• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA

Historia 1
Paciente de 54 años, sexo masculino. Portador de cardiopatía isquémica con IAM anterior hace 5 años. Insuficiencia cardiaca CF II. En tratamiento con: AAS, atorvastatina, IECA, Carvedilol, Furosemide y Digoxina. Sin historia actual de angor, palpitaciones ni sincope. CACG de hace 8 meses con TCI sin lesiones, ADA ocluida a nivel proximal, muy mal lecho distal. ACx: sin lesiones significativas. ACD: irregularidades parietales, sin lesiones significativas. ADP y APL sin lesiones. En dicha oportunidad se decidió tratamiento médico. Ecocardiograma: FEVI 30%, disquinesia anterior. Concurre a policlínica para control con resultado de Holter que informa un episodio de TV monomorfa de 15 segundos de duración.

Pregunta 1. a) Nuestro paciente no tiene riesgo de muerte súbita por no presentar una TV monomorfa sostenida. b) Tiene un riesgo alto de muerte súbita por presentar cicatriz de infarto, FEVI de 30% y TVNS. c) El riesgo de muerte súbita de este paciente se define en el estudio electofisiológico. d) El riesgo de muerte súbita depende de la presencia de isquemia residual.

Pregunta 2. a) Este paciente no requiere otros estudios para definir conducta. b) Es importante realizar una nueva CACG para descartar la presencia de nuevas lesiones coronarias. c) El estudio electrofisiológico aporta datos fundamentales para la programación de un eventual CDAI. d) Debe evaluarse si el paciente se encuentra desincronizado con un nuevo ecocardiograma haciendo hincapié en dicho aspecto.

Pregunta 3. Con respecto a la prevención primaria de muerte súbita de este paciente las siguientes opciones son correctas: a) Debe recibir B-bloqueantes y amiodarona. b) Debe recibir B-bloqueantes, IECA y CDAI. c) Ningún tratamiento es efectivo en la prevención primaria de muerte súbita en la cardiopatía isquémica. d) El tratamiento anti isquémico es el mejor tratamiento de la prevención de la muerte súbita.

SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA - COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA - 23.06.2007 - MONTEVIDEO

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COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . fumadora. En consultas previas se destaca la presencia de ESV en el ECG. c) Debe realizarse un estudio electrofisiológico para definir el riesgo de muerte súbita. no soplos. a) Debe ser internada en un área monitorizada para medicación intravenosa b) Puede manejarse por policlínica con medicación vía oral y eventualmente coordinarla para ablación. Verapamil y Propranolol Solo deben tratarse si presentan sincope recurrente. Los fármacos antiarrítmicos del grupo III así como la ablación son poco efectivos para la supresión de la arritmia. Pregunta 2. PA: 110/70.MONTEVIDEO 2 . Refiere historia de larga data de palpitaciones. d) Debe realizarse un ecocardiograma para descartar una cardiopatía congénita frecuentemente asociada. Son pacientes muy sintomáticos pero el riesgo de MS es bajo. Pregunta 3. a) b) c) d) Se trata de una paciente de alto riesgo de MS. Pregunta 1. con ES frecuentes. a) b) c) d) La decisión de tratar a estos pacientes depende de los síntomas Estas TV son sensibles a la Adenosina.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 2 Paciente de 40 años. sexo femenino. Al examen: lucida. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . CV: RR de 90 cpm.2007 .06. Consulta por episodio de palpitaciones rápidas de inicio brusco que no se acompañan de repercusión hemodinámica y que cesan en forma espontánea. Se realiza ECG en dicho evento por UEPH. Si la arritmia es incesante pueden desarrollar taquimiocardiopatia Los pacientes que sólo presentan ESV aisladas son de bajo riesgo y los que presentan TVMS son de alto riesgo.• HISTORIAS CLINICAS . eupneica.23. sin otros factores de riesgo cardiovascular.

Si no induce arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico el paciente pasa a ser de bajo riesgo y no requiere otros tratamientos. a) Se trata de una TSV con conducción aberrante y por lo tanto es un paciente de bajo riesgo de muerte súbita.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . b) Por tratarse de un paciente con cardiopatía y con ECG anormal debe ser considerado de alto riesgo.25 mg dia. Insuficiencia cardiaca CF II. no soplos. Se recupera espontáneamente. Este paciente tiene indicación de cardiodesfibrilador y probablemente de resincronización.23.2007 . sexo masculino. PA: 100/70 ECG durante el episodio ECG basal Pregunta 1. Carvedilol 50 mg dia. RR de 60 cpm. Furosemide 40 mg dia. Visto por UEPH registra ECG durante el sincope y lo traslada a Emergencia Sanatorial.06. Puede manejarse por policlinica. Recibe tratamiento en base a Enalapril 20 mg dia. c) Debe considerarse realizar una CACG ya que puede tratarse de un síndrome coronario agudo. Consulta por dos episodios sincopales en las últimas 48 horas precedidos de palpitaciones. Son fundamentales un Holter y un nuevo ecocardiograma para definir conducta. Pregunta 3. a) b) c) d) El paciente debe permanecer internado en un área monitorizada. El estudio electrofisiológico definirá conductas. d) El paciente presenta una Taquicardia Ventricular sostenida monomorfa. CV: cardiomegalia. 3 SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . a) b) c) d) Debe ingresar para administración de amiodarona intravenosa. dilatación de las cuatro cavidades cardiacas.MONTEVIDEO . eupneico. sin factores de riesgo cardiovascular.• HISTORIAS CLINICAS . Examen: Lucido. Digoxina 0.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 3 Paciente de 49 años. Ecocardiograma: FEVI 30%. Portador de una miocardiopatia dilatada idiopática. No debe administrarse amiodarona previo al estudio electrofisiológico. TEC leve. Pregunta 2.

se debe tratar con amiodarona i/v c) Debe controlarse la frecuencia rápidamente utilizando betabloqueantes o anticálcicos i/v y luego administrar antiarrítmico clase 1C para revertir a ritmo sinusal. ECG taquicardia Preguntas Diagnóstico. PA 90/60. Hoy luego de una fiesta con abundante ingesta alcohólica. d) Puede realizarse masaje de seno carotídeo y/o adenosina i/v para interrumpir la taquicardia. instala bruscamente episodio de palpitaciones con mareos y disconfort torácico por lo que se consulta emergencia prehospitalaria.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA .MONTEVIDEO 4 .23. Presenta historia de palpitaciones desde la niñez. a) b) c) d) Torsade de pointes Fibrilación auricular con conducción aberrante Fibrilación auricular preexitada. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . a) Alto riesgo de muerte súbita. b) Alto riesgo de muerte súbita.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 4 Paciente de 25 años sexo femenino sin factores de riesgo CV. 2 episodios previos de síncope en relación con las palpitaciones. Ritmo irregular 160-170 pm.• HISTORIAS CLINICAS .06. Al llegar paciente muy angustiada. sin mareos en decúbito. se debe realizar CVE a la brevedad. Taquicardia auriculoventricular antidrómica (conducción anterógrada por via accesoria) Manejo inicial.2007 . Tratada con alprazolam.

se encuentra asintomática y con el siguiente ECG basal.• HISTORIAS CLINICAS .2007 . Se registra el siguiente ECG. Hoy nuevo episodio de similares características. acompañados de leve disconfort torácico. Usted es llamado en consulta como cardiólogo de urgencia. Fumadora. Desde hace 10 años presenta episodios de palpitaciones frecuentes (1-2 por mes).COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . Conducta: a) b) c) d) Amiodarona v/o para prevenir recurrencias y alta a domicilio. sexo femenino.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 5 Paciente de 42 años.06. taquicardia regular de 160 cpm. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Ingresa para estudio y completar estratificación de riesgo. Al llegar unidad de emergencia paciente lúcida. Médico tratante indica diazepan para los episodios. Nunca se pudo realizar ECG durante los episodios. Solicita Holter y consulta con resultado para definir conducta. debe realizarse CVE b) Amiodarona 300 mg i/v ya que puede tratarse de una taquicardia con conducción retrógrada por una vía accesoria. eupneica. estresada. c) Masaje de seno carotídeo. Varias consultas en emergencia.23. d) Adenosina 6mg i/v en bolo. Al llegar la paciente ya revirtió su arritmia. Preguntas Manejo inicial a) Alto riesgo.MONTEVIDEO 5 . Duración de 5-10 min. Inicia betabloqueantes a dosis bajas y la refiere para ablación. PA 90/60.

c) Riesgo moderado-bajo. Diltiazem i/v o betabloqueantes y luego propafenona 600 mg v/o Ecocardiograma transesofágico y posterior CVE. Puede ser manejado con seguridad con antiarrítmicos 1C en los episodios(“pill in the pocket”) Se puede optar por control de frecuencia con betabloqueantes. Al examen PA 150/100. Estratificación de riesgo.• HISTORIAS CLINICAS .06. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . No estertores. Bien prefundido.MONTEVIDEO 6 . Frecuencia respiratoria 20 pm. Ecocardiograma mostró FEVI normal.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . b) Riesgo moderado-alto. AI no dilatada. Amiodarona 300 mg i/v. Debe ingresar en área monitorizada para control y estudio. Estudiado por cardiólogo hace 6 meses realiza ergometría que fue normal con clase funcional 1. Manejo inicial: a) b) c) d) Betabloqueantes v/o para control de frecuencia. d) Riesgo alto. Alta a domicilio y control con cardiólogo tratante. Manejo en la evolución: a) b) c) d) Debe recibir amiodarona para prevenir recurrencias. Ya ha presentado cuadros similares con reversión espontánea.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 6 Paciente de 49 años. Actualmente consulta puerta de emergencia por nuevo episodio de palpitaciones. sexo masculino. 2-3 episodios anuales. Debe quedar con anticoagulación v/o.2007 . Debe realizarse CVE. Debe permanecer en emergencia hasta control de su arritmia y posteriormente alta. a) Bajo riesgo.23. Historia de de fibrilación auricular paroxística recurrente. No otros factores de riesgo. hipertenso tratado con IECA.

Ecocardiograma hace 1 año mostró hipoquinesia septal anterior. d) Es de alto riesgo embólico y debe anticoagularse. Medicada con enalapril. TAC normal. Eupneica. Bien prefundida. PA 130/70. diuréticos. Consulta neurólogo quien solicita exámenes y la envía en consulta a cardiólogo. Actualmente sin angor ni disnea. betabloqueantes. Sin control cardiológico desde hace 1 año.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . con desviación de rasgos. Infarto hace 8 años.2007 . Está indicado agregar digoxina en paciente con FA y compromiso de FEVI. AAS. Hipertensa. No edemas Preguntas Conducta respecto del tratamiento antiarrítmico: a) b) c) d) Paciente asíntomática. con frecuencia bien controlada continúa con el mismo tratamiento Se debe solicitar Holter para valorar control de frecuencia. Hace 15 días presentó episodio transitorio de hemiparesia derecha. Se realizó angioplastia de DA.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 7 Paciente de 75 años. sin estertores.06.MONTEVIDEO 7 . diabética.• HISTORIAS CLINICAS . y estatinas. Ritmo irregular de 60-65 pm. Conducta respecto de la anticoagulación: a) No tiene indicación de anticoagulación b) Si se realiza ecocardiograma transesofágico que descarta trombos y se revierte a ritmo sinusal no tiene indicación de anticoagulación c) Tiene riesgo embólico moderado puede optarse por antiagregar o anticoagular.23. FEVI 45%. Al examen paciente lúcida. Se debe intentar retomar RS con CVE eléctrico o farmacológica en la evolución. sexo femenino. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA .

• HISTORIAS CLINICAS . “Arritmia” tratada con amiodarona 200 mg de lunes a viernes. Preguntas Diagnóstico a) b) c) d) Estado de mal convulsivo Síndrome de QT largo Probable Síndrome coronario agudo con tormenta eléctrica. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA .SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 8 Paciente de 81 años.MONTEVIDEO 8 . Sulfato de magnesio e infusión de isoproterenol Marcapaso transvenoso transitorio estimulando a 100 pm. Trasladada a emergencia se encuentra paciente confusa. Hoy presenta episodio de síncope con movimientos anormales e incontinencia de orina. Se conecta a monitor obteniéndose el siguiente registro. ECG basal Mientras se examina la paciente presenta nuevo episodio de síncope con movimientos anormales. Alzheimer con episodios de exitación y agresividad por lo que recibe haloperidol.2007 . Manejo inicial: a) b) c) d) Mantener en área de cuidados intensivos hasta implante de Cardiodesfibrilador. PA 120/70.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . excitada. El riesgo dependerá de los hallazgos de una TAC de cráneo. Amiodarona en infusión hasta estabilizar la arritmia ventricular.23. Síncope neuromediado y registro en ECG de artefactos por los movimientos Estratificación de riesgo: a) b) c) d) Alto riesgo. Se agrega desde hace 1 semana furosemide. En los últimos 15 días mal control de cifras tensionales y edemas de MMII. El riesgo dependerá de los hallazgos de la CACG. Hipertensa medicada amlodipina.06. Debe ser referida a unidad de cuidados intensivos Se debe ajustar el tratamiento y puede ser dada de alta luego de unas horas.

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