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Hipertensin en el embarazo

Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Divisin de Ginecologa y Obstetricia Guas de Prctica Clnica (Versin 2011)

Hipertensin en el embarazo
1. CDIGO CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio O11 Trastornos hipertensivos preexistentes con proteinuria agregada O13 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa O14 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa

2.

DEFINICIONES

2.1. Presin arterial Es la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo y dimetro del lecho arterial. 2.2. Crisis hipertensiva Elevacin grave de la presin arterial y se divide en: Emergencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial con evidencia de dao a rgano blanco. Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial sin evidencia de dao a rgano blanco. 2.3. Preeclampsia Sndrome multisistmico de gravedad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasospasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. En casos de embarazo mltiple, enfermedad trofoblstica gestacional o hidrops puede presentarse antes de las 20 semanas. 2.4. Convulsin Alteracin sbita en la actividad elctrica cortical, que se manifiesta clnicamente por una alteracin en la conciencia o por la aparicin de sintomatologa motora, sensitiva o conductual.

3.

CLASIFICACIN

3.1. Hipertensin crnica Hipertensin antes del embarazo o de diagnstico inicial antes de las 20 semanas de gestacin.

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3.2. Preeclampsia agregada a hipertensin crnica Hipertensin crnica con presencia de uno o ms de los siguientes criterios: Aumento repentino de la presin arterial. Descontrol de la presin arterial en pacientes previamente controladas. Aparicin de proteinuria o incremento en pacientes previamente estables. Trombocitopenia <150 mil. Aumento de las transaminasas. Aumento del cido rico >6 mg/dl. 3.3. Hipertensin gestacional Hipertensin de diagnstico inicial despus de las 20 semanas de gestacin, no asociada a proteinuria. 3.4. Preeclampsia Cuando se detecta hipertensin despus de las 20 semanas de gestacin, asociada a proteinuria. Puede ser: Preeclampsia leve: presencia de los siguientes criterios: o Presin arterial >140/90 mmHg en una mujer previamente normotensa. Se requieren por lo menos dos tomas con diferencia de 6 hr entre cada una, con la paciente en reposo, en un lapso no mayor de 7 das. o Proteinuria de 300 a 1999 mg en una recoleccin de orina de 24 hr o de al menos 30 mg/dl (+ a ++) en una tira reactiva en dos muestras con diferencia de 6 hr entre cada una, sin evidencia de infeccin de vas urinarias, en un lapso no mayor a 7 das. Preeclampsia severa (grave): presencia de uno o ms de los siguientes criterios: o Presin arterial >160/110 mmHg en una mujer previamente normotensa. Se requieren por lo menos dos tomas con diferencia de 15 min a 6 hr entre cada una, con la paciente en reposo. o Proteinuria >2 gr en una recoleccin de orina de 24 hr o >+++ en una tira reactiva en dos muestras con diferencia de 4 hr entre cada una, sin evidencia de infeccin de vas urinarias. o Oliguria definida como una diuresis <500 ml en 24 hr. o Creatinina srica >1.2 mg/dl. o Trombocitopenia <150 mil. o Disfuncin heptica definida como elevacin al doble del valor basal de las transaminasas glutmico oxalactica (TGO) o pirvica (TGP) >70 UI. o Deshidrogenasa lctica (DHL) >600 UI. o Coagulacin intravascular diseminada (CID). o Trastornos cerebrales, cefalea en casco, tinnitus o alteraciones visuales persistentes. o Cianosis.

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o Edema agudo pulmonar. o Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. o Signos de afectacin fetal: Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) por insuficiencia placentaria, oligohidramnios, anormalidades en las pruebas de vigilancia fetal. Eclampsia: presencia de convulsiones o estado de coma en pacientes con preeclampsia, en ausencia de otra causa de convulsiones. Son datos de alarma para sospechar de inminencia de eclampsia: o Presin arterial >185/115. o Proteinuria >5 gr en 24 hr. o Nuseas, vmitos, cefalea persistente. o Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. o Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes. o Hiperreflexia generalizada. o Estupor o irritabilidad. Sndrome de HELLP: en pacientes con preeclampsia presencia de uno o ms de los siguientes criterios: o Hasta en 20% de los casos no hay hipertensin. o Hemlisis, esquizocitos, DHL >600 UI, bilirrubinas >1.2 mg/dl. o Elevacin de enzimas hepticas, TGO o TGP >70 UI. o Trombocitopenia < 150 mil. Con base en la gravedad de la trombocitopenia se pueden observar tres clases: Clase I: Menos de 50 mil plaquetas. Clase II: De 50 a 100 mil plaquetas Clase III: De 100 a 150 mil plaquetas.

4.
4.1.

FACTORES DE RIESGO
Preeclampsia
FACTORES DE ALTO RIESGO Edad >40 aos 2 ndice de masa corporal >35 kg/m Comorbilidades: Hipertensin crnica o presin diastlica >90 mmHg Enfermedad renal o proteinuria >300 mg en 24 hr o + Diabetes mellitus Enfermedad cerebro-vascular Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) y trombofilias Lupus eritematoso sistmico (LES) y enfermedades del tejido conectivo Migraa Depresin con uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en 1er trimestre Obsttricos: Preeclampsia en embarazo previo Embarazo por semen de donador y donacin de ovocito

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Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Divisin de Ginecologa y Obstetricia Guas de Prctica Clnica (Versin 2011) Enfermedad trofoblstica gestacional, triploidas (puede ocurrir antes de las 20 semanas de embarazo) Embarazo mltiple Hidrops no inmune Diabetes gestacional Hipertensin gestacional antes de las 34 semanas FACTORES DE RIESGO MEDIO Edad <20 aos 2 ndice de masa corporal 30 a 34.9 kg/m Primer embarazo o multiparidad Primi-paternidad Intervalo inter-gensico <2 o >10 aos Preeclampsia en madre o hermana Presin sistlica de 121 a 130 mmHg o diastlica 80 a 89 mmHg al inicio del embarazo Infecciones (periodontal, de vas urinarias) Aumento de peso excesivo en el embarazo

En las pacientes con alto riesgo puede realizarse flujometra Doppler de las arterias uterinas. El ndice de Pulsatilidad (IP) medio mayor al percentil 95 tiene una sensibilidad alta para preeclampsia severa y/o RCIU antes de las 34 semanas. En este grupo de pacientes se debe hacer una vigilancia ms estrecha.

5.

DIAGNSTICO 5.1. Tcnica para medir la presin arterial Reposo por al menos cinco minutos. Paciente sentada. La primera vez se medir en ambos brazos, posteriormente en el que haya sido ms alta. Brazo a nivel del corazn. Brazalete de tamao apropiado, aproximadamente 1.5 veces la circunferencia del brazo. Brazalete sobre el brazo, nunca encima de la ropa. La fase V de los ruidos de Korotkoff debe ser utilizada para designar la presin arterial diastlica. Se debe utilizar un esfigmomanmetro de mercurio o anaeroide calibrados. Se deben realizar al menos dos mediciones con cinco a quince minutos de diferencia. La hipertensin en el embarazo se define como presin arterial sistlica >140 mmHg o diastlica >90mmHg y es grave cuando estas cifras son >160/110 mmHg.
5.2. Cuadro clnico de preeclampsia Con frecuencia las pacientes se encuentran asintomticas. Cefalea persistente.

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Acfenos. Alteraciones visuales como prdida parcial de agudeza visual y fosfenos. Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho. Mareos, nauseas y vmitos. Malestar general. Productos pequeos para edad gestacional.

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COMPLICACIONES
Hipertensin Maternas Hemorragia parenquimatosa cerebral Emergencia hipertensiva Edema agudo pulmonar Insuficiencia ventricular izquierda Sndrome de HELLP Eclampsia Coagulacin intravascular diseminada Edema cerebral Hemorragia cerebral Insuficiencia ventricular izquierda Edema agudo pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria Insuficiencia renal aguda Hematoma o ruptura heptica Perinatales RCIU bito Prematurez Peso bajo al nacer Desprendimiento de placenta Hemorragia obsttrica

7.

TRATAMIENTO 7.1. Prevencin de preeclampsia En pacientes con riesgo alto. Reposo en casa durante el tercer trimestre y reduccin de estrs. Las pacientes con ingesta de calcio <600 mg/da recibirn suplemento 1 gr/da. Prescripcin de cido acetil-saliclico a dosis de 75 a 100 mg/da desde las 12 semanas hasta el final del embarazo.
7.2. Hipertensin Crnica Seguimiento de cifras de presin arterial. Mantener la presin 130-139/80-89 mmHg. Cambiar los normotensores que se hayan utilizado previamente al embarazo por metildopa, hidralazina o nifedipino. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (ARA II) no se deben utilizar en el embarazo. Se han relacionado con oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, disgenesia

Preeclampsia

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renal, hipoplasia de la bveda craneana, oliguria fetal y RCIU. El atenolol se ha relacionado con efectos adversos en el crecimiento del producto y el prazocin con parto pretrmino.
Normotensores (manejo ambulatorio) Metildopa Hidralazina Nifedipino Dosis 250 mg VO c/8 hr mximo 500 mg c/6 hr 10 mg VO c/8 hr mximo 50 mg c/6 hr 10 mg VO c/8 hr mximo 30 mg c/6 hr

Control de peso. Reduccin del consumo de sal. Exploracin adicional: o Examen neurolgico. o Valoracin cardiolgica (valorar hipertrofia ventricular izquierda). o Fondo de ojo (valorar retinopata). Exmenes: o Biometra hemtica o Qumica sangunea o Pruebas de funcin heptica o Tiempos de coagulacin o Examen general de orina o Determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 hr. Vigilancia fetal, iniciar de acuerdo a evolucin: o Prueba sin estrs y medicin de lquido amnitico. o Ultrasonido obsttrico cada dos semanas, valorar crecimiento fetal. o Perfil biofsico en caso de alteracin en los estudios anteriores. o Hemodinamia fetal cuando se sospecha de RCIU o en condiciones mdicas que comprometen la circulacin materno-fetal. Resto de evaluaciones y acciones que forman parte del control prenatal habitual incluido tamiz de diabetes gestacional. Finalizacin de la gestacin a ms tardar a las 40 semanas. 7.3. Hipertensin Gestacional Normotensores. Mantener la presin 130-155/80-105 mmHg. Exmenes: o Biometra hemtica o Qumica sangunea o Pruebas de funcin heptica o Tiempos de coagulacin o Examen general de orina o Determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 hr. Vigilancia fetal, iniciar de acuerdo a evolucin: o Prueba sin y medicin de lquido amnitico.

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o Ultrasonido obsttrico, valorar crecimiento fetal. o Perfil biofsico en caso de alteracin en los estudios anteriores. o Hemodinamia fetal cuando se sospecha de RCIU o en condiciones mdicas que comprometen la circulacin materno-fetal. Resto de evaluaciones y acciones que forman parte del control prenatal habitual incluido tamiz de diabetes gestacional. Finalizacin de la gestacin a ms tardar a las 40 semanas. 7.4. Preeclampsia leve Normotensores. Mantener la presin 130-155/80-105 mmHg. Reposo relativo. Dieta normosdica. Manejo ambulatorio: o Pacientes que cumplan todos los criterios:
Embarazo <37 semanas. Presin arterial controlada. Proteinuria <1 gr en 24 hr. Plaquetas >150 mil. Sin alteraciones en sistema nervioso central. Sin datos de vasoespasmo. Sin compromiso fetal.

o Consulta en Medicina Materno-Fetal cada tercer da hasta el control y luego semanal con laboratoriales y pruebas de vigilancia fetal. o Vigilar estrechamente la progresin o el agravamiento de la enfermedad. Hospitalizacin: o Pacientes con embarazo >37 semanas para interrupcin del embarazo por la va obsttrica ms adecuada. o Pacientes con embarazo <37 semanas para: Inicio o ajuste de tratamiento con normotensores cuando no cumplan criterios para manejo ambulatorio. Interrupcin del embarazo cuando exista progresin a preeclampsia severa y se presenten criterios de interrupcin del embarazo (ver 7.5). o Aplicacin de esquema de madurez pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34.
Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas dos dosis. Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas cuatro dosis.

Exmenes: o Biometra hemtica o Qumica sangunea o Pruebas de funcin heptica

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o Tiempos de coagulacin o Examen general de orina o Determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 hr. Vigilancia fetal: o Prueba sin estrs semanal y medicin de lquido amnitico. o Ultrasonido obsttrico cada dos semanas, valorar crecimiento fetal. o Perfil biofsico en caso de alteracin en los estudios anteriores. o Hemodinamia fetal cuando se sospecha de RCIU. Resto de evaluaciones y acciones que forman parte del control prenatal habitual incluido tamiz de diabetes gestacional. 7.5. Preeclampsia severa, eclampsia, sndrome de HELLP Hospitalizacin inicialmente en Tocociruga y posteriormente de preferencia en Cuidados Intensivos. Medidas generales: o Ayuno o Presin arterial cada 15 min hasta que se estabilice, posteriormente cada 30 min. o Monitoreo del resto de signos vitales. o Monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal o intermitente cada 15 min hasta que se estabilice la presin arterial. o Sonda Foley para cuantificar diuresis. Normotensores: o Mantener la presin arterial 130-155/80-105 mmHg en pacientes sin complicaciones y 130 a 139/80 a 89 mmHg en pacientes con complicaciones. o No se recomienda bajar la presin arterial diastlica >80 mmHg pues se compromete la circulacin tero-placentaria. o Puede usarse hidralazina o nifedipina en la etapa aguda y en el mantenimiento tambin metildopa.
Normotensores (etapa aguda) Hidralazina Dosis Bolo inicial IV 5 mg en 20 ml Sol. fisiolgica. Repetir a los 20 min, hasta 10 mg por bolo. Dosis total mxima 30 mg. Dosis inicial VO 10 mg. Repetir cada 30 min. Dosis total mxima 50 mg.

Nifedipino

o Los diurticos solo debe usarse en caso de edema agudo pulmonar o insuficiencia cardiaca. o El prazocin se puede utilizar en pacientes graves en quienes se va a interrumpir el embarazo a corto plazo. Manejo de lquidos intravenosos:

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o Carga rpida con 250 ml de cristaloide en 10 a 15 min (solucin mixta, fisiolgica o Hartman). o Posteriormente restringir a 80 ml/hr o 1 ml/kg/hr. o Existe riesgo de edema agudo pulmonar. Exmenes (frecuencia diaria o mayor si las condiciones lo ameritan): o Biometra hemtica o Qumica sangunea o Pruebas de funcin heptica o Tiempos de coagulacin o Examen general de orina o Determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 hr. Prevencin de eclampsia: o El sulfato de magnesio es el medicamento de eleccin. o Duracin del tratamiento 24 a 48 hr posteriores al nacimiento. o Puede usarse simultneamente con nifedipina. o Se debe monitorizar: Reflejo patelar presente. Frecuencia respiratoria >12 respiraciones por minuto. Diuresis >100 ml/ 4 hr. o Si existen datos de toxicidad por magnesio se puede administrar 1 gr de gluconato de calcio al 10% IV. Si la alteracin respiratoria es importante se puede requerir asistencia ventilatoria. o En caso de no contar con sulfato de magnesio se pueden utilizar fenobarbital o difenilhidantona sdica.
Anticomiciales Sulfato de magnesio Dosis Bolo inicial IV 4 gr en 250 ml Sol. Glucosada 5%, pasar en 20 min. Mantenimiento IV 8 gr en 1000 ml de Sol. Glucosada 5%, pasar en 8 hr (1 gr/hr). 330 mg IV o IM cada 24 hr. Bolo inicial IV 10 a 15 mg/kg en Sol. Salina, para pasar mximo a 50 mg/ min. Mantenimiento a dosis de 5 mg/kg/da en 3 dosis.

Fenobarbital Difenilhidantona heptica normal)

sdica

(con

funcin

Consideraciones especiales en eclampsia: o El sulfato de magnesio es el medicamento de eleccin (ver antes). o Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin (puede utilizarse la cnula de Guedel). o Administracin de oxgeno suplementario. o Evitar la mordedura de la lengua. o Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva. o Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.

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Vigilancia fetal con frecuencia guiada por condiciones materno-fetales: o Prueba sin estrs o Ultrasonido obsttrico o Perfil biofsico o Hemodinamia fetal Prevencin de prematurez y sus complicaciones: o En embarazos entre 24 y 34 semanas se deben aplicar inductores de madurez pulmonar fetal (ver 7.4). o El manejo conservador puede intentarse si el binomio se encuentra estable y se puede realizar vigilancia intensiva. Requiere consentimiento informado. o Nunca se realizar manejo conservador de preeclampsia grave en fetos sin viabilidad fetal ni >34 semanas. Trombocitopenia: o No administrar plaquetas si son >50 mil en ausencia de sangrado o disfuncin plaquetaria. o Administrar plaquetas antes del parto o cesrea si son <20 mil o si existe evidencia de sangrado o disfuncin plaquetaria. o Pueden utilizarse esteroides en pacientes con plaquetas <50 mil: Dexametasona dosis inicial 16 mg IV y posteriormente 8 mg IV cada 8 hr. Finalizacin del embarazo: o El nico tratamiento curativo y definitivo de la preeclampsia es la interrupcin del embarazo. o Criterios de interrupcin del embarazo.
Maternos Hipertensin persistente > 160/100 mmHg Oliguria < 400 ml/24hr o <20 ml/hr Depuracin de creatinina <50 ml/hr o aumento de creatinina 1 mg/dl Plaquetas <50 mil DHL >1000 Aumento del cido rico 1 mg/dl en 24 hr o cido rico > 10 mg/dl Datos sugestivos de inminencia de eclampsia o Sndrome de HELLP Fetales Restriccin del crecimiento intrauterino Oligohidramnios Flujo umbilical diastlico reverso Madurez pulmonar (>34 semanas)

o La interrupcin debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinmicamente estable. o La va de finalizacin depende de las condiciones obsttricas y del control de la hipertensin arterial. o Se puede intentar la induccin del parto si la presin arterial es <160/110 mmHg, sin estado fetal no tranquilizador y sin oligohidramnios grave. o Si se decide parto se debe monitorizar al feto continuamente.

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o Para el manejo activo del tercer periodo del parto se puede utilizar oxitocina, pero evitar ergonovnicos. 7.6. Manejo anestsico Valoracin pre-anestsica para determinar: o Antecedentes anestsicos. o Va area. o Estado de conciencia. o Gravedad de hipertensin. o Estado de coagulacin. o Medicamentos utilizados. El riesgo de sangrado epidural posterior a anestesia neuroaxial se incrementa en plaquetas <75 mil, en presencia de coagulopata y cuando se han administrado anticoagulantes (heparinas, acido acetil saliclico), por lo que se debe evitar. La colocacin temprana de un catter epidural es adecuada, pues permite dosis subsecuentes de anestesia e inhibe el dolor del trabajo de parto, evitando el incremento del gasto cardiaco y elevacin de la presin arterial mediados por el simptico. La anestesia epidural no daa al feto. Si no se coloc un catter epidural, se prefiere la anestesia espinal a la general, debido a que se evitan los riesgos de respuesta hipertensiva a la intubacin, mayor dificultad de acceso a la va area y mayor probabilidad de broncoaspiracin. Se debe intentar controlar la presin antes de la anestesia. No se debe administrar una carga de lquidos intravenosos previo a la anestesia en pacientes con preeclampsia. Se debe monitorizar estrechamente el balance de lquidos. Se puede manejar la hipotensin secundaria a la anestesia con pequeas dosis de fenilefrina o efedrina. 7.7. Puerperio inmediato y mediato Monitoreo de presin arterial con frecuencia de acuerdo a gravedad del cuadro. Continuacin de normotensores en caso de ser necesario, mantener la presin arterial <160/110 mmHg. Los normotensores que se pueden utilizar en la lactancia son captopril, enalapril, nifedipino, metoprolol y propanolol. Monitorear en los neonatos efectos adversos. Prescripcin cuidadosa de analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos, evitarlos en hipertensin de difcil control, oliguria, elevacin de creatinina y trombocitopenia. Evaluacin del dao a rgano blanco: o Exploracin fsica: Exploracin neurolgica: nistagmus, reflejos osteotendinosos y pares craneales. Involucin uterina y edema. o Paraclnicos: Biometra hemtica

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Qumica sangunea y electrolitos sricos Pruebas de funcin heptica y perfil de lpidos Examen general de orina, determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 hr y volumen urinario. Electrocardiograma Vigilar datos de tromboembolismo y administrar profilaxis en pacientes que lo requieran (ver GPG Tromboembolismo y embarazo). 7.8. Seguimiento posterior al egreso Ver protocolos de puerperio de alto riesgo (Patologa: Hipertensin).

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8.
8.1.

PROCESOS
Proceso diagnstico de hipertensin en el embarazo.

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8.2.

Proceso tratamiento de hipertensin en el embarazo.

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BIBLIOGRAFA

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de Prctica Clnica. Atencin integral de preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin. Evidencias y recomendaciones. Secretaria de Salud, Mxico, 2008. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de referencia rpida. Atencin integral de preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencin. Secretaria de Salud, Mxico, 2008. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de Prctica Clnica. Deteccin y diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo. Evidencias y recomendaciones. Secretaria de Salud, Mxico, 2010. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de Prctica Clnica. Deteccin y diagnstico de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Evidencias y recomendaciones. Secretaria de Salud, Mxico, 2008. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de referencia rpida. Deteccin y diagnstico de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Secretaria de Salud, Mxico, 2008. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Gua de referencia rpida. Diagnstico de enfermedad hipertensiva del embarazo. Secretaria de Salud, Mxico, 2008. Nicolaides K, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. Doppler in obstetrics. Diploma in fetal medicine and ISUOG educational series. Fetal Medicine Foundation, Reino Unido, 2002. OPD Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Gua de manejo de enfermedades hipertensivas del embarazo. Divisin de Ginecologa y Obstetricia, Mxico, 2005. Secretaria de Salud. NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 2000. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Prevencin, diagnstico y manejo de la Preeclampsia / Eclampsia. Lineamiento tcnico. Secretaria de Salud, Mxico, 2007.

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