NEUMONIA NOSOCOMIAL

DEFINICION: Es aquella adquirida en un marco hospitalario y se define como

aquella que aparece posterior a los primeras 48 a 72 horas de hospitalización o en
los 5 primeros dias posteriores al alta del paciente. Otra definicion, requiere la
presencia de un nuevo infiltrado pulmonar más la evidencia de que dicho infiltrado
es de origen infeccioso, asi como la presencia de fiebre, esputo purulento o
leucocitosis.
La neumonia asociada a ventilación mecánica asistida, es una subgrupo de las
neumonias nosocomiales en pacientes que han sido ventilados por al menos 48
horas. Este tipo de neumonia se puede subdividir a su vez en temprana y tardia,
aunque no esta todavia bien estandarizada la definición en cuanto a tiempo entre
una y otra, pero se acepta generalmente la neumonía temprana aquella que se
presenta en los primeros 5 días de su admisión hospitalaria o intubación y la tardía
aquella que se presenta a los 5 días o después.

FACTORES DE RIESGO: El principal factor de riesgo es la intubación y la

reintubación, aunque la ventilación no invasiva también aumenta el riesgo, aunque
la posición supina, la sedación, el uso de medicamentos paralizantes y el cambio
del circuito del ventilador menos de una vez a la semana. El uso de inhibidores
H2, antiácidos o inhibidores de la bomba al alcalinizar el jugo gástrico aumenta la
posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano lo cual aunado a la presencia de sonda
nasogástrica que produce alteración del esfienter esofagico inferior predispone al
paciente a padecer reflujo gastroesofagio y aspiración de material con alta
cantidad de bacterias, otros factores de riesgo son la edad, la presencia de
neumopatía crónica, el tiempo de intubación mayor a 3 días y el uso de PEEP así
como motilidad intestinal anormal, gravedad de la enfermedad de base,
administración de nutrición enteral continua,cirugía general. Finalmente todos
estos factores de riesgo se pueden dividir en cuatro grupos 1) los que aumentan la
colonización, 2) los que incrementan la frecuencia y cuantía de las
microaspiraciones, 3) los que producen disminución de las defencsas respiratorias
y 4) los que producen una disminución de la respuesta inmunitaria, no es raro que
un mismo factor de riesgo afecte dos o más de estas variables.

EPIDEMIOLOGIA: La mortalidad en la neumonía nosocomial ocurre en el 0.4 al

1.1% de todos los pacientes hospitalizados siendo la segunda infección
nosocomial más frecuente y es más común en las unidades de cuidados
intensivos llegando a tener una incidencia del 26%. Es responsable de 100 000
muertes al año y en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio la tasa de
mortalidad es del 30 al 50% llengado a ser del 100% en pacientes con síndrome
de dificultad respiratoria del adulto. La incidencia es dependiente de la edad, con
cerca de 5 en 1000 casos de pacientes mayores de 35 años, contra 15 en 1000
casos en pacientes mayores de 65 años o más.

ETIOLOGIA: En el 90% de los casos se debe a bacterias, siendo los patogenos

más comunes aerobios gramm negativos Pseudomona aureuginosa, Estafilococos
aureus, Acinetobacter, Haemophylus influenzae y Estreptococcos neumonie,
siendo este último el más comunmente aislado en la UCI (38%). Recientemente
ha aumentado la importancia de los virus como el sincicial respiratorio o los
adenovirus, probablemente por la generalización de medios para aislar estos
agentes. Sin embargo cada unidad hospitalaria cuenta con una diferente flora
residente, existiendo lugares donde S. Aureus resistente a metilcilina,
Stenotrhopomonas, Flavobacterium o Llegionella (esta ultima relacionada con
contaminación de los depositos de agua) son los principales causantes.
La neumonía temprana comunmente resulta de la aspiración de patógenos
endógenos comunmente adquiridos como los ya mencionados S. aureus,
estreptococo pneumonie y H. influenzae, la neumonía tardía se da más
frecuentemente por la presencia de P. aureuginosa, Klebsiella pneumonie, E. coli y
especies de Serratia y Enterobacter. De cualquier forma un 30 a 50 % de los
casos son de origen polimicrobiano.

FISIOPATOLOGIA: En las primeras 24 horas de e stancia hospitalaria se

demostrado la colonización del tracto respirtorio en el 20 % de los pacientes y en
el 40% en los primeros 4 días por bacterias gram negativas, si asociamos uno o
más de los factores de riesgo previamente descritos tendremos la presencia de
una neumonía, tradicionalmente se han distinguido tres tipor de mecanismos
patolgenicos y por ello tres tipos diferentes de neumonías;
Neumonía exógena, lo patogenos proceden del exterior del enfermo, esta
relacionada con el uso de equipos de terapia respiratoria contaminados, las manos
del personal es el vector más frecuente de transmisión de estas infecciones, estos
enfermos generalmente producen una neumonía tardía.
Neumonía endogena primaria, los germenes proceden del mismo enfermo y
estan presentes en el momento del ingreso, estan relacionados con
microaspiraciones de material gastrico u orofaringeo, colonizado por patógenso
nosocomiales, en este grupo entran pacientes sin apoyo mecánico ventilatorio con
poco tiempo de estancia (neumonía temprana).
Neumonía endógena secundaria, los germenes proceden generalmente de
algún otro foco infeccioso como intestinal, extensión hematogena o contigua a
partir de otros focos infectados vecinos.

Cuando fallan uno o más de los mecanismos de defensa pulmonares como son
reflejo tusígeno, atrapamiento y expulsión de bacterias por el moco función del
epiteleio ciliado, adecuada activación de los macrofagos y bloqueo de la
adeherencia bacteriana por IgA ocurre colonización del tejido pulmonar,
produciendose un proceso inflamatorio como parte de la respuesta inmunologica
de defensa y consecuentemente la neumonía.. El periodo de incubación muestra
una variación sujeta al germen causal.

CUADRO CLINICO: En pacientes en estado crítico con una patología de base

significativa o con apoyo mecánico ventilatorio los hallazgos clínicos pueden ser
inaparentes, la presencia de fiebre o hipotermia así como un aumento o cambio de
las características de secreciones respiratorias y la aparición o el empeoramiento
de la dificultad respiratoria son los signos que deben hacer sospechar neumonía
nosocomial, sin embargo el solo uso de criterios clínicos resulta insuficiente para
le diagnóstico, provocando un sobrediagnóstico, con un concomitante uso
inadecuado de antibioticos, en contraste en pacientes con SDRA la entidad es
infradiagnósticada por lo que se debe de utilizar ante la sospecha los paraclínicos
disponibles para la confirmación diagnóstica.

DIAGNOSTICO: El patrón de oro definitivo es el examén histologico y el cultivo

cuantitativo del tejido pulmonar, metódos alatamente invasivos que no se llevan a
cabo de rutina, por lo que se han desarrollado otras técnicas diagnósticas.
Radiográfia de tórax , la presencia de infiltrados radiologicos en pacientes en
estado critico es a menudo un hallazgo no específico, pudiendo ser estos
provocados además de por la neumonía por atelectasias, infarto pulmonar, y
hemorragia pulmonar.
Análisis de esputo: la tinción de gram y el cultivo de muestras de la vía aérea
proximal esta limitada por la presencia de falsos positivos secundario a la
colonización de estas regiones sin que esto signifique presencia del patógeno en
vías respiratorias bajas. Las fibras de elastina se detectan mediante un preparaci
´n de hidróxido de potasio e indican necrosis del tejido pulmonar siendo altamente
especificas aunque poco sensibles para neumonía nosocomial, mientras que la
presencia de un cultivo positivo es altamente sensible pero poco específico.
Hemocultivos: se correlacionan en un 4 a 38% con la presencia de neumonía
nosocomial, su limitación es la coexistencia de otros focos infecciosos a distancia
en esos pacientes.
Broncoscopia: A través de un broncoscopio de fibra óptica se produce
visualización directa de la vía aérea, existiendo dos metódos para la tom a de
muestras como son el lavado bronquialveolar que consiste en la instilación de
solución slaina estéril en el bronquio subsegmentario o región afectada
radiologicamente con posterior aspiración del material, mismo que es estudiado
por tinción de gram y cultivo, la otra forma incluye el cepillado habitualmente
mediante cepillo protegido o cateter telescopado. La sensibilidad y esopecificidad
de estas técnicas varian en relación con el punto de corte del cultivo cuantitativo,
considerandose positivo en la mayoría de los casos con la presencia de 103 UFC
por mililitro, mientras que la tinción de gram muestra en este caso alta especifídad
pero baja sensibilidad.
Técnicas ciegas: es otra forma de recolectar muestras normalmente a través de un
minilavado bronquialveolar y el uso de cateter telescopado no broncoscopico,
llegando a presentar una sensibilidad y especificidad cercanas al metodo
broncoscopico, la selección de una técnica u otra depende principalmente de la
preferencias del clinico asi como del uso o no del tratamiento antibiotico previo. Si
no ha habido tal tratamiento el cepillo protegiod es excelente , mientras que el
lavado bronquialveolar no se ve afectado en forma tan importante por el uso de
estos fármacos.

TRATAMIENTO: El tratamiento de soporte incluye administar oxigeno

suplementario para mantener una adecuada oxigenacion del paciente, con
fisioterapia respiratoria y broncodilatadores. La rehidratación restablece las
perdidas de liquido y electrolitos derivadas de la fiebre.
La selección del antibiotico depende de la alta sospecha diagnostica, de su
capacidad inhibitoria y su concentracion tisular. El lecho pulmonar, limita la
penetracion de antibioticos menos liposolubles. Un adecuado tratamiento
antimicrobiano se asocia a una mejoría de la supervivencia de la neumonía
nosocomial. Las guías de la American Toracic Society recomiendan los siguientes
lineamientos de acción:
1) iniciar tratamiento antimicrobiano empirico, el cual debe ser guiado por 3
criterios a) severidad de la neumonía, b) tiempos de evolución y c) factores
de riesgo específicos. Por definición toda neumonía adquirida en la UCI se
considerara severa.
2) La selección del agente antimicrobiano se debe de adaptar a los pratrones
de resistencia microbiana locales.
3) El diagnóstico etiologico es de particular importancia en caso de que no
haya respuesta al uso de antibioticos empiricos, por lo que esta indicado el
uso de broncoscopia con toma de cepillo protegido y lavado bronquial.
4) El tratamiento antimicrobiano debe ser modificado si los pacientes
presentan signos de sepsis severa o choque séptico.

La selección del tratamiento empirico: De acuerdo con las guías los pacientes se
dividen en 3 grupos de acuerdo al riesgo que tienen de presentar diferentes
patógenos:
a) Pacientes con ventilación temprana sin otros factores de riesgo, se debe de
sospechar Stafilococo, Estreptococo o Haemophylus, el tratamiento
empirico incluye cefalosporinas de primera o segunda generación,
aminopenicilinas con inhibidor suicida de la betalactamasa, quinolonas de
tercera o cuarta generación o clindamicina.
b) Pacientes con ventilación de larga evolución pero sin factores de riesgo en
quienes se debe sospechar la presencia de microorganismos resistentes en
este caso se recomiendan quinolonas aminoglucosidos, carbapenems,
piperacilina con tazobactam y vancomicina.
c) Incluye pacientes con otros factores de riesgo, los antibioticos
recomendados son vancomicina, eritromicina, claritromicina, levofloxacino y
moxifloxacino.

Otras medidas terapueticas incluyen descontaminación digestiva selectiva,

mantenimiento de la ácidez gástrica, posición semifowler, aspiración subglótica
continua, acidificación de la nutrición enteral y eliminación de la película
endotraqueal.

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