueva perspectiva del mundo y sistema del pensamiento nuevo enfocado a lo que de verdad le preocupa a la enfermera (el fenmeno enfermera) (Fig. 9).

Fig. 9. Esquema de las ideas principales del modelo de enfermera de M. Rogers.

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Modelos conceptuales y proceso de atencin de enfermera


En ocasiones ha habido cierta confusin entre el modelo de enfermera y el PAE, que es conveniente clarificar. El modelo conceptual es el conocimiento usado para la prctica, mientras que el PAE es el mtodo usado para aplicar el modelo; el modelo es el contenido; el PAE es la forma de usar ese contenido. Waths (1991) identifica claramente esta diferencia cuando afirma que un modelo nos dice cmo deben ser los cuidados enfermeros; el proceso de enfermera describe cmo deben organizarse. La integracin de un modelo conceptual de enfermera y del proceso de enfermera constituye la base para la prctica profesional (Fig. 10).

Fig. 10. Diferencias entre modelo conceptual y proceso de atencin de enfermera.

No puede funcionar el modelo conceptual sin el PAE. De hecho todas las investigadoras que han elaborado un modelo conceptual han diseado asimismo la metodologa (el proceso de enfermera) para operativizarlo. Esta metodologa, segn las diferentes autoras, difiere en el nmero de etapas del Proceso. Algunas identifican 4 Yura y Watsh, 1988, Orem, 1991), tres o seis (Roy, 1990). No obstante, en esencia, todas ellas coinciden en que debe haber una valoracin de la situacin que permita identificar los problemas, debe realizarse una planificacin de los objetivos a alcanzar y de las actividades para lograrlos, debe ejecutarse el plan establecido, y por ltimo deben evaluarse los resultados. Todas las etapas del proceso se vern influenciadas por las caractersticas del modelo elegido.
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El mtodo cientfico de enfermera. Proceso de atencin de enfermera. Comparacin con otros mtodos
Daisy Berdayes Martnez

Introduccin
Qu es ciencia?
La ciencia es el resultado de la investigacin y la aplicacin del mtodo cientfico; tiene relacin con los valores que el hombre da a los distintos aspectos de la vida. Esta relacin entre ciencia y valores se establece mediante las motivaciones e intereses humanos. La ciencia ofrece un mtodo para resolver problemas; tambin proporciona mtodos alternativos para describir, explicar y predecir fenmenos y las consecuencias de determinadas acciones.

Qu es teora?
Una teora establece principios generales que orientan la explicacin de uno o varios hechos especficos que se han observado en forma independiente, y que estn relacionados con un modelo conceptual. Es el marco de referencia que contiene un conjunto de construcciones hipotticas, definiciones y proposiciones relacionadas entre s, que ofrece un punto de vista sistemtico y coherente de los fenmenos de estudio, que especifica las relaciones existentes entre variables con el objeto de explicar y predecir dichos fenmenos.

Qu es el mtodo cientfico?
El mtodo cientfico es un procedimiento que se aplica al ciclo completo de la investigacin en la bsqueda de soluciones a cada problema
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del conocimiento; es un proceso que exige sistematizacin del pensamiento, es la manera ordenada de desarrollar el pensamiento reflexivo y la investigacin. La metodologa cientfica universal, el llamado mtodo cientfico, es el mtodo filosfico del conocimiento y transformacin de la realidad, es decir el materialismo dialctico, el cumple las funciones de metodologa precisamente porque la lgica dialctica es el reflejo subjetivo de las leyes objetivas universales del movimiento y desarrollo del mundo real. La nica diferencia que puede encontrarse entre el mtodo cientfico y los mtodos de las ciencias particulares, no est en sus principios ni en su concepcin general, que son los mismos, sino en el grado de generalizacin de las leyes sobre las que se estructura el mtodo, en la extensin de las leyes que descubre, as como en las caractersticas de las categoras que corresponden a su objeto de estudio. Esta lgica indica que no es posible concebir un profesional de la ciencia que desconozca el significado de esencia y fenmeno; lo universal y general; lo particular y lo singular; causa y efecto; materia, movimiento, espacio, tiempo, por citar algunas. Sin embargo, no puede esperarse que en la teora general se estudien las categoras de cada ciencia en particular. Los mdicos, adems de las categoras generales, deben dominar las categoras particulares: enfermedad, salud, diagnstico mdico, medicamentos y otras. Los epidemilogos deben dominar las categoras particulares: control, erradicacin, cuarentena, epidemia, endemia y otras. Los Licenciados en enfermera deben poseer un acertado conocimiento de las categoras particulares: cuidado, entorno, persona, diagnstico de enfermera, necesidades humanas y otras muchas. Un acercamiento a la relacin dialctica de los mtodos clnico, epidemiolgico y PAE en su vnculo con el mtodo cientfico, es el propsito de este documento.

Desarrollo
La ciencia. La ciencia es un estilo de pensamiento accin: precisamente el ms reciente, el ms universal y el ms provechoso de todos los estilos. Como ante toda creacin humana, tenemos que distinguir en la ciencia, entre el trabajo de investigacin y su producto final, el conocimiento (Bunge. 1972). Ciencia es el conocimiento racional, cierto o probable, obtenido metdicamente, sistematizado y verificable.
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Es conveniente analizar este concepto. La ciencia tiene exigencia de mtodo, no se refiere a intuiciones o sensaciones sino a juicios y razonamientos; as como existen conocimientos directos tambin existen conocimientos probables, que no han sido producidos al azar sino a travs de la aplicacin de reglas lgicas y procedimientos tcnicos conducentes a la sistematizacin y ordenamiento de proposiciones o teoras. Una forma de clasificar las ciencias: 1. Ciencia pura o formal (matemtica, fsica, etc.). 2. Ciencia aplicada o fctica (ciencias sociales). En la ciencia, el mtodo se manifiesta por medio de las formas de investigacin y disposicin del material de estudio, mediante la solucin de tareas concretas de carcter terico, prctico, cognoscitivo, pedaggico y otras. La manera de solucionar las tareas asignadas se determina en forma de reglas generales. En esencia, el mtodo viene a ser una teora prctica dirigida a la propia actividad de investigacin, o lo que es lo mismo, la teora verificada por la prctica y utilizada como principio regulador del conocimiento. Toda ciencia particular y an sus ramas, representan una generalizacin de la experiencia acumulada en determinado campo de la actividad prctica. Como tal posee un cuerpo de conocimientos propios (conceptos, categoras, hiptesis, leyes, teoras), a su vez la ciencia posee mtodos que constituyen la forma de abordar el conocimiento de su objeto de estudio y que garantizan la va para alcanzar nuevos conocimientos. Los conocimientos existentes sirven de base firme para la aplicacin y el desarrollo de un mtodo; a su vez enriquecen constantemente la ciencia con nuevos aportes. El cientfico Pavel V. Kopkin en una acertada sntesis de las relaciones entre el conocimiento, el mtodo y los propsitos de la ciencia, ha planteado que cualquier rama del conocimiento cientfico puede desarrollarse fructferamente, solo cuando esta transforma sus teoras, desde el momento de su surgimiento, en mtodo para lograr un nuevo conocimiento y cuando tenga lugar la transformacin prctica de la realidad. El mtodo es por tanto el resultado terico ms dinmico de la ciencia, pues al garantizar la continuidad en la adquisicin del conocimiento, permite la accin del sujeto sobre el objeto, el que conocer cada vez mejor, con el fin de dominarlo y transformarlo en beneficio del hombre.

El mtodo cientfico
Definiciones de mtodo. En trminos generales se considera que el mtodo es un procedimiento para tratar un problema o un conjunto de problemas:
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Proceder ordenado y sujeto a ciertos principios o normas para llegar de una manera segura a un fin u objetivo que se ha determinado de antemano(Larroyo. 1987) y camino a seguir mediante una serie de operaciones y reglas prefijadas atas para alcanzar el resultado propuesto. Procura establecer firmemente los procedimientos que deben seguirse, el orden de las observaciones, experimentaciones, experiencias y razonamientos y la esfera de los objetos a los cuales se aplica (Ander Egg, 1998). El mtodo se forma histricamente como resultado de los descubrimientos, la creacin de nuevas teoras y de toda la actividad prctica de la investigacin; tiene la funcin de dirigir la accin del hombre encaminada a un objetivo. El mtodo es caracterstico del pensamiento cientfico y su contenido incluye no solo las acciones y las operaciones dirigidas al logro de un fin determinado, sino tambin la planificacin y sistematizacin adecuada de estos. El mtodo es cientfico, o sea, resulta correcto, cuando refleja las leyes objetivas del mundo, las particularidades de objeto de investigacin, las leyes de su desarrollo y la esencia misma del objeto. La dialctica materialista estudia la naturaleza del ser y sus leyes, para convertirlas en mtodo de conocimientos ulterior y transformador de la realidad. Debido a sus caractersticas, la utilizacin del mtodo dialctico-materialista permite penetrar en la esencia de los fenmenos y determinar las vas de su ulterior desarrollo. La dialctica, como lgica y teora del conocimiento, realiza su funcin metodolgica en los diversos niveles del anlisis del conocimiento. Las leyes del mtodo filosfico se manifiestan de una forma u otra en los mtodos particulares y procedimientos cientficos que se utilizan para investigar la esencia de los objetos y fenmenos. El anlisis dialctico-materialista de todo objeto o fenmeno plantea la necesidad de estudiarlo en el proceso de su desarrollo. Por ello, para conocer en toda su magnitud las caractersticas y exigencias que en la actualidad se plantea al PAE, como mtodo de la profesin es necesario estudiar, brevemente, algunas de las transformaciones que en el decursar de la historia ha sufrido este mtodo y cmo han repercutido en el desempeo de los profesionales de enfermera. La filosofa materialista dialctica demuestra que las fuentes del mtodo se encuentran en la realidad objetiva y en las leyes que rigen sus procesos. Pero en la naturaleza no existen mtodos, los mtodos existen en la mente, en la conciencia del hombre.
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Relacin entre ciencia, teora e investigacin


La ciencia es el resultado de la aplicacin de un proceso sistemtico, llamado mtodo cientfico; sin embargo, en vista de que este proceso plantea grandes etapas que no es posible abordar directamente, es necesario recurrir a la investigacin como instrumento que permite tornarlas operacionales, formulando, probando e incorporando a la ciencia nuevos postulados tericos. El conocimiento generado durante todo este proceso no es permanente, sino que es dinmico y cambiante, y permite su vez la retroalimentacin constante del proceso. Mtodo cientfico Procedimiento que se aplica al ciclo completo de la investigacin en la bsqueda de soluciones a cada problema del conocimiento; es un proceso que exige sistematizacin del pensamiento; es la manera ordenada de desarrollar el pensamiento reflexivo y la investigacin (Canales. 1990); Forma organizada y sistemtica de estudiar el mundo para llegar al conocimiento de la realidad objetiva. El mtodo cientfico se encuentra en la base de la adquisicin de todo nuevo conocimiento y constituye la plataforma sobre la que descansa la ciencia y su desarrollo. Etapas: 1. Planteamiento del problema: se parte de la identificacin de los hechos o fenmenos que se desea conocer, determinando, descubriendo y delimitando el problema a estudiar; se complementa con la formulacin del problema y que ha de estudiarse concretamente. Las fases de esta etapa son: a) Reconocimiento de los hechos. b) Descubrimiento del problema. c) Formulacin del problema 2. Construccin de un modelo terico: hay que enmarcar el problema a estudiar y sus objetivos en un modelo terico, para lo cual se necesita hacer una revisin de los antecedentes, hallazgos y estudios realizados sobre el problema, a fin de obtener un mayor conocimiento acerca de este. De esos hechos conocidos y desconocidos se procede en una etapa inicial a seleccionar los factores o hechos (fenmenos) relacionados al problema y se formulan las relaciones entre ellos.. Formulacin de la hiptesis. Las fases de esta etapa son: a) Seleccin de los factores tericos relativos al problema. b) Formulacin de hiptesis. c) Elaboracin del esquema de relaciones. 3. Verificacin de la hiptesis: en el proceso de construccin del modelo terico se buscan las teoras y elementos que lo conformen, le den
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consistencia y conduzcan a deducir los juicios y razonamientos pertinentes. Estas deducciones pueden ser racionales (ya probadas) y empricas (no verificadas). Esas deducciones hipotticas son las que van a servir de base para la prueba de la hiptesis. Durante el proceso se debe especificar qu metodologa se adoptar para encontrar respuesta al problema. Se procede a la ejecucin de la prueba, que consiste en la recoleccin y seleccin de los datos necesarios para encontrar respuesta al problema. Las fases de esta etapa son: a) Bsqueda de soportes racionales y empricos. b) Diseo de la prueba. c) Ejecucin de la prueba. d) Inferencia de la conclusin. 4. Generacin del nuevo conocimiento: con la aplicacin del mtodo cientfico se pretende no solo estudiar y encontrarle respuesta al problema, sino, adems lograr que esa hiptesis o postulados tericos se incorporen a los conocimientos existentes sobre el rea, contribuyendo de esa manera a la generacin cognoscitiva. Para ello se requiere una comparacin de las conclusiones con las respuestas formuladas en el modelo terico y la deduccin de las consecuencias particulares. Segn los resultados de esas comparaciones se hacen ajustes al modelo o esquema de relaciones, lo que permite postular nuevas hiptesis para actividades posteriores, en las que a travs del mtodo cientfico, sucesivamente, se siguen estudiando e investigando problemas. Las fases de esta etapa son: a) Comparacin de las conclusiones con las predicciones. b) Reajustes del modelo. c) Sugerencias acerca del trabajo ulterior. Otros autores proponen tres etapas del mtodo cientfico, estas son: 1. Observacin. 2. Hiptesis. 3. Verificacin. Aunque planteado en tres etapas, el camino del conocimiento es uno, Lenin, en sus Cuadernos filosficos lo sintetiz en una frase: de la contemplacin viva al pensamiento abstracto, y de este a la prctica; tal es el camino dialctico del conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad objetiva. Diferenciando entre el mtodo general de la ciencia y los mtodos especiales de las ciencias particulares hemos aprendido lo siguiente: primero que el mtodo cientfico es un modo de tratar problemas intelectuales,
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no cosas, ni instrumentos consecuentemente, puede utilizarse en todos los campos del conocimiento. Segundo, que la naturaleza del objeto en estudio dicta los posibles mtodos especiales del tema o campo de la investigacin correspondiente: el objeto (sistema de problemas) y la tcnica van de la mano. (Mario Bunge).

El mtodo clnico
Para estudiar este mtodo, se tomaron algunas ideas planteadas en un documento del MINSAP, que con igual nombre aborda el mtodo clnico. Con anterioridad se ha abordado el concepto de mtodo, corresponde entonces acercase a la clnica; la clnica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la enfermedad; el estudio de los enfermos ha permitido hacer generalizaciones de carcter terico, que hoy forman parte del cuerpo de conocimientos de la semiologa, la patologa y la clnica, sin embargo, la expresin clnica y evolutiva es diferente para cada enfermo, an teniendo la misma afeccin; se trata en cada caso de un experimento nuevo de la naturaleza. Al ser cada paciente una situacin nueva, cada uno de ellos debe ser investigado y el mtodo de la ciencia es el que debe utilizarse. En este caso el mtodo cientfico aplicado es el mtodo clnico. Las etapas del mtodo clnico son las mismas que las del mtodo clnico con peculiaridades especficas para el trabajo clnico del mdico. Etapas. El problema. En este caso es el trastorno o prdida de la salud, por la que el paciente acude al mdico. Este problema o problemas debe ser precisado con toda certeza porque de esto depende el xito del mtodo clnico, si en este momento del mtodo hay alguna imprecisin todo el resto de la ruta crtica del mtodo estar desviado, desorientado. La bsqueda de informacin bsica en el mtodo clnico. Se refiere especficamente al interrogatorio y al examen fsico del enfermo, es decir, a la historia clnica. Este procedimiento estar orientado y dirigido por la experiencia previa y los conocimientos del clnico con respecto a las hiptesis relativas del problema. Toda la informacin debe recogerse en detalle en la historia clnica. La hiptesis o conjetura. Es el o los diagnsticos presuntivos. Es imprescindible que este o estos diagnsticos sean bien definidos, se base en la informacin recogida y tengan fundamento. Si la bsqueda de informacin fue deficiente e inexacta, las hiptesis no tendrn posibilidad alguna de comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrn basamento alguno.
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Someter a contrastacin el diagnstico presuntivo mediante el estudio de la evolucin del paciente y las pruebas de laboratorio, imagenolgicas, etc. Por dems, es oportuno destacar que la jerarqua o importancia de la informacin no depende de la fuente. Un dato clnico puede ser de importancia capital y un dato radiolgico intrascendente, o viceversa; por tanto se debe analizar el dato, independientemente de su procedencia. Diagnstico de certeza. Finalmente se llegar al diagnstico de certeza que permitir indicar la teraputica, o bien se descubrirn nuevos problemas, lo que obligar a reanalizar toda la situacin, plantear nuevas hiptesis diagnsticas y nuevos programas de investigacin. El aprendizaje del mtodo clnico; en estos tiempos para considerar que una enseanza se realiza cientfica, no puede hacerse exclusivamente a partir de la imparticin de la enseanza a los estudiantes de los conocimiento ms novedosos de la ciencia y de la tcnica mdica; esta enseanza debe incluir, como elemento ms importante, la apropiacin por parte de los alumnos del mtodo cientfico como peculiaridad cultural de la revolucin cientfico tcnica del presente.

El mtodo epidemiolgico
El mtodo epidemiolgico es el empleado para conocer las caractersticas y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines, en los colectivos humanos, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin. La aplicacin del mtodo epidemiolgico de forma consciente y sistemtica, es relativamente reciente, en comparacin con la medicina; en la primera mitad del siglo XX, el empleo de este mtodo se limit casi exclusivamente a las enfermedades transmisibles, sin embargo en las ltimas dcadas se ha extendido a las enfermedades crnicas no transmisibles y a otros procesos, que sin ser enfermedades constituyen problemas relacionados con la salud y la vida, como son el suicidio y los accidentes. Etapas del mtodo epidemiolgico: I. La observacin: consta de los aspectos siguientes: 1. Confirmacin del diagnstico de la enfermedad. 2. Diagnstico clnico, sintomatologa caracterstica, si se trata de una enfermedad conocida. Similitud de los casos, si es desconocida. 3. Diagnstico mediante medios auxiliares. 4. Confeccin de la historia epidemiolgica. 5. Confirmacin de si se trata realmente de endemia o epidemia.
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6. Frecuencia de los casos. Incidencia y prevalencia. 7. Comprobacin. Anlisis de informacin sobre ndice endmico, notificacin de la enfermedad, certificados de defuncin, historias clnica, etc. 8. Situacin actual del problema. 9. Casos en el tiempo (aos de evolucin, variaciones en el mes, da, ao, etc.). 10. Casos en el espacio (diferencias entre zonas urbanas y rurales; focos, dispersin, etc.). 11. Casos en las personas (en relacin con edad, sexo; grupo tnicos; tipo de trabajo; estado civil, etc.). 12. Caractersticas del medio ambiente. 13. Informacin demogrfica del rea. 14. Informacin climtica. 15. Abastecimiento del agua. 16. Disposicin de excretas y residuales lquidos. 17. Recoleccin y disposicin de basuras. 18. Abastecimiento de alimentos. 19. Transporte. 20. Estado higinico sanitario de viviendas, escuelas, centros de trabajo, cines, etc. 21. Frecuencia de artrpodos y animales domsticos. 22. Ordenamiento y elaboracin de la informacin disponible. 23. Confeccin de mapas del lugar. 24. Histograma de la enfermedad. 25. Tablas o grficos de comparacin. II. La hiptesis: el anlisis de la informacin anterior, el conocimiento acumulado histricamente acerca de la enfermedad, la teora de la epidemiologa y la experiencia de los investigadores, ofrecen elevadas probabilidades de que surja alguna hiptesis. No existen reglas para formular hiptesis en cada situacin particular; la capacidad humana para el razonamiento, el anlisis y la sntesis, la comparacin, la abstraccin, la concrecin y la generalizacin conducirn a formular las suposiciones, explicaciones probables o hiptesis, que se deben validar, al menos en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones. III. La verificacin: consiste en regresar a la prctica con esta idea e interpretaciones de los hechos para contactarlas en la realidad. La prctica permitir comprobarlas o refutarlas, quizs indique la necesidad de recomenzar o reconsiderar algunos aspectos.
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Proceso atencin de enfermera


El mtodo cientfico de enfermera se define como una serie de pasos sucesivos e interdependientes que brinda el enfermero al hombre sano para mantener su equilibrio con el medio ambiente y al enfermo para restaurar su equilibrio acelerando el retorno al bienestar fsico, psquico y social. Otra definicin plantea que consiste en una serie de pasos que da la enfermera para planear y brindar cuidados de enfermera. Etapas del proceso de atencin de enfermera. Segn la bibliografa revisada no existe consenso internacional en cuanto a la clasificacin de las etapas del PAE, sin embargo las diferencias no son sustanciales; a continuacin se analiza la propuesta de una autora y revisas otras propuestas. Segn Patricia Iyer, el PAE consta de 5 etapas que se mencionan y se explican a continuacin: 1. Valoracin: la autora plantea que en esta etapa las actividades de la enfermera se centran en la recogida de informacin sobre el paciente y el sistema paciente - familia o la comunidad, con el fin de averiguar las necesidades de salud, problemas de salud, preocupaciones y respuestas humanas del paciente. Refiere adems, que estos datos se recogen mediante una sistemtica frecuencia, que utiliza entrevistas, protocolos de enfermera, examen fsico, datos de laboratorio y otras fuentes. 2. Diagnstico: donde los datos recogidos en la valoracin son analizados e interpretados minuciosamente; con los diagnsticos de enfermera se traza el plan de cuidados que se desarrolla y finalmente se evala; desde luego los diagnsticos de enfermera ofrecen un mtodo de informacin til sobre los problemas del paciente. 3. Planificacin: en esta fase se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnstico de enfermera. Esta etapa consta de varios puntos: a) Establecer un orden de prioridades para los problemas diagnosticados. b) Plantea al paciente los objetivos para corregir, minimizar o prevenir los problemas de salud del paciente. c) Redactar los protocolos de enfermera que conducirn a alcanzar los objetivos propuestos. d)Se deber hacer una relacin ordenada de los diagnsticos de enfermera, objetivos y acciones de enfermera dentro del plan de cuidados. 4. Realizacin: que comprende la iniciacin y ejecucin de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos, esto supone
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informar el plan de cuidados a todos los que participan en l; sirve como directriz el plan de cuidados. 5. Evaluacin: donde se determina en que medida se han alcanzado los objetivos; adems la enfermera valora los progresos del paciente, toma medidas correctoras si hace falta y revisa el plan de cuidados. A diferencia de las etapas del PAE descrito por Patricia Iyer, el modelo cubano consta solamente de 3 etapas y como puede comprobarse integran los elementos descritos anteriormente 1. Valoracin. 2. Intervencin. 3. Evaluacin. Estas etapas permite describir el PAE de la manera siguiente: Se realiza una valoracin para conocer la situacin actual de salud, enfermedad que presenta el paciente, con el objetivo de arribar a un diagnstico de enfermera que permita definir el grado de dependencia del individuo, familia o comunidad, el nivel de atencin de enfermera y las posibilidades de dicha atencin. Luego de realizar la valoracin le corresponde a la intervencin donde se efecta la toma de decisiones al formular los objetivos y expectativas del individuo, familia o comunidad, en la cual se determinan las acciones de enfermera, seleccionando las alternativas donde se utilizan adems los principios cientficos con los distintos enfoques que dar la atencin de enfermera formulando el plan de accin. Le corresponde finalmente a la etapa de la evaluacin, esta se realiza de acuerdo con las observaciones de enfermera y a los registros de las respuestas del paciente, verificando si las acciones de enfermera logran los objetivos y expectativas del paciente. Si las acciones de enfermera responde a los objetivos, se mantiene el plan de cuidados; si no se alcanzan los objetivos que fueron planeados se decidir una valoracin, modificando el plan de cuidados, como mecanismos de retroalimentacin. Por tanto el propsito fundamental del PAE lleva implcito el confeccionar un plan de cuidados individuales al paciente que responde a mejorar los problemas de salud. Valoracin. Primera etapa del PAE, Es la primera etapa del PAE en que se utiliza un mtodo continuo, cclico, sistmico, ordenado y preciso de reunir, comprobar, analizar e interpretar toda la informacin recopilada acerca del estado de salud del paciente, de manera que permita formular diagnsticos de enfermera y posteriormente establecer las prioridades para la atencin a los pacientes.
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La etapa de valoracin consta de dos fases: 1. Recogida de datos. 2. Diagnstico de enfermera. Estas fases tienen gran importancia como punto de partida para las siguientes etapas del Proceso de enfermera, ya que proporciona la informacin necesaria para realizar cuidados de enfermera individualizados y de calidad. Fases y componentes. Recogida de datos. Es aquella informacin que se obtiene de un paciente; que permite al profesional de enfermera identifican problemas de salud. Componentes: a) Recopilacin de datos: en este momento el enfermero recoge datos de cuatro tipos: - Datos subjetivos: son aqullos que reflejan una visin personal de los hechos o situaciones. Estos datos son los referidos por el paciente y se recogen entre comillas. Por los que comprenden las percepciones, sentimientos e ideas que de s mismo y de su proceso de salud-enfermedad tiene el paciente. Por ejemplo: no duermo bien; cada da estoy mejor - Datos objetivos: son los que se pueden medir y observar. Esta informacin se obtiene generalmente a travs de los sentidos (la vista, el odo, el olfato y el tacto) durante el examen fsico. - Datos de antecedentes: corresponde a los datos de la historia de la enfermedad. - Datos actuales: es la informacin sobre la situacin actual del paciente b) Documentacin: se refiere este componente a la historia clnica del paciente, donde se registrar toda la informacin recogida a travs de las diferentes fuentes de recopilacin de datos. La recopilacin de datos tiene dos fuentes fundamentales: Primaria. Secundaria. Fuentes primarias. La constituye el propio paciente, permite recopilar datos subjetivos; aporta datos acerca de la percepcin del paciente sobre su estado de salud, sentimientos y problemas personales. A travs del paciente tambin se obtienen datos objetivos aportados por el examen fsico y la observacin. Fuentes secundarias. La constituye la familia del paciente o personas que participan en su entorno ms prximo; otros profesionales del equipo de salud; la historia clnica; los amigos; los compaeros de trabajo, etc.
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Esta fuente debe ser utilizada siempre; para ampliar la informacin o compararla; pero resulta imprescindible cuando el paciente est incapacitado para participar activamente como fuente primaria de datos. Una fuente secundaria de especial importancia es la historia clnica del paciente, a travs de la cual se obtiene informacin valiosa relacionada con: Datos personales. Condiciones socioeconmicas. Antecedentes patolgicos personales y familiares. Estado de salud actual. Diagnstico mdico. Tratamiento mdico. Evolucin del paciente. Tcnicas o mtodos bsicos para la recopilacin de datos: La entrevista. La observacin. El examen fsico. La observacin. Para comenzar el estudio de este tema se debe revisar qu es la percepcin? La percepcin es un proceso cognoscitivo que permite, percibir un objetivo integralmente, en la cual participa la experiencia del hombre. Por tanto, la observacin es una percepcin, prolongada, con un objetivo consciente que trata de reflejar los cambios que se operan en el fenmeno, sus transformaciones y caractersticas. En una observacin de carcter profesional, el enfermero debe buscar los datos objetivos y percibir los datos subjetivos, as como conocer los factores etiolgicos. Despus de tener toda esta informacin, un anlisis de los datos llevar a identificar los problemas de salud y conocidos estos es posible plantear hiptesis de diagnsticos de enfermera. Los datos objetivos obtenidos a travs de la observacin pueden relacionarse con los aspectos biolgicos, afectivos, cognitivos, sociales, espirituales y del entorno personal. El profesional de enfermera al examinar a una persona usa los cinco rganos de los sentidos adems de su intuicin, permitindole apreciar los signos relevantes de un problema de cuidados de enfermera para resolver a travs de la actuacin profesional. La observacin, juega un papel fundamental en el mtodo cientfico de enfermera (PAE). Enfoque comunicativo del proceso de atencin de enfermera. La comunicacin es el elemento principal de la interaccin entre los seres humanos y permite a los individuos establecer, mantener y mejorar sus relaciones
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con los dems. La comunicacin humana es un proceso complejo que conlleva comportamientos y relaciones; es una serie dinmica e ininterrumpida de acontecimientos en los que se producen y trasmiten significados. Por comunicacin se entiende: un comportamiento verbal y no verbal de un cierto contexto social que abarca el conjunto de smbolos y explicaciones que utilizan los individuos para trasmitir y recibir significados. La importancia de este tema radica en que la comunicacin es un elemento esencial en la prctica de enfermera. La comunicacin es un arte activo y la enfermera es un proceso de interaccin social mediante el cual los profesionales de la especialidad inducen una mejora en el estado de salud de los pacientes como resultado de un dilogo teraputico.

El examen fsico
Por qu necesitan los profesionales de enfermera desarrollar competencias para realizar el examen fsico? El examen fsico es un mtodo bsico de recopilacin de datos porque a travs del mismo se puede comprobar las hiptesis que surgen de la entrevista de evaluacin, sirve para reforzar la investigacin de los problemas de enfermera, para aumentar la capacidad de los profesionales de enfermera en la toma de decisiones y adems para lograr que la atencin de enfermera abarque una mayor extensin de problemas de cuidados del paciente. Estas habilidades expanden la prctica de enfermera, en la medida en que los profesionales las utilicen para formular sus juicios con mejor razonamiento, por tanto, la destreza empleada en el examen fsico tiene un uso racional para las enfermeras siempre que se incorpore dentro del contexto de la prctica de la enfermera. El examen fsico es parte integral en la evaluacin sistemtica de enfermera porque: 1. Proporciona una gua que asegura la consistencia en la recopilacin de datos. 2. Individualiza el cuidado de enfermera. 3. Aumenta la calidad y la cantidad de informacin que se puede obtener del paciente en un perodo corto de tiempo. 4. Proporciona informacin bsica sobre las capacidades funcionales del paciente, la cual se puede utilizar ms tarde para identificar cambios en su estado de salud as como para evaluar la efectividad de los cuidados.
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5. Permite establecer desde el principio una relacin interpersonal en el paciente. 6. Suministra bases para la toma de decisiones respecto a la orientacin del cuidado de enfermera.

Diagnsticos de enfermera
El diagnstico de enfermera forma parte de la etapa de valoracin del PAE y constituye una herramienta bsica para el desempeo de este profesional. La incorporacin del diagnstico de enfermera a la prctica diaria se ha de realizar sistemticamente, a travs de la formacin y capacitacin para lograr el establecimiento de una metodologa, un lenguaje y una estrategia para su puesta en prctica, utilizando el soporte documental con que se cuenta en la historia clnica o familiar. Trabajar con los diagnsticos de enfermera permite diferenciar la actuacin de los profesionales de la especialidad de la de otros profesionales de la salud, delimitando los servicios de enfermera, reforzando su identidad, autonoma y satisfaccin profesional. Definicin y rasgos esenciales del diagnstico de enfermera. De todos es conocido que diversas situaciones en la vida relacionadas con una profesin u otra constituyen un diagnstico; porque diagnosticar es el estudio cuidadoso y crtico de algo para determinar su naturaleza; identificar un problema y darle solucin. El propsito esencial del trmino diagnstico de enfermera es discriminar entre los problemas que requieren intervencin de enfermera prioritaria, las que son intervenciones dependientes o interdependientes y aqullos que son tratamientos protocolizados. La Asociacin Norteamericana de Diagnstico de Enfermera (NANDA) aprob en 1990 la definicin de Diagnstico de Enfermera: Es un juicio clnico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad, frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales. El diagnstico de enfermera proporciona la base para la seleccin de las intervenciones de enfermera destinadas a objetivos de que los profesionales de enfermera son responsables. El anlisis de algunos trminos claves de esta definicin aportar claridad para su comprensin. Un diagnstico de enfermera es un juicio clnico, esto significa que no es una observacin, sino una interpretacin, anlisis y prediccin del significado de una serie de observaciones; el centro del juicio diagnstico son las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas o situaciones de la vida, esas respuestas son comportamientos que pueden
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ser observados, afirmaciones verbales del significado que se le da a los acontecimientos. Las respuestas son signos y sntomas y pueden ser fisiolgicas, psicolgicas o sociales; que casi nunca se presentan aisladamente, lo ms frecuente es que las respuestas sean combinaciones biopsicosociales y pueden ser reales o potenciales. La expresin procesos vitales, que se utiliza en la definicin de diagnstico de enfermera, abarca las reas de las relaciones familiares, el manejo de salud y el desarrollo personal, familiar o de la comunidad; las enfermeras tambin tratan con individuos, familia o comunidades que buscan aumentar su bienestar, su respuesta efectiva para lograr un acto nivel de salud. El trmino problemas de salud se refiere a las condiciones que son la base de las respuestas que se observan, la definicin sugiere dos tipos de problemas de salud que interesan a la enfermera, por una parte el problema de salud real que se refiere a una desviacin de la salud que existe y es objetiva; por otra parte se refiere a problemas de salud potencial y en este caso abarca aqullas situaciones de riesgo para la salud. La definicin tambin precisa que los diagnsticos de enfermera son la base para las intervenciones de enfermera, refirindose en este caso a la actuacin profesional para la que estn capacitados los enfermeros/ras en su rea de competencia y por las que los profesionales de enfermera son responsables, asumiendo as las consecuencias de sus intervenciones. El proceso diagnstico. Formular diagnsticos de enfermera constituye un proceso que tiene implcito un grupo de acciones y dentro de estas un grupo de operaciones especficas que implican un razonamiento y un juicio. Las diversas operaciones cognitivas implicadas en la adquisicin y uso de la informacin clnica; as como que esta informacin solo se logra a travs de la interaccin enfermera-paciente. La calidad de esta interaccin afecta directamente la informacin que se obtiene y como consecuencia qu diagnstico se realiza. El proceso diagnstico es, en esencia, un camino para determinar un problema de salud y para evaluar los factores relacionados que estn influyendo en ese problema. El proceso diagnstico es la parte del PAE que se ocupa de la valoracin del paciente (individuo, familia o comunidad) y del juicio diagnstico, a partir del cual se precisan las intervenciones de enfermera. En el sentido ms amplio el proceso de diagnstico incluye cuatro fases o acciones: recoleccin de datos, interpretacin de la informacin, formulacin de los diagnsticos y convalidacin. Segunda y tercera etapas del proceso de atencin de enfermera. Intervencin. La definicin de intervencin plantea: Es la segunda etapa del PAE que consiste en planear y brindar cuidados de enfermera, una vez formulados y priorizados los Diagnsticos de enfermera.
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Planificacin. Se refiere a una serie de estrategias dirigidas a prevenir, reducir o corregir los problemas detectados en el diagnstico de enfermera. Durante esta fase se elaboran los planes de cuidados y se planean los objetivos o resultados esperados. Estos ltimos indican los logros que alcanzar el paciente gracias a la intervencin de enfermera. Esta fase es muy importante dentro del PAE, ya que de ella depende la actuacin profesional de calidad. Evaluacin. Retoma la primera etapa del mtodo, la valoracin de las respuestas del paciente al plan de cuidados permitir trazar nuevas estrategias para el logro del bienestar y recuperacin de la salud. El PAE, mtodo cientfico de la profesin, es un instrumento insustituible para el trabajo profesional del Licenciado en Enfermera, en tanto, dominar su esencia y particularidades fortalece la identidad profesional, las reas de competencia de enfermera y constituye una garanta para brindar una ptima atencin al paciente.

Consideraciones finales
El anlisis pormenorizado de las fases y componentes de cada una de las etapas, permite establecer con claridad meridiana el vnculo y correspondencia del PAE con el mtodo cientfico, el PAE no incluye al mtodo clnico y al epidemiolgico, sino que utiliza tcnicas y procedimientos propios para realizar razonamientos clnicos o epidemiolgicos. Los tres mtodos siguen el camino del conocimiento, aplicando los pasos del mtodo cientfico, cada uno de ellos distingue a una profesin particular, esto los convierte en mtodos particulares, pero no en exclusivos; los tres son utilizados para dar solucin a problemas de salud. No obstante las diferencias, los tres mtodos se emplean para atender la salud del hombre, la familia y la comunidad; sus objetivos generales son similares. Lo singular de cada mtodo, lo hace especfico para su materia, an cuando los tres se basan en los principios del mtodo universal materialista dialctico del conocimiento.

Bibliografa
Carpenito L. Diagnstico de enfermera. Editorial Interamericana. Espaa, 1998. Gordon M. Diagnstico enfermero. Proceso y aplicacin. Ed. Mosby. Tercera edicin, Espaa, 1996. Iyer, Patricia. Proceso de enfermera y diagnstico de enfermera. Editorial Interamericana. Espaa, 1998. McCloskey, et al. Clasificacin de intervenciones de enfermera (CIE). Editorial Sntesis, Espaa, 1999.

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Niveles de excelencia en la enfermera profesional*


Jess F. Encarnacin Encarnacin JF. Niveles de Excelencia en la Enfermera Profesional. Revista de Enfermera del Hospital Italiano 2005; 8 (24): 17-20.

Introduccin
El concepto de excelencia profesional es tan elusivo como el tratar de atrapar molculas especficas de agua en un torrente. Son pocos los miembros en el campo de la enfermera que se han atrevido seriamente a tratar y mucho menos hacer investigacin sobre este tpico. La escasez en la literatura lo evidencia. Sin embargo, uno de los grandes intentos lo hizo Patricia Benner (2001) y su intento se public con el ttulo; Desde novicio a experto: excelencia y poder en la prctica clnica de la enfermera. (traduccin del autor), Este trabajo de Benner sin mucha dilacin, se convirti en una obra clsica en la literatura de la enfermera. Lo sagaz en la obra de Benner fue el poder extrapolar hacia el campo de la enfermera las ideas de otro trabajo investigativo hecho por otros autores Dreyfus, H. y Dreyfus, S.( ) en poblaciones de pilotos y ajedrecistas. Del trabajo de estos autores Benner utiliz el acercamiento para poder detectar la habilidad en la adquisicin de destrezas por un practicante de enfermera en ambientes de cuidado crtico. Despus de recopilar y analizar la data Benner ratifica las conclusiones del trabajo de Dreyfus y Dreyfus diciendo que al tratar de lograr alcanzar el grado mayor de excelencia profesional el mismo se obtiene atravesando un proceso que se compone de cinco niveles o estadios: 1. Novicio. 2. Principiante avanzado. 3. Competente. * Tomado de: Revista de Enfermera del Hospital Italiano.
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4. Maestra o peritaje proficiente. 5. Experto. En cada uno de estos estadios el practicante va adquiriendo conocimiento y destreza a travs de la situacin fenomenolgica o gestalt; esto es, por el solo hecho de estar presente en la situacin (Pyles y Noerager, 1983).

Los cinco estadios o niveles


Para una mejor comprensin de este tpico y al presentar aqu los cinco estadios o niveles hacia la excelencia el autor le sugiere al lector que intente evocar situaciones de su carrera profesional desde su inicio en ella hasta el presente. Tal vez as y pensando en forma retrospectiva el lector pueda ubicarse y reconocer el nivel o estadio de excelencia profesional en que se encuentra. Primer nivel. El estadio de novicio; por su descripcin, en el modelo de Dreyfus H.y Dreyfus S. es aquel donde el practicante no tiene el trasfondo cognoscitivo para entender la situacin y por lo tanto las reglas-libres al contexto ni los atributos le son requeridos para ejecutar en forma segura. En este estadio se puede pensar en aquel estudiante de enfermera que experimenta por primera vez en el rea clnica la situacin de un cdigo o paro cardaco. Otro ejemplo podra ser el de un practicante ya con cierta experiencia que comienza en un nuevo sitio de empleo. Segundo nivel. En el estadio del principiante avanzado, el practicante puede demostrar de una manera marginalmente aceptable, el poder ejecutar por el hecho de haber estado en situaciones similares y que puede salir airoso; tal vez algo agitado o confuso. Este es el practicante que un mentor percibe como una persona que posee los componentes que son propios en una situacin particular. Muchos son los supervisores, maestros, gerentes o investigadores en la enfermera que pudiendo percibir las cualidades de un practicante en este nivel, de inmediato quisieran poseerle, ya que con un buen mentor podra convertirse en un practicante formidable. Por un lado, el principiante avanzado bien motivado, puede moldearse mejor que cualquier otro. Por otro lado muchos son los practicantes en el nivel avanzado que han podido cambiarle la forma de pensar o hacer a un supervisor, maestro, mentor, ya que este practicante posee el gestalt que las nuevas situaciones exigen. Cabe aqu el definir el trmino gestalt como el conjunto de elementos i e. pensamientos y experiencias que se concentran en un todo (la persona) y que son considerados como ms del total de la suma de sus partes. Resu118

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mindolo as, todo lo que trae la persona a la situacin y que es de beneficio a la problemtica o a la toma de decisiones. Tercer nivel. En el estadio de competente, el individuo deliberadamente planifica de forma consciente, cosa que denota seguridad. En eso que el planifica incluye los atributos visible y los que son un tanto predecibles en una situacin y los cuales se consideran importantes y que podran ser ignorados. Es de admirar a quien puede hacer un plan de cuidado de enfermera efectivo, en sntesis y al detalle. Tambin es de admirar el trabajo de un estudiante de enfermera donde se puede apreciar la aplicacin de la teora aprendida en el saln de clases o en la literatura con las actividades que ejecuta en el rea clnica. Ms es de admirar a aquel gerente de servicios de enfermera que al planificar, puede solucionar problemas antes de que se susciten. An ms, es de admirar a aquel investigador en enfermera que puede con humildad presentar los hallazgos de su investigacin sin sentirse amargado o resentido por la crtica a su trabajo; tal comportamiento es esperado de un investigador competente. Cuarto nivel. El estadio de maestra o peritaje es ese donde el practicante experimenta en forma sbita el deja vu en la nueva situacin al asociarlas con otras parecidas y ya vividas. Ante sus ojos, ese deja vu inunda su pensamiento con todas las variables que componen el todo de la situacin. En su mente, todas esas variables se comportan con un efecto saltatorio el cual ms tarde el practicante las ubica por prioridad. El practicante en este nivel de maestra o peritaje proficiente, ya posee el equipaje intelectual y las destrezas para actuar sin titubear en forma lgica, segura y eficiente. Como ejemplo, he aqu una situacin simple de dos practicantes de enfermera que llegan a la misma hora y al mismo lugar donde trabajan. Poco antes de llegar, perciben el olor peculiar que procede de la defecacin de un paciente con sangrado de varices esofgicas. Uno piensa si la toma frecuente de signos vitales se ha llevado a cabo y el otro piensa si habr suficiente sangre disponible para se paciente. Otra situacin donde se puede percibir el nivel de maestra y peritaje es en una donde el maestro de enfermera asume que el estudiante piensa en forma irracional. Mientras otro se pregunta por que el estudiante piensa de esa forma. Muchos podran ser los ejemplos que del practicante en el nivel de maestra o peritaje pudiesen darse tanto en los campos de la educacin, de la prctica, de la gerencia o de la investigacin de la profesin de enfermera. Sobre muchos otros el lector podra pensar. Quinto nivel. El quinto nivel es el estadio de experto. Ya en este plano, el practicante ha logrado el refinamiento clnico tanto terico como prctico para su uso en situaciones clnicas parecidas. El practicante ex119

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perto, mentalmente compara situaciones clnicas anteriores con la presente y busca en su mente las similitudes y las diferencias que pueda haber. El experto posee el alcance y la profundidad para la aplicacin prctica la cual est basada en el gestalt de casos vividos. Dice Benner (2001) que el experto es un hbrido del conocimiento prctico y terico. Ya se dijo, la excelencia es el dominio intelectual y fsico de una actividad que una mayora no puede o no intenta lograr. Pero para el practicante de la enfermera profesional que desee intentarlo, tiene que vivir su profesin de una manera apasionada. Esta pasin se vive a la luz del cdigo de tica profesional y con el deseo y el esfuerzo de desarrollar una personalidad acadmica. El practicante experto demuestra su excelencia porque lee, investiga y publica. La lectura aumenta su caudal intelectual; la prctica refina sus intervenciones; la investigacin le ha de producir nuevos conocimientos y con publicar, contribuye al acervo literario de la profesin. Dentro de la poblacin universal de miembros de la profesin de la enfermera hay aquellos que no pueden y otros que no quieren atravesar el difcil y agotador proceso que conduce hacia la excelencia. Pero para esos que deseen lograr su ms alto nivel de excelencia vale el consejo de conseguirse un buen mentor (Flaherty. 1999). El mentor puede ayudarle en el compartir de experiencias, logros y frustraciones. Ese mentor debe tener las cualidades de un acadmico. De estos hay muchos que con su comportamiento afirmativo, los encuentra en los silenciosos nichos donde se albergan los lderes.

Referencias bibliogrficas
Benner P. From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. NJ: Prentice Hall; 2001. Benner P. Using the dreyfus model of skill acquisition to describe and interpret skill acquisition and clinical judgment in nursing practice and education. The bulletin of Science, Technology and Society. 2002. Dreyfus HL. A phenomenology of skill cquisition as the basis for Merleau-Pontian Nonrepresentationalist Cognite Science. CA: University of California: Berkley; 2002. http://socrates.berkley.edu-Pofessor Hubert Dreyfus. Flaherty J. Coaching. Evoking excellence. Boston: Butterworth-Heineman; 1999. Henderson V. Excellence in nursing. American Journal of Nursing 1969; 69 (9): 2133-37. Hodgman EC. Excellence in nursing in the best of image-1983. Sigma Theta Tau International: Indianopolis 1979; p. 48-51.

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Background sobre algunas de las tericas en enfermera


Aliel Garca Gonzlez Mara Yaqueln Expsito Concepcin Fidel Ramos Martnez Florence Nightingale (1820-1910). Conocida como la matriarca de la enfermera, pues entre sus ms importantes aportes se encuentra el haber creado el primer modelo conceptual en la profesin. Enfermera inglesa que nace en Florencia el 12 de mayo de 1820 y muere en Londres en 1910. Realiz prcticas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth (Alemania), y en 1853 trabaj en el Hospital for Invalid Gentlewomen de Londres. En 1854 ofreci sus servicios en la guerra de Crimea y con un grupo de enfermeras voluntarias se present en los campos de batalla, siendo la primera vez que se permita la entrada de personal femenino en el ejrcito britnico. Su brillante labor consigui bajar la mortalidad en los hospitales militares y contribuy a corregir los problemas del saneamiento (condiciones higinicas en general). En 1856 enferm de clera y tuvo que regresar a Londres, donde fund una escuela de enfermeras, y all recibi el apelativo de la creadora de la enfermera moderna. Est considerada como la fundadora de las escuelas de enfermeras profesionales. Fue la primera mujer en recibir la British Order of Merit (1907). Florence Nightingale realiz prcticas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth (Alemania). Tipos de enfermera de acuerdo al modelo (salud o enfermedad) segn Nightingale: 1. De la salud: la enfermera cumple funciones independientes. 2. De la enfermedad: la enfermera cumple funcin dependiente total o parcialmente. Nightingale consideraba a la enfermera como una vocacin religiosa; ella planteaba que su misin era la de ayudar a vivir al paciente que sufra una enfermedad, de manera tal que pudiese mantener el organismo del nio sano o del adulto en un estado tal que no padezca enferme121

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dad. Los principales mritos de Nightingale fueron la educacin, la experiencia y la observacin. Por otra parte consideraba a la enfermedad como el camino que utiliza la naturaleza para desembarazarse de los efectos o condiciones que han interferido en la salud; su definicin de salud era no solamente estar bien, sino que la persona tena que ser capaz de usar bien toda la energa que posea. Para Nightingale la misin de la enfermera era ayudar a vivir al paciente que sufriera de una enfermedad manteniendo su organismo en un estado tal que no pudiese padecer de enfermedad alguna. Dorotea Orem. Naci en Baltimore. Desde pequea tuvo una formacin religiosa, se educ con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Pal. Se gradu en 1930. La teora que ella propone se encuentra dentro de las fundamentadas (Grounded Theory) pues es el resultado de su interaccin con las enfermeras con quien trabajo as como de las experiencias de estas lo cual form parte de los basamentos tericos de su trabajo. La teora de Orem est a su vez integrada por otras tres teoras interrelacionadas, ellas son: teora del autocuidado, teora del dficit de autocuidado, y la teora de los sistemas de enfermera. 1. Teora del autocuidado: de acuerdo con Orem (acotar) el autocuidado en los individuos est dirigido a la bsqueda soluciones en beneficio de su salud o bienestar. Esta actividad se lleva a cabo ante situaciones concretas de la vida donde las soluciones van a estar dirigidas hacia el propio individuo, hacia los otros y hacia el entorno. Para Orem existan tres requisitos de autocuidado: a) Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana. b) Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar sus efectos en las diferentes etapas de la vida. c) Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud: surgen o estn vinculados a los estados de salud. 2. Teora del dficit de autocuidado: donde se plantea que aquellos individuos que por alguna razn presentan limitaciones en su salud no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente; por esta razn Orem determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera. 3. Teora de los sistemas de enfermera: a) Sistemas de enfermera totalmente compensadores: el personal de enfermera le brinda todos los cuidados al individuo.
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b) Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: el personal de enfermera proporciona algunos autocuidados. c) Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: el personal de enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado que sin esta ayuda no podran llevar a cabo. Orem afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda: actuar compensando dficit, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo. En todas y cada una de estas actividades, el personal de enfermera tiene que tener en cuenta la individualidad del paciente y debe darle participacin al mismo en la toma de decisiones con respecto a su enfermedad. Virginia Henderson. Naci en 1897 en Kansas (Missouri) y se gradu en 1921 especializndose como enfermera docente. En su teora incorpora principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de enfermera. Para ella el papel del personal de enfermera era ayudar al individuo sano o enfermo en aquellas actividades que contribuyeran a la recuperacin de su salud o que permitieran al paciente tener una muerte digna. Henderson, en su teora hace referencia a la independencia que tiene el paciente en cuanto a la toma de decisiones respecto a su salud. Adems, ella identifica 14 necesidades bsicas humanas sobre las cuales el enfermero debe realizar sus cuidados bsicos, y son las siguientes:

Cuadro 1. Necesidades humanas bsicas segn Henderson Respirar con normalidad Comer y beber adecuadamente Eliminar los desechos del organismo Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada Descansar y dormir Seleccionar vestimenta adecuada. Mantener la temperatura corporal Mantener la higiene corporal Evitar los peligros del entorno Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones Ejercer culto a Dios, acorde con la religin Trabajar de forma que permita sentirse realizado Participar en todas las formas de recreacin y ocio Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud

Fisiolgicas

Seguridad Estima Pertinencia Auto-actualizacin

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Normalmente estas necesidades se satisfacen por la persona cuando esta cuenta con el conocimiento, la fuerza y la voluntad para satisfacerlas (independiente); cuando esto no sucede as, y la persona no cuenta con estas caractersticas, o falla alguna de ellas, surgen entonces los problemas de salud (independiente). Segn este principio, las necesidades bsicas no varan entre los seres humanos y existen independientemente de la situacin en que se encuentre cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razn de dos tipos de factores: 1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad fsica. 2. Variables: estados patolgicos: a) Falta aguda de oxgeno. b) Conmocin (inclusive el colapso y las hemorragias). c) Estados de inconsciencia (desmayos, coma y delirios). d) Exposicin al fro o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales. e) Estados febriles agudos debidos a toda causa. f) Una lesin local, herida o infeccin, o bien ambas. g) Una enfermedad transmisible. h) Estado preoperatorio. i) Estado posoperatorio j) Inmovilizacin por enfermedad o prescrita como tratamiento. k) Dolores persistentes o que no admitan tratamiento. Callista Roy. Naci en los ngeles en 1939 y se gradu en 1963; debido a su experiencia en la Pediatra comprob la gran capacidad de adaptacin que tienen los nios. Las bases tericas que utiliz para la construccin de su modelo fueron la teora de los sistemas y la teora evolucionista. Entre los objetivos que ella persigue con su modelo se encuentra el de que el individuo llegue a un mximo nivel de adaptacin y evolucin. Roy coment sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son: 1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad. 2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes. 3. Los sistemas tienen entradas y salidas, tambin tienen procesos de control y feedback (retroalimentacin). 4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la nocin de informacin. 5. Los sistemas vivos son ms complejos que los mecnicos, y tienen unos elementos de feedback que organizan su funcionamiento general.
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En resumen se puede afirmar que el modelo de Roy se centra en la adaptacin del hombre, y que los conceptos de persona, salud, enfermera y entorno estn relacionados en un todo global. Martha Rogers. Naci en Dallas en 1914, se diplom en enfermera en 1936. Las bases tericas que influyeron en su modelo fueron la teora de los sistemas y el electrodinamismo (teora de la fsica) lo que lo hace un modelo deductivo y lgico. La funcin de la enfermera la define como ciencia humanitaria y arte y plantea que las actividades que esta lleva a cabo deben ir encaminadas hacia el mantenimiento y promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y rehabilitacin de enfermos e incapacitados. Para ello se intervendr sobre la totalidad del hombre, grupo y entorno. El objetivo que persigue Orem con su modelo es el de procurar y promover una interaccin armnica entre el hombre y su entorno. Su modelo terico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: 1. Ser unitario. 2. Ser abierto. 3. Ser unidireccional. 4. Sus patrones y organizacin 5. Los sentimientos. 6. El pensamiento. Rogers ve al hombre en constante relacin con su entorno y lo que lo diferencia de los dems seres vivos es su capacidad de cambiarlo y hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial. En 1983, esta terica postula los cuatro bloques sobre los cuales desarroll su trabajo, estos son: a) Campo energtico: se caracteriza por ser infinito, unificador, e irreductible, y es la unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte. b) Universo de sistemas abiertos: dice que los campos energticos son abiertos e innumerables, y a la vez se integran unos en otros. c) Patrones: son los encargados de identificar los campos de energa, son las caractersticas distintivas de cada campo. d) Tetradimensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o espaciales, se aboga porque toda realidad es as. Para M. Rogers, la atencin de enfermera debe presentarse all donde existan individuos que presenten problemas reales o potenciales de falta de armona o irregularidad en su relacin con el entorno. Esto se debe realizar a travs de un proceso planificado que incluye la recogida
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de datos, el diagnstico de enfermera, el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo y los cuidados de enfermera ms adecuados para alcanzarlos. En sentido general, el modelo de enfermera de M. Rogers es eminentemente filosfico, capaz de impulsar al personal de enfermera a extender su inters hacia todo lo que pueda afectar al paciente (visin holstica de la enfermera) como ser humano.

Referencias bibliogrficas
Castrilln AMC. Enfermera y sociedad. V Conferencia Latinoamericana y I Iberoamericana de Facultades y Escuelas de Enfermera. Trujillo. Per; 1998. Fernndez FC, Garrido AM, Santo TPM, Serrano PMD. Enfermera Fundamental. Espaa: Masson S..A.; 1995. Garca M-CC, Sellan SMC. Fundamentos tericos y metodolgicos de enfermera. Espaa: Lebosend SRL.; 1995.

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Anlisis valorativo sobre la aplicabilidad de la teora de Orlando a la prctica cubana


Aliel Garca Gonzlez

Breve resea histrica sobre el surgimiento terico en la profesin


La enfermera ha venido practicndose como profesin desde hace ms de un siglo y el desarrollo de las teoras en este campo ha experimentado una rpida evolucin en las ltimas cuatro dcadas para ser reconocida finalmente como una disciplina acadmica con un cuerpo doctrinal propio. 1 Todo esto ha permitido a la enfermera contar con un cuerpo de conocimiento nico, un mtodo que rige la actuacin de sus profesionales, as como una serie de leyes, principios y categoras capaces de regular sus conductas. Todo esto, unido a criterios de racionalidad, objetividad, prediccin, control, descripcin y entendimientos, son elementos que hacen de esta profesin una ciencia. Desde mediados del siglo XIX, Florence Nightingale expresa su firme conviccin de que el conocimiento de la enfermera difera del de las otras ciencias de la salud. Nightingale, en su concepcin sobre qu era una enfermera, describe sus caractersticas distintivas dentro del equipo de salud, al tener funciones propias (por ejemplo: la funcin de colocar al paciente en las mejores condiciones de manera que la naturaleza actuara sobre l). Entre las principales y ms avanzadas aportaciones realizadas en su poca por Florence Nightingale est la de plantear que esta profesin se basaba en el conocimiento de las personas y su entorno. Esta concepcin nightingeleana difera del pensamiento inicial llevado a cabo por los mdicos. Resulta necesario sealar que a pesar de esta profesin contar con pensamientos y opiniones tan revolucionarios desde un inicio, no es hasta la dcada de 1950 que los enfermeros comienzan a plantearse, de una manera ms seria, la confeccin y articulacin de teoras para ser aplicadas en esta profesin.
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En el ao 1961 surge la teora de la prctica eficaz de la enfermera, posteriormente conocida como teora del proceso de enfermera: La teora de enfermera de Orlando resalta la relacin recproca que se establece entre el paciente y la enfermera. Ambos se ven afectados por lo que hace o dice el otro. As, Orlando se erigi en una de las primeras tericas de la enfermera que haca hincapi en los elementos del proceso de enfermera y en la trascendental importancia que adquira la participacin del paciente en este proceso. Tambin estimul el desarrollo de las enfermeras como personas capaces de pensar con lgica y de matizar las rdenes de los facultativos.2 La gran aplicabilidad de esta teora al PAE, hace de esta teora un referente obligado a la hora de analizar la estructura lgica de este accionar.

La enfermera como ciencia: mirada actual


En la actualidad aumenta cada vez ms el reconocimiento de esta profesin como ciencia. Este reconocimiento es producto de la puesta en prctica de modelos y teoras que han surgido en esta profesin, adems del empleo de otras existentes en otras reas del saber, por ejemplo: la psicologa. Unido a esto, y en correspondencia con los diferentes contextos sociohistricos existentes en cada pas o regin, la comunidad de enfermera ha comenzado a identificarse con la filosofa o corriente filosfica que conduce su modo de actuar al abordar los problemas de la profesin. Ms recientemente, hace aproximadamente 10 aos, se comienza a hablar de los meta paradigmas a tener en cuenta en la enfermera, estos son: el cuidado, el holismo y los patrones o las vas de alcanzar el conocimiento en enfermera (tica, empirismo, conocimiento personal y esttica).

Perspectivas futuras
El futuro de la enfermera es brillante y esperanzador, las diferentes concepciones que de esta disciplina tienen las diversas autoras tericas siguen siendo una fuente permanente de enriquecimiento y de bsqueda de nuevos conocimientos. En el futuro adquirir cada vez mayor importancia la contrastacin de las teoras en los campos de la investigacin y el ejercicio profesional, con el fin de obtener hiptesis nuevas a partir de los modelos conceptuales.3,4 De vital importancia resulta no solo la bsqueda de nuevos modelos y teoras en reas especficas de responsabilidad en la enfermera, sino adems el contextualizar los modelos y teoras ya existentes para su implementacin o validacin.
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Los profesionales de la enfermera cubana se encuentran ante un gran reto que es el de construir el cuerpo terico-filosfico que identifica a esta prctica. Motivados por las razones y fundamentos hasta aqu expuestos es constituye un objetivo valorar la aplicabilidad de la teora de Ida Orlando de acuerdo con este contexto bajo la pregunta de que si la enfermera cubana lo realiza parcial o totalmente o si est en condiciones de realizarlo, as como emitir algunas consideraciones personales al respecto.

Aportes fundamentales de la teora de Ida Orlando (teora del proceso de enfermera)


Ida Orlando bas sus trabajos en la relacin interpersonal enfermera-paciente, brindando especial importancia a las expresiones verbales y no verbales con las que el paciente expresa sus necesidades y la reaccin de la enfermera al advertir esto. Orlando describe tres elementos en el accionar de enfermera: la conducta del paciente, la reaccin de la enfermera y las acciones de enfermera. A su vez, ella hace una distincin entre acciones automticas y deliberadas hablando sobre la importancia de que la enfermera contrastara empricamente las conclusiones a que esta arribara con respecto al paciente. En sentido general, Ida Orlando en su teora fomenta la realizacin de acciones disciplinadas y profesionales al abogar por el proceso de enfermera como medio para la satisfaccin de las necesidades del paciente.

La teora del proceso de enfermera y su relacin con la prctica de la enfermera en Cuba


La enfermera cubana, desde la dcada de los 70 ha contado con un mtodo de actuacin profesional que ha guiado su accionar no solo en el contexto clnico sino adems en el acadmico. Los procesos formativos llevados a cabo en ambas reas del desempeo se han caracterizado por contener alguno de los principales conceptos y definiciones abordados por Orlando en su teora. En la academia, el diseo curricular en las asignaturas de enfermera est sustentado sobre la utilizacin del PAE y sus diferentes etapas. En la educacin en el trabajo el PAE es hilo conductor de las formas organizativas docentes que se desarrollan, esto se
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manifiesta en: presentaciones de caso, pases de visita, etc. El mtodo de actuacin profesional con su estructura lgica, es quien por derecho propio merece ser utilizado en la enseanza en enfermera. Otro elemento que ejemplifica la vinculacin de esta teora con los procesos acadmicos en enfermera es la importancia brindada al valor responsabilidad dentro del proceso docente-educativo, pues tratar las necesidades afectadas en el paciente es una responsabilidad innata en el profesional de enfermera. La comunicacin es otro concepto manejado por Orlando en su teora adems de conferrsele gran importancia en el proceso formativo, al considerarse al profesional de enfermera como un comunicador por excelencia. Debido a la relacin existente de la teora del proceso de enfermera con los contenidos y/o forma de estructurar la organizacin del proceso de enseanza-aprendizaje en la carrera de enfermera, se aboga por la necesidad de llevar a los educandos los propios conceptos y definiciones de esta y otras teoras, contando con los elementos epistemolgicos y axiolgicos que los relacionan. El objetivo final de poner en prctica este tipo de pensamiento es obtener cambios cualitativos-cuantitativos superiores en la atencin a paciente, familia y comunidad, con una retroalimentacin sistemtica de la teora con la prctica, a travs de la investigacin. Desde el punto de vista clnico se puede aplicar esta teora con el PAE, a travs acciones de enfermera automticas y/o deliberadas descritas por Orlando y, traducidas a nuestro contexto, en acciones dependientes, independientes e interdependientes. En todas las unidades de salud se ve a la persona como un ser social, de una manera holstica. A diferencia de la teora de Orlando, la poltica del Sistema Nacional de Salud, no se centra solamente en el hombre enfermo; la salud es vista centrada en la capacidad de la persona en desarrollar sus potencialidades y de responder positivamente a las adversidades del medio ambiente. El entorno es visto como toda aquella materia (orgnica e inorgnica) que en funcin del tiempo est interactuando constantemente con la persona, la familia y la comunidad, y en este interactuar se facilitan los cambios o manifestaciones internas y externas. La enfermera cubana se encuentra en condiciones de aplicar esta teora en su prctica diaria, pues se cuenta con recursos humanos capacitados para esto; siendo necesario tener en cuenta las particularidades de nuestro contexto como precepto filosfico que ha caracterizado a travs de los aos. Se sugiere que en la educacin de pregrado y posgrado se tenga en cuenta el introducir directamente la ciencia y la filosofa que caracteriza a esta profesin para el conocimiento y dominio de los fundamentos tericos y filosficos que permitan el anlisis y aplicacin de
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las diferentes teoras. Una vez que se hayan creado en el recurso en formacin un pensamiento crtico sern capaces de pensar con una filosofa propia y de crear los propios sustentos tericos.

Bibliografa consultada
Alligood MR. Models and theories in nursing practice. In: Alligood M & Marriner ATomey. Nursing Theory: utiliazation and application. St Louis: Mosby; 1997. p. 3-30. Nursing Theories Conference Group; George JB (Presidente). Nursing theories: The base for professional practice. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980. p. 133. Kuhn TS. The structure of scientific revolution. Chicago: University of Chicago Press; 1970. Palmer FS. Florence Nightingale. Reformer, reactionary, researcher. Nursing research 1977; 26 (2): 84-9.

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Entorno. Su influencia en la salud


Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano

Introduccin
A travs de los siglos, la sabidura mdica evolucion dentro de un marco que vinculaba la salud a un estado de armona o equilibrio, los elementos necesarios para producir y mantener la salud eran naturales e incluan la higiene, un estado mental equilibrado y sereno, una dieta adecuada, un entorno domstico y laboral firme y el acondicionamiento fsico.1 La matriarca de la enfermera moderna se centra en el entorno, aunque no mencion este trmino de forma explcita en sus apuntes. Florence le atribuye gran importancia a este elemento y su influencia sobre la salud de las personas en el desarrollo de muchas enfermedades.2 Como todos los seres vivos, los seres humanos dependen del medio ambiente que los rodea para satisfacer sus necesidades de salud y supervivencia, an cuando al mismo tiempo presentan resistencia a acontecimientos o condiciones ambientales nocivos.3 En el pasado la medicina convencional se haba negado a atribuir mucha importancia a la compleja relacin entre las personas y su medio ambiente, sin embargo, esta actitud esta empezando a cambiar, debido a las amplias investigaciones realizadas durante los ltimos treinta aos por especialista en medicina ambiental. En la actualidad el vnculo entre las enfermedades, el paciente y los factores ambientales cobran gran magnitud y se reconoce que la problemtica ambiental es inseparable de la problemtica social.4,1 El Comandante Fidel Castro Ruz (1998) afirm que nuestro partido rojo y comunista debe ser a la vez, el partido verde de este pas para proteger la naturaleza .5 Por lo que el propsito de este ensayo es el de reflexionar acerca del supuesto entorno, tomando en consideracin las teoras de enfermera.
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Desarrollo
Frases como lo ambiental, lo ecolgico, lo verde y la sostenibilidad estn de moda en la prensa y la televisin, en las discusiones polticas y en la propaganda comercial se utilizan los clichs de eco o verde referidos a todos tipos de cosas. Se habla de basura ecolgica, edificios y oficinas verdes, seguros y bancos verdes, comida ecolgica, turismo ecolgico, agricultura ecolgica, etc.4 Por lo que se hace necesario hacer una compilacin de definiciones acerca del tema: 1. El medio ambiente puede ser entendido como la esfera de las relaciones entre el hombre y la naturaleza en el curso del desarrollo del proceso productivo (N. Sosa. 1995).4 2. Entorno: atmsfera o contexto.6 3. El debate ambiental desde un contexto naturalista conceba el medio ambiente como un medio natural, como la naturaleza. La proteccin y la conservacin de los recursos naturales y del medio se conceban como los procedimientos fundamentales de interaccin humana.4 4. Sin llegar a ser filsofos se considera que al entorno, como toda interaccin de los seres humanos con la naturaleza, incluyendo los factores emocionales, psquicos y sociales es decir desde un punto de vista holstico. Despus de estas definiciones se hace muy importante remontarse a la poca de Florence Nightingale la misma centra sus escritos en el entorno aunque no define este trmino de forma explcita, pero habla de ventilacin, calor, luz, dieta, limpieza y ruido. No separ el medio del paciente de los aspectos fsicos, emocionales o sociales, Florence crea que para mantener una atencin sanitaria adecuada era necesario disponer de un entorno saludable. Su teora de los 5 componentes esenciales de la salud ambiental (aire puro, agua pura, alcantarillado eficaz, limpieza y luz) siguen mantenindose vigente hoy en da. 2 Florence aconsejaba siempre a las enfermeras mantener el aire que se respira tan puro como el exterior sin que el paciente se enfre, consideraba que la recepcin de la luz solar directa como una necesidad especfica de los pacientes, tambin advirti que un entorno sucio (suelo, alfombra, paredes, camas y sabanas) eran fuentes de infecciones, incluso defenda la necesidad de baar a las personas con frecuencia (diariamente), adems mostr preocupacin por la dieta, instruy a las enfermeras para que no se limitaran a vigilar que se siguiera la dieta sino tambin los horarios y su efecto.2
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Florence hace definicin o descripcin de los aspectos de gestin. La enfermera se encargaba tanto del control del entorno fsico como del administrativo.2 Es impresionante que la matriarca en enfermera, en el contexto social de su poca ya se estuviera hablando y escribiendo de la relacin que poda existir entre la persona y el entorno donde deba existir un equilibrio entre ambos si no se traduca en posible enfermedad. Aunque, no se est de acuerdo con que rechazara la teora de los grmenes, porque, todo su actuar estaba encaminado a eliminar a estos. Florence al introducir la gestin, incorporaba a las enfermeras algo ms en su entorno laboral que para ese tiempo, poda interferir en la relacin acostumbrada entre la enfermera y el paciente, pero a ella le debemos este liderazgo en las reas de salud en la actualidad. Por otra parte, Ida Jean Orlando no define el entorno supone no obstante, que se produce una situacin tpica de enfermera cuando se establece un contacto entre la enfermera y el paciente.2 Realmente, faltaba en Orlando la visin holstica de las personas, que no solo la enfermera era el entorno para el paciente, ya que este poda afectarse por todos los cambios que ocurrieran a su alrededor. Imogene King seal que resulta esencial para las enfermeras comprender las formas por la que los seres humanos interaccionan con su entorno para mantener la salud.2 Esta terica enmarcaba como un posible factor a desencadenar enfermedades en las personas, el entorno, a diferencia de Nightingale, ella no emite medidas para mantener el medio ambiente. Por otra parte Hildegard E Peplau define implcitamente el entorno como las fuerzas existentes fuera del organismo y en el contexto cultural. Otra persona importante con la que interacta el individuo.7,2 Es importante sealar que no solo los procesos interpersonales y el contexto cultural conforman el entorno de un individuo, pero hace pensar que ella emita este concepto de tal manera, ya que enmarcaba su teora en el aspecto psicodinmico. Segn Virginia Henderson no dio una definicin propia de entorno, acudi a un diccionario, pero emite criterios al respecto como que las personas que estn sanas pueden controlar su entorno, las enfermeras deben proteger a los pacientes de lesiones mecnicas adems de reducir al mnimo la posibilidad de accidentes y conocer las costumbres sociales y las prcticas religiosas para valorar los riesgos. Centra su teora en las 14 necesidades.2 Faye Glenn Abdellah: si la reaccin de la enfermera ante el paciente es hostil o negativa, la atmsfera de la habitacin se volver igual, tambin en el hogar y la comunidad de la que procede el paciente.2 Esta autora centra su teora en la resolucin de problemas y tan solo en el 17
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punto hace alusin al entorno teraputico, aunque tiene una visin amplia en que se debe hacer hincapi en el entorno y la promocin de la salud, algo que est de moda en estos tiempos. Segn Dorothea Orem plantea que el ambiente es el insumo de fuentes externas de la persona su teora se enmarca alrededor del autocuidado, dficit del autocuidado y los sistemas de enfermera.7,2 Sor Callista Roy anuncia que el entorno es el conjunto de todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y la conducta de las personas y los grupos. Su teora se centra en la adaptacin del hombre y que los conceptos de persona, salud, enfermera y entorno estn relacionados en un todo global. 7,2 Betty Newman en el modelo de los sistemas define entorno como el conjunto de todos los factores externos e internos que rodean al hombre-paciente e interaccionan con l. El paciente se encuentra en la relacin recproca con el entorno, en el sentido que interaccionan con l adaptndose o ajustndolo a l mismo.7,2 En la actualidad los especialistas en Medicina Ambiental exploran la funcin de los alergenos alimentarios y ambientales en la salud y la enfermedad. Los factores como el polvo, moho, sustancias qumicas y ciertos alimentos pueden ocasionar reacciones alrgicas, que van desde el asma y la fiebre del heno, hasta los dolores de cabeza y la depresin en prcticamente cualquier enfermedad crnica, fsica o mental.8,4 Los seres vivos y seres humanos dependen del medio ambiente que lo rodea para satisfacer sus necesidades de salud y supervivencia por lo que se piensa que la persona y el entorno se deben investigar desde el paradigma holstico. Muchos autores al referirse, al trmino medio ambiente plantean que cuando este no satisface las necesidades humanas de suministro suficiente y seguro de alimentos, agua y vivienda debido a lo inadecuado de los recursos o suman la distribucin, la salud se resiste. Cuando las personas se ven expuestas a agentes ambientales hostiles sean microorganismos, toxinas, enemigos armados o conductores en estado de embriaguez la salud se resiste. Cuando el medio ambiente deje de satisfacer las necesidades bsicas y al mismo tiempo presentan numerosos riesgos, situacin que enfrentan ciento de millones de personas en los pases en desarrollo y millones en los pases industrializados, la salud se resiste an ms.9,3 Entre los factores ambientales, ms importantes que afectan la salud lo constituye: el abastecimiento de agua potable. El agua dulce es esencial para la salud, no solo porque es necesario para la produccin sino tambin porque el hombre la necesita para beber, cocinar, asearse y lavar la ropa. La falta de agua no contaminada se traduce en enfermedades diarreicas, conjuntivitis, clera, etc.
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Tambin la vivienda, cuando existen ingresos reducidos, la educacin limitada, el empleo incierto, casas inadecuadas y el hacinamiento, esto influye en la salud. Se recomienda una dieta adecuada con todos los requerimientos necesarios, la misma puede estar afectada en situaciones de catstrofe y destruccin. Producto a la industrializacin aumenta la contaminacin ambiental pero la exposicin a prcticas o agentes nocivos, monxido de carbono en especial por emisiones de los automviles y fuentes industriales, productos fotoqumicos de la oxidacin, ozono, plomo, gasolina, etc. Esto entraa riesgo para la salud de los trabajadores y la poblacin en general. 10,11 La ocupacin puede constituir una amenaza a la salud, cuando no se regulan los componentes que integran el proceso laboral. Muchas enfermedades se relacionan con el proceso de trabajo por ejemplo, la ventilacin y la temperatura.12 Las enfermeras en su estrs laboral, la carga de trabajo y aparejado a un entorno inadecuado por falta de materiales e instrumentales, todo esto va a interferir en su salud y en los cuidados que le brinde al paciente. Como consecuencia de las acciones humanas, se encuentra los cambios climticos, el calentamiento del planeta, el efecto invernadero, la desertificacin, las lluvias cidas, el agotamiento de recursos naturales, la desaparicin de especies, la acumulacin de residuos txicos y radioactivos en los suelos, agua, aire y agregndole los hbitos no saludables como el tabaquismo, el alcoholismo, drogadiccin, sedentarismo y los malos hbitos alimentarios, todos estos efectos han venido incrementndose en los ltimos aos, de no tomarse medidas, comprometern la vida del hombre en la tierra en un tiempo no muy remoto.

Consideraciones finales
Se considera que los fundamentos de las grandes tericas en enfermera, an estn y estarn vigentes en el trabajo diario, fundamentando investigaciones y contribuyendo a la calidad de la atencin que se brinda a los pacientes. El mundo se vuelve cada da ms complejo, por consiguiente el personal de enfermera estar siempre sometido a un estado de tensin y estrs laboral que si no se mejora el entorno laboral de este profesional se ver afectada la relacin enfermero-paciente. Los trminos salud, entorno y persona estarn siempre unidos, dgase porque se vern desde un punto de vista holstico. Entorno inadecuado, afectacin a las personas, grupos y comunidades, tradzcase entonces en enfermedad.
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Referencias bibliogrficas
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Valoracin tica de la teora Orem


Nuria Rivero Martnez

Introduccin
El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de los sujetos. Todos o casi todos, cuidan y/o se cuidan. El cuidado de enfermera aade a lo cotidiano la profesionalidad. El cuidado hay que situarlo en el contexto del proceso vital, incluyendo en este la muerte.1 Las demandas de cuidados aparecen por distintas circunstancias que se dan a lo largo de ese proceso, o simplemente para promover una existencia de calidad. Cuando la enfermera coopera con los individuos, proporcionndoles cuidados, sus creencias y valores determinan, en gran medida, las caractersticas de la relacin teraputica que se establezca. Junto a ella, el marco de referencia que haya adoptado, su concepcin del servicio que presta, har que sus cuidados tengan una determinada orientacin.2 El conocimiento tico de enfermera es de hecho el conocimiento que se ha sealado, como filosfico por Harper, 1978; Jacobs-Kramer y Chin, 1988; Schlotfeldt, 1988 y Walter, 1971 en sus conceptualizaciones del conocimiento. Autores como Schlotfeldt y Walter lo hacen homlogo a la filosofa de enfermera.3 Sugiere Kikuchi, 1992 que como la tica maneja adecuadas preguntas sobre como buscar el bien, en especial como seres humanos, la tica de enfermera est confrontada con preguntas sobre lo bueno y lo malo de enfermera para poder obtener las ltimas metas de la prctica. La enfermera requiere contestar preguntas ticas, asimismo parece que dada la naturaleza de la tica de enfermera, esta ltima deriva sus principios ticos de aquellos que ha formulado la primera. Siendo esto as, la tica de enfermera como conocimiento no consistira en teoras y cdigos, ms bien se regir por principios ticos.3 Agrega Kikuchi, 1992 que la poltica de enfermera debera estudiarse para responder preguntas o cuestionamientos a cerca de lo que enfermera, como institucin debe buscar para alcanzar la misin social, es decir, contestarse aquellas preguntas de pertinencias, que como en el caso de la tica se basan en principios anteriores a enfermera.3
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Hacer la filosofa de enfermera incluye esfuerzos diferentes y variados, anlisis y descripcin de los conceptos del lenguaje de enfermera, reflexin sistemtica de la teora de enfermera y del cuerpo de conocimientos de enfermera en tanto maneja las necesidades humanas y juicios sobre una metodologa de enfermera que incluya el juicio moral.3 La indagacin tica es parte esencial de la filosofa de enfermera en tanto describe los fenmenos morales que surgen de la prctica de enfermera, trata las declaraciones bsicas de derechos y deberes, de valores, de lo bueno de una forma racional.3 El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisicin de conocimientos tericos y prcticos de la ciencias de la enfermera que al integrarse estos a normas, cdigos legales, ticos, legales morales caracterizan al profesional de la enfermera, por lo que se decide identificar la dimensin tica de los cuidados de enfermera segn los valores profesionales del modelo de D. E. Orem. Se realiz una valoracin de la Teora de D. E. Orem para identificar la dimensin tica de los cuidados de enfermera, basado en los modelos de responsabilidad tica y en la teora de Orem.

Desarrollo
La existencia en la sociedad de una tica profesional es una de las consecuencias de la divisin profesional del trabajo que se ha formado histricamente. Aquellos que hacen lo que otros no pueden hacer se encuentran, de inmediato ante determinadas obligaciones con respecto a quienes utilizan sus servicios. En algunos casos se ha hecho necesario elaborar cdigos especiales capaces de respaldar el prestigio de la profesin en la sociedad, de inculcar confianza en ellos y elaborar las premisas favorables para su propio desarrollo.4 La aparicin y desarrollo del cdigo tico de la profesin se considera como un indicador de progreso moral, ya que expresa el crecimiento del valor del individuo (como profesional) y confirman los principios humanistas en las relaciones interpersonales de esta profesin y otras. La profesin de enfermera se plantea por su centro de inters (cuidado, persona, entorno y salud) exigencias morales elevadas, esto se debe a la confianza especial depositada en este profesional en relacin con el derecho a disponer de grandes valores, adoptar decisiones de responsabilidad en la esfera del cuidado de la persona en su dimensin ms amplia, este profesional engendra la necesidad de una gran solidaridad y coordinacin de acciones, o sea se establece un cdigo con exigencias morales elevadas en la profesin enfermera porque el hombre acta como
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objeto directo de su actividad a travs del cuidado enfermero. Todo esto da lugar a la aparicin de una medida elevada de la responsabilidad moral.1 La tica ha sido definida como la teora o ciencia del comportamiento moral de los hombres en sociedad, se ocupa de la realidad humana vinculadas a los deberes como conjunto de normas y reglas aceptadas concientemente por el individuo, representan los por qu de un determinado enunciado moral y de su cumplimiento no es solo un conjunto de normas, sino tambin una preocupacin por las motivaciones del actuar humano. Esta preocupacin no es ajena a la profesin enfermera son producto de la valoracin y eleccin entre distintas alternativas de accin.4 En las decisiones de cuidados, es frecuente que se planteen dilemas ticos, las enfermeras y los pacientes se sitan frente a frente, cada uno con sus particularidades, valores, creencias y concepciones de la salud y el enfermar. Los elementos del ideal del servicio del profesional de enfermera incluyen sentimientos de intencin, capacidad intelectual y la preocupacin, el inters por los dems, por la persona en todas sus dimensiones demostrndose mediante el cuidado, mostrar atencin es la emocin moral de respetar dignidad y autonoma del otro ser humano. Por lo que es una gran interrogante si alguien pudiera ser enfermero profesional sin tener una vocacin real y si no tiene la dedicacin y el inters de preocuparse por los dems. El ser profesional implica responsabilidad legal, tica y moral en su actuacin.5 Hablar del cuidado enfermero significa hablar de la identidad profesional enfermera. El reconocimiento social del cuidado enfermero, en su cualitativa del arte de cuidar pasa por el reconocimiento de la intimidad del cuidado.2 Los valores de la modernidad son, sin duda alguna, la libertad y la vida pero a partir de ambos, se acua la justicia, la igualdad, la solidaridad y el resto de los principios morales que engloban la nocin de dignidad humana. Sern estos los valores que debern impregnar la actitud de excelencia en el cuidado de la salud.6 La validez de la tica del cuidado tiene que ver con el valor de la intimidad de la persona como ser nico, que toma decisiones desde sus propios ideales, sus mitos, sus smbolos y su propia visin de la realidad, que lo ve desde lo ms ntimo de su soledad. 3 En la relacin entre el que cuida y el ser cuidado se establece el reconocimiento del ser humano como tal en la otra persona, ya que cada uno refrenda en el otro la inquietud abierta y comunicativa de lo humano de s mismo. La utilizacin de la otra persona como instrumento del cuida140

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do, la desposee de su propia esencia como ser, la convierte en objeto. Por tanto la tica trata de alcanzar, aquello que va ms all de la condicin del hombre como ser vivo, aquello que solo los seres humanos quieren y lo quieren todos por su propia condicin humana.8 La enfermera adopta el reconocimiento de la dignidad de la persona como principio esencial del arte de cuidar, la enfermera ve a la persona ser racional, con capacidad para tomar decisiones por s misma y como ser individual, nico e irrepetible. Brindar cuidados con un sentido tico implica la vigilia permanente para no daar a la persona y para respetar activamente su proyecto de vida, esto es, ayudar a la persona a incorporar hbitos de cuidado para la salud en sus planes de vida.8 La profesin enfermera tiene su razn de ser desde una necesidad social, desde una necesidad de la persona de ser cuidado y de aprender a autocuidarse, para mantener la vida, la salud y el bienestar y para recuperarse de la enfermedad y afrontar la muerte con dignidad.8 El que cuida no entra en la intimidad de la persona, pero debe saber de su existencia para respetarla. Humanizar el entorno respetando la intimidad del individuo, contribuye a mejorar la calidad de las vidas en la bsqueda de la felicidad, desde el cuidado de lo cotidiano y desde el cuidado de otros cuando estos necesitan. Estos aspectos son los que hacen de la ciencia de la enfermera un arte de cuidar.9 La solucin de los conflictos ticos que se plantean en la prctica de enfermera est mediatizada por el marco de regencia adoptado por el profesional. En dependencia de cual sea la concepcin del hombre, la salud, el entorno, enfermera y la funcin de las enfermeras, as ser nuestro modelo de responsabilidad tica.9 Todos los elementos del marco de referencia aportan datos sobre el modelo de responsabilidad. Las opiniones y valores constituyen los por qu del modelo y no estn sujetos a criterios de verdad. Las presunciones conforman el fundamento del modelo, son las suposiciones aceptadas por los que quieren usar el modelo y constituyen sus bases tericas y cientficas, siendo susceptibles de verificacin o comprobacin. Los elementos fundamentales son aquellos acontecimientos o manifestaciones que cada profesin afronta de forma nica. Estos fenmenos, en su conjunto constituyen el meta paradigma, lo que habla del modelo, lo que configura, que en el caso de la enfermera son el entorno, la persona, la salud y el cuidado.9 La conceptualizacin del metaparadigma, los valores y las presunciones da como resultado un modo particular de concebir la enfermera y en consecuencia, una gua para la prctica profesional en todos los aspectos, incluyendo los ticos.9
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El modelo Dorothea Orem


Cada da ms, los diferentes profesionales de enfermera cuestionan aspectos de la prctica diaria hecho que obliga a reflexionar sobre el sentido de lo que se hace, interrogantes que exigen buscar respuestas, en este sentido, desde diversos enfoques, varias autoras han aportado sus conocimientos en funcin de definir y explicar la esencia de los cuidados enfermeros, dando como resultado teoras y modelos conceptuales que sirven de gua en la prctica enfermera, entre ellas se encuentran Dorothea E. Orem.10 La teora de Orem comenz su elaboracin en los aos 50. La teora de enfermera del dficit de autocuidado de Orem es una gran teora general formada por tres teoras: 1. Teora de autocuidado. 2. Teora del dficit de autocuidado. 3. Teora del sistema de enfermera. Cada una de estas teoras se basa en conceptos claves que conforman la idea central de la teora.11

Teora de autocuidado
El autocuidado. Es el concepto bsico de la teora, conjunto de acciones que realiza la persona para controlar los factores internos y externos que pueden comprometer su vida y su desarrollo posterior. Es una conducta que realiza o debera realizar la persona por s misma.10-12 Segn Orem, el autocuidado no es innato, sino se aprende esta conducta a lo largo de la vida, a travs de las relaciones interpersonales y de la comunicacin en la familia, la escuela y amigos. Agente de autocuidado. Persona que lleva acabo las acciones de autocuidado. Cuando las acciones van desde la persona que las realiza hacia personas sin capacidad de autocuidado (nios, ancianos con discapacidad, enfermos en coma, etc.), la conceptualiza como agente de cuidado dependiente y cuando se habla en trminos de cuidados especializados se refiere a la agencia de enfermera. Requisitos de autocuidado. Los objetivos que los individuos deberan tener cuando se ocupan de su autocuidado, los mismos son de tres tipos: Requisitos universales, satisfaccin de las necesidades bsicas de todo ser humano. Requisitos de desarrollo, satisfaccin de necesidades segn el perodo del ciclo vital.
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Requisitos de desviacin de la salud, satisfaccin de necesidades en cada proceso de alteracin de la salud.

Teora del dficit de autocuidado


Los conceptos claves que conforman esta teora son: 1. Demanda de autocuidado teraputico: la cantidad y el tipo de acciones o actividades que la persona realiza o debera realizar en un tiempo determinado para conseguir los requisitos de autocuidado. 2. Agencia de autocuidado: capacidad del individuo para llevar a cabo el autocuidado. 3. Dficit de autocuidado: cuando la demanda es superior a la capacidad del individuo para realizar el autocuidado. Es aqu cuando tiene accin la enfermera para compensar la demanda de cuidados. 10-12

Teoras del sistema de enfermera


Cuando existe un dficit de autocuidado, la forma como la persona y el profesional de enfermera se relacionan para compensar el desequilibrio existente en el autocuidado origina el sistema de enfermera. 10-12 Conceptos claves. Sistemas de enfermera. Totalmente compensatorio. Todos los cuidados son asumidos por el personal de enfermera. Parcialmente compensatorio . Se comparten las acciones de autocuidado entre la persona afectada y el profesional de enfermera. De apoyo educativo: la persona realiza las acciones de autocuidado con la orientacin y supervisin del profesional de enfermera para perfeccionar el mismo. La teora de Orem es un anlisis detallado de los cuidados enfermeros permite definir el espacio que ocupa el profesional de enfermera en relacin con la persona, donde todos los individuos sanos adultos tienen capacidad de autocuidado, en mayor o menor grado, en funcin de determinados factores (edad, sexo, estado de salud, situacin sociocultural y predisposicin). Cuando por el motivo sea la enfermedad, falta de recursos, factores ambientales, la demanda de autocuidado teraputico de la persona es superior a su agencia de autocuidado, entonces la enfermera acta ayudando a compensar el desequilibrio a travs de los sistemas de enfermera.12 Es muy importante que los profesionales de la enfermera dominen una premisa fundamental de la teora donde plantea que las personas adultas tiene el derecho y la responsabilidad de cuidarse a s misma, as como cuidar a aquellas personas dependientes que estn a su cargo. En
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caso que no puedan, han de buscar ayuda en los familiares o profesionales de la salud, Orem tambin tiene en cuenta la posibilidad de que la persona no quiera asumir la responsabilidad de cuidarse, por varios motivos como trastornos psquicos u otras prioridades.12

Valoracin tica del modelo


Cuando se realiza la valoracin tica de un modelo de enfermera es imprescindible el anlisis de sus principales definiciones y fundamentalmente las referentes a la propia funcin de enfermera, ya que habitualmente estas definiciones reflejan los principios ticos que guan la actuacin de la profesin de enfermera. En el modelo de Orem es pertinente partir de que para ella el arte de enfermera es actuar por la persona incapacitada, ayudarla a actuar por s misma y ayudarla a aprender a actuar por s misma.12 De aqu se puede reconocer principios ticos que regulan el ejercicio enfermero, donde la funcin de la enfermera es de ayudar no de sustituir la toma de decisiones, fuerzas o conocimientos de la persona, a pesar de que si la persona est totalmente incapacitada la enfermera puede asumir el autocuidado pero con carcter temporal facilitando la recuperacin de la determinacin de la persona y su ms rpida independencia, la base de una relacin de enfermera es la necesidad de realizar acciones compensatorias para vencer la incapacidad o capacidad limitada de cuidarse o para facilitar el desarrollo u organizacin de las actividades de autocuidado, esto se lleva a la prctica con la teora de sistemas de enfermera diseada por Orem con acciones por parte del profesional de enfermera y acciones por parte de la persona que requiere de autocuidado, siendo el individuo, la familia el protagonista de su proceso. En este modelo se hace evidente que la funcin de la enfermera es solo cuando el paciente es incapaz de satisfacer por s mismo sus necesidades de autocuidado, de esta manera Orem ve al individuo como un ser autnomo, con capacidad de autocuidarse mientras objetivamente no se demuestre lo contrario, para ser capaz de tomar sus propias decisiones en materia de salud. Creer en ello significa que la enfermera profesional respeta a la persona y a las elecciones que este pueda hacer como ser racional, ya que la interferencia en la autonoma de un individuo resulta perjudicial para la recuperacin del mismo. La incapacidad para llevar a cabo el autocuidado de una forma autnoma produce sentimientos de dependencia y percepcin negativa de s mismo. Otro elemento tico que se tiene en cuenta en el modelo de Orem es que la enfermera tiene la obligacin y responsabilidad de brindar atencin segura y competente cuando asume su papel dentro de un marco de
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relacin interpersonal con el fin de actuar, conocer y ayudar a las personas satisfacer sus demandas de autocuidado teraputico y regular el desarrollo o ejercicio de la actividad de autocuidado. Orem tiene en cuenta dentro de la actividad de la enfermera en la satisfaccin de demandas de autocuidado teraputico requisitos en el orden biolgico (respiracin, alimentacin, eliminacin, actividad y reposo) en la interaccin social y el desarrollo personal dentro de grupos sociales. Esta integralidad en el cuidado enfermero implica respeto a la dignidad humana, permitiendo al individuo tomar sus propias decisiones con tolerancia, cumpliendo el principio de consentimiento informado, confidencialidad, respeto por sus creencias, veracidad, intimidad y otros. La enfermera segn Orem debe de ser capaz de lograr que el individuo participe de forma activa en la planificacin e implementacin de su propia atencin de salud, teniendo en cuenta los factores bsicos condicionantes del autocuidado, la edad y estado de salud y los conocimientos que poseen de esta, la pertenencia al grupo social y los hbitos del medio cultural, la falta de habilidades y hbitos, el concepto de s mismo y la madurez de la persona.12 El concepto de autocuidado pone de relieve el derecho de cada persona de mantener un control individual sobre su propio patrn de vida propiciando intimidad y tratndolo con dignidad mientras lleva a cabo las actividades de autocuidados, otro principio de los cuidados enfermeros del modelo de Orem con un alto contenido tico es el referente a que el autocuidado no implica permitir a la persona que haga cosas por s misma segn lo planifica la enfermera, sino animar, orientar y ensear a la persona para que haga sus propios planes en funcin de la vida diaria optima, al aumentar la capacidad de autocuidado aumenta la autoestima del individuo. Se puede valorar que el modelo de Orem promueve la satisfaccin de las demandas de autocuidado del individuo fomentando su autonoma, ya que la meta que la enfermera se plantea utilizando el modelo est dada por asistir a las personas para que alcancen al mximo su nivel de autocuidado. Se considera que la esencia es brindar cuidados profesionales al individuo, familia y comunidad, para lograr esto es necesario que este profesional tenga en cuenta los aspectos y principios ticos de su actividad que complementados con la ciencia y la tcnica determinan el carcter profesional de la misma. El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisicin de conocimientos tericos y prcticos de la ciencia de la enfermera, que al integrarse a normas, cdigo legales, ticos y morales caracterizan al profesional de la enfermera en la medida que se desarrolla la profesin, asimismo se debe desarro145

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llar, enriquecer el contenido real de las normas de exigencias del cdigo tico de la enfermera. La teora de Orem orienta como debe ser las relaciones entre el profesional de la salud y el individuo con necesidad de autocuidado, jugando un papel fundamental y activo el individuo, evidencindose valores ticos de la profesin enfermera tales como respeto a la autonoma de la persona, respeto al derecho de la salud y la vida, respeto a la dignidad de los hombres a pesar de tener limitaciones y la responsabilidad de brindar atencin profesional de enfermera.

Bibliografa
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Implicaciones ticas en el desempeo profesional de la enfermera


Nuria Rivero Martnez

Introduccin
El concepto de profesin tiene unos claros orgenes religiosos, de hecho, si se acude a un diccionario, el primer significado que se aplica a este vocablo es accin de profesar en una orden religiosa, para seguidamente configurarlo como la actividad a que se dedica una persona. A partir de la Reforma Religiosa las profesiones alcanzaron un mayor nivel de desarrollo moral, de forma que la prctica se ejerca correctamente no porque as deba ser hecho, sino tambin porque el quehacer mismo del profesional y su modo de realizarlo trasciende del deber para con su propia conciencia moral para vincularse con la de otros, a travs de la idea de servicio al inters general para el desarrollo del grupo social.1 Resulta evidente que el desempeo profesional de la enfermera implica hoy da cambios en el conocimiento, actitudes, valores y habilidades que se relacionan con conflictos, reacciones emocionales y dilemas ticos en el actuar de este profesional.2 Desde los tiempos de Florence Nihtingale, la enfermera se ha relacionado con la prestacin de servicios a otras personas, donde este servicio profesional a la sociedad exige integridad y responsabilidad en la prctica tica y un compromiso de toda la vida. 2 Servir a poblacin implica responsabilidad tica, la enfermera debe poseer la integridad necesaria para hacer lo correcto, frecuentemente en condiciones y momento de verdaderos dilemas ticos y morales. Para se enfermero en estos momentos se necesita cualidades muy especiales. Requiere crear y construir permanentemente la profesin; requiere fuerza para mantenerse frente al dolor de otro. Requiere imaginacin crtica para adaptar a la Organizacin de los Servicios de Salud, un entorno favorecedor del cuidado de las personas. Es imprescindible una preparacin cientfico-tcnica y humana para ensear, ayudar o su147

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plir las necesidades de cuidados de cada individuo como ser nico, incorporando su entorno.3 Con este trabajo se propone analizar algunas implicaciones ticas en el desempeo profesional de la enfermera. El siguiente artculo cientfico incluye un manuscrito de revisin, realizado en la Facultad de Ciencias Mdicas Enrique Cabrera en el 2002 , mediante la localizacin por va electrnica y de bibliotecas de textos, revistas, informes a fin con el tema a tratar, los cuales se seleccionaron, extrajeron y sintetizaron para obtener el texto.

Desarrollo
Hoy en da hablar de cuidado enfermero significa hablar de la identidad profesional enfermera. La tica es una apariencia que debe ser interpretada en trminos de lo externo. Trata de la esencia del ser humano, su interpretacin se expresa a travs de la evidencia, aquellos que las dems personas se puede ver o percibir del otro y se hace condicionado al inters cultural, de las leyes, o el derecho, del instinto de conservacin o de lo requerimientos sociales. En todos los casos est el inters tico, pero este inters ser particular en cada persona y en cada contexto de manera diferenciadas.3 Segn el Filosofo Sabater: Los valores de la modernidad son, sin duda, la libertad y la vida pero, a partir de ambos, se acua la justicia, la igualdad, la solidaridad y el resto de los principios morales que engloban la nocin de dignidad humana. Son estos los valores que deben dominar la actitud ptima de los cuidados enfermeros. Los dilemas ticos surgen cuando todo lo que puede tcnicamente ser realizado, no siempre debe ser realizado. Por ello se necesita una conducta tica para abordar las situaciones donde surge el dilema. Algunos aspectos de esta orientacin tica a resaltar son la actitud de escucha y la empata, ponerse en el lugar de la persona cuidada, y favorecer su participacin y la autonoma.3 El hombre no es sencillamente una parte ms de la naturaleza o un escaln ms en el desarrollo de la necesidad universal. El hombre es un ser activo y prctico que transforma la naturaleza en correspondencia con su propio fin conscientes y, al mismo tiempo, en correspondencia con las regularidades objetivas del desarrollo de la naturaleza. La existencia de esa actividad prctica dirigida por estos fines conscientes es la que provoca que el hombre sea a la vez igual y diferente a la naturaleza y que el desarrollo de la sociedad humana sea un proceso histrico-natural, en el transcurso del cual el hombre va creando paulatinamente esa segunda naturaleza de lo que hablara Marx .4
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Principales funciones de la moral


La esencia especfica de la moral se revela concretamente en la interaccin de sus funciones formadas histricamente: reguladora, educativa, cognoscitiva, valorativa-imperativa, orientadora, motivadora, comunicativa, pronosticadora y otras. Estas funciones se entrelazan recprocamente. Una serie de filsofos consideran a la reguladora la principal funcin de la moral.5 La existencia en la sociedad de una tica profesional es una de las consecuencias de la divisin profesional del trabajo que se ha formado histricamente. Aquellos que hacen lo que otros no pueden hacer se encuentran, de inmediato, ante determinadas obligaciones con respecto a quienes utilizan sus servicios. En algunos casos se ha hecho necesario elaborar cdigos especiales capaces de respaldar el prestigio de la profesin en la sociedad, de inculcar confianza en ellos y elaborar las premisas favorables para su propio desarrollo. La aparicin y desarrollo del cdigo tico de la profesin se considera como un indicador de progreso moral, ya que expresa el crecimiento del valor del individuo (como profesional) y confirman los principios humanistas en las relaciones interpersonales de esta profesin y otros.6 La profesin de enfermera se plantea por su centro de inters (cuidado, persona, entorno, salud), exigencias morales elevadas, esto se debe a la confianza especial depositada en este profesional en relacin con el derecho a disponer de grandes valores, adoptar decisiones de responsabilidad en la esfera del cuidado de la persona en su dimensin ms amplia, este profesional engendra la necesidad de una gran solidaridad y coordinacin de las acciones, o sea se establece un cdigo con exigencias morales elevadas en la profesin de enfermera porque el hombre acta como objeto directo de su actividad a travs del cuidado enfermero. Todo esto da lugar a la aparicin de una medida elevada de la responsabilidad moral. La tica ha sido definida como la teora o ciencia del comportamiento moral de los hombres en sociedad, se ocupa de la realidad humana vinculada a los deberes como conjunto de normas y reglas aceptadas conscientemente por el individuo, representan los por qu de un determinado enunciado moral y de su cumplimiento, no es solo un conjunto de normas, sino tambin, una preocupacin por las motivaciones del actuar humano.7 Esta preocupacin no es ajena a la profesin enfermera, los cuidados de enfermera son producto de la valoracin y eleccin entre distintas alternativas de accin. En las decisiones de cuidados, es frecuente que se planteen dilemas ticos, las enfermeras y los pacientes se sitan frente a frente, cada uno
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con sus particulares valores, creencias y concepciones sobre la salud y el enfermar.7 Los elementos del ideal del servicio del profesional de enfermera incluyen sentimientos de intencin, capacidad intelectual y la preocupacin, el inters por los dems, por la persona en todas sus dimensiones demostrndose mediante el cuidado, mostrar atencin es la emocin moral de respetar la dignidad y autonoma de otro ser humano. Por lo que es una gran interrogante si alguien pudiera ser enfermera profesional sin tener una vocacin real y si no tiene la dedicacin y el inters de preocuparse por la dems personas. El ser profesional implica responsabilidad legal, tica y moral en su actuacin. La enfermera requiere una formacin tica adecuada que coopere al desarrollo de una prctica profesional con un alto nivel cientfico y humano, que tenga en cuenta los principios y normas bsicas que inspiran la prctica de la ciencia de la enfermera. La profesin enfermera tiene un gran nivel de implicaciones jurdicas, desde el momento que se concluye la formacin y se comienza la vida laboral, son varias las disposiciones de contenidos jurdicos que hay que atender, por eso, la necesidad de incrementar y estimular el estudio de los aspectos ticos-legales que afectan a la profesin enfermera. La tica, es la ciencia de la conducta, entendida como el conjunto de acciones conscientes dirigidas a un fin. La tica puede ser abordada desde distintos puntos de vistas, en su aspecto formal, puede ser definida como la parte de la Filosofa que trata del bien y del mal en los actos humanos. Aquella parte de la Filosofa que examina una parte de la conducta humana, la que concierne a la voluntad responsable y la conducta moral, y la considera por entero: toda la actividad del hombre, el bien que busca y el significado de la actividad humana en dicha bsqueda. En su aspecto material se refiere al conjunto de principios y reglas que regulan el comportamiento y las relaciones humanas; la tica es una ciencia normativa, porque busca un ideal o normas, segn el cual se puedan formular las reglas y leyes de la conducta. En el aspecto personal o subjetivo, la tica trata de conocer las motivaciones del actuar, indaga en el por qu de esta conducta, transciende de lo que es dar un cdigo de reglas para buscar los principios bsicos segn los cuales cada individuo procura determinar como debe actuar en cualquier situacin que se le presente a lo largo de su vida. Con el trmino moral, se designa lo que tiene que ver con un conjunto de reglas referidas a la conducta y comportamiento de los hombres como grupo social, y que prescriben o codifican dicho comportamiento. Es en este sentido que se habla de cdigo moral y esta idea conecta con la concepcin material de la tica, o como ha establecido algn autor, el objeto de la tica, en su concepcin material, es la moral.8
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Puede describirse la moral como el conjunto de normas generalmente aceptadas como vlidos y que conforman un grupo de deberes de los integrantes de un grupo social que comparten cultura, creencias y valores, que permiten la valoracin de los actos humanos como buenos o malos en funcin a lo establecido en dichas normas. La tica es a la vez personal y social, que el origen de esta conducta tica no tiene su arranque exclusivamente en el personal de la salud, sino que en gran medida se encuentra mediatizada por el ser social. Pero incluso se puede llegar ms all, ya que en funcin de cual sea el entorno y la razn de nuestro estar en l, esta conducta tica ser una u otra. Las enfermeras tienen una serie de deberes para con el paciente que trasciende de lo establecido en normas jurdicas. Son deberes relacionados con la propia naturaleza de la profesin y conforman lo que se entiende como el cdigo moral de la enfermera, en el mbito del cuidado a la persona se encuentra adems de la propia concepcin del problema, el conjunto de principio que inspiran el ejercicio profesional de la enfermera. El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de los sujetos. Casi todos cuidan y/o se cuidan, el cuidado de enfermera aade a lo cotidiano la profesionalidad. La definicin de la enfermera o de la funcin de la enfermera refleja los principios ticos que guan la actuacin profesional en los diferentes modelos y teoras de enfermera que existen. Es necesario que en la relacin de ayuda (entre la enfermera / persona) permita a la persona tomar sus propias decisiones en un marco de tolerancia confidencialidad e informacin adecuada. Por lo que en todo momento en el ejercicio de la profesin enfermera es imprescindible brindar los mejores cuidados para la persona, fomentando su autonoma en todas las esferas de su vida unido a obligaciones morales derivadas del accionar enfermero como la informacin, veracidad, confidencialidad, intimidad, respeto por las creencias, respeto por los juicios y elecciones del paciente, cuidados excelentes, formacin continua, etc. La profesin enfermera tiene como bien interno proporcionar cuidados profesionales al individuo, familia y comunidad. En la realizacin de este objetivo, el profesional no debe perder de vista el contenido tico de su ejercicio, que le aporta plenitud profesional, que solo se alcanza cuando ciencia, tcnica y tica estn en justa proporcin. La justificacin racional de las acciones profesionales solo es posible desde el marco de referencia que se haya adoptado para el ejercicio, y ello, tanto en lo que concierne a los aspectos cientficos y tcnicos, como en lo que respecta a los ticos. La preocupacin moral bsica de la enfermera se refiere al bienestar de otros seres humanos. Los profesionales de enfermera deben ver el
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cuidado como el objetivo principal del servicio que brindan y al paciente como la fuente ltima de legtima autoridad (Fenner, 1980, p.47). Este principio constituye la base del cdigo de las Enfermera publicado por primera vez por la ANA en 1950, este cdigo sirve para informar a las enfermeras y a la sociedad de las expectativas y requisitos profesionales sobre aspecto ticos. El cdigo de las enfermeras publicados por ANA en 1976 pone de manifiesto cuales son las condiciones morales que debe tener un profesional de la enfermera en funcin de brindar cuidados, enfermeras con nivel cientficos, humanos, respetando la individualidad de la persona que recibe su atencin, hacindose responsables de sus juicios y actos de enfermera y contribuyendo al desarrollo de base cientfica de la profesin. La declaracin de interpretacin que se distribuyen con el cdigo hace nfasis en 8 temas ticos fundamentales, en funcin del derecho del usuario al recibir los cuidados enfermeros y la responsabilidad de la enfermera ante su profesin. La enfermera es responsable dentro de un marco tico, ya que no puede ser responsable en un vaco moral, debe tener como gua normas y valores en lo que crea y a la vez recurra cuando lo necesite. En cierta medida estos se determinan en los valores colectivos de la profesin que, a su vez, estn parcialmente establecido por lo que el pblico espera de ella y en parte por lo que la profesin exige de s misma. En el caso de la enfermera, el cdigo de enfermera mencionado anteriormente formaliza estos valores profesionales, sin embargo, el cdigo tico es, en gran medida, un cdigo personal desarrollado en el curso y en el contexto de toda la vida del individuo, que incluye los valores aprendidos en hogar, escuela, grupo sociales, entorno laboral y actividades de la vida diaria, influenciado por antecedentes tnicos, culturales, lugares en cual se vive y personalidad. El cdigo tico de una persona suele ser algo de lo que no se esta muy consciente; se emplea de manera inconsciente para tomar decisiones y dirigir la propia vida aunque rara vez, por no decir que casi nunca, se saca al exterior y se analiza o, por lo menos, se reconoce su existencia. Esto es de vital importancia para la enfermera profesional, la que debe estar consciente de su propio cdigo tico de cmo afecta sus actos y decisiones, y de las semejanzas y diferencia con los cdigos estndar de la profesin. Por lo tanto, estos conflictos deben resolverse mediante el compromiso, de manera que la enfermera se sienta cmoda y tenga confianza en la base tica que sirve de fundamento en su prctica de la profesin. La vida tiene implcito en su decursar conflictos ticos, a esto no es ajeno el ejercicio de la profesin enfermera, siendo necesario aprender a
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tomar decisiones que puedan ser asumidas y aceptadas por toda las partes en conflicto. Ese aprendizaje necesita de un soporte terico y conceptual que d sentido, coherencia y razonabilidad a lo que se deba realizar. El ser una enfermera profesional implica un desarrollo continuo ascendente en la adquisicin de conocimientos tericos y prcticos de la ciencia de la enfermera, que al integrarse a normas, cdigos legales, ticos, morales, caracterizan al profesional de la enfermera que en la medida que se desarrolla la profesin, asimismo estn obligados a desarrollar enriquecer el contenido real de las normas de exigencia del cdigo tico de la enfermera.

Bibliografa
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Salud como un paradigma actual


Yudith Aguilera Serrano Juan A. Castillo Mayedo Katiuska Figueredo Villa

Introduccin
El genio del mdico de la Grecia antigua, Hipcrates, Padre de la Medicina Occidental, sealaba que la salud dependa de una vida en armona con las fuerzas naturales y que la salud es mucho ms que la ausencia de enfermedad, cuando se est sano, todos los sistemas y funciones corporales estn en equilibrio armnico e integrados mutuamente y nosotros tambin estamos en equilibrio con el entorno. En este estado de equilibrio el mecanismo de defensa y el sistema inmune pueden manejar eficientemente la mayora de los peligros que ofrece la vida, ya se trate de organismos patgenos, sustancias txicas y factores de estrs de diversos tipos.1 La salud constituye un proceso histrico, social y esencialmente poltico, es el resultado de los estilos y condiciones de vida de los pueblos y est determinada y condicionada por numerosos factores. Puesto que la salud constituye un proceso social en s misma y a su vez resultante de dicho proceso.2,3 Los trabajadores de la salud deben convencerse que la vida humana tiene por fin la vida misma y que la salud es una condicin pero no un fin. Persuadir y ensear a los pacientes que en la vida es necesario asumir riesgos y que la muerte es inevitable.4 El propsito del presente ensayo es reflexionar sobre el papel que juega el supuesto salud en el actuar de enfermera.

Desarrollo
Mucho se ha escrito y se ha dicho acerca de la salud. Las grandes personalidades de la historia y en la actualidad han emitido diversos criterios al respecto por lo que se hace necesario, para un mejor entendimiento de este ensayo, hacer alusin a algunos conceptos encontrados:
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1. Salud: situacin de bienestar fsico, mental y social con ausencia de enfermedad y de otras circunstancias anormales. No es una definicin esttica, sino que la homeostasis se deriva de un cambio constante y de un conjunto de mecanismos de adaptacin al estrs.5 2. Salud actual: relato cronolgico sucinto de los cambios que han experimentado recientemente el estado de salud del paciente y de las circunstancias o sntomas que le han llevado a buscar atencin mdica.5 3. Salud: completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad.6 4. Salud, para el personal de enfermera, es un equilibrio armnico e integrado mutuamente con lo biolgico, social, psicolgico y medio ambiente, es decir algo ms que la ausencia de enfermedad. Dentro de las grandes personalidades de la historia de la especialidad, se tiene a Florence Nightingale, (nacida el 12 de mayo de 1820) quien defina la salud como un estado de bienestar en el que se aprovechaba al mximo las energas de las personas y contemplaba la enfermedad como un proceso reparador instituido por la naturaleza cuando se producen situaciones de falta de cuidado.7 Florence enmarca la salud en algo estrechamente relacionado con el entorno de las personas. No observa este trmino como un todo integrado a las formas de convivencia de los seres humanos, aunque incit a las enfermeras a velar por la salud de sus pacientes, emitiendo la idea enfermera de la salud. Segn Virginia Henderson plantea que la salud es la calidad de vida, que favorecer la salud es ms importante que cuidar al enfermo, que toda persona conseguir estar sana o mantendr un buen estado de salud si tiene la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario.7 Aunque, Henderson enmarca la salud con la posibilidad de que cada paciente satisfaga las 14 necesidades bsicas que plantea y no da una definicin de salud. Ida Orlando tampoco define la salud, pero supone que la inasistencia de malestar fsico o mental y los sentimientos de conformidad y bienestar contribuyen a ella. Quiere decir que no ve la salud desde un punto de vista holstica, relacionando los factores sociales, psicolgico, fsico, y del medio ambiente. 7 En cuanto a Hildergarde Peplau bas su teora en las relaciones interpersonales y utiliz las ideas de ciencia conductual y el modelo psicolgico de esas relaciones y afirm que la salud es una palabra smbolo que implica el movimiento de avance de la personalidad y otros procesos humanos hacia una vida creativa, constructiva, personal y comunitaria.8,7
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Se considera, a diferencia de Peplau, que la salud no es un avance de la personalidad para alcanzar una meta, sino la interrelacin de los seres humanos y todo lo que lo rodea en un constante equilibrio. Para Imogene King, la salud es un estado dinmico en el ciclo de vida, la enfermedad por lo contrario, es una interferencia en dicho ciclo. La salud obliga a realizar ajustes continuos ante la tensin derivada del entorno interno y externo, aplicando los recursos individuales para lograr su potencial mximo en la vida diaria.7 Esta terica ve desde un punto de vista ms amplio el concepto de salud. No es menos cierto que la enfermedad interfiere en el proceso salud pero esto solo lo hace en momentos determinados de la vida por lo que la salud se debe mirar en un sentido ms amplio de la palabra, no solo cuando se est enfermo. Faye Glenn Abdellah afirma que la salud es cuando la persona no tiene necesidades insatisfechas ni deterioros reales o previsibles.7 Analizando estos postulados entonces siempre se estara enfermo porque los seres humanos nunca tendrn todas las necesidades cubiertas, an el hombre ms rico del mundo. Dorothea Orem concibe la salud como un estado, que para la persona, significa integridad fsica, estructural y funcional, ausencia de defectos que impliquen deterioro de la persona, desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada vez ms altos. Es decir un equilibrio del sistema.8,7 Segn Callista Roy, la salud lo considera como un proceso de adaptacin en el mantenimiento de la integridad fisiolgica, psicolgica y social. Donde ella solo observa al individuo, desde el punto de vista de adaptarse, las personas, al medio que lo rodea.8,7 Por otra parte, Betty Newman concibe la salud como un continuo que va desde el bienestar a la enfermedad; como un equilibrio dinmico de la lnea normal de defensa.8,7 Segn Ferguson afirma que la salud es una armona rectora que parte de una matriz: el cuerpo-mente. Y aade que la salud origina una actitud, la aceptacin de la incertidumbre de la vida, la disposicin para aceptar responsabilidades hacia los hbitos, un modo de percibir y enfrentarse con el estrs y una bsqueda de relaciones humanas ms satisfactorias y un sentido de finalidad.9 En secuencia con esta perspectiva la salud es un derecho de toda la gente. La responsabilidad para ese derecho descansa fundamentalmente dentro del sistema personal. Se puede ganar un control sobre las vidas que permita elegir si se quiere o no alcanzar el bienestar.10 Como parte de los esfuerzos por ayudar a la poblacin a ocuparse de su salud, el personal de enfermera mediante la informacin y la educacin sanitaria, orienta a la poblacin sobre los factores sociales, econmicos y ambientales que influyen en el individuo, la familia y la comuni156

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dad. Por consiguiente, la promocin y prevencin de salud concierne a todos los sectores de la actividad humana. Las tendencias actuales pretenden llegar a sintetizar lo social, psicolgico y medio ambiente con un modelo de salud integrador de una cultura humanista, del cual forman parte: el desarrollo y la salud del hombre, racionalidad social y enajenacin, ambiente saludable y enfermedad, personalidad y subjetividad, homeostasis, infancia saludable, envejecimiento sano y una nueva salud pblica.11,12 Por ser la salud algo que experimenta y percibe el sujeto dentro de s, no puede expresarse en palabras y conceptos, debe observarse desde un punto de vista holstico que incluya la persona como un todo integrado. El personal de enfermera es unos de los encargados de promover la salud, pero a la vez, requiere mantener su salud para no afectar la relacin enfermero-paciente.

Consideraciones finales
Se considera que el personal de enfermera debe experimentar un cambio organizacional y desarrollar un plan para prevenir y promover la salud en personas, familias y comunidades. Por lo tanto, al analizar la salud tendremos siempre que verla con un enfoque integral que englobe a la persona desde un punto de vista psicolgico, biolgico, fsico y su entorno, es decir la salud holstica.

Referencias bibliogrficas
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Aplicacin de la teora de Dorothea Orem, al proceso de atencin de enfermera


Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano Eniomis Mass Betancourt Marisol Alfonso Mora

Introduccin
La teora ayuda a adquirir conocimientos que permiten perfeccionar las prcticas cotidianas mediante la descripcin, explicacin, prediccin y control de los fenmenos. Los enfermeros han mejorado su capacidad, a travs del conocimiento terico, llevndolo a la prctica para resolver problemas de salud, tanto en el individuo sano como en el enfermo. Los tericos de enfermera son profesionales que desarrollan conceptos y propuestas especficas y concretas que intentan justificar o caracterizar fenmenos de inters para la enfermera, una de ellas es Dorothea Elizabeth Orem que con su teora del dficit de autocuidado, ha logrado desarrollar habilidades que eleven la calidad de la atencin en el ser humano. El modelo del dficit de autocuidado compuesto por tres sub-teoras interrelacionadas, ayudan al enfermero a aplicar el PAE con la calidad requerida, adems de aumentar el razonamiento por parte de los profesionales de esta especialidad. Por estar estrechamente vinculados los datos tericos de Orem al PAE, en todas sus etapas, se decidi encaminar este trabajo a realizar un razonamiento crtico de la vinculacin de la teora de Dorothea Orem en todas las fases del PAE.

Desarrollo
Segn Orem es el concepto de autocuidado considerado como acto propio de individuo que sigue un patrn y una secuencia y que, cuando se
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lleva a cabo eficazmente contribuye en forma especfica a la integridad estructural, al funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos. Las actividades de autocuidado se aprenden conforme al individuo madura y son afectadas por creencias culturales, hbitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado. Los enfermeros al poner en prctica la teora de Orem, en su mtodo de actuacin, les ayudan a ser ms minuciosas las bsquedas de las necesidades que afectan al individuo, si se conoce que lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al realizar el proceso de enfermera, en la etapa de la valoracin se debe, como observadores por excelencia, detectar cualquier alteracin relacionada con la edad, etapas de desarrollo, costumbres de la familia, etctera que ayudara no solo a diagnosticar sino tambin a tratar la respuesta del individuo a los problemas reales o potenciales de salud existentes. Es importante que los enfermeros conozcan las condiciones universales de autocuidado que se mencionan a continuacin: 1. El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente. 2. La prestacin de la asistencia que se asocia con los procesos de eliminacin y los excrementos. 3. La preservacin de un equilibrio entre actividad y reposo. 4. El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interaccin social. 5. La prevencin de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del cuerpo y el bienestar personal. 6. La promocin del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal que se corresponde con las cualidades y las caractersticas genticas y constitutivas del individuo. Adems de conocer los requisitos de autocuidado relativos al desarrollo, la enfermera puede realizar el proceso de enfermera, en las diferentes etapas de la vida, trazndose acciones que promuevan el desarrollo del individuo y la prevencin de enfermedades que afectan dicho desarrollo. Orem describe tres etapas del proceso de enfermera, la primera implica determinacin de por qu una persona debe recibir atencin de enfermera. Se considera que no es ms que la etapa de valoracin, con la cual, la enfermera encaminar su marcha, detectando las necesidades afectadas y enunciando su diagnstico. Para Orem la segunda etapa incluye el diseo de un sistema de enfermera que d por resultado, la consecucin de las metas de salud, esta
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etapa incluye bsicamente la planificacin de mtodos para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Se piensa que esta etapa no es ms que la intervencin de enfermera, donde la enfermera disea y aplica un plan de accin para compensar las limitaciones expresadas como dficit de autocuidado, poniendo de manifiesto la relacin estrecha entre enfermera y paciente durante la realizacin del plan de cuidado. Plantea que la tercera etapa se refiere a la implementacin y evaluacin de las acciones diseadas para superar las limitaciones de autocuidado, proporcionar atencin teraputica y prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones de autocuidado. El proceso de enfermera, que se aplica en las instituciones de salud, en la actualidad, culmina, como bien dice Orem, con una evaluacin exhaustiva, del plan de accin, reflejado en la respuesta del paciente a la intervencin brindada. Los enfermeros no solo tendrn presente resolverle la necesidad existente, sino, despus de resueltas, evitar la reaparicin de esa o de otra. En consecuencia de un razonamiento crtico de esta teora, lleva a deducir, que Orem forma como base, los requisitos de autocuidado universal, relativos al desarrollo y cuando falla la salud, por lo que se producen trastornos del autocuidado con respecto a esto, siempre vinculado al proceso de enfermera brinda el conocimiento para elevar el nivel de aplicacin de estos datos empricos en la prctica. Con la teora de los sistemas de enfermera descrita por Orem, la enfermera emprende un plan de accin que le ayudar a mejorar su modo de actuacin en dependencia del trastorno de salud o de la necesidad afectada del individuo, apoya y protege al mismo, por lo que es importante que se conozca que la enfermera consta de un sistema totalmente compensador en el cual brinda y maneja la atencin, hace juicios y toma decisiones sobre el cuidado del paciente, ya que este est totalmente incapacitado para realizar su autocuidado. Analizando esta parte, el personal de enfermera tendr que ser ms exhaustivo para realizar una correcta valoracin, y la deteccin de las necesidades afectadas del paciente incapaz de cualquier acto deliberado, pudiendo entonces diagnosticar, tratar y evaluar el trabajo. Por otra parte en el sistema parcialmente compensador tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atencin, mientras que en el sistema educativo y de apoyo el paciente es capaz de desempearla y puede o debe aprender a ejecutar las actividades necesarias de autocuidado.
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Estos aspectos tratados anteriormente ayudarn a aplicar el mtodo cientfico, realizando acciones de enfermera ms concretas, debido a que se puede tener el apoyo de la persona afectada. Es importante sealar que el modelo de Orem se aplica en el proceso de enfermera siguiendo todas las etapas que se aplican en la actualidad: 1. La valoracin: de las demandas del autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). 2. Intervencin de enfermera: a) Planificacin: formulacin de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperacin de los requisitos del autocuidado. Descripcin de acciones para lograr el objetivo. b) Ejecucin: establecimiento de mtodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseanza y orientacin. c) Evaluacin: valorar el cambio en la agencia del autocuidado, la demanda del autocuidado y los requisitos del autocuidado.

Consideraciones finales
Se considera que un conocimiento pleno de los postulados tericos de Dorotea Orem ayudara al personal de enfermera a enfrentar situaciones de dficit de autocuidado que presentan los individuos tanto en una institucin hospitalaria como en la comunidad. Adems, esta teora est vinculada integralmente al PAE, ponindose de manifiesto en las diferentes fases del mismo. De aplicarse estos conocimientos por parte del personal de enfermera se lograra una atencin integral al individuo sano y enfermo.

Referencias bibliogrficas
1. Leddy Susan, Mae Pepper J. Bases conceptuales de la enfermera profesional. Filadelfia: J. B. Lippincott Company; 1989. p 165-67. 2. Marriner Tomey A, Raile. Alligood M. Modelos y teoras en enfermera. Madrid: Harcourt, SA. 4 ed; 1999. p 175-94. 3. Iyer P W, Taptich B J, Bernochi-Losey D. Proceso y diagnstico de enfermera. Mxico: Mc Graw- Hill interamericana. 3 ed; 1997. p 2-15.

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Modelos tericos de Orem y Orlando vinculados a un proceso de atencin de enfermera, en un individuo con hiperplasia prosttica bilateral
Juan A. Castillo Mayedo Yudith Aguilera Serrano

Introduccin
En pocas pasadas la enfermera era considerada una ocupacin inferior e indeseable; gran parte de la atencin dada a los enfermeros en los hospitales, eran brindadas por mujeres indigentes de los asilos y Casas de Caridad, que no contaban con experiencias, ni con el deseo de ser buenas enfermeras.1 Ya con la introduccin en los aos 60 del proceso de enfermera le confiere el carcter cientfico a esta disciplina. En esta misma dcada, en Cuba, se vena trabajando en la bsqueda de nuevos mtodos con vista a elevar la calidad de la atencin de enfermera. En el ao 1996 comienza de forma general en el pas, la implementacin prctica del PAE.2,3 El mtodo cientfico de actuacin de los profesionales de enfermera, vinculados a una base terica, ayuda a tener mayores posibilidades de xitos y desarrollar habilidades analticas que aplicadas en la prctica, a todos los niveles de atencin, repercute en la mejora de los pacientes. Los grandes tericos de la enfermera son profesionales que desarrollan conceptos, propuestas especficas y concretas que intentan justificar o caracterizar fenmenos de inters para esta ciencia, por lo que se pueden citar ejemplos como Dorothea Elizabeth Orem, Ida Orlando, etctera, que con sus postulados vinculados al PAE se logra elevar, en gran medida, los objetivos de la prctica y el razonamiento lgico del pensamiento enfermero.
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Por estar estrechamente relacionado los datos tericos al actuar prctico del enfermero, se ha decidido realizar este trabajo teniendo como objetivo vincular las teoras de Dorotea Orem e Ida Orlando a un PAE, teniendo en consideracin las actividades de la asistencia de enfermera en un individuo con hiperplasia prosttica bilateral.

Desarrollo
Paciente con 67 aos de edad, sexo masculino, de la raza blanca. Su ocupacin obrero agrcola. Ingresa por presentar hematuria xxx. Antecedentes patolgicos personales: no refiere. Antecedentes patolgicos familiares: hipertensin arterial Historia actual de la enfermedad: llega al cuerpo de guardia deambulando con fascie ansiosa, acompaado de su esposa, el mismo refiere que hace 3 das presenta dificultad para orinar y ahora no puede realizar su necesidad. Se le coloca una sonda semi-rgida extrayendo un volumen urinario de 500 mL con presencia de cogulos sanguneos. Se realiza tacto rectal y se palpa la prstata aumentada de tamao. Por tales motivos se decide su ingreso hospitalario para mejor estudio y tratamiento en sala. Impresin diagnstica: hiperplasia prosttica bilateral. Evolucin de enfermera: con 7 das de evolucin con el diagnstico de hiperplasia prosttica bilateral, se recibe procedente del saln de operaciones donde fue intervenido quirrgicamente. Llega en camilla, acompaado del camillero, la anestesia utilizada es la raqudea. Reportado de cuidados. DS: tengo mucho dolor en la herida. Quisiera levantar la cabeza. DO: se observa en decbito supino pasivo, sin almohada, hemoglobina 12,8 g/L, hematcrito y plaquetas normales. Sonda vesical y de citostoma conectada a frascos colectores y permeables. Herida quirrgica cubierta con apsitos estriles, sin sangramientos. Hidratacin parenteral en vena perifrica permeable con cloruro de sodio 0,9 %. Al examen fsico presenta: 1. Piel y mucosas: hmedas y normocoloreadas. 2. Tejido celular subcutneo: no infiltrado. 3. ACV: ruidos cardacos rtmicos y de buen tono. TA: 130/80 mm Hg y FC: 88 latidos/min. 4. A. Respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores. 5. A. Renal: hematuria xx. 6. Sistema nervioso central: consciente y orientado.
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Necesidades afectadas (Kalish) 1. Fisiolgicas: a) Supervivencia: dolor, eliminacin y actividad. b) Estimulacin: manipulacin. 2. Seguridad: proteccin y seguridad. Se emplearon 2 tipos de datos: los primarios que son directamente del paciente y los secundarios por la historia clnica y otros familiares y personales de la salud. Se utiliz para la recogida de datos la entrevista, el examen fsico y la observacin. Proceso diagnstico: DE1: dolor relacionado con efectos post-operatorios. DE2: alteracin del patrn de la eliminacin urinaria: hematuria relacionada con instrumentacin quirrgica. DE3: deterioro de la movilidad fsica relacionado con efectos de la anestesia. DE4: dficit del autocuidado: parcial para baarse, vestirse relacionado con estado posoperatorio. DE5: alto riesgo de infeccin relacionado con tcnicas invasivas (sonda vesical y de citostoma, puntura venosa perifrica). Al realizar el PAE, la valoracin es una de las etapas ms importantes, donde los enfermeros ponen en prctica su arte de observador por excelencia y de buen recolector de datos. Segn Orlando, en su teora, resalta la relacin recproca que se establece entre el paciente y la enfermera. Ambos se ven afectados por lo que hace o dice el otro.4 En concordancia con esta teora, se necesita una interaccin fluida, comunicativa entre enfermero y el paciente en la recoleccin de los datos. Esto puede trasmitir una informacin tan valiosa como un buen examen fsico, as como detectar las afecciones psquicas que experimenta el paciente. Cuando se enuncian los datos subjetivos y objetivos se necesita interactuar con el individuo para obtener una informacin lo ms acertada posible. Los profesionales de enfermera, por lo general, con una aplicacin sabia, correcta y concreta de la teora de interaccin de Orlando, en la etapa de valoracin, puede llegar a obtener datos significativos a travs de los mtodos de observacin, entrevista y examen fsico para detectar las necesidades afectadas y enunciar los diagnsticos. Por otra parte, Dorotea Orem, plantea que las actividades de autocuidado se aprenden conforme al individuo madura y son afectadas
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por creencias culturales, hbitos y costumbres de la familia, y de la sociedad. Edad, etapas del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidado.5,1 Se comparte la opinin de Dorotea Orem porque cuando se realiza la recoleccin de datos se deben tener presente las costumbres, creencias del paciente, y el entorno donde se encuentra el mismo. Es importante sealar que Orem basa su teora en los requisitos de autocuidado tanto universales, los relativos al desarrollo y cuando falla la salud, esto ayuda a realizar una valoracin rica en los datos necesarios que servirn de base para un buen proceso de enfermera, adems de una bsqueda minuciosa de la necesidades que ms afecta al individuo de esta presentacin de caso. Para Orem la valoracin es la demanda de autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). Adems plante que la primera etapa del proceso de enfermera implica la determinacin de por qu una persona debe recibir atencin de enfermera. La gran mayora de los profesionales de enfermera se pregunta, qu necesita el paciente para encaminar estas acciones a satisfacer sus necesidades?, se opina que todo paciente que recibe atencin tanto del nivel primario, como secundario necesita una buena valoracin, donde se realice una recoleccin de datos encaminada a restablecer su salud. Teniendo en cuenta los escritos de Dorotea Orem e Ida Orlando y ponindolas en prctica en las instituciones hospitalarias es posible realizar una buena valoracin, establecer el orden de prioridades de las necesidades afectadas y llegar a un proceso diagnstico ms eficaz, que sirva de base a las dems fases del proceso de enfermera. En las fases de planificacin y ejecucin, los objetivos o expectativas que se trazaron para dar solucin a las necesidades afectadas de este paciente son: E1: alivie dolor, referido por el paciente. E2: elimine hematuria hasta que se observe orinas claras. E3: recupere movilidad fsica hasta que cesen los efectos de la anestesia. E4: logre autocuidado hasta que el paciente pueda baarse y vestirse por s solo. E5: evite infeccin hasta retirar sonda vesical, de citostoma y puntura venosa perifrica. Acciones de enfermera: 1. Realizar cambios de posicin, sin levantar la cabeza cada 4 h. 2. Observar caractersticas del dolor, intensidad, sitio, lugar de desplazamiento durante el turno.
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3. Brindar lquidos, despus de las 6 h, moderada al principio y despus abundante en cada turno. 4. Llevar hoja de diuresis en 24 h. 5. Realizar ejercicios pasivos en su lecho cada 6 h. 6. Realizar bao de aseo del paciente diario. 7. Realizar cambios de ropas al paciente cada vez que sea necesario. 8. Mantener sbanas secas y limpias durante el turno. 9. Mantener sonda vesical y de citostoma permeable en cada turno. 10. Observar caractersticas del apsito para detectar hemorragias en cada turno. 11. Mantener puntura venosa limpia, seca y permeable en cada turno. Los postulados de la teora de Ida Orlando pueden ser aplicados en las fases de planificacin y ejecucin, donde es muy importante la interrelacin enfermero-paciente para lograr objetivos y acciones de enfermera de mutuo acuerdo con el individuo, dndole soluciones al problema existente y as lograr que el mismo, est consciente del cuidado que va a recibir, adems de aportar ideas que sirven para satisfacer sus necesidades. Esta terica enunciaba acciones de enfermera automticas y deliberadas. La primera son todas aquellas que se decide por razones ajenas a las necesidades inmediatas del paciente y la segunda es la que se decide tras identificar una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla .4 En el modelo cubano se usan acciones de enfermera independientes e interdependientes las cuales estn relacionadas con lo que planteaba Ida Orlando, debido que en ambos modelos se llegan a acciones concretas, dirigidas a satisfacer y darle cumplimiento a las expectativas u objetivos trazados, teniendo siempre un orden de prioridad de acuerdo con los diagnsticos planteados. Dorotea Orem consideraba que la planificacin es la formulacin de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperacin de los requisitos de autocuidado. Descripcin de acciones para lograr el objetivo y la ejecucin es el establecimiento de mtodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseanza y orientacin. Siguiendo los pasos de Orem tambin se formularon las expectativas y se elaboraron las acciones de enfermera para lograr los objetivos propuestos, que fue resolver las necesidades afectadas, que para Orem no es ms que los requisitos de autocuidado. Al ejecutar las acciones se propone ayudar, ensear y orientar al paciente y de esta forma incorporarlo a la sociedad como una persona supuestamente sana. En el caso que se analiza, el paciente se encuentra en el posoperatorio, que a medida que se va restableciendo de la anestesia, va recuperndose
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gradualmente y las acciones de enfermera se derivan del sistema parcialmente compensador, de la teora de los sistemas propuesto por Orem, tanto las enfermeras como el paciente realizan acciones de atencin. La teora de los sistemas, puede utilizarse en todos los procesos de enfermera. Los profesionales de esta especialidad pueden emprender un plan de acciones que ayuda a mejorar su modo de actuacin, en dependencia del trastorno de salud o de la necesidad afectada del individuo. Es importante que se conozca que tambin existe el sistema totalmente compensador y el sistema de apoyo educativo, para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Para Orem la enfermera son acciones que tienen por objetivo vencer o prevenir el desarrollo de limitaciones en el autocuidado o proporcionar un cuidado propio teraputico de los individuos que son incapaces de hacerlo por s mismo.5,1 Partiendo de estos supuestos tericos, en el desarrollo de la etapa de la intervencin, se elabora un plan de accin siempre destinado a dar solucin al dficit de autocuidado o a prevenir la aparicin de otros trastornos. Dorotea planteaba que en todo el proceso de enfermera, centrado en el dficit de autocuidado, la actividad de la enfermera y las demandas y actividades de autocuidado del paciente, van a estar siempre condicionadas por factores externos de la persona, tanto en la etapa de valoracin como en la de intervencin. Al elaborar los objetivos o expectativas y las acciones de enfermera se deben tener en cuenta los factores que puedan influir en la ejecucin correcta del plan de cuidado e interferir en la mejora de la persona. En la ltima fase del PAE que es la evaluacin, se materializa y se identifica si hubo o no errores en la actuacin de enfermera. A continuacin se enuncia la nota de resumen de esta presentacin de caso: El paciente refiere alivio del dolor, se mantiene con hematuria, se moviliza en su lecho, coopera durante el bao y al vestirse, se mantiene con sonda vesical, citostoma y puntura venosa limpia y permeable. Ida Orlando consideraba que la enfermera evala sus acciones comprobando la conducta verbal y no verbal del paciente, al final del contacto, con la que mostraba cuando se inici el proceso. Finalmente analiza sus nuevas observaciones para elucidar en qu medida la accin ha aliviado realmente el malestar (evaluacin). En caso negativo debe reiniciarse el proceso.4 Orem planteaba valorar el cambio en la agencia de autocuidado, la demanda de autocuidado y los requisitos de autocuidado, que no es ms que la evaluacin.5,1 Al igual que Ida Orlando, al realizarse el PAE, que culmina con la evaluacin, los enfermeros deben interactuar con el paciente, detectan167

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do, preguntando, observando y de esta forma evaluando si los objetivos trazados y acciones planteadas dieron respuesta a los diagnsticos elaborados, y si repercuti en el restablecimiento de la salud del individuo sino retroalimentarse, dirigindose a la valoracin y modificar los errores cometidos, trazndose nuevos objetivos y acciones que resuelvan el problema existente y satisfaga las necesidades afectadas de la persona. La interaccin mutua entre el paciente y el enfermero, las acciones diseadas y toda la gama de relaciones que puede existir de forma directa e indirecta, se considera que todo esto, conforma el proceso de enfermera al igual que enunciaba Ida Orlando. Valorando esta nota de resumen, por la teora de Orem, tendra que basarse en si la demanda de autocuidado ha disminuido y si los requisitos de autocuidado se han resuelto, que no es ms que las necesidades afectadas de la persona, entonces la enfermera como Agencia de Autocuidado evala si sus expectativas fueron cumplidas y si fuera necesario establecer medidas correctoras que eleven la calidad del plan de cuidados. Despus de haber vinculado estas 2 grandes tericas a este PAE, cabra decir, que en gran medida puede aplicarse, en el actuar prctico, tanto en la atencin primaria como en la secundaria, adems que sirve de gua para satisfacer las necesidades afectadas de los pacientes y ayuda a fomentar el pensamiento crtico de los profesionales de enfermera.

Consideraciones finales
Se considera que la aplicacin de las teoras del autocuidado y de la interaccin durante el PAE, permiten una atencin integral al individuo sano o enfermo, adems de fomentar el razonamiento crtico y desarrollar las habilidades prcticas de la asistencia de enfermera, en aras de cumplir el principal objetivo, brindar cuidados con calidad y enfoque cientfico.

Referencias bibliogrficas
Leddy S, Pepper JM. Modelos de enfermera. En su: Bases conceptuales de la enfermera profesional. Filadelfia: JB Llippincott Company; 1989. p. 159-67. Iyer PW. El Proceso de Enfermera. En su: proceso y diagnstico de enfermera. 3 ed. Mxico: McGraw-hill Interamericana; 1997. p. 36-150. Grupo Nacional de Enfermera, material de apoyo para la aplicacin prctica del PAE en los distintos servicios del Sistema Nacional de Salud. La Habana. 1994. Schumacher LP. Fesher S, Marriner TA, Mills DI, Sauter MK. Orlando IJ. Teora del proceso de enfermera. En: Marriner TA, Raile AM. Modelos y teoras en enfermera. 4 ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 3-5. Taylor SG, et al. Dorothea EO. Teora del dficit de autocuidado. En: Marriner TA, Raile AM. Modelos y Teoras en Enfermera. 4 ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 175-94.

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La prctica de enfermera
Abdul Hernndez Cortina Caridad Guardado de la Paz

Introduccin
Desde hace algunos aos las enfermeras/os han intentado desarrollar la prctica autnoma, quizs como ningn otro grupo profesional ha deseado convertirse en una disciplina cientfica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un rea particular de pensamiento que gue la prctica, investigacin, formacin y la gestin en enfermera. La actividad a travs de la historia se ha relacionado con la mujer, caracterizado por el temperamento maternal, idiosincrasia propia y muchas veces impuesta por diferentes sociedades. La discriminacin las obligaban solamente a realizar actividades hogareas y no se les permita estudiar; esto junto con el desarrollo vertiginoso de la medicina, la atencin de la sociedad hacia el mdico y su mtodo clnico influenciaron negativamente en el pensamiento enfermero.6 A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale escribe y enuncia una serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermera, cuando asiste como voluntaria organizando un departamento de enfermera en la Guerra de Crimea, desafiando los tabes de la sociedad Victoria Inglesa.2 Desde aquella poca hasta la actualidad muchos han sido los autores y organizaciones que ofrecen una definicin conceptual de enfermera. Los trminos profesin, ciencia y holismo son ms recientes en la historia de la enfermera y en ocasiones de escaso dominio por algunas de las practicantes. Por tal motivo se realiz una revisin bibliogrfica donde se describe como abordan distintos autores estos conceptos en los orgenes de la profesin as como las condiciones histricas y tendencias filosficas que influyeron e influyen en la enfermera.

Exposicin del tema


Muchos autores consideran a Nightingale como la primera terica de enfermera, ya que aplic un proceso constante de observacin enfocado en la influencia del entorno sobre el individuo. En sus apuntes (Notes on
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nursing what it is and what it is not) conceptualiz la enfermera como la encargada de la salud personal de alguien y lo que la enfermera tena que hacer es poner al individuo en las mejores condiciones para que la naturaleza acte sobre l.3 Posteriormente no es hasta el siglo XX donde existe un estallido de tericas en enfermera que enuncian lo que desde su punto de vista constituye la enfermera. Virginia Henderson: ayudar al individuo enfermo o sano a realizar aquellas actividades que contribuyan a la salud, su recuperacin o a una muerte en paz que podra llevar a cabo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios.2 Dorotea Orem: es una preocupacin especial por las necesidades del individuo, para las actividades del autocuidado, su prestacin y tratamiento de forma continuada para mantener la vida y la salud; recuperarse de enfermedades o lesiones y enfrentarse a sus efectos.2 Hildegarde Peplau: la enfermera es un instrumento educativo, una fuerza de maduracin que apunta a promover en la personalidad el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria.2 Dorothy Johnson: fuerza reguladora externa que acta para conservar la organizacin e integracin de la conducta del cliente a un nivel ptimo en aquellas ocasiones en que la conducta constituye una amenaza para la salud fsica, social o existe una enfermedad.2 Sister Callista Roy: un sistema de conocimientos tericos que prescribe un anlisis y acciones relacionadas con la atencin de la persona enferma o potencialmente enferma; es necesaria cuando el estrs no habitual o el debilitamiento del mecanismo de afrontamiento hacen que los intentos normales de la persona para el afrontamiento sean ineficaces.2 Abdellah: es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, la capacidad intelectual y las habilidades tcnicas de cada enfermera en un deseo de ayudar a la gente enfermo o no, haciendo frente a sus necesidades sanitarias.2 American nurse asociation (Asociacin norteamericana de enfermera): es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales. Como se observa no existe un concepto universal para la enfermera, este fenmeno esta influenciado por las condiciones socioeconmicas de cada pas, acontecimientos histricos y el escaso perodo de aos con que cuenta esta actividad si se compara con la medicina, fsica y qumica por solo citar algunas, aunque se observa cierta tendencia repetitiva en la literatura de determinados conceptos como ciencia, profesin y holismo el autor considera que el desarrollo de las comunicaciones influir positivamente en este fenmeno.
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Se analizan los criterios establecidos por el socilogo Povalko que describe a travs de un modelo la secuencia lgica que atraviesa determinada actividad humana en el camino de ocupacin a profesin, y es precisamente estos cambios que ocurren en las caractersticas en direccin hacia la profesin lo que l denomina profesionalizacin.4 Este modelo incluye 8 categoras aplicables a cada grupo de trabajo: 1. Teora: el grupo de trabajo es valorado en la medida que su actividad est basado en un cuerpo sistemtico de teoras y de conocimiento abstracto. Para formar este cuerpo de conocimientos abstractos se hace necesaria la investigacin que en la enfermera comenz en 1933.4 Las causas que provocaron el surgimiento de las teoras en enfermera son: a) Necesidad de establecer claramente la enfermera como profesin. b) Definir una doctrina nica para la enfermera. c) El valor intrnseco de la misma. Estas teoras estn en continuo desarrollo y se observa un auge en la investigacin enfermera a nivel internacional que favorecen a la enfermera como profesin. 2. Relevancia y valores sociales: esta categora es la justificacin de la existencia de la profesin y la identificacin ante la sociedad con valores propios. Una ocupacin no tiene una justificacin de existencia ni valores relevantes sociales. O sea se refiere a la necesidad de existencia y el reconocimiento social que est ntimamente relacionado con el aporte de esa profesin a la sociedad.4 que la enfermera en general lo tiene. Aunque falte quizs en algunos sectores la comprensin de un nico servicio independiente de la medicina se afirma que la actividad ofrece un servicio vital a la sociedad con reconocimiento social ascendente. 3. Entrenamiento y perodo educacional: el autor divide esta categora en tres subcategoras, duracin de la educacin, grado de especializacin y contenido: a) Duracin: generalmente la ocupacin requiere de cortos perodos de tiempo para su preparacin en el caso de la profesin se requieren aos para formar un profesional. b) Grado de especializacin: se refiere a la realizacin de cursos de posgrado, maestras, diplomados y doctorados. c) Contenido: constituye un grupo de valores, normas y roles que se inculcan a los educandos y que forman una subcultura profesional nica que distingue un grupo de trabajadores de otros. 4. Motivacin: esta categora se define como el grado de deseo del grupo de servir al pblico como primer objetivo y no de servir por un inters propio y ms que la enfermera se define como una profesin de servicio.4
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5. Autonoma: Povalko la define como la libertad del grupo de regular y controlar su propia conducta laboral. Usualmente la ocupacin est regulada por un control externo proveniente de un grupo de trabajo superior y diferente. En el caso de la profesin tiene una autorregulacin y controles internos establecidos por los propios miembros del grupo.4 6. Sentido de responsabilidad: la responsabilidad est basado en el grado de congruencia entre lo personal, profesional y organizacional a la hora de emplear objetivos y propsitos.4 7. Sentido de comunidad: est definido como el deseo de sus miembros de compartir una identidad, distincin comn y poseer una subcultura distintiva que influye significativamente en la conducta laboral.4 8. Cdigo tico: la complejidad, el nmero de estatutos y las relaciones que describe debe incrementar y convertir al grupo de trabajo en ms profesional. La ANA escribi su cdigo en 1950 y ha sido revisado y reelaborado a travs de los aos.4 Si estos elementos se someten a un anlisis es apreciable que sera diferente en cada pas y quizs algunas reas estn ms avanzadas y otras ms atrasadas considerando que la enfermera cumple con el estatus de profesin. La palabra holstico proviene de las races griegas, es la filosofa de la totalidad o integralidad. Fue introducida por primer vez por el mariscal de campo sudafricano Jan Chistiaan Smuts en el libro Holismo y Evolucin 1926 donde interpreta en un sentido idealista la irreductibilidad de todo a la suma de sus partes, atribuyndole al factor de totalidad principios no materiales e incognoscibles con carcter msticos. La introduccin de este trmino en la medicina no responde a la filosofa de este pensador reaccionario; ms bien a partir de los aos 60 con el auge de la llamada medicina alternativa y practicada en general por personas sin formacin acadmica mdica que se atribuyeron el trmino de mdicos holsticos los cuales practicaban tcnicas preventivas, diagnsticas y teraputicas no empleadas por la medicina moderna crendose un enfrentamiento que an persiste con menor fuerza en la medida que el desarrollo cientfico compruebe la eficacia de estas tcnicas y establezca una metodologa cientfica de su aplicacin. Cuba es uno de los primeros pases que aboga por la integracin de la medicina natural y bioenergtica a la medicina aloptica. Esta integridad ha llevado a introducir el trmino holstico que segn la Sociedad de Medicina Holstica de los EE.UU. lo conceptualiza como una forma de diagnosticar, tratar y prevenir las enfermedades desde un punto de vista integral lo que implica tratar al medio ambiente que la circunscribe. Lo novedoso de este trmino es que trata de excluir del proceso del pensa172

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miento lo heredado de la filosofa cartesiana que predomin en el siglo XVII basado en el dualismo y el estudio separado de las cosas. Lo que contradictorio del pensamiento cartesiano no es su concepcin materialista de la naturaleza es sencillamente el mtodo de estudio basado en el mecanicismo. Descartes en su Discurso el mtodo desarrolla un materialismo mecanicista que ha influido hasta la actualidad fragmentando el estudio del hombre excluyendo la integridad que existe entre las funciones fisiolgicas, los procesos del pensamiento y la espiritualidad. Sin embargo la visin del individuo como un todo se encuentra en las antiguas culturas orientales donde el rasgo ms importante de su concepcin del mundo era la conciencia de unidad e interrelacin mutua existente entre todas las cosas y fenmenos. En la vida diaria no se est consciente de esta unidad si no que se divide el mundo en sucesos y objetos separados. Esta divisin es necesaria para enfrentarse cada da al entorno pero no constituye un rasgo fundamental de la realidad, es una abstraccin creada por el intelecto discriminador y categorizante, puede ser que lo que hoy se denomina holstico los chinos le llamaban el tao, los budistas el dharmakaya y as cada cultura antigua a pesar de su visin mstica de la realidad concibi la integralidad de todos los fenmenos.5 La enfermera surge en el siglo XIX en Europa bajo la influencia del mecanicismo que an persiste en la actualidad que existen una gran cantidad de tericas que prestan ms importancia a uno que otro fenmeno del metaparadigma de la enfermera (salud, entorno, cuidados y persona) por ejemplo Florence Nightingale prest esencial atencin al entorno, Virginia Henderson necesidades o cuidados, Martha Rogers a la persona y Dorothea Orem a los cuidados. Sin embargo, hay otros modelos y teoras que enuncian la necesidad de una atencin integral en enfermera como Neuman que expres la enfermera es la nica profesin en la cual se manejan todas la variables que afectan la respuesta del individuo al estrs.2 Patricia Iyer La enfermera se ocupa de los aspectos psicolgicos, espirituales, sociales y fsicos de la persona y no solo del proceso mdico, por ende se centra en la respuesta global de la persona que interacta con el entorno.3 Donalson y Crowley (1978) Enfermera estudia la integralidad de la salud de las personas, reconociendo que las mismas estn en constante interaccin con el entorno.6 Otro punto a favor es la tendencia organicista y de cambio de algunos modelos en cuanto a la relacin entre los diferentes conceptos paradigmticos de la enfermera como profesin holstica. El alcance de la prctica de enfermera incluye actividades de valoracin, diagnstico, planificacin, tratamiento y evaluacin de las respues173

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tas humanas observadas tanto en las personas sanas como enfermas, estas respuestas humanas son de naturaleza cambiante y dinmica (visin organicista), son diversas y exclusiva para cada individuo siendo reflejo de su interaccin con el entorno. Como ejemplo de esto estn las diferentes respuestas humanas identificadas por la NANDA y que demuestran finalmente el carcter holstico de la profesin. Puede plantearse para concluir este trabajo que diversos tericos y organizaciones han definido la enfermera, no existiendo hasta el momento una definicin conceptual universal, a pesar de esto, esta profesin est dando pasos certeros en el camino de la profesionalizacin cumpliendo en su gran mayora con los criterios de Povalko existiendo reas con dificultades que debe reforzarse en este milenio. La suscitacin de las teoras, el desarrollo del mtodo cientfico y el cuidado como objeto de estudio siguen enriqueciendo la enfermera como ciencia contribuyendo al cuerpo de conocimientos abstractos propios que brinda el carcter distintivo ante otras actividades humanas. El alcance profesional de enfermera incluye actividades de valoracin, diagnstico, tratamiento y evaluacin de las respuestas humanas con un carcter definitivamente integral por lo que se considera que la enfermera es una ciencia emergente con carcter holstico.

Bibliografa
Bacallao Jorge. Los paradigmas en las ciencias. En: Dr. Bacallao Jorge; Lecturas de filosofa, salud y sociedad. La Habana: Encimed; 2000. P 243-250. Bernhard Linda. A. Leadership the key to the professionalization of nursing. 3ra edicin. EUA, Mosby; 1995. Capra Fritjof. El tao de la fsica. 1ra edicin. Espaa, Sirio SA. Mlaga; 1997. Fawcett Jacqueline. Analysis and evaluation of conceptual medels of nursing. 1ra edicin. EUA, F A Davis Company; 1984. Feli B.M. Modelo de atencin de enfermera comunitaria. 1ra edicin. Cuba, Ecimed;1997. Gulanick Meg. Nursing care plans. 3ra. edicin. EUA. Iyer Patricia W. Proceso y diagnstico de enfermera. 3ra edicin. Mxico, Mac Graw Hill Interamericana; 1995. Leddy Susan. Bases conceptuales de la enfermera profesional. 1ra edicin en espaol. Filadelfia, J B Lippincott Company; 1989. Tomey Marriner Ann. Modelos y teoras en enfermera. Cuarta edicin. Espaa, Harcourt; 2000.

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El pensamiento holstico
Abdul Hernndez Cortina

Introduccin
EL holismo se ha convertido desde hace algunos aos el centro de atencin de profesionales enfermeros, instituciones y organizaciones a nivel internacional. El holismo como corriente del conocimiento ha tenido una gran influencia en el desarrollo terico de la enfermera. Numerosas autoras han manifestado el carcter holstico de la enfermera.1 En el siguiente trabajo se realiza una revisin bibliogrfica sobre el pensamiento holstico de forma general, en otras reas del conocimiento y de manera particular en la enfermera. Por consiguiente el objetivo de este manuscrito es describir la evolucin del holismo como corriente del conocimiento y su influencia en la enfermera.

Desarrollo
Antecedentes del pensamiento holstico y su evolucin en otras reas del conocimiento. La palabra holstico proviene del trmino griego olos que significa totalidad. El pensamiento holstico tuvo su origen en la antigedad con la escuela de Mileto, llamados hilozoistas por los griegos modernos, ellos no vean la diferencia entre lo animado y lo inanimado, entre el espritu y la materia; consideraban que todas las formas de vida eran manifestaciones de la fisis dotadas de vida y espiritualidad.2 Posteriormente Herclito de Efeso acentu de una manera notable este tipo de pensamiento basado en la totalidad o la unidad, sealaba que todos los cambios en el mundo ocurren por la interaccin dinmica y cclica de los opuestos, formando estos opuestos una unidad que contiene y trasciende todas las fuerzas opuestas, denominado logos.2 Esta visin del mundo tuvo notable paralelismo en las diferentes culturas orientales (budistas, taoistas e hindes) quienes consideraban como objetivo supremo llegar a ser conscientes de la unidad de interrelacin mutua de todas las cosas.2Quizs lo que hoy se denomina holismo los budista lo llamaban el dharmakaya, los hindes el
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brahman y los taoistas el tao. Este pensamiento se mantuvo y mantiene hasta nuestros das en estas culturas orientales, no ocurriendo as en el mundo occidental. Desintegrndose a partir de la escuela de Elea, cuya tendencia magnific la separacin entre espritu y materia. La escuela de Elea tuvo influencia en los atomistas y en el pensamiento de Aristteles, el cual cre un esquema donde resaltaba la separacin del alma humana del mundo material. Este tipo de pensamiento perdur hasta el renacimiento. El surgimiento de la ciencia moderna en el renacimiento fue influenciado por este dualismo filosfico precedente, por ejemplo Ren Descartes quien bas su visin del mundo en dos partes separadas e independientes; la mente y la materia. El dualismo Cartesiano ejerci una gran influencia en el pensamiento occidental, la clebre frase pienso luego existo llev al hombre occidental a identificarse con su mente en lugar de hacerlo con todo su organismo; se le asign a la mente la tarea de controlar al cuerpo creando un conflicto entre la voluntad consciente y los instintos involuntarios.2 El hombre fue dividido en partes aisladas (sentimientos, creencias y actividad ) al igual que su entorno, cuya visin fragmentada es heredada por la actual sociedad occidental dividida en todo tipo de distincin. Otro notable hombre de ciencia que marc el pensamiento cientfico occidental fue Isaac Newton, notable fsico que hizo aportes en la ptica, matemtica, astronoma y la mecnica como rama de la fsica, algunos de sus postulados son de extraordinaria validez, pero su mecanicismo que fue pilar en la fsica durante siglos sucumbi a principios del XX. 2 Dos hallazgos fundamentales vinieron a destruir la concepcin newtoniana del mundo. La teora de la relatividad y la fsica atmica de Albert Einstein las cuales explicaban los fenmenos atmicos y electromagnticos de una manera total.2 En este sentido Einstein declaraba: A medida que penetramos en la materia no nos muestra ningn ladrillo bsico aislado, sino que aparece como una complicada telaraa de relaciones existentes entre las diversas partes del conjunto.2 Einstein y sus seguidores demostraron que las partculas atmicas no podan considerarse como una entidad aislada, sino que deba entenderse como parte integrante de un conjunto. Otro aspecto importante ocurri con el surgimiento y formacin de la psicologa. Wundt nombrado por algunos autores el padre de la psicologa, la consider como una disciplina dedicada al estudio del comportamiento humano bajo los preceptos mecanicistas de la fsica clsica de Issac Newton. Wundt planteaba que el funcionamiento de nuestro psiquismo podra ser analizado en elementos bsicos, elementaristas e indivisibles.3 Esta tendencia reduccionista de la psicologa tuvo una no176

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table crtica por parte de psiclogos y filsofos de la poca; ellos abogaban por una comprensin unitaria de la psiquis como un todo, dando origen a la importante escuela alemana de psicologa llamada Psicologa de las totalidades significativas o escuela de gestalt La escuela de las totalidades significativas o gestalt (palabra alemana que tiene este significado) surgi a finales del siglo XIX principios del XX en contraposicin a la tentativa de comprender la experiencia psquico emocional a travs de un anlisis atomista mecanicista, el cual reduca los elementos de una experiencia en comportamientos ms simples, estudiados por separado. Sus principales exponentes fueron Max Wertheimer (1880-1943) Kurt Koffka (1886-1941). En esa misma poca fue publicado por el mariscal de campo sudafricano Jean Smut el libro Holismo y evolucin 1926 donde interpreta en un sentido idealista la irreductibilidad de todo a la suma de sus partes, atribuyndole al factor de totalidad principios no materiales e incognoscibles con carcter msticos.4 Un acercamiento a las ciencias de la salud del holismo lo constituy el libro El organismo: una aproximacin holstica a la biologa (1934) del notable neurofisilogo Kurt Goldstein, su tesis tiene una fuerte visin holstica al plantear que el organismo no puede ser dividido en rganos, mente y cuerpo porque es el organismo como un todo el que reacciona con el entorno. El organismo no puede ser dividido en rganos y lejos menos en mente y cuerpo, porque es el todo que reacciona al ambiente. Nada es independiente dentro del organismo. El organismo es un todo 5

Qu es el holismo?
El holismo es una tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las mltiples interacciones que lo caracterizan, corresponde a ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad.4 Es una concepcin filosfico-cientfica, que aparece primeramente en el mbito de la biologa, a comienzos del siglo XX. Se denomina holismo a todo enfoque terico que tienda a considerar el objeto de estudio de una ciencia primariamente como un todo, aplicndole los principios organicistas de que los individuos o los elementos de una estructura no tienen otro sentido que el que les confiere el todo, o la estructura, y el de que el todo es ms que la suma de las partes de que se compone.6 Otros autores lo definen como un paradigma, como un nuevo modelo que aboga por la concepcin de la totalidad, que lleva a despertar en los seres humanos la conciencia de esa funcionalidad dentro de la inmensa totalidad.4 Trata de un abordaje sistmico de la vida, es un enfoque
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global, interdisciplinario en que todo es considerado en continua relacin e interdependencia de los fenmenos fsicos, biolgicos, psicolgicos, espirituales, culturales y sociales.7

Holismo y enfermera
A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale escribe y enuncia una serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermera. Catalogada como madre de la enfermera moderna, es considerada por algunos autores como la primera enfermera holstica, este planteamiento es sustentado por Barbara Dossey en su libro Florence Nightingale. Mystic, visionary, healer, debate que tiene sus detractores a nivel internacional. No es hasta mediados del siglo XX que comienza el desarrollo a nivel terico en enfermera, el surgimiento de escritos abordando temas de la profesin tuvo un profundo sentido humanista y etnocentrista desde sus comienzos, pero con un reconocimiento a la necesidad de una cosmovisin totalitaria en opinin del autor. Se desea diferenciar dos trminos utilizados por Parse, totalidad y simultaneidad. La totalidad constituye un paradigma que plantea que pueden comprenderse los fenmenos a partir de la sumatoria de los aspectos o dimensiones que componen el fenmeno estudiado. Por otra parte, la simultaneidad es un paradigma que plantea que puede comprender el fenmeno a partir de la totalidad de sus caractersticas y no como la sumatoria de sus partes. Porque es el todo simultneo lo que constituye el fenmeno. Esto es un aspecto importante, las corrientes del conocimiento en enfermera reconocen la importancia del todo, sin embargo difieren en la metodologa para llegar a concebir la totalidad. A continuacin se describen algunos exponentes de este pensamiento en enfermera. Sor Callista Roy, en su modelo de adaptacin ofrece un enfoque sistmico, reconociendo la necesidad de abordar la totalidad, los diferentes supuestos conceptuales escritos a lo largo de su vida as lo demuestran, sistema: conjunto de partes conectadas que funcionan como un todo 8 Holismo y sistema: un sistema es un conjunto de unidades tan relacionadas o tan interconectadas que forman un todo unitario.8 Holismo y persona: todo individuo es holstico.8 Otras de las autoras que promueve la visin totalitaria es Betty Neuman. Cursando numerosos estudios en 1985 culmina el doctorado en psicologa, siendo la pionera en el desarrollo de la salud mental en enfermera.9 Con sus principales conceptos y definiciones de su modelo de sistemas aborda la totalidad en enfermera de manera implcita, algunas crticas plantean que tiene cierta similitud con la teora de la gestalt.9
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Neuman plantea que la enfermera debe aplicarse a la persona como un todo. Concibe a la persona como un sistema dinmico de relaciones establecidas entre los factores fisiolgicos, psicolgicos, socioculturales, de desarrollo y espirituales.9 El modelo de sistemas de Neuman sustenta que los diagnsticos de enfermera establecen una base de datos que incluyen interacciones dinmicas entre las dimensiones fisiolgicas, psicolgicas, biolgicas y espirituales. Con el propsito de crear un marco terico conceptual de referencia en enfermera Imogene King elabora la Teora de la consecucin de objetivos donde define a la persona como seres holsticos y espirituales, las personas son seres nicos y holsticos capaces de pensar racionalmente y de tomar decisiones en la mayora de las situaciones.9 Sus estudios han tenido notable influencia en la formacin e investigacin en numerosas universidades de Norteamrica. En 1980 se public un modelo elaborado por tres enfermeras inglesas y escocesas titulado Elementos de enfermera: Un modelo basado en el modelo vital que ha tenido gran repercusin en Europa, el mismo plantea cinco grandes factores que influyen en la actividad vital; (biolgicos, psicolgicos, socioculturales, espirituales, polticos y econmicos), en opinin del autor esto le brinda un matiz totalitario a esta teora aunque no sea explcitamente. Dorotea Orem creadora del modelo de autocuidado, tuvo en algunos de sus preceptos enfoques totalitarios a la hora de definirlo, ella contemplaba el concepto auto como la totalidad de un individuo, incluyendo no solo sus necesidades fsicas, sino tambin las psicolgicas y espirituales,10 en el trmino autocuidado, la palabra auto se utiliza en sentido del ser humano completo.11 Sin embargo existen un grupo de tericas que desarrollan una perspectiva holstica desde la simultaneidad como Madeline Leninger y su Teora de la diversidad y universalidad o Enfermera transcultural. Fue la primera enfermera en obtener el doctorado en antropologa cultural y social, con gran impacto sus publicaciones ofrecen una perspectiva del cuidado cultural con marcada tendencia holstica. En su modelo del Sol Naciente explica como influyen diferentes factores econmicos, religiosos, culturales, polticos, estilos de vida, factores tecnolgicos, la etnohistoria, la religin (cdigo moral), valores culturales y prcticas genricas que influyen en la salud holstica.12 Considera al cuidado como los medios holsticos ms amplios que permiten conocer, explicar, interpretar y predecir los fenmenos asistenciales de la enfermera para orientar la prctica de esta disciplina.9 Su enfoque cultural del fenmeno enfermero aborda en opinin del autor el cuidado de las personas, familia y comunidad desde dismiles aristas que brindan un matiz holstico a su teora.
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Joiyce J. Fitzpatrick otra de las tericas que desde su temprana investigacin emprica en 1975 describi la necesidad de entender directamente la naturaleza multidimensional de la experiencia humana. Esta preocupacin la llev a realizar estudios sobre patrones temporales de personas sometidas a ciertas condiciones ambientales que le condujeron a la propuesta del modelo del ritmo de la perspectiva vital con una fuerte influencia del modelo rogeriano.13 En sus postulados con carcter holstico se encuentra que el hombre es un ente unificado que posee una entidad propia y manifiesta caractersticas que constituyen un conjunto mayor y diferente que la suma de sus partes.13 La persona es un sistema abierto inmersa en un proceso de continua interaccin con el entorno. El desarrollo humano se produce rtmicamente y en el pueden distinguirse ciertos patrones que se consideran como ndices de un funcionamiento humano holstico.13 Es importante citar a Martha Rogers y su teora de los seres humanos unitarios, su teora aborda el fenmeno enfermero desde una perspectiva totalitaria. La enfermera se centra en la observacin de las personas y del mundo en que viven. Considera adems a las personas y su entorno como un todo nico.9 Martha Rogers, con slida formacin en fsica, su teora fue influenciada por la teora de la relatividad de Einstein, sus definiciones conceptuales de persona, Los seres humanos no son entidades dispersas, agregados mecnicos. El hombre es un todo nico con integridad propia y que expresa cualidades que no pueden interpretarse solo como la suma de sus partes.9 Entorno campo de energa irreducible y pandimensional. se manifiesta con propiedades diferentes a las de sus partes constituyentes.9 Rosemarie Parse define a Rogers como la primera terica en enfermera que rechaz el paradigma tradicional de la totalidad y lo sustituy por el de simultaneidad. Segn R. Parse el paradigma de la simultaneidad ve al ser humano como un conjunto mayor que la suma de sus partes en un proceso de cambio mutuo y simultneo con el entorno, contrario al paradigma de la totalidad que vea al ser humano como un organismo total y sumatorio, cuya naturaleza es una combinacin de rasgos biopsico-socio-espirituales.9 En este sentido, R. Parse clasifica el conocimiento enfermero en dos grandes paradigmas, el paradigma totalitario (totality theories) y el paradigma de la simultaneidad (simultaneity paradigms).14 El paradigma totalitario concibe al ser humano como un organismo biolgico, psicolgico, social y espiritual en interaccin con el entorno. La salud la concibe como el bienestar biolgico psicolgico, social y espiritual; siendo definido mediante normas. El paradigma totalitario considera como fenmeno central en la enfermera la adaptacin, el autocuidado y el logro de obje180

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tivos. La promocin de salud y la prevencin de enfermedades son los objetivos de la disciplina de enfermera para este paradigma. Adicionalmente, el modo de llevar a la prctica este tipo de paradigma en mediante el proceso de enfermera y los diagnsticos de enfermera. R. Parse divide el paradigma de la simultaneidad en dos grandes grupos, ciencia de los seres humanos unitarios (science of unitary human beings) y el ideal humano (human becoming). El paradigma de los seres humanos unitarios concibe al ser humano como un campo de energa en proceso mutuo con el entorno.14 La salud la considera como un valor y el fenmeno central de la enfermera son los seres humanos unitarios. El objetivo de la disciplina de enfermera para este paradigma es el bienestar y la salud ptima. La forma de llevar a la prctica es mediante estimacin de manifestacin de patrones, percepciones, expresiones y experiencias. El paradigma del ideal humano o human becoming presenta caractersticas similares al de los seres humanos unitarios, sin embargo, difiere en la manera que aborda la salud, considerndola como un proceso concreto en que las experiencias son descritas por la persona, familia y comunidad. El ser humano lo considera como un ser abierto a los significados en un proceso multidimensional con el universo reconocido mediante patrones de relacin. El modo en que se lleva a la prctica es mediante las vivencias, reflexiones y los significados de las experiencias vividas. En opinin del autor el paradigma de la simultaneidad ofrece una visin holstica del fenmeno enfermero debido a que concibe su anlisis desde la totalidad de todas las caractersticas que conciben el todo, sin fragmentar, clasificar o desintegrar sus partes para llegar a conocer el fenmeno. Este paradigma parte del todo hacia el todo. Sus principales integrantes son Parse, Rogers y Betty Newman. El siguiente ejemplo puede ayudar al entendimiento de este tipo de pensamiento. Paciente de 28 aos de edad del sexo masculino, desde hace 15 das padece de una amigdalitis rebelde a los antibiticos. Su estado fsico denota toma del estado general, tiene fiebre de 39 C. El paciente plantea que apenas puede deglutir alimentos. El paciente ha perdido aproximadamente 6 libras. Se le realiza pruebas de sangre dando el HIV positivo. El paciente teme decir la informacin a sus familiares y a sus amigos por temor a ser excluido. Analizar este caso desde el paradigma de la simultaneidad conllevara a reconocer la totalidad de los patrones de la persona en interaccin con el entorno. En este caso el anlisis partira de la totalidad de las dimensiones de la persona que afectan su salud (biolgico, psicolgico, cultural, econmico, poltico, social y espiritual) en continua interaccin y sincrnicamente. Cmo la totalidad de las dimensiones afectan la salud de la persona y su futura conducta ante
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la enfermedad? Para ello el gestor de cuidados debe de validar estas dimensiones con la persona y su familia. Debe explorar el significado y las consecuencias de compartir la informacin con familiares y amigos. El gestor del cuidado debe tener en cuenta la espiritualidad de la persona en sintona con los aspectos culturales, sociales, econmicos, psicolgicos, biolgicos y polticos. El anlisis del cuidado de este paciente desde la perspectiva holstica partira de la interaccin de la totalidad de los patrones o dimensiones que intervienen en el cuidado de su salud. Por ejemplo, si se comienza el anlisis desde la dimensin cultural se tendra que tener en cuenta sus hbitos, costumbres, formas en que la sociedad concibe a este tipo de enfermo etc. Se debe indagar sobre los aspectos relacionados con la espiritualidad del paciente, como sentido de vida, afrontamiento a la enfermedad, significado de la muerte, significado de la vida as como las creencias religiosas. Lo econmico tambin repercute en el cuidado de los pacientes con SIDA. Quien es el sustento de la familia, si su estatus laboral cambiara con el conocimiento de su enfermedad en su entorno laboral, por lo tanto, el salario percibido. Lo poltico tambin tiene repercusin y esta en ntima relacin con las otras dimensiones. Las polticas de salud para los pacientes con SIDA influyen en el cuidado, por ejemplo el acceso a tratamientos antivirales gratuitos, campaas de salud por diferentes medios de comunicacin donde estimulen la aceptacin social ante la enfermedad. Cualquiera que sea el anlisis de la persona, debe ser en estrecha relacin con cada uno de los patrones que se identifiquen. El paradigma de la simultaneidad permite al gestor del cuidado, entindase como el profesional de enfermera, asistir a la persona desde la totalidad de los patrones o dimensiones. Este sera un camino en el cual los enfermeros/as pueden entender, interpretar y predecir los complejos problemas de salud de una manera holstica. El paradigma de la totalidad cuyos principales exponentes son Watson, Jonson, Levine, Orlando Pelletier, Andrews, Roy y Orem, tienen una cosmovisin o manera de abordar los fenmenos a partir de la sumatoria de las partes que conforman el todo. En otras palabras, las dimensiones son analizadas y tratadas por separado. Al ser identificadas, son diagnosticadas para el cuidado y tratamiento, sin tener en cuenta su interrelacin e interdependencia con las otras dimensiones. En el ejemplo anterior del paciente con SIDA, este paradigma de la totalidad sugiere el cuidado por partes divisibles. En el paciente con SIDA est afectada la espiritualidad, se diagnostica y se trata. Se afectala psiquis, para lo cual existen diagnsticos y cuidados especficos para esta dimensin. As sucesivamente con las otras dimensiones que pueden influir en el cuidado y el bienestar del paciente. La sumatoria del conjunto de dimensiones divisibles constituye
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el todo, a travs de la clasificacin usted puede interpretar, conocer y predecir la totalidad de los fenmenos segn este paradigma totalitario.

Referencias bibliogrficas
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Lo acadmico y lo tico como elementos clave en el logro de la excelencia en enfermera*


Aliel Garca Gonzlez *Publicado en: Revista de Enfermera del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ao 10- Nmero 28 -agosto de 2006.

Resumen
El acadmico vive la pasin de lo que prctica, comparte su erudismo, investiga, lee y publica, hace suyos los principios que profesionalmente regulan su actuar. El objetivo de este trabajo es emitir algunas consideraciones personales sobre el cmo alcanzar la excelencia profesional a travs de lo acadmico y lo tico; considerando finalmente que esto significa integrarse a las normas legales y morales de su profesin; esto unido a las caractersticas de un acadmico (investigar, publicar y ensear) permite hablar de excelencia en enfermera. Palabras clave: Excelencia en enfermera; Acadmico; tica.

Introduccin
El concepto de profesin tiene claros orgenes religiosos; de hecho, si uno acude a un diccionario el primer significado que se aplica a este vocablo es accin de profesar una orden religiosa, para, seguidamente, configurarlo como la actividad a la que se dedica una persona1 Este trmino puede ser definido como una actividad que se desarrolla de manera permanente en el tiempo sirviendo como medio de vida, permitindole al individuo ingresar a un determinado grupo profesional a fin con la misma. Por otra parte el trmino acadmico es sinnimo del trmino scholar que es la diversidad del trabajo creativo que se lleva a cabo en distintos
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escenarios como lo son la universidad, el hospital, la comunidad gerencial y laboratorios de investigacin cientfica. La bsqueda de la excelencia es una tarea de todos los das es esforzarse cada vez ms por hacer el trabajo con mxima calidad. Ser eficiente es una forma de ser excelente, por lo que la excelencia profesional debe ser un elemento de preocupacin en todo gerente para el logro de un personal con elevado comportamiento tico y una actuacin eficiente como componentes inseparables a la hora de alcanzar la excelencia profesional.2 Otro elemento a tener en cuenta en el logro de la excelencia profesional es la tica en la profesin. La tica es la rama de la filosofa que trata sobre valores asociados a la conducta humana y la cual considera lo beneficioso o lo nocivo de las acciones, adems de lo beneficioso o nocivo de los motivos o fines de tales acciones. En adicin, la tica es un conjunto de reglas o principios que gobiernan las buenas obras o acciones. Cada individuo al integrarse a una profesin queda investido con la responsabilidad de cumplir con los estndares ticos de la prctica y la conducta esperada por la profesin escogida.3 Por todo lo anteriormente sealado se realiz esta monografa con el objetivo de emitir algunas consideraciones sobre el cmo alcanzar la excelencia profesional a travs de lo acadmico y lo tico.

Desarrollo
Profesin: definicin y caractersticas Una profesin es una actividad a travs de la cual se presta un servicio nico, definido y esencial a la sociedad, de forma tal que: 1. El servicio ha de ser nico, considerando intruso a cualquiera que desee ejercerlo desde fuera de la profesin. 2. Las prestaciones que pueden ser obtenidas deben estar claramente definidas, as como cules son sus funciones y sus competencias. 3. Ha de tratarse de una tarea esencial, indispensable, es decir, un tipo de servicio del que la sociedad no pueda prescindir sin perder una dosis fundamental de cultura, de salud, de formacin, de organizacin de la convivencia, etc. Constituye un conjunto de acciones voluntariamente realizadas y previamente deliberadas por quien o quienes tienen competencias y conocimientos para llevarlas a cabo.1 Se han propuesto diversas opiniones que constituyen los criterios para una profesin y que pueden categorizarse en:
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a) Caractersticas intelectuales: Conjunto de conocimientos: la prctica profesional se basa en un conjunto de conocimientos que contribuyen a tener un juicio y un fundamento para modificar los actos de acuerdo con la situacin. Educacin especializada: la enfermera transmite conocimientos a travs de la educacin especializada; no obstante, existen cinco niveles de educacin bsica para la enfermera general (bsico, tcnico y licenciatura que aceptan egresados de educacin media superior y maestra y doctorado que admiten graduados universitarios). Pensamiento crtico y creativo: la esencia de la prctica profesional es un proceso de pensamiento lgico y crtico. La creatividad dirigida es un conjunto de mtodos para generar ideas renovadoras cuando sean demandadas sobre un tema especfico. Se sustenta en slidas bases tericas de las ciencias del conocimiento y de la afirmacin que el pensamiento creativo es una habilidad que todos poseen. b)Elementos prcticos: no existe duda de que la enfermera incluye habilidades especializadas que son esencia para el desempeo de un funcin profesional nica, aunque es cierto que las habilidades que constituyen la prctica de la enfermera han cambiado con el transcurso de los aos. c) Servicio a la sociedad: el servicio profesional a la sociedad exige integridad y responsabilidad con la prctica tica y un compromiso de toda la vida. Servir a la gente implica responsabilidad tica; en otras palabras, el enfermero debe poseer la integridad necesaria para hacer lo correcto, a menudo en situaciones que producen verdaderos dilemas morales. d)Autonoma: se entiende por persona autnoma aquella que es capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la direccin de esta deliberacin; en consecuencia, el respeto por la autonoma implica respetar las opiniones y las elecciones de las personas as consideradas, y abstenerse de obstruir sus acciones a menos que estas produzcan un claro perjuicio a otros, requiriendo el reconocimiento de quien la posea y la proteccin a quienes no la tienen, que ser no tanto mayor no solo cuanto ms disminuida est la capacidad de hacer elecciones, sino tambin cuanto mayor pueda ser el dao que la eleccin produzca.1,4
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Papel de la investigacin en el logro de la excelencia


Ver al enfermero como un investigador acadmico propiciara, de cierta forma, cambiar la concepcin que se tiene de esta profesin en la sociedad. Si la profesin alienta el sentimiento acadmico en los enfermeros, ayudar sin duda a cambiar la imagen de estos y como los acadmicos aceptan que la investigacin es un elemento primordial en la enfermera, la preparacin de acadmicos incrementar el suministro de investigadores y la profesin y la sociedad recibir un mejor servicio.4 La mejor prctica es la que se sustenta en resultados investigativos, en tanto un enfermero que investiga, por tanto un enfermero con conocimientos bien fundamentados que le permiten, en su actividad diaria, alcanzar mejores habilidades clnicas. Acadmico: distincin, implicaciones e imposiciones, evaluacin El acadmico es aquel que vive la pasin de lo que practica, que comparte su erudismo, que investiga, que lee y que publica, que hace suyos los principios que profesionalmente regulan su actuar como profesional donde compromiso, respeto, bsqueda y enseanza deben ser vistos como un todo en una persona que sea considerada como acadmico. Todo profesional o acadmico se distingue por el dominio de uno o ms campos del dominio acadmico. Estos se expresan en: 1. El dominio de descubrir. 2. El dominio de la integracin. 3. El dominio de la aplicacin. 4. El dominio de ensear.3 Implicaciones e imposiciones a un acadmico. Para lograr alcanzar la personalidad acadmica se impone un grupo de tareas y actividades que implican al verdadero desempeo acadmico, dentro de estas figuran: Investigar. Publicar. Mantener un compromiso con la(s) institucin(es) a que pertenece. Mantener un compromiso con su profesin por el resto de la vida.3 La evaluacin de un acadmico se realiza teniendo en cuenta las tres habilidades fundamentales, estas son: La habilidad de pensar. La habilidad de aprender. La habilidad de comunicar.
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Papel de la tica en el logro de la excelencia


La tica en enfermera como componente moral del conocimiento en enfermera, de acuerdo con Chinn y Kramer (2004), est enfocada sobre lo que respecta a obligacin: qu es lo que debe hacerse. El componente moral del conocimiento en enfermera va ms all del conocimiento de las normas o cdigos ticos de enfermera; los juicios acerca de qu es lo que debe ser realizado, qu es lo bueno y qu es lo malo y qu es responsabilidad. El conocimiento tico gua y dirige cmo los enfermeros conducen su prctica, y qu prioridades exigen apoyo.5 La profesin exige la bsqueda de la excelencia y hacia ese camino es que debe dirigirse de tal forma que se logre un compromiso con la excelencia. La excelencia profesional no es sinnimo con la calificacin que se presente, es necesario tener en cuenta otros elementos que hacen de una persona excelente. Verdaderamente, ser excelente es sobresalir para conducirse. Obviamente, el anlisis del ejercicio profesional de la enfermera hasta aproximadamente finales de la dcada de los ochenta, corrobora la afirmacin de Gonzlez Anleo, el cual planteaba que existan profesiones que no tenan plena autonoma, a pesar de contar con un cdigo ticodeontolgico que defina las normas para las buenas prcticas; sin embargo ha ocurrido un cambio de mentalidad profesional al tomarse conciencia de la necesidad de un ejercicio profesional independiente, sin perjuicio de la colaboracin que sea preciso llevar a cabo con otros profesionales en aras de conseguir la mxima calidad asistencial.

El ser profesional y sus dimensiones morales


El concepto de profesional implica responsabilidad legal y moral en cuanto a los actos del individuo. Este concepto se encuentra estrechamente ligado al de obligacin, que representa la expectativa de hacer algo que se ha ordenado y es de vital importancia para el ejercicio de la autonoma profesional. Autonoma quiere decir que el individuo tiene libertad y autoridad para actuar de forma independiente, significa identidad, independencia y autoridad.4 Otras caractersticas a mencionar son la motivacin, compromiso, colaboracin, altruismo, entre otras. Las dimensiones morales del ejercicio profesional de enfermera estn regidas por las normas ticas.
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Anlisis del cdigo deontolgico del consejo internacional de enfermera y su papel en el alcance de la excelencia
En 1973 el consejo internacional de enfermera (CIE) promulga un cdigo deontolgico para la profesin de enfermera que recoge las responsabilidades de los enfermeros para con los sujetos, la sociedad, sus colegas y la profesin, por lo que persigue regir el comportamiento tico de estos profesionales en la bsqueda de la excelencia, siendo revisado en 1989. En dicho cdigo se plantea que enfermera tiene cuatro deberes fundamentales: la promocin de salud, la prevencin de enfermedades, la restauracin de la salud y el aliviar el sufrimiento. Elementos del cdigo: 1. El enfermero y las personas: la responsabilidad profesional primordial de enfermera ser para con las personas que necesiten cuidados de enfermera. Se cerciorar de que la persona, la familia o la comunidad reciban informacin suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados. Esto hace pensar que la excelencia en el cuidado se lograr mejorando la comunicacin y con el logro de esa excelencia en el cuidado mejorase la salud de las personas que necesiten de estas atenciones. 2. El enfermero y la prctica: el personal de enfermera ser personalmente responsable y deber rendir cuentas de la prctica de enfermera y del mantenimiento de su competencia mediante la formacin continua. Con relacin a este aspecto puede decirse que tambin exige y obliga alcanzar la excelencia profesional por parte del personal, ya que la formacin continua del mismo eleva la calidad de la atencin; y la responsabilidad legal a la que se hace referencia persigue el alcance de la excelencia al tener que rendir cuenta de su prctica, lo que trae consigo que todo profesional se esfuerce por realizar prcticas que satisfagan las demandas que exigen de esta profesin. 3. El enfermero y la profesin: al personal de enfermera incumbir la funcin principal de establecer y aplicar normas aceptables de prctica clnica, gestin, investigacin y formacin de enfermera. El personal de enfermera contribuir activamente al desarrollo de un ncleo de conocimientos profesionales basados en la investigacin. Con ambos preceptos se pretende lograr que el enfermero logre ser excelente dentro de su profesin.
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El enfermero y sus compaeros de trabajo


El personal de enfermera mantendr una relacin de cooperacin con las personas con las que trabaje en la enfermera y en otros sectores.6 Entre los principios ticos que implcitamente se manejan en este documento se encuentra la autonoma. La persona autnoma es aquella capaz de tomar decisiones rpidas y racionales, actuando en correspondencia con las mismas, por lo tanto la excelencia se logra al respetar las decisiones que toma el paciente siempre y cuando estas no entorpezcan el curso normal hacia su repercusin. Para que esto as suceda se insiste en la importancia que tiene el llevarse a cabo la comunicacin humana, de forma interrelacional, entre el paciente y el profesional de la salud. Otro aspecto tico que se aborda y sienta las bases para el logro de la excelencia profesional es la beneficencia que al relacionarse con la justicia hace que los cuidados que se brinden sean equitativos y no discriminativos, lo que est muy unido y depende de las responsabilidades profesionales, morales, legales y de la prctica que tenga en cada individuo. De manera general este cdigo obliga a pensar la forma en que deben aplicarse los aspectos ticos en cualquier nivel de actuacin en salud. Propone el trabajo en equipo como va para la toma de decisiones ticas en correspondencia con la conducta tica que debe caracterizar a estos profesionales. Es un documento que aboga por la formacin continua y la investigacin as como por la formacin de sistemas que favorezcan valores y comportamientos profesionales ticos comunes para el alcance de la excelencia profesional. Resulta claro que, aunque necesarios, los cdigos deontolgicos no resuelven de manera absoluta los problemas que se plantean al enfermero, cuando ha de enfrentarse a un dilema tico; tampoco es su misin, sino que este consiste en proporcionar unos principios generales de actuacin.

Consideraciones finales
El proceso de llegar a ser un enfermero profesional implica cambiar y crecer en diversas reas de la profesin. El personal de enfermera se socializa y vuelve a socializarse mediante las experiencias educativa y ocupacional, creencias, conocimientos y habilidades que, al integrarse a las normas legales y morales, caracterizan el servicio profesional competente y comprometido. Cuando a estas caractersticas les son sumadas los rasgos que distinguen a una acadmico que son: investigar, publicar y ensear, podramos estar hablando de la excelencia profesional
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El ser profesional no necesariamente implica ser excelente. La excelencia requiere de una serie de caractersticas e implica una mayor responsabilidad y compromiso no solo con los involucrados en el mundo de prestar servicios de salud, sino tambin para con las personas a las cuales se les brindan esos cuidados.

Bibliografa
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El problema profesional, la investigacin y la prctica clnica de enfermera


Daisy Berdayes Martnez

Introduccin
Desde poca tan lejana como 1860, Florence Nightingale, an mediatizada por las condiciones de su poca, indic el camino del enfoque de problemas en el desempeo profesional de enfermera; sin embargo, no es hasta el inicio de la segunda mitad del siglo XX, que un grupo de acadmicas e investigadoras de la enfermera, comienzan a precisar el concepto de bases cientficas para los cuidados y un marco terico que d cuerpo a la filosofa de esta ciencia en dos dimensiones fundamentales: la tica y la epistemologa, considerando que esta ltima debe responder a cuestiones relacionadas con la naturaleza, el alcance y el objeto del conocimiento de enfermera1 Estas ideas han adquirido auge en Escuelas y Facultades de enfermera de Europa, los EE. UU. y algunos pases de Amrica Latina. En la educacin mdica superior cubana, la categora problema y el pensamiento promocional y preventivo, constituyen un referente metodolgico, asumido para la formacin de los profesionales. La enfermera, como profesin, comprende el aprendizaje de la ciencia de enfermera y de otras ciencias, al igual que los atributos personales, humansticos y profesionales que la caracterizan; como disciplina profesional que es, involucra dos componentes: como disciplina, se centra en el cuidado integral de la salud de los seres humanos y en relacin con su ambiente, y, como profesin, trabaja para mejorar la calidad de vida del individuo, la familia y la comunidad, a travs de la solucin de problemas que intervienen en esas esferas. Para desarrollar los dos componentes, es imperioso generar conocimientos, transmitirlos y transformarlos, a partir de un currculo que debe caracterizarse por su flexibilidad, contextualizacin y coherencia conceptual alrededor de su objeto de estudio. La coherencia conceptual
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de un currculo es lo que permite su unidad y continuidad, y es lo que al final del proceso de formacin, permite la caracterizacin del objeto de estudio, la apropiacin de un quehacer profesional y, por tanto, la formacin de identidad profesional.2 En este orden de ideas, el sistema de referentes metodolgicos para la formacin y en particular el problema profesional que ha de solucionar el Licenciado en Enfermera resultan esenciales para la investigacin clnica. Este trabajo forma parte de la tesis Problemas profesionales de enfermera en la APS. Importancia en el diseo curricular, defendida por la autora para obtener el ttulo de mster en educacin mdica superior y del tema de la tesis para optar por el grado cientfico de Doctor en Ciencias.

Desarrollo
El centro de la actividad y propsito fundamental de la Educacin Superior Cubana se relaciona con la concepcin de la Escuela Cubana. Consiste en la elevacin de la calidad de la formacin de los profesionales, premisa que tiene como objetivo formar profesionales que den respuesta a las necesidades presentes y perspectivas del desarrollo econmico, social y del pas. Como elemento esencial de este objetivo est la definicin de qu profesional se requiere y cmo debe formarse. Entre las tendencias que han venido caracterizando la Educacin Superior Cubana se destaca, a partir de los planes C, y particularmente con el surgimiento de los Planes D, la necesidad de elaborar el modelo de cada profesional a partir, fundamentalmente, de la determinacin de los problemas que este debe ser capaz de resolver en su actividad profesional y la caracterizacin de los modos de actuar, esenciales de cada uno de ellos. La relacin problema profesional - perfil del egresado resulta esencial para precisar con mucha claridad qu tipo de profesional se requiere y cmo debe formarse. Si esta relacin no se considera, el currculo se empobrece y no es fundamental. Toda la actividad docente de la Educacin Superior se realiza con el fin de lograr un egresado que cumpla determinadas funciones con ciertas caractersticas; este futuro profesional debe ser capaz de enfrentarse a los problemas existentes en su rea de competencia y resolverlos exitosamente, y demostrar con ello, independencia y creatividad. La literatura especializada coincide al afirmar que en la formacin de un profesional de nivel superior, debe lograrse el dominio del mtodo
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cientfico de su profesin, inherente a la actividad laboral que realiza, para dar respuesta a los problemas profesionales que le son propios; en el lenguaje de la Licenciatura en Enfermera, el dominio del PAE, como mtodo cientfico, permite resolver los problemas bsicos y generales que se le presentan a este profesional en su objeto de trabajo y esferas de actuacin. La agrupacin sistmica de los problemas posibilita la determinacin del objetivo de la profesin, cuyo conjunto, delimita los posibles contenidos de la carrera. Los objetivos de la misma, derivado del encargo social, estn enmarcados por el objeto definido del modo explicado...la necesidad profesional a travs de los problemas, establece el tipo de profesional integrado al contexto en que va a actuar, la vida.3 Cada tipo de profesin, tiene un objeto propio de acuerdo con la futura labor del egresado; este objeto es un sistema que contiene una parte de la realidad objetiva y que est determinada por el grupo de problemas que en l se manifiestan y que requieren de la formacin de un tipo de egresado para que inmerso en l, pueda resolverlos; el anlisis reiterado del objeto y sus problemas es lo que permite precisarlos.4 Al respecto V. Henderson y F Abdellah, en 1960, propusieron organizar los planes de estudio de enfermera considerando los problemas de enfermera o las necesidades del paciente;5 sin embargo, esta afirmacin, tambin planteada por otros autores, no ha trascendido por carecer de un cuerpo de referentes tericos y metodolgicos que distingan la carrera. Si el objeto del egresado o de la profesin comprende tanto los modos de actuacin para resolver los problemas, mtodo de la profesin y tareas, como el objeto de trabajo que es aquel donde se manifiestan esos problemas, resulta imprescindible precisarlos por cuanto, estos dos aspectos estn interrelacionados dialcticamente y se condicionan mutuamente, en tanto sobre la base de con qu trabaja el egresado, se precisa el tipo de actividad que desarrolla y viceversa; la contradiccin entre el modo de actuacin y el objeto de trabajo se resuelve en el objeto de la profesin, tercer elemento de la trada, que segn, lvarez de Zayas, distingue cada profesin. Para poder establecer el objeto de trabajo del egresado es necesario analizar la prctica profesional actual y perspectiva, delimitando los problemas que se presentan en el objeto de trabajo, los que son transformados y resueltos mediante la actividad del profesional. En su vnculo con los escenarios de la prctica los problemas reales de los servicios constituyen la fuente fundamental del desarrollo de la motivacin profesional de profesores y estudiantes, de la creatividad, as como de la esfera moral, en particular de la tica profesional;6 por estas razones asumen la condicin de categora principal para organizar y evaluar el grado de dominio por los estudiantes del contenido establecido en los programas
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de estudio;4 en el diseo curricular, son los problemas los que determinan, en el orden didctico, los objetivos, y, a partir de estos, el entretejimiento de los contenidos. En consecuencia, el diseo curricular para la formacin de los profesionales, con el propsito de cumplir el encargo social, se produce con una lgica sustentada por leyes que la rigen y constituyen su base fundamental; estas leyes de naturaleza dialctica caracterizan esencialmente el diseo curricular. La primera determina la subordinacin del proceso de formacin profesional al proceso profesional y determina la estructura de carrera y la segunda, establece la relacin entre la profesin y las dems ciencias que le sirven de base y determina la estructura interna de cada carrera.3 lvarez de Zayas se refiere al proceso profesional, definindolo como el que desarrolla el egresado, en su actuacin y comunicacin social, para resolver los problemas, y apunta que se desarrolla sobre la base de leyes. La primera de estas vincula el proceso profesional, considerado como un sistema, con el medio y se expresa mediante la interrelacin dialctica entre objeto-problema-objetivo. La segunda ley, a la que hace referencia el autor, expresa los nexos internos del proceso y se formula mediante la relacin objeto-contenidomtodo. El contenido profesional es el objeto de trabajo, aquella parte de la realidad objetiva sobre la que recaen las acciones del profesional y que es modificada mediante la aplicacin de su modo de actuacin, o sea, el mtodo particular de la profesin; en este se refiere al PAE. La materializacin del PAE es el plan de cuidados, entonces el cuidado como lo plantea Leininger (1988), citado por Vzquez (1998), es la esencia de la enfermera y su dominio central y caracterstica unificante de la enfermera;1 los procesos educativos deben girar alrededor de los cuidados y de la identificacin de los problemas profesionales que conducen a la realizacin de esos cuidados. Esta idea, con antecedentes en los escritos de F. Nightingale, est presente en la obra de Henderson, Abdellah, Hall, Orem, Rogers, Orlando y otras muchas autoras de enfermera, quienes han abordado el cuidado como la esencia de la enfermera en cuatro dimensiones fundamentales: la persona (familia, comunidad), la salud, el ambiente y las intervenciones de enfermera. Estas dimensiones del cuidado ayudan a clarificar los problemas profesionales en el campo de las competencias de enfermera, que necesita ser reconocido y justificado, para que se convierta en la expresin de la profesin, y la esencia del paradigma de enfermera para la educacin, la prctica y la investigacin. Los problemas profesionales de enfermera que debe solucionar el egresado de esta carrera y que lo distingue de otro profesional, no deben
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confundirse con la realizacin de actividades tcnicas ms o menos complejas que tradicionalmente enfrenta este profesional. Los problemas del profesional de enfermera son aquellas situaciones que se presentan en su prctica profesional en el objeto de trabajo y que el Licenciado/a en Enfermera puede solucionar porque est capacitado/a y legalmente autorizado/a para hacerlo, corresponden enteramente a su rea de competencias y reafirman su autonoma profesional.

Por qu problemas profesionales de enfermera?


Un sistema de problemas de enfermera para identificar el mbito de la prctica de la enfermera proporcionar a las enfermeras un marco comn de referencia que privilegie una terminologa comn, la que ha de facilitar la comunicacin oral y escrita hacindola ms eficaz; tambin ha de facilitar la identificacin de las funciones de la enfermera que se revierte en el incremento de su responsabilidad en la valoracin, identificacin y tratamiento de los diagnsticos de enfermera, estimulando la bsqueda cientfica para intervenir en la solucin de estos problemas que son de su competencia. En el mbito formativo, la definicin de los problemas profesionales de enfermera ayudar a profesores y estudiantes a centrarse en los fenmenos que la enfermera debe atender y solucionar;7 esto exige que los estudiantes desarrollen un pensamiento crtico antes de asumir simplemente que un diagnstico mdico determina y garantiza las acciones de enfermera; las dimensiones de la enfermera quedarn clarificadas y el modelo de formacin asumir el carcter especfico de la profesin.2 La figura profesional debidamente delimitada en el diseo curricular destacan los elementos esenciales que distinguen a este egresado universitario. En el mbito de la practica, son los clnicos que practican enfermera quienes identifican las situaciones en las que el individuo, familia y comunidad precisan de la intervencin de este profesional:8 son ellos los que comprueban la existencia de problemas de enfermera en la prctica cotidiana con su objeto de trabajo. La lgica de este anlisis conduce al sistema de referentes tericometodolgicos, esenciales de la carrera Licenciatura en Enfermera, que entre otros elementos se refiere a las definiciones de: 1. Problema profesional de enfermera: estado o proceso relacionado con la salud, con un problema mdico actual o potencial o con una etapa del desarrollo, manifestado por el individuo, la familia o la
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comunidad, que es susceptible de tratamiento o solucin por el Licenciado en Enfermera.9 2. Objeto de trabajo del Licenciado en Enfermera: el hombre, la familia y la comunidad: como contenido profesional representa aquella parte de la realidad objetiva sobre la que recaen las acciones del Licenciado en Enfermera y que es modificado mediante la aplicacin de su modo de actuacin, o sea, el mtodo particular de la profesin PAE.9 3. Objeto de estudio del Licenciado en Enfermera: el cuidado, entendido como las intervenciones de su competencia, que, con un enfoque integral, realiza el Licenciado en Enfermera con su objeto de trabajo, utilizando su modo de actuacin.9 4. Modo de actuacin del Licenciado en Enfermera: proceso de atencin de enfermera como el mtodo cientfico de la profesin que permite organizar las acciones del Licenciado en Enfermera en su intervencin con el objeto de trabajo. Se materializa en el plan de cuidados.9 Los referentes metodolgicos a los que se hace referencia conducen a un currculo con identidad profesional y ubica la formacin, la prctica y la investigacin de Enfermera a tono con estos tiempos.

El problema profesional y la investigacin cientfica


La visin por problemas es integradora, interdisciplinaria, se nutre del contacto permanente con la realidad y genera compromiso a partir de la motivacin y la participacin,10 la idnea estructuracin de la vida con la ciencia enriquece y fortalece la ciencia concreta de que se trata. En tanto los problemas profesionales se generan en la prctica de la profesin, con la investigacin clnica se identifican los problemas y su solucin. lvarez de Zayas precisa que para caracterizar el concepto problema, es necesario significar que el mismo se asocia a una necesidad que alguien experimenta. En consecuencia, el problema se manifiesta en dos dimensiones, una objetiva dada por la situacin del objeto y otra subjetiva expresada por la necesidad del sujeto. Un individuo, familia o comunidad se encuentra frente a un problema cuando tiene una necesidad que por alguna razn no ha podido satisfacer; este es el aspecto subjetivo del problema. Al mismo tiempo, para que exista esa necesidad tiene que existir el objeto; si el hombre acta y transforma la situacin del objeto se puede satisfacer la necesidad. Este enfoque es la dimensin objetiva del problema.
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La investigacin del objeto de la profesin en su expresin fenomnica y esencial, conduce por una parte, a los aspectos esenciales que contiene, llamados campos de accin, tanto en el plano de los modos de actuacin como del objeto de trabajo; y por otra parte a los aspectos fenomnicos que lo identifican, las esferas de actuacin. El estudio de la prctica profesional actual y perspectiva, identifica los problemas que se presentan en el objeto de trabajo, que son transformados y resueltos mediante la actividad del profesional. El anlisis reiterado del objeto, permite precisar los problemas que son de la competencia del Licenciado en Enfermera, as como tambin cuales de esos problemas resuelve solo y cules con la participacin de otro profesional. Estas consideraciones coinciden con lo planteado por Susan C. Day11 en su anlisis al respecto de un camino til para identificar problemas profesionales. Una vez precisados los problemas, es posible delimitar las tareas que ha de desarrollar el egresado para resolver cada uno de los problemas que son de su competencia. Las tareas se corresponden con la obtencin de informacin, al diagnstico de la situacin y la toma de medidas para la solucin. En su vnculo con los escenarios de la prctica los problemas reales de los servicios constituyen la fuente fundamental del desarrollo de la motivacin profesional de profesores y estudiantes, de la creatividad, as como de la esfera moral, en particular de la tica profesional. La practica investigativo-laboral es la forma organizativa de participacin activa de los estudiantes, docentes y profesionales de la produccin y los servicios, al interactuar entre s y la comunidad (sociedad) durante la solucin de los problemas reales que requieren el uso del mtodo cientfico propio del modo de actuacin profesional. 12 Cuestiones como la efectividad, eficiencia y pertinencia del alcance profesional de enfermera, se precisan con la investigacin terica y clnica de la solucin de los problemas de salud que son de su competencia: 1. Efectividad: como medida del grado en el que se logra un objetivo, evaluado a travs de la comparacin de metas educacionales propuestas con metas profesionales logradas. 2. Eficiencia: tambin relacionada con el logro de un objetivo; pero adems con una apreciacin del tiempo, energa y recursos invertidos en lograrlo. 3. Pertinencia: en trminos del grado con el que el profesional se adapta a los requerimientos y necesidades de un contexto determinado. Estas cuestiones se refieren al contorno, disposicin y naturaleza del profesional y dan al trmino perfil del egresado las caractersticas de un modelo, indicando la necesidad de disear un sistema de aspiraciones (lase objetivos) referidos al tipo de profesional que se necesita.13
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En este orden de ideas, la investigacin cientfica considerando los problemas profesionales a solucionar por el Licenciado en Enfermera; acerca a la delimitacin de sus fortalezas y debilidades, en el marco del desarrollo histrico-concreto de la profesin, la dinmica de sus cambios, sus perspectivas de desarrollo en el contexto nacional e internacional y sus dimensiones de ciencia y profesin prctica.

Conclusiones
Los problemas profesionales de enfermera proporcionan una estructura propia a la investigacin y crecimiento potencial de los conocimientos de esta ciencia. Los aportes de la investigacin vinculados al desarrollo tecnolgico de estos tiempos y a la identificacin de los problemas en la prestacin de cuidados y soluciones creativas tendrn un xito inmediato en trminos de calidad de la prctica clnica.

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