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TEMA 40. PATOLOGA ORTOPDICA DEL ANTEPI. TALALGIAS

(Prof. Gasc y Prof. Silvestre)

PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL ANTEPIE

La clave del diagnstico de los problemas del pi es determinar la localizacin exacta y la duracin de los sntomas. No debemos olvidar los antecedentes mdicos del paciente, pues diversas enfermedades sistmicas aumentan la susceptibilidad del pie a las lesiones (artritis reumatoide, diabetes, enfermedad vascular perifrica ). La aparicin de un cuadro doloroso bilateral en el pi debe urgir la necesidad de investigar hacia una posible etiologa sistmica o raqudea. Al pie le estn encomendadas funciones importantes como son la de soportar el peso corporal, la accin de palanca para impulsar al cuerpo (marcha y carrera) y la de amortiguacin de la carga. Para llevar a cabo estas funciones el antepi dispone de unos radios flexibles, siendo el primero y el quinto radios los ms importantes durante las fases de la marcha. Para realizar estas funciones presenta una serie de caractersticas anatmicas: 1) Esquelticas, formando los metatarsianos, falanges y articulacin de Lisfranc, metatarsofalngicas e interfalngicas. 2) Musculares, adquiriendo importancia los flexores para poder realizar el despegue del pie. Esta disposicin anatmica adquiere gran variabilidad y est relacionada con la patologa que puede aparecer. El antepi puede clasificarse segn la longitud de los dedos (frmula digital) y segn la longitud de los metatarsianos (frmula metatarsal). FORMULA DIGITAL.- Segn la longitud de los dedos tenemos tres tipos de pies: 1) Pie egipcio, llamado as aqul en el cual el primer dedo es mayor que el segundo, y ste mayor que el tercero y as sucesivamente. Es el tipo ms frecuente y se presenta en el 69%. 2) Pie griego, en el cual el primer dedo es ms corto que el segundo, pero ste es mayor que el tercero y as sucesivamente. Se presenta en el 22% de la poblacin. 3) Pie cuadrado, en el que el primer dedo es prcticamente igual al segundo y los restantes van disminuyendo en progresin. Es el menos frecuente vindose en el 9% de la poblacin. El pie griego es el que menos trastornos provoca y el que mejor se adapta al calzado. Sin embargo el pie egipcio es propenso a la aparicin de una patologa que luego veremos y se conoce como hallux rgidus. FORMULA METATARSAL.- No todos los metatarsianos tienen la misma longitud y hay tres tipos tomando como referencia la longitud del primer radio o metatarsiano: 1) Index plus, cuando el primer metatarsiano es mayor que el segundo y este mayor que el tercero. Se presenta con una frecuencia del 16% de la poblacin.

2 2) Index plus-minus, cuando el primero es igual al segundo y ste ltimo mayor que el tercero y as sucesivamente. Se observa en el 28% de la poblacin. 3) Index minus, cuyo primer meta es ms corto que el segundo y luego el resto van en disminucin progresiva. Es el tipo ms frecuente (56%). Es frecuente detectar patologas concretas del antepi relacionadas con estas frmulas: - Index plus + pie egipcio ----- hallux rgidus y sesamoiditis - Index minus + pie egipcio --- hallux valgus La patologa del antepi se subdivide en: 1. Metatarsalgias (dolor que afecta a los metatarsianos) debidas a problemas estticos, mecnicos o enfermedades localizadas. 2. Tumoraciones benignas y malignas como ndulos reumatoides, tofos gotosos, gangliones, sinoviomas. Son poco frecuentes 3. Sndrome de dolor regional complejo (algodistrofia). 4. Antepi diabtico en los que se asocia angiopata, neuropata e infeccin. 5. Otras. Hiperqueratosis, verrugas plantares, deformidades de los dedos, ua encarnada, onicomicosis METATARSALGIAS ESTTICAS El trmino metatarsalgia es sinnimo de dolor en el antepi. Es un trmino genrico que indica dolor localizado bajo uno o ms metatarsianos menores. La variabilidad en la frmula metatarsal con alteracin de las fuerzas de apoyo del cuerpo, as como las deformidades en los dedos puede favorecer la aparicin de esta patologa. Es la causa ms frecuente de dolor en los pies y que motiva gran nmero de consultas en la prctica diaria. Ms del 80% de los casos van a afectar al sexo femenino, circunstancia atribuible al uso de calzado con tacones altos y punta aguda. La modificacin del calzado es siempre la primera lnea de tratamiento. Aproximadamente el 90% de los casos estn desencadenados por alteraciones biomecnicas. Clasificacin.- En el ao 1952 Viladot desarroll una clasificacin que puede ayudar a comprender la etiologa del dolor del antepi. Se trata de una clasificacin orientativa, pero que no se ajusta al concepto actual de metatarsalgia. CLASIFICACION DOLOR ANTEPIE (Viladot 1952) Sobrecarga total del antepi Reparto desigual de la carga Malformaciones
Pie equino Insuficiencia primer radio (Fx por fatiga) Dedo en martillo Pie cavo Sobrecarga primer radio (hallux rgidus, sesamoiditis) Hallux valgus Insuficiencia radios medios (pies cavos) Juanete de sastre (5

3 de los dedos
(juanete) dedo en varo)

Clnica.- El paciente refiere dolor relacionado con la actividad que se localiza en la cara plantar del antepi directamente sobre la cabeza de los metatarsianos. Suele quejarse de la formacin de un callo difuso (hiperqueratosis). El dolor es progresivo y dificulta la marcha. El estudio radiogrfico permite evaluar la alineacin de los metatarsianos y de los dedos. Es fundamental establecer el diagnstico diferencial con otras patologas que puede desencadenar dolor en el antepi: Dolor relacionado con el dedo en garra Fractura metatarsiana de stress (hallazgos Rx y Tc 99) Neuroma interdigital Queratosis plantar rebelde Verruga plantar (dolor a la presin circunferencial) Tumoracin del antepi (ganglin) Sinovitis metatarso-falngica (bursitis)

Tratamiento.- Se recomienda el uso de calzado cmodo y en ocasiones almohadillas metatarsianas o dispositivos ortsicos. En general el tratamiento no quirrgico da buenos resultados, pero si esta medidas fallan, debe considerarse una ciruga de realineacin de los dedos, de las cabezas metatarsianas o de ambos. Se debe evitar resecar la cabeza metatarsiana! METATARSALGIA POR FRACTURA DE ESTRS FRACTURA POR FATIGA (Enfermedad de Deutschlander, pie de recluta). Descrita por Deutschlander en 1921 y tambin conocida como pie de marcha o pie de recluta. Se trata de una fractura por fatiga y suele afectar con ms frecuencia al segundo metatarsiano. En estos casos el hueso falla tras una sobrecarga repetida (la fatiga excede al proceso de reparacin). Son resultado de un nivel elevado de actividad como el entrenamiento militar o la marcha inicial del ejercicio. Las condiciones que debilitan el hueso (osteoporosis; atletas jvenes: amenorrea, osteopenia, sobre ejercicio) predisponen a estos pacientes a las fracturas por fatiga, por lo que tambin se denominan fracturas por insuficiencia. Diagnostico.- El paciente refiere dolor (sobre la difisis del metatarsiano afecto) que aumenta con la actividad y mejora con el reposo y tumefaccin. Las radiografas iniciales (antes de 2 semanas desde el comienzo de los sntomas) son normales, pero a la tercera semana muestra una lnea radio traslcida a nivel diafisario medio, rodeada con gran reaccin peristica. Por lo tanto podemos decir que la evolucin es en tres estadios. Uno primero en el cual la clnica es manifiesta y la radiografa negativa, el segundo en el que es muy

4 llamativa la reaccin peristica y el tercero en el cual cede dicha reaccin quedando solamente un engrosamiento de las corticales del metatarsiano afecto. La escintilografa es ms sensible que la radiografa y puede ser positiva a los 5 das. Asimismo la RM puede confirmar el diagnstico, pero no se utiliza de rutina. Hay que diferenciarla de la metatarsalgia esttica, del neuroma de Morton y de la gota. Tratamiento.- Se basa en reducir la actividad y usar un calzado protector (zapato de suela rgida, sandalia postoperatoria de madera). La inmovilizacin enyesada durante 4 semanas puede estar indicada en las formas agudas que no mejoran con las medidas antes indicadas. METATARSALGIA NEURITICA Cursa con dolor de tipo neurtico en el antepi, por fibrosis perineuronal del nervio digital comn al pasar entre las cabezas de los metatarsianos. Fue descrita por Thomas Morton en 1876 y es conocida tambin como neuralgia metatarsiana, metatarsalgia neurtica o neuroma de Morton (aunque como hemos especificado previamente no es un verdadero neuroma). Presenta una relacin mujer / varn de 5 a 1 (calzado). Etiologa.- El traumatismo repetido favorecido por el calzado y la mayor movilidad de las cabezas metatarsianas centrales, desencadena secundariamente una fibrosis perineural en el nervio interdigital del tercer espacio intermetatarsiano (rama del plantar interno y externo). Clnica.- El dolor plantar en el antepi es el sntoma que aparece con mayor frecuencia. Se asocia a disestesias en los dedos afectos y dolor urente que se incrementa con la actividad. En ocasiones el paciente refiere hipoestesia en los dedos adyacentes al espacio afecto (tercer espacio y menos frecuentemente el segundo). No suele desencadenar dolor nocturno y los pacientes describen sensacin de calcetn arrugado. Obtiene alivio al quitarse el zapato y frotarse el antepi. Nunca aparece en el primer espacio. El diagnstico es fundamentalmente clnico, no encontrando hallazgos significativos en la radiografa simple, resonancia magntica y estudios electroneurogrficos. A la exploracin clnica podemos reproducir el dolor presionando el espacio afecto y simultneamente comprimiendo transversalmente los metatarsianos. El tratamiento debe ser inicialmente como en toda la patologa del antepi

Conservador:
1) 2) el nervio 3) Calzado de caja anterior ancha y con poco tacn Almohadilla metatarsianas que separen las cabezas y reduzcan la presin en Aines, para el alivio de sntomas

4) Infiltraciones locales (1-2 ml de anestsico local y 1-2 ml de corticoide). Se infiltra proximalmente a la cabeza de los metatarsianos y tiene finalidad diagnstica y teraputica. Efectuar 2-3 infiltraciones espaciadas 3 semanas. Cuando fracasa el tratamiento anterior se recurre al tratamiento quirrgico:

5 Reseccin quirrgica del nervio por va dorsal. Algunos autores efectan la va plantar, pero es ms recomendable en las revisiones. METATARSALGIA POR NECROSIS DE LA CABEZA METATARSIANA Es conocida como enfermedad de Khler II o enfermedad de Freiberg (descrita por Freiberg en 1914). Se trata de una osteonecrosis que puede afectar a las cabezas del segundo, tercer y cuarto metatarsiano (con ms frecuencia al segundo). Suele afectar a jvenes adolescentes (16-20 aos) y permanece asintomtica muchos aos, hasta que la artrosis metatarsofalngica la convierte en dolorosa. En ocasiones es bilateral. Clnica.- Desencadena dolor en el dorso del pie, junto con ligero edema. La palpacin selectiva de la cabeza afecta reproduce el dolor. En la radiografa aparece una cabeza ancha y aplanada, generalmente del segundo metatarsiano que suele acompaarse de osteopenia y de un pequeo secuestro en la epfisis del metatarsiano. Posteriormente se observa una artrosis secundaria. Tratamiento.- Dado que en ocasiones la enfermedad solo provoca mnimos trastornos la aplicacin de una plantilla de retrocapital y un calzado de suela rgida suele dar buenos resultados. En casos rebeldes est indicada la toillette articular y la osteotoma de acortamiento y elevacin de la cabeza (Weil). HALLUX RIGIDUS (Sobrecarga del primer radio) Trmino dado por Cotterill en 1888 para describir a una artrosis degenerativa de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, que es el sitio ms comn de artrosis del pie. Es la segunda enfermedad en frecuencia del primer dedo del pie y afecta alrededor del 2% de la poblacin entre las edades de 30-60 aos. Etiologa.- Son factores predisponentes la hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica, la excesiva longitud del primer metatarsiano (index plus) y factores microtraumticos ocasionados por accin de la primera falange sobre la cabeza del metatarsiano. En ocasiones puede verse como secuela de gota (ataque de podagra) o de artritis reumatoide. Clnica.- Suele presentarse en varones de edad media en forma de dolor asociado a la hiperextensin del primer dedo, especialmente en la fase de despegue de la marcha. En las fases iniciales los sntomas mejoran con el reposo. Evoluciona hacia una artrosis florida con aparicin de osteofitos marginales y engrosamiento de la cabeza del primer metatarsiano que se hace ostensible por inspeccin y que es la responsable de la rigidez articular. La exploracin radiogrfica se caracteriza por el pinzamiento y casi desaparicin del espacio articular y la formacin osteofitaria marginal. Tratamiento.- Est indicado el empleo de calzado de suela rgida modificado con una caa de acero o suela en mecedora para disminuir la dorsiflexin del dedo. El uso de antiinflamatorios puede reducir la inflamacin y mitigar los sntomas. En casos con mala respuesta al tratamiento ortopdico hay que recurrir a la ciruga realizando una artroplastia reseccin de la base de la falange proximal (operacin de Keller-Brandes) o una artrodesis metatarsofalngica

6 SESAMOIDITIS (Sobrecarga del I radio) Es tambin conocido con el nombre de dedo de bailarn. Se desencadena por un stress repetitivo (danza, carrera) o agudo (cada desde altura) que desencadena la inflamacin consecuente. Clnica.- El dolor se localiza debajo de la cabeza del primer metatarsiano y se puede asociar a tumefaccin y equimosis. El punto ms sensible se mover con el sesamoideo a medida que el dedo gordo se flexiona y extiende. La dorsiflexin del primer dedo es dolorosa. El sesamoideo medial es el que se afecta con ms frecuencia. Estn indicada las radiografas AP, lateral y axial de los sesamoideos. Existen sesamoideos bipartitos en un 25% de la poblacin que no deben inducir a error diagnstico. Tratamiento.- Se recomienda el uso de calzado de suela rgida o una plantilla de apoyo retrocapital para descargar el primer metatarsiano y slo en casos graves se aconseja la extirpacin del sesamoideo. HALLUX VALGUS (Juanete, primer metatarso varo) Consiste en la desviacin en valgo del dedo gordo a nivel de la articulacin metatarsofalngica que desencadena una prominencia en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano (juanete, bunion). Junto al pie plano es la deformidad ms frecuente del pie y una de las ms frecuentes del aparato locomotor. La relacin mujervarn de los hallux valgus sintomticos es alrededor de 10:1. Puede ser congnito o adquirido (debido a la accin deformante del calzado femenino, artritis reumatoide, index minus + pie egipcio.). Clnica.- Los pacientes se quejan de dolor y tumefaccin agravados por el uso de calzado. El dedo suele aparecer pronado (rotado hacia dentro) y es frecuente que el 2 dedo se superponga al primero. Es importante medir en las radiografas el ngulo metatarsofalngico (valor normal < 15) y el intermetatarsiano (valor normal < 10). Asimismo el estudio radiogrfico permite evaluar la subluxacin de los sesamoideos, alteraciones en la cuneometatarsiana y la aparicin de cambios degenerativos en la articulacin. Tratamiento.- El tratamiento inicial es la educacin del paciente y las modificaciones del calzado. Estas medidas son en ocasiones suficientes en deformidades leves o moderadas. Cuando los sntomas persisten a pesar de las medidas anteriores est indicado el tratamiento quirrgico. Las indicaciones se basan en la severidad del hallux valgus, el ngulo intermetatarsiano y la congruencia articular. Este consiste en: 1) Cirugas correctoras del metatarso varo, mediante actuacin sobre partes blandas (McBride, DuVries) siempre en pacientes jvenes y cuando no exista artrosis en la articulacin metatarsofalngica; o bien, mediante osteotomas que pueden hacerse a nivel del cuello del meta (Chevron), difisis (Scarf) o en la base (osteotoma de adicin, sustraccin o en bisel. Cuando hay artrosis est indicada la artroplastia reseccin de la metatarso-falngica (Keller-Brandes). 2) Reseccin del juanete (bunion) con retensado capsular.

7 3) Correccin del hallux valgus mediante osteotoma correctora en la falange proximal (Akin). 4) Artroplastia de sustitucin o artrodesis, intervenciones que son poco utilizadas. JUANETE DE SASTRE Es una deformidad de la metatarsofalngica del 5 dedo anloga al juanete (hallux valgus). Se caracteriza por la prominencia en el lado lateral de la cabeza del 5 metatarsiano y la desviacin medial del 5 dedo. Se asocia con frecuencia al empleo de calzado ajustado, angosto y en punta. Puede ser de etiologa congnita que es lo ms frecuente o bien ir asociado a una insuficiencia del primer radio, con hallux valgus y formando el llamado pie triangular. Clnica.- Los pacientes refieren dolor y problemas para encontrar calzado confortable. Es frecuente la aparicin de higromas sobre el 5 dedo. Tratamiento.- Se debe aconsejar el uso de calzado apropiado de caja anterior ancha y espaciosa. En ocasiones el empleo de almohadillas plantares puede ser de utilidad. Cuando los sntomas persisten est indicada la extirpacin del juanetillo o la osteotoma de realineacin del 5 metatarsiano. PIE DIABTICO (Enfermedades generalizadas) Constituye una de las complicaciones ms frecuentes del paciente diabtico. El pie se afecta por la microangiopata y la neuropata. Las alteraciones de la circulacin afectan secundariamente la cicatrizacin y con frecuencia habr sobreinfeccin aadida. Las tres caractersticas que lo definen van a ser: 1) La enfermedad vascular (Pie isqumico). Se caracteriza por la afectacin capilar que tambin afecta a otros aparatos y sistemas (retina, rin, miocardio). En el pie aparece clnicamente como signos de alarma, a) atrofia cutnea, b) prdida del vello, c) distrofia ungeal e incluso prdida de la ua, d) hipo o anhidrosis, e) frialdad y palidez de los dedos, f) dolor en reposo o claudicacin intermitente. 2) La neuropata diabtica (Pie neuroptico). La microangiopata de los vasa nervorum, provoca anomala estructural del nervio con desmielinizacin y degeneracin axonal. Se trata de una polineuritis bilateral, simtrica, distal y sensorial de lenta instauracin. Se manifiesta como prdida de sensibilidad al calor y el dolor. Los trastornos motores provocan la alteracin del balance entre flexores y extensores con aparicin de subluxacin de dedos. De todo ello se derivan dos complicaciones posibles; a) La artropata neuroptica de Charcot, que afecta a articulaciones tarsianas, tarsometatarsianas y metatarsofalngicas. Hay destruccin sea con acortamiento del pie e hinchazn; b) Aparicin de lceras neuropticas o mal perforante plantar con su tpica localizacin bajo la cabeza del primer metatarsiano. 3) Labilidad a las infecciones (Pie infectado). Debido a los dos factores anteriores y a la falta de movilidad de los leucocitos. En el 70% la infeccin es polimicrobiana con presencia de grmenes aerobios y anaerobios.

8 Diagnostico.- Los pacientes pueden no tener sntomas o referir dolor nocturno en el pie caracterizado por quemazn y prurito secundario al compromiso nervioso. Son hechos caractersticos los siguientes signos: 1) Metabolismo glucdico mal controlado 2) Dolor en extremidades inferiores. Claudicacin intermitente 3) Ausencia de pulsos distales (Ecodoppler) 4) Palidez e isquemia de la piel. Presencia de callos o vesculas. Alteraciones ungueales Las radiografas son necesarias para descartar osteomielitis. La RM tambin es de utilidad para confirmar una absceso profundo o una osteomielitis. Tratamiento.- El objetivo del tratamiento es la educacin del paciente y la prevencin (lavado cuidadoso de los pies, inspeccin diaria de los mismos, calzado adecuado, cuidado de las uas .). El buen control de la glucosa srica es fundamental. Si a pesar de las anteriores medidas nos encontramos con problemas hay que recurrir a tratamientos agresivos. 1) Tratamiento mdico de la vasculopata perifrica 2) Curas de las lceras y administracin de antibiticos. Desbridamientos e inmovilizacin. Descarga 3) Amputaciones en caso de gangrena de dedos o antepi

PIE REUMTICO (Enfermedad generalizada) Hay varias patologas sistmicas que pueden desencadenar un pie reumtico. Entre las ms frecuentes estn, la artritis reumatoide, gota, artritis psorisica y el sndrome de Reiter. La Artritis reumatoide puede iniciarse como una metatarsalgia de tipo inflamatorio, que se suele manifestar entre los 35 y los 55 aos de edad. Predomina en el sexo femenino en proporcin 3:1. La afectacin del antepi da lugar a tres formas caractersticas: 1) Antepi triangular con hallux valgus, quinto dedo adductus y dedos medios en rfaga. Es la deformidad ms frecuente. 2) Antepi en rfaga con desviacin lateral y luxados. 3) Antepi atpico con dedos en cuello de cisne, clinodactilias. Clnica.- Clnicamente se caracteriza por una metatarsalgia que duele ms al levantarse de la cama por la maana. La exploracin clnica muestra las deformidades antes sealadas. Las cabezas metatarsianas suelen hacer prominencia sobre la cara plantar con aparicin de callosidades en la planta y dedos deformados (dedos en garra, martillo). Con frecuencia se pueden observar alteraciones en el mediopie, retropi y tobillo. Radiolgicamente las articulaciones afectas muestran osteoporosis yuxtaarticular, imgenes de geodas en las cabezas metatarsianas, irregularidades en la superficie articular, amputaciones parciales o bien epfisis en punta de lpiz. Tratamiento.- Hay que aplicar el tratamiento de base de la enfermedad (antiinflamatorios, sales de oro, inmunosupresores ). El tratamiento local se basa en medidas ortopdicas con plantillas de descarga, infiltraciones, fisioterapia. La ciruga

9 est indicada en casos con deformidades muy acentuadas. La tcnica ms utilizada es la artroplastia-reseccin de las articulaciones metatarsofalngicas y las realineaciones metatarsianas.

TALALGIAS
Podemos definirlas como todo cuadro doloroso que se origina en la zona del taln. Constituyen despus de las metatarsalgias, la causa ms frecuente de dolor de pies. Desde el punto de vista topogrfico las podemos dividir en: 1) Talalgias posteriores o proximales: aquellas en las que el dolor se localiza entre el tercio distal del tendn de Aquiles y la cara posterior de la tuberosidad mayor del calcneo. Pueden tener su origen en el propio tendn y las estructuras blandas adyacentes o tener origen seo. 2) Talalgias distales: Cuado doloroso que tiene su origen en la fascia plantar, panculo adiposo de la almohadilla del taln, el propio calcneo o alguna ramificacin del nervio plantar externo. TALALGIAS POSTERIORES DOLOR SOBRE EL TENDN DE AQUILES (aquileitis) Forma de talalgia posterior frecuente en deportistas (corredores) y en bailarinas de ballet. En ocasiones representa la primera manifestacin de una artropata inflamatoria o metablica. La lesin puede asentar en la insercin tendinosa (tendinitis insercional o entesopata de insercin), en las bolsas serosas adyacentes a la misma o en la zona hipovascularizada del cuerpo tendinoso (zona que comienza a 2 cm de la insercin tendinosa y termina a 6 cm de ella). En la patogenia intervienen factores predisponentes (pies pronados, valgo del taln, retraccin de los isquiotibiales o del propio tendn de Aquiles) y traumticos (microtraumatismos generados por cambio de ritmo en la actividad fsica, cambio de calzado o terreno sobre el que se practica el deporte). La sobrecarga mecnica que se produce desencadena alteraciones locales como la inflamacin del paratenon o paratendinitis, la degeneracin mucinosa intratendinosa con infiltracin lipomatosa o la fibrilacin de los haces de colgeno que se denomina tendinosis. Clnica.- Estos cambios desencadenan dolor durante la actividad fsica, sobre todo con la dorsiflexin del tobillo. La palpacin del tendn desencadena dolor y este se aprecia indurado y engrosado. El diagnstico se completa mediante la realizacin de una ecografa o de una IRM. Tratamiento.- El tratamiento consiste en modificar las actividades fsicas, emplear un zapato con tacn elevado (aliviar la tensin en el tendn) y realizacin de

10 ejercicios para elongacin progresiva del mismo. En ocasiones puede ser necesario inmovilizar temporalmente la articulacin con yeso durante 6 semanas. No son recomendables las infiltraciones de corticoides ya que pueden debilitar la estructura del tendn. Cuando el tratamiento conservador fracasa se recomienda la revisin quirrgica de la zona. No debemos olvidar que esta afectacin del tendn de Aquiles puede desencadenar una zona debilitada que acabe con una rotura del tendn de Aquiles, sobre todo cuando se afecta la zona hipovascularizada en pacientes de edad media (35 aos). Es caracterstica de la rotura la sensacin de golpe brusco o pedrada en la zona del tendn con imposibilidad inmediata para la marcha. BURSITIS Las bolsas serosas alrededor del taln sirven de proteccin ante traumatismos y permiten el movimiento sin friccin. A nivel del taln encontramos la bolsa preaquilea (entre el tendn de Aquiles y la tuberosidad del calcneo) y las bolsas retroaquileas que separan el tendn de la piel. Situaciones como las derivadas del roce del contrafuerte del calzado, de la excesiva proyeccin de la tuberosidad del calcneo (enfermedad de Haglund), el taln varo y el pie cavo o la existencia de enfermedades sistmicas como la gota, la AR, la EA y la enfermedad de Reiter pueden presentarse inicialmente como una bursitis de esta rea. Clnica.- Se caracteriza por dolor e inflamacin en la vecindad de la insercin del tendn de Aquiles. La radiologa permite detectar la existencia de una enfermedad de Haglund (prominencia en la tuberosidad del calcneo). Tratamiento.- El tratamiento consiste en el empleo de calzado adecuado, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de elongacin del Aquiles. La mala respuesta al tratamiento ortopdico obliga a una revisin quirrgica (extirpacin de las bolsas, as como de la prominencia sea del calcneo si existe). TALALGIAS POSTERIORES DE ORIGEN SEO Dentro de este apartado encontramos: a) Enfermedad de Sever, que es una apofisitis por traccin similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter, pero en este caso debida a la traccin del tendn de Aquiles. Es tpica de nios entre 8 y 11 aos de edad (hasta que se fusiona la epfisis a la tuberosidad mayor del calcneo). Cede con reposo parcial, un alza en el taln o inmovilizacin en equino. b) Fractura por fatiga, tpica de deportistas que realizan una prctica de intensidad y duracin excesiva. Se manifiesta por dolor y tumefaccin en el borde superior y posterior del calcneo. El diagnstico se basa en el antecedente deportivo y en la ausencia de imgenes radiolgicas anmalas en fases iniciales. El diagnstico de sospecha puede confirmarse mediante la realizacin de una escintilografa con Tc 99 que muestra una hipercaptacin.

11 c) Sndrome de atrapamiento astragalino, frecuente en deportistas que realizan flexiones plantares forzadas (ftbol, baloncesto, ballet) Se caracteriza por dolor intenso en la parte posterosuperior del taln con la flexin plantar forzada y es debido a la irritacin de las estructuras blandas capsulosinoviales entre el tubrculo posterior del astrgalo (os trigonum) y el borde posterior de la tibia. Las molestias se pueden aliviar mediante actuacin quirrgica directa sobre los rebordes seos implicados. TALAGIAS DISTALES Las talalgias distales desencadenan dolor en la zona plantar del taln. Son tpicas de un amplio grupo de edad (15-70 aos) ante el incremento de la prctica deportiva. Con frecuencia existen trastornos de la esttica del pie (pie plano pronado y pie cavo) y acortamiento del tendn de Aquiles. Estos factores predisponentes asociados a microtraumatismos repetidos, incrementos de actividad, sobrepeso, calzado inadecuado o estancias de pie prolongada producen la aparicin de los sntomas. Desencadenan dolor de comienzo gradual que es ms agudo al inicio de la marcha y remite parcialmente tras los primeros pasos. Con el tiempo el dolor llega a ser intenso al permanecer de pie un rato. Los sntomas pueden durar meses hasta 1 ao. SINDROME DOLOROSO SUBCALCANEO Puede tener su origen en la fascia plantar o en la almohadilla grasa del taln. Cuando asienta en la insercin proximal de la fascia desencadena dolor en la tuberosidad mayor del calcneo en su zona plantar y medial y se debe a microtraumatismo (entesitis). En ocasiones se puede observar radiologicamente una espcula horizontal denominada espoln calcneo. El espoln suele desencadenarse por microtraumatismos repetidos de traccin por parte de las inserciones en la tuberosidad mayor del calcneo de la fascia abductor del 1 dedo y del flexor corto de los dedos. Evoluciona como una periostitis inicialmente y finalmente aparecen calcificaciones que acaban constituyendo el espoln. En espondiloartropatas seronegativas y en la enfermedad de Forestier-Rotes es frecuente detectar espolones calcneos bilaterales. Clsicamente se asociaban los trminos talalgia distal y espoln calcneo, pero hoy se sabe que hasta un 16% de adultos asintomticos presentan un espoln calcneo y que hasta solo un 50% de los pacientes con sndrome subcalcneo doloroso presentan esta imagen radiolgica. Cuando el problema asienta ms distalmente (en el arco plantar) el dolor se produce con la carga y se acenta con la flexin dorsal del primer dedo. Por el contrario si el problema asienta en la almohadilla grasa el dolor es de localizacin ms central y superficial. Suele deberse a problemas de sobrecarga (marcha o carrera prolongada o calzado inadecuado sobre terreno duro). COMPRESIN NERVIOSA Existe un sndrome desencadenado por la compresin del nervio del abductor del 5 dedo que se incluye dentro de este cuadro de talalgias distales. Se trata de un nervio mixto (sensitivo y motor) que es la primera rama del nervio plantar lateral (una de las

12 dos ramas terminales del tibial posterior) que alcanza el abductor del 5 dedo atravesando un ojal entre las fascia profunda del abductor del 1 dedo y el borde medial del cuadrado plantar. Clnicamente el dolor se reproduce por la presin en la zona medial donde se produce la compresin. TRATAMIENTO DE LAS TALALGIAS DISTALES En todos los casos hay que agotar las posibilidades teraputicas ortopdicas (antiinflamatorios, reduccin ponderal, plantillas de descarga de la zona dolorosa, modificacin de la actividad deportiva o laboral y ejercicios de elongacin del tendn de Aquiles y de la fascia plantar). Ante la ausencia de mejora clnica se pueden efectuar (2-3 infiltraciones de corticoides con anestsico) por va medial. El 85-90% de los casos mejoran con dicho tratamiento. Si a los 6 meses persisten las molestias se puede optar por un tratamiento quirrgico que consiste en : - Seccin de la fascia plantar en su zona de insercin o sobre las fibras afectas. - Neurolisis o neurectoma del nervio del abductor del 5 dedo - Escisin del espoln calcneo Tras la ciruga debe mantener la descarga 2-3semanas y aplicar posteriormente las medidas ortopdicas arriba indicadas.