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HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA

Historia 1
Paciente de 54 aos, sexo masculino. Portador de cardiopata isqumica con IAM anterior hace 5 aos. Insuficiencia cardiaca CF II. En tratamiento con: AAS, atorvastatina, IECA, Carvedilol, Furosemide y Digoxina. Sin historia actual de angor, palpitaciones ni sincope. CACG de hace 8 meses con TCI sin lesiones, ADA ocluida a nivel proximal, muy mal lecho distal. ACx: sin lesiones significativas. ACD: irregularidades parietales, sin lesiones significativas. ADP y APL sin lesiones. En dicha oportunidad se decidi tratamiento mdico. Ecocardiograma: FEVI 30%, disquinesia anterior. Concurre a policlnica para control con resultado de Holter que informa un episodio de TV monomorfa de 15 segundos de duracin.

Pregunta 1. a) Nuestro paciente no tiene riesgo de muerte sbita por no presentar una TV monomorfa sostenida. b) Tiene un riesgo alto de muerte sbita por presentar cicatriz de infarto, FEVI de 30% y TVNS. c) El riesgo de muerte sbita de este paciente se define en el estudio electofisiolgico. d) El riesgo de muerte sbita depende de la presencia de isquemia residual.

Pregunta 2. a) Este paciente no requiere otros estudios para definir conducta. b) Es importante realizar una nueva CACG para descartar la presencia de nuevas lesiones coronarias. c) El estudio electrofisiolgico aporta datos fundamentales para la programacin de un eventual CDAI. d) Debe evaluarse si el paciente se encuentra desincronizado con un nuevo ecocardiograma haciendo hincapi en dicho aspecto.

Pregunta 3. Con respecto a la prevencin primaria de muerte sbita de este paciente las siguientes opciones son correctas: a) Debe recibir B-bloqueantes y amiodarona. b) Debe recibir B-bloqueantes, IECA y CDAI. c) Ningn tratamiento es efectivo en la prevencin primaria de muerte sbita en la cardiopata isqumica. d) El tratamiento anti isqumico es el mejor tratamiento de la prevencin de la muerte sbita.

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Historia 2
Paciente de 40 aos, sexo femenino, fumadora, sin otros factores de riesgo cardiovascular. Refiere historia de larga data de palpitaciones. En consultas previas se destaca la presencia de ESV en el ECG. Consulta por episodio de palpitaciones rpidas de inicio brusco que no se acompaan de repercusin hemodinmica y que cesan en forma espontnea. Se realiza ECG en dicho evento por UEPH. Al examen: lucida, eupneica. CV: RR de 90 cpm, con ES frecuentes, no soplos. PA: 110/70.

Pregunta 1. a) b) c) d) Se trata de una paciente de alto riesgo de MS. Son pacientes muy sintomticos pero el riesgo de MS es bajo. Si la arritmia es incesante pueden desarrollar taquimiocardiopatia Los pacientes que slo presentan ESV aisladas son de bajo riesgo y los que presentan TVMS son de alto riesgo.

Pregunta 2. a) b) c) d) La decisin de tratar a estos pacientes depende de los sntomas Estas TV son sensibles a la Adenosina, Verapamil y Propranolol Solo deben tratarse si presentan sincope recurrente. Los frmacos antiarrtmicos del grupo III as como la ablacin son poco efectivos para la supresin de la arritmia.

Pregunta 3. a) Debe ser internada en un rea monitorizada para medicacin intravenosa b) Puede manejarse por policlnica con medicacin va oral y eventualmente coordinarla para ablacin. c) Debe realizarse un estudio electrofisiolgico para definir el riesgo de muerte sbita. d) Debe realizarse un ecocardiograma para descartar una cardiopata congnita frecuentemente asociada.

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Historia 3
Paciente de 49 aos, sexo masculino, sin factores de riesgo cardiovascular. Portador de una miocardiopatia dilatada idioptica. Insuficiencia cardiaca CF II. Recibe tratamiento en base a Enalapril 20 mg dia, Carvedilol 50 mg dia, Digoxina 0,25 mg dia, Furosemide 40 mg dia. Ecocardiograma: FEVI 30%, dilatacin de las cuatro cavidades cardiacas. Consulta por dos episodios sincopales en las ltimas 48 horas precedidos de palpitaciones, TEC leve. Se recupera espontneamente. Visto por UEPH registra ECG durante el sincope y lo traslada a Emergencia Sanatorial. Examen: Lucido, eupneico. CV: cardiomegalia, RR de 60 cpm, no soplos. PA: 100/70 ECG durante el episodio

ECG basal

Pregunta 1. a) Se trata de una TSV con conduccin aberrante y por lo tanto es un paciente de bajo riesgo de muerte sbita. b) Por tratarse de un paciente con cardiopata y con ECG anormal debe ser considerado de alto riesgo. c) Debe considerarse realizar una CACG ya que puede tratarse de un sndrome coronario agudo. d) El paciente presenta una Taquicardia Ventricular sostenida monomorfa.

Pregunta 2. a) b) c) d) El paciente debe permanecer internado en un rea monitorizada. Puede manejarse por policlinica. Son fundamentales un Holter y un nuevo ecocardiograma para definir conducta. El estudio electrofisiolgico definir conductas.

Pregunta 3. a) b) c) d) Debe ingresar para administracin de amiodarona intravenosa. No debe administrarse amiodarona previo al estudio electrofisiolgico. Este paciente tiene indicacin de cardiodesfibrilador y probablemente de resincronizacin. Si no induce arritmias ventriculares en el estudio electrofisiolgico el paciente pasa a ser de bajo riesgo y no requiere otros tratamientos.
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Historia 4
Paciente de 25 aos sexo femenino sin factores de riesgo CV. Presenta historia de palpitaciones desde la niez. 2 episodios previos de sncope en relacin con las palpitaciones. Tratada con alprazolam. Hoy luego de una fiesta con abundante ingesta alcohlica, instala bruscamente episodio de palpitaciones con mareos y disconfort torcico por lo que se consulta emergencia prehospitalaria. Al llegar paciente muy angustiada, sin mareos en decbito, PA 90/60. Ritmo irregular 160-170 pm.

ECG taquicardia

Preguntas Diagnstico. a) b) c) d) Torsade de pointes Fibrilacin auricular con conduccin aberrante Fibrilacin auricular preexitada. Taquicardia auriculoventricular antidrmica (conduccin antergrada por via accesoria)

Manejo inicial. a) Alto riesgo de muerte sbita, se debe realizar CVE a la brevedad. b) Alto riesgo de muerte sbita, se debe tratar con amiodarona i/v c) Debe controlarse la frecuencia rpidamente utilizando betabloqueantes o anticlcicos i/v y luego administrar antiarrtmico clase 1C para revertir a ritmo sinusal. d) Puede realizarse masaje de seno carotdeo y/o adenosina i/v para interrumpir la taquicardia.

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Historia 5
Paciente de 42 aos, sexo femenino. Fumadora, estresada. Desde hace 10 aos presenta episodios de palpitaciones frecuentes (1-2 por mes), acompaados de leve disconfort torcico. Duracin de 5-10 min. Varias consultas en emergencia. Nunca se pudo realizar ECG durante los episodios. Mdico tratante indica diazepan para los episodios. Hoy nuevo episodio de similares caractersticas. Al llegar unidad de emergencia paciente lcida, eupneica, PA 90/60, taquicardia regular de 160 cpm. Se registra el siguiente ECG.

Preguntas Manejo inicial a) Alto riesgo, debe realizarse CVE b) Amiodarona 300 mg i/v ya que puede tratarse de una taquicardia con conduccin retrgrada por una va accesoria. c) Masaje de seno carotdeo. d) Adenosina 6mg i/v en bolo.

Usted es llamado en consulta como cardilogo de urgencia. Al llegar la paciente ya revirti su arritmia, se encuentra asintomtica y con el siguiente ECG basal.

Conducta: a) b) c) d) Amiodarona v/o para prevenir recurrencias y alta a domicilio. Ingresa para estudio y completar estratificacin de riesgo. Solicita Holter y consulta con resultado para definir conducta. Inicia betabloqueantes a dosis bajas y la refiere para ablacin.

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Historia 6
Paciente de 49 aos, sexo masculino, hipertenso tratado con IECA. No otros factores de riesgo. Historia de de fibrilacin auricular paroxstica recurrente. 2-3 episodios anuales. Estudiado por cardilogo hace 6 meses realiza ergometra que fue normal con clase funcional 1. Ecocardiograma mostr FEVI normal, AI no dilatada. Actualmente consulta puerta de emergencia por nuevo episodio de palpitaciones. Al examen PA 150/100. Bien prefundido. Frecuencia respiratoria 20 pm. No estertores.

Estratificacin de riesgo. a) Bajo riesgo. Ya ha presentado cuadros similares con reversin espontnea. Alta a domicilio y control con cardilogo tratante. b) Riesgo moderado-alto. Debe ingresar en rea monitorizada para control y estudio. c) Riesgo moderado-bajo. Debe permanecer en emergencia hasta control de su arritmia y posteriormente alta. d) Riesgo alto. Debe realizarse CVE. Manejo inicial: a) b) c) d) Betabloqueantes v/o para control de frecuencia. Diltiazem i/v o betabloqueantes y luego propafenona 600 mg v/o Ecocardiograma transesofgico y posterior CVE. Amiodarona 300 mg i/v.

Manejo en la evolucin: a) b) c) d) Debe recibir amiodarona para prevenir recurrencias. Puede ser manejado con seguridad con antiarrtmicos 1C en los episodios(pill in the pocket) Se puede optar por control de frecuencia con betabloqueantes. Debe quedar con anticoagulacin v/o.

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Historia 7
Paciente de 75 aos, sexo femenino. Hipertensa, diabtica. Infarto hace 8 aos. Se realiz angioplastia de DA. Ecocardiograma hace 1 ao mostr hipoquinesia septal anterior, FEVI 45%. Actualmente sin angor ni disnea. Medicada con enalapril, betabloqueantes, diurticos, AAS, y estatinas. Sin control cardiolgico desde hace 1 ao. Hace 15 das present episodio transitorio de hemiparesia derecha, con desviacin de rasgos. TAC normal. Consulta neurlogo quien solicita exmenes y la enva en consulta a cardilogo. Al examen paciente lcida. Bien prefundida. Ritmo irregular de 60-65 pm. PA 130/70. Eupneica, sin estertores. No edemas

Preguntas Conducta respecto del tratamiento antiarrtmico: a) b) c) d) Paciente asntomtica, con frecuencia bien controlada contina con el mismo tratamiento Se debe solicitar Holter para valorar control de frecuencia. Est indicado agregar digoxina en paciente con FA y compromiso de FEVI. Se debe intentar retomar RS con CVE elctrico o farmacolgica en la evolucin.

Conducta respecto de la anticoagulacin: a) No tiene indicacin de anticoagulacin b) Si se realiza ecocardiograma transesofgico que descarta trombos y se revierte a ritmo sinusal no tiene indicacin de anticoagulacin c) Tiene riesgo emblico moderado puede optarse por antiagregar o anticoagular. d) Es de alto riesgo emblico y debe anticoagularse.

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Historia 8
Paciente de 81 aos. Hipertensa medicada amlodipina. Arritmia tratada con amiodarona 200 mg de lunes a viernes. Alzheimer con episodios de exitacin y agresividad por lo que recibe haloperidol. En los ltimos 15 das mal control de cifras tensionales y edemas de MMII. Se agrega desde hace 1 semana furosemide. Hoy presenta episodio de sncope con movimientos anormales e incontinencia de orina. Trasladada a emergencia se encuentra paciente confusa, excitada. PA 120/70. ECG basal

Mientras se examina la paciente presenta nuevo episodio de sncope con movimientos anormales. Se conecta a monitor obtenindose el siguiente registro.

Preguntas Diagnstico a) b) c) d) Estado de mal convulsivo Sndrome de QT largo Probable Sndrome coronario agudo con tormenta elctrica. Sncope neuromediado y registro en ECG de artefactos por los movimientos

Estratificacin de riesgo: a) b) c) d) Alto riesgo. Debe ser referida a unidad de cuidados intensivos Se debe ajustar el tratamiento y puede ser dada de alta luego de unas horas. El riesgo depender de los hallazgos de una TAC de crneo. El riesgo depender de los hallazgos de la CACG.

Manejo inicial: a) b) c) d) Mantener en rea de cuidados intensivos hasta implante de Cardiodesfibrilador. Sulfato de magnesio e infusin de isoproterenol Marcapaso transvenoso transitorio estimulando a 100 pm. Amiodarona en infusin hasta estabilizar la arritmia ventricular.

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