Evidencia para la poltica pblica en salud

n Consultorios mdicos en farmacias privadas: efectos inesperados en el uso de servicios de salud y el acceso a medicamentos
Resultados
Caractersticas de los usuarios
Entre los usuarios de MEDAFP la mayora fueron jvenes residentes de zonas urbanas y que acudieron por problemas agudos de salud. Por quintil de ingreso, los usuarios que acudieron ms frecuentemente a MEDAFP pertenecan al quintil III y IV y slo 9% al quintil I. Los principales usuarios de MEDAFP fueron los afiliados al Seguro Popular (39.2%), seguidos de quienes no tenan ninguna afiliacin (31.3%) y de quienes tenan seguridad social (29.5%) (cuadro I).

Introduccin

Con el objetivo de promover la equidad y la proteccin financiera, Mxico ha incrementado aceleradamente su gasto pblico en salud en favor de la poblacin sin seguridad social. Una de las estrategias de proteccin financiera es el suministro de los medicamentos prescritos a los beneficiarios de instituciones pblicas. Sin embargo, todava hay una demanda no satisfecha de servicios de salud y de suministro de medicamentos, lo cual es manifiesto en el gasto privado ya que 79% del gasto total en medicamentos los paga la poblacin de su bolsillo.1 En la ltima dcada surgi una nueva modalidad de servicios de atencin mdica: los consultorios mdicos adyacentes a farmacias privadas (MEDAFP) cuyo funcionamiento no est bien reglamentado,2 por lo cual generan la prescripcin en el punto de venta. A partir de la regulacin de venta de antibiticos con prescripcin mdica en 2010, el nmero de MEDAFP se ha incrementado notablemente3,4 de forma que sus consultas representan 17% del total nacional de visitas ambulatorias.5 Los MEDAFP generan gasto de bolsillo porque sus usuarios deben erogar el pago de medicamentos y frecuentemente de consulta. Este trabajo describe la utilizacin de los consultorios MEDAFP y el gasto de bolsillo en medicamentos y hace comparaciones con otros servicios privados y con los servicios pblicos de salud. Los resultados se basan en el anlisis de la ENSANUT 2012.

Prescripcin y gasto
Al 64% de los usuarios de MEDAFP se les prescribieron tres o ms medicamentos; este porcentaje fue menor en las otras instituciones. En consultorios privados fue de 57%; en servicios de seguridad social, 54% y en los servicios estatales de salud (SeSa) 46%. Se observaron diferencias importantes en el gasto de bolsillo para adquirir los medicamentos. Los usuarios de MEDAFP gastaron ms frecuentemente en medicamentos (96%) que los usuarios de otro tipos de servicios (SeSa, 27.5%; IMSS, 11.1%). La mediana del gasto en medicamentos para los usuarios de MEDAFP en la ltima visita fue de 190 pesos, cantidad que fue menor a la mediana del gasto re-

Cuadro I. Caractersticas de los usuarios de los consultorios adyacentes a farmacias en comparacin a otros servicios y no usuarios
Observaciones Muestra % Sexo femenino, % Edad, % 0-19 aos 20-64 aos >= 65 aos Residencia, % Rural Urbano Empleo ( 8 anos de edad), % Empleado No empleado Quintiles socioeconmicos$, % I II III IV V Aseguramiento mdico* Seguridad Social Seguro popular Seguridad privada Ninguno Problema de salud agudo Problema de saludcrnico Nacional 187,369 ---51.7 40.2 53.0 6.9 32.6 67.4 25.3 74.7 19.7 19.9 20.3 20.2 19.9 20,193 100 57.6 38.8 50.4 10.7 31.9 68.1 30.5 69.5 17.2 21.1 21.2 20.3 20.1 33.6 43.3 0.3 22.7 78.6 21.4 Consultorios mdicos adyacentes a farmacias privadas (MEDAFP) 2,211 10.9 56.3 53.5 41.4 5.1 17.0 83.0 24.5 75.5 9.2 20.3 24.7 24.6 21.2 29.5 39.2 0.0 31.3 86.1 13.9 Usuarios de servicios de salud Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, etc) 3,668 18.2 59.3 30.4 52.7 16.8 16.0 84.0 28.6 71.4 5.9 15.3 21.1 26.4 31.3 93.0 4.0 0.1 2.9 66.2 33.8 Servicios Estatales de Salud* 4,900 24.3 58.9 46.6 43.1 10.3 51.0 49.0 36.6 63.4 29.8 27.9 20.7 14.3 7.4 5.6 83.3 0.0 11.1 75.3 24.7 Consultorios privados no adyacentes a farmacias 3,609 17.9 55.5 44,9 44.5 10.6 27.0 73.0 27.3 72.7 10.0 15.1 19.0 23.8 32.1 37.5 31.0 1.2 30.3 76.7 23.3 28.4 47.3 0.1 24.2 87.7 12.3 No utilizaron los servicios de salud 5,805 28.7 57.3 28.3 62.3 9.3 34.7 65.3 30.8 69.2 21.4 23.0 21.9 17.7 16.0 0.000 valor p 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 Ji-Prueba cuadrada independencia

Todos

Estimaciones realizadas utilizando el mdulo de hogar de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. La muestra de anlisis se conform por aquellos individuos con informacin completa en todas las variables descritas; adems se excluyen del anlisis aquellas personas cuyo motivo de salud reportado por el cual busc atencin ambulatoria en las dos ltimas semanas no se pudieron clasificas como agudo o crnico. $ El nivel socioeconmico (NSE) se aproxim a partir de un ndice de NSE construido a partir de un anlisis de componentes principales con matrices de correlacin policrica, conjug la posesin de diferentes tipos de activos y caractersticas de la infraestructura de los hogares. Las variables (s =1 y no =0) incluidas fueron: Tener paredes, techo, piso de material durable, electricidad, servicio de agua, excusado, drenaje; adems de vehculos (automviles o camionetas), televisin, radio, estreo, plancha, licuadora, refrigerador, estufa a gas, lavadora, calentador de agua o boiler y lnea telefnica. * Incluye centros de salud y hospitales de los Servicios Estatales de Salud y aquellos hospitales federales que pertenecen a la Secretara de Salud. La gran mayora de los usuarios son afiliados al Seguro Popular. . Incluye a quienes declararon no atenderse y a quienes reportaron que fueron atendidos por nadie. Incluye: ama de casa, desempleado, estudiante jubilado y discapacitado (fsico o mental) para trabajar.

portado por los usuarios de los consultorios privados, 350 pesos, pero mayor a la mediana del gasto de los usuarios de los SeSa que fue de 150 pesos (cuadro II).

Percepcin de la calidad
Los usuarios de MEDAFP y consultorios privados, en comparacin con los de instituciones pblicas, reportaron tener menor tiempo de espera, recibir mayor informacin sobre los medicamentos y querer regresar nuevamente.

La principal razn de no querer acudir nuevamente a MEDAFP y a consultorios privados fue la falta de mejora en el estado de salud; mientras que para no acudir a los servicios institucionales los motivos fueron: largos tiempos de espera, mal trato y falta de medicamentos.

Recomendaciones

Ms de la mitad de los usuarios de MEDAFP estaban afiliados a algn seguro pblico de salud, lo que indica que

Cuadro II. Caractersticas de la atencin y gasto de bolsillo en medicamentos

Observaciones Muestra % Nmero de medicamentos prescritos, % 0 1 2 3 Recibieron y entendieron la informacin sobre los medicamentos prescritos, % Tiempo de espera en minutos, mediana, min (rango interquartil 25 y 75%) No quieren regresar al mismo servicio, % Razn para no regresar, % Lo(la) trataron mal No mejor Era caro el servicio No haba medicamentos El tiempo de espera era largo Otro motivo Gasto de bolsillo en medicamentos en la ltima consulta, S (%) Monto (pesos mexicanos) mediana (cuartil 25 y 75%)

Lugar de atencin Consultorios mdicos adyacentes a farmacias privadas (MEDAFP) 1,731 14.0 Consultorios privados no adyacentes a farmacias privadas 2,552 20.6 p-value Prueba cuadrada Ji- de independencia

Total

Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, etc)

Servicios Estatales de Salud*

12,407 100

3,702 29.8

4,422 35.6

7.7 10.9 28.6 52.8 88.7 25 [10-60] 11.8

1.7 8.2 26.2 63.9 92.5 10 [5-20] 9.2

10.1 10.5 25.9 53.5 85.5 30 [15-90] 17.1

9.7 12.8 31.7 45.7 86.6 30 [15-120] 11.6

4.7 9.9 28.8 56.6 94.3 10 [5-30] 6.5

0.000

0.000 0.786$ 0.000

24.1 18.6 4.4 16.9 26.3 35.5 50.8 199.9 [85.3-399.8]

5.7 20.1 9.4 3.1 3.1 36.5 96.6 189.7 [109.5-269.9]

31.6 16.9 0.6 18.5 35.3 38.1 11.1 275.0 [119.7-599.7]

26.7 16.2 2.3 24.4 30.0 32.9 27.5 150.2 [59.8-350.1]

4.8 30.9 20.6 0.6 2.4 32.7 88.6 350.1 [199.9-599.7]

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.262 0.000 0.000

Estimaciones realizadas utilizando el mdulo de utilizadores de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012. La muestra de anlisis se conform por aquellos individuos con informacin completa en todas las variables descritas.* Incluye centro de salud u hospital de la SSa. Se excluyeron del anlisis los centros de salud del IMSS-Oportunidades. $ Obtenido a travs del modelo de regresin lineal, incluyendo errores estndar robustos. El monto gastado en los hogares donde se incurri el gasto en medicamentos en la ltima consulta.

posiblemente los MEDAFP cubren en forma expedita la demanda de atencin mdica ambulatoria y de prescripcin de medicamentos que las instituciones no pueden cubrir. Es recomendable que las instituciones pblicas pongan en prctica modelos giles de prestacin de servicios ambulatorios que disminuyan los tiempos de espera, sensibilicen al personal para que se evite el mal trato y otorguen los medicamentos prescritos. Los MEDAFP reflejan aspectos dbiles de la regulacin.* Si bien el actual marco normativo prohbe la comunicacin directa entre farmacias y consultorios mdicos, el funcio-

* La regulacin de los consultorios se basa en: 1) el Suplemento para establecimientos dedicados a la venta y suministro de medicamentos y dems insumos para la salud, cuarta edicin 2010; 2) la NOM-005SSA3-2010 que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento para los establecimientos de atencin mdica de pacientes ambulatorios; y 3) el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, captulos II y III.

namiento de los MEDAFP podra indicar problemas en la interpretacin de la regulacin o en la capacidad para hacerla cumplir; incluso, podra reflejar una poltica de laissez faire ante la disyuntiva de favorecer el acceso a servicios versus hacer cumplir la regulacin. Es recomendable revisar el marco normativo de las farmacias y el reglamento de prestacin de servicios mdicos para establecer reglas claras y que se hagan cumplir sobre el funcionamiento de los MEDAFP. A casi dos tercios de los usuarios les recetaron tres o ms medicamentos, lo cual llama la atencin tratndose de pacientes jvenes que acudieron a consulta por problemas de salud agudos. Dado que el problema de sobreprescripcin injustificada ocurre tanto en el sector pblico como en el privado, es indispensable instrumentar acciones para supervisar la calidad prescriptiva en ambos sectores, pero sobre todo en los consultorios MEDAPF donde podran existir incentivos econmicos que motiven la prescripcin injustificada de medicamentos.

El gasto de bolsillo que realizan los usuarios pone de manifiesto que todava no se logra proteger financieramente a la poblacin y que es indispensable incrementar la capacidad de las instituciones pblicas para satisfacer la demanda de medicamentos.

Conclusiones

Acciones

Los MEDAFP tienen una presencia importante en el mercado de servicios de salud, es indispensable revisar y ejercer la regulacin de estos servicios, de los cuales se desconoce la calidad y consecuencias en salud para la poblacin usuaria. El elevado nmero de medicamentos prescritos indica que los mdicos que laboran en MEDAFP pueden tener incentivos perversos para la prescripcin; resulta razonable crear mecanismos de supervisin y certificacin para los mdicos que laboran en estos servicios. Es indispensable realizar estudios orientados a conocer la motivacin de los usuarios para entender mejor su decisin de acudir a servicios privados a pesar de tener derecho a recibir atencin mdica en instituciones pblicas.

Los MEDAFP son un elefante en la habitacin; esto es, son un hecho evidente e ignorado, cuando en realidad forman parte sustancial de los servicios de salud. La permisividad es errnea y tiene consecuencias, como el gasto de bolsillo y la sobreprescripcin. Dada su magnitud en trminos de servicios otorgados resulta pertinente fortalecer la regulacin y promover una interaccin saludable entre los MEDAFP y el resto del sector salud.

1. Fundacin Mexicana para la Salud: Trabajando por la salud de la poblacin. Propuestas de poltica para el sector farmacutico. Versin para el dilogo. FUNSALUD. AC; 2011. 2. Dreser A, Wirtz V, Leyva-Flores R. Las farmacias mexicanas: regulacin y polticas. En: Las farmacias, los farmacuticos y el uso adecuado de medicamentos en Amrica Latina. Homedes N. y Ugalde A. (eds.). Buenos Aires, Argentina: Lugar Editorial, 2011. p. 27-57. 3. Cruz Martnez A. Crece el modelo de farmacia con consultorio mdico anexo. La Jornada. 22 de julio de 2012. Disponible en: http://www.jorna da.unam.mx/2012/07/22/sociedad/033n1soc 4. Coronel M. Mdicos en farmacias, modelo que dibuja el rumbo? El Economista 29 de octubre de 2012. Disponible en: http://eleconomista. com.mx/columnas/salud-negocios/2012/08/05/medicos-farmaciasmodelo-que-dibuja-rumbo 5. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, ENSANUT 2012. Reporte nacional. Cuernavaca: INSP, 2012.

Referencias

Responsables:

Ricardo Prez Cuevas,* Svetlana V. Doubova, Veronika J. Wirtz, Anah Dreser, Edson E. Servn Mori, Mauricio Hernndez vila * Banco Interamericano de Desarrollo Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Nacional de Salud Pblica

La informacin contenida en este documento ser publicada en extenso en un nmero prximo de la revista Salud Pblica de Mxico.

Para mayor informacin sobre ENSANUT 2012: http://ensanut.insp.mx