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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BASICAS PROGRAMA DE NUTRICION

INFLUENCIA DE LA DESNUTRICION EN LA APARICION DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

POR Claudia Ibeth Ontiveros Mrquez TESIS

Cd. Jurez, Chih., Mxico

Enero-Mayo 2012

1. INTRODUCCION Los grandes avances cientficos y tecnolgicos ocurridos en los ltimos aos del recin concluido siglo XX han reinventado la practica medica actual y, por consiguiente, modificado radicalmente los objetivos de la atencin mdica, los actores involucrados en la provisin de cuidados mdicos al paciente y los escenarios en que la misma se desenvuelve. No obstante todas estas nuevas realidades, algo permanece inmutable en medio de este vertiginoso y voltil proceso: la desnutricin del paciente hospitalizado como un importante predictor del xito/fracaso teraputico, sin importar la tecnologa introducida ni la suma de personas involucradas. Actualmente, son varios los factores que intervienen en la desnutricin hospitalaria, los ms frecuentes son ayunos prolongados, prescripcin de dietas inadecuadas que condicionan a que el estado nutricio en pacientes hospitalizados, por lo tanto no se realizan evaluaciones antropomtricas que definan el estado nutricio actual del paciente. Debido a que los pacientes desnutridos estn en alto riesgo para el desarrollo de complicaciones, la terapia nutricional debe ser una rutina y formar parte integral del tratamiento mdico. Por ello, a medida que se comprenda la importancia de la alimentacin-nutricin en la enfermedad y la influencia de la mala nutricin en las diferentes enfermedades, resulta impostergable para el personal mdico incluir protocolos ms completos e integradores de valoracin del estado metablico y nutritivo de los enfermos. La deteccin temprana de los estados de desnutricin facilitara una mayor orientacin teraputica dirigida a la correccin de desequilibrios nutrimentales, para as mejorar el pronstico del paciente (Waitzberg et al., 2011; Rodrguez et al., 2010; Hernndez et al., 2007). Debido a las situaciones observadas en los servicios hospitalarios y que se presentan en la mayora de las ocasiones es importante conocer: Cul es la influencia de la desnutricin en la aparicin de complicaciones en el paciente hospitalizado?

2. OBJETIVO GENERAL Identificar la influencia de la desnutricin en la aparicin de complicaciones en pacientes hospitalizados.

3. HIPOTESIS El paciente con desnutricin tiene peor evolucin clnica que el paciente que presenta un adecuado estado de nutricin.

4. ANTECEDENTES El Comit de Nutricin de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1971, asumi que el trmino Desnutricin proteica-calrica incluye las diferentes fases de la desnutricin, desde moderada hacia grave. Posteriormente, Caldwell et al., (1981) propusieron la definicin que se aplica al paciente hospitalizado: desnutricin es un estado de morbidez secundario a una deficiencia relativa o absoluta, de uno o ms nutrientes, que se manifiesta clnicamente o es detectado por medio de exmenes bioqumicos, antropomtricos, topogrficos y fisiolgicos. Despus de la desnutricin fue definida como estado de nutricin en el cual una deficiencia, o desequilibrio de energa, protena y otros nutrientes causan efectos adversos en el organismo (talla, forma, composicin) con consecuencias clnicas y funcionales (Waitzberg et al., 2011). Actualmente, el International Guideline Committe public un nuevo consenso para definir el sndrome de desnutricin en los adultos. Los autores apuntan que la intensidad de la inflamacin es un factor clave en el grado de malnutricin y el desarrollo. De acuerdo con el International Guideline Committe, cuando la inflamacin es crnica y de grado leve a moderado (como el fallo de un rgano, cncer pancretico, obesidad, artritis reumatoide o sarcopnica) se puede utilizar el trmino enfermedad crnica relacionada con de la desnutricin, y cuando la inflamacin es aguda y de grado severo (infeccin grave, quemaduras, trauma o lesin en la cabeza cerrada), el trmino enfermedad aguda o lesiones relacionadas con la desnutricin es preferido (Jensen et al., 2010). Identificar la desnutricin por prdida es fundamental en el ambiente hospitalario para evitar o minimizar la repercusin en la evolucin clnica de los enfermos, en consecuencia de la asociacin con mayores complicaciones, en especial, las infecciosas, mayor tiempo de estancia hospitalaria e incremento en la mortalidad (Bouillanne et al., 2007). 4.1 Tipos de desnutricin En pediatra han sido definidos dos tipos de desnutricin: el marasmo y el o kwashiorkor, que pueden ocurrir de manera aislada o combinada. Todava, esta terminologa ha sido muy cuestionada y la tendencia ha sido abandonarla. En la
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dcada de los 70 del siglo pasado, se intent diferenciar, en el adulto, esta misma denominacin pero por el cuestionamiento que ya exista en pediatra esa no fue adoptada. La terminologa y la definicin de los diferentes estados de desnutricin han sido puntos controvertidos a lo largo de dcadas. Weinser et al., 1979 dice que la definicin de desnutricin proteico-calrica se refiere a concepto anciano y muy cuestionable que ha surgido despus de dudas sobre el diagnstico de kwashiorkor (o desnutricin proteica). Despus de la II Guerra Mundial, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se responsabiliz de evaluar la frecuencia y las causas del kwashiorkor en pases subdesarrollados. Despus de la conclusin de ese estudio, el kwashiorkor se ha renombrado como desnutricin proteica (McClave et al., 1998). En el mismo perodo, por creer que las tasas mundiales de kwarshiorkor eran exorbitantes, las Naciones Unidas desarrollaron un grupo de estudio y para estimular la produccin de dietas para nios ricas en protenas. Posteriormente, en la dcada de los 70, surgieron dudas sobre la realidad del cuadro de desnutricin proteica. Estudios dietticos epidemiolgicos en diferentes pases demostraron que casi todas las dietas alcanzaban las necesidades proteicas determinadas por la OMS, al contrario de las necesidades energticas, que se encontraban por encima del ofrecido por las mismas dietas (Waterlow JC., 1997). Ms tarde, McLaren demostr en el estudio provocativo El grand fiasco de la protena, que el marasmo era ms prevalente que el kwashiorkor y atac vigorosamente la poltica adoptada por las Naciones Unidas. La OMS demostr, en India, que los nios desarrollaron ambos el marasmo y el kwashiorkor independientemente de la ingesta cuantitativa y cualitativa similares. Para contemporizar esa falta de consenso, la terminologa desnutricin proteicocalrica o energtica surgi como siendo la que engloba el gran espectro de los sndromes: de un lado el marasmo, el reflejo de la deficiencia de energa y, por el otro lado, el kwashiorkor, resultado de relativa deficiencia de protenas (Warwelow JC., 1997).
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Actualmente, la mejor terminologa a ser utilizada

es: desnutricin crnica

(substituyendo la palabra marasmo), desnutricin aguda (que substituye el trmino kwashiorkor) y la mixta (la combinacin del marasmo y del kwashiorkor). 4.1.1. Desnutricin crnica En la desnutricin crnica los depsitos orgnicos de grasas estn reducidos. Este estado es secundario a enfermedades crnicas y que avanzan a lo largo del tiempo. En la mayor parte de las veces es de fcil diagnstico por el examen clnico del paciente, que se encuentra adelgazado y sin masa grasa y muscular (Feldman MD., 1990). La evaluacin nutricional del nio con desnutricin crnica es caracterizada por peso inferior a 80% del ideal, pliegue cutneo del trceps menor que 3 mm, circunferencia muscular del brazo inferior a 15 cm, talla inferior a 60% del patrn y hipoalbuminemia no inferior a 2,8 g/dl. A pesar de la apariencia mrbida, las condiciones de imunoconpetencia, de cicatrizacin de heridas y de la resistencia al stress moderado estn relativamente conservadas. La prdida de peso est representada por el adelgazamiento, conllevando a funciones corporales disminuidas, como temperatura por debajo de lo normal, disminucin de la frecuencia cardaca y tasa metablica y, constipacin intestinal. En algunos casos se puede observar diarrea de ayuno (evacuaciones en pequea cantidad y con moco). El adulto con desnutricin crnica presenta caractersticas similares a las de los nios, siendo comn la ausencia de grasas en el tejido subcutneo, disminucin de la masa muscular y delgadez, con huesos, en general, visibles. La desnutricin de tipo crnica, en general, responde positivamente al tratamiento nutricional, que debe tener inicio en forma lenta para evitar los disbalances metablicos que son parte del sndrome de realimentacin, como hipofosfatemia e insuficiencia respiratria. 4.1.2. Desnutricin aguda El trmino Kwashiorkor es africano, originado en Ghana y significa la enfermedad del nio reemplazado, utilizado por la Dra. Cicely Williams al definir el sndrome que ocurre cuando la madre interrumpe el amamantamiento precozmente para pasar a
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amamantar al otro bebe que acaba de nacer. Esos nios son entonces nutridos con gachas de harinas, ricas en carbohidratos y pobres en protenas y, presentan bajo peso, crecimiento inadecuado, edema de miembros inferiores y ascitis (Feldman MD., 1990). El uso de la palabra kwashiorkor ha prevalecido a lo largo de dcadas mucho ms por su valor histrico que por su correcta aplicabilidad en la definicin del estado nutricional. Actualmente, ha ocurrido la sustitucin del trmino kwashiorkor por desnutricin aguda. Clsicamente, la desnutricin aguda ha sido descrita en nios con edema, hepatomegalia, alteraciones de los cabellos y piel, siendo poco encontrada en las enfermeras de adultos. Pero, hay notable similitud entre adultos y nios en las manifestaciones de hipoalbuminemia, depresin de la inmunidad celular, presencia de edemas y ascitis. A diferencia de la desnutricin crnica, la aguda est asociada a situaciones que amenazan la vida, como trauma y infeccin en enfermos, generalmente admitidos en unidades de tratamiento intensivo, muchas veces recibiendo solamente soluciones de glucosa a 5% por periodos que oscilan entre los 10 y los 15 das. Desde el punto de vista clnico, las reservas grasas y musculares pueden estar normales, dando la falsa impresin de un buen estado nutricional. Por otro lado, estn presentes edema, ruptura de la piel y mala cicatrizacin. El signo de desnutricin aguda es la perdida de cabellos de cada fcil y sin dolor de tres o ms cabellos cuando se tira de un mechn de pelo. Del punto de vista del laboratorio se encuentra una albmina inferior a 2,8 g/dL, transferrina inferior a 150 mg/dL, leucopenia inferior a 1.500 linfocitos/mm3 y anergia cutnea a los antgenos de hipersensibilidad tarda. Es mucho mejor prevenir que tratar la desnutricin aguda del adulto. La prevencin implica el reconocimiento de los estados hipermetablicos y la administracin diaria de macro e micro nutrientes de acuerdo con las necesidades proteico-calricas particulares de cada enfermo.

4.1.3. Desnutricin mixta La combinacin entre desnutricin crnica y aguda es consecuencia del estado de desnutricin crnico en paciente sometido a stress agudo, como trauma, intervencin quirrgica o infeccin. Es una situacin grave, ya que el paciente presenta riesgo aumentado de infecciones y de otras complicaciones. Debe de ser reconocida inmediatamente y tratada (Feldman MD., 1990). 4.2. Consecuencias de la desnutricin en las diferentes etapas de la vida

La desnutricin puede ejercer consecuencias negativas para el desarrollo del organismo desde la formacin intrauterina del individuo hasta la vida adulta. El feto, puede presentar retraso en el crecimiento intra-uterino y deficiencia de iodo y folato, que conllevan al dao cerebral del recin nacido, bajo peso, crecimiento retrasado, defectos de formacin del tubo neural, anemia precoz y la muerte del bebe en el tero despus de la vigsima semana de gestacin (Waterlow JC., 1996). En la niez, los nios con desnutricin pueden presentar dficits de folato, vitamina A, iodo y hierro, presentando retraso en el desarrollo, bocio, ceguera, anemia y mayor riesgo de infecciones y muerte (Bonnefoy et al., 2002). En la adolescencia, junto a las deficiencias mencionadas, se aade la falta de calcio. Las consecuencias sern crecimiento retardado, perjuicio del desarrollo intelectual, bocio, mayor riesgo de infeccin, ceguera, anemia, raquitismo y mineralizacin sea inadecuada. Las Mujeres en edad frtil tendrn deficiencias como las presentadas en la adolescencia, incluyendo que en el embarazo presentaran baja ganancia de peso con peso insuficiente, anemia materna, aumento del riesgo de mortalidad materna, riesgo aumentado de infeccin, ceguera nocturna, feto con bajo peso al nacimiento y con alto riesgo de muerte. Esas deficiencias podrn ser transmitidas a la prxima generacin. Los adultos que fueron desnutridos durante la niez y la adolescencia podrn presentar desnutricin, anemia por deficiencia de hierro, obesidad y enfermedades relacionadas con la dieta, teniendo como consecuencias sobrepeso u obesidad, letrgia, enfermedades cardiacas, diabetes, cncer, hipertensin y anemia. En ancianos que
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fueron adultos desnutridos, puede ocurrir obesidad, mayor susceptibilidad al desarrollo de fracturas (lumbar y de cadera), enfermedad cardaca, diabetes y cncer. 4.3. Respuesta orgnica al ayuno

4.3.1. Respuesta orgnica intermediaria al ayuno Un enfermo con peso de 61,4 kg e ndice de masa corporal de 20,75 kg/m2 ha permanecido en ayuno por 63 das con prdida de 25 kg del peso corporal (estimativa de 8 kg de grasa y 17 kg de masa muscular), ha fallecido (Waterlow JC., 1996). En la situacin de ayuno largo, de modo general, un hombre de 70 kg con 9 kg de grasa y 12,2 kg de protena (13% de grasa, 87% de masa magra) pierde la mayor parte de la grasa (8 kg) y alrededor de la mitad de la protena (4,6 kg). La oxidacin proteica contribuye con un 21% del gasto energtico total (Bonnefoy et al 2002). En el ayuno largo hay incremento de la liplisis y de la concentracin plasmtica de AGL (cidos grasos libres), captados y oxidados en los msculos esquelticos y en el corazn cuando la glucosa est baja. La prdida de peso corporal, en humanos, de 40% durante el ayuno agudo y de 50% en situaciones de semi-ayuno es letal. En adultos con desnutricin, hay prdida de un 25% hasta el 50% de la masa muscular y de otros rganos, siendo el cerebro el rgano preferencialmente preservado. La reserva de grasa corporal subcutnea o visceral puede ser casi completamente perdida. La composicin de la prdida de peso corporal durante la privacin alimentaria vara de acuerdo con la adiposidad inicial. En individuos saludables que desean perder peso, el ayuno tambin es prejudicial. El ayuno aumenta la resistencia a la insulina y conlleva un balance nitrogenado negativo, perjudicando la funcin muscular. Hay tambin deplecin de grasa corporal, aumento de la concentracin plasmtica de cidos grasos libres y aumento de la oxidacin lipdica. Las fibras musculares rpidas tienen que adaptarse para utilizar los cidos grasos como fuente energtica. Existe disminucin fisiolgica del gasto energtico de reposo. Por otro lado, la ingesta de dieta hipocalrica con el objetivo de perder peso ofrece substratos exgenos, incluyendo la glucosa, que estimulan la secrecin de insulina y reducen la movilizacin de aminocidos.

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En el ambiente hospitalario puede encontrarse desnutricin complicada o no complicada. Considerase desnutricin complicada aquella asociada a las alteraciones de la respuesta orgnica al trauma o a infecciones. Un buen ejemplo de esa situacin es el del paciente con megaesofago chagsico grado III, con indicacin quirrgica de esofagectomia y reconstruccin del trnsito por tubo gstrico. En la fase preoperatoria, el paciente se encuentra, en general, con desnutricin no complicada, crnica. Si acaso no recibe terapia nutricional preoperatoria, con la operacin mayor, el paciente sufre en adicin una agresin caracterizada por estado hipermetablico y hipercatablico. En este caso, si se asocia una complicacin quirrgica como por ejemplo, la dehiscencia de la anastomosis digestiva con infeccin, la condicin metablica nutricional del paciente seguramente va a empeorar muy rpidamente. 4.3.2. Respuesta orgnica al ayuno agudo La respuesta orgnica al ayuno agudo implica adaptaciones orgnicas activadas por la hipoglucemia, que ocurre despus de 15 horas de ayuno, por consumo del glucgeno heptico (75 g), muscular (150 g) y de la glucosa circulante (Bonnefoy et al., 2002). Hay tambin reduccin de la tasa plasmtica de insulina y elevacin del glucagn, cortisol y catecolaminas. Estos cambios hormonales orientan el metabolismo intermediario para la produccin de glucosa a partir de precursores gluconeognicos (lactato, glicerol y aminocidos) en el hgado y rin. El lactato viene de los glbulos rojos y blancos, adems de las clulas del msculo esqueltico. En el hgado, el lactato es convertido a glucosa por el ciclo de Cori. Los aminocidos gluconeognicos son principalmente la Alanina y la Glutamina. La Alanina puede ser convertida en glucosa en el hgado por el ciclo de Felig. Ocurre al mismo tiempo el aumento de la oxidacin de cidos grasos, teniendo las grasas como fuente energtica. Eso puede ser observado clnicamente por el cociente respiratorio de 0,7. Adems, se observa disminucin del gasto calrico, con la disminucin del 20% al 30% en el consumo de oxigeno. Juntos, estos eventos conllevan a la rpida prdida de peso corporal (2,2 hacia 4,5 kg) en la primera semana, que disminuye posteriormente para

aproximadamente 220 g/da (Martin et al., 2002).


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El ayuno agudo (24 a 72 h) promueve el consumo de las reservas de carbohidratos (glucosa y glucgeno) y depende, principalmente, de la degradacin proteica para ofrecer aminocidos como fuente de nueva glucosa (gluconeognesis) a los tejidos dependientes de glucosa. En ausencia de estrs, ese proceso es fcilmente interrumpido con la administracin de protenas o caloras externas, o por la adaptacin del organismo. 4.3.3. Respuesta orgnica al ayuno prolongado Despus de las primeras 72 horas de ayuno, se logran las alteraciones adaptativas del ayuno prolongado. Hay mayor movilizacin de grasas y reduccin de la degradacin proteica. Los lpidos se convierten en la principal fuente de energa y los cuerpos cetnicos en el principal medio de cambio energtico (Martin et al., 2002). La Glutamina, metabolizada por el rin, es responsable del 45% de la produccin de glucosa en el ayuno prolongado. La utilizacin de cuerpos cetnicos por el sistema nervioso central y la difusin por la barrera hematoenceflica es facilitada. Hacia el 70% de las necesidades energticas del cerebro son alcanzadas con la utilizacin de cuerpos cetnicos. Esa modificacin metablica conlleva la disminucin de la glucemia y el incremento de los cidos betahidroxibutrico y acetoactico, adems de los AGL (cidos grasos libres). Ese proceso puede ser rpidamente revertido con la administracin de glucosa o de aminocidos. 4.4. Respuesta orgnica al trauma

La agresin puede ser comprendida como cualquier evento agudo que afecta la funcin de un rgano o sistema y la homeostasis del organismo, conllevando una respuesta fisiopatolgica compleja independiente del evento agudo. La intensidad de las alteraciones cardiovasculares, hormonales, metablicas, inflamatorias, inmunolgicas y nutricionales, est en general asociada con la naturaleza y la magnitud de la agresin. El objetivo principal de la respuesta es el mantenimiento de la homeostasis y la cicatrizacin de heridas. La respuesta orgnica del paciente es fundamental para su recuperacin y tratamiento (Bonnefoy et al., 2002).

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Inmediatamente despus de la agresin traumtica, surge la respuesta cardiovascular y esta depende del tipo de agresin: hemorrgica o sin dao de los tejidos. Horas o das despus de la agresin, las respuestas metablicas, inflamatorias, inmunolgicas y nutricionales predominan y se asocian al desarrollo del sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica y disfuncin de mltiplos rganos (Martin et al., 2002). La recuperacin del trauma es clasificada en fases de resucitacin, catablica aguda y anablica adaptativa. Para la terapia nutricional, existe inters especial en los disturbios hidroeletrolticos, el aumento del gasto energtico y la degradacin proteica durante las fases de recuperacin. En la mayor parte de los casos, estas reacciones son bien coordinadas y autolimitadas, conllevando a la restauracin del estado orgnico fisiolgico rpidamente. Todava, en situaciones de trauma de gran magnitud y/o en la presencia de complicaciones infecciosas, estas reacciones sistmicas pueden tener grandes proporciones y causar estado inflamatorio con hipercatabolismo excesivo con efectos deletreos. La respuesta sistmica depende del grado y mantenimiento de la agresin inicial, as como de la gentica del paciente. En el rea de la lesin ocurre gran actividad metablica y celular, reabsorcin del tejido desvitalizado y la reparacin del mismo. Durante la cicatrizacin, el consumo de energa por las clulas blancas (leucocitos) y fibroblastos esta aumentado. La respuesta catablica prolongada y no tratada se refleja en la prdida de peso corporal, principalmente en la disminucin de la masa magra con graves resultados para el organismo del enfermo en trminos de retraso de la cicatrizacin, mayor susceptibilidad a las infecciones e incremento de morbimortalidad (Bonnefoy et al., 2002). En condiciones de respuesta inflamatoria exagerada o no compensada puede desarrollarse la SRIS (Sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica) con infeccin y septicemia. La SRIS y la septicemia potencializan el estado catablico con aumento del gasto energtico total, mayor degradacin proteica y prdida de peso. Ocurren simultneamente alteraciones en el sistema inmune con hiperactivacin o
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inmunosupresin. Simultneamente hay condiciones para liberacin exagerada de mediadores endgenos inflamatorios y puede establecerse el sndrome de disfuncin de mltiples orgnos, que cursa con alta mortalidad (Martin et al., 2002). Existen diferencias entre la respuesta orgnica en casos de desnutricin complicada (trauma) y no complicada (crnica). Las dos condiciones son idnticas del punto de vista de liplisis (aumentada), reserva energtica de grasas y msculo esqueltico (reducidos). En la desnutricin complicada la necesidad energtica, la produccin de insulina, las hormonas contrareguladoras, el agua corporal total y la protena visceral estn aumentadas. El combustible primario es mixto, las cetonas estn ausentes, el cociente respiratorio es de 0,85, asociado a altas tasas de protelisis, gluconeognesis y prdida de peso. En la desnutricin no complicada, la necesidad energtica, la produccin de insulina, el agua corporal total y la protelisis estn disminuidas. El combustible primario es el lpido, con cociente respiratorio de 0,75.
TABLA I Respuesta orgnica a la desnutricin complicada y no complicada en los pacientes crticamente enfermos. (Adaptado de The American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN); 2007). Caracterstica Necesidad energtica Combustible Primario (RQ) Produccin de insulina Cuerpos Cetnicos Hormonas contrarreguladoras El agua corporal total Protelisis Gluconeogenesis Lipolisis Reservas corporales Musculo esqueltico Grasa Protena visceral Respuesta a la realimentacin Prdida de peso (muscular) Diagnostico comun *RQ: Cociente Respiratoria Reducido Reducido Conservado Anabolismo Gradual Anorexia nerviosa Reducido Reducido Aumentado hgado/inmunidad No (a menos que la enfermedad o trauma se inviertan) Acelerada Paciente agudo o critico, hospitalizado Desnutricin no complicada Disminuido Lpidos (0,75) Disminuido Presente Basales Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado Desnutricin complicada Aumentado Mixto (0,85) Aumentado (resistencia) Ausente Aumentado Aumentado Acelerado Acelerado Aumentado

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Las cetonas estn presentes y las hormonas contrareguladoras se mantienen al nivel basal. La protena visceral se encuentra preservada y la prdida de peso es gradual en la desnutricin crnica. La tabla I muestra la respuesta del organismo en distintas condiciones de desnutricin no complicada y desnutricin relacionada con la enfermedad grave crtica. 4.5. Enfermo hospitalizado con desnutricin

Evolucin clnica del enfermo con desnutricin Cuando la oferta de caloras y protenas para los tejidos y las clulas no puede ser mantenida, ocurre grave descompensacin de la funcin orgnica (rin, corazn, hgado e intestino) con consecuente acidosis, coma y muerte. La descompensacin metablica, promovida por la desnutricin grave, puede ocurrir en pocas horas e incluye disturbios de coagulacin e ictericia, una vez que el hgado no tiene la capacidad de producir factores de coagulacin y protenas de transporte. Las causas ms comunes de muerte son las pulmonares como bronconeumona y spsis, la gastroenteritis, as como los disturbios hidroeletrolticos. Si bien algunos enfermos ingresan en el hospital ya desnutridos tambin se ha reconocido que dentro del hospital se realizan acciones sobre los enfermos que empeoran su estado nutricional (Hernndez et al., 2007). Adems el enfermo

hospitalizado sufre cambios en el metabolismo asociados a la propia enfermedad y tratamiento que la misma demanda. Esta situacin puede implicar reduccin en la ingesta de alimentos, as como en el metabolismo intermediario, caracterizando desequilibrio metablico (Waitzberg et al., 2011). Los pacientes hospitalizados con estado nutricional depauperado presentan elevados riesgos de desarrollar tasas de complicaciones y mortalidad elevadas y eso est asociado a costos aumentados para la institucin y la sociedad. Mientras ms grande es el perodo de estancia hospitalaria, ms grande ser el riesgo de empeorar la desnutricin, establecindose un ciclo vicioso con prejuicio para el enfermo. El enfermo hospitalizado sufre cambios en el metabolismo asociados a la propia enfermedad y al tratamiento que la misma demanda. Esa situacin puede implicar reduccin en la ingesta de alimentos, as como en el metabolismo intermediario, caracterizando desequilibrio metablico.
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El problema no es sino el resultado de una serie de prcticas no deseables, algunas de las cuales Monti G., 2008 lista las siguientes: Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno. Supresin de tomas de alimento, por frecuente realizacin de pruebas diagnsticas. Falta de registro del peso y la altura del paciente al momento de internarse. Falta de seguimiento de la evolucin ponderal. Dilucin de responsabilidades entre los miembros del equipo teraputico. Uso prolongado de hidratacin endovenosa. Falla por parte de los mdicos en reconocer la cantidad y calidad de la ingesta de los pacientes. Perdida de comidas por tener que realizar prcticas diagnsticas. Falla en reconocer el aumento de los requerimientos nutricionales del paciente asociados a su enfermedad. Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas. Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, preparacin, temperatura, etc.). Administracin de medicacin o tratamiento que interfieren en el proceso de nutricin. Utilizacin de soporte nutricional (nutricin enteral o parenteral) recin cuando la desnutricin ha llegado a un estado avanzado. Disponibilidad escasa o no utilizacin de estudios para evaluar el estado nutricional del paciente. Adems en la prctica hospitalaria se pueden identificar pacientes con un riesgo de desnutricin aumentado, como lo son los que padecen: Neoplasias del tubo digestivo Fistulas enterocutneas Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatas Sndrome de intestino corto
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Enteritis post-radiacin Pancreatitis Diabetes mellitus Edad avanzada Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sepsis Ciruga mayor Politraumatismos Cncer Quemados Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Insuficiencia renal

Entonces mientras ms grande es el periodo de estancia hospitalaria, mas grande ser el riesgo de desnutricin, establecindose un ciclo vicioso con prejuicio para el enfermo, ya que las evidencias sugieren que mientras ms desnutrido este el paciente, mayor ser el riesgo de complicaciones, y por consiguiente, mayor el tiempo de hospitalizacin (Waitzberg et al., 2011; Hernndez et al., 2007). La mayor incidencia de complicaciones habitualmente se acompaa de un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria y en los tiempos de curacin y/o completa rehabilitacin del paciente. Adems, los pacientes ingresados por causas mdicas o quirrgicas estn sujetos a estrs, infecciones o disfunciones orgnicas que provocan un estado hipercatabolico, y a menudo estos pacientes son incapaces de alcanzar sus necesidades calricas dado que son incapaces de ingerir alimentos y/o metabolizarlos. La desnutricin ejerce un impacto negativo claro y consistente, causando una serie de alteraciones en la estructura y la funcin de rganos y sistemas, las cuales son los factores patognicos del aumento en las complicaciones que se observa en varias enfermedades cuando estas se asocian con desnutricin calrico-proteica.

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Algunas de las consecuencias de la desnutricin descritas por Monti G., 2008, son las siguientes: Efectos primarios: o Mayor tendencia a infecciones o Retraso de curacin de heridas o Mayor dehiscencia de suturas o Hipoproteinemia o Menor motilidad intestinal o Debilidad muscular Efectos secundarios: o Mayor morbimortalidad o Mayor tiempo de internacin o Mayores costos o Peor calidad de vida Los estudios de malnutricin en pacientes hospitalizados son frecuentes. En los pacientes hospitalizados, la desnutricin oscila entre el 30% y 55% y se asocia con mayor tasa de complicaciones mdicas durante su estancia dentro del hospital. A pesar de ello, no se tiene conciencia clara de las implicaciones clnicas que comporta la desnutricin hospitalaria (Lobo et al., 2007). Algunos estudios indican una prevalencia de un 10% de enfermos desnutridos que puede aumentar hasta el 60-85% en caso de personas institucionalizadas (Hernndez et al., 2007). En 2003, la FELANPE

(Federacao Latino Americana de Nutricin Parenteral e Enteral) organizo el ELAN (Estudio Latino Americano de Nutricin), realizado en 13 pases de Amrica Latina. En 9.348 pacientes hospitalizados, se encontr un 50,2% de desnutricin (Waitzberg et al., 2011; Hernndez et al., 2007). Varios estudios han medido el estado nutricional de grupos especficos de pacientes, los cuales mostraron una prevalencia de desnutricin que va desde 8-70% en pacientes neurolgicos (Hafsteinsdottir et al., 2010), hasta un 90% en pacientes con cirrosis (Castellanos et al., 2008), un promedio de 50% en pacientes oncolgicos (Garca et al., 2006), un 52% en enfermedad de crohn (Costas et al., 2009), y un 75% en pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis (Gout et al., 2009).
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En Australia se realiz un estudio por Gout et al., 2009, donde se demostr que los pacientes desnutridos tienen periodos mucho ms largos de estancia por 4,5 das en comparacin con los pacientes bien nutridos. En otro estudio hecho en Espaa por Borrego et al., 2011, se determin que el deterioro nutricional durante la hospitalizacin depende de la duracin de la estancia y del nmero de patologas sufridas durante el ingreso, influyendo menos el motivo de hospitalizacin, lo mismo es puesto de manifiesto por el estudio hecho por Caccialanza et al., 2010, ya que la presencia de desnutricin se sugiere en un estudio realizado en Italia por Merli et al., 2009 fue el nico factor de riesgo independiente para la duracin de la estancia en el hospital. Un estudio realizado en Reino Unido por Hafsteinsdottir et al., 2010, sugiere que el estado nutricional de la mayora de los pacientes hospitalizados empeora en 10 das, adems en el estudio hecho en Italia por Caccialanza et al., 2010, se demostr que hay un promedio de prdida de peso una vez hospitalizado del 5% o mayor. Pero hay un aspecto muy importante del problema de desnutricin hospitalaria que apenas si se menciona en algunos estudios, que es su falta de reconocimiento, es decir muy pocos de los pacientes son evaluados para determinar si existe o no desnutricin para recibir tratamiento nutricional preventivo (Hafsteinsdottir et al., 2010; Gout el al., 2009; Lazarus, Hamlyn., 2005). En un estudio en Australia por Gout et al., 2009, solo el 15% de los pacientes desnutridos fueron correctamente identificados y documentados como tal en las historias clnicas, desafortunadamente esto debido en parte a la falta de apoyo de otros miembros del personal mdico. La inmunidad celular est alterada en los pacientes desnutridos. As lo muestra un estudio donde los pacientes desnutridos con cncer de cabeza y cuello tuvieron la expresin del antgeno de histocompatibilidad (HLA-DR) de los monocitos

significativamente disminuida cuando fueron comparados con pacientes bien nutridos (Monti et al., 2008). Como consecuencias de las alteraciones funcionales y orgnicas, los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces ms complicaciones si se comparan con los bien nutridos. Los pacientes con desnutricin moderada y severa tienen una incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas significativamente mayor que los bien nutridos (Castellanos et al., 2008, Garca et al., 2006, Merli et al., 2009).
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En Mxico, cerca del 15 al 20% de los pacientes son internados ya desnutridos por prdida relacionada con la enfermedad de base, con las precarias condiciones socioeconmicas y con un sistema de salud poco equipado para recibirlos. Por otro lado, inadecuados procedimientos de tamizaje y evaluacin, adems de intervenciones nutricionales inadecuadas han contribuido al empeoramiento del estado nutricional durante la hospitalizacin. La SBNPE (Sociedad de Brasileira de Nutricin Parenteral e Enteral) ha promovido el IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de Avaliacao Nutricional Hospitalaria), estudio epidemiolgico transversal realizado por Waitzberg et al., 2001, que evalu el estado nutricional de cuatro mil pacientes internados en la red pblica hospitalaria de 12 estados brasileos y del Distrito Federal entre mayo y noviembre de 1996. De los enfermos evaluados, 45,4% se encontraban en hospitales del SUS (Sistema nico de Salud), 26,1% en hospitales universitarios, 14,5% en hospitales asociados al SUS y 14,1% en hospitales filantrpicos. Todos los enfermos fueron evaluados por la tcnica de VSG (Valoracin Global Subjetiva), mtodo de evaluacin del estado nutricional, esencialmente clnico. Los registros mdicos fueron revisados en busca de las variables objetivas del estado nutricional, si acaso existan. La prevalencia de desnutricin encontrada fue de 48,1%, con 12,6% de enfermos clasificados como desnutridos graves y 35,5% desnutridos moderados. Es importante llamar la atencin que 81,2% de los pacientes evaluados no tenan referencias a su estado nutricional en la historia clnica ni en los registros mdicos y que la albumina srica solamente estuvo registrada en el 23,5% de los casos. El porcentaje de la desnutricin cambio de acuerdo con el tiempo de estancia hospitalaria, de tal manera que aquellos evaluados en las primeras 48 horas presentaron 31,8% de desnutricin mientras que lo fueron despus de ms de 15 das hospitalizados la tasa fue de 61%. En estudio cohorte retrospectivo realizado por Correia y Campos., 2003, de una

subpoblacin de 709 pacientes adultos del estudio IBANUTRI, se observ que la incidencia de complicaciones en enfermos desnutridos fue de 27% frente a un 16,8%
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en los que tenan un adecuado estado de nutricin. Los costos hospitalarios de enfermos desnutridos fueron 60,5% ms altos, comparados con los de los enfermos normonutridos. La mortalidad en los desnutridos fue 12,4% versus 4,7% en normonutridos. Los desnutridos permanecieron ms tiempo internados cuando se compara con los normonutridos (mediana: nueve das versus seis das,

respectivamente). En 2003, la FELANPE (Federao Latino Americana de Nutricin Parenteral e Enteral) organiz el ELAN (Estudio Latino Americano de Nutricin), realizado en 13 pases de Amrica Latina, incluyendo Brasil. En 9.348 pacientes hospitalizados, se encontr un 50,2% de desnutricin. A pesar de que est reconocida la elevada prevalencia y las consecuencias prejudiciales de la desnutricin, todava se contina sin valorar adecuadamente al paciente ni en el diagnstico ni para el tratamiento de la desnutricin hospitalaria. En Noviembre de 2003, el Committee of Ministers of Council of Europe, con bases en la Declaracin Mundial de Derechos Humanos de 1948, publico resolucin reconociendo que la atencin nutricional al paciente hospitalizado es un derecho humano que necesita ser urgentemente cumplido. Datos obtenidos por diferentes investigadores en distintos centros mdicos han demostrado que la desnutricin es un problema altamente prevalente en el ambiente hospitalario, correlacionado directamente con mayor riesgo de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria ms largo. Los profesionales de salud involucrados en los cuidados de los enfermos son responsables por enfrentar y combatir tal condicin. Sin embargo Lobo et al dice que la prevalencia de desnutricin en pacientes hospitalizados puede oscilar entre el 10 y el 85% segn distintos autores, dependiendo de la patologa o diagnstico, tratamiento administrado, variables analizadas y personal que efectu las mediciones (Lobo et al., 2008). Es por eso que hay diferentes estudios en los que se evalan los diferentes parmetros que existen para determinar la desnutricin hospitalaria. Segales et al., 2007, realizo un estudio en el que se analizan los resultados de las determinaciones analticas de albumina srica realizadas en un hospital, para evaluar
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las posibles implicaciones en la deteccin de desnutricin, corroborando que si bien si es una herramienta efectiva de cribado nutricional, no es recomendable usarla por si sola para determinar desnutricin. En un estudio realizado por Villamayor et al., 2006, en donde se valor el estado nutricional al ingreso hospitalario, estudiando distintas metodologas, donde se estudiaron los parmetros bioqumicos, inmunolgicos y antropomtricos en conjunto con las encuestas de valoracin nutricional: la Mini Nutricional Assessment (MNA) y la Valoracin Subjetiva Global (VSG); pero no se alcanz significacin estadstica en la relacin de cualquiera de los tres tipos de parmetros considerados aisladamente con ninguna de las dos encuestas de valoracin nutricional (MNA, VSG). Tambin se realiz un estudio de comparacin entre varios mtodos de deteccin precoz de desnutricin hospitalaria, hecho por Villalobos et al., 2006, en el que se valida el mtodo INFORNUT para cribaje nutricional; en donde se llega con los resultados que los grados de concordancia entre los mtodos INFORNUT, CONUT, y GASSULL son buenos o excelentes comparados entre s y con Gold Standard. Sin embargo los test estructurados (VSG, MNA, NRS), presentan bajos ndices de concordancia ligero a moderado cuando se comparan entre s. Entonces INFORNUT presenta una sensibilidad del 92,3%, un valor predictivo positivo del 94,1% y una especificidad del 91,2%. Es por esto que la INFORNUT se toma como base para nuestro estudio. Para completar el cuestionario que se utilizara en este estudio se utiliz un estudio realizado en la ciudad de Mxico, por Fuchs et al., 2008, por haber sido realizado en el mismo pas; y ya que en este adems de utilizarse mtodos antropomtricos tambin se utilizaron indicadores dietticos, que son los que fueron agregados al cuestionario para evaluar el estado de nutricin del paciente hospitalizado, utilizado para el presente estudio.

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5. METODOLOGIA 5.1. Tipo de Estudio

Ser un estudio prospectivo, para el cual se seleccion trabajar con los pacientes que se encuentran hospitalizados en el instituto mexicano del seguro social de zona No.6, en el rea de medicina interna, indistintamente de su sexo y patologa. Teniendo en cuenta los estudios antes citados, se realiz una cuestionario que evaluara si existe o no desnutricin en el paciente hospitalizado, basado en los criterios de evaluacin de Gold Standard (Villalobos et al., 2006), los cuales se muestran en la tabla II, pero a este se le aadieron indicadores dietticos; la cual ser realizada al ingreso o dentro de los tres primeros das de estancia, los datos bioqumicos se tomaran de los estudios de laboratorio que se le tomen al paciente para su historia clnica.
Tabla II Criterios de evaluacin de "Gold Standard" (Villalobos et al., 2006). CRITERIO A: ANTROPOMETRIA IMC Perdida peso en <6m Pliegue Cutneo Tricipital Circunferencia Muscular de Brazo Cumple este criterio si: Dos de I o uno de II CRITERIO B: PROTEINAS Protenas Totales (g/Dl) <5 y/o Albmina <3.5 g/dL y/o Prealbmina <180 mg/dL Cualquiera de ellas CRITERIO C: INMUNIDAD CELULAR Y DESNUTRICION CALORICA Linfocitos totales <1600 (clulas/mm) y/o Colesterol total <180 mg/dL Uno de los dos Desnutricin: cumplen dos de los tres criterios I <20.5; 22 si >65 aos 5-10% <p 10 <p 10 II <18.5 >10% <p 5 <p 5

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5.2.

Criterios de Inclusin

Como criterios de inclusin se consideraran los pacientes con 18 aos cumplidos al momento de la aplicacin del cuestionario y estar hospitalizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social de zona No.6, en el servicio de Medicina Interna. Los pacientes sern informados de la finalidad del estudio, as como de los procedimientos a realizar, obtenindose posteriormente la firma de consentimiento de participacin. 5.3. Herramienta

Se elabor un cuestionario y se aplicara una sola vez por paciente a todos los pacientes hospitalizados en el rea de medicina interna. El cuestionario incluye datos generales del paciente, indicadores antropomtricos, bioqumicos, inmunolgicos y dietticos, as como tiempo de estancia hospitalaria al momento de la aplicacin del cuestionario. Una rplica del cuestionario se incluye como anexo 1. Se determin utilizar todos estos parmetros ya que ningn parmetro utilizado aisladamente para determinar desnutricin ha demostrado ser fiable. Se utilizaran los parmetros ya mencionados por ser los ms recomendados por otros autores, y ser los que ms se adecuan a las necesidades, por su sencillez, fiabilidad y reproductibilidad para determinar el estado nutricional en distintos tipos de pacientes. 5.4. Materiales y Equipo

El peso se medir con una bscula clnica mecnica y se registrara con kilogramos y gramos; en caso de no poder ponerse de pie el peso ser estimado con el peso habitual que el paciente indique. La estatura se medir con el paciente de pie, con un estadmetro registrando metros y centmetros, en caso de no poder ponerse de pie se utilizara el mtodo de brazada. Estos datos se utilizaran para calcular el IMC, en base al cual se clasificara el estado nutricio del paciente: aqullos cuyo IMC < 20 kg/m2 se clasificaran como desnutridos; un IMC entre 20-24,9 kg/m2 se clasific como normal, IMC 25-29,9 kg/m2 como sobrepeso y obesidad en caso de que el IMC fuese 30

kg/m2, 33. El pliegue tricipital se medir con un calibrador de pliegues tipo Holtain Skinfol. La circunferencia muscular de brazo se tomara con una cinta mtrica no extensible ni deformable con divisiones en cm y mm. Adems, se calculara el

porcentaje de peso habitual perdido en los ltimos seis meses; en base a ello se
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calificara como paciente en riesgo de desnutricin a aquellos cuyos resultados fueran mayores o iguales al 10%. Finalmente, se calculara el peso ideal de acuerdo a la ecuacin de Hamwi y el porcentaje de ste en relacin al peso actual, clasificndose como paciente en riesgo de desnutricin a aquel cuyo resultado fuera menor al 90%. La dieta se evaluara mediante un recordatorio de 24 horas que se incluy en el cuestionario. 5.5. Interpretacin de Resultados

A fin de evaluar la energa y protena del men que se proporcion y que cada paciente consumi, se utiliz la hoja de clculo en base a porciones que nos es proporcionada por los maestros de la carrera*.De ello, se obtendr la energa (kcal) y protena (gramos) del men completo. A su vez, se determin el porcentaje de adecuacin de acuerdo al requerimiento individual de los pacientes, sealndose como riesgo de desnutricin un consumo menor al 90% tanto en energa como en protenas. Para determinar el clculo de requerimientos nutricionales se consider que para pacientes encamados el clculo energtico es de 25 kcal/kg/da y de 1-1,5 g/kg/da de protena. El cuestionario obtendr informacin acerca de las razones por las que los pacientes no consumieron todo lo que se les proporcion en el da (dado el caso) as como el nmero de das que permanecieron en ayuno durante su estancia hospitalaria y los motivos de ello. Para determinar si existe o no desnutricin se analizan todos los criterios utilizados por separado, tanto antropomtricos, bioqumicos, inmunolgicos y dietticos. Si se cumplieran dos de los cuatro se determina con desnutricin leve, si se cumplen tres de estos desnutricin moderada y si se cumplieran los cuatro desnutricin severa. Para que se cumpla el criterio de antropometra debern ser positivos a desnutricin por lo menos tres de los cinco incluidos. Los resultados finales se

analizaran mediante el paquete estadstico de cmputo SPSS versin 15, para Windows. Se obtendr un anlisis descriptivo (valor mnimo, valor mximo, media y desviacin estndar) de las variables continuas y un anlisis de frecuencias para las variables discretas.

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ANEXO 1
Evaluacin del Estado de Nutricin del paciente hospitalizado Fecha: Divisin dentro del servicio: Nombre del paciente: Fecha de ingreso: Dx. del paciente: Das de estancia: Cama:

Sexo: F M

I. Antropometra Edad: Talla: Peso actual: Peso habitual: Peso ideal: aos m kg kg kg

Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Pliegue Cutneo Tricipital: Circunferencia Muscular de brazo: % de cambio de peso: IMC: kg/m2

II. Requerimientos nutricionales Energa: Protenas: III. Indicadores bioqumicos Albumina: Linfocitos totales: IV. Indicadores dietticos Tipo de dieta: 1. AYUNO Das de ayuno: Motivo del ayuno: 2. ALIMENTACIN VA ORAL Dieta indicada: Quin la indic: Medico Dietista Nutrilogo Oral Ayuno g/dL clulas/mm kcal/da g/da

Fig. 1.- Cuestionario aplicado a pacientes hospitalizados.

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Recordatorio de 24 horas DESAYUNO

COMIDA

CENA

% aproximado del consumo de la dieta: 100% 90% 80% 70% Nausea Horarios Otros: 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% En caso de no haber ingerido todo. Porqu?: Falta de apetito Higiene Monotona Sabor Observaciones: V. Evaluacin del estado de nutricin Diagnostico: VI. Evaluacin de la dieta Energa: Protenas % de adecuacin: % de adecuacin:

Fig. 1.- Cuestionario aplicado a pacientes hospitalizados (continuacin).

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