Fracturas orbitales naso etmoidales: clasificacion y rol del injerto primario de hueso Un golpe directo en el tercio facial puede

resultar en fracturas del complejo nasoetmoidal- orbital y heridas a los tejidos blandos adyacentes. Estas heridas pueden estar limitadas al complejo naso-etmoidal- orbital, pero mas frecuentemente, son asociadas con otro tipo de fracturas y son complicadas por traumas multisistemicos. Fracturas naso-etmoidales-orbitales son las mas que mas presentan mas desafio para el tratamiento de todas las fracturas craneofaciales por la implicancia anatomica de esta region y la dificultad de fijar la fractura. Tratamiento inicial inadecuado puede resultar con una deformidad severa que puede ser difcilmente o imposible corregir adecuadamente. Optimo manejo incluye una exploracion quirurgica temprana y meticulosa del hueso y tejidos blandos utilizando los principios aprendidos de las cirugas reconstructivas craneofaciales. Heridas naso-etmoidales-orbitales son descritas en detalle por numerosos autores pero hasta la fecha no hay una adecuada clasificacion. Anatomia patologica La region naso-etmoidal-orbital representa un corredera anatomico entre las cavidades nasal, orbital y craneal. Fracturas se extienden dentro de la placa cribiforme a traves de la pared posterior del seno frontal puede producir laceraciones a la membrana dural y heridas cerebrales y dao al nervio oftalmico. Los huesos nasales, vomer, placa perpendicular del etmoidal y laberinto etmoidal son mas delgados y propensos a fracturas conminutas y puede causar restriccin de via aerea. A la inversa, el proceso nasal del hueso frontal y el proceso frontal del maxilar son mas fuertes y las conminutas son mas raras. La pared media de la orbita esta compuesta por el hueso anterior lacrimal y la lamina papyracea posterior del hueso etmoidal. Estos huesos son extremadamente fragiles y delgados e invariablemente conminutas. La continuidad de la lamina papyracea con la porcion del piso orbital fcilmente se produce fracturas. El foramen optico esta situado en aspecto posteromedial de la orbita en el limite posterior de la lamina papyracea. Fracturas severas de la pared orbital media afectan el nervio optico, y golpes directos al globo puede desplazar fragmentos de hueso. El hueso lacrimal contiene el saco lacrimal. Los ductos nasolacrimales falsos sin el hueso de la pared lateral nasal y entran a la cavidad nasal en el meato inferior medio bajo la turbinate inferior. Fracturas con desplazamiento de segmentos de hueso pueden causar heridas o compresin de los ductos nasolacrimales en los canales oseos. Clasifiacion y direccion Heridas pueden ser unilaterales o bilaterales. Cinco tipos de fracturas clnicamente han sigo reconocidas, cada una de las cuales ocasionalmente ha tenido combinacin de caracteristicas. Basado en el reconocimiento de cada tipo de fractura y modelo, un protocolo especial ha sido desarrollado para un optimo tratamiento. Clasificacion de heridas naso-etmoidales-orbitales Tipo 1: herida aislada del hueso naso etmoidal orbital Tipo 2: herida hueso naso etmoidal orbital y maxila central

2a: maxila central solamente 2b: maxila central y una maxila lateral 2c: central y bilateral lateral maxila Tipo 3: herida extendida naso etmoidal orbital 3a: con heridas craneofaciales Tipo 4: heridas naso etmoidal orbital con desplazamiento orbital 4a: con desplazamiento oculo orbital 4b: con distopia orbital Tipo 5: herida naso etmoidal orbital con perdida de hueso

Tipo 1: esta herida ocurre siguiendo un golpe directo al dorso del hueso nasal. Es mas raro, una herida menos severa, los huesos nasales y la porcion de la pared medial orbital son llevadas dentro del espacio interorbital, tampoco en un segmento o con minima conminuta del hueso. Estas fracturas pueden impactar y dificultar la reduccion. Las reducciones abiertas a traves de laceraciones preexistentes, una incisin coronal, o a cielo abierto aproximan se realiza un directo alambrado del frontonasal y la region orbital medial. Discusion Heridas naso etomoidales orbitales son las mas difciles de todas las heridas faciales para el tratamiento. Su complejidad radica en la predisposicin a las conminutas de los huesos nasales, pared media, y piso de la orbita y la intrincada anatomia de la region con heridas concomitantes de la fosa craneal anterior, seno frontal, globo ocular y nervio optico, ligamentos cantales medios y el aparato nasolacrimal. Reduccion cerrada y la fijacin externa con tabilla es recomendada por muchos autores. Esto usualmente incluye compresin nasal externa con placas plomo junto con alambres transanasal. Esto puede producir aceptables resultaos en algunos casos severos. Con una conminuta severa y posterior, lateral y desplazamiento inferior y dislocacin del borde y pared orbital, el eje de estos segmentos de huesos falsos debajo y posterior al eje del borde inferior orbital estable. Es virtualmente imposible, sin una exploracion directa e inspeccion del modelo de fractura y situacin del fragmento, para incluir adecuadamente estos fragmentos en el alambra transnasal y llevarlos a una posicin elevada por mucho tiempo. El uso de placas de plomo casi siempre resulta en una apariencia desnatural de la nariz con caracteristicas de allanamiento, colapso, y hacia adentro se transporta los huesos nasales. Esto es particularmente evidente en las fracturas conminutas naso etmoidales orbitales en la cual la compresin externa causa mas lejos colapso y hacia adentro compresin mltiple de fragmentos inestables. Esto puede demostrarse por la aplicacin de placas de plomo al momento de la reduccion abierta de estas fracturas. En adicion, las placas de plomo y alambres transnasales son usualmente no correctos para desplazamiento o disinsertion de cantal medio. Al abrir, aproximamiento directo de estas fracturas con una reduccion meticulosa y una fijacin interna es el tratamiento de eleccion. Sin embargo, incluso con esta aproximacin, muchas de las heridas severas pueden obtener una inadecuada correcion primara y casi siempre requiere de una segunda operacin para corregir deformidades post tratamiento. Esto esta relacionado a muchos factores. La invariable conminuta de la pared medial orbital y el piso orbita pude ser corregido por un injerto primario de hueso reemplazado para prevenir la ocurrencia de enoftalmos y diplopia. La herida tipo 2, con arruga central maxilar y perdida de soporte nasal distal, puede ser corregido solamente

con injerto de hueso nasal primario. Conminuta severa o perdida de hueso en el frontal, zigomatico orbital, o regiones maxilares pueden ser estabilizadas adecuadamente con una inmediato reemplazo de injerto oseo de la parte perdida o destruida. La que mas dificultad presenta para corregir es la herida tipo 2 con perdida del soporte nasal distal. Cruse y col. Establecieron que la depresion del dorso de la nariz es el resultado de una severa conminucion y perdida de hueso en la placa perpendicular del etmoidal, correccion con un procedimiento primario fue incompleto. Un caso similar fue descrito por Merville y Real que necesitaron injertos oseos secundarios para corregir la deformidad nasal. Stranc y Robertson en una reciente discusin de las heridas naso etmoidales orbitales, establecieron que cuando la herida en el cartlago septal es severa, es imposible restaurar el perfil nasal completamente o reestablecer satisfactoriamente las vias de aire durante la primera ciruga. En adicion, 7 de 8 pacientes con heridas naso etmoidales orbitales tratados por Stranc con reduccion abierta y fijacin interna tuvieron algunos impedimentos para la via nasal. 24 pacientes en este caso requirieron volar injertos nasales. Solo uno requiri una segunda septohinoplastia para la obstruccin nasal. Todos los otros tuvieron una adecuada via aerea, muy aparte del dao nasal, tejido blando, cartlago y hueso herido. El uso de injerto condral mejoro la apariencia y bajo el riesgo de reabsorcin. Injertos oseos, especialmente en el tercio facial y area nasal,, pueden soportar expansion de tejido blando y la proyeccion de los segmentos casi siempre expuestos y la reabsorcin parcial recurrente. La falla de de injertos oseos casi siempre resulta en encogimiento de tejidos blandos y una subsecuente reconstruccin es mas difcil y casi siempre inadecuada. Reconocimiento de heridas tipo 4 con desplazamiento oculo orbital o distopia puede resultar en un reposicionamiento y reattachment de la orbita en su posicin correcta. correcion primaria inadecuada puede resultar en una deformidad severa oculo orbital que puede dificultar, y casi imposible de corregir con una segunda ciruga. Inexplicablemente enoftalmos despus de una reparacion del piso de orbita, deuda de la herida de la pared media y perdida, puede ser prevenida por una exploracion primaria y reparada del dao de la pared medial con injerto oseo. Cuando la totalidad de la pared orbital medial y el borde de la orbita puede ser reemplazada por injertos oseos. El ligamento cantal medio en ese lado debe ser alambrado directamente al injerto oseo. En nuestra experiencia, esto algunas veces excluye una optima reconstruccin de la region media cantal, y una deformidad residual puede ocurrir. Trauma de telecantus casi siempre es corregido con una ciruga primaria. Doc ya es tardey toy cansado.ojala esto le sirva