ACTUALIZACIN

Enfermedad renal crnica: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

C. Caldern-Gonzlez y N. Garca-Fernndez
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. La ERC se define por la presencia de dao renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o ms meses, independientemente de la causa. Clasificacin. Se clasifica en 5 estadios segn el filtrado glomerular. Estadio 1: dao renal con FG normal o aumentado, FG 90; estadio 2: dao renal con FG ligeramente disminuido, FG 60-89; estadio 3: disminucin moderada del FG, FG 30-59; estadio 4: disminucin severa del FG, FG 15-29 y estadio 5: fallo renal, FG < 15 (o dilisis). Etiologa. Diabetes mellitus (22,4%), causas no filiadas (21,2%) y alteraciones vasculares (17,1%).

Concepto
La enfermedad renal crnica (ERC) es definida por la presencia de dao renal o disminucin del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o ms meses con independencia de la causa que lo produjo. El dao renal puede detectarse de forma directa mediante el estudio de biopsia renal o indirecta a travs de alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. De todos modos, el principal marcador de dao renal es una excrecin urinaria elevada de protenas o albmina (cociente albmina/creatinina en miccin nica superior a 20 mg/g en varones y a 25 mg/g en mujeres), que adems de marcador de dao renal resulta ser factor pronstico y de progresin. Las guas KDOQI del ao 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)1 proponen estimar la funcin renal mediante frmulas como la ecuacin modificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o la de Cockcroft-Gault2,3. Se utilizan de forma habitual, aunque sobrestiman el FG cuando es inferior a 15 ml/min, por resultar vlidas para FG entre 15-60 ml/minuto. Recientemente se ha desarrollado una nueva ecuacin de estimacin del FG (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) que parece resultar ms precisa que la de MDRD, sobre todo para mujeres de menos de 70 aos y con FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2 4. Ante la sospecha de ERC, las guas KDOQI 2002 establecen con el mximo grado de recomendacin (A) la estimacin del FG mediante frmulas y determinar la proteinuria o albuminuria en una muestra aislada de orina1,5.

Factores de progresin de la ERC. Proteinuria, alteracin en niveles de sustancias vasoactivas, profibrticas y/o citocinas, hiperlipidemia, hiperfosforemia, acidosis metablica, hiperuricemia y factores genticos determinantes de polimorfismos especficos. Indicadores de gravedad. Grado de disminucin del FG (estadios de K/DOQI) y nivel de albuminuria. Factores desencadenantes. Diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfermedades sistmicas, infecciones u obstruccin urinaria, litiasis, fallo renal agudo y toxicidad farmacolgica. Fisiopatologa. Alteraciones hemodinmicas; hipertensin arterial, hipertrofia glomerular e isquemia renal. Historia natural. Progresin variable y dependiente de: enfermedad de base, fisiopatologa compensadora, estado socioeconmico, gentica, raza y presencia o no de otros (hipertensin arterial, bloqueo del eje renina-angiotensinaaldosterona y otras comorbilidades). La combinacin de bajo FG con proteinuria aumenta el riesgo de progresin de la ERC.

Clasificacin
En la tabla 1 se presenta la clasificacin de las guas KDOQI 2002 en 5 estadios1 que incluyen desde un FG normal o aumentado con marcador de dao renal asociado (estadio 1), hasta el que requiere tratamiento sustitutivo renal (estadio 5). De acuerdo con esta clasificacin, la presencia de dao renal
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al menos durante 3 meses con independencia del nivel de FG se define como ERC. El motivo de esta definicin radica en que la existencia de dao renal en s misma aumenta el riesgo de dos factores pronstico en estos pacientes: la enfermedad cardiovascular y la prdida de la funcin renal. Por el contrario, un descenso leve del FG (60-89 ml/min/1,73 m2) sin

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TABLA 1

Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las Guas K/DOQI 2002 (National Kidney Foundation)
Estadios 1 2 3 4 5 Descripcin del dao renal FG normal o aumentado con evidencia de dao renal* FG levemente disminuido con evidencia de dao renal* FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido Considerar terapia de reemplazo renal FG (ml/min 1,73 m2) > 90 60-89 30-59 15-29 < 15

FG: filtrado glomerular estimado por frmulas. Se considera como dao renal las alteraciones patolgicas o presencia de marcadores de dao renal (proteinuria o albuminuria, otras alteraciones en el sedimento urinario y/o alteraciones en las pruebas de imagen). Tomada de: National Kidney Foundation1.

El uso clnico de esta clasificacin permite definir un plan de actuacin de prevencin y/o tratamiento de la ERC y sus complicaciones en cada estadio5,1. En todos los estadios debe hacerse prevencin cardiovascular y adems del 1 (con FG superior a 90 ml/min con dao renal) al 4 se propone tratar las causas, intentar frenar la progresin de la ERC y mejorar la comorbilidad asociada. Adems, en los estadios 3 y 4 debe comenzar el tratamiento de las complicaciones secundarias a la ERC, como son la anemia y el hiperparatiroidismo, en el que debe participar el mdico especialista. En pacientes de riesgo de ERC, conviene hacer un despistaje peridico de la ERC y un plan de accin sobre los factores de riesgo modificables.

La ERC es uno de los mayores problemas de salud pblica a nivel mundial1,6, con un aumento de la prevalencia en los ltimos aos. Son varios los factores que influyen en este incremento: envejecimiento de la poblacin (ms del 2535% de los mayores de 65 aos cumplen criterios de ERC4) epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y otros factores como un aumento del sndrome metablico por obesidad y sedentarismo o un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de ERC). Afecta entre el 10-16% de la poblacin adulta de Asia, Australia, Europa y Estados Unidos. Adems, conlleva un aumento del riesgo de mortalidad de cualquier causa, de enfermedad cardiovascular y de progresin a la ERC avanzada7. La fuente de la mayora de los datos epidemiolgicos referentes a la ERC durante aos han sido los registros de dilisis y trasplante, documentando un aumento de prevalencia tanto en Estados Unidos como en la mayora de los pases de Europa, incluida Espaa. En las figuras 1 y 2 se presentan los datos de incidencia y prevalencia de la ERC estadio 5 en Espaa tomados del registro del ao 2007. La incidencia mayor se da en pacientes de ms de 75 aos, mientras que la mayor prevalencia se si450 ta en el rango de edad entre 65 y 405 400 373 74 aos. Respecto a las causas ms frecuentes de ERC, destaca la dia350 betes (22,4%), casi al mismo nivel 300 que las causas no filiadas (21,2%), 250 seguidas de las vasculares (17,1%)8. Sin embargo, existen tambin 200 145 datos recientes sobre la prevalencia 150 Incidencia 125 pmp de la ERC oculta en Espaa, que 100 incluye pacientes de estadio 1 a 5, 36 50 mostrando que hasta un 9,16% de la poblacin tiene ERC oculta, y de 0 ellos el mayor porcentaje (6,53%) se 15-44 aos 45-64 aos 65-74 aos +75 aos encuentra en el estadio 3 (FG: 30Incidencia por grupo de edad 59 ml/min/1,73 m2)9. Estos datos resultan de gran inters si se tiene Fig. 1. Incidencia por grupos de edad en la enfermedad renal crnica con tratamiento sustitutivo en Espaa. en cuenta el riesgo cardiovascular Tomada de Informe de Dilisis y Trasplante 20078. que asocia por s misma la ERC y la
Incidencia (pmp)
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dao renal se define como FG disminuido pero no es ERC. Esta situacin es frecuente en nios y ancianos por la edad, pacientes vegetarianos, nefrectomas unilaterales y situaciones autolimitadas con compromiso de la perfusin renal. Aunque, en estos casos, es planteable evitar factores que pueden producir dao renal, como puede ser el uso de frmacos nefrotxicos, no existen guas de actuacin clnica definidas. Puesto que ni el clculo del FG ni el estudio de marcadores de dao renal son completamente sensibles y especficos, se recomienda siempre su interpretacin en el contexto clnico del paciente. En este sentido, resulta de especial relevancia vigilar a los pacientes con ERC estadio 2 que asocian hipertensin arterial u otros factores de riesgo de ERC. Se consideran factores de riesgo de ERC: una edad por encima de 60 aos, hipertensin arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, obesidad, dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares de ERC, trasplante renal, bajo peso al nacer, masa renal reducida, FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2, enfermedades sistmicas (autoinmunes o no), infecciones o patologa obstructiva del tracto urinario, litiasis renal, toma crnica de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), nivel socioeconmico bajo y minoras raciales.

Epidemiologa e impacto socio-sanitario

Enfermedades del sistema nefrourinario

2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 15-44 aos 45-64 aos Prevalencia 1009 pmp 407 1.488

2.403 2.072

65-74 aos

+75 aos

Prevalencia por grupo de edad Fig. 2. Prevalencia por grupos de edad de la enfermedad renal crnica con tratamiento sustitutivo en Espaa. Tomada de Informe de Dilisis y Trasplante 20078.

TABLA 2

Influencia del valor del filtrado glomerular FG ( o < 60 ml/min/1,73 m2) en el riesgo de mortalidad global y cardiovascular
Filtrado glomerular Complicaciones cardiovasculares Ictus Mortalidad global
Tomada de: Weiner DE, et al10.

Frecuencias % < 60 ml/min/1,73 m2 10,1 7,5 23,0 n = 1.664 60 ml/min/1,73 m2 5,3 2,8 8,1 n = 20.970

pia sustitutiva renal15. En resumen, la ERC es un problema de gran relevancia epidemiolgica, por s misma y por sus importantes implicaciones cardiovasculares, que conlleva un alto coste sanitario.

Respecto al coste, hay que referir que el coste de la terapia sustitutiva renal supone una gran parte de los presupuestos sanitarios y plantea un reto a los sistemas de salud. En Europa, el tratamiento con dilisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una poblacin menor al 1%, aunque los clculos suelen ser slo aproximaciones por la limitacin de ajustar el coste de cada parte que interviene en el proceso, especialmente del personal. En Espaa, un anlisis realizado en el ao 2000 estima el coste anual de un paciente en hemodilisis convencional en 26.676 euros, sin incluir los costes derivados de las hospitalizaciones. A esto habra que aadir el coste del trasplante renal, que ya supone el 48,7% de los pacientes en tera-

Prevalencia (pmp)

Etiopatogenia
La ERC tiene muchas posibles causas16, cuya incidencia vara en los distintos grupos de poblacin, destacando en primer lugar como ya se ha referido la diabetes. De forma didctica, si se tiene en cuenta la parte del rin daada en el inicio de la ERC se pueden distinguir procesos de afectacin1.

necesidad de reconocer el problema individual en cada sujeto para aplicar las medidas de prevencin adecuadas. En la tabla 2 se presentan datos sobre mortalidad en relacin con la disminucin del FG10. En cuanto a la mortalidad global en la ERC estadio 5 (incluyendo pacientes en hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante) en el registro del ao 2007 era del 8,02%, en hemodilisis el 14,17%, en dilisis peritoneal el 7,8% y en trasplantados el 1,6%. En todos los grupos la tasa ms alta de mortalidad estaba en los mayores de 75 aos, acercndose la de la dilisis peritoneal (19,6%) a la hemodilisis (22,3%)8. Respecto a la morbilidad, aunque el paciente con nefropata crnica tiene sobre todo un mayor riesgo cardiovascular, existe tambin un riesgo aumentado de otras enfermedades no cardiovasculares (infecciones, neoplasias, etc.) que exige protocolos de prevencin y tratamiento de forma general11,12. Estudios observacionales han mostrado un incremento en la morbilidad, en la estancia hospitalaria y en los costes en los pacientes en estadios de ERC 4-5 que son remitidos de forma tarda a las consultas de nefrologa13. En cuanto a la influencia de la edad, tanto en prevalencia como en mortalidad, se ha publicado que la prevalencia de la ERC aumenta con la edad, y que la mortalidad se incrementa con la progresin de la ERC, a excepcin de los mayores de 75 aos, en los que disminuye14.
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Glomerular
Incluye las glomerulonefritis primarias y secundarias (enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, neoplasias, frmacos y situaciones que determinan hiperfiltracin como la obesidad).

Tubulointersticial
Trastornos primarios hereditarios como la hipercalciuria familiar o las poliquistosis y secundarios a txicos (frmacos y metales pesados), infecciones, uropata obstructiva, isquemia renal y algunas enfermedades sistmicas (del tejido conectivo y granulomatosis).

Vascular
Enfermedad de grandes vasos asociada a la arteroesclerosis y el envejecimiento, y enfermedad de pequeo vaso (microangiopata y vasculitis).

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En la medida que disminuye el nmero de nefronas funcionantes, disminuye la capacidad de excrecin de cidos con la consiguiente acidosis metablica y el aumento local de amonio, que puede activar directamente el complemento y determinar un dao tubulointersticial secundario23. Respecto a la hiperuricemia, cada vez hay ms publicaciones en las que se propone que el aumento del cido rico en la ERC no es slo una consecuencia de esa situacin, sino que tambin podra estar implicado en la progresin de la nefropata por estimular la proliferacin de las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y disminuir la perfusin renal24.

Fig. 3. Biopsia renal de enfermedad renal crnica por nefritis tubulointersticial. Fibrosis, glomrulos esclerosados e infiltrado de linfocitos.

Indicadores de gravedad
La gravedad de la ERC25 en la prctica clnica viene definida por el grado de disminucin del FG (estadios de KDOQI) y el nivel de albuminuria, factores adems determinantes de un mayor riesgo cardiovascular. De hecho, son muchos los estudios que muestran la asociacin entre estas variables y el pronstico clnico de los pacientes. Adems, recientemente se ha publicado un metaanlisis sobre esta asociacin, ajustando tambin para grupos de edad y nivel de FG, que muestra como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y la albuminuria mayor o igual de 10 mg/g, nivel de riesgo an menor que el definido hasta la actualidad, son predictores independientes de mortalidad de cualquier causa. Por otro lado, el tipo y grado de lesin anatomopatolgica en algunas glomerulonefritis primarias y en nefropatas asociadas a enfermedades sistmicas pueden tener un valor pronstico importante. En este sentido, tiene gran inters por ejemplo la clasificacin anatomopatolgica de la nefritis lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologia y Patologa Renal (ISN/RPS) del ao 2003, que proporciona datos de cronicidad, actividad y gravedad de las lesiones26. De la nefropata IgA, enfermedad glomerular ms frecuente, se ha publicado recientemente una clasificacin internacional con el objetivo de identificar rasgos histolgicos especficos que puedan predecir mejor el pronstico de la enfermedad27. Por su parte, el Comit de Investigacin de la Sociedad de Patologa renal ha publicado en el ao 2010 la clasificacin de la nefropata diabtica incluyendo la diabetes tipo 1 y 2. En la clasificacin describen por un lado cuatro grados de lesiones glomerulares con una valoracin independiente de las tubulointersticiales y vasculares. Pretende discriminar lesiones por grado de severidad para facilitar el uso clnico generalizado28. La disminucin del FG conlleva un amplio nmero de complicaciones clnicas a otros niveles (hipertensin arterial, malnutricin, anemia, enfermedad del metabolismo seo y mineral, neuropata, etc.) que por asociar un peor pronstico de los pacientes pueden ser considerados marcadores de gravedad de la ERC. Adems, estos pacientes tienen un gran nmero de comorbilidades, definidas como condiciones de enfermedad distintas de la ERC y de sus complicaciones. Segn las KDOQI resulta til considerar tres tipos de comorbilidades: las causantes de la ERC (hipertensin, diabetes, etc.), las independientes del la ERC (neoplasias, demencia,
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En cuanto a la patogenia, aunque el mecanismo de dao inicial es distinto en cada caso, en la mayora de los pacientes existe una tendencia a la progresin de la ERC, independiente de la causa y dependiente de factores comunes a los distintos procesos. Factores de progresin de la ERC son: proteinuria, alteracin en los niveles de sustancias vasoactivas, profibrticas y/o citocinas, hiperlipidemia, hiperfosforemia, acidosis metablica, hiperuricemia y factores genticos determinantes de polimorfismos especificos de factores implicados en la nefropata17 (enzima convertidora de la angiotensina, ApoE, etc.). La proteinuria determina la progresin del dao renal por mecanismo de toxicidad mesangial, sobrecarga e hiperplasia de clulas tubulares, toxicidad tubular de compuestos unidos a la albmina (hierro, cidos grasos) filtrada e induccin de molculas proinflamatorias y fibrticas18. La produccin de angiotensina II, adems del efecto hemodinmico renal, interviene en la fibrosis tubulointersticial mediando el aumento de expresin de factores inflamatorios (quimoquinas) y pro-fibrticos como el TGF, CTGF, EGF19. La dislipemia es frecuente en la ERC y distintos estudios han mostrado que niveles elevados de lpidos promueven la progresin de la nefropata, mientras el tratamiento con algunos hipolipemiantes frena la progresin. El mecanismo de dao renal de la hiperlipidemia podra ser por aumento de la presin intraglomerular y la activacin de las clulas mesangiales a travs de su receptor de LDL con proliferacin secundaria y produccin de factores quimiotcticos, fibronectina, colgeno IV y especies reactivas de oxgeno20,21. En la ERC hay una tendencia al balance positivo de fsforo que es compensado en fases iniciales por un aumento de la fosfaturia mediado entre otros por el FGF-23. Sin embargo, en la ERC estadios 4-5 este mecanismo compensador no es suficiente y se observa un aumento del fsforo srico y del producto calcio x fsforo, que inciden en la progresin de la nefropata. Se postula que el mecanismo de dao sea la precipitacin intersticial de ambos con reaccin inflamatoria local, fibrosis intersticial y atrofia tubular22. En la figura 3 se observa una biopsia de un rin con nefropata crnica por nefritis tubulointersticial.

Enfermedades del sistema nefrourinario

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.) y las cardiovasculares, para definir un plan de tratamiento ajustado al paciente renal que evite una mayor disminucin del FG1.

Identificacin de factores desencadenantes

La existencia de factores de riesgo de desarrollar ERC (ver ms arriba) en cuanto factores que determinan una mayor susceptibilidad, no conlleva seguro una ERC, pero la hace ms probable en presencia de factores potencialmente desencadenantes. En sentido general, en las KDOQI1 se enumeran entre otros los siguientes factores desencadenantes: diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfermedades sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, obstruccin urinaria, fallo renal agudo y toxicidad farmacolgica. As, por ejemplo, en pacientes mayores de 60 aos con patologa vascular renal latente, la toma de bloqueadores del eje reninaangiotensina-aldosterona puede desencadenar un deterioro en la funcin renal. Algo semejante es posible que ocurra con la toma de los AINE o la administracin de contraste intravenoso en poblaciones de riesgo renal como los diabticos.

Factores farmacolgicos
Distintos frmacos1 pueden inducir o facilitar la progresin de la ERC, aunque en muchos casos el efecto depende de la toma crnica del mismo y/o la concomitancia de otros factores de riesgo. De forma general, la ERC asociada a la toma de frmacos suele derteminar en el inicio un dao renal isqumico o txico con progresin a la fibrosis tubulointersticial y un dao glomerular secundario. Se describen como los ms importantes por su uso frecuente y el alto riesgo que conllevan en algunas poblaciones como los ancianos (ms de 60 aos) y diabticos: los AINE, el contraste intravenoso utilizado en las pruebas radiolgicas y los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona a distintos niveles (bloqueadores del receptor de la renina, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina [IECA] y antagonistas del receptor de angiotensina II [ARAII]). Los frmacos pueden causar insuficiencia renal por distintos mecanismos: alteracin del flujo renal y/o dao en la barrera glomerular (anticalcineurnicos, AINE, IECA y ARAII, contraste intravenoso, bevacizumab), dao tubulointersticial directo u obtruccin intratubular (aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, sulfamidas, quimioterpicos de la familia del cisplatino y el litio) y nefritis intersticial alrgica (AINE penicilinas, cefalosporinas y otros). Otras situaciones son la rabdomilisis grave por frmacos o abuso de drogas (estatinas, cocana y etanol) y cuadros de microangiopata trombtica (anticonceptivos, mitomicina C y otros).

hipertrofia glomerular y normalmente, en un segundo tiempo, isquemia renal29. Por este motivo, los cambios histolgicos en la ERC avanzada suelen ser semejantes en los distintos pacientes: esclerosis glomerular, fibrosis tubulointersticial y engrosamiento de la pared de los vasos con disminucin de la luz30. La hipertensin e hipertrofia glomerular se explica por la respuesta compensadora de las nefronas intactas. La hipertensin glomerular est determinada por la vasodilatacin renal preglomerular que se produce en procesos como la diabetes y la obesidad, y en relacin con la activacin del feedback tubuloglomerular. Como consecuencia aumenta el flujo plasmtico por nefrona y la presin capilar glomerular. La hipertrofia glomerular forma parte de la respuesta compensadora de las nefronas intactas, siendo un dato constante en la biopsia de pacientes con ERC secundaria a obesidad o diabetes. La hipertensin glomerular induce un dao endotelial renal anlogo al que produce la hipertensin a nivel sistmico, as como dao podocitario y de las clulas mesangiales que conllevan aumento de la permeabilidad de la barrera glomerular y liberacin de mediadores inflamatorios y fibrognicos locales. Todas las formas de ERC, incluso las de origen glomerular, evolucionan a fibrosis tubulointersticial (dilatacin y atrofia tubular con fibrosis intersticial), que tiene un mejor valor predictivo de la funcin renal a largo plazo que la propia gravedad del dao glomerular31 Entre los factores implicados en la fibrosis renal, se incluye la alteracin en el metabolismo del xido ntrico (con aumento de sus inhibidores endgenos), la hipoxia como regulador de genes responsables de diversos factores de crecimiento y la generacin de renina-angiotensina-aldosterona.

Historia natural
El dao renal inicial puede manifestarse desde hematuria y/o proteinuria asintomticas durante mucho tiempo hasta una progresin tan rpida de la insuficiencia renal que requiera dilisis en un breve plazo de tiempo. El principal factor determinante de la evolucin de la ERC es el tipo y la actividad de la enfermedad de base y los mecanismos fisiopatolgicos compensadores a nivel renal. De forma general, como ya se ha comentado, existen cambios adaptativos en la hemodinmica renal que tratan de compensar el dao. Pero la hiperfiltracin inicial adaptativa que resulta beneficiosa en el inicio determina a largo plazo un dao renal progresivo. Las pautas dirigidas a evitar factores agravantes de la nefropata, el control ptimo de la hipertensin arterial y el bloqueo precoz y completo del eje renina-angiotensina-aldosterona son medidas que pueden enlentecer la progresin de la ERC. Otros factores que pueden influir en el curso natural de la ERC son la presencia o ausencia de comorbilidades, el estado socioeconmico, factores genticos y la raza. Segn datos epidemiolgicos, se calcula que el grado de progresin de la ERC con FG estimados entre 15-60 ml/minutos sera de 1,5% por ao aproximadamente y por encima de 60 ml/minutos de 0,5%32. La combinacin de bajo FG con proteinuria respecto a la presencia de slo uno de los dos aumenta el riesgo de progresin de la ERC33.

Fisiopatologa
La fisiopatologa general del dao renal crnico conlleva de forma resumida alteraciones hemodinmicas con hipertensin e
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En gran parte de los casos, la progresin de la ERC suele ser asintomtica durante tiempo, siendo constante la nicturia, y slo en estadios 4-5 aparecen los sntomas y signos caractersticos del sndrome urmico (astenia crnica, anorexia, nuseas, insomnio, calambres nocturnos, edemas, xerosis y/o prurito cutneo, etc.). Adems de los valores evolutivos de creatinina en sangre y estimacin del FG mediante formulas, el recproco del valor de creatinina puede ayudar a predecir la progresin de la nefropata. Este concepto fue definido por Walser y Match34. Teniendo en cuenta que el FG vara de forma inversa con el recproco del valor de creatinina srica (1/Cr), un grfico del 1/Cr frente al tiempo sera linear si la disminucin de la funcin renal fuera linear y la diferencia entre la generacin de creatinina y su eliminacin tubular y extrarrenal fueran constantes. Conviene saber que, aunque puede orientar sobre el grado de progresin de la ERC, tiene limitaciones: no predice con seguridad el momento de requerir dilisis, puesto que a veces viene determinado por el estado clnico del paciente y no por el valor del FG; no siempre el descenso del FG es linear ni resulta constante la generacin de creatinina y su eliminacin tubular y extrarrenal y no es vlido para rangos pequeos de variacin de creatinina cuando est cercana a la normalidad. Sera aceptable cuando la creatinina es superior a 2,5 mg/dl35,36.

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