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Entrevista inicial Datos personales Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Edad: Direccin: Telfono: N de hermanos y lugar que ocupa entre ellos: Motivo de consulta: Fecha de la entrevista: Constelacin familiar Profesin del padre: Profesin de la madre: Idioma del padre: Antecedentes patolgicos, logopticos: Nivel sociocultural: Otros datos Historia prenatal Embarazo: Enfermedades, medicacin: Duracin del embarazo: Idioma de la madre:

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Historia perinatal Parto: Traumatismos o hemorragias: Resultados del test de Apgar: Llor en el primer momento al nacer? Color en la piel (cianosis: azul; ictericia: amarillento; palidez) Incubadora, tiempo: Dificultades respiratorias? Alimentacin Materna? Artificial? Por qu se cambi y cmo? Se coga bien al pecho? Cmo fue la succin? Not el cambio de dulce a salado? Cmo se produjo el cambio al triturado y cmo lo acept? Qu tipo de beb fue en cuanto a hbitos alimenticios? (reclamaba, impaciente o paciente). Actualmente come solo? utiliza los cubiertos? Desarrollo motor. Control de esfnteres A que edad sostuvo la cabeza? A qu edad se sent sin ayuda?
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Tiempo Tiempo

se ensucia?

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A que edad empez a gatear/ arrastrarse? Cundo empez a sostenerse de pie, andar? Control de esfintres. A qu edad? Cmo aprendi?

Actualmente, han observado alguna regresin, en qu contexto?

Desarrollo del lenguaje A qu edad apareci la sonrisa? Sonidos y balbuceo: Fue un balbuceo abundante y armonioso o apenas balbuceaba? Respuesta del entorno al balbuceo: Intercambios con la madre: Prestaba atencin al habla del otro: Imitacin: A qu edad dijo sus primeras palabras? (mam, pap, agua) A qu edad dijo sus primeras frases? (ej, dame agua, quiero zumo) Cmo es la comunicacin? Intenta comunicarse con las personas de su entorno? La evolucin ha sido continua pero lenta? Se detuvo en algn momento? Mutismo, edad y circunstancias: Tartamudeo, edad y circunstancias:

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Lenguaje actual Articulacin: Vocabulario: Estructuracin de frases: Entiende instrucciones cotidianas: Nio callado o charlatn: Uso del lenguaje: Cuenta las cosas? Se le presta atencin cuando habla? Iniciativa en el discurso: pregunta, habla sin que se lo pidan: Explica sucesos vividos en casa o en la escuela: Comportamiento verbal idntico en casa y en la escuela: Siempre est puesta la radio y la televisin: Escolar:

Idioma familiar: Inters del adulto por el lenguaje del nio: Actitudes que se adoptan ante sus dificultades: Y en la escuela?

Enfermedades Enfermedades importantes o de larga duracin: Convulsiones: Asma, alergia: Otitis, trastornos de audicin:
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Encefalitis: Trastornos visuales: Trastornos motores: Medicacin: Hospitalizaciones u operaciones: Traumatismos con o sin prdida de conocimiento:

Sueo Horario: Trastornos, pesadillas: Dnde y con quin duerme? Rituales para dormir: Historia psicosocial Que tipo de beb era? Que tipo de nio es y ha sido? Sociable, tmido, con confianza en s mismo, ambicioso, flexible, rgido, sensible..... Cmo lo ven y qu dificultades han tenido con l? Comportamiento: A menudo no acaba las cosas que empieza: A menudo parece no escuchar: Se distrae con facilidad: Dificultades para concentrarse en tareas: Muchas veces acta antes de pensar: Cambia con frecuencia de actividad: Tiene dificultad para centrarse en tareas: Le cuesta estar sentado o quieto:
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Corre de un lugar a otro: Habla excesivamente: Se pela a menudo con otros nios: Ha quitado algo alguna vez: Dice mentiras serias repetidamente: Destruye cosas: Usa un lenguaje grosero y hostil: Lo amigos le duran poco tiempo (6 meses) No se preocupa por los dems? Es tmido, no se relaciona demasiado: Prefiere estar solo: Es retrado, de difcil acceso: Depende mucho de los padres: Necesita constante atencin de los padres: Muestra celos de sus hermano: Tiene frecuentes dolores (de cabeza...) A menudo tiene las manos hmedas: Se muestra nervioso: Se muerde las uas: Problemas de alimentacin: A menudo est triste: Se siente intil, culpable o se reprocha: Prdida de inters por tareas habituales: Pasividad: Es desobediente, ignora las normas: Coge rabietas a menudo: Discute constantemente: Actitud descarada y provocativa: Es cabezota:

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Se orina encima: Se defeca encima: Tiene pesadillas: Tiene tics: Movimientos estereotipados (balanceo, aleteo, etcc) Otras conductas relevantes:

Valora el peligro: Tiene miedos? Relacin con la familia Ha sido criado en casa? Por quin? Relacin con otros adultos: Relacin con otros nios: Tiene amigos habituales: Sale de casa: Busca relacionarse con otros nios: Participa activamente en: Juegos (cules) Conversaciones: Se entretiene solo:

Se relaciona preferentemente con : nios mayores, nios ms pequeos, nios de su edad, adultos..... Problemas con otros nios: Situaciones particulares durante la infancia (separaciones, cambios de domicilio, cambios de colegio, etc)

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Escolaridad Inicio Cundo y por qu?

Incidencias: Repeticin de cursos: Ausencias prolongadas: Cambios de colegio: Cuntos? Por qu? Que problemas ha tenido? De adaptacin: De conducta: De aprendizaje: Con el profesor:

Qu opinin han tenido los profesores del nio? Actitud del nio hacia: Profesores: La escuela: Sus compaeros:

Rendimiento general: reas satisfactorias reas insuficientes:

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Cunto tiempo dedica habitualmente a tareas escolares? Dnde y cundo lo hace? Necesita ayuda? Quin se la presta? Hbitos Se asea solo? Es capaz de vestirse solo? Grado de autonoma: Ayuda en casa: Consultas Ha sido diagnsticado de algo? Qu tratamientos ha tenido o tiene?

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