Planes Cuidados

Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atencin Primaria
Edita: Instituto Nacional de la Salud Subdireccin General de Coordinacin Administrativa rea de Estudios, Documentacin y Coordinacin Normativa Alcal, 56 28014 Madrid ISBN: 84-351-0366-8 Depsito legal: M. 45.501-2001 NIPO: 352-01-045-2 Nm. de publicacin INSALUD: 1.807 Diseo de la cubierta: Enrique Snchez-Maroto M. Imprime: Closas-Orcoyen, S. L. Polgono Igarsa. Paracuellos de Jarama (Madrid)
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdireccin General de Atencin Primaria
Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atencin Primaria
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Madrid, 2001
Coordinacin Marta Aguilera Guzmn ngel Abad Bassols Subdireccin General de Atencin Primaria Grupo de trabajo Elaboracin planes de cuidados Juan Luis Badallo Len C.S. Serrada - Valladolid Este Francisco Javier Carrasco Rodrguez Direccin de Atencin Primaria. - Toledo Jos Circoles Prado C.S. Tres Cantos - Madrid rea 5 Dolores Corrales Nevado C.S. Plaza de Argel - Cceres Carmen Ferrer Arnedo Grupo de Cartera de Servicios Atencin Primaria S.G.A.P. Rosa M Iglesias Rivero C.S. Cangas de Narcea - Asturias Jaime Janer Mateu Direccin de Atencin Primaria - Palma de Mallorca Ina Jordn Gil Grupo de Cartera de Servicios Atencin Primaria S.G.A.P. Rafael Lpez Martnez de Pinillos Equipo de Soporte Atencin Domiciliaria (ESAD)- Madrid rea 1 Elena Martn Robledo Direccin de Atencin Primaria - Madrid rea 10
Salvadora Sancho Viudes Direccin de Atencin Primaria - Palma de Mallorca Grupo de trabajo Informatizacin planes de cuidados Antonio Arribas Cach C.S. El Greco - Madrid rea 10 Juan Crdenas Valladolid C.S. General Fanjul - Madrid rea 7 Jos M Santamara Garca Equipo Direccin Madrid rea 3 ccin Atencin Primaria rea 3 de Madrid Tratamiento de texto Marta Gos de Oteiza
NDICE
Pgs. PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FASES Y METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRITERIOS Y PILOTAJE DE EVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MODIFICACIONES CARTERA DE SERVICIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROYECTO INFORMATIZACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXOS: ANEXO I. GUA VALORACIN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO II. CRITERIOS DE EVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO III. PARTICIPANTES EVALUACIN DE CRITERIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 83 95 99 11 13 15 17 19 45 55 69 73
PRLOGO
La definicin e implantacin de Normas Tcnicas en la Cartera de Servicios de Atencin Primaria supuso un avance importante por la homogeneizacin de criterios de correcta atencin. Los planes de cuidados forman parte de las normas de varios Servicios de Cartera pero carecan de un desarrollo de los mismos, por lo que poda dar lugar a diferentes interpretaciones de estas normas o subnormas. De hecho los resultados de los estudios de concordancia entre observadores realizados en diferentes Servicios de Cartera durante los aos 1997, 1998 y 1999, evidencian la baja concordancia observada en determinadas normas y subnormas relacionadas con cuidados. Por otro lado, el progresivo envejecimiento de la poblacin va a suponer un mayor nmero de discapacidades con una mayor demanda de atencin en los Centros de Salud y especialmente en el domicilio, por lo que es necesario el establecimiento de planes de cuidados con unos criterios unificados y homogneos, que faciliten una buena calidad de la atencin y potencien el autocuidado de esta poblacin y/o mediante la intervencin de cuidadores, ya que la atencin domiciliaria debe ser planificada y realizada fundamentalmente por los profesionales de Enfermera como eje central de este tipo de atencin. Fundamentndose en estas premisas, la Subdireccin General de Atencin Primaria (S.G.A.P.) tom la decisin en 1998, de elaborar planes de cuidados que sirvieran de orientacin a los profesionales de Atencin Primaria, especialmente a los profesionales de Enfermera, cuya responsabilidad es fundamental para una buena calidad en el cuidado, tanto de las personas sanas como enfermas. Siguiendo la metodologa utilizada en Cartera de Servicios, la elaboracin de estos Planes de Cuidados, se ha realizado por consenso, intentando en todo momento la mayor participacin de los profesionales. Los Planes de Cuidados que a continuacin se presentan, pretenden ser una gua para la inclusin de planes de cuidados en los distintos programas/protocolos que sustentan la Cartera de Servicios y servir para mejorar las normas tcnicas de los Servi11
cios, tanto en lo referente a la recogida de informacin necesaria para realizar la valoracin general, como para la identificacin de problemas, propuesta de objetivos y planificacin y desarrollo del plan de cuidados. Al igual que el resto de las normas de la Cartera de Servicios, su evaluacin permitir adoptar medidas correctoras con el fin de ir mejorando paulatinamente la calidad de la atencin. Este trabajo es el punto inicial para su extensin a otros servicios de la Cartera y a otros procesos asistenciales.
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I. INTRODUCCIN
La Subdireccin General de Atencin Primaria del INSALUD (S.G.A.P.), entre las lneas iniciadas en 1998 para la mejora de la calidad asistencial y con objeto de avanzar en el desarrollo de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria (C.S.A.P.)1, consider necesario profundizar en el trabajo desarrollado por los profesionales en los Equipos de Atencin Primaria (E.A.P.) y fundamentalmente por los enfermeros, a travs de la mejora en la planificacin, desarrollo, seguimiento y evaluacin de los planes de cuidados que se prestan, ya sea directamente o a travs de los cuidadores, tanto en el centro de salud como en el domicilio. Tambin la mejora en el desarrollo de planes de cuidados, debera favorecer el abordaje conjunto de los problemas de salud por parte de los profesionales sanitarios, evitando la duplicidad de esfuerzos y unificando conceptos y metodologa, con el fin de conseguir mejorar la calidad de los cuidados prestados a la poblacin asignada. Para ello, se pusieron en marcha tres grupos de trabajo desde 1998 hasta 2.001. En octubre de 1998 se constituye el primer grupo de trabajo, formado por 6 enfermeras asistenciales y 4 de gestin con representatividad en Atencin Primaria del INSALUD. El objetivo del grupo ha sido la priorizacin, diseo y establecimiento de protocolos sobre Planes de Cuidados Estandarizados. Este proceso de estandarizacin constituye la base para homogeneizar los cuidados para problemas especficos, sin que esto suponga ninguna limitacin a la individualizacin de la atencin a cada persona. Los planes deben cumplir las siguientes premisas: Servir para mejorar la calidad cientfico-tcnica de los cuidados que se prestan, tanto en el centro de salud como en el domicilio. Proporcionar a los enfermeros herramientas que les permitan, desde la perspectiva del cuidado, un abordaje integral y continuo de los diferentes problemas que plantea la poblacin. Para la seleccin de sus componentes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: Experiencia en el planteamiento y desarrollo de planes de cuidados. Experiencia en gestin de servicios enfermeros. 13
Experiencia en la elaboracin y metodologa de evaluacin de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria. Experiencia en trabajar con la Historia Clnica Informatizada. Experiencia en Programas Especficos de Apoyo a los EAP. La S.G.A.P. prioriz inicialmente cinco servicios de la C.S.A.P. para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera, con el fin de extenderlo posteriormente a otros Servicios de la Cartera y a otros procesos asistenciales. Los servicios priorizados incluan grupos de poblacin vulnerables y/o de riesgo definidos en la C.S.A.P., en los que exista una oportunidad evidente para el desarrollo de planes de cuidados, entendiendo como tales aquellos que se formulan para orientar los cuidados y guiar la intervencin de los profesionales en una situacin determinada, considerando adems que se ofertaba a personas, tanto sanas como enfermas y a sus familiares, donde la intervencin de cuidados es relevante. Los cinco servicios elegidos fueron: Atencin a la Mujer en el Climaterio Atencin a Pacientes con VIH Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados Atencin a Pacientes Terminales Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano
Una vez elaborada la propuesta de los planes de cuidados, la SGAP envi el resultado del trabajo a las Direcciones de Enfermera de las 57 reas del INSALUD con el fin de recoger la opinin de los profesionales. Las sugerencias recibidas fueron valoradas por el Grupo, estableciendo el documento definitivo que se distribuy entre las 57 reas en enero de 2.000 2. Posteriormente, la S.G.A.P. encarg a un segundo grupo de enfermeros con experiencia en el desarrollo de Planes de Cuidados, elaborar una propuesta de criterios de correcta atencin que fueran objetivables y evaluables, basndose en los planes de cuidados propuestos y que desarroll su trabajo de febrero a junio de 2.000. Para comprobar la aplicabilidad de los criterios definidos por el grupo de expertos, la SGAP dise un estudio piloto de evaluacin de los mismos que se llev a cabo durante el mes de julio de 2.000. Los resultados del estudio fueron posteriormente analizados y valorados por el Grupo de Cartera de Servicios de la SGAP, el cual propuso los criterios de correcta atencin definidos que deban incluirse como Normas Tcnicas y/o Subnormas en cada uno de los servicios seleccionados. Por ltimo, desde noviembre de 2.000 a marzo 2.001, el tercero de los grupos de trabajo abord la incorporacin de la metodologa del proceso de atencin de Enfermera para la planificacin de cuidados, en la Historia Clnica Informatizada. 14
II. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL: Diseo de Planes de Cuidados Estandarizados y criterios para su evaluacin. 2. OBJETIVOS ESPECFICOS: 2.1. Seleccionar los Servicios de Cartera en los que se priorizar el diseo de planes de cuidados. 2.2. Unificar criterios metodolgicos para disear los planes de cuidados a travs del proceso de atencin de enfermera. 2.3. Elaborar planes de cuidados estandarizados para los grupos de poblacin de los servicios priorizados. 2.4. Definir criterios de correcta atencin para los planes de cuidados. 2.5. Determinar si los criterios definidos son evaluables a travs de auditora de Historia Clnica. 2.6. Realizar una propuesta para la incorporacin de los planes de cuidados en la Historia Clnica Informatizada.
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III. FASES Y METODOLOGA

1 Fase: Elaboracin Planes de Cuidados A travs de una tcnica de consenso se acord utilizar la metodologa del Proceso de Enfermera 3,4 y abordar los planes de cuidados a partir de una Valoracin General del paciente que permitiera la identificacin de problemas reales o de riesgo, y la posterior planificacin de las intervenciones y actividades para prevenir, mejorar o solucionar dichos problemas, segn se especifica en el apartado IV. 2 Fase: Definicin de Criterios de evaluacin y estudio de su aplicabilidad Posteriormente, un grupo de profesionales del rea 6 de Madrid con experiencia en el desarrollo de Planes de Cuidados de Enfermera, elabor una propuesta de criterios de correcta atencin para los planes de cuidados propuestos. Por cada servicio seleccionado se priorizaron tres criterios que contemplaban las fases del Proceso de Enfermera en la elaboracin de Planes de Cuidados, correspondiendo cada criterio a: Valoracin segn patrones funcionales de salud. Diagnsticos de los problemas identificados. Intervenciones y actividades relacionadas, que actuasen sobre los problemas diagnosticados. El grupo tambin propuso, siguiendo las indicaciones de la S.G.A.P., las aclaraciones y excepciones pertinentes a cada criterio con objeto de poder evaluar los planes de cuidados. Posteriormente, la S.G.A.P. dise el estudio para pilotar la aplicabilidad de dichos criterios en la evaluacin de planes de cuidados. 17
3 Fase: Incorporacin de planes de cuidados en la Historia Clnica Informatizada Para abordar el ltimo objetivo del proyecto sobre Estandarizacin de Planes de Cuidados iniciado por la S.G.A.P. en 1998, se form un grupo de expertos que propusiera las mejoras a realizar en la Historia Clnica Informatizada, que facilitasen la planificacin, desarrollo y seguimiento de planes de cuidados. Se utiliz una metodologa de grupo nominal, a partir de la aplicacin de Historia Clnica Informatizada pilotada en el Centro de Salud El Greco del rea 10 de Madrid, en la que ya se tena en cuenta el documento interno sobre Estandarizacin de Planes de Cuidados. Las reuniones de trabajo se desarrollaron desde noviembre de 2000 a marzo de 2.001. El grupo de trabajo tuvo en cuenta las siguientes premisas: La elaboracin de los planes de cuidados se relaciona con el trabajo por episodios. La informacin generada en la atencin a la poblacin a travs del Proceso de Atencin de Enfermera, constituye un valor aadido a la informacin clnica ya existente sobre la atencin al usuario y, por tanto, debe ser vinculable a la misma y accesible para todos los profesionales asistenciales con objeto de garantizar el adecuado desarrollo de intervenciones multidisciplinares. En la mayora de los casos, dicha atencin se enmarca dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria por lo que su informacin deber permitir el seguimiento y evaluacin de la misma. Ante las diversas experiencias que se estn llevando acabo en distintas reas del INSALUD, la propuesta debe permitir la adaptacin de las peculiaridades de cada sistema. La propuesta de informatizacin debe ser uniforme, para permitir la posterior explotacin de informacin de los datos incluidos en los planes de cuidados.
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IV. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Una vez seleccionados los servicios para cuya poblacin diana se van a elaborar los planes, cada uno de ellos se distribuy a dos componentes del grupo con objeto de que realizasen conjuntamente una propuesta de Planes de Cuidados. Posteriormente, cada propuesta fue discutida por todo el grupo. Llegando a los siguientes acuerdos:
Consenso para elaborar una gua orientativa de los datos mnimos para hacer
una valoracin general, teniendo en cuenta los criterios de correcta atencin incluidos actualmente en las Normas Tcnicas de cada uno de los servicios seleccionados de la Cartera, cuyo registro permita, segn cada caso, realizar una Valoracin General del paciente (ANEXO I), segn los Patrones Funcionales de Salud de Marjori Gordon.5
Identificacin y priorizacin de 6 a 9 posibles problemas de salud en cada servicio seleccionado, susceptibles de cuidados, mediante la utilizacin de la clasificacin North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)6,7 adaptada al contexto espaol. El grupo valora que NANDA, es la taxonoma diagnstica ms utilizada internacionalmente y que mejor se adapta para clasificar problemas de salud que requieren cuidados de Enfermera en el mbito de la Atencin Primaria. Tambin se acuerda que los problemas de salud identificados y priorizados debern cumplir las siguientes premisas: Tener una aplicabilidad real en la prctica clnica. Tener una demostrada magnitud en el grupo poblacional en el que se va a realizar la intervencin. As mismo, se determina al menos una relacin causal (R/C) o factor relacionado para cada uno de los diagnsticos identificados y etiquetados.
Basados en cada uno de los diagnsticos etiquetados, se determinan los objetivos a alcanzar por la persona y/o el cuidador. 19
Seleccin de las intervenciones y actividades8,9 que permitan actuar sobre los

problemas identificados y alcanzar los objetivos propuestos: En el caso de los problemas identificados reales, las intervenciones van encaminadas a controlar los signos y sntomas presentes que favorezcan la mejora, as como a identificar las intervenciones para reducir o eliminar la causa del problema. En el caso de problemas identificados de riesgo, las intervenciones van encaminadas a realizar valoraciones focalizadas, para determinar si han aparecido signos y sntomas que transformen el problema de riesgo en real, as como identificar las intervenciones para prevenir, reducir o eliminar los factores de riesgo.
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PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS PROPUESTOS relacionados con los cinco servicios de cartera seleccionados: IV.1. Planes de cuidados Atencin a la mujer en el Climaterio IV.2. Planes de cuidados Atencin a Pacientes VIH IV.3. Planes de cuidados Atencin al Paciente Inmovilizado IV.4. Planes de cuidados Atencin al Paciente Terminal IV.5. Planes de cuidados Prevencin y Deteccin Problemas en el Anciano
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IV.1. PLANES DE CUIDADOS ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO POBLACIN DIANA: Mujeres incluidas en el servicio Atencin a la mujer en el Climaterio DIAGNSTICOS
1.1. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
OBJETIVOS
La mujer recuperar la continencia y prevendr complicaciones.
INTERVENCIONES-ACTIVIDADES
1. Informar de las medidas que pueden disminuir la incontinencia o al menos mejorar su confort: reducir el consumo de sustancias excitantes (caf, alcohol, t...), utilizar ropas fciles de quitar y poner, restringir los lquidos al menos 3 horas antes de acostarse, facilitar la rapidez de acceso al aseo, utilizar slo ocasionalmente y como medida complementaria absorbentes... 2. Destacar la importancia de la higiene y de los cuidados de la zona perineal. 3. Ensear al paciente la realizacin de ejercicios de Kegel, para fortalecer el suelo plvico. 4. Corregir el estreimiento si existe.
R/C: - Prdida de tono muscular de suelo pelviano.
1.2. DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO
La Mujer recuperar un ritmo de sueo- vigilia satisfactorio.
1. Informar de las medidas que pueden facilitar el conciliar el sueo: Evitar exponerse a un calor excesivo durante el sueo. No tomar sustancias excitantes. Ingerir bebidas fras o refrescarse con agua tibia durante la aparicin de los sofocos. Usar ropa cmoda, amplia y de algodn, tanto de vestir como de cama Ensear tcnicas de relajacin sencillas, para utilizarlas en el momento que se necesite.
R/C: - Manejo inadecuado de sofocos.
1.3. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
La Mujer conseguir elevar su autoestima.
1. Ayudar a expresar sentimientos de aceptacin de la imagen actual y con relacin a esta etapa de la vida. 2. Ayudar a describir las capacidades y recursos de la persona.
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DIAGNSTICOS
R/C: - Insatisfaccin con la imagen corporal. - Prdida del rol reproductivo.
OBJETIVOS
3. Establecer una relacin de confianza enfermera/o paciente: Dar un espacio para que exprese sus preocupaciones. 4. Explorar y esclarecer sus sentimientos con respecto a esta etapa de la vida. Desmon tar mitos. 5. Estimular planes para el ocio y las relaciones sociales, con objetivos y actividades realistas, de acuerdo con las posibilidades de la persona. 6. Estimular la participacin en grupos de autoayuda, asociaciones... 7. Aconsejar la expresin de sus sentimientos con la familia, pareja o amigos. 8. Explicar la transformacin fisiolgica del cuerpo a lo largo de esta etapa de la vida.
1.4. PATRN SEXUAL INEFECTIVO
La mujer aumentar su satisfaccin en las relaciones sexuales.
1. Establecer una relacin de confianza enfermera/o paciente: facilitando que exprese sus preocupaciones. 2. Informar en torno a la sexualidad, en esta etapa de la vida. 3. Aconsejar la utilizacin de sustancias lubricantes que faciliten las relaciones sexuales, si es necesario. 4. Analizar conjuntamente con la persona, otras formas de relacin sexual no coital que fa vorezcan la satisfaccin sexual. 5. Aclarar conceptos errneos sobre la sexualidad en esta etapa de la vida. 6. Aconsejar que comente el problema con su pareja.
R/C: - Mitos y tabes. - Miedo al embarazo. - Dficit de conocimientos para evitar el dolor coital.
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DIAGNSTICOS
1.5. AFRONTAMIENTO INEFECTIVO R/C: - Crisis situacionales. - Crisis madurativa. - Vulnerabilidad.
OBJETIVOS
La mujer conseguir afrontar la situacin de manera efectiva.
1. Ayudar a la persona a identificar estrategias previas de afrontamiento eficaz, basado en su experiencia. 2. Potenciar las capacidades de la persona. 3. Favorecer la mxima participacin y el mejor control sobre su vida cotidiana a fin de disminuir la sensacin de incapacidad e impotencia. 4. Ensear tcnicas de relajacin. 5. Ayudar a corregir la falta de sistemas de apoyo. 6. Ayudar a la persona a establecer expectativas de vida y objetivos reales.
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IV.2. PLANES DE CUIDADOS ATENCIN A PACIENTES VIH POBLACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin a pacientes VIH DIAGNSTICOS
2.1. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO
OBJETIVOS
El paciente realizar una ingesta adecuada a sus necesidades nutricionales.
1. Identificar junto al paciente, los factores que contribuyen a la prdida de apetito. 2. Mantener una higiene oral adecuada. 3. Mantener una adecuada hidratacin.
R/C: - Dificultad para ingerir nutrientes. 4. Identificar junto al paciente los alimentos ms nutritivos y sus diferentes formas de preparacin, segn los gustos y preferencias del paciente. 5. Informar al paciente de tipos de dieta que incluya todos los grupos de alimentos necesarios para proporcionar un adecuado equilibrio nutricional. 2.2. DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL El paciente mantendr la integridad de la cavidad oral. El paciente/cuidador demostrarn conocimientos sobre higiene oral y nutricin adecuados. 1. Evitar alimentos y bebidas dulces entre comidas. 2. Ensear los cuidados en caso de gingivitis y sequedad al paciente/cuidador (Lavados bucales con agua oxigenada y agua tibia, enjuagando despus con solucin salina). 3. Comentar el beneficio de la lubricacin de labios e ingesta de lquidos. 4. Comentar la forma correcta de cepillado de los dientes y utilizacin de la seda dental. 5. Ensear los cuidados en caso de aftas, realizando enjuagues con agua con bicarbonato sdico. 6. Informar al paciente de tipos de dieta que incluya todos los grupos de alimentos necesarios para proporcionar un adecuado equilibrio nutricional.
R/C: - Higiene oral inadecuada. - Malnutricin. - Deshidratacin.
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DIAGNSTICOS
2.3. RIESGO DE INFECCIN
OBJETIVOS
El paciente/cuidador describirn las causas del SIDA.
1. Informar al paciente sobre todo lo relacionado con el proceso de contagio y naturaleza del virus. 2. Ayudar a disipar los mitos relacionados con el VIH-SIDA. 3. Informar sobre los riesgos especficos, las medidas a adoptar y el por qu de los mismos. 4. Ensear al paciente las medidas de prevencin de la transmisin de la enfermedad. 5. Ensear las medidas de higiene, tanto del paciente como de la vivienda, para prevenir la transmisin de la enfermedad. 6. Sensibilizar al paciente sobre la importancia de la aplicacin de las medidas para evitar contagiar a otros o volverse a contagiar.
R/C: - Insuficiencia de conocimientos. - Falta de conocimientos.
2.4. ANSIEDAD
El paciente adquirir los mecanismos eficaces para afrontarla.
1. Ayudar al paciente a reconocer las causas de su ansiedad, as como sus manifestaciones y desahogar sentimientos y pensamientos. 2. Ensear al paciente mecanismos alternativos de autocontrol y de adaptacin. 3. Informar sobre los riesgos especficos, las medidas a adoptar y el por qu de los mismos. 4. Ensear al paciente mtodos de control de la ansiedad. 5. En caso necesario derivar a otros profesionales.
R/C: - Cambio en el estado de salud. - Amenaza de muerte.
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DIAGNSTICOS
2.5. INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES R/C: - Cambio de roles familiares.
OBJETIVOS
El paciente/cuidador expresarn los signos de disfuncin familiar y reconocern los roles a desempear por cada uno de los miembros del grupo familiar.
1. Crear un entorno privado y de apoyo para la familia. 2. Apoyar al cuidador/familia: reconocer su ayuda, animarles a atender al paciente, animarles a pasar algn tiempo alejados del paciente para evitar el cansancio. 3. Ayudar a la familia a reorganizar los distintos roles, a fijar prioridades y a distribuir responsabilidades. 4. Aconsejar que el paciente siga haciendo todo lo posible para desempear su rol.
2.6. *AISLAMIENTO SOCIAL
El paciente disminuir su sensacin de aislamiento.
1. Fomentar la comunicacin y la interaccin social a travs de: escuchar atentamente, animarle a que comparta sus sentimientos con sus allegados, animarle al contacto con amigos/vecinos/familia. 2. Valorar e identificar con el paciente/familia la existencia de barreras para el contacto social y ayudar a buscar soluciones: correspondencia, telfono, viajar... 3. Informar de redes formales de apoyo; asociaciones, visitadores, centros de reunin, grupos parroquiales, grupos de ayuda para el paciente/familiares.... 4. Valorar con el paciente actividades que le mantengan entretenido: diarios, radio, TV, cine, animales domsticos.
*Intervencin tambin si se detecta riesgo de aislamiento social.
R/C: - Conductas y/o valores sociales no aceptados. - Aspecto fsico e higiene.
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DIAGNSTICOS
2.7. DUELO ANTICIPADO
OBJETIVOS
El paciente y familia progresarn en las etapas del proceso de duelo hasta lograr la resolucin de la prdida.
1. Proporcionar informacin sobre las fases del duelo, facilitando la expresin de sentimientos. 2. Promover actividades que proporcionen distraccin y alegra, aunque sea en breves momentos. 3. Fomentar y reforzar la toma de decisiones sobre su vida y/o cambios de salud. 4. Respetar y apoyar en todo momento las creencias religiosas y valores personales. 5. Ayudar al paciente/familia a disear estrategias para mantener, en la medida de lo posible, los hbitos y ritmo de vida habituales. 6. Ayudar en la revisin de la vida e identificar y reforzar los logros y aspectos positivos de sta.
R/C: - Prdida real o percibida. - Prxima muerte percibida de uno mismo.
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IV.3. PLANES DE CUIDADOS ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO PLOBACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin al Paciente Inmovilizado DIAGNSTICOS
3.1. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
OBJETIVOS
El paciente mantendr integra la piel. El cuidador conocer la forma de prevenir los factores que favorecen la aparicin de las lceras.
1. Explicar al paciente y/o cuidador: Factores que favorecen a la aparicin de las lceras. Signos y sntomas que preceden a la lesin. 2. Insistir en la necesidad de: Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada. No utilizar productos irritantes ni substancias que puedan macerar la piel. Proteger zonas de prominencias seas y puntos de apoyo, enseando el modo de hacerlo. Realizar cambios posturales, enseando el modo de hacerlos. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Evitar encamamiento. 3. Recalcar la importancia de tener una alimentacin variada y abundante aporte de lquidos. 4. Fomentar la deambulacin, si est indicada. 5. Ensear a realizar ejercicios activos o pasivos segn el grado de movilidad. 6. Informar sobre distintos materiales, dispositivos y ayudas mecnicas para mitigar la presin. 7. Si el riesgo es elevado en la Escala de Norton Modificada (ENM) valorar: sondaje vesical, colector y colchn antiescaras.
R/C: - Inmovilidad.
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DIAGNSTICOS
3.2. ESTREIMIENTO R/C: - Inmovilidad o falta de ejercicio. - Dieta baja en fibra. - Aporte insuficiente de lquidos. - Abuso de laxantes. - Deposiciones dolorosas.
OBJETIVOS
El paciente recuperar un hbito intestinal adecuado.
1. Revisar conjuntamente la dieta diaria y explicar y aconsejar una dieta equilibrada con alimentos ricos en fibra y residuos. 2. Insistir en la necesidad de tomar abundantes lquidos. 3. Establecer un plan de ejercicio de acuerdo a sus posibilidades. 4. Explicar los efectos del uso continuado de laxantes y recomendar su disminucin paulatina. 5. Si hay dolor al defecar, aconsejar los baos de asiento y la aplicacin de compresas fras o calientes segn proceda. 6. Comprobar si sigue algn tratamiento que pueda contribuir al problema.
3.3. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA
El paciente cooperar en la movilizacin de acuerdo con sus capacidades.
1. Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma y aquellas que requieren asistencia. 2. Elaborar conjuntamente un programa de ejercicios fsicos activos y/o pasivos. 3. Ensear a mantener una posicin funcional con el fin de prevenir deformidades articulares. 4. Ensear a realizar cuidados de la piel Plan de Cuidados ulceras por presin. 5. Aconsejar sistemas de ayuda para la movilizacin. 6. Aconsejar levantarle para deambular y/o permanecer sentado. 7. Aconsejar favorecerle la accesibilidad a los objetos de uso frecuente.
R/C: - Deterioro de la funcin neuromuscular. - Deterioro de la funcin msculoesqueltica. - Afectacin de la funcin cognitiva.
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DIAGNSTICOS
DFICIT DE AUTOCUIDADO: 3.4 ALIMENTACIN 3.5. BAO/HIGIENE 3.6. VESTIDO/ACICALADO R/C: - Afectacin de la funcin cognitiva. - Limitacin de la movilidad. 3.7. DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO
OBJETIVOS
El paciente conseguir el mayor nivel posible de autocuidado de acuerdo a su limitacin. El cuidador demostrar habilidad en las actividades de suplencia requeridas.
1. Determinar conjuntamente el grado de dependencia: Qu puede hacer Tipo de ayuda que requiere Forma de proporcionrsela 2. Estimular la participacin activa. 3. Evitar sobreproteccin. 4. Elogiar los logros conseguidos. 5. Valorar el uso de aparatos compensatorios y dispositivos de ayuda. 6. Ensear al cuidador las actividades de suplencia que requiera el paciente.
El paciente conseguir restablecer un ritmo de sueo/vigilia satisfactorio para l y su cuidador.
1. Establecer un horario para dormir y descansar evitando permanecer demasiado tiempo en cama. 2. Explicar que la necesidad de dormir cambia con la edad y que en general las personas mayores despiertan frecuentemente por la noche. 3. Limitar la cantidad y duracin de la siesta, si el sueo diurno es excesivo, estableciendo actividades que le mantengan entretenido. 4. Aumentar el nivel de actividad durante el da segn sus posibilidades: colaborar en su autocuidado y ejercicio de acuerdo a sus posibilidades. 5. Desaconsejar el consumo de cafena y otros estimulantes por la tarde, al menos 4 horas antes de acostarse. 6. Si procede, desaconsejar la ingesta de lquidos 2-3 horas antes de acostarse. 7. Establecer un ambiente favorecedor del sueo: cama confortable, ropa cmoda, evitando ruidos y luces innecesarias.
R/C: - Falta de actividad.
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DIAGNSTICOS
3.8. RIESGO DE CANSANCIO EN EL EJERCICIO DEL ROL DEL CUIDADOR
OBJETIVOS
El cuidador aumentar la capacidad para afrontar la situacin.
1. Explicarle en que consiste el problema de salud de la persona cuidada. 2. Planificar conjuntamente la organizacin de los cuidados. 3. Ensear progresivamente las tcnicas y habilidades necesarias para los cuidados.
R/C: - Prolongacin de los cuidados. - Falta de conocimientos. - Falta de recursos. - Alteraciones en la salud del cuidador. 4. Mantener una actitud comprensiva y emptica, sin emitir juicios de valor. 5. Favorecer la expresin de sentimientos, ideas, emociones... 6. Reconocer la frustracin que ocasiona el papel de cuidador. 7. Informarle del papel del Trabajador Social y los beneficios que puede proporcionarle. 8. Si es adecuado, discutir la posibilidad de un ingreso temporal de la persona cuidada en una institucin, apoyando la decisin y ayudndole a manejar los posibles sentimientos de culpa y frustracin. 9. Proporcionar contactos con grupos de autoayuda. 10. Planificar conjuntamente un tiempo de descanso y distraccin.
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IV.4. PLANES DE CUIDADOS ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL PLOBACIN DIANA: Pacientes incluidos en el servicio Atencin al Paciente Terminal DIAGNSTICOS
4.1. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C: - Dificultad para ingerir, digerir, o absorber.
OBJETIVOS
El paciente/cuidador describir la dieta adecuada al estadio evolutivo del paciente, teniendo en cuenta sus gustos y preferencias. El paciente/cuidador administrar la dieta adecuada al estadio evolutivo del paciente.
1. Aconsejar alimentos en pequeas cantidades varias veces al da, dieta a la carta sin forzar ingesta. 2. Informar sobre las necesidades energticas en estos pacientes, no aconsejar dietas hipercalricas, ni hiperproteicas, ni suplementos vitamnicos, ni estimulantes del apetito. 3. Adecuar la consistencia de los alimentos a la disfagia (purs, espesantes para lquidos, yogures, helados, flanes,...) 4. Aconsejar alimentos avinagrados y fros en caso de nauseas y vmitos. 5. Ofrecer bebidas frecuentemente: de 6-8 vasos de lquidos al da en pequeos sorbos. 6. En caso de lesiones en cavidad oral ensear al paciente a realizar enjuagues con li docana viscosa antes de las comidas para evitar el dolor en la ingesta.
4.2. DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/C: - Disminucin de la salivacin. - Higiene oral inadecuada. - Deshidratacin.
El paciente recuperar la integridad de mucosa oral. El paciente/cuidador demostrarn conocimientos sobre higiene oral.
1. Ensear cuidados de la boca y prtesis: cepillado correcto de ambas y sumergir cepillo y prtesis en antimictico. Desaconsejar colutorios antispticos en lugar del cepilla do tradicional. 2. Mantener mucosa hidratada y labios lubricados. 3. Aumentar ingesta de lquidos. 4. Aumentar salivacin: chupar cubitos de hielo, gajos de frutas cidas, masticar chicles sin azcar...
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DIAGNSTICOS
OBJETIVOS
5. Refrescar mucosa oral. Enjuagues frecuentes con agua y/o bebidas amargas (tnicas, cerveza sin alcohol, bitter sin alcohol,...) Evitar cidos en casos de gingivitis y estomatitis.
4.3. ESTREIMIENTO
R/C: - Inmovilidad. - Uso de medicamentos (opiceos). - Aporte insuficiente de lquidos.
El paciente conseguir la mejora del patrn de la eliminacin intestinal: frecuencia inferior a 3 das.
1. Desaconsejar una dieta rica en fibra, para evitar el aumento del bolo digestivo. 2. Aconsejar aumentar ingesta de lquidos. 3. Aconsejar movilizacin y deambulacin del paciente si procede. 4. Explicar a la familia y paciente la regla del 3 da, no dejando que pasen ms de 3 das sin deposicin, ayudndose de medidas auxiliares (enemas,...) si fuera preciso. 5. Explicar que para aliviar el dolor rectal al defecar, se debe lubricar la zona perianal y que la consistencia de las heces debe ser blanda. 6. Insistir en la importancia del uso continuado de los laxantes prescritos. 7. Ensear a la familia la tcnica de administracin de enemas si procede al 3 da sin deposicin, colaborando con ellos si es necesario. 8. Extraer fecaloma si fuera preciso. 9. Explicar al paciente que la distensin abdominal, las nuseas y vmitos pueden ser producidos por el estreimiento
4.4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA
El paciente expresar su deseo de cooperar en la movilizacin de acuerdo a sus capacidades.
1. Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma y aquellas en que requiere asistencia. 2. Elaborar un programa de ejercicios fsicos activos y/o pasivos.
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DIAGNSTICOS
R/C: - Intolerancia a la actividad/disminucin de la fuerza y resistencia. - Dolor/malestar.
OBJETIVOS
3. Estimular al paciente a la deambulacin, levantar a silln, o cambios posturales si precisara por encamamiento. 4. Valorar la necesidad y suministrar dispositivos de ayuda: bastones, andadores, sillas de ruedas, camas articuladas. 5. Explicar a la familia que es importante averiguar en qu posicin se encuentra ms cmodo el paciente, para ello servirn de ayuda almohadas, rodillos de tela, mantas dobladas.
4.5. DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO
El paciente recuperar un ritmo de sueo/vigilia satisfactorio para el paciente y cuidador.
1. Evitar que las horas de sueo se interrumpan con medicacin, curas, comidas,... 2. Incrementar las actividades durante el da de acuerdo a sus posibilidades y evitar el sueo diurno. 3. Mantener un ambiente favorecedor del sueo: evitar ruidos y luces, cama limpia y sin arrugas, evitar temperaturas extremas, usar almohadas para buscar la posicin ms favorable. 4. Evitar estimulantes (cafena, t, cacao, nicotina,...) por la tarde. 5. Administrar frmacos de forma que sus efectos secundarios no alteren el sueo por su toma nocturna (diurticos, corticoides,...) 6. Control del resto de sntomas, en especial el dolor. 7. Respetar costumbres del paciente para conciliar el sueo: bao caliente, leer, tomar leche caliente, infusiones.. 8. Ensear y practicar tcnicas de relajacin: masajes y respiraciones profundas. 9. Adecuar la pauta de la administracin de los frmacos respetando el perodo de sueo.
R/C: - Falta de actividad. - Efectos secundarios a medicamentos. - Dolor.
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DIAGNSTICOS
4.6. DOLOR AGUDO
OBJETIVOS
El paciente reducir o eliminar la percepcin del dolor.
1. Adiestrar a la familia sobre dosis, horarios y efectos secundarios de los analgsicos prescritos. 2. Administrar los analgsicos reloj en mano, nunca a demanda, y de eleccin va oral. 3. Adiestrar a la familia a utilizar las dosis extras de analgsicos en picos de dolor. 4. Monitorizar la duracin del alivio tras la analgesia. 5. Ensear al paciente y a la familia tcnicas no invasivas de alivio del dolor: cambios posturales frecuentes que ayuden a disminuir el dolor, masajes... 6. Explicar las causas del dolor, si se conocen, y si se considera oportuno. 7. Adiestrar a la familia para no restar importancia a las quejas de dolor del paciente.
R/C: - Falta de habilidad para manejar las pautas analgsicas.
4.7. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
El paciente conseguir elevar su autoestima.
1. Ayudar a que exprese sentimientos y pensamientos. 2. Ayudar al paciente a que identifique aspectos positivos sobre s mismo, animndole a recordar vivencias anteriores, aficiones, capacidad de trabajo, lealtad en sus relaciones, roles con su familia,... 3. Informar a la familia de los cambios que va experimentando el paciente, caquexia, desfiguracin, amputaciones, para que no les causen rechazo y desagrado, aumentando sus muestras afectivas. 4. Informar a la familia sobre la importancia de la participacin del paciente en la toma de decisiones, as mismo los profesionales sanitarios deben siempre solicitar opinin al paciente en la misma. 5. Movilizar sistemas de apoyo.
R/C: - Insatisfaccin con la imagen corporal. - Prdida del rol.
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DIAGNSTICOS
4.8. ANSIEDAD
OBJETIVOS
El paciente adquirir mecanismos eficaces para afrontar y disminuir el nivel de ansiedad personal.
1. Establecer una relacin de confianza donde el paciente y la familia puedan exponer sus preocupaciones, temores y dudas. 2. Ayudar al individuo a reconocer las causas de su ansiedad, as como sus manifestaciones. 3. Ensear al paciente mecanismos alternativos de autocontrol y de adaptacin. 4. Ayudar a controlar el miedo del paciente a quedarse solo, acompandole el mayor tiempo posible, y a la oscuridad, dejando luz indirecta durante la noche.
R/C: - Cambio en su estado de salud/amenaza de muerte.
4.9. SUFRIMIENTO ESPIRITUAL
El paciente conseguir reducir o eliminar el sufrimiento espiritual.
1. Tener en cuenta restricciones espirituales. 2. Expresar disponibilidad para ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades espiri tuales, sin juzgar sus ideas. 3. Ofrecer contacto con personas que le sirvan de apoyo espiritual (capelln, grupo pastoral,...). 4. Consensuar en todo momento con el paciente y en su defecto con la familia, si procede, todos los planes de actuacin y tratamientos: estupefacientes, actuacin en caso de agona (sueros, sondas nasogstricas, transfusiones) respetando sus creencias. 5. Ofrecer ayuda a la familia en la preparacin o amortajamiento del cadver, si procede. 6. Facilitar al paciente y familia la expresin de sus inquietudes espirituales. 7. Proporcionar silencio o tacto en momentos de duda o desesperacin. 8. Ayudar a que exprese enojo hacia Dios, muerte, enfermedad,... 9. No alterar costumbres que estn impuestas por la religin.
R/C: - Incapacidad para realizar sus prcticas religiosas habituales. - Muerte y crisis de enfermedad. - Conflictos entre terapias propuestas y sus valores /creencias.
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IV.5. PLANES DE CUIDADOS PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO POBLACIN DIANA: Personas incluidas en el servicio Prevencin y Deteccin de Problemas en el Anciano DIAGNSTICOS
5.1. RIESGO DE LESIN R/C: - Deterioro de la movilidad. - Obstculos ambientales. - Deficiencias sensoriales. 2. Ensear medidas de proteccin de acuerdo al dficit sensorial que presente. 3. Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda (bastn, muletas, andador...). 4. Instruir en la utilizacin de zapatos cmodos y antideslizantes, y en la utilizacin correcta de los dispositivos de ayuda si es necesario. 5. Valorar la presencia de efectos colaterales de los medicamentos y advertir que no se deben tomar medicamentos sin el conocimiento del mdico. 6. Ensear al paciente/familia ejercicios para mantener la amplitud de movimientos y robustecer los msculos de brazos, piernas y espalda con el fin de facilitar el uso de dispositivos de ayuda si es necesario. 7. Ensear las tcnicas para prevenir la hipotensin ortosttica. 8. Valorar junto con el paciente y la familia la posibilidad de realizar modificaciones en su entorno que contribuyan a disminuir los factores de riesgo de cadas: buena iluminacin, pasamanos y barandillas, agarradores en el bao, retirar o sujetar alfombras, utilizar sillas seguras...
OBJETIVOS
Prevenir el riesgo de lesiones por accidentes.
1. Identificar junto con el paciente/familia la presencia de factores causales: deterioro de la movilidad y/o obstculos ambientales y/o deficiencias sensoriales.
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DIAGNSTICOS
OBJETIVOS
9. Recomendar medidas para la prevencin de accidentes peatonales y quemaduras (estufas, braseros, agua de bao o ducha...). 10. Sugerir la instalacin de un sistema personal de llamada de urgencia, si vive slo o si ambos miembros de la familia son ancianos. 11. Valorar con el paciente/familia las actividades diarias que contribuyan a mantenerlo activo y mejorar su movilidad: aseo y arreglo personal, tareas domsticas, paseos. 12. Entregar informacin escrita al paciente/familia con recomendaciones para evitar las cadas.
5.2. MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPETICO
El paciente/cuidador realizarn correctamente el rgimen teraputico prescrito.
1. Instruir a paciente/cuidador sobre el tratamiento: identificacin de los medicamentos, pauta, dosis, va de administracin y duracin. 2. Informar al paciente/cuidador sobre la importancia de una correcta cumplimentacin, as como de las consecuencias para su salud derivadas de la falta de seguimiento. 3. Valorar junto al paciente/cuidador la necesidad de ayudas: calendarios, dibujos con horarios, lugar para guardarlos, pastilleros da o semanales... 4. Valorar posibles efectos secundarios y soluciones: irritacin gstrica, somnolencia, calambres... 5. Comprobar la destreza del paciente/cuidador y si es necesario ensear a utilizar inhaladores, inyectables, medicin dosis... 6. Dejar las instrucciones por escrito en el domicilio del paciente: nombre de los medicamentos, indicaciones, pautas, vas, cuidados generales...
R/C: - Insuficiencia de conocimientos. - Falta de conocimientos.
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DIAGNSTICOS
5.3. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
OBJETIVOS
El paciente recuperar la continencia y prevendr complicaciones.
1. Informar de las medidas que pueden disminuir la incontinencia o al menos mejorar su confort: reducir el consumo de sustancias excitantes (caf, alcohol, t...), utilizar ropas fciles de quitar y poner, restringir los lquidos al menos 3 horas antes de acostarse, facilitar la rapidez de acceso al aseo, utilizar slo ocasionalmente y como medida complementaria absorbentes... 2. Destacar la importancia de la higiene y de los cuidados de la zona perineal. 3. Ensear al paciente la realizacin de ejercicios de Kegel, para fortalecer el suelo plvico. 4. Corregir el estreimiento si existe.
R/C: - Prdida de tono muscular de suelo pelviano.
5.4. TRASTORNOS DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO
El paciente/cuidador adoptarn medidas compensadoras.
1. Identificar las repercusiones de la alteracin en la vida diaria. 2. Junto al paciente/cuidador planificar, si es necesario, la rutina diaria, fijar un horario para las actividades: aseo, comer, pasear, descansar, colgar los objetos en lugar visible. 3. Establecer conjuntamente claves o recordatorios a lo largo del da que sealen el momento de diversas actividades. 4. Mantener la orientacin temporo-espacial mediante: calendarios, relojes, radio, TV. Informacin verbal en las conversaciones habituales. Marcar las ropas y pertenencias, la puerta, armario, con un smbolo o fotografa. Respetar la rutina diaria establecida. Evitar sobrecarga sensorial. Si la persona es ingresada en un centro, proporcionar objetos familiares. 5. Modificar el entorno slo en la medida que sea imprescindible para mantener la seguridad de la persona.
R/C: - Efectos de la plurimedicacin / psicofrmacos. - Prdida de memoria. - Exposicin a un entorno desconocido.
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DIAGNSTICOS
5.5. TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL AUDITIVA Y/O VISUAL R/C: - Tapones de cerumen. - Alteracin estmulos ambientales por exceso o defecto. - Utilizacin de medidas correctoras inadecuadas.
OBJETIVOS
El paciente/cuidador adoptarn cambios en su estilo de vida que compensen la prdida visual y/o auditiva.
1. Identificar la presencia de factores causales: cerumen en el conducto auditivo, utilizacin incorrecta de audfono y/o gafas... 2. En pacientes con trastornos auditivos, aconsejar al cuidador/familia: hablar lenta y claramente, repetir rdenes/frases si el paciente no responde de manera adecuada, servirse de lpiz y papel para comunicarse si fuera necesario. 3. En los pacientes con dficits visuales, aconsejar al cuidador/familia: sentarse frente al paciente con buena iluminacin y usar el tacto, si al paciente no le molesta. 4. Sugerir la utilizacin de ayudas: lectura con letras grandes, teclas telefnicas con nmeros grandes... 5. Ensear la aplicacin de gotas, pomadas...
5.6. TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL OLFATIVA Y/O GUSTATIVA
El paciente/cuidador adoptarn cambios en su estilo de vida que compensen la prdida olfativa y/o gustativa.
1. Identificar la prdida: pidiendo al paciente que identifique los aromas del alcohol y del caf, y los sabores del azcar y de la sal. 2. Aconsejar al paciente/cuidador que vigile la conservacin de los alimentos. 3. Establecer con el paciente/cuidador estrategias para evitar fugas de gas: instalar tapones de seguridad o detectores de humos, colocar indicadores para recordar su cierre. 4. Si el paciente ha perdido inters por la comida: vigilar la prdida de peso, animarle a comer acompaado, ofrecerle alimentos con aspecto apetecible, servirle la comida cuando tenga hambre. 5. Aconsejar cuidados orales: cepillado de dientes, dentadura postiza, lengua, enjuagues,...
R/C: - Dficit de los estmulos ambientales.
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DIAGNSTICOS
5.7. *AISLAMIENTO SOCIAL *Intervencin tambin si se detecta riesgo de aislamiento social.
OBJETIVOS
El paciente disminuir su sensacin de aislamiento.
1. Fomentar la comunicacin y la interaccin social a travs de: escuchar atentamente, animarle a que comparta sus sentimientos con sus allegados, animarle al contacto con amigos/vecinos/familia. 2. Valorar e identificar con el paciente/familia la existencia de barreras para el contacto social y ayudar a buscar soluciones: correspondencia, telfono, viajar,... 3. Informar de redes formales de apoyo; asociaciones, visitadores, centros de reunin, grupos parroquiales, grupos de ayuda para el paciente/familiares,... 4. Valorar con el paciente actividades que le mantengan entretenido: diarios, radio, TV, cine, animales domsticos,...
R/C: - Conductas sociales y/o valores sociales no aceptados. - Aspecto fsico e higiene.
43
V. CRITERIOS Y PILOTAJE DE EVALUACIN

Tal y como se ha descrito en el apartado III, un grupo de expertos del rea 6 de Madrid defini los criterios de evaluacin. Una vez definidas las aclaraciones (ANEXO II), se realiz un estudio observacional retrospectivo a travs de la auditora de Historias Clnicas incluidas en cada uno de los servicios seleccionados10 y en las que existiesen datos relacionados con alguna de las fases del Proceso de Atencin de Enfermera en la elaboracin de planes de cuidados. La poblacin de estudio fue la correspondiente a los usuarios incluidos en los 5 servicios seleccionados y en cuyas H.C. existiesen registros, de al menos, un plan de cuidados. El periodo de evaluacin elegido fue desde la fecha de apertura de la H.C. hasta el 30 de junio de 2000. La SGAP seleccion nueve reas para participar en el estudio piloto, teniendo en cuenta: La existencia de profesionales que trabajasen en el desarrollo de Planes de Cuidados de Enfermera. La mayor representatividad posible por Comunidad Autnoma, en el mbito del INSALUD. La Direccin de Enfermera de cada una de las nueve reas seleccion, a su vez, a los enfermeros que, trabajando con planes de cuidados, aceptaran colaborar en el estudio. Estos profesionales aportaron una relacin de las Historias Clnicas incluidas en alguno de los cinco servicios priorizados, correctamente identificadas y en las que haba desarrollados uno o varios planes de cuidados. Entre el total de Historias aportadas por cada rea, se calcul el tamao muestral por servicio y se eligi de forma aleatoria la muestra para realizar el estudio. Los pasos que se siguieron para calcular una muestra representativa a partir del total de H.C. identificadas en cada servicio, fueron: 45
Tamao muestral: La frmula utilizada para el clculo del tamao muestral fue la de poblaciones finitas, con un nivel de confianza del 95%, un error de precisin de 0,05 y considerando la hiptesis ms desfavorable de p=q=0,5. Tcnica de muestreo y seleccin de Historias Clnicas: El nmero total de Historias Clnicas a evaluar se distribuy proporcionalmente entre las distintas gerencias que participaron en el estudio, a partir del nmero de H.C. aportadas en cada servicio por cada una de ellas. Las H.C. sobre las que se realiz la evaluacin fueron seleccionadas por las Gerencias, por muestreo aleatorio simple entre las que figuraban en los listados de H.C. incluidas en cada servicio seleccionado. Si en el momento de la evaluacin la H.C. seleccionada no estaba disponible o localizable, se proceda a la seleccin de otra Historia mediante el mismo sistema de muestreo aleatorio simple. Con objeto de unificar criterios de cara a la evaluacin, el responsable en cada Gerencia fue la Directora/or de Enfermera. Previamente, se celebr una reunin con los responsables para unificar criterios y presentar el Manual de Instrucciones para la evaluacin. Una vez realizado el estudio, cada Gerencia envi sus resultados a la SGAP. Los datos fueron analizados estadsticamente en el rea de Evaluacin y Seguimiento de la SGAP, que elabor un informe con los resultados. El informe fu valorado por el Grupo de Cartera de Servicios, que propuso las modificaciones a las Normas Tcnicas y Subnormas en cada uno de los servicios seleccionados respetando la estructura actual de Cartera de Servicios. Los resultados y el informe, con las observaciones del estudio sobre la aplicabilidad de los criterios de evaluacin definidos por el grupo de expertos, son los siguientes:
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ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO
NO DE HISTORIAS EVALUADAS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS INTERVALO FRECUENCIA 40-49 aos No % 50-54 aos 55-60 aos No % No % No consta No 1 % TOTAL No %
39 16,8 99 42,7 93 40,1
0,4 232 100
FRECUENCIA CUMPLIMIENTO CRITERIOS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS 40-49 aos CRITERIO VALORACIN PROBLEMAIDENTIFICADO RELACIN CAUSAL OBJETIVO ACTIVIDADES FECHAREVISIN SI 34 35 26 20 37 30 50-54 aos 55-60 aos NO EXC. 13 17 45 54 10 58 6 5 5 1 SI No % No TOTAL NO % EXC. No % 2 0,9
NO EXC. SI 5 4 13 19 2 9 0 0 0 0 76 73 51 30 80 47
NO EXC. SI 22 26 48 60 10 44 9 9 8 1 79 76 48 33 78 30
190 81,9 40 17,2 185 79,7 47 20,3 125 53,9 107 46,1
83 35,8 134 57,8 15 196 84,5 22 9,5 14 107 46,1 112 48,3 13
6,5 6 5,6
47
ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO
NO DE HISTORIAS EVALUADAS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS INTERVALO FRECUENCIA 25-64 aos No 11 % 4,2 65-74 aos 75-104 aos No % No % TOTAL No %
43 16,5 207 79,3 261 100
FRECUENCIA CUMPLIMIENTO CRITERIOS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS 25-64 aos CRITERIO VALORACIN PROBLEMAIDENTIFICADO RELACIN CAUSAL OBJETIVO ACTIVIDADES FECHAREVISIN SI 9 10 7 5 10 7 65-74 aos 75-104 aos NO EXC. 1 SI No % No TOTAL NO % EXC. No % 1 0,4
NO EXC. SI 2 1 4 6 1 4 0 0 0 0 33 37 29 17 37 30
NO EXC. SI 10 6 14 25 5 11 1 1 2 0
176 30 186 21 137 70 100 102 187 16 149 53
218 83,5 42 16,1 233 89,3 28 10,7 173 66,3 88 33,7
5 4 5
122 46,7 133 51 234 89,7 22 8,4 186 71,3 68 26,1
6 5 7
2,3 1,9 2,7
48
ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL
NO DE HISTORIAS EVALUADAS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS INTERVALO FRECUENCIA 40-49 aos No % 50-54 aos 55-60 aos No % No % TOTAL No % No consta No 2 % 2,9
14 20,3 12 17,4 41 59,4 67 97,1
FRECUENCIA CUMPLIMIENTO CRITERIOS SEGN INTERVALOS DE EDAD DEFINIDOS 40-49 aos CRITERIO VALORACIN PROBLEMAIDENTIFICADO RELACIN CAUSAL OBJETIVO ACTIVIDADES FECHAREVISIN SI 50-54 aos 55-60 aos NO EXC. SI No % No TOTAL NO % EXC. No %
NO EXC. SI
NO EXC. SI
8 11 6 7 13 8
6 3 8 7 1 3
0 0 3
7 9 6 5 11 8
5 3 6 7 1 3
0 0 1
31 10 36 5 26 15 21 16 36 2 25 7
4 3 9
46 56 38 33 60 41
68,7 83,6 56,7 49,3 89,6 61,2
21 11 29 30 4 13
31,3 16,4 43,3 44,8 6,0 19,4
4 6 3 4,5 13 19,4
49
50
RESUMEN DE LOS INFORMES ENVIADOS POR LAS GERENCIAS QUE HAN PARTICIPADO EN EL ESTUDIO
A continuacin, se presenta el resumen de las observaciones enviadas por las Gerencias que han intervenido en el estudio. Este resumen se ha dividido en tres apartados para una mejor comprensin. Apartado referente a los criterios de evaluacin sobre la Valoracin Funcional: Se sugiere ampliar el perodo de tiempo, para dar como vlida la valoracin inicial, ya que al inicio se realiza una valoracin de forma focalizada de unos determinados patrones funcionales. Posteriormente, en sucesivas visitas se realiza la valoracin del resto de los patrones funcionales de forma ms exhaustiva, convirtiendo la valoracin en un proceso continuo, dado que estos pacientes requieren continuidad en los cuidados. Normalmente se priorizan las Normas Tcnicas de Cartera, por eso algn patrn no se valora como por ejemplo: la adaptacin y tolerancia al estrs en el enfermo terminal. El trabajo asistencial est en muchos casos fundamentalmente enfocado al cumplimiento de las N.T., por ello se considera necesario integrar en Cartera de Servicios la valoracin de los patrones funcionales que no se contemplan actualmente, pues redundar en la mejora de la calidad asistencial. Es frecuente que la recogida de datos de valoracin correspondiente a los patrones funcionales sea previa a la fecha de inclusin en servicio, debido a que la valoracin funcional individualizada del paciente se aborda independientemente a la inclusin o no en un servicio concreto. Se puede dar el caso de pacientes con problemas de salud no incluidos en cartera que posteriormente han sido diagnosticados e incluidos en algn servicio de los seleccionados, o tambin puede ocurrir que se haya producido un desfase entre el momento de la atencin y el hecho de codificarlo en el rea administrativa a travs del SICAP. 51
Apartado referente a los criterios que evalan la existencia de Problemas Identificados y Relacin Causal: La relacin causal en muchos casos se obvia en la referencia al problema identificado, en esta fase algunos evaluadores consideran que lo ms relevante es el problema sobre el que se va a intervenir. Referente a las etiquetas diagnsticas, se debera ser flexible en la utilizacin de las posibles clasificaciones, incluyendo el CIAP-2 en las que Enfermera puede tener capacidad resolutiva, como por ejemplo abuso de tabaco, miedo a..., sobrepeso etc. Lo fundamental es que se pase de una metodologa de trabajo basada solamente en actividades incluidas en un protocolo a otra basada en un proceso de valoracin e identificacin y resolucin de problemas, con objeto de mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes. La evaluacin con criterios definidos se debera hacer en las H.C. donde previamente se haya identificado algn problema, independientemente del servicio donde se encuentre incluido. Ya que suele ser frecuente que los problemas se detecten en la Consulta de Adultos y de Control del Nio Sano. La evaluacin se podra realizar en base a un registro especfico de problemas identificados. Apartado referente a la fecha de la prxima visita: Se podra incluir en la aclaracin que se considerar vlida cualquier referencia a la visita aunque no se indique la fecha exacta, como por ejemplo: volver en dos semanas etc. De acuerdo a los resultados y observaciones realizadas por los evaluadores se realizan las siguientes conclusiones generales y algunas especficas para cada servicio evaluado. CONCLUSIONES GENERALES: Referente al criterio de valoracin inicial, hay que aclarar que el criterio se refiere a valorar aquellos patrones funcionales que se consideran fundamentales teniendo en cuenta el momento en que se ha incluido a la persona en el servicio, independientemente de que ya existan datos previos referentes a dicho patrn. Tambin se debera estudiar si cada patrn funcional priorizado se debe incluir como subnorma, incluyendo en las aclaraciones informacin relacionada con el tipo de datos que se debe recoger para valorar cada uno de ellos. Referente al registro de la relacin causal, la dificultad para su evaluacin es encontrar la referencia expresa de la relacin causal junto al problema identificado. La exigencia de registro que supone cumplir este criterio para algunos evaluadores es excesivo. 52
Referente al registro de los objetivos a alcanzar por el individuo, plantea problemas debido a que aunque no se encuentren registrados especficamente los objetivos, si se encuentran registradas las actividades del plan de cuidados y esto segn el criterio de algunos evaluadores debera considerarse suficiente. Referente a la fecha de la prxima visita, se debera mejorar la aclaracin poniendo ejemplos sobre lo que se quiere decir con cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin. CONCLUSIONES ESPECFICAS: Servicio Climaterio: Se debera revisar la inclusin de la autopercepcin-autoconcepto en la valoracin inicial, ya que requiere un nivel de confianza que parece complicado conseguir en el primer mes, sobre todo en aquellos casos en que no se conozca previamente a la mujer. Servicio Atencin al Paciente Inmovilizado: En la valoracin inicial del patrn sueo-descanso se encuentran referencias a la valoracin del patrn perceptivo-cognitivo (estado de conciencia), que es una subnorma del servicio en la actual Cartera. Sera conveniente comparar los criterios propuestos con las actuales subnormas relacionadas con la recogida de informacin sobre la valoracin funcional del paciente. Servicio Atencin al Paciente Terminal: Se debera revisar la inclusin de la recogida de informacin sobre los valores y creencias en la valoracin inicial, ya que implica una confianza difcil de alcanzar, sobre todo si no se conoce previamente al paciente. Tambin se plantea como dificultad a la hora de evaluar, el que parte de la informacin referente a los patrones priorizados est registrada anteriormente a la fecha de su inclusin en el servicio de terminales, al haber estado incluido previamente en el de inmovilizados. Se debera reflexionar sobre si debera ser una excepcin en aquellos pacientes que han pasado de servicio de inmovilizados al de terminales.
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VI. MODIFICACIONES CARTERA DE SERVICIOS

Los resultados del pilotaje de evaluacin han sido analizados y valorados por el Grupo de Cartera de Servicios de la S.G.A.P.. Se han revisado tanto los resultados de cada criterio, como las observaciones de los propios evaluadores y Direcciones de cada rea que participaron en el pilotaje. Referente al Servicio de Atencin a Pacientes con VIH, no se pudieron pilotar los criterios de correcta atencin debido a la insuficiente disponibilidad de Historias Clnicas en las que hubiese desarrollados planes de cuidados. Adems, este servicio ha sido revisado en su totalidad con objeto de darle un enfoque fundamentalmente preventivo, segn las sugerencias recibidas desde las reas. No obstante, los criterios de correcta atencin que se incluyen como normas/subnormas en los otros cuatro servicios revisados son igualmente vlidos para desarrollar los planes de cuidados del paciente con VIH. Una vez analizados los resultados de la evaluacin y conclusiones del pilotaje, se ha propuesto a la S.G.A.P. la inclusin como normas tcnicas y/o subnormas de algunos de los criterios. A continuacin, se presentan los cuatro servicios en los que se hizo el estudio de evaluacin con las modificaciones acordadas por el Grupo de Cartera y aprobadas por la S.G.A.P. Estas modificaciones sern incluidas en la actualizacin del libro de Cartera de Servicios 2002.11 Servicio 209. ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO N.T.: 209.1 A toda mujer incluida en el servicio, se le habr realizado anamnesis que permita identificar amenorrea superior a seis meses o, inferior a seis meses con alguno de los siguientes sntomas: sofocos, sudoracin, palpitaciones, insomnio, depresin, irritabilidad, sequedad vaginal o dispareunia.
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N.T.: 209.2
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en servicio constar Anamnesis que incluya: Antecedentes gineco-obsttricos (ritmo menstrual, Gestaciones-Abortos-Vivos, enfermedades ginecolgicas previas). Referencia a uno o ms de los siguientes Factores de Riesgo de osteoporosis: Tratamiento prolongado con corticoides. Sedentarismo. Consumo de alcohol, tabaco y caf. Complexin delgada. Antecedentes familiares de osteoporosis. Nuliparidad. Dieta pobre en calcio.
Antecedentes de fractura de Colles, costales o aplastamiento vertebral en los ltimos cinco aos. 2 N.T.: 209.2
En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar anamnesis anual que incluya, al menos, dos de los siguientes aspectos: Sofocos. Alteraciones del sueo. Autopercepcin/Autoestima/Alteraciones del estado de nimo. Sequedad vaginal/Dispareunia. Sexualidad. Incontinencia urinaria.
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N.T.: 209.4 En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar haber recibido consejo-informacin anual sobre: Aporte diettico de calcio superior a 1.200 mgr/da. Ejercicio fsico/ Beneficio de utilizar tcnicas de relajacin. Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea. Automedicacin.
209.4 Excepcin a consejo-informacin de riesgo de embarazo: Mujeres que lleven ms de 12 meses con amenorrea. N.T.: 209.5
Plan de cuidados que incluya, al menos: Problemas identificados*. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados.
209.5 Excepcin a Plan de Cuidados: Mujeres que no tengan identificada ninguna disfuncin de alguno de sus patrones funcionales de salud.
*Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcionales de salud de la mujer: Percepcin/control de la salud. Nutricional/metablico. Eliminacin. Actividad/ejercicio. 57
Sueo/descanso. Cognitivo/perceptivo. Autopercepcin/autoconcepto. Rol/relaciones. Sexualidad/reproduccin. Afrontamiento/tolerancia al estrs. Valores/creencias.
Servicio 313. ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS N.T.: 313.1
El motivo de inclusin en este servicio quedar siempre registrado.
Inicialmente* quedar registrado: *Inicialmente: Se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye al paciente en el servicio, como las visitas realizadas en los 30 das siguientes. N.T.: 313.2 Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente. Valoracin de la situacin sociofamiliar. N.T.: 313.3
Una valoracin clnica, que incluya al menos: Diagnsticos de los problemas de salud relevantes que padece el paciente. Tratamientos farmacolgicos.
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N.T.: 313.4
Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.
A todo paciente incluido en servicio, se le realizarn visitas programadas de seguimiento en el ltimo ao, registrando en la Historia Clnica los siguientes aspectos: N.T.: 313.5
Valoracin sobre: Estado de nutricin. Control de esfnteres. Estado de piel y mucosas. Estado de conciencia. Trastorno del sueo. Sntomas fsicos. Valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.
N.T.: 313.6
Plan de cuidados que incluya, al menos: Problemas identificados*. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados.
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*Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcionales de salud del paciente inmovilizado: Percepcin/control de la salud. Nutricional/metablico. Eliminacin. Actividad/ejercicio. Sueo/descanso. Cognitivo/perceptivo. Autopercepcin/autoconcepto. Rol/relaciones. Sexualidad/reproduccin. Afrontamiento/tolerancia al estrs. Valores/creencias.
Servicio 314. ATENCIN A PACIENTES TERMINALES N.T.: 314.1 Quedar siempre registrado en la Historia Clnica del paciente la fecha de inclusin en el servicio y el diagnstico/enfermedad que ha motivado la inclusin en este servicio. Inicialmente* quedar registrado: * Inicialmente: Se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye al paciente en el servicio, como las visitas realizadas en los 15 das siguientes. N.T.: 314.2 Al menos los siguientes sntomas: 60 Dolor. Estreimiento. Insomnio. Anorexia. El estado de conciencia. Sntomas de ansiedad/depresin.
314.2 Excepciones: Excepcin a todos los tems: Paciente en situacin de coma. Excepcin al tem anorexia: Paciente con sonda nasogstrica o gstrica. Excepcin al tem sntomas de ansiedad/depresin: Paciente en situacin de coma o bajo nivel de conciencia. N.T.: 314.3 Al menos los siguientes aspectos: Control de esfnteres. Estado de piel y mucosas. Deambulacin/encamamiento.
314.3 Excepcin a los tems de control de esfnteres y deambulacin/encamamiento: Paciente en situacin de coma. N.T.: 314.4 Identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente. La valoracin de la situacin socio-familiar. El grado de informacin y la actitud que tienen sobre la enfermedad, el paciente y su familia.
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314.4 Excepcin a los tems de identificacin de personas cuidadora/s del paciente y grado de informacin y actitud que tienen sobre la enfermedad: Pacientes que viven solos. N.T.: 314.5
Plan de cuidados que incluya, al menos: Problemas identificados*. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados. Tratamiento farmacolgico.
*Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcionales de salud del paciente terminal: Percepcin/control de la salud. Nutricional/metablico. Eliminacin. Actividad/ejercicio. Sueo/descanso. Cognitivo/perceptivo. Autopercepcin/autoconcepto. Rol/relaciones. Sexualidad/reproduccin. Afrontamiento/tolerancia al estrs. Valores/creencias.
N.T.: 314.6 A todo paciente incluido en servicio, se le realizar como mnimo una visita quincenal, en la que quedarn registrados al menos: La evolucin o aparicin de sntomas fsicos o psquicos.
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314.6 Excepciones a las visitas de seguimiento que no se han podido realizar por: xitus. Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo superior a 1 semana). Paciente ingresado en alguna Institucin. N.T.: 314.7 A todo paciente incluido en servicio, se le realizar como mnimo una visita quincenal, en la que quedarn registrados al menos: La revisin del plan de cuidados.
314.7 Excepciones a las visitas de seguimiento que no se han podido realizar por: xitus. Paciente desplazado de su domicilio habitual (durante un tiempo superior a 1 semana). Paciente ingresado en alguna Institucin.
Servicio 316. PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO En la Historia Clnica de toda persona igual o mayor a 75 aos quedar registrado cada dos aos: N.T.: 316.1 Anamnesis sobre: Incontinencia urinaria. Antecedentes de cadas, y las posibles causas de stas en su caso. Consumo de frmacos, dosis y tiempo de consumo. Agudeza visual. Agudeza auditiva. Ingresos hospitalarios, nmero y causa. Con quin vive. Hbitos alimenticios. 63
N.T.: 316.2 Exploracin fsica que incluya: Canal auditivo, dirigida a la deteccin de tapn cerumen. Bucodental, dirigida especialmente a detectar problemas de masticacin.
N.T.: 316.3
Consejo/informacin sobre: Alimentacin. Ejercicio fsico (activo o pasivo) adecuado a la edad y estado de salud. Uso apropiado de los medicamentos. Prevencin de accidentes domsticos. Higiene personal.
N.T.: 316.4 Pertenencia o no, al grupo de ancianos de riesgo y el/los motivo/s que definen su caso. Se puede utilizar el Cuestionario de Barber o instrumentos similares como screening, aceptados en el programa /protocolo que sustenta el servicio.
316.4 Excepcin: Personas incluidas previamente en el grupo de ancianos de riesgo, de forma irreversible.
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En la Historia Clnica de todo anciano de riesgo, quedar registrado cada dos aos: N.T.: 316.5
Valoracin clnica que incluya, al menos, diagnstico de los problemas de salud relevantes del anciano (por ejemplo: HTA, Diabetes, EPOC...)
316.5 Excepcin: Personas valoradas como anciano de no riesgo.
N.T.: 316.6 Valoracin funcional de las actividades bsicas de la vida diaria, mediante aplicacin de la Escala de Valoracin de Barthel, Indice de Katz o de Barthel o similares.
N.T.: 316.7 Anamnesis de sntomas y equivalentes depresivos.
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Valoracin mental de la funcin cognitiva, mediante test de Pfeiffer, Minimental o similares.
316.8 Excepcin: Demencia establecida, previamente diagnosticada. Personas valoradas como ancianos de no riesgo.
Valoracin social respecto a: Red de apoyo familiar y social. Situacin econmica y de vivienda. Cambios de domicilio. Utilizacin del ocio/tiempo libre.
316.9 Excepcin: Personas valoradas como ancianos de no riesgo.
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N.T.: 316.10 Plan de cuidados que incluya, al menos: Problemas identificados*. Intervenciones y/o actividades en funcin de los problemas identificados. *Problemas identificados sern aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcionales de salud del anciano: Percepcin/control de la salud. Nutricional/metablico. Eliminacin. Actividad/ejercicio. Sueo/descanso. Cognitivo/perceptivo. Autopercepcin/autoconcepto. Rol/relaciones. Sexualidad/reproduccin. Afrontamiento/tolerancia al estrs. Valores/creencias.
316.10 Excepcin: Personas valoradas como ancianos de no riesgo.
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VII. PROYECTO DE INFORMATIZACIN

Una vez aprobado por la Subdireccin General de Atencin Primaria (S.G.A.P.) el documento sobre Estandarizacin Planes de Cuidados de Enfermera, se form un grupo de expertos para desarrollar el ltimo objetivo del proyecto referente a incorporar los planes de cuidados en la Historia Clnica Informatizada en las aplicaciones informticas que actualmente estn implantndose en el mbito del INSALUD. La propuesta de integracin de planes de cuidados hecha por el grupo de expertos y aprobada por la S.G.A.P., contempla la inclusin de los siguientes acuerdos en cada una de las etapas del proceso de atencin: Referente a la etapa de Valoracin: Integrar en la Historia Clnica Informatizada la Valoracin General por Patrones Funcionales de Salud de M.Gordon con objeto de facilitar la recogida de informacin necesaria para la planificacin y elaboracin de planes de cuidados. El acceso a los protocolos asociados a los patrones funcionales para realizar la valoracin funcional deber poder realizarse a travs del episodio de Actividades Preventivas u otro episodio o a travs de los Protocolos de Cartera de Servicios. Los protocolos asociados a cada uno de los 11 patrones, incluirn al menos los criterios de la Gua orientativa para la Valoracin General por Patrones Funcionales de Salud (ANEXO I), debiendo considerarse como datos generales del paciente al menos todos los datos que cumplimenten N.T., para que automticamente al recoger o actualizar la informacin se cumplimenten las N.T. correspondientes. Cada protocolo asociado a cada patrn tambin deber contemplar la existencia de los siguientes campos de forma obligatoria: Un campo de texto libre. Un campo tabla donde reflejar el resultado de la valoracin. Un campo donde poder reflejar la existencia de las caractersticas definitorias (C.D.) a travs del asistente diagnstico al que se hace referencia en el siguiente punto. 69
Referente a la etapa de identificacin de problemas y propuesta de objetivos En la elaboracin de planes de cuidados se relacionar siempre el diagnstico segn taxonoma de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) con episodios que ya estn abiertos o que se cree en ese momento. Siempre se relacionar por defecto con el episodio de Actividades Preventivas, pudiendo posteriormente elegir cualquier otro episodio abierto o crear un episodio si se considera necesario. Es decir, siempre se relacionar el cdigo NANDA con un cdigo CIAP que identifique el episodio. Se propone crear un Asistente Diagnstico cuya estructura bsica contemple: La posibilidad de bsqueda por aproximacin, tipo asistente CIAP. Relacionar los enunciados diagnsticos con los factores relacionados, las caractersticas definitorias (C.D.) y las intervenciones segn Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)1. A su vez cada intervencin debe estar relacionada con las actividades de las que se compone (NIC). Debe existir una pantalla de ayuda para definir el enunciado diagnstico. Debe existir la posibilidad de incorporar el diagnstico formulado con el mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas). Referente a la etapa de planificacin de los cuidados: Crear una Pantalla Resumen que tendr las siguientes funciones: Pantalla de consulta de informacin (la introduccin de la informacin se realizar a travs de los protocolos correspondientes), donde podemos consultar todos los datos de la valoracin realizada, as como los problemas identificados relacionados con los episodios y las intervenciones con las actividades pautadas para cada uno de ellos. Pantalla de acceso a los protocolos asociados a los Patrones Funcionales de M. Gordon y a los protocolos asociados a los problemas etiquetados segn Taxonoma de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Pantalla de ayuda, que nos informa tanto de los posibles problemas que pueden estar relacionados con la disfuncin de los patrones, como de los posibles
1 Se acuerda utilizar la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), al ser la clasificacin internacional y sistema ms elaborado, desarrollado y difundido, para reflejar las intervenciones de enfermera, que permite definir y codificar de una forma clara y concisa todas y cada una de las intervenciones en el mbito asistencial, tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada, permitiendo su informatizacin. Tambin se ha tenido en cuenta que en el proyecto sobre Normalizacin de las Intervenciones para la Prctica de Enfermera (NIPE), se utiliza como catlogo de intervenciones el NIC.
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episodios con los que poder relacionar los diagnsticos NANDAidentificados, a travs de la relacin NANDA-CIAPpredeterminada que la S.G.A.P. plantea como necesaria para mantener una nica Codificacin General para la aplicacin. En esta pantalla deben aparecer los posibles diagnsticos relacionados previamente con el patrn elegido, de forma que la informacin de esta pantalla vare automticamente al modificar el patrn elegido en la ventana de Valoracin general.
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VIII. CONCLUSIONES
Este trabajo evidencia que para mejorar la calidad asistencial es necesario unificar la metodologa a travs de la definicin de criterios homogneos, que permitan la correcta planificacin, desarrollo y evaluacin de planes de cuidados, no slo para los servicios priorizados en este proyecto, sino para crear una cultura de trabajo respecto a todos los procesos asistenciales relacionados con la promocin, prevencin, curacin y/o rehabilitacin, estn o no contemplados en la Cartera de Servicios. Del mismo modo, la unificacin de los criterios metodolgicos para la planificacin de los planes de cuidados ha sido requisito imprescindible para su implementacin en la Historia Clnica Informatizada integrada. A travs de las distintas fases de este trabajo, se ha constatado que la tcnica de consenso es un mtodo adecuado y vlido para abordar la elaboracin de planes de cuidados e identificar criterios para su evaluacin, lo que ha permitido mejorar la definicin de las normas y subnormas en los servicios seleccionados de Cartera y, consecuentemente, los criterios de evaluacin de los procesos asistenciales de cada servicio. En definitiva el paso que se ha dado con la elaboracin de planes de cuidados es importante para mejorar la calidad de la atencin prestada al usuario. La disponibilidad de esta herramienta para su aplicacin en la prctica asistencial, fundamentalmente por parte de los profesionales de Enfermera, facilita el abordaje de los procesos relacionados con la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, de una forma integrada e interdisciplinar entre los diferentes profesionales de los Equipos de Atencin Primaria.
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ANEXO I GUA ORIENTATIVA PARA LA VALORACIN G ENERAL POR PATRONES FUNCIONALES DE S ALUD 1. VALORACIN DE PERCEPCIN/CONTROL DE LA SALUD:
Describe cmo percibe la persona su salud y qu comportamientos de cuidados de salud sigue para la promocin, prevencin y seguimiento de las prescripciones dadas, as como los potenciales riesgos para la salud (no cumplimiento real o potencial, percepciones irreales de salud o enfermedad). Percepcin del estado de salud (excelente, bueno, normal, malo). Conocimiento de sus problemas de salud (NO, S cules?). Conocimiento de los cuidados necesarios (NO, S cules?). Conocimiento del tratamiento farmacolgico: (NO, S nombre, dosis, tiempo de consumo?). Automedicacin: (NO, S nombre, dosis, tiempo de consumo?). Conducta respecto a sus problemas de salud (sobrevaloracin, aceptacin, indiferencia, rechazo). Alergias conocidas: (NO, S cules?). Antecedentes cadas/accidentes: (NO, S posibles causas?). Ingresos Hospitalarios: (NO, SI causa, nmero?). Correcta vacunacin: gripe, ttanos, hepatitis B, rubola, otras ( S, NO cules?). Higiene vestido/arreglo personal (meticuloso, adecuado, descuidado, sucio). Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: (S, NO posibles causas?). Hbitos txicos: (tabaco, alcohol, otros (especificar) /NO, S cules, cantidad, frecuencia?). Riesgos laborales: (NO, S cules?).
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2. VALORACIN NUTRICIONAL/METABLICO: Describe el consumo de alimentos y lquidos. Estado y lesiones de la piel, cicatrizaciones, estado de uas, mucosas y dientes. Temperatura corporal. Altura y peso: Descripcin del consumo de alimentos y lquidos: Lugar donde come: (casa, fuera). N de comidas/da: (desayuno, comida, merienda, cena). Horario: (regular, irregular, entre horas). Consumo de nutrientes: diarios (lcteos, frutas, pan, verduras, lquidos, otros), semanales (carne, embutidos, pescado, huevos, legumbres, pasta/arroz, patatas, frutos secos, dulces, otros: cules?, cantidad). Alimentos que no gustan: (NO , S cules?). Alimentos restrictivos: (NO, S cules?). Suplementos: (NO, SI cules?). Intolerancias Alimenticias: (NO, S cules?). Dietas especficas: (NO, S cules?). Apetito: (Aumentado, normal, disminuido).
Descripcin de la capacidad para alimentarse: Problemas capacidad de comer: (NO, S tragar lquidos, tragar slidos, masticar?). Dificultades: (NO, S vmitos, nauseas, digestin?). Estado de la cavidad bucal: (Dentadura completa/incompleta, encas, caries, ajuste de prtesis, mucosa). Descripcin del estado de la piel, uas y pelo: Higiene. Fragilidad de uas y pelo. Coloracin. Edemas: (localizacin). Temperatura. Fisuras: (localizacin). Sequedad. Lesiones: (tipo, localizacin). Hidratacin. Prurito: (localizacin). Cicatrizacin: (normal, retardada o queloide).
Descripcin antropometrica: Peso 76 Talla IMC Fluctuaciones de Peso (ltimos 12m)
3. VALORACIN ELIMINACIN: Describe la funcin, regularidad y cambios del sistema excretor (INTESTINAL, URINARIO, CUTNEO), adems de dispositivos para el control de la excrecin y del uso sistemtico de laxantes. Eliminacin Intestinal: Patrn habitual: (Frecuencia/da - semana, horario, caractersticas). Incontinencia fecal: (NO, S). Dolor al defecar: (NO, S). Hemorroides: (NO, S). Medidas auxiliares: (NO, S cules?). Distensin abdominal: (NO, S). Ruidos intestinales: (NO, S). Fecaloma: (NO, S). Ostoma: (NO, S tipo?). Eliminacin urinaria: Patrn habitual: (Frecuencia/da, volumen, caractersticas). Nicturia: (NO, S). Urgencia miccional: (NO, S). Polaquiuria: (NO, S). Incontinencia: (NO, S). Retenciones: (NO, S). Disuria: (NO, S). Medidas auxiliares: (NO, S cules?). Distensin abdominal: (NO, S). Globo vesical: (NO, S). Ostoma: (NO, S tipo?). Eliminacin cutnea: Sudoracin: (copiosa, normal). Problemas de olor: (NO, S).
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4. VALORACIN ACTIVIDAD/EJERCICIO: Describe el ejercicio, actividad y ocio de la persona. Ejercicio fsico: (tipo, frecuencia, intensidad). Actividades de ocio: (tipo, frecuencia) Actividad laboral: (tipo, horas/da). Actividades de la vida diaria: Nivel de independencia de A.V.D.: (Indice de Katz). Grado de autonoma: (Escala de Barthel). Capacidad funcional: (Escala de Karnofski). Otras: especificar. 5. VALORACIN SUEO/DESCANSO: Describe los periodos de sueo y tiempo de descanso-relajacin, as como la percepcin que tiene de los mismos la persona y las posibles ayudas para dormir. Sueo: (horas/da, siesta, lugar). Problemas para dormir: (NO, S cules?). Medidas auxiliares: (NO, S cules?). Sensacin de descanso al levantarse: (NO, S). Periodo de descanso-relajacin: (horas/da). Realizacin de actividades: (cansado, descansado). 6. VALORACIN COGNITIVO/PERCEPTIVO: Describe la percepcin sensorial (visin, audicin, gusto, tacto y olfato) de la persona as como su percepcin de dolor y tambin sus capacidades cognitivas (lenguaje, memoria, capacidad de toma de decisiones y nivel de conocimientos). Descripcin de la percepcin sensorial: Orientacin temporo-espacial: (Escala de Pheiffer o similar). Ojos/visin: (sin problemas, alteraciones cules?, medidas auxiliares cules?). Odos/audicin:(sin problemas, alteraciones cules?, medidas auxiliares cules?). Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones cules?). 78
Boca/gusto: ( sin problemas, alteraciones cules?). Piel/tacto: (sin problemas, alteraciones cules?). Vrtigo: (NO, S posibles causas?). Dolor: (Intensidad segn Escala, localizacin, dificultad para realizar las A.V.D. momentos en que aumenta, mtodos de control del mismo y resultados).
Descripcin capacidades cognitivas: Nivel de instruccin: (sin estudios, enseanza primaria, secundaria, bachillerato, universitaria). Capacidad de leer. Capacidad de escribir. Dificultades para aprender cosas nuevas. Dificultad en la toma de decisiones. Fobias/miedos: (cules?, Qu hace para resolverlos?). Lenguaje: (comprensible, incomprensible causa?). Nivel de consciencia: (somnoliento, slo sigue instrucciones, confuso, no responde a estmulos externos (E.E.), distrado, aptico, u otra Escala similar).
7. VALORACIN AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO: Describe el concepto de uno mismo, percepcin de capacidades, imagen, identidad, sentido de vala y patrn emocional, as como su comportamiento y conversacin. Se siente a gusto consigo mismo: (S, NO por qu?). Imagen corporal: especificar. Caractersticas personales ms relevantes: especificar. Opinin de los dems: especificar.
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VALORACIN ROL/RELACIONES:
Describe los roles de la persona en el mbito social, laboral, escolar y familiar, as como las responsabilidades relacionadas con dichos roles. Con quin convive: especificar. Rol que desempea en la familia: especificar. Forma de abordar las decisiones en familia: especificar. Depende alguien de l: (NO, S quin?). Comparte con alguien los problemas: (NO, S con quin?). 79
Percepcin de las relaciones sociales: (satisfactorias, insatisfactorias, indiferentes). Percepcin de las relaciones familiares: (satisfactorias, insatisfactorias, indiferentes). Percepcin de las relaciones laborales: (satisfactorias, insatisfactorias, indiferentes). Percepcin de las relaciones escolares: (satisfactorias, insatisfactorias, indiferentes). Pertenencia a grupos-asociaciones: (NO, S ). 9. VALORACIN SEXUALIDAD/REPRODUCIN: Describe la sexualidad y reproduccin de la persona. Edad Menarquia. Ciclo menstrual: (frecuencia, duracin, cantidad). Revisiones ginecolgicas: (NO, S periodicidad?). Edad menopausia: especificar. Alteraciones percibidas en la menopausia: (NO, S cules?). Mtodo anticonceptivo: (NO, S cul?). Revisiones urolgicas: (NO, S motivo, periodicidad?). Dificultad en su reproduccin: (NO, S cul?). Dificultad en su actividad sexual: (NO, S cul?).
10. VALORACIN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS: Describe la capacidad de la persona para afrontar y controlar o manejar situaciones estresantes. Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en el ltimo o dos ltimos aos: (NO, S cules?). Habilidades o estrategias utilizadas para afrontar las situaciones estresantes: especificar. Sistemas de apoyo a los que recurre: (ninguno, profesionales, familia, amigos, otros). Resolucin adecuada: ( NO, S de qu tipo?).
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11. VALORACIN VALORES/CREENCIAS: Describe los valores, objetivos o creencias que guan a la persona y a sus decisiones. Existe conflicto u oposicin de la familia a sus creencias: (NO, S posibles causas?). Existen dificultades para desarrollar sus valores y creencias: (NO, S cules?). Existen conflictos entre terapias propuestas y sus valores/creencias: (NO, S cules?). Existe conflicto o preocupacin sobre el significado de la vida-muerte y el sufrimiento (dolor): (NO, S cules?).
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ANEXO II CRITERIOS DE E VALUACIN Servicio 209: ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO CRITERIO 209.1 En la Historia Clnica de toda mujer incluida en el servicio constar recogida informacin relacionada con la valoracin inicial por patrones funcionales de salud.
Excepciones: Mujeres incluidas en el servicio hace menos de 1 mes.
Aclaracin: Se considera que figura informacin para la valoracin inicial de los patrones de salud cuando existan registros, durante el mes siguiente a la fecha de inclusin en el servicio, de al menos algn dato correspondiente a cada uno de los siguientes patrones funcionales de salud: Patrn de eliminacin: por ejemplo, existencia de urgencia miccional, referencia a algn signo (poliuria, disuria,...), incontinencia, utilizacin de medidas auxiliares, uso de absorbentes, sudoracin profusa,... Patrn de sueo-descanso: por ejemplo, perfil de horas de sueo, problemas para dormir, medidas auxiliares, sensacin de descanso, periodos de descanso, Patrn de autopercepcin-autoconcepto: por ejemplo, inseguridad, sentirse a gusto consigo mismo, cambios corporales observados, cambios de carcter y nimo, Patrn de sexualidad-reproduccin: por ejemplo, dificultad en su actividad sexual, edad de menopausia, alteraciones percibidas en la menopausia, utilizacin de mtodos anticonceptivos,... CRITERIO 209.2. : En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y etiquetado, segn taxonoma NANDAo similar, tras la valoracin de los patrones de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado: problemas identificados. relaciones causales. 83
Aclaracin: En el caso de que existan varios problemas identificados, en la misma o sucesivas fechas, se tendr en cuenta a efectos de la evaluacin el primero de ellos y sus relaciones causales. Se considerar cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referencia expresa a los dos subcriterios: Se considera problema identificado cuando el juicio diagnstico se etiqueta a travs de la Taxonoma NANDA o cuando el diagnstico est formulado con mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas), se admiten etiquetas que estn acreditadas en documentos de rea mediante consenso y problemas identificados relacionados con algn episodio de atencin de la clasificacin CIAP-2 (en el caso de los centros informatizados puede que cuelguen de algn episodio CIAP-2). Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro de una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: incontinencia urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvico. En el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la relacin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos de riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia en la historia de la inexistencia de problemas.
CRITERIO 209.3. : En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema de cuidados identificado y etiquetado, constar un plan de cuidados de enfermera que reflejar: El objetivo a alcanzar por el individuo. Las intervenciones o actividades a realizar. Fecha de la revisin.
Excepcin: Mujeres que no tengan identificado ningn problema de cuidados.
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Aclaracin: Se considera cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referencia expresa de al menos dos de los subcriterios: Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresa desde la perspectiva de la mujer, por ejemplo la mujer controlar sus prdidas de orina. Se considerarn actividades realizadas tanto las que implican al profesional como aquellas a realizar por la mujer. Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin. Servicio 313 : ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO CRITERIO 313.1. : En la Historia Clnica de todo paciente inmovilizado, constar valoracin inicial por Patrones funcionales de Salud.
Excepcin: Pacientes incluidos en el servicio hace menos de un mes.
Aclaracin: Se considera que figura informacin para la valoracin inicial de los patrones de salud cuando existan registros, durante el mes posterior a la fecha de inclusin en el servicio, de al menos algn dato correspondiente a cada uno de los siguientes patrones funcionales de salud: Patrn nutricional-metablico: por ejemplo, problemas en la piel: lesiones, lceras, sequedad; hbitos alimenticios: problemas de masticacin y/o deglucin, ingesta de lquidos, Patrn de la eliminacin: por ejemplo, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, aporte adecuado de lquidos, aporte adecuado de fibra, deposiciones dolorosas, Patrn de la actividad-ejercicio: por ejemplo, de dependencias para AVD, actividad, cama/sillas, requiere ayuda o supervisin de otra persona, patrn respiratorio, utilizacin de oxigenoterapia, Patrn sueo-descanso: por ejemplo, problemas para conciliar el sueo, utilizacin de ayuda para dormir (frmacos...), horas de sueo/da,... Patrn rol-relaciones: por ejemplo, con quien vive, actitud de la familia, personas de apoyo, tipo de grupo familiar, estructura de roles en el grupo familiar, 85
CRITERIO 313.2.: En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y etiquetado, segn taxonoma NANDA o similar, tras la valoracin de los patrones de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado: problemas identificados. relaciones causales.
Aclaracin: En el caso de que existan varios problemas identificados, en la misma o sucesivas fechas, se tendr en cuenta a efectos de la evaluacin el primero de ellos y sus relaciones causales. Se considerar cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referencia expresa a los dos subcriterios: Se considera problema identificado cuando el juicio diagnstico se etiqueta a travs de la Taxonoma NANDA o cuando el diagnstico est formulado con mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas), se admiten etiquetas que estn acreditadas en documentos de rea mediante consenso y problemas identificados relacionados con algn episodio de atencin de la clasificacin CIAP-2 (en el caso de los centros informatizados puede que cuelguen de algn episodio CIAP-2). Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro de una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: incontinencia urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvico. En el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la relacin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos de riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo. Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia en la historia de la inexistencia de problemas.
86
CRITERIO 313.3.: En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema de cuidados etiquetado constar un plan de cuidados que reflejar: El objetivo a alcanzar por el individuo y/o cuidador. Las intervenciones o actividades a realizar. La fecha de revisin.
Excepcin: Todo paciente inmovilizado que no tenga identificado ningn problema de cuidados.
Aclaracin: Se considera cumplido el criterio, si en la Historia Clnica existe referencia expresa de al menos dos de los subcriterios: Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresan desde la perspectiva del usuario y/o cuidador. Se consideran actividades realizadas tanto las que implican al profesional como a aquellas a realizar por el usuario y/o cuidador. Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin.
Servicio 314 : ATENCIN AL ENFERMO TERMINAL
CRITERIO 314.1. : En la historia clnica de todo paciente diagnosticado como enfermo terminal, constar valoracin inicial por patrones funcionales de salud.
Excepcin: Paciente incluido en el servicio hace menos de un mes.
87
Aclaracin: Se considera que figura informacin para la valoracin inicial de los patrones de salud cuando existan registros, durante el mes posterior a la fecha de inclusin en el servicio, de al menos algn dato correspondiente a cada uno de los siguientes patrones funcionales de salud: Patrn cognitivo-perceptivo: por ejemplo, Valoracin del dolor, Localizacin de dolor (irradiacin), Intensidad- Ausencia del dolor (utilizacin de una escala del 1 al 10), Calidad del dolor (con qu palabras se describe..), Maneras de expresar el dolor (gestos movimientos, temor, tristeza, angustia...), Estado de nimo, Seguimiento del tratamiento y efectos secundarios (actitud de rechazo), Patrn de eliminacin: por ejemplo, alteracin del ritmo intestinal y urinario, prestar especial atencin a los problemas de incontinencia y, aquellos sntomas de alarma que hagan sospechar obstruccin intestinal o impacto fecal; se debe procuar que exista defecacin al menos cada 2 o 3 das, las causas de la alteracin del ritmo intestinal o urinario, se deben a causas mltiples, como disminucin de slidos y lquidos, inactividad y debilidad, lesiones anales localizadas, habituacin a los laxantes (obstruccin orgnica), Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs: por ejemplo, forma de afrontar cambios o crisis vitales, capacidad de tomar decisiones slo o con ayuda, utilizacin de ayuda profesional o grupos de apoyo, Patrn rol-relaciones: por ejemplo, entorno en el que vive, relacin socio familiar, capacidad de expresin y comprensin (habla clara, discurso coherente, compresin de conceptos...) adaptacin al duelo anticipado por el paciente y su familia, rol del cuidador principal. Patrn valores y creencias: por ejemplo, conflicto entre creencias religiosas y necesidad de salud, recientes cambios de valores, expectativas relacionadas con su salud, valores importantes en su vida,
88
CRITERIO 314.2. : En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y etiquetado, segn taxonoma NANDAo similar, tras la valoracin de los patrones de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado: problemas identificados. relaciones causales.
Aclaracin: En el caso de que existan varios problemas identificados, en la misma o sucesivas fechas, se tendr en cuenta a efectos de la evaluacin el primero de ellos y sus relaciones causales. Se considerar cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referencia expresa a los dos subcriterios: Se considera problema identificado cuando el juicio diagnstico se etiqueta a travs de la Taxonoma NANDA o cuando el diagnstico est formulado con mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas), se admiten etiquetas que estn acreditadas en documentos de rea mediante consenso y problemas identificados relacionados con algn episodio de atencin de la clasificacin CIAP-2 (en el caso de los centros informatizados puede que cuelguen de algn episodio CIAP-2). Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro de una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: incontinencia urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvico. En el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la relacin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos de riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo. Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia en la historia de la inexistencia de problemas.
89
CRITERIO 314.3. : En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema de cuidados etiquetado constar un plan de cuidados que reflejar: El objetivo a alcanzar por el individuo y/o cuidador. Las intervenciones o actividades a realizar.
Excepcin: Todo paciente terminal que no tenga identificado ningn problema de cuidados.
Aclaracin: Se considera cumplido el criterio, si en la Historia Clnica existe referencia expresa de al menos dos de los subcriterios: Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresan desde la perspectiva del usuario y/o cuidador. Se consideran actividades realizadas tanto las que implican al profesional como a aquellas a realizar por el paciente y/o cuidador. Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin.
Servicio 316: PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO.
CRITERIO 316.1. : En la Historia Clnica de toda persona igual o mayor a 75 aos, constar valoracin inicial por patrones funcionales de Salud.
Excepciones: Pacientes incluidos en el servicio hace menos de un mes.
90
Aclaracin: Se considera que figura informacin para la valoracin inicial de los patrones de salud cuando existan registros, durante el mes posterior a la fecha de inclusin en el servicio, de al menos algn dato correspondiente a cada uno de los siguientes patrones funcionales de salud: Patrn congnitivo-perceptivo: por ejemplo, orientacin temporo-espacial, funcionamiento intelectual (Pfeiffer o test validado), visin, audicin, capacidad de expresin y compresin (habla clara, discurso coherente, comprende conceptos...), Patrn rol-relaciones: por ejemplo, con quin vive, quin depende de l, sentimientos de dependencia,... Patrn de la eliminacin: por ejemplo, continencia incontinencia urinaria y/o fecal, frecuencia, problemas de regularidad, utilizacin de dispositivos de ayuda, Patrn de la actividad-ejercicio: por ejemplo, tipo de actividad diaria, prctica de deportes, dependencia y/o independencia para A.V.D. (Indice de BARTHEL, KATZ...), Patrn nutricional-metablico: por ejemplo, hbitos alimentarios, dificultad en masticacin, deglucin o digestin, peso, talla, I.M.C.,
CRITERIO 316.2. : En la Historia Clnica constar cada problema de cuidados identificado y etiquetado, segn taxonoma NANDA o similar, tras la valoracin de los patrones de salud, as como sus relaciones causales, estando registrado: problemas identificados. relaciones causales.
91
Aclaracin: En el caso de que existan varios problemas identificados, en la misma o sucesivas fechas, se tendr en cuenta a efectos de la evaluacin el primero de ellos y sus relaciones causales. Se considerar cumplido el criterio, si en las Historias Clnicas existe referencia expresa a los dos subcriterios: Se considera problema identificado cuando el juicio diagnstico se etiqueta a travs de la Taxonoma NANDA o cuando el diagnstico est formulado con mtodo PES (problema, etiologa y signos/sntomas), se admiten etiquetas que estn acreditadas en documentos de rea mediante consenso y problemas identificados relacionados con algn episodio de atencin de la clasificacin CIAP-2 (en el caso de los centros informatizados puede que cuelguen de algn episodio CIAP-2). Se dar como vlido la relacin causal, cuando al menos exista el registro de una relacin causal para el diagnstico evaluado, por ejemplo: incontinencia urinaria de esfuerzo r/c disminucin del tono muscular del suelo plvico. En el caso de los diagnsticos positivos o de salud, se dar por vlido la relacin causal cuando est formulada solo la etiqueta. En los diagnsticos de riesgo se dar por vlido que la relacin causal sea un factor de riesgo Tambin se considerarn cumplidos los dos subcriterios si hay constancia en la historia de la inexistencia de problemas.
CRITERIO 316.3. : En la Historia Clnica de los usuarios incluidos en servicio con un problema de cuidados identificado y etiquetado, constar un plan de cuidados que reflejar: El objetivo a alcanzar por el individuo, familia y/o cuidador. Las intervenciones o actividades a realizar. Fecha de revisin.
Excepcin: Todo Anciano que no tenga identificado ningn problema de cuidados.
92
Aclaracin: Se considera cumplido el criterio, si en la Historias Clnica existe referencia expresa de al menos dos de los subcriterios: Se define como objetivo correctamente formulado cuando se expresan desde la perspectiva del usuario, familia y/o cuidador. Se consideran actividades realizadas tanto las que implican al profesional como a aquellas a realizar por el usuario y/o cuidador. Se dar por vlida cualquier referencia a la fecha de la siguiente cita o revisin.
93
ANEXO III GRUPO DE TRABAJO DEFINICIN CRITERIOS EVALUACIN Begoa Antn Snchez Madrid rea 6 Inmaculada Aragn Arribas Madrid rea 6 Aurora Barbera Martn Madrid rea 6 Antonio Daz Holgado Madrid rea 6 Teresa Diez Garca Madrid rea 6 Carmen Ferrer Arnedo Madrid rea 6 Pedro Pablo Gaitero Terradillos Madrid rea 6 Paloma Gmez Sanz Madrid rea 6 Pablo Jorge Samitier Madrid rea 6 Eva Lucas Alvarez Madrid rea 6 Nuria Llamas Sandino Madrid rea 6 Hortensia Maldonado Castro Madrid rea 6 Eva M Moreno Torrecilla Madrid rea 6 M Jos Pedrero Martnez Madrid rea 6 Mila Pereda Antn Madrid rea 6 Lourdes Prez Gonzlez Madrid rea 6 Lucia Serrano Molina Madrid rea 6 M Jess Salvador Morn Madrid rea 6 Carmen Sirvent Artiega Madrid rea 6 PARTICIPANTES EVALUACIN Rosa Isabel Villares Andrs Zaragoza II Carmen Esquivias Jaramillo Zaragoza II Milagros Gonzlez Garca Zaragoza II Rafael Adell Ruiz Zaragoza II Jess Manuel Soria Abad Zaragoza II Csar Vallejo Garrido Zaragoza II 95
Raimunda Gayarre Jorge Zaragoza II M Jess Navarro Navarro Zaragoza II Teresa Prez Guzmn Zaragoza II Rosario Laborda Ezquerra Zaragoza II Pilar Grajera Snchez Zaragoza II Mar Rodrigo lvarez Zaragoza II Pablo Hermoso Villar - Mallorca Francisca Serra Sans - Mallorca Catalina Soler Rubi - Mallorca Pilar Obrador Adrover - Mallorca Milagros Snchez Jimnez - Mallorca Magdalena Rossello Ferriol - Mallorca Josefa Pades Jimnez - Mallorca Elvira Gastalver Martn - Mallorca Joana Mara Taltavull Aparicio - Mallorca Isabel Sanz Alcolea - Toledo Estrella Arjona Molina - Toledo Alicia Aguado Gmez - Toledo Reyes Conejo de la Cruz - Toledo Ftima Corroto Rioja - Toledo Valle Serrano Muoz - Toledo Eva Saez Torralba - Toledo Gema Cid Calo - Toledo Rosa Gmez Calcerrada - Toledo Rosa Rojo Caibano - Toledo Isabel Martnez Villar - Ponferrada Ana Covadonga Gonzlez Pisano - Ponferrada Celestina Lorences Fernndez - Ponferrada Alejandra Morillo Mateos - Ponferrada Manuel Ma Gonzlez - Ponferrada Amparo Mesas Sez - Ponferrada Nuria Alonso Rubio - Ponferrada Inmaculada Caballero de Dios Ponferrada M Jos Garca Caballero Ponferrada M ngeles Cubero Zamarreo Ponferrada M Luz lvarez Ramos Ponferrada M Sol Busto Pico Valladolid Este M Dolores del Estal Santamara Valladolid Este M Jess Reyero Gallo Valladolid Este Cndida Ortiz Aguilar Valladolid Este 96
M Jos Gonzlez Valladolid Este Dolores Garca Valladolid Este Rosa Moro Gonzlez Valladolid Este Elvira Jimnez Esteban Valladolid Este Jos Manuel Gonzlez Edroso Valladolid Este M Paz Villacorta Gonzlez Valladolid Este Rosa Pernia de Blas Valladolid Este Isabel Arribas Alonso Valladolid Este M ngeles Bahillo Ruiz Valladolid Este M ngeles Rodrguez Fernndez Valladolid Este Natividad del Agua Altable Valladolid Este Pilar Rodrguez Sanz Valladolid Este Beln Gonzlez Gmez Valladolid Este Evangelina Garca Barbero Valladolid Este Ana Hernndez Vzquez Valladolid Este Marta Cuadrado Lpez Valladolid Este ngela Moro Simn Valladolid Este Felisa Pinacho Camazn Valladolid Este Begoa Fernndez Diez Valladolid Este Arancha Fernndez Ramajo Valladolid Este Elicia Abia Herrero Valladolid Este Teodora Encinas Martn Valladolid Este Mar Villarias Snchez Valladolid Este Rosa Laguna Ruiz Valladolid Este Juan Luis Badallo Len Valladolid Este Rafael Calvo Garca Valladolid Este Ana Isabel Cceres Pereira Valladolid Este Cristina Alonso Estomba Valladolid Este Carmen Febrero Lpez Valladolid Este Pilar Nieto Gonzlez Valladolid Este Rosa Verdejo Polo Valladolid Este Luis A. Flores Prez Valladolid Este Teodora Merino Pastor Valladolid Este Alicia Gilsanz Cartujo Valladolid Este D Begoa Antn Snchez rea 6 de Madrid D Carmen Arvalo Prez - rea 6 de Madrid Pedro Pablo Gaitero Terradillos rea 6 de Madrid D Mara Jess Salvador - rea 6 de Madrid Mara Girbes Fontana Madrid rea 9 M Eugenia Tello Bernabe Madrid rea 9 Emilia Puche Togores Madrid rea 9 Margarita Jimnez Martnez Madrid rea 9 97
Pedro Martn Corral Madrid rea 9 M Luisa Herrera Garca Madrid rea 9 M Antonia Serrano Cuellar Madrid rea 9 Arantxa Ruiz de Serranos Madrid rea 9 M Jos Vzquez Antolnez Madrid rea 9 Montserrat Jurado Sueiro Madrid rea 9 Javier Roldn San Juan Madrid rea 9 Marisa Lpez Martn Madrid rea 9 Araceli Moreno Cumplido Madrid rea 9 Arnaldo Garca Acosta Madrid rea 9 Teresa Ruiz Arcones Madrid rea 9 Juani Gonzlez Romero Madrid rea 9 M Carmen Gonzlez del Alba Bahamonde Madrid rea 9 Paloma Moreno Len Madrid rea 9 Rodolfo Sancho Lozano Madrid rea 9 Aquilino Vivar Ortega Madrid rea 9 Carmen Ballesteros Deleyto Madrid rea 10 Antonia Tizn Molina Madrid rea 10 Octavio Snchez Marcos Madrid rea 10 Ana Castelao Boveda Madrid rea 10 Ana M Delgado Echevarra Madrid rea 10 Carmen Vallejo Crespo Madrid rea 10 M Amparo Iban Oblanca Madrid rea 10 Mnica Sabuquillo Castrillo Madrid rea 10 Jos Luis Garca-Tizn Garca-Campos Madrid rea 10 Mercedes Ramrez Berlinches Madrid rea 10 Teresa Fernndez Lagua Madrid rea 10 Carolina Senso Escudero Madrid rea 10 M ngeles Lpez Lpez Madrid rea 10 Eugenia Snchez Nez Madrid rea 10 Juan Manuel Ruiz Ros - Cartagena. Jess Llamas Fernndez - Cartagena Mara Luisa Cabezas Hurtado - Cartagena. Emrita Egea Paredes - Cartagena Pilar Garca Gmez - Cartagena Antonio Martnez Celdrn - Cartagena Guillermo Bermdez Galindo - Cartagena
98
IX. BIBLIOGRAFA
INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Cartera de servicios de Atencin Primaria. Madrid: N Publ. Insalud 1658 (3Ed.), 1999. INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Estandarizacin de Planes de Cuidados de Enfermera. Madrid: Insalud, 1999. Documento interno. Alfaro, R. Aplicacin del proceso de enfermera. Barcelona: Doyma, 1995. Haffe, MS; Skidmore-Roth, L. Enfermera en atencin domiciliaria. Valoracin y planes de cuidados. Madrid: Harcourt Brace, 1998. Gordon, M. Diagnstico Enfermero. Proceso y aplicacin. 3 ed. Madrid: Mosdy/Doyma, 1996. NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 1999-2000. Madrid: Harcourt, 1999. NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Madrid: Harcourt, 2001. McCloskey, JC.; Bulechek, GM. Proyecto de Intervenciones IOWA: Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 2 ed. Madrid: Sntesis, 1999. McCloskey, JC.; Bulechek, GM. Proyecto de Intervenciones IOWA: Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Madrid: Harcourt., 2001. INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Manual de Procedimiento. Evaluacin de Cartera de Servicios. Madrid: N Publ. Insalud 1.796, 1999. INSALUD, Subdireccin General de Atencin Primaria. Cartera de Servicios de Atencin primaria. Madrid: N Publ. Insalud 1.795 (4 Ed.), 2001.
99

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Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atencin Primaria

Desarrollo de planes de cuidados en la cartera de servicios de Atencin Primaria

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Subdireccin General de Coordinacin Administrativa Madrid, 2001

III. FASES Y METODOLOGA

IV. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Seleccin de las intervenciones y actividades8,9 que permitan actuar sobre los

R/C: - Prdida de tono muscular de suelo pelviano.

1.2. DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO

La Mujer recuperar un ritmo de sueo- vigilia satisfactorio.

R/C: - Manejo inadecuado de sofocos.

1.3. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

La Mujer conseguir elevar su autoestima.

1.4. PATRN SEXUAL INEFECTIVO

La mujer aumentar su satisfaccin en las relaciones sexuales.

R/C: - Higiene oral inadecuada. - Malnutricin. - Deshidratacin.

R/C: - Insuficiencia de conocimientos. - Falta de conocimientos.

El paciente adquirir los mecanismos eficaces para afrontarla.

R/C: - Cambio en el estado de salud. - Amenaza de muerte.

2.6. *AISLAMIENTO SOCIAL

El paciente disminuir su sensacin de aislamiento.

*Intervencin tambin si se detecta riesgo de aislamiento social.

R/C: - Conductas y/o valores sociales no aceptados. - Aspecto fsico e higiene.

R/C: - Prdida real o percibida. - Prxima muerte percibida de uno mismo.

3.3. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

El paciente cooperar en la movilizacin de acuerdo con sus capacidades.

El paciente conseguir restablecer un ritmo de sueo/vigilia satisfactorio para l y su cuidador.

R/C: - Falta de actividad.

R/C: - Inmovilidad. - Uso de medicamentos (opiceos). - Aporte insuficiente de lquidos.

4.4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

El paciente expresar su deseo de cooperar en la movilizacin de acuerdo a sus capacidades.

4.5. DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO

El paciente recuperar un ritmo de sueo/vigilia satisfactorio para el paciente y cuidador.

R/C: - Falta de actividad. - Efectos secundarios a medicamentos. - Dolor.

R/C: - Falta de habilidad para manejar las pautas analgsicas.

4.7. BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

El paciente conseguir elevar su autoestima.

R/C: - Insatisfaccin con la imagen corporal. - Prdida del rol.

R/C: - Cambio en su estado de salud/amenaza de muerte.

4.9. SUFRIMIENTO ESPIRITUAL

El paciente conseguir reducir o eliminar el sufrimiento espiritual.

5.2. MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPETICO

El paciente/cuidador realizarn correctamente el rgimen teraputico prescrito.

R/C: - Insuficiencia de conocimientos. - Falta de conocimientos.

R/C: - Prdida de tono muscular de suelo pelviano.

5.4. TRASTORNOS DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO

El paciente/cuidador adoptarn medidas compensadoras.

R/C: - Efectos de la plurimedicacin / psicofrmacos. - Prdida de memoria. - Exposicin a un entorno desconocido.

5.6. TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL OLFATIVA Y/O GUSTATIVA

R/C: - Dficit de los estmulos ambientales.

V. CRITERIOS Y PILOTAJE DE EVALUACIN

ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO

39 16,8 99 42,7 93 40,1

0,4 232 100

ATENCIN AL PACIENTE INMOVILIZADO

43 16,5 207 79,3 261 100

176 30 186 21 137 70 100 102 187 16 149 53

218 83,5 42 16,1 233 89,3 28 10,7 173 66,3 88 33,7

122 46,7 133 51 234 89,7 22 8,4 186 71,3 68 26,1

2,3 1,9 2,7

ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL

14 20,3 12 17,4 41 59,4 67 97,1

68,7 83,6 56,7 49,3 89,6 61,2

31,3 16,4 43,3 44,8 6,0 19,4

VI. MODIFICACIONES CARTERA DE SERVICIOS