• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA

Historia 1
Paciente de 54 años, sexo masculino. Portador de cardiopatía isquémica con IAM anterior hace 5 años. Insuficiencia cardiaca CF II. En tratamiento con: AAS, atorvastatina, IECA, Carvedilol, Furosemide y Digoxina. Sin historia actual de angor, palpitaciones ni sincope. CACG de hace 8 meses con TCI sin lesiones, ADA ocluida a nivel proximal, muy mal lecho distal. ACx: sin lesiones significativas. ACD: irregularidades parietales, sin lesiones significativas. ADP y APL sin lesiones. En dicha oportunidad se decidió tratamiento médico. Ecocardiograma: FEVI 30%, disquinesia anterior. Concurre a policlínica para control con resultado de Holter que informa un episodio de TV monomorfa de 15 segundos de duración.

Pregunta 1. a) Nuestro paciente no tiene riesgo de muerte súbita por no presentar una TV monomorfa sostenida. b) Tiene un riesgo alto de muerte súbita por presentar cicatriz de infarto, FEVI de 30% y TVNS. c) El riesgo de muerte súbita de este paciente se define en el estudio electofisiológico. d) El riesgo de muerte súbita depende de la presencia de isquemia residual.

Pregunta 2. a) Este paciente no requiere otros estudios para definir conducta. b) Es importante realizar una nueva CACG para descartar la presencia de nuevas lesiones coronarias. c) El estudio electrofisiológico aporta datos fundamentales para la programación de un eventual CDAI. d) Debe evaluarse si el paciente se encuentra desincronizado con un nuevo ecocardiograma haciendo hincapié en dicho aspecto.

Pregunta 3. Con respecto a la prevención primaria de muerte súbita de este paciente las siguientes opciones son correctas: a) Debe recibir B-bloqueantes y amiodarona. b) Debe recibir B-bloqueantes, IECA y CDAI. c) Ningún tratamiento es efectivo en la prevención primaria de muerte súbita en la cardiopatía isquémica. d) El tratamiento anti isquémico es el mejor tratamiento de la prevención de la muerte súbita.

SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA - COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA - 23.06.2007 - MONTEVIDEO

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SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . PA: 110/70. CV: RR de 90 cpm. c) Debe realizarse un estudio electrofisiológico para definir el riesgo de muerte súbita. sin otros factores de riesgo cardiovascular.2007 . Si la arritmia es incesante pueden desarrollar taquimiocardiopatia Los pacientes que sólo presentan ESV aisladas son de bajo riesgo y los que presentan TVMS son de alto riesgo. Se realiza ECG en dicho evento por UEPH. Pregunta 1. Refiere historia de larga data de palpitaciones. Pregunta 3. Pregunta 2. Verapamil y Propranolol Solo deben tratarse si presentan sincope recurrente. fumadora. d) Debe realizarse un ecocardiograma para descartar una cardiopatía congénita frecuentemente asociada. con ES frecuentes. Son pacientes muy sintomáticos pero el riesgo de MS es bajo.• HISTORIAS CLINICAS . no soplos. sexo femenino. En consultas previas se destaca la presencia de ESV en el ECG.06. a) b) c) d) La decisión de tratar a estos pacientes depende de los síntomas Estas TV son sensibles a la Adenosina.MONTEVIDEO 2 .COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . a) b) c) d) Se trata de una paciente de alto riesgo de MS. Al examen: lucida. Los fármacos antiarrítmicos del grupo III así como la ablación son poco efectivos para la supresión de la arritmia.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 2 Paciente de 40 años. a) Debe ser internada en un área monitorizada para medicación intravenosa b) Puede manejarse por policlínica con medicación vía oral y eventualmente coordinarla para ablación. Consulta por episodio de palpitaciones rápidas de inicio brusco que no se acompañan de repercusión hemodinámica y que cesan en forma espontánea.23. eupneica.

Ecocardiograma: FEVI 30%. no soplos. a) b) c) d) Debe ingresar para administración de amiodarona intravenosa. RR de 60 cpm.06.23. Insuficiencia cardiaca CF II. Pregunta 2. dilatación de las cuatro cavidades cardiacas. Carvedilol 50 mg dia.• HISTORIAS CLINICAS .COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . Digoxina 0. sin factores de riesgo cardiovascular. 3 SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . El estudio electrofisiológico definirá conductas.MONTEVIDEO .SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 3 Paciente de 49 años. Examen: Lucido. TEC leve. Si no induce arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico el paciente pasa a ser de bajo riesgo y no requiere otros tratamientos. Pregunta 3. Furosemide 40 mg dia. Puede manejarse por policlinica. c) Debe considerarse realizar una CACG ya que puede tratarse de un síndrome coronario agudo. d) El paciente presenta una Taquicardia Ventricular sostenida monomorfa. Portador de una miocardiopatia dilatada idiopática.25 mg dia. a) Se trata de una TSV con conducción aberrante y por lo tanto es un paciente de bajo riesgo de muerte súbita. Este paciente tiene indicación de cardiodesfibrilador y probablemente de resincronización. CV: cardiomegalia. Son fundamentales un Holter y un nuevo ecocardiograma para definir conducta. Visto por UEPH registra ECG durante el sincope y lo traslada a Emergencia Sanatorial. Recibe tratamiento en base a Enalapril 20 mg dia. No debe administrarse amiodarona previo al estudio electrofisiológico. b) Por tratarse de un paciente con cardiopatía y con ECG anormal debe ser considerado de alto riesgo. Se recupera espontáneamente. a) b) c) d) El paciente debe permanecer internado en un área monitorizada. Consulta por dos episodios sincopales en las últimas 48 horas precedidos de palpitaciones. PA: 100/70 ECG durante el episodio ECG basal Pregunta 1.2007 . eupneico. sexo masculino.

SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 4 Paciente de 25 años sexo femenino sin factores de riesgo CV. se debe realizar CVE a la brevedad. Hoy luego de una fiesta con abundante ingesta alcohólica.06. ECG taquicardia Preguntas Diagnóstico. PA 90/60. Al llegar paciente muy angustiada. 2 episodios previos de síncope en relación con las palpitaciones. instala bruscamente episodio de palpitaciones con mareos y disconfort torácico por lo que se consulta emergencia prehospitalaria. Tratada con alprazolam. Presenta historia de palpitaciones desde la niñez.23.MONTEVIDEO 4 . a) Alto riesgo de muerte súbita. d) Puede realizarse masaje de seno carotídeo y/o adenosina i/v para interrumpir la taquicardia.• HISTORIAS CLINICAS . SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . sin mareos en decúbito. se debe tratar con amiodarona i/v c) Debe controlarse la frecuencia rápidamente utilizando betabloqueantes o anticálcicos i/v y luego administrar antiarrítmico clase 1C para revertir a ritmo sinusal. b) Alto riesgo de muerte súbita.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . a) b) c) d) Torsade de pointes Fibrilación auricular con conducción aberrante Fibrilación auricular preexitada. Ritmo irregular 160-170 pm.2007 . Taquicardia auriculoventricular antidrómica (conducción anterógrada por via accesoria) Manejo inicial.

Fumadora.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . Desde hace 10 años presenta episodios de palpitaciones frecuentes (1-2 por mes). Al llegar unidad de emergencia paciente lúcida. Médico tratante indica diazepan para los episodios. se encuentra asintomática y con el siguiente ECG basal. estresada. Al llegar la paciente ya revirtió su arritmia. Nunca se pudo realizar ECG durante los episodios. Hoy nuevo episodio de similares características. Preguntas Manejo inicial a) Alto riesgo. acompañados de leve disconfort torácico. d) Adenosina 6mg i/v en bolo. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Duración de 5-10 min. Se registra el siguiente ECG.06. Ingresa para estudio y completar estratificación de riesgo. Inicia betabloqueantes a dosis bajas y la refiere para ablación. Conducta: a) b) c) d) Amiodarona v/o para prevenir recurrencias y alta a domicilio. sexo femenino. Solicita Holter y consulta con resultado para definir conducta. taquicardia regular de 160 cpm. eupneica. Varias consultas en emergencia.23.MONTEVIDEO 5 .SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 5 Paciente de 42 años. c) Masaje de seno carotídeo.• HISTORIAS CLINICAS . PA 90/60. debe realizarse CVE b) Amiodarona 300 mg i/v ya que puede tratarse de una taquicardia con conducción retrógrada por una vía accesoria. Usted es llamado en consulta como cardiólogo de urgencia.2007 .

b) Riesgo moderado-alto. Ya ha presentado cuadros similares con reversión espontánea. Debe permanecer en emergencia hasta control de su arritmia y posteriormente alta. Estratificación de riesgo. AI no dilatada. sexo masculino.23. No estertores. a) Bajo riesgo.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA .MONTEVIDEO 6 . Debe quedar con anticoagulación v/o. hipertenso tratado con IECA. Diltiazem i/v o betabloqueantes y luego propafenona 600 mg v/o Ecocardiograma transesofágico y posterior CVE.2007 .• HISTORIAS CLINICAS . Al examen PA 150/100. Manejo en la evolución: a) b) c) d) Debe recibir amiodarona para prevenir recurrencias.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 6 Paciente de 49 años. Manejo inicial: a) b) c) d) Betabloqueantes v/o para control de frecuencia. Bien prefundido. Actualmente consulta puerta de emergencia por nuevo episodio de palpitaciones. c) Riesgo moderado-bajo. 2-3 episodios anuales. Ecocardiograma mostró FEVI normal. Alta a domicilio y control con cardiólogo tratante. Amiodarona 300 mg i/v. d) Riesgo alto. Historia de de fibrilación auricular paroxística recurrente. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Frecuencia respiratoria 20 pm. Estudiado por cardiólogo hace 6 meses realiza ergometría que fue normal con clase funcional 1. Debe ingresar en área monitorizada para control y estudio. No otros factores de riesgo.06. Debe realizarse CVE. Puede ser manejado con seguridad con antiarrítmicos 1C en los episodios(“pill in the pocket”) Se puede optar por control de frecuencia con betabloqueantes.

23.2007 . diuréticos. Sin control cardiológico desde hace 1 año. Se debe intentar retomar RS con CVE eléctrico o farmacológica en la evolución. Medicada con enalapril. Eupneica. TAC normal. Ritmo irregular de 60-65 pm. Infarto hace 8 años. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . PA 130/70. con desviación de rasgos. sin estertores. Hace 15 días presentó episodio transitorio de hemiparesia derecha. con frecuencia bien controlada continúa con el mismo tratamiento Se debe solicitar Holter para valorar control de frecuencia. Ecocardiograma hace 1 año mostró hipoquinesia septal anterior.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . betabloqueantes.• HISTORIAS CLINICAS . diabética. y estatinas. Hipertensa. Al examen paciente lúcida. sexo femenino.06. Se realizó angioplastia de DA.MONTEVIDEO 7 . Bien prefundida. Conducta respecto de la anticoagulación: a) No tiene indicación de anticoagulación b) Si se realiza ecocardiograma transesofágico que descarta trombos y se revierte a ritmo sinusal no tiene indicación de anticoagulación c) Tiene riesgo embólico moderado puede optarse por antiagregar o anticoagular. FEVI 45%. Actualmente sin angor ni disnea. No edemas Preguntas Conducta respecto del tratamiento antiarrítmico: a) b) c) d) Paciente asíntomática. Consulta neurólogo quien solicita exámenes y la envía en consulta a cardiólogo.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 7 Paciente de 75 años. AAS. Está indicado agregar digoxina en paciente con FA y compromiso de FEVI. d) Es de alto riesgo embólico y debe anticoagularse.

Alzheimer con episodios de exitación y agresividad por lo que recibe haloperidol. El riesgo dependerá de los hallazgos de una TAC de cráneo.06. Manejo inicial: a) b) c) d) Mantener en área de cuidados intensivos hasta implante de Cardiodesfibrilador. Sulfato de magnesio e infusión de isoproterenol Marcapaso transvenoso transitorio estimulando a 100 pm.2007 . Debe ser referida a unidad de cuidados intensivos Se debe ajustar el tratamiento y puede ser dada de alta luego de unas horas. Trasladada a emergencia se encuentra paciente confusa.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . PA 120/70. El riesgo dependerá de los hallazgos de la CACG. Preguntas Diagnóstico a) b) c) d) Estado de mal convulsivo Síndrome de QT largo Probable Síndrome coronario agudo con tormenta eléctrica.23. Amiodarona en infusión hasta estabilizar la arritmia ventricular.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 8 Paciente de 81 años. “Arritmia” tratada con amiodarona 200 mg de lunes a viernes. Hipertensa medicada amlodipina. Se conecta a monitor obteniéndose el siguiente registro. Se agrega desde hace 1 semana furosemide. En los últimos 15 días mal control de cifras tensionales y edemas de MMII.MONTEVIDEO 8 . SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Hoy presenta episodio de síncope con movimientos anormales e incontinencia de orina. Síncope neuromediado y registro en ECG de artefactos por los movimientos Estratificación de riesgo: a) b) c) d) Alto riesgo.• HISTORIAS CLINICAS . ECG basal Mientras se examina la paciente presenta nuevo episodio de síncope con movimientos anormales. excitada.

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